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Trastornos de ansiedad
CONCEPTOS
GENERALES
prevalentes que los trastornos del humor, aunque aparecen juntos con frecuencia: el
60 por ciento de las personas con historia de depresin mayor a lo largo de su vida
cumplan en algn momento de la misma con criterios de ansiedad, mientras que,
aproximadamente, la mitad de las personas con historia de trastorno de ansiedad a lo
largo de su vida habran cumplido criterios de depresin mayor durante la misma. Es
ms frecuente que los trastornos de ansiedad precedan a los de depresin (70 por
ciento de los casos) que lo contrario (15 por ciento), mientras que el 15 por ciento de
los pacientes refieren la aparicin de ambos cuadros a la vez.
CLNICA DE LA ANSIEDAD
Modelo
de
llegada
Los pacientes con trastornos de ansiedad suelen acudir al mdico por voluntad propia.
Es frecuente que consulten por sntomas somticos derivados de su ansiedad y crean
tener alguna patologa fsica que los origine. Tambin pueden interpretar sus sntomas
como relacionados con conflictos personales o determinadas circunstancias
ambientales
que,
sin
embargo,
no
los
justifican.
Es frecuente que manifiesten sus quejas de forma imprecisa. En el caso de los
pacientes con crisis de angustia, es habitual que la primera consulta se dirija a un
servicio de urgencias, dada la presentacin sbita y alarmante de las crisis.
Definicin
del
cuadro
Existen muchas formas de presentacin clnica de la ansiedad (Tabla I); en este captulo
sealaremos las caractersticas de los cuadros de ansiedad ms frecuentes. Conviene
referirse ahora a la clnica general derivada de los estados de ansiedad.
Ansiedad
psquica
La vivencia psquica de ansiedad puede expresarse de mltiples maneras y alterar
diversas
funciones
del
individuo.
- Sentimiento de temor: es el sntoma nuclear. Provoca una actitud de alerta, como
queriendo anticiparse a un peligro. Existen diversos miedos (a perder el control sobre s
mismo, a volverse loco, a padecer una enfermedad somtica grave o, incluso, a morir).
- Sensacin de tensin: el sujeto se encuentra nervioso, inquieto, continuamente
preocupado
y
es
incapaz
de
relajarse.
- Vivencias de extraeza: en cuadros intensos de ansiedad puede alterarse la vivencia
del tiempo y de forma transitoria aparecen fenmenos del tipo "ya visto" (dj vu) o,
por
el
contrario,
del
"nunca
visto"
(jamais
vu).
- En ocasiones, la angustia se acompaa de desrealizacin y despersonalizacin. La
primera es una sensacin de extraeza del entorno, que aparece como irreal. La
despersonalizacin constituye una sensacin de extraeza e irrealidad personal: uno
mismo
se
siente
diferente
y
cambiado.
- Alteraciones cognitivas: debido al elevado estado de activacin, disminuye la
atencin y aparece distraibilidad, dificultad para concentrarse y tendencia a la fatiga
intelectual. La memoria tambin puede verse afectada, se vuelve ms pobre y sufre
olvidos
frecuentes.
- Alteraciones de sueo: el paciente tarda en conciliar el sueo, que con frecuencia
puede verse interrumpido por despertares nocturnos y pesadillas; manifiesta, adems,
cansancio
y/o
sensacin
de
sueo
no
reparador.
- Alteraciones del comportamiento: el sujeto ansioso se vuelve malhumorado e irritable
y adopta una actitud hipervigilante.
Ansiedad
fsica
La ansiedad puede provocar sntomas en todos los rganos y sistemas del organismo:
es la gran simuladora. A menudo, el paciente est convencido del origen
exclusivamente somtico de los mismos y los vive como una amenaza a su salud fsica:
- Sntomas cardiocirculatorios: palpitaciones, taquicardia, opresin torcica, dolor
precordial,
sensacin
de
paro
cardaco...
- Sntomas gastrointestinales: sensacin de nudo en el estmago, espasmos farngeos
(nudo esofgico), nuseas, vmitos, meteorismo, diarrea o estreimiento, alteraciones
del
apetito...
- Sntomas respiratorios: dificultad al respirar con sensacin de falta de aire, sensacin
de ahogo o paro respiratorio, suspiros, accesos de tos nerviosa... Es frecuente la
hiperventilacin que puede provocar sntomas secundarios a la alcalosis respiratoria
derivada (parestesias en los dedos de las manos, los pies y en la cara, vrtigos y
sncopes...).
- Sntomas genitourinarios: miccin imperiosa, nicturia, polaquiuria, disuria; trastornos
de la funcin sexual, como impotencia, eyaculacin precoz y frigidez.
- Sntomas neurolgicos: mareos, vrtigos, cefalea, inestabilidad al andar, temblor,
entumecimiento, parestesias... Es preciso realizar diagnstico diferencial con sndrome
conversivo cuyos sntomas son prdida de sensibilidad y alteraciones motoras como
parlisis; pueden aparecer alteraciones tanto visuales (sensacin de borrosidad del
contorno de objetos o deslumbramientos) como auditivas (hipersensibilidad e
intolerancia
a
los
ruidos,
zumbidos
de
odos).
- Sntomas musculares: debilidad fsica, sensacin de flojedad de piernas, lumbalgias y
algias
diversas.
- Sntomas neurovegetativos: sequedad de boca, midriasis, rubor o palidez, sofocos,
sudoracin, frialdad cutnea.
Diagnstico
diferencial
En cualquier estado de ansiedad es esencial que el mdico general intente distinguir
entre las causas orgnicas y las psquicas. Conviene tener presentes las siguientes
situaciones:
CAUSAS
ORGNICAS
DE
ANSIEDAD
Muchas enfermedades somticas se acompaan de ansiedad en su desarrollo o
presentan sntomas que pueden ser confundidos con manifestaciones propias de una
crisis de ansiedad.
Ansiedad
normal,
reactiva
a
una
enfermedad
fsica
Debemos ser conscientes de que las enfermedades motivo de consulta en urgencias
pueden ser lo suficientemente preocupantes como para determinar una reaccin de
ansiedad, incluso intensa, especialmente en pacientes predispuestos.
Frmacos
y
otras
sustancias
- Agentes serotoninrgicos: en algunos pacientes puede presentarse intolerancia a
estos frmacos; los sntomas principales son cefalea, nuseas, vmitos, intolerancia
gstrica a los alimentos y ansiedad subjetiva tras inicio del tratamiento con fluoxetina,
fluvoxamina,
sertralina...
- Abuso de estimulantes: el uso de anfetaminas y cocana puede producir sntomas de
ansiedad e incluso crisis de pnico relacionados con sus efectos simpaticomimticos.
- Consumo excesivo de caf: el cafeinismo es una causa frecuente de ansiedad; puede
provocar incremento de la diuresis, intranquilidad e hiperactividad, temblor,
taquicardia,
insomnio...
- Abstinencia de sustancias depresoras del SNC (morfina, herona, alcohol,
benzodiacepinas...). Siempre es conveniente realizar una breve historia de abuso de
sustancias e interrogar por cambios recientes en el hbito de consumo.
- Otros frmacos: hipoglucemiantes orales, insulina, L-DOPA, hormonas tiroideas,
cicloserina, isoniacida, xantinas, corticoides... La acatisia es frecuente en pacientes que
siguen tratamiento con neurolpticos y se confunde fcilmente con la ansiedad. La
caracterstica bsica es la incapacidad para permanecer tranquilos, que se refleja en
inquietud motora y/o sensacin subjetiva de inquietud.
Trastornos
cardacos
- Prolapso de la vlvula mitral. Se asocia con frecuencia a crisis de angustia, de modo
que es compatible su diagnstico con el de trastorno de pnico. Es ms frecuente su
aparicin en mujeres entre 14 y 30 aos de edad, con palpitaciones, mareos y
sncopes. En la auscultacin cardiaca se detecta un chasquido meso-telesistlico y con
frecuencia se sigue de un soplo telesistlico. El soplo aumenta con la maniobra de
Valsalva y disminuye con la posicin en cuclillas y al realizar ejercicios isomtricos. El
ECG suele ser normal, pero puede mostrar ondas T bifsicas o negativas en II, III y aVF.
- Otros trastornos cardacos: infarto agudo de miocardio, angina de pecho, rotura de
aorta, taquiarritmias, crisis hipertensivas...
Patologa
pulmonar
Es preciso descartar embolismo pulmonar, EPOC, neumotrax, crisis asmticas...
Causas endocrino-metablicas
- Hiper-hipotiroidismo: la ansiedad es un sntoma frecuente en ambos cuadros y puede
presentarse incluso antes de la sintomatologa propia de los mismos. La palma de la
mano fra y hmeda, caracterstica de las personas con ansiedad, es diferente de la
palma
de
la
mano
caliente
y
hmeda
del
hipertiroidismo.
Hiperparatiroidismo:
existe
hipercalcemia.
- Feocromocitoma: los antecedentes familiares de feocromocitoma, neoplasia endocrina
mltiple o colelitiasis, y la presencia de crisis de angustia caracterizadas por cefalea,
sudoracin difusa, enrojecimiento y palpitaciones con ausencia de sntomas cognitivos
y
de
evitacin
fbica,
nos
harn
sospechar
este
diagnstico.
- Hipoglucemia: los sntomas aparecen con niveles de glucemia inferiores a 40 mg/100
ml.
Hipercortisolismo.
- Sndrome confusional. Puede ser de etiologa txica, metablica, infecciosa o
traumtica. Se acompaa casi siempre de un comportamiento ansioso asociado a
fluctuacin de la conciencia.
CAUSAS PSQUICAS DE ANSIEDAD
Depresin
Es frecuente que se acompae de ansiedad. Aproximadamente en 3 de cada 4
depresiones existe un nivel importante de ansiedad. Los pacientes ansiosos se quejan