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Urologia

Fundamental
Archimedes Nardozza Jnior
Miguel Zerati Filho
Rodolfo Borges dos Reis

Urologia
Fundamental
Editores
Archimedes Nardozza Jnior
Miguel Zerati Filho
Rodolfo Borges dos Reis

So Paulo
2010

2010 Planmark Editora Ltda.


Urologia Fundamental
Archimedes Nardozza Jnior
Miguel Zerati Filho
Rodolfo Borges dos Reis
ISBN: 978-85-60566-17-4
Proibida a reproduo total ou parcial deste livro sem a permisso escrita da
Planmark Editora Ltda. ou da Sociedade Brasileira de Urologia - SBU.
Diretora executiva: Marielza Ribeiro
Gerente administrativa: Lilian Romo
Executivo de contas: Mrio de Andrade
Gerente editorial: Karina Ribeiro
Coordenadora editorial: Sonnini Ruiz
Preparao de originais: Amandina Mordeck
Capa: Maurcio Domingues
Projeto Grfico: Carlos Alberto Martins
Diagramao: Josi Guimares e Yuri Fernandes

Copyright 2010 by Sociedade Brasileira de Urologia Seco So Paulo


DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAO NA PUBLICAO (CIP)
(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Urologia fundamental / editor Miguel Zerati Filho, Archimedes Nardozza Jnior,
Rodolfo Borges dos Reis.
So Paulo : Planmark, 2010.
Vrios colaboradores.
ISBN 978-85-60566-17-4
1. Urologia I. Zerati Filho, Miguel. II. Nardozza Jnior, Archimedes. III. Reis, Rodolfo
Borges dos.
CDD-616.61
NLM-WJ 100

10-07813
ndice para catlogo sistemtico
1. Urologia : Medicina 616.61

1. PROTEUS: Palestras e Reunies Organizadas para Preparao


ao Ttulo de Especialista em Urologia SBU: Medicina
616.6
Rua Baslio da Cunha, 891 - V. Mariana - So Paulo - SP - CEP 01544-001
Tel.: (11) 2061-2797 - E-mail: atendimento@editoraplanmark.com.br
2010 Planmark Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
www.editoraplanmark.com.br

Editores

Archimedes Nardozza Jnior


Miguel Zerati Filho
Rodolfo Borges dos Reis

Editores Associados

Fabiano Andr Simes


Hudson de Lima
Jos Carlos Souza Trindade Filho
Riberto Luiz de Siqueira Liguori
Rodrigo Souza Madeira Campos

Diretoria da SBU-SP Gesto 2010-2011


Presidente

Archimedes Nardozza Jnior


Vice-presidente

Rodolfo Borges dos Reis


1 Secretrio

Rogrio Simonetti Alves


2 Secretrio

Renato Falci Jnior


1 Tesoureiro

Fabiano Andr Simes


2 Tesoureiro

Rodrigo Sousa Madeira Campos


Delegados

Carlos Alberto Ricetto Sacomani


Hudson de Lima
Jos Carlos Souza Trindade Filho
Miguel Zerati Filho
Roni de Carvalho Fernandes
Walter Antnio Melarato Junior
Suplentes Delegados

Andr Pereira Vanni


Hamilton de Campos Zampolli
Leonardo Eiras Messina
Marcelo Langer Wroclawski
Riberto Luiz de Siqueira Liguori
Rodrigo Ribeiro Cortez
Editor do Biu

Wagner Eduardo Matheus

Urologia
Fundamental

Prefcio
Prezado(a) colega,
A Sociedade Brasileira de Urologia Seco So Paulo sente-se honrada em poder lhe oferecer nosso novo livro texto, o Urologia Fundamental.
H dois anos, j sentamos a necessidade de nos aprimorar e aperfeioar, quando ento produzimos o Proteus, livro que complementava o
curso Proteus Intensivo, visando a atualizao e preparo dos colegas
prova do ttulo de especialista. Porm, o tempo nos mostrou que no
somente candidatos ao ttulo, mas profissionais de todas as idades, buscavam atualizaes e reciclagens contnuas.
Com os crescentes conhecimentos, novas informaes e tecnologias,
achamos necessrio uma nova publicao; mais ampla e completa, com
temas tradicionais e outros atuais, objetivando abranger toda a urologia
contempornea, sobretudo os tpicos exigidos no concurso para a obteno do TiSBU.
Convidamos autores com profundo conhecimento em suas reas de
atuao, para que este livro fosse uma obra completa, abrangente, rica,
objetiva e de fcil leitura.
Desejamos que o Urologia Fundamental lhe ajude a permanecer
atualizado(a), motivado(a), e a praticar uma urologia de excelncia.
Um agradecimento especial Bayer, pelo apoio e incentivo na realizao desta obra.

Esperamos que vocs aproveitem.

Archimedes Nardozza Junior


Miguel Zerati Filho
Rodolfo Borges dos Reis

Urologia
Fundamental

Colaboradores
Adilson Prando
Chefe do Departamento de Radiologia do
Hospital Vera Cruz, Campinas (SP)

Antonio Corra Lopes Neto


Responsvel pelo Setor de Litase Urinria e Endourologia
da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC

Adriano Almeida Calado


Chefe da Disciplina de Urologia da Faculdade de
Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco.
Livre-docente em Urologia pela Universidade
de So Paulo (USP)

Antnio Macedo Jnior


Professor Livre-docente. Chefe do Setor de
Urologia Peditrica da Disciplina de Urologia da
Escola Paulista de Medicina

Adriano Fregonesi
Assistente Doutor da Disciplina de Urologia da
Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)
Alexandre Crippa
Doutor em Urologia pela Escola Paulista de Medicina.
Mdico Assistente da Diviso de Clnica Urolgica da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e
do Instituto do Cncer do Estado de So Paulo (ICESP)
Alexandre Den Julio
Preceptor de Ensino da Disciplina de Urologia
da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC)
Amilcar Martins Giron
Professor Livre-docente. Diviso de Urologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo (FMUSP)
Antnio Antunes Rodrigues Jnior
TiSBU. Mdico Assistente do Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (USP).
Doutor em Cirurgia pelo Departamento de Cirurgia
e de Anatomia da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto (USP)
Antonio Cardoso Pinto
TiSBU. Professor Assistente Doutor do
Departamento de Morfologia da Faculdade de
Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Antonio Carlos Lima Pompeo
Professor Livre-docente de Urologia pela Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Professor Adjunto e Regente da Disciplina de
Urologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC)

Antonio Marmo Lucon


Professor Livre-docente do Departamento de Cirurgia da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Archimedes Nardozza Jnior
Professor Assistente da Disciplina de Urologia da Unifesp.
Chefe do Setor de Disfunes Sexuais da Disciplina
de Urologia da Unifesp. Chefe do Departamento de
Andrologia da Sociedade Brasileira de Urologia 20082009. Presidente da Sociedade Brasileira de Urologiaseccional So Paulo 2010-2011
Ary Serpa Neto
Mestre em Cincias da Sade pela Faculdade
de Medicina do ABC (FMABC)
Beatriz de Camargo
Oncologista Peditrica. Livre-docente pela Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Pesquisadora Visitante do Programa de Hematologia
e Oncologia Peditricas do Instituto Nacional do Cncer (Inca)
Bruna Schmitz Serpa
Radiologista do Hospital Israelita Albert Einstein
Carlos Alberto Buchpiguel
Diretor do Centro de Medicina Nuclear. Professor
Associado Livre-docente do Departamento de Radiologia
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(FMUSP). Mdico Assessor do Grupo Fleury
Carlos Alberto Ricetto Sacomani
Doutor em Urologia pela Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Mdico Assistente do Departamento de
Cirurgia Plvica do Hospital A. C. Camargo.
Responsvel pelo Laboratrio de Urodinmica
do Hospital A. C. Camargo

Carlos Mrcio Nbrega de Jesus


Professor Assistente Doutor da Unesp
Celso Heitor de Freitas Jnior
Membro da Equipe de Uro-oncologia do Hospital de
Cncer de Barretos. Membro Titular da Sociedade
Brasileira de Urologia (SBU)
Cludio Ambrogini
Mdico do Grupo de Litase da Disciplina
de Urologia da Universidade Federal de
So Paulo (Unifesp-EPM)
Cristiano Mendes Gomes
Doutor em Medicina pela Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Urologista do Setor de Disfunes Miccionais do
Hospital das Clnicas da FMUSP
Daniel Lahan Martins
Radiologista do Hospital Vera Cruz e do
Hospital das Clnicas da Universidade de Campinas
(HC-Unicamp)
David Jacques Cohen
Mdico Urologista do Hospital Israelita Albert Einstein
Douglas Otto Verndl
TiSBU. Coordenador do Setor de Uro-oncologia
do Hospital Ipiranga
Eliney Ferreira Faria
Responsvel pelo Servio de Uro-Oncologia e de
Laparoscopia do Hospital de Cncer de Barretos.
Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo (USP). Membro Titular da SBU
Emerson Luis Zani
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia.
Ps-graduando da Unicamp
Fabiano Andr Simes
Assistente Doutor do Servio de Urologia do
Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifcia
Universidade Catlica de Campinas (PUCCAMP).
Doutor pela Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (FMUSP)
Fbio Jos Nascimento
Chefe do Grupo de Uropediatria da Disciplina
de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC
(FMABC). Urologista Assistente da Disciplina
de Urologia da FMABC

Fabio Lorenzetti
TiSBU. Mdico Assistente da Disciplina de Urologia
da Unifesp/EPM. Membro do NUGEP da Unifesp.
Doutor em Urologia pela Unifesp/EPM
Fernando Almeida
Professor Livre-docente e Chefe dos Setores
de Disfuno Miccional e Urologia Feminina da
Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista
de Medicina (Unifesp/EPM). Ps-doutorado pela
Universidade da Califrnia em Los Angeles (UCLA)
Flvio Eduardo Trigo Rocha
Professor Livre-docente de Cirurgia (Urologia) da
Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo (FMUSP)
Francisco Tibor Dnes
Professor Livre-docente. Chefe da Unidade de
Uropediatria do HC-FMUSP, Diviso de Clnica
Urolgica
Frederico Arnaldo de Queiroz e Silva
Professor Livre-docente da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo (FMUSP)
Gilmar de Oliveira Garrone
Professor Assistente do Setor de Urologia Peditrica
da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de
Medicina
Giuliano B. Guglielmetti
Residente do 5 ano de Urologia da Diviso de
Urologia do HC-FMUSP
Herval Penalva Gomes
Mdico Residente do Servio de Urologia
do HSPE-FMO
Homero Gustavo de Campos Guidi
Mestre em Cirurgia pela Universidade Estadual
de Campinas. Mdico da Fundao Faculdade de
Medicina
Hudson de Lima
TiSBU. Mdico Assistente da Disciplina de Urologia
da Universidade Federal de So Paulo/Escola
Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Membro do
Ncleo de Urologia Geritrica (NUGEP) da Unifesp
Joo Leo e Souza Neto
Mdico Urologista Estagirio do Setor de Cirurgia
Uretral da Unifesp/EPM. Mdico Urologista do Servio
de Urologia do Hospital Universitrio de Taubat

Joo Paulo Zambon


Mdico Assistente do Grupo de Disfunes Miccionais
e Urologia Feminina da Unifesp/EPM. Doutorando do
Grupo de Disfunes Miccionais e Urologia Feminina
da Unifesp/EPM
Jos Alaor de Figueiredo
Doutor em Urologia pela Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (FMUSP)
Jos Carlos Souza Trindade Filho
Professor Assistente Doutor da Faculdade de Medicina
de Botucatu (Unesp)
Jos Cury
Professor Doutor Assistente da Diviso de Urologia do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (HC-FMUSP)
Jos Rafael Maca
TEGO/1974. Professor Adjunto do Departamento
de Morfologia da Faculdade de Cincias Mdicas
da Santa Casa de So Paulo
Julio Jos Mximo de Carvalho
Mestre, Doutor e Professor Assistente pela Faculdade
de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.
Coordenador do NUPES - Ncleo de Programas
Estratgicos e do Programa Urologia Paulistana no
Gabinete da Secretaria Municipal de Sade do Municpio
de So Paulo. Pesquisador do Instituto do HPV - Instituto
Nacional de Cincias e Tecnologia do HPV
Leonardo Oliveira Reis
TiSBU. Doutorando e Mestre em Urologia pela
Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
Colaborador na rea de Laparoscopia Urolgica
da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC)
Lsias Nogueira Castilho
Chefe do Servio de Urologia do Hospital e Maternidade
Celso Pierro da Pontifcia Universidade Catlica de
Campinas (PUCCAMP). Professor Livre-docente da FMUSP
Luciana Clark
Mdica Oncologista. Mestranda em Jornalismo
Cientfico. Diretora do Departamento de Comunicao
Cientfica da Medinsight-Evidncias Consultoria
Luis Augusto Seabra Rios
TiSBU. Doutor em Urologia pela Universidade
Federal de So Paulo/Escola Paulista de
Medicina (Unifesp/EPM). Responsvel pelo Setor
de Urologia Feminina e Disfunes Miccionais
do Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco
Morato de Oliveira (HSPE-FMO)

Luiz Figueiredo Mello


Urologista do Hospital Municipal Infantil
Menino Jesus - So Paulo (SP). Urologista do
Hospital Ipiranga - So Paulo (SP)
Marcelo Ferreira Cassini
Professor Assistente Mestre da Disciplina de
Urologia da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP).
Ps-graduando da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto da Universidade de
So Paulo (USP)
Marcelo Hisano
Mdico formado pela FM-USP. Residncia
Mdica em Urologiano HC-FMUSP e Hpital
Henri-Mondor - Crteil,Frana Mdico
Assistente do Setor de Disfuno Miccional e
CEPEC Vicky SafradoHCFMUSP
Marcelo Langer Wroclawski
Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade de
Medicina do ABC. Urologista da Equipe de Transplante
Renal do Hospital Israelita Albert Einstein
Marcelo Tatit Sapienza
Mdico Coordenador do Centro de Medicina Nuclear
do Instituto de Radiologia do
Hospital das Clnicas da FMUSP
Marcelo Vieira
Mestrado em Cirurgia pela Santa Casa de So Paulo.
Andrologista dos projetos ALFA e BETA.
Andrologista do Centro de Referncia da Sade da
Mulher - Hospital Prola Byington, So Paulo (SP)
Marcos Francisco DallOglio
Professor Livre-docente da Diviso de Clnica
Urolgica da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo. Chefe do Setor
de Uro-oncologia do Instituto do Cncer do
Estado de So Paulo (ICESP) e da Diviso de
Clnica Urolgica da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo
Marcos Lucon
Mdico Assistente da Disciplina de Urologia
da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo
Marcus Vincius Sadi
Professor Adjunto e Livre-docente de Urologia.
Disciplina de Urologia - Departamento de
Cirurgia da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo (EPM/Unifesp)

Maria Lcia de Pinho Apezzato


Cirurgi Peditrica. Mdica Assistente do Instituto da
Criana do Hospital das Clnicas da FMUSP. Chefe da
Equipe de Cirurgia Peditrica do Hospital A. C. Camargo
Mrio Henrique Bueno Bavaresco
Mdico Assistente do Setor de Urologia do HSPE
de So Paulo
Miguel Zerati Filho
Chefe do Servio de Urologia do Instituto de
Urologia e de Nefrologia de So Jos do Rio Preto (SP).
Doutor em Cirurgia pela Universidade
Estadual Paulista (Unesp) - Botucatu (SP)
Otvio Clark
Mdico Oncologista. Doutor em Medicina.
Vice-presidente da Medinsight-Evidncias Consultoria
Renato Panhoca
Chefe da Enfermaria de Urologia do Hospital do
Servidor Pblico Estadual (HSPE) de So Paulo
Riberto Liguori
Professor Assistente do Setor de Urologia Peditrica da
Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina
Ricardo Jordo Duarte
Assistente Doutor. Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP),
Diviso de Clnica Urolgica
Rodolfo Borges dos Reis
TiSBU. Vice-presidente da Sociedade Brasileira de
Urologia - So Paulo (SBU-SP). Professor Doutor da
Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP).
Fellow in Urology - Columbia University - Estados Unidos
Rodrigo Sousa Madeira Campos
TiSBU. Urologista do Hospital A.C. Camargo-SP. Mestre
em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP

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Roni de Carvalho Fernandes


TiSBU. Professor Assistente da FCMSCSP.
Titular da Sociedade Brasileira de Urologia.
Professor Assistente da Faculdade de Cincias Mdicas
da Santa Casa de So Paulo
Samuel Saiovici
Chefe do Servio de Urologia Peditrica do Hospital
Municipal Infantil Menino Jesus So Paulo (SP).
Urologista do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos
- So Paulo (SP)
Srgio Leite Ottoni
Professor Assistente do Setor de Urologia Peditrica da
Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina
Srgio Flix Ximenes
Mdico Assistente da Disciplina de Urologia da
Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de
Medicina (Unifesp/EPM). Chefe do Setor de Cirurgia
Uretral da Unifesp/EPM
Sidney Glina
TiSBU. Chefe da Clnica Urolgica do Hospital
Ipiranga. Livre-docente pela Faculdade de Medicina
do ABC (FMABC). Andrologista do Projeto Alfa-SP
Stnio de Cssio Zequi
TiSBU. Urologista do Hospital A.C. Camargo-SP.
Doutor e Mestre em Cincias pela Fundao
Antnio Prudente-SP. Orientador de Ps-graduao
pela Fundao Antnio Prudente-SP
Tiago Moura Rodrigues
Urologista do Servio de Urologia da Pontifcia
Universidade Catlica de Campinas (PUCAMP)
Ubirajara Ferreira
Professor Titular de Urologia Oncolgica da
Universidade de Campinas (Unicamp)
Valdemar Ortiz
Professor Titular da Disciplina de Urologia da
Universidade Federal de So Paulo (Unifesp-EPM)

Rogrio Simonetti Alves


Assistente Doutor da Disciplina de Urologia da Escola
Paulista de Medicina (Unifesp). Chefe do Setor de
Urodinmica do Hospital do Rim e Hipertenso

Wagner Eduardo Matheus


Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade de
Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas
(Unicamp). Mestre e Doutor em Cirurgia pela Unicamp

Ronaldo Hueb Baroni


Assistente Doutor do Instituto de Radiologia do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo (HC-FMUSP). Responsvel pelo Setor de
Urorradiologia do HCFMUSP e do Hospital Israelita
Albert Einstein

Wagner Jos Fvaro


Mestre e Doutor em Anatomia pela Universidade
Estadual de Campinas (Unicamp). Professor Assistente
Doutor e Pesquisador Colaborador do Departamento
de Anatomia, de Biologia Celular, de Fisiologia e de
Biofsica da Unicamp

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Sumrio
SEO I Anatomia, Fisiologia e Semiologia
Captulo 1
Anatomia Cirrgica dos Tratos Urinrio e Genital.....17
Antonio Cardoso Pinto, Jos Rafael Maca

Captulo 2
Anatomia e Fisiologia da Mico.................................29
Cristiano Mendes Gomes, Marcelo Hisano

Captulo 3
Semiologia Urolgica...................................................37
Frederico Arnaldo de Queiroz e Silva, Fabiano Andr Simes

Captulo 4
Avaliao de Hematrias..............................................47
Jos Carlos Souza Trindade Filho, Carlos Mrcio Nbrega de Jesus

SEO II Imagens do Trato Urinrio


Captulo 5
Imagens em Urologia:
Trato Urinrio Superior e Adrenal...............................55
Adilson Prando, Daniel Lahan Martins

Captulo 6

Urologia
Fundamental

Imagens em Urologia:
Trato Urinrio Inferior e rgos Genitais...................65
Bruna Schmitz Serpa, Ronaldo Hueb Baroni

Captulo 7

Princpios e Aplicaes da Medicina


Nuclear em Urologia....................................................73
Carlos Alberto Buchpiegel, Marcelo Tatit Sapienza

SEO III Funo Sexual e Reprodutora


Captulo 8
Infertilidade Masculina................................................81
Marcelo Vieira, Sidney Glina

Captulo 9
Disfunes Sexuais.......................................................87
Archimedes Nardozza Jnior

12

SEO IV Fisiopatologia Renal e Transplante


Captulo 10
Hipertenso Renovascular.........................................101
Antonio Marmo Lucon, Marcos Lucon

Captulo 11
Transplante Renal.......................................................107
Roni de Carvalho Fernandes

SEO V Litase e Endourologia


Captulo 12
Fisiopatologia e Tratamento Clnico
da Litase Urinria......................................................119
Valdemar Ortiz, Cludio Ambrogini

Captulo 13
Litotripsia Extracorprea e Tratamento
Cirrgico da Litase Urinria......................................127
Antonio Corra Lopes Neto

SEO VI Neoplasias do Trato Urinrio


Superior e Adrenal
Captulo 14
Patologias Cirrgicas da Adrenal...............................135
Fabiano Andr Simes, Lsias Nogueira Castilho

Captulo 15
Cncer de Rim............................................................141
Ubirajara Ferreira, Emerson Luis Zani

Captulo 16
Carcinoma de Pelve Renal e de Ureter......................151
Antnio Antunes Rodrigues Jnior, Rodolfo Borges dos Reis

SEO VII Neoplasias do Trato Urinrio


Inferior e Genital
Captulo 17
Cncer de Bexiga Pta, Ptis e Pt1.............................157
Wagner Eduardo Matheus

Captulo 18
Cncer Invasivo de Bexiga.........................................163
Marcus Vincius Sadi, David Jacques Cohen

13

Captulo 19
Cncer de Pnis..........................................................171
Antonio Carlos Lima Pompeo

Captulo 20
Cncer de Testculo.....................................................179
Eliney Ferreira Faria, Celso Heitor de Freitas Jnior

SEO VIII Prstata


Captulo 21
Antgeno Prosttico Especfico (PSA).......................189
Rodolfo Borges dos Reis, Marcelo Ferreira Cassini

Captulo 22
Hiperplasia Prosttica Benigna..................................195
Hudson de Lima, Fabio Lorenzetti

Captulo 23
Cncer de Prstata Localizado...................................205
Stnio de Cssio Zequi, Rodrigo Sousa Madeira Campos

Captulo 24
Cncer de Prstata Localmente Avanado................215
Marcos Francisco DallOglio, Alexandre Crippa

Captulo 25
Cncer de Prstata Avanado.....................................221
Renato Panhoca, Mrio Henrique Bueno Bavaresco

SEO IX Armazenamento e
Esvaziamento Urinrio
Captulo 26
Avaliao Urodinmica..............................................229
Carlos Alberto Ricetto Sacomani

Captulo 27
Bexiga Neurognica...................................................239
Flvio Eduardo Trigo Rocha, Cristiano Mendes Gomes

Captulo 28
Bexiga Hiperativa.......................................................251
Rogrio Simonetti Alves

Captulo 29
Incontinncia Urinria de Esforo.............................259
Luis Augusto Seabra Rios, Herval Penalva Gomes

14

Captulo 30
Fstulas Urogenitais...................................................267
Fernando Gonalves de Almeida, Joo Paulo Zambon

SEO X Infeco, Traumas e Urgncias


Captulo 31
Infeco Urinria........................................................273
Jos Alaor de Figueiredo

Captulo 32
Doenas Sexualmente Transmissveis.......................281
Julio Jos Mximo de Carvalho, Homero Gustavo de Campos Guidi

Captulo 33
Tuberculose Geniturinria.........................................291
Douglas Otto Verndl, Sidney Glina

Captulo 34
Trauma Geniturinrio................................................297
Jos Cury, Giuliano B. Guglielmetti

Captulo 35
Urgncias Urolgicas: Escroto Agudo e Priapismo...309
Adriano Fregonesi, Leonardo Oliveira Reis

Captulo 36
Reconstruo Urogenital............................................319
Srgio Flix Ximenes, Joo Leo e Souza Neto

SEO XI Pediatria
Captulo 37
Organognese Normal e Patolgica
do Trato Urogenital....................................................327
Wagner Jos Fvaro, Leonardo Oliveira Reis

Captulo 38
Obstruo da Juno Ureteropilica..........................341
Fbio Jos Nascimento, Alexandre Den Julio

Captulo 39
Megaureter.................................................................347
Ricardo Jordo Duarte, Francisco Tibor Dnes

15

Captulo 40
Vlvula de Uretra Posterior........................................353
Samuel Saiovici, Luiz Figueiredo Mello

Captulo 41
Refluxo Vesicureteral..................................................359
Miguel Zerati Filho, Adriano Almeida Calado

Captulo 42
Complexo Extrofia e Epispdia..................................367
Amilcar Martins Giron

Captulo 43
Hipospdia..................................................................375
Antnio Macedo Jnior, Srgio Leite Ottoni

Captulo 44
Distopias Testiculares e
Malformaes Genitais..............................................383
Gilmar de Oliveira Garrone, Riberto Liguori

Captulo 45
Tumores Geniturinrios da Criana...........................391
Beatriz de Camargo, Maria Lcia de Pinho Apezzato

SEO XII Laparoscopia, Biologia Molecular


e Medicina Baseada em Evidncias
Captulo 46
Laparoscopia Urolgica..............................................401
Tiago Moura Rodrigues, Lsias Nogueira Castilho

Captulo 47
Biologia Molecular em Uro-oncologia.......................409
Marcelo Langer Wroclawski, Ary Serpa Neto

Captulo 48
Medicina Baseada em Evidncias..............................415
Otvio Clark, Luciana Clark

16

Urologia
Fundamental

Captulo

Anatomia Cirrgica
dos Tratos Urinrio
e Genital

Antonio Cardoso Pinto


Jos Rafael Maca

Urologia fundamental

Introduo

RELAO DOS RINS

Rins so rgos pares situados no espao retroperitoneal e repousam na parede posterior do abdome.
O rim esquerdo maior que o direito comprimento
mdio de 11,21 cm e 10,97 cm, respectivamente. O
direito tem espessura mdia de 3,21 cm na regio do
hilo, enquanto o esquerdo tem 3,37 cm. Num mesmo
rim, em geral o polo superior mais largo (mdia de
6,48 cm) que o inferior (mdia de 5,39 cm). Seus eixos
longitudinais so paralelos direo oblqua do msculo
psoas maior e os polos superiores so mais mediais e mais
posteriores que os inferiores. Os hilos renais voltam-se
anteriormente sobre o msculo psoas maior, ao passo
que as bordas laterais posicionam-se dorsalmente. Isso
significa que os rins tm angulao entre 30 e 50
posterior ao plano frontal.

Os rins repousam sobre os msculos psoas maior


e quadrado lombar. Geralmente, o rim esquerdo
um pouco mais alto em relao ao direito; a superfcie
posterior do rim direito cruzada pela 12 costela e a
do rim esquerdo, pelas 11 e 12 costelas. A superfcie
posterior do diafragma arqueia-se como uma cpula
sobre o polo superior de ambos os rins.
Fgado e bao podem estar posicionados psterolateralmente em nvel da regio supra-hilar do rim. A
flexura heptica do clon (ngulo heptico) repousa
anteriormente poro inferior do rim direito, enquanto
a flexura esplnica repousa ntero-lateralmente ao rim
esquerdo. importante considerar a posio dos clons
ascendente e descendente, tendo-se observado que
ambos repousam em posio pstero-lateral ou mesmo
pstero-renais.

ENVOLTRIOS RENAIS
Cada rim envolvido por uma massa de tecido adiposo (gordura perirrenal), que por sua vez
envolvida pela fscia renal (fscia renal de Gerota).
Posteriormente, a fscia renal circundada por outra
camada de tecido adiposo, muito varivel em espessura,
chamada gordura pararrenal. Inferiormente, as camadas
da fscia renal fusionam-se fracamente ao redor do
ureter. Superiormente, as duas camadas da fscia renal
fundem-se acima da glndula suprarrenal e unem-se
fscia diafragmtica (Figura 1).
Figura 1 Viso superior dos envoltrios renais em seco
transversal (Netter FH, 1996).

Hilo renal

Rim

Seio renal
Gordura
perirrenal

Fscia
renal

Gordura
pararrenal

18

ANATOMIA INTRARRENAL BSICA


Uma seco mediana renal mostra trs regies
distintas (de dentro para fora): pelve renal, medula e
crtex renal.
Pelve renal uma ampla estrutura coletora de urina
formada pela poro superior expandida do ureter, que
comunica-se com a medula renal. Na face medial de cada
rim h uma passagem ovalada, denominada hilo renal,
que d acesso ao seio renal, uma cavidade no interior
do rim, onde esto a pelve renal com o tecido adiposo
perirrenal, os vasos e os nervos. A pelve renal ramifica-se
em direo medula renal em clices maiores, em nmero de dois ou trs, que por sua vez ramificam-se em
clices menores em nmero varivel de oito a dezoito.
A medula renal a poro mdia do rim e tem de
oito a dezoito pirmides renais, estruturas longitudinalmente dispostas em formato de cone. A base de cada
pirmide volta-se para o crtex renal, colocado mais
externamente. De sua base, a pirmide renal projeta
estruturas filiformes (denominadas raios medulares)
no interior do crtex renal. O pice de cada pirmide
termina numa papila renal, que est na direo do seio
renal, abrindo-se num clice menor. As pirmides renais
so formadas, essencialmente, por ductos coletores e
tbulos dos nfrons, estruturas relacionadas com reabsoro do material filtrado. A urina que poreja atravs
de pequenas aberturas localizadas na papila renal vai,

Anatomia Cirrgica dos


Tratos Urinrio e Genital

sequencialmente, para o clice menor, clice maior,


pelve renal e ureter, de onde transportada at a bexiga.
Sua poro mais externa crtex renal, que divide-se
em duas pores: regio cortical externa ou subcapsular
e regio cortical justamedular. O crtex tem aparncia
granulosa, ocasionada pelos capilares glomerulares e
pelas estruturas associadas, estendendo-se da regio subcapsular at a base das pirmides renais. A cortical renal
envia projees que se colocam entre as pirmides renais,
as colunas renais e tm, portanto, a mesma constituio
histolgica que o crtex renal.

ANATOMIA VASCULAR DO RIM


Geralmente, a artria renal principal divide-se em
ramos anterior e posterior, aps dar origem artria
suprarrenal inferior. Enquanto o ramo posterior prossegue como artria segmentar posterior para suprir o
segmento homnimo, sem ramificaes significantes, o
anterior da artria renal fornece trs ou quatro artrias
segmentares. Antes de entrar no parnquima renal, as artrias segmentares dividem-se em artrias interlobares ou
infundibulares, que cursam adjacentes aos infundbulos
calicinais e aos clices menores, penetrando nas colunas
renais entre as pirmides. medida que as artrias interlobares progridem, prximo da base das pirmides do
origem s artrias arqueadas, que por vez originam as
interlobulares, que se dirigem periferia, fornecendo as
arterolas aferentes dos glomrulos. Variaes da artria
renal principal so muito frequentes. Multiplicidade
das artrias renais mais comum que multiplicidade
de veias (Figura 2).

A artria segmentar superior, em geral oriunda


da diviso anterior da artria renal, passa distante do
infundbulo superior. Em 87% dos indivduos, o suprimento arterial do grupo calicinal superior oriundo de
duas artrias: da diviso anterior e da diviso posterior
da artria renal. Em 65% dos casos, a artria da regio
mdia renal oriunda da diviso anterior e cursa,
horizontalmente, na poro mdia da pelve renal.
O suprimento arterial do polo inferior oriundo da
diviso anterior da artria renal e esse vaso passa ventralmente na juno ureteropilica e, aps penetrar no
polo inferior, divide-se em ramo ventral (relacionado
superfcie anterior do infundbulo inferior) e ramo
dorsal. Em 57% dos indivduos existe ntima relao
anatmica entre a diviso posterior da artria renal e
o infundbulo superior; nos outros 47% a artria segmentar posterior cruza a poro mdia da pelve renal
ou prximo da face posterior da juno ureteropilica.
Quando essa artria cruza prximo da juno uretropilica, existe risco de leso durante endopielotomias
se a inciso for realizada posteriormente (Figura 2).
Anatomia das veias renais e sua disposio intrarrenal no tem recebido muita ateno, pois no apresenta
um modelo segmentar, existindo anastomoses livres
entre as veias. H arcos horizontais cruzando sobre os
clices para anastomosar veias anteriores e posteriores.
Essas arcadas venosas juntam-se para originar veias
calibrosas que se unem, formando troncos de grande
calibre, sendo a veia renal formada por essa unio. Em
estudo realizado no Departamento de Morfologia da
Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So
Paulo, observamos que a veia renal formada por dois

Figura 2 Vista anterior mostra os ramos da artria renal com seus territrios de irrigao (Netter FH, 1996).

Ramo segmentar superior


Ramo anterior
Artria renal

Ramos segmentares mesorrenais

Ramo posterior
Ramo segmentar inferior

19

Urologia fundamental
troncos em 25% dos rins estudados, por trs troncos
em 58% e por quatro troncos em 17%. Em 75% dos
moldes estudados, todos estavam em posio anterior
pelve; em 25%, um dos troncos encontrava-se em
posio posterior pelve renal.

ANATOMIA ESPACIAL DOS


CLICES RENAIS INFERIORES
Aps estudarem 146 moldes tridimensionais
de resina do sistema coletor, Sampaio e Rodrigues
descobriram que 74% dos moldes apresentavam
ngulos entre o infundbulo inferior e a pelve
renal maiores que 90 e que 60,3% dos dimetros
dos infundbulos inferiores eram superior ou igual
a 4 mm. A essa variao anatmica, creditaram o
fato de clculos localizados nos grupamentos calicinais inferiores terem menor taxa de eliminao
aps litotripsia extracorprea por ondas de choque,
independentementes do seu tamanho.

Drenagem linftica
Drenagem linftica renal abundante e segue os
vasos sanguneos atravs das colunas renais para sair do
parnquima renal e formar grandes troncos linfticos
no seio renal. Vasos linfticos vindos da cpsula renal
e dos tecidos perirrenais juntam-se a esses troncos no
seio renal, em associao a vasos linfticos da pelve e da
poro superior do ureter. Frequentemente, h dois ou
mais linfonodos, no hilo renal, associados com a veia
renal e, quando presentes, tornam-se o primeiro local
de disseminao de doena maligna renal.
O tronco linftico do rim esquerdo drena primariamente para linfonodos para-articos laterais
esquerdos, incluindo linfonodos anteriores e posteriores da aorta abaixo da artria mesentrica inferior at
a parte inferior do diafragma. Em geral, no ocorre
drenagem para linfonodos periaorticocavais, exceto
em estdio avanado de doena metasttica.
O tronco linftico direito drena primariamente
para linfonodos interaortocavais e linfonodos anteriores e posteriores veia cava inferior, estendendo-se
dos vasos ilacos comuns direitos at o diafragma.
Embora infrequente, linfticos oriundos do rim
direito podem drenar para linfonodos prximos ao
hilo renal esquerdo.
20

ANATOMIA DO URETER,
DA BEXIGA URINRIA E DO
TRGONO VESICAL
Ao longo de seu trajeto abdominal, ureteres
correm lateralmente s veias gonadais. Antes de
penetrarem na pelve ssea, cruzam anteriormente
os vasos ilacos. Na poro plvica, so acompanhados pela artria ilaca interna durante seu trajeto
inicial. Ao penetrarem na pelve menor, dirigem-se
ao espao retrovesical. No homem, so cruzados
pelos ductos deferentes ntero-superiores antes de
alcanarem a bexiga, lateral s vesculas seminais;
na mulher, essa poro dos ureteres penetra no
ligamento cervical lateral e situa-se numa pina
vascular constituda, acima, pela artria uterina e
abaixo, pela artria vaginal.

Vascularizao
A poro superior do ureter irrigada por ramos
da artria renal que emergem prximos do seio renal,
enquanto a poro inferior irrigada por ramos da
artria ilaca interna. Todos os vasos que chegam ao
ureter vm atravs de sua camada adventcia.

Bexiga
Tem funo de armazenar e de eliminar a urina.
Seu aspecto tetradrico tem teto, duas paredes
laterais e a base ou o assoalho e recoberta por
peritnio na parte superior, que continua como
lmina parietal anterior na face ventral.
A camada muscular lisa geralmente divide-se em
longitudinal interna, circular mdia e longitudinal
externa. Na regio superior, essas trs camadas
misturam-se e suas fibras podem mudar de direo
e de plano. Esse arranjo importante para permitir
boa complacncia e bom esvaziamento vesical. Na
regio do colo vesical, as trs camadas so bem
definidas e formadas por fibras mais finas que o
restante da bexiga. A camada mdia no homem
continua na direo da uretra prosttica at o nvel
do colculo seminal (verumontano) para formar
o esfncter pr-prosttico, muito rico em fibras
adrenrgicas, em nvel do colo vesical. Em sua
base, a regio de forma triangular formada pelos

Anatomia Cirrgica dos


Tratos Urinrio e Genital
dois stios ureterais e orifcio interno da uretra
chamada de trgono vesical.

Inervao
Sabe-se que a musculatura lisa vesical e uretral
inervada pelas divises simptica e parassimptica
do sistema nervoso autnomo, enquanto o msculo
esfncter estriado da uretra inervado somaticamente
pelo ramo perineal do nervo pudendo.
Msculos do diafragma plvico so inervados por
nervos oriundos dos ramos primrios ventrais de S2 a
S4, mais exatamente pelo ramo perineal do nervo pudendo e pelo ramo perineal de S4. Msculos perineais
transverso profundo do perneo, bulbo-esponjosos,
isquiocavernosos, transversos superficiais do perneo
e esfncter estriado da uretra tambm so inervados
atravs do ramo perineal do nervo pudendo.
Neurnios pr-ganglionares parassimpticos para
inervao da bexiga urinria originam-se na coluna
intermdio-lateral do segundo, terceiro e quarto
segmentos da medula sacral. Seus axnios constituem
os nervos esplncnicos plvicos, fazendo sinapses
em gnglios localizados prximos ou no interior da
parede vesical.
Neurnios pr-ganglionares simpticos originamse na coluna intermdio-lateral da medula espinhal,
localizada entre o dcimo-segundo segmento torcico
e o segundo segmento lombar. Atravs dos nervos
esplncnicos lombares, seus axnios chegam ao plexo hipogstrico superior aps fazerem sinapses nos
gnglios mesentricos superior e inferior, em nvel
da terceira vrtebra lombar. Nervos hipogstricos,
com neurnios ps-ganglionares, chegam parede
vesical, onde inervam especialmente a musculatura
lisa dos vasos vesicais.

TESTCULOS E ESCROTO
Escroto uma bolsa de pele, de fscias e de
msculos, na regio genital, que abriga testculos,
epiddimos e elementos do funculo espermtico e
dividido em dois compartimentos independentes por
uma rafe mediana. Abaixo de sua pele encontra-se a
tnica dartos, formada por fibras musculares lisas, que
contnua com as fscias perineal superficial e superficial do abdome. Internamente a ela, encontra-se a

tnica espermtica externa, derivada da aponeurose


do msculo oblquo externo do abdome. Mais internamente, localiza-se a tnica cremastrica, derivada
do msculo oblquo interno do abdome. Mais internamente ainda, encontra-se a tnica espermtica
interna, derivada da fascia transversalis; a camada mais
profunda, derivada do peritnio, a tnica vaginal,
dividida em dois folhetos, parietal e visceral.
Cada testculo apresenta dois polos (superior e
inferior), duas margens (lateral e medial) e duas faces,
uma anterior e uma posterior, coberta pelo epiddimo.

Vascularizao e drenagem linftica


Cada testculo irrigado por trs artrias: testicular, ramo direto da aorta, deferencial e cremastrica,
ramos da artria ilaca interna. O testculo drenado
pelo plexo pampiniforme, que na regio do anel inguinal interno origina a veia testicular. A veia testicular
esquerda desemboca na veia renal esquerda e a direita
desemboca na veia cava inferior. As veias testiculares
tm vlvulas em toda a sua extenso. Na regio da
quarta vrtebra lombar, dividem-se em dois troncos,
lateral e medial.
Drenagem linftica do escroto feita para linfonodos inguinais superficiais. O testculo direito drena
para linfonodos retroperitoneais situados ao longo do
pedculo renal e da veia cava inferior e entre a veia cava
inferior e a aorta; o esquerdo drena para linfonodos
situados ao longo do hilo renal esquerdo e da aorta.

EPIDDIMOS
rgos responsveis pela maturao, reserva
e transporte dos espermatozoides, so localizados
na face pstero-lateral do testculo homolateral.
Cada um deles apresenta uma poro superior dilatada (cabea), uma poro central (corpo) e uma
extremidade inferior afilada (cauda). Existem trs
ligamentos principais no testculo que unem, respectivamente, o polo superior do testculo cabea
do epiddimo, o polo inferior e o ducto deferente
cauda do epiddimo. Tais ligamentos so dobras da
poro visceral da tnica vaginal, sendo importantes
para fixao do testculo e do epiddimo.
A cabea e o corpo do epiddimo so supridos
pela artria epididimria, originada da artria tes21

Urologia fundamental
ticular. Trs artrias contribuem para irrigao da
cauda do epiddimo: epididimria, deferencial e
testicular. As principais veias testiculares juntam-se
e formam o plexo pampiniforme. Drenagem linftica dos epiddimos feita por duas vias: linfticos
da cabea e do corpo, que drenam para linfticos
testiculares, e linfticos da cauda, que drenam para
linfonodos ilacos externos.

DUCTOS DEFERENTES
Ductos deferentes so a continuao dos ductos
epididimrios, ascendendo medialmente aos epiddimos, onde so circundados pelo plexo pampiniforme, elemento mais posterior e de consistncia
endurecida no funculo espermtico. Ao passar pelos
canais inguinais, curvam-se em torno das artrias
epigstricas inferiores e cruzam anteriormente as
artrias ilacas externas, voltando-se posterior e
inferiormente, cruzando os vasos ilacos externos
e penetrando na pelve. Cruzam a face medial dos
ureteres, atingindo a face posterior da bexiga, e
continuam em direo inferior sobre a face medial
das vesculas seminais. Nessa regio, ficam dilatados e tortuosos, sendo denominados ampolas do
deferente. A irrigao arterial desses ductos feita
pelas artrias deferenciais, que so ramos das artrias
ilacas internas e a drenagem venosa feita por plexo
localizado ao redor deles.

VESCULAS SEMINAIS
Vesculas seminais tm formato alongado, piriforme, com uma extremidade superior alargada e uma
extremidade inferior ou colo que se unem aos ductos
deferentes. Apresentam vrias cavidades em seu interior e grande parte de sua parede (80%) formada
por musculatura lisa. Anteriormente, relacionam-se
poro da bexiga correspondente ao trgono vesical,
e posteriormente so separadas do reto pelo septo
retoprosttico. Lateralmente, relacionam-se ao plexo
venoso periprosttico.
Sua vascularizao arterial feita por ramos da
artria ilaca interna, principalmente pela artria do
ducto deferente e pelas artrias vesical inferior e retal
mdia, enquanto a drenagem venosa feita ao plexo
venoso periprosttico. A linfa da vescula seminal
22

drena para linfonodos ilacos internos e a inervao


feita por nervos do plexo hipogstrico inferior.

DUCTOS EJACULATRIOS
Ductos ejaculatrios desembocam na uretra prosttica, em pequenos stios situados na parte anterior do
colculo seminal (veromontano), um em cada lado do
stio do utrculo prosttico.

PRSTATA
A prstata tem base, pice, face anterior e duas faces
nfero-laterais. Na parte superior, sua base contnua com
o colo vesical; na inferior, o pice da prstata repousa sobre
a fscia superior do diafragma urogenital; e na anterior, sua
superfcie relaciona-se com a snfise pbica, separada dela
pela gordura extraperitoneal no espao retropbico. Posteriormente, relaciona-se intimamente com a superfcie
anterior do reto, separada dele pelo septo retoprosttico.
Nos ltimos anos, foi descrito que o tecido glandular
da prstata representa duas glndulas fusionadas numa
nica estrutura. Essas duas pores foram denominadas
zona central e zona perifrica.
A zona central consiste de uma poro de tecido
glandular circundando os ductos ejaculatrios e representa 20% da massa total de tecido glandular prosttico;
a perifrica a maior regio da prstata e sua massa
constitui cerca de 70% do total da massa glandular.
representada por uma fileira dupla de ductos que originam-se no recesso pstero-lateral da parede da uretra,
irradiando-se lateralmente. So laterais e posteriores e
no mantm relao anatmica com o colculo seminal.
A principal caracterstica anatmica da uretra,
situada cranialmente base do colculo seminal, a
presena de esfncter muscular cilndrico que circunda
a submucosa da uretra at a regio do colo vesical.
Assim, o desenvolvimento pleno dessas glndulas periuretrais abortado por seu confinamento e representa,
em conjunto, menos de 1% do tecido glandular. Essa
regio conhecida como zona de transio da prstata
e representa entre 5 a 10% do tecido glandular normal.
Finalmente, uma regio considervel da prstata,
denominada anterior, inteiramente no glandular,
formada principalmente por fibras musculares lisas. A
irrigao prosttica (artrias prostticas) origina-se da

Anatomia Cirrgica dos


Tratos Urinrio e Genital

artria vesical inferior, atravs de dois ramos principais:


as artrias uretrais penetram pstero-lateralmente na
juno prostatovesical perpendicular uretra, virandose em seguida de maneira a posicionarem-se paralelas
uretra, suprindo principalmente as glndulas periuretrais
e a zona de transio, sendo, portanto, responsveis pela
irrigao do adenoma na hiperplasia prosttica benigna.
As artrias capsulares emitem pequenos ramos para a
cpsula prosttica, penetrando-a em ngulo reto para suprir o tecido glandular. Elas correm pstero-lateralmente
prstata, com os nervos cavernosos (Figura 3). A linfa
drena para linfonodos ilacos internos, incluindo os
obturatrios.
Figura 3 Irrigao prosttica (Netter FH, 1996).

Artria vesical
inferior
Ramo prosttico
Ramos uretrais
Ramos capsulares

PNIS
O pnis formado anatomicamente por trs corpos erteis: esponjoso; mediano, dentro do qual se
encontra a uretra; e cavernosos, principais estruturas
erteis penianas.
Sua raiz formada por uma extremidade central
dilatada, bulbo (do corpo esponjoso), e duas pores
laterais, ramos ou pilares do pnis (dos corpos cavernosos). O bulbo do pnis, localizado no intervalo entre os
dois ramos, fixa-se na face inferior do diafragma urogenital, continua anteriormente pelo corpo esponjoso e
envolvido pelos msculos bulbo-esponjosos. Os ramos
do pnis so formaes alongadas, intimamente aderidas
poro inferior do squio e do pbis, e revestidos pelos
msculos isquiocavernosos.
Abaixo da pele, observa-se a tela subcutnea, chamada
de fscia superficial do pnis. Inferior a ela encontra-se
uma continuao da fscia perineal profunda, fscia
profunda do pnis ou fscia de Buck, que forte e
membrancea e envolve os corpos cavernosos e o corpo
esponjoso de pnis. Abaixo da fscia profunda encontra-se
um envoltrio fibroso denso, a tnica albugnea do pnis.

Artrias do pnis
O pnis irrigado pelas duas artrias pudendas internas,
ramos da artria ilaca interna. Depois de enviar vrios
ramos perineais, passa a ser chamada de artria comum do
pnis, que envia trs ramos: artria dorsal do pnis, artria
bulbo-uretral e a artria cavernosa a cavernosa fica no
interior do corpo cavernoso, a bulbo-uretral responsvel
pela irrigao do corpo esponjoso e da uretra e a dorsal do
pnis fica entre a fscia de Buck e a tnica albugnea.

Veias do pnis
A drenagem venosa dos corpos erteis penianos originase em pequenas vnulas oriundas dos espaos perissinusoidais situados abaixo da tnica albugnea, que desembocam
nas veias circunflexas e drenam para a veia dorsal profunda
do pnis, que desemboca no plexo periprosttico.

Drenagem linftica
Pele e prepcio drenam para linfonodos superficiais
da regio inguinal, situados acima da fscia lata. Glande
e restante do pnis drenam para linfonodos inguinais
profundos, situados profundamente na fscia lata, e
para linfonodos ilacos externos.

Nervos do pnis
Nervos dorsais do pnis, que so ramos do nervo
pudendo, inervam a pele e principalmente a glande.
Ramos profundos dos nervos perineais entram no bulbo
e inervam principalmente a uretra. Nervos cavernosos do
pnis so ramos do plexo hipogstrico inferior, responsveis pela inervao autonmica do pnis, e inervam os
corpos erteis penianos.

ANATOMIA PLVICA FEMININA


A pelve, formada pelo sacro, em forma de cunha,
interposto entre os ossos dos quadris, um forte arco
sseo que suporta o peso do corpo e o transmite da base
do sacro s fossas acetabulares e s cabeas femorais ou
tuberosidades isquiticas nas posies ereta ou sentada,
respectivamente. Em seu pice articula-se o sacro com
pequeno osso piramidal, o cccix. As amplas asas dos
lios so paredes da pelve maior ou falsa, que , alis, a
parte inferior da cavidade abdominal. A cavidade plvica
23

Urologia fundamental
situa-se toda na pelve menor ou verdadeira, isto , a parte
inferior da pelve ssea, que compreende o resto do lio, o
squio e o pbis, a cada lado do sacro e do cccix.
O ligamento sacrotuberal, espessa faixa alargada nos
dois extremos, fixa-se no lio, entre as espinhas ilacas posteriores, no dorso e no lado do sacro inferior e do cccix,
de onde salta ao lado medial da tuberosidade isquitica
e, como processo falciforme, segue pelo ramo do squio.
O ligamento sacrospinhal, triangular, espalha-se da
espinha isquitica margem do sacro e do cccix, diante
do ligamento sacrotuberal e por trs do msculo coccgeo.
Esses ligamentos transformam as incisuras isquiticas em forames isquitico maior e menor, separados
pela espinha isquitica e pelo ligamento sacrospinhal.
O forame isquitico maior quase preenchido pelo
msculo piriforme, pelo hiato superior passam nervos
e vasos glteos superiores e pelo hiato inferior cursam
nervo isquitico, nervo e vasos glteos inferiores, nervo
cutneo posterior da coxa e nervo quadrado femoral.
Nervos e vasos pudendos internos e nervo do obturatrio
interno saem pelo forame isquitico maior, cruzam a face
gltea da espinha e entram pelo forame isquitico menor,
superior ao tendo do obturatrio interno.
A abertura inferior da cavidade plvica fechada pelo
diafragma plvico, constitudo principalmente pelo msculo levantador do nus e pelas fscias que o envolvem.
Na cavidade plvica, os msculos piriformes situam-se
pstero-lateralmente, fechando os forames isquiticos
maiores, e os msculos obturadores internos localizam-se
ntero-lateralmente, fechando os forames obturados sem,
entretanto, fazer parte do diafragma plvico.

Msculos coccgeos (isquiococcgeos) estendem-se em


leque da face medial da espinha isquitica e do ligamento
sacrospinhal at o sacro e o cccix, constituindo a parte
posterior do diafragma plvico (10% do total). A maior
parte desse diafragma constitui-se pelas divises posterior
e anterior do msculo levantador do nus, denominadas
msculos ileococcgeo e pubococcgeo, respectivamente.
Msculo pubococcgeo, por sua vez, divide-se em pores
pubovaginal, puborretal e o pubococcgeo propriamente
dito. Diafragma plvico importante elemento constituinte do sistema de sustentao dos genitais internos
femininos. Em especial, o msculo pubococcgeo, com
seu envoltrio fascial, desempenha papel importante na
sustentao das vsceras plvicas, pois apresenta suas fibras
em formato de U ao redor da uretra, da vagina, do tero
e do reto, atuando como apoio quando h aumento na
presso intra-abdominal. Inferior ao diafragma plvico,
em sua poro anterior, localiza-se o diafragma urogenital,
que tambm sustenta os rgos intraplvicos, no local
em que o msculo levantador do nus relativamente
deficiente. O diafragma urogenital constitudo pelo
msculo transverso profundo do perneo, com suas fscias
superior e inferior, essa ltima denominada membrana
perineal. Outros msculos perineais, bulbo-esponjosos,
isquiocavernosos e transversos superficiais do perneo encontram-se no espao perineal superficial, sob o diafragma
urogenital. O diafragma urogenital fecha o espao entre
as margens mediais dos ramos isquiopbicos, reforando
a sustentao dos rgos plvicos (Figura 4).
Os rgos genitais externos so coletivamente chamados de vulva, limitada anteriormente pela snfise

Figura 4 Viso inferior dos diafragmas plvico e urogenital (modificado de Functional female pelvic anatomy. Urol Clin North Am
1995;22(3):496).

Msculo
bulboesponjoso
Msculo transverso
profundo do perneo
Msculo
transverso
superficial
do perneo
nus

Msculo
isquiocavernoso
Uretra
Vagina

Centro
tendneo
do perneo
Msculo
levantador
do nus

24

Anatomia Cirrgica dos


Tratos Urinrio e Genital

pbica, posteriormente pelo esfncter externo do nus e


lateralmente pelas tuberosidades isquiticas e constituda
pelos lbios maiores, pelos lbios menores, pelo vestbulo
da vagina, pelo clitris e pelos bulbos do vestbulo. Os
rgos genitais internos so o tero, a vagina, as tubas
uterinas e os ovrios.
Vagina um rgo cilndrico mediano, que conecta
o tero com a genitlia externa. Dependendo da posio
do tero, geralmente mede de 5 a 15 cm de comprimen-

to, podendo facilmente dilatar-se durante o ato sexual


e no parto. Posteriormente, a crvice uterina projeta-se
para seu interior, delimitando o espao conhecido como
frnix. Anteriormente, duas pregas de tecido, os lbios
menores, cercam a abertura da vagina e protegem o largo
vestbulo que contm o clitris, o meato uretral externo
e a abertura vaginal. A poro dos lbios menores, que
recobre o clitris, conhecida como prepcio do clitris
(Figura 5).

Figura 5 Viso dos genitais externos femininos (Netter FH, 1996).

Prepcio do clitris
Frnulo do clitris
Glande do clitris
Lbio maior
Meato ureteral externo

Lbio menor
Vestbulo da vagina

Em textos de anatomia, os bulbos do vestbulo,


formados por tecido ertil que se assemelha ao corpo
esponjoso do pnis e recobertos pelos msculos bulboesponjosos, localizam-se posteriormente aos lbios
menores. Recentes dissecaes de cadver revelam que
os bulbos relacionam-se mais intimamente com o clitris
e com a uretra, sem relao consistente com o vestbulo.
Esses estudos tambm mostraram considervel variao
relacionada com idade nas dimenses de tecido ertil
entre mulheres jovens pr-menopausadas e idosas menopausadas, nas quais o tecido ertil menor.
A parede da vagina tem trs camadas: mucosa, camada muscular e tnica adventcia. A mucosa, camada
mais interna, constituda por epitlio estratificado
plano no queratinizado que sofre alteraes relacionadas
com o ciclo hormonal feminino. A camada muscular,
intermediria, ricamente vascularizada e revestida ex-

ternamente pela tnica adventcia. Ela possui uma rvore


extensa de vasos sanguneos que se dilatam durante a
estimulao sexual. O suprimento arterial principal da
vagina so os ramos vaginais provenientes das artrias
uterinas, eventuais ramos das artrias pudendas internas.
Alm delas, existem artrias vaginais, ramos diretos das
artrias ilacas internas.
Inervao autonmica da vagina decorre de dois plexos separados. Fibras simpticas originam-se na coluna
intermdio-lateral localizada entre o dcimo-primeiro
segmento torcico e o segundo lombar, chegando ao
plexo hipogstrico inferior (plexo plvico) aps sinapse
no gnglio mesentrico inferior ou nos gnglios acessrios. Neurnios pr-ganglionares parassimpticos
localizam-se na coluna intermdio-lateral dos segundo,
terceiro e quarto segmentos da medula sacral. Seus
axnios constituem os nervos esplncnicos plvicos,
25

Urologia fundamental
fazendo sinapses em gnglios localizados prximos
ou no interior da vagina. Fibras simpticas e parassimpticas partem do plexo plvico e caminham
pelos ligamentos uterossacrais e cervicais laterais,
acompanhando os vasos para os dois teros proximais
da vagina e do clitris.
Fibras nervosas somticas motoras, que se originam na coluna anterior da medula espinhal, em
nveis dos segundo, terceiro e quarto segmentos da
medula sacral, transitam pelos nervos pudendos e
inervam os msculos bulboesponjosos e isquiocavernosos. Fibras sensitivas dos nervos pudendos
inervam a regio perineal, bem como as paredes do
introito vaginal.
A descrio do clitris, feita por Kaplan, como um
pequeno boto de tecido localizado abaixo da snfise
pbica, reflete negligncia da literatura anatmica.
Ele no exibido como estrutura tridimensional,
mas como se fosse achatada contra a snfise pbica. O clitris um rgo ertil, similar ao pnis, e
origina-se embrionariamente da mesma estrutura, o
tubrculo genital. composto por trs partes: glande
ou cabea (que se situa na poro externa), corpo ou
poro mdia e pilares ou ramos, sua poro interna.
Estudos recentes mostram que a glande e o corpo do
clitris possuem de 2 a 4 cm de comprimento e os
ramos, de 9 a 11 cm. O clitris consiste de dois corpos
cavernosos fundidos medialmente, que se originam
bilateralmente dos pilares. A glande do clitris a
poro visvel e emerge aparentemente dos lbios
menores, que se bifurcam para formar o prepcio,
na parte superior, e o frnulo, na inferior (Figura 5).
Cada corpo cavernoso envolvido por espessa
estrutura de tecido conjuntivo (tnica albugnea),
que cobre os sinusoides lacunares, envolvidos por
trabculas de msculo liso e de fibras colgenas. A
tnica albugnea unilaminar na mulher, diferentemente da estrutura bilaminar encontrada no pnis.
Desse modo, nenhum mecanismo de resistncia
venosa existe e, durante a excitao sexual, ocorre
turgescncia clitoriana em vez de ereo. Os dois pilares do clitris originam-se da separao das pores
proximais do seu corpo, no perneo, e fixam-se na
poro medial dos ramos isquiopbicos.
O principal suprimento arterial do clitris advm
dos ramos clitorianos comuns da artria pudenda

26

interna, ltimo ramo da artria ilaca interna que,


aps passar pelo forame isquitico menor e emitir
os ramos perineais e retal inferior, bifurca-se em
artria dorsal do clitris e duas artrias cavernosas.
Inervao somatossensorial e autonmica do
clitris tem papel importante na resposta ao estmulo sexual. Largos ramos do nervo dorsal do
clitris, ramo terminal do nervo pudendo, correm
ao longo dos corpos cavernosos, com maior densidade na face dorsal e prximo da glande. Nenhum
nervo foi encontrado na posio dorsal (12 horas),
embora alguns ramos nervosos envolvam completamente a tnica albugnea de modo semelhante
a um pnis fetal. Inervao da glande origina-se
de ramos perfurantes, em posio dorsal, entre o
corpo e a glande. H baixa concentrao nervosa
na face ventral.

GLNDULAS SUPRARRENAIS
Glndulas suprarrenais situam-se sobre os polos
superiores dos rins. Anteriormente glndula direita
est o segmento do lobo direito do fgado e a veia
cava inferior, enquanto anteriormente esquerda
encontram-se poro do estmago, pncreas e,
ocasionalmente, bao. Partes do diafragma ficam
posterior a ambas.
Essas glndulas so envolvidas pela gordura perinefrtica e separadas dos respectivos rins pela fscia
renal, que se delamina para envolv-la. A glndula
direita, com formato piramidal, em geral um pouco
menor que a esquerda que, com frequncia, atinge
o hilo renal e tem formato mais alongado.
A suprarrenal direita normalmente entra em
contato com a veia cava inferior, mas a esquerda
no h contiguidade com a parte abdominal da
aorta (Figura 6).
O suprimento arterial extenso e provm das artrias suprarrenal superior, mdia e inferior, que so,
respectivamente, ramos da artria frnica inferior,
aorta abdominal e da renal. Em contraste ao mltiplo
suprimento arterial, a drenagem venosa compreende
apenas uma veia, sendo que do lado direito curta e
quase imediatamente penetra na veia cava inferior,
enquanto esquerda caminha inferiormente para
entrar na veia renal esquerda (Figuras 6 e 7).

Anatomia Cirrgica dos


Tratos Urinrio e Genital

Figura 6 Viso anterior da glndula suprarenal direita, sua


irrigao e drenagem venosa (Netter FH, 1996).

Glndula suprarrenal direita

Figura 7 Viso anterior da glndula suprarrenal esquerda,


sua irrigao e drenagem venosa (Netter FH, 1996).

Artria frnica inferior

Veia cava
inferior

Glndula
suprarrenal
esquerda

Arria suprarrenal mdia


(ramo da aorta)

Veia suprarrenal
esquerda

Artria suprarrenal
superior
Veia
suprarrenal
direita
Artria suprarrenal inferior
(ramo da artria renal)

Veia renal esquerda

leitura recomendada
1. Sampaio FJB, Favorito LA, Rodrigues HC. Anatomia do sistema urinrio aplicada urologia. In: Barata HS, Carvalhal
GF. (eds.). Urologia: princpios e prtica. Porto Alegre:
Artmed; 1999. p.21-35.
2. Drake LR, Vogl W, Mitchell AWM. Grays anatomia para
estudantes. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005.
3. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW. Anatomia do corpo
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1983.
4. Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan Jr ED. Campbells
urology. 8. ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2002.
5. Pinto AC. Aspectos anatmicos da pelve feminina. Urol
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6. Sampaio FJB, Favorito LA, Rodrigues HC. Anatomia do trato


genital no homem. In: Carvalhal GF, Barata HS. (eds.).
Urologia: princpios e prtica. Porto Alegre: Artmed; 1999.
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7. Maca JR. Diafragma plvico. Femina. 1995;23(8):695-7.
8. Netter FH. Atlas de anatomia humana. 8. ed. Porto Alegre:
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9. OConnell HE, Hutson JM, Anderson CR, Plenter RJ. Anatomical relationship between urethra and clitoris. J Urol.
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10. Schunke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K.
Prometheus atlas de anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2007.

27

Urologia
Fundamental

Captulo

Anatomia e
Fisiologia da Mico

Cristiano Mendes Gomes


Marcelo Hisano

Urologia fundamental

Introduo
A bexiga funciona como reservatrio para armazenamento e eliminao peridica da urina. Para que essas
funes ocorram adequadamente, necessrio que a
musculatura lisa vesical (detrusor) relaxe e haja aumento
coordenado do tnus esfincteriano uretral durante a fase
de enchimento da bexiga e o oposto durante a mico.
A coordenao das atividades da bexiga e do esfncter
uretral envolve complexa interao entre os sistemas
nervosos central e perifrico e os fatores regulatrios
locais, e mediada por vrios neurotransmissores. As
propriedades miognicas e viscoelsticas da bexiga e da
uretra tambm so muito importantes para manuteno
da funo adequada de reservatrio da bexiga. A seguir,
descreveremos aspectos fundamentais da anatomia e
fisiologia vesicoesfincterianas. O leitor interessado em
detalhes mais aprofundados pode se referir bibliografia
recomendada no final do captulo.

ANATOMIA
A bexiga um rgo muscular oco, revestido internamente por epitlio transicional denominado urotlio.
Externamente ao urotlio encontram-se a lmina prpria e as camadas muscular lisa e adventcia. Lmina
prpria uma camada bem desenvolvida, ricamente
vascularizada, formada basicamente de tecido conectivo
com abundncia de fibras elsticas. A camada muscular
prpria da bexiga (msculo detrusor) constituda por
fibras musculares lisas que formam feixes sem orientao definida, ramificam-se e renem-se livremente,
mudando de orientao e de profundidade na parede da
bexiga e entrelaando-se com outros feixes. Esse arranjo
sob a forma de malha complexa, sem formar camadas
distintas, permite que o detrusor possa contrair-se harmonicamente, comprimindo a urina em direo uretra
proximal durante a mico. O detrusor pode ser dividido
em duas pores com base nas diferenas regionais de
sua inervao simptica: 1) a poro localizada acima
dos orifcios ureterais, denominada corpo vesical, que
compreende sua maior parte e 2) a base, que incorpora
o trgono e o colo vesical.
Feixes musculares do detrusor so formados por
clulas musculares lisas que se organizam em fascculos
separados uns dos outros, de forma incompleta, por
septos de interstcio compostos por fibras elsticas e

30

colgenas e raros fibroblastos. Por sua vez, feixes detrusores so revestidos por fibras elsticas e colgenas, vasos
sanguneos e terminaes nervosas. Acredita-se que a
presena de fibras elsticas e colgenas revestindo os feixes musculares talvez seja responsvel pela manuteno
da arquitetura da parede vesical e por suas propriedades
viscoelsticas, permitindo seu enchimento sem elevao
da presso vesical. Em nvel celular, cada clula muscular
lisa separada das outras por fibras colgenas.

INERVAO DA BEXIGA
O funcionamento da bexiga coordenado em
diferentes nveis do sistema nervoso central (SNC),
localizados na medula, na ponte e nos centros superiores por meio de influncias neurolgicas excitatrias e
inibitrias que se dirigem aos rgos do trato urinrio
inferior (TUI bexiga, aparelho esfincteriano e uretra)
e da aferncia sensitiva desses rgos. Perifericamente, o
TUI inervado por trs tipos de fibras: parassimpticas,
simpticas e somticas.
Inervao vesical parassimptica origina-se de neurnios localizados na coluna intermediolateral dos segmentos S2 a S4 da medula, sendo conduzida atravs de
fibras pr-ganglionares pelo nervo plvico at os gnglios
no plexo plvico. Este localiza-se lateralmente ao reto
e d origem s fibras parassimpticas ps-ganglionares,
que se dirigem bexiga. Algumas fibras pr-ganglionares
passam pelo plexo plvico diretamente e fazem sinapse
com gnglios localizados na parede vesical.
Inervao eferente simptica origina-se de ncleos da
coluna intermediolateral da substncia cinzenta da T10
a L2 (segmento traco-lombar da medula) e direcionase atravs da cadeia simptica ao plexo hipogstrico
superior (pr-artico). A subdiviso caudal desse plexo
forma o nervo hipogstrico, que contm os eferentes
ps-ganglionares simpticos para a bexiga e a uretra.
Inervao da musculatura estriada do esfncter
uretral predominantemente somtica. Origina-se no
ncleo de Onuf, localizado no corno anterior de um
ou mais segmentos da medula espinhal sacral (S2-S4).
Fibras somatomotoras originadas desse ncleo inervam
o esfncter uretral atravs dos nervos pudendos, sem
conexo com gnglios perifricos. H evidncias de que
o esfncter uretral tambm receba influncia simptica
e parassimptica a partir de ramos dos nervos hipogs-

Anatomia e
Fisiologia da Mico

trico e plvico. Vias aferentes partindo de receptores


localizados na bexiga e na uretra so responsveis pela
transmisso de informaes vindas dos referidos rgos
ao SNC. Dirigem-se ao plexo plvico, de onde partem
para a medula, atravs dos nervos plvico, hipogstrico
e pudendo. Na medula, fazem sinapse com neurnios
localizados no corno dorsal.
Nervos aferentes so identificados na musculatura
detrusora e na lmina prpria. Abaixo do urotlio os
aferentes formam um plexo mais denso no trgono e
menos na cpula vesical, cujos terminais chegam s
partes basais do urotlio,
A atividade dos centros medulares controlada por
centros superiores atravs de tratos descendentes cefaloespinais. A mico coordenada em nvel do tronco
enceflico, especificamente na substncia pontinomesenceflica, denominado centro pontino da mico
(CPM), que a via final comum para motoneurnios
da bexiga, localizados na medula espinhal (Figura 1).
Em circunstncias normais, a mico depende de um
reflexo espino-bulbo-espinal liberado pelo CPM, que
recebe influncias, na maior parte inibitrias, do crtex
cerebral, do cerebelo, dos gnglios da base, do tlamo e
do hipotlamo (influncias suprapontinas).

Figura 1 Centro pontino da mico, centro medular sacral e


inervao vesical.

FISIOLOGIA
Contrao vesical
Como a maior parte das funes do trato urinrio
inferior relaciona-se com contrao ou relaxamento de
sua musculatura lisa, importante rever o mecanismo
pelo qual isso ocorre. Vrias etapas do metabolismo
celular relacionam-se com gerao de fora na musculatura lisa do TUI. Potencialmente, cada uma delas
pode ser alterada em diferentes condies patolgicas
e contribuir para causar anormalidades contrteis da
bexiga. Da mesma forma, todas so alvos potenciais de
tratamento farmacolgico. A seguir, uma breve descrio sobre os componentes celulares e os mecanismos
envolvidos no processo de excitao-contrao das
clulas musculares lisas.
Clulas musculares lisas tm formato de fuso com
5 a 50 mm de largura e at 0,5 mm de comprimento
e trs tipos de filamentos em seu citoplasma: espessos
(miosina), finos (actina) e intermedirios (vimentina

e desmina). A funo dos filamentos intermedirios


parece estar relacionada formao do citoesqueleto.
Actina e miosina, por outro lado, tm sua funo
bem-estudada e constituem a base estrutural que
permite a gerao de fora pelas clulas musculares
lisas. Um filamento de miosina composto de mltiplas molculas de miosina, cada qual contendo duas
cadeias polipeptdicas de 200 KDa, chamadas cadeias
pesadas. Numa de suas extremidades (cabea), cada
uma das cadeias pesadas tem duas cadeias menores de
polipeptdeos (cadeias leves) de 20 KDa e 17 KDa.
Assim, cada molcula de miosina tem duas cabeas e
uma cauda, que por sua vez responsvel pela habilidade da miosina de se arranjar em filamentos espessos,
enquanto na cabea residem os stios para ligao de
ATP e actina e atividade enzimtica. Filamentos de actina so compostos de mltiplos monmeros de actina

31

Urologia fundamental
arranjados na forma de uma cadeia de dupla hlice.
A gerao de fora na clula muscular lisa se faz pela
interao entre os filamentos de actina e miosina, que
formam pontes entre si e, quando ativados, deslizam
de maneira a causar contrao celular.
A seguir, descreveremos algumas etapas do metabolismo celular durante a contrao vesical:
A contrao da musculatura lisa vesical, assim como
a de outros msculos lisos, iniciada pela elevao da
concentrao intracitoplasmtica de clcio (Ca2+) no
citoplasma da clula muscular. Vrios estudos mostram que Ca2+ livre liga-se ao calmodulin e o complexo
formado ativa a quinase da cadeia leve de miosina, que
cataliza a fosforilao da cadeia leve de miosina, causando alteraes conformacionais da molcula de miosina
provocando contrao da fibra muscular e gerando fora.
Ca2+ citoplasmtico origina-se principalmente de
um reservatrio intracelular, o retculo sarcoplasmtico (RS). Ele armazenado no RS atravs de uma
bomba de clcio ATP-dependente, que transporta Ca2+
contra o gradiente de sua concentrao. Mensageiros
intracelulares so responsveis pela liberao do Ca2+
para o citoplasma atravs de canais especficos de Ca 2+.
Assim, acetilcolina liberada na terminao nervosa
parassimptica atua sobre receptores muscarnicos da
musculatura lisa vesical, provocando liberao de um
mensageiro intracelular (inositol-trifosfato [IP3]), que
sinaliza ao RS para que libere seus estoques de Ca2+.
Por sua vez, aumento na concentrao intracelular de
Ca2+ determina liberao ainda maior desse elemento
a partir do RS. Outros neurotransmissores liberados
nas terminaes nervosas da eferncia parassimptica
sobre o TUI podem afetar a concentrao intracitoplasmtica de Ca2+ por esse ou por outros mecanismos
e promover ou potencializar a contrao vesical. Entre
eles, destaca-se o ATP.
Declnio na concentrao intracitoplasmtica de Ca2+
induz ao relaxamento da fibra muscular, principalmente
pelo retorno ativo do Ca2+ ao RS.
O sistema nervoso parassimptico atua principalmente por meio da liberao de acetilcolina, que
estimula os receptores muscarnicos da parede vesical,
promovendo sua contrao. Em condies normais, tal
contrao ocorre apenas durante a mico; durante
a fase de enchimento, a estimulao parassimptica
permanece inibida. Na bexiga, h pelo menos cinco
subtipos de receptores muscarnicos, M1M5. Na
32

humana, predominam os subtipos M2 e M3 e os receptores M3 parecem ser responsveis pela contrao


vesical. Portanto, medicamentos que estimulam esses
receptores seriam mais eficazes em promover contrao vesical. Em contrapartida, os que bloqueiam tais
receptores seriam mais eficientes em reduzir a hiperatividade detrusora.
Receptores M2 parecem atuar bloqueando o sistema
nervoso simptico, dessa forma, liberando o parassimptico para promover contrao vesical. Assim, bloqueio
dos receptores M2 tambm pode diminuir a contratilidade vesical, e medicamentos que atuam em receptores
M2 ou M3 podem apresentar boa eficincia na inibio
vesical. Alm da acetilcolina, outros neurotransmissores
esto envolvidos na inervao parassimptica sobre o
TUI. So os neurotransmissores no adrenrgicos e no
colinrgicos (NANC), dentre os quais se destacam os purinrgicos e, mais especificamente, o ATP. Atuando sobre
receptores P2X e P2Y, ATP pode facilitar a contrao ou
o relaxamento da bexiga. Contrao detrusora normal
parece depender quase exclusivamente da estimulao
colinrgica, ao contrrio de alguns mamferos em que a
contrao NANC tem importncia significativa em condies normais. Entretanto, em condies patolgicas,
a importncia da estimulao NANC parece aumentar
significativamente.
O sistema nervoso simptico exerce sua influncia
sobre o TUI por meio de estimulao adrenrgica, atuan
do principalmente na liberao de noradrenalina em
receptores do corpo vesical, da base vesical, da prstata
e da uretra. No corpo vesical, a influncia simptica
inibitria, facilitando o relaxamento vesical durante seu
enchimento. Tal ao acontece por meio de receptores
b2 e b3. Estes so os mais importantes e sua estimulao
aumenta os nveis citoplasmticos de AMPc, determinando sequestro de Ca2+ ao retculo sarcoplasmtico,
diminuindo a excitabilidade da clula (Figura 2).
Outros neurotransmissores potenciais foram
identificados em gnglios e em nervos do TUI,
mas suas funes fisiolgicas ainda no so bem
conhecidas. Entre eles, destacam-se neuropeptdeo
Y, encefalinas, somatostatina, polipeptdeo intestinal
vasoativo e galanina.
Urotlio tambm exerce funo nas fases de armazenamento e de mico. Em resposta ao estiramento,
ele libera ATP local, que ativa terminaes nervosas
suburoteliais, agindo em receptores P2X2/3. Estudos

Anatomia e
Fisiologia da Mico

Figura 2 Mecanismo de ao dos sistemas simptico e parassimpticos. NA-noradrenalina; AC-acetilcolina.

experimentais mostraram que receptores P2X3 esto


envolvidos na regulao fisiolgica das vias aferentes que controlam os reflexos de volume na bexiga,
sendo considerados receptores de volume. Outras
substncias, como xido ntrico e capsaicina (atravs
de receptores vaniloides VR1) e taquicininas (atravs de
receptores NK1) e prostanoides podem exercer funes inibidoras ou estimuladoras da ativao vesical.
Dessa forma, o urotlio tambm tem funo mecanorreceptora na regulao vesical (Figura 3).
Recentemente, estudos enfatizaram a importncia
das clulas intersticiais e dos neurnios perifricos
(gnglios nervosos vesicais), constituindo o plexo
miovesical em analogia ao plexo mioentrico, com
possvel funo de iniciar a contrao e propag-la.
O funcionamento vesical pode ser modular e cada
mdulo se une para formar um rgo esfrico, semelhante aos gomos de uma bola de futebol. Dessa
forma, as unidades bsicas de funcionamento vesical
seriam esses mdulos, que podem se contrair de maneira independente ou coordenada de acordo com as
circunstncias. Na hiperatividade detrusora existiria
uma atividade anormal e coordenada dos mdulos,
enquanto uma atividade excessivamente localizada
e sem coordenao provocaria distores na parede

vesical, aumentando a sensao vesical que pode ser


responsvel pela urgncia. A mico se daria pela
ativao coordenada de todos os mdulos.
De acordo com a interpretao anterior, o plexo
miovesical auxilia tambm na percepo da repleo
vesical de duas maneiras: 1) atravs de nervos que
expressam transmissores tpicos de nervos sensitivos e
correm prximos s clulas intersticiais e 2) pela ao
da acetilcolina. Estudos experimentais mostraram
que a resposta acetilcolina em segmentos isolados
de bexiga afetada pelo volume vesical. Com baixo
volume, a atividade vesical mnima, enquanto volumes elevados acompanham-se de atividade fsica
mais pronunciada. Falha no funcionamento do plexo
miovesical provocaria contrao detrusora ineficiente,
com resduo miccional. Tal fato poderia explicar por
que a contratilidade vesical fica frequentemente comprometida em pacientes idosos, nos quais o fenmeno
de denervao vesical comum.

Controle esfincteriano
Esfncteres liso e estriado recebem inervao por
fibras simpticas e parassimpticas. Entre elas, somente a simptica parece ser importante funcionalmente
33

Urologia fundamental

Figura 3 Mecanismo de ao da teoria mecanorreceptora do urotlio.

para a continncia. Na base vesical predominam os receptores a, em especial a1. Sua estimulao promove
contrao do colo vesical, aumentando a resistncia a
esse nvel, bem como na uretra prosttica. Por outro
lado, seu bloqueio tende a relaxar tais componentes,
resultando em diminuio de resistncia ao fluxo
urinrio. Em situaes patolgicas, como nos casos
de obstruo infravesical, parece haver aumento da
expresso de receptores a no corpo vesical e sua
estimulao poderia ser responsvel pelos sintomas
de enchimento apresentados por boa parte dos pacientes. Esse pode ser um dos mecanismos de ao
dos alfabloqueadores para diminuio dos sintomas
desses pacientes. Esfncter estriado tem eferncia
somtica vinda do pudendo, que permite seu controle voluntrio.
Relaxamento esfincteriano durante a mico
um processo complexo e no totalmente conhecido.
Recentemente, estudos mostraram a importncia de
um mecanismo NANC mediado pelo xido ntrico,
que parece ser importante neurotransmissor envolvido
no relaxamento.
Alm dos receptores eferentes, relevante mencionar a transmisso aferente vesical. Em condies
normais ela feita por fibras mielinizadas de conduo rpida, denominadas Ad, que respondem
34

distenso vesical fisiolgica. Fibras no mielinizadas


(tipo C) respondem aos estmulos nociceptivos do
urotlio e do detrusor (Figura 4). Podem tambm
responder a alteraes qumicas da composio da
urina, liberando neuroquininas de terminaes nervosas centrais e perifricas.
Nervos aferentes que apresentam xido ntrico
como neurotransmissor tambm foram descritos.
Inibio de sua atividade parece provocar aumento
da atividade vesical. Assim, acredita-se que seu papel
seja de regular o nvel de sensibilidade da bexiga
para sinalizao aos centros principais da sensao
de enchimento vesical.
Prostanoides tambm so liberados pelas terminaes nervosas do TUI aps alguns estmulos, como
distenso vesical e estimulao do nervo plvico, e
provocam contrao de fibras detrusoras isoladas em
humanos, mas relaxamento de fibras lisas uretrais.
Como esse efeito lento, sua funo parece relacionarse com modulao local da neurotransmisso aferente
e eferente. Inibidores da sntese de prostanoides
tambm podem aliviar sintomas irritativos vesicais e
melhorar a continncia.
Resumidamente, pode-se descrever o ciclo miccional normal da seguinte forma:

Anatomia e
Fisiologia da Mico

Figura 4 Aferncia vesical: fibras Ad respondem distenso vesical; fibras C respondem a estmulos nosciceptivos.

1) Enchimento: distenso da bexiga induz ativao


progressiva dos nervos aferentes vesicais. Essa ativao
acompanhada pela inibio reflexa da bexiga atravs
do nervo hipogstrico e simultnea estimulao do esfncter externo via nervo pudendo. O CPM continua
mente monitorado sobre as condies de enchimento
vesical, mantendo sua influncia inibitria sobre o
centro medular sacral, que inerva a bexiga, e liberando
progressivamente a ativao do esfncter externo;
2) Esvaziamento: aps alcanar um nvel crtico
de enchimento vesical e sendo a mico desejada
naquele momento, o CPM interrompe a inibio
sobre o centro sacral da mico (parassimptico),
que ativa a contrao vesical atravs do nervo plvico. Ao mesmo tempo, a influncia inibitria sobre a
bexiga, feita pelo sistema simptico atravs do nervo
hipogstrico, interrompida e ocorre simultnea
inibio da ativao somtica do esfncter, relaxando
o aparelho esfincteriano e garantindo a coordenao
da mico. Pode-se descrever o ciclo miccional normal como simples processo de liga-desliga, em que,
num primeiro momento, ocorre inibio dos reflexos
da mico (inibio vesical por meio da estimulao
simptica e inibio da estimulao parassimptica)
e ativao dos reflexos de enchimento vesical (estimulao esfincteriana pudenda). Esse mecanismo
alternado para ativao dos reflexos da mico (esti-

mulao vesical parassimptica) e inibio dos reflexos


de enchimento (inibio da ativao esfincteriana) e
as duas fases alternam-se seguidamente.

LEITURA RECOMENDADA
1. Andersson KE, Arner A. Urinary bladder contraction and
relaxation: physiology and pathophysiology. Physiol Rev.
2004;84(3):935-86.
2. Andersson KE. Treatment-resistant detrusor overactivity-underlying pharmacology and potential mechanisms. Int
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6. Anderson KE, Hedlund P. Pharmalogic perspective on the
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tract: Basis for current and future treatments of urinary
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35

Urologia
Fundamental

Captulo

Semiologia Urolgica

Frederico Arnaldo de Queiroz e Silva


Fabiano Andr Simes

Urologia fundamental

INTRODUO
A obteno da histria do paciente a base da
avaliao mdica e, portanto, urolgica, pois permite
estabelecer hipteses diagnsticas, orientando os exames
a ser requisitados. Anamnese completa e exame clnico
minucioso permitem direcionar a investigao para se
estabelecer o diagnstico preciso e com o mnimo de
exames subsidirios, ou seja, menor custo.

ANAMNESE
Afeces urolgicas, em sua quase totalidade, so
um conjunto de queixas na forma de sinais e sintomas
e podem ser agrupadas em sete grandes sndromes.

Distrbios miccionais
Necessitam de exata caracterizao para uniformizao de discusses e troca de informaes cientficas.
Disria: emisso de urina com diferentes graus de
desconforto. Na prtica, traduz-se por mico acompanhada de dor que, via de regra, referida no meato
uretral. Habitualmente, causada por inflamao em
decorrncia de infeco urinria, processos obstrutivos
ou inflamatrios da bexiga e/ou da uretra. Quando a dor
acentua-se ao final da mico, chamada estrangria e
geralmente sua origem vesical. A que ocorre no incio
da mico pode indicar acometimento uretral.
Polaciria: aumento da frequncia das mices, ou
seja, mices com intervalos menores que o habitual.
Frequentemente, associa-se eliminao de volumes
urinrios menores que os de hbito.
Poliria: aumento do volume urinrio, ou seja, da
diurese. Pode decorrer por mobilizao de edemas, diminuio do hormnio antidiurtico, diabetes mellitus e
at por desobstruo aguda das vias urinrias excretoras.
Oligria: diminuio da diurese. Pode ser decorrente
da falta de ingesto de lquidos, da formao de edemas
por processos inflamatrios, de estados hipovolmicos
e, em intoxicaes exgenas.
Anria: ausncia total de urina. A verdadeira decorre
de sofrimento renal ou pr-renal. Quando aplicado
para caracterizar casos nos quais h impossibilidade de
a urina atingir a bexiga, deve-se utilizar o termo anria
obstrutiva. Nesses casos, necessrio empregar remoo da causa ou estabelecimento de derivao do fluxo
urinrio, a montante do obstculo.
38

Urgncia: desejo forte, sbito e irrefrevel de urinar


ou imperiosidade. Pode ser confundida com incontinncia
urinria, especialmente em crianas; nelas, diferencia-se
pela presena de intervalo seco entre as mices.
Esforo: condio em que se usam recursos auxiliares
para urinar. Como a mico ato realizado de forma
confortvel e sem esforo, seu aparecimento sempre reflete
dificuldade no esvaziamento vesical de natureza inflamatria, neurognica, infecciosa ou, mais comumente,
obstrutiva. Clinicamente, acompanha-se de apneia expiratria, estase jugular, contratura da parede abdominal e
eliminao de flatos.
Alterao do jato: fora e/ou calibre. Geralmente,
h esforo miccional; tem significado clnico semelhante.
Reteno urinria: incapacidade de eliminar a urina acumulada na bexiga. Na infncia, deve-se suspeitar
de problemas neurolgicos, ureterocele em meninas e
vlvula de uretra posterior em meninos. Em adultos do
sexo masculino, a maior suspeita recai sobre problemas
uretroprostticos. No feminino, doenas neurolgicas
ou inflamatrias/infecciosas. Nunca deixe de questionar
sobre uso de medicamentos (descongestionantes nasais,
antigripais ou dilatadores de pupila). Quando aguda, costuma ser bastante incmoda; se crnica, pode ser menos
sintomtica, embora possa comprometer o trato urinrio
superior, sendo, portanto, mais grave.
Incontinncia: perda involuntria de urina. Contnua ou intermitente, com ou sem mices preservadas,
relacionada ou no ao esforo abdominal. Em grande
parte dos casos, reflete incompetncia esfincteriana, mas
tambm pode ser observada, na reteno urinria, por
transbordamento (ou incontinncia paradoxal). No sexo
feminino, pode ser decorrente de fstulas ou ectopias
ureterais extravesicais.
Nictria: mico noturna. Sinnimo de noctria, reflete diminuio da autonomia miccional ou aumento do
volume urinrio noturno. Normalmente, um adulto no
deve acordar mais do que duas vezes por noite para urinar.
Se existir nictria sem polaciria diurna, deve-se suspeitar
de insuficincia cardaca congestiva com edema perifrico,
que ser mobilizado quando o paciente se deitar.
Pneumatria: emisso de gases pelo trato urinrio,
no necessariamente, mas principalmente ao urinar. Pode
aparecer em quadros infecciosos, mais frequentemente
em diabticos e/ou em comunicaes anormais entre os
tratos digestivo e urinrio (fstulas neoplsicas, inflamatrias ou actnicas).

Semiologia Urolgica

Paraurese: incapacidade de urinar diante de pessoas


ou em ambientes estranhos.
Enurese: mico involuntria, inconsciente, que
no deve ser confundida com incontinncia (que por
definio perda, no mico). Fisiolgica at os 3 a 4
anos de idade, passa a ser considerada anormal a partir
dessa faixa etria. Pode ser classificada em diurna ou
noturna, dependendo do perodo no qual se apresenta
com mais frequncia. Pressupe ausncia de doena do
trato urinrio, relacionando-se a fatores neuropsicognicos. Tem carter hereditrio e atribuda a atraso no
processo de mielinizao das fibras nervosas envolvidas
no arco reflexo da mico.

Alteraes das caractersticas da urina


Ao ser eliminado, o filtrado urinrio tem aspecto
lmpido, cor amarelo-citrina e odor caracterstico (sui
generis). Diversas condies podem modificar essas
propriedades, conforme abaixo:
Turbidez: a urina normal, quando exposta ao meio
ambiente, pode tornar-se turva pela ao de organismos
desdobradores de ureia, que promovem precipitao de
cristais. Por isso, a urina deve ser analisada imediatamente aps sua emisso. Quando turva, pode ter cristais de
fosfato amonaco-magnesiano ou fosfatria, bem como
leuccitos em suspenso.
Colorao: diversos alimentos (beterraba e anilinas), medicamentos (ampicilina, rifampicina e
antisspticos urinrios) e produtos do metabolismo
normal (pigmentos biliares) podem alterar sua cor.
Quando muito concentrada, pode induzir a erros de
interpretao. Existncia de sangue ou hematria pode
ser identificada por aspecto turvo e cor, de avermelhada
at cor de Coca-Cola, dependendo fundamentalmente
da origem e da intensidade do sangramento. Hematrias de origem renal (p. ex., glomerulonefrite difusa
aguda) predominam na infncia, enquanto as de causa
urolgica (clculos e tumores), no adulto. Podem ser
classificas em iniciais, finais ou totais. Iniciais e finais
geralmente refletem acometimento uretrotrigonal,
ao passo que as totais, via de regra, decorrem de processos supravesicais. Quando h cogulos, sua forma
pode sugerir a origem do sangramento: filiformes,
acompanhados de dor lombar, apontam para origem
renal foram moldados nos ureteres; grosseiros, sem
dor lombar, sugerem origem vesical. Hematria no

deve ser confundida com uretrorragia, definida como


perda de sangue pelo meato uretral fora das mices,
que denota doena uretral infraesfincteriana.
Espuma: em excesso, levanta suspeita de proteinria
decorrente de aumento na ingesto de protenas ou de
perdas por doenas nefrolgicas.

Febre
Pode ocorrer em processos infecciosos localizados
em quaisquer parte do sistema geniturinrio, sendo
mais frequente em pielonefrite, epididimite e prostatite.
Habitualmente intensa, de incio sbito, podendo estar
acompanhada de calafrios e de tremores. Na infncia,
geralmente reflete acometimento do trato urinrio
superior e deve receber ateno especial pelo risco
imediato de bacteremia e de choque ou pelo tardio, de
cicatrizes renais. Em qualquer quadro febril de origem
indeterminada ou naquele com suspeita de infeco
urinria recomenda-se coleta de urina para exame antes
de se iniciar o tratamento. Mesmo quando a gravidade
do quadro clnico exige ao imediata, com teraputica
emprica, a cultura de urina tem seu valor a posteriori
para adequao da medicao. A tcnica de coleta deve
ser rigorosa para evitar interpretao equivocada dos
resultados. Quando associada a obstruo do trato
urinrio, pode refletir bacteremia, que pode evoluir
para quadro sptico, situao em que se discute o alvio
imediato da obstruo.

Dor
Dor proveniente do trato geniturinrio costuma ser
bastante intensa e normalmente associa-se a inflamao
ou a obstruo. Deve ser caracterizada quanto ao tipo
(contnua ou intermitente), localizao, irradiao,
intensidade e a fatores desencadeantes de melhora ou
de piora.
De maneira geral, dor decorrente de inflamao
contnua, ao passo que aquela oriunda de processo
obstrutivo tem carter em clicas.
Quanto localizao, aquela proveniente do rim
normalmente localiza-se no ngulo costovertebral
ipsilateral lateral ao msculo sacroespinhal e abaixo
da 12a costela. Essa dor atribuda distenso sbita
da cpsula renal, podendo irradiar-se ao trajeto do ureter, regio umbilical e at aos genitais. Por estmulo
39

Urologia fundamental
reflexo ao plexo celaco, pode haver nuseas, vmitos e
diarreia. Dor originada no ureter aparece subitamente,
geralmente secundria obstruo, por distenso aguda e
aumento de sua peristalse. Suspeita do nvel de obstruo
pode se dar pela localizao da dor: quando de tero
superior, pode mimetizar dor renal; no tero mdio,
pode ser referida no quadrante inferior do abdome,
direita no ponto de McBurney (e sugerir apendicite)
e esquerda lembrando diverticulite. Obstruo do
tero distal produz sintomas de irritabilidade vesical;
nos homens, pode irradiar pela uretra at a glande e nas
mulheres, para os grandes lbios.
Na dor de origem vesical h desconforto suprapbico, intermitente nos quadros inflamatrios, que varia de
acordo com o grau de repleo vesical. A que se origina
na prstata habitualmente decorre de inflamao, de
edema e de distenso de sua cpsula, localizando-se
normalmente no perneo, embora possa ser referida
na rea sacral, inguinal ou genital. Frequentemente,
associa-se a sintomas miccionais, predominantemente
de armazenamento, podendo provocar reteno urinria.
Na puberdade, dor testicular costuma ter aparecimento sbito, acompanhada ou no de aumento no
volume do escroto, podendo ser causada por processos
infecciosos ou por toro do funculo espermtico.
Impe-se diagnstico diferencial, com frequncia difcil:
na dvida, menos grave operar uma orquiepididimite
do que no intervir numa toro.
Em geral, dor no pnis flcido secundria inflamao da bexiga e/ou da uretra e que pode ser referida
com maior intensidade no meato uretral.
Parafimose, anel prepucial que ocorre aps exteriorizao da glande, provoca ingurgitamento e edema,
dificultando ou impossibilitando a reduo da bolsa
prepucial. Dor no pnis em ereo geralmente relacionase a processos inflamatrios dos corpos cavernosos, como
na doena de Peyronie ou priapismo.

Tumor
Independentemente de sua localizao, se abdominal
ou genital, tem sempre grande importncia clnica. Em
adultos, os tumores mais frequentes do trato urogenital
so cistos, cnceres renais e hidronefroses. Palpao na
regio lombar, no hipogstrio e nos genitais particularmente importante para avaliao de tumores urolgicos.
Globo vesical palpvel quase sempre reflete reteno
40

urinria. Aumento no volume da bolsa testicular pode


decorrer de hidrocele, de varicocele, de orquiepididimite
e de tumores.

Genitopatias
Malformaes atingem ambos os sexos, sendo mais
frequentes em meninos. Neles, as mais comuns so
fimose e hipospdias, que, quanto mais graves e acompanhadas de bifidez escrotal e de vcios de migrao testicular bilateral, conferem aos genitais aspecto ambguo,
sugerindo estado intersexual.
Ectopias dorsais do meato fazem parte de um complexo de malformaes conhecido como anomalias extrficas, nos quais as epispdias e as extrofias representam
os graus mnimo e mximo, respectivamente.
Em adultos, leses genitais devem sempre levantar
suspeita de ser venreas, ou seja, de transmisso sexual.
Correto esclarecimento sobre os hbitos do paciente e de
suas parceiras, tempo de aparecimento da leso aps contato suspeito e tempo de evoluo so fundamentais, embora o exame clnico seja imprescindvel ao diagnstico.

Hipertenso arterial
Numa populao de hipertensos, apenas um pequeno contingente de interesse do urologista: os portadores
de hipertenso renovascular e de feocromocitoma, que
sero abordados em captulos especficos neste livro.

EXAME CLNICO
Informaes obtidas na anamnese devem ser confirmadas e complementadas pelo exame clnico, que
deve ser realizado de maneira completa e minuciosa.
Com a anamnese, chave na avaliao do paciente,
devendo ser exercitado em sua plenitude, ou seja, por
meio de inspeo, palpao, percusso e ausculta. As trs
primeiras so bsicas na prtica urolgica, enquanto a
ltima serve para avaliao de sopros abdominais, da
presso arterial e do ritmo cardaco. Existe tendncia
atual, to difundida quanto perversa, de se atribuir aos
exames complementares a responsabilidade exclusiva
no diagnstico de qualquer doena, mas o exame clnico permite ao urologista direcionar o diagnstico e
selecionar os mtodos propeduticos mais apropriados
para determinado caso.

Semiologia Urolgica

Avaliao geral
Fornece impresso inicial e deve focar as alteraes
cutneas (ictercia ou palidez) e o estado nutricional,
pois caquexia sinal frequente de doena neoplsica
maligna. Obesidade pode indicar doena endcrina,
como sndrome de Cushing. Em homens, ginecomastia
pode ser indcio de hepatopatia, alcoolismo, tumores
adrenais ou de uso de hormnios femininos para tratar
neoplasia da prstata. Edema de membros inferiores
podem sinalizar obstruo linftica plvica ou retroperitonial; edema bipalpebral sugere glomerulopatia
e o universal, hipoproteinemia, como em decorrncia
de sndrome nefrtica. A seguir, descrevemos o exame
clnico urolgico habitual e os principais achados
anormais dos diversos rgos do sistema geniturinrio.
Rins
Por estarem protegidos pelo gradeado costal e por
musculatura, geralmente os rins no so palpveis no
adulto. O esquerdo, por ser mais alto, praticamente
impalpvel. Em pacientes magros, o polo inferior do rim
direito normal pode ser palpado ao final da expirao
profunda. Em lactentes, o rim pode ser facilmente palpado com o polegar colocado abaixo do gradil costal e os
demais dedos posteriormente, no ngulo costovertebral.
Punho-percusso da loja renal (manobra de Giordano) deve ser feita de maneira sutil e costuma ser positiva em pacientes com distenso da cpsula renal por
obstruo ou por infeco. Todo paciente com queixa
de dor lombar deve ser examinado em busca de sinais
de irritao de razes nervosas ou de dor osteomuscular.

Ureteres
No so palpados, exceo feita quando extremamente dilatados em pacientes magros ou na disgenesia
da musculatura abdominal, como na sndrome de
Prune-belly.

Bexiga
Em adultos, no pode ser avaliada por palpao ou
por percusso, a menos que contenha urina em quantidade superior a 300 ml. Pode ser visvel e palpvel em
crianas ou em pacientes magros como uma tumorao
mediana infraumbilical. Percusso mais sensvel que

palpao para diagnstico de bexiga hiperdistendida e


deve iniciar-se logo acima da snfise pbica, progredindo
cranialmente at que haja alterao na caracterstica do
som. Em mulheres, a bexiga pode ser palpada entre a parede abdominal anterior e a vagina; em homens, no reto,
sob anestesia. Alm de fornecer informaes importantes
sobre a extenso de tumores vesicais, palpao bimanual
permite avaliar a mobilidade do rgo, caracterstica que
no pode ser avaliada diretamente por nenhum outro
exame, mesmo os de imagem.

Genitais masculinos
O pnis deve ser examinado em toda sua extenso,
j que a maioria dos tumores desenvolve-se na glande
e no prepcio em pacientes no circuncidados. Calibre
e posio do meato uretral so avaliados, identificandose estenose de meato, particularmente frequente em
pacientes submetidos a postectomia em tenra idade.
Localizao anmala do meato uretral ectopia: quando na face ventral, denomina-se hipospdia; na dorsal,
epispdia. Hipospdias podem ser acompanhadas de
outras alteraes ao exame fsico, destacando-se, pela
frequncia, ausncia de prepcio ventral, excesso de
prepcio dorsal (capucho), presena de corda fibrosa
ventral (chordee), escroto bfido e transposio penoescrotal. Chordee tem grande importncia clnica, pois
confere ventroflexo ao pnis ereto, podendo dificultar
ou impossibilitar o ato sexual. Se o tubrculo peniano
no tiver desenvolvimento adequado, pode haver agenesia peniana, ou graus variveis de micropnis. No
deve ser confundido com a sndrome adiposogenital,
na qual o panculo adiposo pr-pbico torna a haste
peniana relativamente mais curta. A pele de toda a regio genital deve ser examinada, procurando-se leses
compatveis com doenas sexualmente transmissveis. O
meato deve ser entreaberto entre os dedos procurando-se
leses neoplsicas ou inflamatrias. Por fim, palpa-se a
haste em toda sua extenso em busca de eventuais placas
na tnica albugnea, caracterizando doena de Peyronie
ou fibrose de outra origem. A uretra tambm deve ser
avaliada procura de clculos ou de tumores facilmente
identificados quando presentes na uretra peniana.

Bolsa testicular e contedo


Normalmente flcida, contm os testculos e os
41

Urologia fundamental
elementos do funculo espermtico. A pele contm
folculos pilosos e glndulas sebceas, sendo, portanto, local frequente de infeces e de cistos. Os
testculos devem ser palpados com cuidado entre
as polpas digitais de ambas as mos; normalmente,
tm consistncia firme, algo elstica e superfcie lisa.
Quando muito pequenos, sugerem hipogonadismo
ou doena de Klinefelter. Qualquer rea endurecida
deve ser considerada tumor maligno at prova em
contrrio, ao passo que as massas no epiddimo so,
quase sempre, benignas. O cordo espermtico deve
ser examinado inicialmente com o paciente em posio ortosttica. Plexo venoso pampiniforme dilatado
e tortuoso caracteriza varicocele, melhor evidenciada
com manobra de Valsalva. Epiddimo normal palpado na face posterior de cada testculo e a desconexo
epiddimo-testicular adquire importncia clnica em
consulta sobre infertilidade conjugal.
Durante o exame da genitlia, deve-se procurar por
hrnias, preferencialmente com o paciente em posio
ortosttica. Ausncia dos testculos denominada anorquia e exige reposio hormonal exgena. Quando se
identifica apenas um testculo na bolsa, situao chamada monorquia, geralmente impossvel localizar a
glndula ausente pelos mtodos diagnsticos habituais,
sendo necessrio indicar cirurgia por inguinotomia
convencional ou por laparoscopia. A malformao testicular mais frequente o vcio de migrao. Quando a
glndula no est na bolsa, mas num ponto qualquer de
seu trajeto habitual de descida, a anomalia chamada
de criptorquidia. Quando o testculo est fora do eixo
normal, denomina-se testculo ectpico. Condio
diversa quando o testculo habita a bolsa de forma
intermitente, sendo chamado retrtil ou migratrio.

Exame retal e prosttico


Deve ser realizado em todo paciente com queixas
urolgicas, independentemente de sua idade. O exame
comea com a inspeo anal, quando podem ser detectadas
doenas orificiais, como hemorroidas ou fissuras. Com a
introduo do dedo indicador adequadamente lubrificado, avalia-se o tnus do esfncter anal e depois as caractersticas da face posterior da prstata. Normalmente,
a glndula do tamanho de uma noz, com consistncia
elstica semelhante quela da eminncia tenar quando

42

o polegar encontra com o dedo mnimo. Toda a superfcie prosttica deve ser examinada, buscando-se reas
ou ndulos endurecidos, assimetria na consistncia dos
lobos, aumento na sensibilidade ou perda de mobilidade,
bem como apagamento dos limites laterais da glndula,
alteraes sugestivas de carcinoma. Metade dos ndulos
detectados ao exame clnico maligna bipsia.
Processos inflamatrios da prstata podem ocorrer
em qualquer poca, sendo mais frequentes durante a vida
sexual ativa, normalmente dos 20 aos 40 anos de idade.
Na prostatite aguda pode haver febre, queda do estado
geral, desconforto perineal e retal, sintomas miccionais
irritativos ou mesmo reteno urinria. Na existncia
desse quadro, o exame deve ser realizado com cuidado,
sem massage-la. Pode estar com a consistncia diminuda,
quente e eventualmente com reas de flutuao que
podem corresponder a abscessos, condio que impe
tratamento mais agressivo.
Outra alterao diagnosticada ao exame clnico
a hiperplasia prosttica, situao em que a glndula
permanece com consistncia elstica, porm com
aumento de volume. Trata-se de condio frequentemente
diagnosticada aps os 50 anos de idade, no sendo, por si,
motivo para aprofundar investigao urolgica.

Genitais femininos
Devem ser sempre examinados como parte fundamental do exame clnico geral. Caso o mdico seja do
sexo masculino, prudente que esteja acompanhado de
enfermeira ou de outra profissional da rea da sade. A
paciente deve despir-se com privacidade e ser coberta
antes do incio do exame, que deve ser realizado em
posio ginecolgica. Faz-se a inspeo da genitlia
externa e do introito vaginal, atentando-se para alteraes trficas, leses ulcerosas ou verrucosas e secrees
uretrais ou vaginais. Solicita-se paciente que realize
manobra de Valsalva, visando a identificao de cistocele
ou retocele. Por meio da tosse provocada, pode-se avaliar
a continncia urinria. Depois disso, palpa-se a uretra,
buscando-se divertculos ou reas de endurecimento que
sugiram neoplasia.
Em meninas, deve-se atentar posio do meato
uretral, pois s assim se identificam distopias que podem
predispor a eventuais perdas urinrias. Ectopia ureteral
extravesical no sexo feminino pode cursar com perdas
urinrias contnuas e com mices preservadas, fato que

Semiologia Urolgica

sugere o diagnstico, mas que deve ser confirmado por


mtodos de imagem ou endoscpicos.

PROPEDUTICA
COMPLEMENTAR
Diversos mtodos podem ser empregados para esclarecer as hipteses diagnsticas formuladas por ocasio
da anamnese e do exame clnico. Didaticamente, so
divididos em trs grandes grupos: exames laboratoriais
clnicos, de imagem e instrumentais. Os dois ltimos sero
abordados em captulos especficos ao longo deste livro.

Propedutica laboratorial clnica


Muitos materiais podem ser analisados na prtica urolgica, porm os mais frequentes so urina, sangue e esperma.

Urina
O exame chamado urina tipo I o mais simples e
o mais barato, devendo ser realizado em todos os pacientes com queixa urolgica. Avaliao com fita reagente,
ainda mais fcil e rpida, incompleta por no incluir
aspectos bioqumicos e microscpicos do sedimento.
Coleta do material a ser examinado deve ser feita de
forma judiciosa, de acordo com sexo, idade e tipo de
queixa do paciente.
No adulto masculino no circuncidado, o prepcio
deve ser retrado, a glande limpa com soluo antissptica e mantida nessa posio durante toda a mico,
evitando-se com isso contaminao com a flora cutnea.
A urina a ser coletada varia de acordo com a queixa: se
a suspeita clnica for de uretrite, deve-se coletar o jato
inicial (primeiro jato) para se avaliar alteraes uretrais.
Mais frequentemente, a amostra obtida aps deprezar
o jato inicial (urina de jato mdio), evitando-se sempre o
contato do pnis com o recipiente. Quando o diagnstico presumtivo de infeco crnica, pode-se realizar a
coleta de quatro amostras (ou teste de Stamey). So elas:
1) VB1 = os primeiros 5 a 10 ml inicialmente urinados;
2) VB2 = urina do jato mdio;
3) EPS = secrees uretrais obtidas aps massagem
prosttica por via retal;
4) VB3 = os primeiros 2 a 3 ml urinados aps a massagem prosttica.

Esse teste vlido como tentativa para localizar


processo infeccioso, uma vez que VB1 representa a flora
uretral, VB2 a vesical e EPS/VB3 a prosttica.
No adulto feminino, a obteno de material livre
de contaminao mais difcil. A paciente deve limpar
a vulva, afastar os lbios genitais e, aps antissepsia
do meato uretral, coletar urina de jato mdio, como
descrito para adulto do sexo masculino. Na suspeita de
falta de habilidade por parte da paciente ou de dificuldade para obter material adequado, a amostra pode ser
coletada por cateterismo vesical, que tambm pode ser
indicado se houver secrees uretrais abundantes. O
ideal que o exame seja realizado em at uma hora aps
a coleta, pois a urina exposta s condies ambientais
por perodos maiores sofre alterao de seu pH e pode
ser contaminada por bactrias. No entanto, diante da
impossibilidade de anlise imediata, o material pode
ser refrigerado a 5 C. Por meio desse exame, avaliamse suas propriedades fsico-qumicas (densidade, pH,
pigmentos biliares, glicose e corpos cetnicos), anlise
do sedimento (clulas de descamao, eritrcitos,
leuccitos, filamentos, cilindros, cristais e bactrias),
bacterioscopia e, posteriormente, bacteriologia.
No escopo deste captulo descrever todas as possveis alteraes dos parmetros avaliados pela urinlise,
mas comentaremos os aspectos mais relevantes de cada
um deles.
Densidade: varia de 1.001 a 1.035 mOsm/litro e
basicamente reflete o estado de hidratao do paciente.
Menor que 1.008 significa urina diluda; maior que
1.020 mOsm/litro, concentrada. Esses valores podem
estar alterados na insuficincia renal ou pela quantidade de soluto na urina. Condies que cursam com
baixa densidade incluem uso de diurticos, menor
capacidade de concentrao renal, diabetes insipidus e
ingesta hdrica abundante. Inversamente, desidratao
em decorrncia de febre, vmitos, diarreia ou de sudorese, secreo inadequada de hormnio antidiurtico
e diabetes mellitus podem aument-la.
pH: normalmente, situa-se entre 5,5 e 6,5 e pode
variar entre 4,5 e 8,0. Valores inferiores a 5,5 caracterizam urina cida; superiores a 6,5, alcalina. De maneira
geral, acompanha o pH srico, mas pode alterar-se
isoladamente diante de infeces do trato urinrio. pH
acima de 7,5 sugere infeco por bactrias desdobradoras da ureia, como Proteus e Klebsiella, que promovem
precipitao de cristais de fosfato amonaco-magnesiano,
43

Urologia fundamental
que pode predispor formao de clculos de estruvita,
coraliformes ou no. Por outro lado, pH urinrio cido
em pacientes com litase por cido rico e cistina, casos
em que a alcalinizao da urina importante passo
teraputico.
Glicose e corpos cetnicos: achado desses elementos na urina til no rastreamento de diabetes mellitus,
j que em situaes normais quase toda a glicose filtrada
reabsorvida nos tbulos proximais. Se a capacidade
de reabsoro menor que a quantidade filtrada, existe
glicosria, que s aparece quando a glicemia superior
a 180 mg/dl. Excreo urinria de corpos cetnicos
ocorre habitualmente na cetoacidose diabtica, na
gestao, em longos perodos de jejum ou na perda
rpida de peso corpreo.
Pigmentos biliares: filtrado urinrio normal contm pequena quantidade de urobilinognio, porm no
apresenta bilirrubina, exceto em condies nas quais
haja doena heptica de conjugao ou obstruo de
ductos biliares. Bilirrubina no conjugada insolvel
em gua, portanto, no excretada pelos rins mesmo
em condies patolgicas.
Clulas de descamao: habitualmente observadas
no sedimento urinrio, especialmente em mulheres, so
provenientes da poro distal da uretra e do trgono
(clulas escamosas) e do restante do trato urinrio
(uroteliais). Raramente encontram-se tubulares renais,
embora tenham maior significado clnico, pois sempre
refletem acometimento parenquimatoso.
Eritrcitos: a morfologia dessas clulas pode ser
determinada distinguindo-se as circulares das dismrficas. Esse dado tem grande importncia clnica,
uma vez que dismorfismo eritrocitrio sugere doena
glomerular, enquanto as outras, tubulointersticiais e
das vias excretoras, geralmente cursam com glbulos
circulares, sem dismorfismo.
Leuccitos: podem estar presentes na urina normal em quantidade inferior a 1 ou 2 por campo em
homens e 5 em mulheres. Quando em maior nmero,
geralmente refletem inflamao ou infeco do trato
urinrio. Tm grande significado clnico quando
degenerados e agrupados, denunciando pus (piria).
Leuccitos ntegros pode significar to somente irritabilidade da mucosa e no obrigatoriamente infeco.
Filamentos: o filamento mais encontrado, em geral
em indivduos diabticos ou por contaminao de monilase vaginal, a Candida albicans. Quando presente
44

no primeiro jato de adultos masculinos, sugere uretrite.


Cilindros: so de vrias naturezas e, quando contm mucoprotenas so ditos hialinos e podem no
ter significado clnico, sendo encontrados na urina
aps esforo fsico ou exposio ao calor. Hemticos fazem diagnstico de sangramento glomerular,
enquanto leucocitrios so observados em glomerulonefrite aguda, em pielonefrite aguda e em nefrite
tubulointersticial aguda. Alguns cilindros podem
conter outros elementos celulares, indicando leso
renal inespecfica.
Cristais: reveste-se de particular interesse em pacientes com litase urinria, auxiliando no diagnstico
do material que forma os clculos.
Bacterioscopia e bacteriologia: no se encontram
bactrias na urina normal. Sua presena em material
colhido sob tcnica assptica e analisado imediatamente
indica infeco. Urocultura com concentraes maiores
que 100.000 unidades formadoras de colnia (UFC)
por mililitro confirma o diagnstico.

Sangue
Alm dos exames inespecficos (hemograma, glicemia
e uricemia), podem ser feitas avaliaes da funo renal,
marcadores tumorais, hormnios ou de metablitos de
catecolaminas. Funo renal pode ser estimada por meio
da quantificao de ureia e de creatinina, bem como por
determinao do clearance de creatinina e da gasometria
sangunea, com medidas dos nveis de bicarbonato e de
pH sanguneos.
Dosagem do antgeno prosttico especfico (PSA)
tem grande importncia clnica e objeto de captulo
especfico neste livro.
Dosagens da frao beta da gonadotrofina corinica
humana e da alfa-fetoprotena tambm so imprescindveis em casos de tumores de testculo. Por fim, dosagem
hormonal importante em casos de disfuno ertil
e de infertilidade e em alguns tumores produtores de
catecolaminas. Todas essas situaes sero abordadas
em captulos especficos.

Esperma
Sua anlise fundamental na avaliao de infertilidade conjugal e eventualmente em doenas venreas.
Para sua obteno, alguns cuidados devem ser observa-

Semiologia Urolgica

dos, como abstinncia sexual por 48 a 72 horas antes


da coleta por masturbao e anlise do espcime dentro
de uma hora, principalmente por causa das alteraes
de motilidade que aparecem aps esse prazo. Diversos
parmetros podem ser analisados, como concentrao
de espermatozoides, motilidade, morfologia e parmetros bioqumicos. Todos sero pormenorizados em
captulo especfico. Na suspeita de doenas sexualmente
transmissveis, pode-se solicitar cultura de esperma na
tentativa, muitas vezes frustante, de se identificar o
agente etiolgico. Coleta de material sob tcnica estril
muito difcil, considerando-se a manipulao neces-

sria sua obteno. Portanto, na presena de germes


tpicos de flora cutnea em baixas concentraes e
de mais de uma bactria , considera-se a hiptese de
contaminao, dispensando-se o tratamento antimicrobiano.

LEITURA RECOMENDADA
1. Gerber GS, Brendler CB. Evalution of the urologic patient:
history, physical examination, and urinalysis. In: Wein
AJ. Campbell-Walsh Urology. Philadelphia: SaundersElsevier; 2007.
2. Simes FA. Exame de vias urinrias e genitais masculinos.
In: Benseor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia Clnica.
1. ed. So Paulo: Sarvier; 2002.

45

Urologia
Fundamental

Captulo

Avaliao de
Hematrias

Jos Carlos Souza Trindade Filho


Carlos Mrcio Nbrega de Jesus

Urologia fundamental

Introduo
Hematria ou existncia de clulas sanguneas na
urina sinal comum em mais de uma centena de doenas ou de condies sistmicas, sendo muito frequente
na populao geral (Tabela 1). Em muitos casos, o
primeiro sinal clnico. As principais etiologias variam
com a idade e as mais comuns so litases, infeces e
inflamaes da bexiga ou da prstata. Quando ocorre
em crianas, de forma isolada, geralmente transitria e
sem grandes consequncias. Em adultos, principalmente
acima de 50 anos de idade, h mais risco de estar relacionada a patologia maligna.

Hematria macroscpica j era considerada condio grave no Egito dos faras e na Grcia de Hipcrates, muitas vezes interpretada como um dos sinais
de ulcerao em bexiga. Atualmente, ainda causa
muita preocupao ao paciente e a seus familiares,
fazendo com que procurem imediatamente o mdico.
Hematria microscpica assintomtica geralmente
no indica doena significativa. Intensidade da hematria tambm no tem correlao com a gravidade da
patologia. Em muitos casos, episdica e desaparece
em duas a trs semanas. Em situaes especficas,
deve ser considerada resultante de doena com alta

Tabela 1 Causas glomerulares e no glomerulares de hematria

48

Origem glomerular

Origem no glomerular

Glomerulonefrite primria

Causas que afetam parnquima renal

Nefropatia IgA (doena de Berger)

Alteraes vasculares (malformao arteriovenosa,


infarto e trombose de veia renal)

Glomerulonefrite ps-infecciosa

Tumores renais (carcinoma de clulas renais,


angiomiolipoma e oncocitoma)

Glomerulonefrite membranoproliferativa

Alterao metablica (hiperuricosria e hipercalciria)

Esclerose focal glomerular

Causa familiar (doena policstica e rim esponja medular)

Glomerulonefrite rapidamente progressiva

Infeco (pielonefrite, tuberculose, leptospirose,


citomegalovrus e mononucleose)

Glomerulonefrite secundria

Necrose papilar

Nefrite lpica

Causas extrarrenais

Sndrome de Henoch-Schonlein

Tumor (plvis, ureter e bexiga e prstata)

Vasculites (poliarterite nodosa e granulomatose Wegener)

Hiperplasia prosttica benigna

Sndrome hemoltico-urmica

Litase via urinria

Prpura trombocitopnica

Infeces (cistite, prostatite e tuberculose)

Nefrite por medicamentos (analgsicos)

Coagulopatias sistmicas e anemia falciforme

Familiar (doena gentica de membrana basal)

Radiao

Sndrome de Alport

Medicamentos (heparina e ciclofosfamida)

Doena de membrana basal fina

Hipertenso maligna

Familiar (doena de Fabri)

Endometriose e fstula vsico-uterina

Exerccio fsico

Congnitas (refluxo vsico-ureteral e obstruo


juno uretero-pilica)

Avaliao de
Hematrias

morbidade e efetuar-se investigao para determinar


sua causa e o local do sangramento.
Presena intermitente de hemcias na urina pode ser
considerada normal quando a quantidade for inferior a
500 mil eritrcitos em 12 horas ou at trs eritrcitos
por campo. Pode decorrer de exerccio vigoroso antes
da coleta, intercurso sexual, trauma de leve intensidade
ou de contaminao por paciente menstruada. Por
definio, considera-se hematria o achado de mais de
trs eritrcitos por campo de grande aumento (400x)
em sedimento de centrifugado de urina em pelo menos
duas amostras distintas coletadas com intervalo de duas a
quatro semanas. Prevalncia de hematria microscpica
assintomtica de 0,2 a 16% dependente da idade e
do sexo. Em homens jovens, sua incidncia de 2,5%,
aumentando com a idade, podendo atingir at 22%
aps os 60 anos.

Classificao
Em funo do aspecto e do quadro clnico, pode
ser classificada como: micro-hematria, quando as
hemceas so detectadas somente por sedimentoscopia
urinria, ou macro-hematria, quando a colorao
da urina sugere existncia de sangue; assintomtica
ou sintomtica, quando associada a outros sintomas;
episdica (ou isolada), contnua ou intermitente,
quando durante o dia apresenta mices com colorao
normal; persistente ou transitria, quando permanece
por perodo superior ou inferior a trs meses; e recorrente, quando h intervalos de meses ou de anos entre
as remisses.
Na hematria sintomtica, sinais e sintomas auxiliam no diagnstico da doena de base. Nos casos
assintomticos, aumenta a dificuldade diagnstica e na
maioria no se identifica a causa. Estudos populacionais

com exames de urina observaram hematria assintomtica transitria em 12 a 16% e na maioria absoluta
no se identificou a origem. Em 3% da populao
observou-se micro-hematria persistente (superior a
trs meses). Nesse grupo, a probabilidade de identificar
alguma anormalidade foi maior (20%) e em 10% a
origem era urolgica.
Macro-hematria pode ser inicial, total ou terminal.
Essa classificao permite suspeio do local anatmico.
Hematria inicial relaciona-se com alterao na uretra;
a terminal, com uretra prosttica ou com colo vesical; e
a total, com bexiga ou com trato urinrio superior. Para
essa classificao, utiliza-se a prova dos trs clices, mas
ela tambm classificada, em funo de sua origem, em
glomerular e no glomerular. As principais causas de
hematria glomerular so nefropatia da IgA, nefropatia
da membrana basal fina e sndrome de Alport. Dentre
as causas de hematria no glomerular, as mais comuns
so infeco do trato urinrio, calculose urinria e hiperplasia prosttica. Patologias benignas so muito mais
frequentes que tumores. Entre os tumores, cncer vesical
a principal causa de micro-hematria assintomtica.

Investigao diagnstica
Os objetivos da avaliao so: 1) reconhecer e confirmar o achado de hematria; 2) procurar identificar na
histria e no exame fsico uma possvel etiologia glomerular ou extraglomerular; 3) identificar se a hematria
transitria ou permanente; e 4) identificar pacientes com
maior risco para doenas significativas, principalmente
tumores (Tabela 2).
Aps extensa avaliao, em apenas 32% dos casos de
micro-hematria assintomtica em adultos foi possvel
diagnosticar a causa. Observa-se doena de importncia
clnica em 4% das micro-hematrias e em 21% das

Tabela 2 Patologias glomerulares, sinais e sintomas associados e testes sorolgicos habituais

Patologia

Associao

Teste sorolgico

Faringite e impetigo

ASLO

Glomerulonefrite da IgA

Infeces respiratrias

IgA srica aumentada

Lpus eritematoso sistmico

Artrite e rash cutneo

FAN, Anti-DNA, C3 e C4 diminudos

Endocardite

Febre e sopro cardaco

Hemocultura e C3 diminudo

Glomerulonefrite ps-estreptoccica

49

Urologia fundamental
macro-hematrias; apenas 10% relacionam-se a patologias do rim e do ureter. Quando correlacionamos o
achado de micro-hematria assintomtica com a idade
do paciente, observamos que abaixo dos 50 anos, o
diagnstico de tumores urolgicos muito raro, mas
aps essa idade a incidncia chega a 8%.

Anamnese e exame fsico


Anamnese e exame fsico devem ser bem detalhados, procurando por infeces recentes (bacterianas ou
virais), ingesto de alimentos (p. ex., beterraba, pprica
etc.) e medicamentos que podem alterar a colorao da
urina (p. ex., fenitona e nitrofurantona) e os que podem
causar hematria, tabagismo, sangramentos frequentes,
antecedentes pessoais e familiares de doenas urolgicas,
renais e sistmicas, avaliao da presso arterial, dos
parmetros antropomtricos em crianas, do exame das
genitlias e da uretra, bem como ateno a hematomas
e a equimoses.
A cor da urina pode indicar sua origem. Na glomerular predomina micro-hematria ou cor castanho
escura, enquanto nas causas urolgicas predomina
macro-hematria de cor vermelho-rubi. Falsa hematria
ocorre pela presena de mioglobina ou de porfirina na
urina, bem como corantes, medicamentos e alimentos.
Esquema de anticoagulao habitual, com dicumarnicos ou aspirina, no predispem hematria, exceo
aos casos com tempo de protrombina muito elevado.
Nesses pacientes, em at 80% dos casos diagnosticou-se
infeco urinria. Hematria cclica pode ser causada por
endometriose ou por fstula vsico-uterina (sndrome
de Youssef ).
Exerccios fsicos extenuantes podem causar hematria e o grau correlaciona-se com a intensidade e
a durao da atividade. Normalmente, o sangramento
limitado e desaparece em at 72 horas de repouso,
sem necessitar de transfuso. Caso permanea alm
desse perodo, deve-se suspeitar de outras associaes
e indicar avaliao diagnstica mais detalhada.

Testes laboratoriais
Urina tipo I: realizado geralmente com a primeira
urina da manh, compreende a anlise qumica obtida
por fita reagente, anlise macroscpica e exame microscpico. um exame simples e rpido que permite
50

identificar, entre outros, hemoglobina, protena, nitrito


e glicose na urina.
A intensidade da cor da fita relaciona-se diretamente
com a quantidade do elemento presente na urina. Testes
falso-positivos para hemoglobina ocorrem na presena
de mioglobinria e contaminantes oxidativos (hipoclorito, povidine e peroxidases de origem bacteriana). Teste
de fita positivo para hematria deve ser confirmado pela
avaliao microscpica do sedimento urinrio.
Exame microscpico da urina permite documentar
o grau de hematria, determinar o aspecto morfolgico
do eritrcito e avaliar a existncia de cristais urinrios
e cilindros hemticos (patognomnico para origem
glomerular). Cogulos ou agregados eritrocitrios microscpicos sugerem leso do trato urinrio. Quando
h piria ou bacteriria, realiza-se urinocultura com
antibiograma para descartar patgenos no trato urinrio.
Se h piria e cultura negativa, suspeita-se de tuberculose
do trato urinrio ou de nefrite intersticial.
Considera-se proteinria valores acima de 2+ em
duas amostras. Nesses casos, h necessidade de confirmao com proteinria de 24 horas. Comprometimento
renal tem relao direta com o grau de proteinria e sua
ausncia no exclui glomerulopatias. Na presena de
proteinria significativa, avalia-se doena do parnquima
renal, que pode estar associada a diversas patologias sistmicas, como lpus eritematoso, vasculites e infeces
(hepatite e endocardite).
Na avaliao da amostra de urina pode-se analisar a
morfologia da hemcia. Esse exame, conhecido como
estudo do dismorfismo eritrocitrio (Figura 1), feito com
microscopia de contraste de fase. Caracteriza-se pelo
Figura 1 Eritrcitos na urina. Padro isomrfico e dismrfico.

Avaliao de
Hematrias

achado de irregularidades na superfcie do eritrcito.


Acantcitos, eritrcitos em forma de anel com uma ou
mais protruses, forma inicial de dismorfismo, sugerem
origem glomerular quando encontrados em mais de
5% da amostra. Isomorfismo eritrocitrio caracteriza
leses das vias urinrias. Ainda no se sabe exatamente
a porcentagem de eritrcitos isomrfico/dismrfico
necessria para classificar a origem da hematria. Geralmente, associa-se a concentraes superiores a 80%.
Considera-se hematria glomerular quando mais de
80% dos eritrcitos so dismrficos numa amostra de
urina, e hematria no glomerular quando mais de
80% da amostra isomrfica. Com valores inferiores,
a origem da hematria considerada indeterminada ou
mista. Na prtica mdica, observa-se dismorfismo eritrocitrio quando associado a outros parmetros como:
Citologia urinria: como teste de screening, apresenta baixa sensibilidade (33 a 54%) e no indicada
na avaliao inicial na populao geral com hematria
microscpica assintomtica, reservando sua recomendao para indivduos com mais risco para tumores
uroteliais e que sero submetidos a cistoscopia. Sua especificidade tambm baixa para tumores uroteliais bem
diferenciados (11%) e para tumores de trato urinrio
superior. Quando associada a cistoscopia, aumenta em
3% a probabilidade de diagnstico de tumor. Citologia
negativa no exclui a possibilidade de tumor urotelial.
Marcadores tumorais urinrios: (NMP22 e BTA)
no so indicados como exames de rotina. Estudos recentes mostram que teste positivo para NMP 22 na urina,
associado a cistoscopia e a citologia, aumenta a deteco
de tumor vesical em at 90% dos casos. Aparentemente,
o NMP22 mais sensvel que a citologia urinria.
Testes laboratoriais: normalmente realizados na
investigao inicial e antecedendo a exames de imagem
incluem estudos de coagulao, hemograma completo,
cultura de urina e avaliao da funo renal (ureia e
creatinina). Outros estudos urinrios, sricos e sorolgicos especficos so indicados em funo das suspeitas
diagnsticas (Tabela 2).

Avaliao urolgica
completa
Indicada para todos os casos de macro-hematria
no glomerular. Mesmo pacientes com um nico episdio de macro-hematria devem ser avaliados devido

a caracterstica de intermitncia da hematria nos tumores de vias urinrias. No h necessidade de estudos


complementares e de imagens em crianas com microhematria assintomtica, persistente, sem proteinria,
em que o diagnstico mais provvel nefropatia de
membrana basal ou hipercalciria idoptica, ambas com
evoluo favorvel. Adultos jovens com micro-hematria
assintomtica no apresentam risco mais alto de cncer
de vias urinrias do que a populao normal. Neles,
deve-se realizar avaliao apenas com um mtodo de
imagem (p. ex., ultrassonografia). Avaliao completa
das vias urinrias deve ser indicada se houver risco para
diagnstico de cncer (Quadro 1).
Quadro 1 Fatores indicativos de avaliao urolgica
completa por risco mais alto de patologias de vias urinrias

Tabagismo
Idade acima de 40 anos (principalmente sexo masculino)
Histria anterior de hematria macroscpica
Antecedentes de patologias urolgicas (clculos e tumores)
Exposio ocupacional a qumicos ou a corante
Uso abusivo de anti-inflamatrio no hormonal
Sintomas irritativos vesicais
Antecedentes de irradiao plvica
Antecedentes de infeco do trato urinrio
Antecedentes de uso de ciclofosfamida

Para avaliao radiogrfica inicial, recomenda-se


tomografia computadorizada (TC), que apresenta especificidade de 97%, acurcia de 98% e melhor que
urografia excretora (UGE) para diagnosticar e caracterizar leses renais, como tumores e cistos, extrarrenais e
ureterais, principalmente tumores pequenos na regio
anterior e posterior do rim, bem como clculos urinrios e leses infecciosas (Figura 2). Embora apresente
sensibilidade inferior uretrocistoscopia na deteco
de tumores vesicais, permite identificao de leses que
invadem os tecidos perivesicais. Ressonncia magntica
(RM) tem preciso semelhante TC na identificao de
tumores e pode ser indicada para pacientes com alergia
a contraste. Uma possvel crtica RM como primeiro
exame seria seu alto custo e sua menor sensibilidade para
deteco de litase. RM com contraste (gadolnio) em
pacientes com insuficincia renal (aguda ou crnica) associa-se ao risco de desenvolvimento de fibrose sistmica
nefrognica, em que h aparecimento de espessamento
51

Urologia fundamental

Figura 2 Tomografia computadorizada mostra tumor em rim esquerdo.

e contratura da pele (extremidades), fraqueza muscular


e morte (5% dos casos).
Vrios centros utilizam ultrassonografia (US) renal
como exame inicial por ser um mtodo de menor custo,
no invasivo e no radioativo, embora apresente limitaes na avaliao do sistema coletor e de pequenas leses
renais. No diagnstico de tumores vesicais, sua sensibilidade tambm inferior uretrocistoscopia (Figura 3).
US pode ser utilizada como mtodo auxiliar na avaliao
de leses csticas renais. Uma boa indicao, como primeiro exame, seria no caso de hematria em crianas,
para pacientes com baixo risco para desenvolvimento de
tumores e para alrgicos a contraste. Nefropatia por contraste ocorre geralmente em pacientes com doena renal
preexistente, em desidratados e em pacientes diabticos.
Por ser invasiva, pielografia ascendente tem indicao
restrita aos casos de suspeio de leses de pelve e de
ureter. Para esses casos, apresenta sensibilidade superior
citologia urinria e inferior ureterorrenoscopia flexvel.
Uretrocistoscopia indicada a todos os indivduos
com mais risco de desenvolver cncer de bexiga.
aconselhvel que os exames de imagem precedam a
52

cistoscopia, permitindo assim a realizao concomitante de pielografia ascendente ou de ureterorrenoscopia


quando h suspeita de tumores de via urinria superior.
Cistoscopia o melhor exame para diagnstico de
tumores vesicais, embora seja invasiva, pois permite a
realizao de bipsias de leses e de reas suspeitas. Na
macro-hematria, com cistoscopia possvel diferenciar
a unidade superior acometida. Nessa etapa, deve-se
realizar anlise citolgica do lavado, que aumenta a
sensibilidade desse exame. Na Figura 4, propomos um
algoritmo de conduta, com intuito didtico, para casos
de micro-hematria assintomtica.
Rotineiramente, no se utiliza bipsia renal em casos
de hematria para esclarecimento diagnstico. Ela tem
indicao precisa para glomerulopatias e para pacientes
com piora progressiva da funo renal. Bipsias de
pacientes com micro-hematria isolada identificaram
doena de membrana basal em 36% e nefropatia por IgA
em 23%, achados que no contriburam para mudana
na conduta de observao.
Atualmente, por ser invasiva, no se indica angiografia no diagnstico de hematria, ficando restrita a casos

Avaliao de
Hematrias

Figura 3 Ultrassonografia mostra leso vegetante em parede vesical. cistoscopia, leso nica, vegetante, com 2 cm de dimetro.

Figura 4 Algoritmo de conduta nos casos de hematria microscpica.

53

Urologia fundamental
com necessidade de embolizao (fstula ou tumores).
Nas suspeitas de malformaes arteriovenosas pode-se
realizar angiografia por TC ou RM (limitao: imagens
com depsito de clcio).

Acompanhamento
Aps diagnstico da origem e da causa da hematria,
institui-se o tratamento recomendado. No h consenso
quanto ao acompanhamento de hematria persistente de
causa desconhecida. Recomenda-se avaliao dos nveis
pressricos e exames de urina a cada seis meses ou anuais
at a resoluo da hematria. Citologia urinria pode ser
realizada nos casos com alto risco. No h consenso sobre
a realizao de novos exames de imagem e cistoscopia
em pacientes assintomticos. Recomenda-se reavaliao
completa se houver aumentos significativos da hematria
(>50 cels), episdio de macro-hematria ou surgimento
de sintomas irritativos na ausncia de infeco.
Recomenda-se acompanhamento regular dos indivduos com hematria persistente por at trs anos se no
ocorrerem intercorrncias. Nesses casos, provavelmente
h algum grau de leso glomerular e, na maioria das
vezes, apresenta evoluo favorvel, no havendo indicao para bipsia renal. O risco de desenvolvimento
de cncer aps avaliao inicial muito baixo at 3%
em cinco anos e menos de 1% em acompanhamentos
de at 14 anos. Em mdia, esses tumores ocorreram aps
seis anos de seguimento.
Nos casos de micro-hematria assintomtica transitria, sem fatores de risco para ocorrncia de tumores,

54

indica-se reavaliao e novo exame de urina aps um


ano. Quando h hematria associada infeco urinria, realiza-se novo exame de urina seis semanas aps o
tratamento da infeco, principalmente se estiverem no
grupo de risco para tumor. Na permanncia de hematria, indica-se avaliao completa.

Leitura recomendada
1. Bergstein J, Leiser J, Andreoli S. The clinical significance os
asymptomatic gross and microscopic hematuria in children.
Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159:353-5.
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Urologia
Fundamental

Captulo

Imagens em Urologia:
Trato Urinrio
Superior e Adrenal

Adilson Prando
Daniel Lahan Martins

Urologia fundamental

INTRODUO
Mtodos diagnsticos por imagem, assim como todos
os outros campos da medicina, evoluram substancialmente
nos ltimos anos. Avanos tecnolgicos em ultrassonografia
(US), tomografia computadorizada (TC) e ressonncia
magntica (RM) permitiram importante melhoria no
diagnstico por imagem em vrias reas da urologia. Se
no todas as indicaes tradicionais de urografia excretora
(UE) em adultos, a maioria tem sido substituda por TC
ou RM, pois esses mtodos nos trazem informaes adicionais, permitindo diagnstico mais preciso e adequado na
avaliao urolgica. Vantagens, como facilidade de acesso,
relativo baixo custo e no utilizao de radiao ionizante,
permitem que US seja considerada como timo mtodo
inicial na investigao por imagem em urologia.
Apesar de diversas particularidades que devem ser consideradas na investigao de cada caso, discutiremos qual
o algoritmo de abordagem por imagem ideal nas situaes
mais frequentes da prtica urolgica atual.

Infeco urinria
Infeces urinrias no complicadas, ou seja, que no
comprometem o estado geral do paciente, tm diagnstico
baseado em dados clnicos e eventualmente laboratoriais.
O papel dos mtodos de diagnstico por imagem mais
importante em infeces urinrias que comprometem o
estado geral ou esto associadas a outros fatores clnicos
(infeces complicadas), pois nessa situao deve-se afastar
a possibilidade de obstrues urinrias, de tumores, de alteraes anatmicas ou de outras condies que dificultem
a regresso do quadro infeccioso.
Em muitos casos, exames por imagem em quadros
infecciosos urinrios no complicados so normais.
Alteraes morfolgicas que podem surgir nessa
situao so basicamente aumento das dimenses renais,
alteraes texturais do parnquima renal, formao de
pseudotumores inflamatrios e espessamento parietal do
sistema coletor urinrio (pielo-ureterite). Complicaes,
como obstruo urinria ou abscessos perirrenais, devem
ser avaliadas detalhadamente para pronta interveno
urolgica, quando indicada.
US dos rins e das vias urinrias o mtodo de escolha
para crianas e mulheres grvidas. Permite deteco de
uronefrose com facilidade e, por vezes, possibilita o diagnstico de clculo urinrio obstrutivo (principalmente
56

quando ele est na juno ureteropilica ou ureterovesical). Embora US possa detectar abscessos perirrenais,
limitada para diagnstico de microabscessos intrarrenais.
Sua principal limitao seu uso em pacientes em mau
estado geral ou obesos.
TC com contraste endovenoso o mtodo mais sensvel para definir alteraes inflamatrias/infecciosas renais
e perirrenais. Alm de permitir facilmente o diagnstico
de litase em qualquer ponto do sistema coletor urinrio,
avalia a existncia e o grau de hidronefrose, pielonefrite
aguda, abscessos intrarrenais ou perirrenais e condies
inflamatrias de tecidos adjacentes (Figuras 1 e 2 ). Possibilita tambm minuciosa avaliao extraurinria e,
assim como a US, pode servir como mtodo para guiar
procedimentos minimamente invasivos auxiliares no
tratamento de infeces complicadas. Como exemplo,
podemos citar a drenagem percutnea guiada por imagem de pionefrose em pacientes toxemiados.
Figura 1 Pielonefrite aguda. A e B) TC ps-contraste
endovenoso, seces no plano coronal e na fase nefrogrfica
mostram reas hipodensas esparsas no parnquima do rim
direito (setas). Notar o aspecto em cunha da leso inflamatria
(base voltada para a cpsula renal).

Figura 2 Abscesso renal. A) TC sem contraste endovenoso,


seco axial. Notar rea nodular (N) com margens discreta
mente hiperdensas (setas) representativas de componente
hemorrgico no polo superior do rim esquerdo. B) Na fase
ps-contraste (nefrogrfica), observam-se pequenas colees
fludicas, hipodensas, no interior da leso (setas) e opacificao
da gordura perirrenal regional (*). Esses achados so
caractersticos de processo inflamatrio.

Imagens em Urologia:
Trato Urinrio Superior e Adrenal

RM deve ser utilizada em casos em que a avaliao


pelos demais mtodos foi insuficiente ou quando existe
contraindicao relativa TC, seja pelo uso de radiao
ionizante (crianas e mulheres grvidas) ou pelo meio
de contraste iodado (atopia).

Figura 3 Clculo ureteral. TC multislice sem contraste


endovenoso, reconstruo curva, mostra as vias urinrias
direitas em toda a sua extenso. Notar pequeno clculo rdioopaco na poro terminal do ureter, causando discreta ectasia
ureteral a montante.

Litase urinria
Urolitase problema comum na populao, com
prevalncia variando de 10 a 13%. Alm das condies clnicas do paciente, seu tratamento baseia-se
principalmente em fatores relacionados ao clculo
(dimenses, localizao e composio) e anatomia
do trato urinrio.
A sensibilidade do US na deteco de clculos
calicinais renais depende de seu tamanho e no de sua
composio, sendo maior naqueles com 5 mm ou mais.
Clculos pequenos so problemas diagnsticos na US,
pois difcil distingui-los do seio renal ecognico. US
no precisa para determinar o tamanho dos clculos.
Embora radiografia simples do abdome, associada
a US dos rins e das vias urinrias, possa diagnosticar
grande parte dos clculos urinrios, TC helicoidal
mtodo de escolha na avaliao da urolitase, principalmente na vigncia de clica renal, atingindo sensibilidade e especificidade superiores a 95%. Clculos
renais relacionados ao tratamento com indinavir de
pacientes com sndrome da imunodeficincia adquirida
so radiotransparentes e consequentemente difceis
de ser visualizados na TC. A no ser em raros casos
no conclusivos, no h necessidade do uso de meio
de contraste endovenoso para essa avaliao. TC sem
contraste permite localizar e medir com preciso cada
clculo urinrio, alm de quantificar sua densidade,
fator diretamente relacionado ao planejamento teraputico em algumas situaes (Figura 3). Sabe-se que
clculos com valores de densidade maiores que 1.000
unidades de Hounsfield (UH) so mais resistentes
fragmentao.
At um tero das TC realizadas para pesquisa de dor
no flanco revelam achados no relacionados doena
renal e muitos explicam o quadro de dor abdominal.
Nessas situaes, por vezes h necessidade da complementao com meio de contraste venoso.
RM, embora tenha sensibilidade reduzida na deteco de clculos urinrios, pode ser utilizada como mtodo alternativo principalmente em gestantes. Caso no

seja possvel identificar o clculo propriamente dito, o


ponto de obstruo urinria e os sinais secundrios da
obstruo so facilmente identificados.
57

Urologia fundamental

Massas renais
Massas renais csticas
Cerca de 60% das leses csticas renais detectadas
pelos mtodos de imagem so cistos simples. Na US,
cisto simples bem delimitado, tem paredes finas, contedo homogneo e anecoico, reforo acstico posterior
e eventualmente sombra acstica marginal criada pela
interface feixe acstico-parede do cisto. Emprego de
Doppler em cores fundamental tambm para anlise
complementar, pois til na caracterizao das leses
csticas renais. Leses vasculares (aneurismas e comunicaes arteriovenosas) podem simular leses csticas
simples ou complexas. Dessa maneira, toda leso cstica
renal, principalmente quando situadas no seio renal,
necessitam de avaliao complementar com Doppler em
cores. Cistos complexos detectados pela US necessitam
avaliao complementar com TC ou RM, com meio de
contraste endovenoso, para adequada caracterizao e
categorizao, de acordo com a classificao de Bosniak.
Na TC, cisto simples apresenta interface ntida com o
parnquima, tem paredes imperceptveis e sua densidade
varia de 0 UH a 20 UH. Cistos maiores que 1,5 cm
costumam ter densidade de 0-10 UH (Figura 4). Aps
injeo endovenosa do meio de contraste, o aumento de
atenuao do cisto maior que 1,5 cm de dimetro no
deve exceder 10 UH. Leses que apresentam aumento
da atenuao entre 10 a 15 UH ps-contraste so consideradas de origem indeterminada e devem ser avaliadas
com US dirigida ou RM, com agente paramagntico,
para confirmao ou no da natureza cstica da leso.
Mais de dois septos finos internos ou cistos hiperdensos
(menores que 3,0 cm, com parte da leso projetando-se
Figura 4 Cisto cortical renal simples. A) TC sem contraste
endovenoso, seco axial. Notar formao hipodensa na face
posterior do mesorrim direito com densidade de gua (8 UH). B)
Na fase ps-contraste (nefrogrfica), observa-se que a leso no
apresenta impregnao significativa por contraste, passando
apenas para 10 UH. Cisto cortical simples, categoria Bosniak I.

58

para fora do rim) caracteriza cisto complexo categoria


Bosniak II (Figura 5). Cistos hiperdensos tm contedo hemorrgico ou proteico de alta densidade (>20
UH) que no se impregnam com contraste. Bosniak
IIS so cistos hiperdensos totalmente intrarrenais ou
cistos hiperdensos exofticos desde que maiores que
3,0 cm, aqueles discretamente heterogneos ou com
calcificao um pouco mais espessa, necessitando,
portanto, de seguimento evolutivo (S = seguimento
evolutivo), preferencialmente com RM em seis meses.
Se estvel, sugere-se controle anual por cinco anos
(ainda no h consenso sobre a durao do seguimento). Categoria Bosniak III so leses csticas que, na
maioria, devem ser cirurgicamente exploradas, pois
tm 50% de chance de malignizarem. Apresentam
mais de dois septos finos ou septos espessos impregnveis por contraste e/ou calcificaes e margens
irregulares e impregnveis por contraste (Figura 6).
Cistos com ntido componente slido intracstico ou
ndulo mural impregnveis por contraste (Bosniak
IV) so definitivamente malignos.
De forma prtica, pode-se afirmar que cistos categorias
I e II so sempre benignos e cistos categoria IV so quase
sempre malignos (95%). Por sua vez, os de categoria IIS
Figura 5 Cisto cortical renal minimamente complicado. TC na
fase ps-contraste endovenoso, seco axial. Notar formao
cstica mesorrenal, que em seu interior apresenta duas finas
septaes (setas). Cisto cortical renal, categoria Bosniak II.

Imagens em Urologia:
Trato Urinrio Superior e Adrenal

Figura 6 Cisto cortical renal de origem indeterminada. TC na


fase ps-contraste endovenoso, seco axial. Notar formao
cstica exoftica com centro hipodenso (14 UH), porm com
cpsula difusamente espessada e impregnvel por contraste.
Cisto cortical renal (categoria Bosniak III) considerado de
origem indeterminada, pois apresenta chance de 50% de
benignidade e 50% de malignidade.

tm apenas 5% de risco de malignizao, enquanto os


Bosniak III apresentam 50% de risco de malignizarem.
RM ligeiramente mais precisa que TC para caracterizar massas csticas complexas, pois em alguns casos
pode mostrar septaes adicionais ou espessamento e
impregnao das paredes dos cistos ou de seus septos
internos no detectados pela TC. Isso particularmente
observado quando utilizamos a tcnica de subtrao
(em que a fase ps-contraste do exame subtrada
das imagens da fase pr-contraste). Dessa subtrao,
resultam imagens processadas nas quais evidenciam-se
apenas as estruturas com impregnao pelo contraste
paramagntico, sejam septos ou pores slidas. Realizao da fase arterial ps-contraste durante a avaliao
da massa renal pela TC (angio-TC) ou pela RM (angioRM) geralmente fornece informaes precisas sobre a
natureza vascular da leso.

pequenos (<3 cm) e de localizao perifrica, com


tendncia de se manifestarem como leses hiperecognicas na US e, s vezes, com hiperecogenicidade
semelhante da gordura do seio renal. Portanto, leso
nodular slida hiperecognica pode representar um
angiomiolipoma (AML) ou um carcinoma de clulas renais hemorrgico (CCR). Quando presentes,
alguns sinais ultrassonogrficos podem ser teis no
diagnstico diferencial. Pseudocpsula ou microcistos
internos favorecem o diagnstico de CCR (Figura 7),
enquanto a de sombra acstica secundria gordura
favorece AML. O ideal se realizar TC complementar
em leses nodulares renais hiperecognicas para essa
caracterizao (Figura 8).
Uso de meio de contraste fator fundamental para
caracterizao tecidual da leso renal pela TC, pois apresenta acurcia diagnstica geral ao redor de 95%. Ele
importante tambm para determinar a real extenso da
leso (estadiamento).
Anlise das fases sem contraste, arterial, nefrogrfica
e excretora importante para caracterizar o tipo histolgico e o estadiamento da leso. Tumor renal nico ou
mltiplo, bem delimitado, no calcificado e contendo

Figura 7 Carcinoma de clulas renais. Ultrassonografia


renal, seco axial, evidencia ndulo slido relativamente
hiperecognico em relao ao parnquima normal. Notar fina
banda hipoecognica ao redor do ndulo (setas), representativa
da pseudocpsula.

Massas renais slidas


Atualmente, a maioria dos tumores renais diagnosticada incidentalmente ou consequente a sintomas
e a sinais inespecficos. Esses tumores so geralmente
59

Urologia fundamental
Figura 8 Carcinoma de clulas renais hiperecognico. A) Exame ultrassonogrfico do rim direito, seco sagital. Notar ndulo slido
fortemente hiperecognico no polo superior renal. B e C) TC renal pr e ps-injeo endovenosa de contraste, respectivamente, mostra
que o ndulo hiperdenso e impregna-se por contraste (passando de 55 UH na fase sem contraste para 133 UH na fase ps-contraste). O
aspecto macroscpico revelou tumor hemorrgico.

densidade de gordura na fase sem contraste (atenuao


menor do que -30 UH) considerado AML (Figura 9).
TC realizada com cortes finos (3 a 5 mm) e kV e mAs
adequados consegue identificar at diminutas quantidades de gordura no interior desses tumores.
Oncocitomas renais so tumores incomuns que,
quando pequenos, geralmente manifestam-se como
leso bem delimitada, hiperdensa na fase sem contraste,
s vezes encapsulada e homogeneamente impregnvel
por contraste. Quando maiores, podem apresentar rea

central hipodensa na TC e hipointensa na RM, que


representa uma cicatriz fibrtica (Figura 10). Embora
sugestivos de oncocitoma, esses achados so inespecficos, pois ocorrem tambm no carcinoma de clulas
renais (CCR). Por esse motivo e dependendo da condio clnica do paciente e da influncia do resultado
em seu manuseio, pode-se utilizar bipsia percutnea
para confirmao diagnstica.
O aspecto do CCR na TC depende de seu tamanho, de sua vascularizao, de sua extenso e da

Figura 9 Angiomiolipoma renal. A) Exame ultrassonogrfico do rim direito, seco sagital. Notar ndulo slido fortemente hiperecognico
no polo inferior renal. B) TC renal sem injeo endovenosa de contraste revela ndulo cortical homogeneamente hipodenso e com teor
gorduroso (densidade -85 UH).

60

Imagens em Urologia:
Trato Urinrio Superior e Adrenal

Figura 10 Oncocitoma renal. RM renal ps-contraste


endovenoso, seco axial. Notar leso expansiva bem
delimitada, relativamente hipovascularizada, na poro
anterior do mesorrim, que apresenta em seu interior banda
linear hipointensa representativa de cicatriz fibrtica (setas).

presena ou no de necrose. CCRs variam de leses


csticas complexas (Bosniak IV) a leses slidas, que
so as formas mais frequentes. Na fase sem meio de
contraste endovenoso, neoplasias slidas podem ser
hiperdensas em relao ao parnquima renal normal
e homogneas (principalmente as pequenas simulando AML), hipodensas ou isodensas. Aps contraste
endovenoso, essas leses podem ter impregnao homognea (quando pequenas) ou heterognea (quando
maiores) por hemorragia, necrose ou calcificao.
Em leses menores que 3,0 cm pode haver um halo
hipodenso perifrico (pseudocpsula) que em caso
positivo ajuda a prever que o tumor confinado.
CCRs podem ocasionalmente invadir a gordura do
seio renal e o sistema pielocalicinal.
Metstases renais so raras e mesmo em pacientes
com tumor primrio conhecido, ao encontrarmos ndulo slido renal, devemos considerar a possibilidade
de novo tumor primrio (renal) benigno ou maligno.
Nessa situao, bipsia percutnea da leso guiada
por mtodo de imagem pode auxiliar na conduo
do caso. Devemos considerar metstases renais como
diagnstico diferencial quando existem mltiplos
ndulos slidos, bilaterais, de pequenas dimenses
e em pacientes com tumor primrio conhecido. As
metstases renais mais comuns so secundrias a
tumores de pulmo, mama, do trato gastrintestinal
e a melanoma.

Tumores uroteliais
(trato urinrio alto)
A maioria dos tumores primrios das vias coletoras
renais maligna, sendo mais frequentes do que nos ureteres, e correspondem a at 7% dos tumores primrios
renais. Carcinoma de clulas transicionais (CCT) o
tipo histolgico mais comum (90%), com tendncia a
multicentricidade (bilateralidade sincrnica em tumores pielocalicinais em 1 a 2%). Uma vez diagnosticado
tumor do trato urinrio alto obrigatrio o seguimento evolutivo desses pacientes, pois tumores na bexiga
podem se desenvolver metacronicamente em cerca de
40% dos pacientes.
Hematria (macro ou microscpica) a manifestao
clnica mais comum, podendo ou no estar associada a
perda de peso, massa palpvel ou dor lombar.
Existem diversas formas de apresentao por imagem
dos tumores das vias coletoras. Embora UE identifique
corretamente a maioria deles, esse mtodo pode perder
at 40% desses tumores. Quando faz o diagnstico,
o achado clssico de irregularidades calicinais e/ou
falhas de enchimento. Alm de detectar com maior
sensibilidade, TC e RM tambm permitem a realizao
do estadiamento dos CCTs. Urotomografia (Uro-TC)
o exame radiolgico de escolha para investigao de
paciente com hematria. Quando diagnosticados com
US, TC ou RM, CCTs pielocalicinais manifestam-se
por espessamento focal parietal urotelial ou por massa de partes moles ocupando o seio renal, e quando
causam obstruo infundibular, promovem ectasia dos
clices (Figura 11). Tumores maiores so mais invasivos
e apresentam alteraes parenquimatosas renais focais,
com padro de crescimento centrfugo, com contornos
renais mantidos. Quando maiores, apresentam-se como
grandes massas reniformes com extensa infiltrao
parenquimatosa, podendo ou no exceder os limites da
pelve renal (extenso transplvica).
Embora nefroureterectomia seja a forma clssica do
tratamento cirrgico desse tipo de tumor, avanos recentes e a possibilidade de resseco endoscpica parcial
naqueles tumores pequenos e no invasivos nos obriga a
estudar com detalhes cada caso, preferencialmente por
uro-TC ou uro-RM.
Diagnsticos diferenciais principais so tumores
mesodrmicos do trato urinrio, entidades raras que
se originam do tecido conjuntivo submucoso. Plipo
fibroepitelial o mais comum desses tumores e ge61

Urologia fundamental
Figura 11 Carcinoma de clulas de transio das vias excretoras renais. Urotomografia. A) seco axial mostra imagem discretamente
hiperdensa (41 UH) ocupando a pelve renal (seta). B) seco axial ps-contraste endovenoso mostra que a leso fracamente vascularizada
(passando para 89 UH). C e D) reconstrues no plano coronal e MIP excretora, respectivamente, mostram que a leso tumoral infiltra o
infundbulo calicinal superior e causam amputao calicinal no polo superior do rim esquerdo (seta).

ralmente localiza-se no ureter, manifestando-se como


massa multilobulada (em cacho de uva) que ocupa a
via coletora, associada ou no a dilatao pielocalicinal.

Adrenal
A dificuldade encontrada no passado para investigao das adrenais, com exames como pneumoretroperitoneo, planigrafia etc., sugerindo o diagnstico apenas
pelo deslocamento das estruturas adjacentes, no acontece atualmente. Com o advento e o aprimoramento
da US, da TC e da RM, detectamos e caracterizamos
leses adrenais cada vez menores e com acurcia elevada.
Embora US permita identificao de leses adrenais,
particularmente direita , TC mtodo de escolha para
sua adequada caracterizao. RM ideal para casos em
que a TC for inconclusiva ou para avaliao de crianas,
mulheres grvidas e de pacientes contraindicados ao
estudo tomogrfico.

Hiperplasia das glndulas adrenais manifesta-se por


graus variveis de espessamento difuso e bilateral das
glndulas, sendo possvel, no raramente, que o paciente
tenha quadro clnico compatvel tpico, mas com hiperplasia imperceptvel ao exame radiolgico.
Leses adrenais com densidade tomogrfica semelhante gordura retroperitoneal adjacente ou gordura
subcutnea, com ou sem calcificaes, so caracterizadas
como mielolipomas. Mielolipomas so tumores benignos no funcionantes, mas preciso ateno especial
se for maior que 5,0 cm por causa da possibilidade de
sangramento espontneo da leso (Figura 12).
Ndulos nicos ou mltipos menores que 3 cm de
dimetro, circunscritos, homogneos e com baixa densidade tomogrfica (abaixo de 10 UH) so caracterizados
como adenoma. Esse achado tem especificidade de 96%,
sem necessidade de avaliao radiolgica adicional. Leso
com mais de 10 UH considerada indeterminada e o
prximo passo na investigao a obteno do ndice de

Figura 12 Mielolipoma adrenal. A e B) Tomografia computadorizada ps-contraste endovenoso nos planos axial e coronal, respectivamente.
Notar leso expansiva com densidade de gordura (-63 UH) comprometendo a glndula adrenal direita (seta).

62

Imagens em Urologia:
Trato Urinrio Superior e Adrenal

desimpregnao por contraste TC. Nesse estudo, avaliase a densidade da leso nos 1 e 15 minutos aps injeo
do meio de contraste endovenoso. Utilizando-se frmulas
especficas para clculo, conclui-se como adenoma pobre
em gordura se o ndice de desimpregnao absoluto for
maior ou igual a 60% (Figura 13). Caso contrrio, a leso
permanece indeterminada e podemos ento estud-la com
RM (tcnicas de chemical shift), quando mesmo leses
com baixo ndice de gordura podem ser detectadas.
Feocromocitomas so paragangliomas originados
nas adrenais, o que ocorre em 90% dos casos, e podem
manifestar-se com amplo espectro de achados por

imagem. A forma clssica, com ndulo fortemente hipervascularizado na TC e na RM e com hipersinal nas
sequncias ponderadas em T2 na RM, ocorre apenas
em pouco mais de 50% dos pacientes, o que dificulta o
diagnstico. Associao com dados clnicos e laboratoriais fundamental ao diagnstico. Exame de medicina
nuclear (MIBG) til para confirmao diagnstica.
Carcinomas adrenais geralmente manifestam-se
como grandes massas slidas (maiores que 4 a 6 cm),
heterogeneamente impregnveis pelo meio de contraste,
podendo ter necrose central. Calcificaes ocorrem em
at 30%.

Figura 13 Adenoma adrenal pobre em lipdios. A) TC sem contraste endovenoso mostra leso slida homognea e bem definida na glndula
adrenal esquerda. A densidade da leso de 39 UH. B e C) TC obtidos aos 90 segundos e 15 minutos aps incio da injeo de contraste,
respectivamente, mostram que a leso impregna-se (passando para 84 UH) e desimpregna-se rapidamente com contraste (passando para
55 UH). D) ndice de desimpregnao por contraste foi de 64%, representando adenoma pobre em lipdios.

63

Urologia fundamental
Metstases adrenais, com adenomas, representam a
maioria das leses adrenais. Metstases apresentam-se
geralmente com margens irregulares, textura heterognea
e com ndice de desimpregnao por contraste abaixo de
60%. Na maioria das vezes o paciente tem antecedentes
oncolgicos. Eventualmente, metstases adrenais so
bilaterais em virtude de sua propagao hematognica.
Outro achado importante que sugere malignidade em
ndulo adrenal e sem gordura macroscpica o aumento
de seu volume em exames seriados. Adenomas tendem
a se manter estveis em 12 meses. Desse modo, mesmo
que a leso tenha caracterstica tomogrfica de adenoma, mas cresa durante esse perodo, deve-se considerar
malignidade. Nessa circunstncia ou quando a leso
adrenal no tiver caractersticas tpicas por imagem,
bipsia percutnea da leso dirigida por imagem pode
ser executada.

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LEITURA RECOMENDADA
1. Prando A, Prando D, Caserta NMG, Bauab Jr T, editores.
Urologia: diagnstico por imagem. So Paulo: Sarvier; 1997.
2. Prando A, Martins DL, Prando P. Diagnstico diferencial das
massas renais. In: Ferreira U, Campos RSM, Matheus WE,
editores. Proteus: palestras e reunies organizadas para
a preparao ao ttulo de especialista em urologia, SBU.
2 ed. So Paulo: Planmark; 2009.
3. Tamm EP, Silverman PM, Shuman WP. Evaluation of the
patient with flank pain and possible ureteral calculus.
Radiology. 2003;208:319-29.
4. Silverman SG, Israel GM, Herts BR, Richie JP. Management
of the incidental renal mass. Radiology. 2008;249:16-31.
5. Boland GWL, Blake MA, Hahn PF, Mayo-Smith WW. Incidental
adrenal lesions: principles, techniques, and algorithms for
imaging characterization. Radiology. 2008;249:756-75.
6. Martins DL, Baroni RH, Blasbalg R, Viana PCC, Bezerra ROF,
Donato Jr. F, et al. Avaliao por ressonncia magntica
dos tumores de adrenal com correlao histolgica. Radiol
Bras. 2008;41:55-62.
7. Bosniak MA. The current radiological approach to renal
cysts. Radiology. 1986;158:1-10.
8. Israel GM, Bosniak MA. How I do it: evaluating renal masses.
Radiology. 2005;236:441-50.

Urologia
Fundamental

Captulo

Imagens em Urologia:
Trato Urinrio Inferior
e rgos Genitais

Bruna Schmitz Serpa


Ronaldo Hueb Baroni

Urologia fundamental

BEXIGA
Bexiga urinria pode ser avaliada por vrios mtodos
de imagem, iniciando com cistografia/uretrocistografia,
passando pela ultrassonografia (US) e culminando com
os mtodos seccionais mais avanados, como tomografia computadorizada (TC) e ressonncia magntica
(RM). Entretanto, importante salientar que diversas
leses vesicais, como processos inflamatrios e tumores
planos, podem no ser adequadamente caracterizados
pelos mtodos de imagem, sendo necessria a complementao com cistoscopia. A seguir, descreveremos
com maiores detalhes os mtodos de imagem mais
indicados nas doenas vesicais.

Trauma
Historicamente, cistografia foi utilizada na avaliao dos traumas vesicais por permitir a identificao
de extravasamentos de contraste aos espaos intra e
extraperitoneais. Entretanto, esse mtodo no permite
estudo da parede vesical ou de outros rgos.
Cistografia por TC tem sido preconizada em
substituio cistografia convencional em pacientes
com suspeita de trauma na bexiga. Na contuso
vesical (tipo 1) as imagens so normais. Na ruptura
intraperitoneal (tipo 2) a cistografia por TC mostra
contraste intraperitoneal em torno de alas intestinais,
entre pregas mesentricas e nas goteiras parietoclicas.

Manifestaes de leso intersticial (tipo 3) incluem


hemorragia intramural e extravasamento submucoso
de contraste sem extenso transmural. Na ruptura
extraperitoneal (tipo 4) o caminho de contraste extravasado varivel: o extravasamento limita-se ao
espao perivesical na ruptura extraperitoneal simples,
enquanto nas complexas o contraste estende-se para
alm do espao perivesical, podendo dissecar numa
variedade de planos e de espaos fasciais. Ruptura
combinada intra e extraperitoneal (tipo 5) geralmente
mostra padres de extravasamento tpicas para ambos
os tipos de leses. Familiaridade com essas caractersticas da cistografia por TC permitem classificao
exata das leses vesicais e tratamento rpido, eficaz e
com menor exposio radiao.

Tumores
Urografia excretora, embora classicamente
utilizada na deteco de cncer de bexiga, tem sensibilidade menor que 60%. Assim, TC e RM tm
sido preferencialmente utilizadas para deteco e
para estadiamento dos tumores vesicais. Protocolos dedicados de Uro-TC (preferencialmente) ou
Uro-RM (alternativamente) devem ser utilizados
avaliando-se toda a via excretora, por causa de
tumores sincrnicos do trato alto, com contraste
endovenoso (Figura 1).

Figura 1 Imagens sequenciais de TC ps-contraste evidenciando diversas leses slidas polipoides na parede vesical, projetando-se para
o interior da luz, correspondendo a neoplasia de clulas transicionais.

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Imagens em Urologia: Trato


Urinrio Inferior e rgos Genitais

Uro-TC com mltiplas fileiras de detectores (multislice) o mtodo de escolha na avaliao de pacientes
com hematria ou naqueles com leses vesicais identificadas US. Ela tem excelente resoluo espacial e
permite, num nico estudo, avaliao da leso e do
trato urinrio alto, alm do estadiamento locorregional
e a distncia.
Tumores geralmente so leses polipoides que se
projetam ao interior da luz vesical. Entretanto, podem
apresentar-se como leses planas, nesses casos de difcil
caracterizao aos mtodos de imagem. TC e a RM
permitem detectar a extenso extravesical dos tumores
(com vantagem para RM), porm nenhum dos mtodos
substitui cistoscopia com bipsia na identificao das
camadas parietais envolvidas. Recomenda-se que UroTC seja realizada antes da resseco por cistoscopia, pois
as alteraes decorrentes da bipsia podem prejudicar a
adequada avaliao da leso e seu estadiamento.

Processos inflamatrios
Em geral, processos inflamatrios e infecciosos
vesicais (cistites) no tm manifestaes radiolgicas
especficas, salvo quando acentuados ou crnicos. Algumas formas de cistites (cstica, glandular e eosinoflica)
requerem diagnstico patolgico.
Infeco de bexiga por tuberculose e esquistossomose costuma produzir espessamento da parede vesical
e ulcerao na fase aguda e deve ser suspeitada em pacientes imunocomprometidos ou procedentes de reas
endmicas. Tuberculose vesical crnica manifesta-se com
grande retrao e irregularidade dos contornos vesicais
e acentuada reduo na distensibilidade.
Algumas entidades inflamatrias, como pseudotumor inflamatrio, podem aparecer como massa polipoide, por vezes cursando com ulcerao e sangramento. J
endometriose vesical manifesta-se como massas submucosas na RM, com focos hemorrgicos e de fibrose. Essas
massas podem ser grandes e ter componente extravesical.
Diagnsticos de cistite ps-quimioterapia e cistite
actnica devem ser considerados quando houver antecedente clnico compatvel, uma vez que os sinais
radiolgicos so inespecficos. Doenas inflamatrias
extrnsecas, como doena de Crohn e diverticulite,
podem estar associadas com fstula bexiga. Para
todos esses casos, recomendam-se os mtodos axiais
(TC e RM).

Bexiga neurognica

Uretrocistografia miccional (UCM) um mtodo


acurado para diagnstico de bexiga neurognica, e alteraes relacionadas discinesia do esfncter incluem
aumento do calibre uretral e divertculos vesicais. US e os
mtodos seccionais podem mostrar os mesmos achados.

Refluxo Vesicureteral
Avaliao diagnstica primria de refluxo vesicureteral (RVU) deve ser realizada por UCM, geralmente aps uma ou mais infeces do trato urinrio.
UCM deve ser utilizada para documentar existncia
de RVU, determinar seu grau e se o refluxo ocorre
durante mico ou durante enchimento vesical.
De acordo com o Internacional Reflux Study Committee, a classificao de RVU a seguinte: grau I:
apenas ureter; II: ureter, pelve e clices com frnices
normais; III: leve ou moderada dilatao ou tortuosidade do ureter e dilatao moderada da pelve renal;
IV: dilatao ou tortuosidade moderada do ureter e
dilatao moderada da pelve renal e do clice; completa obliterao do ngulo agudo dos frnices; V:
dilatao e tortuosidade do ureter, dilatao da pelve
renal e clices; impresses papilares no so mais visveis na maioria dos clices. As vantagens desse mtodo
incluem ainda identificao de achados associados,
como divertculos da bexiga (Figura 2).
Figura 2 Uretrocistografia miccional evidenciando refluxo
vesicureteral direita, at clices, sem significativa dilatao
do sistema coletor (grau II).

URETRA

Uretrocistografia retrgrada (UCR) e UCM so


as modalidades de escolha para imagens da uretra,
enquanto modalidades multiplanares de imagem (US,
67

Urologia fundamental
TC e RM) so teis para avaliar estruturas periuretrais.
UCR identifica leses traumticas, doenas inflamatrias e estenoses da uretra masculina. Embora UCM
e US sejam frequentemente utilizadas para pesquisar
divertculos uretrais em mulheres, atualmente RM o
mtodo de escolha para esse fim por ser no invasivo
e ter excelente resoluo anatmica. RM tambm se
tornou a modalidade preferida no estadiamento local
dos tumores da uretra.

Trauma

Tradicionalmente, trauma uretral tem sido classificado anatomicamente como anterior ou posterior.
Leso uretral posterior geralmente causada por uma
fora de esmagamento pelve e associa-se a fraturas
de bacia. Leso da uretra anterior geralmente causada por trauma isolado.
Leses da uretra posterior podem ser classificadas
em trs tipos com base em achados de UCR: na leso
tipo I, no h ruptura dos ligamentos puboprostticos,
enquanto na tipo II a uretra rompida acima do diafragma urogenital, que permanece intacto, e no h
extravasamento de contraste ao perneo. Na leso tipo
III a membrana uretral rompida, a leso estende-se
uretra bulbar por lacerao do diafragma urogenital,
sendo caracterizada na UCR por extravasamento de
contraste no s ao espao extraperitoneal plvico,
mas tambm ao perneo. Ruptura completa da uretra
membranosa do sexo masculino, que ocorre nas leses
tipos II e III, pode resultar em deslocamento da bexiga
para fora da pelve.
UCR indicada para todos os pacientes com
ferimentos penetrantes do pnis porque at a metade
desses pacientes tem leso uretral. RM til quando a apresentao clnica atpica, pois permite a
localizao exata da leso e a avaliao dos corpos
cavernosos.

Processos inflamatrios

Nas uretrites comuns (no complicadas), geralmente no so necessrios exames de imagem. Nos
casos em que h suspeita de complicaes, US pode
mostrar abscesso periuretral, enquanto TC e RM so
teis para avaliar a extenso do abscesso periuretral e
as complicaes (como gangrena de Fournier).
68

Na tuberculose, UCR tipicamente mostra uma


uretra anterior com estenoses associada a vrias fstulas prostticas e cutneas. Fistulografias simultneas
podem ser teis para avaliar a extenso do processo.

Estenoses de uretra

Avaliao radiogrfica por UCR e UCM ajuda a


definir localizao, tamanho, nmero e grau das estenoses uretrais. Sonouretrografia pode ser utilizada
para orientar o planejamento e o tratamento adjuvante
nos pacientes, com conhecida estenose da uretra bulbar, sendo considerada mtodo complementar a UCR
para estimar a extenso da leso (Figura 3).
Figura 3 Uretrocistografia retrograda e miccional evidenciando
estenose da uretra bulbar, ps-infecciosa.

RM considerada a melhor modalidade de


imagem para avaliao da anatomia plvica pstraumtica. Imagens de RM multiplanares ponderadas em T2 podem definir a posio da prstata e a
quantidade de fibrose plvica, alm de determinar o
comprimento do defeito da uretra posterior.

Divertculos uretrais femininos

Classicamente, deteco de divertculos uretrais


femininos era feita por UCM, uretrografia de duplo
balo ou US transvaginal/translabial. Porm, por sua
capacidade multiplanar, excelente contraste entre
os tecidos e ausncia de radiao ionizante, atualmente RM a modalidade de escolha para demonstrar divertculos uretrais, particularmente naqueles
complexos, com colo estreito ou no comunicante.
Inclusive, RM pode ser realizada de forma completamente
no invasiva, com bobinas de torso/plvica, dispensando
uso de bobinas endovaginal ou endorretal (Figura 4).

Imagens em Urologia: Trato


Urinrio Inferior e rgos Genitais

Figura 4 RM ponderada em T2 no plano coronal demonstrando


divertculo uretral em paciente do sexo feminino (setas).

Em geral, na US seminoma apresenta-se como


ndulo hipoecognico, homogneo e circunscrito que
raramente estende-se alm dos limites da tnica albugnea. Mais raramente podem se apresentar como ndulos
mltiplos no mesmo testculo e em menos de 5% dos
casos podem ser bilaterais.
Tumores no seminomatosos tm aspecto ultrassonogrfico varivel, de acordo com sua constituio
histolgica, mas em geral so heterogneos e tm limites
pouco ntidos, com reas csticas e focos hiperecognicos
decorrentes de calcificaes, hemorragia ou fibrose.

Escroto agudo

Tumores

Normalmente, o diagnstico de tumores da uretra


sugerido clinicamente ao exame fsico. UCR geralmente mostra estreitamento focal e irregular da uretra.
US e TC podem mostrar massa uretral com atenuao
de partes moles.
RM o melhor mtodo de imagem no carcinoma
uretral, caracterizado como massa com intensidade
de sinal baixa em T1 e discretamente alta em T2. RM
permite ainda mostrar o tamanho e a localizao da
leso, sendo til para estadiamento local do tumor
(principalmente se houver invaso ou no dos corpos
cavernosos).

Testculos
US o exame mais indicado para identificao e caracterizao inicial de patologias testiculares e peritesticulares,
enquanto TC e RM so mais utilizadas no estadiamento
e no follow-up de neoplasias testiculares.

Em pacientes com escroto agudo extremamente


importante a diferenciao entre toro testicular e
orquiepididimite, que podem ter quadro clnico superponvel. Para essa diferenciao, o mtodo mais
indicado US com Doppler, que permite diagnstico
de toro testicular com sensibilidade, especificidade
e valores preditivos de 90 a 100%. O diagnstico
baseia-se principalmente na identificao de fluxo arterial reduzido ou ausente no testculo comprometido,
embora outros sinais fluxomtricos e morfolgicos
subsidirios tambm sejam utilizados.
Por sua vez, o diagnstico por imagem de orquiepididimite consiste na identificao de fluxo
sanguneo aumentado no lado acometido (ou mais
raramente em ambos os testculos e epiddimos)
(Figura 5).
Figura 5 Ultrassonografia escrotal demonstrando assimetria
das dimenses testiculares (D>E), com aumento do fluxo
sanguneo ao estudo color-Doppler, indicando quadro de
orquiepididimite direta.

Tumores testiculares
Leses expansivas testiculares mais comuns so
tumores de clulas germinativas que acometem principalmente adultos jovens, sendo classificados em seminomatosos (cerca de 50% dos casos) e no seminomatosos
(outros 50%). No seminomatosos compreendem
tumor do saco vitelnico, coriocarcinoma, carcinoma
embrionrio e teratoma.
69

Urologia fundamental

PRSTATA
US o exame mais utilizado na avaliao rotineira
da prstata, em especial para estimar o peso glandular,
porm sua indicao mais importante a de guiar a
bipsia prosttica por via transretal. J RM o mtodo
de escolha para estadiamento locorregional de tumores
prostticos (preferencialmente com utilizao de bobina
endorretal ou em aparelho de 3 Tesla).

Bipsia prosttica transretal


guiada por US
Na US, a maioria dos cnceres de prstata (CP)
aparece como leses hipoecognicas na zona perifrica
prosttica. Costumam ser hipervascularizados ao estudo
com Doppler ou com contraste ultrassonogrfico base
de microbolhas.
Bipsia guiada por US transretal feita por tcnica
sistematizada, buscando obter fragmentos representativos das diversas regies prostticas. Atualmente,
preconiza-se um mnimo de dez fragmentos da zona
perifrica, trs fragmentos da glndula central e outros
de reas suspeitas US ou ao Doppler (totalizando 13
ou mais fragmentos).

RM na avaliao do cncer
prosttico
Atualmente, RM com bobina endorretal (RMER)
o mtodo de escolha para estadiamento locorregional
do CP, com acurcia acima de 85% tanto em relao
extenso extracapsular quanto invaso de vesculas
seminais.

Em geral, os tumores apresentam-se como reas


de baixo sinal em T2 na zona perifrica, porm outras
entidades (como prostatite crnica e fibrose) podem ter
esse mesmo aspecto. Para auxiliar nessa diferenciao,
recomenda-se a utilizao dos mtodos complementares de RM funcional da prstata. O primeiro e mais
conhecido a espectroscopia de prtons, que consiste
em utilizar-se do campo magntico do aparelho de RM
para obter informaes metablicas baseados na concentrao relativa de substncias endgenas existentes
na prstata. Tumores mostram reduo das quantidades
relativas (picos) de citrato e aumento dos picos de colina,
enquanto na zona perifrica normal o citrato est elevado
e a colina, baixa. Outro mtodo a RM dinmica aps
injeo de contraste paramagntico, tambm chamado
perfuso. Tumores so identificados por apresentarem
realce intenso, precoce e fugaz aps injeo do contraste
paramagntico (relacionado presena de vasos neoformados e com maior permeabilidade capilar). Por fim,
atualmente sequncias ponderadas em difuso tm sido
cada vez mais utilizadas. Nesse mtodo, deteco de
reas suspeitas para neoplasia baseia-se na identificao
de restrio a difuso das molculas de gua (por causa
da maior celularidade nessas leses) (Figura 6).
Recomenda-se intervalo mnimo de trs semanas
entre bipsia e RM para minimizar artefatos decorrentes do sangramento ps-bipsia. Como perspectiva promissora, destacamos o estudo da prstata
em aparelhos de 3 Tesla (o dobro da intensidade do
campo magntico dos aparelhos convencionais), que
determinam significativo aumento no sinal de RM e
podem dispensar a utilizao de bobina endorretal em
casos selecionados.

Figura 6 Imagens axiais de RM com bobina endorretal, demonstrando tumor na zona perifrica prosttica basal direita (setas), com baixo
sinal em T2 (A), hipervascularizao (B) e restrio difuso das molculas de gua (C).

70

Imagens em Urologia: Trato


Urinrio Inferior e rgos Genitais

VESCULAS SEMINAIS E
DUCTOS DEFERENTES

Embora USG e TC possam ser utilizadas na avaliao das vesculas seminais, o mtodo mais indicado
a RM por permitir tima caracterizao das estrutura
ductal, das paredes e do contedo vesicular.

Hematospermia
RM o mtodo de escolha para avaliao de pacientes
com hematospermia recorrente/crnica, podendo ser rea
lizada com ou sem bobina endorretal (a bobina permite
anlise mais detalhada das vesculas seminais e da prstata,
porm no imprescindvel para avaliao de pacientes
com hematospermia). O contedo hemorrgico identificado com alto sinal nas sequncias ponderadas em T1.
Vesiculite crnica hemorrgica o achado mais
comum na RM de pacientes com hematospermia e
caracteriza-se por contedo hemorrgico nas vesculas
seminais e nos ductos ejaculatrios, geralmente associado
a espessamento parietal vesicular.

Tumores
Neoplasias malignas primrias das vesculas so muito
raras e adenocarcinoma a leso mais comum. RM o
exame prefervel para avaliao, embora US possa identificar aumento vesicular assimtrico, alm de guiar a
realizao da bipsia transretal para obteno de material
histolgico.
Tumores podem manifestar-se como massa retrovesical, com ou sem envolvimento prosttico, ou como
leso vesicular infiltrativa com realce semelhante ao
do cncer de prstata avanado. Critrios diagnsticos
incluem perda da arquitetura normal, aumento das
dimenses da vescula com baixo sinal nas imagens
ponderadas em T2 e obliterao do ngulo entre a prstata e a vescula comprometida. Pode haver extenso
prstata ou bexiga.

PNIS

Embora US venha sendo utilizada rotineiramente na


avaliao do pnis, o maior contraste entre os tecidos
moles e a melhor resoluo espacial tm colocado RM
como mtodo de destaque na avaliao complementar
das patologias penianas.

Disfuno sexual
US com Doppler para avaliao da funo hemodinmica do pnis de pacientes com disfuno sexual
feita para determinar se existe doena arterial ou
se as veias so incompetentes. O pnis avaliado no
estado flcido e novamente depois de ereo induzida
pela injeo intracorporal de papaverina ou de frmaco
similar.
Medio da velocidade sistlica mxima nas artrias
cavernosas, aps injeo de papaverina, um indicador preciso da funo arterial. Assimetria do fluxo
nas artrias cavernosas tambm sugere certo grau de
insuficincia arterial. Em alguns casos, Doppler mostra
incompetncia venosa dorsal.

Trauma
US a tcnica inicial de imagem para avaliar pacientes com trauma de pnis, pois pode identificar a
anatomia normal e delimitar a natureza e a extenso
da leso, alm de avaliar a vascularizao peniana com
tcnicas de Doppler.
Por sua capacidade multiplanar e excelente contraste de tecidos, RM pode ser uma ferramenta complementar para avaliao de pacientes com fratura
de pnis. Ela identifica a localizao e a extenso da
leso da tnica albugnea com preciso, o que a torna
particularmente til na determinao da necessidade
de interveno cirrgica, amplamente baseada na integridade da tnica. Leses associadas em estruturas
adjacentes (corpo esponjoso e uretra) tambm podem
ser identificadas.

Tumores
RM o mtodo de imagem mais preciso para
avaliao dos principais tipos de cncer do pnis, que
geralmente manifestam-se como leses solitrias, maldefinidas e infiltrativas, com baixo sinal nas sequncias
ponderadas em T1 e em T2. Imagens em T2 permitem melhor delineamento da margem do tumor e da
extenso s estruturas adjacentes. Tumores realam
mais que corpos cavernosos nas imagens em T1 psgadolnio. TC no mostra claramente a extenso local
dos tumores, mas til na pesquisa de metstases e na
avaliao das complicaes ps-operatrias (Figura 7).
71

Urologia fundamental

Figura 7 Imagens de RM sagital ponderada em T1 ps-contraste (A) e axial ponderada em T2 (B), demonstrando extensa leso infiltrativa
envolvendo corpos cavernosos e corpo esponjoso do pnis, com extenso ao escroto (setas). Anatomopatolgico confirmou carcinoma
espinocelular.

LEITURA RECOMENDADA
1. Vaccaro JP, Brody JM. CT cystography in the evaluation of
major bladder trauma. Radiographics. 2000;20(5):1373-81.
2. Wong-You-Cheong JJ, Woodward PJ, Manning MA, Sesterhenn IA. Neoplasms of the urinary bladder: radiologicpathologic correlation. Radiographics. 2006;26(2):553-80.
3. Wong-You-Cheong JJ, Woodward PJ, Manning MA, Davis JC.
Inflammatory and nonneoplastic bladder masses: radiologicpathologic correlation. Radiographics. 2006;26(6):1847-68.
4. Lim R. Vesicoureteral reflux and urinary tract infection:
evolving practices and current controversies in pediatric
imaging. Am J Roentgenol. 2009;192(5):1197-208.
5. Kawashima A, Sandler CM, Wasserman NF, LeRoy AJ, King
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A
review. Radiographics. 2004;24:S195-216.

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6. Woodward PF, Sohaey R, O Donoghue MF, Green DE. Tumors


and tumor like lesions of the testis: Radiologic-pathologic
correlation. Radiographics. 2002;22(1):189-216.
7. Schalamon J, Ainoedhofer H, Schleef J, Singer G,Haxhija EQ, Hllwarth ME. Management of acute scrotum in
children--the impact of Doppler ultrasound. J Pediatr Surg.
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8. Baroni RH, Novis MI, Caiado, AHM, Cerri LM, Leite CC; Cerri
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para o radiologista. Radiol Bras. 2009;42(3):185-92.
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2001;21:S283-98.

Urologia
Fundamental

Captulo

Princpios e
Aplicaes da Medicina
Nuclear em Urologia

Carlos Alberto Buchpiguel


Marcelo Tatit Sapienza

Urologia fundamental

Introduo
Medicina nuclear caracteriza-se por fornecer informaes fisiolgicas por meio de imagens cintilogrficas.
O prprio princpio que permite a gerao de imagens
baseia-se exclusivamente nas propriedades funcionais
dos diferentes rgos que compem o corpo humano.
Mesmo com avano dos instrumentos de deteco, a
resoluo espacial dos mtodos cintilogrficos ainda
inferior obtida com mtodos estruturais de imagem,
como ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonncia magntica. Por isso, destacam-se a importncia
maior e a relevncia clnica das informaes quantitativas
funcionais fornecidas na avaliao das diversas patologias
renais. Um dos aspectos que reforam a indicao dos
mtodos cintilogrficos, especialmente em pediatria,
praticamente a ausncia de efeitos colaterais ou de desconfortos ao paciente, com baixa exposio radiao
ionizante. As imagens so produzidas com administrao
de diversos compostos marcados com radioistopos,
denominados radiofrmacos. Dentre os radioistopos
utilizados destaca-se o tecncio-99m, emissor de radiao
gama com grande disponibilidade e caractersticas fsicas
ideais para uso in vivo.
Biodistribuio e comportamento dinmico desses
traadores so representados nas imagens obtidas em
cmara cintilao, equipamentos que permitem detectar
a radiao emitida por compostos concentrados no(s)
rgo(s) do paciente.
Os exames variam conforme a particularidade que
se quer avaliar, obedecendo aos princpios da fisiologia
renal. As duas principais funes avaliadas com cintilografia so a glomerular e a tubular. Caso uma patologia
especfica comprometa as clulas tubulares, seleciona-se
um marcador de concentrao tubular e no de concentrao glomerular.
Na avaliao testicular e de refluxo vesicureteral, como
no existem marcadores que avaliam primariamente a
funo nesses rgos, empregam-se radiofrmacos que
analisam particularidades funcionais que caracterizam a
enfermidade em investigao.

a) DTPA-99mTc (cido dietilenotriaminopentactico


marcado com tecncio-99m) eliminado por
filtrao glomerular, sem secreo ou reabsoro
tubular.
b) MAG3-99mTc (mercaptoacetiltriglicina marcada
com tecncio-99m) eliminado basicamente por
secreo nos tbulos proximais. Sua extrao renal superior do DTPA, provocando acmulo
e eliminao mais rpidos, motivo pelo qual
recomendado para crianas com certo grau de
imaturidade funcional do rim (neonatos) ou
para pacientes com insuficincia renal (indicao
relativa).
c) OIH-I131 ou OIH-I123 (hippuran ou orto-iodohippurato marcado com iodo 131 ou 123) traador misto eliminado por filtrao glomerular e
secreo tubular. Como quase todo radiofrmaco
que chega aos rins excretado, esse agente tambm utilizado para clculo do fluxo plasmtico
renal efetivo. Atualmente, o uso clnico do hippuran prejudicado pelas altas doses de radiao e
pela baixa qualidade de imagens decorrentes das
propriedades fsicas do iodo-131. Iodo 123
uma alternativa de marcao do composto, mas
seu custo elevado e h baixa disponibilidade.
Para esses estudos, qualquer que seja o composto
marcado, o paciente deve ser hidratado e orientado
a esvaziar a bexiga antes da realizao das imagens
dinmicas, sendo a seguir posicionado em decbito
dorsal com o detector posicionado na projeo posterior. Ele deve ficar imvel durante o perodo do
estudo, com ajuda de restrio mecnica ou, quando
necessrio, por meio de sedao anestsica (crianas
entre trs e seis anos). O estudo tem fases angiogrfica,
funcional e, em casos especficos, diurtica. Na fase
parenquimatosa, antes da chegada s vias excretoras, a
porcentagem de atividade em cada rim nos primeiros
minutos permite estimar a funo renal em separado.
Pode-se quantificar tambm o porcentual de excreo
obtido com estmulo diurtico, que tem aplicaes na
avaliao das hidronefroses obstrutivas.

Cintilografia renal dinmica


Cintilografia renal dinmica baseia-se na administrao venosa de radiofrmacos que se concentram e
tambm so eliminados por via renal pelos dois mecanismos descritos anteriormente. Atualmente, os seguintes
radiofrmacos podem ser empregados:
74

Cintilografia renal esttica


Cintilografia renal esttica emprega DMSA-99mTc
(cido dimercaptosuccnico marcado com tecncio-99m),
retido nos tbulos contorcidos proximais, com baixa eli-

Princpios e Aplicaes da
Medicina Nuclear em Urologia

minao urinria. Apresenta melhor resoluo do crtex


renal, alm de permitir quantificao mais adequada da
funo tubular renal.
Por causa do ritmo de extrao renal prolongado, as
imagens so realizadas apenas 4 a 6 horas aps a injeo
venosa, com o paciente em decbito dorsal ou ventral, e
a cmara posicionada nas incidncias anterior, posterior
e oblquas posteriores. Recentemente, com o advento
de tcnicas tomogrficas (SPECT), possvel obter-se
cortes tomogrficos de ambos os rins com reconstruo
nos planos transversal, coronal e sagital.

Cistocintilografias direta e indireta


Utilizadas para confirmar existncia de refluxo
vesicureteral. Na direta, o paciente cateterizado e
nele instilam-se volumes crescentes de soluo salina
contendo tecncio-99m, livre ou ligado a compostos
como DTPA, at a repleo completa da bexiga.
Imagens sequenciais so adquiridas na fase de enchimento vesical (fase passiva) e durante a mico (fase
ativa), permitindo definir a ascenso anmala do
radiofrmaco em ureteres e pelve.
A indireta consiste na avaliao apenas da fase de
mico de pacientes que receberam DTPA ou MAG3 por
via venosa. Apesar de menos invasivo, o mtodo depende
de boa funo renal e completo esvaziamento das vias
excretoras altas, alm de controle miccional e colaborao
do paciente (difcil em crianas menores de quatro anos).

Cintilografia escrotal ou testicular


Cintilografia escrotal ou testicular realizada
aps administrao endovenosa de tecncio-99m no
complexado (pertecnetato de sdio). A criana
posicionada em decbito dorsal com leve abduo
das coxas e fixao do pnis no abdome. No primeiro
minuto aps a injeo realizada uma sequncia de
imagens rpidas para mostrar a progresso vascular do
traador, seguida de imagens estticas que mostram a
distribuio tecidual do radiofrmaco.

Estudos quantitativos da funo renal


A quantificao absoluta da filtrao glomerular
ou do fluxo plasmtico renal pode ser realizada in
vitro ou in vivo. A velocidade de clareamento do

traador injetado pode ser estimada in vitro pela


atividade em uma ou em duas amostras plasmticas. Na medida de filtrao glomerular podem ser
empregados o DTPA- 99mTc ou, preferencialmente,
o EDTA-Cr51. Entretanto, ele no pode ser usado na obteno de imagens in vivo por causa das
caractersticas fsicas inadequadas do cromo-51.
Fluxo plasmtico renal efetivo pode ser medido aps
administrao de hippuran-I131 ou estimado pela
eliminao tubular do MAG3-99mTc.
A funo absoluta pode ser estimada in vivo pelo
clculo da porcentagem de captao do radiofrmaco
em relao atividade administrada ou pela taxa de
acmulo do radiofrmaco observada na curva atividade
X tempo. Destacam-se os clculos da filtrao glomerular
pelo mtodo de Gates (porcentagem de captao do 2
ao 3o minuto) e de Piepsz (taxa de acmulo entre 80 e
180 segundos, correlacionada concentrao sangunea
do radiofrmaco).

Aplicaes
Hidronefrose e dilatao de vias
excretoras
Hidronefroses podem ser caracterizadas como
obstrutivas e no obstrutivas. Nas obstrutivas, a possibilidade de boa recuperao ou de interrupo da
perda de funo renal aps correo da obstruo torna
importante o diagnstico precoce dessa condio. Cintilografia renal dinmica permite avaliar a excreo do
radiofrmaco e sua variao aps o uso de diurticos,
alm do acompanhamento mais objetivo da funo
renal. Habitualmente, o parnquima renal apresenta
concentrao do radiofrmaco, eventualmente retardada e reduzida com preenchimento tardio das vias
excretoras dilatadas. O nvel da obstruo pode ser
estimado conforme o padro de dilatao observado.
Dilatao apenas do sistema pielo-calicial sugere estenose de JUP e dilatao de ureter acompanhada de
dilatao calicial sugere preferencialmente estenose
distal (juno ureterovesical, ureterocele e vlvula de
uretra posterior). Contudo, o diagnstico da etiologia
da obstruo melhor obtido pelos mtodos estruturais
de imagem.
Mesmo em casos sem obstruo pode haver reteno do radiofrmaco na rea de dilatao pelo simples
75

Urologia fundamental
aumento da capacidade volumtrica e consequente
estado hipotnico do sistema uroexcretor. Por esse
motivo, emprega-se o diurtico, que diferencia estase

funcional, com bom clareamento aps aumento do


fluxo urinrio (Figura 1), de processo obstrutivo, no
qual se mantm a reteno do radiofrmaco (Figura 2).

Figura 1 Cintilografia renal dinmica com DTPA-99m Tc: estase funcional em sistema pielocalicial esquerda. Nota-se bom esvaziamento
aps uso do diurtico com T1/2 de excreo inferior a 10 minutos.

Figura 2 Cintilografia renal dinmica com DTPA-99mTc: obstruo da juno uretero-plica bilateral com dilatao e estase pielo-calicial
sem resposta satisfatria ao uso de diurtico bilateralmente.

76

Princpios e Aplicaes da
Medicina Nuclear em Urologia

Apesar da variao nos protocolos para aquisio


dos estudos, o paciente deve estar bem hidratado
e no ter interferncia da bexiga no esvaziamento
ureteral. O consenso do Conselho de Medicina Nuclear Peditrica e da Sociedade para Urologia Fetal
recomenda hidratao endovenosa com 10 a 15 ml/kg
com soluo fisiolgica a 0,9%, diludo 1/2 ou 1/3
em soluo glicosada a 5%, entre 15 minutos antes
at 15 minutos aps o incio da aquisio.
Antes da administrao do radiofrmaco, a bexiga deve ser esvaziada por mico espontnea ou
sonda vesical. A sondagem deve ser considerada,
em especial em pacientes sem mico espontnea
e com histria de refluxo, patologia vesicuretral
(necessitando melhor avaliao de ureter distal) ou
quando o grau de repleo vesical dificultar a drenagem. Alm de remover a interferncia da bexiga,
a sonda vesical permite monitorao da diurese.
A indicao do diurtico feita aps constatarse estase significativa nas vias excretoras. Tem-se
padronizado a administrao de furosemida aos 20
minutos de estudo (F+20), havendo variaes de
protocolo com administrao 15 minutos antes do
incio do estudo (F-15), ou apenas quando a atividade nas vias excretoras estiver estabilizada. A dose
recomendada de 0,5 a 1 mg/kg de furosemida at
o mximo de 40 mg. Aps a administrao do diurtico, prossegue-se com aquisio dinmica por 15
a 30 minutos, podendo ainda ser realizada imagem
aps mico e variao para posio ortosttica.
Um critrio frequentemente adotado para avaliao das curvas de esvaziamento ps-diurtico o
tempo estimado para que ocorra eliminao de 50%
da atividade inicial (T1/2). Considera-se sugestivo
de obstruo valores acima de 20 minutos e no
obstrutivos, inferiores a 10 minutos. Entretanto,
esse critrio no deve ser considerado isoladamente,
sendo importante a avaliao conjunta das imagens
funcionais. Entre as causas mais frequentes de resultado falso-positivo na avaliao da resposta ao
diurtico esto dilatao acentuada com grande
complacncia das vias excretoras e dficit importante de funo renal (RFG inferior a 15 ml/min
ou <20% da funo global), que comprometem a
resposta ao diurtico. Tambm pode ser observada
a manuteno do padro obstrutivo imediatamente
aps cirurgia corretiva, sendo conveniente aguar-

dar seis meses para nova cintilografia de controle.


Estudos falso-negativos so bem menos frequentes, podendo estar associados obstruo em vias
excretoras de pequeno dimetro (sistema de baixa
capacidade), obstruo parcial ou intermitente.
Em funo da imaturidade renal, a avaliao do clareamento aps diurtico prejudicada em recm-nascidos
e em pacientes com insuficincia renal. Se disponvel,
recomenda-se utilizar MAG3. No caso de neonatos,
sugere-se aguardar um ms de vida, alm de medir
a concentrao srica de creatinina antes do estudo,
embora mesmo nessa faixa etria, o mtodo tem
elevado valor de predio negativo. Retardo do clareamento aps diurtico no tem tanto valor, sendo mais
importante nesses casos valorizar a quantificao da
funo renal diferencial. Na suspeita de acometimento
unilateral, se a funo estiver acima de 40% do total, a
conduta pode ser expectante. Por outro lado, considerase a possibilidade de interveno nos pacientes com
funo reduzida ou que apresentem piora progressiva
nos estudos de seguimento.
Cintilografia renal esttica com DMSA indicada para identificao e localizao de tecido
funcionante no rim hidronefrtico, sendo em
geral bem precisa na quantificao da funo renal
diferencial.

Refluxo
Investigao inicial de refluxo vesicureteral
(RVU) em crianas com antecedentes de infeco
urinria, bexiga neurognica ou dilatao de vias
excretoras habitualmente realizada com uretrocistografia miccional (UCM). Alm de RVU, esse
mtodo permite detectar alteraes anatmicas
na bexiga e nos ureteres. Em at dois teros dos
pacientes, pode ocorrer sua regresso espontnea,
da a importncia do seguimento, em quem pode
ser empregada cistocintilografia direta ou indireta.
Outras indicaes dessa tcnica seriam para rastreamento de gmeos idnticos de crianas com refluxo
e controle ps-correo cirrgica.
Cistocintilografia direta tem menor dose de
radiao que a indireta, podendo ainda detectar
refluxo na fase de enchimento vesical (Figura 3).
Observa-se refluxo apenas no enchimento vesical em 25% dos casos, na mico em 35% e em
77

Urologia fundamental
Figura 3 Cistocintilografia direta: refluxo vesicureteral
bilateral com visualizao do ureter direita e do ureter e da
pelve renal esquerda.

tempo, permite avaliar a dinmica de esvaziamento


vesical. A derivada dessa curva equivale ao fluxo
urinrio, observando-se um ou dois picos de fluxo
no padro normal de esvaziamento.

Infeco
Cintilografia renal esttica com DMSA ou cintilografia cortical o mtodo de eleio no diagnstico
de infeco urinria alta, com maior sensibilidade que
ultrassonografia ou urografia excretora para pielonefrite
aguda. O padro mais encontrado na pielonefrite aguda
so de reas de hipocaptao focal, mais frequentemente
nos polos ou irradiando-se da pelve para a periferia, podendo, entretanto, haver dficit difuso de concentrao
do radiofrmaco (Figura 4).
Figura 4 Cintilografia renal esttica com DMSA-99mTc:
pielonefrite aguda com rea de hipocaptao focal no polo
superior do rim direito com ultrasonografia normal.

ambas as fases em 40%. Cistocintilografia indireta


menos invasiva, porm s pode ser realizada em
crianas maiores de 3 a 4 anos de idade que tenham
bom controle esfincteriano e sejam capazes de seguir as instrues.
Apesar da escassez de trabalhos comparando
UCM e cistocintilografia, parece que a primeira
tem mais sensibilidade para detectar episdios de
baixo grau (pois difcil identificar o ureter distal
na cintilografia) e a cintilografia para episdios de
alto grau. A dose de radiao absorvida no mtodo
cintilogrfico de 0,001 a 0,005 rads, sendo 40
vezes inferior da UCM.
Na cintilografria direta, RVU pode ser classificado em trs graus: no primeiro, visualizado apenas o
ureter; no segundo, apenas a pelve renal, com pouca
ou nenhuma atividade ureteral; e no terceiro, so
identificados a pelve e o ureter. Os trs graus equivalem respectivamente aos graus I, II/III e IV/V da
classificao internacional de refluxo.
Aps a mico, pode-se medir o volume de
urina coletado e compar-lo atividade na bexiga,
estimando-se o enchimento mximo e o volume
residual. Definio de uma rea de interesse sobre a
bexiga, com a construo de curva de atividade versus
78

No seguimento da criana, o defeito cortical pode ou


no regredir; entretanto, alteraes persistentes por mais
de 6 a 8 semanas j representam sequelas cicatriciais.
Hipocaptao de DMSA na inflamao aguda ocorre
possivelmente por associao de isquemia e alteraes
dos mecanismos de transporte tubular.
As imagens devem ser interpretadas em conjunto com os dados clnicos, em geral na vigncia de
infeco urinria baixa, pois hipocaptao focal ou
defeito cortical funcional no distinguvel de outras causas de substituio funcional do parnquima
(tumor, cisto, hematoma, infarto, cicatriz e nefrite
intersticial focal).

Princpios e Aplicaes da
Medicina Nuclear em Urologia

Alm do diagnstico de pielonefrite aguda, emprega-se cintilografia renal esttica de forma seriada
para pacientes com episdios prvios de pielonefrite
ou RVU. O acompanhamento permite detectar novas
alteraes cicatriciais e variao de funo renal, auxiliando a conduta em crianas com leses crnicas.
Na pielonefrite crnica, observa-se rim de dimenses
reduzidas ou atrfico, com irregularidade de contornos por retraes corticais, alm da reduo de funo.
Cistocintilografia direta ou indireta pode ser
indicada em funo da frequente associao com
RVU. Entretanto para crianas do sexo masculino,
UCM sem dvida a primeira escolha por causa das
informaes anatmicas resultantes. Infeco tambm
pode estar associada a estase e/ou a obstruo por
outras afeces (p. ex., rim em ferradura, ectopia renal
cruzada e estenose de JUP); nesses casos, indica-se
cintilografia renal dinmica.

Alm da obstruo, estase em poro distal pode


ser causada por compresso extrnseca (hematoma,
urinoma e linfocele) ou pelo prprio edema pscirrgico, sendo til nesses casos o uso de diurtico.
Pequenos infartos renais podem ser melhor observados na cintilografia renal esttica com DMSA. Entre
as complicaes precoces do transplante, salientam-se
ainda necrose tubular aguda (NTA) que cursa com
fluxo sanguneo preservado, apesar da reduo de
acmulo e de eliminao, e rejeio aguda, na qual
h reduo do fluxo e da funo, com aumento do
tempo de trnsito cortical. Reduo de funo por
toxicidade da ciclosporina tem padro semelhante a
NTA, devendo-se considerar o tempo de evoluo
ps-transplante; sendo a reao a ciclosporina mais
tardia (em geral acima de duas semanas) que a NTA.
Rejeio crnica reduz perfuso e funo renal,
mantendo-se o tempo de trnsito cortical normal.

Insuficincia renal/Transplantes

Hipertenso

Alm da avaliao da funo renal global e em


separado, cintilografia renal til para diagnstico diferencial da causa da insuficincia renal. Nos quadros
pr-renais, notam-se reduo da perfuso e funo
bilateral de forma difusa, com retardo importante
nos tempos de acmulo e de eliminao. Conforme
descrito anteriormente, cintilografia renal dinmica
til no diagnstico e no acompanhamento de quadros
obstrutivos, porm com menor valor prognstico por
causa da possibilidade de recuperao da funo aps
resoluo da obstruo. Patologias renais cursam com
padres cintilogrficos diversos quanto localizao,
ao grau de dficit funcional e ao acometimento glomerular ou tubular.
Cintilografia renal dinmica pode ser empregada
para confirmar a funo normal e simtrica dos doadores renais. utilizada tambm para estudos sequenciais nas primeiras duas semanas aps transplante, em
geral na incidncia anterior da pelve; alteraes cintilogrficas podem preceder alteraes bioqumicas de
24 a 48 horas. Complicaes cirrgicas, como ocluso
total dos vasos, provocam excluso renal, ocorrendo o
mesmo na rejeio hiperaguda. Observam-se tambm
quadros de obstruo que resultam em reteno em
vias excretoras, bem como em fstulas ou em urinomas
(acmulo difuso ou localizado fora do trato urinrio).

Etiologia renovascular responde por cerca de 12%


das hipertenses secundrias causada principalmente
por neurofibromatose e hiperplasia fibromuscular,
seguida por leso traumtica e vasculites.
Cintilografia renal pode ser normal em pacientes
com hipertenso renovascular, com aumento dos nveis
de angiotensina, provocando vasoconstrio da arterola
eferente e manuteno da presso de filtrao e da funo
glomerular. Para sensibilizao do estudo, associa-se o uso
de inibidores da enzima de converso da angiotensina,
que resulta em queda da filtrao glomerular. Emprega-se
captopril para adultos, via oral, na dose de 25 a 50 mg
seguido de monitorao da presso arterial por uma hora
antes de iniciar cintilografia renal dinmica. No estudo dinmico com DTPA (excretado por filtrao glomerular),
observa-se reduo acentuada da captao, com queda
acima de 10% na funo diferencial em relao ao estudo
basal, alm de retardo nos tempos de concentrao e de
eliminao. Apesar da eliminao predominantemente
tubular do MAG3 e do hippuran, reduo da filtrao
tambm induz reteno cortical e retardo dos tempos
de acmulo e de eliminao desses traadores. Sensibilidade e especificidade desses achados para hipertenso
renovascular so prximas de 90% na populao geral.
Em crianas, o mtodo menos padronizado, havendo
relato de queda significativa da funo em 11 rins com
79

Urologia fundamental
acometimento vascular aps administrao prolongada
de captopril, alm de relatos espordicos aps dose nica.
Em casos sugestivos de feocromocitoma, pode-se
investig-lo com cintilografia com metaiodobenzilguanidina (MIBG) (Figura 5). MIBG um anlogo da
noradrenalina, marcado com iodo-123 ou iodo-131,
captado por tumores de linhagem neuroectodrmica,
como feocromocitoma e neuroblastoma. Avaliao cintilogrfica torna-se mais importante quando da localizao
extra-adrenal da doena.
Figura 5 Cintilografia com MIBG-I131 evidencia feocromocito
ma em adrenal esquerda.

incompleta ou destoro espontnea podem apresentar


quadro cintilogrfico normal ou hiperemia leve na
destoro espontnea. Hipocaptao em bolsa escrotal
nas imagens tardias pode ocorrer tambm em traumas
com hematomas (geralmente associado a hiperfluxo
discreto), hrnia inguinal, hidrocele, espermatocele e
alguns tumores. Geralmente com dor menos acentuada
e mais localizada, toro do apndice testicular cursa
com discreto hiperfluxo e hipercaptao focal no polo
superior do testculo, podendo ainda apresentar cintilografia normal.
Os diagnsticos diferenciais mais importantes de toro testicular so os processos inflamatrios, caracterizado
na epididimite por aumento de fluxo e por hipercaptao
lateral aos testculos, estendendo-se medialmente nos
casos de epiddimo-orquite. Pacientes com prpura de
Henoch-Schnlein podem ter dor testicular associada a
hiperfluxo e a hipercaptao nas imagens estticas.
Na varicocele, constata-se dilatao do plexo pampiniforme por aumento de fluxo e por hipercaptao,
estendendo-se inferiormente ao testculo, relatando-se
emprego de hemcias marcadas com tecncio-99m para
melhor identificao do compartimento vascular.

LEITURA RECOMENDADA

Avaliao de dor testicular


Cintilografia testicular permite diferencial seguro
entre toro e doenas inflamatrias no diagnstico de
dor aguda. Isso importante pela necessidade de interveno cirrgica precoce para manuteno da viabilidade
testicular, que cai de 100 para 80% em cinco horas e para
menos de 20% em 10 a 12 horas aps interrupo do
fluxo pela artria testicular. O principal fator predisponente da toro o revestimento completo do testculo
pela tnica vaginal, que perde sua fixao pstero-lateral.
difcil falar em hipofluxo nos casos de toro,
pois mesmo nos estudos normais os vasos testiculares
so mal caracterizados. Ocasionalmente, observa-se
rea com acmulo proximal obstruo, porm o sinal
mais caracterstico hipocaptao em projeo testicular nas imagens estticas. Entre 5 e 7 horas da toro,
pode ocorrer leve hiperemia do dartos, irrigado pela
artria pudenda. Esse halo de hipercaptao torna-se
mais acentuado aps 24 horas. Pacientes com toro
80

1. Blaufox MD, Aurell M, Bubeck B, Fommei E, Piepsz A, Russell C,


et al. Report of the radionuclides in nephrourology commitee
on renal clearance. J Nucl Med .1996;37(11):1883-90.
2. Conway JJ, King LR, Belman AB, Thorson T Jr. Detection
of vesicoureteral reflux with radionuclide cystography: a
comparison study with roentgenographic cystography. Am J
Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1972;115(4):720-7.
3. Dubovsky EV, Russell CD. Radionuclide evaluation of renal
transplants. Semin Nucl Med. 1988;18:181-98.
4. Eshghi M, Silver L, Smith AD. Technetium-99m scan in acute
scrotal lesions. Urology. 1987;30:586-93.
5. Goldraich NP, Ramos OL, Goldraich IH. Urography versus DMSA
scan in children with vesico-ureteric reflux. Pediatr Nephrol.
1989;3:1-5.
6. Handmaker H. Nuclear renal imaging in acute pyelonephritis.
Semin Nucl Med. 1982;12:246-53.
7. OReilly P, Aurell M, Britton K, Kletter K, Rosenthal L, Testa T.
Consensus on diuresis renography for investigating the dilated
upper urinary tract. J Nucl Med. 1996;37(11):1872-6.
8. Sty JR, Wells RG, Starshak RJ, Schroeder BA. Imaging in
acute renal infection in children. AJR Am J Roentgenol.
1987;148(3):471-7.
9. Taylor A, Nally J, Aurell M, Blaufox D, Dondi M, Dubovsky E, et
al. Consensus report on ACE inhibitor renography for detecting
renovascular hypertension. J Nucl Med. 1996;37(11):1876-82.
10. Conway JJ, Maizels M. The well tempered diuretic renogram:
a standard method to examine the asymptomatic neonate
with hydronephrosis or hydroureteronephrosis. A report from
combined meetings of The Society for Fetal Urology and members of The Pediatric Nuclear Medicine Council--The Society
of Nuclear Medicine. J Nucl Med. 1992;33:2047-51.

Urologia
Fundamental

Captulo

Infertilidade
Masculina

Marcelo Vieira
Sidney Glina

Urologia fundamental

Introduo
Fator masculino tem a mesma importncia do
feminino, uma vez que a incidncia desses fatores
igual nos casais com infertilidade conjugal. Cabe ao
urologista avaliar o homem desde o incio do processo
para evitar retardo no diagnstico. Nosso papel
diagnosticar as causas tratveis, fazer o diagnstico
de causas genticas e orientar o melhor mtodo de
reproduo assistida (TRA) nos casos idiopticos,
com impossibilidade de tratamento especfico ou na
falha deste.
Introduo da tcnica de injeo intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI) trouxe nova opo de
tratamento ao fator masculino grave da infertilidade
conjugal e gerou duas consequncias: a primeira foi a
reaproximao do urologista ao tratamento devido a
necessidade de utilizao de tcnicas de recuperao
de espermatozoides; a segunda, a desconsiderao do
tratamento especfico de doenas prevalentes e importantes para infertilidade masculina, como varicocele.
O urologista tem como objetivo, avaliar:
- o histrico sexual e reprodutivo do casal;
- antecedentes que prejudiquem a espermatognese,
como obstruo das vias eferentes ou alteraes
na fisiologia da ejaculao;
- fatores gonadotxicos;
- a qualidade seminal com diagnstico de azoospermia e oligozoospermia severa;
- a necessidade de investigao com exames complementares;
- diagnosticar alteraes perceptveis ao exame
fsico e;
- definir o tratamento.
Este captulo ter enfoque mais prtico, com o objetivo de padronizar a investigao do fator masculino
da infertilidade conjugal, definindo a propedutica
bsica e a necessidade de exames especficos e orientando as formas de tratamento.

Propedutica Bsica
Avaliar o histrico sexual e
reprodutivo do casal
Classificar a infertilidade em primria, sem ocorrncia de gravidez, ou secundria, quando o casal j
tiver filhos. As alteraes no hbito sexual podem
82

ser causas de simples resoluo. Descontinuidade de


contatos sexuais por problemas sociais ou disfuno ertil; masturbao entre as relaes e prticas
sexuais alternativas podem explicar a infertilidade
do casal.

Antecedentes
Mesmo unilateral, criptorquidia pode provocar
diminuio da qualidade global do smen em relao ao homem normal. Aproximadamente 50% dos
homens com criptorquidia unilateral e 75% com bilateral tm concentrao espermtica com menos de
20 milhes/ml, mesmo tratados em fase adequada.
Orquite ps-caxumba no ps-pbere destri o
epitlio germinativo e reconhecida como causa de
infertilidade.
Doenas venreas, como gonorreia, podem obstruir o sistema ductal.
Antecedentes cirrgicos podem explicar alguns
casos de infertilidade, como leso dos ductos deferentes em crianas submetidas a herniorrafia.
Meninos submetidos a plstica Y-V do colo vesical
concomitante correo de refluxo vesicureteral
geralmente tm ejaculao retrgrada.
Sobreviventes de tratamento para neoplasia de
testculo apresentam sequelas da quimioterapia, da
radioterapia e da linfadenectomia retroperitoneal
que podem resultar em infertilidade. Alm disso,
60% dos pacientes com cncer testicular e 30%
dos meninos com linfoma de Hodgkin apresentam
espermogramas alterados pr-tratamento, indicando que a prpria neoplasia condiciona alterao da
espermatognese.

Fatores gonadotxicos
Agentes inalados, ingeridos ou injetados que alterem a produo dos espermatozoides so chamados
de fatores gonadotxicos e podem estar presentes
na rotina por contaminao ambiental, prescritos
como tratamento mdico, envolvidos na atividade
profissional ou utilizados como drogas ilcitas.
So exemplos de agentes gonadotxicos: pesticidas, sulfasalazina, nitrofurantona, cimetidina, cafena, nicotina, lcool, maconha, tabaco, anabolizantes,
quimioterpicos, radioterapia e fontes de calor.

Infertilidade Masculina

Diagnstico das alteraes


perceptveis ao exame fsico
Exame Fsico

Pnis
Posio do meato uretral
Curvatura/calcificao
Tamanho
Fimose

Escroto
Tamanho
Cordo inguinal/ Veias
(varicocele)
Presena de deferente
(agenesia)

Testculos
Dimenses (dficit hormonal)
Consistncia (tumores)
Posio (criptorquidia)
Epiddimos/consistncia
(agenesia, infeco)

Toque retal
Consistncia da prstata
(infeco)
Cisto mediano (obstruo)
Aumento das vesculas seminais (obstruo)

Face, atitude e virilizao: identificar sinais de


deficincia andrognica.
Bolsa testicular: traz informaes indiretas sobre
presena e dimenso dos testculos e alteraes de
seu contedo, como nas grandes varicoceles.
Cordo inguinal: com o paciente em posio
ortosttica auxiliada pela manobra de Valsalva,
permite o diagnstico de pequenas e mdias varicoceles, verifica a presena do ducto deferente e de
alteraes, como granulomas ou falhas decorrentes
da vasectomia.
Testculos: avaliar seu posicionamento, volume,
e consistncia. Diminuio no volume testicular
traduz-se em menor quantidade de ductos seminferos e pode ser consequncia de deficincia hormonal durante a puberdade ou de alteraes locais.
Tumores testiculares podem causar alteraes da
espermatognese.
Epiddimos: verificar sua presena e alteraes
de forma ou de consistncia que sugiram processo
inflamatrio.
Pnis: verificar anomalias que impeam o ato
sexual ou a deposio adequada do smen no fundo
vaginal. Deve-se verificar tamanho da haste peniana,
posio do meato uretral, curvatura e calcificao
nos corpos cavernosos.
Toque retal: avaliar consistncia e existncia de
dor ou de cistos na linha mediana da prstata que
possam indicar obstruo dos ductos ejaculadores.

Avaliao da qualidade seminal


com diagnstico de azoospermia e
oligozoospermia severa
Anlise seminal deve ser coletada preferencialmente
por masturbao aps um perodo de abstinncia sexual
de 48 a 72 horas, e analisado por laboratrio com experincia, seguindo os parmetros propostos pela Organizao Mundial de Sade (OMS 1999 Tabela 1). So
necessrias no mnimo duas amostras com intervalo de
15 dias entre as coletas para minimizar as chances de
erros por variaes sazonais ou alteraes momentneas
da espermatognese.
Tabela 1 Parmetros normais na anlise seminal

Volume ejaculado

2-5 ml

pH

7,2-8,0

Concentrao de
espermatozoides

20 milhes/ml

Motilidade A+B

>50%

Morfologia

>14% (Kruger)b >


30% (OMS)

Concentrao de leuccitos

<1 milho/ml

A avaliao deve ser completa, em todos os seus


parmetros, com ateno especial ao volume ejaculado,
pH, concentrao de leuccitos, motilidade e morfologia e concentrao dos espermatozoides.
Volume seminal: volume abaixo de 1,0 ml sugere
perda de ejaculado durante a coleta, ejaculao retrgrada ou obstruo dos ductos ejaculatrios.
pH: quando cido, sugere obstruo dos ductos
ejaculatrios; quando alcalino, infeco.
Leuccitos: concentrao superior a 1 milho/ml a
suspeita infeco.
Concentrao, motilidade e morfologia dos espermatozoides: alteraes nesses parmetros so comuns
a todas as causas de infertilidade. importante a classificao de oligozoospermia severa quando a concentrao for inferior a 5 milhes/ml e houver diagnstico
de azoospermia, uma vez que nesses pacientes existe
a necessidade de investigao com perfil hormonal e
pesquisa gentica.
Azoospermia: quando no se encontram espermatozoides no lquido seminal. A amostra deve ser
83

Urologia fundamental
centrifugada e novamente analisada. Encontro de espermatozoides no centrifugado estabelece o diagnstico
de criptozoospermia e essa informao deve vir expressa
no laudo do resultado, uma vez que tem valor prognstico para realizao de ICSI. Azoospermia pode ser
classificada como obstrutiva (espermatognese normal
com obstruo das vias eferentes) ou no obstrutiva
(alterao da espermatognese).

Exames complementares
A propedutica bsica determina a necessidade
de complementao da investigao com exames
adicionais com o objetivo de diagnosticar a etiologia
do fator masculino.

como microlitase testicular, criptorquidia e tumor


de testculo. Pela via transretal, visualiza-se vesculas
seminais e cistos prostticos, que podem estar associados a quadros de obstruo do ducto ejaculatrio. Ausncia da vescula seminal pode acompanhar os casos
de ausncia congnita bilateral dos vasos deferentes.
Exame de todo o abdome til para diagnstico de
outras malformaes congnitas das vias urinrias
que acompanham as do trato genital. Em pacientes
com varicocele unilateral direita, h a suspeita de
tumores de testculo. O diagnstico de varicocele por
ultrassonografia associada ao Doppler controversa
e carece de padronizao.
Deferentografia: utilizada na suspeita de obstruo do ducto ejaculatrio ou do deferente, realizada
em centro cirrgico imediatamente antes da desobstruo, caso se confirme o diagnstico.

Exames laboratoriais e avaliao gentica

Urina emitida ps-masturbao: confirma a


hiptese de ejaculao retrgrada, caso sejam achados
espermatozoides.
Cultura de smen: solicitada nos casos em que
houver aumento de leuccitos no ejaculado.
Dosagem de FSH, LH, Testosterona e Prolactina: nos casos com oligozoospermia grave ou
azoospermia no obstrutiva para diagnstico de hipogonadismo hipogonadotrfico (dosagens de FSH,
LH e testosteroma baixa), falncia testicular (FSH
elevado) e hiperprolactinemia.
Caritipo de banda G: para diagnosticar alteraes cromossmicas responsveis pela infertilidade
e que incidem em at 25% dos pacientes com oligozoospermia grave ou azoospermia no obstrutiva.
Isoladamente, a mais prevalente o Klinefelter.
Pesquisa sobre microdelees do cromossomo
Y: nos casos com oligozoospermia grave ou azoospermia no obstrutiva para determinar a causa gentica,
e na azoospermia no obstrutiva como fator prognstico de recuperao de espermatozoides.
Pesquisa sobre mutaes da fibrose cstica: nos
casais em que o homem tenha ausncia congnita
bilateral do vaso deferente (ACBVD).

Exames de imagem
Ultrassonografia: utilizada para medir o testculo
e diagnosticar situaes associadas infertilidade,
84

Definio do tratamento
Tratamento clnico
Hipogonadismo hipogonadotrfico: administrao de FSH 75 U trs vezes por semana, associado
a HCG 2000 U uma vez por semana com reavaliao,
da testosterona em 30 dias. Caso a dosagem de testosterona aumente, mantm-se o tratamento por mais
dois meses e reavalia-se o espermograma.
Infeco: para bactrias gram-negativas utilizamse trimetoprim ou derivados das quinolonas. Para
Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum
preconiza-se o uso de tetraciclina ou de seus derivados.
Em todos os casos, a durao do tratamento deve ser,
no mnimo, por 4 semanas, devido ao difcil acesso
dos antibiticos ao ambiente prosttico.
Terapia antioxidante: clinicamente, antioxidantes no foram efetivos, uma vez que os resultados in
vitro no se repetiram nos estudos clnicos realizados
em pequenas casusticas que mostraram taxa de gravidez variando de 4,5 a 13%, apesar da melhora dos
parmetros seminais.
Ejaculao retrgrada: tratamento com medicamentos simpaticomimticos, alfaestimulantes
(efedrina e fenilpropalamina) ou com imipramina.
Na ausncia de ejaculao antergrada, indicam-se
recuperao de espermatozoides da urina e ICSI.

Infertilidade Masculina

Tratamento cirrgico

Figura 1 Resultados de 1.469 reverses de vasectomia


microcirrgicas do grupo de estudo da vasovasostomia.

Na presena de alteraes tratveis, o tratamento


cirrgico a primeira opo porque trata a causa, devolve
autonomia reprodutiva ao casal e tem menor custo em
relao ao uso de TRA.
Varicocele: sua correo cirrgica visa a ligadura das
veias espermticas e suas tributrias. O acesso pode ser
retroperitoneal, inguinal ou subinguinal. sempre importante a preservao da artria testicular e da drenagem
linftica. A tcnica microcirrgica subinguinal supera
as anteriores por no abrir aponeurose ou musculatura,
permitindo a identificao e preservao de linfticos e
da artria, evitando-se assim atrofia testicular e alteraes
da espermatognese (Tabela 2).
Reverso de vasectomia: reanastomose do deferente deve ser realizada com magnificao de imagem.
As chances de sucesso dessa operao em termos de
patncia da anastomose e de taxa de gestao so
inversamente proporcionais ao tempo da vasectomia
(Figuras 1 e 2).
Obstruo do ducto ejaculador: o tratamento
recomendado a resseco endoscpica para criar
uma fstula entre ele e a uretra posterior, mas os resultados so incertos em virtude de possvel recidiva
por fibrose cicatricial.

Figura 2 Reverso de vasectomia realizada aps 15 anos ou


mais de vasectomia: correlao de taxa de gravidez com a idade
da parceira e de taxa de gravidez aps ICSI na azoospermia
obstrutiva.

Tcnicas de reproduo assistida


Na impossibilidade, falha de tratamento ou associao de fator feminino indica-se o tratamento com
tcnicas de reproduo assistida (TRA). A escolha da
tcnica a ser utilizada depende da avaliao conjunta
dos fatores masculino e feminino. O fator determinante
para escolha no fator masculino so concentrao,
motilidade e morfologia dos espermatozoides obtidos
aps processamento seminal.
Tabela 2 Frequncia de complicaes ps-operatrias nas diferentes tcnicas de varicocelectomia

Tcnica

Preservao da artria

Hidrocele (%)

Recidiva (%)

Alto risco de
complicaes graves

Retroperitoneal

no

15-25

no

Inguinal

no

3-30

5-15

no

Laparoscpica

sim

12

5-15

sim

Inguinal microcirrgica

sim

no

Fretz e Sandlow, Urol Clin N Am. 2002;29:930.

85

Urologia fundamental
Inseminao intrauterina (IIU): concentrao
mnima de 5 milhes de espermatozoides/ml de smen,
motilidade A e B e morfologia de Kruger superior a 4%.
Fertilizao in vitro (FIV): concentrao mnima
entre 1,5 e 5 milhes de espermatozoides/ml de smen,
motilidade A e B e morfologia de Kruger superior a 4%.
ICSI: qualidade inferior ao mnimo indicado nas
tcnicas anteriores e azoospermia.

86

testiculares, tambm se pode realizar a tcnica de


ICSI. Nessas situaes, ser necessria a recuperao
de espermatozoides, que so procedimentos cirrgicos sob o epiddimo ou os testculos na dependncia
da causa da azoospermia. De acordo com o padro
histolgico testicular, pode-se prognosticar o achado
de espermatozoides na bipsia. Assim, na hipospermatognese a chance de 80%, na parada de maturao,
de 50% e na celularidade nica de Sertoli, de 20%.

Tcnicas de recuperao de
espermatozoides

Leitura recomendada

ICSI trouxe a possibilidade de homens com


azoospermia obstrutiva que no tenham tratamento
(ACBVD), que tiveram falha reverso ou que no
desejam reverter a vasectomia. Na azoospermia no
obstrutiva, desde que encontrados espermatozoides

1. Glina S, Vieira M, Soares JB. Infertilidade masculina. In:


Lopes AC, editor. Tratado de clnica mdica. So Paulo: So
Paulo; 2006. p.2950-72.
2. Cedenho AP, Bortoluzzo CE, Vieira M. O que importante
na propedutica do homem infrtil. In: Glina S, Damio R,
editors. I Consenso Brasileiro Sobre Infertilidade Masculina.
So Paulo: BG Cultural; 1999. p.17-26.

Urologia
Fundamental

Captulo

Disfunes Sexuais

Archimedes Nardozza Jnior

Urologia fundamental

DISFUNO ERTIL
Fisiologia e fisiopatologia da ereo
O processo de ereo tem por base o relaxamento
das fibras musculares lisas dos corpos cavernosos, o
que permite maior fluxo sanguneo arterial aos espaos
lacunares, com concomitante vasodilatao das artrias
cavernosas. Distenso dos espaos lacunares, promovida
pelo aumento de fluxo arterial, comprime o plexo venoso
subalbuginial contra a tnica albugnea, com consequente diminuio do fluxo venoso (mecanismo venoclusivo).
Presso intracavernosa eleva-se como resultante desse
mecanismo, promovendo a rigidez peniana.
xido ntrico o principal neurotransmissor perifrico que promove o relaxamento da musculatura lisa
dos corpos cavernosos, sintetizado pela enzima xido
ntrico sintetase. Ele atua sobre a clula muscular lisa,
promovendo aumento da concentrao intracelular de
GMP cclico, segundo mensageiro que induz dissociao do complexo actina-miosina, com diminuio
da concentrao intracelular de clcio e consequente
relaxamento das fibras musculares lisas.
Aspecto importante no processo de ereo peniana
a transmisso de informaes entre as clulas musculares
lisas por meio de conexes intercelulares conhecidas
como gap junctions, que permitem troca de ons clcio e
tambm de GMP cclico, o que explica a sincronizao
do relaxamento da musculatura lisa dos corpos cavernosos no processo de ereo.
Existem diversas reas do sistema nervoso central
associadas sexualidade. Em relao ereo peniana,
propriamente ao ncleo paraventricular, ncleos paragigantocelulares e hipocampo so as reas mais estudadas.
Diversos neurotransmissores centrais tm participao na
modulao da funo sexual e ertil. Os principais neurotransmissores excitatrios so dopamina, acetilcolina,
prostanoides, oxitocina e peptdeo vasointestinal (VIP).
Entre os neurotransmissores inibidores mais importantes, peptdeos opioides e endotelinas so relacionados
noradrenalina.
Habitualmente, o pnis permanece no estado de
flacidez, determinado pela manuteno da musculatura
lisa intracavernosa em estado de semicontrao. Provavelmente, esse estado resulta de trs fatores: atividade
miognica intrnseca, neurotransmisso adrenrgica
e fatores de contrao derivados do endotlio, como
prostaglandina F2-alfa e endotelinas.
88

Detumescncia peniana, que se segue ao estado de


ereo, pode resultar da parada ou da diminuio da
liberao de xido ntrico pelas fibras no adrenrgicas/
no colinrgicas, pela inativao do segundo mensageiro
(GMP cclico) pela fosfodiesterase ou por atividade do
sistema nervoso simptico durante a ejaculao.
No ser humano, existem 11 tipos de fosfodiesterases,
sendo que apenas as dos tipos 5, 6 e 9 tm como substrato nico o GMP cclico. No tecido cavernoso do pnis,
fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) a enzima responsvel
pela hidrlise do GMP cclico e consequente retorno
do pnis ao estado flcido. Foram tambm identificados os tipos 2, 3 e 4 da fosfodiesterase no tecido ertil
peniano, mas parece que no tm maior importncia na
fisiologia da ereo.
PDE5 encontrada em outras clulas e em rgos do
ser humano, como plaquetas, cerebelo, pulmes, medula
espinhal, musculatura esqueltica, corao, pncreas,
intestino, aorta e glndula suprarrenal. Durante o estado
de flacidez do pnis, o fluxo sanguneo das artrias cavernosas e seus ramos helicinais para os espaos cavernosos
minimizado, permitindo fcil passagem de sangue
venoso pelo plexo subalbuginial e pelas veias emissrias.
Independentemente do mecanismo etiolgico envolvido, sugere-se que o problema bsico em pacientes com
disfuno ertil (DE) um desequilbrio entre contrao
e relaxamento da musculatura lisa do corpo cavernoso e
pode ser classificada em trs grandes grupos: psicognico,
orgnico e misto (orgnico e psicognico).
DE de causa psicognica pode ser primria ou secundria e estar relacionada a estresse emocional, coero
sexual, coero pr-puberal, problemas de relacionamento (conflitos conjugais e separaes), problemas
com emprego (desemprego e diminuio de renda),
depresso, insatisfao com a vida e atitude pessimista.
Dentro do grupo orgnico, a fisiopatologia permite
classific-la em vascular (arterial), endcrina, neurognica, tecidual e medicamentosa.
Arterial: alteraes hemodinmicas determinadas
por obstrues arteriais crnicas ou traumticas diminuem aporte sanguneo aos sinusoides dos corpos
cavernosos, podendo reduzir de forma significativa a
qualidade da ereo.
Neurognica: como ereo peniana um evento
neurovascular, qualquer doena ou disfuno que afete
o crebro, a medula espinhal ou a inervao perifrica
do pnis pode induzir DE.

Disfunes Sexuais

Endcrina: hormnios modulam no s a libido


como tambm a ereo peniana. Hipogonadismo,
hiperprolactinemia e distrbios no perfil hormonal
tireoidiano podem interferir negativamente na ereo.
Tecidual: aumento de fibras colgenas e diminuio
de fibras elsticas e do percentual de fibras musculares
lisas dos corpos cavernosos, que podem ocorrer com o
processo de envelhecimento e em doenas degenerativas,
explicam a fisiopatologia da DE, denominada disfuno
venoclusiva.
Medicamentosa: efeitos secundrios provocados por
medicamentos podem promover distrbios da libido,
das disfunes ejaculatrias e da DE. Medicamentos de
ao sobre o sistema nervoso central, como ansiolticos,
antidepressivos e antipsicticos, so frequentemente
relacionados com piora da funo ertil. Algumas classes de anti-hipertensivos, sobretudo diurticos e certos
betabloqueadores, e diversas drogas com atividade antiandrognica tambm podem atuar de forma negativa
na qualidade da ereo peniana.

Diagnstico
Como a DE no doena que necessita obrigatoriamente de tratamento especfico, a modalidade
teraputica desejada pelo paciente, idade e condies
clnicas devem ser consideradas no plano propedutico.
Segundo tais tendncias, a proposio atual o emprego
da avaliao bsica, menos invasiva e de menor custo,
orientada pelas probabilidades de melhora do desempenho sexual e pelo desejo do paciente. O advento dos
medicamentos orais com ndices expressivos de respostas
teraputicas originou uma nova tendncia, que a de
incluir na avaliao inicial o teste de medicao oral
com a finalidade de se dimensionar a resposta j na
primeira visita.
O objetivo inicial do diagnstico distinguir DE
de origem psicognica, orgnica e mista. Sistematicamente, realizamos anamnese, exame fsico e exames
laboratoriais, como glicemia, perfil lipdico e dosagens
da testosterona e prolactina (quando houver queixas de
diminuio da libido ou nveis baixos de testosterona),
para todos os pacientes.
A histria clnica deve ser obtida de maneira criteriosa, com informaes sobre as situaes sexual, psicolgica, social e mdica. Deve ainda fornecer dados sobre
fatores de riscos, como hipertenso arterial, tabagismo,
drogas recreacionais, medicamentos, diabetes, hiperlipi-

demia, doena arterial coronariana, distrbios vasculares


perifricos, bem como antecedentes de radioterapia,
cirurgias e traumas perineais ou plvicos. Histria sexual,
incluindo relato sobre qualidade, frequncia e durao
das erees, assim como alteraes na libido, no orgasmo
e na ejaculao, so fundamentais nessa anlise.
Exame fsico deve ser geral e especfico, incluindo
anlise de caracteres sexuais secundrios (sinais de hipogonadismo) e dados que forneam informaes sobre a
integridade dos sistemas vascular, nervoso e endcrino.
Na primeira consulta, sugere-se o teste oral (domiciliar) com inibidores da PDE5, obedecendo critrios de
contraindicaes e desejo do paciente. fundamental
orient-lo quanto forma de administrao e os mecanismos de ao dos inibidores de PDE5 (sildenafila, tadalafila, vardenafila e iodenafila). As doses recomendadas para
a sildenafila, por exemplo, so de 50 mg, no excedendo
uma vez ao dia e, no mnimo, quatro tentativas. Tal
posologia pode ser aumentada para o mximo 100 mg
em casos de respostas no significativas. Efeitos adversos
considerados significativos indicam interrupo dos testes
orais, independentemente do frmaco utilizado.
Avaliao vascular pelo teste da ereo frmacoinduzida (TEFI) com papaverina ou prostaglandina E1
ou associaes de medicamentos, merece destaque por
ser realizada na maioria dos pacientes que, por qualquer
motivo, no realizaram ou no responderam aos testes
farmacolgicos orais.
Semiologia vascular tecnicamente mais sofisticada,
como ultrassonografia (US) com Doppler e arteriografia,
devem ser indicadas em situaes de dvida quanto
interpretao do TEFI quando houver desejo do paciente
de conhecer sua situao vascular e nos casos em que o tratamento cirrgico das anormalidades for passvel de cura.
Testes de tumescncia noturna (Rigiscan) so teis
nos casos duvidosos de componentes psicolgicos, cujas
informaes obtidas na anamnese forem inconclusivas.
Realizam-se testes especiais de avaliao neurolgica
em situaes especficas, quando existe forte suspeita de
envolvimento do sistema nervoso central.

Tratamento
Tratamento da DE pode ser dividido em:
Primeira linha: inibidores da PDE5 (tratamento
oral) e/ou psicoterapia.
Segunda linha: autoinjeo intracavernosa.
89

Urologia fundamental
Terceira linha: implante de prtese peniana.
Tratamento oral
Inibidores da PDE5, que so vasodilatadores, agem
impedindo que essa enzima, presente no corpo cavernoso, transforme o GMP cclico em GMP, mantendo
o estado de ereo (Figura 1).
Inibidores da PDE5 so indicados na terapia
oral sob demanda em homens portadores de DE
de causa orgnica, psicognica e mista; nitratos so
contraindicados.
Sildenafila: inibidora da PDE5, apresentada
em comprimidos de 25, 50 e 100 mg. A dose inicial
sugerida de 50 mg administrado pelo menos 1 hora
antes da atividade sexual. Dependendo da efetividade
e da tolerabilidade, doses podem ser aumentadas para
100 mg ou diminudas para 25 mg e a frequncia mxima recomendada de uma vez ao dia. Ingesto de
alimentos, ou de bebidas alcolicas em excesso prximo
da administrao de sildenafila pode interferir em sua
absoro. Sua meia-vida plasmtica de aproximadamente 3 a 5 horas e seu efeito clnico pode se estender
por at 5 horas.
Tadalafila: inibidora da PDE5, apresentada em
comprimidos de 20 mg. A dose recomendada de
20 mg, via oral, 30 a 60 minutos antes da atividade
sexual. Sua concentrao plasmtica mxima obtida
Figura 1 Mecanismo de ao dos inibidores de PDES.

90

em torno de 2 horas e sua vida mdia de aproximadamente 17,5 horas. O efeito clnico pode se estender
por aproximadamente 36 horas. Ingesto de alimentos
ou de bebidas alcolicas no interferem na absoro e
na ao da medicao.
Vardenafila: inibidora de PDE5, tem composio
qumica semelhante sildenafila. apresentada em
comprimidos de 5, 10 e 20 mg. A dose inicial recomendada de 10 mg por via oral, 25 a 60 minutos
antes da atividade sexual. Com base na eficcia e na
tolerabilidade, a dose pode ser aumentada para 20 mg
ou reduzida para 5 mg. A frequncia mxima recomendada de uma vez ao dia. Sua meia-vida plasmtica
de aproximadamente 4 a 5 horas e o efeito clnico pode
se estender por aproximadamente 10 horas. Absoro
da vardenafila pode sofrer interferncia com ingesto
de alimentos e de bebidas alcolicas.
Iodenafila: inibidora seletiva da PDE5 com propriedades farmacocinticas lineares nas doses de 40, 80 e 160
mg, indicando comportamento dose-dependente. Lanado
em 2007, tem uma molcula original desenvolvida inteiramente no Brasil. Sua ao se d aps 17 a 20 minutos e
seu tempo de durao de at 18 horas. Sua eficcia no
influenciada pela ingesto de alimentos ou de lcool.
Tratamento da DE psicognica est resumido na
Figura 2.

Disfunes Sexuais

Figura 2 Tratamento da DE psicognica.

Tratamento da disfuno ertil psicognica


Diagnstico da DE psicognica

Secundria

Primria

Terapia sexual
Psicoterapia individual
Terapia de casal
Terapia oral (eretognicos)
Antidepressivos e/ou ansiolticos

Deslocar ateno da funo ertil


Informao sexual especfica
Terapia oral (fmacos)

No resoluo
Resoluo

No resoluo

Alta

Urologista
Terapia intracavernosa
Bomba vcuo
Implante periano com
apoio psicoterpico

Autoinjeo intracavernosa de drogas vasoativas

Prostaglandina E1 tem sido bastante eficaz, alcanando sucesso em 79% dos casos, independentemente
da etiologia. Alm disso, graas a sua rpida metabolizao intracavernosa, ocorrncia de priapismo
inferior a 1% e no frequente o aparecimento de
fibrose dos corpos cavernosos causada pela prostaglandina E1. Efeito colateral mais importante da PGE1
dor no local de sua aplicao, que ocorre em at
40% dos pacientes. De forte intensidade, essa dor
pode durar at 3 horas aps a aplicao e a principal
causa de abandono do tratamento. Com o objetivo
de aumentar o ndice de sucesso da autoinjeo e
reduzir o custo do tratamento, vrias associaes de
medicamentos foram desenvolvidas. A mais utilizada
atualmente, conhecida como Trimix, a associao
de PGE1, de fentolamina e de papaverina. Essa asso-

Resoluo

Alta

ciao de medicamentos vasodilatadores e relaxantes


do msculo liso cavernoso permitiu a utilizao de
doses muito pequenas de cada um deles, com sucesso
superior a 95% nos casos de DE de qualquer etiologia
e praticamente isenta de efeitos colaterais. Priapismo
inferior a 0,5% dos casos e praticamente no existe
fibrose nos corpos cavernosos. Alm disso, essa associao no causa dor peniana.
Implante de prtese peniana

As primeiras prteses penianas utilizadas eram de


acrlico rgido, colocadas no tecido subcutneo do pnis, mas esse mtodo apresentava complicaes graves.
Por isso, foram rapidamente substitudas por prteses
confeccionadas com silicone e colocadas dentro dos
corpos cavernosos que provocavam ereo rgida e permanente, porm com desconforto ao paciente. Somente

91

Urologia fundamental
a partir de 1973, Jonas introduziu as prteses maleveis,
utilizadas at hoje, que consistem num fio de prata
revestido por silicone. Esse modelo de prtese malevel
mais confortvel, conciliando ereo plena com bom
resultado esttico.
Quase simultaneamente, foram desenvolvidas
prteses penianas inflveis, que evoluram de forma
ainda mais marcante que as maleveis. Elas so constitudas por mecanismos hidrulicos contidos por
silicone. Os cilindros dessas prteses expandem-se em
dimetro e resultam em ereo plena. Existem dois
tipos de prteses inflveis, de dois ou de trs volumes.
As primeiras so compostas pelos cilindros e por um
reservatrio, que tambm funciona como bomba para
ench-los; nas segundas, reservatrio e bomba ficam
em compartimentos distintos.
A deciso do tipo de prtese a ser utilizado deve
se basear na patologia prvia, na experincia do cirurgio, nos hbitos e nvel socioeconmico do paciente.
O ndice de sucesso de implante de prteses penianas muito alto, atingindo 90% com as prteses
maleveis e 85% com as inflveis. As principais
complicaes so infeco e extruso das prteses.
Particularmente nas inflveis, existe ainda risco de
defeitos mecnicos, como perfurao dos cilindros,
da bomba ou do reservatrio, obstruo das conexes
do sistema, aneurisma dos cilindros e mau funcionamento da bomba.

DOENA DE PEYRONIE
Definio
Doena de Peyronie (DP) uma degenerao
estrutural, adquirida, fibrtica e multifocal da
tnica albugnea do pnis. Fibrose e formao de
placas, inclusive com calcificaes, pode resultar em
deformidade, encurtamento e tortuosidade peniana,
evidentes principalmente durante a ereo. Pode haver
tambm dificuldade na penetrao vaginal e insatisfao no intercurso sexual, sendo, portanto, uma
causa de disfuno sexual. O diagnstico baseia-se no
relato de erees dolorosas, na curvatura peniana e
na palpao de ndulos no pnis. Estima-se que essa
afeco acometa 0,39 a 3,9% dos homens, podendo
chegar a 16% da populao masculina adulta, sendo
mais frequente na faixa dos 40 aos 70 anos de idade.
92

Etiologia
Desde os primeiros casos descritos por Franois
Gigot de la Peyronie, em 1743, sua etiologia permanece indeterminada. Nessa patologia, nota-se desarranjo
localizado do tecido conjuntivo por causa de mudanas
na composio e na quantidade do colgeno na tnica
albugnea, com substituio do tecido elstico normal
por uma placa fibrtica que altera a anatomia do pnis,
com consequente alterao na funo ertil.
Existem inmeras hipteses para explicar a etiologia
da DP, dentre elas, deficincia de vitamina E, exposio
a medicamentos (propranolol e metotrexato), aumento
dos nveis de serotonina, predisposio gentica sugerida
pela associao com contratura de Dupuytren e antgeno
HLAB27, fatores autoimunes, produo de radicais livres,
alteraes citogenticas, instrumentao uretral e associao com outras doenas (diabetes, doena de Paget e gota).
Apesar de muitas teorias sugeridas, a mais aceita a
que DP seria o resultado final de traumas agudos e repetitivos ao pnis. Como consequncia, haveria delaminao das camadas da tnica albugnea, normalmente em
nvel do septo, com formao de hematomas, processo
inflamatrio, fibrose e at calcificao. Haveria, ento,
um desarranjo entre tecido de cicatrizao e matriz extracelular formados e quantidade de colgeno e matriz
extracelular reabsorvidos.

Quadro clnico
Pacientes portadores de DP podem apresentar qualquer combinao dos seguintes sintomas: curvatura
peniana, placa ou ndulo palpvel, ereo dolorosa e
DE. Essa afeco manifesta-se em duas fases. A fase
inflamatria aguda, normalmente autolimitada, com
durao de 6 a 18 meses, comumente caracteriza-se
por dor, curvatura peniana e formao de ndulo(s)
no pnis. A fase crnica marcada por mnima ou
nenhuma dor, estabilidade nas dimenses da placa e
da curvatura ou alteraes estruturais, mas a curvatura
residual geralmente est presente. DE est mais associada fase crnica. Histria natural da doena ainda
no foi bem caracterizada. Cerca de 13% dos pacientes apresentam resoluo completa em um ano aps
diagnstico, 40% apresentam progresso da doena e
47% ficam inalterados. Por caracterstica, a curvatura
peniana localiza-se ipsilateral placa, frequentemente
na regio dorsal, determinando inclinao ascendente

Disfunes Sexuais

quando em ereo, mas essas placas tambm podem se


localizar na regio ventral ou lateral do pnis. Enquanto
a maioria dos pacientes queixa-se de encurtamento peniano, outros tambm relatam deformidades variadas,
como estreitamento, formao de cinturas, pnis em
ampulheta ou em forma de pescoo de cisne.
Avaliao clnica acurada da deformidade secundria
DP requer mensuraes subjetivas e objetivas, que so
teis no s ao diagnstico propriamente dito, mas tambm para discusso da evoluo da doena, do resultado
e do tratamento. Avaliao inclui histria clnica, observao da evoluo (por parte do paciente) e exame fsico.
Anlise objetiva inclui mensurao peniana, avaliao da
placa (tamanho e localizao), capacidade de ereo (TEFI
com/sem Doppler das artrias penianas) e avaliao da
curvatura peniana (penograma ou fotografia). Exames de
imagem no so obrigatrios, pois no contribuem de forma significativa para deciso teraputica, mas podem ser
teis no acompanhamento, na evoluo ps-tratamento
e em protocolos clnicos.

uso proposto por Scardino e Scott em 1948. Embora


no exista nenhum estudo controlado e duplo-cego,
recomenda-se seu uso, na dose de 400 a 1000 UI/dia,
por ser de baixo custo, seguro e possivelmente efetivo.
Inicialmente, para-aminobenzoato de potssio
(Potaba) apresentou resultados animadores na dose
de 12 g/dia em 4 a 6 doses, mas em funo dos fracos
resultados na prtica clnica, de seu alto custo e dos
efeitos colaterais importantes, no muito utilizado.
Tamoxifeno, inibidor de TGF- pelos fibroblastos, foi
sugerido como possvel opo teraputica eficaz na dose
recomendada de 20 mg 2 vezes ao dia.
Uso de colchicina foi embasado em seu efeito antimicrotubular e anti-inflamatrio. Em pacientes com
dor, alguns autores sugerem um teste teraputico na dose
de 0,5 mg de 12 em 12 ou de 8 em 8 horas durante
trs meses. Aproximadamente 30% dos pacientes tero
diarreia; seu custo baixo.

Tratamento local

Tratamento
Ainda no h tratamento mdico padronizado e
estabelecido para DP. A priori, o tratamento inicial
deve ser sempre clnico e conservador, principalmente
durante os primeiros 12 meses de evoluo. Nessa fase,
inflamatria ou aguda, quando a ereo dolorosa e na
qual curvatura peniana e placa mostram-se progressivas
e instveis, que os pacientes devem ser considerados
para tratamento clnico. Embora a evoluo natural da
doena seja varivel, h relato de at 13% de resoluo
completa das placas aps algum tempo de evoluo.
Tratamento clnico

Embora existam descries de inmeros tratamentos no cirrgicos com graus de sucesso variveis, no
h um tratamento clnico padro a ser referendado
para DP. Faltam estudos randomizados, controlados,
prospectivos e duplo-cegos, com casusticas adequadas,
com qualquer forma de tratamento para essa patologia.
Classificam-se as opes teraputicas em sistmica (oral)
e local (intralesional).
Tratamento sistmico

Vitamina E (tocoferol) um antioxidante e teve seu

Terapia local com injees intralesionais ou perilesionais uma alternativa disponvel, com 30 a 80% de
resultados benficos. Verapamil, antagonista dos canais
de clcio, foi a primeira terapia intralesional descrita na
literatura. Utilizam-se 10 mg semanais por 8 a 12 semanas,
de acordo com a evoluo. Interferon alfa-2b tambm tem
sido sugerido e estudado na terapia intralesional da DP.

Tratamento cirrgico

Um paciente torna-se candidato cirurgia para correo da curvatura/alteraes anatmicas da DP quando:


(a) as curvaturas so muito severas, (b) h histria de
mais de 12 meses de evoluo da doena, (c) a curvatura
permaneceu estvel por no mnimo trs meses, (d) houve
falha das teraputicas conservadoras e (e) h interferncia
na relao sexual (penetrao vaginal difcil ou dolorosa).
Avaliao da funo ertil pr-operatria obrigatria, uma vez que o implante de prtese de pnis
indicado caso haja DE associada que no responda ao
tratamento clnico, seja por via oral ou por farmacoterapia intracavernosa.
H trs formas de tratamento cirrgico: encurtamento do lado convexo, alongamento do lado cncavo
da tnica albugnea ou implante de prtese peniana.
Procedimentos de encurtamento do lado convexo so
93

Urologia fundamental
boa opo para pacientes selecionados. Os melhores
resultados so obtidos quando o pnis longo, funo
ertil satisfatria, curvatura mnima e distal, e no existe
deformidade em ampulheta. As diferentes tcnicas
cirrgicas incluem procedimento de Nesbit (resseco de
segmentos naviculares da tnica albugnea com posterior
sutura), tcnica de Yachia (inciso longitudinal na tnica
albugnea com posterior sutura transversal) ou simples
plicaturas da tnica albugnea, sem nenhuma inciso.
As vantagens desse tipo de abordagem so mnimo
risco de DE por leso neurovascular, poder ser feita
sob anestesia local com ou sem sedao e facilidade na
realizao. Esses procedimentos associam-se a alta taxa
de recidiva e a resultados limitados a longo prazo, alm
do encurtamento do pnis, queixa sempre relevante no
seguimento ps-operatrio.
Procedimentos de alongamento do lado cncavo so
considerados a melhor opo cirrgica para curvaturas
graves e/ou proximais, pnis encurtados ou com deformidades de estreitamento ou em ampulheta.
A tcnica inclui inciso ou exciso da placa e colocao de enxerto. Apesar dos avanos nas tcnicas e nos
materiais para enxertia, ainda no se sabe qual o melhor
enxerto para tnica albugnea.O material para enxerto
deve ter as seguintes caractersticas: complacncia, boa
disponibilidade (vrios tamanhos), produzir pequena
morbidade, no prolongar muito o tempo operatrio,
baixo custo e baixo risco de transmisso de infeces e
antigenicidade. O tamanho do enxerto deve ser, pelo
menos, 10% acima do defeito na tnica albugnea para
compensar sua contrao. Diversos enxertos j foram
descritos, o que indica que no h um ideal, e entre eles
esto fscia temporal, dura-mter, veia safena, pericrdio
bovino, derme, pericrdio de cadver, fscia lata, dacron,
goretex e albugnea, entre outros.
O fator mais relevante quanto a esses procedimentos
parece ser a funo ertil pr-operatria, uma vez que
pode ocorrer piora das erees em homens que j referiam algum grau de DE antes da cirurgia. Exciso da
placa e do enxerto apresenta maior incidncia de DE
quando comparada com inciso e enxerto.Em pacientes
portadores de DE, sem resposta a tratamento especfico,
indica-se implante de prtese peniana. Podem ser utilizadas prteses semirrgidas ou inflveis.
Tratamento da placa, por inciso ou por exciso e
substituio por enxerto, reservado para curvaturas
muito significativas. Terapia por ondas de choque, que
94

tem sido proposta h algum tempo, no segue uma nica metodologia, no tem casustica adequada, avaliao
objetiva dos resultados, e no uma forma de medicina
baseada em evidncias. Por apresentar etiologia ainda
no bem compreendida e evoluo varivel, DP deve ser
sempre tratada de forma conservadora na fase inicial, isto
, nos primeiros 12 a 18 meses, quando a tentativa para
controlar a dor e a curvatura peniana. Aps esse perodo, se
houver curvatura residual que atrapalhe a atividade sexual,
indica-se cirurgia, mas s depois da confirmao de que
essa curvatura permaneceu estvel nos ltimos trs meses,
pois se pode perder o procedimento se a doena evoluir.

DISTRBIOS DO ORGASMO
E EJACULAO
Ejaculao rpida
Definio

Ejaculao que ocorre sempre ou quase sempre antes


de um minuto aps penetrao vaginal e incapacidade
de retardar a ejaculao em todas ou quase todas as
penetraes vaginais. sempre acompanhada de consequncias pessoais negativas, como ansiedade, frustrao
ou at mesmo desinteresse sexual.
Existem dois tipos de ejaculao rpida: primria,
quando o indivduo nunca consegue control-la; e secundria, tendo controlado, ela ocorre de forma rpida,
geralmente associada DE. Tratando-se a DE com
inibidores da PDE5, geralmente o paciente resgata o
controle ejaculatrio.

Tratamento
Psicoterapia

O processo prev tcnicas como comportamental,


cognitiva e outras psicoterpicas.
Terapia psicossexual:
- Fornece informaes sobre sexualidade, reeducando
o paciente e a parceira.
- Reduz focos de ansiedade associados s interaes
afetivas ou relacionadas atividade sexual por meio de
tcnicas cognitivo-comportamentais, nas quais a prescrio de tarefas objetiva a dessensibilizao (reduo da
ansiedade). Tcnicas de treinamento do controle ejacula-

Disfunes Sexuais

trio, como a de Semans (stop-start), auxiliam o homem


a ficar dentro da mulher. Com a reduo da ansiedade,
ele pode prolongar o tempo para ejaculao, ou seja,
quebra o reflexo condicionado penetrao-ejaculao.
- Prope mudanas no comportamento sexual
individual e/ou do casal, estimulando a comunicao.
O perodo de terapia de 4 a 6 meses, com uma a trs
sesses semanais e a participao da parceira contribui
para melhores resultados.
Medicamentos

Os principais medicamentos utilizados para tratar


a ejaculao precoce so:
- Antidepressivos inibidores seletivos da recaptao da serotonina: fluoxetina, paroxetina, sertralina
e citalopram.
- Antidepressivos tricclicos: amitriptilina e
clomipramina.
- Alguns medicamentos ansiolticos em casos selecionados: alprazolam e lorazepam.
- Ultimamente, alguns estudos indicam a eficcia
dos inibidores da PDE5 em aumentar o tempo de
latncia ejaculatria, usando-os separadamente ou em
associao com os inibidores seletivos da recaptao da
serotonina (Tabela 1).
Tabela 1 Principais antidepressivos utilizados para
tratamento da ejaculao rpida

Droga

Dose

Paroxetina

20 a 40 mg

Fluoxetina

20 a 40 mg

Sertralina

50 a 100 mg

Citalopram

30 a 60 mg

Clomipramina

10 a 50 mg

Dapoxetina

30 a 60 mg

- Anestsicos tpicos, como lidocana, tm sido


usados isoladamente ou em associao com inibidores
da recaptao da serotonina. Esse tipo de tratamento
pode tanto anestesiar a glande, a ponto do paciente
no ter sensao prazerosa, como a vagina da parceira.
- Antidepressivos tricclicos e tambm inibidores
da recaptao da serotonina podem apresentar efeitos
colaterais importantes, fazendo muitos pacientes aban-

donarem o tratamento. Os principais efeitos colaterais


so nuseas, fadiga, insnia, constipao e inapetncia,
mas tambm podem diminuir a libido e provocar DE.
- Administrao de inibidores da recaptao da
serotonina 4 a 6 horas antes da relao sexual bem
tolerado, mas menos efetivo do que se o medicamento
for tomado diariamente.
- Dapoxetina um inibidor seletivo da recaptao
da serotonina de meia-vida curta. Dados sugerem que
a administrao desse medicamento 1 a 2 horas antes
da relao sexual efetiva e bem tolerada, superior ao
placebo e aumenta o tempo de latncia ejaculatria de
duas a trs vezes.

Ejaculao retrgrada
Definio

a ejaculao para a bexiga, ou seja, o colo vesical


permanece aberto durante a fase de emisso do smen.
classificada como anatmica, neurolgica, farmacolgica
e idioptica.
- Anatmica: resseco transuretral da prstata, adenomectomia aberta da prstata, resseco do colo vesical
(doena de Marion), fibrose do colo vesical, vlvula de
uretra posterior e extrofia vesical.
- Neurolgica: cirurgias que lesam o plexo simptico
toracolombar e seus ramos (cirurgias colorretais, linfadenectomia retroperitoneal etc.), trauma raquimedular,
neuropatia autonmica (p. ex., diabetes) e esclerose
mltipla.
- Farmacolgica: alfabloqueadores, principalmente
tamsulosina, antipsicticos (p. ex., clorpromazina),
antidepressivos e diurticos tiazdicos.
Diagnstico

Realizado por meio da histria de nenhum ou muito


pouco ejaculado. Nos antecedentes pessoais, pesquisar
sobre doenas, condies e medicamentos listados anteriormente. Para confirmao, solicitar exame de urina
ps-orgasmo. O achado de cinco a dez espermatozoides
em campo de alta magnificao aps centrifugao confirma o diagnstico de ejaculao retrgrada.
Tratamento

Depender do fator desencadeante da ejaculao


retrgrada. Nos casos ps-cirurgias de prstata ou colo
95

Urologia fundamental
vesical, a literatura pobre sobre tratamentos efetivos.
Portanto, a melhor conduta orientar o paciente e,
se ele necessitar dos espermatozoides para fertilizao,
usar algum mtodo de coleta.
Quando a etiologia farmacolgica, a conduta
a retirada do medicamento que produziu o quadro,
o que geralmente resolve o problema.
Nos casos de pacientes com doenas neurolgicas,
como trauma raquimedular, neuropatia autonmica
ou esclerose mltipla, o principal medicamento utilizado a imipramina, mas com resultados bastante
variveis. A resposta depender do grau de comprometimento do colo vesical. A dose utilizada varia de
25 a 75 mg.

Anejaculao
Anejaculao pode resultar da no produo
do smen por agenesia das vesculas seminais e da
prstata, obstruo dos ductos ejaculatrios, ou por
extirpao cirrgica desses rgos (prostatovesiculectomia radical). Pode ser diagnstico diferencial da
ejaculao retrgrada. Se o paciente no tem os rgos
de produo do esperma, no h nada a ser feito. Se
anejaculao for um caso de ejaculao retrgrada,
s trat-la como tal.

Ejaculao retardada e anorgasmia


Definio

Dificuldade persistente e recorrente de ejacular


aps estmulo sexual suficiente. Anorgasmia acontece quando o indivduo no consegue atingir o
orgasmo. Suas causas so abuso de bebidas alcolicas,
psicotrpicos, hipogonadismo, culpa e ansiedade de
ejacular por motivos religiosos, medo de engravidar
a parceira e homens que preferem masturbao
parceira.

Tratamento

Deve ser especfico etiologia do problema, mas


a melhor abordagem multidisciplinar, urologista e
terapeuta sexual. Grande parte desses pacientes acaba
precisando de psicoterapia.

96

DISTRBIO ANDROGNICO DO
ENVELHECIMENTO MASCULINO
Diagnstico
Com o envelhecimento, 20 a 30% dos homens
apresentam queda dos nveis de testosterona com repercusso clnica, caracterizando distrbio andrognico
do envelhecimento masculino (DAEM), cujos sinais
e sintomas, isolados ou associados, so diminuio da
libido, DE, diminuio da massa e da fora muscular,
aumento de gordura abdominal e visceral, diminuio da
densidade mineral ssea, alteraes cognitivas, alteraes
do humor, astenia e sonolncia. Esses sinais e sintomas
tambm podem aparecer em outras condies clnicas que
no DAEM, como depresso. Existem diversos questionrios para classificar e/ou diagnosticar DAEM, porm
com baixa especificidade e pouca aplicabilidade clnica.
Frequentemente, o exame fsico normal e raramente
encontram-se diminuio do volume testicular, prosttico,
dos pelos e aparecimento de ginecomastia.
DAEM fundamenta-se na presena de sintomas
clnicos associados reduo dos nveis plasmticos de
testosterona. Suas manifestaes clnicas so inespecficas
e comuns a diversas outras situaes mdicas, tornando a
dosagem da testosterona srica instrumento indispensvel
para confirmao do diagnstico.
At a quarta dcada de vida, o nvel plasmtico de
testosterona tem variao circadiana, apresentando valores
mais elevados no perodo matinal e mais baixo no perodo
noturno. Recomenda-se que a coleta de amostras para
dosagem do hormnio seja realizada no perodo matinal.
Testosterona circula no sangue, em quase sua totalidade, ligada a protenas sricas, principalmente globulina
ligadora de hormnios sexuais (SHBG) e albumina. Somente 2 a 3% da testosterona plasmtica livre de ligao
proteica. A livre e a ligada albumina conseguem unir-se
aos receptores teciduais de testosterona, que so alvo de
sua ao andrognica. Essas duas formas constituem o
que se denomina testosterona biodisponvel.
Homens entre a quarta e a stima dcadas de vida
apresentam tendncia de queda da testosterona total
em 1,6% ao ano, da testosterona biodisponvel em 2
a 3% ao ano e aumento da SHBG em 1,3% ao ano.
Valores normais de testosterona variam de acordo com
a metodologia empregada pelos laboratrios; definio
bioqumica de hipotestosteronemia em homens idosos

Disfunes Sexuais

ainda no foi claramente estabelecida. Utilizao de diferentes tcnicas resulta em faixas de normalidade bastante
variveis (Tabela 2). Esses diferentes mtodos de avaliao
no consideram outros parmetros que podem determinar
variaes nos nveis sricos do hormnio, como faixa
etria, grupo tnico, ndice de massa corprea e outros.
Tabela 2 Mtodos para avaliao dos nveis de testosterona

Mtodo

Valores normais

Eletroquimioluminomtrico

240 a 820 ng/dl

Imunoensaio competitivo por


quimioluminescncia

300 a 1.000 ng/dl

Radioimunoensaio

280 a 1.100 ng/dl

Converso: testosterona total ng/dl x 0,0347 = testosterona


total nmol/l.

Homens adultos com nveis de testosterona total


superiores a 320 ng/dl (ou 11,1 nmol/l) so considerados
eugondicos e aqueles com dosagens inferiores a 200 ng/
dl (ou 6,9 nmol/l) so catalogados como hipogondicos.
A faixa compreendida entre 200 e 320 ng/dl (ou 6,9 a
11,1 nmol/l) ainda gera grande controvrsia.
Para se estabelecer o diagnstico de DAEM, a dosagem
subnormal de testosterona deve ser confirmada por meio
de segunda dosagem. Como hiperprolactinemia pode
causar baixa de testosterona, deve-se dosar a prolactina
para afastar esse diagnstico.
Apesar da baixa de testosterona, muitos homens idosos
tm nveis normais de hormnio luteinizante (LH) e sua
dosagem no requerida para diagnstico de DAEM.
O mtodo de escolha para diagnstico laboratorial de
DAEM a dosagem da testosterona total pela tcnica de
radioimunoensaio em duas amostras distintas. Quando
houver dvida no diagnstico laboratorial de hipogonadismo pela dosagem da testosterona total, recomenda-se
utilizar a medida da testosterona livre calculada a partir
das dosagens dos valores do SHBG e da albumina.
O mtodo de dosagem de testosterona livre por
radioimunoensaio, amplamente utilizada pelos laboratrios clnicos, no fornece resultado preciso, no sendo
recomendado. Dosagens da testosterona livre pelos mtodos de dilise de equilbrio ou por ultracentrifugao
so bastante confiveis, porm so tcnicas complexas
disponveis apenas em laboratrios de referncia ou em
centros de pesquisa.

Testosterona livre e biodisponvel pode ser calculada


com base na dosagem do SHBG, da testosterona total e
da albumina srica, empregando-se a frmula descrita
por Vermeulen e disponvel no site www.issam.ch/
freetesto.htm. Os valores obtidos correlacionam-se significantemente com aqueles encontrados em dosagens
consideradas ideais para medio da testosterona livre
com as tcnicas de dilise e de ultracentrifugao.

Tratamento
Indica-se reposio de testosterona quando sintomas
sugestivos de DAEM forem acompanhados de nveis
subnormais desse hormnio. As formas de tratamento
com testosterona diferem em vrios aspectos, incluindo
perfil de segurana, via de administrao, dosagem e
intervalo de uso. O objetivo da reposio hormonal
restabelecer os nveis sricos fisiolgicos da testosterona.
Terapia de reposio de testosterona (TRT) pode ser
feita pelas vias oral, bucal, transdrmica ou injetvel.
Todas as preparaes comercialmente disponveis de testosterona, com exceo dos derivados 17-alfa-alquilados,
so eficazes e seguras.

Formas orais

Formas alquiladas de uso oral (metiltestosterona e


fluoximesterolona) revelaram ndices inaceitveis de
hepatotoxicidade, inclusive com induo de neoplasias
hepticas, o que as excluram das opes teraputicas
de DAEM.
Undecilato de testosterona, absorvido preferencialmente pelo sistema linftico e metabolizado em
testosterona, uma opo para reposio oral. Sua
utilizao tem uso limitado pela necessidade de vrias
doses dirias e da alta variabilidade de absoro. Deve
ser utilizada aps as refeies em razo de sua lipossolubilidade. Seu custo elevado.

Formas transdrmicas

Formas transdrmicas so as que mais se assemelham fisiolgica e englobam gel de testosterona e


adesivos.
Na forma de gel hidroalcolico a 1%, a testosterona aplicada na pele limpa e seca dos ombros, dos

97

Urologia fundamental
braos e/ou do abdome, liberando o hormnio de
forma contnua por 24 horas; aproximadamente 10%
da dose aplicada absorvida para circulao sistmica.
Recomenda-se que o paciente lave as mos com gua
e sabo aps a aplicao, evitando contato indesejvel
com os olhos, e cubra a rea aps a secagem do gel, evitando contato com outras pessoas nas primeiras horas.
Gel de testosterona no deve ser aplicado na genitlia. Ainda que seja recomendado aguardar de 5 a 6
horas aps a aplicao para tomar banho ou nadar, a
realizao dessas atividades aps 1 hora da aplicao
parece no influir na absoro. Ocasionalmente, ocorre
reao inflamatria discreta no local da aplicao (3 a
5%), mas no h relatos de suspenso de tratamento
por esse motivo.
Para incio do tratamento, recomendam-se 5 g de
gel testosterona a 1% aplicado uma vez ao dia. Nveis
sricos de testosterona devem ser medidos 14 dias aps
o incio do tratamento e a dose pode ser aumentada
caso no se atinja o patamar desejado.
Adesivos tm apresentao de 5 e 10 mg de testosterona e a concentrao srica mxima obtida em 2 a
4 horas aps administrao. So aplicados na pele seca
e limpa das costas, do abdome, das coxas, dos braos
e do escroto. Podem induzir irritao na pele e, em
alguns locais, ser de difcil fixao.
Nveis sricos normais de testosterona so atingidos
no primeiro dia de tratamento. Em homens com mais
de 65 anos de idade, a quantidade de testosterona absorvida aproximadamente 20% menor do que nos
mais jovens. No existem dados sobre uso de adesivos
de testosterona em pacientes com insuficincia renal
ou heptica.

Formas injetveis

Essas formas de reposio hormonal incluem uso


intramuscular e implantes. Formulaes intramusculares de testosterona podem ser de curta (cipionato,
enantato, propionato e associao de steres de testosterona) ou de longa ao (undecilato). As primeiras
devem ser administradas a cada 2 a 4 semanas em
dosagens que variam de 50 a 250 mg. Tm a desvantagem de produzirem nveis supra e subfisiolgicos da
testosterona srica.
Undecilato de testosterona pode ser encontrado
em ampolas de 1.000 mg em 4 ml de soluo oleosa.
98

Recomenda-se o intervalo de seis semanas entre a


primeira e a segunda injeo; depois disso, de 10 a
14 semanas entre as outras administraes. Tm a
vantagem de no apresentarem nveis sricos supra ou
subfisiolgicos aps sua utilizao. Seu custo elevado
se comparado aos de curta durao.
Implantes subcutneos so administrados na forma de cilindros de 200 mg (4 a 6 implantes: 800 a
1.200 mg) a cada 4 a 6 meses. No promovem nveis
sricos supra ou subfisiolgicos de testosterona, com
a desvantagem de necessitar pequena cirurgia para
sua aplicao, alm de eventual dor local, infeco e
extruso dos cilindros.

Formas transmucosas

A forma bucal um comprimido mucoadesivo com


30 mg de testosterona biodegradvel de alta solubilidade.
Idealizado para evitar o metabolismo de primeira passagem heptica, esse sistema promove liberao controlada
e sustentada de testosterona e deve ser aplicado na
gengiva duas vezes ao dia, logo acima do dente incisivo,
alternando-se os lados. Pode ocorrer irritao gengival,
mas geralmente transitria; eventos importantes so
incomuns. Nvel srico de testosterona deve ser avaliado
aps 4 a12 semanas do incio do tratamento.
Na Tabela 3 encontram-se as doses comumente
usadas das diversas formas de reposio de testosterona.

Efeitos da reposio hormonal


Reposio andrognica no DAEM proporciona
amplos benefcios ao homem hipogondico, como
melhora na libido, densidade ssea, massa muscular,
composio corporal, humor, ritropoiese e na cognio.
Entretanto, ainda h controvrsias sobre seu efeito real.
Recente metanlise indicou no haver alteraes significativas na composio corporal, no condicionamento
fsico e na qualidade de vida de homens tratados com
testosterona quando comparados a placebo, apesar de
amostragem pequena.
Ensaios clnicos randomizados mostram efeitos
importantes da reposio de testosterona na reduo
da massa adiposa corporal mdia e no incremento da
massa corporal magra, sem alterao significativa no
peso total. Com respeito fora muscular, observou-se
incrementos moderados da fora muscular, principal-

Disfunes Sexuais

Tabela 3 Posologia de cada forma de reposio de testosterona

Via

Medicamento

Dose/intervalo

Oral

Undecilato de testosterona

120 a 160 mg em vrias doses dirias

Subcutnea Implantes*

Buciclato de testosterona

1.200 mg/4 a 6 meses

Transdrmica Gel*

Gel de testosterona

hidroalcolica 5 a 10 mg/dia

Transdrmica Adesivo*

Testosterona

2,5 a 5 mg/dia

Transmucosa Bucal*

Testosterona

30 mg/2 vezes ao dia

Intramuscular

steres de testosterona

50 a 250 mg/2 a 4 semanas

Intramuscular

Cipionato de testosterona

50 a 400 mg/2 a 4 semanas

Intramuscular*

Enantato de testosterona

50 a 400 mg/2 a 4 semanas

Intramuscular*

Propionato de testosterona

25 a 50 mg/2 a 3 vezes por semana

Intramuscular

Undecilato de testosterona

1.000 mg/3 meses

*Produtos no disponveis comercialmente no Brasil.

mente nos membros inferiores. Com reposio de testosterona, houve melhora na densidade mineral ssea.
Embora a metanlise que enfocou funo sexual,
humor e cognio no tenha constatado alteraes
significativas com reposio de testosterona, ensaios
individuais mostraram-se favorveis, particularmente
libido. Com respeito cognio e ao humor, o grau
de evidncia tem sido aferido custa de ensaios clnicos
pequenos, da a necessidade de futuras publicaes
sobre essas questes.

Incio e acompanhamento teraputico

No existem estudos definindo a forma ideal de


seguimento de pacientes em TRT. O que proposto
para aqueles em reposio hormonal a realizao de
consulta e de exames a cada 3 a 6 meses no primeiro
ano e, depois, anualmente. A cada visita, recomenda-se
analisar a histria e exame fsico com avaliao da prstata, hematcrito e hemoglobina, nveis de testosterona
e do PSA.
Antes do incio da reposio hormonal, importante
pesquisar a histria de apneia do sono, avaliar sintomas
prostticos, realizar exame digital da prstata, dosagem
de PSA, hematcrito e hemoglobina. Avaliao da frao
lipdica opcional.
Uma vez iniciada a reposio, deve-se avaliar a resposta clnica em 2 a 3 meses, considerando o escalonamento
da dose em funo da eventual resposta inadequada
sempre que os nveis de testosterona estiverem subnor-

mais. As demais avaliaes acontecem em intervalos de


3 a 6 meses no primeiro ano e anualmente depois disso.
Na hiptese de aumentos do hematcrito ou da
hemoglobina acima dos nveis de referncia, deve-se
considerar a reduo da dose hormonal, a retirada temporria da reposio ou sangria.
Recomenda-se bipsia prosttica para homens
submetidos reposio de testosterona quando ocorrer
aumento dos nveis sricos de PSA acima de 1 ng/dl nos
primeiros seis meses de terapia ou acima de 0,4 ng/dl
por ano aps esse perodo.

Riscos e contraindicaes da
reposio hormonal
Literatura sobre TRT para homens com DAEM
carece de estudos a longo prazo. Isso dificulta a avaliao
de complicaes aps cinco ou dez anos da TRT.
Riscos cardiovasculares: ao dos andrgenos no
sistema cardiovascular controversa e aparentemente decorre de sobrecarga por aumento da reteno de sdio, de
lquidos e do hematcrito. Nveis sricos de testosterona
no limite inferior da normalidade em homens normais
aumentaram discretamente o risco cardiovascular. Entretanto, estudos randomizados e controlados com placebo,
mostraram que a taxa de eventos cardiovasculares no
foi significativamente diferente entre os homens que
receberam placebo ou testosterona.
Hematcrito: testosterona estimula eritropoiese e
homens hipogondicos apresentam nveis de hemo99

Urologia fundamental
globina mais baixos que os normogondicos. Aumento
do hematcrito para mais de 50% foi o evento adverso
mais comum relacionado TRT. Anlise desses estudos
mostrou que homens que receberam testosterona tiveram 3,6 vezes mais chances de desenvolver hematcrito
acima de 50% dos que os que receberam placebo, mas
no h relato de fenmenos tromboemblicos relacionados terapia.
Lpides sricos: embora existam relatos na literatura
de que a TRT possa reduzir os nveis da lipoprotena de
alta densidade (HDL), isso no foi universal em estudos
randomizados e controlados com placebo.
Apneia do sono: anlise da literatura mostrou que
no existem evidncias de que reposio hormonal em
doses fisiolgicas desencadeie ou aumente significativamente o risco de apneia do sono. Existe apenas um
estudo de curta durao, que usou doses suprafisiolgicas
de testosterona, no qual ocorreu piora ou aparecimento
de apneia do sono em idosos.
Genitais: TRT em homens com reserva testicular
pode provocar infertilidade. Nesses casos, a reposio
deve ser feita com uso de gonadotrofinas ou de agentes
como clomifene e tamoxifen. Existem descries de
casos em que o incio da TRT desencadeou episdios
de priapismo com 250 mg mensais de enantato de testosterona intramuscular.
Efeitos sobre a prstata: estudo randomizado
e controlado sobre os efeitos da TRT em homens
hipogondicos, durante 12 meses, no mostrou aumento ou aparecimento de sintomas relacionados
hiperplasia prosttica.
Em metanlise randomizadas e placebo controladas,
o nmero de eventos prostticos (bipsias, diagnstico
de cncer de prstata, piora dos sintomas urinrios,
aumento do PSA e reteno urinria aguda) foi significativamente maior nos homens tratados com testosterona.
Entretanto, nenhum desses eventos analisados isoladamente foi significativamente mais frequente no grupo
que recebeu testosterona. Reposio com testosterona
provocou discreto aumento nos nveis de PSA (de 0,3
ng/ml por ano).
Reviso sistemtica da literatura que avaliou a relao
entre testosterona e cncer de prstata no mostrou que
TRT para hipogonadismo tenha aumentado o risco
para cncer prosttico ou tenha piorado a diferenciao
histolgica nos casos em que a neoplasia de prstata j
havia sido diagnosticada.
100

Hepatotoxicidade: embora as evidncias de riscos


hepticos existam apenas nas formas metiladas de
testosterona por via oral (metiltestosterona) e que no
devem ser utilizadas, laboratrios farmacuticos incluem
na bula de quase todas as formas de administrao, por
razes regulatrias, advertncias sobre riscos hepticos.
Mama: ginecomastia infrequente, geralmente
reversvel e ocorre pela aromatizao da testosterona
em estradiol nos tecidos perifricos; essa ao pode ser
deletria para homens com neoplasia de mama no tratada. Em estudo com 45 homens que receberam TRT
por hipogonadismo, 2 deles desenvolveram cncer de
mama ao longo do tratamento.
Contraindicaes relativas: apneia do sono, doenas
pulmonares crnicas, insuficincia cardaca congestiva,
sndrome nefrtica, cirrose e insuficincia heptica e
obstruo infravesical por aumento prosttico.
Contraindicaes absolutas: cncer de prstata no
tratado e de mama.

LEITURA RECOMENDADA
1. Abdo CHN, Rubio-Aurioles E, Kusnetzov JC. Disfuno ertil e
distrbios da ejaculao. In: SLAIS, editor. Consenso LatinoAmericano de Disfuno Ertil. So Paulo: BG Cultural; 2003.
2. Fregonesi A, Da Ros CT, Fcio Jr FN, Faria GE, Schiavini J.
Diretrizes de doena de Peyronie. Rio de Janeiro: Sociedade
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3. Abdo CN, Bertero EB, Faria GE, Torres LO, Glina S. Diretrizes
de disfuno ertil tratamento com inibidores da fosfodiesterase tipo 5. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de
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4. Diretrizes de declnio andrognico do envelhecimento
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5. Khoury S, Montorsi F. Sexual medicine sexual dysfunctions
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6. Glina S, Toscano I, Gromatzky C, de Ges PM, Nardozza
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Urologia
Fundamental

Captulo

10

Hipertenso
Renovascular

Antonio Marmo Lucon


Marcos Lucon

Urologia fundamental

Introduo
Doena renovascular pode ser definida como
aquelas situaes clnicas consequentes a obstrues
totais ou parciais de uma ou das duas artrias renais.
Hipertenso arterial sistmica, aqui chamada de hipertenso renovascular, e insuficincia renal crnica
por nefropatia isqumica so as manifestaes mais
importantes. Proteinria, hiper-reninismo e risco
aumentado da doena cardiovascular so associaes
frequentes. No Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP),
67% das obstrues das artrias renais foram de origem
arterosclertica, 19% de displasias fibromusculares e
14% de arterite primria da aorta. Causas raras foram
leses traumticas, luticas e malformaes congnitas.
Outras sries mostram nmeros um pouco diferentes,
com aterosclerose entre 80 e 90%, displasias fibromusculares entre 10 e 20% e arterites mais raras. Arterites
tm sido relatadas com maior incidncia no Brasil
e em pases do sudeste asitico do que na Europa e
na Amrica do Norte. Aterosclerose acomete mais
indivduos a partir dos 50 anos de idade, especialmente fumantes e dislipidmicos. Embora possa ser
encontrada em crianas, adultos jovens entre 20 e 50
anos de idade esto na faixa etria em que displasias
fibromusculares das artrias renais so mais diagnosticadas. Arterite primria da aorta doena de crianas
e de jovens, mais raramente de adultos abaixo dos 45
anos de idade. Todas as leses progridem com o tempo
e as ocluses totais so frequentes na aterosclerose e na
arterite primria da aorta. H trs tipos de displasias
fibromusculares: da camada ntima (10%), que evolui
com trombos frequentes; da mdia (80%), em que
tromboses so raras; e da advertcia ou periarterial
(10%), em que tromboses tambm so frequentes.

FISIOPATOLOGIA
O sistema renina-angiotensina-aldosterona um
mecanismo fisiolgico bem conhecido de controle da
presso arterial. O rim produz uma enzima chamada
renina, que atua sobre um substrato produzido no fgado
chamado angiotensinognio, produzindo angiotensina I, que
tem leve efeito hipertensor. Angiotensina I convertida
em angiotensina II por ao das enzimas de converso
produzidas em vrios rgos, principalmente rins e pul102

mes. Angiotensina II eleva a presso arterial por dois


mecanismos: um potente vasoconstritor e estimula as
camadas corticais das suprarrenais a produzirem aldosterona. Aldosterona aumenta excreo de K+, reteno
de Na+, aumento de volemia e, como consequncia, da
presso arterial. Esse mecanismo regulatrio funciona
ininterruptamente: quando h queda da presso de
perfuso do rim (posio ortosttica, desidratao e
hemorragias), aumenta a produo de renina, e quando
h aumento da presso de perfuso do rim (decbito
horizontal, hipervolemia e excesso de ingesto da Na+),
diminui a produo de renina.
Clulas do aparelho justaglomerular, que so locais
onde a renina produzida, so sensveis s tendncias de
variao da presso arterial. Barorreceptores espalhados
pelo corpo e concentrados no seio carotdeo contribuem
de maneira primordial para essa tarefa. Havendo estenose da artria renal, h queda do fluxo plasmtico renal e
aumento da produo de renina, mas agora no de modo
fisiolgico, mas patolgico. No basta simplesmente
haver estenose da artria renal para que haja hipertenso renovascular. Estudos experimentais mostram que
estenoses menores que 50% da luz no comprometem
o fluxo sanguneo ao rim, nem a presso de perfuso, e
no h elevao de presso arterial. Estenoses entre 50
e 70% da luz ainda mantm o fluxo sanguneo no rim
em nveis normais e diminuem a presso de perfuso,
mas no causam aumento da presso arterial. provvel
que o mecanismo fisiolgico da regulao ainda consiga
funcionar at esses nveis. A partir de 70% da ocluso de
luz arterial, existe queda do fluxo sanguneo e de presso
de perfuso e aumento da presso arterial, que so mais
evidentes quanto maior for o grau da estenose.
A fisiopatologia diferente se houver comprometimento de apenas um dos rins, e com o outro normal;
daquele em que h comprometimento dos dois rins ou
de rim nico, isto , no h rim normal. Quando apenas
um rim isqumico, a hipertenso gerada pelo sistema
renina-angiotensina-aldosterona chega ao rim normal,
que normalmente reage diminuindo a produo da sua
renina e excretando sdio e o sistema se equilibra da
maneira descrita. Se no houver rim normal (rim nico
ou estenose bilateral) h reteno de sdio e aumento
da volemia, que por si diminui a produo de renina, e
o sistema equilibra-se de maneira diferente.
Alm da hipertenso arterial grave, de difcil tratamento e todas as suas conhecidas consequncias, este-

Hipertenso
Renovascular

noses induzem atrofia isqumica do rim e insuficincia


renal. Em pacientes com insuficincia renal crnica
terminal, nefropatia isqumica encontrada em 16%
dos que tem mais de 50 anos, e; at 43% dos pacientes
com mais de 60 anos de idade. possvel que muitos
deles, se tivessem suas doenas diagnosticadas e tratadas, no evolussem fase terminal ou provavelmente
aconteceria de maneira mais lenta.
Sendo a aterosclerose uma doena sistmica, de se
esperar comprometimento de outras artrias. Em doentes com estenose das artrias coronrias so encontrados
9 a 14% de estenoses importantes das artrias renais;
sabe-se que esses pacientes sobrevivem menos do que os
que tm apenas estenoses das artrias coronrias, tratados
ou no com angioplastia coronariana.

SINTOMAS
No existe sintoma ou sinal patognomnico de
hipertenso renovascular. O que h so indicadores
clnicos de probabilidade: 0,2% nos pacientes com
hipertenso limtrofe, leve ou moderada no complicada e 5 a 15% nos pacientes com hipertenso grave
ou refratria, incio da hipertenso abaixo dos 30 ou
acima dos 50 anos de idade, assimetria de pulsos,
sopros abdominais ou lombares, insuficincia renal,
disfuno cardaca inexplicada, hipocalemia, fatores de
risco para aterosclerose e resposta exacerbada ao uso de
inibidores das enzimas da converso. Alm disso, 25%
em pacientes com hipertenso maligna com uso de trs
ou mais medicamentos, insuficincia renal, assimetria
renal ou elevao de creatinina aps administrao de
inibidores das enzimas de converso.
Essa ocorrncia tem explicao. Filtrao glomerular depende da presso de perfuso dos capilares
glomerulares, dada pela diferena entre as presses
das arterolas aferente e eferente. Na hipertenso
renovascular, ambas as arterolas ficam contradas e a
diferena se mantm. Entretanto, nesses pacientes a
administrao de inibidores de enzima de converso
seguida da diminuio de produo de angiotensina II, dilatao e aumento do fluxo da arterola eferente. Como
a arterola aferente no responde da mesma maneira
porque existe obstruo anatmica a montante, cai a
presso de perfuso glomerular, o rim filtra menos e a
creatinina sobe, s vezes a nveis de dilise.

DIAGNSTICO
Diagnstico das leses das artrias renais feito com
angiotomografia ou angiorressonncia. Arteriografia
at mais precisa, mas tem o inconveniente de ser mais
invasiva, sendo raramente necessria. H uma srie de
outros exames usados no passado que no tem mais lugar
atualmente, a no ser que estejam atrelados a protocolos
de pesquisa. A sensibilidade e a especificidade deles
bem menor que das angiotomografias ou das angiorressonncias. Alm disso, no fornecem a anatomia das
leses, portanto, no permitem definio de opes
teraputicas. So eles: urografia excretora minutada,
renograma radioisotpico, renina perifrica, renina das
veias renais, renina perifrica aps uso de captopril, renograma com captopril e ultrassonografia com Doppler.
Resumindo, suspeita-se de hipertenso renovascular
nos casos de hipertenso refratria, assimetria renal pela
ultrassonografia, hipertenso mais insuficincia renal e
necessidade de mais de trs medicamentos para controlar
a presso. O diagnstico realizado por angiotomografia
ou angiorressonncia.

TRATAMENTO
Diagnosticada hipertenso renovascular, isto ,
hipertenso arterial mais leses das artrias renais,
qual o melhor tratamento, clnico ou intervencionista?
Tratamento clnico com medicamentos cada vez mais
eficientes pode controlar a hipertenso por algum tempo,
mas no corrige a isquemia, que fatalmente provoca insuficincia renal, sendo progressiva na maioria dos casos.
Obstrues coronarianas, das artrias do sistema nervoso
central e mesmo das artrias perifricas acompanham-se
de maior gravidade quando h tambm obstruo das
artrias renais no corrigidas. O tratamento clnico fica
reservado a pacientes que no tenham condies cirrgicas, que no queiram ser operados ou quando no
houver tcnica capaz de corrigir as obstrues.
Tratamento intervencionista por meio de angioplastia mais atraente por ser mais fcil, menos invasivo e
no requerer anestesia geral. Desde sua introduo por
Grntzig, em 1972, tem evoludo com novos cateteres,
stents, novos stents e dois stents de tal forma que os ltimos resultados sempre so considerados melhores que
os anteriores, muitas vezes pelos mesmos autores que
j os consideravam bons. O grande bice que todos
103

Urologia fundamental
esses resultados tm sido reportados a curto prazo, em
geral menos de trs anos, e esse tempo muito pequeno
para controle de hipertenso arterial. Nossa experincia
pessoal mostra que a longo prazo os doentes submetidos
a angioplastia das artrias renais com ou sem stents, novos
stents, dois stents ou stents com antibiticos apresentam
recidivas significativas de estenoses e dos nveis iniciais
de hipertenso.
Recuperao da funo renal raramente vista pelos mtodos precrios que dispomos. O que foi dito
vlido para casos de aterosclerose e de arterite primria
da aorta de maneira quase absoluta. Casos de displasias
fibromusculares evoluem melhor a curto prazo (menos
de trs anos), mas a partir da recidivam com frequncia.
Angioplastias funcionam melhor em outros rgos que
suportam bem algum grau de isquemia e nos quais a
circulao colateral permite manter funo adequada.
Mesmo assim, pela facilidade so muito utilizadas. Dessa
forma, as revascularizaes tm sido reservadas casos de
angioplastia impossvel, falha, complicaes ou de recidivas, aneurismas, tromboses e a preferncia do paciente.
Possivelmente, isso ser revisto quando se conhecerem os
resultados a longo prazo. As tcnicas a serem utilizadas
dependem do caso, mas sero resumidas a seguir.
Enxerto aortorrenal com PTFE de 5 a 7 mm quando
as leses forem junto da aorta e houver coto nico de
artria renal distal leso (Figura 1). A parede da aorta infrarrenal deve ter local favorvel implantao do enxerto.
Enxertos de veia safena interna devem ser abandonados
porque do bons resultados iniciais (Figura 2), mas fatalmente evoluem para grandes dilataes aneurismticas.
Autotransplante renal quando as leses forem justa
hilares ou de ramos das artrias renais (Figuras 3 e 4).
Essas pequenas artrias podem ser anastomosadas entre
si em cirurgia extracorprea e o coto remanescente anastomosado preferencialmente artria ilaca interna ou
ilaca externa, se necessrio (Figura 5). Reconstruo
de leses intra-hilares com o rim in situ muito difcil,
por isso quase sempre acompanhada de maus resultados. Artria epigstrica profunda pode ser usada para
revascularizao de artrias polares no autotransplante.
Anastomose esplenorrenal uma opo do lado esquerdo quando as condies da aorta infrarrenal forem
ruins para enxerto (Figuras 6 e 7). fundamental que o
tronco celaco seja estudado e que no haja estenose dele
ou da artria esplnica. A desvantagem que a artria
esplnica tem paredes finas e quebradias e fluxo arterial
104

Figura 1 Enxerto de PTFE entre o rim e a aorta.

Figura 2 Enxerto aortorrenal com veia safena.

Figura 3 Leso da artria renal junto a sua bifurcao.

Figura 4 Anastomose posterior da artria renal na artria


ilaca interna.

Hipertenso
Renovascular

Figura 5 Anastomose anterior da artria renal na artria ilaca


interna e angiografia ps-operatria mostram perfuso do rim
transplantado.

Figura 6 Aneurisma comprometendo ramos da artria renal.

menor que o proporcionado pelo enxerto aortorrenal ou


pelo autotransplante. A vantagem que pode ser feita
por lombotomia e, portanto, por via extraperitoneal,
que pode ser vantajosa em indivduos obesos. No h
necessidade de esplenectomia.
Enxerto com PTFE de 5 mm entre a artria heptica
e a artria renal direita para casos de obstruo total da
aorta abaixo do tronco celaco (Figuras 8 e 9). Esses casos
so consequncia de arterite primria da aorta de grande
gravidade e, mais raramente, de doena aterosclertica.
Enxerto com PTFE de 5 a 7 mm entre a aorta torcica
distal e a artria renal esquerda nos casos de obstruo
total da aorta abaixo do tronco celaco (Figuras 10 e 11).
A aorta logo acima do diafragma menos comprometida
por aterosclerose do que as outras artrias.
Figura 9 Enxerto hepatorrenal direito com PTFE.

Figura 7 Anastomose esplenorrenal: aspectos cirrgico e


tomogrfico.
Figura 10 Obstruo total da aorta.

Figura 8 Rim direito perfundido por vasos colaterais em funo


de obstruo total da aorta.

Figura 11 Enxerto traco-renal esquerdo com PTFE.

105

Urologia fundamental
Nefrectomia de rins atrficos e praticamente sem
funo. No vale a pena ser revascularizados porque
mesmo que esses procedimentos sejam bem-sucedidos,
no h recuperao de funo (Figuras 12 e 13). H
melhora ou cura da hipertenso em 70% dos casos, sem
piora de funo renal global.
Figura 12 Obstruo da artria renal esquerda em rim
diminudo.

normalizam a produo de renina, de angiotensina II e


da presso arterial.
Na fase II, as prprias leses de microcirculao
ocasionadas pela hipertenso impedem a natriurese compensatria hipertenso e h reteno de sal. A produo
de renina diminui, mas a sensibilidade angiotensina
II aumenta. Correo da estenose ou administrao de
inibidores de enzima de converso podem melhorar ou
no a presso arterial, dependendo do comprometimento j instalado.
Na fase III, cai a produo de renina e de angiotensina, e aumenta a sensibilidade dos receptores de angiotensina localizados no endotlio vascular, de modo que
nessa fase existe um componente endotelial responsvel
pela hipertenso. Mesmo removendo a obstruo arterial
no h melhora de hipertenso, apenas de perfuso renal.

LEITURA RECOMENDADA
Figura 13 Autotransplante do rim diminudo: aspectos cirrgico
e angiogrfico.

Concluso
O cirurgio no deve esperar que todos os pacientes
que tiveram revascularizao bem-sucedida voltem a
ter presses arteriais normais. Os resultados devem ser
interpretados considerando-se que a hipertenso arterial
pode existir mesmo sem leso das artrias, por isso o
paciente pode continuar precisando de medicamentos.
Mesmo nesses casos, a revascularizao tem papel importante, prevenindo a piora progressiva da hipertenso
e a atrofia isqumica do rim. Para entender melhor o
comportamento aps revascularizao renal, enfatizamos
que h trs fases a partir do aparecimento da obstruo.
Na fase I, h aumento na produo de renina, de
angiotensina II e da hipertenso arterial. Tratamento da
obstruo ou uso de inibidores da enzima de converso
106

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Urologia
Fundamental

Captulo

11

Transplante Renal

Roni de Carvalho Fernandes

Urologia fundamental

Introduo

A avaliao do paciente comea com sua histria


clnica por meio de dados importantes, como a doena
de base que provocou insuficincia renal. Resultado de
bipsias renais pregressas fundamental. Observam-se
tambm antecedentes urolgicos, histria dialtica e
antecedentes cirrgicos; doena cardiovascular, diabetes mellitus, hepatopatia, pneumopatia, neoplasia,
transfuses e transplantes; antecedentes obsttricos; e
medicaes em uso atual e pregresso.
Segue-se a avaliao com exame fsico completo na
busca de outras doenas, alm das alteraes esperadas
pelas doenas j conhecidas; terminando com a qualificao do risco cirrgico para possvel transplante. Nessa
fase, alm da avaliao cardiovascular, so fundamentais
as avaliaes vasculares e abdominais, muito importantes
para verificar os stios possveis de colocao do enxerto.
Alm dos exames da rotina de pacientes que realizam
hemodilise, so necessrios exames laboratoriais e radiolgicos, sorologias (HIV, hepatites, citomegalovrus e
Epstein-Barr), PSA, mamografia, ultrassonografia (US)
de vias urinrias, papanicolaou, sangue oculto nas fezes e,
em casos selecionados com doenas urolgicas pregressas,
cistografia miccional, estudo urodinmico e tomografia
sem contraste de abdome, ou com doenas vasculares
prvias, arteriografia ou angioressonncia magntica.
Nesse ponto, o urologista deve avaliar se a insuficincia
renal foi por alguma disfuno urolgica e se essa pode
prejudicar o enxerto no ps-transplante. De modo geral,
deve-se avaliar o padro miccional do doente e realizar
as condutas necessrias para haver bom armazenamento

A histria dos transplantes de rgos inicia-se no


comeo do sculo XX com os modelos experimentais de
transplante renal. A partir da metade desse sculo, com
aperfeioamento da tcnica cirrgica, conhecimento do
sistema imunolgico e surgimento dos imunossupressores,
ampliaram-se as chances de xito do transplante renal,
que passou a ser realizado em vrios servios do mundo.
Legislaes especficas para diagnstico de morte
enceflica e retirada de rgos proporcionaram aumento de doadores portadores desse quadro clnico.
O maior nmero de transplantes renais realizados em
todo o mundo, acrescido cada vez mais de doadores
com morte enceflica, ampliou a rea de atuao dos
urologistas, que comearam a participar do processo de
retirada de rgos de doadores mortos.

Avaliao do receptor
O paciente que apresenta insuficincia renal, dialtica
irreversvel ou em progresso acelerada geralmente
inscrito num programa de transplante em algum centro
nefrolgico, que o coloca na lista de espera pelo rgo
baseado em suas caractersticas sanguneas e em seu
painel imunolgico. Depois disso, realizam-se vrias
avaliaes multidisciplinares, incluindo nefrolgica,
urolgica, nutricional e psicolgica, alm da social.
Listadas na Tabela 1, esto algumas circunstncias que
podem impedir a entrada do paciente na lista e outras
que so permitidas, porm com ressalvas.
Tabela 1 Contraindicaes para transplante renal

Critrios relativos

Critrios temporrios

Critrios absolutos

Antecedente de m aderncia ao
tratamento

Infeces bacterianas/Tuberculose em atividade


com tratamento incompleto

Neoplasias malignas no tratadas ou


j tratadas, com tempo insuficiente de
seguimento

Doenas psiquitricas ou retardo


mental

Infeco por hepatite B e/ou C em investigao


ou ativa

Vasculopatia perifrica grave com


Doppler mostrando leses graves em
ambas as artrias ilacas

Doenas urolgicas e/ou disfuno


vesical grave

lcera gastroduodenal ativa

Doena cardaca grave sem indicao de


tratamento cirrgico ou intervencionista

Obesidade mrbida

Glomerulonefrite ou vasculite ativa

Doena pulmonar avanada

Sorologia + HIV

Cirrose heptica avanada (considerar


transplante heptico e renal)

Fonte: Paula FJ et al. Manual de Transplante Renal, 2007.

108

Transplante Renal

e esvaziamento vesical. Alm disso, pode ser necessrio


realizar nefrectomia do(s) rim(ns) primitivos nos casos
de doena litisica ativa, hematria macroscpica,
hipertenso refratria ao tratamento clnico, tumores
renais, cistos renais infectados, pielonefrites de repetio,
proteinria macia (superior a 10 g por dia) ou de rins
policsticos gigantes que, pelo tamanho, impossibilitem
a colocao do enxerto no retroperitneo. Entretanto,
rins primitivos podem auxiliar na eliminao hdrica
e ureteres primitivos podem ser usados em possveis
complicaes cirrgicas do enxerto.
Do ponto de vista social, os receptores de transplantes passam por testes cognitivos e comportamentais, por
avaliaes socioeconmica, da relao familiar, educacional e profissional pregressa e atual e para descoberta
de vcios, alm de histrico de aderncia a tratamentos
medicamentosos prvios, pois todos esses fatores so
preponderantes para boa evoluo do enxerto.

Teste de
histocompatibilidade
Sucesso do transplante renal depende da resposta
imune do receptor frente ao enxerto doado. Para obter
melhores resultados e diminuir a disparidade gentica
entre doador e receptor, o rgo doado deve ser encaminhado para um doente com perfil imunolgico
favorvel. Para essa avaliao fundamental o teste de
histocompatibilidade do sistema sanguneo ABO e do
antgeno humano leucocitrio (HLA). Com essas compatibilidades, a possibilidade de rejeio hiperaguda
diminuta.

Preparo do receptor
Se necessrio, o paciente a ser transplantado deve ser
dialisado um a dois dias antes do transplante com doador vivo ou no mesmo dia nos casos de doador morto.
Deve-se evitar hipovolemia (recomenda-se que fique com
1 kg acima de seu peso seco). Em pacientes que recebero medicamentos antilinfoctrios (OKT3 ou ATG),
obrigatria a correo da hiper-hidratao (se presente)
para preveno de edema agudo de pulmo.
Os exames laboratorias mnimos necessrios so
sdio, potssio, bicarbonato, hematcrito, creatinina
e provas de coagulao. Hematcrito, de preferncia,
no deve ser inferior a 25%; se for, deve ser transfun-

dido durante o ato cirrgico. O valor da creatinina


srica importante para avaliao da funo renal no
ps-operatrio. O restante deve ser compensado para o
procedimento cirrgico.
Uma hora antes da cirurgia deve-se iniciar antibioticoterapia profiltica com trs opes: dose nica,
mantido por 48 a 72 horas ou at a retirada da sonda
vesical. Durante o ato cirrgico, o paciente deve ser expandido com soluo fisiolgica de modo a permanecer
euvolmico ou ligeiramente hipervolmico. Quando
o transplante for com doador vivo, a hidratao pode
ser feita com soluo de ringer lactato. Cateter venoso
central pode ser til em alguns casos de doador morto e
em receptores peditricos. Antes do trmino das anastomoses vasculares, administram-se 40 mg de furosemida
endovenosa e/ou manitol a 20% 250 ml. A presso
arterial mdia deve ser mantida por volta de 100 mmHg.
Anestesia geral pode ser a combinada com peridural,
evitando-se o uso de medicamentos de excreo renal.
fundamental que se conhea as medicaes que
o paciente utiliza no pr-operatrio. Inibidores da
enzima de converso de angiotensina interferem com
anestsicos, provocando hipotenso arterial frequentemente associada bradicardia, que pode ser corrigida
com infuso de cristaloides e efedrina. Os de meia-vida
curta, como captopril, devem ser suspensos na vspera
da cirurgia e os de meia-vida longa, 48 horas antes,
quando possvel. Bloqueadores do canal de clcio no
precisam ser suspensos, porm importante lembrar que
as associaes verapamil-halotano e verapamil-influrano
podem causar bradicardia e depresso miocrdica, enquanto a associao nifedipina-influrano pode causar
hipotenso arterial. Betabloqueadores no devem ser
suspensos. Antes da induo anestsica, importante
tomar cuidado com a fstula arteriovenosa, protegendo-a
e evitando canular veias ou artrias em sua proximidade.

Cuidados com o enxerto


Para perfuso do rim, as solues mais usadas so
Euro-Collins ou Belzer a 4 oC, mantendo-se o rim em
sistema refrigerado a seguir. No caso de doador vivo, o
rim perfundido mantido em bacia estril, em banho
com soluo fisiolgica gelada (ou ringer lactato) mais
blocos de gelo dessa soluo at o momento do implante.
No caso de doador morto, deve ser embalado em sacos
plsticos estreis, com soluo gelada (normalmente
109

Urologia fundamental
usa-se de trs a quatro sacos). O rgo, assim embalado,
ento colocado em recipiente trmico com gelo, onde
permanece at o momento do implante.
Tempo de isquemia quente o perodo entre a
parada da circulao sangunea do doador e o incio
da perfuso com a soluo de preservao resfriada;
tempo de isquemia fria o perodo entre a perfuso
e o restabelecimento do fluxo sanguneo no receptor.
Esses perodos podem interferir na recuperao da
funo do enxerto.

tcnica cirrgica
Receptores adultos

Em transplante renal com rim esquerdo em


fossa ilaca direita ou com rim direito em fossa ilaca
esquerda, realiza-se anastomose da artria renal com
a artria ilaca interna (trmino-terminal), ou
com a artria ilaca externa (trmino-lateral); e
da veia renal com a veia ilaca externa (trminolateral) (Figura 1). Em transplante renal com rim
direito em fossa ilaca direita ou com rim esquerdo
em fossa ilaca esquerda, realiza-se anastomose da
artria renal com artria ilaca externa (trminolateral) e da veia renal com veia ilaca externa
(trmino-lateral).
Eventualmente, as tcnicas descritas acima no
podem ser realizadas por causa da prvia utilizao
da fossa ilaca em transplantes de pncreas-rim (no
qual o pncreas colocado na fossa ilaca direita
para facilitar a anastomose venosa) e nos casos de
cirurgia corretiva simultnea do ureter do receptor
(p. ex.: refluxo vesicureteral).
A sugesto tcnica para no cruzamento do pedculo vascular (artria e veia renais) de colocar o rim em
situao invertida ou afastar as anastomoses vasculares.

Anastomoses em
multiplicidade de artrias
a) Rins de doadores vivos

1. Cirurgia de banco tem como objetivo principal


a realizao de uma nica anastomose arterial do
enxerto no receptor. Anastomoses entre as artrias
do enxerto podem ser ltero-laterais em cano de
110

espingarda (Figura 2), se estiverem suficientemente


prximas, e de calibres semelhantes ou trmino-laterais na artria de maior calibre nas demais situaes
(Figura 3).
2. Quando a disposio arterial no enxerto no
favorecer a confeco de um tronco arterial nico,
podem-se utilizar anastomoses isoladas com artria
ilaca interna, epigstrica superficial (trmino-terminal se os calibres forem semelhantes) e artria ilaca
externa (trmino-lateral) (Figura 4).
b) Rins de doador morto

1. Utilizao de segmento da aorta (patch) com


mltiplas artrias, anastomosando-o artria ilaca
externa ou comum (trmino-lateral) (Figura 5).
2. Interposio de segmentos autlogos (veia
safena e segmento de ilaca interna) entre as artrias
mltiplas e a artria do receptor (Figura 6).
Independentemente da origem do enxerto, em
casos de artrias mltiplas, artria hilar ou polar superior, podem ser ligadas desde que somente pequena
rea do rim seja isquemiada. importante manter a
Figura 1

Figura 2

Transplante Renal

Figura 3

Figura 4

artria renal polar inferior para que no haja isquemia


ureteral. Nos transplantes ortotpicos realizados em
decorrncia de arteriopatia aorto-ilaca severa, so
alternativas possveis a utilizao da artria esplnica
ou de prteses sintticas. Quando o rim nativo ainda
estiver presente, a nefrectomia dever ser realizada
com seco do pedculo vascular junto ao hilo renal,
permitindo aproveitamento da veia renal do receptor
para anastomose com enxerto.
Em casos de multiplicidade venosa, deve-se proceder a ligadura das veias de menores calibres para
realizar uma nica anastomose venosa no receptor. Em
rins de doador morto com veia renal direita curta,
possvel seu alongamento com segmento de veia cava
inferior (Figura 7), de veia ilaca externa do doador
ou segmento de veia safena do receptor.
Preparo das anastomoses vasculares

Figura 5

Figura 6

Ligadura dos vasos linfticos perivasculares.


Escolher vaso com bom dimetro e fluxo.
Isolamento de todo o vaso com controle distal e proximal do fluxo (Figura 8).
Na artria receptora de anastomose trmino-laterais,
recomenda-se a resseco de um fuso de 1 mm da
parede vascular para prevenir estenose da anastomose
(Figura 9).
Evitar que vasos renais fiquem redundantes para impedir angulaes.
Colocar em posio anatmica para no cruzar as
anastomoses.
Respeitar a disposio do pedculo, evitando que vasos
sejam comprimidos.
Manuteno da presso arterial mdia.
Controle do sangramento.
Suturas

Iniciar pela anastomose venosa (Figura 10).


Calcular dimetros semelhantes entre a veia renal e
veia ilaca e para a artria renal com a ilaca externa
ou interna.
Manipulao mnima dos cotos vasculares.
Incluir todos os planos de parede vascular.
Utilizao de fios inabsorvveis com agulhas atraumticas.
Suturas hermticas e no estenosantes (sugerem-se
pontos separados para anastomoses trmino-terminais
e contnuas para trmino-laterais).
111

Urologia fundamental

Figura 7

Figura 10

Figura 8

Anastomoses urinrias
Anastomoses uretervesicais podem utilizar tcnica
intra ou extravesical.
Intravesical

A tcnica de Politano-Leadbetter, publicada em


1958, originalmente descrita para tratamento de
refluxo vesicureteral, tem como princpios bsicos a
abertura inicial da bexiga, a introduo do ureter por
contra-abertura e a criao de um tnel submucoso a
ser percorrido pelo ureter, para estabelecimento de um
mecanismo antirrefluxo. Essa tcnica difundiu-se, passando a ser utilizada pela maioria dos autores para ureterocistoneostomias nos transplantes renais (Figura 11).
Figura 9
Figura 11

112

Transplante Renal
Extravesical

O acesso extravesical foi descrito pela primeira


vez por Witzel, em 1896, e em 1905, estudado por
Sampson. Lich et al, em 1961, publicaram sua experincia com a utilizao dessa tcnica na correo do
refluxo vesicureteral. Mas foi Gregoir, em 1964, que
a estudou profundamente e a utilizou em larga srie
como forma de tratamento do refluxo vesicureteral.
A maioria dos servios a utiliza, sendo que algumas modificaes, descritas como a invaginao do
ngulo inferior da sutura do ureter para uma rea
de musculatura ntegra, podem ser realizadas, assim
como outras modificaes que passaram a receber o
nome de seus autores. A melhor forma descrever
a tcnica como ureterocistoneostomia ou implante
ureterovesical extravesical invaginante (Figura 12).
A proteo da anastomose com colocao de um
molde ou cateter de duplo J tem sido indicada de
forma seletiva. Um exemplo seria quando as situaes
do ureter doado ou da bexiga do receptor no permitirem bom reimplante, aumentando os riscos, que
devem ser correlacionadas eventuais complicaes
da permanncia desse tipo de cateter em pacientes
imunossuprimidos.
Preparo da anastomose

Ampliar o dimetro do ureter.


Avaliar a integridade circulatria do ureter distal.
Hemostasia rigorosa da parede vesical.
Escolher a face lateral ou cpula da bexiga.

Evitar que o ureter fique redundante para no favorecer acotovelamentos.


Colocar em posio anatmica para no torcer a
anastomose.
Respeitar a disposio do ureter, evitando que seja
comprimido por vasos ou pelo cordo espermtico.
Manter anastomose sem tenso.

Suturas

Manipulao mnima do coto ureteral.


Incluir todos os planos da parede ureteral.
Utilizao de fio absorvvel com agulha atraumtica.
Sutura contnua hermtica e no estenosante.
Confeco de um tnel submucoso 2 a 3 vezes maior
que o dimetro do ureter.

Casos especiais
1. Transplante renal em crianas

Peso superior a 20 kg: tcnica semelhante


do adulto; peso inferior a 20 quilos: por causa da
dificuldade em posicionar o rim na fossa ilaca, o
implante dever ser realizado em situao mais alta,
de preferncia por via extraperitoneal.
Anastomose venosa: trmino-lateral na veia cava inferior.
Anastomose arterial: trmino-lateral na artria
ilaca comum ou na aorta. Rotao cranial da artria
hipogstrica pode ser uma alternativa para anastomose
arterial trmino-terminal.

Figura 12

113

Urologia fundamental
2. Comprometimento do trato urinrio baixo

Reimplante ureteral na presena de ampliao vesical


dever ser realizado preferencialmente no detrussor,
podendo eventualmente ser anastomosado no segmento
intestinal utilizado para ampliao.

3. Rins limtrofes

A falta de doadores em nmero suficiente para


suprir as necessidades de transplantes tem aumentado
a aceitao de rins com anomalias congnitas e de rins
retirados em bloco de doadores com peso inferior a 15
kg. Rins com anomalias de fuso podem ser separados.
Na impossibilidade de separ-los, devem ser implantados em bloco.
Em casos com duplicidade ureteral, o implante
dever ser nico, evitando-se, dessa forma, isquemia
do ureter distal. Rins de doadores com menos de 15
kg devem ser implantados em bloco. Nessa situao, a
anastomose arterial se far entre o segmento distal da
aorta do enxerto e a artria ilaca externa ou comum,
e a venosa entre a veia cava inferior do enxerto e a
veia ilaca externa ou comum (Figura 13).

Figura 13

Complicaes
Vasculares
a) Arteriais

- Sangramento.
- Trombose.
- Estenose.
- Fstula arteriovenosa.
- Aneurisma da artria renal.
b) Venosas

- Sangramento.
- Trombose.
c) Linfticas

- Linforreia.
- Linfocele.

Vias urinrias
- Fstula urinria.
- Obstruo ureteral.
- Hematria.
- Refluxo vesicureteral.
- Infeco urinria.

Outras
- Ruptura do enxerto.
- Infeco da ferida operatria.
- Deiscncia de parede.
- Hrnia incisional.

Complicaes vasculares
So eventos srios que podem afetar a sobrevida
do enxerto e do receptor. A incidncia dessas complicaes pode chegar a 10%, porm mantm-se
prxima de 2% nos grandes centros transplantadores.

Trombose arterial

Trombose arterial a complicao vascular menos


comum do transplante renal, com incidncia de 0,9 a
3,5%. mais frequente em crianas devido ao calibre
dos vasos e, em pacientes com distrbios de coagulao,
como aqueles com anticorpos anticardiolipina. Outras
causas importantes so multiplicidade de artrias, ate-

114

Transplante Renal

rosclerose nas artrias do doador e/ou do receptor, leso


da ntima durante nefrectomia ou perfuso em banco
com cateteres e lquidos de preservao, acotovelamento
(kinking) arterial, rejeio e falha tcnica.
O quadro clnico caracteriza-se por anria e pode
ser confundido com necrose tubular aguda, principalmente em transplante com doador morto. Na presuno de trombose arterial, deve-se realizar Ecodoppler
imediatamente. Opes a esse exame so cintilografia
renal dinmica e angiorressonncia. Arteriografia tambm pode ser utilizada, mas por seu carter invasivo,
tem emprego restrito. Uma vez diagnosticada essa
complicao, quase impossvel salvar o enxerto.

Trombose venosa

Incidncia de trombose venosa varia de 0,9 a 7,6% e,


como a arterial, pode ocorrer precocemente no ps-operatrio. Algumas causas so acotovelamento (kinking)
da veia renal, estenose da anastomose, hipotenso no
perodo perioperatrio, estados de hipercoagulabilidade, rejeio e trombose venosa profunda com extenso
intrarrenal.
O quadro clnico de parada da diurese, podendo
ser acompanhada de dor e abaulamento no local do
enxerto. O diagnstico pode ser estabelecido com US
com Doppler e confirmado com cintilografia ou venografia. O tratamento a retirada do enxerto, apesar
de alguns casos terem sido tratados com sucesso, com
uso de trombolticos.

Estenose arterial

Complicao vascular mais comum, com incidncia


de 1,6 a 12%, sendo que a maioria ocorre at trs anos
aps transplante. O quadro clnico de hipertenso,
perda de funo e, em alguns casos, sopro e frmito
sobre o enxerto. Suas etiologias so erro tcnico na
realizao da anastomose, trauma durante a perfuso,
dano vascular durante o clampeamento do pedculo,
rejeio aguda importante ou mesmo processo
imunolgico crnico, mediado por anticorpos, com
subsequente fibrose.
O diagnstico pode ser confirmado com Doppler
ou com ressonncia, porm o padro-ouro ainda a
arteriografia. Tratamento preferencial angioplastia
arterial percutnea, que tem altos ndices de sucesso,

porm tambm elevada probabilidade de recidiva da


estenose. Por isso, os stents vasculares so cada vez mais
colocados primariamente, junto com a angioplastia,
com resultados excelentes, no local das anastomoses
e em segmento mdio das artrias. Na sua impossibilidade ou nos casos de insucesso, a correo cirrgica
utilizada, sempre de difcil realizao, que pode
resultar na perda do enxerto em 20% dos casos, com
mortalidade de 5,5%.

Fstula arteriovenosa

A causa mais frequente de fstulas arteriovenosas


em rins transplantados a bipsia renal percutnea.
Acredita-se que as fstulas se formam em at 30% dos casos biopsiados, porm poucos so sintomticos. Podem
apresentar hematria, sopro e frmito sobre o enxerto.
O diagnstico realizado com Doppler e arteriografia.
A maioria dos casos tem resoluo espontnea, porm
embolizao da fstula pode ser necessria em casos
persistentes.

Ruptura renal

Ruptura renal uma complicao infrequente nos


dias de hoje, graas ao melhor controle da rejeio
aguda e aprimoramento tcnico, evitando-se trombose da veia renal. O quadro clnico de dor, abaulamento no local do enxerto e queda de hematcrito
com ou sem instabilidade hemodinmica; explorao
cirrgica obrigatria. Nos casos secundrios trombose venosa, o tratamento a retirada do rim, porm
at 80% das unidades renais podem ser salvas em
roturas por rejeio. Nessa situao, deve-se evacuar
o hematoma e estancar a hemorragia com suturas no
parnquima ou com telas de material absorvvel em
casos de laceraes mais extensas, envolvendo o rim
com sacos para conter o sangramento. Alm disso,
o esquema de imunossupresso intensificado para
controlar a rejeio.

Linfoceles

Linfocele um achado frequente no ps-operatrio de transplante renal, apresentando grande variao


(de 0,6 a 18%) ao longo da histria do transplante.
Uma explicao para isso a forma de diagnstico,
115

Urologia fundamental
pois nem todas so sintomticas e muitas vezes ele
feito com exames de imagem, sendo que a maioria tem
resoluo espontnea. O importante diferenci-la
de outros tipos de coleo, sendo necessrias puno
e anlise do lquido. Quando o lquido muito semelhante concentrao srica, confirma a linfocele
e a diferencia da urina (potssio alto), do hematoma
e do abscesso.
Mltiplas causas j foram analisadas em estudos
prospectivos e os fatores diretamente relacionados so
ligadura dos vasos linfticos do rim e da fossa ilaca e
menor nmero de rejeies agudas, o que diminui a
incidncia de linfocele.
Recentemente, levantaram outra possvel causa: o
tipo de imunossupressor por Langer (2002) e por Goel
(2004). Porm, Tondolo (2005) estudou trs grupos de
imunossupressores, padronizou a tcnica de ligadura dos
vasos linfticos e no encontrou diferenas significativas
para o grupo que usou imunossupressor Sirulimos.
O tratamento de escolha das linfoceles com repercusso clnica (que exercem efeitos de massa comprimindo ureter, rim e/ou pedculo) a marsupializao
por meio de videolaparoscopia. Ocasionalmente, pode
haver necessidade de realiz-la por cirurgia aberta.
Linfoceles sem infeco podem ser tratadas com medicamento recentemente estudado, o octreotide (anlogo da somatostatina), utilizado em quilotrax e em
ascites quilosas, por exemplo. Mostra ser promissor,
mas necessitamos de estudos com grupos maiores de
pacientes. Linfoceles infectadas devem ser drenadas
externamente logo aps diagnstico.

Complicaes ureterais
Fstula ureteral

A incidncia de fstulas ureterais tem diminudo


nos ltimos anos e depende da experincia da equipe
e do tipo de tcnica utilizada para implante, podendo
variar de 2,5 a 14,1%. As possveis causas so isquemia
do ureter por desvascularizao, toro ou m
perfuso do rim como um todo. Erro tcnico tambm
no pode ser esquecido, como sutura inadequada do
ureter na bexiga. Fstulas so complicaes precoces
do transplante renal, j que cerca de 86% ocorrem
no primeiro ms e 90%, nos primeiros trs meses.
Sua ocorrncia semelhante em receptores de rim
116

de doadores vivos ou mortos. O diagnstico deve


ser o mais precoce possvel, com dosagem do lquido
extravasado pela inciso, pelo dreno ou por puno de
colees suspeitas, o que vai confirmar a composio
do lquido. Exames de imagem, como pielografia,
uretrocistografia e tomografia, podem localizar e
quantificar o tamanho da fstula.

Obstruo ureteral

Obstrues ureterais podem variar de 2 a 7,5% e so


classificadas em precoces, at 30 dias do ps-operatrio,
e tardias aps esse perodo. Essa diviso ajuda na suspeita das possveis causas, sendo as precoces geralmente
causadas por erro tcnico (toro e hematoma), edema e
cogulo intraureteral. As tardias podem ser causadas por
fibrose periureteral, rejeio crnica, isquemia ureteral
distal, linfoceles e clculos.

Refluxo vesicureteral

a complicao ureteral menos investigada, porm


pode ser uma das causas de perda do enxerto por predispor a infeces ascendentes e dilatao. Tem como
fatores predisponentes implantes em bexigas neurognicas ou obstrues uretrais. Uretrocistografia miccional
ou cistocintilografia podem esclarecer o diagnstico.
Deve-se realizar tratamento especfico para evitar refluxo
aps tratamento da infeco.

Tratamento
Dividimos o tratamento em dois momentos, dependendo das condies do paciente e do local onde
est o rim, sempre objetivando atuar de forma definitiva e evitar muitas manipulaes. Atuao cirrgica
direta indicada quando as condies do paciente
e de infeco local esto sob controle, corrigindo a
fstula, a obstruo ou o refluxo. Atuao cirrgica
indireta indicada para melhorar as condies locais
e do paciente antes da correo definitiva.

Atuao cirrgica direta


Reimplante ureterovesical.
Anastomose pieloureteral ou ureteroureteral.
Plstica antirrefluxo.

Transplante Renal

Injees periureterais.
Endoscpica: dilatao com balo e ureterotomia (faca,
laser ou acucise).

Atuao cirrgica indireta


Externa nefrostomia.
Interna cateterizao ureteral.

Recomendaes em fstulas (diretriz SBU)


Fstula vesical

Primeira opo: cateterismo vesical.


Persistncia ou comprometimento sistmico: cirurgia.

Fstula ureterovesical

Primeira opo: reimplante ureterovesical.


Infeco ou comprometimento do estado geral: nefrostomia com ou sem ligadura ureteral.
Excepcionalmente: cateter duplo J.

Fstula ureteral

Primeira opo: reimplante ureterovesical.


Segunda opo: anastomose com ureter primitivo.
Infeco ou comprometimento do estado geral: nefrostomia com ou sem ligadura ureteral.

Concluso
Atualmente, o transplante renal a melhor opo
teraputica para paciente com insuficincia renal
crnica, tanto do ponto de vista mdico quanto social
ou econmico. So poucas as contraindicaes para
esse procedimento. O nmero crescente de pacientes
em lista de espera por um rim, somado escassez de
rgos, exige que os cirurgies contornem quase todos
os tipos de alteraes anatmicas para utilizarem o maior
nmero de rins doados.
Sabemos que houve melhora significativa na sobrevida
do enxerto e do paciente. Os conhecimentos adquiridos
nos ltimos anos na imunologia, biologia molecular e
gentica contriburam para aumentar a compreenso
sobre os mecanismos envolvidos no reconhecimento e
no processamento de antgenos e sobre os detalhes da
ativao linfocitria, contribuindo para melhor elucida-

o dos processos de rejeio. Entretanto, rejeio ainda


continua sendo a maior causa de perda do enxerto e uso
de medicamentos imunossupressores para evit-la ou
trat-la tambm causa de morbidade e de mortalidade
em transplante renal.
Hoje, todos os grupos de medicamentos imunossupressores empregados em transplante renal na Europa e
nos Estados Unidos so encontrados no Brasil: corticoesteroides, inibidores da sntese de purinas, de calcineurina
e de TOR e anticorpos policlonais e monoclonais.
Complicaes cirrgicas no transplante renal tm
diminudo nas ltimas dcadas graas ao aperfeioamento
das equipes, melhora nos esquemas de imunossupresso
e aos melhores cuidados hospitalares. So importantes
o diagnstico precoce e o estabelecimento de conduta
adequada no manuseio de todas as complicaes ps-operatrias. Assim, no seguimento do paciente transplantado
o urologista deve estar apto a reconhecer as complicaes
cirrgicas, ajudando em sua diferenciao, para realizar
a melhor conduta.

LEITURA RECOMENDADA
1. Bakir N, Sluiter WJ, Ploeg RJ, van Son WJ, Tegzess AM.
Primary renal graft thrombosis. Nephrol Dial Transplant.
1996;11(1):140-7.
2. Van Lieburg AF, de Jong MC, Hoitsma AJ, Buskens FG, Schroder C, Monnens LA. Renal transplant thrombosis in children.
J Pediatr Surg. 1995;30(4):615-9.
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kidney transplants with multiple renal arteries. Ann Surg.
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El-Dein ABS, et al. Vascular complications after live donor
renal transplantation: study of risk factors and effects on
graft and patient survival. J Urol. 2003;169(3):859-62
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Koene RAP, Skotnicki SH. High incidence of arteriovenous fistula after biopsy of kidney allografts. Br J Surg.
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PJ, et al. The therapeutic management of the rupture of a
kidney graft. Arch Esp Urol. 1993;46(9):783-91.

117

Urologia
Fundamental

Captulo

12

Fisiopatologia e
Tratamento Clnico
da Litase Urinria

Valdemar Ortiz
Cludio Ambrogini

Urologia fundamental

Introduo
Doena litisica acomete o homem desde a antiguidade, com relatos que datam de 5.000 a.C. e achados
arqueolgicos que confirmam a patologia em egpcios
que viveram em 4.200 a.C. Com o progresso da cincia
e o aumento do conhecimento em relao anatomia do
trato urinrio e fisiologia renal, diversas teorias foram
desenvolvidas a respeito da patognese dos clculos.
Aliado a isso, o advento de tcnicas analticas permitiu entender a ultraestrutura do clculo e sua composio. Embora a fisiopatologia da litase renal ainda
seja repleta de questes e no exista um processo nico e
universal de formao que se aplique a todos os clculos
e pacientes, o modo como um mineral se acumula numa
soluo e se torna um clculo clinicamente evidente
parece ser semelhante.

Com aumento na concentrao do sal acima de seu


produto de solubilidade, existe um segundo ponto em que
a soluo torna-se instvel e comea o processo de cristalizao. Esse ponto chamado de produto de formao.
A regio entre o produto de solubilidade e o produto
de formao chamada de regio metaestvel. Nessa
regio, o processo de cristalizao de novo pouco provvel de ocorrer, embora o crescimento de um cristal j
existente seja possvel.

Nucleao
a formao da menor unidade de um cristal, o
primeiro passo na formao de um clculo.

Agregao
o processo em que ocorre a juno dos cristais,
resultante de foras intermoleculares e que leva ao aparecimento de grandes partculas que podem ficar retidas
no sistema coletor.

Fsico-qumica da
formao do clculo
Saturao
Para haver a formao de clculo, a urina deve conter
uma quantidade excessiva de minerais. Para todas as solues, a urina inclusive, existe uma quantidade mxima
de sal que se pode ser dissolvida numa soluo estvel.
A concentrao nesse ponto denominada de produto
de solubilidade termodinmico (Figura 1).
Quando a concentrao de um sal menor que o
produto de solubilidade, a soluo dita subsaturada
e nesse ponto no ocorre cristalizao desse sal nem a
formao de clculo.

Reteno
Para formao do clculo necessrio a reteno do
cristal. Se cristais que sofreram nucleao e agregao
forem eliminados com o fluxo urinrio, um clculo
clinicamente evidente no se formar.
Existem dois mecanismos propostos de reteno de
um cristal. Numa delas (hiptese da partcula livre), o
processo de nucleao ocorreria dentro da luz do tbulo.
Com deslocamento do cristal pelos tbulos renais, ocorre-

Soluo subsaturada

- Cristais no se formam
- Clculos podem dissolver

120

ut
o

Regio Metaestvel

Pr
od

Pr
od

ut

de

de
f

so

or

lu

bi

lid

ad

Figura 1 Estados de saturao.

Soluo saturada

- No ocorre nucleao espontnea


- Cristais presentes podem crescer
- Inibidores podem prevenir cristalizao

Regio instvel
Concentrao

- Formao do ncleo
- Agregao
- Crescimento
- Inibidores no so efetivos

Fisiopatologia e Tratamento
Clnico da Litase Urinria

ria rpida agregao e formao de uma estrutura grande


o suficiente para ficar retida em nvel das papilas renais.
A segunda teoria (hiptese da partcula fixa) preconiza que aps leso qumica no urotlio, que normalmente atua impedindo a aderncia do cristal, ocorreria
aderncia de cristais num ponto do sistema coletor renal,
prolongando o tempo de exposio urina supersaturada
e facilitando a agregao e o crescimento do clculo.

Inibidores do crescimento
do clculo
Eventualmente, na urina encontram-se sais formadores de clculo em concentraes acima do ponto de saturao sem que ocorra cristalizao. Isso acontece por causa
de molculas que aumentam o produto de solubilidade
ou que diminuem a agregao e o crescimento do clculo.
Foram identificados inibidores da formao de clculos de oxalato de clcio e fosfato de clcio, embora
no sejam conhecidos inibidores especficos que afetam
a cristalizao do cido rico.
Dentre os diversos inibidores, citrato, magnsio
e pirofosfato so responsveis por 20% da atividade
inibitria.
Citrato atua como inibidor de clculos de oxalato
de clcio e de fosfato de clcio por meio da reduo de
clcio inico disponvel, reduzindo sua precipitao, sua
agregao e seu crescimento.
Magnsio diminui a concentrao de oxalato inico e
eleva o ponto de saturao do oxalato de clcio. De forma
semelhante, pirofosfato altera a saturao do fosfato de
clcio, diminuindo sua cristalizao.
Glicoprotenas tambm so descritas como inibidoras, em particular nefrocalcina e protena de Tamm-Horsfall, sintetizadas nos tbulos renais e que diminuem a
agregao de cristais de oxalato de clcio monoidratado.
H descrio de outras molculas inibitrias, mas seu
exato mecanismo de ao ainda precisa ser elucidado.
Dentre elas esto matriz proteica, uropontin, fragmento
de protrombina, albumina, fragmento de RNA e DNA
e glicosaminoglicanos.

Placa de Randall
Em 1940, Alexander Randall conduziu um estudo
para anlise detalhada da papila renal. Ele observou que
em 20% dos indivduos existia depsito de fosfato de

clcio no interstcio. Foi proposto ento que esse local,


denominado placa, seria o local ideal para fixao e
crescimento de clculos de oxalato de clcio.

Patognese dos clculos


de oxalato de clcio
idiopticos
Dentre os clculos renais, o mais comum decorre
da hipercalciria familiar idioptica, ou seja, clculo de
oxalato de clcio sem identificao de nenhuma causa
sistmica.
Anlise histolgica do tecido papilar desses indivduos
mostrou acmulo de sais de clcio, que se localiza na
membrana basal da ala de Henle at a base do urotlio
e no na luz dos tbulos. Anlise por microespectroscopia revelou que em todos os casos o cristal inicial foi
de hidroxiapatita (fosfato de clcio), confirmando os
estudos de Randall de que a placa fundamental ao
processo de formao do clculo.

Patognese dos clculos


decorrentes de bypass
intestinal
Pacientes submetidos a cirurgia baritrica com
tcnica de bypass jejunoileal so potenciais formadores
de clculos renais de oxalato de clcio decorrentes de
distrbios metablicos induzidos pelo procedimento.
Estudos no tecido papilar, semelhantes aos realizados nos pacientes formadores de clculos de
oxalato de clcio idioptico, revelaram no haver
qualquer evidncia de placas de Randall. O que
se observou nesses indivduos foram depsitos de
cristais, tambm de fosfato de clcio, aderidos s
paredes e preenchendo a luz dos ductos coletores,
o que sugere patognese distinta de formao de
clculos nesse grupo.

Patognese dos clculos


de brushita
Aproximadamente 15% dos pacientes produzem
clculos de fosfato de clcio e, desses, um quarto formam clculos que contm brushita (fosfato de clcio
mono-hidrogenado).
121

Urologia fundamental
Anlise papilar mostrou que o depsito de cristais
se faz tanto nas placas de Randall quanto na luz dos
tbulos renais.
Em pacientes formadores de clculo de cistina e em
portadores de acidose tubular renal distal, que formam
clculos de fosfato de clcio, os depsitos ocorreram no
interior dos tbulos e no nas placas (Tabela 1).
Tabela 1 Composio e incidncia dos clculos

Hipercalciria
Hipercalciria idioptica
- Com normocalcemia

- Com hipercalcemia

Oxalato de
clcio

60

Hidroxiapatita

20

Brushita

Clculos sem clcio

Estruvita

Cistina

1-3

Indinavir

<1

clculos com clcio


Grande parte dos clculos renais em adultos e
crianas composta por sais de clcio (Tabela 2).
Em 76% dos pacientes, clculos so compostos de
oxalato de clcio (mono ou di-hidratado) e em 12%
so formados por fosfato de clcio (hidroxiapatita
ou brushita).
Recorrncia nesses pacientes frequente, com
30% de probabilidade em 5 anos, 50% em 10 anos
e 75% em 20 anos. Pacientes com doenas precursoras de clculos tm taxas de recorrncia maiores que
aqueles que tm clculos idiopticos.
Assim como em outras patologias, a doena calculosa decorre de predisposio gentica aliada a eventos
diversos como, por exemplo, dieta.

Hipercalciria idioptica (HI)


o distrbio metablico mais comum, encontrado
entre 30 e 60% dos adultos formadores de clculos e
definida como excreo urinria aumentada de clcio
com dosagens sricas normais de clcio, fsforo e pa-

122

Doenas granulomatosas
Neoplasia
Hipertiroidismo

- Com normocalcemia e
acidose metablica

Acidose tubular renal distal

Idioptica
Hipocitratria

cido rico

Doenas granulomatosas (p. ex.,


sarcoidose)
Hiperparatiroidismo primrio

Incidncia
(%)

Composio

Clculos com clcio

Tabela 2 Causas de clculos que contm clcio

Secundria acidose metablica


Secundria hipocalemia

Hiperoxalria
- Dieta

Dieta pobre em clcio


Excesso de vitamina D
Resseco intestinal

- Entrica

Cirurgia baritrica
M absoro de gordura

- Hiperoxalria primria

Hiperuricosria

Volume urinrio baixo

Tipo I
Tipo II
Dieta rica em purinas
Doenas mieloproliferativas
Diarreia crnica

ratormnio (PTH), na ausncia de outras causas de


hipercalciria, como hiperparatiroidismo primrio, sarcoidose, sndrome de Cushing, hipertiroidismo, uso de
glicocorticoides, acidose tubular renal e doena de Paget.
HI envolve maior absoro intestinal de clcio e maior
excreo de clcio na urina decorrente de diminuio da
reabsoro tubular renal, eventualmente com excreo
superior ao que foi absorvido, o que significa que parte
do clcio urinrio proveniente dos ossos e que a HI pode
levar a eventos sseos como rarefao e fraturas.

Fisiopatologia e Tratamento
Clnico da Litase Urinria
Tratamento

Medidas dietticas so de grande valia para diminuir


a recorrncia. Ingesta hdrica deve ser suficiente para
promover volume urinrio superior a um litro por dia.
Estudos epidemiolgicos sugerem que dieta rica em
clcio diminui a taxa de formao de clculos, assim
como restrio de sal e de protenas.
Diurticos tiazdicos podem ser utilizados, pois tm a
propriedade de diminuir a excreo urinria de clcio, o
que resulta em balano positivo de clcio no organismo
e aumento da mineralizao ssea.

Hiperparatiroidismo primrio
Calculose renal ocorre em 20% dos indivduos com
hiperpatiroidismo e representa 5% dos pacientes com
litase. Em 85 a 95% dos casos o adenoma localiza-se
somente numa glndula paratireoide.
Elevao dos nveis paratormnios aumenta reabsoro
tubular renal de clcio e maior produo de calcitriol, o que
provoca maior absoro intestinal de clcio. Nveis sricos
de clcio ficam elevados, os de fosfato, diminudos (PTH
resulta em menor reabsoro tubular) e paratormnio pode
estar aumentado, mas nem sempre acima do limite superior.
Hipercalcemia que no suprime adequadamente o PTH
altamente sugestiva de hiperparatiroidismo. H elevao
no clcio urinrio e os clculos podem conter tanto oxalato
de clcio quanto fosfato de clcio.
O tratamento cirrgico, com remoo da glndula
afetada, o resulta em normalizao dos nveis de clcio e
de fosfato, com diminuio das recorrncias.

Doenas granulomatosas
Sarcoidose e outras doenas granulomatosas podem
provocar aumento de clcio srico e urinrio em 20 a
50% dos casos, respectivamente. Isso causado pelo
aumento na produo de calcitriol nos macrfagos
dos granulomas, que no so influenciados pelo PTH.
Com isso, ocorre aumento na reabsoro de clcio no
trato gastrintestinal e supresso do PTH. O tratamento
visa a supresso da produo do calcitriol com uso de
corticosteroides, cloroquina ou cetoconazol.

Hipocitratria
Citrato um nion encontrado na urina, que se liga
ao clcio urinrio e forma um complexo solvel, o que

diminui o clcio inico disponvel para se ligar ao oxalato


ou ao fosfato, reduzindo assim a formao de clculos.
Citrato filtrado no glomrulo e reabsorvido no
tbulo proximal, portanto, o urinrio o citrato que
foi filtrado e no foi reabsorvido. O equilbrio cidobase parece ser o responsvel pelo controle da excreo
do citrato.
Concentrao urinria de citrato aumentada pela
alcalose e reduzida pela acidose, que pode ser ocasionada
por alta ingesta proteica, diarreia e hipocalemia. Hipocitratria tambm pode ser idioptica.
O tratamento realizado com agentes alcalinizantes,
como citrato de potssio, metabolizado em bicarbonato
e que induz maior excreo de citrato na urina.

Hiperoxalria
Em mdia, metade do oxalato da urina proveniente
da dieta e metade da produo endgena. Hiperoxalria
pode resultar de aumento na absoro ou na produo.
Hiperoxalria da dieta

Encontrada em indivduos que adotam dietas com


baixa ingesta de clcio, o que provoca maior absoro
intestinal de oxalato e dietas com alto teor de protenas
e de oxalato.
Outro fator que pode afetar a absoro de oxalato
a presena de uma bactria (Oxalobacter formigenes) no
intestino que consegue metabolizar oxalato. Pacientes
formadores de clculos tm taxa menor de colonizao
dessas bactrias.
Pacientes com hiperoxalria devem evitar alimentos ricos em oxalato, como espinafre, nozes, tomate e
chocolate.
Hiperoxalria entrica

H aumento na absoro intestinal de oxalato em


situaes que resultem em m absoro de gorduras,
como na doena pancreato-duodenal e aps cirurgias
com resseco ileal ou bypass. No intestino, o clcio
proveniente da dieta se liga a cidos livres de gordura,
permitindo absoro de oxalato livre.
No h nenhum tratamento especfico, mas os pacientes podem se beneficiar de dieta pobre em gordura
e em oxalato. Dietas ricas em clcio ou suplementao
de clcio ingerida durante a refeio pode ser til por
reduzir o oxalato livre.
123

Urologia fundamental
Hiperoxalria primria

Rara doena autossmica recessiva que interfere


na sntese de oxalato. No tipo I, ocorre deficincia da
enzima alanina glioxilato aminotransferase (AGT), que
provoca aumento na sntese e na excreo de oxalato.
No tipo II, hiperoxalria resulta da deficincia das
enzimas glioxilato redutase e hidroxipiruvato redutase.
Tratamento inclui ingesta hdrica abundante,
ortofosfato e em casos extremos com perda renal e
insuficincia heptica, transplante de fgado-rim.

clculos de cido rico


Clculos de cido rico (AU) representam cerca de
7% dos clculos e sua fisiopatologia envolve mecanismos congnitos, adquiridos e idiopticos (responsvel
pela maior parte). Estudos epidemiolgicos mostram
associao com diabetes tipo II, obesidade e ganho de
peso, situaes em que ocorre aumento na produo
endgena de AU.
As principais fontes de AU so sntese de novo,
leso tecidual (decorrente de doenas mieloproliferativas, quimioterapia) e dieta.
Baixo volume urinrio um dos principais fatores
para formao de clculo de AU. Saturao do cristal
ocorre mais rapidamente em pequenos volumes, ocasionados por diarreia crnica, ambiente de trabalho
excessivamente quente e atividade fsica extenuante.
Hiperuricosria decorre de alteraes genticas ou
relacionada dieta. Fatores como gota, alta ingesta
proteica, aumento do catabolismo tecidual visto em
neoplasias e durante quimioterapia, medicamentos,
como probenicida e salicilatos, e meios de contraste
esto relacionados ao aumento do AU.
Urina com pH baixo a principal alterao metablica em pacientes com clculos idiopticos de
AU e se deve baixa eliminao de amnia na urina.
O tratamento consiste de alta ingesta hdrica (em
torno de trs litros por dia), restrio ao consumo de
protenas e elevao do pH da urina, que pode ser
feito com alcalinizantes de potssio ou de sdio. A
vantagem do uso do alcalinizante de potssio a queda
na excreo de clcio urinrio e dessa forma diminui
tambm o risco de clculos de oxalato de clcio. pH
urinrio deve ser monitorado aps trs meses do incio
do tratamento e mantido entre 6,1 e 6,7 para evitar
formao de clculos de fosfato de clcio.
124

clculos infecciosos
Conhecidos desde a Antiguidade, foi no sculo
XIX que os clculos infecciosos tiveram sua composio qumica descrita como sendo de fosfato amonaco magnesiano ou estruvita. Representam 10%
dos clculos renais e 75% dos clculos coraliformes.
Tm como caractersticas seu potencial de morbidade
e de mortalidade, rpido crescimento e alta taxa de
recorrncia a partir de fragmentos residuais de tratamento incompleto.
Clculos infecciosos se formam quando o pH da
urina superior a 7,2 e h saturao de magnsio,
amnia e de ons fosfato. Urina humana abundante em clcio, magnsio de fosfato, porm no se
encontra amnia em concentraes suficientes para
precipitao da estruvita, que necessita de pH bsico
para cristalizar.
Urease, produzida por certas bactrias durante
episdio de infeco urinria, ocasiona uma cascata de
reaes qumicas que so pr-requisitos para formao
dos clculos infecciosos (Tabela 3).
Ureia, elemento normal da urina, primeiro
hidrolizada em amnia e em dixido de carbono na
presena de urease, elevando o pH urinrio. Em condies normais, o aumento do pH impede a formao
de mais amnia, mas por causa das aes da urease, ela
continua a ser produzida, elevando ainda mais o pH.
(NH2)2CO + H20 2 NH3 + CO2
NH3 + H2O NH4 + OH
O ambiente alcalino provoca hidratao de dixido de carbono e formao de cido carbnico, que
dissociado em bicarbonato.
CO2 + H2O H2CO3
H2CO3 H+ + HCO3pH elevado ideal tambm para precipitao
de carbonato de clcio apatita e explica a tpica
coexistncia de cristais nos clculos coraliformes.
Urease tem sido encontrada em numerosas bactrias, fungos e parasitas, porm mais comum em
bactrias gram-negativas. Oitenta e sete por cento
das infeces relacionadas com clculos so causadas
pelo Proteus mirabilis.
Tratamento do clculo coraliforme sua completa
remoo para prevenir reaparecimento, perda da funo renal e infeco persistente. Eficcia e segurana
das tcnicas minimamente invasivas e endourolgicas

Fisiopatologia e Tratamento
Clnico da Litase Urinria

tornaram a cirurgia aberta e o tratamento clnico


pouco recomendados, dando-se preferncia nefro-

litotomia percutnea, litotripsia extracorprea e


associao desses procedimentos.

Tabela 3 Organismos produtores de urease

Organismo

Geralmente

Ocasionalmente

Proteus rettgeri

Klebsiella pneumonia

Proteus vulgaris

Klebsiella oxytoca

Proteus mirabilis

Hemophilus parainfluenzae

Hemophilus influenzae

Pseudomonas aeruginosa

Gram-negativo

Bordetella pertussis

Gram-positivo

Mycoplasma

Staphilococcus aureus

Staphilococcus epidermidis

Corynebacterium renale

Clostridium tetani

Mycoplasma
Ureaplasma urealyticum

Leitura recomendada
1. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA
Campbell Walsh Urology. 9. Ed. Philadelphia: Sanders;
2007.
2. Guidelines European Association of Urology 2010 edition
3. Guidelines American Urological Association Staghorn
Calculi - 2005
4. Urolithiasis Medical and Surgical Management - 2009,
Pearle M, Nakada.

5. Evan A, Lingeman J. Randalls plaque: pathogenesis


and role in calcium oxalate nephrolithiasis. Kidney Int.
2006;69(8):1313-8.
6. Borghi L, Meschi T. Urinary volume, water and recurrences
of idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5 year randomized
prospective study. J Urol. 1996;155:839-43.
7. Segura JW. Staghorn calculi. Urol Clin North Am.
1997;24(1):71-80.

125

Urologia
Fundamental

Captulo

13

Litotripsia
Extracorprea
e Tratamento
Cirrgico da Litase
Urinria

Antonio Corra Lopes Neto

Urologia fundamental

INTRODUO
Litase urinria uma afeco muito frequente em
nosso meio. Muitas pessoas padecem de suas complicaes, como infeces, quadros dolorosos e at perda
de funo renal. Neste captulo, abordaremos apenas
as formas intervencionistas de tratamento da litase,
deixando a viso clnica para outra sesso.
Aps os anos 1980, o advento da endourologia transformou radicalmente o tratamento cirrgico de clculos
urinrios. O surgimento da litotripsia extracorprea e
de procedimentos endoscpicos menos invasivos mudou
o panorama, antes constitudo apenas por litotomias,
caracterizadas por incises cirrgicas, piores resultados
estticos e convalescenas mais prolongadas e dolorosas.
Avanos na cirurgia minimamente invasiva continuam
por meio de aperfeioamento das tcnicas, evoluo dos
equipamentos, disponibilidade de materiais endourolgicos auxiliares (cateteres, guias e sondas) e do desenvolvimento da laparoscopia. Assim, atualmente dispomos
de vrias alternativas para tratamento da litase urinria.
Devemos analisar cada caso e, luz dos conhecimentos
e da disponibilidade de equipamentos, oferecer a opo
que traga bons resultados com menor invasibilidade e
menor nmero de intervenes (Quadro 1).

tecnolgica proporcionou o surgimento de aparelhos


mais compactos com bolha lquida de acoplamento,
que substituiu a banheira na qual o paciente era imerso
em HM-2 e em HM-3. Tais equipamentos oferecem
uma sesso menos dolorosa e mais confortvel, mas
com resultados inferiores aos HM-3.

Princpios fsicos
Durante a sesso, o clculo localizado no ponto
F2 (ponto de mira) com uso de ultrassonografia ou de
fluoroscopia. O gerador das ondas de choque pode ser
por meio de sistema eletro-hidrulico, eletromagntico
ou piezoeltrico. Os dois primeiros so os mais utilizados
atualmente (Figura 1). Essas ondas atravessam o meio
lquido (bolha) e a gordura do paciente (componente
lquido) e convergem para o clculo localizado no ponto
F2. A pedra fragmenta-se por mecanismo de fora na
superfcie do clculo que vence a coeso interna, por
gradiente de presso entre componente compressivo/
tensional e por cavitao. Se existir alguma interface
gasosa, a onda de choque no progride e no atinge o
ponto F2.
Figura 1 Mquina de litotripsia extracorprea.

Quadro 1 Opes de tratamento intervencionista para


litase urinria

- Litotripsia extracorprea (LECO)


- Nefrolitotripsia percutnea (NLP)
- Nefrolitotripsia retrgrada endoscpica (RIRS)
- Ureterolitotripsia retrgrada endoscpica (URS)
- Laparoscopia
- Cirurgia aberta (litotomias)

LITOTRIPSIA EXTRACORPREA
POR ONDAS DE CHOQUE (LECO)
Histrico
Em 1982, Chaussy publicou os primeiros resultados da LECO no tratamento de clculos renais,
com resultado de 88,5% dos casos livres de clculo,
utilizando uma mquina Dornier HM-2. Esse artigo gerou grande revoluo no meio urolgico, pois
tratava-se de um mtodo promissor para tratamento
da litase, com excelentes resultados iniciais e baixa
morbidade. Rapidamente, tornou-se a primeira opo
para a maioria dos casos de litase urinria. Evoluo
128

Resultados
Os resultados da LECO dependem de alguns fatores
expostos no Quadro 2.
Quadro 2 Fatores que influenciam os resultados da LECO

- Mquina utilizada e forma de realizao do tratamento


- Imobilidade do paciente/Anestesia
- Frequncia dos impulsos
- Nmero de impulsos
- Potncia dos impulsos
- Composio do clculo
- Localizao do clculo
- Tamanho do clculo

Litotripsia Extracorprea e Tratamento


Cirrgico da Litase Urinria

Durante a sesso de LECO, o paciente deve ficar


imvel para evitar impactos em rgos adjacentes e
ocorrer o maior nmero de impulsos sobre o clculo.
Assim, anestesia proporciona tratamento mais confortvel e mais eficiente. Alguns estudos mostram maior taxa
stone-free em procedimentos sob anestesia quando comparandos apenas analgesia. Para amenizar desconfortos
na pele (local de entrada dos impulsos), principalmente
em crianas, utiliza-se EMLA tpico.
Em relao composio dos clculos, compostos de
oxalato de clcio mono-hidratado, brushita e de cistina
so mais resistentes fragmentao, enquanto os de
cido rico, oxalato de clcio di-hidratado e estruvita
so mais frgeis. Em geral, no dispomos previamente
da informao sobre tal composio. Podemos utilizar
dois artifcios para predizer o grau de resistncia do
clculo LECO: seu aspecto ao raio-X e o coeficiente
de atenuao, unidades de Hounsfield (UH) mensurado
tomografia computadorizada (TC). Suspeita-se que
clculos regulares, bem homogneos e mais brancos que
o aspecto das costelas, resistem mais fragmentao. A
acurcia de tal parmetro inferior a 40%, segundo estudo de Ramakumar em 1999. Avaliao do coeficiente
UH parece ser mais precisa e quanto mais alto for, menor
a probabilidade de fragmentao, conforme relatado por
Joseph et al. em 2002 (Tabela 1) e ratificado por vrios
outros estudos.
Tabela 1 Relao entre coeficiente UH dos clculos e taxa
de fragmentao

Valor UHn

N. de pacientes

Taxa de
fragmentao

< 500

12

100 %

500 a 1.000

85,7%

> 1.000

11

54,5%

Outro critrio a relao entre a distncia da pele


e o clculo, mensurada pela TC. Quando ela for maior
que 9 a 10 cm, provavelmente o resultado da LECO
no ser bom.
Na HM-3, a gerao dos impulsos era sincronizada com
o eletrocardiograma (ECG) do paciente, logo, a frequncia
dos impulsos variava entre 60 a 80/min. Equipamentos
mais atuais permitem variao de 60 a 120/min. Alguns
estudos experimentais e in vitro mostraram melhor
fragmentao quando utilizada menor frequncia de
impulsos. Estudo clnico randomizado conduzido por
Pace e publicado em 2005 comparou resultados da

LECO com 60 ou 120/min e mostrou melhor ndice


de fragmentao quando utilizada frequncia menor.
Quanto maior a massa calcrea, a LECO apresenta menores taxas de sucesso, maior nmero de reaplicaes, mais
fragmentos residuais e maior necessidade de procedimentos
auxiliares, como colocao de duplo J e ureteroscopias.
As taxas mdias de sucesso ps-LECO so de 79,9%
(63 a 90%), 64,1% (50 a 82,7%) e 53,7% (33,3 a
81,4%) para clculos renais <10 mm, 11 a 20 mm e
>20 mm, respectivamente.
Considerando-se a localizao, clculos em divertculos calicinais, em rins ectpicos ou em ferradura e
com estenose de JUP apresentam maus resultados em
virtude da dificuldade de eliminao dos fragmentos.
Nos divertculos calicinais, LECO alivia a dor em 36 a
70% dos pacientes, mas o ndice stone-free varia de 4 a
20%. Apenas um estudo atingiu 58% livre de clculos.
Nos rins em ferradura, a insero alta da JUP e os clices
anmalos geram m drenagem dos fragmentos, resultando em taxas stone-free em 28 a 78% dos casos, alm
de necessitar de maior nmero de reaplicaes quando
comparado aos rins anatomicamente normais.
No clice inferior, as taxas stone-free ps-LECO atingiram 74%, 56% e 33% para clculos <10 mm, 11 a 20
mm e >20 mm, respectivamente. Estudos de Sampaio
mostraram que esses resultados so piores por causa da
drenagem inadequada dos fragmentos, principalmente
em clices com ngulo agudo em relao pelve renal
e infundbulo mais longo e estreito. Contrariando esse
conceito, resultados obtidos do Lower Pole Study Group
no encontraram correlao entre resultados da LECO
e parmetros anatmicos do clice inferior.
Resultados da LECO em clculos ureterais foram
avaliados em metanlise recente e publicados por meio
de diretrizes da AUA/2007 e variam de acordo com topografia ureteral e tamanho do clculo, conforme Tabela 2.

Tabela 2 Resultados da LECO nos segmentos ureterais

Localizao

Stone-free
(%)

Stone-free
(%)

Stone-free (%)
<10 mm
>10 mm geral

Ureter
proximal

90%
(85 a 93%)

68%
(55 a 79%)

82%
(79 a 85%)

Ureter
mdio

84%
(65 a 95%)

76%
(36 a 97%)

73%
(66 a 79%)

Ureter
distal

86%
(80 a 91%)

74%
(57 a 87%)

74%
(73 a 75%)

129

Urologia fundamental
Contraindicaes/Complicaes
Nos casos de gestao, coagulopatias, hipertenso
arterial no controlada, infeco urinria e obstruo
decorrente do clculo no se deve realizar LECO e
outra modalidade teraputica deve ser escolhida ou os
distrbios devem ser corrigidos previamente. Crianas
necessitam de proteo gonadal e pulmonar quando
possvel. Trata-se de procedimento seguro, mas podem
ocorrer algumas complicaes, como hematria macroscpica persistente, rua de clculos, prejuzo transitrio
da funo renal, eventos spticos, hematomas renais e
leses de rgos adjacentes. Questiona-se o surgimento
de diabetes e de hipertenso arterial ps-LECO, o que
ainda motivo de estudo e discusso.

NEFROLITOTRIPSIA
PERCUTNEA (NLP)
Histrico
O primeiro acesso renal percutneo para realizao
de nefrostomia foi descrito por Goodwin em 1955.
Fernstroem e Joahannson realizaram a primeira extrao
de clculo renal em 1976. A partir da dcada de 1980, o
mtodo foi sendo aprimorado, popularizado e tornou-se
rotineiro na prtica urolgica.

gico baseado na localizao e no tamanho do clculo,


determinando qual o melhor grupo calicinal para
realizao da puno, que deve ser realizada sempre
no frnix do clice posterior, local de menor risco para
sangramento. Acredita-se que puno no grupo superior
permite melhor acesso a toda via excretora, mas deve-se
considerar o elevado risco de leses torcicas.
O paciente pode ser posicionado em DVH ou
DDH (posio de Valdivia-Ura). Aps a puno e a
passagem do fio-guia, procede-se a dilatao do trajeto
renocutneo com uso de dilatadores faciais, metlicos
ou com balo, a fim de colocar a bainha de Amplatz
e introduzir o nefroscpio (Figura 2). O clculo pode
ser fragmentado com litotridor pneumtico-balstico,
laser ou ultrassnico. O ltimo apresenta a vantagem de
aspirao simultnea dos fragmentos. Caso seja necessrio, podem ser realizadas outras punes e utilizar-se
de materiais flexveis, objetivando eliminar toda massa
calcrea. Ao final do procedimento, habitualmente
coloca-se nefrostomia no trajeto para drenagem da via
excretora e tamponamento. Vrios estudos indicam a
possibilidade de, em casos selecionados, no se utiliz-la
(tubeless), o que traria menos morbidade ao procedimento e desconforto ao paciente.
Figura 2 NLP-imagem fluoroscpica: fio-guia inserido no
ureter e dilatador facial introduzido na via excretora.

Indicaes
Por seu carter menos invasivo, LECO a opo mais
atraente para tratamento de clculos renais e a maioria
dos casos pode ser resolvida com esse mtodo. Quando
as caractersticas apontam para resultado ruim com
LECO, NLP uma opo interessante. O Quadro 3
expe as principais indicaes para NLP.
Quadro 3 Principais indicaes de nefrolitotripsia
percutnea

- Clculos >20 mm ou coraliformes


- Clculos em divertculos calicinais
- Clculos em rim ferradura ou ectpicos
- Clculos no resolvidos ou com contraindicao de LECO
- Clculo calicinal inferior
- Clculos grandes/impactados no ureter proximal

Tcnica cirrgica
Inicialmente, deve-se fazer um planejamento cirr130

Resultados
NLP a melhor opo de tratamento para clculos
coraliformes, conforme sugerido pelas diretrizes da
AUA/2005. Comparando-se os resultados dessa metanlise, NLP e LECO obtiveram, respectivamente,
78 e 54% de taxas stone-free e tratamento combinado
NLP+LECO alcanou 66% de pacientes livres de clculo. Se a anlise dos fragmentos mostrar que se trata

Litotripsia Extracorprea e Tratamento


Cirrgico da Litase Urinria

de clculo de estruvita, deve-se instituir antibioticoprofilaxia prolongada. Da mesma forma, clculos renais
maiores que 20 mm devem ser tratados com NLP, vistos
os resultados ruins da LECO.
Para clculos em divertculos calicinais os resultados
so excelentes, variando de 87,5 a 100% dos casos.
Alm disso, acesso percutneo permite fulgurao do
divertculo ou abertura de seu stio para evitar recidiva
do clculo.
Para litase em clice inferior, NLP tambm apresenta
resultados superiores, atingindo sucesso que varia de 80
a 100% dos casos.

Complicaes
Apesar de ser um procedimento bem padronizado,
podem ocorrer complicaes e o cirurgio deve saber
como conduzi-las.
Sangramento

Pode ocorrer no intra ou no ps-operatrio e algumas medidas podem ser utilizadas. Puno adequada
no frnix do clice, dilatao pouco traumtica, no
perfurao da via excretora e suave movimentao do
nefroscpio diminuem o risco de sangramento. Davidorf et al. encontraram menor ndice de sangramento
e de transfuso ao se utilizar balo no processo de
dilatao em comparao aos dilatadores fasciais, embora tal achado no tenha sido confirmado por outros
autores. Se a dilatao progredir muito medialmente,
h aumento no risco de leso de pelve renal, que causa
lacerao de vasos hilares e sangramento. Lam et al.
mostraram que utilizao de materiais flexveis e outras punes minimizam o risco de sangramento, pois
evitam grandes angulaes e traes no parnquima
e no urotlio renal. Quando ocorre hemorragia no
intraoperatrio e de forma excessiva, algumas medidas
podem ser tomadas, como tamponamento do trajeto
com reposicionamento do Amplatz, colocao de balo
e nefrostomia mais calibrosa fechada. Em menos de
1% dos casos pode ser necessrio realizar angiografia
com embolizao seletiva. As principais causas de
sangramento tardio so pseudoaneurismas e fstulas
arteriovenosas. Perfurao da via excretora ocorre
durante dilatao do trajeto ou de fragmentao do
clculo. Lee et al. relataram incidncia de 7% em 582
casos analisados; suspeitando-se da leso quando se

visualiza gordura perirrenal durante a cirurgia. Derivao urinria com duplo J e/ou nefrostomia promovem
cicatrizao do urotlio geralmente entre 3 a 4 semanas. Exame contrastado pode ser realizado aps esse
perodo para confirmar ausncia de extravasamento e
regenerao da via excretora, permitindo retirada das
derivaes urinrias.
Estenoses de infundbulo e ureter

So pouco frequentes, com incidncia abaixo de


2%. Mtodos endourolgicos podem ser necessrios
para tratamento dessas estenoses.
Fstula renocutnea

Caracterizada por persistncia na drenagem pela


nefrostomia, pode significar obstruo distal da via
excretora decorrente de edema, fragmento de clculo,
cogulos ou de estenose precoce. Desobstruo do
trato urinrio resolve o quadro. Leso de rgos adjacentes pode ocorrer durante a puno e caracteriza
grave complicao.
Leso de pulmo e de pleura

mais frequente quando se realiza acesso intercostal, o que obriga a realizao de fluoroscopia no
intraoperatrio ou raio-X no ps-operatrio para
avaliar complicaes torcicas. Pneumotrax e hidrotrax tm sido relatados respectivamente em 0 a 4% e
0 a 8% das punes intercostais. Drenagem torcica
pode ser necessria em casos de grandes volumes ou
de prejuzos ao padro respiratrio.
Perfurao de clon

Ocorre em menos de 1% dos casos. TC properatria pode mostrar se o clon encontra-se retrorrenal, o que predispe sua leso. Nessas situaes, a
puno guiada por TC pode auxiliar. possvel
suspeitar dessa complicao no intraoperatrio
se o paciente apresentar diarreia ou enterorragia,
sinais de peritonite ou sada de material fecaloide
pelo Amplatz. Ao ser diagnosticada, pode-se
realizar tratamento conservador quando a leso for
retroperitoneal e o paciente estiver clinicamente
estvel. Coloca-se cateter duplo J e a nefrostomia
mobilizada para dentro do clon e instituem-se
antibitico de largo espectro e dieta especfica.
Aps dez dias, realiza-se exame contrastado pela
131

Urologia fundamental
nefrostomia e, se no houver fstula nefrocolnica,
retira-se a nefrostomia. Quando esse tratamento
conservador no evolui bem ou o paciente apresenta
sinais de sepse ou de extravasamento intraperitoneal,
necessrio realizar abordagem cirrgica.
Leso duodenal

rara e pode ocorrer durante puno ou se houver


perfurao pilica e avano sobre o duodeno, geralmente nas segunda e terceira pores.
Leso de fgado e de bao

Tambm so pouco frequentes e sua incidncia


aumenta nos casos de hepatoesplenomegalia.

URETEROLITOTRIPSIA
RETRGRADA ENDOSCPICA (URS)
NEFROLITOTRIPSIA
RETRGRADA ENDOSCPICA
(RIRS retrograde intrarenal surgery)
Histrico
A primeira URS foi descrita em 1912 por Young,
que, com um cistoscpio 9,5 Fr, progrediu at a pelve
renal de uma criana com megaureter. Em 1977,
Goodman, utilizando um cistoscpio 11 Fr, fulgurou
um tumor em ureter distal. Em 1980, Prez-Castro
descreveu a utilizao de ureteroscpio longo (39 cm)
para inspecionar a pelve renal. Avano nas lentes e
menor calibre dos aparelhos e do canal de trabalho
permitiram a idealizao de probes e de litotridores
intracorpreos para fragmentao de clculos. Surgimento de ureteroscpios flexveis facilitou acesso
ao ureter superior e permitiu tratamento de clculos
dentro da pelve e dos clices renais (RIRS).

Indicaes
Evoluo e miniaturizao dos ureteroscpios ampliaram as indicaes de ureteroscopia. Atualmente,
existem vrias, como abordagem de neoplasias do trato
urinrio, remoo de corpo estranho, bipsia de leses
uroteliais, tratamento de estenoses ureterais e procedimentos diagnsticos para pesquisa de hematria e de
falhas de enchimento em exames contrastados. Mas, sem
132

dvida, uma das principais indicaes o tratamento da


litase urinria. Apesar de mais invasivo que a LECO, os
excelentes resultados e a baixa morbidade tem tornado
tal procedimento altamente atrativo. Utilizao do litotridor de holmium: Yag laser permite fragmentao de
pedras de qualquer composio, gerando mnima leso
no urotlio. As principais indicaes so para litase no
tero distal do ureter. Com os materiais flexveis, qualquer segmento do ureter e clices intrarrenais podem
ser acessados e ter as pedras removidas.

Tcnica cirrgica
Inicia-se com uretrocistoscopia que permite, alm
de inspecionar a bexiga, introduzir um fio-guia no
meato ureteral a ser acessado. Uma alternativa a cateterizao do meato com cateter ureteral e realizao de
pielografia ascendente prvia introduo do fio-guia
para avaliar a anatomia a ser percorrida. prudente
o acompanhamento da progresso do fio-guia por
meio da fluoroscopia. Aps sua colocao, introduzse o ureteroscpio. No caso de dificuldade tcnica,
pode-se dilatar o meato com dilatadores, introduzir
um segundo fio-guia e aumentar a presso do fluxo
de irrigao. Na ureteroscopia flexvel, a utilizao de
bainhas permite fcil acesso ao ureter. Visualizado o
clculo, avalia-se o aspecto local (tamanho da pedra e
edema) para definir a extrao com Dormia ou fragmentao com litotridor, seguida da remoo. Ao final
do procedimento, o cirurgio avalia a necessidade de
cateter duplo J, mas no existe consenso quanto a sua
utilizao. Sua colocao aumenta a morbidade do
procedimento, decorrente do desconforto, mas geralmente previne clica renal no ps-operatrio. Alguns
estudos randomizados tentaram responder essa questo
e a concluso que procedimentos mais prolongados,
com realizao de litotripsia, edema local e fragmentos
residuais devem ser derivados com duplo J.

Resultados
Em 2007, com base em extensa anlise, a AUA e a
EAU idealizaram uma diretriz para tratamento de clculos ureterais. Os resultados de ureteroscopia nos diversos
segmentos e nas dimenses esto na Tabela 3.
Provavelmente, o motivo para os resultados inferiores
no tratamento de litase no ureter proximal a incapacidade de acessar esse segmento ureteral ou a ocorrncia
de push-up para o rim, que pode tornar o clculo inacessvel. Utilizao de ureteroscopia flexvel e de litotridor
Holmium laser elevam esses ndices, conforme resultados

Litotripsia Extracorprea e Tratamento


Cirrgico da Litase Urinria

Tabela 3 Resultados da ureteroscopia nos segmentos


ureterais

Localizao

Stone-free (%)

Stone-free(%)
<10 mm
>10 mm geral

Ureter proximal

80%
(73 a 85%)

79%
(71 a 87%)

Ureter mdio

91%
(81 a 96%)

78%
(61 a 90%)

Ureter distal

97%
(96 a 98%)

93%
(88 a 96%)

de Lam e Tawfiek, que em suas sries encontraram taxas


stone-free acima de 93% no tratamento de pedras no ureter proximal utilizando esses aparelhos. Em nosso meio,
custo alto e baixa durabilidade do aparelho flexvel no
permitem sua realizao em larga escala. Tratamento de
clculos renais com ureteroscopia flexvel vem ganhando
espao com os excelentes resultados, conforme publicados
por Grasso e apresentados na Tabela 4.
Clculo em clice inferior o mais desafiador. Grau de
hidronefrose, ngulo infundbulo-plvico, comprimento e
largura do infundbulo so fatores que influenciam no sucesso. Ao avaliarem tais parmetros em 90 procedimentos,
Grasso e Ficazzola descobriram que apenas infundbulo
maior que 3 cm comprometeu o resultado.
O resultado promissor da ureterorenoscopia flexvel
tem estimulado a ampliao de suas perspectivas. Clculos
renais maiores que 2 cm e coraliformes parciais tm sido
tratados com algumas sesses, com boas taxas de sucesso.
Apesar disso, essa indicao deve se restringir a situaes
como pacientes com alta morbidade, recusa para NLP,
coagulopatias, obesidade mrbida, ectopia renal, rim
nico ou aps falha de outras opes de tratamento.

geralmente necessitam de interveno cirrgica para ser


corrigidas. Avulso, intussuscepo e estenose ureteral,
alm de septicemia, trazem risco iminente de morte.
Complicaes menores so conduzidas mais facilmente,
como perfurao ureteral, falso trajeto, leso de mucosa
e sangramento.
Avulso e intussuscepo ureteral

A causa pode ser excesso de trao na remoo do


clculo ou na introduo do ureteroscpio. Cirurgia para
reconstruo depende do local e da extenso da leso.
Pode-se realizar reimplante ureterovesical, bexiga psoica
ou utilizao de retalho de Boari, uretero-uretero anastomose, interposio de ala de delgado ou autotransplante
renal. Felizmente, a incidncia desse evento menor que
0,5%. Utilizao de antibiticos no pr-operatrio reduz
a incidncia de infeco urinria (ITU) e de febre para
1,2 a 3,7% das ureteroscopias.
Quadros spticos

No ultrapassam 0,3 a 1% dos casos. A literatura


no diferencia bem a ocorrncia de apenas febre e ITU
de septicemia, o que causa larga variao descrita na
incidncia desses eventos.
Estenose ureteral

Complicao tardia que ocorre em 0 a 4% dos casos.


Essas taxas vm diminuindo com a utilizao de ureteroscpios mais finos. A etiologia decorre de trauma ou de perfurao ureteral, de clculo impactado ou de edema intenso
de mucosa. Nesses casos, prudente o acompanhamento
radiolgico, pois a estenose instala-se de forma silenciosa
e pode provocar hidronefrose e prejuzo da funo renal.

Complicaes
Podem ocorrer no momento da introduo do
ureteroscpio ou na retirada do clculo e so classificadas em maiores e menores. As maiores so graves e

CIRURGIA ABERTA (LITOTOMIAS)


Em virtude de maior morbidade, maior tempo de

Tabela 4 Resultados de ureteroscopia para clculos renais

Localizao

N. de Pacientes

Tamanho
(Mdio-mm)

Sucesso (%)
1 procedimento

2 procedimentos

Clice superior

58

10,6 (4-35)

90

97

Clice mdio

30

11,1 (4-23)

90

93

Clice inferior

103

14,8 (3-40)

79

85

Pelve renal

37

20,5 (6-60)

78

95

Total

228

81

90

133

Urologia fundamental
convalescena e pior aspecto esttico sua indicao
foi rapidamente diminuda, principalmente em
centros que dispem de LECO e de tcnicas endourolgicas. Nesses locais, a realizao de litotomias
no ultrapassa 1 a 2% dos casos e se restringe a
falhas endourolgicas, anormalidades anatmicas,
cirurgias concomitantes, clculos ou via excretora
muito complexa e litase vesical.

LAPAROSCOPIA
A utilizao desse mtodo no tratamento de litase deve ser considerada como exceo. Aps falha
de tcnicas endourolgicas ou quando h indicao
de cirurgia aberta convencional, a laparoscopia
pode ser considerada. Tambm pode ser cogitada
quando existe outra patologia concomitante, como
estenose de JUP. A literatura apresenta vrias sries
com ndices de sucesso que variam de 90 a 100%
dos casos de litase ureteral.

CONSIDERAES FINAIS
Analisando as informaes acima descritas, seguem
abaixo algumas consideraes em relao ao tratamento
intervencionista da litase urinria:
- Avano endourolgico trouxe vrias alternativas
para abordagem intervencionista da litase.
- O objetivo do tratamento intervencionista da litase
deixar o paciente livre de clculos. Assim, com base
nas caractersticas do clculo e do paciente, deve-se escolher a opo teraputica que seja mais resolutiva, com
menor morbidade e menor nmero de procedimentos
auxiliares. Para tal, a avaliao completa pr-tratamento
visa obter informaes sobre o caso.
- Atualmente, TC o exame de escolha para diagnstico de litase urinria, atingindo 95% de sensibilidade,
98% de especificidade e 97% de acurcia. Permite localizar precisamente o clculo e mensur-lo, alm de avaliar
o coeficiente UH e a distncia pele-pedra. Urocultura
necessria para garantir a ausncia de infeco.
- A literatura apresenta vrios trabalhos sobre resultados e complicaes de cada mtodo nas diversas
situaes.
- Apesar da baixa incidncia de complicaes,
fundamental saber como evit-las e corrigi-las.
- A seguir, algumas sugestes de tratamento para
clculo renal e ureteral.

134

Litase renal

- Clculo <10 mmLECO


Clculos mltiplos <10 mmCogitar RIRS ou insucesso da LECO
- Clculo 10 mm20 mmLECO
Casos com fatores de mau prognstico:
coeficiente UH >1.000
distncia pele-pedra >9cmCogitar NLP ou RIRS
Calicinal inferior
- Clculo >20 mmNLP
Casos muito selecionadosCogitar RIRS
Litase ureteral

- Ureter proximal <10 mmLECO


>10 mmLECO
Cogitar URS (preferencialmente com material flexvel
e laser) ou NLP
- Ureter mdioURS
- Ureter distal <10 mmURS ou LECO
>10 mmURS
Deve-se cogitar laparoscopia para casos que LECO,
URS e NLP no resolveram ou para clculos ureterais
grandes, em que a ureterolitotomia convencional estiver
indicada.

LEITURA RECOMENDADA

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B, Walther V. First clinical experience with extracorporeally
induced destruction of kidney stones by shock waves. J Urol.
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Urologia
Fundamental

Captulo

14

Patologias Cirrgicas
da Adrenal

Fabiano Andr Simes


Lsias Nogueira Castilho

Urologia fundamental

INTRODUO
Tumores que acometem as glndulas adrenais no
crtex e na medula atingem reas de intensa atividade
endcrina, podendo ter expresso metablica expressiva.
Muitas vezes, so difceis de ser categorizados como
benignos ou malignos tanto do ponto de vista clnico
(por meio dos exames laboratoriais e de imagem) como
no prprio exame anatomopatolgico aps sua remoo
cirrgica. Alm dos tumores do tecido adrenal (cortical
e medular), outras leses tambm podem causar aumentos volumtricos da glndula. Para efeitos didticos,
neste captulo sero abordadas apenas doenas adrenais
de tratamento primariamente cirrgico.

Tumores do crtex
Classificados como funcionantes e no funcionantes, dependendo da manifestao endcrina estar ou no
presente, de maneira clnica ou laboratorial. De maneira
geral, tumores no funcionantes manifestam-se por
processo expansivo local, frequentemente como achados
de exames em pacientes assintomticos. Nesses casos,
o uso consagrou o termo incidentaloma. Entre 0,6
a 1,1% de exames radiolgicos abdominais realizados
por diversas indicaes evidenciam tumores adrenais
dos mais variados tipos. O que tambm ocorre em 1,4
a 8,7% das necrpsias.
Tumores funcionantes geralmente tm manifestao clnica decorrente da secreo de hormnios pela
camada cortical. Essa sntese se d a partir do colesterol
e os hormnios produzidos pelo crtex adrenal so
mineralocorticoides (aldosterona), corticosteroides
e hormnios sexuais. Expresso clnica da produo
hormonal anmala decorre do tipo de hormnio produzido; por sua vez, esse hormnio produto da camada
histolgica envolvida no processo tumoral.

Tumor cortical produtor de aldosterona

Provm da camada mais externa do crtex, zona


glomerulosa, onde se d a sntese de mineralocorticoides. Aldosterona age nos tbulos distais dos nfrons,
promovendo reabsoro de sdio e de gua e excreo de
potssio. O resultado desse mecanismo bioqumico so
hipervolemia e hipertenso arterial, que atua no sistema
renina-angiotensina-aldosterona inibindo a produo
de renina. Dessa forma, o quadro completo do tumor
136

produtor de aldosterona a hipertenso arterial sistmica com potssio e renina sricos baixos e aldosterona
alta, conhecido como hiperaldosteronismo primrio.
O quadro pode ser descrito como sndrome de Conn
em homenagem ao endocrinologista norte-americano
Jerome W. Conn, que descreveu seus achados clnicos
em 1955: hipertenso arterial sistmica, paralisia peri
dica, alcalose, hipocalemia e hipernatremia.
Hiperaldosteronismo primrio causa primria
da hipertenso arterial em cerca de 1% dos pacientes
hipertensos e pode ter adenoma cortical ou hiperplasia adrenal como causa. Classicamente, adenomas so
mais comuns (dois teros dos casos), especialmente em
pacientes jovens do sexo feminino. Costumam causar
nveis pressricos mais elevados e hipocalemia mais
acentuada. Podemos suspeitar de hiperaldosteronismo
primrio em pacientes hipertensos, com potssio srico
abaixo de 3,5 mEq/L, renina srica baixa e dosagens
elevadas, em urina de 24 horas, de aldosterona (>15
mcg) e de sdio (>40 mEq).

Tumor cortical produtor de corticosteroide

Proveniente das zonas fasciculada e/ou reticular,


histologicamente distintas, porm funcionalmente
indissociveis. Clinicamente, traduz-se pela clssica
sndrome de Cushing, assim nomeada em homenagem
ao neurocirurgio norte-americano Harvey W. Cushing,
pioneiro em sua descrio no ano de 1932. Seus achados
clnicos mais comuns incluem obesidade centrpeta
(face e tronco, com membros normais), face em lua
cheia, giba, estrias violceas, acne, atrofia muscular,
tontura, embaamento visual, pele fina e frivel, dificuldades de cicatrizao, hirsutismo, depresso, alteraes
cognitivas, instabilidade emocional, distrbios do sono,
fadiga, hipertenso arterial sistmica e diabetes mellitus.
No sexo feminino, ocorre virilizao, graus diversos de
aumento de massa muscular, distribuio masculina
de fneros, aumento do clitris, alteraes menstruais
e engrossamento da voz.
Doena de Cushing, que se manifesta pela sndrome
de mesmo nome, caracteriza-se pela origem hipofisria por meio da hipersecreo de hormnio adrenocorticotrfico (ACTH). Na sua suspeita, o exame
radiolgico de eleio para confirmao diagnstica
a ressonncia magntica (RM) da sela trcica, com alta
sensibilidade e especificidade. Nesse caso, o tratamento

Patologias Cirrgicas
da Adrenal

eminentemente neurocirrgico, por meio de ablao


transesfenoidal da leso hipofisria.
Diagnstico laboratorial da sndrome de Cushing
se faz pela dosagem de cortisol em urina de 24 horas.
Dosagem srica do cortisol possvel, bem como sua
dosagem salivar. Tipicamente, h perda do padro circadiano de secreo de cortisol. Em indivduos normais,
o pico ocorre no perodo matutino, com diminuio no
final da noite; na sndrome de Cushing, os valores so
persistentemente elevados, sem oscilao durante o dia.

Outros tumores do crtex adrenal

Aqui, incluem-se tumores corticais produtores de


hormnios sexuais (que causam virilizao ou feminizao), que originam-se na mesma regio dos tumores
produtores de corticosteroides, ou seja, as zonas reticular
e fasciculada. Tambm podem ocorrer tumores mistos,
situao em que pode haver hipersecreo de dois ou
mais tipos de hormnios com seus respectivos quadros
clnicos. Em casos de tumores mistos com caractersticas de hipersecreo de hormnios sexuais, h maior
possibilidade de malignidade no tumor adrenal.

Tumores da medula
Medula da glndula adrenal formada por clulas
provenientes da crista neural, fazendo parte do sistema
nervoso perifrico simptico. Dessa forma, neoplasias
com origem na medula adrenal podem ser igualmente
encontradas em outros lugares do corpo onde haja gnglios simpticos, particularmente na cadeia para-artica.

Feocromocitoma

Tumor proveniente dos feocromcitos, as clulas


dominantes da medular adrenal e que tambm so
encontradas nos gnglios do sistema nervoso simptico.
A grande maioria dos feocromocitomas extra-adrenais
ou paragangliomas produz somente norepinefrina, uma
vez que a enzima responsvel pela transformao de
norepinefrina em epinefrina existe somente na medula
adrenal e em poucas reas do sistema nervoso central.
Produo exacerbada de catecolaminas responde
pelo quadro clnico tpico de manifestaes adrenrgicas: hipertenso arterial sistmica, sudorese, taquicardia,
cefaleia, tonturas e vmitos, entre outros. Geralmente,

os sintomas manifestam-se em surtos quando quantidades excessivas de catecolaminas so lanadas na


circulao sangunea. Dez por cento dos feocromocitomas tm presso arterial normal e em alguns casos o
tumor pode se manifestar pelas complicaes tardias
da hipertenso arterial sistmica, como infarto do
miocrdio, insuficincia renal crnica, acidente vascular enceflico, aneurisma dissecante ou insuficincia
cardaca congestiva. No h correlao entre tamanho
do tumor e gravidade do quadro clnico.
Feocromocitoma causa de menos de 1% dos casos
de hipertenso arterial sistmica. Pode haver existncia
concomitante com outros tumores, particularmente na
sndrome de von Hippel-Lindau, esclerose tuberosa,
neurofibromatose e nas sndromes de endocrinopatias
mltiplas tipos IIa e IIb. Os casos tm comportamento
familiar em 10% dos pacientes, podendo ser bilaterais
na mesma proporo. Incidncia de feocromocitomas
em crianas e localizao extra-adrenal tambm fica ao
redor de 10%, bem como achado de malignidade nesse
tipo de tumor.
Suspeita clnica deve ser confirmada pela dosagem
urinria de catecolaminas elevadas, o que ocorre em
95% dos casos. Podem ser dosados cido vanilmandlico, metanefrinas e normetanefrinas.
Investigao radiolgica deve ser feita com tomografia computadorizada de abdome, que tem acurcia
prxima de 90%. Em caso de impossibilidade de sua
realizao, pode-se lanar mo da ressonncia magntica
(RM); nessa situao, o tumor classicamente aparece
com hipersinal em T2 (sinal do bulbo de lmpada).
Outra opo em exames de imagem a utilizao de
cintilografia com I131-MIBG (metaiodobenzilguanidina), marcador inespecfico de atividade adrenrgica.
Esse exame especialmente til em casos de tumor
extra-adrenal ou na recidiva aps resseco cirrgica.
Tratamento de feocromocitoma sempre cirrgico,
com exceo dos casos com m condio clnica e no
terceiro trimestre da gestao. No se deve menosprezar o preparo pr-operatrio. obrigatrio o bloqueio
adrenrgico dos receptores alfa, que deve ser realizado
com prazosin ou fenoxibenzamina. O paciente deve
receber adequada medicao pr-anestsica para chegar
ao centro cirrgico calmo e alheio movimentao da
sala operatria. O anestesista deve ter acesso venoso
calibroso para adequada hidratao e, via de regra,
acesso venoso central e monitorao invasiva de presso
137

Urologia fundamental
arterial para vigilncia rigorosa dos parmetros pressricos. Recomenda-se que nitroprussiato de sdio e
norepinefrina estejam facilmente disponveis durante
todo o ato cirrgico.

Neuroblastoma

Tumor tambm derivado das clulas provenientes


da crista neural, encontrado na medular adrenal e nos
gnglios simpticos. Raro na populao adulta, neuroblastoma o terceiro tumor mais frequente na infncia,
atrs apenas das leucemias e dos tumores cerebrais.
Portanto, trata-se do tumor abdominal mais frequente
em crianas, respondendo por 50% das massas em
menores de dois anos e por 90% at oito anos; a idade
mdia ao diagnstico de 17,3 meses. Em 37% dos
casos so encontrados nas adrenais, sendo a localizao
mais frequente, seguida do retroperitneo e trax.
Quem primeiro o descreveu foi o patologista alemo
Rudolf Ludwig Virchow, em 1864. Via de regra, a
evoluo insidiosa e silenciosa, apresentando-se com
metstases em 70% dos casos por ocasio do diagnstico, especialmente em fgado e ossos. Existe grande
produo de cido vanilmandlico, de forma que 95%
dos pacientes apresentam metablito elevado no exame
de urina de 24 horas.
Investigao radiolgica feita por meio de TC
e, em casos de proximidade ao canal vertebral, pela
RM. Diagnstico diferencial inclui tumor de Wilms e
hepatoblastoma.

Ganglioneuroma

Trata-se da forma benigna do neuroblastoma, sem


metstases e com funo endcrina em geral ausente.

Ganglioneuroblastoma

Forma intermediria entre neuroblastoma e ganglioneuroma.

Tumores de estroma,
vasos e nervos
So tumores raros, constituindo cerca de 1% dos
tumores adrenais. Aqui, incluem-se fibromas, lipomas,
miomas, mielolipomas, neurofibromas, neurinomas,

138

angiomiolipomas, hemangiomas, teratomas, hamartomas e suas correspondentes formas sarcomatosas. No


produzem hormnios nem tm quadro clnico caracterstico. De maneira geral, manifestam-se clinicamente
pela compresso de estruturas vizinhas.

Hiperplasia cortical
Quando bilateral, condio rara. Est presente
em pacientes com sndrome de Cushing por tumores
hipofisrios produtores de ACTH, em que a produo
adrenal se d de maneira autnoma, ocorrendo hiperplasia difusa cortical. Nessa situao, as glndulas ficam
habitualmente aumentadas, com mltiplos ndulos
pigmentados ao exame macroscpico. Nesse caso, adrenalectomia bilateral a teraputica de eleio.
Hiperplasia cortical primria, micro ou macronodular, com quadro clnico de hiperaldosteronismo,
Cushing, virilizao ou feminizao tem tratamento
eminentemente clnico, raramente de interesse do
urologista.

Cistos e pseudocistos
Cistos so processos expansivos em uma ou em
ambas as adrenais, de tamanhos variados e que acometem mais mulheres que homens, numa proporo
de 3:1. Tm limites ntidos e no se impregnam com
contraste iodado. Sua densidade prxima da gua,
tendo distribuio homognea e correspondem de 4 a
22% dos incidentalomas.
Pseudocistos so leses bastante similares aos cistos,
porm com septos em seu interior, paredes espessas e
geralmente acompanhados de sintomas dolorosos. Via
de regra, suas causas so benignas: infeces, evoluo
de hemorragias pregressas, abscessos ou degenerao de
neoplasias benignas. Raramente coexistem com carcinoma
de crtex adrenal em sua parede.

Infeces e abscessos
So leses uni ou bilaterais, de dimenses variadas
e assimtricas. Seu contedo geralmente heterogneo,
amorfo e com reas lquidas e de necrose. Histoplasmose, coccidioidomicose, blastomicose, tuberculose e
sarcoidose so as entidades responsveis por esse tipo
de leso. Se o diagnstico no puder ser feito com testes

Patologias Cirrgicas
da Adrenal

laboratoriais especficos para cada agente etiolgico,


remoo cirrgica da leso e posterior diagnstico
anatomopatolgico podem ser empregados.

Tumores metastticos
Adrenais so stios comuns de metstases neoplsicas,
perdendo em frequncia apenas para fgado e pulmes.
As leses so bilaterais em 50% dos casos e os tumores
primrios que mais metastatizam para elas so melanomas, tumores pulmonares, renais e de mama. O tratamento depende das caractersticas do tumor primrio.
De maneira geral, a resseco cirrgica das metstases
para adrenais indicada quando a metstase nica e
existe bom prognstico. Eventualmente, pode-se ressecar
a metstase em adrenal nos casos de tumor primrio
desconhecido para diagnstico anatomopatolgico.

Diagnstico laboratorial
Todos os pacientes portadores de tumores das
glndulas adrenais devem ser avaliados do ponto de
vista laboratorial, mesmo aqueles clinicamente no
funcionantes. A avaliao laboratorial visa a excluso
definitiva de hipercortisolismo, de hiperaldosteronismo,
de hipersecreo de hormnios sexuais e de aumento da
secreo de catecolaminas. Para tanto, devem ser dosados
hormnios sricos ou urinrios (Tabela 1). Alm disso,
hormnios podem servir como marcadores tumorais,
com sua normalizao indicando controle da doena
e sua persistncia ou recorrncia sugerindo atividade.
Tabela 1 Patologias cirrgicas da adrenal

Avaliao laboratorial recomendada para pacientes com


tumores das glndulas adrenais

Dosagem srica

-ACTH
-Cortisol aps dexametasona
-Andrgenos (testosterona, androstenodiona, dihidroepiandrostenodiona e
DHEA-S)
-Estradiol
-Atividade da renina
-Aldosterona

Dosagem urinria (24 horas)

-Cortisol
-cido vanilmandlico (VMA)
-Metanefrinas

Diagnstico por meio de


exames de imagem
Com relao aos exames de imagens, h duas
situaes a serem consideradas. Na primeira, j se
estabeleceu diagnstico clnico e/ou laboratorial de
tumor funcionante e realizam-se exames de imagens
para sua correta localizao. Na segunda, trata-se de
massas ou de tumores no funcionantes, em sua maioria descobertos por exames de imagens realizados por
finalidades diversas.
Ultrassonografia (US) til como exame inicial
para localizao do tumor. Apesar de sensibilidade
de aproximadamente 90%, seu custo baixo, no
invasivo, bastante disponvel e no utiliza radiaes
ionizantes ou contrastes. Entretanto, deve ser sempre
complementado com TC (sensibilidade de virtualmente 100% para localizao de tumores adrenais e de 94%
quando se incluem os paragangliomas) ou RM, com
sensibilidade prxima a 100% para tumores adrenais
e extra-adrenais. Alm desses, pode-se lanar mo de
cintilografia com iodo 131 metaiodobenzilguanidina
(I131-MIBG) para localizao de feocromocitomas e de
neuroblastomas. Tal mtodo tem sensibilidade de 88%
(menor que TC ou RM), mas sua especificidade de
100% para feocromocitoma ou neuroblastoma, contra
70% da TC e 67% para a RM.

Estadiamento
Estadiamento clnico do carcinoma de adrenal, o
mais frequente dos tumores malignos primrios, pode
ser feito por meio do sistema TNM, que , todavia,
pouco til na maioria dos casos. Carcinoma adrenal
funcionante na maioria dos casos (70 a 80%) e tem
pssimo prognstico, com sobrevida de 19 a 30% em
cinco anos. A nica chance de cura a adrenalectomia
precoce. Estadiamento patolgico tem mais utilidade,
uma vez que a malignidade no pode ser definida
seno por invaso de rgos adjacentes e/ou metstases ganglionares ou a distncia. Os nove critrios
histopatolgicos preconizados por Weiss so os mais
difundidos para essa finalidade.

Tratamento cirrgico
Existe consenso de que todos os tumores corticais ou
medulares funcionantes devem ser removidos, visando

139

Urologia fundamental
o desaparecimento de sintomas e de sinais geralmente
marcantes decorrentes desses tumores. Com relao aos
tumores no funcionantes, bipsia no traz qualquer
benefcio. Primeiro, porque pode no ser representativa
da rea tumoral de maior gravidade; alm disso, deve-se
reafirmar a ausncia de critrios histopatolgicos confi
veis para caracterizao da malignidade ou no desses
tumores. Dessa forma, a nica contraindicao aceitvel
ao procedimento cirrgico para tratamento dos tumores
adrenais a falta de condies clnicas do paciente.
Os princpios de qualquer procedimento cirrgico
sobre a glndula adrenal com tumor so universais:
tumores devem ser extirpados com a menor manipulao possvel, evitando sua rotura e possvel implante
de clulas tumorais. Todo o tecido adiposo que envolve
a neoplasia, com o peritnio parietal sobre a glndula
adrenal, deve ser retirado. Alm disso, recomenda-se
que a ligadura da veia adrenal principal seja feita antes
da manipulao direta da glndula ou do tumor, o que
especialmente recomendado nos casos de feocromocitoma suspeito ou confirmado.
At o incio da dcada de 1990, adrenalectomia de
glndulas tumorais era feita por meio de inciso ampla,
lombotomia extensa ou toracofrenolaparotomia. Na
dcada de 1990, a videolaparoscopia ganhou fora
em virtude de melhores resultados ps-operatrios em
qualquer parmetro analisado: perodo de internao,
complicaes intra ou ps-operatrias, cura em tumores
malignos e sobrevida. Dessa maneira, adrenalectomia
laparoscpica considerada, atualmente, o mtodo de
eleio para abordagem cirrgica das adrenais.

Seguimento
Todos os pacientes operados precisam ser seguidos
por, no mnimo, cinco anos, por meio de exames de
imagens, especialmente TC do abdome, e de exames

140

metablicos, quando funcionantes. Alm disso, casos


de feocromocitoma devem ser seguidos por meio de
I131-MIBG tambm. A necessidade de seguimento se
deve ao fato de que a malignidade de um tumor de
adrenal, cortical ou medular, s pode ser definida ao
longo do tempo, j que somente recorrncia local ou
surgimento de metstases podem definir a natureza
maligna do tumor. O seguimento deve ser feito uma
vez por semestre nos primeiros dois anos e anualmente
nos trs anos restantes.

LEITURA RECOMENDADA
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Urologia
Fundamental

Captulo

15

Cncer de Rim

Ubirajara Ferreira
Emerson Luis Zani

Urologia fundamental

Introduo
Neoplasias malignas do rim apresentaram incidncia
crescente ao longo das ltimas dcadas, numa mdia de
2% ao ano. Cncer renal em adultos corresponde a 2 a 3%
de todas as neoplasias malignas, com estimativa de cerca
de 57 mil novos casos nos Estados Unidos e quase 13 mil
bitos pela doena em 2009. o mais letal dos cnceres
urolgicos; tradicionalmente, mais de 40% dos pacientes
morrem da sua doena, em contraste com 20% de mortalidade associada aos cnceres de prstata e de bexiga. Tumor
renal duas a trs vezes mais frequente em homens, sendo
mais prevalente dos 50 aos 70 anos de idade.
Cncer de rim pode ser espordico ou estar associado
a fatores gentico/hereditrios (como doena de VonHippel-Lindau e carcinoma renal hereditrio), insuficincia renal crnica, doena renal cstica adquirida e
esclerose tuberosa. Estima-se que 4% dos tumores so
hereditrios, geralmente multifocais, bilaterais e ocorrem
em pacientes mais jovens. Tabagismo um fator de risco
definitivo para cncer renal duplica a chance de desenvolvimento desse tumor e contribui com pelo menos
um tero de todos os casos. Outros fatores relacionados,
porm no esclarecidos definitivamente, incluem obesidade, hipertenso arterial, cdmio, derivados da gasolina
e de chumbo, irradiaes e teraputica com estrognios.
O aumento na incidncia dos tumores renais se
deve ao uso mais prevalente de ultrassonografia (US) e
de tomografia computadorizada (TC) para avaliao de
uma variedade de queixas abdominais ou gastrintestinais. No entanto, aumento dos diagnsticos de tumores
assintomticos no tem sido acompanhado de reduo
concomitante nas taxas de mortalidade.

CARACTERSTICAS CLNICAS
E PATOLGICAS
Sintomas
Mais de 60% dos casos de tumores renais so diagnosticados incidentalmente durante realizao de exames
de imagem. Naqueles sintomticos, as apresentaes
clnicas so variadas. Sinais e sintomas mais comuns so
hematria, dor lombar ou no flanco e massa palpvel;
associados ou no a outros menos especficos, como
emagrecimento, febre, sudorese noturna, hipertenso e
varicocele. Hematria macro ou microscpica o sinal
142

urolgico mais frequente, presente em 30 a 60% dos


casos. Massa palpvel no flanco e dor lombar aparecem
isoladamente em cerca de um tero dos pacientes. A tra
de clssica dor lombar, hematria e massa palpvel no
flanco vista em menos de 10% dos casos. So muitas
as manifestaes possveis decorrentes de metstases
(em 20% dos casos ao diagnstico) ou de sndromes
paraneoplsicas (em 20% dos casos), incluindo febre,
disfuno heptica, anemia, perda de peso, caquexia,
hipercalcemia, eritrocitose e hipertenso arterial.

Estadiamento clnico
Estadiamento clnico do tumor renal comea com
histria clnica completa, exame fsico e uso judicioso
dos testes laboratoriais. Apresentao sintomtica,
perda de peso significativa (superior a 10% do peso
corpreo), dor ssea e performance status ruim sugerem doena avanada, assim como achados, ao exame
fsico, de massa palpvel ou linfadenopatia. Varicocele
no redutvel e edema de membros inferiores sugerem
envolvimento venoso.
US o mtodo de imagem mais empregado para
rastreamento de patologias renais. Seu papel principal
consiste em detectar leses parenquimatosas focais e
classific-las em trs categorias: definitivamente cisto
simples, definitivamente ndulo slido ou natureza
indeterminada.
TC possibilita a diferenciao entre cistos e ndulos slidos, alm de estadiar e auxiliar na programao
cirrgica dos tumores renais (Tabela 1). Ela fornece
informaes sobre extenso tumoral primria, envolvimento venoso, aumento de linfonodos locorregionais e
condies das glndulas adrenais e do fgado, alm da
funo e da morfologia do rim contralateral.
Ressonncia magntica (RM) pode ser utilizada
como exame complementar TC, alm de ser o mtodo de escolha para pacientes nefropatas crnicos ou
com alergia ao contraste iodado. Melhor indicada para
investigao de tumores com suspeita de invaso das
veias renal e da cava inferior.
Arteriografia renal seletiva fica reservada para casos
inconclusivos aps realizao de TC e de RM ou quando h necessidade de conhecimento especfico sobre a
vascularizao renal, como planejamento de nefrectomia
parcial (NP) em paciente com rim nico ou em tumores
prximos ao hilo renal.

Cncer de Rim

Tabela 1 Classificao de leses renais csticas, segundo Bosniak

Classificao de Bosniak

Percentual de malignidade

Significado

Conduta

Tipo I: paredes finas e regulares, sem septos ou calcificaes,


densidade 0-20 UH, no reala
com contraste

Com certeza um cisto simples

Observao

Tipo II: paredes com septaes


finas <1 mm, calcificaes linea
res, regulares, cisto hiperdenso
<3cm (densidade >20UH), sem
realce de contraste

Provavelmente um cisto
simples

Observao

Tipo IIF: similares ao tipo II,


mas sem caractersticas bem
definidas, cistos hiperdensos
>3cm

<10

Cisto simples complicado

Seguimento constante

Tipo III: paredes espessadas,


septaes espesssas, irregulares
ou mltiplas, calcificaes
perifricas ou difusas, septos
realam com contraste

40-60

Cisto complexo pode ser


cisto ou tumor

Explorao cirrgica

Tipo IV: paredes espessas,


septos espessos, calcificaes
grosseiras, reala com contraste,
massa slida junto s paredes
ou aos septos

80-100

Provavelmente tumor

Nefrectomia

Avaliao de metstases pulmonares deve ser feita


por radiografia de trax, reservando-se a TC para casos
inconclusivos, pacientes com sintomas pulmonares ou
com radiografia de trax anormal. Indica-se TC de crnio quando h suspeita de metstases cerebrais.
Exames laboratoriais recomendados incluem hemograma, velocidade de hemossedimentao, provas
de funo heptica e renal, fosfatase alcalina e clcio
plasmtico. Para pacientes com alteraes da fosfatase
alcalina, recomenda-se prosseguir o estadiamento com
realizao de cintilografia ssea, que por sua vez indicada para tumores localmente avanados (estdio clnico/
tomogrfico T3b ou superior), presena de dor ssea,
hipercalcemia ou elevao de fosfatase alcalina.
Resultados de testes de funo heptica anormais,
elevao da fosfatase alcalina srica ou da velocidade de
hemossedimentao e anemia significativa apontam
probabilidade de doena avanada.
Tomografia de emisso de psitrons com utilizao
da 18-fluoro-2-desoxiglicose tem pouca aplicabilidade
em tumores do trato urinrio em geral, devido a excreo
urinria do frmaco e, possivelmente tambm, pela reduzida atividade metablica desses tumores, no sendo,

portanto, indicada para avaliao inicial rotineira de


cncer renal. Esse exame oferece boa acurcia nos casos
suspeitos de metstases de cncer renal.
Bipsia renal por agulha fina tem papel limitado
na avaliao de pacientes com cncer renal, mas pode
ser considerada em casos selecionados. Sensibilidade e
especificidade da bipsia so bem determinadas e variam
de 80 a 95%. Pode ser recomendada para pacientes com
suspeita de doena metasttica nos rins, abscesso renal ou
linfoma, todos tratados clinicamente. Outra indicao
para bipsia a necessidade de estabelecer um diagnstico
patolgico de cncer renal em pacientes com metstases
disseminadas, tumores primrios irressecveis, comorbidades extensivas ou outras contraindicaes cirurgia.

Classificao e prognstico
Quanto s caractersticas patolgicas, 70 a 80%
dos tumores do parnquima renal so carcinomas
de clulas claras. Tumores papilares aparecem em 10
a15% dos casos e tumores cromfobos em cerca de
3 a 5%. O restante so tipos mais raros de neoplasia,
como tumores de ducto coletor (de Bellini) e no
143

Urologia fundamental
classificados (Tabela 2). Qualquer um desses subtipos pode ter componente sarcomatoso. Quando isso
ocorre, o prognstico reservado e mais de 80% dos
pacientes no sobrevivem em cinco anos.
Tumores renais tendem a apresentar crescimento
e invaso tecidual local, podendo disseminar-se por
via linftica ou hematognica. Linfticos acometidos
Tabela 2 Padro histolgico do carcinoma de clulas renais
(histitipos primrios)

Tipo tumoral

Frequncia

Prognstico

Clssico
(clulas claras)

70 a 80%

Intermedirio

Papilfero
(cromfilo)

10 a 15%

Favorvel
intermedirio

Cromfobo

3 a 5%

Favorvel

Ducto coletor
(Bellini)

1%

Desfavorvel

No classificado

1%

Desfavorvel

geralmente esto na regio peri-hilar do rim, mas


qualquer linfonodo retroperitoneal pode ficar comprometido. Preferencialmente, metstases hematognicas se espalham para pulmes, ossos, pele, fgado e
crebro, em ordem decrescente, e, virtualmente, para
qualquer outro stio.
O estadiamento mais utilizado do sistema TNM
(tumor, ndulos, metstases) da American Joint Committee on Cancer, atualizado em 2009 (Tabela 3).
Os maiores determinantes da sobrevida dos pacientes com cncer renal so extenso anatmica do tumor
(estadiamento), subtipo histolgico, caractersticas
sarcomatoides, grau de anaplasia celular (grau de Furhman), estado clnico geral do paciente, sintomas locais,
tempo de aparecimento de metstases (sincrnico ou
metacrnico com a nefrectomia) e realizao de nefrectomia prvia. Fatores secundrios incluem ploidia
nuclear, ndices de proliferao do tumor e densidade
microvascular.

Tabela 3 Estadiamento do carcinoma de clulas renais TNM (AJCC, 2009)

Estdio
Tx
T0
T1a
T1b
T2a
T2b
T3a
T3b
T3c
T4

Falta informao quanto ao tumor primrio


Sem evidncias de tumor primrio
Tumor <4 cm limitado ao rim
Tumor >4 cm e <7 cm limitado ao rim
Tumor >7 cm e <10 cm limitado ao rim
Tumor >10 cm limitado ao rim
Tumor compromete gordura perirrenal, gordura do seio renal ou adrenal, sem ultrapassar a fscia de Gerota
Tumor estende-se para veia renal, seus ramos segmentares ou veia cava inferior abaixo do diafragma
Tumor estende-se para veia cava inferior acima do diafragma ou invade a parede da veia cava inferior
Tumor estende-se para alm da fscia de Gerota

Nx
N0
N1
N2

Sem informaes sobre linfonodos regionais


Ausncia de metstases em linfonodos regionais
Metstase num nico linfonodo regional
Metstases em mais de um linfonodo regional

Mx
M0
M1

Sem informaes sobre metstases a distncia


Ausncia de metstases a distncia
Metstases a distncia
Grupo de estdio
T1
N0
M0
T2
N0
M0
T1 ou T2
N1
M0
T3
N0 ou N1
M0
T4
qualquer N
M0
Qualquer T N2
M0
Qualquer T qualquer N
M1

I
II
III
IV

144

Descrio

Cncer de Rim

Algumas variveis predizem sobrevida curta e incluem nveis de DHL superiores a 1,5 vezes o normal,
baixos nveis de hemoglobina, nveis de clcio srico
corrigido superiores a 10mg/dl, intervalo de tempo
inferior a um ano do diagnstico original e o incio da
terapia sistmica, escore de Karnofsky de 70 ou menos
e dois ou mais stios de metstases em rgos.
No carcinoma de clulas renais, a estimativa de
sobrevida em cinco anos de 96% para pacientes com
doena estdio I, 82% para estdio II, 64% para estdio
III e 23% para estdio IV (Tabela 3).

TRATAMENTO
Tumores localizados
Nefrectomia radical

Cirurgia ainda o nico tratamento curativo para


cncer renal localizado e tem por objetivo remover
completamente a neoplasia com adequada margem
cirrgica. Para tanto, pode ser realizada nefrectomia
radical ou parcial preservadora de nfrons. A radical
mais indicada para tratamento de pacientes com rim
contralateral normal, na impossibilidade de realizao
de Nefrectomia parcial (NP) com margem livre.
Via de acesso para nefrectomia radical (NR) aberta
depende da preferncia do cirurgio, das caractersticas
do tumor e das condies clnicas do paciente, podendo
ser por lombotomia ampliada com resseco da 12 ou
da 11 costela, laparotomia transversa ou toraco-frenolaparotomia. Os princpios da NR, estabelecidos por
Robson, incluem ligadura precoce das artrias e das veias
renais, remoo completa do rim envolto pela gordura
perirrenal, remoo da glndula adrenal ipsilateral e
linfadenectomia retroperitoneal extensa. Alguns desses
princpios tm sido questionados atualmente.
Necessidade da realizao de linfadenectomia retroperitoneal e seus limites permanecem incertos. Cerca de
10 a 25% dos pacientes submetidos a NR apresentam
linfonodos retroperitoneais comprometidos, sem indcio
de metstases a distncia. Linfadenectomia no cncer
renal tem o estadiamento como objetivo principal, sendo
raramente curativa; para esse propsito, linfadenectomia
hilar seria suficiente. Linfadenectomia ampliada (da
crura diafragmtica at a bifurcao dos grandes vasos,

bilateralmente) ficaria restrita a pacientes com comprometimento linfonodal macroscpico.


O comprometimento da glndula adrenal ocorre em
torno de 5% dos casos e na maioria das vezes relaciona-se
extenso direta de grandes tumores do polo superior.
Assim, adrenalectomia ipsilateral deve ser realizada
apenas para pacientes com grandes tumores no polo
renal superior e quando houver alterao da glndula
em relao a seu tamanho ou a sua densidade no exame
de imagem (TC tem especificidade acima de 99% e sensibilidade prxima de 90% para detectar acometimento
adrenal antes da cirurgia).
Resultados oncolgicos a longo prazo da nefrectomia
laparoscpica (NRL) so semelhantes aos da cirurgia
aberta, com sobrevida livre de doena em cinco anos de
91% para NRL e de 87% para cirurgia aberta. H menor
morbidade para casos operados por via laparoscpica,
com menos tempo de hospitalizao e retorno mais
rpido s atividades, alm de efeito cosmtico superior.

Nefrectomia parcial
Atualmente, NP o tratamento padro nos casos de
leses pequenas (<4cm) e perifricas, nas quais a chance
de multifocalidade reduzida, e nos cistos complexos
(Bosniak III e IV), devendo ser indicada mesmo quando
o rim contralateral for normal, sempre que se obtiver
uma margem cirrgica mnima de segurana. H tambm uma tendncia de se considerar a realizao de NP
em leses de at 7 cm em casos selecionados.
So vrias as motivaes para realizao desse procedimento: melhor diagnstico de leses slidas pequenas
e de cistos complexos; melhores condies de planejamento pr-operatrio possibilitadas pelos mtodos de
imagem; conhecimento sobre a anatomia vascular do
rim e sobre as tcnicas de preveno de isquemia transoperatria; excelentes taxas de sobrevida, comparveis s
sries de nefrectomia radical tradicional (80 a 95% em
cinco anos); baixas taxas de complicaes (7 a 11%); e
excelente controle local (recorrncia local em menos de
5% dos casos). Alm disso, 15 a 20% das leses menores
que 4 cm foram benignas nas sries contemporneas e
at 28% das menores que 3,5 cm so benignas.
Comparaes combinadas mostram que h pequeno,
mas significativo aumento na incidncia de insuficincia
renal aps cirurgia radical em relao cirurgia poupadora de nfrons. Em geral, esse declnio na funo renal
no evidenciado por muitos anos, mas pode resultar em
145

Urologia fundamental
dependncia de dilise para uma minoria de pacientes.
Outros estudos confirmam que NR associa-se a aumento
no risco de doena renal crnica, e esta, por sua vez,
correlaciona-se diretamente com riscos cardiovasculares
e mortalidade aumentada.
Leses pequenas geralmente permitem NP sem
clampeamento do pedculo renal. Uma modificao
tcnica tambm foi descrita, utilizando clampeamento
do parnquima renal seletivo com auxlio de um ou de
dois clampes vasculares Satinsky grandes. Essa abordagem permite NP sem clampeamento do pedculo renal
e sem necessidade de hipotermia da superfcie renal,
no limitando o tempo cirrgico (Figura 1).
Figura 1 Clampes locados permitem controle adequado do
sangramento durante refrectomia parcial.

Quando clampeamento do pedculo renal for necessrio, preconiza-se a adoo de medidas para preservao da
funo renal, como uso de manitol; entretanto o tempo de
isquemia quente no deve ultrapassar 30 minutos. Cirurgia de banco pode ser necessria em casos mais complexos.
NP tambm tem sido realizada por via laparoscpica.
No entanto, em estudo prospectivo comparando as duas
tcnicas, verificou-se que a abordagem laparoscpica
esteve associada a mais tempo de isquemia quente, a
maior nmero e a maior gravidade de complicaes
intraoperatrias e a ndices mais altos de complicaes
renais e urolgicas ps-operatrias. Portanto, o tratamento
padro realizar o procedimento por via aberta, pois NP
laparoscpica uma tecnologia em evoluo ainda restrita
a centros especializados. Os melhores casos para NP laparoscpica so tumores menores que 4 cm, exofticos e
localizados no polo inferior, que geralmente permitem a
cirurgia sem clampeamento do pedculo renal.

146

Tcnicas ablativas e tratamentos minimamente


invasivos

Tcnicas de ablao dos tumores renais visam a


destruio do mesmo tecido renal que seria excisado
durante NP convencional ou laparoscpica. Crioblao e
ablao por radiofrequncia so as principais alternativas
minimamente invasivas.
Recente metanlise, publicada pela American Urological Association (AUA), revelou taxa mais alta de recorrncias locais e decrscimo nas chances de sobrevida com
terapias ablativas em comparao com NP, sugerindo
que essas terapias sejam indicadas seletivamente e esses
achados sejam considerados. Efetividade oncolgica e
complicaes induzidas por esses procedimentos ainda
precisam ser melhores avaliadas. Salvamento cirrgico
com cirurgia parcial ou laparoscpica pode ser difcil
por causa de fibrose reativa extensa.
Candidatos ideais para procedimentos ablativos
termais so pacientes com leses renais pequenas e detectadas incidentalmente, com idade avanada ou com
comorbidades significativas, que prefiram abordagem
ativa e aceitem a necessidade de acompanhamento
radiolgico a longo prazo e no sejam considerados
bons candidatos para cirurgia convencional. Incluem-se
tambm pacientes com recorrncia local aps cirurgia
preservadora de nfrons prvia e pacientes com cncer
renal hereditrio, que tenham leses multifocais para as
quais NPs mltiplas sejam difceis, se no impossveis.
Bipsia tumoral deve ser realizada sempre antes do
tratamento para definir a histologia e deve ser considerada aps tratamento, particularmente se houver suspeita
de recorrncia.

Observao de pacientes com tumores renais


e leses csticas

Entre 15 a 20% das leses renais slidas com


dimetro inferior a 4,0 cm so benignas (angiomiolipomas, adenomas e fibrose) aps resseco cirrgica,
existindo relao diretamente proporcional entre
tamanho da leso e probabilidade de malignidade.
Em estudo retrospectivo, Bosniak descreveu que
tumores slidos de rim menores que 3,5 cm crescem
em velocidades lentas (mdia de 0,36 cm/ano) e
raramente metastatizam enquanto pequenos. Dessa
forma, passaram a ser aceitos bipsia pr-operatria e
mesmo acompanhamento mais conservador de leses

Cncer de Rim

pequenas e incaractersticas ao exame de imagem em


pacientes selecionados. Incluem-se, aqui, pacientes
com comorbidades importantes, idade avanada,
funo renal marginal e crescimento tumoral lento.
A observao sugerida mais fortemente na doena
de Von-Hippel-Lindau, que cursa com tumores
multifocais e bilaterais. Por essa razo, aguarda-se o
crescimento do tumor at o tamanho de 3 cm para
se indicar NP, evitando-se mltiplos procedimentos
desnecessrios e permitindo melhor qualidade de
vida ao paciente.

Tumores localmente avanados


Tumor renal com trombo vascular

Invaso da veia cava por trombos tumorais ocorre em


4 a 10% dos casos de tumores renais e pode ocasionar
edema de membros inferiores, varicocele (que no se
altera com decbito), alterao de funo do rim comprometido ou mesmo embolias pulmonares (Figura 2).
Figura 2 Trombo no interior da veia cava.

RM o exame de eleio para avaliao de trombo


na veia cava e substituiu a cavografia, mas TC com alta
resoluo pode ser suficiente. Raramente h indicao
de ecografia transesofgica em casos de extenso torcica.
Evidncias clnicas indicam que pacientes com invaso
da veia cava sem linfonodos comprometidos (T3N0) e
cujo trombo tumoral seja cirurgicamente extrado tm
sobrevida, em cinco anos, ao redor de 50%, semelhante
encontrada em pacientes com tumores em estdio T2N0.
Dessa forma, trombo tumoral venoso, isoladamente,
no confere pior prognstico e deve-se realizar NR com
trombectomia, apesar de sua morbidade e mortalidade.

Invaso da parede da veia cava fator prognstico


mais importante que o nvel de extenso do trombo,
com sobrevida de 69% nos casos sem invaso e de
25% nos casos com invaso da parede.
Exrese cirrgica de pacientes com trombo tumoral
na veia cava inferior complexa e de grande magnitude,
principalmente quando o tumor compromete a veia cava
retro-heptica ou estende-se acima das veias supra-hepticas. Campo cirrgico adequado necessrio para controle
precoce dos vasos e para minimizao das chances de
embolia e sangramento. Pode ser necessria a reconstruo
da veia cava com enxertos (pericrdio bovino, prteses)
ou mesmo cavectomia em casos selecionados. Nos casos
de extenso intra-atrial, a abordagem deve ser mediante
circulao extracorprea com hipotermia e abertura do
trio pela equipe de cirurgia cardaca.
Tratamento neoadjuvante e adjuvante

Tratamento adjuvante (quimioterapia, imunoterapia,


terapia com medicamentos de alvo molecular ou radioterapia) aps nefrectomia ainda no tem papel estabelecido
para pacientes submetidos a resseco completa do tumor.
H vrios estudos clnicos em andamento para avaliar o
papel da terapia de clulas-alvo no stio adjuvante.
Neoadjuvncia com medicamentos de alvo molecular tem sido sugerida em casos selecionados de doena
irressecvel, mas h preocupaes quanto cicatrizao
e ao sangramento transoperatrio. Alm disso, nas sries
recentes a diminuio tumoral da ordem de 10%. A
maioria dos especialistas sugere que se evite o uso de
inibidores da tirosina quinase nas duas semanas que
antecedem e que sucedem o procedimento cirrgico.

Tumores metastticos
Tratamentos sistmicos na doena metasttica

Aproximadamente 20% dos tumores renais so


metastticos ao diagnstico e, alm disso, uma proporo significativa dos pacientes tratados com inteno
curativa (20 a 50%) evolui com metstases durante o
seguimento oncolgico. Nesses casos, o prognstico
reservado a sobrevida mediana de 6 a 12 meses e menos de 20% dos pacientes sobrevivem mais de dois anos.
Por quase duas dcadas, at 2005, os esquemas de
primeira linha para tratamento de cncer renal avanado
147

Urologia fundamental
contemplavam protocolos de imunoterapia com interleucina-2 e interferon-alfa, mas os ndices de resposta
a esses agentes eram baixos, variando entre 5 a 20%,
com resposta fugaz.
Em 2005, a compreenso mais abrangente sobre as
bases genticas e moleculares do cncer renal ajudou
na descoberta de medicamentos que modificariam
completamente o panorama de seu tratamento sistmico. Surgiu a terapia de alvo molecular ou terapia
de clulas-alvo. Tais medicamentos atuam sobre protenas-chave na via metablica associadas ao gene de
Von-Hippel-Lindau (VHL) e ao fator de crescimento
endotelial vascular (VEGF), com importante papel
na angiognese tumoral dessas neoplasias.
Taxas de respostas objetivas com essas medicaes
so superiores a 40%. Apesar de respostas completas
serem virtualmente inexistentes e da doena geralmente progredir aps perodo de resposta inicial,
esses medicamentos mostraram aumento das taxas
de sobrevidas especfica e global.
Escolha da terapia de alvo molecular a ser utilizada
considera critrios de risco de progresso tumoral (Tabela 4). Atualmente, a terapia de primeira linha para
pacientes de risco baixo ou intermedirio contempla
sunitinibe ou bevacizumabe + interferon.
Tabela 4 Recomendaes de tratamento sistmico no
carcinoma renal metasttico (European Association of
Urology)

Tratamento

Primeira
linha

Segunda
linha

Grupo de risco
ou tratamento
prvio

Agente recomendado

Risco baixo ou
intermedirio

Sunitinibe
Bevacizumabe + IFN
(opo)

Risco alto

Temsirolimus

Falha a citocinas

Sorafenibe

Falha a inibidores
do VEGFR

Everolimus

Falha a
bloqueadores da
mTOR

Estudos clnicos

Estudos de fase III mostraram sobrevida livre de


progresso mais longa (11 meses versus 5 meses), melhor sobrevida global (26,4 meses versus 21,8 meses) e
taxas mais altas de resposta objetiva (47% versus 12%)
148

com uso de sunitinibe comparado a interferon-alfa.


Ademais, 42% dos pacientes no brao de sunitinibe
conseguiram atingir trs anos de sobrevida aps incio
do tratamento.
Temsirolimus a primeira escolha para pacientes
com doena de alto risco, seja carcinoma de clulas
claras ou carcinoma de clulas renais no clulas
claras. Sorafenibe costuma ser utilizado como segunda linha de tratamento, aps falhas de citocinas
ou de terapia de alvo molecular com outros medicamentos, com reduo tumoral em at 33% dos
pacientes tratados. Everolimus opo nos casos de
falha dos inibidores de tirosina-quinase (sorafenibe
e sunitinibe).

Papel da nefrectomia nos tumores de rim


metastticos

Cirurgia citorredutora para tumor de rim metasttico em pacientes selecionados melhora a resposta
ao tratamento sistmico com citocinas e a qualidade
de vida dos pacientes e tem funo no tratamento dos
sintomas locais.
Os poucos dados existentes com advento do uso da
terapia de alvo molecular indicam que, tambm nesse
cenrio, nefrectomia parece ser importante, oferecendo
melhores resultados.
Pacientes mais provveis de se beneficiarem da
nefrectomia antes da terapia sistmica so aqueles
com metstases pulmonares apenas, boas condies
prognsticas, bom performance status, ausncia de comorbidades significativas e doena primria ressecvel.

Resseco de metstases (metastasectomias)

O melhor tratamento para metstases de carcinoma renal ainda a resseco cirrgica, quando
possvel, por promover aumento real de sobrevida.
Os melhores resultados so vistos em pacientes
jovens, sem comorbidades significativas e com NR
pregressa e em leses metastticas nicas de localizao pulmonar e de aparecimento tardio (assncronas
com a cirurgia radical). Para esse pequeno grupo
de pacientes, que em geral representa 2 a 4% do
total daqueles com doena metasttica, a sobrevida
em cinco anos, aps resseco de metstases, pode
atingir 35 a 60%.

Cncer de Rim

SEGUIMENTO
Recentemente, esquemas diferentes de seguimento
tm sido propostos em funo dos diversos fatores
prognsticos, da opo cirrgica utilizada (NP ou NR) e

eventual influncia gentica. Carcinoma de clulas renais


apresenta risco de recidiva e de metstases a distncia
muito tempo aps tratamento, por vezes mesmo aps
15 anos (Tabela 5).

Tabela 5 Esquema de seguimento para pacientes com carcinoma renal

Risco

Intervalo de avaliao

Exames recomendados

Exames opcionais,
quando justificado

Todos

4 a 6 semanas aps cirurgia

Exame fsico
Creatinina
Hemoglobina

Fosfatase alcalina*

Baixo risco

Semestral (2 anos)
Anualmente (2 a 5 anos)
(considerar > 5 anos em casos
selecionados)

Exame fsico e laboratorial


US abdome (6 meses) e a seguir anual

Fosfatase alcalina*
TC abdominal
RX trax

Moderado

3 a 6 meses (2 anos)
Semestral (2 a 5 anos)
(considerar >5 anos se T3)

Exame fsico e laboratorial**


RX trax
TC abdome (6 meses) e a seguir US/TC
abdome (anual)

TC trax
Cintilografia ssea

Alto risco

3 meses (2 anos)
Semestral (2 a 5 anos)
Anual (a seguir)

Exame fsico e laboratorial**


Radiografia de trax a cada 6 meses (2 anos)
e anual (a seguir)
TC abdome aos 6 meses e a seguir US/TC
abdome a cada 6 meses

TC trax
Cintilografia ssea

* Se fosfatase alcalina elevada no pr-operatrio.


** Hemograma, creatinina, fosfatase alcalina.

LEITURA RECOMENDADA
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renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2007;356(22):2271-81.

149

Urologia
Fundamental

Captulo

16

Carcinoma de Pelve
Renal e de Ureter

Antnio Antunes Rodrigues Jnior


Rodolfo Borges dos Reis

Urologia fundamental

INTRODUO
Tumores uroteliais de pelve renal e de ureter so
raros e correspondem a aproximadamente 5% das
neoplasias uroteliais, e entre 5 a 7% das renais, sendo
17 vezes menos frequentes do que tumores de bexiga.
So mais comuns na sexta e stima dcadas de vida
e incidem trs vezes mais nos homens. Nos Estados
Unidos, ocorrem entre 0,69 a 0,73 casos por 100.000
habitantes e sua maior incidncia observada nos pases da regio dos Blcs, onde podem ser responsveis
por at 40% dos tumores renais. Acometem todo o
sistema coletor, porm so mais frequentes na pelve
que no ureter, onde h mais envolvimento distal,
seguido das pores mdia e proximal. Assim como
os tumores uroteliais de bexiga, tambm apresentam
caractersticas de recorrncia. Acometem ambos os
rins equitativamente, porm tendem a apresentar
recorrncias ipsilaterais, com apenas 3% de ocorrncias contralaterais. Podem acometer entre 3 a 5% dos
pacientes aps cistectomias ou cistoprostatectomias
radicais. Essa probabilidade aumenta com o tempo
de seguimento, chegando a 10% em 5 anos, 26% em
10 anos e 34% em 15 anos.

ETIOLOGIA
As causas dos tumores uroteliais altos aparentam
ser as mesmas dos tumores uroteliais de bexiga. Exposio a tabaco, analgsicos e agentes qumicos industriais, como derivados de indstrias de borracha e
de txteis. Infeces crnicas, inflamaes, obstrues
e clculos urinrios so relacinados a adenocarcinomas e carcinomas de clulas escamosas, tambm no
trato urinrio alto. Ciclofosfamida e cafena tm sido
associadas a essa neoplasia, assim como fatores hereditrios. Mltiplas resseces de tumores de bexiga
so descritas como fator de risco para acometimento
do trato urinrio alto. Aproximadamente 70% dos
pacientes com neoplasias uroteliais de pelve renal e
95% com neoplasias ureterais apresentaram resseces
prvias de neoplasias uroteliais de bexiga.

PATOLOGIA
Carcinomas uroteliais representam 90% dos
tumores do trato urinrio superior. A morfologia

152

similar dos tumores do trato urinrio inferior, com


graduao histolgica em tumores de baixo e de alto
graus. Entre os 10% restantes, predominam os carcinomas de clulas escamosas; aproximadamente 1%
corresponde aos adenocarcinomas que, quando identificados, demandam excluir metstases de neoplasias
do trato gastrintestinal. Sarcomas e linfomas so raros.
O grau da leso e seu estadiamento patolgico so
os principais fatores prognsticos (Tabela 1). Presena
ou no de invaso linfovascular, ocorrncia ou no
de leses vesicais, estadimento inicial e marcadores
moleculares tambm esto relacionados com a progresso. Genes supressores, como p53 e outros genes
do cromossomo 9, participam da etiopatognese dos
tumores uroteliais em 50 a 75% dos pacientes e associam-se a displasias e leses de alto grau. Alteraes
em regies microssatlites e nas protenas reparadoras
MSH2, MLH1 e MSH6 tambm so encontradas em
20 a 30% dos casos.

DIAGNSTICO
Os principais sinais e sintomas dos tumores uroteliais do trato urinrio alto incluem hematria macroscpica em 60 a 75% dos pacientes, dor lombar em 30 a
40% e raramente massa palpvel. Sintomas sistmicos
podem incluir anorexia, perda de peso e dor ssea,
que geralmente esto associados a doena metasttica.
Falhas de enchimento visualizadas em exames
contrastados, como urografia excretora e tomografia
computadorizada (TC), so achados frequentes e
sugestivos. Exames complementares incluem estudos
citolgicos seletivos do trato urinrio alto, cistoscopias e uretero-pielografias retrgradas, particularmente indicadas para pacientes com azotemia e
alergia a contrastes radiogrficos. TC tambm pode
excluir causas secundrias, como clculos e cogulos
intraluminais (Figura 1).

Exames de imagem
TC, ressonncia magntica (RM) e tomografia
emissora de psitrons (PET-scan), associada ou
no a TC, tm sido utilizadas para diagnstico,
estadiamento e seguimento de neoplasias uroteliais,
incluindo tumores de pelve e de ureter (Figura 2).
Imagens de TC apresentam alto ndice de deteco,

Carcinoma de Pelve
Renal e de Ureter

de partes moles e aparente vantagem em determinar invases em gordura perirrenal, periureteral e


perivesical. PET-scan e PET-CT so ferramentas
de imagem, mas tambm de avaliao metablica,
porque exploram o maior metabolismo das clulas
neoplsicas. Traador marcado com radioistopo
administrado endovenosamente e captado preferencialmente pelas clulas cancerosas. Entretanto,
no caso especfico das neoplasias uroteliais essa
ferramenta no confivel para diagnstico, pois o
traador eliminado na urina. Apesar disso, pode
ser usado na deteco de recorrncias, metstases,
na distino entre fibrose e necrose e; na avaliao
de acometimento linfonodal.

Figura 1 Pielografia ascendente mostra falha de enchimento


em ureter proximal. Realizada em paciente com histria clnica
de hematria, achado de hidronefrose em ultrassonografia
prvia e uretrocistoscopia sem outras leses. Bipsia por
escovao confirmou diagnstico de neoplasia urotelial.

Ureteroscopia diagnstica e
citologia onctica

chegando a 97%, com discrepncias em relao ao


estadiamento local quando comparadas ao resultado final ps-nefroureterectomia. Quando comparadas, imagens de TC e de RM apresentam pequenas
diferenas. RM tem melhor resoluo de imagens

Na ureteroscopia diagnstica, os passos tcnicos


habituais de cistoscopia e de pielografia retrgrada
podem prescindir da subida do fio-guia de seguran-

Figura 2 Neoplasia urotelial de pelve renal em mulher de 61 anos de idade com dor lombar e hematria. A) TC axial sem contraste. B)
Imagem axial em fase nefrogrfica mostra massa em pelve com reforo precoce, porm menor que o visualizado no parnquima renal. C)
TC axial em fase excretora mostra massa com falha de enchimento. D) Imagem coronal mostra tumor em formato de urografia excretora
(Imagens retiradas de artigo de Browne et al. 2005).

153

Urologia fundamental
a, que pode causar traumas e dificultar a visualizao da leso suspeita. Acesso ao ureter proximal e
pelve deve ser realizado com ureteroscpio flexvel.
Identificada a leso, faz-se bipsia com auxlio de
um basket extrator de clculos urinrios ou uma
pina de bipsia especfica. Realizadas sob viso
direta, essas bipsias concordam entre 90 a 92%
com o grau histolgico da pea cirrgica final aps
nefroureterectomia. Bipsia por escovao retrgrada pode ser uma alternativa e tem valor preditivo
positivo entre 75 a 100%, com sensibilidade de

Tabela 1 Classificao TNM - American Joint Committee


on Cancer (2002)

154

TNM

Descrio

Tumor primrio

Tumor primrio no avaliado

Sem evidncias de tumor primrio

is

Carcinoma in situ

Carcinoma papilfero no invasivo

Tumor invade o tecido conectivo subepitelial

Tumor invade camada muscular

Tumor invade alm da camada muscular, tecido periureteral, gordura periplvica ou parnquima renal

Tumor invade outras estruturas adjacentes

Linfonodos regionais

Linfonodos no avaliados

Sem evidncia de acometimento de linfonodos


regionais

Metstase num nico linfonodo com 2 cm ou


menos em sua maior dimenso

Metstases num nico linfonodo maior que 2 cm,


porm menor que 5 cm, ou mltipos lifonodos
menores que 5 cm em sua maior dimenso

Metstases em pelo menos um linfonodo maior que


5 cm em sua maior dimenso

Mettases a distncia

Metstases a distncia no podem ser avaliadas

Sem evidncia de metstases a distncia

Meststeses presentes

91% e especificidade de 88%. Citologia onctica


tambm pode ser colhida com ureteroscopia e sua
sensibilidade varia com o grau do tumor, chegando
a 80% de acurcia nos tumores indiferenciados. A
preocupao de que a bipsia possa ser responsvel
por focos de disseminao desses tumores no tem
respaldo na literatura; ureteroscopia diagnstica tem
emergido como conduta de eleio para avaliao de
leses suspeitas do trato urinrio superior.

TRATAMENTO
Nefroureterectomia radical
Considerada a cirurgia padro-ouro para neoplasias uroteliais do trato urinrio superior de alto grau
ou invasivas em pacientes com o rim contralateral
normal. Deve-se retirar a poro vesical ao redor
da implantao do ureter. Para tumores de baixo
grau e no invasivos, pode-se cogitar tratamentos
conservadores, mas nos de baixo grau extensos,
multifocais e recorrentes deve-se indicar nefroureterectomia radical.
A tcnica aberta deve incluir resseco do rim,
do ureter e da poro vesical periureteral com
aproximadamente 1 cm de extenso circundando a
implantao do ureter, incluindo nessa resseco a
gordura perirrenal, a fscia de Gerota e os linfonodos
perirrenais. Geralmente, o acesso cirrgico realizado
por uma combinao de incises, como lombotomia
ou subcostal, associada a Gibson ou mediana infraumbilical, podendo ser realizada totalmente por
via extraperitoneal.
Laparoscopia tem sido adotada como tcnica de
escolha em diversos centros, sem aparente prejuzo
do controle oncolgico. Por laparoscopia, realiza-se o
procedimento em dois tempos, com o primeiro tempo
reservado a nefrectomia radical laparoscpica, que
tambm pode ser realizada por retroperitoneoscopia,
e o segundo a resseco do ureter distal com o cuff
vesical periureteral. Diversas tcnicas so descritas
para realizao do segundo tempo, de resseces
endoscpicas da implantao ureteral resseco
via aberta. Na Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto, aps nefrectomia radical laparoscpica transperitoneal escolhemos a resseco aberta da poro
distal do ureter e cuff vesical, por acesso atravs de

Carcinoma de Pelve
Renal e de Ureter

pequena inciso Pfannenstiel, aproveitada tambm


para retirada da pea cirrgica. Morcelao no
recomendada.

Ureterectomia parcial
Pacientes com funo renal limtrofe e tumores
localizados na poro distal do ureter, mas com a
pelve e ureter proximal livres da doena podem se
beneficiar da resseco distal do ureter. O ureter
pode ser implantado com auxlio de bexiga psoica ou
flap de Boari. Resseces segmentares do ureter so
excees por fugirem do padro para indicao de
resseces endocpicas em pacientes com rim nico.

Resseces endoscpicas
Podem ser realizadas por ureteroscopia retrgrada
ou por nefroscopia percutnea. uma opo excelente para pacientes com rim nico, funo renal
debilitada e tumores pequenos ou de baixo grau.
Resseces com eletrodos podem ser utilizadas, mas
a preferncia atual so as resseces a laser.

As pelve-ureteroscopias retrgradas

Podem ser realizadas com aparelhos semirrgidos


ou flexveis. Fio-guia e radioscopia so pr-requisitos
de segurana, sendo opcional o uso de um segundo
fio-guia para introduo do ureteroscpio. A subida
do ureterocpio em busca de pores proximais
do ureter deve ser realizada sob visualizao direta.
Neodymium (Nd:YAG) e Holmium (Ho:YAG) laser
podem ser utilizados para ablao endoscpica dessas leses. Nd:YAG tem penetrao tecidual de 5 a
6 mm em potncia de 20 Watts. Potncias maiores
desse laser tm sido relacionadas a necrose ureteral
em estudos experimentais e sugere-se durao mxima de 10 a 15 segundos. Ho:YAG tem penetrao
tecidual de apenas 0,5 mm. Fibras de 200 ou 365
m podem ser usadas numa potncia entre 0,6 a 1,0
Joules e frequncia de 5 a 10 Hertz.
Perfuraes ureterais foram relatadas em 0 a
10,2% dos procedimentos e tratadas com sucesso com
manejo conservador, utilizando-se cateteres duplos J
ou nefrostomias. Alguns autores relatam recorrncias
locais e implantes extraluminais associados perfura-

es ureterais e plvicas, assim como uso de presses


de irrigao acima de 200 mmHg, mas em geral
considera-se essa possibilidade remota.
Estenoses ureterais podem acontecer em 4,9 a
13,6% dos procedimentos. Relatos recentes comparando o procedimento endoscpico retrgrado com
nefroureterectomias radicais mostram a segurana do
manejo endoscpico, principalmente em pacientes
com tumores de baixo grau. Estudos sugerem menor
incidncia de complicaes, seguimento oncolgico
comparvel e aparentemente sem comprometimento
de sobrevida ao procedimento radical. Aplicaes
adjuvantes de mitomicina C, 40 mg diluda em 100
ml de soluo isotnica, e BCG tambm tm sido
utilizadas para tumores recorrentes e de alto grau,
extrapolando dados do tratamento de tumores uroteliais de bexiga, porm sem estudos randomizados
que comprovem vantagens inequvocas.

Resseces percutneas

Apresentam algumas vantagens em relao s ureteropieloscopias endoscpicas, que incluem melhor


visualizao da leso, possibilidade de uso de instrumentais maiores, como ressectoscpios, e possibilidade de abordagem de unidades renais mesmo aps
derivaes urinrias, como ps-cistoprostatectomias
ou cistectomias radicais. Implantes extraluminais
tm sido descritos aps resseco de tumores de alto
grau. Recorrncias locais relacionam-se com o grau
da leso, chegando a 5 a 33% para tumores de baixo
grau e 6 a 66% para os de alto grau, e diminuem
drasticamente com uso de BCG tpica, por meio
de nefrostomia ou pelo uso de cateter duplo J como
indutor de refluxo da sua instilao intravesical.

QUIMIOTERAPIA
A quimioterapia de escolha para neoplasias urotelias invasivas e metastticas est na combinao de
metotrexato, vinblastina, doxorrubicina e cisplatina
(MVAC). Remisses completas so raras, com durao de resposta limitada, determinando sobrevida mdia de 12 a 24 meses na doena metasttica. Estudos
mais recentes indicam que combinao de gencitabina
e cisplatina (GC) pode substituir o esquema MVAC
em pacientes com neoplasias vesicais.
155

Urologia fundamental
Mesmo em neoplasias uroteliais de bexiga, que so
muito mais prevalentes que os tumores urotelias de
pelve e de ureter, ainda existem dvidas quanto ao uso
de quimioterapia adjuvante. Entretanto, resultados
recentes indicam que quimioterapia adjuvante pode
retardar recorrncias, justificando seu uso em pacientes de alto risco. Toxicidade do esquema GC inclui
granulocitopenia, anemia, trombocitopenia, nuseas,
mucosite e celulite. Estudos randomizados ainda so
necessrios e, at o momento, uso de quimioterapia
adjuvante nos tumores uroteliais de pelve e de ureter baseia-se em extrapolaes dos dados obtidos de
tratamento de tumores de bexiga e de estudos com
baixo nmero de pacientes.

SEGUIMENTO
Seguimento das neoplasias do trato urinrio alto
deve ser individualizado, variando de acordo com
grau e estadiamento das leses e tipo de tratamento
inicial. Acometimento vesical frequente impe a
realizao de cistoscopias e de citologia onctica
urinria com intevalos trimestrais no primeiro ano,
semestrais no segundo e terceiro anos, e anuais a
partir de ento. A cada seis meses deve ser realizadas
endoscopias ipsilaterais e, a cada ano, pielografia
ascendentes contralaterais ou exames contrastados,
como urografia excretora ou TC.
Em pacientes sob alto risco de progresso, com
leses de alto grau ou elevado estadiamento, so
necessrios exames de reestadiamento periodicamente. Exame fsico, radiografia de trax e exames
laboratoriais, que incluem clcio, fosfatase alcalina,
enzimas hepticas, hemograma e funo renal,
principalmente se associados a quimioterapias, devem ser feitos a cada trs meses no primeiro ano, a
cada seis meses no segundo e no terceiro anos, e a

156

partir da anualmente. TC ou RM de abdome e de


pelve devem ser repetidos a cada seis meses nos dois
primeiros anos e, a seguir, anualmente at o quinto
ano. Cintilografias sseas so solicitadas em casos
de suspeita clnica ou quando houver elevao da
fosfatase alcalina srica.

LEITURA RECOMENDADA
1. Gupta R, Paner GP, Amin MB. Neoplasms of the upper urinary tract: A review with focus on urothelial carcinoma of the
pelvicalyceal system and aspects related to its diagnosis
and reporting. Adv Anat Pathol. 2008;15:12739.
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the renal pelvis and ureter associated with capillarosclerosis indicating analgesic abuse. Cancer. 1987;59:972-6.
3. Shimomura T, Ohtsuka N, Yamada H, Miki J, Hayashi N,
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4. Gadzinski AJ, Roberts WW, Faerber GJ, Wolf JS Jr. Longterm outcomes of nephroureterectomy versus endoscopic
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5. Gkougkousis EG, Mellon JK, Griffiths TR. Management of
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6. Bastide C, Paparel P, Guillonneau B. Minimally invasive
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7. Bagley DH, Grasso III M. Ureteroscopic laser treatment of
upper urinary tract neoplasms. World J Urol. 2010;28:143-9.
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vinblastine, adriamycin, and cisplatin chemotherapy has
potential to prevent recurrence of bladder tumors after
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10. Song YS, Cho JS, Cho KS, Doo SH, Chung BH, Kim SJ et al.
Efficacy of adjuvant gemcitabine-cisplatin chemotherapy:
A comparative study between locally advanced transitional
cell carcinoma of the bladder and upper urinary tract. Urol
Int. 2010;16:1-5.

Urologia
Fundamental

Captulo

17

Cncer de Bexiga
Pta, Ptis e Pt1

Wagner Eduardo Matheus

Urologia fundamental

Introduo
Cerca de 70% dos tumores vesicais apresentam-se
como tumores PTa, PTis ou PT1 que, no passado,
eram classificado como superficiais. No entanto,
devido ao aspecto heterogneo desse grupo e ao
comportamento invasivo do PT1, a nomenclatura
superficial foi abandonada por muitos autores e
tem-se dado preferncia denominao especfica de
cada subgrupo: PTa, PTis e PT1.
Com relao epidemiologia, cncer de bexiga
a segunda neoplasia maligna mais frequente do trato
genitourinrio e corresponde a aproximadamente
6% de todos os tumores malignos. Atualmente, a
quarta neoplasia mais prevalente no sexo masculino
e a oitava no feminino. Alm disso, mais frequente
na raa branca, mais comum em homens que mulheres (proporo 3:1), com maior incidncia na sexta
dcada de vida.
Esse grupo de tumores apresenta alta taxa de recorrncia aps resseco completa do tumor, podendo
chegar a 90% caso no seja realizado tratamento
complementar intravesical.

Classificao dos
tumores de bexiga
Carcinoma urotelial
Em nosso meio, mais de 90% dos tumores de bexiga
so carcinomas uroteliais, que difere do urotlio normal
por apresentar mais camadas epiteliais, alterao na maturao celular, nuclolos proeminentes e mais mitoses.
A forma de apresentao macroscpica do carcinoma urotelial pode ser papilfero (mais frequente), sssil,
infiltrativo (caracterstica maligna), nodular, misto e
carcinoma in situ.
No exame de cistoscopia, carcinoma in situ (CIS)
pode aparecer como rea de hiperemia e plana, ou frequentemente passar despercebido. Consiste em tumor
de clulas uroteliais pouco diferenciado e confinado ao
epitlio, podendo ocasionar sintomas de polaciria,
disria e urgncia miccional. Ultrassonografia (US) e
outros mtodos de imagem no conseguem identificar
CIS por causa de seu aspecto plano. Nesse caso, os
melhores exames para diagnstico e acompanhamento
so cistoscopia, citologia urinria e bipsia vesical.
158

Carcinoma de Clulas Escamosas (CCE)


Prevalncia de carcinoma de clulas escamosas
(CCE) varia de acordo com as regies de ocorrncia,
correspondendo a cerca de 3 a 7 % dos casos de tumores de bexiga nos Estados Unidos e 80 % no Egito.
Sua alta prevalncia em pases mediterrneos pode
ser explicada pela infeco crnica da bexiga por S.
haematobium, endmico nessas regies. Nesses casos,
os ovos do Schistosoma podem atingir a parede vesical
e causar processo inflamatrio crnico, metaplasia
escamosa e, por ltimo, CCE.
Casos no relacionados ao S. haematobium, que
so mais comuns em nosso meio, ocorrem principalmente por irritao da parede vesical provocada por
clculos, infeco urinria e cateter vesical de demora.
Cerca de 80% dos pacientes paraplgicos em uso
de cateter de demora, por longos perodos, apresentam metaplasia escamosa na bexiga e, desses, 5%
desenvolvem CCE.
CCEs geralmente ocorrem entre 50 a 60 anos
de idade, sendo que a maior parte desses apresenta
prognstico ruim, frequentemente com doena avanada no momento do diagnstico.

Adenocarcinoma
Adenocarcinoma de bexiga representa menos
de 2% dos tumores vesicais e pode ser classificado em primrio, de uraco ou no uraco, e secundrio ou metasttico com etiologia de: reto,
estmago,endomtrio, mama, prstata e ovrio.
Em geral, adenocarcinomas ocorrem na cpula
vesical, so tumores pouco diferenciados e mais
frequentes em pacientes com extrofia vesical. Normalmente, so diagnosticados em estdio avanado,
com pior prognstico e sobrevida de 11 a 55% em
cinco anos.
Carcinomas de uraco so extremamente raros,
podendo ocasionar descarga mucoide ou sanguinolenta no umbigo e, eventualmente, massa abdominal
palpvel. Em alguns casos, quando o tumor invade a
parede vesical, pode ocorrer hematria e eliminao
de muco na urina. Adenocarcinomas de uraco tem
pior prognstico que no-uraco e podem apresentar
metstases precocemente para linfonodos ilacos
inguinais, omento, fgado, pulmes e ossos.

Cncer de Bexiga
Pta, Ptis e Pt1

Classificao histolgica
No passado, carcinomas uroteliais eram representados pela classificao de Koss em graus 1, 2 e 3. Por
esse mtodo, quanto maior o grau, maior o padro de
indiferenciao celular.
Em 1998, uma nova classificao foi proposta pela
World Health Organization (WHO) e pela International Society of Urological Pathology (ISUP) e permanece
at os dias atuais. Entre outras mudanas, a principal
diferena foi o agrupamento dos tumores: grau l
carcinoma urotelial papilfero de baixo grau e graus
2 e 3 carcinoma papilfero de alto grau (Tabela 1).
Com relao ao prognstico, tumores de alto grau
apresentam maior possibilidade de recidiva e progresso
e, portanto, de piores prognsticos quando comparados
aos de baixo grau histolgico.
Tabela 1 Comparao da classificao histolgica da World
Health Organization (WHO) de 1973 e 2004

WHO classificao 1973

WHO classificao 2004

Grau 1: bem diferenciado

Carcinoma urotelial papilfero de baixo grau

Grau 2: moderadamente
diferenciado

Carcinoma urotelial papilfero de alto grau

Grau 3: pouco diferenciado

Carcinoma urotelial papilfero de alto grau

Etiologia
Agentes carcinognicos podem atuar de diversas
formas no DNA da clula urotelial, causando alteraes
genticas, descontrole nos mecanismos de proliferao
celular e apoptose, todos relacionados ao surgimento do
processo neoplsico.
Dentre os agentes estudados, com certeza tabagismo
o mais importante e o que apresenta maior relao
com aparecimento de cncer de bexiga. Alm disso,
fumantes apresentam risco quatro vezes maior para
desenvolvimento dessa doena, que est diretamente
relacionada ao tempo de tabagismo e quantidade de
cigarros consumidos.
Aminas aromticas e anilinas relacionam-se ao
cncer de bexiga em at 20% dos casos de carcinoma
urotelial de bexiga, com longos perodos de latncia.
Essa correlao pode ser observada, principalmente,
em trabalhadores de indstrias relacionadas a produtos qumicos aromticos, como corantes, borracha,

tecidos, tintas, solventes, couros, papis, carvo,


produtos de combusto do diesel, alguns metais etc.
Alguns produtos farmacuticos e modalidades teraputicas tambm parecem estar relacionados maior incidncia do tumor de bexiga, como analgsicos contendo
fenacetina, acetaminofen, citostticos, ciclofosfamida e
radioterapia plvica.
Por ltimo, alteraes genticas no P53, assim como
de outros genes supressores, tambm tm sido associadas
ao surgimento, desenvolvimento e ao prognstico de
cncer de bexiga.

Estadiamento
Estadiamento histopatolgico determinado pela
profundidade de invaso tumoral da parede vesical e
depender da resseco transuretral (RTU) do tumor,
por via endoscpica, para seu diagnstico correto. Fragmentos de resseco superficiais e profundos devem ser
analisados separadamente (Quadro 1).

Quadro 1 Classificao TNM 2002 do cncer de bexiga

Tumor primrio T
TX: Tumor primrio no pode ser avaliado
0: Nenhuma evidncia de tumor primrio
Ta: Carcinoma papilar no invasivo (restrito a mucosa)
Tis: Carcinoma in situ
T1: Tumor com invaso subepitelial (invaso da lmina
prpria)
T2: Tumor com invaso da muscular
pT2a: Superficial (metade interna)
pT2b: Profunda (metade externa)
T3: Tumor invade tecido perivesical
pT3a: Microscopicamente
pT3b: Macroscopicamente (massa extravesical)
T4: Tumor invade qualquer dos rgos adjacentes
pT4a: Tumor invade a prstata, tero ou vagina
pT4b: Tumor invade a parede plvica-abdominal
Linfonodos regionais (N)
NX: Linfonodos regionais no podem ser avaliados
N0: Nenhuma metstase para linfonodo regional
N1: Metstase linfonodos 2 cm
N2: Metstase linfonodos 5 cm
N3: Metstase linfonodos>5 cm
Metstases a distncia (M)
MX: Metstases a distncia no podem ser avaliadas
M0: Nenhuma metstase a distncia
M1: Metstases a distncia

159

Urologia fundamental
Ainda para estadiamento, recomenda-se sempre
radiografia de trax (RX) para investigao de metstases pulmonares. Em caso de leses suspeitas,
tomografia computadorizada (TC) de trax poder
complementar a RX.
Por causa da possibilidade de leso urotelial no
trato urinrio superior concomitante ser de 5%,
justifica-se sua investigao com exame de urografia
excretora ou TC de abdome. Atualmente, essa investigao tem sido restrita aos tumores grau 3 ou
de alto grau.
No caso de tumores invasivos, realiza-se sempre
TC abdominal completa para avaliao de acometimento muscular e/ou extravesical, pesquisa de
adenomegalia plvica e retroperitonial. Ressonncia
magntica (RM) no acrescenta informaes estes
casos e fica reservada para situaes de contraindicao da TC.

Fatores prognsticos
Os principais fatores relacionados com o prognstico
do tumor de bexiga so:
- grau histolgico;
- estadiamento;
- carcinoma in situ (CIS);
- multifocalidade (mais de trs leses);
- tamanho de leses (>3 cm);
- aspecto endoscpico da leso tumoral (sssil ou slido
pior);
- tempo de recidiva aps tratamento (menos de um ano,
pior prognstico);
- outros fatores menos importantes: invaso linfovascular, idade, sexo, ploidia tumoral, marcadores tumorais,
perfurao vesical durante RTU e invaso prosttica.

Tratamento
Resseco transuretral (RTU) de bexiga
A RTU o procedimento inicial de escolha para
diagnstico e tratamento das leses tumorais, sendo
indicada para todos os casos de tumores ou de leses
vesicais suspeitas. Re-RTU indicada para casos de
estdio PT1 e na ausncia de camada muscular prpria nos fragmentos analisados 4 a 6 semanas aps a
primeira resseco.
160

Tratamento complementar
intravesical, aps resseco
completa da leso
Na tentativa de diminuir as taxas de recidivas, vrios
agentes de uso intravesical foram utilizados e hoje fazem
parte do arsenal teraputico para o carcinoma urotelial
de bexiga. Esses medicamentos podem ser divididos em
quimioterpicos e imunoterpicos.
Dentre o grupo de quimioterpicos, os principais so
mitomicina C, doxorrubicina e epirrubicina. Mitomicina a que apresenta melhores resultados teraputicos,
com baixa incidncia de efeitos colaterais.
Utilizao de mitomicina C intravesical em dose
nica nas primeiras 24 horas aps RTU pode diminuir
as taxas de recidivas em leses de baixo grau e tem sido
amplamente utilizada com essa finalidade.
Dos imunoterpicos, bacilo Calmette-Gerin (BCG)
o agente de maior eficcia e preo mais acessvel, no
entanto, vrios relatos ressaltam seus efeitos colaterais.
BCG preparado a partir do Micobacterium bovis
atenuado e reduz de forma significativa as taxas de recidiva tumoral, sendo terapia intravesical de escolha em
pacientes com tumores superficiais de alto risco (Tabela 2).
Tabela 2 Risco de carcinoma urotelial

Risco

Definio

Baixo

PTA baixo grau <3cm

Intermedirio

PTA alto grau ou >3 cm


PT1 baixo grau
Risco baixo multifocais ou
recidivados

Alto

PT1 alto grau


Presena de CIS
Risco intermedirio multifocais ou recidivados

BCG pode apresentar efeitos colaterais, como febre, prostatite granulomatosa, pneumonite, hepatite, artralgia, hematria,
rash, obstruo ureteral, epididimite, bexiga contrada, abcesso
renal, septicemia e mesmo bito em casos mais graves. Em
1992, Lamm et al. mostraram taxa de efeitos colaterais abaixo
de 5% em 2.602 pacientes tratados com BCG.
Aplicao intravesical de BCG deve ser iniciada 30
dias aps RTU, com dose ideal de 5x108 a 5x109 ufc por
aplicao. O melhor esquema de ataque ou de induo e
de manuteno ainda so controversos. Os mais utiliza-

Cncer de Bexiga
Pta, Ptis e Pt1

dos so induo semanal: 6 a 8 semanas, e manuteno;


mensal ou srie de miniciclos de trs semanas, repetidos
aos 3, 6, 12, 18, 24, 30 e 36 meses, aps o trmino do
ciclo de induo (Esquema SWOG).
Com exceo dos pacientes portadores de tumores de
baixo risco, os demais casos apresentam 60 a 80% de chance de apresentarem recidivas em 5 anos, portanto devem
receber tratamento complementar com BCG (Tabela 2).
So contraindicaes absolutas ao uso do BCG: tuberculose ativa, leucemias, linfoma de Hodgkin, infeco
urinria, gravidez, pacientes transplantados e lactao.

Cistectomia
Cistectomia radical o tratamento mais eficiente
para tumor invasivo de bexiga. No entanto, alguns
autores tm preconizado sua indicao em tumores
superficiais de mau prognstico.
O principal argumento favorvel a essa indicao so
as taxas de sobrevida em 5 anos, que diminuem de 90%
para 50% se o tratamento radical for realizado antes da
recorrncia ou progresso tumoral.
No entanto, como os ndices de progresso desses
tumores de alto risco so de 25% com RTU + BCG,
cistectomia trataria de maneira exagerada 75% desses
pacientes. Outro aspecto importante a ser considerado,
so as taxas de morbidade (30%) e de mortalidade (1
a 4%) associadas cistectomia, nos melhores centros
de tratamentos, que no so desprezveis e devero ser
levadas em conta com impacto na qualidade de vida.
Dessa forma, cistectomia no carcinoma vesical superficial est reservada a pacientes de alto risco aps segunda
falha no tratamento intravesical, sempre considerando
taxas de morbi-mortalidades relacionadas cirurgia.
Tpicos importantes do carcinoma de bexiga,
inclusive com grau de recomendao (baseado nos
guidelines da AUA e EUA):
I - Cistoscopia: durante cistoscopia, toda rea suspeita
deve ser biopsiada (grau B).
II - Citologia urinria: citologia urinria tem papel importante na deteco de CIS e de tumores de alto grau (grau B).
III - Bipsias randomizadas: bipsias randomizadas de
reas normais so indicadas somente para pacientes de
alto risco (PT1 alto grau, tumores mltiplos, recorrentes
ou CIS) (grau C).
IV - Investigao do trato urinrio superior (TUS):
1) recomenda-se investigao do TUS somente para tumores
de alto grau ou PT1 (grau B) e na ausncia de tumores vesi-

cais, pacientes sintomticos ou com citologia urinria positiva


devero ser submetidos a investigao do TUS (grau A).
V - Fatores prognstico e seguimento no PTa baixo grau:
1) embora tumores PTa G1 apresentem taxas de
progresso muito baixas, o nmero de recorrncias continuam altas (grau B).
2) nmero e tamanho das leses so fatores prognsticos mais importantes do PTa G1 (grau B).
3) recorrncia na primeira cistoscopia ou no primeiro
ano de acompanhamento tambm so fatores de mau
prognstico (grau B).
VI - Re-resseco (Re-RTU): pacientes com tumores PT1
esto indicados para re-RTU (grau B).
VII - Quimioterapia intravesical no PO imediato de RTU:
1) instilio de mitomicina C em dose nica reduz
recorrncia de tumores de bexiga, principalmente os
de baixo grau (grau A).
2) recomenda-se realizar instilao intravesical no mesmo dia da RTU, no mximo at 24 horas (grau B).
VIII - Cigarro:
1) cigarro aumenta risco de tumor de bexiga (Grau A).
2) pacientes tabagistas apresentam eventos adversos
piores quando comparados a no fumantes (grau B).
IX - Quimioterapia e imunoterapia intravesical para
tumores PTa baixo grau:
1) recomenda-se quimioterapia intravesical como primeira linha de tratamento para tumores PTa baixo
grau; a durao do tratamento dever ser menor de
seis meses (grau B).
2) BCG intravesical dever ser reservada como segunda
linha de tratamento (grau A).
X - Tratamento e seguimento de CIS:
1) indica-se tratamento de CIS com BCG, pois apresenta altas taxas de resposta completa, assim como
sobrevida livre de doena (grau A).
2) se aps seis meses de tratamento com BCG no
houver resposta completa, indica-se cistectomia
radical (grau B).
3) pacientes com CIS devero ser acompanhados por
longos perodos por causa do risco elevado de recorrncia e de progresso (grau A).
XI - BCG:
1) terapia com BCG intravesical no deve ser iniciada
antes de duas semanas ps-RTU (grau B).
2) deve-se sempre adotar tratamento de manuteno
com BCG para pacientes com tumor vesical PT1.
Enquanto estudos comparativos no definem o melhor
esquema, o recomendado o do SWOG (grau A).
161

Urologia fundamental

LEITURA RECOMENDADA
1. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AE, Craig AP. (eds).
Campbell-Walsh Urology. 9. ed. Philadelphia: Saunders; 2007.
2. Urologia oncolgica (COBEU): melhores evidncias para a
deciso clnica. So Paulo: Planmark; 2007.
3. Sociedade Brasileira de Urologia. I Consenso Brasileiro de
Tumores de Bexiga, 1999.
4. Mostofi FK, Davis CJ, Sesterhenn IA. Histological typing of
urinary bladder tumours. In: World Health Organization
international histologic classification of tumours. 2. ed.
Heidelberg: Springer-Verlag; 1999.
5. Mungan NA, Witjes JA. Bacille Calmette-Guerin in superficial
transitional cell carcinoma. Br J Urol 1998;82(2):213-23.
6. American Joint Committee on Cancer. Urinary bladder. In:
Greene FL, Compton CC, Fritz AG, Shah JP, Winchester DP.

162

AJCC cancer staging manual. 6. ed. New York: Springer; 2002.


p.335-40.
7. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2007. Disponvel em: http://www.cancer.org/docroot/stt/stt_0.asp.
Acesso: maio de 2009.
8. Soloway M, Carmarck A, Khouy S. Bladder tumors. 1st International Consultation on Baldder Tumors. Co-sponsored by
UICC, ICUD, SIU and EORTC-GU. 2006.
9. American Urological Association. Clinical guidelines Bladder cancer 2007. Disponvel em: http://www.auanet.org/
content/guidelines-and-quality-care/clinical-guidelines.
cfm?sub=bc. Acesso: dezembro de 2009.
1 0. European Association of Urology. Guidelines guidelines on
TaT1 (non-muscle invasive) bladder cancer 2009. Disponvel
em: http://www.uroweb.org/fileadmin/tx_eauguidelines/2009/Full/TaT1_BC.pdf. Acesso: dezembro de 2009.

Urologia
Fundamental

Captulo

18

Cncer Invasivo
de Bexiga

Marcus Vincius Sadi


David Jacques Cohen

Urologia fundamental

Introduo
Cerca de 40% dos tumores uroteliais de bexiga
so de alto grau, sendo que a metade deles se apresenta de forma msculo invasiva no diagnstico
inicial. Cistectomia radical o tratamento mais
eficaz para pacientes portadores de tumor urotelial
msculo-invasivo da bexiga, oferecendo sobrevida
cncer-especfica no quinto ano de 75 a 80% para
casos com doena restrita ao rgo.

Estadiamento
Estadiamento de cncer de bexiga baseia-se no
sistema TNMAJCC e determinado pelo grau de
invaso da parede vesical aps resseco endoscpica
(RTU) da leso (Tabela 1 e Figura 1).
Para estadiamento clnico-regional e a distncia
prefere-se tomografia computadorizada (TC) e/ou
ressonncia magntica (RM) do abdome superior e
da plvis. Ambas tm acurcia semelhante, ao redor
de 90%, para identificao correta do acometimento
da parede vesical e de linfonodos regionais. Alguns
estudos sugerem que RM superior para estadiamento dos tumores de cpula vesical, quando RTU
foi realizada em perodo inferior a 60 dias e para
tumores T3b - T4.
Urografia excretora tem baixo poder de deteco
de tumores invasivo de bexiga, mas pode ser til
em servios com poucos recursos, especialmente
quando existe obstruo da juno ureterovesical
pelo tumor. Ultrassonografia (US) do abdome e
suas variantes (US transretal e US transuretral) no
oferecem boa acurcia no estadiamento local dos
tumores vesicais invasivos e no devem ser utilizados
para essa finalidade.
Avaliao do trax importante e deve ser feita
com radiografia ou com TC de trax.
Deteco de metstases sseas com uso rotineiro da cintilografia baixa. Recomenda-se seu uso
apenas nos casos de dor ssea, elevao da fosfatase
alcalina ou nos tumores T3 e T4.
PET-CT no indicado para estadiamento local,
pois seu traador 18FDG- (fluorodeoxiglicose) tem
excreo renal, dificultando a visualizao do tumor
vesical.
164

Tabela 1 Estadiamento TNM 2002 do tumor vesical


(retirado de Pompeo AC, Wroclawski ER, Sadi MV.
Algoritmos em uro-oncologia. Elsevier; 2007)

TNM

Descrio

Tumor primrio

T0

Ausncia de tumor

Tis

Carcinoma in situ

Ta

Tumor papilfero no invasivo

T1

Tumor papilfero invaso lmina prpria

T2

Invaso muscular

T2a

Invaso superficial

T2b

Invaso profunda

T3

Invaso gordura perivesical

T3a

Invaso microscpica

T3b

Invaso macroscpica

T4

Invaso rgos adjacentes

T4a

Invaso prstata, tero, vagina

T4b

Invaso da parede plvica e/ou abdominal

Linfonodos regionais

N1

Linfonodo nico 2 cm

N2

Linfonodo nico entre 2 a 5 cm ou mltiplos


5 cm

N3

Linfonodos > 5 cm

Mettases a distncia

M0

Ausncia de metstases

M1

Meststeses presentes

Tratamento
Cistectomia radical
Cistectomia radical associada linfadenectomia plvica bilateral o tratamento padro para tumor de bexiga
msculo invasivo. Taxas de sobrevida cncer especfica
em cinco anos so de 80% na doena confinada, 60%
na doena extravesical completamente ressecada e 30 a
35% nos casos com linfonodos comprometidos.
Estudos dos ltimos anos mostram taxas de morbidade
e de mortalidade perioperatrias de 10% e 2%, respectivamente, comprovando o avano das tcnicas cirrgicas.

Cncer Invasivo de Bexiga

Figura 1 Estadiamento TNM 2002 do tumor vesical (retirado de Pompeo AC, Wroclawski ER, Sadi MV. Algoritmos em uro-oncologia.
Elsevier, 2007).

Taxas de recidivas plvicas so de 7 a 10% quando


no h comprometimento linfonodal e de 20% com
linfonodos positivos. Recorrncia local ocorre em geral
nos 18 primeiros meses, enquanto recorrncia a distncia
pode ser mais tardia.
Linfadenectomia plvica bilateral consiste na remoo de linfonodos situados nas fossas obturadoras, na
topografia das artrias ilacas externas, internas e comum.
Entretanto, h controvrsias se existe a necessidade de
remoo de linfonodos situados acima da bifurcao
da aorta.
O papel da linfadenectomia plvica no cncer invasivo de bexiga fundamental. No h dvidas de que a
resseco de maior nmero de linfonodos proporciona
melhor estadiamento. Mais de uma dezena de linfonodos
devem ser ressecados para se aceitar que o procedimento

tenha sido feito corretamente. Alm disso, acredita-se


que a linfadenectomia possa ter benefcios teraputicos,
especialmente na doena nodal micrometasttica.
Volume de tumor em cada linfonodo, nmero de
linfonodos acometidos, doena linfonodal extracapsular
e relao linfonodos ressecados/linfonodos acometidos j
foram analisados como fatores prognsticos. No entanto,
esses dados esto baseados em trabalhos retrospectivos
e necessitam de melhores evidncias para comprovao
de seus valores prognsticos.
Uretrectomia deve ser realizada quando houver
margens uretrais comprometidas, invaso do parnquima prosttico no homem ou colo vesical na mulher.
Nesses casos, deve-se evitar confeco de neobexigas
ortotpicas por causa do alto risco (40 a 50%) de
recorrncia tumoral.
165

Urologia fundamental
Deve-se evitar cistectomia radical com preservao da
cpsula prosttica e das vesculas seminais com intuito de
melhorar a preservao da funo ertil e da continncia
urinria. At o presente no existem estudos cientficos
controlados de boa qualidade que comprovem sua segurana oncolgica a longo prazo.

Terapia de preservao vesical


Tentativas de preservao da bexiga nos casos de
tumores invasivos vm sendo realizadas h vrias dcadas. Resultados iniciais da monoterapia com RTU,
radioterapia (RTX) ou quimioterapia sistmica (QT)
contendo cisplatina mostraram resultados desapontadores, com menos de 30% de sobrevida global em cinco
anos e recidivada local entre 38 a 78%.
Estudos pioneiros das universidades de Harvard, nos
EUA, de Paris, na Frana, e de Erlangen, na Alemanha
mostraram que a associao de RTU com QT-RTX poderia promover preservao da bexiga em casos selecionados
de tumores invasivos, com sobrevida similar obtida com
cistectomia radical. No entanto, at o momento no existem estudos randomizados que compararam cistectomia
radical com protocolos de tratamento conservador.
O Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) conduziu seis estudos clnicos com intuito de preservar a
bexiga de pacientes com tumores invasivos que seriam
candidatos a cistectomia. A abordagem foi similar em
todos os estudos: os pacientes receberam RTU mxima
do tumor vesical, seguida de QT-RTX de induo contendo cisplatina. Nova bipsia endoscpica foi realizada
4 a 6 semanas aps o incio do tratamento. Pacientes
com respostas completas continuaram no protocolo e
receberam QT-RT de consolidao.

Respostas completas ocorreram em at 75% dos


casos, sobrevida global em cinco anos foi de 48 a 62% e
preservao vesical entre 36 a 44% dos casos (Tabela 2).
Nesses protocolos, a principal forma de recorrncia
foi como tumor superficial de bexiga, que ocorreu em
at 30% dos casos. Nessa situao, em geral h boa
resposta com QT intravesical com BCG, com taxa
de sobrevida global em dez anos semelhante dos pacientes sem recidiva. Tumores que recidivam de forma
msculo-invasiva devem ser submetidos imediatamente
a cistectomia radical.

Cistectomia parcial
Com o avano das tcnicas cirrgicas, principalmente na realizao das derivaes urinrias ortotpicas e na
preservao da funo ertil, as vantagens da cistectomia
parcial para casos de tumores com invaso muscular da
bexiga tornaram-se menos bvias.
Indicao cirrgica de cistectomia parcial nos tumores invasivos pode ocorrer em cerca de 5% dos pacientes.
O percentual baixo se explica porque a doena, sendo
panurotelial, frequentemente multifocal na bexiga e
acomete a regio do trgono. Alm disso, existe sempre o
risco de implante tumoral intra ou extravesical, gerando
graves consequncias. Candidatos a esses procedimentos
devem preencher as seguintes caractersticas: ter tumor
nico <3 cm, margens cirrgicas negativas de 2 cm de
extenso, ausncia de carcinoma in situ, o tumor deve
estar localizado distante do trgono ou colo vesical e a
bexiga deve apresentar boa capacidade e complacncia.
No existem estudos adequados sobre o papel da QT
pr-operatria nem sobre o valor da linfadenectomia
associada cistectomia parcial.

Tabela 2 Caractersticas e resultados dos estudos RTOG para preservao vesical em tumores T2-T4

Estudo
RTOG

Desenho
neoadjuvante

Adjuvante

Consolidao

Respostas
completas
(%)

Sobrevida
global 5 anos
(%)

Sobrevida global 5
anos (com bexiga
preservada)

85-12

42

RTU

C + 40 Gy

C + 24 Gy

66

52

42

88-02

91

RTU + 2 ciclos
de CMV

C + 39,6 Gy

C + 25,2Gy

75

62

44

89-03

123

RTU + 2 ciclos
de CMV vs
RTU

C + 39,6 Gy

C + 25,2Gy

61 vs 55

49 vs 48

36 vs 40

C: cisplatina; CMV: cisplatina, metrotrexato e vinblastina.

166

Cncer Invasivo de Bexiga

Papel da QT neoadjuvante
e adjuvante
Cerca de 50% dos pacientes com cncer de bexiga
localmente invasivo apresentam micrometstases ao
diagnstico. Na tentativa de diminuir as taxas de recidivas local e sistmica pode-se associar QT neoadjuvante
ou adjuvante.
Estudos randomizados com QT neoadjuvante
(metrotexato, vinblastina, doxorubicina e cisplatina MVAC) mostram maior sobrevida nesses casos, particularmente nos estdios T3. Duas metanlises mostraram
ganho de sobrevida global e cncer especfica de 5% e
de 9% em cinco anos, respectivamente.
O papel da QT adjuvante mais controverso.
Embora a grande vantagem dessa abordagem seja
no atrasar a cistectomia radical e de instituir o tratamento ps-operatrio somente para pacientes de alto
risco baseado no resultado anatomopatolgico, no
existem estudos randomizados que mostrem ganho
de sobrevida com essa teraputica. Vrios problemas
metodolgicos so encontrados nesses estudos com QT
adjuvante, que podem explicar a ausncia de resultados estatisticamente benficos; porm sabemos, que a
terapia adjuvante retarda o aparecimento de recidivas
locais e sistmicas, o que por si s, j significativo e
importante para os pacientes.

Fatores prognsticos
A capacidade para predizer quais tumores vesicais
invasivos apresentaro metstases a distncia ou recidivas plvicas est predominantemente relacionada
ao estadiamento TNM. Historicamente, os principais
fatores estudados so profundidade da invaso da
parede vesical, graduao histolgica, carcinoma in
situ, variantes histolgicas, multicentricidade e invaso
linfovascular.
Profundidade da invaso da parede vesical pelo
tumor reconhecido como o fator prognstico mais
importante. Pacientes com tumores pT2N0 tm sobrevida global de 78% em cinco anos, estatisticamente
superior a pacientes com tumores pT3N0 (58%) ou
pT4N0 (47%).
Idade avanada, status funcional ruim, carcinoma
in situ, tumores de alto grau, diferenciao escamosa
padro de crescimento invasivo versus nodular/trabecular, hidronefrose e invases perineural e vascular

conferem piores prognsticos. Mas alm do estdio


TNM, somente invaso vascular e hidronefrose so
fatores independentes em anlises multivariadas.
Prognstico tambm est claramente relacionado
ao comprometimento linfonodal plvico. Pacientes
com linfonodos negativos aps cistectomia radical tm
risco de recidivas locais ou a distncia de 30 a 40%,
comparado aos 70 a 80% nos casos com linfonodos
comprometidos. Grau de comprometimento linfonodal, assim como nmero de linfonodos retirados
durante linfadenectomia plvica, tambm so importantes. Em anlises multivariadas, extenso tumoral
extracapsular e envolvimento neoplsico em mais de
cinco linfonodos so fatores adversos para sobrevida
global. Outros estudos mostram que a retirada de
menos de dez linfonodos plvicos fator prognstico
adverso independente.
Recidivas uretrais esto diretamente relacionadas
invaso tumoral da prstata ou presena de tumor
no colo vesical nas mulheres. Nos homens, recidivas
uretrais ocorrem em 17 a 37% dos pacientes com
invaso tumoral da prstata, mas somente entre 1 a
6% dos casos sem comprometimento prosttico. H
ainda um paralelismo entre grau de invaso da prstata
e probabilidade de recidiva uretral. Invaso direta do
estroma prosttico pela neoplasia promove risco de
recidiva uretral de 21 a 64%, enquanto que isso s
ocorre em 10 a 25% dos casos com invaso ductal, e;
mnimo quando existe comprometimento somente
da uretra prosttica.
Com relao recidiva tumoral no trato urinrio
superior, o nico fator preditivo atual a presena de
carcinoma in situ no ureter distal. Margens intraoperatrias, carcinoma in situ na bexiga ou na uretra
prosttica, grau histolgico, estdio e multiplicidade do
tumor no foram fatores prognsticos independentes
num estudo retrospectivo com 430 pacientes.
Estadiamento TNM insuficiente para determinar
adequadamente a evoluo individual desses pacientes,
por isso, h a necessidade da incorporao de marcadores moleculares que forneam informaes prognsticas adicionais. Os marcadores de maior potencial
prognstico no cncer de bexiga avanado so aqueles
relacionados ao ciclo celular p53, p21, p27 e a
focos de novas terapias, como fatores de angiognese.
Todavia, no existem estudos prospectivos com esses
marcadores tumorais.
167

Urologia fundamental
Dentre todos, anormalidades do p53 tm sido
relacionadas com pior prognstico tanto nos tumores
superficiais quanto nos invasivos da bexiga. Anlise de
138 publicaes retrospectivas com 3.764 pacientes
mostrou que p53 no fator prognstico independente. Aps mais de dez anos de pesquisas clnicas
com tumores vesicais, p53 no considerado como
marcador molecular til na prtica clnica.

Seguimento de tumores invasivos


No existem estudos de boa qualidade que definam
qual o seguimento ideal para pacientes com tumores
vesicais invasivos. Risco de progresso aps cistectomia
radical depende, predominantemente, do estdio histopatolgico e, maior durante os primeiros dois anos
do tratamento, declinando consideravelmente aps 36
meses. Assim, o maior benefcio dos exames utilizados
no seguimento ocorrem nos primeiros trs anos aps
cirurgia radical. Recidivas podem ser plvicas, retroperitoniais, a distncia ou intraluminares.
Recidivas plvicas ou retroperitoniais podem ser
detectadas precocemente por TC ou RM. Mais de 50%
dos pacientes com progresso tumoral tm metstases
hematognicas. Metstases a distncia ocorrem principalmente nos pulmes e nos ossos. Radiografia de trax,
US do abdome (fgado e rins) e mapeamento sseo
regulares so recomendados pelos primeiros 2 a 3 anos.
Recidivas intraluminares ocorrem com maior frequncia na uretra no ressecada. Citologia onctica da
uretra e/ou uretroscopia so recomendados. Como no
existem evidncias que o risco de recidiva neoplsica na
uretra diminua com o tempo, monitorao uretral deve
ser feita por toda a vida dos pacientes. Risco de comprometimento tumoral do trato urinrio superior baixo,
por isso exames de imagem podem ser realizados com
intervalo mais longos, a cada dois anos. Investigaes
radiolgicas e/ou endoscpicas para confirmao da
adequao da derivao/substituio urinria devem ser
realizadas a critrio clnico.

Derivaes urinrias
Embora a cistectomia radical seja considerada o tratamento mais eficaz para pacientes portadores de tumor
invasivo da bexiga, eles enfrentam uma multiplicidade

168

de problemas com esse procedimento, principalmente


relacionados reconstruo do trato urinrio.
Numa anlise de 6.577 casos registrados no sistema
de sade norte-americano, complicaes precoces ocorreram em 28,4% dos pacientes e houve mortalidade de
2,5%. Fatores preditivos de complicaes incluram
idade avanada (>70 anos) e no terem sido operados
em centros universitrios urbanos, nem por cirurgies
com experincia nesses procedimentos.
No existe um substituto ideal para a bexiga at
o momento. A meta a ser alcanada ps-cistectomia
inclui confeco de reservatrio que tenha capacidade de armazenamento urinrio com baixa presso,
proteja o trato urinrio superior, produza mnima
interferncia no equilbrio hidroeletroltico, mantenha a imagem corporal e promova continncia
urinria, garantindo, com isso, melhora da qualidade
de vida (QV).
O tipo de derivao urinria a ser realizada aps
cistectomia radical depende de vrios fatores, que
incluem idade, sexo, comorbidades, status da funo
renal e heptica, estdio da neoplasia, antecedentes de
irradiao e cirurgia plvica, destreza manual, desejo do
paciente, alm da estrutura hospitalar e experincia da
equipe cirrgica.
Derivaes urinrias aps cistectomia podem ser
incontinentes ou continentes, externas ou internas,
ortotpicas ou heterotpicas. Basicamente, na maioria
dos casos, a escolha final termina na confeco de um
reservatrio intestinal continente anastomosado uretra
(neobexiga ortotpica) ou a uma derivao urinria
externa incontinente com estoma cutneo (conduto
ileal cirurgia de Bricker).
Para pacientes ativos e motivados de ambos os sexos,
sem comorbidades significativas, com boa funo renal e
com neoplasia de prognstico favorvel, a melhor opo
para reconstruo do trato urinrio aps cistectomia
parece ser neobexiga ortotpica ileal (Quadro 1).
Estima-se que 80% dos homens e 65% das mulheres
com cncer de bexiga invasivo so candidatos reconstruo urinria continente. Nos centros universitrios
dedicados a cirurgia reconstrutiva, neobexiga continente
representa o procedimento de escolha, mas quando analisamos todos os casos de cistectomia radical, um nmero
significativamente menor de pacientes submetido a
esse procedimento. Dados do sistema de sade da Sucia mostraram que em 2002, 64% dos pacientes foram

Cncer Invasivo de Bexiga

Quadro 1 Principais critrios utilizados na confeco de


reservatrio urinrio continente ortotpico ps-cistectomia
(retirado de Pompeo AC, Wroclawski ER, Sadi MV.
Algoritmos em uro-oncologia. Elsevier; 2007)

1. Funo renal: creatinina <2,5 ng/ml


2. Bipsias negativas:
Homem: uretra prosttica uretra
Mulher: colo vesical uretra
3. Condies clnica, fsica e mental satisfatrias
4. Competncia esfincteriana
5. Segmentos intestinais adequados e sem patologia
6. Estadiamento precoce: prognstico favorvel da neoplasia
7. Vontade do paciente

submetidos a derivao incontinente ps-cistectomia,


enquanto somente 21% receberam neobexiga ortotpica. Nos EUA, em 1999, esses nmeros foram de 91% e
7%, respectivamente.
Derivao urinria continente (ortotpica ou heterotpica) tecnicamente mais desafiadora do que a criao
de um conduto ileal, especialmente em pacientes mais
idosos. Os resultados publicados so provenientes, em
geral, de grandes sries de pacientes operados em poucos
centros universitrios ao redor do mundo e esses resultados podem, no necessariamente, serem reproduzveis pela
populao geral de urologistas com menor volume cirrgico, incluindo-se aqui o tratamento das complicaes.
O tipo ideal de reconstruo urinria continente
e do segmento intestinal a ser utilizado ainda no est
firmemente estabelecido, pois existem vrios tipos de reservatrios (pouchs) e de tcnicas cirrgicas estabelecidas.
Evidncias cientficas a longo prazo sugerem que os melhores resultados clnicos so obtidos com reservatrios
ortotpicos confeccionados com leo detubularizado e
sem necessidade de mecanismo antirrefluxivo da anastomose ureteroileal.
Entretanto, cada tipo de derivao urinria apresenta
problemas ps-operatrios especficos que afetam a QV
de seu portador. Em pacientes com conduto ileal, so
frequentes os problemas com estoma cutneo, dificuldades na colocao da bolsa coletora de urina, escoriaes da pele, dermatites e medo de extravazamento
urinrio durante atividades sociais, com consequente
impacto negativo na QV. Por outro lado, reservatrios
continentes tambm apresentam problemas peculiares.
Incontinncia noturna uma queixa importante que os

obriga a usarem fraldas e coletores penianos externos,


ou a dormirem em camas separadas do cnjuge. Pielonefrite e cateterismo do reservatrio, necessrio quando
h urina residual elevada ou hipercontinncia, promove
desconfortos e traumas, afetando negativamente a QV.
Parece ser intuitivo que pacientes com reservatrios
continentes ortotpicos, com as vantagens potenciais
da manuteno anatmica e fisiolgica da mico e
preservao da imagem corporal, desfrutem de melhor
QV do que aqueles com estoma cutneo e bolsa coletora
de urina. No entanto, a maioria dos estudos, todos no
randomizados, no d suporte a essa assertiva. Problemas
especficos, como diminuio da atividade sexual, prticas esportivas e pior imagem corporal so mais relatados
naqueles com derivaes incontinentes. Algumas anlises
mostram que pacientes com reservatrios continentes
viajam mais e participam mais de atividades sociais do
que aqueles com estomas incontinentes.
Estudos que compararam a QV de pacientes com
derivaes continentes versus incontinentes tm baixa
qualidade cientfica e so de difceis interpretao devido
a grande heterogeneidade das metodologias empregadas
e dos pacientes avaliados. Dados da Universidade do Sul
da Califrnia no mostraram diferenas na QV entre
pacientes com conduto ileal, reservatrio continente
ortotpico ou heterotpico aps cistectomia radical.
Uma srie prospectiva com 44 pacientes submetidos
a derivaes urinrias continentes e incontinentes na
Universidade de Mainz mostrou bom grau de satisfao
dos pacientes, independentemente da cirurgia escolhida.
De fato, duas revises sistemticas mostraram que,
quando corretamente selecionados para o tipo de reconstruo urinria, a QV global parece ser similar em
ambos os grupos de pacientes. Somente uma reviso da
Universidade de Vanderbilt mostrou vantagem marginal na QV dos portadores de reservatrios continentes
ortotpicos; contudo havia grande nmero de jovens
nessa amostra. Estudos com predomnio de pacientes
mais jovens podem apresentar vis nos resultados porque
as mensuraes convencionais de QV costumam ser
melhores por causa de menor comorbidades.
Por outro lado, com o envelhecimento da populao,
um grande percentual de idosos portadores de tumor
urotelial da bexiga, tem se tornado candidatos a cistectomia radical. H poucas informaes sobre o impacto
do envelhecimento na capacidade dos pacientes em
gerenciar uma derivao continente. No sabemos qual o
169

Urologia fundamental
impacto que esse tipo de reconstruo urinria tem com
a piora cognitiva dessa populao e qual a capacidade
fisiolgica do idoso para lidar com eventuais distrbios
hidroeletrolticos, comuns aps esses procedimentos.
Diminuio das funes cognitiva e fsica poderiam
prejudicar o esvaziamento da neobexiga, implicando
em eventual necessidade de cateterismo e de irrigao
do reservatrio, aumentando as complicaes e o nus
socioeconmico.
O percentual de pacientes com reservatrios continentes que apresentam incontinncia urinria tambm
pouco estudado; e, seu tratamento complexo e de difcil
resoluo. Um estudo dinamarqus com 166 pacientes
submetidos ao Kock pouch mostrou que 55% ainda estavam usando algum tipo de proteo noturna aps trs
anos. Numa srie combinada de Hautmann e Studer
com mais de 1.300 pacientes, as taxas de incontinncia
urinria persistente aps um ano foram de 8% durante
o dia e de 20% noite. bem possvel que essas taxas
estejam subvalorizadas, pois esto baseadas no nmero
total de procedimentos realizados, e sabemos que um
nmero significativo de pacientes, falece precocemente
pela doena, a maioria portadora do pior quadro geral
e oncolgico.
Embora parea real que a prevalncia de incontinncia urinria em pacientes com neobexiga continente tem
sido subestimada pelos cirurgies, tambm verdade
que muitos pacientes aceitam algum comprometimento da continncia urinria em troca de no ter estoma
externo, para manter mico pela uretra e preservar sua
imagem corporal.
Dados cientficos atuais no permitem recomendaes seguras sobre qual o melhor tipo de derivao uri-

170

nria aps cistectomia e qual a melhor tcnica cirrgica a


ser empregada. Discusso franca sobre benefcios, riscos
e complicaes relacionados a esses procedimentos so
fundamentais para que as expectativas futuras sobre a
QV desejada no sejam superestimadas.

LEITURA RECOMENDADA
1. Kataja VV, Pavlidis N. ESMO guidelines task force. ESMO
minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of invasive bladder cancer. Ann Oncol.
2005;16(Suppl 1):43-4.
2. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, Groshen S, Feng AC, Boyd
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8. Konety BR, Allareddy V, Herr H. Complications after radical
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Haro I,Mansson W. Urinary diversion. Urology. 2007;69(1A
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Urologia
Fundamental

Captulo

19

Cncer de Pnis

Antonio Carlos Lima Pompeo

Urologia fundamental

Introduo
Cncer de pnis neoplasia rara em pases desenvolvidos, contrariamente ao que ocorre em regies de
baixo padro socioeconmico. Nos Estados Unidos e
na Europa, carcinoma epidermoide de pnis (CEP)
representa 0,4 a 3% das neoplasias do homem,
enquanto em alguns pases da Amrica do Sul e da
frica sua ocorrncia atinge nveis muito expressivos.
Na dcada de 1980, nas regies Norte e Nordeste do
Brasil, CEP representava 16% dos tumores malignos
em homens adultos e era a terceira neoplasia mais
frequente do trato geniturinrio, superada apenas
pelos tumores de prstata e bexiga.
A prevalncia desse cncer maior na sexta dcada de vida, sendo pouco encontrado em jovens
e raramente na infncia. Estudos epidemiolgicos
mostram que acomete com mais frequncia indivduos incircuncidados, portadores de fimose e com
ms condies de higiene e nutrio. Infeco por
certos subtipos de papilomavrus humano (HPV),
principalmente dos grupos 16 e 18, tambm tem sido
implicada na gnese tumoral, o que sugere que CEP
possa ser uma molstia sexualmente transmissvel.
Vrias entidades clnicas consideradas benignas,
como eritroplasia de Queirat, doena de Bowen,
leucoplasia, condiloma gigante ou doena de
Buschke-Lowenstein, esto relacionadas ao desenvolvimento de neoplasia peniana e so reconhecidas
como pr-malignas.

Histopatologia
O CEP representa cerca de 95% dos tumores malignos no pnis. Outras neoplasias, como melanomas e
sarcomas, so excees. Tumores metastticos ao pnis
tambm so muito raros, havendo relatos de casos
originados na bexiga, na prstata e no retossigmoide.
Microscopicamente, CEP constitudo por clulas
escamosas e forma tumoraes exofticas ou ulceradas
que infiltram em diferentes profundidades os tecidos
vizinhos. Sua graduao histolgica estabelecida de
acordo com grau de atipia celular, nmero relativo
de mitoses e presena de pontes intercelulares,
agregados queratnicos e necrose tecidual. Com base
nesses princpios, CEPs so classificados em trs
grupos bem diferenciados: grau I, moderadamente
172

diferenciados; grau II ou mal diferenciados; grau


III. Essa classificao tem importncia prognstica.
A probabilidade de metstases linfonodais aumenta
com o grau de indiferenciao celular (25%, grau I;
50%, grau II e 80%, grau III).

Histria natural
O comportamento biolgico do CEP tende a
ser uniforme. Desenvolve-se sob a forma de leso
exoftica, superficial ou ulcerada, que pode se tornar
invasiva. Ocorre mais comumente na glande cerca da metade dos casos e no prepcio, mas pode
acometer a haste peniana e o escroto. Invaso uretral
no comum, sendo encontrada apenas em casos
avanados, como ocorre com auto-amputao peniana
por necrose tecidual.
Disseminao acontece predominantemente por
via linftica para linfonodos inguinais, plvicos e
periarticos. Comprometimento visceral raro, bem
como metstases por via hematognica. A progresso
da doena lenta, e pacientes no tratados em geral
morrem de complicaes, como infeco inguinal,
necrose e eroso dos vasos femorais.

Diagnstico
Paciente apresenta leso peniana com mau aspecto e
odor, resistente a tratamento local, evolutiva e muitas
vezes exsudativa, ocasionando dificuldades no convvio social e interferindo na qualidade de vida. Dor
e sintomas sistmicos so incomuns na apresentao
inicial, quando 70 a 80% tm doena restrita ao pnis. Envolvimento dos linfonodos inguinais visto
em 10 a 30%, e somente em 1 a 3% a apresentao
acompanha-se de metstases viscerais aos pulmes,
fgado ou aos ossos.
O diagnstico diferencial se faz com outras leses
penianas com comportamento biolgico distinto.

Estadiamento
Alm de orientar o tratamento, estadiamento tumoral fornece informaes sobre probabilidade de cura
e sobre o prognstico. Exame fsico criterioso pode
levantar suspeita sobre infiltrao tumoral e metstase

Cncer de Pnis

inguinal. Linfadenopatia inspeo e palpao no


conclusivo, visto que metade desses casos no tem
comprometimento tumoral. Por outro lado, 10 a 20%
dos que no apresentam linfadenopatia tm doena
microscpica linfonodal.
Na fase inicial, raramente identificam-se metstases
linfonodais. Ressonncia magntica (RM) tem mais
sensibilidade para isso, embora ultrassonografia (US)
e tomografia computadorizada (TC), por suas maiores
disponibilidades, sejam os exames mais empregados.
Linfangiografia podlica, muito utilizada no passado,
apresentava baixa especificidade e sensibilidade.
Linfocintilografia dinmica com tecncio marcado
injetado perilesional e detectado nas regies inguinais,
pode ser indcio de metstase, porm um exame que
ainda necessita de validao clnica.
Bipsias percutneas tm valor limitado em virtude
da grande possibilidade de resultados falso-negativos.
A escolha do mtodo para avaliao de linfonodos
inguinais em portadores de CEP ainda contraditria.
Isso se deve dificuldade de distinguir entre processos infecciosos e neoplsicos. Por essa razo que o
estadiamento cirrgico, por meio de linfadenectomia
inguinal aps tratamento da leso primria, o mais
empregado, embora persistam controvrsias quanto a
sua indicao, seu momento e sua extenso.
Os dois sistemas de estadiamento mais utilizados
so TNM, da Unio Internacional Contra o Cncer
(UICC), e de Jackson (Quadros 1 e 2). TNM fornece
estadiamento mais detalhado, porm o de Jackson
ainda utilizado com frequncia na prtica clnica.

Quadro 1 Sistema de estadiamento TNM-2002 carcinoma


epidermoide de pnis

TNM

Descrio

Tumor primrio

TX

Tumor primrio no avaliado

T0

Sem evidncias de tumor

Tis

Carcinoma in situ

Ta

Tumor verrugoso no invasivo

T1

Tumor invade o tecido conectivo subepitelial

T2

Tumor invade o corpo cavernoso ou esponjoso

T3

Tumor invade a uretra ou prstata

T4

Tumor invade outras estruturas adjacentes

Linfonodos regionais

NX

Linfonodos no avaliados

N0

Sem metstase em linfonodos

N1

Metstase nica em linfonodo inguinal superficial

N2

Metstases mltiplas ou bilaterais em linfonodos


inguinais superficiais

N3

Metstase(s) em linfonodo(s) inguinal(is)


profundo(s) ou plvico(s)

Mettases a distncia

MX

Metstase no avaliada

MO

Sem metstase a distncia

M0

Ausncia de metstases

M1

Meststeses presentes

Quadro 2 Classificao de Jackson: Estadiamento do carcinoma de pnis

Estdio I: Tumor limitado glande e/ou ao prepcio


Estdio II: Tumor invade corpo cavernoso
Estdio III: Tumor com metstase(s) para linfonodo(s) inguinal(is)
Estdio IV: Tumor invade estrutura adjacente ou presena de linfonodos inoperveis ou metstase(s) a distncia

II

III

IV

173

Urologia fundamental

Tratamento
Tratamento de CEP deve ser individualizado,
baseando-se nas caractersticas da leso primria e no
estadiamento.
Leso primria: tratamento da leso peniana visa a
exrese completa do tumor com margem de segurana
de 1 a 2 cm (Figura 1).
Na penectomia parcial, a uretra deve ser seccionada com 1 cm a mais que os corpos cavernosos, o que
diminui os riscos de estenose e retrao. Preservao
de segmento peniano que permita atividade sexual
satisfatria sempre desejvel, desde que no comprometa o resultado oncolgico da operao. Extenso
da exciso depender da localizao e da dimenso do
tumor. Leso pequena no prepcio pode ser tratada
por postectomia, porm o ndice de recorrncia de
30% e o seguimento clnico obrigatrio. Tcnica
de cirurgia microgrfica de Mohs constitui opo
relatada por alguns autores para tumores de pequenas dimenses. Inclui remoo da leso com exame
microscpico de cada camada retirada. Embora essa
tcnica preserve a haste peniana, o tamanho da leso
constitui fator limitante para sua aplicao. Leses 2
cm ou com histologia desfavorvel apresentam alto
ndice de recidiva.
A partir dos anos 1980, uma opo ao tratamento
cirrgico de leses pequenas e superficiais, tem sido o
uso da fotorradiao com laser (laser Nd YAG, 3 a 6
mm e o CO2 < 0,1 mm). A escolha da modalidade
depende da preferncia do cirurgio, disponibilidade

do material e do tamanho da leso. Tecido necrtico


produzido pela fotorradiao eliminado gradativamente no perodo ps-operatrio. Radioterapia externa
pode ser oferecida a um grupo restrito de pacientes
que rejeitam o tratamento cirrgico. CEP costuma
ser resistente radioterapia e casos com boa resposta
inicial tm nveis significativos de recidiva local, sendo
frequentes as complicaes locais secundrias radiao, como estenose uretral, fstula urinria, fibrose dos
corpos cavernosos, edema e necrose. Por todas essas
razes, uso de radioterapia no CEP muito limitado.
Crioterapia tambm alternativa para leses pequenas localizadas na extremidade peniana ou para
doentes que recusam tratamento cirrgico.
Tumores que acometem extensamente o pnis so
melhor tratados por penectomia total e uretrostomia
perineal. Para tumores mais avanados que invadem
proximalmente os corpos cavernosos e o escroto, devese considerar emasculao. Essa cirurgia consiste em
penectomia total, escrotectomia e orquiectomia, que
pode ser evitada em casos selecionados. Em casos extremos, o tratamento cirrgico para controle da doena
ou para melhora da qualidade de vida pode incluir
cistoprostatectomia, resseco da parede abdominal
ou hemipelvectomia.
Poliquimioterapia neoadjuvante sistmica pode ser
aplicada excepcionalmente em casos de leses localmente avanadas com objetivo de preservao peniana.
Esse tratamento no mostrou resultados uniformes para
valid-lo como opo universalmente aceita.

Figura 1 Carcinoma epidermoide de pnis Tratamento da leso primria.

174

Cncer de Pnis

Linfonodos regionais: a cura de pacientes com


infiltrao de linfonodos regionais est significativamente comprometida. Reconhece-se que a extenso
do envolvimento linfonodal constitui o fator preditivo
mais importante para sua sobrevida. Embora exista
tendncia ao tratamento cirrgico ou mesmo radioterpico dos linfonodos aps exciso da leso primria,
esse tema ainda controverso pela dificuldade na
avaliao clnica de seu envolvimento de maneira no
invasiva. Controvrsias versam sobre a indicao da
cirurgia, sua tcnica e momento, lateralidade, extenso
e complicaes. Estadiamento clnico desses tumores
impreciso, permitindo erros de subestadiamento,
em exame propedutico considerado normal, ou de
superestadiamento, em linfonodos palpveis.
Essa impreciso diagnstica no teria repercusso
se as tcnicas cirrgicas de linfadenectomia tivessem
ndices aceitveis de complicaes ps-operatrias.
Dessa forma, apesar de seu eventual papel teraputico, seu emprego em pacientes com regies inguinais
normais no tem sido universalmente recomendado,
dando lugar observao vigilante.
Linfadenectomias menos extensas tm sido recomendadas com menores ndices de complicaes,
porm com questionvel eficincia. Destas, explorao
dos linfonodos sentinela (Cabanas), que acreditava-se
serem sempre os primeiros locais de comprometimento
metasttico se no mostrassem infiltrao, dispensaria
disseco complementar. Essa conduta tem sido objeto
de crticas, pois h relatos de casos de pacientes com
linfonodos sentinela histologicamente negativos, que
desenvolveram metstases inguinais alguns meses aps
o procedimento.
Linfadenectomia inguinal modificada, proposta
por Catalona, outra tcnica que visa minimizar
complicaes e tem como objetivo explorar apenas
as reas linfticas mais acometidas que, superficialmente, correspondem ao quadrante spero-medial
da classificao de Rouvire e no plano profundo, aos
linfonodos mediais e laterais veia femoral. Nos casos
com limitada infiltrao tumoral mantm-se a veia
safena para diminuir o edema dos membros inferiores
no ps-operatrio.
Linfadenectomia inguinal superficial convencional,
embora tenha maior potencial de complicaes locais,
apresenta menor risco de resultado falso-negativo e
recomendada nos casos com suspeita de infiltrao

neoplsica regional. Nesse procedimento, a disseco


restringe-se ao tringulo formado medialmente pelo
msculo adutor longo, lateralmente pelo msculo
sartrio, superiormente pelo ligamento inguinal e
inferiormente pelo ngulo formado pelos msculos
sartrio e adutor longo. A conduta que preconizamos
a realizao sistemtica de linfadenectomia bilateral
superficial em todos os casos com linfonodos palpveis
ou naqueles com leso primria estdios T2-T4 e/ou
com grau de diferenciao celular G2-G3, caractersticas de mau prognstico. Todo o material que contm
linfonodos e tecido adiposo areolar deve ser avaliado
histologicamente por exame de congelao. No havendo comprometimento neoplsico, considera-se a
cirurgia encerrada; caso contrrio, prossegue-se com a
disseco dos linfonodos profundos que acompanham
os vasos femorais. O comprometimento deles define
doena avanada grave e deve ser tratada com quimioterapia sistmica adjuvante. Em raros casos de infiltrao
macia de linfonodos profundos, prteses vasculares em
substituio a segmentos dos vasos femorais podem ser
empregadas para diminuir os riscos de infiltrao destes
pelo tumor e as complicaes hemorrgicas.
Ainda objetivando diminuir as complicaes cutneas da linfadenectomia inguinal, temos realizado esse
procedimento por via videoendoscpica. Os resultados
iniciais com essa tcnica so animadores, revelando
grande potencial.
Comprometimento macio de linfonodos regionais
associa-se a cerca de 30% de doena ganglionar plvica
(N3) e nessas condies, embora existam controvrsias, acreditamos que a quimioterapia tenha indicao
preferencial sobre linfadenectomia plvica.
O grupo de pacientes considerado ideal para seguimento clnico sem realizao de linfadenectomia
aquele com leso primria Tis ou TI-Gl, cujos linfonodos inguinais no sejam palpveis. Classicamente,
o momento da linfadenectomia de quatro a seis
semanas aps tratamento da leso peniana, perodo no
qual o paciente submetido a antibioticoterapia, benfica nos casos de leso primria ulcerada e infectada,
com propsito de reduzir as complicaes cirrgicas
inguinais. Entretanto, casos de leso primria pequena e limpa permitem cirurgia desta e dos linfonodos
inguinais no mesmo tempo operatrio.
Tratamento radioterpico das regies inguinais preconizado no passado est em desuso, visto que toleram mal
175

Urologia fundamental
as doses necessrias de radiao, pelos riscos de linfedema,
ulceraes e de necrose. Radioterapia inguinal profiltica
parece no alterar o curso da doena e compromete a avaliao clnica dessa regio, inclusive aumentando os riscos
cirrgicos de pacientes que necessitem de linfadenectomia
subsequente. Quando utilizada com inteno curativa em
pacientes com metstases linfonodais, apresenta resultados

inferiores aos da linfadenectomia. Seu uso adjuvante ou


neoadjuvante tem sido proposto, mas o pequeno nmero
de pacientes tratados no permite concluses, e a morbidade faz com que seu emprego clnico seja restringido.
Radioterapia inguinal raramente deve ser empregada
como tratamento paliativo em pacientes com linfonodos
inoperveis (Figura 2).

Figura 2 Carcinoma epidermoide de pnis Tratamento complementar da leso primria.

Tumores metastticos
Pacientes com metstases a distncia devem ser tratados
com medidas sistmicas aps exrese cirrgica da leso
primria com finalidade paliativa ou mesmo higinica. No
h consenso sobre o melhor momento para se empregar
quimioterapia neoadjuvante, adjuvante, complementar ou
de salvamento nem sobre o regime ideal de medicamentos.
Nossa experincia com a associao mitomicina C,
176

metrotrexato, bleomicina e cisplatina, mas sem respostas


uniformes. Raramente observam-se respostas completas
e duradouras, e; respostas parciais ocorrem em menos de
40% dos casos. Comprometimento de linfonodos plvicos traduz doena avanada e linfadenectomia plvica tem
indicao inconsistente, pois aparentemente no agrega
sobrevida. Quimioterapia sistmica deve ser considerada
nesses casos.

Cncer de Pnis

Tabela 1 Seguimento recomendado para pacientes portadores de carcinoma epidermoide de pnis

PROPEDUTICA

Conduta

Intervalo de tempo
1 ao 2 ano | 4 em 4 meses

2 ao 5 ano | 6 em 6 meses

>5 ano | anual

Exame fsico

Laboratrio

US inguinal

Se suspeita clnica

Se suspeita clnica

Se suspeita clnica

US de abdome

CT abdominal

Se suspeita na US

Se suspeita na US

Se suspeita na US

RX de trax

Alternadamente

Alternadamente

Cintilografia ssea

Se dor ssea

Se dor ssea

Se dor ssea

Prognstico

Seguimento

Nos estdios iniciais da doena o prognstico bom,


obtendo-se cura na maioria dos casos. O fator prognstico mais importante de CEP o comprometimento
linfonodal regional. Sobrevida de cinco anos em pacientes com infiltrao linftica inguinal (N2) varia de 20 a
50%, porm 80% daqueles cuja linfadenectomia detecta
molstia mnima (Nl) alcanam essa sobrevida. Pacientes
com acometimento plvico (N3) ou com metstases a
distncia (Ml) raramente sobrevivem por cinco anos.
Quanto sexualidade, em indivduos previamente
potentes, nos quais se preservou haste peniana 4 cm,
observamos que a maioria manteve capacidade de penetrao.
HPV ou p53 mutado associa-se maior agressividade
biolgica e o seguimento clnico deve considerar esses
fatores quando houver disponibilidade de testes para
sua deteco.

Seguimento dos pacientes tratados, apesar de seguir


um padro bsico, deve ser individualizado, baseado
no estadiamento e no grau histolgico do tumor
(Tabela 1).

Preveno
H muito tempo associa-se m higiene genital ao
desenvolvimento de CEP. Dificuldade de exposio
da glande, balanopostite de repetio e infeco pelo
HPV so consideradas situaes predisponentes e, nesse
contexto, postectomia tem expressivo papel preventivo.
Recentemente, observou-se forte associao entre tabagismo e CEP, com incidncia desse tumor quase cinco
vezes mais alta entre fumantes, o que tambm justifica
uma poltica de combate ao fumo.

Leitura recomendada
1. Pompeo ACL, Heyns CF, Abrams P (eds). Penile Cancer. Montreal:
Socit Internationale dUrologie (SIU); 2009.
2. Pompeo ACL, Wroclawski ER, Sadi MV. Algoritmos em UroOncologia. Rio de Janeiro: Elsevier; 2007.
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177

Urologia fundamental

178

Urologia
Fundamental

Captulo

20

Cncer de Testculo

Eliney Ferreira Faria


Celso Heitor de Freitas Jnior

Urologia fundamental

INTRODUO
Neoplasia maligna de testculo doena rara,
com prevalncia global de 1 a 2%. a neoplasia
mais comum em homens jovens (15 a 35 anos de
idade) e associa-se a elevadas taxas de cura com tratamento multimodal, atingindo at 96% de sucesso.
Incidncia de cncer de testculo tem aumentado
nos ltimos 40 anos, principalmente em naes
industrializadas com elevada densidade populacional. Abordaremos de maneira objetiva os principais
aspectos da neoplasia maligna testicular.

EPIDEMIOLOGIA
Incidncia de cncer de testculo varia de acordo
com a regio estudada. Nos pases escandinavos
esto as maiores taxas: 5,3; 9,2 e 9,6/100 mil
habitantes na Sucia, na Dinamarca e na Noruega, respectivamente. H cerca de 30 anos, esses
pases apresentavam incidncia menores: 3,1; 7,0
e 4,5/100 mil habitantes respectivamente, o que
comprova aumento no nmero de novos casos de
neoplasia testicular em pases ocidentais. Em 1975,
os Estados Unidos apresentavam incidncia de
3,7/100 mil habitantes e segundo dados do SEER
(Surveillance, Epidemiology and End Results), esse
nmero aumentou para 5,7/100 mil habitantes
em 2001. No Brasil, a incidncia de 2,2/100 mil
habitantes.
Alm da variabilidade geogrfica, os dados
acima revelam que a raa branca (caucasiana) tem
maior risco de desenvolver esse tipo de cncer.
Tumores de clulas germinativas correspondem a
95% das neoplasias testiculares, sendo subdivididos em seminomatosos e no seminomatosos de
acordo com suas caractersticas histopatolgicas.
Seminomas so mais frequentes, totalizando 50%
das neoplasias de clulas germinativas.
Idade mdia no diagnstico de 34 anos,
sendo que 76% dos casos ocorrem dos 20 aos 44
anos. A maioria dos tumores seminomatosos so
diagnosticados dos 30 a 40 anos, enquanto que os
no-seminomatosos, entre 20 a 30 anos de idade.
O nmero de homens com diagnstico de cncer
testicular com menos de 50 anos de idade tem
aumentado nos ltimos 30 anos.
180

Ocorrncia de tumores testiculares em crianas


e adolescentes rara (0,5 a 2/100 mil), principalmente antes dos 13 anos de idade. Em crianas,
tumores de saco vitelino e teratomas so os subtipos
mais comumente encontrados, mas leses benignas
(principalmente csticas) podem corresponder a
at 77% dos casos. Aps a puberdade, o ndice de
tumores benignos decresce para 38% e o carcinoma
embrionrio torna-se o subtipo mais comum.
Nos idosos, os tumores de clulas germinativas (principalmente seminomas) correspondem a
apenas 20% da totalidade de neoplasias testiculares. Linfoma o tumor que mais afeta os homens
acima de 60 anos, sendo geralmente de alto grau e
comportamento agressivo. O restante compreende
principalmente sarcomas, mesoteliomas, tumores de
cordo espermtico e metstases.

FATORES DE RISCO
Fatores de risco para desenvolvimento de cncer de testculo so criptorquidia, antecedente de
tumor testicular contralateral, histria familiar e
infertilidade ou subfertilidade. Outros fatores, como
microlitase testicular, vasectomia, trauma escrotal
e/ou testicular, hrnia inguinal e tabagismo so
apontados como de risco. No entanto, vrios estudos
conflitantes no mostraram relao direta entre esses
eventos e o risco de neoplasia testicular.

Criptorquidia
Criptorquidia a malformao genital mais comum na infncia, em que o testculo no descido
pode situar-se em diferentes locais do canal inguinal.
Quando o testculo no se encontra no canal inguinal,
denominado de ectpico, sendo que a cavidade abdominal o principal stio dessa malformao. Sries
antigas relacionavam criptorquidismo a um risco at
40 vezes maior de cncer testicular. Estudos recentes
e mais criteriosos confirmaram essa correlao, porm
numa razo um pouco menor: 4 a 8 vezes. Esses dados
referem-se ao risco de desenvolvimento de tumor no
testculo ipsilateral ao criptorquidismo.
H duas teorias que tentam explicar a carcinognese do criptorquidismo: teoria in tero, que

Cncer de Testculo

considera testculo no-descendente e neoplasia


testicular como produtos da mesma informao gentica, e; teoria da posio, em que a m localizao
testicular predispe ao de fatores ambientais,
como temperatura inadequada e mecanismos autoimunes, que provocam degenerao carcinomatosa.
O mais provvel que ocorra interao desses dois
mecanismos na carcinognese associada ao testculo
criptorqudico.
O papel da orquidopexia na preveno do cncer testicular tambm controverso. Quanto mais
precoce o tratamento cirrgico, maior a probabilidade de preveno da neoplasia. Quando se realiza
orquidopexia at o incio da puberdade (antes dos
11 anos de idade ou no mximo at aos 13), o risco
de cncer de testculo 2,23 vezes mais elevado
comparado populao sem criptorquidia. Aps os
13 anos, a orquidopexia mostra-se menos eficiente
e o risco de aparecimento de cncer alcana 3,5 a 6
vezes o da populao geral.
A possibilidade de aparecimento de tumor no
testculo contralateral em pacientes portadores de
criptorquidia discutvel. Dados recentes estimam
que a probabilidade seria de 1 a 2%, muito semelhante da populao geral.

Tumor testicular contralateral


Antecedente de cncer testicular fator de risco
aceito para desenvolvimento de neoplasia no testculo inicialmente sem doena. Estudos realizados
em pases escandinavos e nos EUA mostraram
essa relao. Na Dinamarca, o risco relativo foi
de 24,5 a 27,5 vezes comparado populao sem
antecedentes de neoplasia testicular. Nos EUA, o
risco foi 12,4 vezes maior de desenvolvimento de
tumor no testculo contralateral. Risco acumulado
em 15 anos foi de 1,9% e de 5% nos EUA e na
Dinamarca, respectivamente. Quanto mais precoce
o surgimento de cncer testicular, maior a probabilidade de acometimento de testculo contralateral.
Pacientes portadores de seminoma e diagnosticados
com menos de 30 anos, tiveram 2,4 a 4,8 vezes
maior incidncia de tumor testicular contralateral
na comparao com aqueles em quem a doena
manifestou-se aps os 30 anos.

Histria familiar
Avaliao familiar de portadores de cncer de
testculo evidencia a concordncia da transmisso
gentico-hereditria da neoplasia. Filhos de pais com
diagnstico de tumor testicular tm risco quatro vezes
mais alto de desenvolverem a doena. Quando analisamos irmos de portadores de cncer de testculo,
essa proporo sobe para oito vezes. Estudos tambm
mostram que indivduos naturais de regies com elevada prevalncia de cncer testicular no perdem esse
potencial carcinognico quando migram para reas de
baixa prevalncia. O contrrio tambm verdadeiro:
homens suecos que migraram para a Dinamarca (pas
com uma das maiores taxas de neoplasia testicular)
mantiveram o mesmo risco relativo de ocorrncia de
cncer de testculo registrado em seu pas de origem.

Infertilidade
Paralelamente ao aumento na incidncia de cncer
de testculo, observa-se aumento nas taxas de infertilidade e de subfertilidade nos pases ocidentais. Alguns
autores relatam que homens infrteis com espermogramas alterados tem cerca de 20 vezes mais possibilidades de desenvolverem tumor testicular do que
indivduos da populao geral. Uma das dvidas dos
investigadores o papel da infertilidade na carcinognese testicular. A teoria da superexposio estrognica
(in tero) tem sido avaliada com estudos clnicos e seus
resultados so controversos, mas h documentao de
maior ndice de neoplasia testicular em filhos de mes
expostas a estrogenioterapia na gestao, associada
alteraes dos parmetros do espermograma.

CLASSIFICAO
HISTOPATOLGICA
Tumores de testculo apresentam uma diversidade
de tipos e de subtipos histopatolgicos, fundamentais para definio do tratamento e do seguimento,
associados aos estadiamentos clnico e laboratorial.
Tumores de clulas germinativas derivam de clulas
pluripotenciais do epitlio germinativo testicular,
podendo originar uma gama de tipos histolgicos.
A classificao mais utilizada e aceita foi a elaborada
pela Organizao Mundial de Sade (OMS) em 2004
(Quadro 1).
181

Urologia fundamental

Quadro 1 Classificao histopatolgica dos tumores de


testculo OMS 2004 (modificada)

Tumores de clulas germinativas


Neoplasia de clulas germinativas intratubular
(carcinoma in situ)
Tumores de tipo histolgico nico (puros)
Seminoma
Seminoma com clulas sinciciotrofoblsticas (anaplsico)
Seminoma espermatoctico
Seminoma espermatoctico com sarcoma
Carcinoma embrionrio
Tumor de saco vitelino
Tumores trofoblsticos
Coriocarcinoma
Neoplasias trofoblsticas no-coriocarcinomas
Coriocarcinoma monofsico
Tumor trofoblstico de stio placentrio
Teratoma
Maduro
Imaturo
Maligno
Variantes monodrmicas (carcinoide e neuroectodrmica)
Tumores mistos (com mais de um tipo histolgico)
Carcinoma embrionrio e teratoma
Seminoma e teratoma
Coriocarcinoma, teratoma e carcinoma embrionrio
Outros
Tumores do estroma gonadal/cordo espermtico
Tumor de clulas de Leydig
Tumor de clulas de Sertoli
Tumor de clulas granulosas
Tumor de clulas da teca
Indiferenciados
Mistos

Estadiamento de cncer de testculo realizado


atravs da anlise de dados anatomopatolgicos da
orquiectomia, estudos de imagem (principalmente
tomografia computadorizada [TC]) e resultados
da dosagem dos marcadores tumorais sricos psorquiectomia. Na avaliao inicial com mtodos de
imagem, deve-se realizar TC de trax, abdome e de
pelve. TC de crnio e/ou cintilografia ssea dependem
da correlao com dados clnicos sugestivos de metstases no sistema nervoso central e/ou no esqueleto,
respectivamente. Dosagem srica de alfafetoprotena,
beta-HCG e de desidrogenase lctica tem importncia
para avaliao da resposta ao tratamento inicial (orquiectomia), sendo fundamental para estratificao
da neoplasia testicular em grupos de risco.
Sistema de estadiamento atualmente recomendado
o do TNMS 2010 (Tabela 1), elaborado pela International Union Agains Cancer (UICC). A Tabela 2 representa o estadiamento clnico-oncolgico agrupado.
Estratificao da neoplasia testicular (tumores de
clulas germinativas) em grupos de risco tem como
objetivo avaliar o prognstico dos pacientes acometidos por esse tipo de cncer, referente ao risco de
recorrncia tumoral e ocorrncia de metstases a distncia. Esse critrio foi elaborado pelo International
Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG)
com base na classificao histopatolgica dos tumores e seus comportamentos biolgicos, ajustada ao
estadiamento TNMS (Tabela 3).

Tumores mistos de clulas germinativas e estroma gonadal

TRATAMENTO

Gonadoblastoma

Seminomas

Miscelnea
Sarcoma
Tumor carcinoide
Mesotelioma maligno
Tumor de linhagem linftica
Tumor de ducto e rete testis
Metstases

182

ESTADIAMENTO

Tratamento de rotina consiste na orquiectomia radical. Linfadenectomia retroperitoneal (LDNRP) no


recomendada para seminomas por causa da elevada
incidncia de recidiva local. A Tabela 4 mostra tratamento adjuvante dos seminomas.

No seminomas
Terapia primria de tumores no seminomatosos
tambm orquiectomia radical; tratamento adjuvante
mostrado na Tabela 5.

Cncer de Testculo

Tabela 1 Estadiamento TNMS 2010 (no modificado de 2002)

Estdio TNMS

Descrio

Tumor primrio (pT)

Ps-orquiectomia radical

pTx

Tumor no avaliado. Em caso de no realizao de orquiectomia, utilizar cTx

pT0

Sem evidncia de tumor primrio

pTis

Neoplasia de clulas germinativas intratubular (carcinoma in situ)

pT1

Tumor limitado ao testculo e ao epiddimo sem invaso vascular ou linftica; tumor pode invadir a tnica
albugnea, mas no a tnica vaginal

pT2

Tumor limitado ao testculo e ao epiddimo com invaso vascular ou linftica ou extenso at a tnica vaginal

pT3

Tumor invade o cordo espermtico

pT4

Tumor invade o escroto


Linfonodos regionais (N)

Avaliao clnica
Nx

Linfonodos no avaliados

N0

Ausncia de metstases em linfonodos retroperitoneais

N1

Metstase linfonodal menor ou igual a 2 cm

N2

Metstase linfonodal maior que 2 cm e menor ou igual a 5 cm

N3

Metstase linfonodal maior que 5 cm

Avaliao patolgica
(ps-linfadenectomia)
pN0

Ausncia de metstases em linfonodos retroperitoneais

pN1

Metstases em 5 ou menos linfonodos com at 2 cm

pN2

Metstases em mais de 5 linfonodos menores que 2 cm ou em menos de 5 linfonodos com dimetro entre
2 e 5 cm ou evidncia de extenso extragonadal

pN3

Metstases em linfonodos maiores que 5 cm


Metstases a distncia (M)

Mx

Metstases a distncia no avaliadas

M0

Ausncia de metstases a distncia

M1

Metstases a distncia

M1a

Metstases pulmonares ou em linfonodos no regionais

M1b

Metstases em outros locais


Marcadores tumorais sricos (S)

Sx

Marcadores no disponveis ou no realizados

S0

Marcadores dentro da normalidade

S1

DHL <1,5 vezes o VN, beta-HCH <5.000 UI/L e alfafetoprotena <4.000 ng/ml

S2

DHL 1,5-10 vezes o VN, beta-HCG entre 5.000-50.000 UI/L ou alfafetoprotena entre 1.000-10.000 ng/ml

S3

DHL >10 vezes o VN, beta-HCG >50.000 UI/L ou alfafetoprotena >10.000 ng/ml

*VN = valor normal; DHL = desidrogenase lctica.

183

Urologia fundamental

Tabela 2 Estadiamento TNMS agrupado (UICC)

Estdio

0
I
Ia
Ib
Is
II
IIa
IIb
IIc

pTis
pT1-4
pT1
pT2-4
Qualquer T
Qualquer T
Qualquer T
Qualquer T
Qualquer T
Qualquer T
Qualquer T
Qualquer T

N0
N0
N0
N0
N0
N1-3
N1
N2
N3
Qualquer N
Qualquer N
N1-3
Qualquer N
N1-3
Qualquer N
Qualquer N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
M1a
M0
M1a
M0
M1a
M1b

S0
Sx
S0
S0
S1-3
Sx
S0-1
S0-1
S0-1
Sx
S0-1
S2
S2
S3
S3
Qualquer S

III
IIIa
IIIb
IIIc

Qualquer T
Qualquer T
Qualquer T

Tabela 3 Estratificao de risco prognstico para cncer de testculo (IGCCCG, 1997)

Tumores com bom prognstico


Seminomas

No seminomas

Qualquer stio primrio


Sem metstase viscerais extrapulmonares
Alfafetoprotena normal
Qualquer valor de beta-HCG
Qualquer valor de DHL

Tumor primrio testicular/retroperitoneal


Sem metstase viscerais extrapulmonares
Alfafetoprotena <1.000 ng/ml
Beta-HCG <5.000 UI/L
DHL <1,5 vezes VN

SLD em 5 anos = 82%


Sobrevida em 5 anos = 86%
90% dos casos

SLD em 5 anos = 89%


Sobrevida em 5 anos = 92%
56% dos casos

Tumores com prognstico intermedirio


Seminomas

No seminomas

Qualquer stio primrio


Metstase viscerais extrapulmonares
Alfafetoprotena normal
Qualquer valor de beta-HCG
Qualquer valor de DHL

Tumor primrio testicular/retroperitoneal


Sem metstase viscerais extrapulmonares
Alfafetoprotena entre 1.000 e 10.000 ng/ml
Beta-HCG entre 5.000 e 50.000 UI/L
DHL >1,5 e <10 vezes VN

SLD em 5 anos = 67%


Sobrevida em 5 anos = 75%
10% dos casos

SLD em 5 anos = 75%


Sobrevida em 5 anos = 80%
28% dos casos

Tumores de mau prognstico


Seminomas

No seminomas

No existem tumores com mau prognstico

Tumor primrio mediastinal


Metstase viscerais extrapulmonares
Alfafetoprotena >10.000 ng/dl
Beta-HCG >50.000 UI/L
DHL >10 vezes o VN
SLD em 5 anos = 41%
Sobrevida em 5 anos = 48%
16% dos casos

*VN = valor normal; DHL = desidrogenase lctica ; SLD = sobrevida livre de doena.

184

Cncer de Testculo

Tabela 4 Tratamento adjuvante dos tumores seminomatosos


Estdio

IIa e IIb
(baixo
volume)

IIc e III

IV

Observao vigilante

RDT

QT

- Para casos de baixo risco e seguimento


confivel
- Tumores >4 cm e com invaso da rede
testis tem mais alto risco de metstases
ocultas
Vantagens
- Evita complicaes tardias das terapias
adjuvantes
- Evita tratamentos desnecessrios em
cerca de 90% dos pacientes de baixo risco
- Em caso de recorrncia, o tratamento
de resgate com RDT ou QT com alta
taxa de cura.
Desvantagens
- Mesmo aps estadiamento adequado 15
a 20% podem ter metstases subclnicas
- Seguimento deve ser longo (> 5 anos)
- Possibilidade de recorrncias tardias
- Custos mais elevados com seguimento
- Perda do acompanhamento

- Seminomas so radiossensveis
- Utilizada para pacientes com
tumores de alto risco ou seguimento no confivel
Vantagens
- Taxa de cura >95%
- QT de resgate com alto ndice
de cura
Desvantagens
- Tratamento desnecessrio de
70% dos casos
- Pode causar infertilidade (bem
menor para esquemas de RDT
atuais)
- Pode predispor a segunda
neoplasia maligna

- Ultimamente, observa-se crescente preferncia por QT adjuvante


Vantagens
- Dose nica de carboplatina com menos
toxicidade e resultados semelhantes
- Nas recorrncias, grande ndice de cura com
QT tradicional (BEP)
Desvantagens
- Tratamento desnecessrio para maioria dos
pacientes
- Toxicidade da QT
- Risco de complicaes tardias: sndrome
metablica, doenas cardiovasculares e desenvolvimento de segundo tumor

- Considerada boa alternativa


e recomenda-se administrao
nos linfonodos para-articos e
ilacos homolaterais
Vantagens
- Bom prognstico
- Sucesso no tratamento (85
a 95%)
- Boa resposta no resgate com
QT (BEP)
Desvantagens
- Pode causar infertilidade (bem
menor para esquemas de RDT
atuais)
- Pode provocar segunda neoplasia maligna

- Indicada para pacientes de alto risco


Vantagens
- QT primria tem elevadas taxas de cura
Desvantagens
- Toxicidade da QT
- Risco de complicaes tardias: sndrome
metablica, doenas cardiovasculares e desenvolvimento de segundo tumor

- Tratamento clssico QT primria (resposta


completa de 70 a 90%)
- Em baixo risco utilizam-se 4 ciclos de etoposide e cisplatina (EP) ou 3 ciclos de BEP
- Em alto risco e intermedirio podem ser
utilizados 4 ciclos de BEP
- Tratamento clssico QT primria
- Caso haja necessidade, QT de segunda e
terceira linhas com opo de altas doses associadas a transplante autlogo de medula ssea

RDT: radioterapia; QT: quimioterapia; BEP: bleomicina, etoposide e cisplatina; OR: orquiectomia radical.

185

Urologia fundamental

Tabela 5 Tratamento adjuvante de tumores no seminomatosos

Estdio

I
(Em torno
de 30% tem
micrometstases
subclnicas aps
OR)

IIa

IIb e III

Observao Vigilante

QT

LDNRP

- Mais indicado para tumores de


baixo risco (recorrncia de 20%)
- 80% das recorrncias ocorrem no
primeiro ano e 12% no segundo ano
- Tumores de baixo risco (sem invaso linfovascular e com carcinoma
embrionrio 40% no tumor primrio) e com seguimento confivel
Vantagens
- Evita tratamento desnecessrio
em pelo menos 50% dos casos de
baixo risco
- Em casos de recorrncia (elevao
de marcadores ou evidncias radiolgicas de tumor), apresenta-se com
doena de baixo volume e de bom
prognstico
- Sobrevida de 99% se necessrio
QT de resgate
Desvantagens
- 20 a 30% dos pacientes esto em
estdio II (subclnicos)
- Necessidade de longo seguimento
rigoroso
- Custos mais elevados no seguimento
- 35% das recidivas tm marcadores
sricos normais

- Prefervel para alto risco em


que recorrncia em torno
de 50%
Vantagens
- Pode-se utilizar apenas 2
ciclos QT (PEB)
Desvantagens
- Tratamento desnecessrio em
70% dos pacientes
- Tratamento desnecessrio em
50% se considerados apenas os
de alto risco
- Toxicidade da QT
- Complicaes tardias, como
sndrome metablica e maior
incidncia de doenas cardiovasculares e neoplasia maligna

LDNRP seletiva (preserva ejaculao em quase 100% dos casos) o tratamento adjuvante
clssico para pacientes com tumores de alto
risco ou no confiveis para seguimento, se
normalizados os marcadores tumorais.
Pode ser realizada por via aberta ou laparoscpica.
Se os marcadores permanecerem elevados
aps OR, o tratamento padro a QT, sendo
ento contraindicada a linfadenectomia
Com linfonodos suspeitos nos exames
de imagem a LDNRP deve ser bilateral e
completa.
Em caso de linfonodos positivos (pN2-3),
indica-se tratamento complementar com
quimioterapia (BEP ou EP)
Vantagens
- Adequado estadiamento de retroperitneo
- Estadiamento e a nica maneira de tratar
teratoma, alm de curar de 60 a 81% dos
pacientes em estdio II (subestadiados em I)
- Nos pacientes submetidos a LDNRP, a recorrncia tumoral local rara (1% ou menos)
- Reduz custos com imagem
Desvantagens
- Ejaculao retrgrada
- No trata metstases oculta a distncia, principalmente nos pulmes (at 10% dos casos)

Se for utilizada essa opo, o paciente necessita de seguimento com


marcadores sricos e imagem aps
6 semanas para verificar se houve
crescimento da leso

- QT primria indicada
quando persistir marcadores
tumorais elevados aps OR
- Opo nos casos de tumores
de alto risco

Tratamento adjuvante clssico a LDNRP


bilateral. Se houver linfonodos positivos,
QT adjuvante deve complementar a terapia, pois reduz muito a recorrncia tumoral

- QT primria o tratamento
padro. Tratamento desses
pacientes depende de fatores
prognsticos e da histologia
do tumor primrio
- So utilizados vrios esquemas de QT baseados em
cisplatina com 3 ou 4 ciclos

- Tratamento desses pacientes depende


de fatores prognsticos e da histologia do
tumor primrio
- Pode ser usada em casos de teratoma
na OR

- Tratamento clssico a QT
primria (resposta completa
de 70 a 90%)
- Em baixo risco utilizase 4 ciclos de etoposide e
cisplatina (EP) ou 3 ciclos
IV
de BEP
- Caso haja necessidade,
QT de segunda e terceira
linhas com opo de altas
doses associado a transplante
autlogo de medula ssea
RDT: radioterapia; QT: quimioterapia; BEP: bleomicina, etoposide e cisplatina; OR: orquiectomia radical; LDNRP: linfadenectomia
retroperitoneal.

186

Cncer de Testculo

MASSAS RESIDUAIS
PS-QUIMIOTERAPIA
Deteco de massa residual se faz geralmente por
mtodos de imagem. O importante tentar predizer
clinicamente se existe doena em atividade, teratoma
ou fibrose residual ps-quimioterapia. Os mtodos
utilizados para isso incluem estadiamento inicial,
resposta ao tratamento e avaliao por exames de
imagem. PET-CT tem sido til na avaliao de
massas residuais ps-quimioterapia observadas na
tomografia convencional.
Vrios estudos mostram a importncia da resseco de massas residuais ps-quimioterapia para
tumores no seminomatosos. exceo de casos
selecionados, a normalizao de valores de marcadores tumorais pr-requisito para resseco. Quando
a indicao for de cirurgia, todos os stios devem
ser abordados se houver possibilidade de resseco
(retroperitnio, trax, pescoo etc). Quando h
reduo volumtrica da massa retroperitoneal em
torno de 90%, em geral no se observam clulas
germinativas viveis ou teratoma na massa retirada.
Associado ao seu papel inicialmente teraputico,
LDNRP ps-quimioterapia em pacientes com tumores de clulas germinativas fornece dados essenciais
ao prognstico e ao manejo futuro.
Na LDNRP as tcnicas de preservao de feixe
nervoso (nerve-sparing technique), que preservam
o mecanismo ejaculatrio em at 95% dos casos,
podem ser utilizadas na abordagem inicial do tratamento, ou na massa residual ps-quimioterapia,
dependendo das circunstncias clnicas e daquelas
encontradas no campo intraoperatrio. Com o
advento da cirurgia laparoscpica, inmeras publicaes avaliaram o papel e a efetividade da via
minimamente invasiva na disseco linfonodal do
retroperitneo nos tumores de testculo.
Incidncia de tumor vivel na massa ressecada
do retroperitneo varia de 5 a 15%, e as taxas de
teratoma de 25 a 60%, de acordo com volume tumoral pr-tratamento, histologia do tumor primrio
e esquemas quimioterpicos administrados antes da
cirurgia, sendo o restante apenas fibrose. .
O potencial biolgico do teratoma imprevisvel,
apesar de seu aspecto benigno histologia. Existem
benefcios significativos em sua completa resseco,

pois quimioterapia e radioterapia so relativamente


ineficazes. Crescimento indolente do teratoma, conhecido como sndrome do teratoma em crescimento, pode comprometer a funcionalidade de outros
rgos devido a invaso ou obstruo de estruturas
locais, como vasos sanguneos e ureteres. Considerando que a sobrevida global depende da resseco
completa da massa residual, fica bvio que existem
vantagens cirrgicas na abordagem dessa entidade
histopatolgica em suas mais reduzidas dimenses.
Foram identificados trs variveis independentes
relacionadas sobrevida aps linfadenectomia do
retroperitneo: resseco completa, classificao
histolgica favorvel na classificao internacional
de tumores germinativos e menos de 10% de clulas
malignas viveis no espcime ressecado.
Quimioterapia ps-operatria adicional beneficia
pacientes com apenas uma das trs variveis acima
e parece no beneficiar queles sem nenhuma ou
com mais de uma.
Grupo de pacientes com doena irressecvel,
margens positivas ou marcadores alterados, devem
ser considerados candidatos terapia de resgate
utilizando-se novos agentes quimioterpicos e
cursos mais prolongados de quimioterapia. Aproximadamente dois teros dos pacientes tratados com
quimioterapia aps resseco completa da massa residual permanecem livres de doena no seguimento.
Pacientes com necrose ou com teratoma ressecados
com LDNRP tm risco de recidiva local entre 5
a 10%; em caso de teratoma. Esse achado sugere
resseco incompleta ou focos de doena residual
de potencial biolgico indeterminado, entretanto
quimioterapia adicional ps-operatria no indicada rotineiramente nesses casos.
No existe consenso em relao conduta teraputica no seminoma puro com massa residual
ps-quimioterapia. Devemos salientar dois fatos de
extrema relevncia na avaliao desses pacientes: 1)
diferentemente dos tumores no seminomatosos,
teratoma na massa residual do seminoma extremamente rara e, 2) taxas de morbidade perioperatria
so superiores quelas dos tumores no seminomatosos, sendo o procedimento cirrgico considerado
desafiador.
A proposta de cirurgia para pacientes com massa
residual deve sempre ter como objetivo principal a
187

Urologia fundamental
ausncia de neoplasia residual, mesmo naqueles com
doena em vrios stios. Essa abordagem radical mostrou, ao longo dos anos, morbidade aceitvel, associada ao aumento da sobrevida global desses pacientes.

RELAO
ANATOMOPATOLGICO
VERSUS PROGNSTICO
Anlise anatomopatolgica deve ser detalhista.
Devem ser descritos lado, tamanho do tumor, invaso do epiddimo e da rete testis, cordo espermtico,
tnica vaginali e albugnea. Cotos proximal e distal
do cordo tambm devem ser analisados. Em caso
de dvida, marcadores imuno-histoqumicos podem
ser utilizados.
Os itens da patologia relacionados ao prognstico
de metstases so:
- Seminomas;
- Tamanho do tumor 4 cm;
- Invaso de rete testis (fator prognstico importante);
- Invaso vascular;
- No seminomas;
- Invaso vascular/linftica;
- Invaso peritumoral;
- Presena de carcinoma embrionrio >50%;
- Ausncia de teratoma maduro;
- Teratoma em <50%;
- Ausncia de tumor de saco vitelnico;
- Presena de coriocarcinoma;
- ndice de DNA (poliploidia).

CARCINOMA IN SITU
Carcinoma in situ (CIS) de testculo uma alterao pr-invasiva, precursora das neoplasias germinativas (exceto seminoma espermatoctico). Pode
progredir para neoplasia em at 50% dos pacientes
no tratados em 5 anos, e acomete 0,8% na populao
masculina. Em pacientes com carcinoma germinativo
de testculo, o risco de desenvolvimento de doena
no testculo contralateral em torno de 5%, sendo
similar prevalncia de CIS na mesma situao.

188

Em razo de sua baixa incidncia, o rastreamento


populacional s recomendado pacientes portadores de fatores de alto risco (tumor extragonadal e
intersexualidade) para aparecimento de CIS.
Bipsia contralateral s recomendada queles
pacientes com alto risco para desenvolvimento de
CIS (neoplasia extragonadal de clulas germinativas, criptorquidia, infertilidade, atrofia testicular e
intersexualidade).
Opes teraputicas incluem observao clnica,
radioterapia, quimioterapia e orquiectomia. Atualmente, a abordagem recomendada a radioterapia
(20 Gy). Entretanto, efeitos adversos, como infertilidade e prejuzo da produo de testosterona pela
clulas de Leydig, no devem ser negligenciados.

LEItura recomendada
1. Pompeo ACL, Sadi MV, Netto Jr NR, Clark O, Ferreira U,
Koff WJ. Cncer do Testculo. COBEU: Comit Brasileiro de
Estudos em Uro-Oncologia 2007;1:239-86.
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e controvrsias. Faria EF. PP 571-576.
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residual aps quimioterapia em tumores de clulas germinativas do testculo Uro-oncologia: dvidas e controvrsias.
Faria EF. PP 577-587.

Urologia
Fundamental

Captulo

21

Antgeno Prosttico
Especfico (PSA)

Rodolfo Borges dos Reis


Marcelo Ferreira Cassini

Urologia fundamental

Introduo
Antgeno prosttico especfico (PSA) uma protease da famlia das calicreinassintetizada no epitlio
prosttico e excretada no fluido seminal. Sua funo
principal a liquefao do fluido seminal, por isso sua
concentrao no plasma normalmente pequena. Desde
sua descoberta, em 1979, e a aprovao pela FDA (Food
and Drug Administration), nos Estados Unidos, em
1986, at os dias de hoje, tornou-se ferramenta valiosa
para diagnstico precoce, tratamento e seguimento de
pacientes com neoplasia prosttica maligna.
Dados do Instituto Nacional do Cncer (INCA2010) mostram que cncer de prstata (CP) a neoplasia maligna no cutnea mais comum que acomete o
homem brasileiro, com risco estimado para 2010 de 54
novos casos/100 mil habitantes. Hoje, na tentativa de se
diminuir a morbi-mortalidade especfica da doena, a
idade recomendada para a primeira determinao srica
do PSA, segundo a Associao Americana de Urologia,
a partir de 40 anos.
Emprego da dosagem do PSA trouxe benefcios ao
diagnstico precoce do CP, mas tambm controvrsias
sobre riscos de deteco excessiva (overdetection) e tratamentos desnecessrios (overtreatment) em virtude da
indolncia de alguns casos, condies que devem ser
discutidas com os pacientes (AUA, 2009).

FATORES RELEVANTES NA
AVALIAO DO PSA
O mecanismo de regulao hormonal das calicrenas
tem sido profundamente estudado. O gene regulador
do PSA relacionado aos andrgenos. Portanto, medicamentos que afetam a produo ou o metabolismo
dos andrgenos influenciam os nveis sricos do PSA.
Finasterida (nas doses de 5 mg ou de 1 mg ao dia) reduz o valor do PSA em 50% seis meses aps incio do
tratamento, enquanto dutasterida leva doze meses para
atingir tal reduo. Substncias que promovem castrao
qumica, como anlogos de LH-RH, provocam redues
drsticas nos nveis sricos do PSA em cerca de 90 dias.
Existem outras fontes de produo do PSA no corpo
humano, como glndulas parauretrais, tecido mamrio
normal ou neoplsico, lquido amnitico e raramente
algumas neoplasias ovarianas. Entretanto, as quantidades
produzidas nesses tecidos no conseguem alterar de for190

ma significativa a concentrao plasmtica do PSA. No


correto o conceito de que clulas tumorais produzam
mais PSA. A fisiopatologia do aumento da concentrao
plasmtica do PSA baseia-se na ocorrncia de lise celular,
possibilitando sua liberao corrente sangunea.
PSA um marcador rgo-especfico e no doena
especfica. Trs das afeces prostticas mais comuns
podem elev-lo, a saber: prostatite, hiperplasia prosttica
benigna e cncer de prstata. Tratamento com antibiticos pode diminuir em aproximadamente 30% o nvel
do PSA elevado secundrio prostatite.
Outros fatores que conhecidamente podem elevar
os nveis plasmticos do PSA so traumas prosttico
e uretral e infeco. Algumas situaes, alm das
neoplasias malignas, podem provocar ruptura celular e
consequentemente ocasionar seu aumento srico. Alguns
procedimentos de nossa prtica diria, listados na Tabela
1, tambm podem ocasionar aumento do PSA.
Tabela 1 Lista de procedimentos comuns e sua relao
com os nveis sricos do PSA

Procedimento

Atividade sexual
Cateterismo vesical
Cistoscopia
Exerccios
Variao diurna
Toque retal
Hemodilise

Aumento do
psa

Tempo mdio
at que o
Psa retorne
aos valores
iniciais

No

S altera o
PSA livre

Bipsia prosttica

6 semanas

Ejaculao

48 horas

Massagem prosttica

36 horas

Resseco prosttica

6 semanas

Reteno urinria

Sim

queda de
50% em 48
horas

Prostatite

1a 3 meses
na prostatite
aguda

Ultrassonografia (US)
transretal

48 horas

Antgeno Prosttico
Especfico (PSA)

Etnia, idade e ndice de massa corprea (IMC) tambm podem influenciar o nvel srico do PSA. De modo
geral, homens negros sem CP tm nveis mais elevados
do PSA que os brancos, provavelmente refletindo maior
expresso por parte do tecido prosttico benigno, assim
como pacientes obesos tm nveis plasmticos menores,
o que explicado pela influncia estrognica que pode
at mascarar cncer clinicamente significativo na sua
fase inicial.

PSA NA DETECO DE CNCER


DE PRSTATA
Utilizao do PSA como triagem para deteco
da neoplasia maligna de prstata foi responsvel pela
mudana do perfil desta doena. Atualmente, nos Estados Unidos, a maioria dos pacientes que recebe esse
diagnstico tem doena localizada.
O valor de corte do PSA acima do qual deveramos
indicar bipsia ainda causa de debate. Baseados nos
valores do PSA, nossos maiores desafios so diagnosticar
a doena nos pacientes portadores e separar os tumores
clinicamente significativos daqueles com baixa agressividade biolgica.
A Tabela 2 revela o risco de tumor prosttico em
indivduos com valores do PSA 4,0 ng/ml.
Tabela 2 Risco de cncer de prstata em pacientes com
PSA 4,0 ng/ml

Nvel do PSA (ng/ml)

Risco de CP de prstata

0 a 0,5
0,6 a 1
1,1 a 2
2,1 a 3
3,1 a 4

6,6%
10,1%
17%
23,9%
26,9%

Pacientes com PSA entre 4 a 10 ng/ml ou >10 ng/ml


tm, respectivamente, 30% e 62% de probabilidade de
terem cncer de prstata. A Tabela 2 mostra que, mesmo
com PSA <0,5 ng/ml, existe 6,6% de chance de haver
CP. Assim, no h nvel do PSA abaixo do qual o homem
esteja 100% seguro de que no tem cncer de prstata.
Com o objetivo de melhorar a sensibilidade (porcentagem de homens com a doena nos quais h alterao do
PSA) e a especificidade (porcentagem de homens sem a
doena nos quais o PSA permanece inalterado) da dosagem srica do PSA para diagnstico de cncer prosttico,

foram introduzidos novos parmetros utilizando-se


isoformas do PSA, nvel srico dele, volume prosttico,
ajuste pela idade e cintica de elevao.

Velocidade do PSA
O conceito de variao dos valores sricos do PSA
durante determinado intervalo de tempo definido
como velocidade do PSA. De modo geral, homens
sem CP tm velocidade <0,10 ng/ml/ano. Carter et
al. mostraram que variao maior que 0,75 ng/ml/
ano relaciona-se com a presena de CP. Nesse estudo,
72% dos indivduos portadores de neoplasia prosttica
tiveram velocidade do PSA maior que 0,75 ng/ml/ano,
contra apenas 5% dos indivduos sem neoplasia. Esse
achado foi relevante quando os valores do PSA inicial
estavam entre 4,0 a 10 ng/ml. Entretanto, quando o
PSA est entre 2,5 a 4,0 ng/ml, Catalona et al. demonstraram que sua velocidade no deve exceder 0,4 ng/ml/
ano. Estudo realizado por DAmico et al. mostrou que
pacientes cujos nveis do PSA tiveram aumento superior
a 2 ng/ml no ltimo ano antes da prostatectomia radical ou da radioterapia apresentaram menor sobrevida
cncer-especfica e global aps sete anos de seguimento.

Densidade do PSA
Na tentativa de aumentar a sensibilidade e a especificidade do PSA para deteco de cncer prosttico, Benson
et al. introduziram o conceito de densidade do PSA (relao entre o valor srico do PSA e o volume prosttico
avaliado por US). Pacientes com valores do PSA entre 4,0
a 10,0 ng/ml, nos quais a densidade do PSA era maior
que 0,15, tiveram chance maior de desenvolver neoplasia
prosttica. Entretanto, tal fato no foi confirmado por
outros autores, que argumentaram ser difcil o clculo
preciso do volume prosttico com US e que prstatas do
mesmo tamanho tm diferentes volumes de componente
epitelial, responsvel pela produo do PSA.
O conceito de densidade do PSA referente zona
de transio prosttica, baseia-se no fato de a maior
parte do PSA produzido pelos pacientes portadores de
hiperplasia benigna de prstata resultar do aumento da
zona de transio. Esse mtodo tem mais sensibilidade
quando comparado com o descrito acima, mas ainda
no universalmente aceito por causa da dificuldade
de mensurar o volume da zona de transio com US.
191

Urologia fundamental
Ajuste do PSA pela idade
Volume prosttico aumenta com a idade, portanto,
os valores do PSA tendem a aumentar paralelamente.
O objetivo de separarmos os valores de corte do PSA
pela idade para indicarmos bipsia visa aumentar a
sensibilidade do teste (Tabela 3). Entretanto, alguns
estudos revelaram que os valores ajustados no aumentam o valor preditivo do PSA total, principalmente na
populao com mais de 60 anos de idade. A crtica mais
comum a esse mtodo o risco de no diagnosticarmos
tumores agressivos em pacientes idosos, assim como
diagnosticarmos tumores com baixa agressividade
biolgica em jovens.
Tabela 3 Valores normais do PSA de acordo com a idade

Idade (anos)

Valor mdio PSA

Valor mximo PSA

40 a 50
50 a 60
60 a 70
70 a 80

0,7
1,0
1,4
2,0

2,5
3,5
4,5
6,5

Isoformas do PSA
PSA que entra na corrente sangunea pode se
ligar a protenas plasmticas ou permanecer em
sua forma livre. PSA livre no tem propriedades
proteolticas, possivelmente inativado no epitlio
prosttico antes de cair na corrente sangunea e
representa aproximadamente 5 a 40% do total do
PSA detectvel.
Clulas prostticas malignas no produzem mais
PSA que as clulas benignas. Todavia, o PSA produzido
por clulas malignas no inativado antes de entrar
na corrente sangunea, logo, pode se ligar a protenas
plasmticas e ser mensurado. Essa a explicao para o
fato de portadores de neoplasia prosttica apresentarem
fraes menores do PSA livre.
A porcentagem do PSA livre o fator mais utilizado para selecionar pacientes que sero submetidos
a bipsia prosttica quando o valor do PSA total est
entre 4,0 a 10,0 ng/ml. Em 1998, Catalona et al.
utilizaram a relao PSA total/PSA livre e mostraram
que, selecionando o valor de corte em 25%, 95%
dos tumores foram diagnosticados e 20% de bipsias
desnecessrias foram evitadas. A Tabela 4 mostra a
probabilidade de aparecimento de tumor prosttico
de acordo com a frao do PSA livre.
192

Tabela 4 Probabilidade de existncia de cncer de


prstata de acordo com a relao entre PSA livre (PSAL)
e total (PSAT)

PSAL/PSAT

Probabilidade de CP

25%
20%
15%
10%

8%
16%
28%
56%

PSA E ESTADIAMENTO
Dosagem do PSA total no pode ser usada isoladamente como fator preditivo da extenso tumoral na
glndula prosttica ou da presena de metstases, mas
fornece informaes importantes que podem ser usadas
no momento da deciso da teraputica a ser empregada.
Aproximadamente 80% dos tumores prostticos
esto confinados glndula quando os valores do PSA
so inferiores a 4,0 ng/ml. Quando o PSA est entre 4,0
a 10,0 ng/ml, 66% dos pacientes apresentam tumores
confinados, mas quando ele est acima de 10,0 ng/ml, a
chance de tumores sem extravasamento extraprosttico
de aproximadamente 35% .
Metstases ganglionares ocorre em cerca de 20%
dos pacientes com PSA >20 ng/ml e em 75% dos
pacientes com PSA >50 ng/ml.
Quanto mais alto o valor do PSA, maior a chance
de doena localmente avanada ou disseminada. Esse
fato tem grande impacto na deciso teraputica e no
prognstico da doena.
A realizao de rotina da cintilografia ssea (corpo
total) no necessria para estadiamento clnico de
pacientes assintomticos com PSA <20,0 ng/ml.
Tomografia computadorizada (TC) ou ressonncia
magntica (RM) deve ser considerada no estadiamento
do paciente com CP de alto risco, principalmente quando o PSA estiver >20,0 ng/ml, uma vez que em nveis
menores (<20 ng/ml) tais exames raramente so positivos
na busca de acometimento ganglionar.

PSA E SEGUIMENTO
PS-TRATAMENTO
Determinaes peridicas do PSA devem ser
realizadas para diagnstico da recidiva do CP aps
tratamento definitivo. Deteco precoce da recidiva
bioqumica requer tratamento complementar, embora

Antgeno Prosttico
Especfico (PSA)

a estratgia ideal para essa terapia adjuvante, incluindo


tempo de incio, permanea incerta e seja objeto de
estudos clnicos.
Existem diferentes definies de recidiva bioqumica de acordo com o tratamento empregado (cirurgia
ou radioterapia), o que dificulta a comparao da
sobrevida livre de doena por determinado perodo
de tempo.

Cirurgia
Aps prostatectomia radical espera-se, em mdia,
trs meses para que o PSA atinja nveis indetectveis
ou bem baixos (<0,04 ng/ml). Recidiva bioqumica
ps-cirrgica definida atualmente quando o valor do
PSA, aps atingir nveis indetectveis, volta a aumentar
e ultrapassa 0,20 ng/ml. Essa a nica situao na qual
a dosagem do PSA total 100% sensvel e especfica.
Recidiva bioqumica precoce (<6 meses) sugere
doena avanada (metasttica), enquanto aumento
tardio do PSA (>1 ano) sugere recidiva local. Quando
o PSA no atinge nveis indetectveis aps cirurgia,
devemos interpretar como presena de tecido prosttico
residual local ou metasttico. Muitas vezes, no se
consegue identificar, com mtodos de imagem, a
presena desse tecido residual local e tambm de
micrometstases.

Radioterapia
Aps tratamento radioterpico, inicialmente
h aumento no valor do PSA em virtude da lise
celular com sua liberao na corrente sangunea.
Em seguida, seus nveis plasmticos diminuem
paulatinamente, diferentemente do que acontece
aps tratamento cirrgico.
O ltimo consenso da American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO), em 2009,
tambm utilizou o PSA para definir recorrncia
ps-radioterapia, definida como PSA nadir (nvel
srico mais baixo do PSA) ps-tratamento acrescido
de 2,0 ng/ml.
No existe consenso quanto ao valor mnimo que
o PSA deve atingir aps tratamento com radioterapia
externa, entretanto, aps braquiterapia, preconiza-se
que o valor do PSA no deva exceder a 0,7 ng/ml,
cinco anos depois do tratamento.

Hormonioterapia
PSA um bom marcador para seguir pacientes
portadores de neoplasia prosttica metasttica em
hormonioterapia. A resposta ao tratamento pode ser
avaliada utilizando o valor do PSA nadir em sete meses
aps incio do tratamento.
Pacientes com PSA nadir <0,2 ng/ml tm melhor
prognstico (sobrevida mdia superior a seis anos);
pacientes com PSA nadir >4,0 ng/ml tm prognstico
reservado (sobrevida mdia de um ano); e pacientes
com PSA entre 0,2 a 4,0 ng/ml tm prognstico intermedirio (sobrevida mdia de 44 meses).

Quimioterapia
Pacientes com declnio de 50% do valor do PSA
inicial quimioterapia, mantido ao menos por oito
semanas, tm maior sobrevida quando comparados
a pacientes nos quais a queda no nvel do PSA no
expressiva.

TEMPO DE DUPLICAO DO PSA


Aps tratamento definitivo (cirurgia ou radioterapia), alguns pacientes podero apresentar recidiva
bioqumica do PSA. Avaliao do risco de complicaes
e de morte por recidiva da doena pode ser mais realizada pelo tempo de duplicao do PSA aps recidiva.
Pacientes com tempo de duplicao do PSA inferior a trs meses tm maios risco de morte pela recorrncia da doena, enquanto pacientes que apresentam
recidiva bioqumica e tempo de duplicao do PSA
superiores a 12 meses tm melhores prognsticos.

LEITURA RECOMENDADA
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Urologia
Fundamental

Captulo

22

Hiperplasia
Prosttica Benigna

Hudson de Lima
Fabio Lorenzetti

Urologia fundamental

Introduo
Hiperplasia prosttica benigna (HPB) condio
clnica frequente a partir da sexta dcada de vida,
sendo a neoplasia benigna mais comum no homem.
Manifestaes clnicas por crescimento benigno da
prstata provocam aparecimento de sintomas urinrios que geram impacto negativo na qualidade de vida
dessa populao. Estima-se em 30% a chance de um
homem, durante sua vida, necessitar tratar sintomas
decorrentes da HPB e, aproximadamente 10% de ser
submetido a tratamento cirrgico.

No envelhecimento masculino ocorre processo de


remodelao prosttica significativo, especialmente
na zona de transio. Interferncia no delicado equilbrio entre fatores de crescimento celular e morte
celular programada (apoptose) provocaria aumento
do volume prosttico. A principal alterao ocorre no
metabolismo intracelular da clula basal, que se torna
hipertrfica. O processo acompanha-se tambm da
formao de clculos e de corprea amilcea.
Duas protenas (TGF-beta 1 e Bcl-2) envolvidas
na regulao da apoptose prosttica encontram-se
aumentadas na HPB quando comparadas a prstatas
normais.

Epidemiologia
HPB um processo relacionado ao envelhecimento masculino, com prevalncia histolgica de
10%, 50% e 90% respectivamente aos 25, 60 e 80
anos de idade. Embora suas manifestaes clnicas
ocorram menos comumente que a HPB histolgica,
elas avanam com a idade. Aos 55 anos, cerca de 25%
dos homens apresentam sintomas de esvaziamento e
aos 75 anos, cerca de metade queixam-se de reduo
da fora e do calibre do jato urinrio.
Vrios estudos clnicos sobre a histria natural da
doena evidenciaram que os sintomas urinrios da HBP
so oscilantes, com perodos de piora e de melhora
espontnea. Entre 30 a 60% dos pacientes referem
melhora subjetiva dos sintomas quando reavaliados
num perodo de trs a sete meses aps a consulta inicial,
e; em cerca de um tero dos casos o quadro clnico
deteriorou, resultando em cirurgia.

Etiologia
Sua etiologia no totalmente conhecida, mas
parece ser multifatorial e estar sob controle endcrino.

Envelhecimento
Envelhecimento o principal fator de risco para
desenvolvimento da HPB e seus sintomas. Diversos
estudos mostram a relao entre idade e sua progresso, como no estudo de Olmsted County, no qual
13% dos homens entre 40 a 49 anos de idade apresentavam sintomas moderados a severos em comparao
aos 28% com idade superior a 70 anos.

196

Alterao hormonal
Embora o andrgeno testicular testosterona no
cause HPB, ele necessrio durante o desenvolvimento prosttico na puberdade e at no envelhecimento. Proliferao de clulas prostticas ocorre pela
ao intraglandular da di-hidrotestosterona (DHT),
metablito ativo da testosterona. Converso de testosterona em DHT ocorre pela ao da isoenzima
5-alfa-redutase (5-AR), presente nos fibroblastos
do estroma e das clulas epiteliais basais. Estudos
em cadveres mostraram valores aumentados de
DHT no tecido prosttico examinado. Esses achados conduzem interpretao de que DHT estaria
intimamente associada HPB.

Sndrome metablica
Associao entre sndrome metablica e HPB
vem sendo muito estudada. Hammarsten foi o primeiro a mostrar que diabetes mellitus no insulino
dependente (NIDDM), hipertenso, obesidade
e baixos nveis de HDL so fatores de risco para
desenvolvimento da doena. Outro estudo com
250 pacientes suecos com HPB mostrou tambm
haver relao positiva com presso arterial diastlica
elevada, IMC acima de 30 e relao negativa com
os nveis de HDL. Concluram que HPB seria um
dos componentes da sndrome metablica, um conjunto de anormalidades metablicas relacionadas a
um defeito na recaptao da glicose e secundrias
hiperinsulinemia.

Hiperplasia Prosttica Benigna

Inflamatrio
Nos ltimos anos, o papel da inflamao crnica tem
se destacado na patognese da HPB. Acredita-se que
o processo inflamatrio crnico induza o crescimento
fibromuscular prosttico. Nesse contexto baseado na
remodelao tecidual do processo inflamatrio, hipxia
resultante da maior demanda de oxignio exigida pela
inflamao tem papel importante na proliferao
celular da prstata. Em ambiente com menor taxa
de oxignio ocorre neovascularizao e aumento de
fatores de crescimentos endoteliais (FGF-7, FGF-beta,
FGF-2 e IL-2).

Gentico
Alguns estudos sugerem predisposio gentica
para HPB. Cerca de 50% dos homens com menos
de 60 de idade anos submetidos a cirurgia prosttica
apresentariam consistente herana autossmica dominante. Parentes do sexo masculino tm risco relativo
quatro vezes mais alto que a populao normal para
desenvolver a doena.

Fisiopatologia
Segundo McNeal, a prstata do adulto divide-se
anatmica e funcionalmente em trs zonas distintas:
perifrica, que corresponde a cerca de 75% do total da
glndula, regio de origem predominante do cncer;

central, que corresponde a cerca de 20% do volume


prosttico, de origem e funo pouco conhecida; e zona
de transio, que representa 5% do volume total junto
s glndulas periuretrais. A Figura 1 mostra as regies
da prstata.
HPB comea como proliferao do estroma fibromuscular e do epitlio glandular na regio periuretral
e na zona de transio. A relao estroma-epitlio, que
normalmente de 2:1, torna-se 4:1 na hiperplasia
prosttica e os sintomas decorrentes da HPB resultam
de trs componentes bsicos:
a. componente mecnico, no qual o aumento volumtrico da prstata provoca diminuio do calibre
e aumento da resistncia uretral, com consequente
dificuldade de esvaziamento vesical;
b. componente dinmico, representado pela atividade alfa-adrenrgica aumentada nessa regio em virtude
da presena na cpsula, no estroma prosttico e no
colo vesical de altos nveis desses receptores, causando
elevao da resistncia uretral;
c. componente vesical, decorrente das alteraes
secundrias obstruo produzidas pela HPB na musculatura detrusora, que se traduzem por hiperatividade
como resposta ao esforo contnuo na tentativa de esvaziamento ou por hipoatividade, resultando em falncia
muscular detrusora em fases mais avanadas da doena.
Em geral, esses trs fatores atuam simultaneamente
e sua resultante promove aparecimento e gravidade da
sintomatologia da HPB.

Figura 1 Anatomia funcional da prstata, segundo McNeal.

197

Urologia fundamental

Quadro clnico
Classicamente, os sintomas da HPB dividem-se
em sintomas de armazenamento ou irritativos, que
incluem frequncia, urgncia e nictria, e; sintomas
de esvaziamento ou obstrutivos, representados por
reduo do calibre e da fora do jato urinrio, intervalo entre as mices inferior a 2 horas, esforo
ou demora em iniciar a mico, jato intermitente e
esvaziamento incompleto.
Jato urinrio fraco e intermitncia so sintomas
de altssima prevalncia em indivduos com HPB.
Resulta do aumento da resistncia uretral passagem
da urina, mas ocorre tambm em situaes onde a
fora contrtil vesical est comprometida. Podem ser
igualmente observados nas estenoses uretrais, patologias obstrutivas do colo vesical (como na doena de
Marion) e nas disfunes da musculatura detrusora.
Hesitncia o intervalo aumentado entre incio
do desejo miccional e ocorrncia efetiva do fluxo
urinrio. Nos indivduos normais esse intervalo
representa alguns segundos. Na HPB, normalmente
ocorre associada jato urinrio fraco, mas pode ser
desencadeada por estresse ou por ambiente desconfortvel (p.ex., banheiro pblico).
Esforo abdominal realizado voluntariamente
no intuito de aumentar a presso intravesical para
vencer a resistncia uretral. Ocorre onde existe dficit da contratilidade vesical com ou sem resistncia
aumentada, e em alguns pacientes, como simples
hbito miccional.
Gotejamento terminal pode ocorrer por permanncia de pequeno volume urinrio na uretra bulbar
ou por falha na manuteno da presso detrusora
durante a fase miccional.
Polaciria ou frequncia urinria aumentada podem ser definidas como mais de oito mices ao dia
e com intervalo menor que trs horas.
Nictria o nmero de mices ocorridas durante
o perodo normal de sono, refletindo esvaziamento
vesical incompleto ou hiperatividade detrusora. Algumas condies aumentam a diurese no perodo noturno, como aumento na ingesto hdrica, deficincia da
secreo de ADH, diabetes mellitus e inspido, ICC,
insuficincia venosa perifrica e uso de diurticos.
Urgncia e urgi-incontinncia urinria decorrem
de contraes involuntrias do detrusor. Refletem a
resposta da musculatura vesical obstruo crnica e a
198

alteraes neurolgicas e sensoriais da bexiga, normalmente associadas frequncia e noctria. Disria e


algria so sintomas inespecficos que podem ocorrer
em processos inflamatrios do trato urinrio inferior,
como cistites, prostatites e uretrites.
Classicamente, reteno urinria aguda o evento
final da obstruo crnica causada pela HPB. Obstruo por patologias uretrais, do colo vesical e de origem
neurognica tambm podem culminar nesse evento.

Diagnstico
A Organizao Mundial de Sade e as principais sociedades e associaes urolgicas do mundo estabeleceram
a avaliao inicial mnima que quantifica os sintomas
urinrios por meio de um questionrio, de exame de urina
tipo I, da determinao do antgeno prosttico especfico
(PSA) e do exame de toque retal. O intuito foi estabelecer
um critrio global para avaliao de pacientes com HPB.
O questionrio analisa os sintomas relacionados ao
trato urinrio inferior (LUTS), cuja sigla legenda inglesa,
I-PSS, corresponde a international prostate score symptoms.
I-PSS tem sete questes e as respostas so quantificadas
de 0 a 5 de acordo com a frequncia com que a queixa
ocorre naquele paciente. Uma nica pergunta relativa
qualidade de vida (QV) respondida separadamente
no final, com notas variando de 0 a 6 (0 timo [sem
queixas] e 6 pssimo [queixas acentuadas]). De acordo
com os pontos decorrentes da soma dos sintomas irritativos e obstrutivos, os sintomas so catalogados em leves
(0 a 7), moderados (8 a 19) e severos (20 a 35), cabendo
o escore de 35 aos casos de reteno urinria. Os escores
so usados para planejar e acompanhar o tratamento. A
Tabela 1 mostra o I-PSS/QV.
Toque retal avalia tamanho e consistncia da prstata e existncia de ndulos ou mesmo de tecido muito
alterado, de consistncia ptrea, sugestiva de neoplasia
maligna da prstata. Exame de urina tipo I deve ser
realizado para descartar infeco ou hematria.
Determinao do antgeno especfico prosttico
(PSA) obrigatria na avaliao inicial. Com incluso
do PSA associado ao toque retal, houve aumento na taxa
de deteco de cncer da prstata. Os mtodos mais
utilizados para determinao do PSA referem como normal valores inferiores a 2,5 ng/ml em indivduos abaixo
de 65 anos de idade. Como podem ocorrer resultados
diferentes de acordo com a tcnica utilizada na dosagem

Hiperplasia Prosttica Benigna

Tabela 1 Escore internacional de sintomas prostticos e qualidade de vida

Nenhuma
vez

Menos de
1 vez em
cada 5

Menos que
a metade
das vezes

Cerca de
metade
das vezes

Mais que
a metade
das vezes

Quase
sempre

Nenhuma

1 vez

2 vezes

3 vezes

4 vezes

5 ou +
vezes

1. No ltimo ms, quantas vezes voc teve a


sensao de no esvaziar completamente a bexiga
aps terminar de urinar?
2. No ltimo ms, quantas vezes voc teve de urinar novamente menos de 2 horas aps ter urinado?
3. No ltimo ms, quantas vezes voc observou
que ao urinar, parou e recomeou vrias vezes?
4. No ltimo ms, quantas vezes voc observou
que foi difcil conter a urina?
5. No ltimo ms, quantas vezes voc observou
que o jato urinrio estava fraco?
6. No ltimo ms, quantas vezes voc teve de fazer
fora para comear a urinar?
7. No ltimo ms, quantas vezes, em mdia, voc
teve de se levantar noite para urinar?
Escore de sintomas

Se tivesse que viver toda a vida com os sintomas


urinrios que voc sofre atualmente, como voc
se sentiria?

ESPI=
timo

Satisfeito

Bem

Razovel

Descontente

Ruim

Pssimo

6
QV=

do PSA, para acompanhamento sugere-se a realizao de


exames sempre no mesmo local e, portanto, com a mesma metodologia. muito importante lembrar que PSA
altera-se em situaes como toque retal intempestivo,
bipsia da prstata, trauma local (ciclismo, motociclismo, hipismo e exames, como colonoscopia) e com uso
de medicaes (antiandrognios, inibidores da 5-AR).
Ultrassonografia, urografia excretora, uretrocistoscopia e estudo urodinmico no so includos na avaliao
mnima inicial, pois seu uso deve ser restrito a casos
duvidosos iniciais ou durante evoluo no usual de
tratamento institudo.
Realizao de estudo urodinmico de rotina controverso, apesar de auxiliar no diagnstico de obstruo
infravesical e na orientao do tratamento adequado.
Fluxometria isolada insuficiente para orientar a probabilidade de obstruo em pacientes com HPB; estudo

de fluxo-presso pode determinar o padro obstrutivo


e identificar hipocontratilidade detrusora, motivo de
falha importante no tratamento da HPB. H consenso
de que o exame deva ser realizado em pacientes que
sero submetidos a tratamento cirrgico e que tenham
doenas que comprovadamente afetem o funcionamento vesical, como diabetes, etilismo crnico, doenas
neurolgicas (p. ex., Parkinson e esclerose mltipla) e
indivduos sintomticos com idade inferior a 45 anos
e prstata pequena. Embora o estudo de fluxo-presso
seja o melhor exame para inferir obstruo, h controvrsia em relao a seu papel para predizer resposta ao
tratamento institudo.

Diagnstico diferencial
Como sintomas relacionados ao trato urinrio infe199

Urologia fundamental
rior so inespecficos e ocorrem em grande nmero de
doenas, a Tabela 2 relaciona as principais molstias que
devem ser lembradas no diagnstico diferencial da HPB.
Tabela 2 Diagnstico diferencial da HPB

Patologias
vesicais

Patologias
prostticas

Patologias
uretrais

Cistites
infecciosas

Prostatites

Estenose uretral

Cistite actnica

Prostatodinia

Uretrites

Clculo vesical

Cncer da
prstata

Divertculo uretral

Cncer e bexiga

Infarto prosttico

Clculo uretral

Hiperatividade
vesical

Clculo
prosttico

Dissinergia
esfincteriana

Tratamento
Tratamento da HPB tem dois objetivos principais:
primeiro, aliviar as manifestaes clnicas do paciente;
segundo, corrigir as complicaes relacionadas ao crescimento prosttico. Consensualmente, pacientes com sintomas leves (I-PSS <8) devem ser apenas acompanhados
anualmente, enquanto aqueles com sintomas moderados
a severos (I-PSS >8) so inicialmente conduzidos com
terapia medicamentosa, sabendo-se que aqueles com
sintomas severos (I-PSS >19) evoluem ao procedimento
cirrgico em cerca de 30% dos casos.

Tratamento clnico
Seguimento clnico

Muitos homens com HPB no apresentam queixas,


portanto, so candidatos a seguimento clnico, que inclui
orientao sobre a doena e monitorao anual. Essa
modalidade teraputica a opo usada na maioria dos
portadores de HPB e fundamenta-se em estudos nos
quais a melhora sintomtica espontnea sem tratamento
foi da ordem de 42 a 45%.

Alfabloqueadores

Esse grupo de frmacos, o mais prescrito para tratamento de HPB, atua bloqueando os receptores alfa-1
adrenrgicos no msculo liso existente no estroma
200

prosttico, na uretra e no colo vesical. Dessa forma,


relaxam a musculatura lisa prosttica e do colo vesical,
diminuindo a resistncia ao fluxo urinrio e, por conseguinte, ocorre melhora dos sintomas. Adicionalmente,
alguns alfabloqueadores atuariam induzindo apoptose
celular prosttica.
Melhora clnica sentida nos primeiros dias de tratamento, que se mantm com a terapia continuada. Uso de
alfabloqueadores sofre pouca influncia pelo tamanho da
prstata ou pelo valor do PSA. Sua principal indicao
reside nos pacientes com prstata de pequeno tamanho,
que necessitam de rpido alvio dos sintomas. Ocorre
diminuio de 30 a 40% nos sintomas de esvaziamento
e melhora de 16 a 25% no fluxo urinrio mximo.
Apesar de efeitos sobreponveis no tratamento, existem diferenas no perfil de segurana de acordo com o
alfabloqueador usado. Por exemplo, pelo carter seletivo
do bloqueio, tamsulozina e alfuzosina tm menor probabilidade de causar hipotenso ortosttica, principal
efeito colateral nessa classe de frmacos, porm cursam
com maior incidncia de ejaculao retrgrada. A Tabela
3 mostra os principais medicamentos e as posologias
utilizadas no tratamento medicamentoso da HPB.
Tabela 3 Principais medicamentos de uso clnico e
dosagens usadas na HPB

Classificao

Posologia oral
Alfabloqueadores

1 de longa ao
Doxazosina

2, 4 ou 8 mg/dia

1A seletivo
Tansulosina
Alfuzosina

0,4 a 0,8 mg/dia


10 mg/dia
Inibidores da 5-AR

Finasterida
Dutasterida

5 mg/dia
0,5 mg/dia

Inibidores da 5-AR

Testosterona convertida pela enzima 5-AR numa


forma mais potente, a di-hidrotestosterona (DHT).
Existem duas isoenzimas de 5-AR: tipo 1 (presente no
fgado, pele, folculos pilosos, glndula sebcea e em pequena quantidade na prstata); tipo 2 (responsvel pela
masculinizao do feto e presente na prstata em maior
quantidade).

Hiperplasia Prosttica Benigna

Finasterida e dutasterida so os principais inibidores


da 5-AR. O primeiro inibe a enzima tipo 2, enquanto
o segundo inibe ambos os subtipos da 5-AR. Ao
inibitria provoca diminuio de 70 a 90% nos nveis
intraprostticos de DHT, reduzindo o volume prosttico
em cerca de 20% e os nveis do PSA em aproximadamente 50%. Trabalhos relatam melhora sintomtica,
com diminuio do risco de cirurgia e da progresso
clnica da doena.
Efeitos colaterais (Tabela 4) dos inibidores da 5-AR
so relacionados a queixas de disfuno sexual, como diminuio da libido, alterao ejaculatria e ginecomastia.
Tabela 4 Efeitos colaterais dos inibidores da 5-AR

Efeito colateral

Inibidor 5-AR
tipo 2
(finasterida)

Inibidor 5-AR
tipo 1 e 2
(dutasterida)

Disfuno ertil

3 a 4%

1 a 6%

Diminuio da
libido

4 a 5%

4%

Ejaculao tardia

4 a 5%

1 a 2%

Ginecomastia

1 a 2%

Terapia combinada

Inibidores da 5-AR e alfabloqueadores so


tratamentos efetivos usados na HPB. Terapia hormonal atua sobre o componente esttico, enquanto
alfabloqueadores agem na obstruo dinmica da
HPB. Os ltimos consensos sobre essa disfuno
colocam pacientes com prstata acima de 30 g ao
USTR, com PSA acima de 1,5 ng/ml, volume residual moderado e I-PSS >12 como sendo de risco
para progresso da doena (reteno urinria e
cirurgia). Dessa forma, terapia combinada atuaria nos
dois componentes obstrutivos da HPB, alterando
a histria natural da doena.
O primeiro estudo a investigar a combinao inibidor da 5-AR e alfa-bloqueador foi o Veterans Administration Cooperative Trial, um estudo de quatro braos
que comparou uso de placebo, finasterida, terazosina
e de finasterida + terazosina e, ao final do estudo, no
encontrou benefcios no uso da terapia combinada em
relao ao uso isolado de alfabloqueador. No entanto,
recentemente dois estudos randomizados mostraram

benefcios da terapia combinada, principalmente no


subgrupo de pacientes com prstata volumosa e escore
de sintomas de moderado a severo.
No estudo Medical Treatment of Prostatic Symptoms
(MTOPS), 3.047 pacientes foram avaliados com uso
de finasterida associado a doxazosina por quatro anos,
comparando-se com monoterapia e placebo. Ao fim de
4,5 anos de acompanhamento, pacientes com prstata
acima de 25 g apresentaram menor risco de progresso
da doena quando tratados com as duas drogas.
J no estudo Combination of Avodart and Tamsulosin (CombAT), os resultados parciais publicados
recentemente mostraram que a associao de drogas foi
superior monoterapia isolada. Achado complementar
do estudo MTOPS mostrou que terapia combinada foi
melhor que monoterapia com inibidor da 5-AR, mas
no com monoterapia usando alfabloqueador. Provavelmente, essa diferena reflete a discrepncia entre
as populaes avaliadas em cada estudo: enquanto no
MTOPS o volume mdio da prstata foi de 36,3 cc
e o PSA mdio foi de 2,4 ng/ml, no estudo CombAT
esses valores foram respectivamente de 55,0 cc e 4,0
ng/ml no incio do estudo. Ou seja, o CombAT focou
seu estudo no grupo de pacientes que teoricamente
obteriam melhor resposta terapia combinada, conforme observado no MTOPS.
Em resumo, esse estudo refora os resultados do
estudo MTOPS, mostrando benefcios da terapia
combinada em homens com prstata volumosa na
ultrassonografia transretal (>30ml) e LUTS moderados
a severos.

Fitoterpicos

Emprego de agentes fitoterpicos muito utilizado


na Europa para tratamento de HPB. Anlise crtica
da literatura, onde poucos estudos randomizados so
encontrados, justificam seu emprego como tratamento
de primeira linha. Diversos extratos de plantas so
usados como fitoterpicos, por exemplo, fruto do
saw palmetto (Serenoa repens), casca de Pygeum africanum, raiz da Echinacea purpurea e Hypoxis rooper.
A eles so atribudas propriedades antiandrognicas,
anti-inflamatrias e antiproliferativas. Entretanto,
por causa da heterogenicidade dos agentes e da metodologia aplicada nesses estudos, guidelines europeu,
norte-americano e da SBU no recomendam seu uso.
201

Urologia fundamental
Tratamento minimamente invasivo
O tratamento considerado padro-ouro na HPB a
resseco transuretral da prstata (RTUP), sendo todos
os outros tratamentos comparados a ele. Entretanto,
como qualquer procedimento cirrgico, est associada
a considervel ndice de morbidade e de complicaes.
Em razo disso, nas ltimas dcadas novas opes de
tratamento tm sido desenvolvidas e empregadas com
intuito de apresentar resultados superponveis RTUP,
porm com menor tempo cirrgico, menor permanncia hospitalar, menores taxas de complicaes e menor
custo, conhecidos como terapias minimamente invasivas (TMI). Os principais tipos de TMI usados so:

Stents uretrais
Desenvolvidos a partir dos stents usados na angioplastia cardiovascular, so dispositivos introduzidos por
via endoscpica na uretra prosttica e existem dois tipos: temporrios e definitivos. Em geral, so recobertos
por urotlio cerca de 4 a 6 meses aps instalados. Sua
indicao seria para pacientes sem condies clnicas
para procedimentos anestsico e cirrgico. So pouco
utilizados em nosso meio devido seu alto custo e da
transitoriedade de seus resultados.

Termoterapia transuretral por micro-ondas


(TUMT)

O princpio baseia-se no aquecimento da prstata acima de 45 C com cateter transuretral, formando necrose
de coagulao. Pode ser realizada com anestesia local e
sedao endovenosa. Obtm-se melhora no I-PSS e no
fluxo urinrio, porm no to efetiva como a RTUP,
comparado-se respostas subjetivas e parmetros objetivos.

laterais proeminentes. As complicaes mais frequentes


so reteno urinria, hematria, frequncia e urgncia,
que podem persistir por at duas semanas aps o procedimento. Sua principal vantagem reside no fato de
ser realizada sob sedao endovenosa e anestesia local,
sem necessidade de internao.

Ablao prosttica por holmium laser (HoLAP)

Holmium laser vaporiza a gua dos tecidos e tem


boa propriedade hemosttica. Pode ser usado em
pacientes em uso de anticoagulantes. Suas principais
desvantagens so tempo cirrgico longo, falta de
material para estudo anatomopatolgico e sintomas
irritativos prolongados no ps-operatrio, alm do
alto custo do aparelho e de sua manuteno.

Tratamento cirrgico
A cirurgia mais apropriada uma deciso tcnica
que depende do cirurgio com base em sua experin
cia pessoal, nas condies clnicas do doente e nas
disponibilidades existentes, que devem ser sempre
amplamente discutidas e ponderadas com o paciente. As principais indicaes cirrgicas para HPB so
mostradas no Quadro 1.
Tabela 5 Principais indicaes cirrgicas para HPB

- Reteno urinria persistente


- Infeces urinrias de repetio
- Ureteroidronefrose
- Insuficincia renal ps-renal
- Falha do tratamento medicamentoso

A seguir, so analisadas as principais formas de


tratamento cirrgico.
Ablao transuretral por agulha (TUNA)

Utilizando-se um gerador de radiofrequncia e um


aparelho endoscpico que acessa a luz uretral possvel
liberar calor no interior da prstata atravs da penetrao de agulhas. O resultado final a formao de reas
de necrose de coagulao no tecido prosttico. Aps
reabsoro da necrose ocorreria melhora dos sintomas
obstrutivos. Indicado para pacientes com escore de
sintomas moderados, prstatas menores de 40 g e lobos

202

Inciso transuretral da prstata (ITUP)

ITUP uma inciso transuretral que se estende


da regio do trgono vesical justa-meatal e termina
no veromontanum prosttico e, em profundidade at
a gordura retrovesical e prosttica, seccionando o colo
vesical. uma tcnica de fcil execuo, rpida recu-

Hiperplasia Prosttica Benigna

perao e com resultados superponveis RTUP. Sua


indicao principal seria para pacientes jovens, com
sintomatologia de moderada a severa e com prstata de
pequeno tamanho (inferiores a 30 g). Apresenta baixa
morbidade (menor sangramento, menores problemas
de ejaculao e menor tempo de cateterismo) e a taxa de
retratamento aps cinco anos de 15%.

Resseco transuretral da prstata (RTUP)

RTUP uma das cirurgias mais realizadas em urologia e, a tcnica-padro no tratamento cirrgico da
HBP nos ltimos 30 anos. O nmero de procedimentos vem diminuindo nas duas ltimas dcadas como
reflexo da existncia de tratamento farmacolgico eficaz
e de maior conhecimento sobre suas complicaes e
suas limitaes. uma tcnica aplicada a prstatas de
dimenses inferiores a 60 g, embora sua execuo seja
operador-dependente.
Tem excelente expectativa de melhora sintomtica
do I-PSS (85 a 90%) e do fluxo urinrio (150%), mas
como qualquer procedimento, apresenta taxa considervel de complicaes. Como complicaes intra
e perioperatrias podemos citar risco de hemorragia
com necessidade de transfuso (4%) e sndrome psRTUP ou intoxicao hdrica, que resulta na absoro
intravascular de lquido de irrigao hiposmolar, provocando alteraes como hiponatremia, hipercalemia,
hemlise, convulses e coma (2%). Complicaes
tardias incluem disfuno ertil (4,2%), ejaculao
retrgrada (75%), incontinncia urinria (1%) e estenose uretral ou de colo vesical (3%), o que condiciona
a taxa de retratamento (mdico e/ou cirrgico) de 7 a
12% em oito anos.

Prostatectomia aberta
Prostatectomia aberta realizada com inciso
abdominal infraumbilical e realiza-se enucleao do
adenoma por via transvesical suprapbica ou por via
retropbica (tcnica de Millin). reservada para prstata de maiores dimenses (acima de 80 g) e a tcnica
com melhores resultados a longo prazo nos parmetros
clnicos (95%) e no fluxo urinrio (200%), alm de
menor taxa de reinterveno (2%). No entanto, a
forma teraputica mais invasiva, acompanhando-se

frequentemente de transfuses sanguneas (3 a 5%) e


permanncia hospitalar prolongada, assim como longo
perodo de inatividade. Apesar disso, temos verificado,
nos ltimos anos, aumento em sua indicao. Tratamentos clnicos frequentemente postergam a cirurgia,
acarretando operaes em prstatas cada vez maiores.

Complicaes
Pacientes com HPB podem evoluir com complicaes, como reteno urinria, litase vesical, infeco urinria, insuficincia renal e hematria. Reteno urinria
ocorre em 2 a 10% dos casos e est implicada no apenas
com falncia grave do detrusor mediante obstruo,
mas tambm pode estar associada ingesto de alguns
medicamentos (anticolinrgicos, antidepressivos, ansiolticos e vasoconstritores nasais) ou com ocorrncia de
infartos na prstata ou de prostatite aguda. Nessas duas
ltimas situaes, o quadro de reteno temporrio,
no exigindo interveno cirrgica para sua resoluo.
Litase vesical est quase sempre associada obstruo prosttica, por isso tende a recidivar quando se
realiza interveno apenas para remoo de clculos
vesicais, sem cirurgia concomitante para alvio do processo obstrutivo.
Infeces urinrias recorrentes surgem em cerca
de 5% dos pacientes com HBP, piorando os sintomas
urinrios e, por vezes, desencadeando reteno urinria.
Essas infeces resultam de colonizao prosttica ou
de urina residual e podem provocar quadros de bacteremia, o que justifica a remoo da prstata nos casos
de infeco persistente.
Insuficincia renal obstrutiva (ps-renal) observada
em 2 a 3% dos pacientes com HBP e, em metade desses
casos, o quadro instala-se silenciosamente, o que dificulta
seu diagnstico. Essa complicao obriga a realizao
de cirurgia, que deve ser executada aps um perodo de
sondagem vesical contnua. Esse cuidado promove melhora do quadro de insuficincia renal e, com isso, reduz
a morbidade cirrgica.
Hematria macroscpica surge em alguns pacientes
com hiperplasia prosttica por causa da ruptura de vasos
submucosos locais. Essa manifestao tende a ceder
espontaneamente, mas pacientes nessa situao devem ser
explorados cuidadosamente, j que hematria correlacionase com outras afeces, como tumores ou litase.

203

Urologia fundamental

LEITURA RECOMENDADA
1. Roehrborn CG, McConnell JD. Etiology, pathophisiology,
epidemiology and natural history of BPH. In: Walsh PC,
Retik AB, Vaughan Jr ED , Wein AJ (eds). Campbells Urology.
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Urologia
Fundamental

Captulo

23

Cncer de Prstata
Localizado

Stnio de Cssio Zequi


Rodrigo Sousa Madeira Campos

Urologia fundamental

Introduo
Anteriormente ao emprego do PSA, 70 a 80% dos
diagnsticos de cncer de prstata (CP) se davam por
sintomatologia. Nessa situao, os pacientes apresentavam doena avanada localmente (queixas urinrias,
dor plvica e uretero-hidronefrose) ou metasttica (dor,
anemia, caquexia, fraturas patolgicas e compresses
raquimedulares, entre outros). A partir do uso do marcador e da intensificao do diagnstico precoce nos
pases desenvolvidos, cerca de 80% dos casos de CP so
diagnosticados em fase inicial, subclnica, por vezes sem
leses palpveis ao toque retal (estdio T1c). Isso favorece as chances de cura e o emprego de monoterapias,
tratamentos menos invasivos ou mesmo seguimento
ativo em casos selecionados.
No Estado de So Paulo, em 2005, em estudo da
Sociedade Brasileira de Urologia seccional So Paulo,
76% dos casos correspondiam doena localizada,
16,6% doena localmente avanada e em 7,6% havia metstases a distncia. Paralelamente, nos Estados
Unidos, a partir de 2000, ocorreu declnio nas taxas de
mortalidade pela doena, que estavam estagnadas nas
ltimas quatro dcadas, equiparando-se a taxas de 1957.
Recentemente, tm atingido nveis da dcada de 1940.
Como podemos ver, a maioria dos casos de CP diagnosticados corresponde doena localizada, situao em
que a participao do urologista fundamental. Nessa
populao de pacientes portadores de tumores tratveis
e potencialmente curveis, o papel do especialista
selecionar as alternativas teraputicas mais adequadas,
considerando os efeitos colaterais e o risco de supertratamento de tumores pouco agressivos.
Desse modo, primordial quantificar a doena por
meio de seu adequado estadiamento, conhecer fatores
prognsticos que influenciaro a evoluo clnica de
cada caso e as respostas teraputicas, alm de ter uma
viso das modalidades de tratamento disponveis e suas
principais indicaes.

Epidemiologia
Cncer de prstata o tumor slido mais frequente
em humanos e um dos principais em mortalidade. Em
2009, nos Estados Unidos, estimou-se a ocorrncia de
192.000 casos novos e 27.000 mortes. Atualmente,
2.200.000 norte-americanos convivem com CP. Em

206

2005, foram diagnosticados 543.000 novos casos no


mundo. No Brasil, para 2010 o Instituto Nacional do
Cncer (Inca) prev 53.000 novos casos, com 8.000
mortes pela doena. Estima-se que atualmente o risco
de um norte-americano ser diagnosticado com CP de 1
em 6 indivduos (15%) e o risco de bito pela neoplasia
de 1 em 30 (3,3%). Na Europa, a mortalidade de 23
casos/1 milho. No Brasil, oscila prximo a 17/100 mil.
A mortalidade vem caindo nos EUA por vrios motivos: disponibilizao do PSA, diagnsticos precoces,
migrao para estdios mais iniciais ao diagnstico,
melhora do arsenal teraputico, popularizao da prostatectomia radical (PR) e da radioterapia (RT), aumento
da eficcia da quimioterapia em casos extremos e artefatos estatsticos promovidos para diagnstico precoce.

Classificao,
estadiamento e
grupos de risco
O primeiro passo diante do CP localizado mensurar a extenso da doena. Para pacientes com nveis
de PSA <20, Gleason escore igual a 6 e estdio igual a
T2a, o risco de metstases linfonodais e a distncia
menor que 3%, no sendo necessria a solicitao de
cintilografia ssea e de tomografia abdominal (TC) e
plvica. Pacientes com nveis de PSA >20 ng/ml ou
Gleason escore igual a 7 ou estdio igual a T2b ou com
suspeita clnica de metstases devem fazer cintilografia
ssea e TC de abdome e de plvis. Demais exames sero
necessrios se houver suspeita clnica (Figura 1). Os
mtodos de imagens disponveis na prtica clnica (TC,
ressonncia magntica [RM] e ultrassongrafia [US])
no apresentam acurcia satisfatria para deteco de
micrometstases linfonodais.
Os principais fatores prognsticos no CP localizado
so estdio clnico, escore de Gleason e nveis de PSA.
Com base nesses dados, vrias classificaes de risco
para recidiva clnica ou bioqumica foram criadas no
intuito de permitir uma viso geral dos casos. Simplificadamente, dividem-se os casos em risco alto, baixo e
intermedirio, conforme Tabela 1. De modo geral, casos
de baixo risco podem ser submetidos a monoterapia,
por meio de cirurgia e modalidades de RT podem ainda
ser submetidos a seguimentos clnicos ou a protocolos
de vigilncia ativa e interveno tardia. Casos de riscos

Cncer de Prstata Localizado

Figura 1 Algoritmo para estadiamento do cncer de prstata.

* Obs: Se estdio T3 e/ou Gleason escore 8.


Incluir, a juzo clnico, e quando possvel, a
ressonncia magntica da prstata com bobina
endorretal, para melhor estadiamento local
(investigacional).
** Obs: O estadiamento linfonodal limitado por qualquer modalidade de exames de
imagem, sendo a linfadenectomia o melhor
mtodo. Para pacientes de alto risco que no
sero submetidos prostatectomia radical
retropbica, mas sim cirurgia perineal ou
radioterapia, a linfadenectomia plvica laparoscpica pode ser postulada. Recomendamos
o uso de nomogramas como alternativa para
predizer o acometimento linfonodal.

Cncer de prstata

Baixo risco
PSA < 20 ng/ml e,
Gleason escore 6 e,
Estdio T2a

Opes
teraputicas
Se suspeita clnica
Dor ssea

Riscos intermedirios ou alto*


PSA 20 ng/ml ou,
Gleason escore 6 e,
Estdio T2a

Cintilografia ssea
Raio X trax PA e Perfil
Tomografia de abdome e plvis**

Tabela 1 Grupos de riscos para recidiva para CP localizado e localmente avanado

Baixo risco

PSA < 10 ng/ml e Gleason escore 2 a 6 e estdio T2a

Risco intermedirio

PSA 10 a 20 ng/ml ou Gleason escore 7, ou estdios T2b-c

Alto risco

PSA > 20 ng/ml ou Gleason escore 8 a 10, ou estdios T3a-b

Muito alto risco

Estdios T3c-T4 ou qualquer T, N1-

Fonte: Shipley W, et al. Comprehensive Textbook of Genitoruinary Oncology; 2006.

intermedirio e elevado sempre demandam tratamento,


sendo que esses ltimos podem ser submetidos a associaes de tratamentos, como cirurgia seguida de RT ou
hormonioterapia (HT) ou RT+HT.
Recentemente, tem-se dado valor cintica do
PSA. Pacientes que tenham tido elevao de mais de
2,0 ng/ml no ano antecedente ao seu diagnstico tm,
em geral, prognstico mais reservado. Escore de Gleason
e nmero ou porcentagem de fragmentos positivos nas
bipsias tambm so fatores prognsticos importantes.
Pacientes com mais de 30 a 50% dos fragmentos acometidos constituem maior risco de recidiva ou progresso.
Esses dados de bipsias so ainda mais significativos para
casos que sero submetidos a RT, j que nesses pacientes
no disporemos do espcime cirrgico para avaliao.
Nenhum dos fatores prognsticos isolados tem valor
preditivo independente ou superior ao da associao
dos demais fatores envolvidos. Assim, dispomos de nomogramas (p. ex., www.mskcc.org - nomograms) que

fornecem o prognstico individualizado, considerando


inmeras variveis, com acurcia superior.

Rastreamento (Screening)
Esse talvez seja um dos temas mais polmicos em
relao ao CP: a validade ou no do emprego de rastreamentos populacionais para sua deteco precoce. Embora
seja uma doena muito prevalente e com campanhas desse
mote possa ser diagnosticada precocemente, a comprovao de aumento de sobrevida e vantagem econmica
com rastreamento permanecem em aberto.
At 2009, no dispunhamos de estudos com nvel
de evidncias satisfatrias. Havia publicaes de casocontrole ou comparativos regionais (Canad, Europa e
regies dos EUA) com imperfeies metodolgicas que,
s vezes, favoreciam o emprego do PSA e de toque retal
para deteco precoce; em outras circunstncias ocorria
o inverso.

207

Urologia fundamental
Em locais como a provncia de Tyrol, na ustria,
campanhas de rastreamento populacional reduziram as
taxas de mortalidade em comparao com o restante do
pas e aumentaram a realizao de cirurgias preservadoras
de feixes neurovasculares, porm trata-se de um grupo
que foi tratado em centros de excelncia, no refletindo
a prtica habitual.
H dois grandes estudos randomizados em andamento: European Randomised Study of Screening for Prostate
Cancer (ERSPC), com 168.000 homens em diversos pases europeus, e Prostate, Lung, Colon and Ovary (PLCO),
com 69.000 norte-americanos. Em ambos os estudos,
metade dos indivduos foi alocada para abordagem tradicional e metade foi inserida nos programas de screening
para CP.
No estudo norte-americano, os pacientes foram
rastreados por meio da dosagem de PSA e de toque retal
anuais, com nota de corte do PSA de 4,0 ng/ml. J no
ERSPC, indivduos foram submetidos a dosagens de PSA
a cada 3 anos, com nota de corte de 3,0 ng/ml e o toque
retal foi abolido. No estudo europeu, aps nove anos
de seguimento, o grupo rastreado apresentou sobrevida
cncer-especfica 20% superior aos indivduos no rastreados. Aps correes estatsticas, a diferena ficou em
31%, com tendncia de distanciamento das curvas a longo
prazo. Embora esse resultado tenha sido jubilado, revelou
a faceta indesejvel dos rastreamentos populacionais: risco
de superdiagnstico e de potenciais supertratamentos e
seus efeitos adversos associados. O estudo revelou que
para que fosse salva uma vida por CP seriam necessrios
tratamento de 48 indivduos e rastreamento de 1.410, o
que ainda no autoriza a recomendao corriqueira de
rastreamento pelas autoridades de sade.
No estudo americano PLCO, aps quase oito anos
de seguimento no se detectou diferenas estatsticas significativas de mortalidade entre os grupos. Ao contrrio
do que ocorre na Europa, nos EUA a dosagem de PSA
parte da prtica mdica habitual, o que interferiu nos
resultados desse estudo: no brao de indivduos aleatorizados para no ser rastreados, 42% j tinha se submetido
a pelo menos uma dosagem de PSA antes de entrar no
estudo (9%, a duas dosagens). Essa contaminao pode ter
interferido nos resultados, pois na verdade os portadores
de cncer deveriam ter sidos excludos previamente com
esses exames e, portanto, no grupo de prtica habitual
muitos j tinham sido indiretamente rastreados antes. No
ERSPC houve apenas 6% de contaminao.
208

Permanece intensa controvrsia. Embora rastreamento


salve vidas, est associado a superdiagnstico, supertratamento, riscos de bipsias desnecessrias e a ansiedade;
permitindo o diagnstico precoce da doena subclnica
e promove antecipao de cerca de 10 a 12 anos no
diagnstico da doena significativa, num fenmeno denominado de lead time. Deveremos aguardar resultados
mais maduros e de futuros estudos com grande casustica.

Tratamento
Para tratamento do CP localizado, vrios fatores devem ser considerados alm dos dependentes diretamente
da neoplasia, como nveis de PSA, estadiamento e escore
de Gleason. Fatores dependentes do paciente em questo
devem ser considerados: idade e expectativa de vida,
comorbidades, prognstico, atividade e interesse sexual,
presena ou ausncia de obstruo urinria infravesical,
principalmente por hiperplasia prosttica associada,
perfil psicolgico e capacidade socioeconmica de aderncia ao seguimento ps-tratamento ou de se submeter
a observao clnica.
So candidatos a tratamento com intuito curativo
todos os pacientes com expectativa de vida mnima de
dez anos, nos estdios T1b/c e T2 e alguns casos T3
selecionados (doena localmente avanada). Nos casos
de estdio T1a (<5% do material ressecado na RTU de
prstata), s sero tratados pacientes com elevao de
PSA, alto grau de Gleason ou longa expectativa de vida
que no possam ou no desejam ser seguidos. Pacientes
mais velhos, com expectativa de vida reduzida ou com
comorbidades significativas podem ser observados, principalmente se portadores de neoplasias pouco agressivas.

Prostatectomia radical (PR)


PR o mtodo mais popular na comunidade urolgica, sendo padro-ouro para muitos autores. Permite
excelente controle da doena localizada, com sobrevida
livre de progresso em dez anos de 47 a 73% em sries
recentes e sobrevida livre de recorrncia bioqumica
excelente. Para casos de bom prognstico, taxas de sobrevida global so superponveis dos pacientes de mesma
idade sem cncer. PR proporciona pronto diagnstico de
recidiva bioqumica pela remoo da fonte benigna produtora de PSA e tem limitada morbimortalidade. Aps
refinamentos propostos por Walsh et al. com modernas

Cncer de Prstata Localizado

tcnicas de preservao dos feixes neurovasculares, mtodo bastante seguro. Pode ser realizada por diversas vias,
cujas vantagens e desvantagens discutiremos adiante.
PR o mtodo preferencial principalmente para
pacientes mais jovens e com boa sade, tem maiores
taxas de disfuno sexual, na fase aguda, e baixos nveis
de incontinncia urinria grave e, reprodutvel em
nosso meio, pois seu aprendizado no requer materiais
cirrgicos especiais. Trata ainda obstruo infravesical,
se presente.
A maioria dos casos de CP localizado submetida a
cirurgia com preservao neurovascular. Resseco das
bandas unilaterais ocorre em 10% e bilaterais em <5%
das vezes. Embora com resultados similares, as abordagens por vdeo requerem longa curva de aprendizado
e devem ser realizadas por cirurgies experientes, sob
pena de maior ndice de margens positivas e maiores
complicaes na fase de aprendizado.
Recuperao da continncia urinria pode demandar
3 a 6 meses e da potncia sexual, cerca de 18 meses.
Pacientes jovens (abaixo de 65 anos) com boa potncia
prvia e submetidos a cirurgias preservadoras dos feixes
neurovasculares so melhores candidatos a permanecerem potentes. Reincio da atividade sexual deve ser
estimulado o mais precocemente possvel.
O principal mecanismo responsvel pela manuteno da continncia urinria o esfncter uretral estriado
ntegro, tendo preservao do colo vesical importncia
discutvel. Preservao das bandas neurovasculares pode
contribuir para melhor continncia ps-operatria. Nos
principais centros de tratamento, incontinncia grave
ocorre em menos de 3% dos pacientes tratados.
Estudo randomizado escandinavo, com cerca de 700
pacientes (70% com tumores palpveis), comparando
observao clnica versus realizao de PR, mostrou
melhor sobrevida especfica e livre de doena entre os
operados. No houve diferena em qualidade de vida.
Cirurgia apresentou maior toxicidade sexual e urinria e
pacientes observados tiveram maior ndice de resseces
endoscpicas para obstruo urinria e mais laminectomias por metstases. Foi o primeiro estudo controlado
que mostrou superioridade da cirurgia em comparao
observao (watchful-waiting) para tumores com significncia clnica.
A via de acesso para realizao da cirurgia desperta
muita discusso e fonte de muitas controvrsias. Podemos dizer que cada mtodo tem vantagens e desvan-

tagens e cabe ao cirurgio julgar aquele que melhor ao


paciente em questo e ao meio em que desenvolve a sua
atividade profissional. Nos pargrafos a seguir podemos
apontar os principais prs e contras de cada mtodo.
PR realizada por via perineal tem a vantagem de
deixar uma cicatriz mais esttica e possivelmente menos dolorosa. A anastomose uretrovesical realizada
com visualizao mais direta. Tem baixo custo e pode
ser reproduzida em qualquer meio por cirurgio bem
treinado. Em casos especiais, como pacientes transplantados renais, ou qualquer outra condio que dificulte
o acesso prstata pelo espao de Retzius pode representar vantagem. No entanto, no permite realizao de
linfadenectomia pela mesma via, o que um problema
para pacientes em quem esse procedimento obrigatrio
(riscos intermedirio e alto). Alguns trabalhos apontam
ainda para maior incidncia de incontinncia fecal (at
14%), o que refutado por outros. Em pacientes muito obesos, o posicionamento pode tornar a ventilao
especialmente difcil.
Cirurgia radical via retropbica, como preconizada
por Walsh, encontra-se amplamente difundida em
nosso meio e, a preferida na maioria dos servios.
Historicamente, o padro-ouro com o qual as outras
vias de acesso so comparadas. Permite a realizao da
linfadenectomia pela mesma inciso, apresenta baixo
custo e pode ser reproduzida em qualquer hospital com
um mnimo de aparato e sempre por via extraperitonial.
Tem resultados oncolgicos e funcionais muito bem documentados na literatura, com perodos de seguimento
bastante amplos. Permite ser realizada com incises
pequenas na parte inferior do abdome, equivalente em
tamanho ao das incises das cirurgias por vdeo. Pode
ser difcil tecnicamente em pacientes submetidos previamente a prostatectomias transvesicais prvias, irradiados,
transplantados renais ou com fraturas prvias de bacia.
PR laparoscpica tem o atrativo de ser realizada
com incises menores e com menor dor ps-operatria.
Normalmente, causa menos sangramento e perodos
de internao mais curtos. A magnificao da imagem
e a cmera no interior da pelve facilitam muito a
visualizao das estruturas. No entanto, requer vrios
materiais especiais e a curva de aprendizado costuma
ser especialmente longa. Em pacientes de maior risco,
realizao de linfadenectomia mais extensa pode
prolongar bastante o procedimento e, nos casos de
doena localmente avanada, ausncia de tato e de
209

Urologia fundamental
viso em duas dimenses pode dificultar sobremaneira
a resseco da pea. Pode ser realizada intra ou
extraperitonial. Resultados oncolgicos e funcionais
que conhecemos provm de estudos mais recentes e
se assemelham cirurgia retropbica. Requer equipe
completa bem treinada e materiais adequados, tanto
permanente como descartveis.
Prostatectomia laparoscpica assistida por rob veio
encurtar sobremaneira a curva de aprendizado em comparao laparoscpica e torna o procedimento menos
rduo. Viso em terceira dimenso, magnificao da
imagem e operar na posio sentada no console, com
a possibilidade de fazer pequenas pausas, aumentam
sobremaneira o conforto e a segurana do procedimento. Tem tambm as vantagens de menor sangramento,
menor dor ps-operatria e menor tempo de internao.
No entanto, apesar de disponvel em nosso meio, essa
tecnologia s encontrada em poucos hospitais de grandes cidades do nosso pas. Alm disso, o equipamento
tem alto custo de aquisio e de manuteno, o que
torna difcil viabiliz-lo para a maioria das instituies
brasileiras. Resultados oncolgicos e funcionais a longo
prazo ainda no so bem conhecidos e muitos servios
no mundo esto passando pela curva de aprendizado.
Estudo comparando o resultado funcional de pacientes submetidos a PR retropbica e laparoscpica,
publicado por Dahl et al. em 2009, aponta para resultados funcionais semelhantes ao final de um ano nos
dois grupos. Outro estudo de Hu et al., comparando
PR retropbica versus s demais tcnicas minimamente
invasivas (laparoscpica e robtica) sugeriu ndice similar
de tratamentos complementares em virtude de margens
comprometidas e maior ndice de complicaes geniturinrias, incontinncia urinria e impotncia sexual nos
submetidos a cirurgia minimamente invasiva. Como
vantagens, aconteceram menos transfuses, menos complicaes cirrgicas e menos estenoses, porm trata-se de
estudo retrospectivo com vrios pacientes no tratados
em centros de excelncia e com alguns problemas metodolgicos. Outras revises recentes da literatura europeia
e norte-americana no comprovam ainda superioridade
sobre a cirurgia aberta. Podemos considerar os resultados similares e devemos acompanhar os progressos das
tcnicas minimamente invasivas.
Cabe-nos, portanto, adequar a indicao da tcnica
cirrgica ao indivduo e ao meio em que se encontra.
Uma vez escolhido o mtodo, devemos nos esforar ao
210

mximo para aprimorar aquela tcnica, melhorando os


resultados da cirurgia.
O real benefcio da linfadenectomia e a extenso na
qual esse procedimento deve ser realizado permanecem
controversos. Deteco de metstases linfonodais em
pacientes de baixo risco baixa, algo como 2 a 3%. De
modo geral, admitimos que a linfadenectomia pode ser
dispensada nesses casos ou ser realizada de forma mais
restrita, abrangendo apenas a fossa obturatria. Nos casos de alto risco, linfadenectomia alargada, abrangendo
especialmente linfonodos que acompanham os vasos
ilacos internos, parece ter valor teraputico, alm de
estadiar melhor esses pacientes. Alguns estudos apontam
para ganho de sobrevida, provavelmente decorrente da
eliminao de doena linfonodal micrometasttica. No
entanto, linfadenectomias ampliadas so acompanhadas
de maiores ndices de complicaes, como linforreia,
linfoceles, trombose venosa profunda e leses de nervos
perifricos. Em nosso servio elas tm sido indicadas
para pacientes de alto risco.

Radioterapia (RT)
A moderna RT permite resultados similares em
termos de toxicidade sexual e urinria, em comparao
cirurgia, e maiores complicaes retais e entricas
(nveis aceitveis). Porm, menos reprodutvel, pois
depende de equipamentos de alto custo e de tecnologia
avanada. Estudos clssicos mostram que os ndices de
cura so proporcionais dose empregada. Os melhores
resultados so obtidos com doses superiores a 72 Gy
(em alguns estudos, 80 Gy), que s so obtidos com
segurana para os rgos adjacentes por meio da RT
conformada tridimensional (RT 3D). Com a RT de
intensidade modulada (IMRT), doses altas, como de
78 a 86,4 Gy, so possveis, o que pode ser importante
para casos de risco alto e muito alto. Mquinas obsoletas, alm de no atingirem doses teraputicas eficazes,
podem provocar complicaes actnicas severas. RT tem
melhor indicao para pacientes com mais de 75 anos
ou que tenham maior risco cirrgico, alm dos que no
desejam ser operados.
Pacientes com sintomatologia urinria prvia importante podem piorar significativamente com emprego de
RT, sendo necessrio tratamento prvio ou HT neoadjuvante para reduzir o volume glandular. Portadores de
retites e de doenas inflamatrias intestinais ou previa-

Cncer de Prstata Localizado

mente irradiadas na plvis no devem ser submetidos a


RT. RT ou braquiterapia (BT) no permite informaes
anatomopatolgicas do espcime ou dos linfonodos.
Alm disso, pacientes que fazem uso de anticoagulantes
cronicamente podem desenvolver hematria ou sangramento retal de difcil controle.
Em estudo randomizado para CP localizado de alto
risco, de DAmico et al., RT conformada 3-D (70 Gy),
associada hormonioterapia (HT), seis meses, permitiu
aos pacientes maior sobrevida que aos submetidos a
RT exclusiva.

Braquiterapia (BT)
BT intersticial ou BT de baixa dose consiste no
implante de sementes radioativas, geralmente de
iodo-125, ouro ou paldio. Tem os atrativos de ser um
mtodo ambulatorial de baixa morbidade e com alguns
apelos de menor toxicidade sexual (no totalmente
comprovados), porm carece de melhores resultados
a longo prazo. No deve ser indicada para pacientes
com RTU ou prostatectomias transvesicais prvias, ou
com prstatas de grande volume (maiores de 40 g),
especialmente em pacientes com sintomas urinrios
obstrutivos, nem para casos de risco alto e muito alto.
Outras contraindicaes so colite ativa, irradiao
prosttica prvia e anticoagulao permanente. Alm
disso, um tratamento operador-dependente. Casos de
melhor indicao so de pacientes com idade avanada
e com neoplasias de baixo risco. Alteraes anatmicas
do arco pbico podem contraindicar sua realizao.
No seguimento de pacientes, importante ter
em mente que os sintomas do trato urinrio inferior
costumam durar cerca de quatro a cinco meses aps
o implante, o que corresponde ao perodo de maior
atividade das sementes. Alm disso, cerca de 35%
podem apresentar elevao do PSA em relao ao
nadir, que pode ocorrer durante os primeiros trs
anos do tratamento (mais comum aos 18 meses).
Esse fenmeno conhecido como PSA bounce e
parece no comprometer o resultado a longo prazo,
mas dificulta a identificao precoce de pacientes
com recidiva.
BT de alta dose menos popular, sendo realizada
com insero de agulhas radiotivas no perneo com
aplicao de duas doses dirias por poucos dias. A dose
mxima no tumor primrio de 25 Gy, necessitando

de associao com RT externa para complementao


(cerca de 45 Gy na plvis). Quando somadas por efeitos agonistas de biofsica, a dose atingida superior
a 65 Gy. Tem sido aplicada em casos de riscos intermedirios e alto risco, como alternativa em situaes
quando RT externa conformada 3D ou IMRT no so
disponveis. Publicaes com resultados definitivos
so escassos.

Observao (Watchful-waiting)
A proposta do watchful-waiting (WW) clssica
em algumas escolas e consiste em observar os pacientes
e apenas intervir quando houver progresso ou sintomatologia, devendo ser utilizada nos mais idosos ou
com comorbidades significativas e limitada expectativa
de vida (aps os 70 anos de idade, a chance de morrer
por outras causas cerca de nove vezes maior do que
de morrer de CP). Quando institudo, o tratamento
em geral no curativo, mas paliativo.
Em estudo comparativo randomizado de Holmeberg et al,, com quase 700 pacientes escandinavos
(70% dos quais com tumores palpveis-estdio pelo
menos T2, diferentemente de casos diagnosticados em
rastreamentos populacionais). Metade dos pacientes foi
observada e metade submetida a PR. Aos cinco anos
de seguimento, o grupo submetido a PR apresentou
menos meststases (p=0,03), menor progresso local de
doena (p<0,001) e mortalidade pelo CP 44% inferior
dos observados (4,4% versus 8,9%, respectivamente,
p=0,02). O grupo operado apresentou ainda menos
necessidade de laminectomias descompressivas ou RT
para metstases, porm apresentou maiores ndices
de disfunes sexuais e urinrias. Em contrapartida,
o grupo observado, alm de menor sobrevida especfica e livre de doena, teve ndices mais altos de
obstruo infravesical. Na anlise de 10 a 12 anos de
seguimento, os resultados ficaram inalterados e no
se verificou diferena quanto s taxas de sobrevida
global em nenhuma fase. Ambos os braos do estudo
foram avaliados quanto qualidade de vida, ansiedade,
depresso e a sensaes de bem-estar e no se detectou
diferenas significativas entre os grupos. Desse modo,
sabe-se que a observao tem resultados inferiores em
termos especficos da doena e no parece superior em
termos de qualidade de vida. Deve ser oferecida apenas
queles com expectativa limitada de vida.
211

Urologia fundamental
Observao vigilante (active
surveillance [AS])
Atualmente, por causa do diagnstico precoce e
do rastreamento em vrias regies, estima-se que 22
a 56% dos CP sejam superdiagnosticados. Pelo fenmeno conhecido como lead time bias, esse diagnstico
de doena subclnica antecipado em cerca de 10 a 12
anos em comparao ao diagnstico da doena clinicamente significativa. Desse modo, incrementa-se o risco
do supertratamento de tumores poucos agressivos ou
sem significncia clnica, produzindo efeitos colaterais,
considervel morbidade e custos elevados.
Assim, alguns grupos propem a observao vigilante, situao em que pacientes com tumores de baixo risco
de progresso, denominados tumores indolentes, no
so tratados radicalmente ad initio, mas acompanhados
ativamente. So submetidos a constantes avaliaes do
PSA, e toque retal (trimestrais), e a bipsias prostticas
intervalos regulares (a cada 12 a 18 meses). Se houver
progresso no toque, no grau de Gleason, na velocidade
de elevao de PSA desfavorvel ou na reduo do PSA
doubling time, os pacientes so encaminhados para tratamento radical, mantendo-se as taxas de controle de
doena similares s dos tratados de incio. A principal
filosofia dessa abordagem poupar pacientes com neoplasias pouco agressivas de supertratamento e, ao mesmo
tempo, evitar a perda de controle de casos significativos
que ocorreria se todos fossem submetidos ao WW.
Existem vrios protocolos, sendo que apenas 20 a
35% dos pacientes apresentam doenas que se enquadram nesses critrios e so selecionveis para AS. Em
geral, a maioria dos protocolos determina que sejam
pacientes com estdio T1c a T2, com nveis de PSA
inferiores a 10 a 15 ng/ml e com escores de Gleason
mximo de 6, em at 3 fragmentos, como menos de 30
a 50% de envolvimento de cada fragmento. Padres de
Gleason 4 e 5 so fatores de excluso. Alguns sugerem
densidade do PSA <0,15ng/ml/g. Um fator fundamental
para instituio do AS a aderncia do paciente a esse
estrito seguimento por longo prazo.
A maioria das sries de AS conhecidas tem tempo de
seguimento mdio muito curto, inferior a quatro anos.
Cerca de 30 a 40% dos pacientes necessitaram sair da
observao e serem tratados. Os principais motivos de
sada da vigilncia foram reduo do PSA doubling time
em 20 a 25% e progresso do escore de Gleason em 4

212

a 8%. Em todos os estudos, a mortalidade especfica


aproxima-se de zero. Resultados da principal srie de
Klotz et al., com 452 pacientes, mostraram, em 73 meses de seguimento, sobrevida cncer-especfica de 97%
(similar s sries de teraputica radical), sobrevida global
de 82% e, que durante esse perodo, 35% dos pacientes
necessitaram de tratamento especfico, sendo retirados
da observao. Entre os pacientes tratados (com PR ou
RT), 50% apresentaram aumento de PSA. Devemos
aguardar resultados tardios, pelo risco de progresso do
CP em pacientes observados. Novos estudos multicntricos internacionais comparando PR, RT e AS, como o
START, esto em andamento e devero trazer melhores
concluses, mas os resultados esto previstos para 2025.
Alguns crticos mostraram que espcimes prostticos
de PR em pacientes potenciais candidatos a observao
vigilante, mais de 50% correspondem a tumores significativos do ponto de vista anatomopatolgico, sugerindo
que bipsia confirmatria precoce seja realizada antes da
admisso do paciente no protocolo. Se confirmada doena de baixa agressividade e pequeno volume, o paciente
continua fazendo parte dele. Recente estudo europeu
sugeriu que candidatos a esses protocolos devem ser
submetidos inicialmente a bipsia estendida com 21
fragmentos, objetivando reduzir o risco de subestadiamento em comparao bipsias sextantes ou de 12
fragmentos, alm de revelar que tumores que persistem
como de baixo risco, com 21 fragmentos, tendem a ser
mais favorveis que aqueles que s preenchem critrios
com at 12 fragmentos.

Hormonioterapia (HT)
Alternativa para idosos ou para aqueles com expectativa de vida limitada, devendo-se ressaltar os efeitos
colaterais metablicos, musculoesquelticos, cardiovasculares, psquicos e sexuais. Na maioria das vezes, no
se trata de modalidade curativa, mas paliativa, podendo
desenvolver resistncia aps longos perodos de uso.

Crioterapia
Deve ser considerada investigativa. Apresenta alto
custo e morbidade uretral e retal (fstulas e estenoses)
significativa. Essas complicaes vm sendo reduzidas
com inovaes tcnicas recentes de aquecimento local.

Cncer de Prstata Localizado

Embora conste de alguns guidelines como conduta de


primeira linha, o resultado oncolgico desse tratamento
aguarda a prova do tempo. empregada como opo
de resgate para recidivas locais aps RT.

Terapia focal
Na tentativa de abordagens menos agressivas,
tm-se investigado, em fases iniciais, abordagem com
tratamentos focais para leses localizadas, mas deve-se
deixar claro que se trata ainda de investigao cientfica
e no deve ser oferecida aos pacientes. Pesam contra
isso os fatos de CP geralmente ser doena multifocal e
bilateral, e o atual ndice elevado de subestadiamento
da doena ao diagnstico.

alteraes intestinais e retais. Recentemente, estudos


de qualidade de vida sugerem discretas alteraes intestinais. Pacientes submetidos a RT ou a BT podem
ter mais desconforto agudo irritativo vesical e retal.
Embora com preservao a curto prazo, as funes
sexuais e urinrias podem decair aps cerca de trs
anos dos tratamentos irradiantes. Complicaes e
preocupaes intestinais so mais frequentes entre
irradiados em comparao aos operados. Sintomas de
obstruo infravesical podem permanecer aps BT.
Pacientes submetidos a AS podem apresentar quadros
de ansiedade e preocupao constantes, que tambm
devem ser mensurados.

Leitura Recomendada
Qualidade de vida
Qualquer que seja a escolha teraputica (mesmo
que seguimento) a quase totalidade dos pacientes
no passa totalmente inclume pelo tratamento
e apresentar, por menor que seja, algum grau de
disfuno urinria e sexual (e talvez psquica) aps
tratamento do CP.
A maioria dos estudos de qualidade de vida mostra elevada satisfao entre pacientes tratados em
comparao aos observados. Mais de 80% afirmam
que repetiriam suas opes teraputicas, com menos
de 10% de arrependimentos. Vrios fatores, alm do
tumor primrio, interferem na escolha teraputica,
cabendo discusso individualizada em cada caso.
Porm, a maioria desses estudos apresenta vis e
so necessrias concluses definitivas. Questionrios
especficos sobre qualidade de vida, englobando vrios
aspectos de funes sexuais e urinrias, desconforto
urinrio e intestinal e de anlises subjetivas de
bem-estar e de sensao geral de sade tm sido
desenvolvidos, como o UCLA Prostate Index, da
Universidade da Califrnia, Los Angeles.
Em geral, pacientes submetidos a PR apresentam
piora do padro sexual e da continncia urinria
agudamente, com melhora tardia, e no apresentam

1. Klein EA, Platz EA, Thompson IM. Epidemiology, etiology


and prevention of prostate cancer. In: Wein AJ, Kavoussi
LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (eds). CampbellWalsh Urology. 9. ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007.
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the early detection of prostate cancer. Update 2010. CA
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10. Finkelstein J, Eckersberger E, Sadri H, Taneja SS, Lepor H,
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laparoscopic prostatectomy: The European and US experience. Rev Urol. 2010;12(1):35-43.

213

Urologia
Fundamental

Captulo

24

Cncer de Prstata
Localmente
Avanado

Marcos Francisco DallOglio


Alexandre Crippa

Urologia fundamental

Introduo
Apesar dos esforos para deteco precoce do cncer
de prstata (CP), atualmente pelo menos 10% dos homens so diagnosticados com doena localmente avanada (T3 Nx M0), com extenso extracapsular uni ou
bilateral (T3a) ou invaso das vesculas seminais (T3b),
configurando um subgrupo de pacientes com alto risco
de progresso (Figura 1) e de bito pela doena.
Figura 1 Estdio patolgico e progesso do CP (Fonte: Hull et
al. J Urol 2002;167:528-34).

Tabela 1 Previso de doena rgo-confinada

Porcentagem

Escore de Gleason 8 a 10
PSA (ng/ml)
0 a 4,0

4,1 a 10,0

10,1 a 20,0

>20,0

0 a 25,0%

70
(53 a 84)

59
(47 a 71)

52
(38 a 65)

25,1 a 50,0%

64
(46 a 79)

52
(38 a 64)

43
(30 a 56)

45
(27a
63)

50,1 a 75%

48
(33 a 62)

40
(25 a 55)

42
(25a
61)

75,1 a 100%

33
(20 a 48)

24
(13 a 38)

24
(12a
42)

Fonte: Crippa et al. Int Braz J Urol. 2006;32:155-64.


Tabela 2 Grupos de risco do CP conforme DAmico

CP uma doena heterognea com diferentes caractersticas de comportamento, por isso define subgrupos
com alto risco de recorrncia aps tratamento local.
Historicamente, era inicialmente analisado com base
no estdio clnico por meio da extenso anatmica
da doena ao exame de toque digital da prstata.
Posteriormente, mltiplos mtodos foram propostos
para avaliar seu risco; com surgimento de nomogramas, como o de Partin, foi possvel incorporar outras
variveis, como valor de PSA, escore de Gleason da
bipsia e estdio clnico e patolgico. Tentando antecipar o comportamento do CP, foram desenvolvidos
algoritmos, utilizados largamente na prtica clnica,
para antever a recorrncia da doena aps cirurgia ou
radioterapia. Dados nacionais mostram que tumores
de alto risco apresentam probabilidade de doena extraprosttica em 58 a 76% dos casos (nomograma de
Crippa) (Tabela 1).
O potencial dessa anlise pr-tratamento consiste em
definir a estratgia mais apropriado a cada paciente. Para
simplificar a interpretao dos dados antes do tratamento
e tambm para prever a resposta teraputica das modalidades empregadas, DAmico props a estratificao de
grupos de risco em categorias, como mostra a Tabela 2.
216

Baixo

Intermedirio

Alto

PSA

<10 ng/ml

10 a 20 ng/ml

>20 ng/ml

Gleason

Estdio

T1-T2a

T2b

T2c-T3

Fonte: DAmico et al. Cance 2002;95:281-6.

Estadiamento local
Ressonncia magntica (RM) proporciona melhor visualizao e anlise da glndula prosttica,
com distino mais definida da anatomia para estadiamento local (Figura 2) e melhores possibilidades
para prever a extenso extracapsular e a invaso das
vesculas seminais com especificidade de 95%.
Figura 2 Invaso capsular prosttica.

Histria natural
Observao vigilante uma opo vivel em homens
acometidos pelo CP, sobretudo em tumores de baixo
risco. Contudo, os de alto risco, incluindo aqueles com
doena localmente avanada, apresentam maior proba-

Cncer de Prstata
Localmente Avanado

bilidade de progresso da doena e de mortalidade por


cncer se no tratados, como mostrado por Johansson et
al., com sobrevida de 57% no seguimento de 15 anos e
mortalidade de 56% nos tumores pouco diferenciados.
Discusses a respeito da observao vigilante de CP
podem ser melhores fundamentadas aps avaliarmos
o estudo de Holmberg et al., que realizaram estudo
prospectivo randomizado mostrando, aps oito anos de
seguimento com observao vigilante de homens com
CP, maior mortalidade por cncer, maior desenvolvimento de metstases e maior progresso local (Tabela 3).

Figura 3 Probabilidade de progresso aps tratamento


cirrgico (Fonte: Freedland et al. Cancer. 2007;109:1273-8).

Tabela 3 Desfecho da prostatectomia radical versus


observao em 645 homens com CP
Tabela 4 Prostatectomia radical em estdio T3a

Observao
vigilante
n=348

Prostatectomia
radical
n=347

Mortalidade
por cncer

31

16

0,02

Metstase a
distncia

54

Progresso
local

108

35
40

0,03
<0,001

Fonte: Holmberg et al. N Engl J Med. 2002;347:781-9.

Tratamento
Hoje, o tratamento ideal reconhecidamente
multimodal. Em parte porque cirurgia ou radioterapia
aplicadas isoladamente tem sido insuficientes.

Prostatectomia radical
A maioria dos pacientes submetidos a tratamento
cirrgico categorizada como de alto risco com base
no valor do PSA e no escore de Gleason da bipsia.
Contudo, aps prostatectomia radical (PR), importantes informaes prognsticas so fornecidas por meio
do estadiamento definitivo e tambm das caractersticas
anatomopatolgicas do espcime cirrgico. Parmetros
patolgicos mais importantes, que aumentam o risco de
progresso do CP, incluem margens cirrgicas positivas,
extenso extracapsular (no confinado), envolvimento das
vesculas seminais e comprometimento linfonodal (Figura
3). Tratamento cirrgico exclusivo do CP estdio clnico
T3 bem documentado em sries atuais (Tabela 4) para
casos selecionados, mostrando evoluo satisfatria.

5 anos

10 anos

15 anos

Livre de
doena

85 a 90%

73 a 80%

67 a 73%

Cncer
especfica

95 a 98%

90 a 91%

79 a 84%

Fonte: Ward et al. BJU Int. 2005;95:751-6; Wheeler et al.


Hum Pathol. 1998;29:856-62.

Deprivao andrognica neoadjuvante na PR provocou reduo de 30 a 50% no tamanho (volume) da


prstata, com queda de 90% nos nveis de PSA. Essa
abordagem, com objetivo de reduzir as possibilidades
de margens cirrgicas positivas, foi alcanada, como
mostram os estudos prospectivos. Entretanto a utilizao dessa estratgia de tratamento no proporcionou
menor taxa de recorrncia bioqumica, nem melhorou
a sobrevida (Tabela 5). Por isso, para CP localmente
avanado tanto estudos retrospectivos como prospectivos no suportam a indicao de bloqueio andrognico
neoadjuvante prostatectomia radical.
Tabela 5 Hormnio neoadjuvante na prostatectomia radical

Margens positivas
H + PR

PR

Witjes

T2-3

27

46

<0,01

Solloway

T2b

18

48

<0,05

Hugosson

T1-T2ab

23

41

0,01

Goldenberg

T1-T2ac

27,7

64,8

<0,05

Van Poppel

T2b-T3

27,7

37,1

>0,05

217

Urologia fundamental
Radioterapia
Na PR, radioterapia adjuvante para pacientes com
doena residual mais efetiva quando existe baixa contagem de clulas na loja prosttica e as melhores indicaes
se restringem a margens cirrgicas positiva e extenso
extracapsular, devendo ser realizada precocemente.
Radioterapia de resgate ou de salvamento geralmente
realizada quando h recidiva bioqumica; nesses casos,
a resposta ao tratamento 20% inferior radioterapia
imediata. Aplicao radioterpica no leito cirrgico
proporciona evoluo livre de recidiva bioqumica de
50 a 88% em cinco anos.
Resultados da radioterapia adjuvante em pacientes
com CP de alto risco, categorizados como pT3N0,
mostram melhora na sobrevida livre de progresso bioqumica (Tabela 6). Melhora da sobrevida em 10 anos
de pacientes que receberam radioterapia ps-operatria
(74%), comparada aos que no foram irradiados (66%),
mostra diferena notvel.
Tratamento de pacientes com CP localmente avanado ou com tumores de alto risco base de radioterapia
ou de braquiterapia exclusiva parece inadequado, sendo
a adio de bloqueio andrognico muito apropriada nos
tumores estdio T3. O benefcio terico da deprivao
andrognica neoadjuvante reduzir o volume alvo e
tambm aproveitar o potencial efeito sinrgico citotxico
da radiao. Os melhores resultados da radioterapia para
tumores localmente avanados foram mostrados pelo
estudo de Bolla, que comparou radioterapia exclusiva
com radioterapia associada a bloqueio andrognico
antes de iniciar a radioterapia, e manteve por trs anos
(Figuras 4 e 5). Estudo de Stephenson et al., que avaliou
pacientes que receberam radioterapia de resgate por causa de recidiva bioqumica ps-PR, revelou que pacientes
com escore de Gleason <8 ng/ml, margens cirrgicas

Figura 4 Sobrevida global para CP localmente avanado


(Fonte: Bolla et al. N Engl J Med 1997;337:295-300).

Figura 5 Sobrevida livre de doena para CP localmente


avanado (Fonte: Bolla et al. N Engl J Med 1997;337:295-300).

positivas, PSA <2 ng/ml pr-radioterapia e tempo de


duplicao do PSA >10 meses e ausncia de vesculas
seminais positivas apresentam resposta ao tratamento
mais duradouro.
Sobrevida em dez anos parece melhorar com supresso andrognica prolongada (45%) quando comparada
aos que no receberam bloqueio hormonal (32%),
mostrando que essa a tendncia atual no tratamento
do CP de alto risco.
Todos os estudos at o momento estabeleceram que
o conceito ideal, terapia combinada com cirurgia e
radioterapia. Entretanto, ainda precisam ser realizados

Tabela 6 Radioterapia adjuvante na PR no CP de alto risco

Livre de progresso
N

Seguimento (anos)

PR + RxT

PR

PR + RxT

PR

Bolla

1.005

74%

53%

<0,0001

NS

NS

NS

Thompson

425

10

64%

35%

<0,001

NR

NR

NR

Wiegel

385

4,5

72%

52%

0,015

NS

NS

NS

Thompson

425

13

NR

NR

NR

59

48

0,023

NS= no significativo; NR=no relatado.

218

Sobrevida global

Cncer de Prstata
Localmente Avanado

estudos para comparar radioterapia com supresso andrognica prolongada (>3 anos) e tambm para avaliar
PR seguida de radioterapia.
Apesar dos ltimos avanos no tratamento de CP,
necessrio melhorar as estratgias para identificar pacientes de alto risco e testar novas propostas teraputicas
para esses indivduos. Aperfeioamento da radioterapia,
dose ideal de radiao e novas abordagens sistmicas
podero tornar-se alternativas eficientes para pacientes
com CP de alto risco.

Leitura recomendada
1. Bolla M, van Poppel H, Collette L, van Cangh P, Vekemans
K, et al. Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy: a randomized controlled trial (EORTC trial
22911). Lancet. 2005;366:572-8.
2. Cornud F, Oyen R. Role of imaging in the diagnosis and staging
of prostatic adenocarcinomas. J Radiol. 2002;83:863-80.
3. Hanks GE, Pajak TF, Porter A, Grignon D, Brereton H,
Venkatesan V, et al. Phase III trial of long-term adjuvant
androgen deprivation after neoadjuvant hormonal cytoreduction and radiotherapy in locally advanced carcinoma
of the prostate: the Radiation Therapy Oncology Group
Protocol 92-02. J Clin Oncol. 2003;21:3972-8.

4. Horwitz EM, Bae K, Hanks GE, Porter A, Grignon DJ,


Brereton HD, et al. Ten-year follow-up of radiation
therapy oncology group protocol 92-02: a phase III
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in locally advanced prostate cancer. J Clin Oncol.
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following radical prostatectomy for prostate cancer. J
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8. Kattan MW, Zelefsky MJ, Kupelian PA, Scardino PT, Fuks
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outcome of three-dimensional conformal radiotherapy
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9. Partin AW, Kattan MW, Subong EN, Walsh PC, Wojno KJ,
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stage, and Gleason score to predict pathological stage of
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219

Urologia
Fundamental

Captulo

25

Cncer de Prstata
Avanado

Renato Panhoca
Mrio Henrique Bueno Bavaresco

Urologia fundamental

Introduo
Clulas prostticas, normais e tumorais tm seu
metabolismo regulado pela ao dos andrgenos, principalmente testosterona e di-hidrotestosterona (DHT).
Os testculos so responsveis por 95% dos andrgenos
produzidos e a glndula adrenal pelos 5% restantes. A
maioria da testosterona srica encontra-se ligada a protenas circulantes (SHBG e albumina) e apenas 2 a 3%
encontram-se na forma livre, metabolicamente ativa,
que incorporada a clulas prostticas.
Uma vez no interior da clula, testosterona metabolizada em DHT pela enzima 5-alfa-redutase, um
metablito muito mais potente. A DHT liga-se aos
receptores andrognicos nucleares, ativando funes
celulares de crescimento.
O entendimento dos mecanismos hormonais de
controle do crescimento das clulas tumorais prostticas
nos fornece mltiplos alvos teraputicos e representam
o pilar do tratamento do cncer de prstata metasttico.
As informaes que se seguem esto baseadas no
protocolo de avaliao e de tratamento do cncer de
prstata avanado no Hospital do Servidor Pblico
Estadual (HSPE) de So Paulo.

Diagnstico de doena
avanada e recidiva
bioqumica
O adenocarcinoma de prstata avanado pode ser
detectado no momento do estadiamento inicial ou aps tratamento de cunho curativo, quando se configura a chamada
recidiva bioqumica caracterizada pela elevao do PSA.
Considera-se tumor de prstata avanado qualquer
tumor com metstase documentada (ssea, visceral
ou glanglionar), ou PSA elevado aps o tratamento
definitivo.
O estadiamento sistmico realizado conforme
exposto na Tabela 1. A solicitao dos exames segue as
seguintes regras:
Definio de recidiva:
Recidiva bioqumica elevao do PSA ocorrida
aps tratamento com intuito curativo, e interpretado como falha teraputica;
Aps prostatectomia radical temos duas definies:
Trs elevaes consecutivas de PSA (Associao
Americana de Oncologia Clnica);

222

Tabela 1 Estadiamento sistmico

Exame

Indicaes

PSA e toque retal Biopsia +


Anatomopatolgico

Todos os paciente

Cintilografia ssea
(metstases sseas)

PSA > 20
Gleason > ou = 7
T3 -T4 ao toque

Tomografia
computadorizada de pelve
ou Ressonncia nuclear
magntica de pelve
(metstases linfonodais)

Cintilografia negativa
PSA > 20
Gleason > ou = 7
T3 - T4 ao toque

Ressonncia nuclear
magntica ssea

Cintilografia ssea duvidosa

Bipsia ssea
(guiada por tomografia)

Cintilografia ssea duvidosa


RNM ssea duvidosa

Qualquer elevao >0,2 ng/dl e confirmada com segunda mensurao >0,2 ng/dl (Consenso Europeu).
Aps o tratamento radioterpico a utilizao do
PSA para definir a presena de recidiva mais complexo, pois o PSA pode sofrer oscilaes ao longo do
tempo. Nessa situao, temos de obter o PSA nadir,
que o menor valor atingido aps a terapia, que ocorre
depois de 18 a 24 meses do tratamento. Mensuraes
subsequentes podem mostrar oscilaes acima ou
abaixo do nadir e a isso chamamos de efeito bounce.
Por essa razo, temos as definies:
- Trs elevaes consecutivas do PSA (ASTRO)
ps-RT exclusiva;
- Nadir + 2 ng/dl (consenso de Phoenix) ps-RT
+ hormnio neoadjuvante.

Local da recidiva

A diferenciao, se a recidiva da doena local ou sistmica, tem implicaes no manejo desses pacientes pela
possibilidade de terapia de resgate. Os principais fatores
que determinam que seja mais provvel de a recidiva ser
sistmica aps cirurgia so Gleason > ou = 7, invaso
de vesculas seminais, PSA detectvel antes de um ano
da cirurgia, tempo de duplicao do PSA <10 meses e
acometimento linfonodal.
Aps o tratamento radioterpico, a definio
muito controversa do local da recidiva. Vrios critrios tem sido aplicados na tentativa de diferenciar

Cncer de Prstata Avanado

mento sensvel da secreo de LH e de testosterona,


seguido de declnio sustentado paradoxal em 2 a 4
semanas. Os principais medicamentos dessa classe so
gosserrelina e leuprolida, com apresentaes de depsito que podem ser administradas a cada trs meses.
Antiandrognicos (AA) tm seus efeitos mediante
bloqueio de receptores estrognicos presentes na
clula prosttica. AA esteroides (acetato de ciproterona) e no esteroides (bicalutamida, nilutamida
e flutamida) tm sido utilizados no tratamento do
cncer de prstata como monoterapia ou em associao com outras classes para obteno do bloqueio
andrognico mximo (BAM).
Estrgenos, como dietiletilbestrol, agem como
inibidores da secreo de LH e indiretamente, da
testosterona. Alm disso, apresentam efeito citotxico
direto nas clulas tumorais prostticas.
O cetoconazol inibe a secreo adrenal de andrgenos e testicular, podendo ser utilizado para alcanar
nveis de castrao da testosterona em 24 a 48 horas.
Principais indicaes e vantagens e desvantagens
de cada classe de TPA esto resumidas na Tabela 2.

a recidiva local da sistmica aps a RTX. Critrios


clnicos adversos pr-tratamento, como PSA maior
que 10, Gleason >7, PSA nadir >0,5ng/dl aps tratamento e tempo de duplicao do PSA aps recidiva >6
meses aumentam a chance de a recidiva ser sistmica.

Tratamento da doena
avanada
O foco da discusso no ser as terapias de resgate aps recidiva bioqumica, mas aos tratamentos
de controle e de suporte dados aos pacientes nessa
situao de doena incurvel

Terapia de privao andrognica (TPA)


Classes de drogas

Bloqueio andrognico pode ser alcanado por


interveno em vrios pontos; iniciando no eixo hipotlamo-hipofisrio, nas glndulas suprarrenais e at
diretamente sobre o testculo e finalmente no interior
das clulas prostticas nos receptores andrognicos.
O tratamento padro-ouro para eliminao da
produo gonadal da testosterona a orquiectomia
bilateral, procedimento pioneiro para tratamento de
cncer metasttico com mais de 50 anos de uso. Aps
algumas horas da castrao cirrgica, a reduo nos
nveis sricos de testosterona chega a 95%.
Anlogos LHRH se ligam e estimulam receptores
LHRH na hipfise. Essa ao agonista resulta em au-

Resumo das evidncias


clnicas (COBEU)
As principais evidncias clnicas so:
Terapia de primeira linha: anlogos LHRH e
orquiectomia so tratamento de primeira linha no
tratamento do cncer de prstata metasttico (NE1; GR A). Mesmo sem estudos diretos comparando

Tabela 2 Resumo das principais indicaes, prs e contras das TPA

Classe

Indicaes

Orquiectomia
subcapsular bilateral

Pacientes que aceitam a cirurgia

Cirrgico

1 linha

Anlogos GH-RH
Gosserrelina
Triptorelina
leuprolida
Bloqueadores de
receptor perifrico
no-hormonal
Bicalutamida
Flutamida
Nilutamida

Vantagens
Tratamento definitivo
(baixa adeso ao tratamento
medicamentoso) indicao
principal nos quais o
seguimento seja impossvel

Desvantagens
Deformativa
Efeito psicolgico negativo

Todos os pacientes

Possibilidade intermitncia

1 linha

Uso injetvel mensal ou


trimestral

Necessidade do uso de
antiandrognicos prvios
fenmeno hiperestimulao
Custo elevado

Menos efeitos colaterais


sistmicos da deficincia de
testosterona

Necessidade do uso em doses altas


como monoterapia

Melhora nos escores de


qualidade de vida

Custo elevado

Pacientes com funo sexual


preservada (monoterapia)
Como associao em casos de
escape a teraputica de 1a linha

223

Urologia fundamental

(Continuao) Tabela 2 Resumo das principais indicaes, prs e contras das TPA

Classe

Indicaes

Vantagens

Bloqueadores de
receptor perifrico
hormonal
Acetato de
ciproterona

Todos os pacientes

Grande disponibilidade
Uso via oral com custo reduzido

Bloqueio
andrognico mximo
(BAM)
Anlogo ou
orquiectomia +
antiandrognicos

Doena agressiva?!!!

Ganho de sobrevida?!!!

Estrgeno
Dietiletilbestrol

Cetoconazol

Efeitos cardiovasculares
Menor sobrevida quando utilizado
em BAM

Custo elevado

Como associao ou em casos de


escape a teraputica de 1a linha
e 2a linha

Em doses elevadas 1.200mg/dia


para atingir nveis de castrao
em ~24 horas

os diferentes anlogos LHRH, evidncias indiretas


so semelhantes em efetividade.
Estrgenos so igualmente efetivos, mas tm mais
efeitos colaterais cardiovasculares.
Utilizao de AA como monoterapia de primeira
linha, em especial bicalutamida na dosagem de 150
mg, recomendada quando se deseja preservar a
atividade sexual (NE-1; GR A).
Estudos que comparam DES com orquiectomia
com acetato de ciproterona no apresentam diferenas.
Terapia de segunda linha: suspenso do AA
em pacientes com BAM resulta em resposta em 20
a 30% dos pacientes (NR-4; GR C).
Introduo de AA ao bloqueio simples com anlogo LHRH ou orquiectomia e troca do AA utilizado
no BAM podem apresentar respostas temporrias
(NR-3; GR B).
Na falha da troca de AA recomenda-se a utilizao de cetoconazol, de estrgenos ou de glicocorticoides (NR-3; GR B).
Utilizao de estrgeno na dose de 1 a 3 mg/
dia produz resposta bioqumica em 25 a 67% dos
pacientes e melhora da dor (NE-3).
Castrao secundria em pacientes utilizando
AA como monoterapia pode apresentar resposta de
25 a 69% (NE-3).

224

Desvantagens

Efeito citotxico direto nas


clulas tumorais prostticas
O menor custo entre todas as
drogas hormonioterpicas
Pode ser usado em pacientes
sem condies de cirurgia
(compresso medular)

Maior incidncia de efeitos


colaterais

Maior incidncia de efeitos


colaterais relacionados ao sistema
cardiovascular

Hepatotoxicidade

Utilizao de cetoconazol mostra queda do PSA


em 32% dos pacientes (NE-3).

Racional das manipulaes


hormonais
Uma vez configurado a doena avanada e decidido
o tratamento, necessrio racionalidade na escolha de
qual TPA a ser instituda. No apenas evidncias clnicas
fundamentam a escolha da TPA. Avaliao criteriosa
das indicaes, vantagens e desvantagens de cada TPA,
caractersticas clnicas do paciente e de sua patologia,
probabilidade de aderncia correta ao tratamento,
disponibilidade das drogas e avaliao dos custos so
situaes essenciais de avaliao para obteno de sucesso
na escolha da terapia.
O fluxograma 1 sumariza a sequncia das manipulaes hormonais que se mostram mais adequadas
frente s consideraes anteriormente expostas.

Controle das complicaes do


tratamento hormonal
Os principais efeitos colaterais e complicaes da
TPA esto na Tabela 3. Esses efeitos so inmeros e
alguns necessitam nossa interveno pela gravidade ou
pela piora da qualidade de vida.

Cncer de Prstata Avanado

Fluxograma 1

Hormonioterapia
Orquiectomia

Bloqueio perifrico

Anlogo LHRH

Estrgeno

Bloqueio perifrico

Retirada do bloqueio

Ciproterona

Estrgeno

Retirada do bloqueio

Hormnio-resistncia

Tabela 3 Toxicidade do tratamento hormonal

Libido
deprimida

Potncia
deprimida

Ginecomastia

Edema

Ondas de calor

Osteoporose

Orquiectomia

++++

++++

++

++++

++++

LHRH

++++

++++

++

++++

++++

Estrgenos

++++

++++

++++

+++

Ciproterona

++++

++++

++++

+++

Antiandro-genes

++++

++++

++++

+++

+ raro; ++ ocasional; +++ frequente; ++++ muito frequente.

Complicaes da TPA:
Ondas de calor: causadas principalmente pela
orquiectomia e por anlogos LHRH, podem ser de
intensidade variada, chegando a necessitar de tratamento especfico.
As principais drogas utilizadas para esses casos so
dietilestilbestrol (1 mg/dia) e ciproterona 50 mg/dia,
ambos semelhantes quimicamente aos hormnios
femininos que justificam sua ao.
Perda da libido e disfuno ertil: todas as
TPA levam a essas duas situaes. Utilizao de AA
(bicalutamida 150 mg/dia) pode ser escolhida pela
menor incidncia desses efeitos e pela manuteno
da testosterona srica normal.
A utilizao de medicamentos para facilitar a
ereo, como inibidores de fosfodiesterase tipo 5,
de muito pouca valia.
Ginecomastia e mastalgia: o aumento doloroso
das mamas particularmente intenso com uso de
dietiletilbestrol e de AA. Esses ltimos mantm a

testosterona elevada e convertida em estrgeno perifericamente pela aromatase. O melhor tratamento


para essa complicao irradiao prvia das mamas
ao uso dessas medicaes.
A mastalgia pode ser intensa com necessidade do
uso de analgsicos e/ou de tamoxifeno.
Osteoporose: vrios trabalhos mostram risco aumentado em pacientes sob TPA quanto ao desenvolvimento de osteoporose e consequente maior risco de
fratura. Nessa situao, os pacientes devem ser submetidos a densitometria ssea (DMO) de base. Seguimento
e tratamento dependem do achado da DMO:
- Normais (Tscore 0 e -1DP): repetir densitometria
em um ou dois anos;
- Osteopnicos (Tscore -1 e -2,5DP): bisfosfonatos, cido zoledrnico (6 em 6 meses ou anual);
- Osteoporticos (Tscore <-2,5DP): bisfosfonatos,
cidos zoledrnico (3 em 3 meses);
Pacientes tratados devem ser reavaliados anualmente com DMO.
225

Urologia fundamental
Doena hormnio-refratria
Definio de hormnio-refratariedade

Para se configurar a situao hormnio-refratria


necessrio que tenhamos, obrigatoriamente, testosterona
em nveis de castrao (<50 mg), uma vez que fora dessa
situao podemos ter ao andrognica restante como
fator de progresso da doena.
Portanto, para configurao de doena hormniorefratria necessitamos de trs elevaes consecutivas do
PSA, com intervalo mnimo de trs semanas, associadas
testosterona em nveis de castrao ou progresso clnica da doena com metstases linfonodais ou viscerais
ou ainda novas reas acometidas na cintilografia ssea.

Tratamento da doena hormniorefratria


Racional do tratamento

Nessa ocasio, as manipulaes hormonais no mostram qualquer benefcio, mas sua manuteno (em pacientes que no foram orquiectomizados) justifica-se pela
manuteno de clones tumorais hormnio-sensveis.

Doena hormnio-refratria caracteriza-se pela


evoluo inexorvel ao bito secundrio progresso
e a complicaes do cncer de prstata, que ocorre em
mdia 18 meses aps a instalao desse quadro.
Casos avanados associam-se presena de metstases
sseas em cerca de dois teros dos indivduos, enquanto
pacientes que evoluem a bito decorrente de cncer de
prstata desenvolvem metstases em 90% das vezes.
Complicaes da doena avanada em sua maioria
ocorrem no esqueleto, esses acontecimentos adversos so
chamamos de eventos relacionados ao esqueleto, (ERE).
Os principais ERE so fratura ssea patolgica, compresso
medular, radioterapia antlgica, quimioterapia, dor ssea
severa e incapacitante e hipercalcemia da malignidade.
Terapias mdicas utilizadas nessa populao so unicamente de suporte e visam o controle das complicaes
esquelticas citadas anteriormente:
O Fluxograma 2 sumariza a sequncia de introduo
das diversas modalidades de tratamento.
Bisfosfonatos: cido zoledrnico na dosagem de 4
mg/ms eficaz e seguro para tratamento de metstases
sseas do CaPHR (NE 1 GR A). Resultados com evidncia clnica mostram risco diminudo da ocorrncia
de complicaes sseas, mais tempo sem ocorrncia

Fluxograma 2

Neoplasia de prstata hormnio-refratria com presena de metstases


Analgsicos + cido zoledrnico (mensal)

Dor sem controle

Dor generalizada

Estrgeno

Manuteno

Dor localizada
Radioterapia antlgica
+
Avaliao radiolgica*

Quimioterapia

No

Controle da dor

Sim

Melhora

* Caso haja acometimento de ossos longos Classificao de Mireis para avaliar cirurgia ortopdica profiltica.

226

Cncer de Prstata Avanado

de complicaes sseas (incluindo fraturas), melhor


controle da dor, portanto melhora sintomatologia e
diminuio e retardamento de ocorrncia de eventos
relacionados ao esqueleto.
Radioterapia paliativa: indicada se houver metstases sseas localizadas e sintomticas. Nesse contexto,
obtemos 80% de alvio sintomtico, mas com 50% dos
pacientes apresentando reaparecimento da dor. No
parece haver diferena nos resultados da terapia em dose
nica ou fracionada, no entanto, a necessidade de retratamento e fraturas maior quando utilizado dose nica.
Quimioterapia: indicada para pacientes com CaPHR que tenham sintomas sseos e boa performance
clnica (Karnofsky >70). O objetivo principal o alvio
dos sintomas, embora a utilizao de docetaxel tenha
mostrado ganho na sobrevida (pouco mais de dois meses), tornando essa terapia padro (NE 1 GR A).
Os principais resultados so mostrados na Tabela 4.
Radioistopos: indicado para pacientes com metstases sseas mltiplas que no respondem terapia
analgsica e QT. Seu uso fundamentado na absoro
seletiva nas reas acometidas, resultando em menor
agresso aos tecidos normais, com tratamento simultneo de todos os stios de acometimento. Realizado
sempre aps QT por causa do risco de mielossupresso.
Os principais agentes utilizados so o estrncio (89 Sr),
o samrio (153 Sm), o fsforo (32 P) e o rnio (186 Re).
Cirurgia ortopdica preventiva/paliativa: fraturas
patolgicas ocorrem em 9 a 30% de pacientes com metstases sseas em geral, dependendo da localizao das
metstases. Cerca de 50% dos que sofrem uma fratura na
bacia morrem em um ano. As fraturas tambm pioram
sensivelmente a qualidade de vida, alm de aumentar
sobremaneira os custos do tratamento.

Dessa forma, a presuno de sua ocorrncia e a correo da leso ssea mediante cirurgia tem como principais
objetivos: alvio da dor, restaurao da habilidade de
caminhar, preservao da estabilidade e da funo do
membro, aumento da sobrevida e recuperao ssea.
Algumas situaes configuram alto risco para fratura
patolgica a saber:
- 50% de perda do crtex/avaliado em qualquer
incidncia;
- Avulso do trocnter menor indica fratura iminente
de fmur (leso >2,5cm);
- Classificao de MIRELS 1989 (Clin Orthop
1989) (Tabela 5).
A pontuao dessa classificao indica o tratamento
provvel que merecer a leso em avaliao: entre 4 e 7
pontos observao ou radioterapia e acima de 8 pontos
provvel conduta cirrgica (avaliao do ortopedista).
Tabela 5

Classificao de MIRELS 1999


Ossos longos sem fratura patolgica

4 parmetros:

Parmetros

Localizao anatmica
Grau de dor
Caracterstica radiolgica da leso
% dimetro sseo acometido
Pontos

Local

MMSS

mmii

Peritrocantrica

Dor

Leve

Moderada

Funcional

Rx

Blstico

Misto

Ltico

% dimetro

<1/3

1/3-2/3

>2/3

4-7 pontos observao ou RT

8-12 pontos cirrgico

Tabela 4 Quimioterapia na Hormoniorefratariedade

Droga

Referncia

Achados principais

Mitoxantrona + prednisona

Tannock et al, - 1996

29% resposta subjetiva (mdia de 43 semanas)


Melhor que s prednisona

Mitoxantrona + hidrocortisona
(Estudo fase III)

Kantoff et al, - 1999

38% resposta do PSA (vs 22% s hidrocortisona)


Melhor controle da dor com a associao

Petryak, - 2004

53% resposta do PSA 44% resposta objetiva


Ganho na sobrevida

Eisenberger, - 2004

Sobrevida 18,6 meses - docetaxel


Sobrevida 16,4 meses - mitoxantrona
Toxicidade > grupo docetaxel
Ganho na sobrevida

Paclitaxel + estramustine
Estudo fase III
Docetaxel a cada 3 semanas
Docetaxel semanal
Mitoxantrona a cada 3 semanas
todos + prednisona

227

Urologia fundamental

Tabela 6 Tratamento farmacolgico da dor ssea

Analgsicos

Adjuvantes
dipirona

antidepresssivos

0,5-1 g - 4/6 horas

Analgsicos comuns
paracetamol

0,5-1 g - 6/8 horas

diclofenaco
piroxican

Anti-inflamatrios

amitriptilina

12,5-50 mg/dia

nortriptilina

10-50 mg/dia

fluoxetina

20 mg/dia

sertralina

50 mg/dia

anticonvulsionantes

8/12 horas

cetoprobeno

carbamazepina
clonazepan

codena

tramadol

Opioides fortes

50-100 mg - 4/6 horas

dimorf

15-60 mg - 4/8 horas

ms long

30-60 mg - 8/12 horas

oxicodona

30-50 mg - 12 horas

0,5-2 mg - 8/24 horas


neurolpticos

30-60 mg - 4/6 horas

Opioides fracos

100-200 mg - 8 horas

diazepan

5-10 mg - 12 horas

bromazepan

3-6 mg - 12/24 horas

midazolan

7,5-15 mg/dia
corticosteroides

prednisona

10-60 mg/dia

Recomendaes: Sempre a via oral preferencial; Deve ser evitada a via intramuscular; Opcionalmente utiliza-se a via subcutnea
Medicaes de proteo gstrica devem ser avaliados (anticidos/Bloq H2/Bloq H*). Titulao da dose at a resposta desejada
OMS nvel de analgesia utilizado
nvel o

No usam

nvel 1

analgsicos comuns (AC) + anti-inflamatrios (AINH)

nvel 2

AC + AINH + Opioides fracos

nvel 3

AC + AINH + Opioides fortes

nvel 4

AC + AINH + Opioides + mtidos invasivos


As medicaes adjuvantes podem ser inseridas em qualquer nvel da analgesia

228

Terapias de suporte

LEITURA RECOMENDADA

Analgsica: os principais analgsicos e a classificao


da Organizao Mundial de Sade do grau de utilizao
dos analgsicos esto resumidos na Tabela 6.
Higinica, psicolgica e nutricional: os principais
cuidados higinicos so relacionados ao controle da
incontinncia urinria e fecal, e ao manejo de sondas,
derivaes e cateteres que por ventura sejam necessrios. A assistncia global ao paciente oncolgico prev
assistncia psicolgica e nutricional, ambas com intuito
de minimizar as complicaes e melhorar as condies
clnicas e mentais do mesmo.

1. Huggins C, Hodges CV. Studies on prostatic cancer. I.The


effect of castration of estrogen and of androgen injection
on serum phosphatases in metastatic carcinoma of the
prostate. Cancer Res 1941;168(1):293-7.
2. COBEU-12 Reunio em 24 de novembro de 2006 Montevideo.
3. Carlin BI, Andriole GL. The natural history, skeletal complications, and management of bone metastases in patients
with prostate carcinoma. Cancer 2000;88(Suppl):298994.
4. Saad F, Gleason DM, Murray R, Tchekmedyian S, Venner
P,Lacombe L ,et al. Long-term efficacy of zoledronic acid
for the prevention of skeletal complications in patients
with metastatic hormone-refractory prostate cancer. J
Natl Cancer Inst 2004;96:879-82.
5. McQuay HJ, Collins SL, Carroll D, Moore RA. Radiotherapy
for the palliation of painful bone metastases. Cochrane
Database of Systematic Reviews 1999, Issue 3.

Urologia
Fundamental

Captulo

26

Avaliao
Urodinmica

Carlos Alberto Ricetto Sacomani

Urologia fundamental

Introduo
O exame urodinmico (EU) o mtodo propedutico de eleio para anlise funcional do trato urinrio
inferior (TUI). Ele nos permite avaliar o comportamento
vesical durante seu enchimento, e esvaziamento e, consequentemente, obter uma amostra do ciclo de mico
do paciente. Apesar das importantes informaes que
podem ser obtidas atravs desse exame, certos fatores
(p. ex., uso dos cateteres uretral e retal, infuso de soro
fisiolgico em poucos minutos e urinar na frente a estranhos) podem interferir nos resultados obtidos, logo,
crucial correlacionar os achados urodinmicos com
a histria clnica, o dirio miccional e o exame fsico.
Ao iniciar o EU, devemos ter em mente o que se est
procurando e quais as possveis hipteses para explicar
as queixas relatadas pelo paciente.
A seguir, apresentaremos um resumo das etapas e
interpretaes bsicas do exame. Pormenores tcnicos e
controvrsias no sero abordados e para conhecimento
pleno do assunto, recomendamos a leitura de manuais de
urodinmica, como o publicado em 2007 pela Sociedade
Brasileira de Urologia.

Embora cinco padres de curva de fluxo tenham


sido descritos por Jorgensen et al., possvel agrup-los
em normal, quando seu formato se assemelha a um
sino (Figura 1), alongada e achatada, ou seja, Qmx
diminudo e aumento do tempo de fluxo (Figura 2 ) e
intermitente (Figura 3).
A urofluxometria permite apenas definir se a mico
normal ou no. No possvel determinar se o paciente
urinou inadequadamente por causa da obstruo infravesical (OIV) ou da hipocontratilidade detrusora. Por
outro lado, Qmx normal no exclui a possibilidade de
OIV. Iversen et al. mostraram que 25% dos indivduos
com Qmx superior a 15 ml/s urinavam custa de alta
presso detrusora. Gertensberg et al. constataram que
7% dos pacientes com Qmx maior que 15 m/s apresentavam obstruo do TUI.
No incomum, ainda, encontrar mulheres que urinam com Qmx que ultrapassam 40 ml/s. Esse achado
denominado de superfluxo e pode ser encontrado em
pacientes com boa contratilidade detrusora e baixa resistncia uretral (p. ex., certas portadoras de incontinncia
urinria de esforo [IUE]).
Alguns nomogramas (Siroky e Liverpool) podem ser
utilizados para anlise da urofluxometria.

Urofluxometria
A medida do fluxo urinrio corresponde ao produto
entre contratilidade detrusora e resistncia uretral. Essa
etapa do EU muito importante, visto que o momento
em que menos se interfere na mico habitual do doente.
Apesar de sua simples realizao, alguns preceitos
devem ser seguidos. O local precisa ser adequado e
higinico e, na medida do possvel, manter a privacidade do paciente. A bexiga deve estar confortavelmente
cheia (evitar grandes replees vesicais), com o volume
mnimo necessrio de 150 ml. Inicia-se a urofluxometria
quando o doente manifestar vontade de urinar. A posio
deve ser a habitual do paciente (em p ou sentado). Ao
trmino, durante a sondagem uretral para a realizao das
demais fases do EU (cistometria e estudo presso/fluxo),
mensura-se o resduo urinrio ps-miccional (RM).
Os principais dados a serem aferidos so o fluxo
urinrio mximo (Qmx) e mdio (Qave), o volume
urinado (VU), o RM e o aspecto da curva. Destacam-se
esse ltimo e o Qmx. De maneira geral, Qmx maior
que 15 ml/s considerado normal e inferior a 10 ml/s,
alterado.
230

Cistometria
Uma das fases do ciclo da mico o enchimento
vesical. Nela, a bexiga encontra-se em repouso e o
mecanismo esfincteriano ativo, possibilitando armazenamento de urina a baixas presses.
A cistometria permite avaliar a capacidade vesical,
complacncia, a sensibilidade da bexiga e a atividade
detrusora. Consiste no registro da presso intravesical
durante administrao de soro fisiolgico, em temperatura ambiente, por meio de sonda uretral.
A velocidade de infuso da soluo salina pode
interferir no comportamento vesical e nos achados da
cistometria e recomenda-se que ela no seja superior
a 100 ml/minuto ou a 10% da capacidade vesical
esperada para idade por minuto em crianas. Em indivduos com traumatismo raquimedular desejvel que
a velocidade seja lenta (inferior a 50 ml/minuto) pelo
risco de disreflexia autonmica (resposta inadequada
do sistema nervoso simptico ao estmulo parassimptico, que pode resultar em taquicardia, sudorese e
hipertenso arterial).

Avaliao Urodinmica

Figura 1 Curva de urofluxometria normal.


Q
50.0
F1

F2

37.5

25.0

mVsec

12.5

0
00:00.00

00:12.00

00:24.00

0:36.00

00:48.00

01:00.00
t(mm:ss:dd)

Figura 2 Fluxo urinrio diminudo (Qmx = 4 ml/s).

Figura 3 Fluxo urinrio intermitente.

231

Urologia fundamental
medida que se procede o enchimento vesical,
avalia-se a sensibilidade. Esse item de carter bastante
subjetivo, j que leva em conta a percepo do paciente,
a ansiedade, a velocidade de infuso do soro e a interpretao do prprio examinador. Pode-se considerar a
sensibilidade aumentada quando rapidamente o doente
relata desejo miccional e diminuda quando mesmo com
bexiga repleta, no h relato de vontade considervel
para urinar; ou alterada, nas ocasies em que ocorrem
relatos de desconforto abdominal ou de dor suprapbica.
Denomina-se capacidade cistomtrica mxima
(CCM) o volume mximo suportado pelo indivduo
ou quando, por algum motivo, o paciente comea a
apresentar escape de urina durante enchimento vesical.
Em neuropatas, com alteraes da sensibilidade vesical,
a CCM considerada no momento em que comeam
a ocorrer perdas urinrias e no deve ultrapassar 500
ml (volume mximo a ser infundido na cistometria). A
CCM considerada normal quando fica entre 350 a 500
ml no adulto. Em crianas, pode-se utilizar a seguinte
frmula para clculo: (16 x idade) + 70.
A bexiga um reservatrio que deve reter grandes
volumes a baixas presses. Isso chamado de complaFigura 4 Cistometria normal.

232

cncia. item de extrema importncia, pois traduz o


comportamento vesical durante a fase de armazenamento.
O comprometimento da complacncia vesical pode inclusive repercutir sobre o trato urinrio superior. clssico o
estudo de McGuire que mostrou alto risco de leso renal
quando a presso detrusora alcana 40 cm H2O durante a
cistometria. Stohrer et al. consideram normal complacncia superior a 20 ml/cm H2O sendo esse o parmetro que
utilizamos. As Figuras 4 e 5 mostram, respectivamente,
cistometria normal e bexiga de m complacncia.
Normalmente, o detrusor encontra-se em repouso
durante a fase de enchimento da bexiga. Em determinadas doenas neurolgicas (acidente vascular enceflico,
Parkinson e certos tipos de traumatismo raquimedular)
podem se observar contraes detrusoras involuntrias
nessa etapa do ciclo da mico. Esse quadro denominado hiperatividade detrusora (HD) de origem
neurognica. Situao semelhante pode ocorrer em
indivduos com bexiga hiperativa (urgncia e frequncia urinria) e pacientes com obstruo prosttica. Por
no haver leso neurolgica detectada nesses casos, o
termo utilizado HD idioptica. A Figura 6 mostra
cistometria com HD.

Avaliao Urodinmica

Figura 5 Cistometria: complacncia reduzida.

Figura 6 Hiperatividade detrusora.

233

Urologia fundamental

Estudo presso/fluxo
Consiste na medio simultnea da presso abdominal e vesical e do fluxo de urina durante a fase
miccional. Embora estudo presso/fluxo (EFP) possa ser
empregado em variadas afeces do TUI, homens com
esses sintomas associados hiperplasia benigna prosttica
constituem sua maior indicao clnica.
O EFP inicia-se aps repleo adequada da bexiga
e relato de desejo miccional. Cateter uretral (6 - 7 Fr.)
usado para medir presso vesical (Pves) e balo retal
para monitorar a abdominal (Pabd). Presso detrusora
obtida subtraindo-se Pabd da Pves (Pdet = PvesPabd).
O paciente deve urinar em sua posio costumeira, como
foi relatado na urofluxometria.
EFP baseia-se na relao entre amplitude da contrao detrusora (Pdet) e fluxo urinrio. O detrusor
responde resistncia uretral, elevando a Pdet com
intuito de permitir o esvaziamento adequado. possvel,
portanto, avaliar a contratilidade e realizar o diagnstico
diferencial entre OIV e falncia detrusora.
De maneira geral, considera-se obstruo quando a
Pdet superior a 40 cm H2O e o Qmx inferior a 12
ml/s. Hipocontratilidade reconhecida quando a Pdet
menor que 30 cm H2O e o Qmx, de 12 ml/s. Contudo,

nomogramas so comumente usados nessa anlise. Os


da International Continence Society (ICS) (Figura 7) e de
Schafer (Figura 8) so os mais conhecidos e destinamse exclusivamente a homens. Para o sexo feminino os
parmetros so diferentes. Groutz et al. criaram um
nomograma especfico (Figura 9). Resumidamente,
Pdet maior que 20 cm H2O e Qmx inferior a 12 ml/s
induz ao diagnstico de OIV em mulheres. Prevalece,
porm, o conceito de que a OIV no sexo feminino
deve ser definida por um conjunto de dados clnicos,
radiolgicos e urodinmicos.
A OIV de longa data pode resultar em comprometimento da fora contrtil do detrusor. A deposio de fibras
colgenas e distanciamento entre as fibras musculares
tornam a contrao detrusora menos eficiente. Nesses
casos, o resultado da desobstruo pode ser insatisfatrio.
Clculos matemticos complexos, como do fator Watts,
podem ser mais precisos. No entanto, dificuldades tcnicas reduzem sua aplicao rotineira. O nomograma
de Schafer tambm foi planejado para acessar a resposta
contrtil do detrusor, ao mesmo tempo em que analisa
a relao Pdet e fluxo, permite considerar se a contrao
observada na mico foi adequada (normal), fraca ou
maior que o esperado (forte).

Figura 7 Nomograma da International Continence Society (Abrams-Griffiths modificado).

234

Avaliao Urodinmica

Figura 8 Nomograma de Schafer.

Figura 9 Nomograma de Blaivas e Groutz.

Obstruo severa

Obstruo moderada

Obstruo leve
No obstrudo

235

Urologia fundamental

Presses de perda
O conceito de presso de perda foi cunhado por
McGuire e constitui uma das maiores contribuies
prtica do EU. Inicialmente, preciso estabelecer que
existem dois tipos de presso de perda que buscam avaliar
situaes diferentes e sero analisados a seguir.

Presso detrusora de perda (PDP)


Conceito de PDP a menor Pdet com a qual ocorre
perda urinria durante o enchimento gradativo da bexiga (na cistometria). Em indivduos em quem a PDP
superior a 40 cm H2O h maior possibilidade de leso
do trato urinrio superior. Esses doentes precisam ser
acompanhados com maior critrio de; h que se considerar a necessidade da introduo de tratamento com
intuito de reduzir a presso intravesical.
Deve-se ponderar que a PDP no sinnimo de
complacncia vesical, no entanto, na maioria das vezes
ambos os parmetros esto relacionados.
Caso ocorra contrao detrusora durante a cistometria, a menor Pdet associada perda urinria durante esse
evento registrada como PDP. Essa maneira de avaliar
a PDP no a descrita pela ICS, contudo admitida
por McGuire. Devemos salientar que a PDP tem seu
uso reservado para pacientes com leses neurolgicas.
O recrutamento voluntrio do esfncter estriado durante enchimento vesical ou na vigncia de contraes
detrusoras percebidas pelo doente pode falsear o valor
aferido da PDP.

Presso de perda ao esforo (PPE)


Avaliao da PPE permite mensurar a capacidade da
uretra e, consequentemente, seus esfncteres de resistir
ao aumento da presso abdominal, que funciona como
fora expulsiva. Um mecanismo esfincteriano em boas
condies capaz de evitar incontinncia urinria,
mesmo quando a presso abdominal (Pabd) se eleva.
Na tosse ou durante manobra de Valsalva a Pabd pode
ultrapassar 100 cm H2O.
Define-se PPE como a menor presso vesical gerada
durante o esforo, na ausncia de contrao detrusora,
necessria para induzir perda de urina.
A utilizao de cateteres de maior calibre (10 Fr)
pode interferir na avaliao da PPE, principalmente no
sexo masculino, devido a possvel interferncia da son236

da uretral. Por isso alguns urologistas preferem utilizar


apenas balo retal e Pabd na anlise desse parmetro
urodinmico (presso abdominal de perda)
No sexo feminino, inicialmente se procurou relacionar o valor da PPE com a etiologia da IUE, que pode
ocorrer em virtude da hipermobilidade do colo vesical
e da uretra em indivduos com fraqueza do suporte
promovido pelo assoalho plvico, ou pode ser secundria reduo da atividade esfincteriana. Classicamente,
quando a PPE superior a 90 cm H2O, a provvel
etiologia a hipermobilidade uretral. Nos casos em que
a PPE inferior a 60 cm H2O, a causa a deficincia
esfincteriana. O intervalo situado entre 60 a 90 cm H2O
considerado como zona duvidosa. Deve-se, contudo,
esclarecer que a ICS no recomenda definir a etiologia da
IUE com base na PPE. Segundo a ICS no existem dados
suficientes para assegurar que esse parmetro seja capaz
de tal diferenciao. A ICS instrui que o diagnstico
urodinmico aps a realizao da PPE seja, to somente,
IUE, sem meno possvel etiologia.
Prolapsos genitais podem causar ocluso do meato
uretral e tambm impedir a perda de urina. Recomendase reduo da distopia, com cuidado para no pressionar
a uretra, durante a avaliao da PPE.
A manobra de esforo empregada pode influir no
resultado da PPE. Sinha et al. demonstram que a tosse
consegue diagnosticar IUE em mulheres Nas quais a
manobre de valsava foi negativa. A PPE obtida por tosse,
contudo, em geral maior que a evidenciada com Valsalva. De qualquer maneira, recomenda-se realizar PPE
inicialmente com manobra de Valsalva e, caso no seja
observada perda, utilizar a tosse em intensidade crescente.
Em homens, a perda aos esforos no EU reflete
deficincia da atividade esfincteriana. utilizada principalmente em indivduos com incontinncia urinria
aps prostatectomia.

Consideraes finais
Procuramos retratar aqui os aspectos mais importantes do EU. No entanto, questes especficas e
menos comuns, como eletromiografia, perfil pressrico
uretral e videourodinmica no foram abordados.
Eletromiografia tem sua aplicao para anlise de algumas situaes, como dissinergismo ou incoordenao
detrusor-esfincteriana. Videourodinmica um recurso
que permite a avaliao radiolgica concomitante e pode

Avaliao Urodinmica

fornecer informaes valiosas em alguns casos. Perfil


pressrico uretral pouco usado em nosso meio e nos
Estados Unidos e constitui modo controverso de anlise
da atividade esfincteriana.

LEITURA RECOMENDADA
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2. Jorgensen JB, Jensen KM. Uroflowmetry. Urol Clin North
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237

Urologia fundamental

238

Urologia
Fundamental

Captulo

27

Bexiga Neurognica

Flvio Eduardo Trigo Rocha


Cristiano Mendes Gomes

Urologia fundamental

Introduo
Bexiga neurognica (BN) um termo criado
para descrever disfunes vsico-esfincterianas que
acometem portadores de doenas do sistema nervoso
central ou perifrico. Embora muitos acreditem que
esse termo no seja apropriado, ele foi consagrado
graas a seu uso h vrios anos na literatura mdica.
Portadores de BN podem ter alteraes do padro
miccional normal nas fases de enchimento vesical/
reservatrio e na de esvaziamento vesical.
O termo BN engloba desde alteraes mnimas,
como alterao da sensibilidade vesical, at situaes
complexas, como dessinergia vsico-esfincteriana com
comprometimento do trato urinrio superior. Podem
tambm assumir vrias formas, como aumento de
presso intravesical, esvaziamento vesical incompleto,
inabilidade de iniciar ou de interromper a mico e
incontinncia. Portanto, em pacientes portadores de
neuropatias e de sintomas do trato urinrio inferior
(STUI) associados ou no a infeces do trato urinrio
(ITUs), deve-se aplicar uma abordagem sistemtica
abrangendo todos os aspectos da disfuno miccional.
Normalmente, em portadores de BN essa abordagem
inclui avaliao urodinmica, que se constitui numa valorosa ferramenta de avaliao da disfuno miccional.
O termo BN tem sido utilizado para pacientes
peditricos, nos quais a disfuno decorre de patologia
neurolgica congnita (mielomeningoceles, agenesia
sacral, paralisia cerebral etc.), e para adultos com
doenas neurolgicas que provocam STUI, como
trauma raquimedular, Parkinson, esclerose mltipla,
diabetes etc.
Para entendermos completamente as disfunes
miccionais que acometem portadores de doenas
neurolgicas fundamental uma breve reviso de
conceitos relacionados fisiologia da mico.

Fisiologia da
mico normal
Didaticamente, podemos dividir a mico em
duas fases: enchimento vesical envolvendo a funo
de armazenamento de urina e esvaziamento ou mico
propriamente dita.
Essas duas fases envolvem funes basicamente
opostas da bexiga e da uretra. Durante o enchimento
240

a bexiga necessita ter boa capacidade e complacncia


(capacidade de acumular urina a baixas presses) e
o esfncter, manter o tnus (Figura 1); durante o
esvaziamento a bexiga precisa manter contrao apropriada e o esfncter, relaxar adequadamente (Figura
2), gerando mices com bom fluxo, baixa presso e
resduo desprezvel.

Figura 1 Enchimento vesical.

Figura 2 Esvaziamento vesical.

Bexiga Neurognica

Para correta execuo dessas funes necessria


a integridade das diversas estruturas envolvidas no
controle da mico: musculatura lisa vesical e uretral, musculatura estriada uretral: esfncter estriado
e componente neurolgico: inervao autonmica
simptica e parassimptica da bexiga e inervao do
esfncter (somtica) em nvel central e perifrico, centro pontino da mico e reas corticais relacionadas
mico, localizada principalmente no crtex frontal.

Inervao do trato urinrio inferior


O controle e a coordenao do complexo aparelho vsicuretral so realizados por um mecanismo
neurolgico que incluem fibras aferentes e eferentes
perifricas. O centro medular da mico localizado
da S2 a S4 e conectado ao centro pontino da mico
responsvel pela coordenao entre contrao vesical e relaxamento esfincteriano (sinergismo vsicoesfincteriano). A atividade dos centros medulares
controlada por centros superiores por meio de tratos
descendentes cefaloespinais. A inervao sensitiva
(aferente) traz impulsos do trato urinrio medula
pelos mesmos nervos e so enviados aos centros superiores pelos tratos espinoceflicos.
A musculatura detrusora por ramos do plexo
plvico formado por ramificaes parassimpticas
oriundas da S2 a S4 e fibras simpticas oriundas da
T10 a L2, que chegam via plexo hipogstrico.
O plexo plvico, portanto, engloba fibras aferentes
e eferentes simpticas e parassimpticas. Inervao do
esfncter externo somtica e origina-se no ncleo
de ONUF (Onufrowicz) localizado no corno anterior
de um ou mais segmentos da medula espinal sacral
(S2-S4) vias nervos pudendos.

FASES DA MICO
Enchimento vesical
Durante a fase de enchimento, uma pessoa normal apresenta complacncia adequada (presso deve
variar pouco com o aumento do volume de urina),
estabilidade (ausncia de contraes involuntrias do
detrusor), tnus esfincteriano adequado com reforo
durante episdios de esforo fsico e sensibilidade
adequada.

A resistncia uretral aumenta gradualmente durante enchimento vesical e os esfncteres estriado e


liso contribuem para isso. O aumento constante da
atividade do esfncter estriado, com enchimento vesical, mediado pelo nervo pudendo e recebe o nome
de reflexo da guarda.

Esvaziamento vesical
Durante a mico ocorre contrao coordenada do
detrusor e relaxamento do esfncter urinrio externo
gerando mico com bom fluxo, baixa presso e resduo
desprezvel. Elevao da presso intravesical comprime
receptores da parede vesical, provocando desejo miccional. Centro pontino da mico responsvel pela
organizao e pela coordenao dos eventos da mico.
A contrao detrusora decorre da estimulao parassimptica associada supresso da atividade simptica
sobre a bexiga e o relaxamento do esfncter estriado.
Contrao do corpo detrusor puxa a base vesical,
afunilando-a e promovendo abertura do colo, iniciando
o jato urinrio. Em condies normais ocorre constante
inibio dos centros corticais sobre o centro pontino
da mico e a mico ocorre quando essa inibio
suprimida. Por isso, podemos dizer que controle da
mico ocorre por um mecanismo de ligar e de desligar a
inibio cortical sobre a ponte. Alm disso, esses reflexos
somticos e autonmicos atuam nos centros corticais
superiores por meio de impulsos facilitatrios ou inibitrios, garantindo controle total e voluntrio da mico.
De forma sucinta, poderamos dizer que o controle
neurolgico da mico se d por meio de trs alas (Figura 3): primeira, denominada ala I, entre o crtex e a
ponte, inibitria na maior parte do tempo, que garante
relaxamento vesical durante armazenamento de urina e
controle voluntrio da mico a segunda, denominada
ala II, entre a ponte e o centro sacral da mico, responsvel pelo sinergismo vsico-esfincteriano; e a terceira
ou ala III, entre medula e a bexiga, seria a responsvel
pelo ato reflexo da mico. importante conhecer essas
trs alas para entender como o nvel de leso neurolgica determina um padro vsico-esfincteriano mais
provvel. Entretanto, outros fatores, como leses associadas, multiplicidade de leses, doenas preexistentes
etc., podem induzir padres miccionais diferentes do
esperado para determinada doena, tornando o exame
urodinmico de suma importncia para portadores de
disfunes miccionais de origem neurognica.
241

Urologia fundamental

Figura 3 Nveis de coordenao do sistema nervoso.

entre ela e o esfncter urinrio estriado, intensidade


do fluxo urinrio, presena ou no de obstruo
infravesical e resduo miccional. Dessinergismo
vsico-esfincteriano caracteriza-se pela manuteno ou pelo aumento da atividade eletromiogrfica
do esfncter estriado durante contrao detrusora,
provocando aumento da presso vesical. Ocorre em
crianas com doenas neurolgicas.

DISFUNES MICCIONAIS
NEUROGNICAS NA INFNCIA
Meningomielocele (MMC) e
lipomeningocele (LMC)

Urodinmica permite analisar o armazenamento, o


transporte e a eliminao da urina, permitindo documentar a causa dos distrbios miccionais, estabelecer
critrios prognsticos e dirigir a seleo de alternativas
teraputicas de portadores de bexiga neurognica.
fundamental que o exame reproduza as queixas clnicas dos pacientes sem o que sua utilidade limitada.
Para isso, o examinador deve conhecer a histria e o
exame fsico dos pacientes e dirigir o exame de acordo
com ela. Dois parmetros importantes na avaliao
urodinmica de portadores de BN so as presses de
perda abdominal (por Valsalva ou VLPP) e detrusora
de perdas (DLPP). A primeira usada para medir
a integridade do esfncter uretral e a segunda um
importante parmetro prognstico de leso do trato
urinrio superior. Diversos estudos mostraram que
presses vesicais de perda superiores a 40 cm H2O
associam-se a alto risco de deteriorao do trato
urinrio superior. A presso abdominal de perdas a
presso necessria para causar perda de urina pela uretra, permite avaliar o grau de disfuno esfincteriana
e pode ajudar na escolha teraputica na medida em
que graus mais severos de leso esfincteriana requerem
tratamento mais agressivo.
No estudo presso-fluxo monitoram-se as presses vesical, abdominal e a atividade eletromiogrfica
do esfncter uretral simultaneamente ao fluxo de
urina durante a mico propriamente dita. Avaliamse eficincia da contrao detrusora, coordenao
242

Constituem as causas mais comuns de disfuno


neurognica em crianas e parece relacionada deficincia de folatos durante a gestao.
O termo mielodisplasia inclui vrias patologias que
cursam com alterao de funo da medula espinhal.
MMC e LMC so patologias contidas dentro desse
conjunto e responsveis por grande parte dos casos de
disfuno vesical de origem neurognica em crianas,
sendo que MMC responde por mais de 90 % dos casos de mielodisplasias. O diagnstico de MMC e de
LMC feito logo ao nascimento com visualizao do
defeito da coluna.
A leso neurourolgica produzida por essa condio
varia de acordo com as estruturas envolvidas pela patologia e o exame fsico no fornece informaes suficiente
para prognstico ou para inferir sobre o grau de disfuno vesical. O exame urodinmico importante para
definir o comportamento vsico-esfincteriano, dirigindo
o tratamento e ajudando a definir o prognstico. Essas
crianas devem ser acompanhadas por equipe multidisciplinar envolvendo neurologista, pediatra, urologista e
equipes de fisioterapia. At 15% das crianas apresentam
alteraes radiolgicas de trato urinrio na primeira avaliao, e mais da metade delas apresenta hiperatividade
detrusora desde o primeiro exame urodinmico, alm
da incapacidade de urinar, propiciando o surgimento
de um ambiente vesical de alta presso.
Nos primeiros anos de vida, a preocupao do
urologista deve ser a de impedir episdios de infeco
urinria e de deteriorao da funo vesical e do trato
urinrio superior. Determinao precoce da DLPP
permite distinguir entre crianas que no requerem

Bexiga Neurognica

Figura 4 Algoritmo para preservao do Trato uninrio superior.

nenhum tratamento inicial daquelas que necessitam


intervenes (Figura 4). As intervenes variam desde
cateterismo intermitente associado ou no a tratamento
farmacolgico com anticolinrgicos a derivao urinria
externa (vesicostomia). Os cateterismo vesical intermitente introduzido como forma de esvaziamento
vesical em muitas dessas crianas, sendo realizado
pelos pais nessa fase. As preocupao com controle da
continncia urinria ocorre a partir da idade escolar.
Procedimentos como ampliao vesical podem ser
indicados para pacientes que apresentam resposta inadequada ao tratamento conservador, com necessidade
de melhora na capacidade ou na complacncia vesical.
A partir da idade escolar, a normalizao da funo de
reservatrio associada a drenagens peridicas com cateterismo permite obteno de continncia na maioria
das crianas com MMC. Naquelas com funo esfincteriana reduzida podem ser necessrios procedimentos
para aumentar a resistncia uretral, como cirurgia de
Sling em meninas ou colocao de esfncter artificial
em meninos (Figura 5).

Figura 5 Algoritmo para tratamento da incontinncia.

Malformaes anorretais
Anomalias do trato urinrio ocorrem em at 20%
dos pacientes com malformaes anorretais. Em anomalias associadas s da coluna lombossacra a incidncia
ainda maior, chegando a 72%. Em 30% dos casos a
malformao anorretal associa-se a disrafismo espinhal.
Alm disso, pacientes submetidos a cirurgias reconstrutivas, como as de Pea, podem desenvolver distrbios
miccionais em virtude de leso dos nervos plvicos.
Embora o padro vesical mais comum nesses pacientes
seja de arreflexia detrusora associada ou no a dficit
de complacncia, o exame urodinmico fundamental
para exata caracterizao do distrbio miccional.

Bexiga neurognica no
neurognica (BNNN) (sndrome de
Hinman)
Bexiga neurognica no neurognica o grau mximo de incoordenao vsico-esfincteriana em criana
no decorrente de causa neurolgica conhecida. Avaliao urodinmica geralmente mostra como padro uma
obstruo em nvel do esfncter estriado, lembrando dissinergismo vsico-esfincteriano observado em portadores
de bexiga neurognica. Em decorrncia do dissinergismo
vsico-esfincteriano, crianas com BNNN urinam com
altas presses e podem evoluir com deteriorao da
bexiga, refluxo vesicureteral e hidronefrose obstrutiva.
Avaliao e tratamento de crianas com sndrome
de Hinmann visam primariamente preservao do trato
alto e, secundariamente, melhora da continncia urinria. Avaliao radiolgica e urodinmica realizada em
todos os pacientes, monitorados com maior ou menor
agressividade de acordo com a severidade de sua condio.
As alternativas teraputicas geralmente incluem anticolinrgicos e cirurgias de ampliao vesical associados a
drenagens peridicas atravs de cateterismo intermitente.

DISFUNO MICCIONAL
NEUROGNCIA NO ADULTO
Traumatismo raquimedular
O prognstico e sobrevida de pacientes com leso
raquimedular melhorou dramaticamente aps se
conhecer melhor a fisiopatologia e o mecanismos de
leso do trato u