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ECOE
KINESIOLOGIA 2013

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Lavado de manos

Duracin: 40 y 60 segundos.
Antes de realizar los pasos enumerados a continuacin, debe asegurarse de preparar el papel y subirse los
puos.

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Examen fsico
Topografa torcica.
Para referirse a la localizacin de los hallazgos del examen fsico se han descrito mltiples lneas, puntos de referencia y
zonas convencionales (Figura 19-4), entre las cuales tienen mayor utilidad las siguientes:
Angulo de Louis, formado por la articulacin del manubrio y cuerpo del esternn, palpable a travs de la piel como una
arista horizontal. A su nivel articula la segunda costilla, la que sirve de punto de partida para contar las costillas y espacios
intercostales en la cara anterior del trax.
Vrtebra prominente o sptima cervical, a partir de la cual se pueden contar las vrtebras dorsales.
Vrtice escapular que coincide en el dorso con la sptima costilla cuando el brazo cuelga a lo largo del cuerpo, lo que
permite identificar los espacios intercostales en el dorso.

Figura 19-4. Principales lneas y reas de la cara anterior del trax. 1: lnea axilar anterior. 2: lnea medioclavicular. 3:
lnea medioesternal. 4: lnea tercera costal. 5: lnea sexta costal. SC: rea supraclavicular. IC: rea infraclavicular. M: rea
mamaria. H: hipocondrio.
Lneas Verticales
Medioesternal: trazada sobre el esternn, separa los hemitrax derecho e izquierdo.
Medioclavicular: trazada a partir del punto medio de la clavcula; en el sexo masculino pasa generalmente por el
mameln, por lo que tambin se llama mamilar.
Axilares anterior, media y posterior: descienden respectivamente del lmite anterior, vrtice y lmite posterior de la axila.
Espinal: desciende a lo largo de las apfisis espinosas de la columna dorsal y divide la cara posterior del trax en dos
mitades.
Lneas Horizontales
Tercera costal: se extiende desde la lnea medioesternal hasta la axilar anterior, a la altura del tercer cartlago costal.
Sexta costal: es paralela a la anterior a nivel del sexto cartlago costal.

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ZONAS
Entre las lneas mencionadas y otras estructuras de la superficie torcica se delimitan las siguientes zonas:
Huecos supraclaviculares. son las depresiones que quedan por encima de las clavculas que en su fondo contactan con
los vrtices pulmonares.
Regin infraclavicular. est comprendida entre la clavcula y la lnea tercera costal y desde el borde del esternn a la lnea
axilar anterior. Los signos semiolgicos captados en esta zona corresponden a ambos hilios pulmonares y parte de los
lbulos superiores.
Regin mamaria. se extiende entre las lneas tercera y sexta costales. El lado derecho corresponde bsicamente al lbulo
medio y al izquierdo est sobre el corazn y el segmento lingular del lbulo superior izquierdo.
Hipocondrios. son las zonas que se extienden desde la sexta costal hasta el reborde costal. Es una zona mixta
toracoabdominal, que contiene a cada lado la cpula diafragmtica con las lengetas pulmonares que, durante la
respiracin corriente, ocupan parcialmente los senos costodiafragmticos de la pleura. Del lado abdominal encontramos el
hgado a la derecha y el estmago y bazo, cuando est aumentado de tamao, a la izquierda
Regiones axilares. se extienden a ambos lados del trax, entre las lneas axilares anterior y posterior. En ellas se
proyectan tanto el lbulo superior como inferior del pulmn y al lado izquierdo, en su parte baja, se encuentra el bazo.
Zonas dorsales. aunque se ha descrito algunas zonas individuales, resulta ms til localizar los hallazgos haciendo
referencia al tercio inferior, medio o superior del dorso. Si se desea mayor precisin puede usarse, adems, la distancia
respecto de la lnea espinal o la vrtebra a cuya altura est el signo que se registra. En la Figura 19-5 se muestra la
proyeccin aproximada de los lbulos pulmonares sobre la superficie del trax.

Figura 19-5. Proyeccin de los lbulos pulmonares sobre la superficie del trax. El examen del dorso informa sobre los
lbulos inferiores; el lbulo medio es accesible bsicamente en la parte baja de la cara anterior del hemitrax derecho, y
los lbulos superiores se proyectan en la parte superior de las paredes anteriores y axilares.
1.

INSPECCION: Corresponde a la evaluacin inicial, se realiza bsicamente a travs de la observacin general del
paciente y debe considerar los siguientes tems.

Forma del Trax.

Color e Indemnidad de la Piel.

Tipo de Respiracin.

Dificultad Respiratoria Subjetiva.

Frecuencia Respiratoria.

Otros signos de importancia.

Presencia de Retracciones Musculares.

2.

PALPACION: Corresponde a la aproximacin fsica inicial. Se debe considerar el mantener ptima temperatura e
higiene de las manos. En la palpacin se deben tener las siguientes consideraciones:

Dolor.

Frmitos.

Temperatura.

Vibraciones Vocales.

Excursin Diafragmtica.

Otros.

Caractersticas de la piel. (Humedad,


Elasticidad, Lesiones).

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3.

PERCUSION: Esta tcnica permite, mediante la transmisin fsica del sonido a travs de las estructuras en contacto
con la pared torcica, inferir el contenido normal o patolgico de diversos segmentos del pulmn. Se reconocen al
menos cinco diferentes tipos de sonido:

Resonancia o Sonoridad Normal.

Hipersonoridad.

Matidez.

Timpanismo.

Submatidez.

4.

AUSCULTACION: La auscultacin es, sin lugar a dudas, la tcnica ms reconocida del examen fsico torcico. Se
realiza en forma directa o a travs de un estetoscopio o fonendoscopio, aparato diseado para amplificar el sonido
originado en el pulmn y transmitido hacia la pared torcica. Es un examen ampliamente subjetivo, en el que influyen
no slo la capacidad acstica del examinador, sino que adems condiciones como la cantidad de masa adiposa del
paciente, calidad del estetoscopio o el ruido ambiental al momento del examen. De acuerdo al consenso nacional de
la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias, podemos clasificar los ruidos auscultatorios en:

RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES: -

ALTERACIONES DE RUIDOS RESPIRATORIOS: - Respiracin Ruidosa.


Soplo Tubario o Respiracin Soplante.
Disminucin o Abolicin del Murmullo Pulmonar.

TRANSMISION DE LA VOZ: - Normal.


-Broncofona.
-Egofona.

RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS:

Ruido Laringotraqueal.
Murmullo Pulmonar.

Continuos: - Roncus.
-Sibilancias.
-Estridor.
Discontinuos: -Crepitaciones.
-Frotes Pleurales.
-Estertores Traqueales.

Desde el punto de vista tcnico, la auscultacin puede realizarse con respiracin normal o con respiracin bucal, lo que
amplifica significativamente el sonido y en ocasiones puede ayudar a discernir caractersticas de los ruidos auscultatorios.

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Equilibrio acido base


Valores normales:
7,35 -7,45
35-45 mmHg
80-100 mmHg
22-26 mmol/L
-2/+2
>95%

Ph
PCO2
PO2
HCO3
BE
Sat O2
a.

Acidosis respiratoria: pH; PaCO2


(Para saber si esta compensada el BE y el bicarbonato debera estar aumentado)

b.

Acidosis metablica: pH; PaCO2


(Para saber si hay compensacin el BE y el bicarbonato deberan estar disminuidos)

c.

Alcalosis respiratoria: pH; PCO2


(Para que este compensada el BE y el bicarbonato deberan estar disminuidos)

d.

Alcalosis metablica: pH; PCO2


(Para que este compensada el BE y el bicarbonato deberan estar aumentados)

Ejemplos:
1.

Paciente con diarrea aguda

pH
= 7,24
PaCO2 = 35

HCO3 = 14,2
Bic. St. = 15,5

BE = -11,5

Interpretacin
a) El pH est bajo lo normal, lo que demuestra una acidosis.
b) La PaCO2 est baja, lo que indica que la acidosis no es respiratoria y que, por lo tanto, es metablica.
-

c) El HCO3 est bajo.


d) El bicarbonato estndar y el BE estn bajos, lo que corrobora que la acidosis es metablica.
e) El punto cae en la zona de dficit agudo de bases.
Por lo tanto, se trata de una acidosis metablica no compensada, reciente.
2.

Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) estable

pH
= 7,32
PaCO2 = 70

HCO3 = 35
Bic St. = 21

BE = +7

a) El pH demuestra una acidosis.


b) La PaCO2 est elevada, lo que demuestra que la acidosis es respiratoria.
c) El punto cae en la zona de hipercapnia crnica.
d) El leve aumento del bicarbonato o del exceso de base es compensatorio.
Se trata entonces de una acidosis respiratoria parcialmente compensada, como es usual.

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3.

Paciente en paro cardaco

pH
= 7,10
PaCO2 = 48

HCO3 = 14,2
Bic St = 13,2

BE = -15,8

a) El pH demuestra una acidosis.


b) La PaCO2 est elevada, lo que indica acidosis respiratoria.
c) El bicarbonato estndar y el BE demuestran que existe adems un dficit de bases de tipo "metablico".
d) El punto cae entre la zona de dficit agudo de bases y de hipercapnia aguda. Se trata de una acidosis mixta, respiratoria y
metablica, lo que indica que la reanimacin respiratoria ha sido insuficiente y que hay probablemente acumulacin de cido lctico.
4. Paciente en respirador
pH
= 7,38
PaCO2 = 25

HCO3 = 14,2
Bic St = 17,8

BE = -8,8

a) El pH es normal, por lo que no existe acidemia ni alcalemia.


b) La PaCO2 est disminuida.
c) Existe un dficit de bases reflejado en disminucin de bicarbonato y BE.
d) El punto cae en la zona de hipocapnia crnica.
Se trata de una alcalosis respiratoria compensada, lo que indica que el paciente ha sido hiperventilado por largo tiempo o que coexiste
una acidosis metablica. Esta disyuntiva slo puede aclararse con el cuadro clnico completo.
5.Paciente hipertenso en tratamiento con diurticos
pH
= 7,50
PaCO2 = 48

HCO3
= 37
Bic St = 35,8

BE = +11,8

a) El pH indica una alcalosis.


b) La PaCO2 alta indica que el trastorno inicial no es respiratorio.
c) El bicarbonato estndar y el BE altos indican un aumento de bases.
d) El punto cae en la zona de exceso de bases crnico.
El paciente tiene una alcalosis metablica, probablemente por diurticos.

Exmenes de laboratorio
Hemograma
El hemograma es un examen relativamente simple y en algunas situaciones nos ayuda en la evaluacin diagnstica. Este examen
entrega datos sobre hematocrito (Hto), concentracin de la hemoglobina (Hb), concentracin de hemoglobina corpuscular media
(CHCM), volumen corpuscular medio (VCM), recuento de eritrocitos, leucocitos y plaquetas.
A.

Serie Roja

HemoglobinaLos valores Hto y Hb se relacionan al nmero y cantidad de Hb de los eritrocitos. Cuando estos valores estn
disminuidos en ms de 2 DE respecto al promedio, segn la edad se habla de anemia (tabla 1).Si el Hto y la Hb estn aumentados se
habla de la policitemia.
-

Al nacer la tasa de Hgb es de 16-23 g/100 mL


A los 2 meses la tasa de hemoglobina es de 9-14 g/100 mL.

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-

A los 10 aos la tasa de Hgb: 12-14 g/100 mL


Adultos: a) mujeres: 12-14 g/100 mL.
b) hombres:14-17 g/100 Ml

Hematocrito
Es la relacin entre el volumen ocupado por los hemates y el correspondiente a la sangre total, depende fundamentalmente de la
concentracin de Hgb. Es el espacio ocupado por los hemates en relacin al volumen de sangre total. Se expresa en %
Valores normales:
Al nacer: 50-62%
Al ao: 31-39%
Adultos: Mujeres: 36-46%
Hombres: 42-52%
Hemates
Es el componente ms abundante de la sangre (50% del volumen sanguneo). Es un dato que clnicamente se valora poco. Se utiliza
ms para el diagnstico y clasificacin de anemias.
Valores normales:
3
Recin nacidos: 5,0 - 6,5 millones/mm
3
Mujeres: 3,5 5,0 millones/mm
3
Hombres: 4.0 5,5 millones/mm
B.

Serie blanca

Leucocitos
-

Valores normales
3
Adulto: 4.000 10.000/mm
3
R/N: hasta 30.000/ mm
3
1 semana: hasta 10.000/ mm
Valores anormales:
3
Leucopenia < 4000mm
3
Neutropenia < 1500 mm
3
Leucocitosis > 10.000 mm
Aumento neutrofilos:
Infecciones bacterianas
Inflamaciones de origen no infeccioso
Aumento linfocitos
Ciertas infecciones bacterianas de tipo crnico: TBC.
Infecciones vricas.
Aumento eosinofilos
Enfermedades alrgicas: asma, alergias medicamentosas.
Enfermedades atpicas.
Aumento Basofilos
Enfermedades virales.
Infecciones crnicas.
C.
-

Plaquetas

Valores normales: 150.000-400.000/mm


Valores anormales:
Trombocitosis > 400.000 mm3
Trombocitopenia < 150.000 mm3

PCR

Valores normales:
MG/DL: 0-1
MG/L: 0-10

Valores Anormales
MG/DL: 1-4 Virus
MG/DL: > 5 Bacteria

Valores normales:
MG/L: 10-40 virus
MG/L: >50 bacteria

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Radiografa de trax normal

Paredes del trax


COLUMNA VERTEBRAL: los cuerpos vertebrales se ven en forma borrosa, y las apfisis espinosas (AE), dispuestas a lo largo de la
lnea media, se aprecian mejor en la parte alta del trax, perdindose detrs del corazn. En la proyeccin lateral las vrtebras se ven
ms claramente..
COSTILLAS: por su trayecto oblicuo los arcos posteriores de las costillas se proyectan varios centmetros ms arriba que sus
extremos anteriores, que son los ms fciles de individualizar para contar las costillas. Sus bordes son aproximadamente paralelos, y
los espacios intercostales son iguales a ambos lados del trax.
ESTERNON: se ve en su totalidad en la proyeccin lateral (ET), mientras que en frontal slo se ve la zona del manubrio por encima de
la extremidad de la segunda costilla.
CLAVICULA: es importante individualizar sus extremos internos (C) en relacin a las apfisis espinosas para verificar si la placa est
bien centrada.
ESCAPULA: al tomarse una radiografa, los brazos se ponen en posicin tal que las escpulas (E) son desplazadas fuera del campo
de proyeccin de los pulmones.
DIAFRAGMA: En inspiracin profunda la parte ms alta de la cpula diafragmtica derecha (DD) coincide aproximadamente con el
extremo anterior de la 6 costilla. Debido al peso del corazn, la cpula izquierda (DI) est 1,5 a 2,5 cm ms abajo en el 90% de los
sujetos normales. Usualmente las cpulas son regularmente redondeadas, pero pueden presentar lobulaciones. A ambos lados
contactan en ngulo agudo con las paredes costales formando los senos costofrnicos laterales (CF). Hacia la lnea media, la cpula
derecha termina formando con el corazn el ngulo cardiofrnico, mientras que a la izquierda puede seguirse por varios centmetros
dentro de la sombra cardaca. Uno a dos cm bajo el diafragma izquierdo se observa la burbuja de aire del estmago (G), relacin que
sirve para reconocer la posicin de pies en la placa frontal, identificar este hemidiafragma en la radiografa lateral y para sospechar,
como ms adelante veremos, la existencia de un derrame infrapulmonar al lado izquierdo. En esta ltima proyeccin puede apreciarse
que, por tener las inserciones posteriores del diafragma una posicin ms caudal, los senos costofrnicos posteriores (CFP), estn
situados varios centmetros por debajo de los anteriores y laterales y son los primeros que se borran al iniciarse un derrame pleural..
PARTES BLANDAS PARIETALES. Usualmente su situacin externa al trax es evidente pero, en ocasiones, los pezones y tumores
superficiales pueden simular ndulos, mientras que los pliegues cutneos pueden dar falsas imgenes lineales. Las mamas
voluminosas pueden producir un velamiento tenue y una mastectoma, una falsa imagen de hipertranslucencia pulmonar.

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Contenido torcico
TRAQUEA: en la placa frontal se ve como una tenue columna area (T) que baja por la lnea media, desvindose ligeramente a la
derecha a nivel del cayado artico. En la radiografa lateral es levemente oblicua de delante a atrs.
BRONQUIOS PRINCIPALES: en la placa frontal, un poco por debajo del nivel del botn artico, se separan las columnas areas de
los bronquios derecho (BD) e izquierdo (BI), formado una carina de ngulo variable entre 50 y 100%.
En proyeccin lateral, estos bronquios principales se superponen y no son diferenciables, pero las ramas para los lbulos superiores
de ambos pulmones (BSD y BSI) siguen un trayecto horizontal, relativamente paralelo al haz de rayos, por lo que sus paredes son
atravesadas longitudinalmente y contrastan como claridades redondeadas superpuestas al eje traqueal, siendo la ms alta la
correspondiente al bronquio derecho. Las ramas bronquiales lobulares y sus subdivisiones no son visibles por estar rodeadas de
pulmn lleno de aire.
MEDIASTINO: Los rganos centrales del trax forman una silueta caracterstica en la placa frontal, cuyo borde derecho est formado
de arriba abajo sucesivamente por el tronco braquioceflico derecho, la vena cava superior (VCS), la aurcula derecha (AD) y una
pequea parte de la vena cava inferior (VCI). El borde izquierdo empieza arriba con la arteria subclavia y sigue con la prominencia del
botn artico (BA). En la parte media se proyecta el tronco de la arteria pulmonar(AP), parte de la aurcula izquierda y finalmente, el
ventrculo izquierdo (VI), que forma un arco fuertemente prominente. En la placa lateral la sombra cardaca descansa y se confunde
con la mitad anterior del hemidiafragma izquierdo. Su borde anterior est formado por el ventrculo derecho (VD) y el posterior por la
aurcula izquierda arriba, el ventrculo al medio y la vena cava inferior, abajo. El cayado artico (CA) puede distinguirse parcialmente
como un arco anteroposterior.
PARENQUIMA PULMONAR. El aire, las paredes bronquiales, los tabiques alveolares y el intersticio normales no dan imagen
radiogrfica notoria. La trama que se ve en los campos pulmonares corresponde a los vasos pulmonares llenos de sangre que
contrastan con el parnquima aireado. Las arterias pulmonares y el nacimiento de sus ramas principales forman parte del mediastino y
de las sombras hiliares. Hacia la periferia, las arterias (A) se ven ms tenues, pero es posible seguirlas hasta 1 a 2 cm de la pleura y
apreciar sus divisiones, que se suceden con intervalos de 1 a 2 cm. Por efecto de la gravedad, la presin hidrosttica intravascular es
mayor en las bases, por lo cual los vasos en estas zonas estn ms distendidos y se ven un 50 - 75% ms gruesos que los de la mitad
superior del pulmn. En la mitad inferior de los pulmones, las arterias siguen un trayecto oblicuo cercano a la vertical, mientras que las
venas siguen una direccin casi horizontal hacia la aurcula izquierda.
Los bronquios iintrapulmonares no se ven por constituir prcticamente una interfase aire-aire. Ocasionalmente pueden dar origen a
una imagen anular cercana a los hilios cuando los rayos los atraviesan a lo largo de su eje longitudinal.
HILIOS PULMONARES. Anatmicamente son el conjunto de vasos, bronquios, nervios que desde el mediastino penetran al pulmn,
ms algunos ganglios linfticos pequeos. Su principal componente radiogrfico al lado derecho son las ramas de la arteria pulmonar
derecha, mientras que al lado izquierdo son la arteria pulmonar izquierda en s misma y sus divisiones. En condiciones normales, los
dems componentes contribuyen poco a las sombras hiliares. El hilio derecho se encuentra aproximadamente 1,5 cm ms bajo que el
izquierdo.
PLEURAS. En la mayor parte de su extensin, estas membranas se encuentran en contacto con la superficie interna del trax,
formando una interfase slido-slido, que no da imagen radiogrfica. A nivel de las cisuras pulmonares, en cambio, la pleura tiene aire
por ambos lados, de manera que da origen a una fina imagen lineal en las zonas en que los rayos la atraviesan tangencialmente. La
cisura menor u horizontal del lado derecho se ve frecuentemente en la radiografa frontal y casi siempre en la lateral. Las cisuras
mayores u oblicuas (CO) no son apreciables en la placa frontal, pero suelen verse en la lateral como finas lneas oblicuas de atrs a
adelante y de arriba a abajo.
Tamao del pulmn: El tamao de los pulmones se aprecia en la radiografa especialmente por la posicin del diafragma y
mediastino y por la conformacin de la caja torcica. Vara ampliamente con la contextura y talla del individuo. En posicin de pies y en
inspiracin profunda, el vrtice de la cpula diafragmtica derecha coincide con el extremo anterior de la 5a a 6a costilla. Al lado
izquierdo la base pulmonar est, en general, hasta 2,5 cm ms bajo.

Radiografa patolgica
Imagen 1: Atelectasia

Observacin: Atelectasia.
Ascenso cpula diafragmtica lado derecho.
Ascenso hilio pulmonar derecho.
Desviacin de la trquea hacia el lado derecho.
Espacios intercostales disminuidos.
Ascenso de la cisura horizontal.

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Imagen 2: Neumonia o relleno alveolar

Observacin: Neumona.
Foco de condensacin por relleno alveolar en lbulo
superior derecho.
Puede borrar el contorno cardiaco, botn artico,
tronco pulmonar, diafragma o hilio (depende del lugar
donde se ubique) en este caso no borra nada.

Imagen 3: Derrame pleural

Observacin: Derrame pleural.


Hay borramiento ngulo costrofrenico.
Desplazamiento dela trquea hacia el lado
contrario en este caso al derecho.
Borra la cpula diafragmtica y costillas.

Imagen 4: Neumotorax

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Observacin: Neumotorax.
Aire en la cavidad pleural.
Se aprecia una lnea radioopaca que es la
pleura viceral.
Entra la pleural visceral y parietal hay aire.
Se pierde la trama pulmonar

Espirometria
Por definicin es la medicin de la espiracin, desde tiempos muy antiguos se ha intentado medir la capacidad vital
(capacidad de vida de un sujeto) hacindolo inflar vejigas de animales para medir su espiracin mxima, es decir,
la suma del volumen de reserva inspiratorio mas el volumen corriente mas el volumen de reserva espiratorio.
REALIZACIN DEL EXAMEN
Es un examen de esfuerzo por lo tanto el paciente no puede estar en ayunas. No haber realizado ejercicio vigoroso (al menos 30
minutos antes). No fumar al menos en la hora previa. Suspender el tratamiento broncodilatador Tiempo de suspensin del
broncodilatador segn el medicamento usado:
- b-2 adrenrgicos y anticolinrgicos por va inhalatoria de accin corta: 8 h.
- b-2 adrenrgicos por va inhalatoria de accin prolongada: 12 h
- Anticolinrgicos de accin larga: 24 h
- Teofilinas de accin prolongada: 24 h
No suspender corticoides.
Tcnica
Lavado de manos antes y despus de atender a cada paciente. Ingresar datos de paciente Nombre completo y RUT. Tipo y dosis
de broncodilatadores usados en las ltimas 8 horas. Fecha de nacimiento y edad. Sexo. Peso expresado en kg y medido en una
bscula adecuada sin zapatos y con ropa ligera. Estatura medida sin zapatos con la espalda erguida, la cabeza y la espalda
apoyadas en la cinta de medir adherida a la pared. En sujetos con marcada cifoescoliosis u otra deformidad torcica o en pacientes
que no puedan ponerse de pie, se puede estimar la talla con la medicin de la envergadura (distancia mxima entre el extremo de los
dedos medios de ambas manos, con las extremidades superiores extendidas al mximo en cruz). El paciente debe estar sentado y
relajado, 10 minutos antes de la prueba, se debe explicar y demostrar al paciente el examen.
Procedimiento

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Capacidad vital forzada: Esta maniobra permite medir volmenes en el tiempo (Figura 1).

Se informar:
Capacidad vital forzada (CVF),
Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1)
Relacin VEF1/CVF.
La maniobra forzada tiene 3 fases:
- Inspiracin mxima.
- Exhalacin a mxima fuerza y velocidad.
- Mantener la exhalacin en forma continuada y completa, hasta el final del examen.
Procedimiento:
Conexin del paciente a la boquilla del espirmetro.
Oclusin de la nariz con una pinza nasal.
Respiracin a volumen corriente (no ms de 5 ciclos).
Inhalacin rpida y completa desde el nivel de fin de espiracin tranquila hasta capacidad pulmonar total (CPT).
Nueva inhalacin a la mxima velocidad llegando a CPT (slo si se requiere analizar la curva Flujo/Volumen).
Desconexin del sujeto de la boquilla y retiro de la pinza nasal
Despus de una pausa menor de 1 a 2 segundos, iniciar exhalacin forzada, con la mxima rapidez, por al menos 6 segundos sin
detenerse, hasta alcanzar los criterios de fin de espiracin.
Uso de broncodilatador
Utilizar salbutamol 4 inhalaciones separadas de 100 g de inhalador presurizado, a travs de una cmara de inhalacin de 750 cm3,
siempre que no existan contraindicaciones para realizarlo. A los 15 minutos despus, repetir las maniobras descritas CVF. El uso del
inhalador debe ser con aerocamara.

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Criterios de Aceptabilidad y Reproducibilidad
La espirometra supondr siempre un mnimo de tres maniobras satisfactorias, es decir sin tos, cierre de glotis, boquilla ocluida ni
evidencias de prdidas de aire alrededor de la boquilla.
El tiempo espiratorio > 6 segundos en adultos y nios mayores de 10 aos con un mximo de 15 segundos en pacientes obstruidos.
Para que las curvas sean reproducibles debe haber una diferencia menor a 150 ml entre las 2 mejores CVF y entre los 2 mejores
VEFI.

Flujometria
INTRODUCCION
La utilizacin de la medicin del flujo flujo espiratorio mximo/peak expiratory flow (PEF) con un equipo diferente al tradicional
espirmetro, ha sido posible con la creacin del flujmetro de Wright y ulteriormente con su versin simplificada conocida como mini
Wright. Estos equipos, de menor costo y actualmente de amplia distribucin, se utilizan en los enfermos con patologas respiratorias
obstructivas, porque las variaciones de sus mediciones son paralelas a las del volumen espiratorio forzado en el primer segundo
(VEF1) en la espirometra, que ha sido la evaluacin tradicional del diagnostico y seguimiento de las limitaciones ventilatorias
obstructivas.
INDICACIONES
Evaluacin de patologas con alteraciones respiratorias, principalmente obstructivas.
Evaluacin de la variabilidad circadiana de sus resultados.
Cuantificacin de la gravedad de la alteracin.
Objetivacin de la respuesta a terapias bronco--dilatadoras o esteroidales.
Evaluacin en el tiempo de la patologa de base.
Evaluacin de la obstruccin bronquial por ejercicio
TECNICA
La persona debe estar en posicin de pie.
Debe realizar una inspiracin mxima.
Colocarse la boquilla en la boca.
Fijarla bien con los labios
Espirar lo ms fuerte y rpido posible, antes de 4 segundos despus de haber hecho una inspiracin mxima.
La maniobra debe repetirse al menos tres veces, permitiendo un tiempo de descanso adecuado entre ellas.
Las dos mayores mediciones deben tener una diferencia menor a 20 L/min entre ellas. Si no la hay, el paciente deber seguir haciendo
maniobras de espiracin forzada, hasta un mximo de 8.
Se debe registrar el ms alto valor obtenido en las mediciones y la hora del da en que se efectu la medicin.
Hay que tener presente que se trata de maniobras cuyo resultado (FEM) es dependientes del esfuerzo y que en pacientes nuevos es
necesario explicar bien la tcnica y entrenarlos antes de efectuar el registro. Los equipos tienen una vida media til que es muy
dependiente del cuidado que se tenga con ellos, por lo cual se aconseja comparar sus resultados cada 3 meses con controles
biolgicos (3 personas con FEM conocido, sanas, no fuma-doras, de diferentes tallas).La periodicidad de las mediciones en pacientes
obstructivos depende de la gravedad o inestabilidad de su patologa. Puede ser diaria y en 3 momentos diferentes (maana, tarde y
noche) o semanal, quincenal o mensual. Lo mnimo aceptable es que el FEM se mida SIEMPRE cuando el paciente asiste a control e
idealmente a la misma hora del da.
EVALUACION
Se debe usar siempre el grfico de valores normales de Gregg y Nunn1, no es conveniente extrapolar valores de la espirometra
Idealmente se debiera tener conocido y registrado el mejor valor en los pacientes crnicos, para usarlos como referencia.

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1. Si se obtiene un valor de FEM igual o superior al 90 % del terico o mejor valor conocido, se considera como patologa estable o
controlada.
2. Si el valor del FEM es inferior a dicho valor, hay que considerar al paciente con patologa fuera de control.
3. Si el valor del FEM es inferior a 150 L/min es signo de gravedad y probable requerimiento.

Asma
DEFINICION
Inflamacin crnica de las vas areas en la que tienen un papel destacado determinadas clulas y mediadores. Se asocia a
hiperactividad bronquial con episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos. Estos episodios se presentan
generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flujo areo, reversible en forma espontnea o con tratamiento.
HISTORIA CLINICA
Los datos aqu solicitados deben ser extrados de la historia clnica, entrevista con el usuario y/o familiar.

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EXAMEN FISICO
Durante los periodos con prdida de control y en las exacerbaciones, puede existir: tos, sibilancias espiratorias, espiracin prolongada,
disminucin del murmullo pulmonar, signos de hiperinsuflacin pulmonar con aumento del dimetro anteroposterior del trax e
hipersonoridad.
En las exacerbaciones graves puede aparecer: dificultad respiratoria, quejido, aleteo nasal, retracciones, polipnea, dificultad para
hablar y alimentarse y compromiso de conciencia variable y disminucin o ausencia del murmullo pulmonar y de sibilancias. Adems
pueden encontrarse signos de dermatitis atpica y de rinitis alrgica.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Espirometra para evaluar obstruccin al flujo areo.

Pruebas de provocacin bronquial con ejercicio y/o metacolina para evaluar hiperreactividad bronquial.
Espirometra: Se considera alteracin ventilatoria obstructiva a una relacin VEF1/CVF disminuida, VEF1 disminuido, FEF 25-75%
disminuido y CVF normal.

EVALUACION DE SEVERIDAD DE UNA EXACERBACION ASMATICA (EA)


La EA se define como un episodio agudo y progresivo de obstruccin de la va area que se manifiesta por un aumento en la tos,
silbido al pecho, dificultad respiratoria o una combinacin de los anteriores que presenta distintos grados de severidad. Los
desencadenantes frecuentes de EA son las infecciones virales y la exposicin a alrgenos.

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PEF: flujo espiratorio mximo.

Epoc
La exacerbacin fue definida de acuerdo a lo propuesto por Rodrguez-Roisin, como el empeoramiento agudo y sostenido de la
condicin del paciente, que requiere un cambio en la terapia.
Signos/sntomas cardinales en la descompensacin:
1.- Aumento de la disnea
2.- Aumento de la expectoracin
3.- Cambios macroscpicos en la expectoracin (purulento)
Clasificacin de la Exacerbacin
Tipo 1 (grave) Tienen los tres sntomas
Tipo 2 (moderado) Tienen 2 de los tres sntomas
Tipo 3 (leve) Tienen 1 de los tres sntomas
Valoracin Clnica
Signos respiratorios: Respiracin rpida y superficial, respiracin paradojal, sibilancias, diminucin o abolicin del murmullo
pulmonar, hiper-resonancia a la percusin,Tos.
Signos Cardiovasculares: taquicardias, edema perifrico e inestabilidad hemodinmica
Signos generales: compromiso de conciencia, cianosis central, fiebre.
BODE ( No creo que la pregunten pero sala en el ECOE de cuarto)
El EPOC est caracterizado por una completamente irreversible limitacin del flujo areo. Su variable fisiolgica es el FEV1, el cual es
utilizado para medir la severidad del cuadro de la enfermedad. Sin embargo los pacientes con EPOC presentan alteraciones
sistmicas las cuales no son pesquisables a travs del FEV1. Frente a lo cual se plantea una medicin que sea capaz de englobar las
reacciones sistmicas de esta enfermedad.
Dicha medicin es el ndice de BODE el cual engloba:
1. El ndice de masa corporal (B)
2. El grado de obstruccin del flujo areo (O)
3. La Disna (D)
4. La resistencia al ejercicio (E)

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Infecciones respiratorias agudas


Definicin: Inflamacin de origen generalmente infeccioso de uno o varios segmentos de la va area inferior.
BRONQUITIS AGUDA DEFINICION
Enfermedad inflamatoria de la mucosa bronquial, de evolucin benigna y autolimitada, generalmente de etiologa viral
AGENTE ETIOLOGICO
Rinovirus, VRS, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus y otros.
CUADRO CLINICO
Anamnesis: Tos productiva, fiebre ausente o baja las primeras 48 horas, sin compromiso del estado general.
Examen Fsico: Auscultacin pulmonar poco relevante, puede encontrarse estertores.
LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA DEFINICION
Inflamacin aguda de la laringe, que provoca diversos grados de obstruccin. Puede comprometer la epiglotis, glotis (cuerdas vocales)
o regin subgltica. La edad ms frecuente de presentacin es entre 1 y 5 aos.
AGENTE ETIOLOGICO
La etiologa ms frecuente es viral (Parainfluenza, VRS, ADV). Otras etiologas son menos frecuentes: alergias (edema
angioneurtico), agentes fsicos (gases o lquidos calientes), agentes qumicos (custicos, gases irritantes).
CUADRO CLINICO
Anamnesis: Inicio generalmente nocturno y evolucin rpida con: disfona o afona, tos disfnica ("perruna"), estridor inspiratorio,
grados variables de dificultad respiratoria, fiebre habitualmente moderada.
Examen Fsico: Los signos clnicos de obstruccin larngea deben evaluarse segn la siguiente escala:
Grado I: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acenta con el esfuerzo (llanto).

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Grado II: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retraccin supraesternal o intercostal o subcostal).
Grado III: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia (palidez, inquietud, sudoracin,
polipnea), disminucin del murmullo pulmonar.
Grado IV: Fase de Agotamiento Disfona, estridor, tiraje intenso; palidez, somnolencia, cianosis; aparente disminucin de la
dificultad respiratoria.

SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DEL LACTANTE. EPISODIO AGUDO

DEFINICION: Enfermedad caracterizada por obstruccin bronquial aguda (menos de 2 semanas de evolucin), generalmente de
etiologa viral y que se presenta preferentemente en meses fros.
AGENTE ETIOLOGICO
VRS (el ms frecuente). Adems, Parainfluenza, ADV, Influenza, Rinovirus; excepcionalmente Mycoplasma.
CUADRO CLINICO
Anamnesis: Tos de intensidad variable, fiebre habitualmente moderada. Polipnea, sibilancias audibles en los casos ms severos y
dificultad respiratoria y para alimentarse, segn el grado de obstruccin. En el menor de 3 meses puede presentarse episodios de
apnea.
Examen fsico: La signologa depende del grado de obstruccin: taquipnea, retraccin torcica, palidez, cianosis, hipersonoridad a la
percusin, espiracin prolongada, sibilancias, roncus. En los casos ms severos hay murmullo pulmonar disminuido o ausente,
taquicardia, ruidos cardacos apagados, descenso de hgado y bazo, compromiso del estado general, excitacin o depresin
psicomotora. La evaluacin de gravedad se evala mediante la aplicacin del. Puntaje clnico que se muestra en Score de tal:

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SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO RECURRENTE DEL LACTANTE


DEFINICION
Cuadro clnico de 3 o ms episodios de obstruccin bronquial durante los dos primeros aos de la vida. En la gran mayora de los
casos, el lactante que consulta por un sndrome bronquial obstructivo (SBO) se comporta tanto desde un punto de vista clnico como
de respuesta al tratamiento en forma similar a un nio asmtico, aunque menos de la mitad de ellos seguirn siendo asmticos en la
edad escolar.
CLASIFICACION
Leve
Menos de 1 episodio mensual.
Sntomas de intensidad leve o moderada Sin alteracin de la calidad de vida del nio.
Moderado
Episodios ms de 1 vez al mes o sibilancias persistentes durante 1 mes o ms.
Exacerbaciones de mayor intensidad, que eventualmente pueden requerir hospitalizacin.
Deterioro moderado de la calidad de vida: despertar nocturno, tos con el llanto, risa, esfuerzo.
Severo
Sibilancias permanentes.
Deterioro importante de la calidad de vida: despertar nocturno frecuente, tos con el llanto, risa, esfuerzo, dificultad para alimentarse,
vmitos.
Consulta frecuente en Servicio de Urgencia, antecedente de hospitalizaciones.
Hiperinsuflacin torcica.
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
DEFINICION
Inflamacin aguda del parnquima pulmonar, de etiologa viral, bacteriana o mixta. Los trminos bronconeumonia y neumonitis no
deben utilizarse para denominar entidades clnicas.
AGENTE ETIOLOGICO
El espectro etiolgico de la NAC del nio inmunocompetente vara segn la edad.
CUADRO CLINICO
Anamnesis: Los sntomas ms comunes son: tos, fiebre y dificultad respiratoria.
En el menor de 3 meses o en el prematuro puede haber sntomas aislados o poco manifiestos: tos, polipnea, apnea, fiebre o
hipotermia, decaimiento, rechazo alimentario, diarrea.

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En el lactante predomina el compromiso del estado general, rechazo alimentario, quejido, polipnea, retraccin torcica, aleteo nasal.
En el preescolar y escolar puede haber adems: puntada de costado, dolor abdominal, vmitos, calofros, expectoracin.
Sospechar etiologa por Mycoplasma preferentemente en escolares y adolescentes que presentan tos persistente, buen estado
general y concomitancia de otros casos familiares similares.
Examen fsico: La signologa es variable segn la edad:
En el lactante predomina el compromiso del estado general, aumento de la frecuencia respiratoria, retraccin torcica, quejido. Con
frecuencia se auscultan crepitaciones, espiracin prolongada, sibilancias y no los signos clsicos de condensacin pulmonar.
En el preescolar y escolar lo habitual es encontrar los clsicos signos de condensacin pulmonar: matidez, broncofona, soplo
tubario y crepitaciones.

COQUELUCHE
DEFINICION
Enfermedad infectocontagiosa de etiologa bacteriana, que afecta va area alta y baja, de curso prolongado, aunque de riesgo vital en
los primeros meses de la vida. Se identifica por su tos caracterstica.
AGENTE ETIOLOGICO Bordetella pertusis
CUADRO CLINICO
Anamnesis: Se inicia como un cuadro catarral, con tos progresiva, que posteriormente se hace paroxstica, emetizante, de gran
intensidad, que puede provocar cianosis y apnea, a veces con "gallito" inspiratorio. La tos puede durar entre 1 y 3 meses. En menores
de 3 meses, la apnea puede ser la nica manifestacin inicial.
Examen Fsico: Congestin facial, petequias, hemorragias subconjuntivales, ocasionalmente epistaxis. El examen pulmonar es normal.
LABORATORIO
Hemograma durante la 2 semana: leucocitosis, habitualmente sobre
20.000, con predominio de linfocitos.
Inmunofluorescencia directa para Bordetella, si se dispone.

NAC adulto mayor


Definicin: La Neumona adquirida en la comunidad (NAC) es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso contrado en el
medio comunitario.
Examen Clnico

Al menos un signo o sntoma sistmico:


Fiebre >37.8C axilar
Sudoracin
Calofros
Mialgias
Frec. Cardaca >100/min

Sntomas de infeccin respiratoria baja como tos y al menos otro signo:


Ausencia localizada del murmullo vesicular
Crepitaciones localizados
Dolor torcico
Crpitos
Polipnea
Alteraciones sensoriales mentales
Descompensacin de patologas crnicas.

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Tips
1. En cada estacin practica lavarse la manos con el jabn liquido antes y despus de hacer la
tcnica.
2. En cada estacin hay que presentarse y explicarle al usuario lo que se le va hacer.
3. El ao pasado entro una pregunta: Lavado de manos, evaluar flexibilidad de trax en un
lactante, ver una radiografia, un ejercicio de acido- base, un video con un nio con apremio
respiratorio.

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