7 Enfermedad

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

7.- ENFERMEDAD RENAL CRNICA
1.- Clasificacin y codificacin del Diagnstico CI

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
(N18) Enfermedad Renal Crnica
(N18.0) Insuficiencia renal terminal
(N18.8) Otras insuficiencias renales crnicas
(N18.9) Enfermedad Renal Crnica, no especificada
(N19) Insuficiencia renal no especificada
Escalas de clasificacin de la evidencia
Escala modificada de Shekelle y colaboradores.
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del
grado de fuerza.
Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos del I al IV y las letras a y b (minsculas).
En la fuerza de recomendacin emplea letras maysculas (A-D)
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para metaanlisis de los estudios
clnicos
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio
clnicos aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoridad
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
A. Directamente basada en evidencia categora

I
B. Directamente basada en evidencia categora
II o recomendaciones extrapoladas de
evidencia I
C. Directamente basada en evidencia categora
III recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II
D. Directamente basadas en evidencia
categora
IV
o
de
recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras II y III
III. Evidencia de un estudio descriptivo no

experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y
revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades
en la materia o ambas
I
*Modificado de Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ
1999;3:18:593-559
122

2.- Aspectos Generales

Justificacin
El incremento de la prevalencia de Enfermedad Renal Crnica en los servicios de Medicina Interna con
elevacin de la morbi-mortalidad. Hay reportes de alta frecuencia y prevalencia de la enfermedad y que se
estima el incremento de 200 mil a 600 mil.
Es la primera causa de egreso en el Servicio de Medicina Interna en el Hospital General de Mxico con ms del
50% de hospitalizacin y as mismo es la primera causa de mortalidad en Medicina Interna. Por lo anterior es
necesario contar con lineamientos de referencia efectivos y concretos para guiar la evaluacin y el tratamiento
en pacientes con Enfermedad renal Crnica.
3. Definicin y otras clasificaciones
Se define la enfermedad renal crnica como la disminucin de la funcin renal, expresada por una tasa de
filtracin glomerular <60 ml/min/1.73 m2 o como la presencia de dao renal (alteraciones histolgicas,
albuminuria-proteinuria, alteraciones del sedimento urinario o alteraciones en las pruebas de imagen) de forma
persistente durante ms de 3 meses.
Figura
1.
Etapas
de
enfermedad
renal
NationalKidneyfoundationKidneyDiseaseOtucomesQualityInitiative,
Etapa Descripcin
Riesgo elevado
FG (ml/min/1.73m2)
crnica
de
acuerdo
al
Accin
FRQ IDFWRUHV GH Bsqueda, reduccin de riesgo de IRC

riesgo de IRC)
G1
Dao renal con FG

normal o alto
Diagnstico y tratamiento, tratamiento de las

comorbilidades, progresin lenta, reduccin de riesgo
cardiovascular.
G2
Dao renal con leve 60 a 89

disminucin de FG
Estimacin de progresin
G3a
Disminucin leve a 45 a 59
moderada de FG
Disminucin moderada 30 a 44
a grave de FG
Evaluacin y tratamiento de complicaciones
G4
Disminucin grave de 15 a 29
FG
G5
Insuficiencia renal
Terapia de reemplazo(si hay uremia presente)
G3b
<15 (o dilisis)
De National Kidney Foundation: Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification and stratification. Am J
KidneyDis 2013.
123

4. Factores de riesgo
Factores de riesgo
% Estimado
Diabetes mellitus
'LDJQRVWLFDGRGHDGXOWRVDxRV
No diagnosticados: 2.7% de adultoVDxRV
Hipertensin
DGXOWRVDxRV
Lupus eritematoso Sistmico
0.05% definido o sospechado
Funcionamiento
trasplantado
del
rin 0.03%
Africano- Americanos
12.3%
Hispnico o Latino (de cualquier raza) 12.5%

Edad de 60 a 70
7.3%
(GDG 70
92.0%
Insuficiencia renal aguda
0.14%
Uso diario de anti-inflamatorios no 5.2% con arthritis reumatoide u osteoartritisds (uso diario
esteroideos
asumido)
30% uso al ao
From National Kidney Foundation: Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification and stratification. Am J
KidneyDis 2013.
5. Manifestaciones de la uremia
Factores de riesgo
Manifestaciones gastrointestinales:
Anorexia,
Nauseas y vmito
Aliento urmico
Gastroenteritis
Ulcera pptica
Sangrado de tubo digestivo alto y /o bajo
Hepatitis
Ascitis idioptica
Peritonitis.
Manifestaciones cardiovasculares.
Hipertensin arterial
Insuficiencia cardiaca congestiva
Pericarditis
Derrame pericrdico
Cardiomiopata
Ateroesclerosis acelerada
Hipotensin y arritmias
Calcificacin vascular
124

Manifestaciones pulmonares
Tos seca
Tos y esputo
Hemoptoicos
Neumonitis urmica
Edema pulmonar
Derrame pleural.
Manifestaciones Cardiovasculares
Cardiopata mixta
Insuficiencia cardiaca
Pericarditis
Hipertensin arterial
Edema pulmonar cardiognico
Manifestaciones endocrino-metablicas
Hiperparatiroidismo secundario
Osteomalacia adinmica
Osteomalacia deficiente de vitamina D
Intolerancia a carbohidratos
Hiperuricemia
Hipertrigliceridemia
Nivele elevado de lipoprotena A
Disminucin de lipoprotena de alta densidad
Malnutricin proteica-energtica
Alteraciones de crecimiento y desarrollo
Infertilidad y disfuncin sexual
Amenorrea
Hipotermia
'HSyVLWRGH-microglobulian
Amiloidosis secundaria
Manifestaciones de lquidos y electrolitos
Expansin de volumen y contraccin
Hipernatremia e hiponatremia / hiperkalemia e hipokalemia
Acidosis metablica
Hieperfosfatemia
Hipocalcemia
Manifestaciones neuromusculares
125

Fatiga
Alteraciones del sueo
Cefalea
Alteraciones mentales
Letargia
Asterixis
Irritabilidad muscular
Neuropata perifrica
Sndrome de piernas inquietas- parlisis
Mioclonos
Convulsiones
Somnolencia
Sopor
Coma
Contracturas musculares
Sndrome de desequilbrio dialtico
Miopata
Manifestaciones dermatolgicas
Palidez
Hiperpigmentacin
Prurito
Equmosis
Escarcha urmica
Piel seca
Manifestaciones hematolgicas e inmunolgicas.
Anemia
Linfocitopenia
Ditesis hemorrgica
Incremento a la susceptibilidad a infeccin
Esplenomegalia e hiperesplenismo
Leucopenia
Hipocomplementemia
Manifestaciones oftalmolgicas
Disminucin agudeza visual
Retinopata
Amaurosis fugaz
126

ALTERACIONES ESPECFICAS
MANIFESTACIONES NEUROLGICAS
a. Encefalopata urmica
Los sntomas iniciales de ataque al sistema nervioso central son aquellos asociados con la depresin de la
actividad cerebral manifestada por trastornos cognoscitivos y mentales: apata, fatiga, confusin, disminucin en
el periodo de atencin, prdida de la memoria y disminucin en la capacidad de un esfuerzo intelectual
prolongado. Presencia de crisis convulsivas focales o generalizadas. Estupor, sopor hasta llegar al estado de
coma urmico.
b. Neuropata perifrica
manifestaciones clnicas de disestesias, parestesias, dolor urente, ardoroso, quemante en extremidades con
alteraciones en la sensibilidad ocasionando afecta primero a las extremidades inferiores y despus a las
superiores, es una lesin mixta sensitiva y motora, la neuropata urmica perifrica es una complicacin
importante con el advenimiento de la dilisis y el trasplante.
APARATO GASTROINTESTINAL
Los sntomas gastrointestinales son muy comunes en la uremia. La anorexia, la nusea y el vmito. El hipo. La
etiologa parece ser secundaria a trastornos del sistema nervioso. A medida que la lesin renal progresa,
aparece estomatitis, esofagitis, gastritis, duodenitis, iletis, colitis y proctitis. La enterocolitis con diarrea es una
complicacin tarda. A veces se acompaa de leo paraltico que parece ser de origen metablico. La
pancreatitis detectada con frecuencia en la autopsia rara vez tiene significado clnico.
FUNCION PLAQUETARIA
La tendencia hemorrgica es otra caracterstica. El sangrado es generalmente subcutneo o de las membranas
mucosas. La causa ms comn parece ser un defecto en la funcin plaquetaria.
RESPUESTA INMUNE
La deficiencia en la respuesta inmune es conocida desde hace largo tiempo. Los mecanismos por los cuales la
insuficiencia renal produce esas alteraciones no son bien conocido.
6.- Diagnstico
Diagnstico clnico. Se basa en las manifestaciones clnicas cuando presenta sndrome nefrtico caracterizado
por edema, en ocasiones palidez de tegumentos, sin embargo las manifestaciones clnicas se presentan
cuando el paciente tiene sndrome urmico en cualquiera de sus presentaciones mencionadas en el cuadro
clnico previo, por lo que en la gran mayora de los casos pasa desapercibida hasta la deteccin de la
Enfermedad Renal Crnica con elevacin de azoados y/o determinacin de la depuracin de 8 ml/min. La
evaluacin inicial se realiza por medio de determinacin de creatinina srica, depuracin de creatinina
calculada y filtrado glomerular en orina de 24 horas (1A).
Diagnstico de laboratorio.
Ecuaciones para evaluar el filtrado glomerular.
1.-Ecuacin de Cockcroft-Gault
Depuracin de creatinina estimada (ml/min)=
[(140-edad, aos) (peso, kg)*]

[(72) (Creatinina srica, mg/dl)]
* X 0.85 en mujeres
127

2.-Ecuacin de the Modification of Diet in Renal Disease study

FG estimado (ml/min/1.73 m2)= 1.86 x (PCr)-1.154 x (edad)-0.203
Multiplicarlo por 0.742 para mujer
Multiplicarlo por 1.21 para Afro-americanos
3.-Ecuacin de Filtrado Glomerular (FG) con CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration)
* El valor de creatinina est expresado en micromoles/L (umol/L), 62 umol/L equivalen a 0.7mg/dl y 80umol/L
equivalen a 0.9mg/dl de creatinina.
7.- Tratamiento
El tratamiento del paciente con Enfermedad Renal Crnica en fase terminal, reviste tres captulos como son:
- Dieta
- Medicamento
- Dilisis.
128

7.1 Dieta
Debe ser manejado por la Nutriloga en base al peso y talla del enfermo otorgando una ingesta de protenas de
0.8 g / kg / da en adultos con diabetes (2C) o sin diabetes (2B) y con una tasa de filtrado glomerular menor a
30ml/min/1.73m2; alimentos con poco sodio y potasio, y que no sean elaborados previamente, no enlatados ni
embotellados con aporte calrico proporcional a cada paciente, as como ingesta de agua, datos que debe
proporcionar siempre el Nefrlogo. Se sugiere realizar tamizaje nutricional para deteccin de riesgo de
malnutricin en base a criterios NRS-2002 (Nutricional Risk Screening) Kondrup J, Rasmussen H, Hamberg O.
Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials Clin Nutr
2003; 22(3): 321-36.
7.2 Medicamentos
Los medicamentos usados en el enfermo con Enfermedad Renal Crnica terminal deben encaminarse a
corregir los datos del sndrome urmico como son:
- Manejo de las infecciones con antibiticos especficos para la bacteria causal no txicos
- Antihipertensivos
- Antiemticos
- Complejo B, hierro y cido flico
- Eritropoyetina subcutnea
- Calcio, vitamina D3
- Protectores de la mucosa gstrica
- Sedantes en caso necesario
Terapia sustitutiva;
Dilisis
Los procedimientos substitutivos de la funcin renal se dividen en dos:
- Membranas naturales
- Membranas artificiales
Membranas Naturales
- Dilisis peritoneal intermitente
- Dilisis peritoneal automtica
- Dilisis peritoneal continua ambulatoria
- Dilisis peritoneal nocturna
Membranas Artificiales
- Hemodilisis con acetato
- Hemodilisis con bicarbonato
- Hemofiltracin
- Hemodiafiltracin
Este grupo de pacientes pueden recibir el beneficio del trasplante renal como una extraordinaria forma de
alejarse del procedimiento dialtico y reintegrarse a la vida productiva, prcticamente normal, ya que deben de
seguir tomando medicamentos anti-rechazo. Los procedimientos de trasplante son:
- Trasplante de donador vivo relacionado
- Trasplante de donador emocionalmente relacionado
- Trasplante de donador cadavrico
129

8.- Anexos
Anexo. Estndar de manejo de IRC con nefropata diabtica.
Factor de riesgo
Tratamiento estndar
Tabaquismo
Presin arterial
LDL-C
Triglicridos, 200-499mg/dl;
HDL-C<40mg/dl
Estado protrombtico
Glucosa
Sobrepeso y obesidad
,0&NJP
Inactividad fsica
Nutricin adversa
Suspensin completo
<130/80 mmHg
<100mg/dL
<70mg/dl es una opcin teraputica
No-HDL-C<130mg/dl
incremento HDL-C(sin estndar)
Aspirina (75-162mg/d)
HbA1c <7%
perdida 10% peso en 1 ao
ADA
JNC7(NHLB), ADA
ATPIII (NHLB), ADA
ATPIII(NHLB),ADA
ADA
ADA
OEI (NHLB)
prescripcin de ejercicio
ADA
ingesta limitada de grasa saturada,
ADA, AHA, y NHLBI ATPIII
Colesterol, sodio; control de ingesta
OEI, y JNC7
Carbohidrato y calrico; protenas
0.8g/kg/d si FG menor 30ml/kg/1.73m2
LDL-C, colesterollipoprotena de bajadensidad; HDL-C colesterol de lipoprotenaaltadensidad; JNC, 7 reporte

de joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and treatment of high blood pressure; NHLBI,
National Heart, Lung, and Blood Institute; ATP III, National Cholesterol Education Program Adult Treatment
Panel III; OEI, Obesity Education Initiative Expert Panel on identification, Evaluation and Treatment of
Overweight and Obesity in Adults.
Anexo. Tabla de estndar del paciente con IRC.
Control
arterial
de
presin
Reduccin
proteinuria
Estandar
tratamiento
<140/90 si albuminuria <30mg/da

<130/80 si albuminuria >30mg/da
Inhibidores de ECA
Bloqueadores
de
receptores
de
angiotensina, restriccin de sal, diuresis
en <0.5 g/da
Inhibidores de ECA
Bloqueadores
angiotensina
de
receptores
Bloqueadores de aldosterona?
Control de glucosa
HbA1C < 7%
Hipoglucemiantes orales
Dieta
Insulina
Restriccin de protenas 0.8 g/kg/d[*] con FG < 30ml/kg/1.73m2

en la dieta
Orientacin diettica
Disminucin de lpidos
Niveles de lipoprotenas de baja densidad Estatinas][]

PJGO>]
Agentes que disminuyen Triglicridos
Manejo de anemia
Hemoglobina > 12 g/dl
Eritropoyetina
Hierro
Modificaciones de estilo Peso corporal ideal
Programa de prdida de peso

130
de

de vida
Suspensin de tabaquismo
Antidepresivos
Ejercicio tres veces a la semana

Modificacin de Depresin
Calcio
fosforado
productos <4.5 mmol/L
Suplemento de Vitamina D
<55 mg/dl
Uso de dieta restringida en fosforo
fosforo < 5.5 mg/dl (1.78 mmol)
Fijadores de fosforo
Nivel de hormona paratiroidea intacta de

70 a 110 pg/ml (IRC estadio 4)
3070 pg/ml (IRC estadio 3)
25(OH)vitamina D > 30 ng/ml
* Evitar desnutricin.
Considerar medidas de factores de riesgo no tradicional: homocisteina, lipoprotena A, protena C-reactiva,
fibringeno.
Tratamiento hiperhomocisteinemia con acido flico.
131

9.- Algoritmos
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
Factores predisponentes
(DM, HTAS, GMN, pielonefritis, uropata obstructiva, etc.)
Estadificacin
Depuracin de creatinina
y protenas en orina de 24 hr
Tratamiento especfico
Estadio 1-3
FG 30-120 ml/min
Estadio 4
FG 15-29 ml/min
Manejo conservador (ver

anexo 1)
Control
de
factores
predisponentes, dieta y
ejercicio
Dieta y tratamiento
farmacolgico
(Ver anexo 2)
Buena respuesta
Estadio 5
<15 ml/min
Tratamiento
farmacolgico y
tratamiento sustitutivo
(Ver anexo 3)
Buena respuesta
Progresin de dao renal
Progresin de dao renal
*Valoracin anual
* Valoracin semestral
* (Ver abajo tabla para criterios de referencia)
1) Valoracin por nefrologa
1)Tratamiento
2) protocolo de estudio para
Farmacolgico
inclusin a programa dilisis
(Ver anexo 2)
(Ver anexo 4)
2) Valoracin por
Nefrologa
No cumple criterios
(Ver anexo 5)
Cumple criterios
(Ver anexo 6)
DPCA
Buen control
1. Seguimiento nefrologa
132
Mal control
1) Valoracin por nefrologa
Criterios de exclusin. Otro tratamiento
sustitutivo (Ver anexo 7)

*Tabla para criterios de referencia
De National Kidney Foundation: Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification and stratification. Am J
KidneyDis 2013.
133

Anexo 1. Manejo conservador.
1.- Medidas preventivas de dao renal.
2.- Control adecuado de enfermedades predisponentes
a) Diabetes. control adecuado de glucosa HbA1c < 7%
b) Hipertensin arterial TA < 140/90mmHg si albuminuria < 30mg/da y <130/80mm Hg si albuminuria >
30mg/da
c) Pielonefritis crnica. Tratamiento antibitico de eleccin y evitar infecciones de repeticin
d) Uropata obstructiva. Hacer diagnstico oportuno de la uropata obstructiva y dar tratamiento especfico de
la obstruccin (Ej. hipertrofia prosttica = ciruga, litiasis renal = litotripsia o litotoma, etc.)
e) Hiperuricemia y /o gota. Ac. rico < 7mg/dl
f) Glomerulonefritis infecciosa. Tratamiento antibitico especfico
g) Glomerulopata por enfermedades Inmunolgica. Tratamiento especfico con inmunosupresores.
3.- Dieta apropiada en base a los siguientes criterios:
a) Protenas 0.8g/kg/da con FG < 30ml/min/1.73m2
b) Restriccin de sodio a menos de 2 g/da
c) Dieta de 30 a 35 kcal/k/da
d) Fosfato 0.7 a 1 g/da
e) Calcio 1-2 g /da
f) Potasio 50 mEq/ da
g) Lquidos aproximados a 750 a 1000 ml/da.
Anexo 2. Tratamiento farmacolgico.
I. Control adecuado de la presin
a) Antihipertensivos:
1.- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
2.- bloqueadores de receptores de angiotensina II,
3.- beta-bloqueadores,
4.- bloqueadores de canales de calcio,
5.- bloqueadores de receptores alfa,
b) Diurticos:
1.-Furosemide
2.- Bumetanida
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA
Frmaco
Captopril
Dosis
inicial
mg/d
6.25-25
Enalapril
Frecuencia
(da)
Frecuencia
(da)
Efectos
secundarios
Contraindicaciones
Dosis
usual
mg/d
25-150
2-3
Tos, angioedema,
hiperkalemia, etc.
10-40
1-2
Los mismos
Embarazo, historia de angioedema, tos,

alergia a IECAs y/o ARAs.
En caso de ERC, disminuir la dosis
cuando el FG sea < 30ml7min/1.73m2
Las mismas
Lisinopril
10
20-40
Los mismos
Las mismas
Ramipril
1.25
1.25-20
1-2
Los mismos
Las mismas
134

BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA
Frmaco
Candesartn
Dosis
inicial
mg/d
16
Losartn
Frecuencia
(da)
Frecuencia
(da)
Efectos
secundarios
Contraindicaciones
Dosis
usual
mg/d
8-32
Tos, angioedema,
hiperkalemia, etc.
Embarazo, historia de angioedema, tos,

alergia a IECAs y/o ARAs.
Cuando se utilizan en pacientes con FG
< 30ml/min/1.73m2, se deben
monitorear peridicamente los niveles
sricos de potasio y creatinina
25-50
25-100
1-2
Los mismos
Las mismas
Telmisartn
40
40-80
Los mismos
Las mismas
Valsartn
80-160
80-320
Los mismos
Las mismas
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO DIHIDROPIRIDINAS
Frmaco
Amlodipino
Dosis
inicial
mg/d
2.5
Felodipino
Nifedipino
de accin
prolongada
Frecuencia
(da)
Frecuencia
(da)
Efectos
secundarios
Contraindicaciones
Dosis
usual
mg/d
2.5-10
No se ajusta en ERC
2.5
2.5-10
Edema, cefalea,
enrojecimiento
facial, hipertrofia
gingival.
Los mismos
Las mismas
30
30-120
Los mismos
Las mismas
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO NO DIHIDROPIRIDINAS
Frmaco
Diltiazem
Dosis
inicial
mg/d
90-180
Verapamilo
180
Frecuencia
(da)
Frecuencia
(da)
Efectos
secundarios
Contraindicaciones
Dosis
usual
mg/d
180-420
Evitar si hay bloqueo AV de 2do y 3er

grado.
Evitar en insuficiencia cardiaca debido
a disfuncin sistlica
No se ajusta en ERC
180-320
Nusea, cefalea,
empeoramiento de
la disfuncin
sistlica,
hiperplasia
gingival, etc.
Los mismos
135
Las mismas

DIURTICOS
Frmaco
Furosemida
Dosis
inicial
mg/d
40-80
Clortalidona
12.5
Hidroclorotiazida
12.5
Frecuencia
(da)
Efectos secundarios
Contraindicaciones
1-2
Dosis
usual
mg/d
40-240
2-3
No se ajusta en ERC
Se recomienda en pacientes con FG
< 30ml/min/1.73m2
12.5-50
Trastornos
electrolticos y
alcalosis metablica,
deshidratacin e
hipovolemia
(ancianos), aumento
transitorio de
creatinina, colesterol,
triglicridos y cido
rico.
Contraccin
del
lquido
extracelular,
aumento
de
los
niveles sricos de
glucosa,
colesterol,
calcio, cido rico y
litio,
hipokalemia,
hiponatremia,
hipomagnesemia.
Los mismos
Las mismas
Frecuencia
(da)
12.5-50
Evitar en gota
Se recomiendan en pacientes con FG
> 30ml/min/1.73m2
II. Control adecuado de hemoglobina para mantener entre 10-12g/dl

a) Eritropoyetina humana recombinante (200 a 400,000 UI cada 3er.dia.)
b) Vitaminas:
1.- Sulfato o fumarato ferroso
2.- Complejo b
3.- Acido flico
4.- calcitriol
c) Hemotransfusin con Hemoglobina < 9mg/dl con sintomatologa de bajo gasto.
III. Control adecuado de electrolitos
a) Hiperkalemia:
1.- Furosemide 40 a 300 mg en 24 hr.
2.- Gluconato de calcio o bien carbonato de calcio
3.- Salbutamol subcutneo, intravenoso o inhalado
4.- Solucin polarizante (sol. Glucosada con insulina rpida)
b) Hiperfosfatemia:
1.- Sales de aluminio tabletas o suspensin
2.- Carbonato de calcio
c) Hiponatremia:
1.- Diurtico de asa
2.- Soluciones fisiolgicas con concentrados.
136

Anexo 3.
Tratamiento sustitutivo de dilisis.
I. Dilisis catter rgido:
a) Criterios clnicos:
1.- Sndrome urmico en cualquiera de sus manifestaciones.
2.- Edema agudo pulmonar
3.- Insuficiencia cardiaca congestiva
4.- Retencin hdrica
5.- Derrame pericrdico agudo y/o crnico
6.- Encefalopata urmica y/o coma urmico
b) Criterios bioqumicos:
1.- Hiperkalemia> 6 mEq/l
2.-Creatinina> 10 mg/dl
3.- Urea > 150 mg/dl
4.- Acidosis metablica descompensada de difcil manejo
5.- Acidosis lctica descompensada de difcil manejo
II. Dilisis catter blando:
a) Criterios clnicos.
1.- Depuracin de creatinina <15 ml/min
3.- Creatinina > 7 mg/dl
5.- Acidosis metablica
III. Hemodilisis:
a) Criterios clnicos.
2.- Cavidad peritoneal no til
3.- Cirugas previas de abdomen con riesgo de perforacin
1.- Depuracin de creatinina <15 ml/min
3.- Creatinina > 7 mg/dl
5.- Acidosis metablica
Anexo. 4.
I. Criterios de inclusin a dilisis intermitente y/o ambulatoria.
1.- Edad menor de 65 aos
2.- Calidad de vida: autosuficiencia
3.- Estudio mdico social sistematizado con calificacin objetiva
4.- Pruebas psicomtricas (actitud ante la enfermedad)
5.- Productividad potencial
6.- Evaluacin y aceptacin por psicologa
7.- Ayuda y apoyo familiar para asistencia a hospitalizacin
8.- Apoyo para su ingreso programado.
137

Anexo 5.
I. Criterios de no inclusin a dilisis intermitente y/o ambulatoria.
a) Edad mayor de 65 aos
b) Enfermedad comorbida con mal pronostico
c) Amaurosis
d) Retinopata grado IV
e) Insuficiencia cardiaca severa (Clase funcional III-IV NYHA)
f) Micro- macroangiopata invalidante
g) Infeccin
h) Cardiopata isqumica (angor o infarto) <6 meses
i) Secuelas neurolgicas invalidantes
j) Oxgeno dependiente
k) Neoplasia maligna
l) Nivel social y cultural no aceptables
m) Falta de apoyo familiar o abandono social
n) Ciruga abdominal reciente (<1 mes)
Anexo 6.
I. Criterios de exclusin
a) Peritonitis de repeticin
b) Cavidad peritoneal no til
c) Falta de apego al tratamiento
d) Desarrollo de cardiopata mixta
e) Infeccin de catter intraluminal, en sitio de insercin e infeccin crnica de difcil control
f) Infeccin por bacterias gram-negativas, hongos y bacilo de tuberculosis
g) Falla de dialtica.
Anexo 7.
Indicaciones de dilisis peritoneal.
1.- Solucin dializante al 1.5% 1000 a 2000 ml los tres primeros recambios de entrada por salida
posteriormente con 30 min en cavidad llevarlo de 24 a 30 recambios.
2.- Intercalar solucin dializante al 4.25% 1000 a 2000 ml si requiere que los balances sean negativos.
a) En hipokalemia agregar 8 mEq de KCl en cada bolsa dializante.
b) Datos de fibrina agregar heparina 1000 U en cada bolsa dializante
c) En dolor en la entrada de la bolsa agregar lidocana al 1% 2 ml.
d) El balance debe ser neutro a menos que haya retencin hdrica donde deber ser negativo.
e) En deshidratacin puede tener balances positivos.
f) En dilisis con lquido turbio y/o hemtico y/o datos de dolor abdominal se deber tomar estudio de
citoqumico, citolgico y cultivo
g) Si hay leucocitos >150 con neutrofilia y dolor abdominal iniciar tratamiento antibitico
3.- En caso de peritonitis iniciar antibitico.
Anexo 8.
Protocolo de estudio para inclusin en dilisis peritoneal intermitente o ambulatorio.
1.- Evaluacin por nefrologa
2.- Evaluacin por oftalmologa
3.- Evaluacin por psiquiatra
4.- Evaluacin por psicologa
5.- Evaluacin por trabajo social para estudio socioeconmico
6.- Realizacin de estudios:
a) Valoracin preoperatoria en cardiologa
b) Valoracin preanestsica
c) Valoracin por urologa
138

MANEJO DE DIABETES EN ENFERMEDAD RENAL CRNICA
x
La diabetes mellitus 2 (DM2) es la primera causa de Enfermedad Renal Crnica terminal en el mundo y
en Mxico es responsable del 55% de los casos. (E-III) (USDRS 2009).
x
La hiperglucemia sostenida est asociada a un mayor deterioro de la funcin renal y progresin hacia
falla renal terminal. (E-1b) ( DCCT 1993, Adler AL et al. 2003)
Tratamiento farmacolgico
Sulfonilureas
x
En pacientes con ERC disminuye el aclaramiento de sulfonilureas y sus metabolitos activos, se necesita
reducir su dosis para evitar hipoglucemias.(E-III) (Harrower A, 1996, Snynder RW et al., 2004, K/DOQI, 2007)
x
Las sulfonilureas de primera generacin como la tolbutamida, clorpropamida o tolazamida tienen
eliminacin principalmente renal, por lo cual en pacientes c on ERC deben de evitarse por el riesgo de
hipoglucemia. (E-III) (Harrower A, 1996, Snynder RW et al., 2004, K/DOQI, 2007)
x
Las sulfonilureas de segunda generacin, como glipizida y glicazida, son los agentes preferidos en este
grupo farmacolgico debido a que su eliminacin es principalmente heptica y sus metabolitos tiene nulo o
mnimo efecto hipoglucmico. (E-III) (Harrower A, 1996, Snynder RW et al., 2004, K/DOQI, 2007)
x
Las sulfonilureas de corta duracin como la glipizida y glicazida, deben ser preferidas sobre las de larga
duracin.(R-D) (CSN, 2008)
Biguanidas
x
La metformina es una biguanida de bajo costo, generalmente bien tolerada, que se recomienda como
terapeutica de primera linea en sujetos obesos y no obesos con DM.
x
La metformina se recomienta usar en pacientes con DM y ERC estadios 1 y 2 que tengan funcin renal
estable durante los ltimos 3 meses. Se puede continuar con la administracin de metformina en pacientes con
ERC estadio 3 si su funcin renal es estable (R-A,C) (E: Haneda et al., 2009, Harrower A, 1996, Salpeter S et
al., 2006, Snyder RW et al., 2004)
x
Se recomienda evitar el uso de metformina en pacientes con ERC estadio 4-5 o estadio 3 si no hay
evidencia de estabilidad de la funcin renal (R-A,B) (CSN, 2008).
Tiazolidinedionas
x
La rosiglitazona y la pioglitazona son actualmente los medicamentos ms conocidos de este grupo.
Ambas tiene metabolismo princilmente heptico.
x
Dentro de los efectos adversos se encuentran la retencin de lquidos y consecuentemente el
empeoramiento de la insuficiencia cardiaca (R-Ib,IIb) (Budde K et al, 2003, Chapelsky MC et al, 2003, Snyder
RW et al 2004). A pesar de no nesecitar ajuste de dosis en ERC, parece razonable evitar su uso en los
pacientes con Insuficiencia Cardiaca o en tratamiento sboptimo de sustitucin renal.
Inhibidores de la alfa glucosidasa
x
Aunque este tipo de medicamentos actan en el instestino, su uso en pacientes con ERC no se
recomienda hoy en da. (R-C) (Haneda M et al, 2009, Harrower A, 1996)
139

Secretagogos
x
La repaglinida y nateglinida son secretagogos de insulina diferentes a las sulfonilureas, con inicio y
duraccinmas corto. La repaglinida es metabolizada en el hgado y menos del 10% es excretada por la orina.
La netaglinida tiene metabolismo heptico pero cerca del 80% se elimina por orina en forma de metabolitos
activos.
x
Se recomienda inicia con dosis bajas y posteriormente ajustar en base a los resultados. No es
necesaria ajustar la dosis de repaglinida en ERC.
x
Debe de emplearse la netaglinida con precausin en ERC por la acumulacin del metabolito activo con
TFG disminuida y su probabilidad de producir hipoglucemia. (R-C) (Haneda M et al, 2009, Harrower A, 1996)
Insulina
x
La insulina administrada exogenamente es principalmente metabolizada en el rion, su aclaramiento
disminuye paralelamente a la declinacin de la tasa de filtracin glomerular, por lo cual existe un mayor riesgo
de hipoglucemia. (E-III) (Haneda M et al, 2009, Snyder RW et al, 2004)
x
El uso de insulina, humana o anlogos, est recomendada en pacientes con ERC estadios 3-5. Se
sugiere una disminucin del 25% de la dosis en pacientes con TFG de 10- 50 ml/min y de 50% cuando es
menor a 10 ml/min.Una vez que los pacientes inician con tratamiento sustitutivo de la funcin renal,
frecuentemente se necesita administrar menor dosis de insulina debido a que la resistencia a est disminuye al
iniciar la terapia dialtica. (R-C) (Aronoff GR et al, 1999, Haneda M et al, 2009, Harower A, 1996)
x
El inicio de la insulina y su ajuste se plantea en la guia correspondiente.
Metas de control glucmico
La meta en el control glucmico en pacientes con diabetes y ERC es HbA1c < 7% y no estrictamente < 7%
como lo propone la ADA, debido al mayor riesgo de hipoglucemia por la falla renal . (R-Fuerte) (K/DOQI, 2007)
La meta en cuanto a las glucometras capilares son; 90- 130 mg/dl en ayuno y < 180 mg/dl postprandiales (2
hrs). (R-A) ( IDF,2009)
Seguimiento
La HbA1C debe ser determinada 2 veces al ao en pacientes estables que han alcanzado metas de
tratamiento, y cada 3 meses en los pacientes en los que se les ha realizado ajustes al tratamiento y no se han
alcanzado las metas propuestas. (R-A) (KDOQI, 2007)
140

ALGORITMO . MANEJO DE HIPERGLUCEMIA EN ERC
CONSIDERACIONES DE ERC:
Riesgo
incrementado
hipoglucemia:
l
de
DIAGNSTICO DE DM Y ERC
Continuar tratamiento en base a tabla de ajuste de

antidiabticos orales (Cuadro 1) o insulina segn sea
el caso.
INSULINA
OTROS ADO (Cuadro

1)
METFORMINA
Considerar uso de insulinas de

larga duracin (Glargina, Detemir)
Continuar tratamiento
(Considerar a juicio
Cr >1.4 mg/dl o
ERC estadio 3-5
No
SEGUIMIENTO
Glucosa
preprandial
Glucosa
postprandial
No utilizar
METFORMINA
Si
Considerar otros ADO o Iniciar

Insulina. (Algoritmo 2)
HbA1C
Metas:
-HbA1C < 7%
Repetir en
pacientes en quien
se est ajustando
d i
Particularmente
til en pacientes
con gastroparesia
<7%
No
Repetir
cada 3
Si
-Glucosa peprandial 90- 130 mg/dl
Repetir 2
veces por ao
Ajustar en base a Metas y segn las recomendaciones de las guas vigentes
* LA HBAIC puede estar falsamente disminuida por anemia, deficiencia de hierro, hemlisis y falsamente elevada en
acidosis.ERC: Enfermedad Renal Crnica, ADO: Antidiabticos Orales
141

Cuadro 1. Ajuste de dosis de antidiabticos orales en ERC

CLASE
MEDICAMENTO
KDOQI
3,4
O
TRANSPLANTE
RENAL
Inhibidores de la alfa Acarbosa/
Miglitol. No recomendado Cr
(Acarbosa no se >2 mg/dl. (CENETEC
glucosidasa
absorbe, Miglitol se Recomendacin C)
absoerbe 50%) (E III)
Biguanidas
Metformina
Contraindicado con Cr
>1.4 mg/dl. Evitar en
ERC 3 si no hay
evidencia de funcin
renal estable (Ia, III)
Repaglinida (Higado)
Meglitinidas
No se ajusta
Netaglinida (Hepatico, Iniciar dosis bajas (60
pero 80% aparece en mg antes de la
la orina E III )
comida) y escalar
deacuerdo
a
resultados.
Precaucin.
(Recomendacin C)
Tiazolidinedionas
Rosiglitazona/
No ajustar. En ERC
Retencin
de
Pioglitazona
lquidos y empeoran
insuficiencia
cardiaca ( E Ib, III)
Anlogos Incretinas
Exenatide
No ajustar
Inhibidores DPP-4
Sitagliptina
TFG 50- 30 ml/min(50
mg/d), <25 ml/min (25
mg/d)
Anlogos de amilina
Pramlintida
No se ajusta
Sulfonilureas
Glicazida (elim hepat)
En pacientes con ERC

disminuye
el
aclaramiento
de
sulfonilureas y sus
metabolitos activos, y
se necesita disminuir
la dosis para evitar
hipoglucemia. (E Nivel
III)
Glimepirida
hepat)
Clorpropamida,
Tolbutamida,
tolazamida
(elim
No se necesita ajustar
(CENETEC
E
III)
(KDOQI dbil)
Iniciar con dosis bajas
(1 mg/da) (CENETEC
E III) (KDOQI dbil)
Evitarse,
ya
que
tienen eliminacin va
renal.
En
ERC
incrementa su vida
media y riesgo de
hipoglucemia.
142
DOSIS
RECOMENDADA EN
DILISIS
Contraindicado
Contraindicado
No se ajusta
Evitar
No ajustar
No ajustar
Reducir dosis 75% (25
mg/d)
No
hay
datos
disponibles
No se necesita ajustar
Iniciar con dosis bajas
(1 mg/da)

La
insulina
exgenamente
administrada
es
principalmente
metabolizada en el rin. Conforme
la funcin renal disminuye el
aclaramientro y catabolismo de la
insulina
tambin
disminuye.
(CENETEC; E III)
Algoritmo. Uso de Insulina y ajuste de dosis
Recomendacin: Dosis de insulina se reduzca en

lso estadios ms avanzados. Se sugiere una
disminucin de 25% cuando la TGF es de 10-50
ml/min, y de 50% cuando es menor de 10
ml/min. (R: C).
Importante monitorizar de cerca la glucemia de
los pacientes (Automonitoreo juega un papel
clave) conforme disminuya la funcin renal, y
hacer ajustes respectivos. (R: C)
NO
SI
143

MANEJO DE DISLIPIDEMIAS EN ERC

El espectro de la dislipidemia en ERC es difrrente al de la poblacin general, y vara dependiendo e del estadio
de ERC, as como de la presencia de iabetes y/o sndrome nefrtico. CENETEC E; II b)
Las anomalas mas comunes de dislipidemia son ms frecuentemente detectadas cuando la TFG es < 50
ml/min. (E: III)
La ERC debe ser considerada como un factor de riesgo cardiovascular equivalente a enfermedad coronaria,
tanto en pacientes diabticos como no diabticos. Se debe buscar un control estricto de otros factores de riesgo
( Punto de buena practica).
l.- Todos los adolescentes y adultos con IRC deben ser evaluados para dislipidemias (B)
2.- La evaluacin debe incluir: Perfil de lpidos completo colesterol total, LDL, HDL y triglicridos (B)
3.- En los pacientes con ERC se recomienda la medicin del perfil de lpidos con 10 hrs de ayuno al momento
del diagnstico de la enfermedad renal, a los 3 y 6 meses, y posteriormente cada a. Incluye determinacin
de colesterol total, LDL, HDL, y TG. (CENETEC Recomendacin B)
4.- Pacientes en hemodilisis debe realizarse el perfil de lpidos previo a la misma o cuando no reciban dilisis
5.- Siempre debe buscarse una causa secundaria de la dislipidemia.
PUNTOS CLAVE DE GUIAS KDOQUI PARA EL TRATAMIENTO DE DISLIPIDEMIAS
1.-Los pacientes con Enfermedad Renal Crnica deben considerarse en la ms alta categora de riesgo.
2.- La evaluacin de la dislipidemia debe ocurrir al momento de la presentacin de la Enfermedad Renal
Crnica, despus de un cambio en la calcificacin, y de manera anual.
3.- Se debe iniciar terapia con medicamento para el LDL 100-129 mg/dl despus de 3 m eses de cambios en
el estilo de vida.
4.- Al iniciar terapia con medicamentos para el LDL se debe iniciar con estatinas.
5.- Los fibratos debe ser usados en pacientes en etapa 5, a) par apacientes con triglicridos > a 500 mg/dl y b)
para pacientes con triglicridos >200 mg/dl con colesterol no HDL >130 mg/dl, los cuales no toleren las
estatinas.
7.- Gemfibrozil puede ser el fibrato de eleccin para el tratamiento de hipertrigliceridemia en los pacientes con
Enfermedad Renal Crnica.
Manejo de las Dislipidemos en los adultos con Enfermedad Renal Crnica

Dislipidemia
TG >500 mg/dL
Meta
<500 mg/dL
LDL 100-129 mg/dL
<100 mg/dL
LDL >130 mg/dL
<100 mg/dL
Iniciar
CEV
CEV
CEV +
Estatinas
TG >200 mg/DL y nono-HDL <130
CEV +
HDL >130 mg/dL
Estatinas
CEV: Cambios en el estilo de vida, TG: Triglicridos
Incrementar
Alternativa
CEV+ Fibratos
Niacina
CEV + dosis
Fibratos o Niacina
CEV +
Estatinas
CEV+
Estatinas
DOSIS DE SECUESTRADORES DE ACIDO BILIAR

Colestiramina
4 a 16 gramos al da
Colestipol
5-20 gramos al da
144
SegunGuias KDOQUI
Niacina
Niacina
Fibratos o Niacina

RECOMENDACIONES CENETEC GUIA PRACTICA CLINICA PARA DISLIPIDEMIA EN ENFERMEDAD
RENAL CRONICA
x Las anomalas de los lpidos pueden estar presentes desde las fases iniciales de la ERC, pero son, en
general, ms frecuentemente detectadas cuando la TFG es <50 ml/min. (Recomendacin III)
x La dislipidemia est asociada a mayor deterioro de la funcin renal y progresin hacia la falla renal terminal.
La filtracin de lpidos condiciona cambios en la permeabilidad de la membrana glomerular, e induce o acelera
procesos proliferativos y esclerticos en el mesangio glomerular. (IIb)
x La meta del tratamiento en pacientes con ERC es alcanzar un nivel de colesterol total <175 mg/dl, LDL <100
mg/dl, HDL >40 mg/dl y TG <150 mg/dl. (Recomendacin A)
x En poblacin general, las estatinas reducen el colesterol LDL entre 18-55% y TG 7-30%; asimismo,
aumentan el colesterol HDL entre 5- 15%.
x Reduccn de niveles de LDL debe ser considerado objetivo primario; sin embargo, en individuos con TGC
muy altos ( >500 mg/dL) el objetivo primario es reducir estos ltimos lpidos para disminuir el riesgo de
pancreatitis. ( Recomendacin B)
x
x En pacientes en dilisis las estatinas disminuyen el colesterol de forma similar que en la poblacin general y
parecen ser seguras. (Ia)
x En algunos estudios en pacientes con ERC, las estatinas redujeron el riesgo de mortalidad cardiovascular y
de toda causa, eventos cardiovasculares no fatales y coronarios mayores. No obstante, la mayora de estos
estudios han sido de corta duracin, y por lo tanto su efecto real sobre mortalidad (Ib)
x Riesgo de miopatas con uso de estatinas se incrementa en la presencia de ERC, edad avanzada y empleo
de medicamentos (fibratos, acido nicotnico, ciclosporina, antifngicos, antibiticos macrlidos, inhibidores de
proteasas, antagonistas de calcio no dihidropiridina y amiodarona) (E: Ib)
145

Tabla 1. Dosis de hipolipemiantes

Nivel de Filtrado Glomerular (ml/min/1.73 m2)
Estatina
Atorvastatina
Fluvastatina
Lovastatina
Pravastatina
Simvastatina
> 30
10-80 mg
20-80 mg
20-80 mg
20-40 mg
20-80mg
<30 o dilisis Con ciclosporina

10-80 mg
10-40 mg
10-40 mg
10-40 mg
10-40 mg
10-40 mg
20-40 mg
20-40 mg
10-40 mg
10-40
Ajuste de medicamento hipolipemiante en Funcin Renal Disminuida (ml/min)
Agente
Atorvastatina
Cerivastatina
Lovastatina
Pravastatina
Simvastatina
Acido nicotnico
Colestipol
Colestiramina
Bezafibrato
Clofibrato
Fenofibrato
Gemfibrozil
60-90
No
No
No
No
?
No
No
No
<50%
<50%
<50%
No
15-59
<15
Nota
No
< 50%
< 50%
No
?
No
No
No
<25%
<25%
<25%
No
No
<50%
< 50%
No
?
<50%
No
No
Evitar
Evitar
Evitar
No
Retirar
34% excrecin renal

No se absorbe
No se absorbe
Puede aumentar creatinina srica
Los Fibratos son los hipolipemiantes de eleccin en la enfermedad renal con hipertrigliceridemia de moderada a
grave, asociada o no con bajos niveles de colesterol HDL. (Recomendacin B)
146

METAS:
mg/dl
HDL < l30mg/dl
< 500 mg/dl
LDL < l00

Colesterol no
TG
Niveles de LDL (mg/dl)
LDL < 100
LDL 100- 129
LDL > 130
CEV
CONTINUAR
MONITORIZACIN
No
CEV + Estatinas
LDL
>100
Si
No
LDL
> 100
Si
Agregar Estatinas
Considerar
secuestrador de
cidos biliares
Pacientes que persisten con niveles LDL > 100 mg/dL a pesar de un estilo de vida saludable y con dosis
optimas de estatina, se puede considerar agregar un secuestrador de acidos biliares si los TG son < 400 mg/dL.
NO ostante hay estudios acerda de la seguridad y eficacia de estos ltimos, en pacientes con ERC: Los
secuestradores de acidos biliares estn contraindicados en pacientes con TG sricos > 400 mg/dL.
(Recomendacin C)
No se recomienda asociacin de fibratos con estatinas en ERC debido a que los primeros aumentan los niveles
sanguneos de las segundas, incrementando aso riesgo de miopata y rabdomiolisis. (Recomendacin B)
147

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA.
CUADRO. CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

Todos los pacientes con ERC deben recibir consejera para mejorar su estilo de vida conjuntamente con el manejo
farmacolgico. (Nivel Recomendacin: D).
Si no se trata de pacientes con alto riesgo parta enfermedad cardiovascular y progresin de a enfermedad renal podra
tratarse un periodo de 3 meses con modificacin de hbitos negativos de estilo de vida antes de iniciar terapia con
medicamentos. (Nivel Recomendacin: B).
DIETA:
x
x
x
x
x
x
x
x
Grasas saturadas < 7% de caloras de la dieta

Grasas poli insaturadas hasta 10% de caloras de la dieta
Grasas mono saturadas hasta 20% de caloras de la dieta
Grasas totales del 25-35% de caloras de la dieta
Colesterol < 200 mg por da
Carbohidratos 50-60% de todas las caloras
Fibra 20-30 gramos por da (5-10 gramos de fibra soluble).
Protenas considerar limitar protenas a 0.8 g/kg/da para pacientes con Diabetes (KDIGO Nivel 2, Grado C) o
2
pacientes sin Diabetes con flitrado glomerular (KDIGO Nivel 2, Grado B) < 30 mL/minuto/1.73 m .
Mejorar control glicmico
ACTIVIDAD FISICA:
Actividades diarias moderadas (l0,000 pasos al da).
Actividades fsicas planeadas ( 20 -30 minutos de ejercicio 3-4 veces por semana incluyendo 5 minutos de calentamiento),
nadar, caminar, ejercicios de resistencia.
Un ejercicio fsico moderado y regular puede mejorar el estado nutricional, reducir el riesgo de presentar enfermedades
vasculares y no aumentar las necesidades de dilisis de los pacientes en ERCT que estn en programa de HD. (Nivel 2
evidencia)
HBITOS:
Moderacin del alcohol (l bebida por da)
Suspender tabaquismo
METAS DE LOS CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA:

-Disminucin de peso. ndice de masa corporal 25-28
-Circunferencia abdominal
Hombres < 102 cm
Mujeres < 88 cm.
148

149

Algoritmo . Valoracin Inicial del Metabolismo seo en ERC
Osteodistrofia Renal: Este trmino queda restringido a las alteraciones de la morfologa y arquitectura osea
propias de la ERC. El diagnstico de confirmacin es la biopsia sea.
Alteracin seo-mineral asociada a la ERC. Esta expresin integra todas las alteraciones bioqumicas,
esqueletica y calcificacionesextraesquelticas que ocurren como consecuencia de las alteraciones del
metabolismo mineralen la ERC como una entidad sistmica.
Recomendaciones sociedad espaola de Nefrologapara el manejo de las alteraciones del metabolismo seo
mineral en los paceintes con ERC. 201
ERC estadio 3-5
Valoracin de
calcificacin de
Tejidos Blandos
Determinacin de
anormalidades
bioqumicas
ERC
Estadio 3
ERC Estadio
4
ERC Estadio
5
Calcio y
fsoforo
Cada 6- 12
meses
Cada 3-6
meses
Cada 1- 3
meses
PTH y FA
Basal
Cada 6- 12
meses
Cada 3- 6
meses
25 (OH) D3
Basal
Basal
Basal
Alteracin en
Ca/P?? (Pasar a
Alteracin en
Paratohormona??
Alteracin en
25(OH) D3??
algoritmo 2)
(pasar a algoritmo 3)
(Pasar a algoritmo 4)
Tratar cifras individuales de Calcio y fsforo en lugar de

Producto (Ca x P)
150
Calcificacin
artica: Rx lateral
abdomen (2C)
Calcificacin
valvular:
Ecocardiograma (2C)
Biopsia
en
scenarios
como:
Fracturas
inexplicables,
dolor
seo
persistente,
hipercalcemia o hipofosfatemia inexplicable, y
previo a terapia con bisfosfonatos en pacientes
con CKDMBD (No graduada)

Algoritmo . Manejo de las alteraciones del calcio

En pacientes con ERC estadio 3-5, sugerimos mantener el Calcio srico en el rango normal. (KDIGO 2D).
> 10.2 mg/dl
Suspender
vitamina D
< 9.5 mg/dl
Calcio srico
9.5 -10.2 mg/dl. En

predialisis 8.4-9.5
Iniciar o modificar
vitamina D en base a
algoritmo P y PTH
Reducir quelantes de
fsforo base calcio
> 10.2 mg/dl
< 9.5 mg/dl
Medicin de
calcio srico
9.5 -10.2 mg/dl
PTH > 300

pg/ml
No
Si
Continuar o modificar
algoritmo P y PTH
151
Cambiar
formulacin de
Vitamina D

Algoritmo . Manejo de Fsforo

ERC estadio 35, sugerimos limitar ingesta de fosfato en la dieta en el tratamiento de hiperfosfatemia solo o en
combinacin con otros tratamientos. (2D).
Medicin de fsforo
< 5.5 mg/dl
> 6 mg/dl
5- 5.6 mg/dl
Suspender Vitamina D
En ERC 3-5. Sugerimos restringir la dosis de calico

basada en quelantes de fosforo en presencia de
Calcificaciones arteriales (2C) y/o enfermedad sea
adinamica (2C) y/o su PTH srica es persistentemente
baja (2C).
Continuar o modificar
algoritmo Ca y PTH
Incrementar quelantes
de Fsforo base calcio
Calcio 9.5- 10.2

mg/dl
No
Pasar a algoritmo 2
(Manejo de calcio)
Si
Fosforo >
5.5 mg/dl??
Si
Reducir dosis en 25%50% Vitamina D
152
No
Incrementar quelantes
de Fsforo base calcio

Algoritmo . Hiperparatiroidismo en Enfermedad Renal Crnica

Es razonable corregir las anormalidades con: reduccin de la ingesta de fosforo por la dieta, administrar quelantes de
fosforo, suplementos de calico, y/o vitamina D (No Gradacin).
ERC
Diagnstico
PTH> 150- 300 pg/dl o
>70 (KDOQI 3)/> 110
pg/dl ( KDOQI 4)
Dilisis?
No
Si
PTH arriba de 2- 9 veces

el lmite superior
normal?? (2C )
Correccin
de
calcio y fosforo
PTH
elevada?
No
Continuar
monitoreo
Si
Tratamiento con calcitriol o

anlogos (2C)
Disminuir
anlogos
(
)
o suspender
de calcitriol
Si
Sugerimos calcitriol, anlogos de vitamina D,

calcimimticos, o combinacin de calcimimticos
y calcitriol o anlogos de vitamina D para
disminuir PTH (2B).
Ca y/o P
elevados?#
##
No
Calcio >9.5 mg/dl, fosforo > 4.6 mg/dl
Continuar
Tratamiento
Dosis calcitriol 25 mcg cada 24 hrs
PTH
elevada?
?
Si
153
Valorar Ciruga (2B)

Algoritmo. Tratamiento con Vitamina D en ERC

Pacientes con Fsforo <4.6 mg/dl, calcio <9.5 mg/dl y PTH elevada (Estadio 3: 35-70 pg/ml) (Estadio 4: 70- 110
pg/ml)
Medicin de
25(OH) D3
25(OH) D3 <
30 ng/dl?
Si
Iniciar D3 (Colecalciferol)
o D2 (ergocalciferol)
Suspender
Vitamina D
Si
Ca < 10.2
mg/dl ?
No
P < 4.6
mg/dl ?
No
Restriccin P en la dieta
o iniciar quelantes
Si
Continuar vitamina D3 o D2
Cuando 25(OH)D< 15 ng/ml: Ergocalciferol 50 000 UI semanales seguida por 4 dosis mensuales.
Cuando 25(OH)D 20- 30 ng/ml: Ergocalciferol 50 000 UI mensuales x 4 meses.
154

GUIAS DE MANEJO DE ANEMIA DE LA INSUFICIENICA RENAL
FACTORES DE RIESGO
AFROAMERICANO
DIABETES
NKF ETAPA 3 4
Hto<33%,Hb<11
g/dl en mujeres
Hto<37%,Hb12g/
dl en hombres
SOLICITAR
Pacientes CON ANEMIA:

-Medir Hb al menos cada 3 meses en ERC 3-5
ND y ERC 5 PD
-Al menos mensual en ERC 5HD
Ht, Hb. VCM, HCM, CHCM

Parmetros ferricos: sideremia,
trasnferrina, Sat Transferrina,
Ferritina. Descartar perdidas
sanguneas.
IDX ANEMIA
NORMOCITICA/NORMOCRMICA
Diagnostico de anemia en adultos con

ERC es por concentracin de Hb 13.0
g/dl
en hombres y 12 g/dl (120 g/l)en
mujeres. (Sin Grado)
155
Pacientes SIN ANEMIA, medir Hb cuando

indicado:
-Al menos anual en ERC 3.
-Al menos 2 veces al ao en ERC 4-5
-Al menos cada 3 meses e pacientes con
ERC 5 HD o 5 PD

PAUTA DE ADMINISTRACIN DE HIERRO

HIERO V/O 200mgs/dia
Predilisis / DPA / dilisis

en agudo que no logran
adecuadas reservas
frricas con FeV/O se
administra una infusin de
500-100mgd de hierro
dextran IV repitindose las
veces que sea necesario
Para pacientes con ERC y anemia los cuales

no cuentan con tratamiento con Hierro o
EPO, sugerimos una prueba con hierro IV 1-3
meses(2C)
-Meta: Incremento en la concentracin de
Hb sin usar EPO.
-TSAT < o = 30% y Ferritina < 500 ng/ml
En HD no se recomienda
Fe VO, por lo que se
requiere aporta de Fe
IV.
Guiar la administracin subsecuente de
hierro en pacientes con ERC basada en Hb
en respuesta a la reciente terapia de hierro,
as como prdidas sanguneas, test de
status de hierro, respuesta a EPO. (Sin
grado)
Pacientes con TSAT >50%,

y/o Ferritina >800ng/ml
suspender X 3 meses el
aporte de Fe IV, reinstalando
luego de este tiempo si los
parmetros
frricos
descendieron, a la mitad o un
tercio de la dosis.
156

HEMATOCRITO/HEMOGLOBINA BLANCO DURANTE TRATAMIENTO CON EPO
Hto: 33-36%
Hb: 11-12g/dl
VIA
ADMINISTRACION
EPO: SC
VIA INTRAPERITONEAL
ADMINISTRAR EN ABDOMEN
VACO O CON ESCASA
CANTIDAD DE LIQUIDO
PPERITONEAL.
IV EN CASOS DE QUIMOSIS
RECURRENTES EN SITIO DE
INYECCIN
DOSIS DE EPO : 80-120U/K/SEM EN 2 A 3 DOSIS/SEM.
157

CONTROLES DURANTE EL INICIO DE TRATAMIENTO DE EPO

http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_updates/pdf/CPGPedNutr2008.pdf. (s.f.).
CONTROL DE Hto/Hb SEMANAL HASTA

LOGRAR EL Hto/Hb OBJETIVO Y/O DURANTE
LOS AUMENTOS DE DOSIS, UNA VEZ
ALCANZADO ESTE EL CONTROL SER
BLANCO EN TX EPO: Hto: 3336% / Hb 11-12g/dl.
AJUSTE DE DOSIS: Hto <2% EN 4

SEMANAS, SE INCREMENTA LA DOSIS EN
50%. SI EL Hto AUMENTA > 8%, O SI SE
EXCEDE EL Hto BLANCO; SE REDUCE LA
DOSIS SEMANAL DE EPO EN 25%.
EFECTOS ADVERSOS DE TX
EPO: HAS, CONVULSIONES,
TROMBOSIS
DE
FISTULA
ARTERIO-VENOSA, HIPER K
INADECUADA RESPUESTA: SIN
ALCANZAR Hto/Hb BLANCO, EN
PRESENCIA DE ADECUADAS RESERVAS
FRRICAS CON DOSIS 300 u7k/sem 4-6
MESES.
CAUSAS DE INADECUADA RESPUESTA: infeccin, perdida sangunea crnica, ostetis

fibrosa, intoxicacin aluminica, hemoglobinopatas, dficit acido flico o vit B12, MM,
desnutricin, hemlisis.
158

Bibliografa
1.-Prevencin, diagnstico y tratamiento de la enfermedad renal crnica temprana.Mxico: Secretara

de Salud, 2009.
2.-KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and
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3.-KDIGO Clinical Practice Guidelines for the diagnosis, evaluation, prevention and treatment of
Chronic Kidney disease Mineral Bone disorder. Kidney Int Supl 2009;(113):S1-130
4.-Levey A, Coresh J, Balk E, Kausz A, Levin A, Steffes M, Hogg R, Perrone R, Lau J, Eknoyan G: National
Kidney foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and
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5.-Whaley-Connell A, Sowers J,Stevens L, McFarlane S,ShlipakM,Norris K, Chen S, QiuY,WangCh,Li S,
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National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999-2004 Am J Kidney Dis 2008;51: pp
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6.-Goldsmith D, Kothawala P, ChalianA,BernalM,RobbinsS,andCovicA.Systematic Review of the
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and Need for Parathyroidectomy in CKD. Am J Kidney Dis 53:1002-1013.
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8.-Bleyer A, Sedor J, Freedman B, OBrien A,Russell G, Graley J, and Schelling J Risk Factors for
Development and Progression of Diabetic Kidney Disease and Treatment Patterns Among Diabetic
Siblings of Patients With Diabetic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2008; 51:29-37.
159

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SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

1.- Clasificacin y codificacin del Diagnstico CI

A. Directamente basada en evidencia categora

III. Evidencia de un estudio descriptivo no

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

2.- Aspectos Generales

 FRQ IDFWRUHV GH Bsqueda, reduccin de riesgo de IRC

Dao renal con FG 

Diagnstico y tratamiento, tratamiento de las

Dao renal con leve 60 a 89

Evaluacin y tratamiento de complicaciones

Evaluacin y tratamiento de complicaciones

Terapia de reemplazo(si hay uremia presente)

Evaluacin y tratamiento de complicaciones

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Lupus eritematoso Sistmico

0.05% definido o sospechado

Hispnico o Latino (de cualquier raza) 12.5%

Insuficiencia renal aguda

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[(140-edad, aos) (peso, kg)*]

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2.-Ecuacin de the Modification of Diet in Renal Disease study

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LDL-C, colesterollipoprotena de bajadensidad; HDL-C colesterol de lipoprotenaaltadensidad; JNC, 7 reporte

<140/90 si albuminuria <30mg/da

Restriccin de protenas 0.8 g/kg/d[*] con FG < 30ml/kg/1.73m2

Niveles de lipoprotenas de baja densidad Estatinas][]

Hemoglobina > 12 g/dl

Modificaciones de estilo Peso corporal ideal

Programa de prdida de peso

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Ejercicio tres veces a la semana

productos <4.5 mmol/L

Uso de dieta restringida en fosforo

fosforo < 5.5 mg/dl (1.78 mmol)

Nivel de hormona paratiroidea intacta de

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Manejo conservador (ver

Progresin de dao renal

Progresin de dao renal

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*Tabla para criterios de referencia

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BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO DIHIDROPIRIDINAS

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO NO DIHIDROPIRIDINAS

Evitar si hay bloqueo AV de 2do y 3er

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II. Control adecuado de hemoglobina para mantener entre 10-12g/dl

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ALGORITMO . MANEJO DE HIPERGLUCEMIA EN ERC

Continuar tratamiento en base a tabla de ajuste de

FRQ IDFWRUHV GH Bsqueda, reduccin de riesgo de IRC

Dao renal con FG