ANEXO 1: FORMULARIO DE POSTULACIN MODALIDAD REEMBOLSO

PROGRAMA DE FOMENTO A LA CALIDAD FOCAL

CUADRO N1: DATOS GENERALES DEL PROYECTO

NOMBRE DEL
PROYECTO
TIPO DE REEMBOLSO

Implementacin +
Certificacin

NORMA(S)/PROTOCOL
O(S)
CERTIFICADAS(OS)
NOMBRE
ENTIDAD(ES)
CERTIFICADORA(S)

Recertificacin

Seale la(s) normas(s)/protocolo(s) certificados

Seale el nombre de la/las entidad(es) certificadora(s)

SUB-SECTOR / INDUSTRIA
QUE PERTENECE EL
PROYECTO

SECTOR/INDUSTRIA A
LA QUE PERTENECE
EL PROYECTO

LOCALIZACIN DEL
PROYECTO

Slo Certificacin

REGIN DE
EJECUCIN 1

PROVINCI
A

COMUNA

REGIN IMPACTO 1

PROVINCI
A

COMUNA

REGIN IMPACTO 2

PROVINCI
A

COMUNA

CUADRO N2: DATOS AGENTE OPERADOR INTERMEDIARIO

NOMBRE INTERMEDIARIO

RUT

NOMBRE EJECUTIVO
TELFON
O

CORREO ELECTRNICO

CUADRO N3: EMPRESA POSTULANTE

NOMBRE/RAZN
SOCIAL

RUT

DIRECCIN

COMUNA

REGIN

RENTAS
LQUIDAS
IMPONIBLES

ACTIVIDAD
ECONMICA

VENTAS
NETAS
ANUALES

DESCRIPCIN DEL NEGOCIO

Describa el negocio de la empresa.

PRINCIPALES MERCADOS DE PARTICIPACIN

TIPO DE
MERCADO

MARQUE
CON UNA
X

NACIONAL

INTERNACIONAL

AOS DE
PARTICIPAC
IN

DESCRIBA

CUADRO N4: JUSTIFICACIN, BENEFICIOS Y PERTINENCIA DE LA (RE)CERTIFICACIN

En relacin al objetivo del proyecto, describa el problema y/u oportunidad que enfrenta o enfrent la Empresa,
especialmente en trminos de acceso a nuevos mercados o permanencia.

Indicar cmo la(s) norma(s)/protocolo(s) contribuyen o contribuyeron a solucionar los problemas y/o al
aprovechamiento de las oportunidades sealadas.

La empresa posee los medios y capacidades (en trminos de gestin, produccin, finanzas, otros) para abordar lo
mercados contemplados? Argumente su respuesta.

Indicar los beneficios que se obtendrn en trminos de mejoramiento en la competitividad de la Empresa, aument
de ventas, reduccin de costos, acceso a mercados.

CUADRO N5: COSTOS ASOCIADOS A LA IMPLEMENTACIN Y/O (RE)CERTIFICACIN DE LA(S)

NORMA(S)/PROTOCOLO(S)
N

TIPO DOCTO.
(FACTURA/BOLE
TA)

N
DOCT
O.

FECHA
DOCTO.

ACTIVIDAD(ES)
RELACIONADA(S)

COSTO
TOTAL ($)

MONTO
CORFO
($)

%
CORFO

1
2
3
N
TOTAL ($)
(*) Indicar y detallar todos los costos asociados a la implementacin y/o certificacin o re-certificacin.

 USO AOI
CUADRO N6: DISTRIBUCIN PRESUPUESTARIA
Cargo ao presupuestario
Cofinanciamiento

Ao actual

Ao siguiente

CORFO
Aporte empresarial
Total Proyecto
OH
Total Recursos
Origen de Fondos

Los beneficiarios autorizan a CORFO o al Comit de Desarrollo Productivo

Regional para que les notifiquen los actos administrativos que produzcan
efectos sobre ellos, as como para comunicarles cualquier informacin que
pudiere ser de su inters, mediante correo electrnico, a la direccin
informada en su formulario de postulacin o aquella que informe, en caso de
que sta fuere modificada.
Asimismo, los postulantes declaran no haber sido apoyados anteriormente
para certificar y/o recertificar estas norma(s)/protocolo(s) mediante ste u
otros instrumentos CORFO.
En el caso de que la postulacin sea para recertificar una norma/protocolo,
declaran que est postulando a la primera recertificacin.
Declaran, por ltimo, que estn en conocimiento de las sanciones que implica
la falsedad de ambas declaraciones.

No

FIRMA(S) REPRESENTANTE(S) LEGAL(ES) EMPRESA POSTULANTE

CUADRO N7: RECOMENDACIN DEL AGENTE OPERADOR INTERMEDIARIO

Pronunciarse respecto del cumplimiento de los criterios de evaluacin establecidos en el numeral 4.2.1 del
presente Manual.

ANTECEDENTES TCNICOS A ADJUNTAR

Copia de la documentacin tributaria que acredite el pago total de la implementacin y/o (re) certificacin de
la(s) norma(s)/protocolo(s).
Copia Certificado de la(s) Norma(s)/Protocolo(s) a reembolsar.