Golden Periode

The Golden Hour and Acute Brain Ischemia
Presenting Features and Lytic Therapy in >30 000 Patients Arriving

Within 60 Minutes of Stroke Onset
Jeffrey L. Saver, MD; Eric E. Smith, MD, MPH; Gregg C. Fonarow, MD; Mathew J. Reeves, PhD;
Xin Zhao, MS; DaiWai M. Olson, PhD, RN; Lee H. Schwamm, MD;
on behalf of the GWTG-Stroke Steering Committee and Investigators
Background and PurposeThe benefit of intravenous thrombolytic therapy in acute brain ischemia is strongly time
dependent.
MethodsThe Get With the GuidelinesStroke database was analyzed to characterize ischemic stroke patients arriving at
hospital Emergency Departments within 60 minutes of the last known well time from April 1, 2003, to December 30, 2007.
ResultsDuring the 4.75-year study period, among 253 148 ischemic stroke patients arriving directly by ambulance or
private vehicle at 905 hospital Emergency Departments, 106 924 (42.2%) had documented, exact last known well times.
Onset to door time was 60 minutes in 30 220 (28.3%), 61 to 180 minutes in 33 858 (31.7%), and 180 minutes in
42 846 (40.1%). Features most strongly distinguishing the patients arriving at 60, 61 to 180, and 180 minutes were
greater stroke severity (median National Institutes of Health Stroke Scale score, 8.0 vs 6.0 vs 4.0, P0.0001) and more
frequent arrival by ambulance (79.0%. vs 72.2% vs 55.0%, P0.0001). Compared with patients arriving at 61 to 180
minute, golden hour patients received intravenous thrombolytic therapy more frequently (27.1% vs 12.9%; odds
ratio2.51; 95% CI, 2.412.61; P0.0001), but door-to-needle time was longer (mean, 90.6 vs 76.7 minutes,
P0.0001). A door-to-needle time of 60 minutes was achieved in 18.3% of golden hour patients.
ConclusionsAt Get With the Guidelines-Stroke hospital Emergency Departments, more than one quarter of patients with
documented onset time and at least one eighth of all ischemic stroke patients arrived within 1 hour of onset, where
they received thrombolytic therapy more frequently but more slowly than late arrivers. These findings support
public health initiates to increase early presentation and shorten door-to-needle times in patients arriving within
the golden hour. (Stroke. 2010;41:1431-1439.)
Key Words: acute care acute therapy acute stroke emergency medical services emergency medicine
stroke care stroke delivery therapy thrombolysis thrombolytic therapy
he benefit of intravenous (IV) thrombolytic therapy in

acute brain ischemia is strongly time dependent. Therapeutic yield is maximal in the first minutes after symptom
onset and declines rapidly during the next 4.5 hours.1,2 In the
typical large-artery ischemic stroke, for each minute that
reperfusion is delayed, 2 million nerve cells die.3 Among
every 100 patients treated with IV therapy, for every 10minute delay in the start of lytic infusion within the 1- to
3-hour treatment window, 1 fewer patient has an improved
disability outcome.2 Consequently, patients who present to
the hospital within the first 60 minutes of onset have the
greatest opportunity to benefit from recanalization therapy.
Because of the critical importance of rapid treatment, national
recommendations for hospitals that accept acute stroke patients in their Emergency Departments (EDs) are to complete
the clinical and imaging evaluation of the patient and initiate

lytic therapy within 1 hour of patient arrival.4 The Joint
Commission target for primary stroke centers is to achieve a
door-to-needle (DTN) time of within 60 minutes in 80% or
more of patients.
Originally developed in the setting of trauma treatment, the
term the golden hour is now a general concept in emergency medicine that is applied to conditions in which hyperacute therapy is more effective than later intervention, including
trauma, myocardial ischemia, septic shock, cardiopulmonary
resuscitation, and stroke. The frequency, characteristics, and
treatment of ischemic stroke patients arriving at hospitals
within the golden hour nationally have not previously been
well characterized. Several large registry studies in the United
States and internationally have provided important informa-
Received March 6, 2010; final revision received March 12, 2010; accepted March 17, 2010.
From the Department of Neurology (J.L.S.), University of California, Los Angeles, Calif; Department of Clinical Neurosciences (E.E.S.), Hotchkiss
Brain Institute, University of Calgary, Calgary, Canada; Division of Cardiology (G.C.F.), University of California, Los Angeles, Calif; Department of
Epidemiology (M.J.R.), Michigan State University, East Lansing, Mich; Duke Clinical Research Center (X.Z., D.M.O.), Durham, NC; and Department
of Neurology (L.H.S.), Massachusetts General Hospital, Boston, Mass.
Correspondence to Jeffrey L. Saver, MD, UCLA Stroke Center, 710 Westwood Plaza, Los Angeles, CA 90095. E-mail jsaver@ucla.edu
2010 American Heart Association, Inc.
Stroke is available at http://stroke.ahajournals.org
DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.583815
1431
Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/
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1432
Stroke
July 2010
tion regarding patients within the 3-hour window for lytic

therapy.59 Of concern, cohort studies have suggested an
inverse relation between time from symptom onset to hospital
arrival and DTN time among stroke patients treated with IV
tissue plasminogen activator (TPA).9 Among patients arriving
between 100 and 130 minutes after onset, rapid ED care
occurred and DTN times less than or near 60 minutes were
often attained, permitting the start of therapy within the
180-minute limit of the drug label. In contrast, among
patients arriving early after onset, DTN times were often
extended, and therapy was frequently still not administered
until nearly the 3-hour mark. The representativeness of these
small treatment cohorts is not known.
The Get With the Guidelines(GWTG)-Stroke national
dataset offers an opportunity to examine the presenting
characteristics of ischemic stroke patients arriving within the
golden hour, factors associated with early presentation, the
rapidity of lytic care initiation, and the determinants of
efficient lytic care in a large, nationally representative cohort.
Methods
The American Heart Association and American Stroke Association
launched the GWTG-Stroke initiative focused on the redesign of
hospital systems of care to improve the quality of care of patients
with stroke and transient ischemic attack.10,11 GWTG uses a Webbased patient management tool (Outcome Sciences, Inc, Cambridge,
Mass) to collect clinical data on consecutively admitted patients,
provide decision support, and enable real-time online reporting
features. After an initial pilot phase conducted in 8 states, the
GWTG-Stroke program was made available in April 2003 to any
hospital in the United States.12 Data from hospitals that joined the
program any time between April 2003 and December 2007 were
included in this analysis. Each participating hospital received either
human research approval to enroll cases without individual patient
consent under the common rule or a waiver of authorization and
exemption from subsequent review by their institutional review
board. Outcome Sciences, Inc, serves as the data collection and
coordination center for GWTG. The Duke Clinical Research Institute
serves as the data analysis center and has an agreement to analyze the
aggregate deidentified data for research purposes.
Case Identification and Data Abstraction

Trained hospital personnel were instructed to ascertain consecutive
acute stroke admissions by either prospective clinical identification,
retrospective identification according to International Classification
of Diseases9 discharge codes, or a combination. Methods used for
prospective identification varied, but they included regular surveillance of ED records (ie, presenting symptoms and chief complaints),
ward census logs, and/or neurologic consultations. The eligibility of
each acute stroke admission was confirmed at chart review before
data abstraction. Patient data abstracted by the patient management
tool included demographics, medical history, initial head computed
tomography (CT) findings, in-hospital treatment and events, discharge treatment, mortality, and discharge destination. Data on
hospital-level characteristics (ie, bed size, academic or nonacademic
status, annual volume of stroke discharges, and geographic region)
were collected from the American Hospital Association.13
For this study, the GWTG-Stroke database was analyzed to
characterize ischemic stroke patients arriving at hospital EDs 60
minutes compared with 60 minutes after symptom onset from
April 1, 2003, to December, 30, 2007. Patient-level variables were
analyzed for all patients meeting the study entry criteria. Hospitallevel determinants were analyzed for hospitals that entered 5
patients meeting the study criteria in the database. Contingency
tables were generated to explore group differences in demographics
(age, sex), stroke severity, arrival mode (ambulance, private vehicle),
DTN time, door-to-imaging time, and outcome destination at discharge. A 2 test for nominal data and Kruskal-Wallis tests for
ordinal and continuous data were used as tests for unadjusted
statistical associations. Statistical significance was defined as
P0.01. Generalized estimating equations logistic-regression models, accounting for within-hospital clustering, were generated to
identify independent predictors of onset-to-door (OTD) time 60
minutes and of DTN time 60 minutes. General details of the
candidate patient and hospital variables and the modeling process
have been previously described.10 Statistical significance was defined as P0.01. All statistical analyses were performed with SAS
version 9.1 software (SAS Institute, Cary, NC).
Results
During the 4.75-year time period, at 905 hospital sites, data
for 431 170 ischemic stroke and transient ischemic attack
patients were entered into the GWTG-Stroke database. The
main analyses of this study were performed for the 106 924
patients in this cohort with ischemic stroke, a documented last
known well time (LKWT), and presentation directly to the
ED by ambulance or private vehicle. Among excluded
patients were 74 671 who did not present directly to the ED
(including in-hospital stroke, elective admission directly to
the hospital, or secondary transfer from another hospital);
103 351 ED-arriving patients with final diagnoses of transient
ischemic attack; and 146 224 direct ED-arriving ischemic
stroke patients for whom the LKWT was not documented.
Patient- and hospital-level characteristics among patients
with and without a documented LKWT are shown in Table 1.
Large differences were noted in arrival by emergency medical services and use of TPA (both higher in documented
LKWT patients) and modest differences in other features,
including stroke severity (higher in documented LKWT
patients) and race (lower frequency of blacks in documented
LKWT patients).
Among the direct ED-arriving ischemic stroke patients
with a documented LKWT, OTD time was 60 minutes or less
in 30 220 (28.3%), 61 to 180 minutes in 33 858 (31.7%), and
180 minutes in 42 846 (40.1%). Among the subgroup
who arrived within 60 minutes, mean OTD time was 39.9
minutes (SD, 14.8). In the most recent study year, 2007,
among the 809 facilities contributing data, GWTG-Stroke
hospitals cared for 10 497 golden hourarriving ischemic
stroke patients.
Table 2 shows patient- and hospital-level characteristics of
3 ischemic stroke time-of-arrival cohorts. All groups were
similar in age and sex. In terms of race-ethnicity, patients
arriving in 1 hour and in 1 to 3 hours, compared with those
arriving 3 hours, were slightly more often non-Hispanic
whites and less often black or Asian. Among those patients in
whom stroke severity was documented (n51 738), severity
was greatest among golden hourarriving patients (median
National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS]score 8),
intermediate among 1- to 3-hourarriving patients (NIHSS
score 6), and least among those arriving 3 hours (NIHSS
score 4). A similar graded difference was observed in the
frequency of arrival at the hospital by ambulance, which
occurred in 79.0% of patients arriving in 1 hour or less, in
72.2% of 1- to 3-hourarriving patients, and in 55.0% of
3-hourarriving patients. Considering hospital characteris-
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Saver et al
Table 1. Patient- and Hospital-Level Characteristics of
Ischemic Stroke Patients With and Without Documented LKWTs
LKWT
Documented
LKWT Not
Documented
106 924
146 224
P Value
Patient-level characteristics
Age, y
74 (14.35)
75 (14.39)
0.0001
51.5%
54.6%
0.0001
White, non-Hispanic
75.4%
72.1%
0.0001
Black
13.4%
16.7%
Asian
2.3%
2.3%
67.2%
54.7%
Female
Race-ethnicity
Arrival by emergency medical

services (vs private transport)
NIHSS* (median, interquartile
range)
6 (213)
4 (19)
0.0001
0.0001
History of atrial
fibrillation/flutter
20.2%
16.8%
0.0001
Prior stroke/TIA
30.5%
31.5%
0.0001
Coronary artery disease/prior

myocardial infarction
28.0%
27.4%
0.0005
4.3%
4.4%
0.4445
Carotid stenosis
4.8%
5.3%
0.0001
Diabetes mellitus
27.5%
31.5%
0.0001
History of hypertension
73.6%
74.7%
0.0001
Smoker
17.1%
17.2%
0.4879
History of dyslipidemia
36.2%
34.2%
0.0001
IV TPA treatment
11.7%
0.5%
0.0001
301
31.2%
30.1%
0.0001
101300
57.5%
57.8%
Peripheral vascular disease
Hospital-level characteristics
Ischemic stroke/TIA
admissions/y
0100
Hospital size (No. of beds)
11.3%
375
12.2%
367
0.0001
38.5%
39.9%
0.0001
West
19.3%
16.7%
0.0001
South
35.3%
38.1%
Midwest
19.7%
19.4%
Northeast
25.7%
25.9%
Hospital type (nonacademic)

Hospital region
TIA indicates transient ischemic attack. Reasons for LKWT not known
include symptom onset time not valid or not documented, hospital arrival time
not valid or not documented, symptom onset documented as after hospital
arrival time, or no documentation present.
*NIHSS values were recorded in 148 681 patients, 58.71% of the cohort.
tics, arrival within the golden hour occurred mildly more

often at hospitals located in the Northeast and West.
Patient and hospital factors independently associated with
symptom OTD times 1 hour are shown in Table 3. The
most powerful characteristics independently associated with
increased odds of early arrival were severe neurologic deficit,
arrival by ambulance rather than private transport, and atrial
fibrillation. Patient factors associated with decreased odds of
arrival in the golden hour included older age, female sex, and
The Golden Hour in Ischemic Stroke
1433
atherosclerotic risk factors (hypertension, tobacco use, and

diabetes). Hospital factors associated with decreasing odds of
golden hour arrival included hospital location in the South
(US Census region definition) and higher annual number of
stroke admissions.
During the study period, IV TPA was administered in
12 545 ischemic stroke patients of the study cohort. (In
addition, TPA was administered to 159 direct ED-arriving
patients who received a final diagnosis of transient ischemic
attack.) The 12 545 TPA-treated ischemic stroke patients
represented 11.8% of all direct ED-arriving ischemic stroke
patients with documented LKWTs and 5.0% of all direct
ED-arriving ischemic stroke patients. Among the ischemic
stroke patients receiving IV TPA, 8111 (64.7%) arrived at
hospital within the first 60 minutes, 4327 (34.5%) between 61
and 180 minutes, and 107 (0.9%) 180 minutes. Compared
with 61- to 180-minute arrivers, patients arriving in the first
60 minutes received IV thrombolytic therapy more frequently
(27.1% vs 12.9%, unadjusted odds ratio2.51; 95% CI, 2.41
to 2.61, P0.0001).
The mean DTN time across all IV TPAtreated patients
was 86 minutes (SD, 41.6). An inverse relation between OTD
time and DTN time was noted, with a correlation coefficient
of 0.30 (Figure 1). DTN time was longer among patients
arriving in the first hour then in patients arriving in hours 1 to
3 (mean, 90.6 vs 76.7 minutes, P0.0001). The distribution
of DTN times in 1 hourarriving patients is shown in
Figure 2. Total mean elapsed time from symptom onset to
treatment in patients arriving within the first hour was 129
minutes (SD, 39). Among these early-arrival patients, 1.6%
received TPA within 60 minutes of onset, 11.0% between 61
and 90 minutes, 30.2% between 91 and 120 minutes, 31.5%
between 121 and 150 minutes, 21.7% between 151 and 180
minutes, and 4.0% later than 180 minutes.
The target DTN time of 60 minutes was achieved in
18.3% of golden hourarriving patients. Patient characteristics in the DTN 60-minute and 60-minute groups among
the golden hourarriving cohort are shown in Table 4. DTN
60-minute patients were slightly younger and more often
male compared with 60-minute patients. In contrast, stroke
deficit severity, ambulance mode of ED arrival, and race did
not differ among the DTN 60-minute and 60-minute
patients. The proportion of patients with a DTN time of 60
minutes increased modestly over time, from 12.8% in 2003 to
19.5% in 2007, with a trend showing an increase of 1.2% per
year. In contrast, there was no relation of achievement of
DTN 60 minutes to the duration of hospital participation in
the GWTG-Stroke Program. The proportion of patients with
DTN 60 minutes nominally increased from 18.2% in year 1
to 18.9% in year 5 of GWTG-Stroke participation, with a
correlation coefficient of 0.11 (P0.65).
Among the 905 hospitals enrolling any patient in the
database during the study time period, 473 entered 5 or more
patients who arrived directly to the ED with an OTD time of
60 minutes. Among these hospitals, the proportion of
golden hour patients with a DTN time of 60 minutes was
0% to 20% at 307 hospitals (64.9%), 21% to 40% at 132
(27.9%), 41% to 60% at 30 (6.3%), 61% to 80% at 4 (0.8%),
and 81% to 100% at none. After dividing hospitals into
1434
Stroke
July 2010
Table 2. Patient- and Hospital-Level Characteristics of Ischemic Stroke Patients Arriving in Different
Time Windows
60 Minutes
n
61180 Minutes
180 Minutes
P Value
30 220
33 858
42 846
71.3 (14.4)
72.0 (14.3)
70.6 (14.2)
50.8%
52.2%
51.5%
0.002
White, non-Hispanic
77.3%
77.5%
72.5%
0.0001
Black
11.8%
11.9%
15.8%
Asian
2.0%
2.1%
2.7%
79.0%
72.2%
55.0.%
8 (316)
6 (212)
4 (29)
0.0001
0.0001
Patient-level characteristics
Age
Female
0.0001
Race-ethnicity
Arrival by emergency medical

services (vs private transport)
NIHSS* (median, interquartile range)
0.0001
History of atrial fibrillation/flutter
24.3%
21.7%
16.2%
Prior stroke/TIA
30.0%
32.0%
29.6%
0.0001

29.4%
28.9%
26.3%
0.0001
Carotid stenosis
4.2%
4.4%
4.4%
0.57
Peripheral vascular disease
4.7%
5.0%
4.8%
0.32
Diabetes mellitus
23.4%
27.0%
30.8%
0.0001
71.9%
73.7%
74.9%
0.0001
Smoker
84.4%
84.6%
80.6%
0.0001
History of dyslipidemia
35.1%
36.5%
36.8%
0.0001
0.0001
Hospital-level characteristics
Ischemic stroke/TIA admissions/y
301
29.5%
32.3%
31.6%
101300
58.3%
56.7%
57.6%
0100
12.2%
11.0%
10.8%
Hospital size (No. of beds)
358
380
380
0.0001
41.0%
38.0%
37.2%
0.0001
West
20.4%
18.4%
19.2%
0.0001
South
34.2%
36.3%
35.5%
Midwest
19.3%
19.1%
20.4%
Northeast
26.1%
26.2%
24.9%
Hospital type (nonacademic)

Hospital region
TIA indicates transient ischemic attack.

*NIHSS values were recorded in 51 378 patients, 48.1% of the cohort.
quartiles, at the 121 hospitals with the highest proportion of

golden hour patients with DTN times of 60 minutes, the
proportion of golden hourarriving patients treated within the
first hour after arrival ranged from 27% to 80%; in the 116
hospitals of the second-quartile hospital group, the proportion
ranged from 15% to 27%; in the 118 hospitals of the third
quartile, the proportion ranged from 3% to 14%; and in the
118 hospitals of the bottom quartile, the proportion ranged
from 0% to 2%. Table 5 shows the characteristics of the
hospitals among these different performance groups. A higher
number of patients treated with IV TPA annually was the
only hospital characteristic associated with a higher proportion of golden hour patients treated within 60 minutes of
arrival. Variables that were not predictive included hospital
size, total number of stroke patients encountered, academic or
nonacademic status, months of participation in the GWTGStroke program, and geographic region.
Results of multivariate modeling identifying patient- and
hospital-level factors independently associated with DTN
times of 60 minutes among golden hourarriving patients
are shown in Table 6. Greater stroke severity increased the
odds of the start of lytic treatment within 1 hour of arrival,
whereas older age, female sex, and history of diabetes or prior
stroke/transient ischemic attack decreased the odds.
Discussion
There have been several important national and multicenter
registry studies of early-arriving stroke patients,59 but this
study is the largest and the first to characterize in detail
ischemic stroke patients who arrive at hospital within the first
Saver et al
Table 3. Patient- and Hospital-Level Characteristics
Independently Associated With ED Arrival Within the First 60
Minutes of Stroke Onset
OR (95% CI)
P Value
Severe deficit (NIHSS 9 41 vs 0 3)
Characteristic
1.84 (1.76 1.93)
0.001
Arrival mode (emergency medical

service vs private transportation)
1.78 (1.701.87)
0.001
History of atrial fibrillation
1.21 (1.161.26)
0.001
Moderate deficit (NIHSS 48 vs 03)
1.16 (1.101.22)
0.001

1.08 (1.031.12)
0.001
Prior stroke/TIA
0.96 (0.921.00)
0.049
0.95 (0.910.99)
0.018
Sex (female vs male)
0.94 (0.900.98)
0.002
Age (per-10 y increase)
0.91 (0.900.92)
0.001
Race-ethnicity (black
vs non-Hispanic white)
0.91 (0.860.97)
0.004
Hospital region (South vs West)
0.87 (0.780.98)
0.024
Moderate annual hospital stroke

admits (101300 vs 100)
0.87 (0.780.97)
0.012
Smoker
0.84 (0.800.88)
0.001
Race-ethnicity (Asian
vs non-Hispanic white)
0.78 (0.680.89)
0.001
Diabetes mellitus
0.77 (0.740.80)
0.001
High annual hospital stroke admits

(300 vs 100)
0.76 (0.660.87)
0.001
OR indicates odds ratio; TIA, transient ischemic attack. Table reflects

modeling performed with 55 057 patients with full data available, including
NIHSS. No major differences (apart from NIHSS) were observed when the model
was constructed with an additional 50 962 patients without a recorded NIHSS.
60 minutes after onset, the golden hour when the opportunity

to save threatened brain tissue by reperfusion is greatest. The
sheer size of the golden hourarriving population is a notable
finding of the investigation. Patients arriving in the first hour
of onset accounted for 1 in 4 ischemic stroke patients who
presented to GWTG-Stroke hospitals with documented LKWTs and at least 1 in 8 of all ED-arriving ischemic stroke
patients. From recent estimates for the annual incidence of
ischemic stroke in the United States and the proportion of
ischemic patients admitted to hospital, from these findings it
may be projected that 55 000 Americans each year present
to acute care hospitals within the first 60 minutes of onset of
ischemic stroke.
1435
Because early time of presentation is critical to early start

of therapy, a public health priority is to increase even further
the proportion of acute ischemic stroke patients presenting
within the first 60 minutes after onset.7 In the GWTG-Stroke
dataset, the 2 most powerful determinants of arrival in the
first 60 minutes were greater severity of stroke deficits on the
NIHSS and arrival by ambulance rather than private vehicle.
These findings suggest that public health messages have a
substantial opportunity to increase the proportion of earlyarriving patients by educating patients, family members, and
on-scene bystanders to recognize the symptoms of stroke and
to react to less severe as well as more severe deficits by
calling 911 and activating the emergency medical system.
Another factor affecting arrival in the first hour was raceethnicity, with blacks and Asians less likely to arrive in the
golden hour than non-Hispanic whites. In a recent study in 13
states and the District of Columbia, awareness of stroke
warning symptoms and the importance of activating the 911
system was less common among black, Hispanic, and other
(predominantly Asian) race-ethnic groups than among
whites.14 Several studies have found that white, non-Hispanic
patients with stroke are more likely to arrive at the ED in
early time windows and to receive thrombolytic therapy than
are blacks and other race-ethnic groups.15,16 These findings
suggest a need not only for general public education campaigns but also for campaigns targeted to distinctive communities, including blacks, Hispanics, and Asians. Educational
campaigns have greater effectiveness when they are tailored
to an individuals cultural heritage.17 Targeted campaigns for
stroke awareness would be beneficial, by building on the
foundation of past and current initiatives, including the
American Stroke Association Power to End Stroke campaign,
the Beauty Shop Stroke Education Project, Hip-Hop
Stroke, and the Kids Identifying and Defeating Stroke.
Patients who arrived at the ED within the first 60 minutes
had a 2.5-fold higher rate of treatment with IV fibrinolytic
therapy than did patients arriving at 61 to 180 minutes, with
1 in 4 golden hourarriving patients receiving IV TPA.
Prior studies have indicated that, were all ischemic stroke
patients to arrive immediately at hospital after onset, about
one quarter would be appropriate candidates for IV recanalization therapy, whereas three quarters would have other
contraindications to therapy, such as having mild strokes,
abnormal coagulation studies, or recent surgery.18,19 Accord-
Figure 1. Relation of OTD to DTN times

among all ischemic stroke patients
treated within 3 hours with IV TPA
(n11 883). MeanSD OTD time was
56.328.5 minutes and DTN time,
84.129.0 minutes. The correlation coefficient was 0.30.
1436
Stroke
July 2010
Figure 2. Distribution of DTN times

among patients arriving in the ED within
60 minutes after stroke onset. The
bracket shows the proportion treated
within the DTN 60-minute target.
ingly, it appears that GWTG-Stroke hospitals successfully

delivered IV fibrinolytic therapy to the great preponderance
of patients arriving in the golden hour who were fully eligible
for therapy.
However, although the proportion of golden-hour patients
treated with fibrinolytic therapy was substantial, the speed of
initiation of treatment after hospital arrival was often below
the recommended national target of a DTN time of 60
minutes. As in prior smaller studies,9 an inverse relation was
noted between time of hospital arrival and DTN time in IV
TPAtreated stroke patients. Among patients arriving 100 to
Table 4. Frequency of Patient and Hospital Characteristics
Among Golden HourArriving Patients Treated With IV TPA <60
and >60 Minutes After Arrival
Age, y
Percent female
DTN Time
60 Minutes
(n1425)
DTN Time
60 Minutes
(n6345)
67.6 (14.7)
69.8 (14.7)
43.7%
49.9%
P Value
0.0001
0.0001
Race-ethnicity
White, non-Hispanic
1102 (77.3%)
4909 (77.4%)
Black
152 (10.7%)
766 (12.1%)
0.2607
Asian
35 (2.5%)
142 (2.2%)
Ambulance arrival
1264 (88.7%)
5549 (87.5%)
0.1955
NIHSS (median,
interquartile range)*
14.0 (9.018.0)
13.0 (8.019.0)
0.0461
0.0274
Calendar year
2003
29 (12.8%)
197 (87.2%)
2004
89 (15.9%)
472 (84.1%)
2005
277 (18.9%)
1191 (81.1%)
2006
479 (17.8%)
2210 (82.2%)
2007
551 (19.5%)
2275 (80.5%)
427 (18.6%)
1872 (81.4%)
420 (17.5%)
1975 (82.5%)
335 (19.1%)
1417 (80.9%)
164 (18.8%)
707 (81.2%)
77 (17.8%)
355 (82.2%)
GWTG-Stroke Year
0.7804
*NIHSS values were recorded in 6043 patients, 77.8% of the cohort.
130 minutes after onset, rapid ED care often occurred, and

DTN times 60 minutes were frequently achieved, permitting the start of therapy within 180 minutes. However, among
patients arriving earlier, DTN times were often extended. The
shorter DTN times in later-arriving patients in part likely
reflect a selection effect. Patients in whom the responding
team was unable to start therapy before the 3-hour mark had
elapsed did not receive treatment and therefore were not
entered into analyses of the interval from arrival to therapy
start. However, this shorter treatment time also likely reflects
a systematically more rapid diagnostic and therapeutic response by hospital stroke teams in later-arriving patients,
when the time remaining to start therapy within the 3-hour
limit was limited. The average DTN time to therapy start in
golden hourarriving patients was 1.5 hours, and 1 in 5
patients had a DTN time meeting the national target of 60
minutes.
It is important to emphasize that the national 60-minute
DTN target was somewhat arbitrarily chosen, based on the
opinion of a small group of experts of what was safely
achievable rather than formal time-motion studies or largescale practice experience.4 Multiple studies have found that
the target is achieved in only a minority of patients, even in
very experienced centers. It is perhaps currently best viewed
as an ambitious target that centers should, over time, steadily
approach, rather than a minimum target that all centers should
currently meet.
Nonetheless, this study identifies substantial opportunities
nationally for improvement in the speed of fibrinolytic
therapy initiation in acute ischemic stroke patients. Once
patients with ischemic stroke have done their part by arriving
at a medical center early, it is incumbent on the receiving
hospital to perform rapid diagnostic evaluation and, in appropriate patients, swiftly initiate IV fibrinolytic therapy. In
golden hourarriving patients, there are natural human tendencies to use the additional time available before the
outermost permitted treatment time (such as 3 or 4.5 hours) to
increase diagnostic certainty and treatment consensus. Health
professionals are naturally tempted to use this time to elicit
the history in greater detail, perform a fuller neurologic
physical examination, carry out a detailed review of imaging
and laboratory tests, discuss more fully the benefits and risks
of therapy with patients and on-scene family, and reach
Saver et al
1437
Table 5. Characteristics of Hospitals* With Different Rates of Achievement of DTN ime <60 Minutes Among Golden Hour,
ED-Arriving Patients
Highest Quartile
Third Quartile
Second Quartile
Lowest Quartile
Annual volume of ischemic stroke patients
157 (101)
175 (130)
206 (123)
153 (93)
0.002
Annual volume of all IV TPA ED stroke patients
8.2 (7.4)
7.8 (6.2)
7.8 (4.5)
4.8 (6.4)
0.0001
38.6% (9.8)
20.2% (3.2)
9.8% (3.1)
0.03% (0.3)
0.0001
Proportion of golden hourarriving IV TPA ED

patients with DTN time 60 min
Months in GWTG-Stroke
P Value
43.8 (17.9)
47.1 (18.4)
47.0 (18.3)
43.8 (18.8)
0.250
Hospital size
373.9 (214.3)
430.7 (329.0)
458.7 (296.0)
354.8 (185.1)
0.034
Nonacademic
43.0%
41.4%
33.1%
49.1%
0.094
Joint CommissionCertified Primary Stroke Center
69.4%
54.3%
67.0%
53.4%
0.072
West
20.7%
13.8%
23.7%
14.4%
0.140
South
28.1%
37.9%
28.0%
36.4%
Region
Midwest
20.7%
12.9%
22.9%
16.1%
Northeast
30.6%
35.3%
25.4%
33.1%
*Among 473 of the 905 hospitals with 5 or more golden hourarriving patients in the GWTG-Stroke database. Hospitals were divided into quartiles on the basis
of the proportion of golden hourarriving patients with an OTD 60 minutes. Quartile size and ranges are as follows: highest quartile: 121 hospitals, proportion with
DTN 60 minutes, 27 80%; third quartile: 116 hospitals, 1527%; second quartile: 118 hospitals, 314%; and lowest quartile: 118 hospitals 0 2%.
As measured in calendar year 2007.
primary care physicians and other off-scene advisors to arrive

at a comfortable, consensus treatment decision. Although
there are many valid reasons to delay the start of therapy in
early-arriving patients, they are all trumped by the 1, overwhelming reason to hurrythe brain is dying all the while
that these activities are taking place.
The need to emphasize the DTN time target, rather than a
treat-before-final-time window expiration approach, has been
further increased by the recent demonstration that IV TPA
can confer some modest benefit up to 4.5 hours of onset, with
resulting expansion of the treatment window according to
European, Canadian, and US national guidelines.20 22 Without the looming hard cutoff of the old 3-hour limit, patients
now arriving at hospital in the second hour after onset may be
at risk for the slower response and initiation of IV TPA
observed in this study for golden-hour patients.
Table 6. Patient- and Hospital-Level Characteristics
Independently Associated With a DTN Time <60 Minutes
Among Patients Arriving at the ED Within the First 60 Minutes
of Stroke Onset
Characteristic
OR (95% CI)
P Value
Severe deficit
(NIHSS 9 41 vs 0 3)
2.26 (1.453.53)
0.001
Moderate deficit
(NIHSS 4 8 vs 0 3)
1.71 (1.072.74)
0.026
Calendar year
(per 1-y increase)
1.12 (1.041.22)
0.003
Age (per-10 y increase)
0.92 (0.880.95)
0.001
Sex (female vs male)
0.85 (0.750.96)
0.010
Diabetes mellitus
0.79 (0.660.94)
0.007
Prior stroke/TIA
0.77 (0.650.91)
0.002
OR indicates odds ratio; TIA, transient ischemic attack. Table reflects

modeling performed with 6043 patients with full data available, including
NIHSS. No major differences (apart from NIHSS) were observed when the model
was constructed with an additional 1727 patients without a recorded NIHSS.
System interventions focused on continuous, iterative quality improvement can reduce DTN times for ischemic stroke
patients. In the 2 National Institute of Neurological Disorders
and StrokeTPA trials themselves, the median DTN time was
64 minutes, even though extensive research informed consents had to be obtained in all patients.23 In regular clinical
practice, select centers worldwide have reported mean DTN
times well 60 minutes, including 25 minutes in Erlangen,
Germany (M. Kohrmann and P. Schellinger, personal communication, 2010); 29 minutes in Busan, Korea24; and 38
minutes in Bergen, Norway.25 Successful centers report that
effective components of programs to accelerate DTN times
include prearrival notification by emergency medical service
providers; written protocols for acute triage and patient flow;
single call systems to activate all stroke team members; CT or
magnetic resonance scanner clearance as soon as the center is
made aware of an incoming patient; storage and rapid access
to lytic drugs in the ED; collaboration in developing treatment pathways among physicians, nurses, pharmacists, and
technologists from Emergency Medicine, Neurology, and
Radiology Departments; and continuous data collection to
drive iterative system improvement24 26 (M. Kohrmann and
P. Schellinger, personal communication, 2010).
Encouraging in our study were observations that achievement of DTN times 60 minutes was highest at hospitals
with a larger volume of IV TPA experience and a mild
temporal improving trend from 2003 to 2007. The number of
hospitals with large volume experience is likely to increase in
coming years owing to several factors, including the increase
to 4.5 hours in the time window for IV TPA, regionalization
of emergency stroke care with direct routing of patients to
state-designated stroke centers,27 and the emergence into
practice of a generation of treatment-oriented neurologists
and emergency physicians. The finding that the length of time
in the GWTG-Stroke program was not associated with an
increase in the proportion of patients treated within 60
1438
Stroke
July 2010
minutes of arrival suggests a need to revisit and reframe

aspects of the GWTG-Stroke toolkit and intervention strategy
to highlight the importance of this target and provide concrete
strategies for its achievement in various practice settings.
This study has several limitations. Hospitals participating
in GWTG-Stroke are likely to have more well-organized
stroke systems of care than do nonparticipating hospitals, so
other US hospitals are likely, on average, to have worse lytic
treatment rates and DTN times than observed in this cohort.
Nonetheless, by the final year of observation, 23% of US
hospitals containing 41% of licensed US hospital beds were
participating in GWTG-Stroke, so this study does reflect a
substantial proportion of US practice. The LKWT was
documented in 42% of patients. Although this rate is higher
than in many epidemiologic studies (in which LKWT is often
documented only 15% to 30% of the time), it is lower than
desirable. However, is likely that the LKWT is more often
documented among early-arriving patients, in whom it greatly
influences ED management, and less often documented
among late-arriving patients, in whom the exact onset time is
of less practical importance. In accord with this hypothesis,
patients with documented LKWTs more often arrived by
emergency medical service ambulance and had greater stroke
severity, 2 features associated with earlier arrival. Consequently, the analyses in this study confined to the golden
hourarriving patients likely capture the great preponderance
of actual golden hourarriving patients in the study period.
During the study period, a small group of treated patients
received a final diagnosis of transient ischemic attack, accounting for 1.3% of IV TPAtreated patients. It may be
suggested that the diagnosis in these patients should be
reclassified as therapeutically averted strokes and included in
the ischemic stroke group. We retained the original GWTGStroke database diagnostic categories, so our time to treatment analysis was performed in the 98.7% of IV TPAtreated
patients who received a final diagnosis of ischemic stroke.
Residual measured and unmeasured confounding variables
may have influenced some of the findings.
We investigated the influence of multiple patient- and
hospital-level factors on care of early-arriving patients. However, many additional factors important in fostering rapid care
were not captured in the GWTG-Stroke database and therefore not analyzed, including pre-arrival notification policies
of local emergency medical service agencies, hospital provision of education programs to emergency medical services,
existence of a regional stroke system of care with routing of
stroke patients directly to designated stroke centers, location
of CT or magnetic resonance imaging scanners in the ED, and
policies regarding need for ancillary testing before treatment,
such as coagulation studies, CT angiography, and CT perfusion imaging or multimodal magnetic resonance imaging.
Data quality is always a concern in registry studies, and the
GWTG-Stroke registry is implemented by a diverse group of
users. To optimize data quality, the GWTG-Stroke program
includes detailed training of site chart abstractors, standardized case definitions and coding instructions, predefined logic
and range checks on data fields at data entry, audit trails, and
regular data quality reports for all sites. Limited source
documentation audits at the individual state and site level
have shown high data quality, and a nationally representative

audit is under way. Nevertheless, as in any cardiovascular and
stroke registry, data are subject to limitations in the quality
and accuracy of the medical records themselves, as well as to
the quality of medical record abstraction. Furthermore, there
is a portion of ischemic stroke patients for whom onset time
is unavailable, not due to limitations in data quality but
because the time of onset cannot be obtained from the patient.
We conclude that golden hourarriving patients are a
substantial population, accounting for at least 1 in 8 ischemic
stroke patients who arrive directly to the ED. Arrival by
ambulance rather than private vehicle was among the most
powerful determinants of arrival in the golden hour. On
arrival, they receive thrombolytic therapy more frequently
and earlier than do late arrivers. Although target DTN times
60 minutes are achieved in fewer than one fifth of golden
hourarriving patients, treatment times show a mild improving national trend over time and are better at high treatment
volume centers. These findings support sustained public
education efforts to increase the proportion of patients arriving within the first 30 to 60 minutes after stroke onset by
emphasizing the recognition of stroke symptoms and the
immediate activation of 911. These data also encourage
reinvigorated hospital performance improvement activities to
shorten DTN times in patients who present in the golden
hour, when the volume of salvageable brain and the patients
capacity to benefit from reperfusion therapy are greatest.
Sources of Funding
GWTG-Stroke is funded by the American Heart Association and the
American Stroke Association. The program is also supported in part
by unrestricted educational grants to the American Heart Association
by Pfizer, Inc, New York, NY, and the Merck-Schering Plough
Partnership (North Wales, Pa), who did not participate in the design,
analysis, manuscript preparation, or approval. J.L.S. was supported
for this work by an American Heart Association PRT Outcomes
Research Center Award and by NIH-NINDS Awards P50 NS044378
and U01 NS 44364.
Disclosures
Dr Saver serves as a member of the GWTG Science Subcommittee
and as a scientific consultant regarding trial design and conduct to
CoAxia, Concentric Medical, Talecris, and Ev3 (all modest); received lecture honoraria from Ferrer and Boehringer Ingelheim
(modest); was an unpaid investigator in a multicenter prevention trial
sponsored by Boehringer Ingelheim; has declined consulting/honoraria monies from Genentech since 2002; and is an employee of the
University of California, which holds a patent on retriever devices
for stroke. Dr Smith receives research support from the NIH (NINDS
R01 NS062028), the Canadian Stroke Network, the Hotchkiss Brain
Institute, and Canadian Institutes for Health Research and receives
salary support from the Canadian Institutes for Health Research. Dr
Fonarow receives research support from the NIH (significant); serves
as a consultant to Pfizer, Merck, Schering Plough, Bristol Myers
Squibb, and Sanofi-Aventis (all modest); receives speaker honoraria
from Pfizer, Merck, Schering Plough, Bristol Myers Squibb, and
Sanofi-Aventis (all significant); and is an employee of the University
of California, which holds a patent on retriever devices for stroke. Dr
Reeves receives salary support from the Michigan Stroke Registry.
Dr Zhao is a member of the Duke Clinical Research Institute, which
serves as the American Heart Association GWTG data coordinating
center. Dr Olson is a member of the Duke Clinical Research Institute,
which serves as the American Heart Association GWTG data
coordinating center. Dr Schwamm serves as a consultant to the
Saver et al
Research Triangle Institute, CryoCath, and the Massachusetts Department of Public Health.
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on behalf of the GWTG-Stroke Steering Committee and Investigators
Stroke. 2010;41:1431-1439; originally published online June 3, 2010;
doi: 10.1161/STROKEAHA.110.583815
Stroke is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231
Copyright 2010 American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Print ISSN: 0039-2499. Online ISSN: 1524-4628
The online version of this article, along with updated information and services, is located on the
World Wide Web at:
http://stroke.ahajournals.org/content/41/7/1431
Data Supplement (unedited) at:

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http://www.lww.com/reprints
Subscriptions: Information about subscribing to Stroke is online at:
http://stroke.ahajournals.org//subscriptions/
Artculos originales
La hora de oro en la isquemia cerebral aguda
Forma de presentacin y terapia ltica en ms de 30.000 pacientes
que acudieron en los primeros 60 minutos tras el inicio del ictus
Jeffrey L. Saver, MD; Eric E. Smith, MD, MPH; Gregg C. Fonarow, MD;
Mathew J. Reeves, PhD; Xin Zhao, MS; DaiWai M. Olson, PhD, RN; Lee H. Schwamm, MD;
en nombre del comit directivo y los investigadores del GWTG-Stroke
Antecedentes y objetivoEl efecto beneficioso que aporta el tratamiento tromboltico intravenoso en la isquemia cerebral
aguda est sujeto a una clara dependencia del tiempo.
MtodosSe analiz la base de datos Get With the GuidelinesStroke para caracterizar a los pacientes con ictus isqumico
que acudieron a servicios de urgencias hospitalarios en un plazo de 60 minutos tras el ltimo momento conocido en que
estuvieron bien, entre el 1 de abril de 2003 y el 30 de diciembre de 2007.
ResultadosDurante el periodo de estudio de 4,75 aos, de los 253.148 pacientes con ictus isqumico que llegaron directamente en ambulancia o en vehculos particulares a 905 servicios de urgencias hospitalarios, en un total de 106.924 (42,2%)
se document cul era el ltimo momento conocido en el que el paciente haba estado bien. El tiempo inicio-puerta fue
60 minutos en 30.220 (28,3%), de 61 a 180 minutos en 33.858 (31,7%), y >180 minutos en 42.846 (40,1%). Las caractersticas con mayor capacidad de diferenciacin de los pacientes que acudan en un plazo de 60, 61 a 180 o >180
minutos fueron la mayor gravedad del ictus (mediana de puntuacin de la National Institutes of Health Stroke Scale, 8,0
frente a 6,0 frente a 4,0, p<0,0001) y la mayor frecuencia de llegada en ambulancia (79,0% frente a 72,2% frente a 55,0%,
p<0,0001). En comparacin con los pacientes que llegaron a los 61 a 180 minutos, los pacientes que llegaron en la hora
de oro recibieron con mayor frecuencia tratamiento tromboltico intravenoso (27,1% frente a 12,9%; odds ratio 2,51; IC
del 95%, 2,412,61; p<0,0001), pero el tiempo puerta-aguja fue mayor (media, 90,6 frente a 76,7 minutos, p<0,0001).
Se alcanz un tiempo puerta-aguja de 60 minutos en el 18,3% de los pacientes llegados en la hora de oro.
ConclusionesEn los servicios de urgencias del Get With the Guidelines-Stroke, ms de una cuarta parte de los pacientes
con una hora de inicio documentada y al menos una octava parte del total de pacientes con ictus isqumicos llegaron en
un plazo de 1 hora tras el inicio del cuadro, y estos pacientes recibieron tratamiento tromboltico con mayor frecuencia
aunque de forma ms lenta que los pacientes que llegaron tras un periodo de tiempo mayor. Estos resultados respaldan
las iniciativas de salud pblica destinadas a aumentar la consulta rpida y reducir el tiempo puerta-aguja en los pacientes
que acuden en la hora de oro. (Traducido del ingls: The Golden Hour and Acute Brain Ischemia: Presenting
Features and Lytic Therapy in >30 000 Patients Arriving Within 60 Minutes of Stroke Onset. Stroke. 2010;41:
1431-1439.)
Palabras clave: acute care n acute therapy n acute stroke n emergency medical services n emergency medicine n stroke
care n stroke delivery n therapy n thrombolysis n thrombolytic therapy
l efecto beneficioso que aporta el tratamiento tromboltico intravenoso (i.v.) en la isquemia cerebral aguda est
sujeto a una clara dependencia del tiempo. El rendimiento
teraputico es mximo en los primeros minutos tras la aparicin de los sntomas y se reduce rpidamente durante las
4,5 horas siguientes1,2. En el ictus isqumico de arterias grandes tpico, por cada minuto que se retrasa la reperfusin, se
produce la muerte de 2 millones de neuronas3. En cada 100
pacientes a los que se aplica un tratamiento i.v., por cada 10
minutos de retraso en la instauracin de la infusin de la terapia ltica dentro de la ventana teraputica de 1 a 3 horas, hay
1 paciente menos que alcanza una mejora en los resultados de
discapacidad2. Por consiguiente, los pacientes que acuden al
hospital en los primeros 60 minutos tras el inicio son los que
tienen mayores posibilidades de obtener un efecto beneficioso con el tratamiento de recanalizacin. Dada la importancia
crucial que tiene el tratamiento rpido, las recomendaciones
nacionales para los hospitales que aceptan a pacientes con
Recibido el 6 de marzo de 2010; revisin final recibida el 12 de marzo de 2010; aceptado el 17 de marzo de 2010.
Department of Neurology (J.L.S.), University of California, Los Angeles, Calif; Department of Clinical Neurosciences (E.E.S.), Hotchkiss Brain Institute, University of Calgary, Calgary, Canad; Division of Cardiology (G.C.F.), University of California, Los Angeles, Calif; Department of Epidemiology
(M.J.R.), Michigan State University, East Lansing, Mich; Duke Clinical Research Center (X.Z., D.M.O.), Durham, NC; y Department of Neurology
(L.H.S.), Massachusetts General Hospital, Boston, Mass.
Remitir la correspondencia a Jeffrey L. Saver, MD, UCLA Stroke Center, 710 Westwood Plaza, Los Angeles, CA 90095. E-mail jsaver@ucla.edu
2010 American Heart Association, Inc.
Stroke est disponible en http://www.stroke.ahajournals.org
DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.583815
4 Stroke Abril 2011

ictus agudos en sus servicios de urgencias (SU) consisten en
completar la evaluacin clnica y de imagen del paciente e
iniciar la terapia ltica en el plazo de 1 hora tras su llegada4.
El objetivo establecido por la Joint Commission para los centros de ictus es alcanzar un intervalo de tiempo puerta-aguja
(IPA) inferior a 60 minutos en el 80% o ms de los pacientes.
El trmino de hora de oro, que se desarroll en el contexto del tratamiento de los traumatismos, es ahora un concepto
general en medicina de urgencias, que se aplica a trastornos
en las que una terapia precoz es ms efectiva que la intervencin posterior, como ocurre en traumatismos, isquemia miocrdica, shock sptico, reanimacin cardiopulmonar e ictus.
Hasta ahora no se haba caracterizado bien a nivel nacional
la frecuencia, caractersticas y tratamiento de los pacientes
con ictus isqumico que acuden a los hospitales dentro de la
hora de oro. Varios estudios de registro amplios de Estados
Unidos e internacionales han aportado informacin importante respecto a los pacientes a los que se aplica la terapia ltica dentro de la ventana temporal < 3 horas59. Es motivo de
preocupacin el hecho de que los estudios de cohorte hayan
sugerido una relacin inversa entre el tiempo transcurrido entre el inicio de los sntomas y la llegada al hospital y el IPA
en los pacientes con ictus tratados con activador de plasmingeno tisular (tPA) i.v.9. En los pacientes que llegaron al
hospital entre 100 y 130 minutos despus del inicio, hubo un
inicio rpido de la asistencia en el SU y se alcanzaron con
frecuencia tiempos de IPA inferiores o prximos a los 60 minutos, lo cual permiti iniciar el tratamiento dentro del lmite
de 180 minutos establecido en el prospecto del frmaco. En
cambio, en los pacientes que llegaron al hospital de manera
temprana tras el inicio, los tiempos de IPA fueron a menudo
ms largos, y con frecuencia no se administr el tratamiento
hasta casi llegar al lmite de las 3 horas. No se sabe si estas
cohortes de tratamiento pequeas son representativas.
La base de datos de mbito nacional Get With the Guidelines (GWTG)-Stroke brinda la oportunidad de examinar las
caractersticas de presentacin de los pacientes con ictus isqumico que acuden dentro de la hora de oro, los factores
asociados a una presentacin temprana, la rapidez de inicio
de la terapia ltica y los factores determinantes de la asistencia eficiente con tratamiento ltico, en una cohorte representativa de mbito nacional.
Mtodos
La American Heart Association y la American Stroke Association pusieron en marcha la iniciativa GWTG-Stroke orientada al rediseo de los sistemas de asistencia hospitalarios
para mejorar la calidad de la asistencia de los pacientes con
ictus o ataque isqumico transitorio10,11. La GWTG utiliza un
instrumento de gestin de los pacientes a travs de Internet
(Outcome Sciences, Inc, Cambridge, Mass) para obtener datos clnicos de pacientes consecutivos ingresados, aportar un
apoyo a la toma de decisiones y permitir la notificacin de
sus caractersticas online en tiempo real. Despus de una fase
piloto inicial llevada a cabo en 8 estados de EEUU, el programa GWTG-Stroke se puso a disposicin de cualquier hospital
de este pas en abril de 200312. Se incluyeron en este anlisis
los datos de los hospitales que se incorporaron al programa
en cualquier momento entre abril de 2003 y diciembre de
2007. En cada hospital participante se obtuvo la autorizacin

del comit tico de investigacin humana para incluir los casos sin necesidad de consentimiento de cada paciente individual mediante la aplicacin de la regla comn o una exencin
de la autorizacin y de la posterior revisin por el consejo
de revisin interno del centro. Outcome Sciences, Inc, acta
como centro de obtencin de datos y coordinacin para la
GWTG. El Duke Clinical Research Institute realiza las funciones de centro de anlisis de datos y tiene un contrato para
analizar los datos desidentificados agregados, para fines de
investigacin.
Identificacin de los casos y extraccin de datos
Se instruy a personal hospitalario adecuadamente formado

para que evaluara los ingresos consecutivos de ictus agudos
mediante una identificacin clnica prospectiva, identificacin retrospectiva segn los cdigos de alta de la Clasificacin Internacional de Enfermedades9, o una combinacin
de ambas cosas. Los mtodos utilizados para la identificacin
prospectiva fueron diversos, pero incluyeron la vigilancia regular de los registros de los SU (es decir, sntomas de presentacin y manifestaciones principales) y los registros de ingresos en salas y/o las consultas de neurologa. La elegibilidad
de cada ingreso por ictus agudo se confirm en la revisin
de la historia clnica antes de la extraccin de los datos. Los
datos de los pacientes extrados mediante el instrumento de
gestin de pacientes fueron las caractersticas demogrficas,
antecedentes patolgicos, resultados de la tomografa computarizada (TC) craneal inicial, tratamiento y eventos hospitalarios, tratamiento al alta, mortalidad y destino al alta. Se
obtuvieron datos sobre las caractersticas a nivel hospitalario
(es decir, nmero de camas, carcter acadmico o no acadmico, volumen anual de altas de ictus y regin geogrfica)
proporcionados por la American Hospital Association13.
Para este estudio, se analiz la base de datos GWTG-Stroke
para caracterizar a los pacientes con ictus isqumico que llegaron
al SU del hospital en un tiempo 60 minutos en comparacin
con los que llegaron en un tiempo >60 minutos tras el inicio de
los sntomas, entre el 1 de abril de 2003 y el 30 de diciembre de
2007. Las variables a nivel de pacientes se analizaron para la totalidad de los pacientes que cumplieron los criterios de inclusin
en el estudio. Los factores determinantes a nivel hospitalario se
analizaron para los hospitales que incluyeron en la base de datos
a 5 pacientes que cumplan los criterios del estudio. Se generaron tablas de contingencia para explorar las diferencias entre
los grupos en cuanto a caractersticas demogrficas (edad, sexo),
gravedad del ictus, modo de llegada (ambulancia, vehculo particular), tiempo IPA, tiempo puerta-imagen y destino al alta. Se
utiliz una prueba de 2 para los datos nominales y una prueba
de Kruskal-Wallis para los datos ordinales y continuos, as como pruebas para asociaciones estadsticas sin ajustar. Se defini
la significacin estadstica como un valor de p0,01. Se generaron modelos de regresin logstica de ecuaciones de estimacin generalizada, que tenan en cuenta la agrupacin intrahospitalaria, para identificar los factores predictivos independientes
para el intervalo de tiempo inicio-puerta (IIP) 60 minutos y
para el IPA 60 minutos. Se ha publicado anteriormente una
informacin detallada sobre las variables candidatas a nivel de
pacientes y de hospitales, y sobre el proceso de modelizacin10.
La significacin estadstica se defini como p0,01. Todos los
Saver y cols. La hora de oro en la isquemia cerebral aguda 5

Tabla 1. Caractersticas a nivel de paciente y de hospital de los
pacientes con ictus isqumico, con o sin TUMB documentado
TUMB
TUMB
documentado no documentado
n
106.924
Valor de
p
146.224
Caractersticas a nivel de paciente

Edad, aos
74 (14,35)
Mujeres
75 (14,39)
0,0001
51,5%
54,6%
0,0001
Blancos, no-hispanos
75,4%
72,1%
0,0001
Negros
13,4%
16,7%
Raza/origen tnico
Asiticos
Llegada mediante servicios de
emergencias mdicas (frente
a vehculo particular)
NIHSS* (mediana, rango
intercuartiles)
2,3%
2,3%
67,2%
54,7%
6 (213)
4 (19)
0,0001
0,0001
Antecedentes de
fibrilacin/flter auricular
20,2%
16,8%
0,0001
Ictus/AIT previo
30,5%
31,5%
0,0001
Enfermedad coronaria/infarto
de miocardio previo
28,0%
27,4%
0,0005
Estenosis carotdea
4,3%
4,4%
0,4445
Enfermedad vascular perifrica
4,8%
5,3%
0,0001
Diabetes mellitus
27,5%
31,5%
0,0001
Antecedentes de hipertensin arterial
73,6%
74,7%
0,0001
Fumadores
17,1%
17,2%
0,4879
Antecedentes de dislipidemia
36,2%
34,2%
0,0001
Tratamiento con tPA i.v.
11,7%
0,5%
0,0001
301
31,2%
30,1%
0,0001
101300
57,5%
57,8%
0100
11,3%
12,2%
375
38,5%
367
39,9%
0,0001
Oeste
19,3%
16,7%
0,0001
Sur
35,3%
38,1%
Medio oeste
19,7%
19,4%
Nordeste
25,7%
25,9%
Caractersticas a nivel de hospital

Ingresos por ictus
isqumico/AIT/ao
Tamao del hospital

(nmero de camas)
Tipo de hospital (no acadmico)
0,0001
Regin del hospital
AIT indica ataque isqumico transitorio. Las razones de que no se conozca el

TUMB incluyen una hora de inicio de los sntomas no vlida o no documentada,
una hora de llegada al hospital no vlida o no documentada, un inicio de los
sntomas documentado en una hora posterior a la llegada al hospital, o la
inexistencia de valores documentados.
*Se registraron los valores de NIHSS en 148.681 pacientes, un 58,71% de la
cohorte.
anlisis estadsticos se realizaron con el programa SAS versin

9.1 (SAS Institute, Cary, NC).
Resultados
Durante el periodo de tiempo de 4,75 aos del estudio, en

905 hospitales, se introdujo en la base de datos GWTG-
Stroke la informacin correspondiente a 431.170 pacientes

con ictus isqumico o ataque isqumico transitorio. Los anlisis principales de este estudio se realizaron en los 106.924
pacientes de esta cohorte con ictus isqumico, un tiempo desde el ltimo momento documentado en que el paciente estaba
bien (TUMB) conocido y que acudieron directamente al SU
en ambulancia o vehculo particular. Entre los pacientes excluidos, haba 74.671 que no acudieron directamente al SU
(incluyendo los ictus intrahospitalarios, los ingresos electivos
directamente en el hospital y los traslados secundarios desde
otro hospital); 103.351 pacientes que acudieron al SU con un
diagnstico final de ataque isqumico transitorio; y 146.224
pacientes con ictus isqumicos que llegaron directamente al
SU pero en los que no haba documentado el TUMB.
Las caractersticas a nivel de paciente y de hospital correspondientes a los pacientes con y sin un TUMB documentado
se indican en la Tabla 1. Se observaron diferencias notables
en la llegada al hospital a travs de los servicios de emergencias mdicas y en el uso de tPA (ambos superiores en los pacientes con un TUMB documentado) y diferencias modestas
en otras caractersticas, como la gravedad del ictus (mayor en
los pacientes con un TUMB documentado) y la raza (menor
frecuencia de individuos de raza negra en los pacientes con
un TUMB documentado).
De los pacientes con ictus isqumico que llegaron directamente al SU con un TUMB documentado, el tiempo de
IIP fue de 60 minutos o inferior en 30.220 (28,3%), de 61 a
180 minutos en 33.858 (31,7%) y >180 minutos en 42.846
(40,1%). En el subgrupo de pacientes que acudieron en un
plazo de 60 minutos, la media de tiempo IIP fue de 39,9 minutos (DE, 14,8). En el ao de estudio ms reciente, 2007,
en los 809 centros que aportaron datos, los hospitales de la
GWTG-Stroke atendieron a 10.497 pacientes con ictus isqumico que llegaron dentro de la hora de oro.
En la Tabla 2 se indican las caractersticas a nivel de paciente y a nivel de hospital de 3 cohortes de pacientes con
ictus isqumico establecidas segn el tiempo de llegada. Todos los grupos eran similares en cuanto a edad y sexo. Por lo
que respecta a la raza-origen tnico, los pacientes que llegaban en un plazo 1 hora o en 1 a 3 horas, en comparacin
con los que llegaban en un tiempo >3 horas, mostraban una
frecuencia ligeramente mayor de blancos no hispanos y una
frecuencia menor de pacientes de raza negra o asitica. En
los pacientes en los que se document la gravedad del ictus
(n=51.738), sta fue mxima en los que llegaron en la hora
de oro (mediana de puntuacin de la National Institutes of
Health Stroke Scale [NIHSS] 8), intermedia en los que llegaron en 1 a 3 horas (puntuacin de NIHSS 6), y mnima en
los que llegaron en un plazo >3 horas (puntuacin de NIHSS
4). Se observ una diferencia gradual similar en la frecuencia
de llegada al hospital en ambulancia, que se produjo en el
79,0% de los pacientes que acudieron en 1 hora o menos, en
el 72,2% de los que llegaron en 1 a 3 horas, y en el 55,0%
de los que llegaron en >3 horas. Por lo que se refiere a las
caractersticas del hospital, la llegada dentro de la hora de
oro se produjo con una frecuencia ligeramente superior en los
hospitales del nordeste y el oeste del pas.
En la Tabla 3 se indican los factores del paciente y del hospital que se asociaban de manera independiente al tiempo IIP 1
6 Stroke Abril 2011

Tabla 2. Caractersticas a nivel de paciente y de hospital de los pacientes con ictus isqumico que acuden en
diferentes ventanas temporales
60 Minutos
n
61180 Minutos
180 Minutos
Valor P
30.220
33.858
42.846
71,3 (14,4)
72,0 (14,3)
70,6 (14,2)
50,8%
52,2%
51,5%
0,002
0,0001
Caractersticas a nivel de paciente

Edad
Mujeres
0,0001
Raza/origen tnico
77,3%
77,5%
72,5%
Negros
11,8%
11,9%
15,8%
2,0%
2,1%
2,7%
79,0%
72,2%
55,0%
0,0001
8(316)
6 (212)
4 (29)
0,0001
Asiticos
Llegada mediante servicios de emergencias
mdicas (frente a vehculo particular)
NIHSS* (mediana, rango intercuartiles)
Antecedentes de fibrilacin/flter auricular
24,3%
21,7%
16,2%
0,0001
Ictus/AIT previo
30,0%
32,0%
29,6%
0,0001
Enfermedad coronaria/infarto de
miocardio previo
29,4%
28,9%
26,3%
0,0001
Estenosis carotdea
4,2%
4,4%
4,4%
0,57
Enfermedad vascular perifrica
4,7%
5,0%
4,8%
0,32
Diabetes mellitus
23,4%
27,0%
30,8%
0,0001
71,9%
73,7%
74,9%
0,0001
Fumadores
84,4%
84,6%
80,6%
0,0001
Antecedentes de dislipidemia
35,1%
36,5%
36,8%
0,0001
0,0001
Caractersticas a nivel de hospital

Ingresos por ictus isqumico/AIT/ao
301
29,5%
32,3%
31,6%
101300
58,3%
56,7%
57,6%
0100
12,2%
11,0%
10,8%
Tamao del hospital (nmero de camas)

Tipo de hospital (no acadmico)
358
380
380
0,0001
41,0%
38,0%
37,2%
0,0001
Oeste
20,4%
18,4%
19,2%
0,0001
Sur
34,2%
36,3%
35,5%
Medio oeste
19,3%
19,1%
20,4%
Nordeste
26,1%
26,2%
24,9%
Regin del hospital
AIT indica ataque isqumico transitorio.

**Se registraron los valores de NIHSS en 51.378 pacientes, un 48,1% de la cohorte.
hora. Las caractersticas con una asociacin independiente ms

intensa con un aumento de probabilidad de llegada temprana
fueron el dficit neurolgico grave, la llegada en ambulancia
en vez de vehculo particular y la presencia de fibrilacin auricular. Los factores del paciente asociados a una reduccin de la
probabilidad de llegada dentro de la hora de oro fueron la mayor edad, el sexo femenino y los factores de riesgo aterosclerticos (hipertensin arterial, consumo de tabaco y diabetes). Los
factores hospitalarios asociados a una reduccin de la probabilidad de llegada dentro de la hora de oro fueron la localizacin
del hospital en el sur (definicin de la regin segn el censo de
EEUU) y el mayor nmero anual de ingresos por ictus.
Durante el periodo de estudio, se administr tPA i.v. a un
total de 12.545 pacientes con ictus isqumico de la cohorte
de estudio. (Adems, se administr tPA a 159 pacientes que
llegaron directamente al SU en los que se estableci un diagnstico final de ataque isqumico transitorio.) Los 12.545
pacientes con ictus isqumico tratados con tPA constituan
un 11,8% del total de pacientes con ictus isqumico que acudieron directamente al SU con un TUMB documentado y un
5,0% del total de pacientes con ictus isqumico que acudieron directamente al SU. De los pacientes con ictus isqumico
tratados con tPA i.v., 8.111 (64,7%) llegaron al hospital en
los primeros 60 minutos, 4.327 (34,5%) entre los 61 y los
180 minutos, y 107 (0,9%) en un tiempo >180 minutos. En
comparacin con los pacientes que acudieron en 61 a 180 minutos, los que llegaron en los primeros 60 minutos recibieron tratamiento trombtico i.v. con mayor frecuencia (27,1%
frente a 12,9%, odds ratio sin ajustar = 2,51; IC del 95%,
2,41 a 2,61, p<0,0001).

Tabla 3. Caractersticas a nivel de paciente y a nivel de hospital
que se asocian de manera independiente a la llegada al SU en los
primeros 60 minutos siguientes al inicio del ictus
Caracterstica
OR (IC del 95%)
Valor de p
Dficit grave (NIHSS 941 frente a 03)
1,84 (1,76 1,93)
0,001
Modo de llegada (servicios de emergencia

mdica frente a transporte particular)
1,78 (1,701,87)
0,001
Antecedentes de fibrilacin auricular
1,21 (1,161,26)
0,001
Dficit moderado (NIHSS 48 frente a 03) 1,16 (1,101,22)
0,001
Enfermedad coronaria/infarto
de miocardio previo
1,08 (1,031,12)
0,001
Ictus/AIT previo
0,96 (0,921,00)
0,049
0,95 (0,910,99)
0,018
Sexo (mujeres frente a varones)
0,94 (0,900,98)
0,002
Edad (por 10 aos de aumento)
0,91 (0,900,92)
0,001
Raza-origen tnico (negra

frente a blanca no hispana)
0,91 (0,860,97)
0,004
Regin del hospital (Sur frente a Oeste)
0,87 (0,780,98)
0,024
Nmero de ingresos hospitalarios anuales

por ictus moderado (101300 frente a 100)
0,87 (0,780,97)
0,012
Fumadores
0,84 (0,800,88)
0,001
Raza-origen tnico (asitica

frente a blanca no hispana)
0,78 (0,680,89)
0,001
Diabetes mellitus
0,77 (0,740,80)
0,001
Nmero de ingresos hospitalarios

anuales por ictus elevado
0,76 (0,660,87)
0,001
(> 300 frente a 100)

OR indica odds ratio; AIT, ataque isqumico transitorio; la tabla refleja la
modelizacin realizada con 55.057 pacientes para los que se dispona de datos
completos, incluida la NIHSS. No se observaron diferencias importantes (aparte
de la NIHSS) cuando el modelo se elabor con la inclusin de otros 50.962 pacientes
adicionales en los que no se dispona de registro de la NIHSS.
La media de tiempo IPA para el conjunto de los pacientes tratados con tPA i.v. fue de 86 minutos (DE, 41,6). Se
observ una relacin inversa entre el tiempo IIP y el tiempo
IPA, con un coeficiente de correlacin de -0,30 (Figura 1).
El tiempo IPA fue mayor en los pacientes que llegaron en la
primera hora, seguido del de los pacientes que llegaron en 1
a 3 horas (media, 90,6 frente a 76,7 minutos, p<0,0001). La
distribucin de los tiempos IPA en los pacientes que llegaron
en un plazo 1 hora se muestra en la Figura 2. El tiempo
medio total transcurrido desde el inicio de los sntomas hasta
el tratamiento en los pacientes que acudieron en la primera
hora fue de 129 minutos (DE, 39). De estos pacientes con

una llegada temprana al hospital, un 1,6% recibieron tPA en
un plazo de 60 minutos tras el inicio, un 11,0% entre 61 y 90
minutos, un 30,2% entre 91 y 120 minutos, un 31,5% entre
121 y 150 minutos, un 21,7% entre 151 y 180 minutos, y un
4,0% despus de los 180 minutos.
El objetivo de tiempo IPA 60 minutos se alcanz en el
18,3% de los pacientes que llegaron en la hora de oro. Las
caractersticas de los pacientes de los grupos de IPA 60
minutos y >60 minutos en la cohorte de pacientes que acudieron dentro de la hora de oro se muestra en la Tabla 4. Los
pacientes con un tiempo IPA 60 minutos eran de una edad
ligeramente inferior y eran con mayor frecuencia varones, en
comparacin con los pacientes que llegaron en un plazo >60
minutos. En cambio, la gravedad del dficit de ictus, el modo
de llegada en ambulancia al SU y la raza no diferan en los
pacientes con un tiempo IPA 60 minutos y >60 minutos.
El porcentaje de pacientes con un tiempo IPA 60 minutos
aument de forma modesta con el paso del tiempo, desde un
12,8% en 2003 hasta un 19,5% en 2007, con una tendencia
a presentar un aumento de un 1,2% al ao. En cambio, no
hubo relacin alguna entre la obtencin de un IPA 60 minutos y el tiempo de participacin del hospital en el programa
GWTG-Stroke. La proporcin de pacientes con IPA 60 minutos aument nominalmente del 18,2% en el ao 1 al 18,9%
en el ao 5 de participacin en la GWTG-Stroke, con un coeficiente de correlacin de 0,11 (p=0,65).
De los 905 hospitales que incluyeron a algn paciente en
la base de datos durante el tiempo de estudio, 473 incluyeron
a 5 pacientes o ms que llegaron directamente al SU en un
tiempo IIP 60 minutos. En estos hospitales, la proporcin
de pacientes llegados en la hora de oro en los que hubo un
tiempo IPA 60 minutos fue del 0% al 20% en 307 hospitales (64,9%), del 21% al 40% en 132 (27,9%), del 41% al
60% en 30 (6,3%), del 61% al 80% en 4 (0,8%), y del 81% al
100% en ninguno. Tras clasificar los hospitales en cuartiles,
en los 121 hospitales que tenan el porcentaje ms alto de
pacientes de la hora de oro con tiempos IPA 60 minutos,
la proporcin de los pacientes llegados en la hora de oro que
fueron tratados en la primera hora tras la llegada oscil entre
el 27% al 80%; en los 116 hospitales del grupo de segundo
cuartil, el porcentaje oscil entre el 15% y el 27%; en los 118
hospitales del tercer cuartil, el porcentaje oscil entre el 3% y
el 14%; y en los 118 hospitales del cuartil inferior, el porcentaje oscil entre el 0% y el 2%. En la Tabla 5 se indican las
Figura 1. Relacin del tiempo IIP con el

tiempo IPA en el conjunto de los pacientes con
ictus isqumico tratados en un plazo
de 3 horas con tPA i.v. (n = 11.883). La
media DE del tiempo IIP fue de 56,3 28,5
minutos y la del tiempo IPA de 84,1 29,0 minutos.
El coeficiente de correlacin fue de -0,30.
8 Stroke Abril 2011
Figura 2. Distribucin de los tiempos de IPA

en los pacientes que llegaron al SU en un plazo
de 60 minutos tras el inicio del ictus. El corchete
muestra la proporcin de pacientes tratados
dentro del objetivo de tiempo IPA 60 minutos.
caractersticas de los hospitales de estos distintos grupos de

resultados. El mayor nmero de pacientes tratados con tPA
i.v. anualmente fue la nica caracterstica hospitalaria asociada a un porcentaje ms elevado de pacientes de la hora de
oro tratados en un plazo de 60 minutos tras su llegada. Las
variables sin valor predictivo fueron el tamao del hospital,
el nmero total de pacientes con ictus, el carcter de hospital
acadmico o no acadmico, el nmero de meses de participacin en el programa GWTG-Stroke y la regin geogrfica.
Los resultados de los modelos multivariables que identificaban factores del paciente y del hospital asociados de maneTabla 4. Frecuencia de las caractersticas de los pacientes y de
los hospitales en los pacientes que llegaron durante la hora de oro
y fueron tratados con tPA i.v. en un plazo 60 y > 60 minutos tras
la llegada
Tiempo
IPA 60 minutos
(n = 1.425)
Edad, aos
67,6 (
Porcentaje de mujeres
14,7)
43,7%
Tiempo
IPA > 60 minutos
(n = 6.345)
Valor de p
69,8 ( 14,7)
0,0001
49,9%
0,0001
Raza/origen tnico
Negros
Asiticos
1.102 (77,3%)
4.909 (77,4%)
152 (10,7%)
766 (12,1%)
35 (2,5%)
142 (2,2%)
Llegada en ambulancia
1.264 (88,7%)
5.549 (87,5%)
NIHSS (mediana,
rango intercuartiles)*
14,0 (9,018,0)
0,2607
0,1955
13,0 (8,019,0)
0,0461
0,0274
Ao natural
2003
29 (12,8%)
197 (87,2%)
2004
89 (15,9%)
472 (84,1%)
2005
277 (18,9%)
1.191 (81,1%)
2006
479 (17,8%)
2.210 (82,2%)
2007
551 (19,5%)
2.275 (80,5%)
Ao del proyecto GWTG-Stroke

1
427 (18,6%)
1.872 (81,4%)
420 (17,5%)
1.975 (82,5%)
335 (19,1%)
1.417 (80,9%)
164 (18,8%)
707 (81,2%)
77 (17,8%)
355 (82,2%)
0,7804
*Se registraron los valores de NIHSS en 6043 pacientes, 77,8% de la cohorte.
ra independiente a los tiempos IPA 60 minutos en los pacientes que llegaban en la hora de oro se muestran en la Tabla
6. La mayor gravedad del ictus aumentaba la probabilidad de
que se iniciara el tratamiento ltico en el plazo de 1 hora tras
la llegada, mientras que la edad ms avanzada, el sexo femenino y los antecedentes de ictus/ataque isqumico transitorio
previos reducan esta probabilidad.
Discusin
Se han publicado varios estudios de registro multicntricos

y de mbito nacional importantes de pacientes con ictus que
acuden de forma temprana al hospital59, pero el presente estudio es el ms amplio y el primero en el que se ha caracterizado detalladamente a los pacientes con ictus isqumico
que acuden al hospital en los primeros 60 minutos siguientes
al inicio del cuadro, es decir, en la hora de oro en la que la
posibilidad de salvar mediante reperfusin el tejido cerebral
amenazado es mxima. La determinacin del tamao exacto
de la poblacin que acude en la hora de oro constituye un
resultado notable de la investigacin. Los pacientes llegados
en la primera hora tras el inicio supusieron >1 de cada 4 pacientes con ictus isqumico atendidos en los hospitales de la
GWTG-Stroke para los que hubo un TUMB documentado, y
al menos 1 de cada 8 del total de pacientes con ictus isqumico que acuden al SU. Teniendo en cuenta las estimaciones
recientes de la incidencia anual de ictus isqumico en EEUU
y el porcentaje de pacientes isqumicos ingresados en los
hospitales, estos resultados permiten estimar en >55.000 el
nmero de estadounidenses que acuden cada ao a hospitales
de tratamiento agudo en los primeros 60 minutos siguientes
al inicio de un ictus isqumico.
Dado que el hecho de acudir tempranamente es crucial
para un inicio rpido del tratamiento, es una prioridad de
salud pblica aumentar an ms el porcentaje de pacientes
con ictus isqumico agudo que acuden en los primeros 60
minutos siguientes al inicio del cuadro7. En la base de datos
GWTG-Stroke, los 2 factores determinantes ms potentes de
la llegada en los primeros 60 minutos fueron la mayor gravedad de los dficit del ictus en la NIHSS y la llegada en
ambulancia en vez de en vehculo particular. Estos resultados
sugieren que los mensajes de salud pblica brindan una importante oportunidad de aumentar la proporcin de pacientes
que llegan tempranamente, mediante la educacin sanitaria

Tabla 5. Caractersticas de los hospitales* con diferentes tasas de obtencin de un tiempo IPA 60 minutos en los pacientes que llegaron
al SU dentro de la hora de oro
Cuartil superior
Cuartil inferior
Valor de p
157 (
101)
175 ( 130)
206 (
123)
153 ( 93)
0,002
Volumen anual de pacientes con ictus del SU tratados

8,2 (
con tPA i.v.
Proporcin de pacientes llegados al SU en la hora de oro
38,6% (
que fueron tratados con tPA i.v. con un tiempo IPA 60 min
7,4)
7,8 (
7,8 (
4,5)
4,8 (
6,4)
0,0001
9,8% ( 3,1)
0,03% (
0,3)
0,0001
Meses de participacin en la GWTG-Stroke
43,8 (
17,9)
47,1 ( 18,4)
47,0 ( 18,3)
373,9 (
214,3)
430,7 ( 329,0)
458,7 ( 296,0)
Volumen anual de pacientes con ictus isqumico
Tamao del hospital
9,8)
Tercer cuartil
6,2)
20,2% ( 3,2)
Segundo cuartil
43,8 ( 18,8)
354,8 (
185,1)
0,250
0,034
No acadmico
43,0%
41,4%
33,1%
49,1%
0,094
Centro Primario de Ictus certificado por la Joint Commission
69,4%
54,3%
67,0%
53,4%
0,072
Oeste
20,7%
13,8%
23,7%
14,4%
0,140
Sur
28,1%
37,9%
28,0%
36,4%
Medio oeste
20,7%
12,9%
22,9%
16,1%
Nordeste
30,6%
35,3%
25,4%
33,1%
Regin
*En los 473 del total de 905 hospitales con 5 o ms pacientes llegados en la hora de oro que fueron incluidos en la base de datos GWTG-Stroke. Los hospitales se
dividieron en cuartiles basndose en la proporcin de pacientes llegados en la hora de oro en que hubo un IIP 60 minutos. Tamao del cuartil y rangos como sigue:
cuartil mximo: 121 hospitales, proporcin con un tiempo IPA 60 minutos, 2780%; tercer cuartil: 116 hospitales, 15%27%; segundo cuartil: 118 hospitales,
3%14%; y cuartil inferior: 118 hospitales 0%2%.
Medido en el ao natural 2007.
de pacientes, familiares y testigos presenciales para que sepan identificar los sntomas de ictus y reaccionar ante dficit
menos graves o ms graves llamando al telfono de emergencias y activando el sistema de emergencias mdicas. Otro
factor que afect a la llegada en la primera hora fue la raza/
origen tnico, de tal manera que los individuos negros y asiticos tenan una menor probabilidad de acudir en la hora de
oro que los blancos no hispanos. En un reciente estudio realizado en 13 estados y en el Distrito de Columbia de EEUU,
el conocimiento de los sntomas de alarma del ictus y de la
importancia de poner en marcha el sistema del telfono de
emergencia fue menos comn en los grupos raciales/tnicos
negros, hispanos y de otras razas (predominantemente asiticos) que en los blancos14. Varios estudios han indicado que
los pacientes blancos no hispanos con ictus tienen una mayor
Tabla 6. Caractersticas a nivel de paciente y a nivel de hospital
asociadas de manera independiente al tiempo IPA 60 minutos en
pacientes que llegaron al SU en los primeros 60 minutos tras el
inicio del ictus
Caracterstica
OR (IC del 95%)
Valor de p
Dficit grave
(NIHSS 941 frente a 03)
2,26 (1,453,53)
0,001
Dficit moderado
(NIHSS 48 frente a 03)
1,71 (1,072,74)
0,026
Ao natural
(por 1 ao de aumento)
1,12 (1,041,22)
0,003
Edad (por 10 aos de aumento)
0,92 (0,880,95)
0,001
Sexo (mujeres frente a varones)
0,85 (0,750,96)
0,010
Diabetes mellitus
0,79 (0,660,94)
0,007
Ictus/AIT previo
0,77 (0,650,91)
0,002
OR indica odds ratio; AIT, ataque isqumico transitorio; la tabla refleja la

modelizacin realizada con 6.043 pacientes para los que se dispuso de todos los
datos, incluida la NIHSS. No hubo diferencias importantes (aparte de la NIHSS)
cuando el modelo se construy con la inclusin de 1.727 pacientes adicionales
para los que no se dispuso de un registro de la NIHSS.
probabilidad de acudir al SU en una ventana temporal inicial

y de recibir un tratamiento tromboltico, en comparacin con
los negros y los de otros grupos raciales/tnicos15,16. Estos
resultados sugieren no slo una necesidad de campaas de
educacin sanitaria del pblico en general, sino tambin de
campaas dirigidas de forma especfica a ciertas comunidades, como las de individuos negros, hispanos y asiticos.
Las campaas de educacin sanitaria tienen mayor efectividad cuando estn adaptadas a las caractersticas culturales de
un individuo17. Las campaas dirigidas destinadas a mejorar
el conocimiento del ictus tendran efectos beneficiosos, al
basarse en iniciativas previas o actuales, como la campaa
American Stroke Association Power to End Stroke, el Beauty
Shop Stroke Education Project, el Hip-Hop Stroke, y el
Kids Identifying and Defeating Stroke.
Los pacientes que llegaron al SU en los primeros 60 minutos tuvieron una tasa de uso del tratamiento con fibrinlisis
i.v. 2,5 veces superior a la de los pacientes que llegaron a
los 61 a 180 minutos, de tal manera que ms de 1 de cada 4
pacientes llegados en la hora de oro recibieron tPA i.v. Estudios previos han indicado que, si todos los pacientes con
ictus isqumico llegaran al hospital de forma inmediata tras
el inicio del ictus, alrededor de una cuarta parte seran candidatos apropiados para un tratamiento de recanalizacin i.v.,
mientras que en tres cuartas partes habra otras contraindicaciones para el tratamiento, como la presencia de un ictus
leve, pruebas de la coagulacin anormales o intervenciones
quirrgicas recientes18,19. En consecuencia, parece que los
hospitales de la GWTG-Stroke lograron aplicar el tratamiento
fibrinoltico i.v. a la mayor parte de los pacientes que acudieron dentro de la hora de oro y que eran plenamente elegibles
para el tratamiento.
Sin embargo, aunque la proporcin de pacientes tratados
en la hora de oro con fibrinolticos fue sustancial, la rapidez
de inicio del tratamiento tras la llegada al hospital estuvo con
frecuencia por debajo del objetivo nacional recomendado de
10 Stroke Abril 2011

un tiempo IPA 60 minutos. Al igual que en estudios previos
ms pequeos9, se observ una relacin inversa entre el tiempo de llegada al hospital y el tiempo IPA en los pacientes con
ictus tratados con tPA i.v. En los pacientes que acudieron entre
100 y 130 minutos despus del inicio, a menudo hubo una asistencia rpida en el SU, y con frecuencia se alcanzaron tiempos
IPA < 60 minutos, lo cual permiti iniciar el tratamiento en el
plazo de los 180 minutos. Sin embargo, en los pacientes que
llegaron antes, los tiempos IPA fueron con frecuencia ms prolongados. Los tiempos IPA ms cortos en los pacientes que
llegaban ms tarde reflejan probablemente, en parte, un efecto
de seleccin. Los pacientes en los que el equipo encargado no
logr iniciar el tratamiento antes de superar el lmite de las 3
horas no recibieron tratamiento y, por tanto, no fueron incluidos en los anlisis del intervalo de tiempo desde la llegada hasta el inicio del tratamiento. Sin embargo, este menor tiempo de
tratamiento refleja tambin probablemente una respuesta diagnstica y teraputica sistemticamente ms rpida por parte de
los equipos de ictus de los hospitales ante los pacientes que
llegan ms tarde, cuando el tiempo que queda para iniciar el
tratamiento dentro del lmite de las 3 horas es limitado. La media de tiempo IPA hasta el inicio del tratamiento en los pacientes que acudieron dentro de la hora de oro fue >1,5 horas, y
menos de 1 de cada 5 pacientes fueron tratados con un tiempo
IPA que cumpliera el objetivo nacional de < 60 minutos.
Es importante resaltar que el objetivo nacional de un IPA
< 60 minutos se eligi de manera algo arbitraria, basndose en la opinin de un pequeo grupo de expertos sobre lo
que poda alcanzarse sin riesgos, y no en estudios formales
de evolucin temporal ni en una experiencia de prctica clnica a gran escala4. En mltiples estudios se ha observado
que el objetivo se alcanza nicamente en una minora de los
pacientes, incluso en los centros con mucha experiencia. En
la actualidad tal vez deba considerarse ms bien un objetivo
ambicioso al que los centros deben aproximarse de manera
constante a lo largo del tiempo, y no un objetivo mnimo que
todos los centros deban alcanzar en este momento.
No obstante, este estudio identifica oportunidades sustanciales, de mbito nacional, para una mejora en la rapidez de
inicio del tratamiento fibrinoltico en los pacientes con ictus
isqumico agudo. Una vez que los pacientes con ictus isqumico han cumplido con la parte que les corresponde al llegar
de manera rpida a un centro mdico, es responsabilidad del
hospital que les recibe efectuar de manera rpida una evaluacin diagnstica y, en los casos apropiados, iniciar de inmediato el tratamiento fibrinoltico i.v. En los pacientes que
llegan dentro de la hora de oro, existe una tendencia humana
natural a utilizar el tiempo adicional disponible antes de superar el plazo permitido para el tratamiento (como 3 o 4,5
horas) para aumentar la certeza diagnstica y el consenso de
tratamiento. Los profesionales de la salud tienen, naturalmente, la tentacin de utilizar este tiempo para una anamnesis ms detallada, para una exploracin neurolgica ms
completa, para examinar de manera detallada las exploraciones de imagen y los anlisis de laboratorio, para comentar
con mayor detalle los efectos beneficiosos y los riesgos del
tratamiento con los pacientes y con la familia presente, y para
contactar con mdicos de atencin primaria y otras personas
involucradas no presentes, con objeto de llegar a una deci-
sin de consenso cmoda respecto al tratamiento. Aunque

hay muchas razones vlidas para retrasar el inicio del tratamiento en los pacientes que acuden de forma temprana, todas
ellas son superadas por una nica razn absoluta para darse
prisa: el cerebro est muriendo durante todo el tiempo en el
que se realizan estas actividades.
La necesidad de hacer hincapi en el objetivo de tiempo
IPA, en vez de en aproximarse al lmite de la ventana temporal que permite el tratamiento se incrementa an ms con
la reciente demostracin de que el tPA i.v. puede aportar
un efecto beneficioso modesto hasta 4,5 horas despus del
inicio del ictus, con lo que se ha ampliado la ventana teraputica recomendada en las guas europeas, canadienses y
de EEUU20-22. Sin el lmite amenazante de las 3 horas que
antes haba, los pacientes que llegan ahora al hospital en la
segunda hora tras el inicio del ictus pueden tener un riesgo
de motivar una respuesta ms lenta y un inicio ms tardo del
tPA i.v. como se ha observado en el presente estudio en los
pacientes llegados en la hora de oro.
Las intervenciones sistemticas centradas en una mejora
iterativa y continua de la calidad pueden reducir los tiempos
de IPA en los pacientes con ictus isqumico. En los 2 ensayos
de National Institute of Neurological Disorders and Stroke
tPA, la mediana de tiempo IPA fue de 64 minutos, a pesar de
que fue preciso obtener consentimientos informados de investigacin amplios en todos los pacientes23. En la prctica clnica habitual, algunos centros de diversos lugares del mundo
han descrito una media de tiempo IPA claramente inferior a
los 60 minutos, incluidos los 25 minutos de Erlangen, Alemania (M. Kohrmann y P. Schellinger, comunicacin personal,
2010); los 29 minutos de Busan, Corea24; y los 38 minutos
de Bergen, Noruega25. Los centros que han obtenido buenos
resultados indican que los elementos del programa que son
efectivos para reducir los tiempos IPA son la notificacin previa a la llegada por parte de los servicios de emergencias mdicas; los protocolos escritos para la seleccin aguda y el flujo
de pacientes; los sistemas de llamada unificados para activar a
todos los componentes del equipo de ictus; la autorizacin de
la TC o la resonancia magntica en cuanto el centro tiene conocimiento de que va a llegar el paciente; el almacenamiento
y acceso rpido a los frmacos lticos en el propio SU; la colaboracin en el establecimiento de vas de tratamiento entre
mdicos, enfermeras, farmacuticos y tcnicos de los departamentos de medicina de urgencias, neurologa y radiologa;
y la obtencin continua de datos para impulsar la mejora del
sistema iterativo24-26 (M. Kohrmann y P. Schellinger, comunicacin personal, 2010).
En nuestro estudio fueron alentadoras las observaciones de
que el logro de un tiempo IPA<60 minutos fue mximo en
los hospitales con un mayor volumen de experiencia en el
uso de tPA i.v. y la ligera tendencia a la mejora a lo largo
del tiempo entre 2003 y 2007. El nmero de hospitales con
una experiencia de gran volumen aumentar probablemente en los prximos aos a causa de varios factores, como el
aumento a 4,5 horas en la ventana temporal para el uso de
tPA i.v., la regionalizacin de la asistencia aguda del ictus
con envo directo de los pacientes a los centros de ictus designados por el estado27 y el inicio de la prctica clnica de
una nueva generacin de neurlogos y mdicos de urgencias

con una orientacin al tratamiento. La observacin de que el
tiempo de participacin en el programa GWTG-Stroke no se
asoci a un aumento de la proporcin de pacientes tratados
en un plazo de 60 minutos tras la llegada sugiere la necesidad
de reevaluar y reformular algunos aspectos del conjunto de
instrumentos de la GWTG-Stroke y de una estrategia de intervencin para hacer hincapi en la importancia de este objetivo y el aporte de estrategias concretas para alcanzar este
objetivo en diversos contextos de prctica clnica.
Este estudio tiene varias limitaciones. Es probable que
los hospitales participantes en el GWTG-Stroke tengan sistemas de asistencia del ictus mejor organizados que los de
los hospitales no participantes, por lo que cabe prever que
otros hospitales de EEUU tengan, en promedio, unas tasas
de aplicacin de la terapia ltica y unos tiempos IPA peores
que los observados en esta cohorte. No obstante, al llegar al
ltimo ao de observacin, 23% de los hospitales de EEUU,
que incluan 41% de las camas hospitalarias autorizadas del
pas, participaban en la GWTG-Stroke, por lo que este estudio refleja la situacin de una parte importante de la prctica
clnica estadounidense. El TUMB se document en el 42%
de los pacientes. Aunque esta tasa es superior a la de muchos
estudios epidemiolgicos (en los que el TUMB se documenta a menudo tan solo en un 15% o 30% de las ocasiones),
contina siendo inferior a lo deseable. Sin embargo, es probable que el TUMB se documente con mayor frecuencia en
los pacientes que acuden de forma temprana, en los que esto
influye de manera importante en el tratamiento en el SU, y
que se documente con menor frecuencia en los pacientes que
llegan tardamente, en los que el momento de inicio exacto
tiene una menor importancia prctica. En consonancia con
esta hiptesis, los pacientes con TUMB documentados llegaron con ms frecuencia en ambulancias de los servicios de
emergencias mdicas y presentaron una mayor gravedad del
ictus, dos caractersticas que se asocian a la llegada temprana. Por consiguiente, los anlisis de este estudio limitados a
los pacientes que llegan en la hora de oro capturan probablemente el gran predominio de pacientes que acudieron realmente en la primera hora en el periodo de estudio. Durante el
periodo de estudio, un grupo reducido de pacientes tratados
tuvieron un diagnstico final de ataque isqumico transitorio;
este grupo supuso un 1,3% del total de pacientes tratados con
tPA i.v. Puede sugerirse que el diagnstico de estos pacientes
debiera reclasificarse como ictus abortados teraputicamente,
e incluirlos en el grupo de ictus isqumico. Nosotros optamos por conservar las categoras diagnsticas originales de
la base de datos GWTG-Stroke, de manera que nuestro anlisis del tiempo hasta el tratamiento se realiz en el 98,7%
de los pacientes tratados con tPA i.v. a los que se asign un
diagnstico final de ictus isqumico. Puede haber variables
residuales medidas y no medidas que fueran factores de confusin e influyeran en algunos de los resultados.
Investigamos la influencia de mltiples factores a nivel de
pacientes y de hospitales en la asistencia de los pacientes llegados de forma temprana. Sin embargo, hay otros muchos
factores importantes para fomentar una asistencia rpida que
no se capturaron en la base de datos GWTG-Stroke y que,
por tanto, no se analizaron, como las polticas de notificacin
previa a la llegada de los sistemas de emergencias mdicas
locales, la realizacin por parte de los hospitales de programas de formacin para estos servicios, la existencia de un
sistema regional de asistencia del ictus con envo de estos
pacientes directamente a los centros designados, la ubicacin
de los escneres de TC o resonancia magntica en el SU, y
las polticas relativas al uso de pruebas complementarias antes del tratamiento, como estudios de la coagulacin, angioTC y TC de perfusin o resonancia magntica multimodal.
La calidad de los datos es siempre motivo de preocupacin
en los estudios de registro, y el registro GWTG-Stroke es
aplicado por un grupo diverso de usuarios. Para optimizar
la calidad de los datos, el programa GWTG-Stroke incluye
una capacitacin detallada de los encargados de la extraccin
de los datos del registro del centro, las definiciones estandarizadas de los casos y las instrucciones de codificacin, el
mtodo y la amplitud de las verificaciones de datos predefinidas al introducirlos, las auditorias y los informes regulares
de calidad en todos los centros. Las auditoras limitadas de
la documentacin original a nivel de estado y de centro han
mostrado una calidad de los datos elevada, y se est realizando actualmente una auditora representativa de todo el pas.
No obstante, como en cualquier registro cardiovascular y de
ictus, los datos estn sujetos a limitaciones en la calidad y
exactitud de los propios registros mdicos, as como en la
calidad del proceso de extraccin de datos a partir de ellos.
Adems, hay una parte de pacientes con ictus isqumico en
los que no se dispone de informacin sobre el momento de
inicio, no por limitaciones en la calidad de los datos sino porque no es posible obtener del paciente esa informacin.
Nuestra conclusin es que los pacientes que acuden dentro
de la hora de oro constituyen una poblacin sustancial, que
supone como mnimo 1 de cada 8 pacientes con ictus isqumico que llegan directamente al SU. La llegada en ambulancia en vez de en vehculo particular fue uno de los factores
determinantes ms potentes de la llegada dentro de la hora
de oro. A la llegada, estos pacientes recibieron un tratamiento tromboltico con ms frecuencia y de manera ms rpida
que los pacientes que acudieron de forma tarda. Aunque el
objetivo de un tiempo IPA 60 minutos se alcanza en menos
de una quinta parte de los pacientes que llegan en la hora de
oro, los tiempos de tratamiento muestran una tendencia a una
mejora leve de mbito nacional y son mejores en los centros con un volumen de tratamiento elevado. Estos resultados
respaldan los esfuerzos de educacin sanitaria del pblico
para aumentar la proporcin de pacientes que acuden en los
primeros 30 a 60 minutos tras el inicio del ictus al hacer hincapi en la identificacin de los sntomas y la activacin inmediata de la llamada al nmero de emergencias. Estos datos
estimulan tambin la dedicacin de nuevas energas a las actividades destinadas a la mejora de los resultados de los hospitales para reducir el tiempo IPA en los pacientes que acuden dentro de la hora de oro, cuando el volumen de cerebro
que se puede salvar y la capacidad de obtencin de un efecto
beneficioso del tratamiento de reperfusin son mximos.
Fuentes de financiacin
La GWTG-Stroke es financiada por la American Heart Association y la

American Stroke Association. El programa cuenta tambin con financiacin parcial mediante subvenciones de estudio no condicionadas concedidas a la American Heart Association por Pfizer, Inc, Nueva York, NY,
12 Stroke Abril 2011

y la Merck-Schering Plough Partnership (North Wales, Pa), que no intervinieron en el diseo, anlisis, preparacin del manuscrito ni aprobacin
de ste. J.L.S. cont para este trabajo con el apoyo de una beca American
Heart Association PRT Outcomes Research Center Award y de las becas
del NIH-NINDS P50 NS044378 y U01 NS 44364.
Declaraciones
El Dr. Saver es miembro del GWTG Science Subcommittee y es

consultor cientfico para diseo y realizacin de ensayos de CoAxia,
Concentric Medical, Talecris, y Ev3 (modesto en todos ellos); ha
recibido honorarios por conferencias de Ferrer y Boehringer Ingelheim (modestos); ha sido investigador no remunerado en un ensayo
multicntrico de prevencin patrocinado por Boehringer Ingelheim;
ha renunciado a pagos de consultora/honorarios de Genentech desde 2002; y es empleado de la University of California, que tiene una
patente sobre dispositivos de extraccin para el ictus. El Dr. Smith
recibe apoyo para investigacin de NIH (NINDS R01 NS062028), la
Canadian Ictus Network, el Hotchkiss Brain Institute, y los Canadian
Institutes for Health Research, y recibe un salario de los Canadian
Institutes for Health Research. El Dr. Fonarow recibe apoyo para
investigacin de NIH (significativo); es consultor de Pfizer, Merck,
Schering Plough, Bristol Myers Squibb, y Sanofi-Aventis (modesto
en todos ellos); recibe honorarios por conferencias de Pfizer, Merck,
Schering Plough, Bristol Myers Squibb y Sanofi-Aventis (significativos en todos ellos); y es empleado de la University of California,
que tiene una patente sobre dispositivos de extraccin para el ictus.
El Dr. Reeves recibe un salario del Michigan Stroke Registry. El
Dr. Zhao es miembro del Duke Clinical Research Institute, que realiza las funciones de centro de coordinacin de datos de GWTG de
la American Heart Association. El Dr. Olson es miembro del Duke
Clinical Research Institute, que es realiza las funciones de centro de
coordinacin de datos de GWTG de la American Heart Association.
El Dr. Schwamm es consultor del Research Triangle Institute, CryoCath, y del Massachusetts Department of Public Health.
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WKH on F

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The Golden Hour and Acute Brain Ischemia

Presenting Features and Lytic Therapy in >30 000 Patients Arriving

he benefit of intravenous (IV) thrombolytic therapy in

the clinical and imaging evaluation of the patient and initiate

tion regarding patients within the 3-hour window for lytic

Case Identification and Data Abstraction

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Arrival by emergency medical

Coronary artery disease/prior

Peripheral vascular disease

Hospital type (nonacademic)

tics, arrival within the golden hour occurred mildly more

The Golden Hour in Ischemic Stroke

atherosclerotic risk factors (hypertension, tobacco use, and

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Arrival by emergency medical

History of atrial fibrillation/flutter

Coronary artery disease/prior

Peripheral vascular disease

Hospital size (No. of beds)

Hospital type (nonacademic)

TIA indicates transient ischemic attack.

quartiles, at the 121 hospitals with the highest proportion of

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Severe deficit (NIHSS 9 41 vs 0 3)

1.84 (1.76 1.93)

Arrival mode (emergency medical

History of atrial fibrillation

Moderate deficit (NIHSS 48 vs 03)

Coronary artery disease/prior

Sex (female vs male)

Age (per-10 y increase)

Hospital region (South vs West)

Moderate annual hospital stroke

High annual hospital stroke admits

OR indicates odds ratio; TIA, transient ischemic attack. Table reflects

60 minutes after onset, the golden hour when the opportunity

The Golden Hour in Ischemic Stroke

Because early time of presentation is critical to early start

Figure 1. Relation of OTD to DTN times

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Figure 2. Distribution of DTN times

ingly, it appears that GWTG-Stroke hospitals successfully

*NIHSS values were recorded in 6043 patients, 77.8% of the cohort.

130 minutes after onset, rapid ED care often occurred, and

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The Golden Hour in Ischemic Stroke

Annual volume of ischemic stroke patients

Annual volume of all IV TPA ED stroke patients

Proportion of golden hourarriving IV TPA ED

Joint CommissionCertified Primary Stroke Center

primary care physicians and other off-scene advisors to arrive

Age (per-10 y increase)

Sex (female vs male)

OR indicates odds ratio; TIA, transient ischemic attack. Table reflects

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minutes of arrival suggests a need to revisit and reframe

have shown high data quality, and a nationally representative

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The Golden Hour in Ischemic Stroke

14. Awareness of stroke warning symptoms13 states and the District of

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Data Supplement (unedited) at:

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