Manual de Vigilncia Epidemiolgica

de Febre Amarela
Braslia - 1999
3

 1999. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade.

permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Editor:
Assessoria de Comunicao Social Ncleo de Produo ASCOM/PRE/FNS
Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bl. N, 5 andar
70058-902 - Braslia/DF
Distribuio e Informao:
Gerncia Tcnica de Febre Amarela e Dengue/Coordenao de Controle de Doenas
Transmissveis por Vetores/CCDTV/Departamento de Operaes/DEOPE
Fundao Nacional de Sade/FNS
Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bloco N, 7 andar
Telefone: (061) 225.0359/225.9679 Fax: (061) 226-4488
70078-902
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Tiragem: 50.000 exemplares
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
ISBN: 85-7346-030-3

Manual de vigilncia epidemiolgica da febre amarela Braslia : Ministrio da

Sade : Fundao Nacional de Sade, 1999.
60 p.il.
1. Febre Amarela. 2. Arbovirose. 3. Aedes aegypti I. Ministrio da Sade. II.
Fundao Nacional de Sade. III. Departamento de Operaes. IV. Coordenao
de Controle de Doenas Transmitidas por Vetores. V. Gerncia Tcnica de Febre
Amarela e Dengue.

Quando de todos os lados s vemos preparativos de festa, montes de flores e hymnos de

alegria para solennisar a tomada de posse da mais bella das conquistas do homem, confrangese-nos deveras o corao quando nos saem pela frente moos de rosto carregado promptos a
soltar a nota dissonante a despedaar toda a synphonia do acto festivo. Nas minhas veias de
velho sinto que corre um sangue muito vigoroso, desde que a questo da febre amarella deu
um passo decisivo. Desapareceu a mancha negra do fundo do quadro: o Brasil j outro.
Nem malria nem febre amarella! No mais separaes intempestivas, no mais tanta
viuvez, tantos orphans, tantas lgrimas! Em quanto importa a descoberta do papel
transmissor do anopheles e do stegomya.
Emlio Marcondes Ribas
(Trecho da conferncia proferida em 1922, na Faculdade de Medicina da USP, 20 anos aps a erradicao da
febre amarela no Estado de So Paulo)
5

Apresentao

O Brasil possui a maior rea enzotica de febre amarela do mundo, abrangendo cerca
de 5 milhes de km2 , correspondendo Regio da Bacia Amaznica, que inclui as Unidades
da Federao da Regio Norte e Centro-Oeste e a Pr-Amaznia Maranhense.
A sade pblica brasileira enfrenta atualmente um grande desafio. necessrio
intensificar e aprimorar as aes de vigilncia da febre amarela com a finalidade de detectar
precocemente a circulao viral, se possvel, antes mesmo de incidir em seres humanos,
enquanto ainda atinge somente animais silvestres. necessrio ainda que as atividades de
imunizao alcancem altas coberturas, de forma homognea, nas milhares de localidades da
regio enzotica e tambm em localidades infestadas pelo Aedes aegypti fora daquela regio.
A Gerncia Tcnica de Febre Amarela e Dengue, da Fundao Nacional de Sade, do
Ministrio da Sade, coordenou a elaborao deste Manual de Vigilncia Epidemiolgica da
Febre Amarela, fruto da contribuio de inmeros profissionais vinculados pesquisa, ensino,
vigilncia e controle desta enfermidade.
Este trabalho foi necessrio tendo em vista as alteraes ocorridas nos fatores
epidemiolgicos da doena no Brasil e nas Amricas, nos ltimos anos. Incluem-se entre elas,
a introduo no Continente Americano do Aedes albopictus, potencial vetor da febre amarela,
susceptvel infeco pelo vrus amarlico, em laboratrio, e o nmero crescente de
municpios brasileiros infestados pelo Aedes aegypti, considerado, at o momento, o nico
vetor conhecido da forma urbana da doena nas Amricas, a qual foi eliminada do Pas h
mais de 50 anos.
Espera-se que a ampla divulgao deste Manual contribua para o aprimoramento da
vigilncia epidemiolgica da febre amarela no Brasil, aumentando a sua sensibilidade,
reduzindo o nmero de casos da forma silvestre e evitando a re-emergncia da sua forma
urbana.
A disseminao de conhecimentos sobre a febre amarela, acumulados ao longo de
nossa histria, onde eminentes sanitaristas do porte de Emlio Ribas, Adolfo Lutz, Oswaldo
Cruz, Clementino Fraga e muitos outros, se destacaram internacionalmente, o objetivo deste
Manual.
desejo da Gerncia Tcnica de Febre Amarela e Dengue que os profissionais do
Sistema nico de Sade, a nvel federal, estadual e municipal, encontrem nele um guia seguro
para desenvolvimento das atividades mais adequadas de vigilncia e controle, na busca da
proteo da populao brasileira contra esta grave doena.

Pedro Luiz Tauil

Sumrio

1. Introduo................................................................................................................................08
2 . Distribuio Geogrfica e Aspectos Histricos .................................................................09
2.1 - No Mundo......................................................................................................................09
2.2 - Nas Amricas.................................................................................................................11
2.3 - No Brasil........................................................................................................................12
3 . Aspectos Epidemiolgicos.....................................................................................................17
3.1 - Definio........................................................................................................................17
3.2 - reas Epidemiolgicas .................................................................................................17
3.3 - Formas Epidemiolgicas ..............................................................................................18
3.4 - Agente Etiolgico..........................................................................................................18
3.5 - Fonte de Infeco ..........................................................................................................18
3.6 - Vetor Reservatrio ........................................................................................................19
3.7 - Modo de Transmisso...................................................................................................19
3.8 - Perodo de Incubao....................................................................................................20
3.9 - Perodo Extrnseco de Incubao ................................................................................20
3.10 - Perodo de Transmissibilidade ...................................................................................21
3.11 - Suscetibilidade ............................................................................................................21
3.12 - Imunidade....................................................................................................................21
3.13 - Distribuio Segundo Tempo, Espao e Pessoas......................................................21
3.14 - Morbidade e Letalidade ..............................................................................................23
4 . Aspectos Clnicos ...................................................................................................................24
5 . Alteraes Laboratoriais ......................................................................................................27
6 . Patogenia e Patologia.............................................................................................................28
7 . Tratamento..............................................................................................................................31
8 . Diagnstico Diferencial .........................................................................................................33
8.1 - Com as Formas Leves e Moderadas ............................................................................33
8.2 - Com as Formas Graves.................................................................................................33
9 . Diagnstico Laboratorial ......................................................................................................35
9.1 - Rede de Laboratrios de Diagnstico de Febre Amarela ...........................................35
9.2 - Testes Laboratoriais ......................................................................................................35
9.2.1 - Diagnstico Virolgico....................................................................................35
9.2.1.1 - Isolamento do Vrus .........................................................................36
9.2.1.2 - Deteco de Antgenos Virais e/ou cido Nucleico Viral.............36
9.2.2 - Diagnstico Sorolgico....................................................................................37
9.2.3 - Diagnstico Histopatolgico ...........................................................................38
9.3 - Normas para Coleta, Rotulagem e Conservao de Material ....................................38
9.3.1 - Coleta de Amostras ..........................................................................................38
9.3.2 - Rotulagem das Amostras.................................................................................40
9.3.3 - Conservao e Transporte das Amostras........................................................40
7

10 . Vigilncia Epidemiolgica..................................................................................................42
10.1- Objetivos.......................................................................................................................42
10.2 - Definio de Caso.......................................................................................................42
10.2.1 - Caso Suspeito...........................................................................................................42
10.2.2 - Caso Confirmado por Critrio Clnico-Laboratorial .............................................43
10.2.3 - Caso Confirmado por Critrio Clnico-Epidemiolgico .......................................43
10.2.4 - Caso Descartado.......................................................................................................43
10.3 - Notificao ..................................................................................................................43
10.4 - Investigao Epidemiolgica e Medidas de Controle ..............................................44
10.5 - Fatores que Condicionam o Aparecimento de Epidemias........................................46
11 . Medidas de Controle de Rotina .........................................................................................47
11.1 - Medidas Referentes aos Fatores de Transmisso......................................................47
11.2 - Medidas Referentes ao Hospedeiro ...........................................................................47
11.2.1 - Vacinao .................................................................................................................47
11.2.1.1. Caractersticas da Vacina.......................................................................................48
11.2.1.2 - Estratgias de Vacinao......................................................................................49
11.2.2 - Informao, Educao em Sade e Comunicao.................................................50
12 . Recomendaes Gerais .......................................................................................................51
13 . Bibliografia ...........................................................................................................................52
14 . Anexos ...................................................................................................................................55

1. Introduo

A febre amarela uma arbovirose (doena transmitida por inseto), sendo uma causa
importante de morbidade e alta letalidade em vastas zonas das regies tropicais da frica e
das Amricas.
A partir do sculo XVII, essa doena dizimou vidas em extensas epidemias nesses
dois continentes. No incio deste sculo, o desenvolvimento de vacinas eficazes e a
erradicao do vetor urbano, Aedes aegypti, alentaram por algum tempo a esperana de que a
doena desapareceria, pelo menos no Novo Mundo. No entanto, apesar dos trabalhos
realizados durante vrias dcadas, continuaram sendo registrados casos espordicos em
populaes rurais no imunes, em decorrncia do ciclo silvestre de transmisso da febre
amarela.
A febre amarela silvestre uma zoonose e, como tal, impossvel de ser erradicada.
Tem se mantido ativa nas zonas tropicais tanto da frica como das Amricas (Mapa 1). A
ocorrncia da febre amarela urbana, entretanto, est intimamente relacionada distribuio e
disperso do Aedes aegypti. As campanhas de erradicao desse mosquito em muitas zonas
urbanas da Amrica Latina e do Caribe trouxeram como resultado a eliminao dessa
modalidade da doena.
O Aedes aegypti foi eliminado do Brasil duas vezes (1955 e 1973). Foi novamente
reintroduzido em 1976, atravs do porto de Salvador, na Bahia, de onde se dispersou para
outros pontos do pas, estando hoje presente em todas as Unidades da Federao. Sua
disperso atinge atualmente cerca de 3.000 municpios brasileiros.
Em 1986, outro mosquito, o Aedes albopictus, foi identificado no Brasil, estando
presente atualmente em vrios estados (Minas Gerais, So Paulo, Paran, Santa Catarina, Rio
Grande do Sul, Rio de Janeiro, Esprito Santo, Gois, Distrito Federal, Amazonas, Maranho,
Bahia e Rio Grande do Norte). Sua disperso atinge atualmente cerca de 1.400 municpios.
considerado um vetor potencial da febre amarela.
Embora a modalidade urbana da febre amarela no ocorra na Amrica do Sul desde
1942, considera-se crescente o risco de sua emergncia. Observa-se um crescimento
demogrfico nas zonas enzoticas, baixas coberturas vacinais, alm da reintroduo e
disperso do Aedes aegypti na quase totalidade dos pases nos quais havia sido erradicado,
inclusive em regies de altitudes elevadas e zonas rurais da Colmbia, onde antes nunca havia
sido encontrado. A situao torna-se ainda mais complicada pelo aparecimento de resistncia
do Aedes aegypti aos inseticidas, relaxamento das medidas de luta contra este mosquito em
algumas regies, alm da dificuldade operacional para desenvolver aes de vigilncia e
combate ao vetor e o custo crescente dessas medidas.

2. Distribuio Geogrfica e Aspectos Histricos

A febre amarela silvestre encontrada em ambos os lados do Oceano Atlntico, em

uma faixa delimitada pelo paralelo 12 de latitude norte e paralelo 12 de latitude sul. Nas
Amricas, a zona compreendida nesse cinturo se estende desde a Nicargua at o sul da
Bolvia. Na frica, a zona enzotica comea ao norte, no Senegal e se estende at Angola. Na
direo leste-oeste, a doena tem se propagado, nas Amricas, desde o Atlntico at o
Pacfico, e na frica, desde o Atlntico at os afluentes do Nilo, na Etipia (Mapa 1). Em
suas manifestaes epizoticas e epidmicas, a febre amarela pode extrapolar os limites
geogrficos assinalados e estender-se para o norte ou para o sul, at onde possa ser levada
pelo mosquito.
Mapa 1

PASES DE RISCO PARA FEBRE AMARELA

1985 - 1998

Pases de risco
Relato de pelo menos um surto

Fonte: OMS (atualizado).

2.1 - No Mundo
A febre amarela invadiu, no passado, o sul da Europa e os Estados Unidos, quando as
condies climticas eram propcias para a proliferao do vetor. Na sia no existe
referncia de notificao de casos de febre amarela, embora o Aedes aegypti estivesse
presente, sendo importante vetor na transmisso do dengue e do vrus Chikungunya em zonas
urbanas. Por outro lado, sabe-se que o macaco Rhesus da ndia susceptvel, e que as cepas
ndias de Aedes aegypti podem transmitir a infeco. A inexistncia do vrus amarlico na
sia pode ser justificada pela ausncia de febre amarela humana nos portos da frica
Oriental.

10

Surtos de febre amarela ocorrem na frica h muitos anos. Na frica tropical, essa
doena enzotica em macacos nas reas florestais. Antes das campanhas de imunizao em
massa nesse continente ocorreram surtos urbanos em Lagos (Nigria) em 1925/1926; em
Accra (Ghana) em 1926/1927 e em 1937; em Banjul (Gmbia) em 1934/1935. Uma epidemia
de grande magnitude ocorreu no Sudo em 1940, quando 15.641 casos e 1.627 bitos foram
registrados numa populao de 230.000 habitantes, com uma taxa de letalidade em torno de
10%. Estimativas baseadas em inquritos sorolgicos evidenciaram que aproximadamente
40.000 pessoas foram infectadas.
Duas estratgias de luta foram adotadas na frica durante os ltimos quarenta anos:
vacinao sistemtica e programa de controle emergencial aps o incio de um surto. Em
1940, um programa obrigatrio de vacinao de rotina foi institudo nos pases de lngua
francesa da frica Ocidental, onde 25 milhes de pessoas foram imunizadas em 4 anos. Em
conseqncia, os ciclos de ocorrncia das epidemias de febre amarela foram interrompidos
nessa regio, desaparecendo gradualmente nesses pases, enquanto a atividade epidmica e
endmica se manteve nos pases sem programas de imunizao. Infelizmente, a partir de 1960
essa estratgia foi negligenciada em funo do decrscimo do nmero de casos e do prprio
desinteresse pela doena. Adotou-se, ento, um sistema de vacinao e de luta emergencial do
tipo apaga incndio, que resultou na ocorrncia de uma srie de epidemias de gravidade
varivel. O mais severo episdio ocorreu na Etipia, em 1960/62, quando uma dramtica
epidemia afetou o sudoeste do pas, com a notificao de 3.000 bitos.
Em 1989, o Programa de Imunizao da Organizao Mundial da Sade (OMS)
recomendou a incluso da vacina contra febre amarela no esquema de vacinao infantil dos
33 pases de risco da frica. Atualmente, apenas 17 pases tm uma poltica nacional neste
sentido e desses, apenas 3 (Burkina Faso, Gmbia e Mauritnia) tm alcanado coberturas
vacinais acima de 50% em crianas menores de 1 ano. Entretanto considerando os 33 pases
de risco, os nveis de cobertura vacinal no passaram de 11% em 1992 e de 7% em 1993. Vale
ressaltar que 38% dos casos de febre amarela ocorridos em Ghana em 1993 e 33% dos casos
durante uma epidemia do Qunia em 1992, acometeram crianas, ou seja, esse grupo etrio
tambm faz parte da populao de risco.
Os pases africanos expostos ao risco de febre amarela esto entre os mais pobres do
mundo. Embora a vacina anti-amarlica custe menos de U$ 0,25 por dose para os pases em
desenvolvimento, este preo ainda constitui um obstculo para muitos deles.
A febre amarela continua sendo uma ameaa nas zonas endmicas da frica, apesar da
existncia de uma vacina eficaz. Embora a doena seja de notificao obrigatria, somente
uma pequena percentagem dos casos conhecida; apenas atravs de inqurito sorolgico
que se conhece a verdadeira extenso e distribuio da doena. Nos ltimos trinta anos,
alguns surtos de febre amarela foram transmitidos por Aedes aegypti (Senegal-1965, 1981 e
1995; Angola-1971 e 1988; Serra Leoa-1975; Gambia-1978/79; Costa do Marfim-1982;
Nigria-1987/88), mas no tem ocorrido transmisso da forma urbana nas grandes cidades,
embora esse risco exista em decorrncia da infestao de muitas delas pelo Aedes aegypti.
Na dcada de 90, a Nigria foi o pas que mais registrou casos da doena na frica.
Dos 12.283 casos e 2.165 bitos notificados no perodo de 1989 a 1995 no continente, 11.434
casos (93,1%) e 1.933 bitos (89,3%) foram procedentes daquele pas.

11

2.2 - Nas Amricas

No se sabe se a febre amarela j existia no Novo Mundo antes das viagens de
Colombo. Evidncias levam a crer que tenha sido introduzida na Amrica tropical atravs dos
navios que faziam o trfico de escravos. Presume-se que a epidemia febril que atacou os
conquistadores espanhis na Pennsula de Yucatan, em 1648, tenha sido febre amarela. As
tripulaes dos barcos que navegavam pelas rotas transatlnticas e costeiras em guas
equatoriais constituam uma fonte permanente de vtimas com o vetor se adaptando vida de
bordo, utilizando os recipientes de gua doce como locais de proliferao. Dessa maneira, a
febre amarela se transformou na praga dos mares, fazendo vtimas em praticamente todos
os portos que recebiam essas embarcaes.
Durante os sculos XVIII e XIX e incio do sculo XX, a febre amarela foi o maior
flagelo das regies tropicais, fazendo inmeras excurses estivais pelas zonas temperadas dos
hemisfrios boreal e austral, de tal modo que no h regio no Continente Americano, que no
tenha sido invadida, desde o sul, da Argentina ao Chile, at o norte, no Canad (Soper,
1942).
A febre amarela afetou principalmente imigrantes europeus recm-chegados, no
imunes. No incio do sculo XIX uma grande epidemia dizimou as expedies francesas
enviadas ao Haiti para debelar uma rebelio. Na regio do Caribe foram descritas 83
epidemias no perodo de 1620 a 1900. Nos arredores de Havana (Cuba), o vrus permaneceu
em atividade desde 1762 at o incio deste sculo, quando Gorgas conduziu a erradicao do
vetor.
Nos Estados Unidos era freqente a ocorrncia de casos da doena na costa do Golfo
do Mxico. Em 1905, foi registrado em Nova Orleans o ltimo caso autctone de febre
amarela naquele pas.
Por muitos anos acreditou-se que a transmisso da febre amarela se fazia atravs dos
miasmas, do desenvolvimento espontneo da doena nos navios negreiros e outras teorias. Foi
Nott quem primeiro, em 1848, vagamente aventou a idia de que a febre amarela poderia ser
transmitida por mosquito. Mas o divulgador, quem primeiro a defendeu, foi o mdico francs
Louis Daniel Beauperthuy que, em 23 de maio de 1854, relatou os fatos relacionados com a
transmisso da febre amarela, em artigo publicado na Gaceta Oficial de Cuman, n 57, ano
4, Venezuela. Quase trs dcadas aps, em 1881, Carlos Finlay defendeu a mesma teoria,
incriminando o Aedes aegypti, baseado em cuidadosas observaes que, infelizmente, no
receberam o crdito merecido, poca.
As campanhas anti-culicidianas realizadas em Havana, Panam, Santos, Rio de Janeiro
e outros centros urbanos, aps a demonstrao experimental, em 1909, dos Dr. Reed, Carroll,
Lazear e Agramonte, de que a febre amarela podia ser transmitida de uma pessoa a outra pelo
mosquito Aedes aegypti, resultaram no desaparecimento da doena das vastas zonas tropicais
americanas, onde se adotou medidas de controle contra esse mosquito. Do mesmo modo, as
campanhas organizadas no Equador, Peru, Colmbia, Amrica Central e Mxico foram
seguidas do completo desaparecimento da doena.
A febre amarela continua confinada s matas das bacias dos rios Amazonas, Orinoco,
Catatumbo, Atrato e Madalena, onde afeta pessoas no imunes. Na Amrica do Sul, a doena
vem sendo registrada a cada ano, basicamente em 5 pases: Bolvia, Equador, Peru, Colmbia
e Brasil, onde no perodo de 1989 a 1995 foram registrados 1.373 casos silvestres, com 762
12

bitos e letalidade de 56%. Em 1998, a Venezuela notificou um surto de febre amarela

silvestre em rea indgena yanomami, aps 11 anos sem registro da doena.

2.3 - No Brasil
A febre amarela foi o principal problema de sade pblica j enfrentado pelo Brasil,
tanto pelo alto ndice de letalidade da prpria doena, como pelo desconhecimento da sua
profilaxia e tratamento, na segunda metade do sculo passado, quando ela se instalou no
litoral brasileiro e depois se alastrou pelo interior do pas.
Foi criado um clima de terror. Ningum sabia como e nem porque comeavam as
epidemias, se do ar, do solo, da gua ou do contato entre objetos e pessoas. A nica coisa que
se sabia era que as epidemias vinham todos os anos e se alastravam rapidamente, matando
mais de um tero das pessoas contagiadas por ela. Essa terrvel certeza tirava o sossego e a
segurana de todos. Desde os pobres, que viviam em rea insalubres e eram as vtimas mais
numerosas, at os bares do caf que, embora isolados em suas fazendas, temiam as
conseqncias das epidemias na economia do pas.
Enquanto isso, o transmissor continuava livre, sem barreiras que o impedissem de se
deslocar para os mais distantes lugares para se procriar. As condies sanitrias das cidades
brasileiras no fim do sculo passado eram as mais precrias possveis. As redes de esgoto
praticamente inexistiam. Na grande maioria das casas no se conheciam as mais rudimentares
noes de higiene e, mesmo nas residncias mais abastadas e mais limpas, havia tinas
permanentemente cheias de gua parada para no ressecar as tbuas do barril serrado,
servindo de criadouro para o mosquito.
Alm de matar mais que uma guerra, durante mais de meio sculo o tifo americano
entravou tambm o desenvolvimento do pas, ao afugentar os estrangeiros que aqui
pretendiam trabalhar tanto nas fazendas de caf como investir capitais no incipiente comrcio
ou na quase inexistente indstria da jovem nao.
O trabalho de combate at a erradicao da febre amarela no Brasil durou mais de 50
anos e no foi obra de uma s pessoa. Entre todos os abnegados trabalhadores dessa
campanha, destaca-se o mdico paulista, de Pindamonhangaba, Emlio Marcondes Ribas, que
precedeu Osvaldo Cruz no combate ao mosquito vetor da febre amarela. (O Estado de So
Paulo, n 63 - Suplemento do Centenrio, 06.03.76).
Um resumo da histria da febre amarela e do percurso dos vetores envolvidos
com essa doena no Brasil, exposto a seguir:
1685 - Primeira epidemia de febre amarela no Brasil, em Recife/PE.
1686 - Presena de Aedes aegypti na Bahia, causando epidemia de febre amarela
(25.000 doentes e 900 bitos).
1691 - Primeira campanha sanitria posta em prtica, oficialmente no Brasil, em
Recife /PE.
1849 - A febre amarela reaparece em Salvador/BA, causando 2.800 mortes. Neste
mesmo ano, o Aedes aegypti, instala-se no Rio de Janeiro, provocando a
13

primeira epidemia da doena naquele estado, que acomete mais de 9.600

pessoas com o registro de 4.160 bitos.
1850 a 1899 - O Aedes aegypti se propaga pelo pas, seguindo os caminhos da
navegao martima e fluvial, o que leva ocorrncia de epidemias
em quase todas as provncias do Imprio, desde o Amazonas at o
Rio Grande do Sul.
1881 - Comprovao, pelo mdico cubano Carlos Finlay, que o Stegomyia fasciata ou
Aedes aegypti o transmissor da febre amarela.
1898 - Adolpho Lutz observa casos de febre amarela silvestre no interior do Estado de
So Paulo, na ausncia de larvas ou adultos do Stegomyia (fato na ocasio no
convenientemente considerado).
1899 - Emlio Ribas informa sobre epidemia no interior de So Paulo, em plena mata
virgem, quando da abertura do Ncleo Colonial Campos Sales, sem a
presena do Stegomyia (tambm no foi dada importncia a esse
acontecimento).
1901 - Com base na teoria de Finlay, Emlio Ribas inicia, na cidade de Sorocaba/SP, a
primeira campanha contra a febre amarela, adotando medidas especficas
contra o Aedes aegypti.
1903 - Oswaldo Cruz nomeado Diretor-Geral de Sade Pblica e inicia a luta contra
a doena, que considerava uma "vergonha nacional", criando o Servio de
Profilaxia da Febre Amarela.
1909 - Eliminada a febre amarela da capital federal (Rio de Janeiro).
1919 - Surtos de febre amarela em seis estados do nordeste. Instala-se o Servio Antiamarlico no Recife.
1920 - Diagnosticado o primeiro caso de febre amarela silvestre no Brasil, no Stio
Mulungu, municpio de Bom Conselho do Papa Caa/PE. A febre amarela
deixa de ser considerada "doena de cidade".
1928 a 1929 - Nova epidemia de febre amarela no Rio de Janeiro, com a confirmao
de 738 casos, leva o Professor Clementino Fraga a organizar nova
campanha contra a doena, cuja base era o combate ao mosquito na sua
fase aqutica.
1931 - O Governo brasileiro assina convnio com a Fundao Rockefeller. O Servio
de Febre Amarela estendido a todo o territrio brasileiro. O convnio
renovado, sucessivamente, at 1939. Tcnica adotada: combate s larvas do
Aedes aegypti mediante a utilizao de petrleo.
1932 - Identificada a primeira epidemia de febre amarela silvestre, no Vale do Cana,
no Esprito Santo.
1932 - Instituiu-se o Servio de Viscerotomia, atravs de Decreto Federal.
14

1937 - Advento e uso da vacina anti-amarlica no Servio de Profilaxia da Febre

Amarela.
1938 - demonstrado que os mosquitos silvestres Haemagogus capricornii e
Haemagogus leucocelaenus podem ser transmissores da febre amarela
silvestre. Posteriormente, comprova-se que Haemagogus spegazzinii, Aedes
scapularis, Aedes fluviatilis e Sabethes cloropterus so tambm transmissores
silvestres.
1940 - proposta a erradicao do Aedes aegypti como resultado do sucesso
alcanado pelo Brasil na erradicao do Anopheles gambiae, transmissor da
malria que, vindo da frica, havia infestado grande parte do nordeste do
pas.
1942 - ltimos 3 casos de febre amarela urbana no Brasil, em Sena Madureira/Acre.
1947 - Adotado o emprego de dicloro-difenil-tricloroetano (DDT) no combate ao
Aedes aegypti.
1950 - A Organizao Panamericana da Sade (OPAS) recomenda aos pases
membros a erradicao continental do Aedes aegypti.
1955 - Eliminado o ltimo foco de Aedes aegypti no Brasil.
1958 - A XV Conferncia Sanitria Panamericana, realizada em Porto Rico, declara
erradicado do territrio brasileiro o Aedes aegypti.
1967 - Reintroduo do Aedes aegypti na cidade de Belm, capital do Par.
1969 - Detectada a presena de Aedes aegypti em So Lus e So Jos do Ribamar, no
Maranho.
1972/73 - Epidemia de febre amarela silvestre no Estado de Gois que atingiu 36
municpios, com 71 casos e 44 bitos.
1973 - Eliminado o ltimo foco de Aedes aegypti em Belm do Par. O vetor mais
uma vez considerado erradicado do territrio brasileiro.
1976 - Nova reintroduo do vetor no Brasil, na cidade de Salvador/BA.
1978 a 1984 - Registrada a presena do vetor em quase todos os estados brasileiros,
com exceo da regio amaznica e extremo sul do pas.
1985 - A OPAS recomenda aos pases a opo pelo controle ou pela erradicao do
Aedes aegypti.
1986 - Em julho, encontrado pela primeira vez no Brasil o Aedes albopictus, em
terreno da Universidade Rural do Estado do Rio de Janeiro (municpio de
Itagua).

15

1993/94 - Epidemia de febre amarela silvestre no Estado do Maranho em 4

municpios (Mirador, Barra do Corda, Esperantinpolis e Pastos Bons),
com 86 casos, dos quais 12 foram a bito.
1995 - O Aedes aegypti foi identificado em 25 dos 27 Estados, exceto Amazonas e
Amap.
1996 - Surto de febre amarela silvestre no Estado do Amazonas, com 14 casos e 12
bitos.
1996 - Identificado o Aedes aegypti em Manaus/AM, totalizando 2.617 municpios
infestados por esse vetor.
1997 - Identificado foco do Aedes aegypti no municpio de Oiapoque/AP,
evidenciando sua presena em todos os estados e abrangendo 2.719
municpios.
1998 - O Aedes aegypti continua sua disperso abrangendo 2.921 municpios,
atingindo inclusive reas enzoticas.
1998 - O Aedes albopictus dispersa-se para 1.465 municpios de 13 estados,
adaptando-se ao ambiente urbano, muitas vezes ocupando os mesmos
criadouros do Aedes aegypti.
1998 - Surto de febre amarela silvestre no Estado do Par, com 23 casos e 9 bitos.

16

3. Aspectos Epidemiolgicos

3.1 - Definio
A febre amarela uma doena febril aguda, de curta durao (no mximo 12 dias) e de
gravidade varivel, cujo agente etiolgico um arbovrus do gnero Flavivrus. A forma
grave caracteriza-se clinicamente por manifestaes de insuficincia heptica e renal, que
podem levar morte.

3.2 - reas Epidemiolgicas

No incio deste sculo, quase toda a totalidade do territrio brasileiro era rea de risco
de febre amarela.
Com o desaparecimento da modalidade urbana da doena e a manuteno de casos
humanos de febre amarela silvestre, estudos epidemiolgicos anteriores dcada de 70
tornaram possvel a delimitao de 3 reas epidemiologicamente distintas no pas (Mapa 2):
Mapa 2

REAS EPIDEMIOLGICAS DE FEBRE AMARELA

Brasil, 1998

DADOS GERAIS (1)

REA ENZOTICA
UNIDADES FEDERATIVAS - 12
SUPERFCIE Km: 5.482.727
REA INDENE
UNIDADES FEDERADAS - 16
SUPERFCIE Km- 2.968.452
( 1)

O Maranho est includo em duas reas

REA ENZOTICA OU ENDMICA

Fonte: MS/FNS

REA EPIZOTICA OU DE TRANSIO

REA INDENE

Enzotica ou endmica - corresponde rea onde o vrus amarlico circula entre

os hospedeiros naturais (principalmente macacos, marsupiais e outros), h a
presena de vetores silvestres e o homem infectado de forma acidental. Abrange
os estados das regies Centro-Oeste e Norte e a parte pr-amaznica do Maranho.
Epizotica ou de transio - corresponde rea onde no incio do sculo havia
intensa circulao do vrus amarlico entre os hospedeiros naturais. No entanto,
com o crescente processo de desmatamento, acredita-se que o nicho ecolgico
tenha sido alterado e nos ltimos 30 anos a circulao viral foi evidenciada de
forma espordica no Estado de Minas Gerais. Abrange uma faixa na rea noroeste
de Minas Gerais, So Paulo, Paran, oeste de Santa Catarina e noroeste do Rio
Grande do Sul. Mais aceita hoje como rea de transio, ser objeto de estudos para
melhor delimitao.
17

 Indene - corresponde rea onde no h circulao do vrus amarlico. Abrange os

estados das regies Nordeste, Sudeste e Sul.

3.3 - Formas Epidemiolgicas

Apresenta-se sob duas formas epidemiologicamente distintas: febre amarela silvestre e
febre amarela urbana. Semelhantes dos pontos de vista etiolgico, fisiopatolgico,
imunolgico e clnico, as diferenas entre elas dizem respeito localizao geogrfica,
espcie vetorial e tipo de hospedeiro.
A febre amarela silvestre ocorre acidentalmente pela penetrao do homem no ciclo
enzotico natural. Esta forma epidemiolgica da doena uma sria ameaa s populaes
rurais e um risco permanente para a introduo do vrus nas grandes cidades e pequenas
localidades infestadas pelo Aedes aegypti.
Em intervalos cclicos de cinco a sete anos, a febre amarela silvestre pode aparecer em
surtos, conseqentes a epizootias em macacos. Nestes animais, a doena manifesta-se
periodicamente num intervalo suficiente para o surgimento de novas populaes suscetveis,
aps cada grande epizootia (Amaral et al., 1983). Ao mesmo tempo, no havendo populao
smia disponvel, o vrus movimenta-se para encontrar novos hospedeiros viveis visando
manuteno natural. Assim, no decurso da epidemia de 1934 at 1940, o vrus amarlico se
deslocou desde o Estado de Mato Grosso at os Estados de Santa Catarina e Esprito Santo
atravs de sete ondas sucessivas (Herv et al., 1983). J na populao humana, as epidemias
podem no ser registradas regularmente em funo de fatores que interferem na
susceptibilidade aos vetores silvestres infectados, como o caso de uma boa cobertura vacinal
da populao exposta ao risco (Amaral et al., 1983) ou de um Sistema de Vigilncia
Epidemiolgica que no consegue identificar todos os surtos.

3.4 - Agente Etiolgico

O vrus amarlico o prottipo do gnero Flavivrus, famlia Flaviviridae, que inclui
pelo menos 68 membros. um RNA vrus. Apresenta antgeno grupo-especfico com outros
flavivrus, tais como Uganda S, Zika e Wesselsbron, sendo o vrus Zika que ocorre na frica,
o mais antigenicamente relacionado ao vrus amarlico. Estas afinidades sorolgicas podem
corroborar a teoria da origem africana da espcie.

3.5 - Fonte de Infeco

Na forma silvestre, os primatas no humanos so os principais hospedeiros do vrus
amarlico, principalmente os macacos pertencentes ao gnero Cebus (macaco prego), Alouatta
(guariba), Ateles (macaco aranha) e Callithrix (sagui).
Os macacos Alouatta, assim como os Callithrix e Ateles, so muito sensveis ao vrus
e apresentam taxa de letalidade elevada. J os Cebus infectam-se facilmente, mas apresentam
baixas taxas de letalidade e geralmente desenvolvem imunidade.
Diversos mamferos tambm so suscetveis doena, destacando-se os marsupiais e
alguns roedores que funcionam possivelmente como reservatrios do vrus na natureza.
Inquritos sorolgicos em reas endmicas e estudos durante epidemias tm mostrado a
participao do gamb, porco espinho e do morcego no ciclo silvestre da doena. Contudo, a
importncia epidemiolgica destes animais na manuteno da doena ainda no conhecida.
18

Na forma urbana, o homem se constitui no nico hospedeiro. Os animais domsticos

no parecem ser suscetveis ao vrus amarlico. A infeco experimental destes animais
mostra baixo nvel de suscetibilidade, embora os ces desenvolvam resposta febril aps
inoculao perifrica. (Monath, 1988).

3.6 - Vetor Reservatrio

Nas reas silvestres, os mosquitos do gnero Haemagogus (H. janthinomys e H.
albomaculatus) e os do gnero Sabethes so os mais importantes na Amrica Latina. No
Brasil, a espcie H. janthinomys a que mais se destaca na manuteno do vrus. Esses
mosquitos tm hbitos diurnos e vivem nas copas das rvores, onde habitam os hospedeiros,
descendo s vezes ao solo na presena do homem ou quando a quantidade de macacos
pequena. Esta atividade estimulada pelo crescente processo de desmatamento. O H.
albomaculatus apresenta maior autonomia de vo que os demais vetores, por isso o nico
que pode chegar ao domiclio ou peridomiclio para picar o homem.
Na frica, os vetores so mosquitos do gnero Aedes, particularmente o Ae. africanus
e Ae. simpsoni. O primeiro responsvel pela transmisso na copa das rvores,
principalmente entre macacos, enquanto o Ae. simpsoni responsvel pela transmisso da
doena dos macacos para o homem, na frica Oriental. Outras espcies de Aedes (Ae.
furcifer, Ae. taylori e Ae. luteocephalus) so importantes vetores nas reas de savana na
frica Ocidental.
Nas reas urbanas, o mosquito Aedes aegypti o principal vetor em ambos os
Continentes.
Em relao ao Aedes albopictus, ainda no se sabe qual o papel que ele pode
desempenhar na transmisso da febre amarela. Por sua ampla valncia ecolgica, adaptandose facilmente aos ambientes rural, urbano e peri-urbano, presume-se que possa servir de ponte
entre os ciclos silvestre e urbano da doena (Monath, 1987). Estudos realizados em
laboratrio j demonstraram sua capacidade de transmitir o vrus amarlico (Miller et al.,
1989).
Observao: Em funo da posio central que os macacos ocupam no ciclo silvestre, estes no podem
ser considerados como reservatrios do vrus, mas como hospedeiros, embora desempenhem o duplo papel de
amplificadores e disseminadores da infeco. Devido persistncia do vrus em seu organismo por tempo mais
longo do que nos macacos, os mosquitos seriam os verdadeiros reservatrios, alm de vetores.

3.7 - Modo de Transmisso

Na febre amarela silvestre, o vrus circula entre os macacos que, no perodo de
viremia, ao serem picados pelos mosquitos silvestres lhes repassam o vrus. O homem
susceptvel infecta-se ao penetrar na mata e ser picado acidentalmente por mosquitos
infectados, e desta forma inserido no ciclo de transmisso: macaco mosquito silvestre
homem. (Figura1).
Na febre amarela urbana, o vrus introduzido no ciclo pelo homem em perodo de
viremia. Ao ser picado pelo Aedes aegypti, este vetor torna-se infectado, passa pelo perodo
de incubao extrnseca e ir transmitir o vrus a outras pessoas susceptveis, iniciando o ciclo
de transmisso: homem Aedes aegypti homem (Figura1).

19

3.8 - Perodo de Incubao

Varia de 3 a 6 dias aps a picada do mosquito infectante. Algumas infeces
produzidas em laboratrio apresentaram um perodo de incubao de at 10 dias.

3.9 - Perodo Extrnseco de Incubao

o tempo entre a infeco do mosquito vetor e o momento a partir do qual ele se
torna infectante. Esse perodo de 9 a 12 dias, em mdia, e tanto menor quanto maior for a
temperatura. Tem-se encontrado perodos mais curtos, como por exemplo, 4 dias a 37C, 5
dias a 36C e 6 dias a 31C, e mais longos a temperaturas mais baixas (18 dias a 18C). Uma
vez infectado, o mosquito assim permanece durante toda a vida.
Figura 1
Ciclo de Transmisso da Febre Amarela

Vetores Silvestres

Haemagogus (Brasil)
Sabethes (Brasil)
Aedes (frica)

CICLO SILVESTRE

CICLO URBANO

Vetor Urbano

Aedes aegypti

20

3.10 - Perodo de Transmissibilidade

Comea 1 dia antes do incio dos sintomas e vai at o terceiro ou quarto dia de doena,
o que corresponde ao perodo de viremia (perodo em que o vrus permanece no sangue). No
se transmite por contgio direto, nem atravs de objetos contaminados.

3.11 - Suscetibilidade
universal.

3.12 - Imunidade
Imunidade ativa: a doena confere imunidade ativa natural, permanente, no se
conhecendo recidivas. A vacina confere imunidade ativa artificial por um perodo mnimo de
10 anos.
Imunidade passiva natural: lactentes filhos de mes imunes podem apresentar
imunidade passiva at o 6 ms de vida.

3.13 - Distribuio Segundo Tempo, Espao e Pessoas

A comparao da epidemiologia da febre amarela silvestre em trs pases da Amrica
Latina (Bolvia, Brasil e Venezuela) revela caractersticas comuns quanto distribuio dos
casos da doena segundo tempo, espao e pessoas.
Tempo
A doena ocorre com maior freqncia no final da temporada de chuvas (Grfico 1),
quando a densidade da populao vetorial elevada e as pessoas se dedicam ao
desmatamento. A distribuio sazonal dos casos difere de um pas para outro, segundo
a latitude e outros fatores que afetam o comeo da temporada de chuvas.
Grfico 1

N de casos

DISTRIBUIO SAZONAL DE CASOS DE

FEBRE AMARELA
Bolvia, Brasil e Venezuela
40
30

BOLVIA

20

BRASIL

10

VENEZUELA

0
JAN

FEV

MAR

ABR

MAI

JUN

JUL

Meses

Fonte: Bol of Saint Panam 102(4), 1987.

21

AGO

SET

OUT

NOV

DEZ

Uma srie temporal, representativa dos casos de febre amarela registrados no Brasil no
perodo de 1930 a 1997 (Grfico 2), evidencia uma tendncia cclica da ocorrncia da doena
a cada 5 ou 7 anos.
Grfico 2
FEBRE AMARELA
N de casos e doses de vacinas aplicadas
Brasil, 1930 -1997
Milhes
12
11

300

10
9

250

8
7

200

6
5

150

4
3

100

2
1

50

0
0
30

40

50

60

70

CASOS

80

90

VACINA

Fonte: MS/FNS/CCDTV/DEOPE/GT-FAD.

Intervenes pontuais, como vacinao em massa ou mesmo intensificao da

vacinao de rotina, influenciam a tendncia geral da ocorrncia da febre amarela, de
forma decrescente. Esse impacto foi bastante evidente a partir do advento da vacina
em 1937, havendo uma queda importante do nmero de casos da doena, que evoluiu
para a eliminao da forma urbana, medida em que se formava uma barreira de
imunidade coletiva na populao.
Quanto a sazonalidade, a anlise da srie histrica da incidncia da febre amarela
silvestre, a partir de sua descoberta em 1932, revela oscilaes peridicas e regulares,
prevalecendo entre os meses de janeiro a junho, que correspondem temporada de
chuvas na rea enzotica, ocasio em que a densidade vetorial mais elevada.
Espao
Conforme j mencionado anteriormente, a doena prpria da regio de matas onde
circula o vrus amarlico. Entretanto, a forma urbana pode ocorrer em qualquer
localidade desde que exista populao humana susceptvel, presena do Aedes aegypti
e introduo do vrus.
Pessoas
A maioria dos casos se verificam entre adultos de 15 a 40 anos de idade (Grfico 3).
Em relao ao sexo, os homens so afetados com uma freqncia quatro vezes maior
do que as mulheres. A distribuio por idade e sexo se explica pela exposio
ocupacional durante as atividades agrcolas e outras relacionadas ao ambiente
silvestre, tais como: garimpeiros, caminhoneiros, pescadores, desmatadores,
caadores, turistas, etc. Entretanto, em algumas regies tem variado esta distribuio.
Por exemplo, em 1981, em Rincn del Tigre na Bolvia, onde as mulheres e os
meninos desempenham papel importante no trabalho agrcola, cerca de 25% dos casos
corresponderam a meninos menores de 10 anos e a proporo entre homens e
mulheres afetados foi de 1:1,3.
22

Grfico 3
DISTRIBUIO DE CASOS DE FEBRE AMARELA
POR FAIXA ETRIA
Bolvia, Brasil e Venezuela

N de casos

30
25
BOLVIA

20
BRASIL

15
VENEZUELA

10
5
0
0

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

Idade
Fonte: Bol of Saint Panam 102(4), 1987.

3.14 - Morbidade e Letalidade

Em inquritos realizados aps surtos da doena, demonstrou-se que at 90% da
populao apresenta anticorpos recm adquiridos.
No Brasil, no perodo de 1980 a 1997, foram registrados 342 casos de febre amarela
silvestre, dos quais 201 foram a bito, evidenciando uma taxa mdia de letalidade de 58,8%,
variando desde 22,9% at 100%. Isso representa uma mdia de 19 casos por ano.
A letalidade da febre amarela grave de aproximadamente 50%. No entanto,
considerando todas as formas clnicas da doena, da ordem de 5%.

23

4. Aspectos Clnicos

Os fatores que influem na gravidade clnica da febre amarela no esto claramente

identificados e provavelmente devem ser considerados:
as diferenas entre as cepas dos vrus;
a quantidade dos vrus infectantes;
a exposio anterior a outros flavivrus.
A febre amarela caracterizada por apresentar um quadro clnico bifsico. As duas
fases so separadas por um curto perodo de remisso. A viremia ocorre durante a primeira
fase, quando o quadro clnico inespecfico e corresponde s formas leves e moderadas. A
segunda fase caracterizada por disfuno hepato-renal e hemorragias e corresponde s
formas graves.
O nmero de casos das formas leves e moderadas representa 90% de todos os casos da
infeco. As formas graves so responsveis pela quase totalidade dos casos hospitalizados e
fatais, representando 10% do nmero total de casos. Durante epidemias as formas graves so
de fcil diagnstico.
Na primeira fase o quadro clnico inicia-se de maneira abrupta, com febre alta e pulso
lento em relao temperatura (sinal de Faget), cefalia intensa, dores musculares, nuseas e
vmitos, prostrao e s vezes, calafrios (Figura 2).
Figura 2
Tempo de Durao das Principais Manifestaes Clnicas da
Febre Amarela

24

Geralmente, no 3 ou 4 dia de doena pode haver remisso do quadro, que se

caracteriza por ausncia de febre e melhora clnica. O caso pode evoluir para cura ou, horas
depois do perodo de remisso, evoluir para a forma grave que se caracteriza por aumento da
febre, diarria e reaparecimento dos vmitos com aspecto de borra de caf. Surgem tambm
ictercia, dor abdominal alta, e outras manifestaes hemorrgicas, tais como: equimoses,
gengivorragias e epistaxes. Podem surgir oligria e outros sinais de insuficincia renal. Pode
haver tambm comprometimento do sensrio, com obnubilao mental, torpor e, na fase final,
evoluo para coma.
Ao exame fsico, destacam-se a prostrao, sinais de desidratao, dor epigstrica
intensa que dificulta a palpao, hepatomegalia moderada, ictercia de grau varivel com
congesto conjuntival, manifestaes hemorrgicas, inicialmente ao nvel do tubo digestivo
ou da pele mas que, nos casos mais graves, podem atingir as vias areas superiores e at
mesmo o ouvido, locais de puno venosa e de injees intramusculares.
Podem ser observadas alteraes do ritmo respiratrio, soluos e tendncia
bradicardia em presena de hipotenso.
A convalescena costuma ser rpida e a recuperao completa, mas ocasionalmente
pode ser prolongada acompanhando-se de severa astenia por uma a duas semanas. Muito
raramente podem ocorrer bitos tardios aps a convalescena, devidos principalmente sepse,
necrose tubular aguda e pneumonia bacteriana.
O bito costuma ocorrer aps o 6 ou 7 dia do incio dos sintomas, raramente aps o
10 dia, quando parte dos doentes evolui para a cura espontnea.
Podem ocorrer formas atpicas fulminantes, levando morte precoce em 24 a 72 horas
aps o incio da doena. A apresentao clnica bizarra, com incio abrupto dos sintomas,
predominando os prodrmicos, com discreta ou mesmo ausncia de comprometimento
hepato-renal. O quadro toxmico pode instalar-se antes do 4 dia, no havendo evoluo
bifsica. O prognstico grave, registrando-se alta letalidade, mesmo em regime de terapia
intensiva. Esses quadros so raros e geralmente so devidos coagulao intravascular
disseminada.
Em sntese, o quadro clnico pode se apresentar de acordo com a seguinte classificao
(Quadro 1):

25

Quadro 1
FORMA

DURAO
MDIA

QUADRO CLNICO
Discreto aumento de temperatura e cefalia, de
durao fugaz e evoluo para a cura
Febre e cefalia de incio abrupto, nuseas, vmitos,
epistaxe, ictercia e sinal de Faget (dissociao
pulso-temperatura)

LEVE OU FRUSTA
MODERADA

At 2 dias
At 2 dias

GRAVE
Infeccioso ou
congestivo

Incio sbito, febre alta, cefalia, mialgias, artralgia,

Geralmente at
dores sseas generalizadas, nuseas, vmitos e sinal
2 dias
de Faget
Poucas horas a
2 dias

Melhora clnica dos sintomas

Toxmico

Novo aumento de temperatura, exacerbao das

manifestaes clnicas descritas nas formas
anteriores, insuficincia renal, do tipo pr-renal que
evolui para a insuficincia renal intrnseca,
apresentando oligria e anria. Os sintomas de
insuficincia heptica so evidenciados pela
ictercia,
melena,
hematmese
e
outras
manifestaes
hemorrgicas
(epistaxes,
gengivorragias e otorragias)

Perodos

Remisso

At 2 dias

No surto de febre amarela silvestre ocorrido em 1972, no Estado de Gois, foram

observadas as seguintes manifestaes clnicas, em ordem decrescente: febre 100%, ictercia
91%, dor abdominal 85%, mialgias 85%, nuseas 80%, vmitos 72,5%, cefalia 62,5%,
oligria 57,5%, calafrios 55%, melena 50% (Grfico 4).
Grfico 4
SINTOMAS DA FEBRE AMARELA SILVESTRE
Surto de 1972 em Gois
MELENA
CALAFRIOS
OLIGRIA

Sintomas

CEFALIA
VMITOS
NUSEAS
MIALGIAS
DOR ABDOMINAL
ICTERCIA
FEBRE

20

40

60

Porcentagem
Fonte: FNS/CR/GO.

26

80

100

120

5. Alteraes Laboratoriais

Nas formas leves e moderadas, que apresentam quadro clnico benigno e autolimitado,
no h alteraes laboratoriais importantes .
Nas formas graves podem ser encontradas as seguintes alteraes:

Leucograma: na fase inicial da doena observa-se discreta leucocitose com

neutrofilia e intenso desvio esquerda com eosinopenia. A partir do 3 ou 4 dia o
quadro hematolgico altera-se para leucopenia com linfocitose, permanecendo o
desvio esquerda e a eosinopenia;

Bioqumica:
- transaminases bastante aumentadas (em geral acima de 1.000 UI), sendo que o
aumento maior se faz s custas da TGP, refletindo a intensa necrose do tecido
heptico causada pelo vrus amarlico;
- aumento das bilirrubinas, com predomnio da bilirrubina direta, podendo
alcanar 20 mg% ou mais;
- aumento do colesterol e da fosfatase alcalina;
- nveis de uria e creatinina muito elevados, podendo alcanar at 5 ou 6 vezes
os valores normais ou at mais altos.

Urina: caracteristicamente observa-se proteinria, hematria e cilindrria. Nos

casos graves ocorre oligria com baixa densidade, em conseqncia de dano
tubular renal;

Coagulograma: nos casos graves h aumento do tempo de protrombina, tempo de

tromboplastina parcial e tempo de coagulao. Diminuio dos fatores de
coagulao sintetizados pelo fgado (II, V, VII, IX e X). Nos casos de coagulao
intravascular disseminada h diminuio do fator VIII e fibrinognio, alm de
trombocitopenia.

Observao: Os nveis sricos das transaminases, juntamente com os da uria e creatinina, so

importantes indicadores laboratoriais da gravidade da doena.
Por outro lado, os nveis das bilirrubinas direta e indireta, colesterol e fosfatase alcalina, embora
constantemente elevados, no guardam correlao com a evoluo clnica da doena, no se prestando, portanto,
para indicao prognstica.

27

6. Patogenia e Patologia

Os conhecimentos sobre a patologia da febre amarela baseiam-se em estudos

experimentais em macacos, bem como nas alteraes morfolgicas observadas em casos
humanos fatais. Pouco se conhece sobre as alteraes histopatolgicas das formas leves e
moderadas, embora se saiba que elas so as mais freqentes.
Aps a inoculao pelo mosquito, o vrus localiza-se nos gnglios linfticos regionais,
onde se multiplica silenciosamente durante 3 a 6 dias, aps os quais ocorre viremia e
localizao no fgado, rins, corao, sistema nervoso central, pncreas, bao e demais rgos
linfides. A intensa multiplicao do vrus nos rgos atingidos produz necrose seletiva das
clulas de origem epitelial com escassa reao inflamatria. As leses tissulares so mais
proeminentes no fgado e nos rins, com destruio de grande quantidade de clulas
parenquimatosas.
As disfunes orgnicas so causadas diretamente pelo vrus amarlico ou so
decorrentes de reaes secundrias desta agresso. Nos casos fatais, a agresso ao organismo
de carter universal, havendo comprometimento simultneo, em maior ou menor grau, de
praticamente todos os rgos. A hemorragia e a congesto vascular intensa so as alteraes
mais constantes (Figura 3).
Figura 3
GNESE DAS PRINCIPAIS MANIFESTAES CLNICAS
DA FEBRE AMARELA

Fonte: Adaptado de MONATH, T. P., 1984. In VERONESI, Doenas Infecciosas e Parasitrias. 8 ed. cap.
21, Guanabara Koogan, 1991.

28

Ao exame macroscpico, nota-se colorao amarela da pele e mucosas, bem como

manchas equimticas, s vezes extensas. Nas cavidades torcica e abdominal observa-se
aumento dos lquidos pleural e asctico, que freqentemente apresentam colorao amarela
intensa. No tubo digestivo, principalmente no estmago e intestino delgado, alm de leses
petequiais da mucosa ou mesmo pequenas eroses, observa-se a presena de sangue. A
vescula biliar freqentemente ultrapassa o gradil costal, apresentando-se distendida em
conseqncia do grande volume de sangue ali contido. Na bexiga observam-se sufuses
hemorrgicas da mucosa, com reas de franca hemorragia. Os achados histopatolgicos,
mesmo no fgado, onde so mais intensos, raramente apresentam carter macio, ressaltando
uma ntida desproporo entre a gravidade das manifestaes clnicas e as alteraes
morfolgicas encontradas nas necrpsias.

Fgado: macroscopia mostra-se, em geral, pouco aumentado de volume, sendo

bastante raro o aspecto de atrofia aguda. Apresenta consistncia suave e cor
varivel, predominando o tom amarelo, principalmente aps escoamento do
sangue. Observam-se ainda focos hemorrgicos subcapsulares e parenquimatosos.
No fgado encontram-se as alteraes histopatolgicas caractersticas da doena: a
necrose medio-zonal dos lbulos hepticos, esteatose e degenerao eosinoflica
dos hepatcitos.
- Necrose medio-zonal: caracterizada pela necrose dos hepatcitos na zona
mdia do lbulo heptico e zona 2 do cino de Rapapport, sem acometimento
das clulas que circundam a veia central, no havendo distoro da arquitetura
lobular. Nos casos graves, a necrose caracterizada pela destruio de grandes
zonas do fgado.
- Degenerao eosinoflica de hepatcitos: resulta na formao dos corpsculos
de Councilman, de localizao citoplasmtica e dos corpsculos de Margarino
Torres, intranucleares. Estes corpsculos consistem em material amorfo,
protico e desprovido de partculas virais. Na verdade, denotam a leso
hepatoctica sob a forma de apoptose.
- Esteatose: a infiltrao de lpidos no citoplasma de hepatcitos, uma alterao
constante na febre amarela, principalmente nas fases mais tardias e, para alguns
pesquisadores, o diagnstico no poderia ser feito na ausncia desta.

Entre as alteraes de menor importncia pode haver reao inflamatria mnima com
hipertrofia das clulas de Kupffer e dilatao sinusoidal com preservao da estrutura
reticular.
Os corpsculos de Councilman so tpicos da febre amarela, mas no
patognomnicos, pois tambm podem ser encontrados na hepatite viral, queimaduras
graves, infeces por Plasmodium falciparum, mononucleose infecciosa, doena de
Kyasanur e outras febres hemorrgicas.

Rins: macroscopia apresentam-se aumentados de volume, tensos, de crtex

amarelo-plido e de aspecto gorduroso. Observa-se franca hiperemia e mesmo
hemorragia nas pirmides, seguindo a direo dos tbulos coletores. H edema
intersticial e discreto infiltrado inflamatrio mononuclear. Os tbulos apresentam
em seu interior cilindros de textura e cor diversas, ressaltando os cilindros
hemticos e os grnulos acastanhados constitudos de bilirrubina. Freqentemente
29

so observados cristais arredondados e birrefringentes. O epitlio tubular,

principalmente ao nvel do tbulo contornado proximal, pode apresentar desde
degenerao turva at franca necrose com descamao. Nos casos graves h
necrose por coagulao. Os espaos de Bowman apresentam substncias
semelhantes s encontradas nos tbulos, inclusive hemcias. Alguns glomrulos
apresentam aumento do mesngio e espessamento da parede capilar, s vezes com
obstruo da sua luz. As alteraes glomerulares so relativamente
insignificantes: alteraes da membrana basal glomerular colorao pelo cido
peridico de Schiff (PAS), associadas a alteraes da permeabilidade a protenas e
albumina. Pode haver edema, pequena infiltrao de leuccitos e hemorragias.

Corao: microscopia observam-se zonas de hemorragia. As miofibrilas podem

apresentar-se edemaciadas, degeneradas e com infiltrao gordurosa. Em alguns
pontos h evidente infiltrado mononuclear macrofgico configurando um quadro
histopatolgico de miocardite serosa.

Pulmes: apresentam-se congestos. microscopia observam-se extensas reas de

hemorragia intra-alveolar.

Pncreas: comumente apresenta hemorragia capsular e trabecular focal, alm de

intensa congesto das ilhotas de Langerhans.

Bao: mostra-se com volume pouco aumentado e congesto. microscopia

observam-se diminuio dos folculos linfides e o aparecimento de grandes
clulas reticulares mononucleares, ao lado de fenmenos degenerativos
linfocitrios.

Supra-renais: em geral so encontrados hiperemia e focos de necrose

acometendo principalmente a camada fascicular do crtex.

Crebro: pode mostrar-se edemaciado e com hemorragia petequial.

Observao: Estudos recentes sobre a coagulao sangnea, tanto em doena experimental de

macacos como na doena humana, trouxeram evidncias de que um processo de coagulao intravascular
disseminada, alm da localizao e multiplicao do vrus nos tecidos, pode desempenhar importante papel na
fisiopatologia da doena, principalmente no que se refere a dano renal, pulmonar e manifestaes hemorrgicas.

30

7. Tratamento

Nas formas leves e moderadas faz-se apenas o tratamento sintomtico da febre,

cefalia, mialgias e artralgias.
Nas formas graves os pacientes geralmente demandam atendimento em unidades de
sade e, por se tratar de uma doena sistmica com comprometimento de mltiplos rgos, se
necessrio, o paciente deve ser atendido em Unidade de Terapia Intensiva. Estes cuidados
reduzem as complicaes e a letalidade.
No h tratamento especfico. o tratamento suportivo o nico disponvel para os
casos graves de febre amarela. Este fundamentado na sintomatologia apresentada.
Entretanto, deve visar correo das alteraes freqentemente encontradas em pacientes
graves, que apresentam disfunes hepticas, renal, da coagulao e hemodinmica. Neste
sentido, o tratamento inespecfico procura tratar a insuficincia heptica, insuficincia renal,
hemorragias e alteraes metablicas, bem como os sintomas gerais mais exuberantes, quais
sejam, febre, cefalia, nuseas, vmitos e agitao.
Para o combate febre e cefalia, o paracetamol a droga mais indicada. Preconiza-se
o uso de 500 mg a cada intervalo de 6 horas. O tratamento das nuseas e vmitos deve ser
feito com antiemticos, sendo a metoclopramida a droga de eleio. Nos casos graves, a via
endovenosa a mais indicada. Nos casos moderados, podem ser usados supositrios via retal.
A dose varia de acordo com o caso, mas em mdia 80mg, com o intervalo de 8 horas entre as
aplicaes, geralmente suficiente. Para tratar a agitao prefervel ministrar o diazepam,
na dose inicial de 10 mg via endovenosa e, de acordo com a resposta, ajustam-se a dose e
horrio de aplicao. Esta droga seda o paciente sem alterar o nvel de conscincia.
As outras medidas teraputicas preconizadas esto voltadas para tratar as seguintes
complicaes:

Insuficincia heptica

crucial o tratamento nas primeiras manifestaes de descompensao heptica,

como alterao do tempo de protrombina e tempo da tromboplastina parcial. O tempo
de protrombina considerado como o melhor marcador de disfuno heptica quando
est duas vezes maior que o valor normal. A manuteno de uma dieta adequada e a
preveno de hipoglicemia como o uso de solues hipertnicas de glicose esto
recomendadas. Especial cuidado deve ser tomado na administrao do volume do
soluto glicosado, especialmente na iminncia de insuficincias renal ou cardaca.
Ateno especial deve ser dada hipoperfuso e oxigenao, pois podem agravar a
leso hepatocitria.

Insuficincia cardaca e choque

Todos os pacientes que se encontram na fase de intoxicao devem ter seu balano
rigorosamente sob controle. A monitorao constante desses pacientes justifica a
transferncia dos mesmos para Unidades de Tratamento Intensivo. A hipotenso, que
devida ao seqestro de fluidos ou perdas excessivas, requer um tratamento cuidadoso
para evitar posteriormente uma hipervolemia que pode ter repercusses danosas,
principalmente na vigncia de insuficincia cardaca.
31

A medida da presso venosa central tambm auxilia na orientao das medidas

teraputicas. So muito importantes os dados relativos aos sinais vitais. Estes devem
ser tomados de 2 em 2 horas ou menos, de acordo com a gravidade do caso.
Outros dados que so de grande ajuda so as dosagens dos gases arteriais e eletrlitos.
A freqncia dos exames est em funo da gravidade do caso. O uso de oxignio est
indicado na vigncia de hipoxemia arterial e quando a diferena na relao de
oxigenao entre sangue arterial e venoso muito grande.

Insuficincia renal

O tratamento depende se a insuficincia renal devida a um fluxo sangneo baixo

(azotemia pr-renal) ou decorrente de necrose tubular aguda. No caso de azotemia prrenal conseqente a um fluxo sangneo renal diminudo, est indicado o uso de
diurticos, como a furosemida. Caso a insuficincia seja devida necrose tubular
aguda, a indicao de dilise peritoneal ou hemodilise o melhor caminho para se
tentar fazer o controle da falncia renal.

Hemorragias

Ainda que o estmago se constitua no stio de maior sangramento na febre amarela,

pouca ateno foi dada para prevenir hemorragia gastrointestinal. Monath (1987)
preconiza o uso de infuso venosa de cimetidina associada aspirao do contedo
estomacal por sonda nasogstrica, como medida simples para diminuir os riscos de
sangramentos.
Quanto ao tratamento da coagulopatia na febre amarela, ainda matria bastante
controversa. H consenso apenas na origem, j que todos concordam dever-se queda
dos nveis dos fatores de coagulao. Nos casos de sangramentos severos o uso de
plasma fresco ou sangue total deve ser imediatamente indicado.
O uso de heparina e vitamina K tem sido defendido por uns autores, mas combatidos
por outros. Ademais, parece no ter ao nos casos de necrose heptica fulminante
(Monath, 1987).

32

8. Diagnstico Diferencial

8.1 - Com as Formas Leves e Moderadas

O diagnstico diferencial amplo, devendo ser feito com as doenas infecciosas do
trato respiratrio, digestivo e urinrio. Na evoluo observa-se aumento discreto das
transaminases reforando a suspeita clnica de febre amarela.

8.2 - Com as Formas Graves

Leptospirose - manifestaes digestivas so menos pronunciadas. Hemorragias

so mais tardias. Os nveis de transaminases esto discretamente aumentados.
Hemossedimentao e mucoprotenas aumentadas so favorveis leptospirose;

Malria por P. falciparum - as formas graves, nos primeiros dias, apresentam

quadro clnico compatvel com o de febre amarela. Na malria a anemia
precoce, com a presena de esplenomegalia, menor tendncia hemorrgica e
aumento discreto das transaminases. A pesquisa do parasita no sangue confirma
imediatamente o diagnstico. Pode haver concomitncia das duas doenas, uma
vez que ambas podem ser adquiridas nas mesmas condies epidemiolgicas;

Hepatite viral - pode ser confundida com a febre amarela, uma vez que a
ictercia, sintomas digestivos e sangramento so comuns em ambas. Na hepatite a
febre pouco acentuada ou ausente. Os nveis sangneos de uria e creatinina so
normais e h ausncia de albuminria;

Septicemia por gram negativo cursando com ictercia - apresenta menor

freqncia de hemorragias e h aumento discreto das transaminases. A existncia
de portas de entrada e hemocultura positiva fecham o diagnstico;

Febre Maculosa Brasileira - leses de porta de entrada e leses exantemticas

que surgem aps o 3 dia da doena, bem como o incio tardio da ictercia,
permitem orientar o diagnstico na presena de dados epidemiolgicos
compatveis;

Febres hemorrgicas virais - este grupo complexo de doenas, produzidas por

arbovrus, que inclui a febre hemorrgica do dengue, constitui o maior problema
de diagnstico diferencial, uma vez que os dados clnicos e epidemiolgicos tm
vrios pontos comuns. O diagnstico diferencial possvel mediante investigao
epidemiolgica, identificao do vrus, estudos sorolgicos, alteraes
histopatolgicas tpicas e conhecimento de reas de incidncia dessas doenas.

Existem outros diagnsticos diferenciais da febre amarela, mas de menor freqncia,

como febre tifide, febre recorrente, intoxicaes por fsforo, tetracloreto de carbono,
halotano, etc.
Os principais diagnsticos diferenciais esto resumidos no Quadro 2.
33

Quadro 2
PRINCIPAIS DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS DA FEBRE AMARELA

FORMA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

OBSERVAES

Leve

-Doenas infecciosas do trato respiratrio,

O aumento discreto das

e Moderada

digestivo e urinrio.

transaminases refora a suspeita

-Hepatite subaguda

de febre amarela.

-Leptospirose
Grave (formas cterodigestiva, cterohemorrgica e cterohemorrgica-renal).

-Malria

As possveis hipteses

-Hepatite viral

diagnsticas devem ser

-Septicemia com ictercia

corroboradas por dados

-Febre Maculosa

epidemiolgicos, clnicos e

-Febre Hemorrgicas virais

exames especficos.

-Intoxicaes por fsforo, halotano e outros.

34

9. Diagnstico Laboratorial

O objetivo principal da vigilncia laboratorial da febre amarela a deteco precoce

da presena do vrus em primatas no humanos e outros animais que possam contribuir para a
disseminao da doena, assim como em populaes humanas, alertando para o acionamento
das medidas de preveno e controle, como a vacinao e o combate ao vetor.
As formas frustas e leves da febre amarela geralmente no so diagnosticadas com
base nos sintomas clnicos, sendo que na maioria das vezes a infeco inaparente. Com
freqncia, os inquritos sorolgicos revelam uma ampla transmisso do vrus em reas onde
so detectados os poucos casos clnicos. Nos ltimos anos tem-se desenvolvido diversas
tcnicas laboratoriais que tornam o diagnstico de mais fcil execuo, mais rpido e de
maior confiabilidade. Algumas tcnicas so usadas atualmente para o diagnstico rpido,
como o MAC-ELISA e outras em centros especializados, para deteco de antgenos ou
genoma do vrus mediante tcnicas moleculares.
Inquritos entomolgicos, inquritos sorolgicos na populao de macacos ou ainda
macacos sentinelas podem ser usados para detectar circulao recente do vrus em reas
endmicas.

9.1 - Rede de Laboratrios de Diagnstico de Febre Amarela

O diagnstico laboratorial da febre amarela requer pessoal especialmente treinado,
infra-estrutura apropriada e reagentes confiveis. O pessoal do laboratrio incluindo o pessoal
de manuteno e administrativo, deve estar vacinado com a vacina 17D. Seu estado
imunolgico deve ser avaliado periodicamente e a revacinao dever ser feita a intervalos de
10 anos ou quando for detectado o declnio dos anticorpos protetores. As regras de
biossegurana devem ser observadas rigorosamente nesses casos.
A rede de laboratrio que realiza o diagnstico de febre amarela mostrada no Anexo
1.

9.2 - Testes Laboratoriais

A confirmao laboratorial de febre amarela realizada atravs do:
Diagnstico virolgico e/ou
Diagnstico sorolgico e/ou
Diagnstico histopatolgico.
9.2.1 - Diagnstico Virolgico
Faz-se pelas seguintes tcnicas:
isolamento do vrus da febre amarela e/ou
deteco de antgenos virais e/ou cido nucleico viral.
35

9.2.1.1 - Isolamento do Vrus

O isolamento realizado atravs da inoculao do material do paciente e/ou animal
(sangue e derivados ou tecidos) nos seguintes meios:
a) Culturas celulares: muito utilizadas recentemente por apresentarem boa
sensibilidade. Aps 3 a 5 dias da inoculao, o vrus causa efeito citopatognico
caracterizado por alteraes morfolgicas das clulas. As clulas mais usadas so:
Cultura de clulas de mosquitos Aedes albopictus, clone C6/36, atualmente a
mais utilizada no diagnstico. Utiliza-se tambm o Aedes pseudoscutellaris
AP61. um mtodo relativamente rpido, sensvel e econmico.
Cultura de clulas de vertebrados:
- VERO (rim de macaco africano);
- BHK-21 (rim de hamster recm-nascido);
- LLC-MK2 (rim de macaco Rhesus).
Identificao do vrus - Uma vez isolado, o vrus identificado atravs dos testes de
Fixao do Complemento e de Imunofluorescncia Indireta.
b) Camundongos brancos Swiss, recm-nascidos: aps inoculao intracerebral, os
animais so observados diariamente, durante 2 a 3 semanas. Dos que evidenciam
sinais de doena, geralmente 6 a 12 dias aps a inoculao, retira-se material para
novas passagens ou para a identificao viral pelos testes sorolgicos. Uma vez
isolado o vrus, a identificao feita utilizando as tcnicas de Fixao de
Complemento e Neutralizao;
c) Mosquitos adultos ou larvas: o emprego de mosquitos, tais como, o Toxorhynchites
amboinensis, tem-se mostrado til, uma vez que o vrus multiplica-se muito bem
aps a inoculao intratorcica. No sendo espcie hematfaga, no apresenta
perigo para a disseminao do vrus na comunidade, como o caso da utilizao de
mosquitos do gnero Aedes.
Para isolar o vrus do sangue ou do soro, a amostra deve ser coletada nos primeiros 5
dias aps o incio da febre.

9.2.1.2. Deteco de Antgenos Virais e/ou cido Nucleico Viral

No so utilizados na rotina. Podem ser detectados antgenos ou cido nucleico viral
no sangue e tecidos humanos, de macacos e mosquitos, mediante os seguintes mtodos:
Imunofluorescncia: a deteco de antgenos virais em tecidos criopreservados
pode ser feita pela tcnica de imunofluorescncia direta ou indireta;
Imunohistoqumica: na mesma amostra de tecidos usada para diagnstico
histopatolgico pode-se fazer a deteco de antgenos virais em tecidos fixados em
formalina, utilizando anticorpo marcado com uma enzima (fosfatase alcalina ou
peroxidase);

36

 Hibridizao in situ: possvel detectar os genomas virais especficos usando

sondas radiativas (radioistopos) ou no radiativas (enzimas), inclusive em
materiais conservados por muitos anos;
Reao em Cadeia da Polimerase (PCR): permite a deteco de quantidades
reduzidas de cido nucleico viral presente nos espcimes, pela amplificao do
c-DNA obtido a partir do RNA viral.

9.2.2 Diagnstico Sorolgico

Existem vrios testes empregados no diagnstico sorolgico de febre amarela, sendo
os mais freqentemente utilizados:

Reao imunoenzimtica de captura de IgM (MAC - ELISA);

Inibio da Hemaglutinao (IH);
Teste de Neutralizao (N);
Fixao de Complemento (FC);
- O MAC-ELISA um dos mtodos mais teis para o diagnstico de infeco
recente e para diagnstico dos casos onde existem reaes cruzadas para
flavivrus nos outros testes. uma prova simples e rpida, baseada na deteco
de anticorpos da classe IgM especficos de febre amarela. Pode fornecer um
resultado presuntivo utilizando apenas uma amostra de soro. Esta deve ser
coletada a partir do 5 dia de doena, quando o organismo j comea a responder
com a produo de anticorpos. A durao dos anticorpos IgM desconhecida e
parece ser bastante varivel. Em pessoas vacinadas com a cepa 17D, os
anticorpos IgM neutralizantes esto presentes at 18 meses aps a imunizao.
Na infeco primria, anticorpos IgG especficos so encontrados regularmente
e anticorpos IgM so altamente especficos e usualmente presentes.

Observao: O resultado deve ser considerado presuntivo onde houver circulao de vrios flavivrus.
Se o MAC-ELISA for negativo para outros flavivrus (ex: dengue, Ilhus, encefalite St. Louis, etc.) o resultado
altamente indicativo de febre amarela, principalmente na presena de clnica e epidemiologia compatveis. Em
casos duvidosos, deve-se levar em conta outros resultados de laboratrio.

- A Inibio da Hemaglutinao um teste sensvel, de fcil execuo e requer

equipamentos simples, porm a menos especfica. ideal para inquritos
sorolgicos, uma vez que os anticorpos IH persistem por um longo perodo de
tempo, talvez pela vida inteira e so usualmente detectados em casos de resposta
primria, a partir da primeira semana da doena. Em casos de resposta
secundria, altos ttulos de anticorpos IH podem ser precocemente detectados (2
a 3 dias aps o incio da febre). s vezes podem ocorrer reaes cruzadas com
outros flavivrus, dificultando a interpretao. A IH no boa para avaliar
resposta vacina e freqentemente negativa em pessoas que demonstram
soroconverso pelo teste de neutralizao. A limitao deste teste deve-se
necessidade de coletar 2 amostras com intervalo de 15 dias. Considera-se
positivo quando h soroconverso, representada pelo aumento de pelo menos 4
vezes os ttulos de anticorpos em relao primeira amostra.
- O Teste de Neutralizao o mais especfico. Detecta anticorpos neutralizantes
que aparecem to precocemente quanto os anticorpos IH, durante a primeira
37

semana da doena e permanecem por muitos anos, provavelmente por toda a

vida. Os anticorpos neutralizantes so protetores e se caracterizam pela
capacidade de reduzir ou eliminar a infectividade do vrus. As tcnicas usadas
para deteco dos anticorpos neutralizantes incluem a reduo em placa em
cultura celular e o teste de proteo de camundongos. Atualmente, a reduo em
placa a tcnica padro para avaliar resposta vacina antiamarlica.
- A Fixao de Complemento um teste mais especfico que a IH. A presena de
anticorpos indicativo de infeco recente. Os anticorpos detectados aparecem
durante a 5 semana aps o incio dos sintomas e declinam rapidamente a baixos
nveis, 6 a 12 meses aps a infeco. No entanto, em alguns estudos os
anticorpos podem persistir em ttulos moderados ou elevados por perodos mais
prolongados (at 2 anos).
As provas sorolgicas produzem resultados bem definidos quando se realizam em um
paciente exposto pela primeira vez a um flavivrus. Os anticorpos especficos aparecem nos
primeiros dias, alcanando nveis bastante elevados em comparao aos anticorpos
heterlogos. No entanto, quando a pessoa foi exposta anteriormente a outro flavivrus, a
reao rpida e intensa em funo da memria imunolgica prvia. Neste caso, os
anticorpos heterlogos so iguais ou mais elevados que os especficos. Estas consideraes
permitem entender a dificuldade na interpretao das reaes sorolgicas em casos de
exposio anterior a outros flavivrus.
9.2.3. Diagnstico Histopatolgico
O diagnstico histopatolgico da febre amarela grave realizado a partir de espcimes
obtidos post-mortem.
As leses anatomo-patolgicas podem ser encontradas no fgado, rins, bao, corao e
linfonodos. As maiores alteraes encontram-se no fgado e rins (Patogenia e Patologia - tem
6).

9.3 - Normas para Coleta, Rotulagem e Conservao de Material

A confiabilidade dos resultados dos testes laboratoriais depende dos cuidados durante
a coleta, manuseio, acondicionamento e transporte das amostras.
9.3.1 - Coleta de Amostras
necessrio realizar os procedimentos de coleta com assepsia, usando materiais
esterilizados. As amostras a serem colhidas so:
Sangue
Recomenda-se coletar a 1 amostra de sangue na primeira consulta do paciente, e a 2,
aps 14 a 21 dias.
O sangue deve ser colhido em frascos estreis, hermeticamente fechados, com tampa
rosca ou em tubos vcuo. Preferencialmente devem ser coletados 10 ml de sangue
(mnimo de 5 ml). Em crianas pequenas, procurar colher o maior volume possvel (2
a 5 ml).
38

Nos casos de bito, o sangue dever ser puncionado diretamente do corao.

Para evitar risco de hemlise deve-se fazer a separao do soro antes de envi-lo ao
laboratrio: deixar o sangue na temperatura ambiente por 20 a 30 minutos para
permitir a retrao do cogulo. Centrifugar a 1.500 rpm durante 10 minutos para
separar o soro. Se no for disponvel uma centrfuga, deixar repousar na temperatura
ambiente por 2 a 6 horas (se for para sorologia) ou na geladeira a 4 C (fora do
congelador), por um perodo mximo de 6 horas (se for para isolamento viral). O soro
assim obtido deve ser decantado ou aspirado com pipeta Pasteur e congelado
imediatamente, a -20 C (se for para sorologia) ou a -70 C (se for para isolamento
viral).
Vsceras e rgos
Para manter uma efetiva vigilncia da febre amarela necessrio que sejam coletadas
amostras post-mortem de tecidos humanos e de macacos e remetidas ao laboratrio
para confirmao diagnstica.
Os tecidos a serem coletados durante a necrpsia so: fgado, rins, corao, bao,
linfonodos e crebro. Pode-se obter amostra de fgado usando viscertomo ou
qualquer agulha grossa e comprida, como as usadas para a realizao de bipsias de
fgado, pleura, rim, etc., sendo a mais adequada a agulha tipo TRU-CUT, que permite
obter fragmentos cilndricos com dimetro superior a 0,2 cm e extenso superior a
2,0cm.
A coleta deve ser feita o mais cedo possvel aps a morte, preferencialmente dentro
das primeiras 8 horas. Passadas 12 ou mais horas torna-se mais difcil a realizao do
diagnstico. As possibilidades de xito so menores aps 24 horas, mesmo assim,
recomenda-se que a amostra seja enviada ao laboratrio.
terminantemente contra-indicada a realizao de bipsias enquanto o paciente
estiver vivo, pelos riscos de sangramento devido s alteraes de coagulao prprias
da doena.
Duas amostras de tecidos de pelo menos 1cm3 devem ser obtidas e colocadas em
frascos estreis com tampa rosca, sendo:

uma congelada a -70 C (para isolamento viral) e

outra, maior, fixada em formalina, temperatura ambiente (para estudos
histopatolgicos e/ou deteco de antgenos virais).
Soluo de Formalina
Soluo de formol concentrado (40%)...............................................100 ml
PBS 7.2 ................................................................................................ 900 ml

Observao: importante que o volume de fixador seja superior a 10 vezes o volume do tecido a examinar.

Os tecidos podem ser estudados mediante isolamento viral, deteco de antgenos e

genomas virais ou estudos histopatolgicos.

39

9.3.2 - Rotulagem das Amostras

A rotulagem correta e completa das amostras importante para a confirmao
laboratorial. Uma amostra no identificada adequadamente intil e significa perda de tempo,
de materiais e de trabalho.
O frasco com a amostra dever ser identificado usando uma etiqueta escrita a lpis ou
caneta que possua tinta resistente aos meios de conservao (nitrognio, frio, etc.), conforme
modelo abaixo, onde devero constar:
as abreviaturas: FA (de febre amarela), seguida de Hu (caso humano), An (animal);
nome completo do paciente, por extenso e sem abreviaturas (ou se for animal,
identificar a espcie);
a data da coleta;
a natureza da amostra (sangue ou tipo de tecido);
o nmero da coleta da amostra, 1 ou 2 coleta (somente para coleta de sangue).

Modelos de Rotulagem das Amostras

FA - Hu
Julio Cesar das Chagas
20/03/97
Fgado

FA - Hu
Julio Cesar das Chagas
20/03/97
Sangue (2)

FA - An
Macaco
20/04/97 Fgado

A amostra dever ser enviada com uma cpia da Ficha de Investigao

Epidemiolgica de Febre Amarela (Anexo 2), devidamente preenchida. de responsabilidade
do mdico o preenchimento da ficha, de forma correta e completa, o que garantir um
resultado laboratorial confivel.
Se no houver disponibilidade da ficha, enviar as amostras com as seguintes
informaes:

nome completo do paciente, idade e sexo;

endereo do paciente;
nome, endereo e telefone do mdico, laboratrio ou hospital solicitante;
antecedente de vacina anti-amarlica;
histria anterior de dengue;
data do incio dos sintomas;
resumo da histria clnica;
data da coleta e natureza da amostra e
quando possvel, resultados de exames j realizados.

9.3.3 - Conservao e Transporte das Amostras

Os soros obtidos para realizao de testes sorolgicos podem ficar em temperatura
ambiente por 6 horas e conservados a -20 C (no freezer) at o momento do transporte
ou da realizao dos testes. Os tubos de soros devero ser enviados ao laboratrio
devidamente identificados, envolvidos em plstico e colocados em caixa de isopor
contendo gelo seco ou gelo reciclvel (placas, gelox, etc.)
40

Os soros destinados a isolamento viral podem ficar a 4 C, no mximo por 6 horas.

Aps esse perodo devem ser congelados no freezer a -70 C ou no nitrognio lquido. Para o
transporte deste material aconselhvel usar um botijo criobiolgico contendo nitrognio
lquido. Os tubos devero ser de plstico, previamente esterilizados, com tampa rosca,
devidamente rotulados, lacrados com fita durex, envolvidos por gaze ou saco plstico, antes
de serem colocados no nitrognio. Na falta de nitrognio lquido podero ser transportados em
gelo seco (CO2).
Amostras de tecidos obtidos post-mortem para isolamento viral devem ser mantidas
a -70 C e transportadas no nitrognio lquido ou em gelo seco. Amostras fixadas no formol
devem ser mantidas e transportadas temperatura ambiente.
As amostras de tecidos para estudos histopatolgicos e imuno-histoqumicos devem
ser transportadas temperatura ambiente, devendo chegar ao laboratrio at 24 horas aps a
coleta.
Um resumo destas informaes est contido no Quadro 3:
Quadro 3
COLETA, ROTULAGEM, CONSERVAO E TRANSPORTE DAS AMOSTRAS
PARA O DIAGNSTICO LABORATORIAL DE FEBRE AMARELA
TIPO DE
AMOSTRA

SANGUE

(Fase aguda)

a)

b)

SANGUE
(Fase
convalescente)

MOMENTO DA
COLETA

RETRAO DO
COGULO

Isolamento
viral

1 - 5 dias

2 - 6 horas
a 4C

Soro a -70C

Diagnstico
sorolgico

aps o 5 dia

2 - 6 horas
temperatura ambiente

Soro a
-20 C

Gelo seco ou
gelo reciclvel

14 a 21 dias
aps a 1 coleta

2 - 6 horas
temperatura ambiente

Soro a -20 C

Gelo seco ou
gelo reciclvel

Diagnstico
sorolgico
1.

TECIDOS
(bitos)
2.

Isolamento
viral

To cedo quanto possvel (ideal

< 8 horas; no mximo 12 horas
Histopatologia/
aps o bito)b
Deteco viral

41

ARMAZENAMENTO

A -70 C
Em formalina

TRANSPORTE
Nitrognio
lquido
ou gelo seco

Nitrognio
lquido ou
gelo seco
Temperatura
ambiente

10. Vigilncia Epidemiolgica

A vigilncia epidemiolgica da febre amarela um dos componentes do Programa de
Controle de Febre Amarela e Dengue (PCFAD), cujo objetivo manter erradicada a febre
amarela urbana e evitar surtos de febre amarela silvestre.
A febre amarela uma doena de notificao compulsria internacional, objeto de
vigilncia pela Organizao Mundial da Sade (OMS), de acordo com o Regulamento
Sanitrio Internacional.
Fazem parte deste grupo de doenas a peste, o clera e a febre amarela. Nestas
doenas obrigatria a notificao imediata de todos os casos suspeitos s autoridades de
sade (Municpio, Estado, Ministrio da Sade, Organizao Mundial da Sade) por telefone,
fax, via Internet ou qualquer outro meio rpido de comunicao.
Na maioria dos pases onde a febre amarela endmica, a vigilncia epidemiolgica
realizada de forma passiva. Como resultado, tem-se um conhecimento limitado sobre a
situao epidemiolgica, j que nem todos os casos clnicos so notificados, inclusive as
formas graves diagnosticadas. Em conseqncia, h focos de transmisso que no so
detectados e nenhuma medida de controle acionada.
No Brasil, esta situao extremamente preocupante pelo risco de reurbanizao,
considerando que todas as Unidades Federadas que fazem parte da rea endmica para febre
amarela silvestre tm a presena do Aedes aegypti.

10.1 - Objetivos

manter zero a incidncia de febre amarela urbana;

reduzir a incidncia de febre amarela silvestre;
detectar precoce e oportunamente a circulao viral;
conhecer o estado imunolgico para estimar a populao sob risco de adoecer;
conhecer o comportamento epidemiolgico da febre amarela.

10.2 - Definio de Caso

10.2.1 - Caso Suspeito
Paciente com quadro febril agudo (h menos de 7 dias), de incio sbito, acompanhado
de ictercia e que apresente pelo menos um dos seguintes achados clnicos e/ou
laboratoriais ou paciente com quadro (h menos de 7 dias), de incio sbito,
procedente de rea endmica para febre amarela silvestre e/ou de ocorrncia de casos
de febre amarela:
sinal de Faget;
manifestaes hemorrgicas (epistaxe, gengivorragia, hematria, hematmese e
melena);
dor abdominal alta;
albuminria;
oligria.
42

10.2.2 - Caso Confirmado por Critrio Clnico-Laboratorial

Todo caso suspeito que tenha pelo menos uma das seguintes condies:
deteco de anticorpos do tipo IgM pela tcnica de MAC ELISA;
isolamento do vrus amarlico;
laudo histopatolgico compatvel, com vnculo epidemiolgico (procedncia de
rea endmica e/ou de transio para febre amarela silvestre);
deteco do genoma viral;
demonstrao de um aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos de anticorpos IgG
atravs da tcnica de IH.

10.2.3 - Caso Confirmado por Critrio Clnico-Epidemiolgico

o caso suspeito de febre amarela que evoluiu para bito em menos de 10 dias, sem
confirmao laboratorial, no curso de surto ou epidemia em que outros casos j
tenham sido comprovados laboratorialmente.

10.2.4 - Caso Descartado

Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo, desde que se comprove que as
amostras foram coletadas e transportadas adequadamente, ou caso suspeito com
diagnstico laboratorial de outra doena.

10.3 - Notificao
Para que o objetivo da vigilncia epidemiolgica seja alcanado, todo caso suspeito
deve ser notificado Secretaria Estadual de Sade imediatamente, pela via mais rpida. O
fluxo de notificao deve acompanhar os fluxos das doenas de notificao compulsria de
cada municpio ou Unidade Federada, lembrando que se trata de uma doena de notificao
compulsria internacional.
Deve ser notificada toda e qualquer mortandade de macacos (epizootia) referida pela
comunidade e/ou profissionais da rea de sade.
No se conhece exatamente a incidncia real da febre amarela silvestre no Brasil, uma
vez que muitos casos no so diagnosticados como tais e, por isso mesmo, no so
notificados. So vrias as causas dessa sub-notificao:
ocorrncia da doena em reas muito distantes dos servios de sade;
desconhecimento da doena por parte dos profissionais de sade, levando a um
baixo ndice de suspeio;
quadro clnico compatvel com outras doenas endmicas, tais como hepatite viral,
malria, especialmente no incio do surto, quando a alta taxa de letalidade ainda no
evidente;
dificuldade de acesso ao diagnstico laboratorial especfico;
carncia de informaes sobre a doena e pouca divulgao junto a comunidade.
43

10.4 - Investigao Epidemiolgica e Medidas de Controle

A investigao epidemiolgica uma atividade essencial para identificar o mais
precocemente possvel a transmisso da doena na populao.
Para direcionar as condutas a serem tomadas, os passos de uma investigao diante de
um caso suspeito esto descritos a seguir (Anexo 3):
notificar imediatamente s autoridades de sade, de acordo com o fluxo
estabelecido no Estado;
iniciar a investigao, utilizando a Ficha de Investigao Epidemiolgica de Febre
Amarela (FIE), j disponvel no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
- SINAN (Anexo 2). Com este instrumento sero coletados os dados bsicos para o
conhecimento do caso;
o caso suspeito deve ser atendido por um profissional mdico que, aps anlise dos
dados clnicos e epidemiolgicos, dever solicitar exame de sangue para
confirmao laboratorial;
o material coletado para exame ser enviado ao laboratrio de referncia,
devidamente acondicionado, com cpia da FIE. O resultado (em duas vias) deve ser
encaminhado ao mdico para dar retorno ao paciente e vigilncia epidemiolgica
do municpio;
aps as devidas complementaes na FIE, e mesmo que alguns dados estejam
pendentes, a mesma dever ser enviada ao nvel hierrquico superior, ainda que o
caso no tenha sido confirmado. A 2 via dever ser mantida na Unidade para
acompanhamento do caso e complementao posterior dos dados;
se o paciente refere ter se deslocado para reas de risco (endmica e de transio
para febre amarela silvestre) nos ltimos 10 dias anteriores data do incio dos
sintomas, especificar as localidades e municpios visitados para identificar, o mais
rpido possvel, o local provvel de infeco;
verificar se o caso suspeito tem antecedentes de vacina contra febre amarela e
levantar a cobertura vacinal da(s) localidade(s) e municpio(s) provvel(is) de
infeco, nos ltimos 10 anos;
levantar as coberturas vacinais, localidade por localidade, de acordo com a
populao residente nas reas urbana e rural, no s no municpio em que se
identificaram os casos suspeitos, mas tambm nos municpios circunvizinhos.
Observao: importante lembrar que na forma silvestre o vrus circula ciclicamente entre os primatas
e, portanto, segue o itinerrio destes. Por essa razo, a circulao viral ocorre preferencialmente s
margens dos rios. Consequentemente, a populao que reside nas reas rurais est mais exposta
infeco.

verificar nessa(s) localidade(s)/municpio(s) provveis de infeco se h referncias

recentes de mortandade de macacos (epizootias) e, se porventura outros casos ou
bitos suspeitos de febre amarela foram atendidos nas Unidades de Sade, ou se h
relatos destes fatos na comunidade. Fazer levantamento do nmero de casos e
bitos suspeitos e confirmados de febre amarela nos ltimos 10 anos, nestas
localidades;
44

 realizar vacinao de bloqueio dos no imunes nos locais provveis de infeco,

buscando atingir a meta de 100% de cobertura vacinal;
coletar espcimes do vetor silvestre no local provvel de infeco para
identificao;
coletar, de acordo com as normas de biossegurana, espcimes vivos do vetor
silvestre para tentativa de isolamento viral no Instituto Evandro Chagas (IEC);
se houver relatos de epizootia na rea, coletar fragmentos de fgado dos macacos
mortos e encaminhar ao IEC para tentativa de isolamento viral;
realizar busca ativa de casos suspeitos no local provvel de infeco;
solicitar pesquisa entomolgica no local provvel de infeco, bem como nos locais
onde o paciente esteve no perodo de viremia. Se houver a presena de Aedes
aegypti, iniciar imediatamente as medidas de controle pertinentes, com vistas a
reduzir os ndices de infestao a nveis menores de 5%;
agilizar a confirmao do caso. Se for positivo, notificar ao nvel hierrquico
superior;
se os resultados laboratoriais forem negativos e a anlise dos dados da investigao
concluir pelo descarte, encerrar o caso e interromper as aes de vacinao de
bloqueio, disponibilizando a vacina nas atividades de rotina das unidades de sade;
se o paciente for a bito obrigatria a coleta de fragmentos de tecidos (fgado,
bao e linfonodos) para isolamento do vrus;
se houver confirmao laboratorial, enviar cpia do resultado ao nvel hierrquico
superior.
Observao: na maioria das Unidades Federadas o resultado encaminhado pelo laboratrio ao nvel
central da Secretaria Estadual da Sade, devendo esta encaminhar ao municpio. O importante que
ambos os nveis tenham conhecimento do resultado para o fechamento do caso e acionamento das
medidas de controle.

recomenda-se que diante do caso suspeito, as autoridades de sade em conjunto

com a equipe tcnica, avaliem imediatamente a necessidade de realizar a vacinao
de bloqueio seletiva nos locais onde o paciente esteve no perodo de viremia. Esta
avaliao deve levar em considerao diversos fatores: presena de Aedes aegypti,
ndices de infestao predial do Aedes aegypti, coberturas vacinais, densidade
demogrfica, disponibilidade da vacina e capacidade operacional;
como se trata de doena de notificao internacional, o repasse dos dados deve ser
feito imediatamente pelo meio mais rpido disponvel (fax, telefone, e-mail, etc.),
at o nvel central (Fundao Nacional de Sade);
diante de um caso confirmado em que a investigao epidemiolgica concluiu ser
de transmisso urbana, est caracterizada uma grave situao de emergncia na
sade pblica do municpio, do estado e do pas: a reurbanizao da febre amarela.
Neste caso, a vacinao deve ser ampliada imediatamente de forma a atingir 100%
de cobertura vacinal no menor espao de tempo possvel, vacinando-se inclusive
45

gestantes e crianas, a partir de 4 meses de idade. As autoridades de sade devem

ter pleno conhecimento da situao, sendo imprescindvel que as aes de
informao, educao e comunicao sejam acionadas desde o primeiro momento e
permeiem as atividades de controle a serem desencadeadas. Deve ser colocado
imediatamente em prtica um Plano Nacional com a participao de todas as
esferas de governo, para impedir a propagao do agravo na Unidade Federada e
sua posterior disperso para outras regies do pas.

10.5 - Fatores de Risco para o Aparecimento de Epidemias

Em relao febre amarela urbana, constituem condies favorveis para a ocorrncia
de epidemias:
alta infestao (superior a 5%) por Aedes aegypti;
presena de uma quantidade suficiente de pessoas susceptveis;
proximidade de um foco enzotico, particularmente se est ativo, de onde o vrus
possa deslocar-se para a rea urbana;
melhoria dos meios de transporte, favorecendo o rpido deslocamento de pessoas
infectadas para reas com a presena do Aedes aegypti.
Em relao febre amarela silvestre, as condies favorveis para o aparecimento de
surtos so:
deslocamento, por motivos diversos, de pessoas susceptveis para a rea endmica
de febre amarela silvestre;
abundncia de vetores, freqentemente relacionada a fatores meteorolgicos;
baixa cobertura vacinal da populao residente nas reas endmicas e de transio
para febre amarela silvestre;
presena de primatas que, por apresentar altas viremias, so verdadeiros
amplificadores e disseminadores do vrus;
aparecimento de macacos mortos sem causa determinada.

46

11. Medidas de Controle de Rotina

11.1 - Medidas Referentes aos Fatores de Transmisso

Na forma silvestre, onde os vetores esto amplamente distribudos e com hbitos
silvestres, no possvel a aplicao de medidas de controle.
Na forma urbana, onde o vetor o Aedes aegypti, h risco de transmisso quando os
ndices de infestao so superiores a 5%. Devem ser aplicadas as medidas de combate a esse
vetor, de acordo com as tcnicas preconizadas no Manual de Normas Tcnicas Instrues para pessoal de combate ao vetor - FNS/MS, 1997.

11.2 - Medidas Referentes ao Hospedeiro

11.2.1 - Vacinao
A descoberta da suscetibilidade do macaco Rhesus ao vrus da febre amarela, em
1927, por Stokes, Bauer e Hudson (membros da Comisso de Febre Amarela da
Fundao Rockefeller na frica Ocidental) possibilitou a anlise laboratorial do vrus
e o estabelecimento de mtodos que permitiram o estudo da doena como infeco
experimental.
A partir dessa descoberta, a obteno de um meio eficaz de vacinao contra a febre
amarela passou a ser objeto de ateno por parte de numerosos investigadores.
Em 1937, logo aps o isolamento da cepa 17D, por Theiler e Smith, nos Laboratrios
da Fundao Rockefeller e a constatao de sua capacidade imunognica para o
homem, uma quantidade desta cepa foi trazida para o Brasil.
No Brasil, com a finalidade de se obter uma metodologia que permitisse a produo da
vacina em grande escala e por ser baixa a titulagem ento preparada por replicao do
vrus in vitro, Smith e Henrique Penna desenvolveram e passaram a utilizar uma nova
tcnica de produo por inoculao do vrus 17D em ovos de galinha embrionados, em
desenvolvimento.
A produo da vacina anti-amarlica no Brasil, em maro de 1937, permitiu pela
primeira vez o seu uso em maior escala durante o surto epidmico de febre amarela
ocorrido no municpio de Varginha/MG. Posteriormente, foi utilizada em programas
de vacinao em outros estados brasileiros, com grande sucesso. A partir de ento, a
vacina passou a ser aplicada na rea endmica, de forma sistemtica, aplicando-se
anualmente, cerca de 4 milhes de doses.
Em abril de 1991, com a criao da Fundao Nacional de Sade, a execuo das
atividades de vacinao passou a ser de responsabilidade do Programa Nacional de
Imunizaes (PNI). As estratgias para a operacionalizao passaram a ser
estabelecidas em conjunto com a Gerncia Tcnica de Febre Amarela e Dengue,
levando em considerao a situao epidemiolgica da febre amarela.
47

11.2.1.1 Caractersticas da Vacina

Composio: a vacina preparada pela Fundao Oswaldo Cruz da cepa 17D
constituda por vrus vivo atenuado, procedente da amostra africana Asibi. Na
preparao da vacina, o vrus repassado em embrio de pinto de 7 a 10 dias,
visando conseguir a titulagem recomendada, ou seja, em cada 0,5 ml existem 1.000
doses letais para 50 camundongos jovens.
Apresentao: a vacina apresentada sob a forma liofilizada em frasco-ampola de
50 doses, acompanhada de diluente. Cada frasco ampola deve trazer o nmero do
lote e sua validade.
Idade de aplicao: a partir dos 6 meses, sem limite de idade.
Via de administrao: subcutnea.
Reaes adversas: 2 a 5% dos vacinados podem apresentar do 5 ao 10 dia aps a
vacinao, mal estar, cefalia, dores musculares e febre baixa. Esta reao dura 1 a
2 dias. Raros casos de encefalite ps vacinal foram descritos, geralmente em
menores de 6 meses. Reaes de hipersensibilidade imediata, causadas por erupo
e urticria, so incomuns (incidncia<1/1.000.000) e ocorrem principalmente em
pessoas com histrico de alergia a derivados de galinha.
Esquema: dose nica (0,5 ml).
Observao: o reforo deve ser de 10 em 10 anos.
Recomenda-se que a vacina anti-amarlica esteja disponvel de forma permanente nos Servios de
Sade, fazendo parte do Calendrio de Vacinao, com vistas a proteger efetivamente a populao sob
risco.
Recomenda-se que toda a populao residente na rea endmica (Regio Norte, Centro-Oeste e rea
pr-amaznica do Maranho) seja periodicamente vacinada.
Na rea indene, esta atividade deve ser direcionada populao de risco (motoristas, agricultores,
turistas, caminhoneiros, pescadores, caadores, garimpeiros, dentre outros) que se dirigem espordica
e/ou freqentemente rea endmica. A vacina deve ser aplicada, no mnimo, 10 dias antes do
deslocamento.

Imunidade: a Organizao Mundial da Sade considera que a vacina confere pelo

menos 10 anos de imunidade. Estudos realizados mostram que 97,1% das pessoas
vacinadas tm anticorpos protetores contra o vrus aps 18 anos.
Os anticorpos aparecem depois de um perodo de converso de 10 dias aps
aplicao da vacina.
Contra-indicao: histria de hipersensibilidade a ovos de galinha e seus
derivados, idade inferior a 6 meses, gestao (exceto em situaes de emergncia
epidemiolgica), doena infecciosa aguda em estado febril (acima de 38,5C) e
estados de imunodepresso.

48

 Conservao: conservar a vacina liofilizada, preferencialmente em -20C (freezer)

ou entre 4C e 8C (geladeira). Aps reconstituio, deve ser mantida a
temperaturas comprovadamente inferiores a 8C, preferencialmente em torno de
2C e ao abrigo da luz. Devendo ser utilizada, no mximo, dentro de 4 horas.

11.2.1.2. Estratgias de Vacinao

A vacina anti-amarlica o nico meio eficaz para prevenir e controlar a doena, j
que interrompe o ciclo de transmisso.
Tem por objetivos:

conferir proteo individual;

conferir proteo coletiva na populao;
bloquear a propagao geogrfica da doena criando uma barreira de imunidade;
prevenir epidemias.

A vacinao requer estratgias que garantam a cobertura e proteo efetiva da

populao sob risco de adoecer e morrer de febre amarela. Neste sentido, o Programa
Nacional de Imunizaes (PNI) adota 5 estratgias:
vacinao regular - disponvel na rotina da Rede Bsica de Sade;
vacinao por equipes mveis - utilizada nas zonas rurais da rea endmica para
febre amarela silvestre;
campanhas de Multivacinao - a vacina contra febre amarela disponibilizada
para a populao das reas endmicas, de forma a imunizar os susceptveis que no
foram vacinados na rotina dos servios;
campanhas de Intensificao - realizadas diante de surtos de febre amarela silvestre
e baixas coberturas vacinais, tendo em vista o risco de reurbanizao da doena;
vacinao de bloqueio - vacinao imediata e seletiva da populao sob risco de
adoecer de febre amarela silvestre, na vigncia de surtos. Realizada tambm aps
constatao de baixas coberturas vacinais em reas de comprovada circulao viral
e reas circunvizinhas, considerando o risco de reurbanizao.
Para efeito de controle de surtos epidmicos de febre amarela silvestre e preveno da
febre amarela urbana, recomenda-se priorizar a vacinao nos municpios segundo a
estratificao abaixo:
Prioridade 1 - municpio da rea endmica e de transio para febre amarela
silvestre com Aedes aegypti;
Prioridade 2 - municpio da rea endmica e de transio para febre amarela
silvestre sem Aedes aegypti;
Prioridade 3 - municpio de rea indene para febre amarela silvestre com infestao
domiciliar de Aedes aegypti;
Prioridade 4 - municpio de rea indene para febre amarela silvestre sem infestao
de Aedes aegypti.
responsabilidade do PNI garantir a aquisio e a administrao dos insumos para a
aplicao da vacina contra febre amarela na populao.
49

11.2.2. Informao, Educao em Sade e Comunicao

de fundamental importncia no controle de todos os agravos. No que diz respeito
febre amarela, este componente permeia todas as atividades, visando a difundir e informar
sobre a preveno, ressaltando a importncia da vacinao e outras medidas de proteo
individual. Deve ser dirigida especialmente populao residente nas reas endmicas,
populao migrante e a grupos de risco em seus locais de procedncia, antes do deslocamento
para essas reas.
Devem participar todas as instituies envolvidas, inclusive organizaes no
governamentais, empresas de transporte areo e terrestre, agncias de turismo, etc.,
priorizando as reas de sade, educao e saneamento.
Deve ser estimulada a participao da comunidade no controle efetivo da febre
amarela, sensibilizando-a sobre o impacto social e a magnitude do dano sanitrio que essa
doena representa.

50

12. Recomendaes Gerais

Implementar a vigilncia clnica das Sndromes Febris Ictricas (doenas que fazem
diagnstico diferencial com a febre amarela), atravs da divulgao, capacitao e
treinamento em servio dos profissionais de sade, com o objetivo de ampliar o
arco de diagnstico laboratorial e aumentar a sensibilidade.
Estabelecer a vigilncia laboratorial das Sndromes Febris Ictricas. Toda amostra
de soro negativa para hepatites virais, leptospirose, malria falciparum e febres
hemorrgicas virais, devem ser testadas para febre amarela, considerando algumas
particularidades:
- aumento de 4 vezes ou mais nas trasaminases;
- pacientes suspeitos de hepatite com os seguintes testes sorolgicos negativos:
anti-HAV IgM, anti-HBs Ag e anti-HBc IgM, anti-HCV.
Reforar junto s Secretarias de Sade e seu corpo clnico, a importncia da
realizao dos exames complementares (funo heptica e renal) como uma triagem
para sorologia.
Dar cumprimento s normas de vigilncia sanitria, exigindo o Certificado
Internacional de Vacinao contra febre amarela para todo viajante que ingressar no
pas, procedente de rea endmica, assim como para todo brasileiro que se dirigir
para pases de risco.
Incentivar a captura de mosquitos silvestres (vivos) na rea endmica para tentar o
isolamento viral com vistas a preveno de casos da doena.
Atentar para a mortandade de macacos sem causa determinada, situao que requer
o rpido estabelecimento de uma barreira de imunidade na populao sob risco.
Cada municpio dever dispor de um tcnico ou responsvel pela vigilncia
epidemiolgica da febre amarela, que se encarregar da notificao positiva
imediata.

51

13. Bibliografia

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54

Anexo 1

Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica para o

Diagnstico de Febre Amarela
1. Atual

Centro de Referncia Nacional para Arboviroses

Instituto Evandro Chagas (Belm/PA).
Realiza exames virolgicos, sorolgicos e histopatolgicos.

Laboratrios Colaboradores
Instituto Oswaldo Cruz (Laboratrio de Flavivrus)/FIOCRUZ (Rio de
Janeiro/RJ).
Realiza exames sorolgicos, virolgicos e histopatolgicos.
Instituto Adolfo Lutz (So Paulo/SP).
Realiza exames sorolgicos, virolgicos e histopatolgicos.

Outros laboratrios que realizam o diagnstico

Instituto de Medicina Tropical de Manaus (Manaus/AM).
Realiza exames sorolgicos e histopatolgicos.

Centros de referncia internacional para diagnstico de febre amarela

National Center for Infectious Diseases -Division of Vector-Borne Infectious
Diseases, CDC, Fort Collins, Co 80522 USA. E.mail djg2@cdc.gov
US Army Medical Research Institute of Infectious Diseases (USAMRIID) Fort Detrick Frederick, Md 21702-5011 USA.

2. Proposta para 1999

Centro de Referncia Nacional para Arboviroses

Instituto Evandro Chagas

Laboratrios Colaboradores
Instituto Oswaldo Cruz (Laboratrio de Flavivrus)/FIOCRUZ
Instituto Adolfo Lutz.

Laboratrios de Referncia Regional

- REGIO NORTE: Instituto Evandro Chagas-PA
rea de abrangncia: AC, AM, AP, PA, MA, RR.
- REGIO NORDESTE: LACEN-PE
rea de abrangncia: CE, PI, RN, PB, PE, AL, SE

55

- REGIO CENTRO-OESTE: ISDF-DF

rea de abrangncia: DF, GO, TO, MT, RO
- REGIO SUDESTE: FIOCRUZ-RJ
rea de abrangncia: RJ, ES, BA, MG
- REGIO SUL: Instituto Adolfo Lutz-SP
rea de abrangncia: SP, MS, PR, SC, RS

56

Anexo 3 - Fluxograma de Atividades diante do Caso Suspeito de Febre Amarela

CASO
SUSPEITO

Atendimento
mdico

Notificao

Investigao
Coleta de
material

Definir local
provvel de infeco

Situao
de Alerta
rea Indene
suspeito

Envio ao
laboratrio

Levantar
coberturas
vacinais

Pesquisa
Entomolgica

Agilizar o
resultado
laboratorial

Positivo para
Aedes
aegypti

rea Endmica
suspeito

Alerta ao SVE p/ o
aparecimento de
possveis casos
suspeitos

Levantar
coberturas
vacinais

Negativo para
Aedes aegypti

Positivo
Negativo

Coleta e envio de
material:
Vetores silvestres
p/ tentativa de
isolamento;
Macacos (se
houver epizootias);

Intensificar a
vacinao nas
localidades com
coberturas < 90%

Reduzir os IIP a menos de

5b% nos locais de trnsito
durante o perodo de viremia

Resultado
laboratorial

Vacinao de
bloqueio

Plano Nacional

Encerrar
o caso

57

Busca ativa
de casos

Verificar se
h
necessidade
de realizar
inqurito
sorolgico

Coleta de
amostras e
posterior
vacinao
seletiva
Positivo

Resultado
laboratorial

Negativo

Encerrar
o caso

Equipe de Elaborao:
Disney Antezana Urquidi GT-FAD/FNS e SES/DF
Elizabeth Silva de Oliveira Arajo FNS/CR/GO
Mirtha Suzana Tanaka Yamada COLAB/FNS
Zouraide Guerra Antunes Costa GT-FAD/FNS

Colaborao:
Amlia Travassos da Rosa IEC/FNS
Gizelda Katz CVE/SES/SP
Joaquim Caetano de Oliveira Neto UFGO
Luiza Therezinha Madia de Souza IAL/SES/SP
Pedro Luiz Tauil UNB
Rita Nogueira FIOCRUZ
Venncio Avancini Ferreira Alves IAL/SES/SP

Apoio Administrativo:
Ctia Cilene Serafim Parreira GT-FAD/FNS
Marli de Mesquita Silva - GT-FAD/FNS
Itamar de Freitas FNS/CR/GO

Capa:
Claudia Helena Batista ASCOM/PRE/FNS
Edmar Chaperman ASCOM/PRE/FNS

Diagramao:
Cludia Helena Batista ASCOM/PRE/FNS
Reviso Editorao:
Maria Liliane M. Montefusco dos Santos ASCOM/PRE/FNS
Reviso Bibliografia:
Raquel Machado Santos ASCOM/PRE/FNS

Apoio:
Organizao Pan-Americana de Sade OPAS/OMS

58

SINAN

Repblica Federativa do Brasil

Ministrio da Sade

FEBRE AMARELA

FICHA DE INVESTIGAO

Dados Gerais

1 Tipo de Notificao

SISTEMA NACIONAL DE AGRAVOS DE NOTIFICAO

2 Data da Notificao

2- Individual

| | | | |

3 Municpio de Notificao

|
4 U n i d a d e

d e

S a d e

( o u

o u t r a

f o n t e

|
|

Cdigo (CID10)

FEBRE AMARELA
Dados do Caso

| | | | |

8 Data de Nascimento

| | | | |
(ou) Idade

10 Sexo

D - dias
M - meses
A - anos

| |

12 Escolaridade (em anos de estudo concludos)

1-Nenhuma 2-De 1 a 3 3-De 4 a 7
4-De 8 a 11 5-De 12 e mais 9-Ignorado

11 Raa/Cor

M - Masculino
F - Feminino
I - Ignorado

13 Nmero do Carto SUS

| |

6 Data dos Primeiros Sintomas

A959

7 Nome do Paciente

Cdigo

n o

5 Agravo

1-Branca 2-Preta 3-Amarela

4-Parda 5-Indgena 9-Ignorado

14 Nome da me

| |

|
Cdigo

15 Logradouro (rua, avenida,...)

|
Dados de Residncia

Cdigo (IBGE)

17 Complemento (apto., casa, ...)

16 Nmero

18 Ponto de Referncia

19 UF

|
Cdigo (IBGE)

20 Municpio de Residncia

|
21 Bairro

Cdigo (IBGE)

|
23 (DDD) Telefone

|| |

24 Zona 1 - Urbana 2 - Rural

3 - Urbana/Rural 9 - Ignorado

22 CEP

Cdigo

25 Pas (se residente fora do Brasil)

Ocupao

Dados Complementares do Caso

26 Data da Investigao

| | | |

27 Ocupao e Ramo de Atividade

Antecedentes Epidemiolgicos

28 Deslocamento (datas e locais frequentados no perodo de 10 dias anteriores ao incio de sinais e sintomas)

Data

Municpio

29 Dados Entomolgicos e Epizootias

Presena de Vetor Silvestre

1 - Sim

2 - No 9 - Ignorado
Presena de Vetor Aedes Aegypti

31 Caso Afirmativo, Data

30 Vacinado Contra Febre Amarela

1-Sim 2-No 9-Ignorado
33 UF

UF

| | | |

Pas

Ocorrncia de Epizootias (Mortandade de Macacos)

32 Local

34 Municpio

Dados
Clnicos

|
35 Sinais e Sintomas
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

Atendimento

36 Origem do Caso
Demanda Espontnea
38 Ocorreu Hospitalizao?
1-Sim 2-No 9-Ignorado

Febre

Vmitos

Ictercia

Hematria

Oligria

Bradicardia

Choque

Cefalia

Calafrios

Melena

Hematmese

Anria

Coma

Sinal de Faget
37 Assistncia Mdica

Busca Ativa

Resultado do Inqurito

39 Data da Internao

| | | |

Outro _____________________

40 UF

1-Sim 2-No 9-Ignorado

41 Municpio do Hospital

42 Nome do Hospital
43 Endereo do Hospital

44 (DDD) Telefone

| |
Febre Amarela

| | | | | | |
RSN

08/02/00

Dados do
Laboratrio

45 Exames Inespecficos
1 - Sim
2 - No
3 - No Realizado
9 - Ignorado

BT ___________________ mg/dl

AST (TGO) _________________ UI

Albumina ___________________ mg/dl

BD ___________________ mg/dl

ALT (TGP) _________________ UI

Uria ______________________ mg/dl

BI ____________________ mg/dl

Creatinina___________________ mg/dl

Dados do Laboratrio

Exame Sorolgico
47 Data da Coleta (2 Amostra)

46 Data da Coleta (1 Amostra)

| | | |

48 Data da Entrega (1 Amostra)

| | | |

| | | |

| | | |

52 Resultado

49 Data da Entrega (2 Amostra)

50 Data do Resultado (1 Amostra)

| | | |

51 Data do Resultado (2 Amostra)

| | | |

Dados Laboratoriais
Medidas de
Controle

3 - No Realizado

S1

_______________________

S2

_______________________

54 Imunohistoqumica
1 - Negativo 2 - Positivo 3 - No Realizado

55 Outros
Resultado:
1 - Negativo
Tc. Utilizada_____________________________
Tc. Utilizada_____________________________

2 - Positivo

Isolamento Viral
56 Material Coletado
1 - Sim 2 - No
59 Realizadas

58 Resultado

57 Caso Afirmativo, Quais?

1 - Sim 2 - No
1 - Sim
2 - No
3 - No Se Aplica
9 - Ignorado

Soro

Tecidos

1-Detectado 2-No Detectado

Bloqueio Vacinal

60 Classificao Final
1 - Febre Amarela Urbana
2 - Febre Amarela Silvestre
3 - Descartado (especificar_______________________________)
Concluso

1 - Reagente
2 - No Reagente
3 - Inconclusivo
4 - No Realizado

IgG

53 Histopatologia
1 - Compatvel 2 - Negativo

Titulos
IgM

Controle do Vetor
61 Critrio de Confirmao/Descarte
1 - Laboratorial
2 - Vnculo Epidemiolgico
3 - Clnico

Local Provvel de Infeco

62 UF

63 Pas

64 Municpio

|
65 Bairro

67 Doena Relacionada ao Trabalho

1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

66 Distrito
68 Evoluo do Caso
1-Cura 2-bito 9-Ignorado

69 Data do bito

| | | |

70 Data do Encerramento

| | | |

Investigador

Observaes:

72 Cdigo da Unid. de Sade

71 Municpio/Unidade de Sade

|
73 Nome

Febre Amarela

74 Funo

75 Assinatura
RSN

08/02/00