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Pr-visualizao

tecidual. Em funo desse fato, a maior parte dos autores considera 60


mmHg o limite a partir do qual caracteriza-se insuficincia
respiratria.
Quando o paciente est recebendo alguma suplementao de
oxignio, seja em ventilao mecnica ou por cateter ou mscara de
oxignio, a anlise isolada da PaO2 no suficiente, sendo necessrio
o clculo da relao PaO2/FIO2. 10 - Como obter e interpretar a relao
PaO2/FIO2?
A relao PaO2/FIO2 a diviso da PaO2 obtida na
gasometria arterial pela FIO2, em valores absolutos (ex: 21%=0,21), em
que o paciente estava respirando quando foi colhida a amostra do sangue
arterial. Quando o indivduo est em ventilao mecnica, o valor da
FIO2 fornecido pelo aparelho; quando est recebendo oxignio por
mscara de Venturi, esse valor estimado conforme o tipo de mscara e
o fluxo utilizado e vem impresso na mesma. Quando a
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suplementao de oxignio feita com cateter
nasal ou mscaras comuns, a estimativa da FIO2 muito pouco precisa.
Nesses casos, em indivduos adultos, assume-se que para cada litro de
oxignio a FIO2 elevada em 0,03 a 0,04 (ex: a oferta de oxignio a 3
l/min com cateter nasal determina FIO2 de 30% a 33%, que representa 21%
do ar ambiente acrescido de 9% a 12% da oferta suplementar).
A
relao PaO2/FIO2 permite a avaliao da oxigenao em diferentes
condies de oferta de oxignio. Os valores normais e as gradaes de
anormalidade esto relacionados abaixo.
PaO2/FIO2>400 mmHg
normal; PaO2/FIO2>300-400 mmHg dficit de oxigenao, mas ainda
no em nveis
convencionalmente estabelecidos de insuficincia
respiratria; PaO2/FIO2<300 mmHg insuficincia respiratria;
PaO2/FIO2<200 mmHg insuficincia respiratria grave.
Por ser de
fcil obteno e poder ser utilizada em diferentes condies de oferta
de oxignio, a PaO2/FIO2 considerada hoje o melhor parmetro de
monitorao de oxigenao. 11 - Como se calcula a diferena alvoloarterial de oxignio e qual a sua importncia?
A diferena alvoloarterial de oxignio (P(A-a)O2) calculada com a seguinte frmula:
sendo que,
onde:
PAO2 presso alveolar de oxignio; PaO2
presso arterial de oxignio; PaCO2 presso arterial de gs
carbnico; Pbar presso baromtrica (740 mmHg no nvel do mar);
FIO2 frao inspirada de oxignio; R coeficiente respiratrio,
assumido, na prtica, como 0,8.
A diferena alvolo-arterial de
oxignio permite avaliar se h algum bloqueio passagem de ar entre o
alvolo e o sangue arterial, situao em que ela est aumentada. Nesses
casos, a hipoxemia est ocorrendo por alterao na relao ventilaoperfuso ou por defeitos na difuso. Por outro lado, quando h
hipoxemia e a diferena alvolo-arterial de oxignio est normal,
significa que a causa da hipoxemia hipoventilao.
Na prtica a
anlise da P(A-a)O2 tem duas aplicaes principais: paciente com
suspeita de insuficincia respiratria aguda e hiperventilando, portanto
com PaCO2 baixa, com PaO2 normal. Nesse caso, a P(A-a)O2, se alargada,
mostra que j h comprometimento da troca gasosa no pulmo, mas a
hipoxemia ainda no surgiu por estar sendo compensada pela
hiperventilao. A P(A-a)O2 altera-se mais precocemente do que a PaO2.

paciente com hipoxemia e hipercapnia, quando h dvida se, alm de


hipoventilao, existe componente pulmonar na insuficincia
respiratria. Se a hipoxemia for decorrente exclusivamente da
hipoventilao, a P(A-a)O2 estar normal. Caso ela esteja alargada, h
um componente pulmonar associado.
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12 Quais so as limitaes na interpretao do gradiente alvolo-arterial
de oxignio?
A P(A-a)O2 parte de uma estimativa do quociente
respiratrio em 0,8, j trazendo algum grau de impreciso no seu
clculo. Mas a maior limitao para o uso clnico da P(A-a)O2 que seu
valor normal varia conforme a FIO2 em que calculada e essa variao
no tem um comportamento linear. Assim, para sua interpretao,
necessrio o conhecimento do seu valor normal na FIO2 em que foi
calculada, ou alternativamente, sempre calcul-la na mesma FIO2. Os
valores normais da P(A-a)O2 nas FIO2 de 21% e 100% so, respectivamente,
de 5-15 mmHg e 150 mmHg. 13 - Qual a relao existente entre a presso
parcial de oxignio no sangue arterial (PaO2) e a saturao da
hemoglobina pelo oxignio no sangue arterial (SaO2)? A relao entre a
PaO2 e a SaO2 representada pela curva de dissociao do oxignio. O
oxignio dissolvido no plasma liga-se facilmente hemoglobina,
originando a oxi-hemoglobina. A quantidade de oxignio que se liga
hemoglobina aumenta rapidamente medida que a PaO2 aumenta at valores
em torno de 60 mmHg. A partir da, j estando a hemoglobina saturada em
mais de 90%, a curva passa a apresentar um plat, com pequenos aumentos
da SaO2, mesmo com grandes elevaes da PaO2 (figura 1).
14 - O que
afeta a curva de dissociao do oxignio?
Diversos fatores podem
afetar a afinidade do oxignio pelo hemoglobina, determinando,
graficamente, desvios da curva de dissociao do oxignio para a direita
(diminuio da afinidade pela hemoglobina) ou para a esquerda (aumento
da afinidade pela hemoglobina).
A curva desviada para a direita pela
elevao da temperatura corprea, elevao da PCO2, queda do pH
sangneo e elevao do 2,3-DPG (produto final do metabolismo das
hemcias). Nessas situaes a afinidade do oxignio pela hemoglobina
est diminuda e, portanto, o oxignio mais facilmente liberado para
os tecidos perifricos. O monxido de carbono desvia
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a curva para a esquerda, resultando em uma
maior afinidade do oxignio pela hemoglobina, com dificuldade de sua
liberao para a periferia. 15 - No sangue arterial, qual a proporo
do oxignio dissolvida no plasma e qual a ligada hemoglobina?
O
oxignio transportado no sangue sob duas formas: dissolvido no plasma,
representado pela PaO2, e combinado com a hemoglobina, representado
pela SaO2. A solubilidade do oxignio no plasma baixa apenas 0,003
ml de oxignio so dissolvidos em cada 100 ml de sangue. Assim, a maior
parte do oxignio do sangue arterial est ligado hemoglobina cada
grama de hemoglobina capaz de combinar-se com 1,36 ml de oxignio.
A
soma do oxignio dissolvido no plasma com o ligado hemoglobina
constitui o contedo arterial de oxignio, que pode ser calculado pela
seguinte frmula:
CaO2 = PaO2, x 0,003 + SaO2 x Hb x 1,36
Para se
ter idia da importncia do oxignio ligado hemoglobina e a
irrelevncia do dissolvido no plasma em relao ao contedo arterial de
oxignio, tomemos o seguinte exemplo prtico:
Hb=15 mg/dl PaO2=100
mmHg SaO2=97,5%
Nessa situao normal temos:
CaO2=20,19 g/dl, dos

quais 0,3 esto dissolvidos no plasma e 19,89 ligados hemoglobina 16


- A avaliao da PaO2 pode ser substituda pela da SaO2?
No, apesar
da relao entre as duas variveis, na prtica elas permitem avaliar
pontos diferentes em relao oxigenao do paciente. Como a maior
parte do oxignio transportado no sangue para os tecidos encontra-se
ligado hemoglobina, uma SaO2 acima de 90% satisfatria do ponto de
vista da perfuso dos tecidos com oxignio, no se justificando
aumentar os nveis de oxignio no sangue arterial, pois a variao na
SaO2 ser mnima.
Por outro lado, quando queremos monitorar a funo
pulmonar de oxigenao, a anlise da PaO2 melhor do que a da SaO2.
Isso porque, nos pacientes com SaO2 acima de 90%, podem ocorrer grandes
comprometimentos da funo pulmonar, com redues acentuadas da PaO2,
mas com apenas discretas redues na SaO2, em funo da conformao da
curva de dissociao da oxi-hemoglobina. Por exemplo, uma reduo da
PaO2 de 160 mmHg para 80 mmHg pode resultar em uma reduo da SaO2 de
99% para 95%.
Podemos concluir que a SaO2 no adequada para avaliar
a capacidade de oxigenao do sangue arterial pelos pulmes, o que deve