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INVESTIGAO DE ACIDENTES PELO METODO DE RVORE DE CAUSAS

AUTOR NICOLAU BELLO - SOROCABA

DADOS INFORMATIVOS
Quando?

O mais rpido possvel, aps o acidente/incidente, indo at o local para reconhecer a mxima informao sobre o fato.
Se deixrmos transcorrer tempo, as modificaes das condies de trabalho podem no permitir detectar situaes.

Quem?

As pessoas que vo realizar a investigao, tem conhecimento da atividade e sua forma habitual de execuo.

Como?

A informao deve cobrir os todos aspectos.

Recolhido mostras das medies?


Informao das Testemunhas.
Que fz?
Quem o fz?
Como o fz?
Com o que fz?
Onde foi feito?
Quando fz?
Realizar uma lista com todos aqueles "FEITOS REAIS" que temos obtido, para relacionar os feitos
com o elemento obtido.

Anlise do tcnico ou tcnicos.


Indivduo
Tarefa
Material
Meio

Organizao da informao recolhida


necessrio organizar cronolgicamente todos os "FEITOS" recolhidos para represent-los grficamente ao que se denomina "rvore de causas do acidente".
O ponto de partida a leso e os demais FEITOS que foram organizados.
Sempre partir do ltimo feito: A leso, e que se vai cronolgicamente atras dos fatos. Para ele, se vo realizando uma srie perguntas: Que foi necessrio p/que se
produza?, necessrio voltar a perguntar: Tem sido necessrio outro feito para que se produza?. Obteremos uma srie de feitos, e sobre cada um deles
procederemos de igual maneira.

Princpios de construo
A construo pode-se realizar a direita ou a esquerda ou de cima para baixo, partindo da leso. Se vai remontando feito aps feito, com a seguinte pergunta:
O que foi necessrio para que o feito se produzisse?

Cdigo grfico

CASO A

CASO B

CASO C

(X) tem um s antecedente (Y)

(X) tem vrios antecedentes: (Y), (Z)

No feito (X1) no feito (X2) se houveram

(X) e (Y), constituem uma cadeia sequencial

(Y) (Z) formam uma conjuno que produz (X)

produzido, sim (Y) no se produz. Disjuno

Execuo ocasional

(Y)

(X)

(X1)

(Y)

Feito permanente

(X)
(Z)

(Y)
(X2)

Quando no temos informao, se deixa uma interrogao. Este no supem que no exista seu antecedente sem que no feito aprofundado para chegar causa bsica
Para tanto, o ramo da vore finalzar com este feito, com sua interrogante

Como eleger as prioridades


Ao estabelecer as aes corretoras, se dever desenhar um plano de aes onde se contemplem as medidas a curto, mdio e longo prazo
Se dever ter sempre presentes os princpios de ao preventiva estabelecidos
a) Evitar os riscos.
b) Evoluir os riscos que no se podem evitar.
c) Combater os riscos em sua origem.
d) Adaptar o trabalho a pessoa, em particular, e o que respeita na concepo dos postos de trabalho, assm como a eleo dos equipamentos e os mtodos de
trabalho e de produo, com vistas, em particular, a atenuar o trabalho montono e repetitivo e a reduzir os efeitos do mesmo na sade
e) Tr em conta a evoluo da tcnica.
f) Substituir o perigoso pr aquele que no represente perigo
g) Planificar a preveno, buscando um conjunto coerente que integre a tcnica, a organizao do trabalho, as condies do trabalho, as relaes sociais
e a influncia dos factores ambientais no trabalho.
h) Adotar medidas que anteponham a proteo coletiva a individual.
i) Dar as devidas instrues aos trabalhadores.
Estabilidade da medida

Custo para o operrio


No deve-se introduzir

A medida prevista no corre o risco de perder seu efeito com o tempo. Sabemos que recordar a consigna pouco eficaz no a repite a
pequeno. Um dispositivo de proteo, que pode ser fcilmente mvil, corre o risco de desaparecer.
Quando a medida no est integrada no processo produtivo e introduz operaes suplementares para o operrio, aquela resulta ser
pouco eficaz, e terminar burlando para evitar desgaste fisiolgico, perda de tempo e produo.
Qualquer medida implantada no smente deve ser eficaz para aquilo que desejamos corrigir se que no deve gerar novos perigos.

novos perigos
Globalidade

Devemos buscar a medida ao alcance do maior nmero de problemas presentes, em lugar de utilizar medidas de aplicaes pontuais ou
locais.
Para evitar que se produza novamente o mesmo acidente, uma medida de preveno deve ser aplicada sem demora. Sem confisco,

Prazo de execuo

medidas que exigem prazos prolongados de execuo apresentam efeitos de maior alcance, por eles necessrio considera-las e
estabelecer uma planificao da ao preventiva para sua implantao.

Comparao entre rvore de causas e rvore de falhas e erros.


RVORE DE CAUSAS
* Tcnica analtica posterior ao acidente.
* Mtodo clnico, indutivo, parte do acidente. Antes do acidente
at a determinao das causas de um acidente em particular.
* Representao grfica e lgicamente das combinaes dos feitos
que se produziram realmente em um sistema dado e que conduziram ao
acontecimento no desejado.
* A relao entre causas smente pode expressar-se mediante "y", pois
uma vez ocorrido o acidente no podemos fazer interpretaes
* Mtodo reactivo.

RVORE DE FALHAS E ERROS


* Tcnica analtica anterior a falha do sistema.
* Procedimento ascendente de anlises. Estuda as possveis falhas que
possa tr um sistema, com anterioridade a que a falha se manifeste.
* Representao grfica e lgicamente das combinaes de acontecimentos possveis, a vez perturbados e normais que se encontram
em um sistema e podem conduzir a um acontecimento no desejado.
* A relao de feitos que podem dar origem ao sucesso final podem estar
unidos por "y" ou por "o", j que p/ que 1 sucesso final todavia no se
tenha produzido se produza possam ocorrer alguns feitos e outros
* Mtodo ativo.

Construo da rvore de causas