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TRAUMA
La traumatologia uno degli argomenti cardine della terapia intensiva ed importante perch a
chiunque pu succedere nella vita di avere a che fare con un paziente traumatizzato. Inoltre esistono
i traumi del massiccio facciale che possono, in certi ambienti, essere di appannaggio dello
specialista odontoiatra o maxillo-facciale e spesso sono dei traumi che si accompagnano a tutta una
serie di traumatismi a configurare un vero e proprio politrauma.
Cos un politrauma? un evento traumatico che determina lesioni contemporanee a due o pi
organi o apparati.
L'evento traumatico pu essere singolo o multiplo. Ad esempio un paziente che fa un incidente in
auto ha un evento traumatico iniziale dato dallo scontro tra le due auto, poi spacca il parabrezza con
la testa e infine viene eiettato e precipita;
invece un paziente che viene investito
tendenzialemente riporter un singolo
evento traumatico. Gli eventi traumatici
possono essere uno o tanti ma la
caratteristica del politrauma non tanto il
numero dei traumi ma riguarda l impatto
dei traumi con l organismo: se mi rompo
un braccio non un politrauma, se vengo
investito da un auto e ho una frattura al
braccio, frattura al bacino, milza rotta ed
ematoma subdurale un politrauma
perche vengono aggrediti piu organi e
sistemi dell organismo.
Un trauma grave invece si riferisce alla presenza di un valore maggiore di 15 nella ISS (injury
severity score). ISS non l unica scala ma non sono fondamentali da sapere. Queste scale vengono
utilizzate ogni tanto in sede di triage dalle ambulanze o dai servizi di emergenza per decidere dove
mandare il paziente ma non sono fondamentali.
Qual la destinazione di un paziente con un politrauma? Un trauma center (ad es il CTO). Esistono
dei decreti legislativi che definiscono le caratteristiche che deve avere un trauma center.
Generalmente sono ospedali che devono avere un DEA (dipartimento di emergenza e accettazione)
di 2livello: devono quindi avere radiologia aperta h24 con disponibilit di TAC e di un radiologo
sempre presente, sala operatoria attiva o attivabile in 10min h24, devono avere anche servizio di
banca del sangue e devono avere un tot di specialisti e di strutture specialistiche.
In tutte le regioni si cercato di istituire un sistema di centralizzazione rapida dei politraumi: in
Piemonte abbiamo anche il servizio dell'elisoccorso h24, in altre regioni il sistema funziona meno.
L unico trauma center di Torino il CTO anche se presenta due problemi: non presenta radiologia
interventistica (c' una sala radiologica ma con i radiologi delle Molinette) e nemmeno la
cardiochirurgia e cardiorianimazione.
Quali sono le figure professionali che servono in sala emergenza quando l ambulanza o l
elisoccorso ci porta il paziente politraumatizzato?
Servono tutte quelle figure utili per eseguire una stabilizzazione primaria del pz traumatizzato.
-Avremo un team leader che pu essere un chirurgo, un anestesista, un medico d'urgenza (dipede a
seconda delle realt);
in
tot
il
Dal punto di vista del materiale com organizzata una sala di emergenza per accogliere i
politrauma?
Defibrillatore, attrezzatura per respirazione assistita, rx portatile, ecografo per l ecofast, farmaci per
l urgenza, presidi ortopedici di immobilizzazione (es collare, ragno spinale).
Perche ci interessa il politrauma?
Negli individui sotto i 40anni il politrauma la prima causa di morte.
La prevenzione del trauma demandata ai governi e alle amministrazioni ovvero all'educazione
civica, le leggi che obbligano a mettere dispositivi di protezione, la prevenzione delle infrazioni
stradali, la prevenzione del consumo di alcol sulla strada, la prevenzione degli infortuni sul luogo di
lavoro. La prevalenza dei fattori di trauma nei paesi un fattore estremamente connesso coi
problemi culturali: i paesi pi evoluti con buoni sistemi educativi generalmente hanno minor
prelavenza di trauma. Ovviamente la prevenzione l'unico trattamento che previene un trauma.
Il trauma oltre a provocare morte pu anche compromettere la vita degli individui (ad es per via di
una lesione della colonna) e questo ha anche un forte impatto sulla societ (oltre che sulla
psicologia dei parenti) per via della necessit di assistenza costosa e anche per via del fatto che un
paziente giovane il cui funzionamento sociale viene compromesso non pu pi produrre reddito.
Prevenzione primaria: ci che succede durante un trauma,
ovviamente, non pu essere prevenuto da un medico. La
prevenzione primaria la fatto gli educatori, gli insegnanti,
i governanti,... questa prevenzione primaria evita il danno
primario.
Invece i danni secondari possono essere prevenuti dai
medici tramite manovre terapeutiche precoci.
La problematica che caratterizza il trauma l'evolutivit:
il danno primario, una volta verificato, tende ad evolvere
rapidamente e la possibilit del paziente di sopravvivere
al politrauma dipende da una terapia precoce del danno
secondario.
Golden hour: il riconoscimento e la stabilizzazione delle lesioni del paziente politraumatizzato va
fatto entro la prima ora. Se si supera quest'ora la mortalit aumenta in maniera vertiginosa infatti la
maggioranza della mortalit degli eventi traumatici si ha all'inizio del periodo che segue il trauma,
quindi se lavoro bene in questa ora prevengo una grossa mole di mortalit. In realt non esiste solo
TRAUMA team nasce nellATLS ed stato implementato nel, viene utilizzato al CTO per
assistenza immediata del politraumatizzato. Ogni soggetto ha il suo lavoro.
Caratteristiche:
persone diverse/multidisciplinariet, sinergico (grande prova di comunicazione, saper comunicare e
saper ricevere ordini, far lavorare bene le persone), allertamento, tempestivit dellazione.
Lavoro del trauma team principi della valutazione iniziale del pz politraumatizzato: diversa dalla
solita valutazione per condizione di tempo, stato di coscienza del pz, dobbiamo identificare le
priorit del pz per recuperarlo al pi presto, imp riconoscere subito i problemi del pz e trattarli;
molto spesso i pz ci distraggono per delle lesioni distraenti (es. pz con gamba rotta, ma che in realt
ha unaltra lesione pi pericolosa):
- valutazione primaria:
- rianimazione trattare le lesioni pericolose per la vita
- rivalutazione dellABCDE: ci vuole 1minuto
- questa strada percorribile solo se sono riuscito a stabilizzare la lesione primaria, vado
avanti solo quando il pz stabilizzato, quindi passo al D: valutazione neurologica; E:
esposizione con controllo ambientale
- valutazione secondaria: a pz stabilizzato, si utilizzano i presidi aggiuntivi (esami
strumentali, esami ematochimici, interventi chirurgici di lesioni secondarie)
- rivalutazione
- trattamento definitivo: rianimazione e trattamento in terapia intensiva.
5 seconds round: sguardo di 5 secondi sul pz, fatto dal team leader
cerchiamo 3 cose:
Segni di morte, cio il pz vivo o morto?
agonizzante o in arresto cardiaco? In questi casi iniziamo subito con la RCP
(rianimazione cardio-polmonare), non con lABCDE
Ha delle fonti di emorragia massiva che non sono state controllate
Dopodiche, valutare il pz in 10 secondi:
presentarsi al pz
chiedere al pz il suo nome
chiedere al pz cos accaduto
Una risposta appropriata conferma:
- A: che ha le vie aeree pervie
- B: respirazione sufficiente a garantire leloquio, non vuol dire che la B sia stabile ma ho pi
tempo per la valutazione per la valutazione
- C e D: sensorio integro
C arriva abbastanza sangue all'encefalo, D non ci sono gravi
danni al cervello
VALUTAZIONE PRIMARIA:
- Airway: perviet delle vie aeree/ vie aeree con protezione del rachide ( prima della B perch si
muore prima di A che di B)
- Breathing: respirazione ventilazione dei polmoni
- Circulation: stato emodinamico con controllo delle emorragie
- Disability: esame neurologico esame delle pupille, GCS e glicemia
- Exposure: esposizione con controllo ambientale (vuol dire tutto il resto, tutte le altre lesione che
non ho valutato/trattato prima)
Si passa alla lettera successiva solo se si sicuri della lettera precedente.
Maschera laringea
Tubo Laringeo
Combitube
BREATHING
Shock 3?
Osservazione
N
N
N
Non puntura
esplorativa
PUNTURA
ESPLORATIVA
Pneumotorace aperto: evidentemente presente in caso di ferita soffiante del torace. Pneumotorace
ipertesto: la pressione endopleurica cresce progressivamente per ingresso di aria, senza possibilit
di fuoriuscita.
Lembo costale: la frattura di due o pi coste in almeno due punti provoca il distacco di una parte
della parete toracica dal resto della gabbia toracica. Durante l'inspirazione la parete toracica beante
subisce l'influsso della pressione negativa pleurica e il lembo viene tirato verso l'interno, mentre
durante l' espirazione la pressione positiva spinge il lembo verso l'esterno. Ci genera quel che si
chiama "respiro paradosso" cio il polmone non partecipa allo scambio gassoso come dovrebbe. Il
trattamento urgente consiste nel chiudere e stabilizzare il lembo ed effettuare ventilazione positiva.
Approccio alla valutazione di C ( circulation)
La valutazione del sistema cardiocircolatorio ha come obiettivo primari garantire una adeguata
perfusione degli organi e bloccare eventuali emorragie in corso.
Capillary refill time: il tempo di riperfusione capillare. Si preme un unghia del paziente finch
diventa bianca, poi si rilascia e la si conta il tempo che impiega l'unghia per ritornare di color rosa.
Questo tempo normalmente di 1 o 2 secondi. Se risulta maggiore di 2 secondi significa che non vi
adeguata perfusione capillare.
Saturimetria: questo dispositivo non fornisce soltanto indicazioni riguardo a B, ma utile per
valutare alterazioni del sistema circolatorio. Per esempio una saturazione del 98% e una curva
normale non indicano anomalie. In caso di paziente con emorragia in corso la saturazione pu
ancora essere del 98% ma sicuramente la curva si appiattir fino a scomparire. Ci accade in quanto
il saturimetro si basa sulla pulsatilit e nel paziente emorragico ci sar una immediata
vasocostrizione periferica, messa in atto dall'organismo per garantire un sufficiente apporto di
ossigeno agli organi vitali.
Durante la valutazione di C fondamentale reperire 2 accessi venosi periferici corti e di grosso
calibro, per aumentare la velocit d'infusione e favorire la riespansione volemica. Inoltre
importante individuare e controllare la sede del sanguinamento.
Segni di shock emorragico: sudorazione algida, respiro superficiale, cute pallida, astenia,
tachicardia, tachipnea, polso debole, letargia, oliguria, segni di sanguinamento interno o esterno.
Presidi per stabilizzare un emorragia in caso di trauma pelvico:
-pelvic binder (fascia)
-pelvic packing: effettuato dai chirurghi ortopedici, consiste nell' apertura della pelvico e nell'
inserimento di pacchi di garze emostastiche per contenere l'emorragia venosa.
-stabilizzatore esterno della pelvi: la pelvi fissata tramite viti mantenute da un fissatore esterno.
-angioradiologia ed emostasi epidemiologica.
Approccio alla valutazione di D (disability)
Si tratta di una rapida valutazione dello stato neurologico del paziente: glicemia, Glasgow Coma
Scale e stato pupillare sono i tre principali parametri da valutare.
La glicemia non un dato da sottovalutare in quanto alterazioni glicemiche spesso sono causa di
alterazioni neurologiche
4. Immobilizzazione provvisoria delle fratture e valutazione neurologica sommaria
VALUTAZIONE NEUROLOGICA
Spontanea
Al comando
Al dolore
Nessuna
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Orientata
Confusa
Inappropriata
Incomprensibile
Assente
5
4
3
2
1
Isocoria / anisocoria
Midriasi / miosi
Riflesso fotomotore
GCS valuta tre parametri dando a ciascuno un punteggio, in base alla risposta ottenuta.
Il punteggio GCS pu essere compreso da 3 a 15. In caso di punteggio <8 l'indicazione l'
intubazione. Se il punteggio compreso tra 9 e 13 necessario monitorare il paziente, ma non si
esclude l'intubazione. Se il punteggio >13 si considera trauma cranico lieve e si continua a
monitorare il paziente.
Infine fondamentale osservare le pupille e valutare il riflesso fotomotore: per esempio la presenza
di anisocoria spesso indica processi espansivi intracerebrali in corso (ematomi), mentre la miosi
suggerisce la presenza di lesioni ponto-mesencefaliche (trauma della base cranica). Anche l'assenza
del riflesso fotomotore indica danno ponto-mesencefalico in quanto tale riflesso valuta l'integrit
della via somatosensitiva del nervo ottico.
DISABILTY
GCS
GCS 8
GCS 9 - 13
Intubazione OT
Mantenere PAS 110mmHg
Mantenere
PAS 110 mmHg
GCS 13
Mantenere
PAS almeno 90 mmHg
EXPOSURE