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Luciano Alex dos Santos

Avaliao Nutricional de Pacientes Obesos


Antes e Seis Meses Aps a Cirurgia Baritrica

Faculdade de Farmcia da UFMG


Belo Horizonte, MG
2007

Luciano Alex dos Santos

Avaliao Nutricional de Pacientes Obesos


Antes e Seis Meses Aps a Cirurgia Baritrica

Projeto de Dissertao apresentado ao Programa


de Ps-Graduao em Cincia de Alimentos da
Faculdade de Farmcia da Universidade Federal
de Minas Gerais, como requisito parcial
obteno do ttulo de Mestre em Cincia de
Alimentos.
Orientadora: Prof. Dra. Jacqueline I. Alvarez Leite

Faculdade de Farmcia da UFMG


Belo Horizonte, MG
2007

Mestrando: Luciano Alex dos Santos


Orientadora: Prof. Dra. Jacqueline I. Alvarez Leite

Linha de Pesquisa do PPGCA


Nutrio Alimentao e Sade

rea de conhecimento
5.07.01.00-2 Cincia de Alimentos

Instituies participantes
Instituto de Cincias Biolgicas / UFMG
Instituto Alfa de Gastroenterologia HC/UFMG
Ambulatrio Borges da Costa

Dedico este trabalho aos pacientes, que me


permitiram partilhar com eles um momento decisivo
em suas vidas: passar por um procedimento cirrgico
que lhes traria uma nova expectativa de vida. A vocs
que foram peas-chave na realizao deste trabalho,
muito obrigado.

AGRADECIMENTOS

A Deus, por mais uma vez, haver me colocado em uma prova e me mostrado que nada
conseguiria se no fosse por intermdio do Seu sustento.
Porque eu, o Senhor, teu Deus, te tomo
pela tua mo direita e te digo: No temas, que
eu te ajudo. (Is 41.13)

Aos meus pais e irmos pelo apoio e incentivo incessantes.


Professora Dra. Jacqueline Alvarez Leite por ter depositado em mim seu crdito e
confiana, alm de ter se disponibilizado a orientar-me com a seriedade e competncia
que lhe so peculiares. Um exemplo de sapincia, profissionalismo e dedicao
cincia, o que tenho como meta e espero um dia poder alcanar.
Juliana, Maysa e Tatiana por juntos termos trilhado um mesmo caminho na busca de
um novo saber.
Luciana Fernandes e Luciane Portugal pelo apoio, incentivo e transmisso dos seus
conhecimentos tcnicos e cientficos, alm da amizade, do carinho e do
companheirismo durante todo o tempo em que estivemos juntos.
rica Leandro pelas sugestes na elaborao deste trabalho e pelos cafezinhos
nos fins de tarde.
Luciana Enas por ter ajudado nos primeiros passos da iniciao cientfica.
Maria Helena, bioterista do LaBin, pela amizade, bem como pelo auxlio durante o
tempo em que realizei experimentao animal.
Daniela Corra Ferreira pelo companheirismo e ajuda nos atendimentos de retorno
dos pacientes.
Sabrina Alves Ramos pelo carinho, assim como pela transmisso dos conhecimentos
adquiridos durante a realizao de sua dissertao.

IV

s Dras. Maria Carmem e Fernanda Schettino pela acolhida no ambulatrio e pela


amizade surgida no decorrer deste projeto, e tambm Dra. Andria Villaa e
Nutricionista Pollyanna Pinheiro pela disponibilidade equipe.
Aos Professores Drs. Marco Tlio Diniz e Maria de Ftima Sander Diniz pela ateno
despendida durante a execuo deste projeto.
Yani pela amizade, pelo carinho e pela ajuda que se estendem desde a iniciao
cientfica.
Professora Carla Oliveira Barbosa pela oportunidade de participar do programa de
Iniciao Cientfica do Centro Universitrio Newton Paiva, o primeiro passo para que eu
chegasse at aqui.
Giselle Adriane Martins Costa, que mesmo distante, continua fazendo parte da minha
conquista.
Aos tcnicos em enfermagem do HC/UFMG, em especial Marize, pelo apoio durante
o acompanhamento dos pacientes.
Ao Programa de Ps-Graduao em Cincia de Alimentos da Faculdade de
Farmcia/UFMG, nas pessoas dos professores Dra. Maria Beatriz Abreu Glria e Dr.
Roberto Gonalves Junqueira, pela seriedade e competncia na direo do curso. E s
secretrias rsula e Marilene pela ateno.
Helena Castro e Mrcia Ferreira que continuaram torcendo e orando por mim.
Ao Departamento de Pesquisa e Extenso do Hospital das Clnicas/UFMG, bem como
direo do Hospital Bias Fortes, pela aprovao deste projeto no mbito acadmico,
permitindo-me o acesso aos pacientes atendidos no Ambulatrio Borges da Costa e
aos dados pertinentes sua execuo.
CAPES pela bolsa concedida.
E a todos aqueles que aqui no citei, mas que de alguma forma, contriburam durante a
realizao deste trabalho.

Talvez no tenhamos feito o melhor, mas


lutamos para que o melhor fosse feito. No
somos o que queremos ser, nem somos o que
iremos ser, mas graas a Deus, no somos o
que ramos.
(Martin Luther King)

SUMRIO
LISTA DE TABELAS ................................................................................. XI
LISTA DE QUADROS ............................................................................. XIII
LISTA DE FIGURAS ...............................................................................XIV
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ...................................................XV
RESUMO ...............................................................................................XVII
ABSTRACT...........................................................................................XVIII
1 - INTRODUO.................................................................................... 19
1.1 - Objetivo geral ........................................................................................................21
1.2 - Objetivos especficos.............................................................................................21

2 - REVISO DA LITERATURA ............................................................... 23


2.1 - Definindo sobrepeso e obesidade .........................................................................24
2.2 Epidemiologia .......................................................................................................25
2.3 - Causas da obesidade............................................................................................26
2.4 - Doenas associadas .............................................................................................26
2.4.1 - Diabetes .............................................................................................................28
2.4.2 - Hipertenso ........................................................................................................29
2.4.3 - Dislipidemia ........................................................................................................31
2.4.4 Outras complicaes mais comuns na obesidade.............................................33
2.5 - Tratamentos da obesidade grave..........................................................................34
2.6 Perda ponderal no ps-operatrio de desvio gstrico em Y de Roux...................37
2.7 Mudana no padro alimentar e deficincias nutricionais aps desvio gstrico em
Y de Roux......................................................................................................................37
2.8 Recomendaes nutricionais................................................................................40
2.9 Avaliao do paciente no pr e ps-operatrio.............43
2.9.1 Histria clnica..................43
2.9.2 - Avaliao antropomtrica.....43
2.9.3 - Avaliao da taxa metablica................45
2.9.4 - Avaliao diettica..........46
2.9.5 - Avaliao bioqumica............48
2.10 Protocolo do Atendimento Ambulatorial..............................................................50

3 - MATERIAL E MTODOS.................................................................... 53
3.1 Delineamento do estudo e seleo da amostra....................................................54
3.2 - Medidas antropomtricas ......................................................................................55
3.2.1 - Mensurao de peso e altura .............................................................................55
3.2.2 - Avaliao da composio corporal por impedncia bioeltrica ..........................56
3.3 - Avaliao do gasto energtico ..............................................................................57
3.4 - Avaliao diettica ................................................................................................57
3.5 Obteno dos exames bioqumicos......................................................................59
3.6 Determinao da dislipidemia, hipertenso e diabetes mellitus tipo 2.. ............59
3.7 Anlise estatstica.................................................................................................60

4 - RESULTADOS.................................................................................... 61
4.1 - Caractersticas da amostra....................................................................................61
4.2 - Histria pregressa .................................................................................................61
4.3 - Histria familiar......................................................................................................61
4.4 - Avaliao clnica, antropomtrica, diettica e bioqumica .....................................62
4.4.1 - Avaliao clnica.................................................................................................62
4.4.1.1 - Fatores de risco para aterosclerose ................................................................63
4.4.2 - Avaliao antropomtrica ...................................................................................65
4.4.3 - Avaliao diettica..............................................................................................67
4.4.3.1 - Anlise do Registro Alimentar e Freqncia de Consumo ..............................67
4.4.3.1.1 - Energia e Macronutrientes ...........................................................................67
4.4.3.1.2 - Micronutrientes.............................................................................................73
Clcio ............................................................................................................................73
Ferro ..............................................................................................................................74
Tiamina (Vitamina B1)....................................................................................................74
Piridoxina (Vitamina B6).................................................................................................74
Cobalamina (Vitamina B12) ............................................................................................74
cido flico ....................................................................................................................75
4.4.4 - Avaliao bioqumica..........................................................................................75
4.4.4.1 - Perfil lipdico ....................................................................................................75
4.4.4.2 - Perfil glicmico ................................................................................................78
4.4.4.3 - Metabolismo do clcio .....................................................................................78
4.4.4.3.1 - Clcio inico .................................................................................................78
4.4.4.3.2 - Paratormnio (PTH) .....................................................................................79
4.4.4.3.3 - Fosfatase alcalina.........................................................................................79

4.4.4.4 - Metabolismo do Ferro......................................................................................80


4.4.4.4.1 - Ferro srico ..................................................................................................80
4.4.4.4.2 - Ferritina srica..............................................................................................80
4.4.4.4.3 - Hemoglobia (Hb) ..........................................................................................80
4.4.4.4.4 - Hematcrito (Hct) .........................................................................................81
4.4.4.5 - Hormnio estimulante da tireide (TSH) e Tiroxina (T4)..................................82
4.4.4.6 - Vitamina B12 .....................................................................................................82
4.4.4.7 - cido flico ......................................................................................................83
4.4.4.8 - Albumina..........................................................................................................84
4.4.5 Correlaes entre dados alimentares, antropomtricos e bioqumicos
mensurados no pr e no ps-operatrio........................................................................84

5 - DISCUSSO....................................................................................... 89
6 - CONCLUSO ....................................................................................106
7 - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ...................................................108
APNDICES ...........................................................................................120
Apndice 01: Freqncia do consumo alimentar obtida no pr-operatrio. Alimentos
separados por gnero, entre os grupos de carboidratos, doces e acares, grupo das
carnes e ovos, embutidos, frutas e vegetais dos grupos A e B, leguminosas e fast-food.
....................................................................................................................................121
Apndice 02: Freqncia do consumo alimentar obtida no ps-operatrio. Alimentos
separados por gnero, entre os grupos de carboidratos, doces e acares, grupo das
carnes e ovos, embutidos, frutas e vegetais dos grupos A e B, leguminosas e fast-food.
....................................................................................................................................123
Apndice 3: Lista dos alimentos contidos no QFCA, separados por gnero e fonte de
nutrientes.....................................................................................................................125
Apndice 4: Valores dos exames antropomticos, dietticos e bioqumicos coletados no
pr-operatrio e no sexto ms de acompanhamento aos pacientes obesos atendidos no
Ambulatrio Borges da Costa em Belo Horizonte/MG, no perodo de abril de 2005 a
maio de 2006...............................................................................................................126
Apndice 4 (A): Valores dos exames antropomticos coletados no pr-operatrio e no
sexto ms de acompanhamento aos pacientes obesos atendidos no Ambulatrio
Borges da Costa em Belo Horizonte/MG, no perodo de abril de 2005 a maio de 2006.
....................................................................................................................................126

Apndice 4 (B): Valores de ingesto diettica no pr-operatrio e no sexto ms de


acompanhamento aos pacientes obesos atendidos no Ambulatrio Borges da Costa em
Belo Horizonte/MG, no perodo de abril de 2005 a maio de 2006. ..............................127
Apndice 4 (C): Valores dos exames bioqumicos coletados no pr-operatrio e no
sexto ms de acompanhamento aos pacientes obesos atendidos no Ambulatrio
Borges da Costa em Belo Horizonte/MG, no perodo de abril de 2005 a maio de
2006..............................................................................................................................129
Apndice 4 (D): Valores dos exames bioqumicos para anlise do perfil lipdico e da
mensurao

pressrica

coletados

no

pr-operatrio

no

sexto

ms

de

acompanhamento aos pacientes obesos atendidos no Ambulatrio Borges da Costa em


Belo Horizonte/MG, no perodo de abril de 2005 a maio de 2006. ..............................130
Apndice 5: Grficos das correlaes entre mensurao antropomtrica, diettica e
valores bioqumicos coletados no pr e no sexto ms ps-operatrio dos pacientes
obesos atendidos no Ambulatrio Borges da Costa em Belo Horizonte/MG, no perodo
de abril de 2005 a maio de 2006. ................................................................................131

ANEXOS.................................................................................................142
Anexo A Ficha Clnica ..............................................................................................143
Anexo B Ficha Clnica Ps-operatria......................................................................145
Anexo C Questionrio de Freqncia de Consumo Alimentar (QFCA) ....................146
Anexo D Registro Alimentar .....................................................................................151
Anexo E Consentimento para Participao no Projeto.............................................152
Anexo F - Aprovao do projeto pelo Comit de tica ................................................153

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Alteraes clnicas associadas obesidade apresentadas pelos pacientes


obesos nos perodos pr e ps-operatrios de cirurgia baritrica, atendidos no
Ambulatrio Borges da Costa, Belo Horizonte/MG, no perodo de abril de 2005 a maio
de 2006..........................................................................................................................63
Tabela 2: Fatores de riscos modificveis para aterosclerose associados obesidade,
observados nosperodos pr e ps-operatrios, dos pacientes atendidos no
Ambulatrio Borges da Costa, Belo Horizonte/MG, no perodo de abril de 2005 a maio
de 2006..........................................................................................................................64
Tabela 3: Percentual de perda do excesso de peso total, de massa gorda e massa
magra no sexto ms ps-operatrio dos pacientes obesos atendidos no Hospital
Borges da Costa, Belo Horizonte/MG, no perodo de abril de 2005 a maio de 2006 ....66
Tabela 4: Ingesto de macronutrientes, obtida pelo registro alimentar, nos perodos pr
e ps-operatrios, dos pacientes obesos atendidos no Ambulatrio Borges da Costa,
Belo Horizonte/MG, no perodo de abril de 2005 a maio de 2006. ................................68
Tabela 5: Dias da semana em que h consumo dos alimentos separado em grupos
segundo o gnero..........................................................................................................70
Tabela 6: Dias da semana em que h consumo dos alimentos separado por bebidas.70
Tabela 7: Ingesto de micronutrientes, obtida pelo registro alimentar, nos perodos pr
e ps-operatrios, dos pacientes obesos atendidos no Ambulatrio Borges da Costa,
Belo Horizonte/MG, no perodo de abril de 2005 a maio de 2006. ................................73
Tabela 8: Valores dos ndices de Castelli I e II obtidos a partir dos lipdeos sricos nos
perodos pr e ps-operatrios, dos pacientes obesos atendidos no Ambulatrio Borges
da Costa, Belo Horizonte/MG, no perodo de abril de 2005 a maio de 2006.................77
Tabela 9: Exames bioqumicos, dos nveis de clcio, paratormnio (PTH) e fosfatase
alcalina obtidos nos perodos pr e ps-operatrios dos pacientes obesos atendidos no
Hospital Borges da Costa, Belo Horizonte/MG, no perodo de abril de 2005 a maio de
2006 ..............................................................................................................................79

XI

Tabela 10: Nveis sricos de ferro, ferritina, hemoglobina e hematcritos, obtidos nos
perodos pr e ps-operatrios dos pacientes obesos atendidos no Ambulatrio Borges
da Costa, Belo Horizonte/MG, no perodo de abril de 2005 a maio de 2006.................81
Tabela 11: Nveis sricos de hormnio estimulante da tireide (TSH) e tiroxina (T4),
obtidos nos perodos pr e ps-operatrios, dos pacientes obesos atendidos no
Hospital Borges da Costa, Belo Horizonte/MG, no perodo de abril de 2005 a maio de
2006. .............................................................................................................................82
Tabela 12: Nveis de vitamina B12, cido flico e albumina, obtidos nos perodos pr e
ps-operatrios, dos pacientes obesos atendidos no Hospital Borges da Costa, Belo
Horizonte/MG, no perodo de abril de 2005 a maio de 2006. ........................................84
Tabela 13: Correlao do valor energtico total da dieta (VET) entre excesso de peso e
taxa metablica de repouso (TMR) mensuradas nos perodos pr e ps-operatrios e
correlao entre variao no valor energtico total da dieta (
VET) e perdas ponderal,
de massa magra e massa gorda. ..................................................................................85
Tabela 14: Correlao entre as presses arteriais sistlicas e diastlicas e peso total de
massa magra e massa gorda mensurados nos perodos pr e ps-operatrios. ..........86
Tabela 15: Correlao entre ingesto de cidos graxos saturados e nveis de CT,
......................................................................................................................................86
Tabela 16: Correlao entre os nveis de clcio inico e clcio ingerido, paratormnio
......................................................................................................................................87
Tabela 17: Correlao entre os nveis de ferro srico e ferro ingerido, Hb, Hct e ferritina
......................................................................................................................................87
Tabela 18: Correlao dos nveis de vitamina B12 srica entre vitamina B12 ingerida e
Hb obtidos nos perodos pr e ps-operatrios.............................................................88
Tabela 19: Correlao entre os nveis de folato srico, ingesto de folato e Hb obtidos
......................................................................................................................................88
Tabela 20: Correlao dos nveis de albumina srica entre protena ingerida e peso de
massa magra obtidos no pr e no ps-operatrio e dos nveis de albumina srica no
ps-operatrio entre reduo na ingesto protica e perda de massa magra. .............88

XII

LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Classificao da Obesidade segundo a WHO, 2000. ...................................25


Quadro 2: Classificao da presso arterial, segundo a IV Diretrizes,2004 ..................30
Quadro 3: Valores de referncia para o diagnstico das dislipidemias em adultos.......32
Quadro 4: ndices de risco para homens e mulheres, segundo Castelli........................32

XIII

LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Alteraes bioqumicas, imunolgicas e fisiolgicas da obesidade................28
Figura 2 : Gastroplastia em Y de Roux.........................................................................36
Figura 3: Distribuio percentual, segundo sexo, dos pacientes obesos, submetidos
cirurgia baritrica, atendidos no Hospital Borges da Costa, Belo Horizonte/MG, no
perodo de abril de 2005 a maio de 2006. .....................................................................61
Figura 4: Variao mdia nos nveis pressricos aferidos no pr e sexto ms de psoperatrio de cirurgia baritrica, dos pacientes obesos atendidos no Hospital Borges da
Costa, Belo Horizonte/MG, no perodo de abril de 2005 a maio de 2006. MdiaEP.
PAS, PAD: presso arterial sistlica e diastlica, Mediana para PAS no ps-operatrio.
* (p<0,05).......................................................................................................................64
Figura 5: Mensurao antropomtrica dos pacientes (n=15) no perodo pr e psoperatrio. Mdia
EP* ..................................................................................................65
Figura 6: Taxa Metablica de Repouso, mensurada no pr e seis meses aps a
cirurgia. MdiaEP, *reduo significativa (p<0,05). .....................................................67
Figura 7: Classificao da ingesto energtica dos pacientes obesos, submetidos
cirurgia baritrica, atendidos no Hospital Borges da Costa, Belo Horizonte/MG, no
perodo de abril de 2005 a maio de 2006. .....................................................................69
Figura 8: Tendncia de variao individual no perfil lipdico do pr para o sexto ms de
ps-operatrio, dos pacientes obesos atendidos no Ambulatrio Borges da Costa, Belo
Horizonte/MG, no perodo de abril de 2005 a maio de 2006. ........................................76
Figura 9: Variao nos nveis sricos de cido flico, mensurados no pr e no psoperatrio, dos pacientes obesos atendidos no Ambulatrio Borges da Costa, Belo
Horizonte/MG, no

perodo de abril de 2005 a maio de 2006. .....................................83

XIV

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS


AGL

- cido graxo livre

- Variao

- Microamperes

- Micrograma

AI

- Ingesto adequada (Adequate intake)

ApoA

- Apolipoprotena A

ApoB

- Apoprotena B

ATP III

- III Painel de Tratamento de Adultos

BIB

- Balo Intragstrico Bioentico

CETP

- Protena Transportadora de steres de Colesterol

CRP

- Protena-C Reativa

CT

- Colesterol Total

DAG

- Diacilglicerol

DBP

- Desvio biliopancretico

DEPE

- Departamento de Pesquisa e Extenso do Hospital das Clnicas

DNA

- cido desoxirribonuclico

DP

- Desvio padro

DRI

- Ingesto Diettica de Referncia (Dietary Reference Intakes)

EAR

- Necessidade Mdia Estimada (Estimated Average Requirement)

EER

- Necessidade Energtica Estimada (Estimated Energy Requirement)

EP

- Erro padro

EP0

- Excesso de peso no pr-operatrio

FFA

- cidos Graxos Livres (Free Fatty Acids)

GBV

- Gastroplestia em banda vertical

GERD

- Doena de Refluxo Gastroesofgico

GLUT-4

- Transportador-4 de glicose responsivo insulina

H.A.S

- Hipertenso Arterial Sistmica

Hb

- Hemoglobina

HC/UFMG

- Hospital das Clnicas da Faculdade Federal de Minas Gerais

Hct

- Hematcrito

HDL-C

- Colesterol em Lipoprotena de Alta Densidade

IL-1

- Interleucina 1

IL-6

- Interleucina 6

IMC

- ndice de Massa Corporal

IRS-1

- Substrato Receptor de Insulina

kg

- Quilograma

kg/m

- Quilograma por metro quadrado


XV

kHz

- Kilowatts

LDL-C

- Colesterol em Lipoprotena de Baixa Densidade

mmHg

- Miligrama de mercrio

NAFLD

- Doena do Fgado Gorduroso no-Alcolica

NCEP

- Programa Nacional de Educao sobre Colesterol

NIH

- Instituto Nacional de Sade (National Institute of Health)

NPH

- Protamina Neutra de Hagedorm (Neutral Protamine Hagedorm)

P0

- Peso pr-operatrio

P6

- Peso no 6 ms de retorno

PAD

- Presso Arterial Diastlica

PAI-1

- Inibidor do Ativador do Plaminognio 1

PAS

- Presso Arterial Sistlica

PPAR-y

- Receptor- do ativador de proliferao de peroxomas

PTH

- Paratormnio

QFCA

- Questionrio de Freqncia de Consumo de Alimentos.

RDA

- Ingesto Diettica Recomendada (Recommended Dietary Allowance)

RYGB

- Desvio Gstrico em Y de Roux

SM

- Sndrome Metablica

SRAA

- Renina-angiotensina-aldosterona

T4

- Tiroxina

TG

- Triglicrideos

TGF-

- Fator de Crescimento e Transformao-

TMB

- Taxa Metablica Basal

TMR

- Taxa Metablica de Repouso

TNF-

- Fator de Necrose Tumoral-

TSH

- Hormnio Estimulante da Tireide

UL

- Limite Superior Tolervel de Ingesto (Tolerable Upper Intake Level)

VEGF

- Fator de Crescimento do Endotlio Vascular

VET

- Valor Energtico Total

Vitamina B1

- Tiamina

Vitamina B12

- Cobalamina

Vitamina B6

- Piridoxina

VLDL

- Lipoprotena de muito baixa densidade

OMS (WHO)

- Organizao Mundial de Sade (World Health Organization)

XVI

RESUMO
Este estudo teve como objetivo avaliar as alteraes nutricionais e alimentares
ocorridas em pacientes submetidos ao procedimento de desvio gstrico em Y de Roux
(RYGB) atendidos no ano de 2005-2006 no hospital das Clnicas da UFMG. Onze
mulheres e quatro homens foram avaliados no pr-operatrio e aps seis meses de
acompanhamento. Para obteno dos dados alimentares foram utilizados os mtodos
de registro alimentar de trs dias e questionrio de freqncia de consumo alimentar
(QFCA), os dados referentes s mudanas na composio corporal foram obtidos por
impedncia bioeltrica (BIA) e para avaliao bioqumica foram utilizados dados dos
exames de rotina do pr e do ps-operatrio. Os resultados revelaram baixa ingesto
de nutrientes e calorias no pr-operatrio alm de alta percentagem de hipertenso
arterial e dislipidemia. Aps seis meses de cirurgia houve perda mdia de 41,4 kg
(51,4%) do excesso de peso em virtude da perda de 27,8 kg de massa gorda (40,5%),
mas tambm da perda indesejvel de 13,7 kg de massa magra (17,5%), com
concomitante baixa ingesto protica. Entretanto, no houve correlao entre perda de
massa magra e baixo consumo de protenas (r=-0,00; p=0,99). Com a esperada perda
ponderal, houve melhora das complicaes associadas obesidade, nos nveis
pressricos e nos nveis de colesterol total (CT) e do colesterol em lipoprotena de
baixa densidade (LDL-C), porm aumentada incidncia de alopecia. A suplementao
de vitaminas e minerais mostrou-se adequada para manter os nveis sricos de ferro,
vitamina B12 e folato adequados. Contudo, a suplementao de clcio no foi
suficiente para manter os nveis de clcio inico dentro da normalidade e reduzir os
nveis de paratormnio (PTH). Em concluso, embora a maioria das complicaes
ligadas obesidade tenha sido melhorada com a perda de peso aps a cirurgia,
especial ateno deve ser dada ao consumo e suplementao de clcio e protena
nesses pacientes.

Palavras-chaves: Obesidade, cirurgia baritrica, avaliao nutricional, deficincia


nutricional, composio corporal.

XVII

ABSTRACT
This study had the objective to evaluate food intake, and nutritional alterations occurred
in patients that underwent Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB) surgery at the UFMGs
Clinical Hospital from 2005 to 2006. The sample was composed of 11 women and 4
men that were evaluated preoperative and 6 month postoperative. The methods used to
register food intake were a 3-Day Food Record, and a Food Frequency Questionnaire
(FFQ). Bioelectric Impedance (BI) test was used to measure changes in corporal
composition, and data from pre and post operatory routine blood work was used to
evaluate biochemical changes. The results obtained preoperative demonstrated a low
calorie and nutrient intake, as well as high percentage in arterial hypertension and
dyslipidemia. Six month postoperative there was a loss in excess weight averaging 42,4
Kg (51,4%) due to the loss of 27,8 Kg of body fat (40,5%), and also an unwanted loss of
13,7 Kg (17,5%) of fat free mass, with concomitant low protein intake. There were no
correlation between reduction of protein intake and reduction of fat free mass (r=-0,00;
p=0,99). With the loss in excess weight, there was an improvement in obesity
associated diseases such as High Blood Pressure (HPB), Total Cholesterol (TC), and
Low density Lipoprotein Cholesterol (LDL-C), but increased incidence in alopecia was
observed. With vitamins, and minerals supplementation was possible to maintain serum
levels of iron, B-12, and folate in normal range. However, calcium supplementation was
not sufficient to maintain serum levels of calcium ions in normal limits, and reduce
serum levels of paratohormone (PTH). In conclusion, even though there were
improvements in obesity related diseases with the loss of excess weight after (RYGB)
surgery, special attention should be given to the intake of calcium supplementation and
protein intake in these patients.

Key words: Obesity, bariatric surgery, nutritional deficiency, nutritional status and body
composition.

XVIII

Avaliao Nutricional de Pacientes Obesos Antes e Seis Meses Aps a Cirurgia Baritrica

1 - INTRODUO

Introduo

A obesidade uma doena crnica que consiste no acmulo excessivo de tecido


adiposo, e que prejudica a sade fsica, psico-social e o bem-estar (FOMIGUEIRA &
CANTN, 2004; JAMES, 2004). A Fora Tarefa Internacional para Obesidade estima
que hoje, mais de 1,1 bilho de adultos em todo o mundo tenham sobrepeso e que
destes, 312 milhes sejam obesos (HOSSAIN et al., 2007).
A crescente prevalncia da obesidade tem aumentado os custos com os
cuidados sade (ARONNE & SEGAL, 2002) devido morbidade e mortalidade
pelas doenas a ela associadas, como hipertenso, diabetes mellitus tipo 2,
dislipidemia, apnia obstrutiva do sono, clculos biliares, cardiomiopatia hipertrfica,
artrite degenerativa e certas formas de cnceres como os de mama, colon, endomtrio,
rins e esfago (BOULDIN et al., 2006; HASLAM & JAMES, 2005).
Indivduos com obesidade tm dificuldade de perder peso, e a manuteno da
perda pode ser ainda mais difcil. Restrio calrica moderada e aumento na atividade
fsica resultariam em reduo de 5% a 10% do peso aps seis meses, o que
raramente mantido. O tratamento farmacolgico ajuda o paciente obeso a perder peso
e tambm diminui a recuperao do mesmo, contudo, a segurana e a eficcia da
medicao por tempo maior que dois anos no so completamente estabelecidas.
Assim, o uso de medicamentos por tempo indefinido limitado pela falta de aprovao,
apesar da natureza crnica da obesidade como problema de sade pblica (MANGO et
al., 2006). Dessa forma, o tratamento cirrgico para pacientes gravemente obesos tem
sido realizado por permitir perda de peso sustentvel, alm de melhorar ou mesmo
curar muitas das doenas associadas obesidade (JOHNSON et al., 2005).
O princpio pelo qual a perda de peso conseguida atravs da cirurgia baritrica
atribudo reduo na ingesto calrica, na absoro ou em ambas. Assim, o risco
de complicaes nutricionais no ps-operatrio aumenta se a prescrio diettica no
for cuidadosamente acompanhada e o estado nutricional freqentemente monitorado
(PARKES, 2006).
A maioria dos pacientes que se submetem aos procedimentos cirrgicos
disabsortivos poder desenvolver alguma deficincia nutricional, principalmente de
vitaminas e minerais (ALVAREZ LEITE, 2004; SALAS-SALVAD et al., 2000). A
importncia da avaliao nutricional adequada antes e aps a cirurgia baritrica, assim
como o monitoramento da taxa da perda de peso, de complicaes ps-cirrgicas
(vmitos, diarria, sndrome de Dumping) e da tolerncia ingesto nutricional diria
(SALAS-SALVAD et al., 2000) justificam o objetivo deste projeto.
20

Introduo

Alm disso, as equipes de tratamento ao indivduo obeso possuem grupos de


pacientes que se diferenciam quanto s suas condies scio-econmicas e culturais,
o que interfere na sua evoluo aps a cirurgia baritrica. Desde que o ambulatrio de
atendimento ao paciente obeso no pr e no ps-operatrio de cirurgia baritrica,
extenso do Instituto Alfa de Gastroenterologia HC/UFMG, foi criado, em 2002, este o
primeiro estudo que avalia o acompanhamento nutricional nesses pacientes. Os
resultados obtidos neste estudo foram importantes para avaliao do paciente e do
atendimento por ele recebido, e tambm para demarcar diretrizes para a conduta a ser
realizada nos prximos anos.

1.1 - Objetivo geral


Avaliar as alteraes ocorridas em pacientes obesos em relao ingesto
alimentar, composio corporal e co-morbidades no pr-operatrio e seis meses aps
se submeterem cirurgia baritrica, realizada no HC/UFMG entre maio de 2005 e maio
2006.

1.2 - Objetivos especficos


1. Avaliar a ingesto alimentar dos pacientes antes e no sexto ms de ps-operatrio
utilizando o questionrio de freqncia do consumo alimentar (QFCA) e registro
alimentar de trs dias.
2. Determinar a composio corporal do paciente nos perodos pr e ps-operatrios
por impedncia bioeltrica para avaliar as perdas de massa gorda e massa magra e
suas correlaes com a ingesto alimentar no perodo ps-cirrgico.
3. Observar a presena de co-morbidades ligadas obesidade e sua evoluo no
sexto ms aps a interveno cirrgica.
4. Observar a presena de complicaes nutricionais, clnicas ou bioqumicas
ligadas cirurgia baritrica aps seis meses de ps-operatrio.
5. Verificar se a ingesto de vitaminas e minerais atende necessidade mdia
estimada (Estimated Average Requirement / EAR) e no ultrapassa o limite superior
21

Introduo

tolervel de ingesto (Tolerable Upper Intake Level / UL) conforme recomendado pelo
guia de ingesto diettica de referncia (Dietary Reference Intakes / RDI, Institute of
Medicine), e verificar se essa ingesto ser capaz de prevenir doenas causadas pela
deficincia de vitaminas e minerais nos pacientes.

22

Avaliao Nutricional de Pacientes Obesos Antes e Seis Meses Aps a Cirurgia Baritrica

2 - REVISO DA LITERATURA

Reviso da Literatura

2.1 - Definindo sobrepeso e obesidade

O sobrepeso refere-se ao aumento do peso corporal em relao altura, quando


comparado a algum padro de peso aceitvel ou desejvel, podendo resultar do
aumento de gordura corporal ou mesmo da massa magra do indivduo (GAHTAN et al.,
1997). A obesidade uma doena complexa e multifatorial que decorre do
armazenamento excessivo de gordura em relao massa magra do indivduo
(GAHTAN et al., 1997; BARRETO VILLELA et al., 2004).
O ndice de Massa Corporal (IMC), obtido pela razo do peso, em quilogramas,
pelo quadrado da altura em metros (kg/m), pode ser um bom meio de se estimar o
grau de obesidade. O IMC se correlaciona com o total de gordura corporal e , por
razes prticas, usado com propsito epidemiolgico. Baseado na relao do IMC com
mortes causadas pela obesidade, a World Health Organization (WHO) estabeleceu
diferentes pontos de corte permitindo a classificao da obesidade (FORMIGUERA &
CANTN, 2004) (Quadro 1). Valores maiores ou iguais a 30 kg/m2 correlacionam-se
com elevada incidncia de morbidade aumentando significativamente com valores
maiores que 40 kg/m2 (GAHTAN et al., 1997; MAGGARD et al., 2005).
As categorias adicionais de IMC extremos, baseadas nos pontos de corte de 35
2

kg/m e de 40 kg/m2, foram escolhidas para ajudar no desenvolvimento de estratgias


de tratamento. Estes pontos de corte so um tanto arbitrrios j que a correlao entre
IMC e morbidade e mortalidade variam entre grupos tnicos e de acordo com a
distribuio da gordura corporal (JAMES, 2004). A classificao do IMC tem diferentes
pontos de corte dependendo da idade e sexo, enquanto outros estudos possuem um
valor nico para homens e mulheres. O National Heart Foundation of Australia (NHF)
define obesidade a partir do IMC maior que 30 kg/m2, no Canad utiliza-se uma
classificao similar, na qual a obesidade se inicia com IMC maior que 27 kg/m2, j a
WHO considera trs nveis de classificao da obesidade (HODGE & ZIMMET, 1994),
classificando o IMC igual ou maior que 25 kg/m2 como sobrepeso, e como obesidade, o
IMC acima de 30 kg/m2 (JAMES & HASLAM, 2005).

24

Reviso da Literatura

Quadro 1: Classificao da obesidade segundo a WHO, 2000.


Classificao
Baixo peso
Normal (eutrfico)
Sobrepeso/Pr-obeso
Obesidade grau 1
Obesidade grau 2
Obesidade grau 3
Fonte: JAMES, 2004.

IMC (Kg/m2)

Risco de Co-morbidades

< 18,5

Baixo

18,5 24,9
25,0 29,9
30,0 34,9
35,0 39,9

Mdio
Aumentado
Moderado
Grave

40,0

Muito grave

2.2 Epidemiologia

A obesidade afeta 8,9% dos homens e 13,1% das mulheres no Brasil, segundo
os resultados da Pesquisa de Oramentos Familiares (POF) de 2002-2003 (IBGE,
2004). Nos Estados Unidos, aproximadamente 30,4% dos adultos com idade acima de
20 anos so obesos e 16% das crianas com idade entre 6 e 19 anos apresenta,
sobrepeso, com grande risco de se tornarem adultos obesos (BASKIN et al., 2005).
Entre os fatores de risco comportamentais modificveis, a obesidade tem sido
identificada como a segunda causa mais comum de morte nos Estados Unidos,
totalizando mais de 400.000 no ano de 2000, representando um aumento de 33% no
ltimo decnio. E espera-se que a obesidade ainda alcance o tabaco, considerado a
primeira causa prevenvel de mortalidade (SALEM et al., 2005).
A obesidade grave ou grau III definida como IMC maior que 40 Kg/m2
reconhecida como um problema de sade pblica, sendo que nos Estados Unidos sua
prevalncia estimada em 4,7% (COATES et al., 2004; MACDONALD et al., 2001;
REPETTO et al., 2003). No Brasil, estima-se que essa prevalncia seja em torno de
0,5% a 1,0% da populao adulta (PORTO et al., 2002; REPETTO et al., 2003).

25

Reviso da Literatura

2.3 - Causas da obesidade

A obesidade resultante do desequilbrio crnico entre a energia ingerida e a


energia gasta (HALPERN et al., 2004). Neste desequilbrio podem estar implicados
diversos fatores relacionados ao estilo de vida (dieta e exerccio fsico) e a alteraes
neuro-endcrinas juntamente com um componente hereditrio (MARQUES LOPES et
al., 2004), alm dos fatores sociais, comportamentais, culturais e psicolgicos
(BARRETO VILLELA et al., 2004).
A associao entre industrializao e aumento do peso corporal tem sido notada
entre pessoas que residem no continente Africano, na Amrica Latina a no Haiti, alm
de oferecer uma explicao para a aumentada taxa de sobrepeso e obesidade nos
Estados Unidos. A prtica de atividade fsica tem sido reduzida drasticamente,
enquanto a utilizao de televiso e computadores tem induzido as pessoas a ficarem
em casa descansando ou em trabalho sedentrio (WYATT et al., 2006).
A escolha por alimentos industrializados, que apresentam valor calrico derivado
predominantemente de gorduras e acares, pode ser determinada por seu relativo
baixo custo e pela disponibilidade dos fast food (JAMES, 2004). Assim, enquanto o
gasto de energia se reduz, o acesso aos alimentos processados tem aumentado
(WYATT et al., 2006).
A influncia de fatores genticos na etiologia da obesidade pode ser atenuada
ou exacerbada por fatores no-genticos, como o ambiente externo e as interaes
psico-sociais que atuam sobre mediadores fisiolgicos de gasto e consumo energtico
(FRANCISCHI et al., 2000). O gasto energtico sofre influncia da taxa metablica de
repouso, do efeito trmico dos alimentos e da atividade fsica (WYATT et al., 2006).

2.4 - Doenas associadas

A distribuio da gordura corporal tem sido relacionada morbidade e


mortalidade ligadas obesidade. Trs componentes da composio corporal:
quantidade de gordura total, de gordura abdominal ou subcutnea e quantidade de
gordura visceral localizada na cavidade abdominal, esto associadas s anormalidades
metablicas que ocorrem na obesidade, havendo maior associao entre a
adiposidade visceral e resistncia insulina, hipertenso, dislipidemia e aumentado
26

Reviso da Literatura

risco de doena cardiovascular (WYATT et al., 2006; FURUKAWA et al., 2004;


ALVAREZ-LEITE, 2003; ARONNE & SEGAL, 2002),
O risco para se desenvolver o diabetes, em pacientes com obesidade leve,
moderada ou grave, pode ser aumentado aproximadamente duas, cinco ou 10 vezes,
respectivamente (LARA et al., 2005). Estudos prospectivos sugerem que aumento no
peso corporal usualmente acompanhado pelo desenvolvimento de resistncia a
insulina e, finalmente, pelo diabetes tipo 2, dependendo do grau, durao da obesidade
e susceptibilidade gentica (HAUNER, 2004).
Alm da SM, o National Institutes of Health (NIH) inclui ainda cardiomiopatia
hipertrfica, doenas glandulares, apnia obstrutiva do sono, hipoventilao, artrite
degenerativa, problemas ortopdicos e prejuzo psicolgico como conseqncias da
obesidade (SHAI et al., 2002; GIBSON, 2005; LARA et al., 2005). O risco dessas comorbidades positivamente correlacionado com o IMC, sendo a gordura abdominal ou
visceral a de maior preocupao, atuando como fator de risco independente para as
doenas associadas ao sobrepeso e obesidade (WYATT et al., 2006).
Na obesidade, a gordura visceral, e em menor grau a gordura subcutnea, est
implicada na iniciao e perpetuao do estado inflamatrio crnico, pois promove
alteraes tanto na funo quanto na composio do tecido adiposo. Essa modificao
induz maior secreo de hormnios, citosinas, mediadores neurohumorais e fatores da
cascata de coagulao (Figura 1) que tm marcado efeito detrimental no diabetes,
dislipidemia, hipertenso e vrios tipos de cnceres (ANGULO, 2006).

27

Reviso da Literatura

Complicaes Metablicas
Relacionadas a Obesidade

Tecido Adiposo

Obeso

Estado Inflamatrio
Crnico e
Resistncia a Insulina

Eutrfico

Macrfagos

Pr-adipcitos

Dislipidemia
Hipertenso
Aterosclerose

TNF-
IL-6
IL-1
TGF-

FFA
CRP
Leptina
Resistina
Adiponectina
VEGF
PAI-1
Angiotensinognio
Angiotensina II

Hiperglicemia
Hiperinsulinemia

NAFLD
Hipertrigliceridemia

Resoluo ou Melhoria
 Estado Inflamatrio Crnico
 Resistncia a insulina
 Complicaes relacionadas a
obesidade

Figura 1: Alteraes bioqumicas, imunolgicas e fisiolgicas da obesidade.


Presentes no tecido adiposo de indivduos obesos, macrfagos, clulas endoteliais e em menor grau, os
adipcitos e outros componentes celulares produzem numerosos marcadores inflamatrios circulantes
incluindo fatores pr e antiinflamatrios, citocinas, fatores de crescimento e proteases que induzem um
estado inflamatrio crnico e resistncia insulina. Estas alteraes vistas em indivduos com
aumentado ndice de massa corporal, e em particular naqueles com aumentado tecido visceral, tm um
efeito sistmico que incluem complicaes metablicas graves e aumentado risco cardiovascular.
Abreviatura: TNF-, fator de necrose tumoral-; IL-6, interleucina 6; IL-1, interleucina 1; TGF- , fator de
crescimento e transformao ; FFA, cidos graxos livres; CRP, protena C reativa; VEGF, fator de
crescimento do endotlio vascular; PAI-1, inibidor do ativador do plaminognio 1; NAFLD, doena do
fgado gorduroso no-alcolica. Fonte: (NGULO, 2006).

2.4.1 - Diabetes

Mais de 95% da prevalncia do diabetes tipo 2 atribuda ao sobrepeso ou


obesidade, sendo maior o risco de seu desenvolvimento, tanto em homens quanto em
mulheres, medida em que o peso aumenta (BOULDIN et al., 2006; SHARME &
CHETTY, 2005).
Alm de servir como depsito de lipdeos, a clula adiposa produz e secreta
diversos hormnios, chamados coletivamente de adipocinas, as quais podem
influenciar profundamente o metabolismo e o gasto energtico (GODOY-MATOS,
28

Reviso da Literatura

2005). O fator de necrose tumoral- (TNF-), citocina pr-inflamatria, secretada por


vrias clulas incluindo macrfagos, clulas musculares e tecido adiposo, pode
promover resistncia insulina (BERGGREN et al., 2005)
O TNF- regula negativamente o efeito de protenas mediadas pela insulina,
como o transportador-4 de glicose responsivo insulina (GLUT-4), e o receptor- do
ativador de proliferao de peroxomas (PPAR-), promovendo a resistncia insulina
(ANGULO, 2006). Sua ao d-se pela fosforilao da serina no substrato receptor de
insulina (IRS-1), via diacilglicerol (DAG) no msculo esqueltico, inibindo a habilidade
da insulina em estimular a translocao do GLUT-4 para a membrana da clula
reduzindo portando, a captao de glicose (ANGULO, 2006; BERGGREN et al., 2005).
Os cidos graxos livres (AGL) podem promover a reduo da sensibilidade insulina
pela

inibio

do

GLUT-4

no

msculo

esqueltico

promover

tambm

hiperinsulinemia (FONSECA, 2005).


A melhoria no metabolismo da glicose e resistncia insulina depois da cirurgia
para obesidade pode ocorrer em curto prazo pela reduzida estimulao do eixo
enteroinsular e, em longo prazo, pela reduo da massa de gordura com resultante
mudana na liberao de adipocinas (BOULDIN et al., 2006).

2.4.2 - Hipertenso

Estudos epidemiolgicos indicam que, nos Estados Unidos, o ganho de peso


excessivo explica a prevalncia de 75% dos casos de hipertenso (BOULDIN et al.,
2006). Dados do National Health and Nutrition Examination Survery (NHANES III)
demonstrou associao positiva e linear entre valores de IMC e hipertenso. O Health
Professional Follow-up Study mostrou que entre homens obesos (IMC30 kg/m2),
aproximadamente 35% so hipertensos, e pelo Nurses Health Study, mulheres com
IMC>30 kg/m2 tm quatro vezes mais chances de apresentar hipertenso em
comparao quelas com IMC de 21 kg/m2 (FORMIGUERA E CANTN, 2004). Quase
todos os indivduos mostram aumento na presso sangnea com o ganho de peso e
sua perda est quase sempre associada reduo na presso sangnea, at mesmo
em indivduos normotensos (BOULDIN et al., 2006).

29

Reviso da Literatura

Geralmente, a reduo de 1% no peso corporal tem sido associada reduo


de, aproximadamente, 1 mmHg na presso sistlica e perto de 2 mmHg na presso
sangnea diastlica (BOULDIN et al., 2006).
Muitas mudanas fisiopatolgicas so observadas em pacientes obesos, como
reteno de sdio e expanso do volume sangneo, aumento na atividade do sistema
nervoso simptico e estimulao do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA),
acarretando hipertenso (SHARME & CHETTY, 2005).
Dados sugerem que a ativao do SRAA no tecido adiposo pode representar elo
importante entre a obesidade e a hipertenso. O tecido adiposo um local importante
de produo de angiotensinognio e, em humanos, descobriu-se que a expresso do
mRNA do angiotensinognio maior na gordura visceral em relao gordura
subcutnea (GODOY-MATOS, 2005).
O risco de complicaes cardiovasculares, tais como acidente vascular
enceflico, insuficincia cardaca e renal, e cardiopatia isqumica, aumenta conforme a
elevao da presso arterial, tornando-se epidemiologicamente e clinicamente
importante no grupo de indivduos que apresentam presso arterial classificada como
normal limtrofe (presso sistlica e diastlica entre 130 e 139 mmHg e 85 e 89 mmHg,
respectivamente) (Quadro 2). Da mesma forma, naqueles que apresentam fatores
genticos com histria familiar de hipertenso, os quais constituem o grupo de maior
risco para o desenvolvimento de hipertenso arterial (IV DIRETRIZES..., 2004).

Quadro 2: Classificao da presso arterial, segundo a IV Diretrizes...,2004


Classificao

Presso sistlica (mmHg)

Presso diastlica (mmHg)

tima

< 120

< 80

Normal

< 130

< 85

130 139

85 89

Estgio 1 (leve)

140 159

90 99

Estgio 2 (moderada)

160 179

100 109

Estgio 3 (grave)

180

110

Sistlica isolada

140

90

Limtrofe
Hipertenso

O valor mais alto de sistlica ou diastlica estabelece o estgio do quadro hipertensivo.


Quando as presses sistlicas e diastlicas situam-se em categorias diferentes, a maior
deve ser utilizada para a classificao do estgio.
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, 2004.

30

Reviso da Literatura

2.4.3 - Dislipidemia

A dislipidemia, caracterizada por altos nveis de triglicerdeos (TG), baixas


concentraes de HDL-C e altos nveis de LDL-C pequenas e densas, desempenha
papel crucial no desenvolvimento da aterosclerose e doena cardiovascular em
indivduos obesos (FORMIGUEIRA & CANTN, 2004).
Comparada gordura perifrica, a gordura visceral mais resistente aos efeitos
da insulina e mais sensvel a hormnios lipolticos como glicocorticide e
catecolaminas, que elevam a liberao de cidos graxos livres (AGL) no sistema porta,
provendo substratos sntese de TG no fgado e aumento na formao e secreo de
VLDL (KOLOVOU et al., 2005; MCFARLANE et al., 2001). Ao mesmo tempo, a retirada
das lipoprotenas ricas em TG da circulao est diminuda pela reduzida atividade da
lipase lipoprotica, contribuindo com o estado de hipertrigliceridemia vista na obesidade
(FORMIGUERA & CANTN, 2004). Os TG da VLDL circulante so transferidos para a
HDL-C por ao da protena transportadora de steres de colesterol (CETP), formando
partculas de HDL-C ricas em TG, mas depletadas em colesterol. Esta HDL-C possui
maior tendncia a ser catabolisada com hidrlise do seu contedo de TG e dissociao
de seu componente protico, apoA (principal protena da HDL-C), contribuindo assim,
para a reduo nos nveis de HDL-C (KOLOVOU et al., 2005).
No estado de resistncia insulina e em condies de hipertrigliceridemia, as
partculas de LDL-C freqentemente apresentam-se enriquecidas em TG e depletadas
em steres de colesterol (KOLOVOU et al., 2005; CARR & BRUNZELL, 2004). Essas
partculas de LDL-C pequenas e densas, pelo seu dimetro reduzido, passam atravs
das fenestraes endoteliais e se depositam no espao subendotelial (FORMIGUEIRA
& CANTN, 2004), onde so altamente susceptveis modificao oxidativa que
conduz sua captao por macrfagos, determinando dessa forma, a formao da
placa aterosclertica (CARR & BRUNZELL, 2004).
Tendo em vista que dislipidemia um fator de risco independente para o
desenvolvimento de doenas cardiovasculares e que sua ocorrncia muito freqente
nos pacientes com obesidade grave, essa pode ser determinada de acordo com os
valores de referncia preconizados pelo Programa Nacional de Educao sobre
Colesterol (NCEP) e diretrizes do III Painel de Tratamento de Adultos (ATP III; 2001),
(Quadro 3) (TALBERT, 2002).

31

Reviso da Literatura

Quadro 3: Valores de referncia para o diagnstico das dislipidemias em adultos


maiores de 20 anos
Lpides
Valores (mg/dL)
Categoria
CT

<200
200-239
240

timo
Limtrofe
Alto

LDL-C

<100
100-129
130-159
160-189
190

timo
Desejvel
Limtrofe
Alto
Muito alto

HDL-C

<40
>60

Baixo
Alto

TG

<150
150-200
201-499
500

timo
Limtrofe
Alto
Muito alto

Fonte: III Diretrizes, 2001.

Estudos epidemiolgicos revelam relao inversa entre baixas concentraes de


HDL-C e o risco cardiovascular (GOTTO, 2004; MAGALHES et al. 2002; DOBISOV
& FROHLICH, 1998). Contudo, as relaes entre CT/HDL-C e LDL-C/HDL-C tm sido
consideradas marcadoras mais sensveis para doena arterial coronariana que a HDLC isoladamente (MAGALHES et al., 2002). O quadro 4 lista as relaes de risco para
desenvolvimento de doena arterial coronariana conforme o ndice de Castelli.

Quadro 4: ndices de risco para homens e mulheres, segundo Castelli


ndice de risco
Castelli I
CT / HDL-c

Valores de referncia
Baixo risco
Alto risco

Homens
Mulheres

5,1
4,4

> 5,8
> 5,3

Castelli II
Homens
LDL-c / HDL-c
Mulheres
Fonte: Castelli et al., 1983.

3,3
2,9

> 3,8
> 3,5

32

Reviso da Literatura

2.4.4 Outras complicaes mais comuns na obesidade


A osteoartrite e outros problemas de articulao so muito freqentes em
indivduos obesos. O primeiro National Health and Nutrition Examination Survery
(NHANES I) mostrou que mulheres com IMC entre 30-35 kg/m2 apresentam quase
quatro vezes mais risco de artrite nos joelhos do que mulheres com IMC < 25 kg/m2.
Um estudo caso controle, realizado em trs distritos da Inglaterra, mostrou que uma
grande proporo de osteoartrite grave de joelho era atribuda obesidade, j que o
risco era especialmente maior entre indivduos obesos (FORMIGUEIRA & CANTN,
2004). A artrite desenvolve-se em conseqncia do excesso de peso, como causa da
aumentada carga e trauma nas articulaes como joelho e tornozelo (CONWAY &
RENE, 2004).
A apnia obstrutiva do sono causada pela ocluso da via area superior que,
em indivduos obesos, apresenta-se estreitada pelo aumento do depsito de gordura
na rea orofarngea posterolateral. A conseqncia imediata da apnia reduo na
concentrao de oxignio na circulao sistmica, o que responsvel pelo estado de
sono leve e o despertar, tornando possvel a restaurao do fluxo areo e,
conseqentemente, o retorno da concentrao de oxignio aos nveis normais
(FORMIGUEIRA & CANTN, 2004).
Em pacientes obesos mrbidos, o sintoma de pirose pode ser causado pelo
aumento na presso intra-abdominal, ou o relaxamento inapropriado do esfncter
esofgico inferior pode causar refluxo mesmo estando o esfncter com a presso
normal (FISHER et al., 1999). FISHER e colaboradores (1999), estudando a correlao
entre peso, IMC e presso do esfncter esofgico inferior e sintomas da doena de
refluxo gastroesofgico (GERD), identificaram que os pacientes que apresentavam pH
do esfago menor que 4 alm de 5% do tempo (pH monitorado por 24 h) tambm
tinham peso e IMC maiores que aqueles com exposio cida esofagiana normal,
concluindo dessa forma que o aumento no peso e no IMC conduz a um maior refluxo
cido para o esfago.

33

Reviso da Literatura

2.5 - Tratamentos da obesidade grave


A orientao diettica, a programao de atividade fsica e o uso de
medicamentos so os pilares principais do tratamento (ALVARES-LEITE, 2004).
Dietas de baixa ou muito baixas calorias demonstram grande sucesso no
tratamento da obesidade grave. Tipicamente, essas dietas contm 400 a 800 kcal/dia,
e quando acompanhadas por intensiva mudana comportamental, podem resultar em
perda de peso sustentvel em pacientes com obesidade grave altamente motivados
(NIH, 1991). Entretanto, os tratamentos convencionais para a obesidade grau III, que
consistem em terapia diettica e medicamentosa, mudanas no estilo de vida e
exerccios, esto associados a alto grau de fracasso produzindo resultados
insatisfatrios (ALVARES-LEITE, 2004; MELISSAS et al., 2002; SEGAL & FANDIO,
2002).
Pacientes com obesidade grave, submetidos ao tratamento cirrgico, em sua
maioria j utilizaram outras terapias para perda de peso incluindo dieta, freqentemente
aliada ao uso de medicamentos (CHOBAN et al., 2002).
Com ou sem medicamentos, os pacientes podem perder aproximadamente 5% a
10% do peso inicial dentro de seis meses e 10% a 12% entre seis a 12 meses.
Contudo, a manuteno na perda de peso permanece um obstculo no tratamento
convencional (SHAH et al., 2006; CHOBAN et al., 2002).
Enquanto uma terapia definitiva no esteja disponvel, o procedimento cirrgico
pode ser indicado em casos especficos proporcionando reduo e manuteno do
peso corporal por perodo prolongado nesses pacientes pouco motivados, e por sua
vez, pode melhorar as doenas associadas obesidade (ALVARES-LEITE, 2004;
MELISSAS et al., 2002).
A cirurgia baritrica ou antiobesidade agora realizada em muitos centros
brasileiros de cirurgia para pacientes com obesidade grau III. A palavra baritrica
derivada da palavra grega baros que significa peso, e iatrike, que significa
tratamento (SALAMEH, 2006).
Historicamente, o primeiro procedimento cirrgico para a perda de peso foi o
desvio jejunoileal em 1953. A m absoro de cidos graxos causando diarria
secretora foi a maior queixa dos pacientes; a cirrose heptica, possivelmente associada
proliferao bacteriana e produo de fator hepatotxico no segmento intestinal

34

Reviso da Literatura

desviado, foi a complicao mais grave dessa cirurgia (SALAMEH, 2006), e a


aumentada sntese de colesterol explicaria a grande incidncia de litase biliar nesse
tipo de interveno (DJARDIN et al., 2004). Assim, as complicaes hepticas,
metablicas e nutricionais fizeram com que esse procedimento fosse posteriormente
substitudo pela gastroplastia em banda vertical e desvio gstrico em Y de Roux
(ANTHONE et al., 2003) e em 1979, Scopinaro descreve o procedimento de desvio
biliopancretico (DBP) (ANTHONE et al., 2003).
Os parmetros estabelecidos para que o paciente seja submetido ao tratamento
cirrgico so:
1) IMC maior ou igual a 40 kg/m2 ou maior que 35 kg/m2 com a presena de
alguma doena associada, resultante ou agravada pela obesidade, como: apnia do
sono, dificuldade de locomoo, diabetes, hipertenso arterial e dislipidemia
(SALAMEH, 2006; SALTZMAN et al., 2005, SEGAL & FANDIO, 2002);
2) Paciente que no tenha obtido sucesso na perda de peso por meio dos
mtodos

conservadores

de

emagrecimento

(diettico,

atividade

fsica

medicamentoso) (SALAMEH, 2006; SALTZMAN et al., 2005; SEGAL & FANDIO,


2002);
3) Ausncia de causas endcrinas de obesidade (FANDIO et al., 2004);
4) Avaliao

favorvel

das

condies

psiquitricas

de

suportar

as

transformaes radicais de comportamento impostas pela operao (LIVINGSTON et


al., 2005; SALTZMAN et al., 2005; DJARDIN et al., 2004; FANDIO et al., 2004;
SEGAL & FANDIO, 2002).
O uso de drogas ou abuso de lcool uma contra-indicao absoluta, assim
como doena psicolgica no tratada, incluindo depresso. A demonstrao prvia de
no-submisso ao acompanhamento ps-operatrio uma contra-indicao relativa e
h desacordo quanto limitao de idades extremas, embora candidatos com menos
de 20 anos de idade ou acima de 60 anos devam ser avaliados com cuidado
(GARRIDO & FERNANDES, 2002; MACDONALD et al., 2001).
O procedimento cirrgico tem demonstrado sucesso no gerenciamento da
obesidade grave, mas requer adaptao a um estilo de vida apropriado e
comprometimento do paciente ao acompanhamento clnico, nutricional e psicolgico no
ps-operatrio, o que deve ser realizado de forma contnua no decorrer dos anos
(ORIA, 2004; SHAI et al., 2002).

35

Reviso da Literatura

H trs tcnicas na cirurgia baritrica, definidas de acordo com seu componente


restritivo ou disabsortivo. As tcnicas restritivas compreendem gastroplastia em banda
vertical (GBV), gastroplastia em banda ajustvel e balo intragstrico bioentrico (BIB)
(DJARDIN et al., 2004), que tm por objetivo a reduo diria da ingesto alimentar
(MELISSAS et al., 2002).
A tcnica disabsortiva, como exemplo o desvio jejunoileal, caracterizada pela
menor absoro de nutrientes. (MELISSAS et al., 2002).
As tcnicas mistas produzem perda de peso pela combinao dos mecanismos
restritivo e disabsortivo, e possuem como variantes, o desvio gstrico em Y de Roux
(YRGB) (Figura 2), desvio biliopancretico (DBP) e desvio biliopancretico com
mudana duodenal (MELISSAS et al., 2002; DJARDIN et al., 2004).
O YRGB proposto por Fobi e Capella considerado o padro-ouro por sua
eficincia e baixa morbi-mortalidade (SALAMEH, 2006; GARRIDO, 2000). Essa tcnica
apresenta maior componente restritivo por ser criada uma bolsa gstrica com
capacidade de aproximadamente 15 a 50 mL, e menor componente disabsortivo
(MALINOWSKI, 2006). O jejuno distal anastomosado na bolsa gstrica formando o
membro de Roux ou canal alimentar. O membro biliopancretico anastomosado
geralmente a 50-100 cm acima da vlvula ileocecal, criando o membro comum. Como o
bolo alimentar e as enzimas so misturados somente na pequena rea do canal
comum, a digesto e absoro da maior parte dos nutrientes ficam comprometidas
(MALINOWSKI, 2006, ALVAREZ-LEITE, 2004).
A reduo da ingesto calrica e da absoro de nutrientes so os princpios
bsicos na cirurgia baritrica (HUSEMANN, 2003). Diante dessa modificao no
tratogastrointestinal, o paciente pode apresentar deficincias nutricionais na tentativa
de inibir as deficincias nutricionais vistas nos primeiros anos aps a cirurgia,
importante predizer, prevenir e prontamente trat-las.

Figura 2 : Gastroplastia em Y de Roux

36

Reviso da Literatura

2.6 Perda ponderal no ps-operatrio de desvio gstrico em Y de Roux


A maior perda do excesso de peso dos pacientes submetidos ao desvio gstrico
em Y de Roux (YRGB) ocorre ao redor de um ano aps a cirurgia, alcanando 70% a
80% de perda entre 12 a 24 meses (SALAMEH, 2006). Entre 12 e 18 meses depois da
cirurgia, alguns pacientes continuam perdendo peso, mas em menor quantidade,
enquanto outros comeam a manter sua perda de peso. Dos 18 aos 24 meses aps a
cirurgia, praticamente todos os pacientes param de perder peso e muitos mantm ou
at mesmo ganham peso (FUJIOKA, 2005). A perda de peso no est associada
apenas ao fator disabsortivo, mas tambm a hbitos alimentares montonos com dieta
de consistncia lquida ou branda por longos perodos (SALAS-SALVAD et al., 2000).
Uma perda de peso de 7 kg/ms durante os primeiros meses sugere excessiva
restrio na ingesto (SALAS-SALVAD et al., 2000), sendo que uma perda de peso
de tal porte no pode ser obtida sem um forte risco de m-nutrio associada
(CANNIZZO & KRAL, 1998).
Como a incidncia de deficincias nutricionais est relacionada com a magnitude
da perda de peso, o sucesso do tratamento cirrgico da obesidade deve incluir no s
a perda de peso corporal, mas tambm melhoras na qualidade de vida dos pacientes.
Por isso, um acompanhamento cuidadoso e rotineiro do estado nutricional deve
ser estabelecido, uma vez que as deficincias nutricionais limitam a qualidade de vida
(ALVAREZ-LEITE, 2004).

2.7 Mudana no padro alimentar e deficincias nutricionais aps desvio


gstrico em Y de Roux

A ingesto alimentar cai drasticamente aps o procedimento cirrgico, sendo


que durante os primeiros 6 a 12 meses do perodo ps-operatrio, os pacientes
consomem geralmente 900 a 1000 calorias (SALTZMAN et. al., 2005; ODONNELL,
2004).
O aporte de nutrientes reduzido pelo consumo de dietas de muito baixas
calorias por meses ou anos, e agravado pela menor absoro dos nutrientes
37

Reviso da Literatura

ingeridos. Portanto, o clculo da ingesto alimentar dissocia-se da quantidade real de


nutrientes absorvidos e potencialmente disponveis para o organismo manter suas
funes vitais. Este pode ser um dos fatores associados persistncia de estados de
deficincia nutricional de macro nutrientes, vitaminas e minerais mesmo diante de uma
ingesto alimentar adequada (ELLIOT, 2003; CHOBAN et al., 2002). Os pacientes
podem apresentar, a mdio e longo prazo, os mais variados graus de deficincias
nutricionais, com anemias e hipovitaminoses, que provavelmente seriam evitadas se o
paciente estivesse sob ateno da equipe multidisciplinar antes, durante e aps a
cirurgia baritrica (MARCASON, 2004; ORIA, 2004; SLATER et al., 2004b;).
A deficincia protica pode ocorrer aps RYGB, mas menos comum quando
comparada a outros procedimentos disabsortivos, sendo diagnosticada incidncia de
4,7% cerca de 18 meses aps a cirurgia (MALINOWSKI, 2006; PARKERS, 2006;
XANTHAKOS & INGE, 2006; ALVAREZ-LEITE, 2004; FAINTUCH et al., 2004).
Carne vermelha pouco tolerada depois da cirurgia baritrica, e se o paciente
no consome fonte alternativa de protena como leite, iogurte, ovos, peixes e aves,
podero desenvolver desnutrio protica (MALINOWSKI, 2006).
A m-absoro de gordura, evidenciada por esteatorria, comum ps RYGB,
podendo afetar a absoro de outros nutrientes como vitaminas lipossolveis e cidos
graxos essenciais (MALINOWISK, 2006; ALVAREZ-LEITE, 2004).
A deficincia de vitaminas tambm uma complicao bem reconhecida da
cirurgia baritrica, sendo proporcional ao comprimento da rea absortiva que sofreu
resseco e porcentagem da perda do peso. As deficincias predominantes aps
RYGB so de clcio, vitamina D, ferro, vitamina B12 e folato (ABELL & MINOCHA,
2006; ALVAREZ-LEITE, 2004; SLATER et al., 2004b; ELLIOT, 2003).
Para as deficincias de clcio e vitamina D que podem ocorrer em pacientes
submetidos ao RYGB, so descritas taxas de 10% e 51%, respectivamente (SHAH et
al., 2007; MALINOWISKI, 2006; ALVAREZ-LEITE, 2004). A reduo na absoro de
clcio secundria excluso do duodeno e jejuno proximal, onde sua absoro
mxima, sendo a vitamina D absorvida, preferencialmente, no jejuno e leo (ALVAREZLEITE, 2004). A intolerncia aos alimentos fontes de clcio e a reduzida absoro de
Vitamina D devida m-absoro de gordura agravam a deficincia de clcio (SHAH et
al., 2007; ALVAREZ-LEITE, 2004). A reduo no nvel de clcio nem sempre
aparente devido reabsoro ssea (SHAH et al., 2007). Por essa razo, clcio srico,
fosfatase alcalina, paratormnio e 25-hidroxivitamina D precisam ser regularmente
monitorados (ALVAREZ-LEITE, 2004).
38

Reviso da Literatura

H uma incidncia de 52% de deficincia de ferro e 74% de anemia em


pacientes que foram submetidos a esse procedimento (SHAH, 2007). Essa deficincia
est relacionada ingesto reduzida de ferro (heme), menor produo e
disponibilidade de cido clordrico no estmago e desvio da superfcie absortiva do
duodeno e jejuno proximal (MALINOWISKI, 2006).
A deficincia de vitamina B12 freqentemente diagnosticada no ps-operatrio,
sendo observado que mais de 64% dos pacientes a desenvolvem dentro de 1 a 9 anos
(SHAH et al., 2007, MALINOVISKI, 2006). Possveis fatores que contribuem para essa
deficincia incluem acloriadria, reduzido consumo de B devido intolerncia aos
alimentos de principal fonte (carne e leite) e reduo na secreo do fator intrnseco
necessrio a sua absoro (SHAH et al., 2007).
A deficincia de folato tem uma incidncia de 9% a 35% aps a cirurgia e
quase sempre corrigida somente com suplementao vitamnica (MALINOWSKI, 2006;
XANTHAKOS & INGE, 2006). A primeira razo para a deficincia de folato a ingesto
reduzida. A mal-absoro pode no ser o principal papel, mesmo que o folato seja
preferencialmente absorvido na parte proximal do intestino delgado, porque sua
absoro pode ocorrer ao longo de todo o intestino delgado com adaptao depois da
cirurgia. A manuteno dos nveis adequados importante devido possibilidade do
paciente desenvolver anemia megaloblstica (SHAH et al., 2007).
A neuropatia perifrica e encefalopatia de Wernicke secundrias deficincia de
tiamina tm sido descritas em adultos que apresentam vmitos prolongados aps
cirurgia baritrica (TOWBIN et al., 2004). A encefalopatia de Wernicke associada
cirurgia baritrica pode ocorrer em paciente com episdios repetidos de vmitos e pela
excluso da poro inicial do intestino, onde ocorre maior absoro da tiamina (SALASSALVAD et al., 2000). CARRODEGUAS et al., (2005) estimando a deficincia de
tiamina no pr-operatrio, encontrou que 15,5% dos pacientes tinham baixos nveis de
tiamina no pr-operatrio. Contudo, no foram detectados sintomas neurolgicos
relacionados deficincia.
A deficincia diettica isolada de vitamina B6 rara, mas se ocorrer, pode causar
fraqueza, irritabilidade, desordem nervosa, insnia e dificuldade de caminhar
(CLAYTON, 2006).

39

Reviso da Literatura

2.8 Recomendaes nutricionais


Para estimar a prevalncia de inadequao da ingesto de determinado
nutriente, necessrio calcular seu consumo pelo grupo populacional de interesse,
comparando-o com padres de referncia. As Ingestes Dietticas de Referncia
(Dietary Reference Intakes DRI) desenvolvidas inicialmente para americanos e
canadenses so estimativas quantitativas para o planejamento e avaliao de dietas de
populaes saudveis. Incluem as RDA (Recommended Dietary Allowance) como
metas de consumo para os indivduos, e mais trs valores adicionais: AI (Adequate
Intake), EAR (Estimated Average Requirement) e UL (Tolerable Upper Intake Level)
(SLATER et al., 2004a).

Ingesto Diettica Recomendada (Recommended Dietary Allowance / RDA): o


nvel de ingesto diettica diria que suficiente para atender s necessidades de

um nutriente de praticamente todos os indivduos saudveis (97% a 98%) de um


determinado grupo de mesmo gnero e estgio de vida (ILSI Brasil, 2006).

Necessidade mdia estimada (Estimated Average Requirement / EAR): um valor


de ingesto diria de um nutriente que se estima que supra a necessidade de
metade (50%) dos indivduos saudveis de um determinado grupo de mesmo
gnero e estgio de vida. Conseqentemente, metade da populao teria, a esse
nvel, ingesto abaixo de suas necessidades (ILSI Brasil, 2006).

Ingesto Adequada (Adequate Intake / AI): utilizada quando no h dados


suficientes para a determinao da RDA. Baseia-se em nveis de ingesto
ajustados experimentalmente ou em aproximaes da ingesto observada de
nutrientes de um grupo aparentemente saudvel de indivduos (ILSI Brasil, 2006).

Limite Superior Tolervel de Ingesto (Tolerable Upper Intake Level / UL): o valor
mais alto de ingesto diria continuada de um nutriente que aparentemente no
oferece nenhum efeito adverso sade em quase todos os indivduos de um

40

Reviso da Literatura

estgio de vida ou gnero. medida que a ingesto aumenta para alm do UL, o
risco potencial de efeitos adversos tambm aumenta (ILSI Brasil, 2006).
Os pacientes submetidos ao procedimento cirrgico de RYGB raramente
apresentam desnutrio calrico-protica, contudo, no pr-operatrio, deficincias de
ferro e ferritina so comuns e esto relacionadas com a presena de anemia. Os nveis
de vitamina B12 normalmente no apresentam alteraes, enquanto encontra-se uma
prevalncia de deficincia 29% para tiamina, 68% de 25-hidroxi vitamina D, podendo
predispor esses pacientes a srias complicaes neurolgicas e metablicas no psoperatrio caso essas deficincias no sejam diagnosticadas e corrigidas previamente
(FLANCBAUM et al., 2006).
A recomendao para ingesto de protenas no ps-operatrio de 60 g a
70 g/dia (PARKES, 2006), chegando at recomendao de 90 g/dia para contraporse m-absoro protica (ELLIOT, 2003). J SALTZMAN et al., (2005) em sua
reviso sobre tratamento multidisciplinar do paciente submetido cirurgia para perda
de peso, reporta que a necessidade de protena pode ser suprida com 1,0 a 1,5 g/kg de
peso ideal.
Para clcio, a ingesto adequada (AI) de 1000 mg/dia para homens e
mulheres entre 19 e 50 anos de idade, e 1200 mg/dia para ambos os sexos acima de
51 anos, sendo que a UL determinada de 2,5 g/dia (IOM, 1997). Para o psoperatrio de RYGB, a suplementao recomendada a todos os pacientes, podendo
variar de 1000 a 1500 mg/dia, em doses divididas, de clcio elementar (MALINOWSKI,
2006; PARKES, 2006) com 400 UI (8 g/dia) de vitamina D (PARKES, 2006).
JOHNSON et al. (2005), estudando a densidade mineral ssea aps desvio gstrico,
encontraram nveis elevados de PTH, mesmo com clcio e vitamina D normais, e perda
da densidade mineral ssea no primeiro ano, sendo a conduta desses pesquisadores,
prescrever 600 a 1000 mg/dia e 400 a 800 UI de vitamina D.
A EAR para ingesto de ferro de 6 mg para homens acima de 19 anos e para
mulheres de 8,7 mg para as idades 19 a 50 anos e 5,0 mg para aquelas acima de 51
anos de idade. A UL estabelecida em 45 mg/dia, a ingesto acima deste nvel pode
causar toxidade (IOM, 1998). A suplementao de ferro recomendada para todos os
pacientes aps o RYGB, sendo usual 650 mg/dia de sulfato ferroso oral ou simples
doses dirias de 100 a 200 mg de ferro elementar cuja preparao contm vitamina C
para promover a absoro. Ocasionalmente, pacientes que no respondem
41

Reviso da Literatura

adequadamente

suplementao

oral

requer

infuso

parenteral

de

ferro

(MALINOWISKI,2006).
Com base em evidncias hematolgicas e valores sricos, a EAR para B12
estimada em 2 g/dia para homens e mulheres de 19 a 70 anos de idade, no havendo
evidncia cientfica para se determinar a UL neste momento (IOM, 1998).
A frmula oral e sublingual da vitamina B12 disponvel para utilizao. A dose
tima e eficaz no tem sido bem estudada, mas doses de 25.000 UI de B12 sublingual,
duas vezes por semana, so habitualmente suficientes para manter os nveis
plasmticos normais. Suplementao oral com 350-600 g/dia seria o necessrio para
normalizar os nveis em 95% dos pacientes (XANTHAKOS & INGE, 2006; FORSE &
O`BRIEN, 2000; BROLIN et al., 1998a). Alguns pacientes, at 10%, podem no
responder a altas doses sublingual ou oral de B12, o que requer injees
intramusculares mensais (2000 UI/ms) (SHAH, 2007; FUJIOKA, 2005).
A EAR para tiamina de 0,9 e 1,0 mg/dia para mulheres e homens,
respectivamente. A UL no foi determinada devido ausncia de dados que
documentem efeitos adversos para as faixas etrias e preocupao em considerar a
falta de habilidade em manusear o excesso (IOM, 1998). A suplementao
multivitamnica, contendo tiamina, usualmente adequada para prevenir deficincia.
Caso durante o acompanhamento no ps-operatrio, os pacientes apresentem vmitos
prolongados e baixos nveis de tiamina, esses devem ser tratados por via parenteral 50
a 200 mg/dia at desaparecerem os sintomas, e em seguida, 10 a 100 mg/dia por via
oral (MALINOWSKI, 2006).
A EAR para folato de 320 g/dia para ambos, homens e mulheres acima de 19
anos de idade, e UL de 1000 g/dia (IOM, 1998). Em geral, 800 a 1000 g/dia de folato
so recomendados para esses pacientes (PARKES, 2006). Segundo BROLIN et al.,
(1998a) 400 g/dia de folato corrigem consistentemente os baixos nveis de folato.
A EAR para B6 de 1,3 e 1,4 mg/dia para homens e mulheres respectivamente,
e a UL de 100 mg/dia para ambos os sexos e no ps-operatrio pode ser suprida pela
suplementao multivitamnica (IOM, 1998).

42

Reviso da Literatura

2.9 Avaliao do Paciente no Pr e Ps-operatrio

2.9.1 Histria clnica


A histria clnica na avaliao nutricional direcionada para a identificao de
uma possvel nutrio inadequada. O paciente deve ser interrogado sobre fatores que
interfiram direta ou indiretamente no estado nutricional: perda ou ganho ponderal
recente, sinais de doenas gastrintestinais, como nuseas, vmitos, diarria; uso de
medicamentos; presena de doenas crnicas ou intervenes cirrgicas; etilismo e
tabagismo (VANNUCCHI & MARCHINI, 2007).

2.9.2 Avaliao antropomtrica


A antropometria o conjunto de tcnicas que tem como objetivo o estudo das
caractersticas mensurveis da morfologia humana; caracterizada por ser
universalmente aplicada, prtica, barata e no-invasiva. empregada na avaliao das
propores do tamanho e da composio corporal do ser humano, e para selecionar
indivduos e populaes que necessitam de interveno de sade e nutrio (MANUILA
et al., 1997; ONIS & HABICHT, 1996).
A finalidade das medidas antropomtricas identificar a quantidade e
distribuio dos principais determinantes composicionais do peso corporal (SHILS et
al., 2003). Dentre as tcnicas, encontramos medidas de peso e altura, composio de
massas gorda e magra e alguns ndices que avaliam o risco de desenvolver doenas
(WAITZBERG, 2000).
O peso corporal a soma de todos os componentes (massa gorda, massa
magra, tecido sseo e vsceras) em cada nvel da composio corporal. uma medida
grosseira das reservas corporais totais de energia e protenas (SHILS et al., 2003).
O IMC apresenta limitaes por no separar a massa gorda da massa magra
(KYLE et al., 2004) e no determinar a forma de distribuio da gordura, que tem
importante implicao na sade (ARONNE & SEGAL, 2002). Contudo, um ndice
recomendado para definir obesidade baseada na sua correlao com alta concentrao
de gordura corporal (ONIS & HABICHT, 1996).
43

Reviso da Literatura

Os exames de condutividade eltrica (impedncia bioeltrica) tambm so muito


utilizados para anlise da composio corporal. Entre indivduos da mesma idade e
sexo, a gordura corporal exibe muito mais variabilidade que a massa magra, portanto, a
gordura corporal responsabiliza-se pela maior parte da variao do peso corporal.
Entretanto, a massa magra e a gordura no so entidades completamente
independentes, e um dos mtodos para avali-las a impedncia bioeltrica (SHILS et
al., 2003).
A anlise da impedncia bioltrica (BIA) um mtodo rpido no-invasivo para
avaliar a composio corporal, alm de no necessitar de treinamento muito
especializado para o seu uso (DUARTE & CASTELLANI, 2002). A utilizao desse
mtodo tem sido amplamente estudada e em 1994 o Nations Institutes of Health (NIH)
reuniu esses vrios estudos em uma conferncia para avaliao e validao dos dados
derivados da anlise por BIA, reconhecendo sua utilizao na prtica clnica. Contudo,
algumas observaes devem ser feitas quanto tecnologia aplicada na anlise por BIA
como capacidade de medio da gua corporal (gua intra e extracelular), alm das
variveis antropomtricas como peso, altura, IMC, circunferncias, sexo, idade e raa,
utilizadas na equao de predio da massa magra corporal. Estes parmetros so
includos para reduzir os efeitos da variao interindividual nos valores de resistncia e
reatncia, presumivelmente relacionados s diferenas no tamanho e na forma do
corpo (ELLIS et al., 1999, KUSHNER et al., 1989).
A bioresistncia indica como o corpo conduz a corrente eltrica. A massa magra,
por possuir uma grande quantidade de gua e eletrlitos, conduz a corrente eltrica
melhor do que a massa gorda, a qual o componente corporal que oferece maior
resistncia. De modo geral, se dois indivduos tiverem o mesmo peso e estatura,
aquele com maior quantidade de gordura apresentar um valor de bioresistncia maior,
e vice-versa. A corrente eltrica introduzida por meio dos eletrodos distais e a queda
da voltagem detectada pelo bioimpedancimetro por meio dos eletrodos proximais
(BYODYNAMICS, 1999).
A equao usada para predizer a gordura corporal de um indivduo especfico
selecionada automaticamente conforme sua classificao morfolgica. Por usar uma
equao de regresso desenvolvida para cada tipo de corpo, a acurcia na predio
melhorada, especialmente em indivduos magros ou gordos. J que quando uma nica
equao utilizada para predizer a composio corporal de todos os indivduos, h
uma tendncia a superestimar a gordura corporal em indivduos magros e a subestimla em indivduos obesos (BIODYNAMICS, 1999).
44

Reviso da Literatura

Contudo, a antropometria isoladamente no pode definir o estado nutricional. A


interpretao dos resultados antropomtricos depende, portanto, da compreenso das
relaes entre as avaliaes clnicas, antropomtricas, dietticas e bioqumicas
(TROWBRIDGE, 1979).

2.9.3 Avaliao da taxa metablica basal


A Taxa Metablica Basal (TMB) reflete o gasto de energia por um organismo
vivo e a razo do consumo de oxignio depende da atividade muscular, da ingesto
alimentar, de mudanas ambientais, da temperatura corporal, de atividade mental e
fsica (MAHAM & ESCOTT-STUMP, 2002).
O requerimento energtico individual pode ser determinado por medio ou
predio da taxa metablica de repouso. Embora prefervel, medida direta da taxa
metablica basal e subseqente estimao do requerimento energtico dirio no
sempre possvel, portanto, estimativa baseada em equaes comumente usada
(TAAFFE et al., 1995).
Entre as equaes para predio da taxa metablica de repouso, aquela descrita
por Harris-Benedict, que usa variveis corporais facilmente medidas como peso e
altura, so apropriadas tanto para indivduos eutrficos (TAAFFE et al., 1995), quanto
para obesos (DAS et al., 2004). As frmulas da equao, para homens e mulheres, so
como se seguem:
- Homens: TMB = 66,5 + (13,75 x W) + (5,003 x H) (6,775 x A)
- Mulheres: TMB = 655,1 + (9,563 x W) + (1,850 x H) (4,676 x A)
Onde W= peso em kg; H= altura em cm; A= idade em anos.
J a equao de Sterling-Passmore calculada em relao ao peso de massa
magra do indivduo. Esta considera que a gordura corporal, embora bastante suprida
de sangue, metabolicamente inerte. Portanto, o gasto energtico de uma pessoa em
repouso provavelmente na maior parte, devido atividade da massa corporal magra
que metabolicamente ativa (JAMES, 2006; BELL at al., 1968). A equao como se
segue: TMB = 13,8 x massa magra, e utilizada pelo aparelho de impedncia bioltrica
para o clculo da taxa metablica basal.
A mensurao da taxa metablica basal feita no estado ps-absortivo quando
no se ingere alimento algum por pelo menos 12 horas antes do teste, a fim de evitar
45

Reviso da Literatura

aumento no metabolismo como resultado da digesto, absoro e assimilao dos


nutrientes ingeridos. A atividade fsica tambm restrita antes do teste para TMB. Se
qualquer uma das condies para a mensurao da TMB no for preenchida, o gasto
de energia deve ser chamado de taxa metablica de repouso (TMR) (MAHAM &
ESCOTT-STUMP, 2002). A TMR freqentemente utilizada para finalidades prticas e
refere-se taxa metablica em repouso sob condies de neutralidade trmica e inclui
a ao dinmico-especfica dos alimentos (ANDERSON et al., 1988).

2.9.4 Avaliao diettica

Na avaliao das dietas em grupo de indivduos, com freqncia, de interesse


conhecer a proporo de indivduos que apresenta ingesto acima ou abaixo dos
valores recomendados (SLATER et al., 2004a). Essa informao pode ser obtida por
meio de inquritos dietticos que so mtodos utilizados para avaliao do consumo
alimentar de indivduos e populaes em determinado perodo de tempo (DUARTE &
CASTELLANI, 2002).
Em
informaes

estudos
da

epidemiolgicos,

ingesto

alimentar,

os

inquritos

tanto

dietticos

qualitativas

podem

quanto

fornecer

quantitativas,

possibilitando dessa forma, relacionar a dieta ao estado nutricional dos indivduos e ao


aparecimento de doenas crnicas (DUARTE & CASTELLANI, 2002; MONTEIRO et
al., 2000, KROKE et al., 1999).
Cada mtodo apresenta vantagens, desvantagens e objetivos especficos. Os
mtodos quantitativos de avaliao do consumo alimentar, como recordatrio 24 horas
e registro alimentar, so usados quando se deseja conhecer a quantidade de calorias,
macro e micronutrientes ingerida. J pelo mtodo qualitativo, em que se usa
questionrio de freqncia de consumo alimentar (QFCA), o objetivo conhecer o
hbito alimentar do paciente (DUARTE & CASTELLANI, 2002).
Obter de maneira acurada a ingesto alimentar habitual de um indivduo um
grande desafio devido a questes como ocorrncia freqente de subestimativas e
grande variabilidade no dia-a-dia (variao intrapessoal). Por causa da variao
intrapessoal, o nmero de dias de avaliao e o tipo de instrumento utilizado podem
influenciar de maneira significativa na obteno do consumo habitual (CUPARI, 2001).

46

Reviso da Literatura

O recordatrio 24 horas utilizado para verificar a ingesto alimentar assim


como para monitorar a adeso prescrio dietoterpica. Deve ser realizado em um
perodo de 24 horas, geralmente avaliando o dia anterior ao inqurito. um mtodo
simples, fcil e necessita de pouco tempo e material para ser aplicado. Sua principal
limitao que um nico dia de inqurito pode no caracterizar o consumo habitual,
devido s 24 horas avaliadas terem sido atpicas. Para tentar minimizar esse erro,
aconselha-se a realizao de pelo menos trs recordatrios, incluindo um dia referente
ao final de semana. Outras limitaes desse mtodo seriam as dificuldades de
caracterizar o tamanho das pores e a capacidade de memria do entrevistado
(DUARTE & CASTELLANI, 2002).
O registro alimentar consiste na anotao simultnea de todos os alimentos e
bebidas consumidas em um perodo de tempo. O paciente, ou seu representante, faz
as anotaes em casa e o nmero de dias includos no registro pode variar, sendo
comum a realizao de trs, cinco ou sete dias (DUARTE & CASTELLANI, 2002;
MAHAN e ESCOT-STUMP, 2002). O registro de trs dias apresenta a vantagem de ser
mais rpido e menos cansativo para o paciente. Deve-se registrar pelo menos um dia
no final de semana, por esse ser um dia geralmente atpico (DUARTE & CASTELLANI,
2002).
Esse mtodo tem como vantagem a facilidade de realizao do registro em
casa, no necessitando da memria do paciente. A omisso das refeies parece ser
mnima. Porm, o paciente deve ser bem instrudo da forma exata de registrar o
alimento, de preferncia logo aps a sua ingesto. Para isso, necessrio que o
paciente seja alfabetizado, sendo que o consumo de refeies fora de casa pode
dificultar o registro (DUARTE & CASTELLANI, 2002).
O questionrio de freqncia de consumo alimentar (QFCA) uma reviso
retrospectiva da freqncia de ingesto de alimentos consumidos por dia, semana ou
ms. Para facilitar a avaliao, o quadro de freqncia alimentar organiza os alimentos
em grupos que tm nutrientes em comum (MAHAN & ESCOT-STUMP, 2002). O QFCA
tem sido o mtodo de avaliao diettica mais freqentemente utilizado em grandes
estudos; primeiro, porque fcil de ser aplicado, menos dispendioso do que outros
mtodos e proporciona uma rpida estimativa da ingesto habitual (MCKEOWN et al.,
2000; KROKE et al., 1999). Este pode ser qualitativo ou semiquantitativo e consiste
numa lista definida de itens alimentares para os quais os entrevistados devem indicar a
freqncia do consumo em um perodo de tempo determinado. A determinao das
categorias de freqncia (1 vez/dia, 2-3 vezes/dia, 1 vez/semana, 2-4 vezes/semana;
47

Reviso da Literatura

mensal; raramente ou nunca) minimiza os erros de aferio (DUARTE & CASTELLANI,


2002; PEREIRA & KOIFMAN, 1999).
A aplicao do questionrio pode ser feita por entrevistador treinado
minimizando a chance de erros, e suas limitaes incluem dependncia de memria de
hbitos do passado e o tempo gasto em sua realizao (DUARTE & CASTELLANI,
2002).
A confiabilidade e a validade destes mtodos de registros dietticos so
preocupaes importantes. A validade o grau em que o mtodo avalia realmente a
ingesto usual. Todas as vezes que a ateno dirigida para a dieta de um indivduo, a
pessoa pode consciente ou inconscientemente alterar sua ingesto para simplificar os
registros ou impressionar o entrevistador, conseqentemente diminuindo a validade
das informaes. A confiabilidade desses mtodos refere-se consistncia dos dados
obtidos. Para ter significado, os dados de ingesto da dieta devem refletir os padres
alimentares tpicos do indivduo. Os lapsos de memria, conhecimento impreciso dos
tamanhos

das

pores

quantidades

consumidas

super

ou

subestimadas

comprometem a confiabilidade de qualquer mtodo de ingesto alimentar (MAHAN &


ESCOT-STUMP, 2002).
A pesquisa diettica em indivduos obesos tradicionalmente controversa, e
devido ao mtodo recordatrio 24 horas apresentar limitaes, prefere-se utilizar
instrumentos mais detalhados como recordatrio 72 horas ou registros que podem ser
preenchidos em casa pelo paciente durante cada refeio ou lanche (DIAS et al.,
2006).
O uso simultneo de ambos, questionrios de freqncia de consumo alimentar
e registro alimentar, chamado de informaes cruzadas, melhora a preciso das
estimativas de ingesto (MAHAN & ESCOT-STUMP, 2002).

2.9.5 Avaliao bioqumica

Para completar o exame fsico, a anlise da composio corporal e a anamnese


alimentar, pode-se realizar exames laboratoriais gerais ou especficos (VANNUCCHI &
MARCHINI, 2007; DUARTE & CASTELLANI, 2002). Os exames laboratoriais
constituem um mtodo direto de avaliao do estado nutricional porque possibilita a
identificao e a interpretao das alteraes bioqumicas que ocorrem no organismo
48

Reviso da Literatura

em funo da insuficincia e/ou excesso de consumo alimentar, podendo ser utilizados


para auxiliar na anlise do estado nutricional do indivduo (VANNUCCHI & MARCHINI,
2007; VASCONCELOS, 2000).
Os pacientes submetidos ao tratamento cirrgico para reduo do peso, por
tcnica disabsortiva, como o desvio gstrico em Y de Roux, apresentam como j
mencionado, deficincias de vitaminas e minerais (ABELL & MINOCHA, 2006;
ALVAREZ-LEITE, 2004; SLATER et al., 2004b; ELLIOT, 2003) que precisam ser
avaliadas no pr-operatrio e principalmente, no ps-operatrio de forma rotineira e
sistemtica para que se possa prevenir e tambm tratar aquelas que porventura surjam
em decorrncia da menor ingesto e absoro dos nutrientes.
Teoricamente, a carncia de ferro ocorre no organismo de forma gradual e
progressiva, considerando-se trs estgios at que a anemia se manifeste. O primeiro
estgio, depleo de ferro, afeta os depsitos de ferro, podendo progredir at uma
deficincia mais grave, com conseqncias funcionais. O segundo estgio, deficincia
de ferro, referido como uma eritropoiese ferro-deficiente e reflete a insuficincia de
ferro para a produo normal de hemoglobina e outros compostos frricos, ainda que a
concentrao de hemoglobina no esteja reduzida. O terceiro e ltimo estgio, anemia
ferropriva, caracteriza-se pela diminuio dos nveis de hemoglobina, com prejuzos
funcionais ao organismo, tanto mais graves quanto maior for essa reduo (PAIVA
et al., 2000).
A ferritina srica um parmetro utilizado para avaliar as reservas de ferro
corporais, sendo considerada medida til por utilizar sangue perifrico e apresentar
forte correlao com o ferro em depsito nos tecidos. Quando as reservas de ferro
esto exauridas, qualquer declnio adicional no ferro corporal acompanhado por uma
reduo na concentrao do ferro srico (PAIVA et al., 2000).
A vitamina B12, ou cianocobalamina faz parte de uma famlia de compostos
denominados genericamente de cobalaminas (ZAGO & MALVEZZI, 2001). uma
vitamina hidrossolvel, sintetizada exclusivamente por microrganismos, encontrada em
praticamente todos os tecidos animais e estocada primariamente no fgado na forma de
adenosilcobalamina (HENRY, 1999). A deficincia dessa vitamina pode ocasionar
transtornos hematolgicos, neurolgicos e cardiovasculares. Qualquer alterao no
processo de absoro leva sua deficincia. Na ausncia de fator intrnseco, a
absoro da vitamina B12 prejudicada e, finalmente, segue-se deficincia (ANDRES
et al., 2004). Dessa forma, o diagnstico precoce da deficincia de vitamina B12 de
grande importncia. Os testes para diagnosticar deficincia de vitamina B12 variam
49

Reviso da Literatura

largamente no que diz respeito sensibilidade e especificidade. Dessa forma, pelas


dificuldades laboratoriais encontradas ainda no se estabeleceu um consenso para um
teste que fosse considerado padro-ouro para o diagnstico dessa deficincia (SNOW,
1999). A medida de vitamina B12 srica o teste mais comumente utilizado para
diagnosticar deficincia de vitamina B12, por ter menor custo e ser mais conhecida
(KWOK et al., 2004; CARMEL et al., 2003).
A dosagem de clcio no soro empregada para avaliar a funo da paratireide
e o metabolismo do clcio, uma vez que o clcio srico mantido dentro dos limites
fisiolgicos pela ao combinada do paratormnio (PTH) e vitamina D por meio de seus
efeitos sobre os ossos, intestinos e rins. Cerca de metade do clcio total existe no
sangue em sua forma livre (ionizado) e a outra metade encontra-se combinada com
protenas, principalmente com a albumina. A dosagem do clcio avalia as duas formas,
livre e combinado, sendo que a vantagem de se dosar o clcio ionizado evitar a
interferncia dos nveis de albumina (HAUACHE, 2002).
Como no ps-operatrio a funo absortiva alterada devido ao desvio
intestinal, na formao do Y em Roux, as dosagens sricas das vitaminas e minerais
tornam-se essenciais para o monitoramento do estado nutricional do paciente.

2.10 Protocolo do Atendimento Ambulatorial

Os pacientes para serem submetidos cirurgia baritrica so avaliados pela


equipe multidisciplinar composta por cirurgies, endocrinologistas, nutricionistas,
psiclogos e psiquiatras do Instituto Alfa de Gastroenterologia do HC/UFMG, e so
assistidos pela equipe antes e aps o procedimento cirrgico.
No primeiro atendimento pr-operatrio realizado pela Equipe de Tratamento
Nutricional na Obesidade ETNO, preenchida a ficha clnica do paciente (Anexo A).
Posteriormente, so realizadas as avaliaes antropomtricas, dietticas e anlises
dos exames bioqumicos.
Na avaliao antropomtrica, efetuada a mensurao do peso, altura e
composio corporal por impedncia bioeltrica para que se possa acompanhar a
evoluo de perda ou ganho de peso pelo paciente at o momento da operao.

50

Reviso da Literatura

A anlise da ingesto diettica por meio do recordatrio 24 horas e do


questionrio de freqncia de consumo alimentar (QFCA) tem por objetivo avaliar o
padro alimentar do paciente e orient-lo quanto necessidade de mudana no hbito
alimentar que possivelmente conduziu ao ganho de peso e assim, fornecer prescrio
diettica

com

objetivo

de

iniciar

processo

de

reeducao

alimentar

conseqentemente a perda do excesso de peso.


A avaliao dos exames bioqumicos (Anexo D) tem como objetivo detectar
possveis alteraes metablicas no pr-operatrio e prontamente trat-las, evitando
seu surgimento ou agravamento no ps-operatrio.
Os parmetros clnicos, antropomtricos, dietticos e bioqumicos so
reavaliados em cada retorno, cuja periodicidade no pr-operatrio se d conforme as
alteraes ocorridas nesses parmetros.
No ps-operatrio, os pacientes retornam ao atendimento clnico e nutricional
nos intervalos de 1, 2, 4, 6, 9, 12 e 18 meses, quando os retornos passam a ser anuais.
Em cada retorno, o paciente tem seu quadro clnico, antropomtrico, diettico e
bioqumico reavaliado.
No atendimento clnico ps-operatrio, avalia-se a evoluo das doenas prexistentes como hipertenso, diabetes mellitus, artrite, edema de membros inferiores,
apnia do sono e dislipidemia. Alm das doenas so investigados possveis sintomas
como intolerncias alimentares, vmitos e alopecia. No primeiro atendimento,
prescrita suplementao com polivitamnico. A suplementao com carbonato de
clcio, sulfato ferroso e/ou vitamina B12 iniciada quando se julga necessrio,
baseando-se nos exames bioqumicos.
Pelo exame antropomtrico, avalia-se o percentual de perda do excesso de
peso, assim como as mudanas na composio corporal de massa gorda e massa
magra.
A avaliao diettica no ps-operatrio visa acompanhar a evoluo da ingesto
alimentar quanto consistncia, densidade calrica, quantidade de carboidratos,
protenas, lipdeos, vitaminas e minerais fornecidos pela dieta.
A limitao na capacidade gstrica aps o desvio gstrico e um estoma
anastomtico

estreito

induzem

necessidade

de

modificaes

dietticas

principalmente no perodo ps-operatrio imediato. A progresso da dieta varia entre


os profissionais de sade e depende da tcnica cirrgica aplicada, j que no existe
uma dieta padronizada para pacientes que se submetem cirurgia baritrica
(ODONNELL, 2004).
51

Reviso da Literatura

Conforme a evoluo diettica prescrita pela Equipe de Tratamento Nutricional


na Obesidade ETNO do Instituto Alfa de Gastroenterologia do HC/UFMG, os
pacientes comeam com uma dieta lquida restrita devido ao reduzido volume gstrico
e edema. Na conduta adotada pela equipe, esta fase da dieta tem durao de uma
semana, podendo porm, ter durao de um a dois dias (PARKERS, 2006).
Na segunda semana ps-operatrio, a consistncia da alimentao evolui para
dieta lquida completa quando se introduzem sopas liquidificadas, leite e derivados
conforme a tolerncia do paciente. De acordo com ELLIOT, (2003), os procedimentos
mal-absortivos podem ocasionar produo inadequada de lactase, podendo causar
diarria, gases e distenso abdominal depois da ingesto de leite.
A evoluo da dieta prossegue passando para uma consistncia pastosa na
terceira e quarta semanas e branda aps os trinta dias de cirurgia. Depois de
estabelecida a dieta branda, esta evolui dentro de trinta dias para a dieta normal slida.
Como j relatado por outros autores (ELLIOT, 2003; ALVAREZ-LEITE, 2004;
MALINOWSKI, 2006,), muitos pacientes apresentam problemas com a ingesto de
carnes vermelhas, de aves duras, ressecadas ou carnes sunas. preciso orientar os
pacientes a seguirem a prescrio quanto s quantidades e freqncia das refeies
para que se forneam as calorias (em torno de 1000 kcal/dia) e protenas necessrias
(mnimo 60 g/dia) (ODONNELL, 2004).
As anlises dos exames bioqumicos se fazem necessrias para se avaliar o
estado nutricional do paciente a partir do metabolismo de vitaminas e minerais frente
rpida perda de peso ocasionada por ingesto de dieta muito baixa em caloria e pela
m absoro, possibilitando impedir ou mesmo reverter as deficincias que possam
surgir.
Alm dos atendimentos individuais, os pacientes participam de reunies em
grupo, quando trocam experincias vivenciadas e recebem esclarecimentos e
orientaes sobre temas relacionados alimentao, bem como sobre possveis
alteraes proporcionadas pela obesidade grave e sobre o processo cirrgico no pr e
no ps-operatrio.

52

Avaliao Nutricional de Pacientes Obesos Antes e Seis Meses Aps a Cirurgia Baritrica

3 - MATERIAL E MTODOS

Material e Mtodos

3.1 Delineamento do estudo e seleo da amostra

Este estudo foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa da Universidade


Federal de Minas Gerais, bem como ao Departamento de Pesquisa e Extenso do
Hospital das Clnicas / UFMG e aprovado sob os pareceres ETIC 286/05 e 070/05,
respectivamente (Anexo G).
Trata-se de estudo prospectivo observacional tipo coorte, cuja amostragem de
convenincia consistiu de pacientes com obesidade classificada em grau 2, que se
submeteram ao tratamento cirrgico para perda de peso realizado no Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, no
municpio de Belo Horizonte/MG, no perodo de abril de 2005 a maio de 2006.
Os pacientes maiores de 18 anos capazes de responder com clareza aos
questionrios de avaliao nutricional receberam informaes sobre o objetivo do
estudo e dos procedimentos necessrios obteno dos dados, e foram includos na
pesquisa aps assinarem o termo de compreenso e consentimento.
Os critrios de excluso foram: presena de complicaes decorrentes do
procedimento cirrgico em si ou doenas no devidas obesidade que impedissem o
paciente de realizar os exames necessrios, ausncia em mais de um retorno
consecutivo, desistncia em qualquer momento e por qualquer razo em participar da
pesquisa e impossibilidade de seguir os procedimentos necessrios.
3.1.1 Coleta dos dados
No pr-operatrio, pela dificuldade de alguns pacientes em comparecerem aos
retornos do atendimento nutricional, a coleta dos dados de avaliao clnica,
antropomtrica, diettica e dos exames bioqumicos foi realizada um dia anterior
operao, com o paciente j internado. No ps-operatrio, foram utilizados,
especificamente, os dados da reavaliao clnica, antropomtrica, diettica e
bioqumica coletados no sexto ms de retorno ao atendimento nutricional, por
considerar esse perodo como o de maior perda do excesso de peso, de estabilizao
da ingesto alimentar com dieta habitual slida, alm de constituir tempo hbil de
acompanhamento para realizao deste estudo. Os dados originais utilizados nesse
estudo so demonstrados no Apndice 4.

54

Material e Mtodos

3.2 - Medidas antropomtricas


3.2.1 - Mensurao de peso e altura
O peso foi aferido em balana plataforma com capacidade mxima de 300 kg e
subdiviso em 100 g. Para esta mensurao, o paciente foi posicionado de p,
devendo estar descalo e com o mnimo de roupas possvel, permanecendo ereto, de
costas para a escala de medidas da balana, com os ps juntos no centro da
plataforma, braos ao longo do corpo, para evitar possveis alteraes na leitura das
medidas (JELLIFFE, 1968). Esse procedimento foi realizado em um atendimento antes
e em outro seis meses aps a interveno cirrgica.
A estatura foi determinada utilizando-se antropmetro vertical milimetrado com
escala de 0,5 cm acoplado balana. O paciente foi colocado na posio ortosttica,
cabea orientada no Plano de Frankfurt, descalo, mantendo os calcanhares, cinturas
plvica e escapular, e regio occipital em contato com o aparelho. A medida foi
realizada com o cursor sob ngulo de 90 graus em relao escala, estando o
indivduo em inspirao profunda (JELLIFFE, 1968).
O clculo do IMC ou ndice de Quetelet foi realizado por meio da frmula que
relaciona o peso (kg) com a altura ao quadrado (m2) sendo adotados como ponto de
corte para classificar o estado nutricional, aqueles preconizados pela Organizao
Mundial de Sade (Quadro 1) (JAMES, 2004). A avaliao da perda de peso foi
estimada usando a percentagem de perda do excesso de peso calculada pela frmula
100% X (P0 P6 / EP0), onde P0 o peso antes da cirurgia, P6 o peso no sexto ms
de ps-operatrio e EP0 o excesso de peso antes da cirurgia, conforme descrito por
CHRISTOU et al. (2004) ou seja, EP0 = peso antes da cirurgia peso para o IMC de
24,9. Foi utilizado o IMC de 24,9 para determinao do peso ideal por esse ndice ser
o valor mximo de normalidade determinado pela Organizao Mundial de Sade,
(1997) (JAMES, 2004).

55

Material e Mtodos

3.2.2 - Avaliao da composio corporal por impedncia bioeltrica

A composio corporal foi determinada pelo mtodo de impedncia bioeltrica


utilizando o monitor de composio corporal Biodynamics modelo 310e.
Para a anlise o paciente permaneceu deitado em decbito dorsal, em posio
confortvel e relaxado, sem calados, meias, relgio, pulseiras ou afins na mo direita,
com as pernas afastadas e as mos abertas apoiadas na maca, conforme
recomendado no manual do fabricante. Os eletrodos foram colocados nos pontos
anatmicos indicados para uma leitura correta. No p direito, o eletrodo distal (preto) foi
posicionado na base do dedo mdio e o eletrodo proximal (vermelho) um pouco acima
da linha da articulao do tornozelo, entre os malolos medial e lateral; na mo direita,
o eletrodo distal foi posicionado na base do dedo mdio e o proximal um pouco acima
da linha da articulao do punho, coincidindo com o processo estilide.
Foram digitados no monitor o sexo, a idade, a altura (cm) e o peso (kg) do
paciente. E pela aplicao de corrente eltrica de baixa intensidade, 800 A e
freqncia de 50kHz, que mediu a resistncia oferecida pelos vrios tecidos do
organismo, o aparelho forneceu os resultados de percentual de gordura, peso da
massa gorda e peso da massa magra.
A mudana na composio corporal foi considerada adequada quando a razo
da perda de massa gorda por massa magra foi maior ou igual a quatro (SCHOELLER &
BUCHHOLZ, 2005; ALVAREZ-LEITE, 2004).

56

Material e Mtodos

3.3 - Avaliao do gasto energtico

O valor da TMR considerado nesta pesquisa foi aquele fornecido pelo monitor de
composio corporal Biodynamics, que utiliza os dados de sexo, idade, peso e altura e
mede a resistncia automaticamente para assim calcular o peso do indivduo em
massa magra, a partir do qual a TMR calculada pela equao de Sterling-Passmore.

3.4 - Avaliao diettica

Para obteno dos dados referentes freqncia das refeies e das


quantidades ingeridas no pr-operatrio, os pacientes foram entrevistados no hospital
um dia antes da cirurgia e foi aplicado o recordatrio de 72 horas. Foi pedido ao
paciente que relatasse seu consumo alimentar de dois dias da semana e seu
consumo de um dia do final de semana. Os relatos deveriam ser anteriores ao dia em
que o paciente fora chamado pela equipe de cirurgia, na tentativa de se evitar a
influncia da preparao para a operao sobre a alimentao.
No sexto ms de ps-operatrio, o protocolo para registro alimentar de trs
dias (Anexo D) foi entregue ao paciente para autopreenchimento e como
recomendado por VASCONCELOS (2000), foi feita uma abordagem ensinando a
forma correta de se preencher os registros, enfatizada a importncia da coleta
fidedigna dos dados e orientando para que fosse anotado o consumo alimentar de
dois dias da semana e tambm de um dia do final de semana, conforme proposto por
DUARTE & CASTELLANI, (2002).
Os trs dias de relato da ingesto alimentar, do pr e do ps-operatrio, foram
calculados, e a mdia dos dados obtidos, usada na anlise do consumo de energia,
carboidrato, protena, lipdeos totais e saturados, colesterol, fibras, ferro, clcio,
piridoxina, cobalamina e folato. A distribuio relativa dos macronutrientes em relao
ao valor energtico total da dieta (VET) foi analisada utilizando-se como referncia os
valores de variao aceitvel da distribuio de macronutrientes (Acceptable
Macronutrients Distribuition Range AMDR): carboidrato 45% a 65%; protena
10% a 35% e lipdeos 20% a 35% do VET (IOM, 2005). A prevalncia de
adequao para a ingesto de piridoxina, vitamina B12, folato e ferro foi calculada de
57

Material e Mtodos

acordo com os pontos de corte da EAR (IOM, 2000; 1998). A ingesto de clcio foi
analisada com base nos pontos de corte da AI (IOM, 1997) e o consumo de fibras
calculado em gramas/1000 kcal, de acordo com a AI (IOM, 2005), cuja recomendao
de 25 g para mulheres entre 19 e 50 anos e 21 g para aquelas entre 50 e 70 anos
de idade, e de 38 g para homens.
O consumo de colesterol foi avaliado de acordo com o limite de ingesto de
200 mg/dia e as gorduras saturadas, monoinsaturadas e poliinsaturadas foram
avaliadas de acordo com a recomendao de <7%, >20% e > 10% das calorias totais
da dieta, respectivamente, conforme a Sociedade Brasileira de Cardiologia (III
DIRETRIZES..., 2001).
No ps-operatrio, foi preenchida a ficha de retorno contendo questes
referentes consistncia da dieta (pastosa, branda, slida) tolerada no sexto ms e o
nmero de refeies dirias (Anexo B), conforme citado KRIWANEK et al., (2000).
A ingesto calrica foi avaliada baseando-se na recomendao energtica
1000 kcal/dia (ODONNELL, 2004; SALTZMAN et al., 2005), e o consumo protico, na
recomendao de no mnimo 60g/dia (PARKES, 2006).
Para que se pudesse avaliar o consumo alimentar habitual no pr e no psoperatrio, foi utilizado o questionrio de freqncia de consumo alimentar (QFCA)
(Anexo C) aplicado e preenchido pelo entrevistador, nutricionista ou membro da
equipe treinado. O QFCA foi elaborado inserindo grupos de alimentos, divididos
conforme o gnero e fornecimento de carboidrato, protena e/ou lipdeos e para a
separao das frutas e vegetais em grupos A e B levou-se em considerao o
fornecimento calrico sendo o grupo A menos calrico que B (Apndice 3). A
periodicidade de consumo foi classificada como uma, duas, trs, quatro, cinco, seis
vezes na semana, diariamente, quinzenalmente, mensalmente e raramente. Os
relatos de freqncia de consumo quinzenal e mensal foram transformados em
consumo semanal, inserindo-se as fraes 0,5 e 0,25 para a freqncia quinzenal e
mensal, respectivamente. A freqncia raramente no foi inserida na anlise por
no ser possvel transform-la em um nmero exato.
A coleta desses dados teve durao mdia de 50 minutos e o clculo da
ingesto de macro e micronutrientes alimentares foi feito com o auxlio do software de
Apoio Nutrio, Nutwin verso 1.5 (ANO et al., 2002). Os alimentos no
existentes no banco de dados foram cadastrados utilizando-se a tabela de
composio de alimentos (PHILIPPI, 2001).
58

Material e Mtodos

3.5 Obteno dos exames bioqumicos

Foram utilizados os mesmos exames bioqumicos solicitados pela equipe mdica


para avaliao do paciente no pr e durante o acompanhamento no ps-operatrio.
Os dados bioqumicos analisados e que so demonstrados nos apndices 4 C e
4 D foram: hemograma, hemoglobina (Hb) e hematcrito (Hct); glicose sangunea;
colesterol total e fraes; triglicerdeos; clcio inico; ferro srico; ferritina; cido flico;
vitamina B12; fosfatase alcalina; paratormnio (PTH); hormnio estimulante da tireide
(TSH) e tiroxina (T4). A avaliao desses exames foi feita seguindo os valores de
referncia adotados pelo Laboratrio de Anlises Clnicas do HC/UFMG, considerando
para os resultados de hemoglobina (Hb), hematcritos (Hct), ferro e ferritina os
diferentes valores de referncia estipulados para homens e mulheres.
Uma parcela dos valores de vitamina B12 analisados no pr-operatrio foi
retirada por ser considerada out-lier pelo teste de Box & Whisker Plot.

3.6 Determinao da dislipidemia, hipertenso e diabetes mellitus tipo 2


A dislipidemia foi determinada conforme a classificao pelos nveis de
lipoprotenas segundo a III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias (2001) (Quadro 3).
Foi determinado como hipertenso aquele paciente em uso de medicamentos
para controle ou que apresentasse presso sistlica e diastlica 130 e 85 mmHg,
respectivamente, conforme classificao segundo a IV Diretrizes Brasileiras de
Hipertenso Arterial (2004) (Quadro 2).
O diabetes mellitus tipo 2 foi considerado naquele paciente que fazia uso de
medicao para controle de seus nveis glicmicos, pois o teste para diagnstico de
diabetes mellitus no foi realizado para esse estudo.

59

Material e Mtodos

3.7 Anlise estatstica

O tamanho da amostra foi determinado por regra prtica utilizando-se 10 graus


de liberdade para estimativa do erro experimental (SAMPAIO, 2002). Foi realizada
estatstica descritiva com a finalidade de caracterizar a populao estudada. Os dados
numricos foram testados quanto distribuio usando teste de Komolgorov-Smirnov
para avaliar a normalidade. Os resultados com distribuio normal foram expressos
como mdia e desvio padro (DP), caso contrrio como mediana. As diferenas entre
os valores obtidos no pr-operatrio e no sexto ms de ps-operatrio foram avaliadas
pelo teste t de Student emparelhado para as variveis paramtricas ou Wilcoxon para
as no-paramtricas. As correlaes entre mudanas nas variveis foram testadas
utilizando-se correlao de Pearson ou Spearman quando apropriado a um nvel de
significncia de 0,05. As anlises estatsticas foram feitas utilizando-se o software
BioEstat 3.0 (AYRES, et al.; 2003).

60

Avaliao Nutricional de Pacientes Obesos Antes e Seis Meses Aps a Cirurgia Baritrica

4 - RESULTADOS

Resultados

4.1 - Caractersticas da amostra


A amostra comps-se de 15 pacientes, sendo 11 mulheres (73,3%) e 4 homens
(26,7%) (Figura 3), com idade mdia de 41 anos, variando de 24 a 58 anos.

27%
Homens
Mulheres

73%

Figura 3: Distribuio percentual, segundo sexo, dos pacientes obesos, submetidos cirurgia baritrica,
atendidos no Hospital Borges da Costa, Belo Horizonte/MG, no perodo de abril de 2005 a
maio de 2006.

4.2 - Histria pregressa


Todos os pacientes relataram ter feito tratamento diettico na tentativa de
emagrecimento (forma no-averiguada) e 13 (86,7%) usaram terapia medicamentosa
previamente

com

acompanhamento

de

nutricionista

endocrinologista,

respectivamente.

4.3 - Histria familiar


Em relao a doenas relacionadas histria familiar, 12 pacientes (80,0%)
relataram caso de hipertenso arterial na famlia, sete (46,7%) relataram diabetes
mellitus tipo 2, dois (13,3%), infarto, oito (53,3%), obesidade e seis (40,0%) relataram
casos de hipercolesterolemia em parentes de primeiro grau (pai e/ou me).

61

Resultados

4.4 - Avaliao clnica, antropomtrica, diettica e bioqumica


4.4.1 - Avaliao clnica
No perodo pr-operatrio, 12 pacientes (80,0%) relataram apresentar edema de
membros inferiores, nove (60,0%), artrite, 10 (66,7%) apresentaram apnia obstrutiva
do sono, dois (13,3%), constipao intestinal, cinco (33,3%), ocorrncia de pirose, e
entre as mulheres, quatro (36,4%) apresentaram alterao menstrual. Nenhum
paciente apresentou no perodo pr-operatrio, sinais de nuseas, vmitos ou alopecia
(Tabela 1).
No perodo ps-operatrio, trs pacientes (20,0%) apresentaram edema de
membros inferiores, trs (20,0%), artrite, e um paciente (6,7%) apresentou apnia
obstrutiva do sono.
De dois pacientes (13,4%) que apresentaram constipao intestinal no properatrio, um (6,7%) relatou melhora. No entanto, trs pacientes (20,0%) passaram a
apresentar essa alterao, totalizando quatro pacientes (26,7%). Um paciente (6,7%)
relatou a ocorrncia de pirose e uma paciente (9,1%) irregularidade menstrual. Cinco
pacientes (33,3%) apresentaram nuseas e/ou vmitos e desses, quatro pacientes
(80,0%) relataram nuseas seguidas de vmitos aps a ingesto de alimentos como
arroz, macarro, po francs e carne bovina, e um paciente (6,7%) relatou sentir
nuseas no seguidas de vmitos, e oito pacientes (53,3%) relataram apresentar
alopecia no sexto ms de ps-operatrio (Tabela 1).

62

Resultados

Tabela 1: Alteraes clnicas associadas obesidade apresentadas pelos pacientes


obesos nos perodos pr e ps-operatrios de cirurgia baritrica, atendidos
no Ambulatrio Borges da Costa, Belo Horizonte/MG, no perodo de abril de
2005 a maio de 2006.
Alteraes
Edema
Artrite
Apnia do sono
Constipao intestinal
Pirose
Alterao menstrual*
Nuseas
Vmitos
Alopecia

Pr-operatrio

Ps-operatrio

12
9
10
2
5
4
0
0
0

80,0
60,0
66,7
13,3
33,3
36,4
0,0
0,0
0,0

3
3
1
4
1
1
5
5
8

20,0
20,0
6,7
26,7
6,7
9,1
33,3
33,3
53,3

N: nmero de pacientes que apresentaram a alterao em um n=15,


* nmero de mulheres com alterao menstrual em um n=11.

4.4.1.1 - Fatores de risco para aterosclerose

Dos fatores de risco modificveis para aterosclerose (Tabela 2), observou-se o


sedentarismo entre 93,3% dos pacientes e no houve relato de tabagismo.
No perodo ps-operatrio, foi constatada a mudana no estilo de vida de
alguns pacientes, sendo a prtica de atividade fsica relatada por oito pacientes
(53,3%) que passaram a fazer caminhada com freqncia maior que trs vezes por
semana. No entanto, sete pacientes (46,6%) ainda permaneceram sem praticar
nenhum tipo de atividade fsica.
Quanto ao perfil lipdico (Tabela 2), 14 pacientes (93,3%) apresentaram, no properatrio, alguma alterao lipdica. J no ps-operatrio, um paciente (6,7%)
continuou com nveis adequados e outro paciente (6,7%) passou a apresentar
adequao tanto para CT e fraes quanto para triglicerdeos. No entanto, 12 pacientes
(85,6%) permaneceram com nveis inadequados seja de CT e fraes ou de
triglicerdeos, cujos valores so descritos no subitem 4.4.4.1 sobre perfil lipdico.

63

Resultados

Tabela 2: Fatores de riscos modificveis para aterosclerose associados obesidade,


observados no pr e no ps-operatrio, dos pacientes atendidos no
Ambulatrio Borges da Costa, Belo Horizonte/MG, no perodo de abril de
2005 a maio de 2006.
Pr-operatrio
N
%
14
93,3
15
100,0
14
93,3

Fatores
Sedentarismo
H.A.S.
Dislipidemia

Ps-operatrio
N
%
7
46,6
12
80,0
12
85,7

N%: nmero e percentual de pacientes que apresentaram o fator de risco no pr e no ps-operatrio


(n=15), exceto dislipidemia no ps (n=14). H.A.S: Hipertenso arterial sistmica

Todos os pacientes apresentaram hipertenso arterial (Tabela 3), cuja mdia foi
de 13910 mmHg para a presso sistlica e mediana de 90 mmHg para a diastlica
(Figura 5). Todos os pacientes tomavam medicao para controle, sendo que quatorze
deles (93,3%) apresentaram hipertenso classificada como leve, e um paciente (6,7%)
apresentou presso arterial normal/limtrofe de acordo com a IV Diretrizes (2004).
Houve reduo estatisticamente significativa nos nveis pressricos aferidos no
ps-operatrio, observando-se mdia de 12514 mmHg para a presso sistlica e de
8010 mmHg para diastlica (Figura 4). Trs pacientes (20,0%) que apresentaram
hipertenso arterial leve no pr-operatrio passaram a apresentar presso arterial
normal sem uso de medicao. Doze pacientes (80,0%) ainda apresentaram
hipertenso arterial (Tabela 2), sendo que sete pacientes (46,7%) ainda continuaram
apresentando hipertenso classificada como leve, mesmo com uso de medicao, e
cinco pacientes (33,3%) que apresentaram, no pr-operatrio, hipertenso arterial leve,
passaram a apresentar presso arterial classificada como normal, mas ainda
controlada pela medicao.
160

140

PAS
PAD

mm Hg

120

100
80
60
40
20
0
Pr-operatrio

Ps -operatrio

Figura 4: Variao mdia nos nveis pressricos aferidos no pr e sexto ms de ps-operatrio de


cirurgia baritrica, dos pacientes obesos atendidos no Hospital Borges da Costa, Belo
Horizonte/MG, no perodo de abril de 2005 a maio de 2006. MdiaEP. PAS, PAD: presso
arterial sistlica e diastlica. Mediana para PAD no pr-operatrio, * (p<0,05).

64

Resultados

4.4.2 - Avaliao antropomtrica


No pr-operatrio, a mdia ponderal foi de 146,837,3 kg (Figura 5A), variando
de 98,0 213,0 kg e IMC mdio de 55,19,3 kg/m2, (Figura 5D) com mnimo de 39,7 e
mximo de 70,3 kg/m2, sendo classificados com obesidade grau II e III.
Aps avaliao da composio corporal por impedncia bioeltrica, foi verificado
peso mdio de tecido adiposo de 68,517,0 kg (Figura 5B) e 78,322,4 kg de massa
magra (Figura 5C), os quais representam mdias de 47% e 53% do peso corporal total,
respectivamente. Assim, a mdia de excesso de peso foi de 80,731,4 kg (Figura 5E),
correspondendo a 118% de excesso em relao mdia de peso ideal mximo (66,1
kg) para esse grupo de pacientes avaliados no pr-operatrio. O excesso de massa
gorda foi de 54,916,9 kg correspondendo a 404% em relao ao peso mdio ideal de
gordura (13,6 kg) para essa amostra.
Peso Total

Peso de Massa Gorda

Peso de Massa Magra

140
120
80

kg

kg

100
60
40
20
0

160
140
120
100
80
60
40
20
0

160
140
120
100
80
60
40
20
0

IMC

Excesso de Peso

160
140

160
140
120

120
100
80
60
40

kg

kg/m2

kg

160

100
80

60
40
20
0

20
0
1

Figura 5: Mensurao antropomtrica dos pacientes (n=15) no pr e no ps-operatrio. MdiaEP*


A) Peso total, B) Peso de massa gorda, C) Peso de massa magra, D) ndice de Massa
Corporal (IMC), E) Excesso de peso, *Reduo significativa (p<0,05). Barras escuras: properatrio. Barras claras: ps-operatrio.

No sexto ms de ps-operatrio, foi registrada reduo ponderal significativa


para 105,425,4 kg (Figura 5A), ou seja, houve reduo de 41,417,7 kg do excesso
de peso que passou para 39,3 kg (Figura 5E), correspondendo perda mdia de
65

Resultados

51,4 % do excesso do peso em seis meses de ps-operatrio (Tabela 4). O valor de


IMC reduziu significativamente, atingindo mdia de 39,77,3 kg/m2 (Figura 5D). Assim,
trs pacientes (20,0%) passaram a ser classificados como sobrepeso/pr-obesidade,
um paciente (6,7%) obesidade grau I, quatro pacientes (26,7%) obesidade grau II e
sete pacientes (46,7%) ainda apresentaram obesidade grau III.
O peso mdio de massa gorda foi de 40,713,3 kg (Figura 5B) com perda mdia
significativa de 27,811,8 kg, representando reduo de 40,5% de gordura corporal
(Tabela 3). Assim, o excesso de massa gorda que era de 404% passou a ser de 200%.
O peso mdio de massa magra passou para 64,617,0 kg (Figura 5C),
ocorrendo, dessa forma, reduo mdia significativa de 13,77,6 kg ou 17,% (Tabela 3)
com 13 pacientes (86,7%) apresentando perda de massa magra, maior que o
desejado, ou seja, uma relao de perda de massa gorda por massa magra menor que
quatro.
No houve variao na percentagem mdia de gua corporal em relao
massa magra, que foi de 73,4% no pr-operatrio e de 73,3% no ps-operatrio, cujo
valor de referncia de 69 a 75% (BIODYNAMISC, 1999).

Tabela 3: Percentual de perda do excesso de peso total, de massa gorda e massa


magra no sexto ms ps-operatrio dos pacientes obesos atendidos no
Hospital Borges da Costa, Belo Horizonte/MG, no perodo de abril de 2005 a
maio de 2006
%
Perda do excesso de peso
Perda de massa gorda
Perda de massa magra

51,4
40,5
17,5

A TMR, que no pr-operatrio foi de 2.361669 kcal/dia, apresentou reduo


significativa no sexto ms ps-operatrio, cuja mdia foi de 2.008484 kcal/dia (Figura
6). As taxas metablicas fornecidas pelo bioimpedancimetro no diferiram da TMR
prevista por meio da frmula de Harris-Benedict, cujos valores mdios foram de
2.355705 e 1.890458 kcal/dia no pr-operatrio (p=0,9) e no ps-operatrio (p=0,5),
respectivamente.

66

Resultados

3000

Pr-operatrio

kcal/dia

2500

2000

Ps-operatrio

1500
1000
500
0
1

Figura 6: Taxa Metablica de Repouso, mensurada no pr e seis meses aps a cirurgia. MdiaEP,
*reduo significativa (p<0,05).

4.4.3 - Avaliao diettica

4.4.3.1 - Anlise do Registro Alimentar e Freqncia de Consumo

4.4.3.1.1 - Energia e Macronutrientes


Ao avaliar a ingesto energtica (Tabela 4), foi visto que no perodo properatrio, os pacientes relataram ingesto mdia de 1972,9834,0 kcal/dia,
verificando-se nessa amostra que 11 pacientes (73,3%) apresentaram baixa ingesto
calrica, 1 paciente (6,7%) apresentou ingesto calrica adequada, e trs pacientes
(20%) apresentaram ingesto calrica alta, quando comparada s suas necessidades
energticas basais (Figura 8).
Conforme avaliado por meio do registro alimentar, foi visto que no properatrio, sete pacientes (47%) realizavam de trs a quatro refeies dirias e oito
pacientes (53%) faziam quatro a cinco refeies dirias.
A anlise da distribuio do valor energtico total dos registros em
macronutrientes (Tabela 4) revelou consumo percentual de 51,5% de carboidratos,
31,1% de lipdeos e 17,4% de protenas, todos dentro dos limites aceitveis de
distribuio (IOM, 2005).
Foi relatado, por meio do questionrio de freqncia de consumo alimentar
(QFCA), ingesto mdia de duas vezes na semana de alimentos fonte de carboidrato e,
especificamente, do grupo dos doces (Tabela 5). Ao se analisar os alimentos
67

Resultados

pertencentes a este grupo (Apndice 1), nota-se que a maior percentagem dos
pacientes relataram consumir com mais freqncia apenas aqueles alimentos que j
faziam parte do consumo dirio, como arroz (13 pacientes) e po (12 pacientes).
Alimentos como batata inglesa e mandioca tiveram freqncia de consumo de uma a
trs vezes por semana e po de queijo, freqncia de consumo quinzenal. Cinco
pacientes (33,3%) relataram consumo de sorvete e trs pacientes (20,0%) consumiam
chocolate mensalmente (Apndice 1).

Tabela 4: Ingesto de macronutrientes, obtida pelo registro alimentar, nos perodos pr


e ps-operatrios dos pacientes obesos atendidos no Ambulatrio Borges da
Costa, Belo Horizonte/MG, no perodo de abril de 2005 a maio de 2006.
Macronutrientes

Pr-operatrio

Ps-operatrio

Mdia DP

%*

Mdia DP#

%*

kcal/dia

1972,9 834,0

---

811,0 289,0

---

Carboidrato (g)

253,9 121,7

51,5

98,5 48,2

48,6

Lipdeo (g)

68,2 30,4

31,1

29,9 9,6

33,2

cido graxo saturado (g)

16,9 9,4

7,7

6,4 3,6

7,1

cido graxo monoinsaturado (g)

20,8 13,1

9,5

6,9 3,6

7,6

cido graxo poliinsaturado (g)

15,5 7,1

7,1

5,4 3,1

6,0

125,0 72,4

---

Colesterol (mg)

---

199,4 121,9
8,5 2,5

---

10,2 4,3

---

85,8 33,5

17,4

37,0 13,1

18,2

Protena/kg peso ideal mximo

1,3 0,5

---

0,6 0,2

---

Protena/kg massa magra

1,1 0,5

---

0,6 0,2

Fibra diettica (g/1000kcal)


Protena (g)

%* percentual de adequao sob as calorias totais,


significativo (p<0,05)

Reduo significativa (p<0,05),

--

aumento

No sexto ms de acompanhamento ocorreu, devido induo restritiva do


procedimento cirrgico, reduo significativa na ingesto calrica, verificando-se
consumo mdio de 811,0289,0 kcal/dia (Tabela 4).
Onze pacientes (73%) aumentaram a freqncia de consumo alimentar,
realizando de cinco a seis refeies dirias. No entanto, quatro pacientes (26,7%) ainda
realizavam no mximo quatro refeies dirias.

68

Resultados

Quanto consistncia da dieta, foi visto que um paciente (6,7%) ainda ingeria
dieta pastosa e trs (20,0%), dieta branda. Onze pacientes (73,3%) se alimentavam
com dieta slida e desses, trs pacientes (27,3%) apresentavam dificuldade de
ingesto de alguns alimentos de difcil deglutio como as carnes vermelhas ou
alimentos que provocam nuseas e vmitos (como arroz), quando no so bem
mastigados.
Com base na recomendao energtica para o ps-operatrio de 1000 kcal/dia,
observou-se que 14 pacientes (93,3%) apresentaram ingesto energtica abaixo do
recomendado e que um paciente (6,7%) apresentou ingesto correspondente

% da populao

recomendao (Figura 7).

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Pr-operatrio
Ps-operatrio

Baixa

Normal

Alta

Ingesto energtica

Figura 7: Classificao da ingesto energtica dos pacientes obesos, submetidos cirurgia baritrica,
atendidos no Hospital Borges da Costa, Belo Horizonte/MG, no perodo de abril de 2005 a
maio de 2006.

Ao avaliar o consumo de carboidratos em gramas por dia (Tabela 4) verificou-se,


no pr-operatrio, consumo mdio de 253,9121,7 g, com todos os pacientes
excedendo a EAR (100g/dia). No sexto ms de ps-operatrio, a dieta passou a
fornecer uma mdia de 98,548,2 g/dia de carboidrato, com trs pacientes (20,0%)
apresentando ingesto conforme a EAR, quatro pacientes (26,7%), ingesto acima e o
restante (53,3%), ingesto abaixo da EAR.
Ao analisar, no ps-operatrio, o consumo mdio dirio dos alimentos dos
grupos do carboidrato e dos doces, observou-se que a freqncia de consumo no
alterou (duas vezes na semana) (Tabela 5), mas o consumo dirio de po reduziu em
85%. Houve reduo na ingesto de caf com acar, no entanto, o consumo de ch
69

Resultados

com acar aumentou (Tabela 6) e ainda nove pacientes (60,0%) relataram usar
acar nas preparaes (Apndice 2). Observou-se reduo mdia no consumo de
refrigerante comum e relato de consumo quinzenal de bebidas alcolicas como cerveja
e vinho.
Tabela 5: Dias da semana em que h consumo dos alimentos separados em grupos
segundo o gnero
Grupos Alimentares
Carboidratos
Doces
Carnes e ovos
Embutidos
Leite e derivados integrais
Leite e derivados desnatados
Frutas A
Frutas B
Vegetais do grupo A
Vegetais do grupo B
Leguminosas
leos e gorduras
Fast-food

MdiaDP
Pr-operatrio
Ps-operatrio
22
22
22
22
21
21
21
11
32
32
41
21
21
21
21
22
11
22
21
21
33
33
42
42
0,6 0,4
10

DP: Desvio Padro

Tabela 6: Dias da semana em que h consumo dos alimentos separados por bebidas
Grupos Alimentares
Caf com acar
Caf sem acar
Ch com acar
Ch sem acar
Refrigerante comum
Refrigerante light
Suco de caixinha
Suco de garrafa
Suco em p
Suco natural
Cerveja
Vinho

MdiaDP
Pr-operatrio
Ps-operatrio
4,8 3,0
6,4 1,5
7,0 0,0
0,0 0,0
3,6 2,7
1,5 1,2
2,0 1,4
4,5 2,9
1,7 1,4
3,2 2,0
2,9 2,4
2,5 2,4
1,2 0,8
2,9 2,5
3,0 2,3
3,9 3,6
4,5 2,7
4,0 2,7
5,1 2,7
5,1 2,7
0,5 0,0
0,5 0,0
0,0 0,0
0,4 0,1

DP: Desvio Padro

70

Resultados

O consumo de lipdeos no pr-operatrio foi em mdia de 68,230,4 g/dia


(Tabela 4), distribudos em 7,7%, 9,5% e 7,1% de cidos graxos saturados,
monoinsaturados e poliinsaturados, respectivamente.
Analisando o consumo de alimentos com maiores teores de lipdeos no properatrio, verificou-se que a freqncia mdia de consumo de fast-food foi de uma vez
na semana (Tabela 5). Pelo QFCA (Apndice 2), notou-se que dos pacientes que
consumiam os alimentos desse grupo, 36% relataram consumo de batata e pastel
fritos, e 33% relataram consumo de outros tipos de frituras, todos na freqncia de uma
a trs vezes na semana (Apndice 1). O relato do consumo de leos e gorduras indicou
freqncia mdia de quatro vezes na semana (Tabela 5), sendo que todos os pacientes
(100%) relataram consumo dirio de leo vegetal, seguido pelo consumo de margarina
(64%) e maionese (66,7%) com freqncia de uma a trs vezes na semana. Do grupo
das carnes, 42% dos pacientes consumiam bacon e torresmo na freqncia de uma a
trs vezes na semana.
No ps-operatrio, verificou-se reduo significativa na ingesto de lipdeos para
um consumo mdio de 29,99,6 g/dia, dos quais 7,1% foram de cidos graxos
saturados, 7,8% de monoinsaturados e 6,0% de poliinsaturados, com adequao no
percentual de ingesto de cidos graxos saturados, enquanto os cidos graxos
monoinsaturados e poliinsatudados permaneceram com percentual de ingesto abaixo
do recomendado (Tabela 4).
Quando os mesmos alimentos com alto teor lipdico foram analisados no psoperatrio, verificou-se que houve reduo no consumo de fast-food, mas o consumo
de leos e gorduras permaneceu na mdia de quatro vezes na semana (Tabela 5),
sendo que, 12 pacientes (80,0%) relataram consumo dirio de leo vegetal, sete (58%)
de margarina e seis (75%) relataram consumo de maionese com freqncia de uma a
trs vezes na semana (Apndice 2). No houve variao no consumo semanal das
carnes (Tabela 5) e o consumo de bacon e torresmo permaneceu com a mesma
freqncia (uma a trs vezes na semana), observando-se reduo apenas no consumo
das carnes de boi e de frango (Apndice 2).
Avaliando o consumo de colesterol, observou-se, no pr-operatrio, ingesto
mdia de 199,4121,9 g/dia, com quatro pacientes (26,7%) apresentando ingesto
acima

do

limite.

No

sexto

ms

de

acompanhamento,

a ingesto

reduziu

significativamente para 125,072,4 mg/dia, observando-se que dois pacientes (13,3%)


ainda apresentaram ingesto acima do limite.
71

Resultados

Ao analisar o QFCA, foi observado que no ocorreu mudana na freqncia de


consumo de carnes e ovos (Tabela 5), mas ao analisar o percentual de ingesto dos
alimentos do grupo das carnes (Apndice 1 e 2), observou-se que a ingesto da carne
de frango, consumida por 12 pacientes no pr-operatrio, foi relatada por sete
pacientes no ps-operatrio em uma freqncia de uma a trs vezes na semana.
O consumo de fibras no pr-operatrio foi em mdia 8,52,5 g (Tabela 4), sendo
que todos os pacientes apresentaram ingesto abaixo da AI. Analisando o QFCA,
constatou-se baixa freqncia no consumo de vegetais do grupo A e B, bem como de
frutas, grupo A e B, cuja mdia de ingesto foi de duas vezes na semana (Tabela 5).
No sexto ms de ps-operatrio, ocorreu aumento relativo no consumo mdio de
fibras que foi de 10,24,3 g/dia (Tabela 4), observando adequao na ingesto de um
paciente (6,7%). Pelo QFCA, a mdia de consumo dos vegetais do grupo A reduziu a
uma vez na semana e do grupo B permaneceu na freqncia mdia de duas vezes na
semana (Tabela 5).
A anlise da ingesto protica no perodo pr-operatrio revelou consumo mdio
de 85,833,5 g/dia. Quando se avaliou o consumo de protenas por quilo de peso ideal
mximo, a mdia de ingesto foi 1,30,5 g/kg/dia variando de 0,7 a 2,2 g/kg/dia e em
relao ao peso mdio de massa magra, a mdia de ingesto diria foi de 1,10,5
g/kg/dia (Tabela 4).
Analisando a ingesto diria dos grupos de alimentos fontes de protenas, foi
visto que o consumo de carnes, ovos e embutidos eram em mdia duas vezes na
semana e o consumo de leguminosas, trs vezes na semana (Tabela 5). Ao analisar a
freqncia de consumo dos alimentos pertencentes a cada grupo, seis pacientes
(40,0%) relataram ingesto de carne de boi e 12 pacientes (80,0%) de carne de frango
na freqncia de uma a trs vezes na semana. Feijo e leite integral eram consumidos
diariamente por 13 (86,7%) e oito (57,1%) pacientes, respectivamente.
No perodo ps-operatrio houve reduo significativa no consumo de protenas,
cuja mdia de ingesto foi de 37,013,1 g/dia. Quando o consumo foi avaliado em
relao ao peso ideal mximo, foi visto mdia de ingesto de 0,60,2 g/dia, variando de
0,3 a 0,9 g/kg/dia, e em relao ao peso mdio de massa magra, a mdia de ingesto
foi de 0,60,2 g/kg/dia, variando de 0,3 a 1,2 g/kg/dia (Tabela 4).
Averiguando-se o consumo dos alimentos fontes de protenas, no psoperatrio, observou-se que no houve variao no consumo de carnes e ovos, cuja
ingesto mdia era de duas vezes na semana, e que houve reduo no consumo de
72

Resultados

embutidos (mdia de uma vez na semana) (Tabela 5). Quanto ao consumo dos
alimentos do grupo, viu-se que quatro (36,4%), sete (53,8%) e cinco (45,5%) pacientes
relataram ingesto de carne de boi, frango e peixe, respectivamente, com freqncia
de uma a trs vezes na semana, sendo que o feijo foi consumido diariamente por
73,3% dos pacientes (Apndice 2).

4.4.3.1.2 - Micronutrientes

Clcio
O consumo mdio de clcio, no pr-operatrio, foi de 498,7244,6 mg/dia,
estando apenas um paciente (6,7%) com a ingesto adequada para esse
micronutriente conforme a AI. No ps-operatrio, houve aumento significativo na
ingesto de clcio, cuja mdia de consumo foi de 917,6317,6 mg/dia (Tabela 7). No
entanto, apenas seis pacientes (40,0%) apresentaram ingesto adequada e nove
pacientes (60,0%) apresentaram ingesto abaixo da AI.

Tabela 7: Ingesto de micronutrientes obtida pelo registro alimentar, nos perodos pr


e ps-operatrios, dos pacientes obesos atendidos no Ambulatrio Borges da
Costa, Belo Horizonte/MG, no perodo de abril de 2005 a maio de 2006.
Pr-operatrio
Valor
Clcio (mg/dia)
Ferro (mg/dia)
Tiamina (mg/dia)
Piridoxina (mg/dia)
Cobalamina (g/dia)
Folato (g /dia)

498,7244,6
15,05,0
1,60,6
1,0
3,12,0
266,5105,9

Ps-operatrio

Ingesto
Adequado* %
1
15
14
5
10
3

Valor#

6,7 917,6317,6
100 36,136,6
93,3
2,1
33,3
2,5
66,7
7,2
20,0 410,5175,9

Ingesto
Adequado* %
6
14
14
13
14
11

40,0
93,3
93,3
86,7
93,3
73,3

* Pacientes com ingesto adequada (n=15). Valores expressos em MdiaDP para variveis
paramtrica cuja diferena entre os tempos foi avaliada pelo teste t de Student. Variveis expressas em
#
mediana no seguem a distribuio normal e a diferena avalida pelo teste de Wilcoxon. Aumento
significativo (p<0,05).

73

Resultados

Ferro
O consumo mdio de ferro, no pr-operatrio, foi de 15,45,6 mg/dia, estando
todos os pacientes (100%) com a ingesto adequada conforme a EAR.
No ps-operatrio, a ingesto mdia foi de 36,136,6 mg/dia, com aumento
significativo entre os tempos. Quatorze pacientes (93,3%) apresentaram adequao na
ingesto. Quatro pacientes (26,7%) foram suplementados com sulfato ferroso alm do
polivitamnico, e em trs pacientes (20,0%), a ingesto foi superior UL (45mg). Os
outros pacientes (73,3%) receberam suplementao apenas do polivitamnico com um
paciente (6,7%) apresentando dficit na ingesto desse mineral (Tabela 7).

Tiamina (Vitamina B1)


A ingesto de vitamina B1 no pr-operatrio foi em mdia 1,60,6 mg/dia com 14
pacientes (93,3%) apresentando ingesto adequada. No ps-operatrio, foi visto
aumento significativo na ingesto de vitamina B1 cuja mediana foi de 2,1 mg/dia com 14
pacientes (93%) apresentando ingesto adequada (Tabela 7).

Piridoxina (Vitamina B6)


O consumo mediano de B6 no pr-operatrio foi de 1,0 mg/dia, sendo que cinco
pacientes (33,3%) apresentaram adequao na ingesto. Houve aumento significativo
na ingesto de B6, cujo consumo mediano foi de 2,5 mg/dia (Tabela 7). Treze pacientes
(86,7%) apresentaram ingesto adequada, sem ultrapassar a UL, e dois pacientes
(13,3%) apresentaram ingesto inferior a EAR.

Cobalamina (Vitamina B12)


A ingesto mdia de B12 foi de 3,12,0 g/dia, estando 10 pacientes (66,7%)
com a ingesto adequada. No ps-operatrio, a ingesto de B12 aumentou
significativamente, passando para uma mediana de 7,2 g/dia (Tabela 7), sendo visto
que 14 pacientes (93,3%) apresentaram ingesto adequada e um paciente (6,7%)
74

Resultados

apresentou ingesto abaixo da EAR. No existem dados disponveis para se


determinar a UL para esse micronutriente.

cido flico
A ingesto de cido flico foi em mdia de 266,5105,9 g/dia, sendo que
apenas trs pacientes (20,0%) apresentaram ingesto adequada desta vitamina no properatrio. Foi visto aumento significativo na ingesto, cuja mdia foi de 410,5175,9
g/dia com 11 pacientes (73,3%) apresentando ingesto adequada (Tabela 7).

4.4.4 - Avaliao bioqumica

4.4.4.1 - Perfil lipdico


A anlise dos nveis de colesterol total (CT) revelou nvel mdio de 19743
mg/dL no pr-operatrio. No sexto ms de acompanhamento, as anlises foram feitas
com 14 pacientes (93.3%), observando-se reduo significativa para 17844 mg/dL. Os
resultados demonstrados na Figura 9A revelaram que de dois pacientes (13,3%) que
apresentavam CT alto no pr-operatrio, um paciente (6,7%) continuou com o nvel alto
e outro (6,7%) passou para nvel limtrofe. Cinco pacientes (33,3%) tinham nveis
limtrofes, desses, dois pacientes (13,3%) permaneceram com nveis limtrofes e trs
(20%) tiveram seus valores reduzidos para nveis timos. Sete pacientes (46,6%)
permaneceram com nveis timos durante o perodo de acompanhamento, conforme
categorizado pela III Diretrizes (2001).
A mdia dos nveis sricos do colesterol de lipoprotena de baixa densidade,
(LDL-C) que foi de 13033 mg/dL no pr-operatrio, reduziu significativamente para
10737 mg/dL. Conforme demonstra a Figura 8B de dois pacientes (13,3%) que
apresentaram nvel de LDL-C alto no pr-operatrio, um (6,7%) continuou com nvel
alto e outro (6,7%) teve seus nveis reduzidos para limtrofe. Dos cinco pacientes (33%)
que apresentaram nveis limtrofes no pr-operatrio, dois pacientes (13,3%)
continuaram limtrofes e trs (20%) passaram a nveis desejveis. Quatro pacientes
(33%) apresentaram, no pr-operatrio, nveis desejveis, desses pacientes, um (6,7%)
75

Resultados

permaneceu com os nveis inalterados e trs (20%) passaram para nveis limtrofes.
Trs pacientes (20%) que apresentaram nveis timos mantiveram-nos no psoperatrio.

350

250

300

200

LD L-C (mg/dL)

C T (mg/dL)

250
200
150

150

100

100
50
50
0

Pr-operatrio

Ps-operatrio

Pr-operatrio

80
70

Ps-operatrio

300

250

200

50

T G (mg/dL)

H DL-C (mg/dL)

60

40
30

150

100

20
50
10
0

Pr-operatrio

Ps-operatrio

Pr-operatrio

Ps-operatrio

Figura 8: Tendncia de variao individual no perfil lipdico do pr para o sexto ms de ps-operatrio


dos pacientes obesos atendidos no Ambulatrio Borges da Costa, Belo Horizonte/MG, no
perodo de abril de 2005 a maio de 2006.
n=14; A: CT*, B: LDL-C*, C: HDL-C, D:TG = *(p<0,05).

O nvel mdio do colesterol de lipoprotena de alta densidade (HDL-C), que foi


de 4210 mg/dL no pr-operatrio, no variou significativamente no sexto ms de
acompanhamento, cuja mdia foi de 4410 mg/dL (Figura 8C), sendo observado que
seis pacientes (40,0%) que tinham nveis de HDL-C adequados, assim os mantiveram,
quatro pacientes (26,7%) que tinham nveis baixos apresentaram no sexto ms nvel
adequado, porm, trs pacientes (20,0%) que tinham nveis adequados tiveram seus
nveis

reduzidos

um

(6,7%)

permaneceu

com

nveis

baixos

durante

acompanhamento.
Os nveis de triglicerdeos (TG), cuja mdia foi de 12952 mg/dL no properatrio, tambm no se alteraram, sendo observado valor mdio de 10942 mg/dL
76

Resultados

no ps-operatrio. Assim, de nove pacientes (64,3%) que tinham nveis timos de TG


oito (53,4%) continuaram com nveis timos no ps-operatrio e um passou ao nvel
limtrofe. De quatro pacientes (28,6%) que apresentavam nveis limtrofes, dois
passaram a nveis timos, um permaneceu limtrofe e o outro apresentou nvel alto no
ps-operatrio; e um paciente (7,1%), que tinha nvel alto, passou a apresentar nveis
timos (Figura 8D).
Analisando o perfil lipdio dos pacientes, atravs do ndice de Castelli I e II no
pr-operatrio, foi visto que pela relao mdia dos ndices (Tabela 8), os pacientes
encontravam-se com baixo risco de desenvolver doena arterial coronariana (DAC).
Onze pacientes (73%) apresentaram baixo risco de desenvolver DAC e quatro
pacientes (26,7%), alto risco de desenvolver DAC pelo ndice de Castelli I. Pelo ndice
de Castelli II, 10 pacientes (66,7%) apresentavam baixo risco de desenvolver DAC.
No ps-operatrio, as anlises continuaram revelando baixo risco de
desenvolvimento de DAC conforme os valores mdios demonstrados na Tabela 9.
Doze pacientes (85,7%) apresentaram baixo risco e apenas dois mostraram alto risco
de desenvolver DAC para ambos os ndices.

Tabela 8: Valores dos ndices de Castelli I e II obtidos a partir dos lipdeos sricos no
perodo pr e no aps-operatrio dos pacientes obesos atendidos no
Ambulatrio Borges da Costa, Belo Horizonte/MG, no perodo de abril de
2005 a maio de 2006.
ndice

Pr-operatrio

Ps-operatrio

TC/HDL-C

51

41

LDL-C/HDL-C

31

21

TC/HDL-C: Baixo risco: Homem 5,1; Mulher 4,4 - Alto risco: Homem > 5,8; Mulher > 5,3
LDL-C/HDL-C: Baixo risco: Homem ( 3,3; Mulher ( 2,9 - Alto risco: Homem > 3,8; Mulher > 3,5

(Castelli et al.,1983)

77

Resultados

4.4.4.2 - Perfil glicmico

Esse grupo de pacientes apresentou, no pr-operatrio, nvel mdio de glicemia


de jejum de 8815 mg/dl. Apenas um paciente (7%), o qual fazia uso de insulina para
controle, apresentou ndice glicmico acima do valor de referncia.
No ps-operatrio, no foi observada variao nos nveis glicmicos dos
pacientes (p=0,97), cuja mdia foi de 8814 mg/dl. Porm, o nico paciente que fazia
uso de insulina no pr-operatrio permaneceu com nvel glicmico alto, indicador da
presena do diabetes mellitus tipo 2.

4.4.4.3 - Metabolismo do clcio


Os exames bioqumicos disponveis para verificao da normalidade dos nveis
de clcio inico e sade ssea forneceram os valores que so apresentados na
Tabela 9.

4.4.4.3.1 - Clcio inico

A anlise de clcio inico revelou, no pr-operatrio, nvel mdio de clcio srico


de 1,180,09 mmol/L, com trs pacientes (20,0%) apresentando nveis abaixo do valor
mnimo de referncia e 12 pacientes (80,0%) apresentando adequao para o nvel de
clcio inico. Porm, desses, quatro (33,3%) apresentaram nveis prximos ao limite
inferior.
Houve aumento significativo nos nveis sricos de clcio inico no sexto ms de
acompanhamento, cuja mediana foi de 1,25 mmol/L. Dez pacientes (66,7%)
apresentaram nveis dentro dos valores de referncia, trs (20,0%) apresentaram
nveis acima do valor mximo de referncia e dois pacientes (13,3%) apresentaram
nveis de clcio inico abaixo do valor mnimo.

78

Resultados

4.4.4.3.2 - Paratormnio (PTH)


O nvel mdio de PTH no pr-operatrio foi de 75,124,4 pg/mL, seis pacientes
(40,0%) apresentaram nveis adequados e nove pacientes (60,0%) nveis elevados.
No houve variao nos nveis de PTH do pr para o ps-operatrio, cuja mdia foi de
7023 pg/mL, e oito pacientes (53,3%) apresentaram nveis dentro dos valores de
referncia. Foi observado que dos nove pacientes que apresentaram no pr-operatrio,
nveis de PTH acima do valor de referncia, sete (77,7%) continuaram com nveis
aumentados no ps-operatrio.

4.4.4.3.3 - Fosfatase alcalina


No pr-operatrio, o nvel mdio desse marcador foi de 10161 UI/L, sendo que
dois pacientes (13,3%) apresentaram seus nveis acima do valor de referncia e o
restante (86,7%) apresentou nveis adequados. No houve variao nos nveis de
fosfatase alcalina cuja mdia, no ps-operatrio, foi de 9424 UI/L com 13 pacientes
(86,7%) apresentando nveis adequados.

Tabela 9: Exames bioqumicos dos nveis de clcio, paratormnio (PTH) e fosfatase


alcalina obtidos nos perodos pr e ps-operatrios dos pacientes obesos
atendidos no Hospital Borges da Costa, Belo Horizonte/MG, no perodo de
abril de 2005 a maio de 2006
Pr-operatrio

Ps-operatrio

Valor

Valor

Clcio inico (1,12 -1,32 mmol/L)

1,180,09

12

80,0

1,25*

10

66,7

PTH (10 - 69 pg/mL)

75,124,4

40,0

69,822,3

53,3

10161

13

86,7

9424

13

86,7

Fosf.Alcalina (38 126 UI/L)

Valores representados como mdia DP (Desvio padro) ou mediana para os dados no paramtricos,
N %: nmero e percentual de pacientes com exames bioqumicos adequados. * aumento significativo
(p<0,05) avaliado pelo teste de Wilcoxon.

79

Resultados

4.4.4.4 - Metabolismo do Ferro


Os valores dos exames bioqumicos utilizados para avaliar a deficincia de ferro
dos pacientes antes da cirurgia e os valores do sexto ms de acompanhamento so
mostrados na Tabela 10.

4.4.4.4.1 - Ferro srico

Os nveis sricos de ferro foram em mdia de 6929 ng/dL. Treze pacientes


(86,7%) apresentaram nveis adequados desse mineral no perodo pr-operatrio. No
houve variao nos nveis de ferro srico, cuja mdia foi de 8030 ng/dL no psoperatrio. Assim, a suplementao foi suficiente para manter os nveis adequados em
93,3% dos pacientes. No entanto, um paciente (6,7%) apresentou nvel abaixo do valor
mnimo de referncia.

4.4.4.4.2 - Ferritina srica

A mdia de ferritina srica no pr-operatrio foi de 13783 ng/mL. Um paciente


(6,7%) apresentou nvel srico acima do valor mximo de referncia e outro paciente
(6,7%) apresentou nvel abaixo, estando o restante (86,7%) dentro dos nveis
adequados. No sexto ms de acompanhamento, houve aumento significativo nos nveis
de ferritina, cuja mdia foi de 175122 ng/mL. Sete pacientes (46,7%) apresentaram
nveis acima do valor de referncia, sete pacientes (46,7%), mostraram nveis
adequados de ferritina e apenas um paciente (6,7%), cujo nvel era baixo no properatrio, continuou baixo no ps-operatrio.

4.4.4.4.3 - Hemoglobia (Hb)

O nvel mdio de Hb, no pr-operatrio, foi de 14,21,3 g/dL. Doze pacientes


(80,0%) apresentaram nveis dentro dos valores de referncia e trs (20,0%)
apresentaram nveis acima do limite mximo de referncia.
80

Resultados

No ps-operatrio, ocorreu reduo significativa nos nveis de Hb, cuja mdia foi
de 13,41,4 g/dL. No entanto, 14 pacientes (93,3%) apresentaram nveis dentro dos
valores de referncia e apenas um paciente (6,7%) apresentou nvel abaixo do valor
mnimo de referncia.

4.4.4.4.4 - Hematcrito (Hct)


O nvel mdio de Hct foi 41,93,3 %, sendo que dois pacientes (13,3%)
apresentaram nveis de Hct acima do limite mximo e o restante (86,7%), nveis
adequados.
No ps-operatrio, embora tenha havido reduo nos nveis de Hb, os nveis de
Hct no se alteraram, sendo a mdia de 41,34,3 %. Trs pacientes (20,0%)
apresentaram nveis acima do valor de referncia e o restante (80,0%) apresentou
nveis adequados.

Tabela 10: Nveis sricos de ferro, ferritina, hemoglobina e hematcritos obtidos nos
perodos pr e ps-operatrios dos pacientes obesos atendidos no
Ambulatrio Borges da Costa, Belo Horizonte/MG, no perodo de abril de
2005 a maio de 2006.
Pr-operatrio
Ferro srico (49 -181 g/dL)
Ferritina (15 - 200 ng/mL)

Ps-operatrio
Valor
N

Valor

6929

13

86,7

8030

137,483,3

13

86,7

174,5122,4*

14

93,3

46,7

14

93,3

12

80,0

Hemoglobia (12 - 16 g/dL)

14,21,3

12

80,0

13,41,4

Hematcrito (36 - 46 %)

42,53,3

13

86,7

41,34,3

Valores representados como mdia DP (Desvio padro), N %: nmero e percentual de pacientes com
#
exames bioqumicos adequados. * aumento significativa, reduo significativa: (p<0,05) avaliados pelo
teste t de Student.

81

Resultados

4.4.4.5 - Hormnio estimulante da tireide (TSH) e Tiroxina (T4)

O nvel mdio de TSH no pr-operatrio foi de 1,620,64 uIU/mL, e o nvel


mdio de T4 foi de 1,26 0,19 mg/dL, estando ambos dentro dos valores de referncia
para todos os pacientes (Tabela 11).
No sexto ms de acompanhamento, foi visto nvel de TSH de 2,070,64 uIU/mL,
sendo que 14 pacientes (93%) apresentaram nveis dentro do valor de referncia e um
(7%) exibiu nvel acima do valor mximo de referncia. O nvel mdio de T4 foi de
1,260,18 mg/dL, sendo que todos os pacientes (100%) encontravam-se com valores
adequados.

Tabela 11: Nveis sricos de hormnio estimulante da tireide (TSH) e tiroxina (T4),
obtidos nos perodos pr e ps-operatrios dos pacientes obesos atendidos
no Hospital Borges da Costa, Belo Horizonte/MG, no perodo de abril de
2005 a maio de 2006.
Pr-operatrio

Ps-operatrio

Valor

Valor

TSH (0,4 - 5,0 uIU/mL)

1,620,64

15

100

2,072,29

14

93,3

T4 (0,8 - 1,9 mg/dL)

1,260,19

15

100

1,260,18

15

100

Valores representados como mdia DP (Desvio padro), N %: nmero e percentual de pacientes com
exames bioqumicos adequados.

4.4.4.6 - Vitamina B12


A mdia de vitamina B12, no pr-operatrio, foi de 36375 pg/mL com 14
pacientes (93,3%) apresentando nveis adequados para essa vitamina (Tabela 13).
No ps-operatrio, houve aumento significativo nos nveis de vitamina B12 srica,
cuja mdia foi de 502249 pg/mL. Doze pacientes (80,0%) apresentaram valores
adequados dessa vitamina, um (6,7%) apresentou valor abaixo do mnimo de
referncia e outro paciente (6,7%) apresentou nvel acima do valor mximo de
referncia.

82

Resultados

4.4.4.7 - cido flico


O nvel mdio de cido flico no pr-operatrio foi de 9,005,62 ng/mL. Doze
pacientes (80,0%) apresentaram nveis adequados dessa vitamina, um (6,7%)
apresentou nvel abaixo do valor mnimo de referncia e dois pacientes (13,3%)
apresentaram nveis acima do valor mximo de referncia (Tabela 13).
No ps-operatrio, no houve diferena nos nveis de cido flico, sendo
observada a mdia de 11,846,01 ng/mL. Trs pacientes (20,0%) apresentaram nveis
de cido flico acima do valor mximo de referncia e o restante (80,0%) manteve a
adequao.
Foi observado ainda que oito pacientes (53,3%), que apresentaram nvel mdio
de folato no pr-operatrio de 5,692,79 ng/mL, tiveram seus nveis aumentados para
15,055,95 ng/mL no ps-operatrio. Porm, sete pacientes (46,6%), apresentaram
reduo significativa dos nveis sricos, que passaram de 12,795,78 ng/mL para
8,173,67 ng/mL, mas ainda dentro do limite de adequao (Figura 9).

20.00

n/m L

15.00

10.00

5.00

0.00
Pr-operatrio

Ps -operatrio

Figura 9: Variao nos nveis sricos de cido flico, mensurados no pr e no ps-operatrio dos
pacientes obesos atendidos no Ambulatrio Borges da Costa, Belo Horizonte/MG, no
perodo de abril de 2005 a maio de 2006.
Barras escuras: mdia de ingesto dos pacientes que tomaram a suplementao no psoperatrio (n=8). Barras claras: pacientes que no tomaram a suplementao (n=7),
mdiaEP, * (p<0,05).

83

Resultados

4.4.4.8 - Albumina

No pr-operatrio, o nvel mdio de albumina foi de 3,90,3 g/dL, com um


paciente (6,7%) apresentando nvel abaixo do valor mnimo de referncia e o restante,
(93,3%) valores adequados (Tabela 12).
No houve alterao significativa nos nveis de albumina do pr para o sexto
ms de ps-operatrio, observando nvel mdio de 3,90,4 g/dL. Dois pacientes
(13,3%) apresentaram nveis de albumina abaixo do valor mnimo de referncia e o
restante (86,7%) apresentou nveis adequados.
Tabela 12: Nveis de vitamina B12, cido flico e albumina, obtidos nos perodos pr e
ps-operatrios dos pacientes obesos atendidos no Hospital Borges da
Costa, Belo Horizonte/MG, no perodo de abril de 2005 a maio de 2006.
Pr-operatrio
Valor
Vit. B12 (193 - 982 pg/mL)
cido Flico (3,0 17,0 ng/mL)
Albumina (3,5 - 5,0 g/dL)

36375
9,005,62
3,90,3

N
14
12
14

Ps-operatrio
%
93,3
80,0
93,3

Valor
502249*
11,846,01
3,90,4

N
12
12
13

%
80,0
80,0
86,7

Valores representados como mdia DP (Desvio padro), N %: nmero e percentual de pacientes com
exames bioqumicos adequados. * aumento significativa (p<0,05).

4.4.5

Correlaes

entre dados

alimentares,

antropomtricos

bioqumicos mensurados no pr e no ps-operatrio

Os grficos das correlaes aqui relacionadas so demonstrados no Apndice 5.


No houve correlao do valor energtico total da dieta (VET) entre excesso de
peso e taxa metablica de repouso mensurados nos perodos pr e ps-operatrios.
No ps-operatrio, no foi visto correlao entre reduo do VET da dieta com a perda
ponderal, nem mesmo com a perda de massa magra, mas houve correlao positiva
com a perda de massa gorda (Tabela 13). A perda de massa magra no se
correlacionou com a reduo na ingesto de carboidratos e protenas ocorrida no psoperatrio, (r=0,44; p=0,09) e (r=-0,00; p=0,99), respectivamente.
84

Resultados

A reduo na TMR, observada no ps-operatrio, apresentou correlao positiva


com a perda do excesso de peso (r=0,89; p=0,00). Foi vista correlao positiva entre
TMR e peso de massa magra tanto no pr (r=0,99; p=0,00) quanto no ps-operatrio
(r=0,92; p=0,00), a qual reduziu de forma positiva com a perda de massa magra
(r=0,53; p=0,002).

Tabela 13: Correlao do valor energtico total da dieta (VET) entre excesso de peso e
taxa metablica de repouso (TMR) mensuradas no pr e no ps-operatrio
e correlao entre variao no valor energtico total da dieta ( VET) e
perdas ponderal, de massa magra e massa gorda.
VET

Excesso de peso
TMR

Pr-operatrio
r
p
0,48
0,07
0,44
0,10

Ps-operatrio
r
p
-0,06
0,84
0,19
0,50
VET

Perda ponderal
Perda de massa magra
Perda de massa gorda

r
0,43
0,28
0,54

p
0,11
0,31
0,04

VET: valor de reduo na ingesto calrica do pr para o ps-operatrio.

No houve correlao entre as presses arteriais sistlicas (PAS) e diastlicas


(PAD) e peso total de massa magra e de massa gorda no pr-operatrio. No entanto,
no ps-operatrio, houve correlao positiva entre PAS e peso total e de massa magra,
e entre PAD e peso de massa gorda (Tabela 14).

85

Resultados

Tabela 14: Correlao entre as presses arteriais sistlicas e diastlicas e peso total
de massa magra e massa gorda mensurados no pr e ps-operatrio.
PAS

PAD

Pr-operatrio Ps-operatrio Pr-operatrio Ps-operatrio

Peso total

0,25

0,36

0,63

0,01

0,05

0,85

0,50

0,06

Peso de massa magra

0,27

0,33

0,55

0,03

0,05

0,85

0,30

0,27

Peso de massa gorda

0,20

0,46

0,47

0,07

-0,08

0,76 0,62

0,01

No houve correlao entre ingesto de cidos graxos saturados e CT, LDL-C,


HDL-C e TG (Tabela 15).
Tabela 15: Correlao entre ingesto de cidos graxos saturados e nveis de CT,
LDL-C, HDL-C e TG mensurados no pr e no ps-operatrio.
cido graxo saturado
Pr-operatrio
r
p
CT
LDL-C
HDL-C
TG

- 0,40
0,48
0,53
0,30

0,13
0,06
0,14
0,27

Ps-operatrio
r
p
- 0,20
0,19
0,05
0,32

0,48
0,51
0,85
0,26

Correlaes no pr-operatrio (n=15), ps-operatrio (n=14)

A ingesto de clcio no se correlacionou com os nveis de clcio inico tanto no


pr quanto no ps-operatrio. Houve correlao negativa entre aumento na ingesto de
clcio e perda de peso total (r=-0,91; p=0,02) e de massa magra (r=-0,64; p=0,01). Os
nveis de clcio inico, no ps-operatrio, apresentaram correlao positiva com a
perda de massa magra, mas no com a perda de peso total (Tabela 17).
No houve correlao entre os nveis de PTH e clcio inico tanto no pr quanto
no ps-operatrio (Tabela 16). Tambm no houve correlao entre os nveis de PTH
do ps-operatrio com a perda de massa magra (r=0,42; p=0,12).

86

Resultados

Tabela 16: Correlao entre os nveis de clcio inico e clcio ingerido, paratormnio
(PTH), fosfatase alcalina, peso total e de massa magra mensurados no pr
e no ps-operatrio e entre variao do peso total e de massa magra.
Clcio inico
Pr-operatrio
Ps-operatrio
r
p
r
p
Clcio ingerido
PTH
Fosfatase alcalina
Peso total
Peso de massa magra
peso total
peso de massa magra

0,01
-0,50
0,05
0,35
0,23

0,69
0,06
0,41
0,19
0,07

0,19
0,24
0,00
0,05
0,02
0,46
0,03

0,49
0,38
0,81
0,85
0,80
0,08
0,54

No houve correlao entre os nveis de ferro srico e ingesto de ferro, Hb e


Hct obtidos tanto no pr quanto no ps-operatrio. Houve correlao positiva entre
nveis de ferro srico e ferritina no pr-operatrio, o que no ocorreu no ps-operatrio
(Tabela 17), porm houve correlao positiva entre o aumento na ingesto de ferro e
aumento nos nveis de ferritina (r=0,57; p=0,03).

Tabela 17: Correlao entre os nveis de ferro srico e ferro ingerido, Hb, Hct e ferritina
mensurados no pr e no ps-operatrio.
Ferro srico

Ferro ingerido
Hb
Hct
Ferritina

Pr-operatrio
r
p

Ps-operatrio
r
p

0,06
0,08
0,01
0,29

0,00
0,14
0,14
0,05

0,82
0,30
0,71
0,04

0,89
0,17
0,87
0,22

No houve correlao entre a ingesto de vitamina B12 e os nveis sricos.


Como tambm no houve correlao entre B12 srica e nveis de Hb tanto no pr
quanto no ps-operatrio (Tabela 18).

87

Resultados

Tabela 18: Correlao dos nveis de vitamina B12 srica entre vitamina B12 ingerida e
Hb obtidos no pr e no ps-operatrio.

B12 ingerida
Hb

B12 srica
Pr-operatrio
Ps-operatrio
r
p
r
p
0,33
0,25
0,05
0,86
-0,02
0,94
0,05
0,85

Foi visto que com a suplementao houve aumento na ingesto de cido flico,
que contudo, no se correlacionou com os nveis sricos de folato (Tabela 19).

Tabela 19: Correlao entre os nveis de folato srico, ingesto de folato e Hb obtidos
no pr e no ps-operatrio.

Folato ingerido

Folato srico
Pr-operatrio
Ps-operatrio
r
p
r
p
0,12
0,22
0,49
0,06

No houve correlao entre os nveis de albumina, protena ingerida e peso de


massa magra tanto no pr quanto no ps-operatrio. Tambm no houve correlao
entre os nveis de albumina do ps-operatrio e a reduo na ingesto protica ou
mesmo com a perda de massa magra (Tabela 20).

Tabela 20: Correlao dos nveis de albumina srica entre protena ingerida e peso de
massa magra obtidos no pr e no ps-operatrio e dos nveis de albumina
srica no ps-operatrio entre reduo na ingesto protica e perda de
massa magra.

Protena ingerida

Albumina srica
Pr-operatrio
Ps-operatrio
r
p
r
p
0,06
0,38
0,00
0,88

Peso de massa magra

0,05

0,85

-0,02

0,95

Reduo na ingesto de protena

-0,17

0,54

Perda de massa magra

-0,32

0,24

88

Avaliao Nutricional de Pacientes Obesos Antes e Seis Meses Aps a Cirurgia Baritrica

5 - DISCUSSO

Discusso

Nesse estudo todos os pacientes relataram ter feito algum tratamento diettico e
86% relataram uso de alguma medicao, sem no entanto, obterem xito na perda e
manuteno do peso.
Embora possa haver perda ponderal aceitvel por esse tipo de tratamento, o
Consenso sobre Cirurgia Gastrintestinal para obesidade grave do National Institutes of
Health reconhece que o maior inconveniente do tratamento no-cirrgico a falha em
muitos pacientes, principalmente os menos motivados, em manterem o peso corporal
reduzido, e considera a cirurgia baritrica um mtodo eficaz para o tratamento de
obesidade nos pacientes selecionados (AULER JNIOR et al., 2003). Pacientes
submetidos ao desvio gstrico em Y de Roux (RYGB) apresentam uma perda de 70 a
75% do excesso de peso em um perodo de dois anos aps a cirurgia, que pode ser
mantido em longo prazo (MACDONALD et al., 2001).
A perda do excesso de peso dos pacientes avaliados nesse estudo foi de 51%
em seis meses, sendo satisfatria quando comparada a outros estudos. GARRIDO
JNIOR (2000), avaliando a perda ponderal em pacientes submetidos ao RYGB
encontrou perda mdia de 27% em seis meses, j CHRISTOU et al. (2004), estudando
pacientes tambm submetidos ao RYGB encontraram ao final de um ano de
acompanhamento, perda significativa de 68% do excesso de peso. No entanto,
conforme MCDONALD et al. (2001), h tendncia de ganho de peso dentro de cinco
anos ps-operatrio permanecendo estvel entre 50% a 55% da perda do peso inicial.
Dessa forma, a reeducao alimentar e mudana comportamental no ps-operatrio,
so necessrias para a manuteno da perda de peso em longo prazo.
No sexto ms ps-operatrio, a ingesto calrica foi em mdia 800 kcal/dia, cujo
valor se assemelha ao reportado por BROLIN et al. (1994) que estudando a ingesto
diettica aps RYGB mostraram que no sexto ms de acompanhamento, os pacientes
ingeriam em mdia 890 kcal/dia.
Em funo do dficit calrico e da rpida perda ponderal, a composio corporal
dos pacientes sofreu alterao, observando-se reduo significativa de 41% no peso
de massa gorda e 17% de massa magra. A razo na perda de massa gorda para
massa magra foi menor que o esperado aps o RYGB diferindo daquela encontrada
por PALOMBO (1981) que observou perda de 82% de gordura e 18% de massa magra
ao longo do primeiro trimestre ps-operatrio.
Uma situao que poderia explicar a maior perda muscular seria a significativa
reduo na ingesto de protena no ps-operatrio. PIATTI et al. (1994) estudaram o
efeito de dieta hipocalrica (800 kcal/dia) sobre a perda de massa gorda e massa
90

Discusso

magra em indivduos obesos e encontraram que os pacientes mantidos com dieta


hipocalrica e hiperprotica perderam massa gorda, mas mantiveram o peso de massa
magra inalterado enquanto aqueles mantidos com dieta hipocalrica e hiperglicdica
tiveram perda tanto de massa gorda quanto de massa magra. Esses resultados
poderiam justificar a perda de peso em massa magra nos pacientes desse estudo com
dieta hipocalrica e hipoprotica. Contudo, a reduo na ingesto protica no se
correlacionou com a perda de massa magra.
Outra justificativa poderia ser dada pela reduo na ingesto de carboidratos, j
que 53% dos pacientes apresentaram ingesto abaixo do recomendado pela EAR
(100g/dia), podendo promover maior utilizao da protena muscular no metabolismo
energtico. No entanto, tambm no houve correlao entre reduo na ingesto de
carboidrato e perda de massa magra.
A reduo na ingesto protica, menor acidez gstrica e o desvio intestinal
podem justificar o menor aporte protico, que embora sem correlao nesse estudo,
pode ser o principal responsvel pela perda da massa magra ocorrida nesses
pacientes.
A massa magra, por ser o componente corporal metabolicamente ativo,
responsvel pela maior parte do gasto energtico em repouso (JAMES, 2004), o que
justifica a correlao encontrada entre reduo da massa magra e reduo na TMR.
Dessa forma, quando ocorre perda de peso e conseqente perda de massa
magra, a TMR diminui. Assim, a progressiva reduo da TMR causada pela perda de
massa magra concomitante com a reduo ponderal pode justificar a reduo na taxa
de perda de peso que pode ocorrer dentro de, aproximadamente, um ano aps a
cirurgia. A reduo na perda de peso aps um ano de cirurgia confirmada por
GARRIDO JUNIOR (2000). Este autor, analisando a percentagem de perda de peso
ocorrida entre o pr-operatrio at 30 meses aps a cirurgia baritrica, observou que a
perda ponderal mdia foi de 3 kg por ms durante os primeiros 12 meses. A partir da,
foi observado reduo na taxa de perda de peso, que variou em mdia de 0,6 a 1,0
kg/ms no restante de um ano e seis meses avaliados.
Analisando o consumo de fibras, foi observado, no pr-operatrio, baixa
freqncia na ingesto de vegetais e frutas. DAVIS et al. (2006), estudando o consumo
de fibras e frutas entre adultos de peso normal comparado com adultos obesos,
observaram atravs do QFCA que indivduos sobrepeso/obesos comem menos frutas e
vegetais e mais carnes por dia quando comparados ao grupo de peso normal. O que
poderia explicar a baixa ingesto relatada nesse estudo. No ps-operatrio, a
91

Discusso

inadequao no consumo de fibras pode ser explicada pela grande reduo no


consumo alimentar, alm do fato de que os alimentos fontes de fibra tm maior volume
e favorecem maior saciedade, levando a reduo na ingesto dos outros alimentos.
Portanto, os pacientes evitam consumir os vegetais, principalmente os folhosos.
Com relao s doenas associadas, observou-se melhora em mais de 80% dos
pacientes com sintomas clnicos de apnia e pirose, e em 75% daquelas com alterao
menstrual. Esses dados esto de acordo com aqueles obtidos por GARRIDO JUNIOR
(2000) que observou melhora nas doenas associadas, em especial, apnia do sono e
pirose em cerca de 90% dos pacientes operados. A normalizao do ciclo menstrual
est de acordo com o estudo DEITEL et al. (1988) que ao avaliarem alteraes
ginecolgicas em 138 mulheres obesas na pr-menopausa, encontraram no properatrio, irregularidade menstrual em 40% das pacientes e que aps a cirurgia
baritrica apenas 5% ainda apresentavam essa alterao. Houve melhora em 60,0%
dos quadros de edema de membros inferiores e artrite, acompanhando a reduo
ponderal. A melhora nos quadros de edema de membros inferiores e da artrite
possibilitou que 53% passassem a fazer algum tipo de atividade fsica diminuindo
assim, o sedentarismo visto no pr-operatrio.
Em contraste s melhoras em algumas doenas no ps-operatrio, os episdios
de nuseas e vmitos ocorridos nesse estudo, so sintomas comuns maioria dos
pacientes que se submetem cirurgia baritrica. ABELL & MINOCHO, (2006), em
reviso sobre complicaes gastrointestinais da cirurgia baritrica, confirmam que
nuseas e vmitos esto freqentemente associados, embora muitos pacientes
apresentem episdios de nuseas, muitas vezes sem vmitos. OVREBO et al. (1998),
em um estudo conduzido em 18 pacientes submetidos a gastroplastia objetivando
avaliar a prevalncia de sintomas adversos aps a banda gstrica, relataram aumento
na incidncia em 21% e 40% dos sintomas de intolerncia alimentar e vmitos
respectivamente, em at dois anos de ps-operatrio. Esses sintomas so geralmente
causados pela superalimentao ou pela deglutio de pedaos grandes de alimentos,
ambos com ocorrncia comum aps cirurgia restritiva ou mista (PARKES, 2006).
Outra alterao relevante neste estudo foi a ocorrncia de 53% de alopecia.
NEVE et al. (1996) encontraram alopecia em 36% dos pacientes e relataram melhora
em todos aps suplementao adicional com sulfato de zinco. Baixos nveis de ferritina
tambm so correlacionados a essa desordem. Contudo, o mecanismo pelo qual a
reduo dos estoques de ferro afeta a queda dos cabelos no bem estabelecido.
Sabe-se que o ferro um cofator para a ribonucleotdeo redutase, enzima taxa92

Discusso

limitante para a sntese de DNA e que as clulas da matriz do folculo capilar esto
entre aquelas que se dividem mais rapidamente podendo ser sensveis reduo na
disponibilidade de ferro, resultando assim, em um diminudo crescimento capilar
(TROST, et al., 2006). KANTOR et al. (2003) encontraram que os nveis de ferritina em
mulheres com alopecia foram estatisticamente menores que nas mulheres que no
apresentavam alopecia. Contudo, essa relao no foi observada nesse estudo, pois
daqueles pacientes que relataram queda de cabelo, apenas um (6,7%) apresentou
nveis de ferro e ferritina abaixo dos valores de referncia. HARRISON & SINCLAIR,
(2002) ressaltam que no se encontrar baixos nveis de ferritina em pacientes com
alopecia pode ser devido a sua natureza multifatorial como uso de medicamentos,
rpida perda de peso e numerosos outros fatores. Assim, esse sintoma necessita ser
mais bem investigado nesses pacientes para que possa ser prontamente tratado.
Neste estudo, foi visto que o peso total, o peso de massa magra ou de massa
gorda foi positivamente correlacionado com as PAS e PAD no ps-operatrio.
Mostrando que embora a presena de hipertenso ainda tenha sido mantida nos
pacientes aps seis meses de cirurgia, estes melhoraram consideravelmente seus
nveis pressricos em funo da perda ponderal. O fato da perda de peso preceder a
reduo nos nveis pressricos confirmado por SUGERMAN et al. (2003) que
estudando uma coorte de indivduos obesos hipertensos, mostraram que a perda de
peso intencional, seja por tratamento diettico ou cirrgico, leva a uma reduo nas
presses sistlica e diastlica. Portanto, no surpreendente encontrar que a cirurgia
para obesidade est geralmente associada melhoria ou resoluo da hipertenso
(BOULDIN et al., 2006)
No perodo pr-operatrio, o valor de ingesto energtica (VET) no se
correlacionou com o excesso de peso apresentado pelos pacientes. Ao se analisar o
VET (Tabela 06), obtido pelo registro alimentar, em relao taxa metablica de
repouso (TMR) (Figura 3) observou-se que a dieta apresentava-se hipocalrica, no
atendendo suas necessidades energticas, o que pode ser confirmado por no ter
havido correlao entre VET e TMR mensurados no perodo pr-operatrio. A baixa
ingesto calrica encontrada no pr-operatrio coerente com a freqncia do
consumo alimentar obtido pelo QFCA (Tabela 05 e 06). Porm, os dados de ingesto
no refletiram o estado atual de obesidade, j que o ganho de peso decorrente de
uma resposta fisiolgica normal que ocorre quando a ingesto energtica excede o
gasto de energia durante anos anteriores (WYATT, 2006).
93

Discusso

No ter encontrado correlao entre ingesto e excesso de peso pode ser


explicado, em parte, pelo acompanhamento e orientaes nutricionais que esses
pacientes j haviam tido antes da realizao do estudo, com subseqente mudana do
hbito alimentar, ou mesmo por subnotificao da ingesto.
A subnotificao do consumo de alimentos constitui um vis de mensurao do
consumo que pode produzir resultados inconsistentes. O sub-registro de alimentos e/ou
refeies, pode ser inconsciente ou consciente. A omisso consciente acontece
quando o relato de dado alimento demasiadamente trabalhoso ou quando o indivduo
sabe que seu hbito alimentar geralmente visto como no-saudvel. O sub-registro
consciente de pores alimentares consiste em relatar deliberadamente quantidades
menores do que as de fato consumidas, novamente por constrangimento. J o subregistro inconsciente parece ser fruto da dificuldade em quantificar tais pores, s
vezes devido ao baixo nvel educacional (SCAGLIUSI & JNIOR, 2003).
Aps a cirurgia, a reduo na ingesto calrica acompanhada pela reduzida
absoro de todos os nutrientes (PARKES, 2006). Como era de se esperar, em
decorrncia do procedimento cirrgico, houve reduo na ingesto calrica diria com
significativa reduo na ingesto de carboidratos, protenas e lipdeos.
Em relao ingesto protica no ps-operatrio de RYGB, sabe-se que existe
uma reduo significativa em funo da restrio e da intolerncia aps a cirurgia
(MALINOVISK, 2006; SUNDBOM & GUSTAVSSON, 2004).
Ao se analisar o fornecimento protico foi visto que a ingesto mdia no
alcanou a recomendao para o ps-operatrio, assim como encontrado por MOIZE
et al. (2003) que estudaram a inadequao na ingesto protica relacionada
intolerncia aps o RYGB, e viram que a ingesto foi cerca de 24 g/dia ao final do
terceiro ms e de 41 g/dia ao final de um ano de acompanhamento.
Pela anlise do QFCA foi visto que a freqncia de consumo no alterou do pr
para o ps-operatrio, dessa forma, a reduo na quantidade ingerida e a intolerncia a
carnes, principalmente vermelhas, podem explicar a inadequao na ingesto protica.
Assim, deve-se acompanhar as alteraes na composio de massa magra e
tambm os nveis sricos de albumina para que a dosagem da suplementao possa
ser adequada. Contudo, embora tenha havido reduo na ingesto protica e perda de
peso em massa magra, os nveis de albumina no se alteraram durante os seis meses
de ps-operatrio, no havendo, portanto, correlao entre essas variveis.
A ingesto protica e energtica insuficiente causa reduo de 50% na sntese
heptica de albumina logo nas primeiras 24 horas. Inicialmente, 50% a 90% dos
94

Discusso

aminocidos que so utilizados para a sntese de albumina so oriundos da quebra das


protenas hepticas, ao passo que, para a sntese de outras protenas, o fgado utiliza
como substrato, aminocidos obtidos da quebra das protenas da musculatura
esqueltica. Posteriormente, se o perodo de privao se estende, ocorre uma reduo
no nmero de mRNA responsveis pela sntese de albumina. Este mecanismo uma
resposta adaptativa lenta falta de substratos, e no rapidamente reversvel
(SANTOS et al., 2004).
Dessa forma, pelos resultados encontrados poder-se-ia inferir que mesmo com a
reduo na ingesto calrica e protena, a sntese heptica de albumina foi mantida
enquanto que, para a sntese e renovao celular foi utilizada a protena disponibilizada
pela perda muscular.
A albumina um importante parmetro bioqumico para avaliao do estado
nutricional, contudo, uma complexidade de fatores pode interferir em seu nvel
sanguneo como aporte de aminocidos para sua sntese, perda, degradao, meiavida longa e distribuio intra e extravascular.
H uma relao linear e positiva entre ingesto de cidos graxos saturados e
concentraes de LDL-C com o aumento no risco de doena arterial coronariana (DAC)
(IOM, 2005). No entanto, nesse estudo no houve correlao entre ingesto de cido
graxo saturado e LDL-C e nem mesmo com o perfil lipdico que pudesse indicar a
alimentao como fator para o desenvolvimento de DAC.
A obesidade tem forte efeito no metabolismo das lipoprotenas. O peso elevado
um determinante de altos nveis de CT, LDL-C, TG e baixos nveis de HDL-C
(KOLOVOU et al., 2006). A perda ponderal em conjunto reduo na ingesto de
todos os cidos graxos pode ter propiciado a reduo nos nveis de CT e LDL-C que,
aliada ao ndice de Castelli I e II, demonstrou que esses pacientes apresentavam baixo
risco de desenvolvimento de DAC, embora ainda estivessem com IMC mdio maior
que 35 kg/m2.
Foi visto que embora tenha ocorrido reduo nos nveis mdios de CT e LDL-C,
essa no foi suficiente para atingir os valores de normalidade em todos os pacientes e
85,7% ainda apresentaram alguma alterao nos valores das fraes lipdicas e TG.
Contudo, a no-variao nos nveis de HDL-C foi benfica, j que esta lipoprotena
atua como protetora contra o desenvolvimento de DAC por promover o transporte
reverso de colesterol.
Uma meta anlise, avaliando o efeito da perda de peso sobre os nveis
plasmticos de lipdeos em indivduos sobrepeso com elevadas concentraes de
95

Discusso

lipoprotenas indicou, baseado nos resultados de 70 triagens clnicas, que para cada
um kg de perda de peso, o CT reduziu em 2,0 mg/dL, LDL-L reduziu em 0,8 mg/dL, os
nveis de TG reduziram em 0,6 mg/dL, e HDL-C aumentou em 0,35 mg/dL quando
mensurado com peso corporal estabilizado, mas reduziu em 0,27 mg/dL ao ser
mensurado durante a perda ativa de peso, sustentado o efeito benfico da perda de
peso sobre o perfil lipdico (DATTILO & KRIS-ETHERTON, 1992).
Ao analisar a variao do perfil lipdico, baseando-se nos dados desses autores,
poder-se-ia inferir que as redues observadas nos nveis de CT e LDL-C poderiam ter
sido ainda maiores para atingir adequao, e que os nveis de TG que, embora,
tenham mostrado reduo semelhante do estudo citado, no foram significativos
devido maior variabilidade em uma amostra menor que a do estudo citado.
Foi visto que a alimentao no influenciou nos nveis dos lpides plasmticos,
pois embora tenha havido reduo na ingesto de carboidratos e cidos graxos
saturados, no houve reduo nos nveis de TG. Durante a rpida perda de peso, o
aumentado influxo de cidos graxos livres dos tecidos perifricos para o fgado
estimula a sntese heptica de TG (KOLOVOU et al., 2004 ). Este fato pode ter
contribudo para a no-reduo nos nveis TG at o sexto ms de ps-operatrio.
Avaliando a ingesto dos cidos graxos monoinsaturados e poliinsaturados, viuse que ela permaneceu abaixo do recomendado. Embora no tenha ocorrido alterao
no consumo semanal dos leos e gorduras, a reduo na quantidade de lipdeos
ingeridos, principalmente margarina, e a baixa freqncia na ingesto de peixes pode
justificar a no-adequao na ingesto dos cidos graxos mono e poliinsaturados.
A ingesto adequada dos cidos graxos essenciais pode contribuir para reduo
do colesterol total e da LDL-C, sendo que os cidos graxos monoinsaturados reduzem
igualmente o colesterol, sem no entanto, diminuir a HDL-C e provocar a oxidao
lipdica (DIRETRIZES...2001).
Em relao ao suprimento de vitaminas e minerais, dietas de baixo valor calrico
(entre 800 kcal/dia e 1200 kcal/dia) ou de muito baixo valor calrico (menos de 800
kcal/dia) devem ser suplementadas para atingirem a RDA (CHAVES et al., 2002;
RADOMINSKI, 2002).
SHARMAN et al. (2004), estudando o efeito de dietas com muito baixas calorias
sobre o perfil lipdico em homens com sobrepeso, prescreveram complexo
multivitamnico que provia nveis de micronutrientes 100% da RDA durante o perodo
da dieta experimental. Contudo, como o RYGB apresenta tanto o componente restritivo
96

Discusso

quanto o disabsortivo, as necessidades de vitaminas e minerais so aumentadas


(BOULDIN et al., 2006; FORCE, 2000).
Todos os pacientes atendidos pela equipe de terapia nutricional na obesidade do
Instituto Alfa de Gastroenterologia HC/UFMG recebem suplementao. Contudo,
devemos pontuar a dificuldade de se obter parmetros de referncias para adequao
nutricional desses pacientes. Primeiro, porque h dissociao entre a ingesto e a
absoro, o que faz com que todas as referncias dietticas no sejam ideais para o
clculo de adequao. Deve ser realizado um estudo para propor novas referncias de
adequao para este grupo de pacientes. Outro grande problema que as referncias
j existentes so feitas para ingesto calrica acima da TMB e sem considerar algum
processo disabsortivo.
Podemos usar os valores das DRIs como parmetro para adequao da
ingesto de vitaminas e minerais (CUPARI, 2001) no pr-operatrio. Contudo, para os
pacientes no ps-operatrio, a melhor forma de se estimar a ingesto adequada
seguindo os estudos j existentes relacionados suplementao multivitamnica
(PARKES, 2006; ELLIOT, 2003; SALTZMAN et al., 2005; MALINOWSKI, 2006;
XANTHAKOS & INGE, 2006; FORSE & O`BRIEN, 2000; BROLIN et al., 1998a).
Analisando a ingesto dos micronutrientes, foi visto que a ingesto de clcio
abaixo da AI, no pr-operatrio, poderia ser explicada pela baixa freqncia de
consumo de leites e derivados, pois a mdia de consumo foi de trs vezes por semana
para os derivados integrais e duas vezes por semana para os desnatados. Alm do fato
de que apenas cinco pacientes (38%) relataram consumir queijo e oito (67%)
consumiam iogurte com freqncia de uma a trs vezes na semana. Assim, a baixa
freqncia de consumo, a baixa variedade de alimentos fontes de clcio na dieta, bem
como o sub-relato poderiam explicar a ingesto insuficiente para suprir a necessidade
diria estipulada para esse micronutriente.
No ps-operatrio foi visto que, embora a ingesto mdia tenha aumentado pelo
uso de suplementao, 60% dos pacientes apresentaram ingesto abaixo do
recomendado pela AI. Avaliando o consumo pelo QFCA, a ingesto de leite desnatado
passou de uma freqncia mdia de duas para quatro vezes na semana no psoperatrio, sendo relatado o consumo por 11 pacientes (73%). Contudo, somente sete
(64%) relataram ingesto diria. Assim, mesmo que tenha ocorrido aumento na
freqncia de ingesto semanal, no foi suficiente para atingir o valor da AI para esse
mineral de acordo com a mdia dos trs registros. XANTHAKOS & INGE (2006),
sugerem que alguns pacientes, ao evitar a ingesto de leite e derivados, secundrio a
97

Discusso

uma intolerncia a lactose, reduzem a ingesto de clcio. No entanto, este fato no


justifica a reduzida ingesto de clcio ocorrida nesse estudo.
A inadequao na ingesto de clcio pode ser mais bem explicada pelo fato dos
pacientes no terem feito uso da suplementao ou mesmo por no t-la iniciado assim
que prescrita. Sendo que o fator econmico pode ter sido condicionante da no-adeso
terapia de suplementao.
Os pacientes que apresentaram adequao no consumo de clcio no tiveram
ingesto que atingisse a UL (2,5g). A ingesto suplementar de vitamina D foi em mdia
16,398,49 g/dia.
No pr-operatrio, 33,3% dos pacientes apresentaram nveis de clcio inico
prximo do limite inferior, mas sem correlao com os nveis elevados de PTH. No
entanto, para nenhum paciente foi prescrita a suplementao de clcio. Esses dados
reforam a necessidade de se iniciar a terapia de suplementao desde o properatrio, pois como descrito por XANTHAKOS & INGE (2006), baixos nveis de clcio
inico vistos no perodo pr-operatrio, seguido por reduzida ingesto de clcio no psoperatrio, podem acarretar distrbios subclnicos no metabolismo fosfocalcmico que
pioraria aps procedimentos de restrio e m absoro.
Somada inadequao na ingesto, a m absoro provocada por
procedimentos mistos tende a reduzir a absoro de gorduras com conseqente
reduo

na

absoro

das

vitaminas

lipossolveis

incluindo

vitamina

(MALINOWSKI, 2006). XANTHAKOS & INGE (2006) descreveram que suplementao


com 400UI (10 g/dia) de vitamina D suficiente para prevenir a deficincia em longo
prazo. FLANCBAUM et al. (2006), estudando o estado nutricional de pacientes
submetidos ao RYGB, encontraram prevalncia de 68% de deficincia de vitamina D
no pr-operatrio. Sendo prtica desses autores corrigir a deficincia, se presente no
pr-operatrio, ou imediatamente tratar no ps-operatrio. CARLIN et al. (2005)
tambm encontraram prevalncia de 60% na deficincia de vitamina D no properatrio, e relataram que fatores como sexo e idade estavam associados
deficincia. Esses autores encontraram associao entre o sexo feminino com baixos
nveis de vitamina D, alm do relato de que pessoas mais velhas tm a capacidade de
sntese cutnea de vitamina D reduzida.
Outros fatores podem contribuir com os baixos nveis de vitamina D na
obesidade. Um desses envolve o seqestro da vitamina D no tecido adiposo
(WORTSMAN et al., 2000). E a outra hiptese que pessoas obesas tendem a cobrir a
98

Discusso

pele com roupas e a ficarem dentro de casa evitando assim a exposio ao sol
(CARLIN et al., 2005). Nesse estudo foi observado que apenas um paciente (7%)
apresentou inadequao na ingesto dessa vitamina por no ter tomado a
suplementao. Contudo, no foi possvel averiguar se o nvel de suplementao foi
realmente adequado para esse grupo de pacientes, j que no perodo de realizao
desta pesquisa, no foi possvel analisar a 25-hidroxivitamina D srica.
Analisando os nveis de clcio inico, verificou-se aumento mdio significativo
com 66,7% dos pacientes apresentando nveis dentro dos valores de referncia no psoperatrio. Contudo, no houve correlao entre o aumento na ingesto de clcio e
aumento nos nveis de clcio inico. No ocorrendo tambm, correlao entre os nveis
de PTH e aumento do clcio inico no ps-operatrio. No entanto, os nveis de PTH
que permaneceram elevados desde o pr-operatrio podem ter propiciado o aumento
nos nveis de clcio inico. Isso significa que, os nveis de clcio inico permaneceram
normais, no somente pela suplementao, mas tambm em funo de uma possvel
reabsoro ssea. COATS et al. (2004) realizaram um estudo longitudinal de curto
tempo com 15 pacientes submetidos ao RYGB, observando que a reabsoro ssea foi
evidente no terceiro e nono meses depois da cirurgia, com reduo da densidade
mineral ssea no nono ms, apesar dos nveis de clcio, vitamina D e PTH estarem
normais. Em estudo conduzido por EL-KADRE et al. (2004) em pacientes submetidos
ao RYGB por vdeo laparoscopia, encontraram aumento nos nveis de PTH entre seis e
doze meses de ps-operatrio, acompanhado pelo aumento nos nveis sricos do Ctelopeptdeo, confirmando a ocorrncia de reabsoro ssea nesses pacientes.
O protocolo de recomendao diria para esses pacientes em mdia 1250
mg/dia de carbonato de clcio e 400 UI de vitamina D, o que corresponde a 500 mg/dia
de clcio elementar e 10g/dia de vitamina D. PARKES (2006), em reviso sobre
controle nutricional de pacientes aps a cirurgia baritrica, recomenda suplementao
de 1000 a 1500 mg/dia de clcio elementar e 8 g/dia de vitamina D. No entanto, esse
autor revela que, a suplementao de clcio e vitamina D a esses nveis no
suprimiram o hiperparatireoidismo secundrio em mulheres em ps-menopausa
submetidas ao RYGB, indicando a necessidade de mais estudos nessa rea (PARKES,
2006; XANTHAKOS & INGE, 2006).
Assim, levanta-se a questo se a suplementao, atualmente recomendada,
no est aqum das reais necessidades desses pacientes aps o procedimento

99

Discusso

cirrgico. Dessa forma, sugerem-se outros exames bioqumicos para comprovar se o


aumento no nvel de clcio inico tenha realmente ocorrido devido reabsoro ssea.
Outro marcador do metabolismo sseo comumente utilizado na prtica clnica
a fosfatase alcalina. A isoenzima ssea um peptdeo de 507 aminocidos que possui
seqncia exatamente igual da isoenzima heptica; a diferena entre elas se d na
glicosilao, um fenmeno ps-traduo. Durante muitas dcadas, a medida da
atividade total de fosfatase alcalina foi a base do estudo de patologias tanto sseas
como hepticas, partindo-se do pressuposto de que o aumento da atividade total seria
devida isoenzima especfica (VIEIRA, 1999). No nosso estudo, a fosfatase alcalina
no foi capaz de detectar as alteraes no metabolismo de clcio.
Pode-se concluir, a partir dos resultados obtidos, que o aumento do nvel srico
de clcio inico ocorreu para manter os nveis sricos adequados, propiciado pela
manuteno de um hiperparatireoidismo secundrio, causado pela baixa ingesto de
clcio que embora tenha aumentado, permaneceu abaixo da AI. Assim, pela literatura
atual (MALINOWSKI, 2006; PARKES, 2006; JOHNSON et al., 2005), os dados
encontrados indicam a necessidade de reavaliao das quantidades de carbonato de
clcio prescritas ou mesmo uma possvel substituio da suplementao atualmente
utilizada por citrato de clcio, para que os nveis sricos adequados possam ser
mantidos e para reduzir os nveis de PTH, caso estejam aumentados.
O carbonato de clcio no seria o melhor para suplementar, devido sua baixa
biodisponibilidade na ausncia da acidez gstrica. Citrato de clcio a forma prefervel
de suplementao, por ser mais bem absorvido em pH bsico, o que ocorre nestes
pacientes (ALVAREZ-LEITE, 2004). Citrato de clcio mais bem absorvido por
aproximadamente 22 a 27% em relao ao carbonato de clcio (PARKES, 2006). No
entanto, sua utilizao na prtica clnica limitada por seu custo elevado.
Foi observada correlao negativa entre aumento na ingesto de clcio e perda
de peso total e de massa magra, mostrando que os pacientes que ingeriram mais
clcio, apresentaram menor perda de peso total e de massa magra. Essa correlao
difere dos resultados de outros autores que observaram efeito positivo entre dieta
hipocalrica, suplementao com clcio e perda de peso (CUMMINGS et al., 2006;
SCHRAGER, 2005; TROWMAN et al., 2005). Dessa forma, no h uma explicao
favorvel para a correlao negativa encontrada nesse estudo, j que o aumento na
ingesto de clcio foi proporcionado pela suplementao e no por uma maior ingesto
alimentar que pudesse impedir a perda de peso.
100

Discusso

No entanto, os nveis de clcio inico apresentaram correlao positiva com a


perda em massa magra, mas no com a perda de peso total, indicando que os
pacientes com maiores nveis de clcio inico apresentaram maior perda de massa
magra.
Uma possvel justificativa para a correlao entre nveis de clcio inico e perda
de massa magra poderia ser pela prpria perda de massa ssea (includa na massa
magra), que ocorreria para manter o clcio inico circulante. Essa situao poderia ser
desencadeada pelo aumentado nvel de PTH concomitante ao aumento de clcio inico
e perda de massa magra. No entanto, no foi observada correlao entre os nveis de
PTH no ps-operatrio e perda de massa magra que sustentasse essa relao. Como
as relaes entre ingesto e absoro de clcio, perdas de massa muscular decorrente
da cirurgia e massa ssea esto interligadas, as correlaes tornam-se de difcil
anlise. Dessa forma, como ingesto e absoro dissociam-se, a correlao entre
ingesto e perda de peso poderia mesmo no ocorrer e a relao entre clcio inico e
perda de massa magra pode ter ocorrido pela mobilizao do clcio sseo para manter
os nveis circulantes de clcio.
Ao analisar a ingesto de ferro, foi visto, no pr-operatrio, que todos
apresentaram ingesto adequada conforme a EAR. Porm, quando a ingesto foi
avaliada pelo mtodo do QFCA, a freqncia de consumo de carnes fontes principais
de ferro heme revelou-se baixa.

Esses dados mostram que embora tenha havido

adequao na ingesto de ferro no pr-operatrio, esse poderia no ser


completamente biodisponvel. No entanto, o consumo de alimentos vegetais fontes de
ferro, como os folhosos escuros, tambm tiveram baixo relato na freqncia de
consumo. Assim, por esses dados, os vegetais tambm no parecem ter sido uma
fonte alternativa de ferro na dieta desses pacientes. Estes dados nos sugerem que a
adequao vista pode ter ocorrido apenas nos dias de registro.
No ps-operatrio, foi observado aumento significativo na ingesto de ferro, j
que alm do suplemento multivitamnico, foi prescrito sulfato ferroso a quatro pacientes.
BROLIN et al. (1998b), estudando suplementao profiltica de ferro aps o RYGB,
mostrou que suplementao de 640 mg de sulfato ferroso pde prevenir a deficincia
de ferro. Nesse estudo pde ser visto que a suplementao de apenas 400 mg/dia de
sulfato ferroso foi suficiente para manter os nveis de ferro srico adequados. Contudo,
no houve correlao entre o aumento na ingesto e nveis sricos de ferro que se
mantiveram inalterados durante o acompanhamento, mostrando que a quantidade
101

Discusso

ingerida no mais suficiente para predizer adequao no suprimento dirio, uma vez
que a absoro est comprometida.
A inadequao na ingesto observada em um paciente (6,7%) pode ser
justificada pelo fato desse paciente no ter feito uso da suplementao durante o
perodo de acompanhamento. Trs pacientes (20,0%) que apresentaram ingesto
superior a UL haviam recebido a suplementao com sulfato ferroso devido seus nveis
de Hb e Hct estarem com valores prximos ao mnimo de referncia.
Contudo, a UL no instrumento aplicvel para indivduos que recebem
suplementao com ferro sob superviso mdica (IOM, 2000). Alm de que aps
procedimento cirrgico misto, a deficincia pode ocorrer por trs fatores, como reduzida
ingesto, reduo na acidez gstrica e reduo da rea absortiva. Assim, mesmo que
ultrapasse a UL, os parmetros de adequao dos nveis sricos de ferro so
conjuntamente avaliados, e caso haja alguma alterao nesses parmetros a
suplementao pode ser alterada ou suspensa.
Um marcador bioqumico importante na determinao de deficincia de ferro a
ferritina, que alm de ser considerada uma poderosa ferramenta de rastreamento da
deficincia de ferro, tem um maior valor preditivo do que outros testes como saturao
de transferrina e zinco-protoporfirina no eritrcito (TROST et al., 2006). Ingesto
adequada de ferro estimula o fgado a produzir ferritina, e seus nveis sricos provem
uma estimativa fidedigna do estoque de ferro corporal (RUSHTON, 2003).
O nvel de ferritina, que apresentou correlao positiva com os nveis sricos de
ferro no pr-operatrio, aumentou significativamente no ps-operatrio, com 47% de
prevalncia de adequao entre os pacientes e 47% apresentando nveis acima do
valor de referncia. Porm, no ps-operatrio, no foi visto correlao entre ferritina e
os nveis sricos de ferro. Embora a ferritina seja amplamente utilizada como
marcadora do estoque corporal de ferro, ainda apresenta limitaes. A ferritina
pertence famlia de protenas de fase aguda e portanto, pode estar aumentada no
estresse e infeco (PITSIS et al., 2004), devendo ento, ser analisada em conjunto a
outros marcadores como Hb e Hct tambm avaliados nesse trabalho.
A Hb desempenha papel fundamental na ligao do oxignio s clulas
vermelhas na circulao sangnea e o Hct a percentagem de sangue que ocupado
pelas clulas vermelhas. As concentraes de Hb e Hct so freqentemente usadas
para pesquisa da deficincia de ferro devido ao seu baixo custo e larga disponibilidade.
Contudo, concentraes reduzidas de Hb e Hct iro indicar anemia que poder se
manifestar pela deficincia avanada de ferro diettico, mas tambm por perda
102

Discusso

sangnea mesmo na ausncia de deficincia de ferro. A deficincia de ferro ir levar


tambm a baixas concentraes de ferritina, sendo sua anlise mais especfica para a
deficincia de ferro mesmo na ausncia de anemia estabelecida (TROST et al., 2006).
Lembrando ainda, que a Hb apresenta meia-vida de 120 dias, fazendo com que o
resultado reflita esse tempo, j a anlise de ferro srico mais imediata para predizer
adequao nos nveis sricos.
Analisando os nveis sricos de ferro pela concentrao de Hb e Hct verificou-se
que embora tenha ocorrido reduo nos nveis de Hb, os nveis sricos de 93% dos
pacientes permaneceram dentro dos valores de referncia e um paciente (7%)
apresentou nvel abaixo do valor mnimo de referncia. Dessa forma, estes pacientes
no apresentaram anemia por deficincia de ferro no sexto ms aps a cirurgia. No
entanto, merecem ateno no acompanhamento do nvel de Hb. notrio lembrar que
a reduo da hemoglobina ocorreu durante o uso do polivitamnico (que contm ferro)
e, em alguns casos, de sulfato ferroso.
Analisando os resultados, pde-se ainda, notar que o mesmo paciente que no
seguiu as prescries quanto utilizao da suplementao teve nveis sricos de
ferro, ferritina e de Hb abaixo do valor mnimo de referncia, e o nvel de Hct no limite
inferior, apresentando, dessa forma, anemia por deficincia de ferro. Esse achado
ressalta a importncia da suplementao e revela que ela capaz de, naqueles que
fizeram uso correto, manter os nveis sricos de ferro adequados no ps-operatrio.
Como foi visto correlao positiva entre aumento na ingesto de ferro e aumento nos
nveis de ferritina, poderamos inferir que a suplementao foi suficiente para aumentar
os estoques de ferro e permitir nveis sricos adequados.
A vitamina B12 desempenha um papel importante na sntese de DNA e funo
neurolgica. A acidez e hidrlise pptica ajudam a liberar a vitamina ligada ao alimento.
No duodeno essa se liga ao fator intrnseco (liberado pelas clulas parietais). O
complexo fator intrnseco-vitamina B12 ento absorvido no leo terminal. Depois do
RYGB, mais que 30% dos pacientes podem desenvolver deficincia dentro de 1 a 9
anos (MALINOWSKI, 2006).
Foi observada adequao nos nveis de vitamina B12 no pr-operatrio, seguido
por aumento significativo no sexto ms de acompanhamento. Mas, poderia haver
deficincia no ps-operatrio no s pela reduo do fator intrnseco, como tambm
pela intolerncia carne vermelha (MALINOWSKI, 2006). No entanto, os pacientes
foram suplementados com polivitamnicos contendo B12 ou via intramuscular. Contudo,
no foi observada correlao entre vitamina B12 srica e B12 ingerida que pudesse
103

Discusso

explicar

sua

adequao.

estoque

corporal

de

vitamina

B12

grande

(aproximadamente 2000 g) comparado s pequenas necessidades dirias (2 g/dia),


sendo capaz de suprir o metabolismo por cerca de 1 ano, quando a deficincia pode
surgir. Assim, incomum a deficincia dessa vitamina aos seis meses de cirurgia.
Por estes resultados, pode-se concluir que, mesmo que os nveis no tenham
aumentado proporcionalmente ingesto/injeo, a conduta de suplementao foi
satisfatria para manter os nveis sricos adequados.
Folato um termo genrico para vitamina hidrossolvel do complexo B e
necessrio nas reaes de transferncia de um carbono. um co-fator essencial,
especialmente na converso de aminocidos e sntese de DNA, e necessrio para
formao e crescimento dos eritrcitos. O folato absorvido primariamente no tero
proximal do intestino delgado, embora possa ser absorvido por toda a extenso do
intestino curto (MALINOWSKI, 2006).
Neste estudo, foi observado aumento significativo na ingesto de cido flico,
mas que no se correlacionou com os nveis sricos dessa vitamina que permaneceu
dentro dos valores de referncia. Como a deficincia de folato leva anemia
megaloblstica, torna-se necessria maior avaliao naqueles pacientes que no
tomam a suplementao adequadamente. Analisando os indivduos do grupo,
percebeu-se que sete pacientes (47%), embora estivessem com os nveis sricos de
folato dentro dos valores de referncia, apresentaram reduo significativa. Essa
reduo pode ser justificada pelo fato de alguns pacientes no terem tomado a
suplementao e outros tomarem polivitamnico que no continha cido flico na
formulao.
Essa justificativa pode ser confirmada pelo fato dos nveis sricos de cido flico
dos oito pacientes (53%) que tomaram a suplementao terem aumentado
significativamente do pr para o ps-operatrio.
Pelos resultados, podemos inferir que a suplementao com o polivitamnico foi
suficiente para manter os nveis sricos de cido flicos adequados naqueles pacientes
submetidos cirurgia baritrica.
A ingesto de tiamina aumentou no ps-operatrio, com apenas um paciente
(7%) apresentando ingesto inadequada para essa vitamina, por no ter tomado a
suplementao. Contudo, a deficincia de tiamina pode ser encontrada antes mesmo
do procedimento cirrgico. CARRODEGUAS et al. (2005), em um estudo prospectivo
sobre deficincia de tiamina em pacientes obesos submetidos cirurgia baritrica,
104

Discusso

encontrou deficincia dessa vitamina em 15,5% dos pacientes no pr-operatrio. Como


coenzima nas reaes de descarboxilao oxidativa, a tiamina tem um papel essencial
no metabolismo de carboidratos. Aps o procedimento cirrgico, a deficincia de
tiamina pode ocorre entre 2 a 4 meses quando o estoque heptico depletado
(XANTHAKOS & INGE, 2006).
Os estoque podem ser exauridos devido a uma ingesto no-balanceada de
carboidratos, episdios de vmitos recorrentes ou pelo estado hipermetablico induzido
pela cirurgia (MALINOWSKI, 2006; CARRODEGUAS et al., 2005), mas os sintomas
podem se apresentar em 6 semanas de ps-operatrio (XANTHAKOS & INGE, 2006) e
incluem manifestaes neurolgicas, cerebrais, cardiovasculares e gastrintestinais. A
encefalopatia de Wernicke ocorre por deficincia grave e manifesta-se classicamente
pela trade clnica de alterao ocular como nistagmo, ataxia e confuso mental
(MALINOWSKI, 2006; SALAS-SALVAD et al., 2000).
No entanto, nenhum sinal clnico de sua deficincia foi observado neste trabalho
durante o perodo de acompanhamento, o que mostra que a suplementao
polivitamnica foi suficiente para garantir a adequao.

105

Avaliao Nutricional de Pacientes Obesos Antes e Seis Meses Aps a Cirurgia Baritrica

6 - CONCLUSO

Avaliao Nutricional de Pacientes Obesos Antes e Seis Meses Aps a Cirurgia Baritrica

No pr-operatrio, a mdia de ingesto calrica ficou abaixo da TMR, mas como


nessa entrevista o consumo foi reportado por trs recordatrios 24 horas, pode ter
ocorrido vis devido a limitaes do mtodo de avaliao. No entanto, os dados do
QFCA tambm revelaram baixa freqncia de consumo alimentar, podendo indicar que
estes pacientes j haviam mudado o hbito alimentar devido a acompanhamento
nutricional prvio, contudo, sem conseguir xito na perda de peso pelo mtodo
diettico. J no ps-operatrio, tanto os dados do registro alimentar quanto os do
QFCA revelaram ingesto calrica de acordo com o esperado para esse perodo.
A drstica reduo na ingesto calrica pde induzir a rpida perda do excesso
de peso e conseqente mudana na composio corporal com a perda de massa
gorda, mas tambm de massa magra. A inadequao na ingesto protica no psoperatrio, assim como a ingesto de carboidrato abaixo do recomendado pela EAR,
podem ter contribudo para que a perda muscular fosse maior que o esperado.
At o sexto ms de ps-operatrio, 80% dos pacientes ainda tomavam
medicamento para controle da presso arterial. Contudo, houve reduo significante
nos nveis pressricos, mostrando que a perda de peso nesse perodo no foi capaz de
resolv-lo, mas houve substancial melhora do quadro.
Houve reduo significante nos nveis de CT e LDL-C e manuteno dos nveis
HDL-C que permaneceram adequados. Estes resultados aliados aos dos ndices de
Castelli I e II indicaram que esses pacientes apresentavam baixo risco de
desenvolvimento de DAC tanto no pr quanto no ps-operatrio.
Das doenas associadas obesidade, houve melhora nos quadros clnicos de
edema de membros inferiores, artrite, apnia do sono, pirose e normalizao do ciclo
menstrual em mais de 80% dos pacientes. Contudo, foi observada alta incidncia de
alopecia, cuja evoluo dever ser mais bem investigada nesses pacientes.
A suplementao com vitaminas B12, folato e ferro foi suficiente para manter os
nveis adequados at o sexto ms de ps-operatrio. Contudo, a suplementao com
clcio no pareceu adequada para manter os nveis sricos normais e permitir
normalizao dos nveis de PTH, indicando que os nveis sricos de clcio podem ter
sido mantidos pela reabsoro ssea.
Assim, maior ateno dever ser dada insuficiente ingesto protica no psoperatrio e nova estratgia de suplementao de clcio precisar ser estipulada para
o ps-operatrio, ou mesmo dever se iniciar a suplementao no pr-operatrio
naqueles que apresentarem baixos nveis de clcio inico e PTH elevado.

107

Avaliao Nutricional de Pacientes Obesos Antes e Seis Meses Aps a Cirurgia Baritrica

7 - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

108

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119

Avaliao Nutricional de Pacientes Obesos Antes e Seis Meses Aps a Cirurgia Baritrica

APNDICES

Apndices

Apndice 01: Freqncia do consumo alimentar obtida no pr-operatrio. Alimentos


separados por gnero, entre os grupos de carboidratos, doces e
acares, grupo das carnes e ovos, embutidos, frutas e vegetais dos
grupos A e B, leguminosas e fast-food.
Grupos de Alimentos

Consumo % (n)

Freqncia % (n)
1-3 X

4-6 X

Dirio Quinzenal Mensal

Sim

No

Arroz

93,3 (14)

6,7 (1)

Batata inglesa

100,0 (15)

Macarro

93,3 (14)

Mandioca

100,0 (15)

Po de queijo

86,7 (13)

13,3 (2)

Po francs

86,7 (13)

13,3 (2)

92,3 (12)

Acar

80,0 (12)

20,0 (3)

91,7 (11)

Chocolate

80,0 (12)

20,0 (3)

25,0 (3)

Sorvete

93,3 (14)

6,7 (1)

35,7 (5)

Grupo dos Carboidratos


93,8 (13)
33,3 (5) 20,0 (3)
6,7 (1)

64.3 (9)
26,6 (4)

40,0 (6)
46.1 (6)

Doces e acares

Grupo das Carnes e ovos


Carne de boi

100,0 (15)

40,0 (6)

Carne de frango

100,0 (15)

80,0 (12)

Peixes

93,3 (14)

6,7 (1)

35,7 (5)

Ovos

80,0 (12)

20,0 (3)

50,0 (6)

Bacon e torresmo

80,0 (12)

20,0 (3)

41,7 (5)

73,3 (11)

26,7 (4)

73 (8)

Leite integral

93,3 (14)

6,7 (1)

Leite desnatado

33,3 (5)

66,7 (10)

20,0 (1)

Iogurte

80,0 (12)

20,0 (3)

66,7 (8)

Queijo

86,7 (13)

13,3 (2)

38,5 (5)

40,0 (6)

Embutidos
Mortadela
Leite e derivados
57 (8)
20,0 (1)

40,0 (2)

Frutas do grupo A
Laranja

100,0 (15)

40,0 (6)

Frutas do grupo B
Banana

100,0 (15)

46,7 (7)

Ma

80,0 (12)

20,0 (3)

Mamo

93,3 (14)

6,7 (1)

50,0 (6)
35,7 (5)

121

Apndices

Continuao
Consumo % (n)
Grupos de Alimentos

Sim

No

Freqncia % (n)
1-3 X

4-6 X

Dirio

Quinzenal Mensal

Vegetais do grupo A
Alface

100,0 (15)

40,0 (6)

Tomate

100,0 (15)

53,3 (8)

Vegetal do grupo B
Abbora

86,7 (13)

13,3 (2)

69,2 (9)

Beterraba

66,7 (10)

33,3 (5)

50,0 (5)

Cenoura

93,3 (14)

6,7 (1)

85,7 (12)

Chuchu

86,7 (13)

13,3 (2) 100,0 (13)

Leguminosas
Feijo

100,0 (15)

86,7 (13)

leos de soja

100,0 (15)

100,0 (15)

Maionese

80,0 (12)

20,0 (3)

Margarina

93,3 (14)

6,7 (1)

Batata frita e pastel frito

93,3 (14)

6,7 (1)

35,7 (5)

35,7 (5)

Coxinha, empada, enrolado de


presunto e salsicha

76,7 (12)

23,3 (4)

33,3 (4)

33,3 (4)

leos e gorduras
66,7 (8)
64,3 (9)

Fast-food

122

Apndices

Apndice 02: Freqncia do consumo alimentar obtida no ps-operatrio. Alimentos


separados por gnero, entre os grupos de carboidratos, doces e
acares, grupo das carnes e ovos, embutidos, frutas e vegetais dos
grupos A e B, leguminosas e fast-food.
Grupos de Alimentos

Consumo % (n)
Sim

No

46,7 (7)

53,3 (8)

Freqncia % (n)
1-3 X

4-6 X

Dirio

Quinzenal

Mensal

Grupo dos Carboidratos


Arroz

71,4 (5)

Batata inglesa

100,0 (15)

73,3 (11)

Macarro

93,3 (14)

6,7 (1)

64.3 (9)

Mandioca

86,7 (13)

13,3 (2)

53,8 (7)

Po de queijo

60,0 (9)

40,0 (6)

44,4 (4)

Po francs

13,3 (2)

86,7 (13)

Acar

60,0 (9)

40,0 (6)

22,2 (2)

Chocolate

40,0 (6)

60,0 (9)

33,3 (2)

Sorvete

53,3 (8)

46,7 (7)

12,5 (1)

Carne de boi

73,3 (11)

26,7 (4)

36,4 (4) 36,4 (4)

Carne de frango

86,7 (13)

13,3 (2)

53,8 (7)

Peixes

73,3 (11)

26,7 (4)

45,4 (5)

Ovos

80,0 (12)

20,0 (3)

50,0 (6)

Bacon e torresmo

80,0 (12)

20,0 (3)

41,6 (5)

26,7 (4)

73,3 (11)

25,0 (1)

Leite integral

66,7 (10)

33,3 (5)

50,0 (5)

Leite desnatado

73,3 (11)

26,7 (4)

Iogurte

53,3 (8)

46,7 (7)

Queijo

100,0 (15)

44,4 (4)
100,0 (2)

Doces e acares
78 (7)
33,3 (2)
50,0 (4)

Grupo das Carnes e ovos

45,4 (5)

Embutidos
Mortadela

25,0 (1)

50,0 (2)

Leite e derivados
63,6 (7)
75,0 (6)
53,3 (8)

Frutas A
Laranja

93,3 (14)

6,7 (1)

50,0 (7)

Banana

86,7 (13)

13,3 (2)

Ma

66,7 (10)

33,3 (5)

30,0 (3)

Mamo

93,3 (14)

6,7 (1)

57,1 (8)

Frutas B
38,5 (5) 38,5 (5)
30,0 (3)

123

Apndices

Continuao
Grupos de Alimentos

Freqncia % (n)

Consumo % (n)
Sim

No

1-3 X

Alface

73,3 (11)

26,7 (4)

63,6 (7)

Tomate

80,0 (12)

20,0 (3)

75,0 (9)

Abbora

80,0 (12)

20,0 (3)

75,0 (9)

Beterraba

73,3 (11)

26,7 (4)

72,7 (8)

Cenoura

86,7 (13)

13,3 (2)

76,9 (10)

Chuchu

66,7 (10)

33,3 (5)

80,0 (8)

4-6 X

Dirio

Quinzenal

Mensal

12,5 (1)

37,5 (3)

Vegetais do grupo A

Vegetal do grupo B

Leguminosas
Feijo

100,0
(15)

73,3 (11)

leo de soja

80,0 (12)

100,0 (12)

Maionese

53,3 (8)

46,7 (7)

75 (6)

Margarina

80,0 (12)

20,0 (3)

58 (7)

Batata frita e pastel frito

53,3 (8)

46,7 (7)

50,0 (4)

Coxinha, empada, enrolado


de presunto e salsicha

33,3 (5)

66,7 (10)

80,0 (4)

leos e gorduras

Fast-food

124

Apndices

Apndice 3: Lista dos alimentos contidos no QFCA, separados por gnero e fonte de nutrientes.
Carboidratos
Angu
Arroz
Batata doce
Batata inglesa
Biscoito doce
Biscoito recheado
Biscoito salgado
Bolos
Car/inhame
Farinhas
Macarro
Mandioca
Po de forma
Po de queijo
Po francs
Po doce

Doces e acares
Acar
Balas
Bolo recheado
Bombom
Chiclete
Cocada
Chocolate
Doce de fruta em barra
Doce de fruta em calda
Doce de leite
Sorvete
P-de-moleque
Rapadura
Tortas

Leite e derivados
Leite integral
Leite desnatado
Iogurte de frutas
Iogurte desnatado
Iogurte natural
Queijo
Requeijo
Creme de leite

leos e gorduras
Azeite
Banha
Gordura hidrogenada
Maionese
Manteiga
Margarina
leo vegetal

Carnes e ovos
Boi
Frango
Peixe
Porco
Torresmo
Bacon
Hambrguer
Ovo cozido
Ovo frito

Frutas A
Abacaxi
Goiaba
Laranja
Limo
Melancia
Melo

Vegetais A
Acelga
Alface
Almeiro
Agrio
Berinjela
Brcolis
Rabanete
Couve
Couve-flor
Espinafre
Mostarda
Repolho
Tomate
Vagem

Vegetais B
Abbora
Beterraba
Cenoura
Chuchu
Pepino
Pimento
Quiabo

Embutidos
Lingia (Frango)
Lingia (Porco)
Mortadela
Presunto
Salsicha

Frutas B
Abacate
Ameixa
Banana
Ma
Manga
Mamo
Pra
Uva

Leguminosas
Feijo
Ervilha
Gro de bico
Lentilha
Soja

Fast-food
Enrolado de presunto
Enrolado de salsicha
Esfirra
Empada
Pastel assado
Pastel frito
Pizza
Quibe
Sanduche
Batata frita
Coxinha

125

Apndices

Apndice 4: Valores dos exames antropomticos, dietticos e bioqumicos coletados no pr-operatrio e no sexto ms de
acompanhamento aos pacientes obesos atendidos no Ambulatrio Borges da Costa em Belo Horizonte/MG, no perodo de
abril de 2005 a maio de 2006.

Apndice 4 (A): Valores dos exames antropomticos coletados no pr-operatrio e no sexto ms de acompanhamento aos pacientes
obesos atendidos no Ambulatrio Borges da Costa em Belo Horizonte/MG, no perodo de abril de 2005 a maio de 2006.
Peso
IMC
Massa Gorda (kg) Massa Magra (kg)
MG (%)
MM (%)
% H2O da mmagra
Altura
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
01
39
67.1
141.2 97.6
1.65 51.9 35.8
34.6
74.1
63.0
47.5 35.5 52.5 64.5
73.8
73.4
02
30
211.5 151.3 1.76 68.3 48.8
93.5
57.3
118.0
94.0
44.2 37.9 55.8 62.1
76.4
74.8
03
91.6
31
213.0 132.1 1.82 64.3 39.9
34.5
122.3
97.6
43.0 23.2 57.4 65.5
82.7
80.6
04
57
133.9 106.6 1.53 57.2 45.5
67.9
46
66.0
60.6
50.7 43.2 49.3 56.8
75.3
74.8
05
62.5
39
123.5 93.5
1.45 58.7 44.5
42.8
61.0
50.7
50.6 45.8 49.4 54.2
71.1
71.1
06
24
145.7 92.2
1.56 59.9 37.9
74.6
35.9
71.1
56.3
51.2 38.9 48.8 61.1
68.2
70.5
07
56
139.0 90.0
69.6
45
1.62 53.0 34.3
69.4
45.0
50.1 50.0 49.9 50.0
72.4
72.4
08
48
120.0 81.4
54.1
1.65 44.1 29.9
24
65.9
57.4
45.1 29.5 54.9 70.5
72.8
70.9
09
83.2
52
159.7 136.8 1.63 60.1 51.5
68.7
75.8
68.1
52.1 50.2 47.5 49.8
71.9
70.7
10
30
110.7 81.4
49.9
29.8
1.67 39.7 29.2
60.8
51.6
45.1 36.6 54.9 63.4
66.5
66.7
11
95.5
34
208.0 148.0 1.72 70.3 50.0
57.1
112.5
90.9
45.9 38.6 54.1 61.4
73.5
73.9
12
43
145.5 98.6
1.59 57.6 39.0
52.3
28.6
93.2
70.0
35.9 29.0 64.1 71.0
76.8
77.9
13
58
105.0 91.5
1.53 44.9 39.1
49.3
41.2
55.7
50.3
47.0 45.0 53.0 55.0
73.1
73.3
14
29
147.3 110.8 1.65 54.1 40.7
73.1
45.8
74.2
65.0
49.6 41.3 50.4 58.7
69.0
71.3
15
43
98.0
68.7
1.52 42.4 29.7
43.2
19.8
54.8
48.9
44.1 28.8 55.9 71.2
72.3
72.3
Mdia
41
146.8 105.4
55.1 39.7
68.5
40.7
78.3
64.6
46.8 38.2 53.2 61.0
73.1
73.0
DP
11
37.3
25.4
9.3
7.3
17.0
13.3
22.4
17.0
4.2
8.1
4.3
7.0
3.9
3.3
DP: Desvio padro, IMC: ndice de massa corporal, MG: Massa gorda, MM: Massa magra, TMR: Taxa metablica de repouso.
N de
pacientes Idade

Sexo
M F
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

TMR
Pr
2254.0
3588.0
3719.0
2007.0
1855.0
2161.0
2109.0
2004.0
2306.0
1848.0
3421.0
2530.0
1692.0
2256.0
1666.0
2361.1
672.6

Ps
1914.0
2857.0
2967.0
1841.0
1605.0
1713.0
1950.0
1744.0
2071.0
1569.0
2763.0
2128.0
1530.0
1978.0
1485.0
2007.7
484.3

126

Apndices

Apndice 4 (B): Valores de ingesto diettica no pr-operatrio e no sexto ms de acompanhamento aos pacientes obesos atendidos no
Ambulatrio Borges da Costa em Belo Horizonte/MG, no perodo de abril de 2005 a maio de 2006.

N de pacientes
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
Mdia
DP

Ingesto calrica

Carboidrato (g)

Protena (g)

Pr
1710.0
1782.9
2664.7
1365.6
1402.9
2749.2
1517.8
1064.2
1656.7
1242.0
3237.5
1862.6
1109.4
3897.9
2329.5
1972.9
834.0

Pr
224.4
245.5
360.2
150.1
200.0
390.2
209.5
133.7
169.4
126.1
333.7
287.2
131.6
570.2
276.7
253.9
121.7

Pr
62.6
77.4
82.8
68.7
65.2
104.6
64.2
47.1
90.6
67.8
164.5
72.9
55.2
141.4
122.6
85.8
33.5

Ps
929.7
851.8
1334.5
431.0
556.8
793.8
504.6
642.4
734.3
988.7
613.4
1115.7
1378.5
619.1
671.4
811.1
289.0

Ps
145.7
98.6
180.3
45.3
73.5
98.7
68.7
67.8
69.5
90.5
56.4
156.0
198.3
63.1
65.3
98.5
48.2

Ps
27.7
41.4
47.5
23.4
14.6
45.3
32.1
29.1
44.5
59.8
33.7
55.6
48.7
24.5
27.0
37.0
13.1

Lipideo (g)
Pr
62.4
54.6
99.2
54.5
38.0
85.5
47.0
37.9
68.5
51.9
138.3
46.9
40.2
116.8
81.4
68.2
30.4

Ps
26.2
32.4
47.0
17.4
22.7
24.2
11.3
28.3
30.9
43.1
28.1
29.9
43.4
29.9
33.6
29.9
9.6

cidos Graxos (g)


saturado
Pr
Ps
5.8
7.1
9.9
14.3
25.7
8.9
4.5
10.0
0.6
10.6
5.3
22.5
11.5
2.7
3.4
12.1
15.3
2.8
9.4
10.2
35.1
6.1
7.9
11.6
12.9
7.8
7.5
34.7
25.7
7.1
16.9
6.4
9.4
3.3

monoinsaturado poliinsaturado
Pr
Ps
Pr
Ps
4.0
11.0
4.4
8.5
6.8
9.2
7.6
14.8
22.5
13.0
32.0
9.1
3.3
14.4
3.4
12.2
0.7
1.2
9.6
12.3
3.0
21.9
5.3
27.2
12.8
2.9
15.4
3.3
4.8
4.2
9.6
12.9
4.3
12.1
5.2
19.5
11.8
5.9
11.0
13.1
33.2
5.1
9.1
51.5
5.8
8.8
8.8
13.3
9.7
13.5
9.6
12.9
3.2
44.1
6.5
24.9
9.7
16.9
8.2
28.4
20.9
6.9
15.5
5.4
13.1
3.5
7.1
3.1

Colesterol
Pr
45.3
165.0
215.0
137.6
137.5
304.7
112.5
196.3
195.1
113.1
546.9
148.3
98.2
291.2
283.9
199.4
121.9

Ps
102.3
101.2
137.7
39.2
8.6
154.4
112.6
166.6
99.7
246.3
237.5
190.2
185.1
34.4
58.4
124.9
72.4

127

Apndices

Dados da avaliao diettica (Continuao)


Fibra diettica
N de pacientes gramas/1000kcal
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15

Pr
9.7
8.5
8.5
15.0
7.1
7.8
7.2
5.1
6.4
9.7
5.5
7.5
10.8
7.4
10.9
8.5
2.5

Ps
11.1
9.1
8.8
13.8
10.5
7.0
20.9
8.8
9.8
9.4
1.6
14.9
6.9
9.1
10.9
10.2
4.3

Clcio
Pr
376.2
611.3
615.9
381.5
430.1
948.1
217.5
273.6
280.3
546.3
467.0
484.4
183.9
1023.6
641.2
498.7
244.6

Ps
939.2
955.7
634.8
950.1
206.7
992.1
374.6
974.9
992.0
1359.0
999.3
797.8
1182.3
1022.2
1383.9
917.6
317.6

Ferro
Pr
13.9
13.4
22.3
12.3
12.5
19.0
13.1
7.1
13.5
9.8
24.1
14.9
8.9
25.5
20.1
15.4
5.6

Ps
24.6
11.1
71.5
20.4
2.7
22.4
142.7
83.5
19.1
17.7
17.8
40.5
27.9
19.9
20.2
36.1
36.6

Tiamina
Pr
1.3
1.4
1.8
1.6
1.1
2.1
2.0
0.6
2.1
0.9
2.2
2.1
1.0
3.0
1.8
1.6
0.6

Ps
2.0
2.7
9.2
2.1
0.2
2.0
2.0
1.9
1.7
25.7
1.6
3.1
2.4
2.3
2.4

Piridoxina
Pr
0.6
1.3
1.9
1.0
0.9
1.9
0.9
0.5
1.0
1.0
2.1
0.9
0.7
2.2
1.7

Ps
2.6
0.5
5.6
2.3
0.1
2.5
2.5
2.3
2.4
15.7
2.1
2.9
2.7
2.8
2.9

Mdia
DP
Mediana
1.0
2.5
2.1
DP: Desvio padro, Os valores em mediana so dados s varivies que no apresentam distribuio normal.

B12
Pr
0.6
2.7
1.0
2.4
4.2
4.2
2.1
1.6
1.3
2.3
6.0
3.0
1.8
6.2
7.2
3.1
2.0

Ps
6.8
7.1
3.5
7.1
0.2
7.7
7.5
7.2
5.7
8.9
6.2
146.5
8.8
34.7
34.2

7.2

128

Apndices

Apndice 4 (C): Valores dos exames bioqumicos coletados no pr-operatrio e no sexto ms de acompanhamento aos pacientes
obesos atendidos no Ambulatrio Borges da Costa em Belo Horizonte/MG, no perodo de abril de 2005 a maio de 2006.
Calcio
Fosfatase Fe Srico
Ferritina
TSH
inico
PTH (pg/ml) Alcalina
Hb (g/dL)
Hct (%)
(ng/mL)
(g/dL)
(uIU/mL)
(mmol/L)
(UI/L)
Pr Ps Pr Ps Pr
Ps Pr Ps Pr Ps Pr
Ps Pr Ps Pr Ps Pr Ps
01
70
81
97 1.21 1.10 49.7 47.0 149 85
71 199.0 223.0 12.9 12.5 40.9 38.0 0.91 0.66
02
85 1.09 1.30 135.0 122.0 65
80 122 94 349.0 428.0 16.3 14.0 43.9 40.7 1.21 0.99
80
03
89
81 1.09 2.40 84.8 72.5 86
79
94 185.0 403.0 14.3 12.9 45.4 41.0 1.6 1.46
93
04
133 130 1.26 1.14 35.0 49.7 307 143 107 95 87.2 135.0 16.2 16.6 48.4 50.3 3.01 3.76
05
35 32.8 11.9 13.6 11.5 42.8 36.0 2.18 1.48
81
81 1.20 1.19 77.8 88.7 106 89
17
06
79
89 1.20 1.25 63.8 60.0 76
64
73 162 142.0 162.0 14.5 14.3 42.4 40.0 2.12 1.32
07
104 85 1.19 2.50 60.6 59.5 102 112 67
75 247.0 320.0 13.5 12.2 40.4 36.8 1.16 1.35
08
72
90 1.15 1.23 82.8 57.6 79
70
52
61 43.8 93.1 14.4 13.2 42.5 40.2 1.93 1.90
09
95
97 1.12 1.22 86.8 90.5 98 111 105 113 119.0 140.0 14.5 13.7 43.0 40.9 1.76 4.23
10
69
78 1.24 1.09 80.4 58.8 74
83
66
73 121.0 184.0 13.6 13.1 39.9 37.7 1.05 0.80
11
86
75 1.27 1.22 84.6 98.4 86 108 24
59 135.0 53.2 16.8 15.5 49.3 48.8 1.68 1.40
12
82
85
68 0.92 2.20 96.4 72.5 88
51
76 77.9 135.0 12.7 14.8 39.8 44.0 0.95 0.54
13
93
85 1.30 1.34 85.5 78.1 81 137 63
61 165.0 163.0 13.5 12.0 42.1 46.9 2.57 9.37
14
89
84 1.18 1.29 55.5 32.3 71 104 61
86 86.9 101.0 13.0 12.4 39.8 38.0 1.28 1.12
15
64
78
93 1.23 1.29 47.5 60.1 50
71
50 70.5 65.5 12.6 13.0 37.2 40.0 0.96 0.59
Mdia
88
88 1.18
75.1 69.8 101 94
69
80 137.4 174.5 14.2 13.4 42.5 41.3 1.62 2.07
DP
15
14 0.09
24.4 22.8 61
24
29
30 83.3 122.4 1.3 1.4 3.3 4.3 0.64 2.29
1.25
Mediana
Valor de clcio inico no ps-operatrio representado por mediana por no seguir a distribuio normal
N de
pacientes

Glicemia
(mg/dl)

T4 (mg/dL)
Pr
1.30
1.00
1.40
1.10
1.20
1.10
1.40
1.70
1.30
1.50
1.20
1.20
1.10
1.40
1.03
1.26
0.19

Ps
1.30
1.40
1.40
1.30
1.20
0.99
1.40
1.50
1.50
1.30
1.10
1.30
0.96
1.30
1.00
1.26
0.18

Vitamina B12
pg/ml
Pr
328
404
288
342
403
512
298
316
410
260
348
283
470
416
363
75

Ps
266
363
189
566
828
512
293
860
412
550
709
1000
447
272
262
502
249

Acido
Folico
ng/ml
Pr Ps
9.30 7.80
1.50 6.00
10.90 8.00
6.80 23.37
6.60 5.00
21.00 15.00
5.40 9.00
5.41 20.00
7.00 19.00
7.00 4.00
3.60 15.00
11.00 17.00
16.00 7.00
4.80 11.00
18.70 10.40
9.00 11.84
5.62 6.01

Albumina
(mg/dl)
Pr
4.0
4.3
4.1
3.9
3.9
4.3
3.6
3.9
4.1
3.9
3.6
3.8
3.9
3.3
4.3
3.9
0.3

Ps
3.6
4.1
4.2
4.4
3.9
3.4
3.7
3.9
4.4
4.2
3.6
3.7
3.9
3.4
4.7
3.9
0.4

129

Apndices

Apndice 4 (D): Valores dos exames bioqumicos para anlise do perfil lipdico e da mensurao pressrica coletados no pr-operatrio
e no sexto ms de acompanhamento aos pacientes obesos atendidos no Ambulatrio Borges da Costa em Belo
Horizonte/MG, no perodo de abril de 2005 a maio de 2006.
N de pacientes
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
Mdia
Desvio padro

CT (mg/dL)

LDL (mg/dL)

HDL (mg/dL)

Pr
224
158
146
225
224
158
220
169
290
161
157
178
234
164
242
197
43

Pr
148
105
85
139
166
93
149
122
208
116
113
120
147
90
154
130
33

Pr
51
36
30
50
40
48
58
42
53
33
27
36
55
41
35
42
10

Ps
160
128
174
195
101
215
162
273
157
137
197
207
170
221
178
44

Ps
106
68
112
102
36
132
101
181
100
86
137
111
72
154
107
37

Ps
41
41
38
27
51
55
48
67
44
35
40
55
39
41
44
10

TG mg/dl
Pr
127
84
156
180
104
86
67
109
143
62
110
110
161
164
266
129
52

PAS

Ps
64
96
121
102
72
138
63
123
67
81
102
205
168
129
109
42

Mdia
Desvio padro
Mediana

Pr
140
130
140
150
140
140
140
140
140
130
160
150
140
120
130
139
10

PAD
Ps
120
150
140
140
120
110
110
120
130
105
120
120
140
140
110
125
14

Pr
90
70
100
90
90
90
70
90
90
90
90
90
90
90
90

90

Ps
70
90
80
100
90
80
70
75
90
65
80
75
80
80
70
80
10

130

Apndices

Apndice 5: Grficos das correlaes entre mensurao antropomtrica, diettica e


valores bioqumicos coletados no pr e no sexto ms ps-operatrio dos
pacientes obesos atendidos no Ambulatrio Borges da Costa em Belo
Horizonte/MG, no perodo de abril de 2005 a maio de 2006.
Grficos das anlises de correlao referente Tabela 14.

Correlao dos valores de VET-PRE e VET-POS: valor energtico total da dieta no pr


e no ps-operatrio entre EXPESOPR e EXPESOPO: excesso de peso pr e psoperatrio e TMR-PRE e TMR-POS: taxa metablica de repouso pr e ps-operatrio.

131

Apndices

Grficos das anlises de correlao referente Tabela 14.

VARVET: variao valor energtico total da dieta, VAR-PESO: variao no peso total e
perdas de massa gorda (MG) e massa magra (MM).

132

Apndices

Grficos das anlises de correlao referente Tabela 15.

PAS-PRE e PAS-POS: Presso arterial sistlica pr e ps-operatria; MMPRE e MMPOS: massa magra
pr e ps-operatria; MG-PRE e MG-POS: massa gorda pr e ps-operatria

Grficos das anlises de correlao referente Tabela 15.


133

Apndices

PAD-PRE e PAD-POS: Presso arterial diastlica pr e ps-operatria; MMPRE e MMPOS: massa


magra pr e ps-operatria; MG-PRE e MG-POS: massa gorda pr e ps-operatria

134

Apndices

Grficos das anlises de correlao referente Tabela 16.

ACGXSATP: cido graxo saturado pr-operatrio; ACGXSAPO: cido graxo saturado ps-operatrio
CT: colesterol total; LDL: lipoprotena de baixa densidade; HDL: lipoprotena de alta densidade;
TG: triglicerdeos

135

Apndices

Grficos das anlises de correlao referente Tabela 17.

CA-I-PRE e CA-I-POS: Clcio inico pr e ps-operatrio; CA-PRE e CA-POS: Clcio ingerido pr e psoperatrio; PTH-PRE e PTH-POS: Paratormnio pr e ps-operatrio; FOSALPRE e FOSALPOS:
Fosfatase alcalina pr e ps-operatria.

136

Apndices

Grficos das anlises de correlao referente Tabela 17 (continuao).

CA-I-PRE e CA-I-POS: Clcio inico pr e clcio inico ps-operatrio; MMPRE e MMPOS: Massa
magra pr e ps-operatria; VAR-PESO: variao do peso total entre pr e ps-operatrio; PERDA-MM:
perda de massa magra.

137

Apndices

Grficos das anlises de correlao referente Tabela 18.

FE-SE-PRE e FE-SE-PO: Ferro srico pr e ferro srico ps-operatrio; FE-PRE e FE-POS: Ferro
ingerido pr e ps-operatrio; HB: hemoglobina; HCT: hematcrito; FERRIPRE e FERRIPOS: ferritina
pr e ps-operatrio.

138

Apndices

Grficos das anlises de correlao referente Tabela 19.

B12-S-PR e B12-S-PO: Vitamina B12 srica pr e ps-operatrio; B12-PRE e B12-POS: Vitamina B12
ingerida no pr e no ps-operatrio; HB: hemoglobina pr e ps-operatrio.

139

Apndices

Grficos das anlises de correlao referente Tabela 20.

FOLSEPRE e FOLSEPOS: Folato srico pr e ps-operatrio; FOL-INPR: Folato ingesto properatrio; FOLINPO: Folato ingesto ps-operatrio.

140

Apndices

Grficos das anlises de correlao referente Tabela 21.

ALBPRE: albumina srica pr-operatria; ALBPOS: Albumina srica ps-operatria; PTN-PRE e PTNPOS: Ingesto de protena pr e ps-operatria; MMPRE e MMPOS: Magra massa pr e massa magra
ps-operatria; PERDA-MM: Perda de massa magra; VARPTN: Variao na protena (reduo na
ingesto protica).

141

Avaliao Nutricional de Pacientes Obesos Antes e Seis Meses Aps a Cirurgia Baritrica

ANEXOS

Anexos

Anexo A Ficha Clnica


Ficha Clnica
I - DADOS PESSOAIS:
Registro: ______________

Protocolo:______________

Nome:______________________________________ Data _____/ _____ / _____


Sexo: (1) F (2) M

Data de Nascimento _____/ _____/ _____

Naturalidade:_______________

Fone: (

)_______________

Endereo: _______________________________________N________
Bairro:_______________________________
Cidade_________________________

CEP:___________

UF:______

II DADOS ANTROPOMTRICOS
Peso pr-operatrio (PO): ________ Kg

Altura: _________ m

Peso ideal: _________ Kg

IMC ideal_________ Kg/m2

IMC (PO): ___________ Kg/m2

Excesso de peso (PO):_________ Kg

Reactncia:__________ Resistncia:_________ %MG________ %MLG________


Peso MG____________kg

Peso MLG___________ kg

TMB:______________

% gua da massa magra:____________

III HISTRIA SOCIAL


Pratica de atividade fsica: (1) Sim

(2) No

Se sim, qual:______________________________________________
Com qual freqncia: (1) 2 vezes/semana (2) 3 vezes/semana
Etilista:

(1) Sim

(2) No

(3) mais de 3 vezes

Tabagista: (1) Sim

(2) No

IV HISTRIA FAMILIAR (HF)


(P= parentes 1 grau paternos e M= parentes 1 grau maternos, N= sem casos)
(1) H.A.: (1) Sim_____ (2) No

(2) Diabetes: (1) Sim_____ (2) No

(3) Obesidade: (1) Sim_____ (2) No (5) Hipercolesterolemia: (1) Sim_____ (2) No
(6) Outros_______________________

143

Anexos

V HISTRIA PREGRESSA (HP)


J foi internado alguma vez?

(1) Sim

(2) No

Se sim, por qual motivo:___________________________________________

Obesidade:
Tratamentos Dietticos Prvios: (1) sim (2) No
Fez uso de medicamento? (1) Sim (2) No
Peso mximo alcanado _______ kg em ____/____/_____
Peso mnimo alcanado _______ kg em ____/____/_____
VI HISTRIA DA MOLSTIA ATUAL (HMA)
Como seu intestino se comporta habitualmente?
(1) normal

(2) constipao intestinal

H.A.

(1) Sim (2) No

Diabetes

(1) Sim (2) No

Artrite

(1) Sim (2) No

Edema

(1) Sim (2) No

Azia/Pirose

(1) Sim (2) No

Nusea/Vmitos

(1) Sim (2) No

Apnia do sono/Dispnia

(1) Sim (2) No

Alterao menstrual

(1) Sim (2) No

Dislipidemia

(1) Sim (2) No

Alopecia

(1) Sim (2) No

(3) diarria

Outros:
________________________________________________________________

144

Anexos

Anexo B Ficha Clnica Ps-operatria


Ficha Clnica - Ps-operatria

Consistncia da dieta
(1) pastosa

(2) branda

(2) slida

Nmero de refeies dirias ________.


Alteraes fisiolgicas:
Como seu intestino se comporta habitualmente?
(1) normal

(2) constipao intestinal

(3) diarria

Sente nuseas/vmitos aps se alimentar?

(1) Sim

(2) No

Se sim, qual alimento: __________________________________


Sente azia/pirose com freqncia?

(1) Sim

(2) No

Se sim, aps comer qual alimento? ________________________________


H.A.

(1) Sim (2) No

Diabetes

(1) Sim (2) No

Dislipidemia

(1) Sim (2) No

Artrite

(1) Sim (2) No

Edema

(1) Sim (2) No

Apnia do sono/Dispnia

(1) Sim (2) No

Alterao menstrual

(1) Sim (2) No

Alopecia

(1) Sim (2) No

Outros:
________________________________________________________________

145

Anexos

Anexo C Questionrio de Freqncia de Consumo Alimentar (QFCA)


Nome: _________________________________ Sexo: ( )M ( )F
Alimentos

N de Reg.:_________ Data:___/___/___

Consumo
Freqncia de consumo
Sim No No 1x/sem 2x/sem 3x/sem 4x/sem 5x/sem 6x/sem Dirio Quinzenal Mensal
(1)
(2) resposta

No
resp

Grupo dos Cereais


Angu
Arroz
Batata doce
Batata inglesa
Biscoito doce
Biscoito recheado
Biscoito salgado
Bolos
Car/inhame
Farinhas
Macarro
Mandioca
Po de forma
Po de queijo
Po doce
Po francs
Sucrilhos

Grupo dos vegetais


Abbora
Acelga
Alface
Almeiro
Agrio
Beterraba
Berinjela
Brcolis
Cenoura
Chuchu
Couve

146

Anexos

Alimentos

Consumo
Freqncia de consumo
Sim No No 1x/sem 2x/sem 3x/sem 4x/sem 5x/sem 6x/sem Dirio Quinzenal Mensal
(1)
(2) resposta

No
resp

Couve-flor
Espinafre
Mostarda
Pepino
Pimento
Quiabo
Rabanete
Repolho
Tomate
Vagem

Grupo das frutas


Abacate
Abacaxi
Ameixa
Banana
Goiaba
Laranja
Limo
Ma
Mamo
Manga
Melancia
Melo
Pra
Salada de frutas
Uva

147

Anexos

Alimentos

Consumo
Freqncia de consumo
Sim No No 1x/sem 2x/sem 3x/sem 4x/sem 5x/sem 6x/sem Dirio Quinzenal Mensal
(1)
(2) resposta

No
resp

Grupo do leite
Creme de leite
Iogurte de fruta
Iogurte desnatado
Iogurte natural
Leite desnatado
Leite integral
Queijo
Requeijo

Grupo da carne
Boi
Frango
Ovo cozido
Ovo frito
Peixe
Porco
Torresmo
Bacon

Embutidos
Hambrguer
Lingia (frango)
Lingia (porco)
Mortadela
Presunto
Salsicha

Grupo das leguminosas


Ervilha
Feijo
Gro de bico
Lentilha
Soja

148

Anexos

Alimentos

Consumo
Freqncia de consumo
Sim No No 1x/sem 2x/sem 3x/sem 4x/sem 5x/sem 6x/sem Dirio Quinzenal Mensal
(1)
(2) resposta

No
resp

Grupo dos fast food


Batata frita
Coxinha
Empada
Enrolado de presunto
Enrolado de salsicha
Esfirra
Pastel assado
Pastel frito
Pizza
Quibe
Sanduche

Grupo dos doces


Achocolatado
Acar
Balas
Barra de cereal
Bolo recheado
Bombom caseiro
Chiclete
Chocolate
Cocada
Doce de frutas em barra
Doce de frutas em caldas
Doce de leite
P-de-moleque
Rapadura
Sorvete
Tortas

149

Anexos

Alimentos

Consumo
Freqncia de consumo
Sim No No 1x/sem 2x/sem 3x/sem 4x/sem 5x/sem 6x/sem Dirio Quinzenal Mensal
(1)
(2) resposta

No
resp

Grupo da gordura
Azeite
Banha
Gordura hidrogenada
Maionese
Manteiga
Margarina
leo vegetal

Bebidas
Caf com acar
Caf sem acar
Ch com acar
Ch sem acar
Cerveja
Cachaa
Chopp
Refrigerante comum
Refrigerante ligth/diet
Suco de caixinha
Suco de garrafa
Suco em p
Suco natural
Vinho
Temperos
Sal
Alho
Ervas

150

Anexos

Anexo D Registro Alimentar


Registro Alimentar
Nome: _________________________________________________
N Reg:________________

N Protocolo:____________________

Como preencher esta ficha? Voc dever escrever todos os alimentos que comer durante trs
(03) dias, sendo dois (02) dias durante a semana e um dia de domingo. Voc dever anotar as
horas em que fez as refeies, comeando pelo caf da manha at a ultima refeio do dia.
Voc ainda dever anotar a quantidade de cada alimento ou lquido, em medidas caseiras.
Anotar a data do dia e depois as refeies.
Exemplo:
Caf da manh 7:30
1 po de sal
1 colher de sobremesa de margarina (ou 2 pontas de faca, anotar se foi cheia ou rasa).
xcara de caf com 1 copo pequeno (140 ml) de leite
Almoo - 11:50
2 colheres de servir (ou de sopa) de arroz, e especificar se cheia ou rasa.
1 concha mdia de feijo
Se houver carne, relatar qual, o tamanho e como foi preparada. Se comer ovo, relatar como foi
preparado: frito, cozido. Se tomar suco, relatar qual e a quantidade, se comer uma fruta, qual e
a quantidade. E assim por diante, em todas as refeies. Anotar os lanches feitos na rua
(balas, doces, refrigerantes lata, copo salgados qual? salada de frutas, etc.), ou seja,
TUDO deve ser anotado. Pea algum para te ajudar a preencher essa ficha, para que no se
esquea de nada!

Data do dia ______/_____/______


Horas

Alimento

Quantidade
(em medidas caseiras)

152
151

Anexos

Anexo E Consentimento para Participao no Projeto


Acompanhamento Nutricional de Pacientes Obesos para Avaliao da Ingesto
Alimentar, Composio Corporal e Comorbidades Antes e Seis Meses Aps a
Cirurgia Baritrica
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PESQUISA
Prezado(a) Senhor(a):
Voc foi selecionado para participar de uma pesquisa para avaliar a ingesto
alimentar antes e aps cirurgia baritrica, e sua correlao com as mudanas na
composio corporal, comorbidades e deficincias nutricionais. O objetivo desse
estudo observar se h correlao entre o que se come (ingesto alimentar antes e
depois da cirurgia) com a rapidez e tipo de perda de peso e presena de alteraes
nutricionais e doenas associadas. A obteno destes dados nos permitir conhecer
melhor os fatores alimentares envolvidos no sucesso da perda de peso e tentar prever
as possveis alteraes nutricionais decorrentes da m alimentao.
Sua participao nesse estudo completamente voluntria

Caso concorde em participar da pesquisa, precisaremos que voc responda a trs


questionrios, onde os membros da equipe lhe perguntaro sobre alteraes e
patologias que algum membro de sua famlia ou que voc eventualmente teve ou tem,
sobre uso de medicamentos, sobre sua ingesto alimentar e atividades fsicas. Voc
tambm ter seu peso, altura, presso arterial e percentual de gordura corporal e gasto
energtico em repouso medidos, o que no acarretar em nenhum mal previsto ao
senhor(a). O tempo total para a realizao de todo o procedimento cerca de 1 hora.
Anotaremos os resultados de seus exames j realizados antes da cirurgia e aps 30,
60, 120 e 180 dias da cirurgia. Voc dever tambm, preencher um questionrio, e
traz-lo a cada consulta, relatando todos os alimentos e quantidades ingeridas durante
trs (3) dias.
Todos os dados coletados so sigilosos. Voc poder tirar as dvidas a respeito
desse estudo ou desistir de participar em qualquer momento no decorrer da pesquisa.
Os dados encontrados sero informados para voc ao final o estudo.
Caso no queira participar do estudo, sinta-se livre para faz-lo, sem nenhum
prejuzo para voc.

Se voc necessitar de mais esclarecimentos a respeito dessa pesquisa, por


favor, entre em contato com a Dra. Jacqueline Alvarez Leite pelo telefone (031)
34992652 ou no Ambulatrio Borges da Costa s 4s feiras de 8 s 12 horas. Caso
tenha dvidas sobre o aspecto tico ou o andamento da pesquisa, entre em contato
com o Comit de tica em pesquisa da UFMG, que a aprovou.
Eu, ____________________________________, concordo em participar do estudo.
________________________________________
Assinatura do voluntrio
________________________________________
Pesquisador Responsvel
Belo Horizonte, _____ de ___________________de 200__.

153
152

Anexos

Anexo F - Aprovao do projeto pelo Comit de tica

152
153