Introduccin

El momento ptimo para pinzar el cordn umbilical despus del nacimiento ha

sido un tema controvertido durante ms de 200 aos. En 1801, Erasmus
Darwin [1] advirti contra el pinzamiento temprano del cordn umbilical y
escribi, "sera muy perjudicial para atar '' del cordn umbilical '' demasiado
pronto 'e inst a que apriete retrasarse hasta que el nio haya respirado
repetidamente y todo pulsacin cable ces. En 1875, Pierre Budin public el
artculo "Cundo se debe pinzar el cordn umbilical?" Y, en 1888, Tarnier
describir las ventajas de sujecin tardo del cordn umbilical. Desde el principio
del siglo 20, la prctica obsttrica cambi a favor de pinzamiento precoz. En la
medicina occidental, para sujetar el cordn inmediatamente despus del
nacimiento es la norma habitual de la atencin, aunque no ha habido ninguna
evidencia slida a favor de esta prctica en comparacin con la prctica
milenaria de pinzar el cordn entre 1 y 3 min despus del nacimiento. Se ha
argumentado que el cordn umbilical principios de sujecin reduce
presumiblemente hemorragia postparto y que la transfusin placentaria
asociada con sujecin retardada puede aumentar la morbilidad neonatal,
policitemia sintomtica particular, hiperbilirrubinemia y taquipnea transitoria
[2,3]. En contraste, los defensores de sujecin retardados indican que este es
un Un mecanismo ms fisiolgico por el cual el recin nacido recibir una
cantidad de sangre adicional para perfundir los pulmones, los intestinos, los
riones y la piel, favoreciendo la adaptacin a la vida extrauterina [4]. Por otro
lado, el aumento del volumen sanguneo puede tener profundas implicaciones
en la prevencin neonatal de la deficiencia de hierro, especialmente en pases
en desarrollo donde la anemia por deficiencia de hierro es comn y el hierro de
frmula enriquecida y cereales a menudo no estn disponibles [5]. Diferentes
estudios de observacin han comparado temprana versus tarda del cordn de
sujecin con resultados controvertidos. En algunos estudios, una mayor
morbilidad neonatal con el aumento de la dificultad respiratoria, anemia e
hipovolemia en asociacin con principios de pinzamiento del cordn umbilical
ha informado [6], mientras que otros estudios han demostrado cambios
hemodinmicos y respiratorios despus del pinzamiento del cordn retardada,
aunque sin evidencia de aumento de morbilidad neonatal. No se han observado
efectos adversos de este aumento del volumen sanguneo transitorio asociado
con sujecin retardada [7]. con metodologa rigurosa, el objetivo de este
estudio fue revisar los resultados de los estudios controlados aleatorios de
principios y el pinzamiento tardo del cordn umbilical en cuanto a beneficios y
riesgos potenciales de tiempo de pinzamiento del cordn umbilical en relacin
con el resultado materno y neonatal en los recin nacidos tanto a trmino y
pretrmino de determinar si existe evidencia suficiente para recomendar una
de estas prcticas.
Definicin del momento del pinzamiento

La definicin exacta de pinzamiento temprano y el retraso sigue siendo poco

clara. En general, pinzamiento precoz en los recin nacidos a trmino se
considera cuando el cordn umbilical se fija inmediatamente despus del
nacimiento o en los primeros minutos [8-11]. En los recin nacidos prematuros,
pinzamiento precoz no se define con precisin en cualquier estudio, a pesar de
sujecin se realiza generalmente entre 5 y 10 s despus del nacimiento.
apriete tardo del cordn umbilical en recin nacidos a trmino se define
generalmente en 2 3 minutos despus del nacimiento [8,12-14] o una vez
que se deja pulsante [9,15,16]. En los recin nacidos prematuros, a finales de
sujecin por lo general se refiere a los cables sujetos entre 30 y 45 s despus
del nacimiento [17,18].
Retraso en comparacin con pinzamiento temprano en recin nacidos a
trmino
En los recin nacidos a trmino, 11 ensayos controlados aleatorios del efecto
del momento del pinzamiento del cordn controlada en diversas variables
maternas y neonatales se analizaron [8-16,19,20]. Las caractersticas
principales de cada estudio en relacin con la poblacin de estudio, criterios de
exclusin, la asignacin al azar, las intervenciones, los resultados y la
conclusin se resumen la Tabla I.
En un meta-anlisis de ensayos controlados en los ltimos tiempos contra
pinzamiento precoz del cordn umbilical en recin nacidos a trmino llevadas a
cabo por Hutton y Hassan [21] en 2007, se incluyeron ocho ensayos
controlados aleatorios. El pinzamiento temprano se defini como fijacin dentro
de los primeros 10 s y tardo del cordn de sujecin como sujecin o bien
despus del cese de las pulsaciones del cordn o al 2 min. La media de
hematocrito neonatal fue mayor para los nios asignados a finales frente
temprano del cordn de sujecin alrededor de las 6 horas despus del
nacimiento, a las 24-48 h despus del momento de la entrega ya la edad de 5
das y 12 meses. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en
el hematocrito a la edad de 6 meses. El nivel de hemoglobina neonatal media
al 7 h despus de nacer fue mayor en los recin nacidos con clampeo tardo
del cordn umbilical, pero no se encontraron diferencias significativas en las
edades de 2, 3 y 6 meses. El volumen de sangre durante el primer 2-4 horas de
vida fue mayor en los nios que tenan el pinzamiento del cordn tarde. Riesgo
de policitemia (hematocrito> 65%) despus de nacer fue ms frecuente en los
recin nacidos asignados a la tarde a que temprano del cordn de sujecin a
los 7, 24 y 48 h, pero en todos los casos, la policitemia era asintomtico.
Significativo
No se observaron diferencias en el nivel de bilirrubina dentro de las primeras
24 h de vida o despus de las 72 horas siguientes al nacimiento o en el uso de
la fototerapia, debido a la ictericia y niveles elevados de bilirrubina. Los niveles

de ferritina en las edades de 2-3 meses fueron mayores para los lactantes
asignados a finales frente pinzamiento temprano. El riesgo de anemia
(hemoglobina <11 g / l, hematocrito <46%) se redujo con fines de sujecin a
las 24-48 horas despus de nacer y en edades de 2-3 meses. No se observaron
diferencias significativas entre finales y principios de pinzamiento del cordn
en trminos del riesgo de desarrollar cualquiera taquipnea o gruidos
respiratoria, as como en el riesgo de ingreso en la unidad de cuidados
intensivos neonatales (NICU). Este meta-anlisis mostr que el clampeo tardo
del cordn umbilical durante al menos 2 minutos despus del nacimiento
mejorado de forma constante tanto a corto como hematolgica y el hierro de
estado a largo plazo de los bebs a trmino. Los efectos beneficiosos de la
tarde el pinzamiento del cordn parecen extenderse ms all del perodo
neonatal precoz. Se estim que una reduccin significativa del 47% en el riesgo
de la reduccin de la anemia y 33% en el riesgo de tener depsitos de hierro
deficientes en edades de 2-3 meses. Por lo tanto, en los recin nacidos
completo plazo, hay evidencia suficiente para retrasar el pinzamiento del
cordn umbilical durante al menos 2 minutos despus del nacimiento.
En otro metaanlisis realizado en 2008 por McDonald y Middleton [22], se
aadieron otros tres ensayos controlados aleatorios, con un total de 11
ensayos con 2989 madres y sus bebs a trmino. El pinzamiento temprano se
lleva a cabo generalmente en los primeros 60 s despus del nacimiento,
mientras que despus del pinzamiento del cordn implica generalmente la
sujecin del cordn umbilical> 1 min despus del parto o cuando el cordn
deja de latir. Momento del pinzamiento no tuvo un efecto significativo en la
puntuacin de Apgar <7 a los 5 minutos, la admisin UCIN, dificultad
respiratoria, ictericia clnica y policitemia. el nivel de hemoglobina en suero en
24-48 horas y en las edades de 2-4 meses fue menor en el grupo de
pinzamiento precoz, aunque este efecto no persisti ms all de 6 meses. La
prevalencia de anemia (hematocrito <45%) fue menor en el retraso en el
pinzamiento del cordn umbilical 6-24 y 48 horas despus del nacimiento. Los
niveles sricos de ferritina a los 3-6 meses de edad fueron mayores en el grupo
de clampeo tardo. No hubo diferencias significativas en la tasa de lactancia
exclusiva pero, en contraste con el anterior meta-anlisis en 2007 [21], lo que
retrasa de sujecin aument significativamente el riesgo de ictericia que
requiere fototerapia. En resumen, en esta revisin, el clampeo tardo del cordn
parece no aumentar el riesgo de hemorragia postparto. Adems, a finales del
pinzamiento del cordn puede ser ventajoso para el recin nacido al mejorar el
nivel de hierro que puede ser de valor clnico particularmente en nios cuando
el acceso a una buena nutricin es pobre, aunque el clampeo tardo aumenta el
riesgo de ictericia que requiere fototerapia.
El momento del pinzamiento del cordn y la posicin del beb en relacin a la
placenta influyen en la transfusin placentaria. Yao y Lind [23] inform

que, si la posicin del beb se mantiene en el nivel del introito hasta que el
cordn se sujeta o se mantiene a 40 cm por debajo del introito de no ms de
30 s, el beb recibi una transfusin placentaria de aproximadamente 80 ml.
La cantidad de transfusin placentaria era insignificante si el beb se llev a
cabo 5.060 cm por encima del introito. Con el beb que tuvo lugar en el nivel
del introito o ligeramente por debajo, si el cable se sujet 30-60 s despus de
la entrega, la transfusin placentaria aument el volumen del recin nacido en
un 15-20%, de sujecin en 60-90 s result en un aumento del 25% y de
sujecin en 3 min produjo un aumento del 50-60%. Por otro lado, la
optimizacin de la transfusin placentaria tambin aumenta clulas madre
autlogas [24].
Retraso en comparacin con principios de pinzamiento del cordn umbilical
recin nacidos prematuros
En los recin nacidos prematuros, se evaluaron nueve ensayos controlados
[17,18,25-31]. Los detalles de estos estudios se muestran en la Tabla II.
En los recin nacidos prematuros, pinzamiento precoz del cordn se ha
utilizado debido a las preocupaciones acerca de no retrasar la reanimacin. Sin
embargo, si los cables de estos bebs se sujetan a principios, que pueden ser
hipovolmico, con una reduccin en las clulas rojas de la sangre y por lo tanto
disminucin de la capacidad de transporte de oxgeno, el aporte de oxgeno y
el flujo sanguneo pulmonar, lo que limita la expansin pulmonar. En un ensayo
controlado aleatorio de los lactantes de entre 24 y 32 semanas, el grupo de
pinzamiento precoz era ms probable que tenga una menor presin arterial
inicial y para ser dado de alta el oxgeno suplementario [32].
En la revisin sistemtica de Rabe et al. [33] publicado en 2004 en el que siete
ensayos controlados aleatorios que comparan temprano con retraso controlado
(30 s o ms) de sujecin del cordn umbilical en neonatos nacidos antes de las
37 semanas completas fueron analizados (un total de 297 recin nacidos), as
como en la revisin de estos autores publicados en 2008, aadiendo tres
ensayos ms (un total de 454 neonatos) [34], los principales beneficios del
retraso del pinzamiento del cordn de 30-120 s, en lugar de pinzamiento
precoz, fueron mayores volumen de sangre circulante durante las primeras 24
h de vida, menos la necesidad de transfusiones de sangre y una menor
incidencia de hemorragia intraventricular. En 46 recin nacidos prematuros
(24-31 semanas) asignados al azar a cualquiera de pinzamiento temprano o
tardo (> 30 s desde momento de la entrega), el grupo de tratamiento tardo
tiene un volumen de sangre significativamente ms alta de entre 8,0 y 19,3
ml / kg, lo que es particularmente cierto en los partos vaginales (incremento
medio de 10.028.4 ml / kg), sino tambin para los partos por cesrea (2.016.4
ml / kg) [35].

Los efectos de inmediato (clampeo del cordn umbilical a 5-10 s) de sujecin y

tardo del cordn umbilical (30-45 s) en nios de muy bajo peso al nacer
(VLBW) sobre la displasia broncopulmonar, sospecha de enterocolitis
necrosante, sepsis de aparicin tarda y hemorragia intraventricular eran
evaluada en 72 mujeres en trabajo de parto con fetos nicos <32 semanas de
gestacin [30]. apriete tardo del cordn umbilical parece proteger a los nios
de MBPN de hemorragia intraventricular y la sepsis de aparicin tarda,
especialmente para los nios varones. Sin embargo, no hubo diferencias en la
incidencia de displasia broncopulmonar y sospecha de enterocolitis
necrotizante.
El efecto de la transfusin placentofetal en la oxigenacin cerebral en 39 recin
nacidos prematuros con una edad gestacional media de 30,4 semanas se
investig mediante espectroscopia de infrarrojo cercano [36]. La entrega de los
recin nacidos en el grupo experimental fue seguida inmediatamente por la
administracin de oxitocina materna, el beb fue colocado a 15 cm por debajo
de la placenta y el cordn de sujecin se retras por 60-90 s. Los recin
nacidos en el grupo de control fueron entregados de manera convencional. La
media de la oxigenacin tisular regional del grupo experimental fue mayor en
las edades de 4 h (69,9% vs. 65,5%) y de 24 h (71,3% vs. 68,1%). Adems, en
37 recin nacidos prematuros (edad gestacional de 34-36 semanas) asignados
al azar a pinzamiento temprano (dentro de los 30 s) y pinzamiento tardo (3
min despus del parto), en el que se determinaron los niveles de glucosa en la
sangre y hemoglobina en el perodo neonatal [ 37], el grupo de cordn de
apriete finales mostraron niveles de hemoglobina consistentemente mayores
que el grupo de cordn de apriete temprana, tanto a la edad de 1 h y a las 10
semanas. No se encontr relacin entre el pinzamiento tardo del cordn
umbilical y la ictericia patolgica o policitemia.
El pinzamiento temprano en recin nacidos prematuros tambin disminuir la
concentracin de clulas progenitoras hematopoyticas [38]. Por otra parte, de
sujecin tarde en los bebs prematuros aumenta el volumen de sangre, la
disminucin de la necesidad de tratamiento para la hipotensin y la
hipovolemia [27-29,34]. Tambin se ha demostrado que el ordeo cordn
umbilical es un procedimiento seguro, lo que reduce la necesidad de
transfusin de glbulos rojos y la necesidad de apoyo circulatorio y respiratorio
en recin nacidos muy prematuros. En un ensayo controlado aleatorio, 40
partos nicos nacidos con edad gestacional entre 24 y 28 semanas fueron
asignados al cable de sujecin, ya sea inmediatamente o despus de cordn
umbilical ordeo [39]. El grupo ordeado era ms probable que no han
necesitado una transfusin de glbulos rojos y tuvo una disminucin del
nmero de transfusin de glbulos rojos que los controles. El valor de la
hemoglobina media inicial y la presin arterial media tambin fueron
superiores en el grupo ordeado.

Recientemente, las consecuencias inmunolgicas e infecciosas de retraso (a

30-40 s) versus inmediata (a 5-10 s) pinzamiento del cordn umbilical en recin
nacidos prematuros (<35 semanas) durante el perodo neonatal fueron
evaluados en un estudio prospectivo, ciego, aleatorizado, controlado estudio
[40]. Antes de la entrega, 35 lactantes fueron asignados al azar a pinzamiento
inmediato del cordn y 30 bebs hasta sujecin retrasado. No se observ
diferencia significativa entre los grupos de estudio en el complemento (C3, C4)
o en los niveles de inmunoglobulinas (IgG, IgM). Por otra parte, todos los
parmetros infecciosas (eventos de sepsis o 'sepsis regla de salida', das de
tratamiento antibitico y el nmero de ciclos de antibiticos durante la
hospitalizacin y las infecciones durante el primer mes de vida en casos de alta
ms precoz) fueron comparables en ambos grupos. Se concluye que un retraso
en comparacin con pinzamiento inmediato del cordn no afect a la
inmunolgica o el estado infeccioso de los recin nacidos con <35 semanas
durante el perodo neonatal.
El resultado materno: retraso en comparacin con pinzamiento temprano
La hemorragia posparto es una de las principales causas de la mortalidad
materna en todo el mundo. organizaciones de salud internacionales
recomiendan el manejo activo de la tercera etapa del parto en lugar de la
utilizacin del tratamiento expectante, para prevenir la hemorragia postparto.
El manejo activo de la tercera etapa del parto combina la administracin de
agentes uterotnicos, traccin controlada del cordn, pinzamiento tardo del
cordn umbilical y masaje uterino despus de la expulsin de la placenta,
mientras que el tratamiento expectante es un "enfoque fisiolgica pasiva
manos-off5.
En una revisin de cinco ensayos aleatorios que compararon la gestin activa y
expectante de la etapa expulsiva del parto en las mujeres que estaban
esperando una vagina
la entrega [2], la gestin activa (administracin de un oxitcico profilctica
antes de la entrega de la placenta y el pinzamiento del cordn generalmente
temprano y corte) se asoci con un menor riesgo de prdida de sangre
materna, la hemorragia post-parto de ms de 500 ml y tercera etapa del parto
prolongada . Recientemente, pinzamiento retrasado del cordn umbilical se ha
defendido como parte del manejo activo del alumbramiento.
En un ensayo aleatorizado y controlado del efecto del momento del
pinzamiento del cordn en los valores de hematocrito venoso neonatales y los
resultados clnicos a trmino [13], posparto volumen de la prdida de sangre
materna y el valor hematocrito materno se incluyeron 24 h despus del parto
entre las medidas de resultado secundarias. Los recin nacidos fueron
asignados al azar para el pinzamiento del cordn dentro de los primeros 15 s

(Grupo 1), a 1 min (Grupo 2) o en el minuto 3 (Grupo 3). No hubo diferencias

significativas en la prdida de sangre materna mediana, hemorragia postparto
(> 500 ml), severa hemorragia postparto (> 1000 ml) y el hematocrito materno
a las 24 h despus del parto en relacin con los principios, 1-min y el
pinzamiento del cordn de 3 min.
En 476 parejas madre-hijo asignados al azar al pinzamiento tardo (2 minutos
despus de la entrega de los hombros del beb) o de sujecin temprano
(alrededor de 10 s despus del parto), y seguidos hasta el 6 meses despus del
parto [12], materna estimada hemorragia en el parto no fue significativamente
diferentes entre los grupos.
En una revisin de 11 ensayos con 2989 madres y sus bebs [22], no hay
diferencias significativas entre pinzamiento precoz y tardo del cordn umbilical
fueron vistos por los siguientes resultados maternos: hemorragia posparto o
hemorragia postparto severa, nivel de hemoglobina despus del parto,
necesidad de transfusin de sangre, necesidad para la extraccin manual de la
placenta, la duracin de la tercera etapa del parto y la necesidad de
administrar un uterotnico al momento del nacimiento. Los niveles de ferritina
maternas al parto, sin embargo, fueron significativamente mayores en el grupo
de pinzamiento precoz que en el grupo de clampeo tardo.
Un resumen de los posibles beneficios y los daos de tardo del cordn de
sujecin para las madres, los recin nacidos a trmino y prematuros se
representa en la Tabla III.
conclusiones
El momento del pinzamiento del cordn umbilical y la magnitud de la
transfusin placentaria tiene efectos fisiolgicos y clnicos de los sistemas del
cuerpo de muchos nios. beneficios potenciales de la tarde en lugar de
pinzamiento inmediato del cordn se han descrito. No existe evidencia
suficiente para justificar el pinzamiento precoz de rutina del cordn umbilical.
de sujecin temprana parece tener ningn beneficio para la madre y los
ensayos han demostrado que no tiene ningn efecto sobre el riesgo de
hemorragia despus del parto. El procedimiento de fijacin tardo del cordn
umbilical es segura y el aumento del volumen sanguneo inicial favorece
mayores niveles de hemoglobina, una mejor adaptacin cardiopulmonar, un
mayor flujo sanguneo cerebral y gastrointestinal, la mejora de las reservas de
hierro y la disminucin del riesgo de anemia. En los recin nacidos prematuros,
a finales de sujecin disminuye la necesidad de tratamiento de la hipotensin y
la hipovolemia, la transfusin de sangre, la ventilacin mecnica y la
oxigenoterapia y se asocia con menos hemorragia intraventricular y la sepsis
de aparicin tarda. Los profesionales deben considerar la incorporacin tardo
del cordn umbilical de sujecin en las rutinas de entrega.