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Semiologa cutnea
D. Lipsker
En dermatologa, como en las dems disciplinas mdicas, el diagnstico est basado en la anamnesis, la
exploracin fsica y en ocasiones, algunas pruebas complementarias. Sin embargo, como la piel es
directamente accesible a la inspeccin y a la palpacin, el nmero de enfermedades con signos cutneos
es muy grande y, ms que en otros casos, la exploracin fsica desempea un importante papel.
2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Exploracin fsica; Piel; Lesiones elementales; Colocacin; Distribucin; Morfologa
Proceso diagnstico
Plan
Introduccin
Proceso diagnstico
2
2
6
6
7
Otros signos
Conclusin
Introduccin
Aparte de algunas enfermedades raras que se manifiestan
exclusivamente con prurito, un signo funcional especfico del
aparato tegumentario, todas las enfermedades dermatolgicas
presentan signos fsicos. No obstante, los tipos de respuesta de
la piel a las diferentes enfermedades y traumatismos que padece
son limitados. Todas las afecciones que ataen a la piel se
manifiestan con un nmero limitado de lesiones, definidas por
sus caractersticas como la consistencia, el tamao, la forma, el
relieve o el color [1-3] . Estas modificaciones se denominan
lesiones elementales y se trata de las lesiones ms sencillas que
pueden producir las diversas afecciones cutneas y gracias a las
cuales se pueden describir [3, 4] . Estas lesiones elementales
constituyen la terminologa dermatolgica sine qua non para
describir una enfermedad cutnea. Para clasificar una lesin
como elemental, dicha lesin debe poder identificarse fcilmente sin confundirla con otra. Sin embargo, la identificacin
exacta de las lesiones elementales y el inventario de todas las
lesiones presentes necesitan un ojo experimentado. La asociacin de algunas lesiones elementales constituye verdaderos
sndromes. No hay que olvidar que las lesiones cutneas pueden
ser evolutivas y cambiar y que una misma enfermedad puede
presentar diferentes tipos de lesiones. Por ello, en la varicela,
por ejemplo, las lesiones elementales son vesiculosas, de
distribucin cutaneomucosa, sin configuracin importante, que
progresan hacia la umbilicacin y la formacin de costras.
Tratado de Medicina
Cuadro I.
Elementos descriptivos de una dermatosis.
Distribucin de las lesiones
Colocacin de las lesiones
Identificacin de la lesin elemental
Color de la lesin
Tamao de la lesin
Forma, disposicin y contorno de la lesin
Profundidad de la lesin
Anomalas de la superficie
Consistencia de la lesin
Cuadro II.
Distribucin, colocacin y forma de las lesiones cutneas.
Distribucin (incluidos las mucosas, el cuero cabelludo y las uas)
Extensin
Caractersticas
Puntos esenciales
- aisladas
- agrupadas (grupos, en racimo, cormbica)
- confluyentes
- lineales
- anulares
Forma de la lesin
- redonda, ovalada
- en medalln (varios anillos concntricos de los que al menos
uno de ellos es palpable)
- discoide, numular
- anular, circinada
- policclica, petaloide (producida por la fusin de lesiones redondeadas
vacas o llenas, respectivamente)
- lineal, digital
- serpinginosa
- estrellada
- reticulada, cribriforme
extensin y/o las modificaciones, la presencia de signos funcionales cutneos (prurito, dolor, etc.) y extracutneos, las circunstancias desencadenantes, los diagnsticos anteriores y los
tratamientos recibidos. Dado el importante nmero de dermatosis ligadas al entorno (eczema de contacto, picadura de
insecto, quemadura solar, toxidermia, etc.), las condiciones de
aparicin de las lesiones, las condiciones de trabajo y en el
domicilio, el horario de las lesiones (en relacin con el trabajo,
la alimentacin, etc.) as como la cronologa del consumo de
frmacos son con frecuencia informaciones anamnsicas
capitales. Tambin es importante no olvidar que casi todas las
enfermedades pueden causar manifestaciones cutneas, que
pueden ser reveladoras. Esto implica que hay que tener en
cuenta el conjunto de los antecedentes y dems signos clnicos
(datos de la anamnesis y de la exploracin fsica) en la elaboracin del diagnstico. La accesibilidad inmediata de la piel a la
biopsia permite establecer un proceso anatomoclnico ante
cualquier situacin donde el diagnstico no sea evidente de
entrada.
La lesin es palpable?
Lesin no palpable: mcula
Cuando la lesin no es palpable, se trata de una anomala
exclusivamente visible, con frecuencia una modificacin
localizada del color de la piel. Estas lesiones se llaman mculas
(Fig. 2). Se distinguen en funcin de su color. Las mculas rojas
requieren una atencin particular. El eritema es un enrojecimiento localizado o difuso de la piel que desaparece a la
vitropresin, es decir, cuando se ejerce una presin con un
objeto transparente para eliminar la sangre de los vasos drmicos superficiales. Puede ser permanente, paroxstico, reticulado
(livedo) y a veces azulado (eritrocianosis). El color vara del rosa
claro al rojo oscuro. El eritema difuso asocia con frecuencia
lesiones planas y lesiones palpables (ppulas) y forma, cuando
es de aparicin brusca, un exantema maculopapuloso (Fig. 3).
Cuando las lesiones que constituyen el exantema son mculas
rojas con tendencia a confluir pero respetando zonas de piel
sana, se trata de un exantema morbiliforme. Cuando se trata de
lesiones de color rosado bien individualizadas que por lo
general miden menos de 2 cm, se habla de rosola. Cuando se
trata de un enrojecimiento intenso, difuso, que confluye sin
dejar zona de piel sana y que da la impresin de un granulado
a la palpacin, se trata de exantema escarlatiniforme. Un
eritema difuso, de larga evolucin, grave, presente en ms del
90% de la superficie corporal, acompaado de entrada o
enseguida de una descamacin, es una eritrodermia.
La cianosis corresponde a una modificacin del color de la
piel, que se vuelve azul violcea, con descenso de la temperatura
local, que afecta con frecuencia a las extremidades y mucosas.
Algunas lesiones rojas no palpables corresponden a una
dilatacin permanente de los pequeos vasos de la dermis
superficial en forma de pequeas lneas sinuosas de algunos
milmetros de tamao que se vacan fcilmente a la vitropresin: se trata de telangiectasias (Fig. 4). La poiquilodermia es un
sndrome definido por la asociacin de una atrofia cutnea, una
pigmentacin reticulada y telangiectasias.
La prpura es un enrojecimiento permanente que no desaparece a la vitropresin y que indica una hemorragia intracutnea.
La prpura puede estar circunscrita o ser extensa y puede pasar
sucesivamente por diferentes tonalidades, desde el rojo al azul,
al verde, al amarillo; al final deja de forma temporal o persistente una secuela marrn clara. Las petequias son lesiones
purpricas limitadas de pequeo tamao; las vbices, estras
lineales purpricas ms o menos extensas y ms o menos
Tratado de Medicina
Lesin palpable?
No
Superficie cutnea
alterada?
Mcula
Prpura
Telangiectasia
No
Contenido slido
Contenido lquido*
Ppula
Placa
Ndulo
Tubrculo
Vescula
Ampolla
Pstula
Ulceracin
Queratosis, cuerno
Escama
Costra
Lesiones intrincadas:
cualquier otra lesin
con una alteracin
cutnea
Figura 7.
Lesin palpable
Cuando las lesiones son palpables, se debe determinar su
contenido (slido o lquido), su tamao y su localizacin
(dermis, hipodermis). Algunas lesiones se hacen palpables
exclusivamente por el hecho de que se altera la superficie de la
piel (cf infra).
Vescula en una
Lesiones intrincadas
Todas las lesiones precedentes pueden asociarse y producir
autnticos sndromes. Las mculas, las ppulas y las placas rojas
suelen ser escamosas y representan el grupo de afecciones
eritematoescamosas. Las ppulas pueden realizar numerosas
asociaciones de lesiones cuyo reconocimiento es esencial:
papulovescula, papulopstula, ppula queratsica, ppula
necrtica, etc. La esclerosis y la atrofia suelen estar asociadas
(escleroatrofia). No obstante, no hay que olvidar que una misma
enfermedad puede manifestarse con diferentes lesiones elementales. Por ejemplo, una dermatosis tan comn como la psoriasis
puede clasificarse, en funcin de las enfermedades, tanto entre
las lesiones papulosas o papuloescamosas como en las pstulas
o las eritrodermias. Adems, en el mismo paciente pueden
coexistir varios tipos de lesiones.
Puntos esenciales
Otros signos
La palpacin lineal firme con una punta blanda permite
detectar un dermografismo. La friccin de algunas lesiones
provoca una reaccin urticariforme, llamada signo de Darier,
caracterstica de las mastocitosis.
Tratado de Medicina
Conclusin
En dermatologa, ms que en cualquier otra disciplina
mdica, la exploracin fsica es el elemento principal del
proceso diagnstico. Por tanto, es indispensable tener un
conocimiento perfecto de la semiologa dermatolgica, para lo
cual es necesario conocer (y saber reconocer) las diferentes
lesiones descritas en este artculo. El estudio dermatolgico debe
permitir identificar la o las lesiones elementales, reconocer una
posible configuracin y/o colocacin importante y valorar la
distribucin de las lesiones. Este proceso permite diagnosticar
numerosas enfermedades sin recurrir a pruebas complementarias, un privilegio raro hoy da.
Bibliografa
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
Para saber ms
Lipsker D. Guide de lexamen clinique et du diagnostic en dermatologie.
Paris: Elsevier Masson; 2010.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
Caso
clnico
Tratado de Medicina