I INTRODUCCIN.

El parto es el acto fisiolgico de la mujer mediante el cual el producto de la

concepcin ya viable, est alojado del tero a travs del canal vaginal en contacto
con el mundo exterior .Mecanismo de parto es el conjunto de movimientos o
desplazamientos que realiza la presentacin en el curso del parto. Cada
presentacin posee un mecanismo de parto diferente ;cuando este mecanismo
presenta dificultades en cuanto a su desarrollo y desenlace, debido a problema
sus derivados exclusivamente del algn factor anormal, se produce lo que se
conoce como distocia.
Podemos definir distocia como la perturbacin o anormalidad en el mecanismo de
parto, de causa fetal o pelvi-genital, que interfiere con su evolucin fisiolgica .Las
anormalidades en el mecanismo del parto son ocasionados por las actitudes,
presentaciones y posiciones defectuosas del producto y tambin por excesivo
crecimiento de sta o una parte del mismo. Las distocias constituyen un problema
que frecuentemente debe afrontar el gineco-obstetra en el ejercicio diario de su
especialidad y de stas, las de origen fetal ocupa con frecuencia, lugar
preponderante. Es por esto que todo especialista debe conocerlas a fondo
,detectar las en su iniciacin y resolverlas oportuna, rpida y juiciosamente.

Las distocias son la causa ms comn de cesrea porque el feto no puede

pasar a travs de la pelvis materna; sin embargo, existen situaciones en las que al
mejorar la fuerza de contraccin uterina o usar un instrumento para favorecer la
salida, se puede evitar la extraccin del feto por va abdominal sin aumentar su
morbimortalidad. En este captulo se analizan las alteraciones del desarrollo,
presentacin y posicin fetal, que se engloban bajo el trmino de distocias fetales.
Tradicionalmente se ha denominado con el trmino distocia (del griego dis:
malo, difcil, y tocos: parto) el trabajo de parto o el parto difcil; concepto muy
vlido hace ms de un siglo, cuando el obstetra se encontraba con dificultades

generalmente de tipo mecnico para culminar un parto exitoso. Hoy, con el

advenimiento de los avances tecnolgicos, este trmino abarca adems aquellas
situaciones de esta- dos fetales o maternos no satisfactorios o de eventos
potencialmente adquiridos durante el trabajo de parto, que aumenten el riesgo
para la madre o el feto (1,2). Las distocias pueden ser debidas a varias causas,
entre las que se encuentran:

Distocias plvicas seas , Distocias de tejidos

blandos , Distocias fetales ,Distocias debidas a los anexos ovulares,Distocias

dinmicas .
Otras Distocias plvicas Tipos de pelvis En las ltimas dcadas las incidencias
de distocias a causa del canal seo del parto han disminuido por el descenso en
las alteraciones patolgicas de la pelvis, debido a mejor profilaxis, diagnstico y
trata- miento de las enfermedades de la pelvis, de la columna vertebral y de las
extremidades inferiores. Se han propuesto diferentes clasificaciones de la pelvis
por criterios anatmicos, etiolgicos y biopatolgicos, siendo la ms usada la
anatmica segn Caldwell, Molloy y DEsopo, quienes han descrito clsicamente
cuatro tipos de pelvis en la mujer, a saber : Pelvis ginecoide. Se caracteriza por
tener un estrecho superior redondeado, el dimetro transverso mximo est
aproximadamente a la mitad del conjugado verdadero y tanto el segmento
anterior como el posterior son amplios. El arco subpbico es mayor de 85; las
paredes de esta pelvis no convergen y las espinas citicas no son prominentes.
Este tipo se encuentra con una frecuencia del 50%; por su nombre ex- presa el
tipo de pelvis ms adecuado para el parto vaginal. Pelvis androide. En el estrecho
superior la parte anterior es angosta y puntiaguda. El dimetro transverso
mximo intercepta al conjugado verdadero ms cerca del sacro, de modo que la
superficie del segmento posterior es mayor que la del segmento anterior. El arco
subpbico es menor de 85; las paredes laterales tienden a ser convergentes y
las espinas citicas son prominentes. Este tipo de pelvis se observa en un 26%
de las mujeres. Una pelvis androide presenta dificultades en el encajamiento y en
la rotacin en las variedades posteriores. Pelvis infundibuliforme segn la
clasificacin de Gonzlez-Merlo (3). Pelvis antropoide. El estrecho superior tiene
una forma ovoide cuyo dimetro anteroposterior es mayor que el transverso.

DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza. 277 Obstetricia integral Siglo

XXI bico tiene una amplitud media, las paredes pelvianas a menudo convergen y
las espinas citicas no son prominentes. La frecuencia es de un 18% y prevalece
en la raza negra. Una pelvis antropoide presenta dificultades en el encajamiento y
descenso en el estrecho inferior y en la rotacin de las variedades transversa y
posterior. Pelvis transversalmente estrecha, segn el autor Gonzlez-Merlo (3,4).
Pelvis platipeloide o plana. El estrecho superior es ovalado pero, al con- trario de
la pelvis antropoide, en la pelvis plana el dimetro transverso es mayor que el
anteroposterior. El ngulo subpbico es mayor de 90; las paredes laterales son
amplias y las espinas citicas no son prominentes. Este tipo de pelvis se observa
en un 5% de las mujeres. Una pelvis platipeloide dificulta la rotacin interna y
presenta dificultades en el perodo expulsivo. Esta pelvis es denominada, segn
Gonzlez Merlo, como simtrica plana pura. A menudo hay combinacin de
varios tipos de pelvis, pero lo ms importante es que cualquier disminucin de los
dimetros, independientemente del tipo de pelvis, puede causar distocia plvica.
Por lo tanto, con respecto al trabajo de parto, tienen mucha mayor importancia los
dimetros plvicos en los tres planos (superior, medio e inferior), que la forma de
la pelvis, por lo cual es indispensable evaluar correcta- mente las dimensiones de
la pelvis teniendo en cuenta la semiologa obsttrica (ver tomo I, captulo 6),
midiendo (3,5):

1.1.

Dimetro conjugado diagonal. Amplitud del ngulo subpbico.

OBJETIVOS.

1.1.1.- OBJETIVO GENERAL.

Determinar

la incidencia y factores de riesgos: mala actitud

de presentacin, macrosoma fetal, desproporcin cfalo

plvica en mujeres gestantes.
1.1.2.- OBJETIVOS ESPECFICOS.

Conocer el grado de

mayor

incidencia : mala actitud de

presentacin, macrosoma fetal, desproporcin cfalo plvica

Identificar los factores de riesgos que predisponen

a las

gestantes : mala actitud de presentacin, macrosoma fetal,

desproporcin cfalo plvica

1.2.

METODOLGIA.
1.2.1.- Descripcin de la metodologa.
La Investigacin Documental.
Las fuentes impresas incluyen: libros, enciclopedias, revistas, peridicos,
diccionarios, monografas, tesis y otros documentos. Entre las electrnicas
se encuentran: bases de datos, revistas y peridicos en lnea y pginas
Web. Finalmente, se pueden utilizar documentos audiovisuales como:
mapas, fotografas, ilustraciones, videos, programas de radio y de
televisin, canciones, y otros tipos de grabaciones.
La modalidad de la investigacin es bibliogrfica, porque selecciona teora
de textos correspondientes a la disciplina de la Obstetricia, as como de
leyes del rea de la salud pblica e informacin electrnica.

II MARCO TERICO.
2.1.- DEFINICION Y ANTECEDENTES

Tradicionalmente se ha denominado con el trmino distocia (del

griego dis: malo, difcil, y tocos: parto) el trabajo de parto o el parto
Difcil; concepto muy vlido hace ms de un siglo, cuando el obstetra
se encontraba con dificultades generalmente de tipo mecnico para
culminar un parto exitoso. Hoy, con el advenimiento de los avances
tecnolgicos, este trmino abarca adems aquellas situaciones de estados
fetales o maternos no satisfactorios o de eventos potencialmente
adquiridos durante el trabajo de parto, que aumenten el riesgo para la
madre o el feto (1,2).
Las distocias pueden ser debidas a varias causas, entre las que se encuentran:

2.2.

Distocias plvicas seas

Distocias de tejidos blandos
Distocias fetales
Distocias debidas a los anexos ovulares.
Distocias dinmicas
Otras
BASES TERICAS.
2.2.1.- CONCEPTO.
MALA ACTITUD DE PRESENTACION: Se emplea cuando el parto o

alumbramiento procede de manera anormal o difcil.1 Puede ser el resultado de

contracciones uterinas incoordinadas, de una posicin anormal del feto, de una
desproporcin cefaloplvica relativa o absoluta o por anormalidades que afectan el
canal blando del parto.1 Sin embargo, un embarazo complicado por distocia
puede, con frecuencia, llegar a trmino con el empleo de maniobras obsttricas,
como los partos instrumentados

por ejemplo, el uso de frceps-2 o, ms

comnmente, por una cesrea. Los riesgos reconocidos de una distocia incluyen
la muerte fetal, estrs respiratorio, encefalopata isqumica hipxica y dao del
nervio braquial.3
MACROSOMIA FETAL: Tradicionalmente la macrosoma fetal ha sido
definida en base a un peso arbitrario. Sin embargo, la macrosoma fetal
actualmente debe ser definida como el feto grande para la edad de gestacin ( >
percentil 90) en base al incrementado riesgo perinatal que presenta. En un estudio
prospectivo que incluy 1 697 gestaciones simples, 278 tuvieron fetos

macrosmicos (GEG) y 1 336 fueron fetos de tamao adecuado (AEG). Los

factores predictivos de GEG en orden de especificidad fueron: ganancia ponderal
excesiva (70%), feto de sexo varn (77%), grosor placentario > 4 cm (74%), edad
mayor de 30 aos (41,7%), obesidad (33,5%), antecedente de feto grande (27%),
glicemia en ayunas > 79 mg/dl (21,6%), glucosa posprandial a las 2 horas > 110
mg/dl (20,7%), talla > 160 cm (20%), diabetes familiar (113,7%) y anemia (10,1 %).
Las

complicaciones

maternas

que

debieran

hacernos

pensar

en

macrosoma fetal son ganancia ponderal excesiva, anemia, amenaza de aborto,

placenta previa, polihidramnios, circular de cordn, hipertensin arterial asociada
con ruptura prematura de membranas, labor disfuncional con enfoque de riesgo y
el empleo de medidas de restriccin calrica, insulina profilctica y la induccin del
parto antes de la semana 42, a fin de prevenir la macrosoma fetal.

DESPROPORCION CEFALO PELVICA: Una desproporcin entre la

cabeza del beb y la pelvis de la madre. Las autnticas DCP prcticamente no
existen y son debidas a malformaciones de la pelvis o a accidentes que han
provocado dicha malformacin.
La

grandsima

mayora

de

DCP

diagnosticadas

son

realmente

mal

posicionamientos del beb provocados por la postura antifisiolgica, las

contracciones artificiales, los pujos dirigidos y fuera de tiempo y sobre todo la falta
de paciencia. Mujeres a las que se les ha practicado una cesrea por una
supuesta DCP han parido posteriormente de forma vaginal bebs ms grandes.
Toda reduccin de los dimetros de la pelvis que disminuya su capacidad
puede provocar una desproporcin durante el trabajo de parto.2 a 3,5% de las
mujeres presentan algn tipo de vicio pelviano. Estrechez Plvica Feto
Macrosomico:
Factores Maternos Factores Fetales

Raciales
Raquitismo
Diabetes
Lesiones del aparato
Obesidad Locomotor
Factores genticos
Antecedentes de Tx de
Etiologa desconocida cadera
Secuelas de Polio.

PLANOS RADIOLOGICOS DE LA PELVIS SUPERIOR MEDIO INFERIOR

Pelvis Obsttrica Estrecho Superior
Dimetros del estrecho superior:

D. Transverso til (entre promontorio y pubis): 13 cm

D. Transverso Anatmico (dimetro transverso mayor): 13.5 cm
D. Promonto-Suprapbico o Conjugada Anatmica (AP: desde promontorio

a borde superior del pubis): 11 cm

D. Oblicuo derecho (eminencia pectinea derecha a la artic. Sacroiliaca izq):

12 cm
D. Oblicuo izq (eminencia pectinea izq a artic. Sacroiliaca der): 12 cm

ESTRECHO SUPERIOR:

Atrs: promontorio y las alas del sacro.

A los lados: por las lneas terminalis
Frente: Por el pubis

Oblicuos: Van desde la eminencia ileopectnea de unlado hasta la articulacin

sacroilaca del otro, tomando elnombre de derecho o izquierdo segn de cual
eminenciaileopectnea se origin:

Oblicuo derecho: 12 cm.

Oblicuo izquierdo: 12,5 cm.

Transversos: Transcurren a lo ancho de la excavacin plvica algunos

equidistantes y otros ms cerca del pubis

PromontorioTransverso anatmico:13,5 cms.

PromontorioTransverso anterior:12 cm
Pubis.Transverso til: 13 cm Equidistante depromon-torio y pubis,lo que
lohace el utilizable por la presentacin en sudescenso, de ah sunombre:
transversotil.

Pelvis Obsttrica Estrecho MedioDimetros Anteroposterior:

Promonto-suprapbico o Conj Anatmica: 11 cm

Promonto-subpbico o Conjugada Diagonal o Conjugada Obsttrica:12 cm
Promonto-retropbico o Conjugada Vera: 10.5 cm
Sacro-pubiano: 12 cm
Coxo-Pubiano:(variable)9-11 cm
Dimetro Transversos:Bicitico (entre espinas citicas)11 cm

ESTRECHO MEDIO: Atrs: Curvatura del sacro A los lados: cara interna del
isquion Frente: Por el borde inferior del pubis

Promonto-Suprapbico Promonto-RetropbicoPromonto-Subpbico
Plvis Obsttrica Estrecho Inferior
Dimetro Bi-isquitico (ambos isquion) o dimetro transverso del estrecho
inferior 11 cm Este dimetro horizontal divide el estrecho inferior en 2

tringulos: Tringulo Anterior:

Vrtice: snfisis pubis
Caras laterales: isquiopubianas (arcada inf del pubis) Tringulo Posterior:
Vrtice: coxis Bordes laterales: borde inferior del ligamento sacrocitico
Dimetro coxo-subpubiano (AP) 9 cm (en expulsivo, la retropulsin del
coxis el dimetro puede llegar hasta 11 cm)

ESTRECHO INFERIOR: Formado por dos reas triangularesque comparten una

base comn que es la lnea que une las2 tuberosidades isquiticas.
Dimetros del Estrecho Inferior (vista desde abajo)

Dimetro Coxo-Subpubiano: 9-11 cm.

Dimetro Bi-Isquitico: 11 cm.

PUBIS

Estrechez del estrecho superior

Estrechez del plano medio de la pelvis

Estrechez del estrecho inferior de la pelvis
Feto Macrosomico 4.500 Grs
Fetos con hidrocefalia
Fetos siameses
Fetos que con lesiones tumorales que aumentan trax, abdomen, como TU
rin, hgado, ovario y ascitis.DIAGNOSTICO Clnico: El aumento del
tamao del tero no secorresponde con la edad gestacional. EcografaTTO

Cesara Segmentaria
Ceflico deflexionadas
Nalgas o Podlicos
Hombros CEFALICAS DEFLEXIONADAS

2.2.2.- CAUSAS DE DISTOCIA

CAUSAS MATERNAS

Diabetes
Obesidad
Izo inmunizacin RH
Disfuncin uterina (DCP, sobre distencin uterina, fatiga, ansiedad,
rigidez

cervical)

ALTERACION DEL CANAL DEL PARTO

Estrechez plvica anormalidades del conducto genital (Rigidez de la vulva,
atresia secundaria de la vagina ,rigidez del cerviz, malposiciones del tero,
tumores intraplvicos

2.2.3.-DISTOCIA DE PRESENTACION
En el transcurso del embarazo, la cabeza se encuentra por encima de la
pelvis en una actitud indiferente, es decir, entre la flexin y la extensin. Ya en el
inicio del parto, la barbilla del feto se aproxima al trax (en actitud de flexin) en

aproximadamente el 95% de los casos, pero en el 5% restante la flexin no ocurre

y la cabeza persiste en esa posicin extendida (en deflexin).
Por eso, debemos recalcar que el diagnstico de presentacin anormal se
hace cuando el parto est avanzado.
Segn el grado de extensin o deflexin de la cabeza fetal se nos
presentan varias modalidades:
- Modalidad de cara, en la que la deflexin es mxima
- Modalidad de frente, con una deflexin pronunciada
- Modalidad de bregma, con un grado mnimo de deflexin.

ANOMALAS DEL DESARROLLO

Todo aumento de volumen del producto de la concepcin puede producir distocia
fetal porque impide su paso a travs del canal del parto. Entre las anomalas del
desarrollo, que con mayor frecuencia. Los fetos macrosmicos, que son aquellos
que pesan 4 500 g o ms y que se presentan ms que todo en mujeres con
diabetes mal controlados o en obesas. Producen esta alteracin, se encuentran
las siguientes (ACOG,1991).
1. Los fetos macrosmicos, que son aquellos que pesan 4 500 g o ms y que se
presentan ms que todo en mujeres con diabetes mal controlada o en obesas.
2. Los fetos con hidrocefalia, por acumulacin exage- rada de lquido
cefalorraqudeo al nivel de los ven- trculos cerebrales.
3. Los fetos siameses, que son gemelos unidos entre s (ver cap. 20)

4. Los fetos con lesiones que aumenten el volumen del trax o abdomen, como lo
son los tumores de hgado, rin u ovario, la ascitis, la distensin vesi- cal gigante,
etc.
El diagnstico se sospecha por el aumento del tamao del tero sin relacin con la
edad gestacional y se corrobora con la evaluacin ecosonogrfica. El tratamiento
es con cesrea aunque, ocasionalmente, se pueden utilizar las operaciones
destructoras como la craneotoma, en los casos de hidrocefalia, y la clei- dotoma,
que es la fractura de la clavcula, en los casos de distocia de hombros por feto
voluminoso.

ANOMALAS DE PRESENTACIN
Ceflicas deflexionadas
Constituyen manifestaciones de diferentes grados de deflexin de la cabeza y son
las presentaciones de cara, frente y bregma. La incidencia de estas presentaciones es difcil de determinar porque la mayora evolu- ciona a ceflica. Se estima
que la frecuencia de las pre- sentaciones ceflicas deflexionadas, en general, es de
1/500 partos (Seeds and cefalo, 1982). El nombre de ceflicas deflexionadas es
porque en su etiologa se sealan todas las causas que evitan la flexin normal de
la cabeza, que son las que se aprecian en la tabla 36-1.

El diagnstico se debe realizar durante el segundo perodo del trabajo de parto

porque muchas veces fetos con presentaciones ceflicas deflexionadas antes de
iniciar trabajo de parto o en la primera fase del mismo se resuelven
espontneamente, pasando a presentacin ceflica de vrtice a medida que
descien- den por la pelvis materna.
Cara. El

dimetro que se presenta en el estrecho superior de la pelvis es el

submento-bregmtico, que mide como promedio 10 cm a trmino (fig. 10-2), por

lo que el parto vaginal es posible, pero slo en las var- iedades de posicin mentoanterior (fig. 36-1) y en las mento-transversas que rotan a una posicin anterior.
Juntas representan el 70% de estas variedades de posicin.
En las mento-posteriores, el cuello no es lo sufi- cientemente largo como para
pasar la cara anterior del sacro que mide 12 cm (fig. 36-2), por lo que slo su
rotacin a anterior hace posible el parto vaginal. Esta rotacin debe ocurrir
espontneamente porque las man- iobras tendientes a convertir una presentacin
de cara en una de vrtice o para convertir, manual o instrumen- talmente, una

presentacin mento-posterior a una mento-anterior aumentan mucho la morbilidad

neonatal.

Figura 36-1.
Presentacin de cara, variedad mento-anterior.

Figura 36-2.Presentacin de cara, variedad mento-posterior.

El diagnstico se puede sospechar mediante las maniobras de Leopold (fig. 2-1),

pero la confirmacin se hace mediante estudio imagenolgico y tacto vaginal; este
ltimo permite palpar una presentacin blanda en donde se sienten las estructuras
de la cara. Cuando est comenzando el trabajo de parto, es fcil de con- fundir
con la presentacin podlica franca (fig. 10-3) y sentir el orificio anal como si
fuera la boca y los gl- teos como los pmulos.
Para establecer el diagnstico diferencial hay que tener en cuenta que el ano tiene
tono esfinteriano, mientras que la boca no, y se encuentra ubicado en lnea con las

tuberosidades isquiticas, mientras que la boca y las prominencias malares

forman un tringu- lo. En estos casos, el estudio radiolgico, el ultra- sonido, la
palpacin y la auscultacin abdominal ayu- dan a aclarar el diagnstico. En
general, el parto vagi- nal ocurre entre el 60% y el 80% de los casos y los recin
nacidos presentan frecuentemente un gran edema facial que se resuelve durante
las primeras 24 a 48 horas de nacido (Duff, 1981).

Frente. En sta el dimetro que se presenta en el estrecho superior es el occpitomentionano, que mide como promedio 13,5 cm a trmino, y el punto de referencia es la nariz (fig. 10-2 D). En estos casos, el parto vaginal es imposible a
menos que el feto sea muy pequeo o la pelvis gigante.
BREGMA.
En ella el dimetro que se presenta es el occpito-frontal, que mide como
promedio 11,5 cm a trmino y el punto de referencia es la fontanela anterior (figura 10-2 C). En estos casos el parto vaginal tambin es imposible, a
menos que se renan las mis- mas

condiciones mencionadas

anteriormente. estos dos ltimos tipos de presentacin se practica, aunque

hay que tener en cuenta que se pueden encontrar estas formas de
presentacin como etapa intermedia en la evolucin hacia

la

flexin

completa (vrtice) o hacia la deflexin completa (cara), lo que hace posible

el parto vaginal.
Podlica
Llamada tambin presentacin de nalgas, constituye la anomala de presentacin
ms frecuente y, aunque se ve en el 13% de los embarazos alrededor de la
semana
30 de gestacin, a trmino su incidencia total es slo del
3% a 4% (ACOG, 1986). La morbi-mortalidad neonatal es mayor en los nacidos
por parto podlico que en los nacidos por parto ceflico porque, adems de

aumentar el trauma fetal, son ms frecuentes los partos pretrmi- no

las

anomalas congnitas (Kalaidzhieva et al,

1996). Los factores que favorecen la presentacin de nalgas son los que se
aprecian en la tabla 36-2.

Durante el embarazo, el diagnstico es sencillo mediante las

maniobras de

Leopold, estudios radiolgicos o el ultrasonido. Durante el trabajo de parto el

diagnstico es posible con el tacto vaginal que permite la palpacin de una parte
fetal suave, con el orificio anal en el medio y, en ocasiones, es posible tocar las
extremidades y los genitales.
Es importante insistir en que el diagnstico defini- tivo se debe hacer al
comienzo del trabajo de parto porque no son infrecuentes los cambios de presentacin del feto, an cerca del momento del parto (ACOG, 1986). Existen
varias formas de presentacin de nalgas dependiendo de la posicin de las
extremi- dades inferiores y cuya descripcin detallada puede verse en e captulo
10. (fig. 10-3).

Manejo preparto. Antes de tomar una decisin acerca de la va de atencin

del parto, se debe infor- mar a la paciente y los familiares de los riesgos y beneficios de cada una. En caso que la embarazada est muy motivada al parto por
va vaginal se puede inten- tar una versin ceflica externa, para transformar una
presentacin de nalgas en ceflica de vrtice. Esta maniobra se lleva a cabo a
partir de la semana 36 y las contraindicaciones son las que se enumeran a continuacin (Van Dorsten et al, 1981).

1. Anomalas uterinas.
2. Sangrado del tercer trimestre.
3. Embarazo mltiple.
4. Oligoamnios.
5. Evidencia de insuficiencia tero-placentaria.
6. Circular de cordn diagnosticada por ultrasonido.
7. Cesrea anterior u otra ciruga uterina.
8. Desproporcin feto-plvica evidente.
9. Contraindicaciones en el uso de tocolticos.
El procedimiento se debe hacer en un hospital donde se pueda practicar una
cesrea de emergencia, en caso de que ocurra s ufrimiento fetal. Se practica
una eva-luacin previa por ultrasonido para corroborar la presentacin, descartar
embarazo mltiple, oligoam- nios y anomalas fetales y para realizar la biometra.
Si el mo-nitoreo fetal no estresante es reactivo se colocan agentes tocolticos por

va IV y, cuando el tero est relajado, se lleva a cabo la versin que puede ser
real- izada por una o por dos personas (Marquette et al,
1996).
Cuando la realiza una sola persona, se desplazan hacia arriba las nalgas
aplicando una presin manual sobre las mismas. Una vez alcanzada la
situacin transversa, la rotacin se completa empujando las nal- gas hacia
arriba con una mano y la cabeza hacia abajo con la otra. Tambin se ha
usado el transductor del ecosonograma como gua para conocer la posicin
fetal (fig. 36-3). Cuando es realizada por dos personas, una eleva y
desplaza lateralmente las nalgas y la otra manipula la cabeza fetal en
direccin opuesta. El uso de aceite mineral en el abdomen materno facilita
las maniobras.

Figura 36-3.Tcnica para la versin ceflica externa

Una vez completado el procedimiento se debe repetir el monitoreo fetal no

estresante durante una hora antes del alta. En caso que la madre sea Rh negativo, se debe administrar globulina anti-Rh. A pesar que este procedimiento
puede tener xito en el 65% de los casos, la razn por la que la versin ceflica
externa no es universalmente aceptada es por la posi- bilidad de complicaciones
en 1% a 4% de los casos, incluyendo muerte fetal hasta en el 1,7% de los casos
(Zhang et al, 1993; Lau et al, 1997).

En caso que la versin ceflica externa no se pueda llevar a cabo o la paciente

entre en trabajo de parto, se recomienda dejarlo evolucionar slo en los siguientes casos (Collea et al, 1980):

Que la presentacin sea una podlica franca.

El peso estimado fetal est entre 2 000 y 3 800 g.
La cabeza fetal no est en hiperextensin.
La pelvis materna sea normal.
No haya sospecha de sufrimiento fetal.
No exista placenta previa o desprendimiento pre- maturo de placenta.

Manejo intraparto. Para la atencin del parto podlico, lo ideal es contar con un
equipo mdico que incluya dos obstetras, anestesilogo, pediatra neonatlogo
y personal paramdico especializado en la atencin obsttrica. Existen tres formas
de evolu- cin o conduccin del parto, las cuales se analizan a continuacin.
Parto espontneo: en la que el feto es expulsado completamente sin ninguna
traccin o manipulacin. Esta es una forma poco frecuente de evolucin y slo se
ve en fetos prematuros o pelvis muy grandes.

Extraccin podlica: en la que el feto es expulsado en forma espontnea hasta el

nivel del ombligo y el mdi- co completa la extraccin de los hombros y la cabeza
mediante traccin y manipulacin.
Gran extraccin podlica: en la que el mdico espera a que la dilatacin sea
completa para proceder a la extrac- cin total del feto. Es la forma recomendada
para el parto en caso de podlica completa o incompleta.
El trabajo de parto se conduce en forma similar al de las presentaciones de
vrtice, aunque no se debe prac- ticar ruptura precoz de membranas por el peligro
de pro- cidencia del cordn y slo se puede romper cuando el feto est bien
encajado y la dilatacin avanzada.
El tipo de anestesia vara de acuerdo con el modo en que se va a conducir el
parto. Si el mdico realiza la extraccin podlica en todos los casos necesita la

cooperacin de la madre y, por tanto, la anestesia no podr ser general, mientras

que este tipo de aneste- sia se puede emplear para la gran extraccin podli- ca.
Es importante insistir en que se requiere una buena anestesia con relajacin
completa de la paciente.
En la podlica completa o en la incompleta, es ms sencillo realizar la gran
extraccin podlica porque se cuenta con el pie fetal para la traccin; pero en la
podlica franca, es necesario obtener el pie mediante la maniobra de Pinard
(fig. 36-4), que consiste en introducir la mano en la cavidad uterina, con el fin de
obtener el pie fetal y convertir una podlica franca en incompleta modo pie. Esta
maniobra puede resultar peligrosa en manos inexpertas.
Una vez que se obtienen uno o ambos pies, se procede a la traccin lenta,
preferiblemente durante las contracciones, hasta la salida de la cadera; luego se
agarra al feto a la altura de la lnea medio-axilar, con los dedos pulgares de ambas
manos y el resto de los dedos rodeando el trax por delante y por detrs. Se hace
traccin hacia abajo siguiendo el eje de la pelvis, con pequeos movimientos
pendulares hacia arriba y abajo, hasta que el hombro anterior llegue al nivel de la
snfisis, procediendo luego a la extraccin de ambos hombros. Usualmente, se
extrae primero el hombro posterior y luego el anterior, aunque puede ser a la
inversa si resulta ms fcil.

Figura 36-4.Maniobra de Pinard.

Para extraer los brazos, se coloca suavemente el dedo ndice del operador en el
pliegue de flexin del brazo con el antebrazo y se hace traccin hacia fuera.

Cuando los brazos se encuentran deflexionados, de tal manera que el anterior se

encuentre sobre la cara y el posterior sobre la nuca, la maniobra anterior frecuentemente fracasa. En estos casos, se recomienda la maniobra de Rojas que
consiste en un movimiento de rotacin del feto sobre su eje longitudinal, de tal manera que el hombro posterior se convierta en anterior. Esto hace que, en la
mayora de los casos, el brazo se desprenda espontneamente. Una vez que el
brazo que era posterior se ha desprendido, se invierte la ma- niobra de rotacin y
el hombro que era anterior se lleva hacia delante.
Luego de que se extraiga la cintura escapular, se orienta el feto en occpitopbica y se procede a la apli- cacin del frceps de Piper o de Smith (Fernndez y
col,1993) (ver cap. 42). Tambin se puede utilizar la man- iobra de Mauriceau (fig.
36-5), para lo cual, el brazo derecho del operador se coloca en el abdomen fetal y
los

dedos

ndice y medio de la mano izquierda se pasan sobre la espalda y

se apoyan sobre la nuca, for- mando con los dedos una V invertida; de esta
manera, el feto queda cabalgando sobre el brazo derecho del operador. Luego se
procede a la traccin, siguiendo el eje de la pelvis hasta lograr la salida de la
cabeza.

Figura 36-5.Maniobra de Mauriceau.

En ocasiones, la cabeza fetal se orienta en forma occpito-sacra; en estos casos
se recurre a la maniobra de Praga (figura 36-6), en la que los dedos de la mano
izquierda del operador se colocan por detrs del feto, sobre los hombros, y la
mano derecha toma ambos pies y los lleva hacia arriba hasta lograr la extraccin.

Figura 36-6.Maniobra de Praga.

En ambas maniobras, un ayudante puede ejercer presin suprapbica suave
porque de lo contrario se puede provocar una ruptura uterina. Una vez que el feto
est afuera, se proceder de manera similar a

la descrita para el parto normal.

Durante el parto se recomienda el monitoreo continuo, teniendo en cuenta que,

debido a que el cordn umbilical est en contacto con el segmento uterino se
pueden presentar desacel- eraciones va-riables durante la primera y segunda fase
del trabajo de parto. El uso de oxitocina para inducir o conducir el trabajo de parto
no est contraindicado pero se debe utilizar con cautela (Gimovsky and Petrie,
1989).
Existe

una tendencia a practicar cesrea con mayor frecuencia en casos de

presentacin de nalgas; sobre todo en primigestas y en multparas con pelvis poco

amplias o fetos voluminosos. Las razones que explican esta tendencia son las
que se enumeran a continuacin (Graves, 1980).

La alta morbi-mortali dad fetal que existe en casos de parto podlico, que
no ha mejorado con el transcurso de los aos. Adems, existe la posibilidad de un dao neurolgico que pase desapercibido al

momento del

nacimiento, y que slo se mani- fiesta en etapas tardas.

La disminucin importante de la morbi-mortalidad materna por la cesrea

debido al mejoramiento de las tcnicas quirrgicas y anestsicas.

Las limitaciones que tiene el personal mdico en formacin para aprender
la tcnica de atencin del parto podlico; sobre todo en centros obsttri- cos
con escaso nmero de partos. Para ellos, la cesrea es la alternativa de
eleccin, tomando en cuenta las dos primeras razones expuestas

HOMBROS
Este tipo de presentacin ocurre en la situacin trans- versa, en la que el eje
longitudinal del feto es perpen- dicular al de la madre, por lo que la parte que
se pre- senta en el estrecho superior es, en la mayora de los casos, el
hombro. Aunque, en ocasiones, puede haber prolapso del brazo y manos
fetales o no haber punto de referencia porque el dorso fetal se encuentra en el
estrecho superior de la pelvis (fig. 10-4).
La incidencia es de 1/300 partos y los factores que la favorecen son los
siguientes (Seeds and Cefalo, 1982).

Estrechez plvica.
Parto pretermino.
Multiparidad.
Embarazo mltiple.
Polihidramnios.
Malformaciones fetales.
Muerte fetal.
Modificaciones del contorno uterino.
Placenta previa.
Abdomen pndulo.

El diagnstico es sencillo y se hace sobre la base de la historia clnica y, al

examen fsico, mediante las maniobras de Leopold, sobre todo con la tercera
y cuar- ta maniobra que permiten apreciar un estrecho superi- or vaco. El
estudio radiolgico, la ecosonografa y el tacto vaginal, complementan el
estudio.
Formas de evolucin. Existen tres formas de evolu- cin en ste tipo de
presentacin.
Versin espontnea: en el que la presentacin evolu- ciona a podlica o
ceflica en forma espontnea.
Conduplicato corpore: en la que la columna se dobla en la zona crvicodorsal, pasando la cabeza y el trax al mismo tiempo por el canal vaginal (fig.
36-7).

Evolucin espontnea: en la cual el cuerpo se dobla completamente al nivel

de la columna dorso-lumbar, lo cual hace el parto vaginal posible (fig. 36-8).

Figura 36-7. Conduplicato corpore

Evolucin espontnea.
Estos dos ltimos se pueden dejar evolucionar slo en casos de fetos de
menos de 500 g o macera- dos de menos de 1 000 g, en el resto de los casos
no se debe permitir el parto por va vaginal porque con- stituye un alto riesgo
para la madre. Se ha utilizado la versin ceflica externa en embarazadas con
edad gestacional menor de 39 semanas que no estn en trabajo de parto o al
inicio de ste con membranas ntegras y en los que se haya descartado
despropor- cin feto-plvica y placenta previa (Phelan et al, 1986).
Manejo intraparto. El tratamiento de eleccin es mediante cesrea y slo se
permite el parto vaginal en fetos muertos de embarazos precoces. Si el
mdico no tiene mucha experiencia, debe contemplar la posibili- dad

de

practicar una incisin uterina longitudinal, sobre todo en fetos a trmino,

porque mediante la incisin transversa segmentaria la extraccin puede ser

difcil sobre todo si el dorso fetal se encuentra sobre la desembocadura de la

pelvis. Adems, con la primera,

se

puede

prolongar la incisin hacia el fondo, mientras que con la transversa la nica

posibil- idad de prolongacin es con una incisin longitudinal; de tal manera
que con la incisin transversa y la pro- longacin longitudinal deja al tero
con mucha desventaja para futuros embarazos (Cruikshank and White, 1973).
Fnica
Conocida tambin como prolapso de cordn, es cuan- do

el cordn

se

convierte en la parte que se presen- ta en el estrecho superior (fig. 10-5 A).

Cuando las membranas estn intactas, se denomina procbito de cordn; en
estos casos, se puede tratar de rechazar cuidadosamente el cordn

permitir que el polo ceflico o podlico ocupen el estrecho superior. Si se

logra, se pueden romper las membranas, en el caso de presentacin ceflica,
para permitir la entrada de la cabeza en el estrecho superior; si no se logra
reducir el cordn, est indicada la cesrea.
Cuando las membranas estn rotas, se denomina procidencia de cordn y
constituye una emergencia obsttrica porque se acompaa de una alta
mortalidad fetal, sobre todo en casos de procidencia de cordn y presentacin
ceflica. En estos casos, la cesrea se debe hacer de inmediato mientras un
operador mantiene elevada la presentacin con los dedos intro- ducidos por
va vaginal (Barret, 1995).
Compuesta
Son situaciones que se presentan en el 0,1% de los partos, en las que una o
dos extremidades fetales entran simultneamente con la parte fetal que se
pre- senta en el canal pelviano. La ms comn es la cefli- ca-mano, seguida
de la nalgas-mano y la cabeza-brazo- pie. Se le conoce tambin con el
nombre de prociden- cia de miembro cuando las membranas estn rotas y
procbito de miembros cuando estn intactas (fig. 10-5
B). Su complicacin ms frecuente es el prolapso de cordn, que sucede en el
20% de los casos (Seeds and Cefalo, 1982).

Si se diagnostica en el comienzo del trabajo de parto, se debe dejar

evolucionar y no romper las mem- branas porque, en la mayora de los casos,
el miem- bro prolapsado se devuelve espontneamente a medi- da que el
parto progresa. Si se consigue en etapas ms avanzadas del trabajo de parto,
se puede tratar de reducir sin hacer muchos esfuerzos porque su presencia,
generalmente, no ocasiona problemas durante el parto, sobre todo en pelvis
amplia con fetos pequeos, mientras que la reduccin se puede acom- paar
de trauma fetal, prolapso de cordn, etc. En caso de que la presentacin sea
ceflica-mano, que es la ms frecuente, el recin nacido puede presentar
edema de la mano por 48 a 72 horas. Rara vez es necesario practicar una
cesrea por esta condicin (Weissberg and O Leary, 1973).
ANOMALAS DE POSICIN OCCPITO-POSTERIORES
La expulsin en occpito-posterior se presenta en menos del 5% de los partos
a trmino porque, en la mayora de los casos, ocurre la rotacin espontnea a
una va-riedad anterior y cursan con un parto normal en occpito-pbica. Entre
los factores asociados a la per- sistencia en occpito-posterior se encuentran:
baja estatura, fetos de gran tamao, estrechez plvica y anestesia conductiva
(Holmberg et al, 1977).
Las complicaciones ms frecuentes de la expul- sin en esta posicin son el
descenso prolongado y la detencin del descenso. Hay que pensar en esta
posi- bilidad siempre que la cabeza fetal permanezca a nivel del primer o
segundo plano de Hodge durante los lti- mos centmetros de dilatacin
cervical, sospecha que debe aumentar si la cabeza persiste en estos planos
una vez que la dilatacin est completa. La falta de descenso suele atribuirse
a una dilatacin cervical incompleta porque puede existir un reborde cervical
anterior persistente que no desaparece a pesar de las contracciones uterinas
eficaces; sin embargo, este borde es ms bien la consecuencia y no la causa
de la anomala.
Del grupo que no rotan espontneamente, la gran mayora de los casos lo
harn con rotacin digital. Esto deja un pequeo porcentaje de casos que

ocasionarn distocia y que se deben tratar mediante rotacin instru- mental o

bien extraccin en posterior (ver cap. 42).
Para la rotacin instrumental se puede utilizar un frceps rotador tipo Leff o
una sola rama de cualquier frceps, que se introduce de arriba hacia abajo en
el lado opuesto de la pelvis materna y con el segundo y tercer dedo se hace
rotar la rama hacia arriba, bor- deando la snfisis pbica y desplazndola por
encima de la oreja fetal. La presentacin suele rotar cuando la rama se
encuentra por debajo de la snfisis (Escaramilla and Carlan, 1991). En caso de
que la rotacin manual e instrumental fracasen, se debe pro- ceder a la
extraccin en posterior con frceps de trac- cin en el eje tipo DeWees,
Hawks-Dennen, etc.
OCCPITO-TRANSVERSAS
Aunque la mayora rotan a variedad anterior espon- tneamente o con
rotacin digital, las transversas detenidas ocasionan distocia. En estos casos,
la rotacin digital es an ms fcil y su fracaso se debe a que se trata de una
pelvis platipeloide o una cabeza profundamente encajada y moldeada. Ante
esta even- tualidad se puede realizar la rotacin instrumental a variedad
anterior, en caso de fracaso se puede inten- tar la rotacin a posterior o bien
la extraccin en trans- versa u oblicua. El frceps ms recomendable en
estos casos es el Kielland.
OTRAS DISTOCIAS
Distocia de hombros
Es una complicacin que se presenta entre el 0,2% y el 2% de los partos y
representa una emergencia obsttrica porque puede causar lesiones
permanentes o muerte del neonato (Acker et al, 1985). Ocurre cuan- do el
descenso del hombro anterior es obstruido por la snfisis del pubis o, en un
pequeo nmero de casos, cuando el hombro posterior es obstruido por el
promontorio.
El diagnstico se hace porque una vez que sale la cabeza fetal el resto del
cuerpo queda atrapado y no sale con las maniobras normales de parto

eutcico. Se observa que la cabeza fetal se retrae contra el perin y no hace

la rotacin externa, lo que se ha llamado el signo de la tortuga. La distocia de
hombros ocurre porque hay una desproporcin entre el tamao fetal y la
capacidad plvica materna y se presenta ms fre- cuentemente en las
siguientes condiciones: edad gestacional mayor o igual a 42 semanas,
diabetes mal controlada, peso materno mayor de 90 kg, antecedentes de feto
voluminoso y de distocia de hombros, feto masculino y peso fetal estimado
mayor de 4 000 g (Acker et al, 1985).
Una vez que se hace el diagnstico, el manejo debe ser rpido y delicado
para evitar lesiones como la parlisis del plexo braquial, dao neurolgico o
frac- turas de clavcula. Se han descrito muchas maniobras para el manejo de
las distocias de hombros, lo ideal es estar preparado con una secuencia de
medidas y ma- niobras que son las siguientes (ACOG, 1991; OLeary and
leonetti, 1990; Agero, 1991; Benedetti, 1996):
1. Se debe solicitar de inmediato la cooperacin de un anestesilogo, un
pediatra y un ayudante. Se debe drenar la vejiga si est distendida.
2.

Ampliar la episiotoma.

3. Realizar una maniobra de Kristeller suave, que consiste en la presin

sobre el fondo uterino, conjuntamente con maniobra de McRoberts, que
consiste en soltar las piernas de la madre de la mesa ginecolgica,
flexionarlas fuertemente y desplazarlas hacia afuera con el fin de que se desencaje el hombro anterior.
4. Maniobra de Woods, que consiste en intro- ducir la mano por la espalda
fetal y rotar el hom- bro posterior 180, con el fin que se desencaje el hombro
anterior.
3.

El parto del hombro posterior, que consiste en introducir la mano para tomar el
brazo posterior fetal y pasarlo por delante del trax y cara fetal, para luego
extraerlo, con lo que se disminuye el dimetro interescapular y se desencaja
el hombro.

6.

Maniobra de Rubin, que consiste en introducir la mano con el fin de

desplazar uno de los hom- bros hacia el trax.

7. Maniobra de

Zavanelli, que consiste en desplazar la cabeza hacia

arriba, para luego realizar una cesrea.

8. Se ha descrito el uso de la cleidotoma, la sinfi- siotoma y la embriotoma,
pero slo en casos de que fracasen las maniobras anteriores, preferiblemente en caso de feto muerto (ver cap. 42).
De las maniobras antes descritas, la de McRoberts acompaada de presin
suprapbica, es la de primera eleccin para el manejo de la disocia de
hombros porque se ha visto una mayor eficacia y una menor morbilidad
cuando se compara con el resto de las ma- niobras (McFarland et al, 1996;
Gherman et al, 1997).

III.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

De lo expuesto a lo largo de este texto podemos afirmar:
3.1. Conclusiones
Las conclusiones son los siguientes:

Las distocias de origen fetal constituyen un problema que frecuentemente

debe afrontar el mdico en el ejercicio diario de su profesin.

Para que ocurra el parto, el feto debe oponer sus menores dimetros a los
mayores de la pelvis, por tanto, si el feto tiene anomalas del desarrollo tipo
feto voluminoso, hidrocefalia, etc. el parto vaginal puede ser imposible
aunque la pelvis sea normal. As mismo, el feto generalmente se presenta
en ceflica y debe seguir los llamados movimientos cardinales del parto,
para que ocurra la flexin y no se presente de cara, frente o bregma y,
adems, debe rotar a una var- iedad anterior para que no ocurran las
distocias por occpito-posteriores y occpito-transversas.

La presentacin fnica y la compuesta tambin pueden ocasionar distocia,

adems de que pueden producir una elevada mortalidad fetal, a menos que
el problema no se resuelva rpidamente. La distocia de hombros es una
complicacin frecuente en fetos volu- minosos y existen una serie de

maniobras para resolver el problema, antes de recurrir a la cleido- toma.

El feto puede adoptar diferentes posiciones dentro del tero y debido a que
el tero tiene una forma piriforme, con su dimetro mayor en la parte
superior y el menor en la inferior, la situacin ms frecuente es la
longitudinal, con presentacin ceflica porque el polo ms voluminoso del
feto es el podlico. As las nalgas ocupan la parte superior del tero y la
cabeza la parte inferior que es la que se presenta en el estrecho superior de
la pelvis.
A pesar de los avances logrados en la gineco-obstetricia moderna, an
suceden partos distcicos debidos frecuentemente a la falla en el periodo
prenatal de anticipar dificultades o an diagnstico tardo.

3.2. Recomendaciones
Se recomienda las siguientes sugerencias a las institucin hospitalarias:

La informacin nos permite sealar que la macrosoma fetal es un predictor

de riesgo en la salud futura de la madre y el nio, por lo que debemos de
evitarla. Para lo cual proponemos las medidas sealadas .

Si tenemos una gestante en labor debemos revisar los factores de

riesgo. Recordar que ganancia de peso > 10 kg y una altura uterina >
35 cm con feto a trmino debe hacernos sospechar en macrosoma fetal
si descartamos embarazo mltiple o tumoracin plvica. As mismo, todo
trabajo de parto disfuncional o expulsivo prolongado debe hacernos
sospechar en macrosoma fetal. Peso fetal estimado > 4,5 kg es
indicacin de cesrea. El neonatlogo debe estar presente en el
momento del parto sea vaginal o cesrea.

La grandsima mayora de DCP diagnosticadas son realmente mal

posicionamientos del beb provocados por la postura antifisiolgica, las
contracciones artificiales, los pujos dirigidos y fuera de tiempo y sobre todo
la falta de paciencia. Mujeres a las que se les ha practicado una cesrea
por una supuesta DCP han parido posteriormente de forma vaginal bebs
ms grandes.

IV.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

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and number of maneuvers in shoulder dystocia. Int J Gynaecol Obstet. 1996;
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Siglo XXI 294 Figura 1 Esquema de los diferentes tipos de pelvis segn Caldwell,
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DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza. Volver Obstetricia integral
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Dimetro oblicuo corto. DAP: Dimetro anteroposterior .
DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza. Volver Obstetricia integral Siglo
XXI 296 Figura 3 Masas uterinas (izquierda) y ovricas (derecha) que pueden
producir distocias por su tamao o por la localizacin.
DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza. Volver Obstetricia integral Siglo
XXI 299 Figura 6 Intervencin del obstetra en el expulsivo del parto en pelvis.
Maniobra de Bracht
DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza. Volver Obstetricia integral
Siglo XXI 300 Figura 7 Mecanismo de distocia de hombros. Normal Hombro
anterior impactado detrs de la sinfisis pbica .
Ginecologa y Obstetricia - Vol. 39 N17 Diciembre 1994 MACROSOMA FETAL:
Definicin, Prediccin, Riesgos y Prevencin Percy Pacora Portella
Dr. D. Nicols Mendoza Ladrn de Guevara Especialista en Ginecologa y
Obstetricia Clnica Margen. Universidad de Granada.Grupo de Trabajo del
Departamento de Obstetricia y Ginecologa de la Universidad de Granada

ANEXOS