Ideas en torno a avances en la enseanza de la ciruga

SANTILLANA, Miguel*.
Thomas C. King, Jefe del Departamento de Ciruga de Colombia, PBS, New York,
EE.UU., plantea que el sistema de educacin mdica contnua, se caracteriza
usualmente por un nmero excesivo de clases magistrales, mucho aprendizaje
memorstico, marcada actitud pasiva de los estudiantes y escaso nfasis en el desarrollo
de las habilidades del razonamiento clnico. El cree que ello tiene algo que ver con el
conflicto entre algunos supuestos bsicos del proceso de enseanza-aprendizaje y las
teoras educativas en competencia consecuentes a estos supuestos.
El conflicto, en escencia, venda, segn l, desde la antiguedad, con el enfoque diferente
de dos filsofos griegos del siglo VI despus de Cristo: Paramnides y Herclito, sobre
todo el rol apropiado de estudiantes y profesores. Para el primero, la realidad es estable
y la aproximacin a la verdad se logra en la medida en que se adquiera experiencia. La
relacin profesor-alumno es el reflejo de la conviccin de que la persona ms
experimentada, el profesor, es poseedora de la verdad. En tal contraste, el modelo de
Herclito plantea que el conocimiento es un fenmeno cambiante y la verdad, una
incgnita. De profesores con esta visin del conocimiento puede anticiparse una
conducta muy diferente: menos dogmticos, ms receptivos de puntos de vista
alternativos.
El modelo Heraclitiano de desarrollo curricular surgi temprano en este siglo, con las
enseanzas de John Dewey. El diseo curricular estaba centrado en el estudiante
orientado a problemas y actividades. La informacin se obtena por la activa
participacin del estudiante ante la necesidad de absorver un problema. Fue un
curriculum basado en preguntar, averiguar, investigar; basado en la experiencia, la
prctica, el conocimiento experimental. El modelo lgico resultante de este punto de
vista del aprendizaje, ubica al profesor no como un proveedor de informacin, sino
como el analista del comportamiento del estudiante y como captador del proceso de
retroalimentacin.
El Dr. King pone nfasis en que los estudiantes aprenden habilidades y destrezas
practicando los que nosotros queremos que ellos desarrollen y no observando el
despliegue intelectual de las habilidades del profesor. Este debera estar escrudinando
las habilidades y destrezas del estudiantes. El propsito primario de la educacin
mdica, es permitir que el estudiante se independice del profesor. Cuando el estudiante
o residente ya no nos necesita, podemos certificar que ha sido adiestrado.
Nuestro esfuerzo como profesores debe estar orientado a convertirnos en no necesarios
para el estudiante. La paradoja de la enseanza efectiva radica en nuestro xito en
cuanto hagamos superfluo nuestro rol.
La retroalimentacin positiva representa la prioridad fundamental para el profesor. Para
el educador mdico el enfoque no debera circunscribirse en cmo preparar mejores
dispositivas para organizar una charla, sino ms bien, en desarrollar las habilidades para
obtener la mejor retroalimentacin y anlisis del rendimiento e iniciar una interaccin
constructiva con los estudiantes.

Las teoras contemporneas del proceso de enseanza aprendizaje sugieren

fuertemente que el trabajo del profesor debera ser similar al trabajo diagnstico de un
mdico, quin, justamente, inicia el proceso diagnstico escuchando y observando. El
educador mdico debera percibir y ordenar los puntos dbiles del estudiante,
comprender la naturaleza de su confusin y disear programas apropiados para corregir
las diferencias diagnosticadas.
En la Facultad de Medicina Alberto Hurtado, el primer intento de diseo pedaggico del
curriculum de ciruga, en particular, ocurri en 1974, tomando como base las
enseanzas aprendidas en los Cursos Internacionales de Formacin Pedaggica para
Docentes, organizados por la Asociacin Peruana de Facultades de Medicina
(ASPEFAM), cuando el autor de este artculo desempeaba la Direccin Ejecutiva.
Desde entonces no se ha realizado ningn cambio transcendente, razn por la cual el
curriculum vigente ha devenido obsoleto.
Continuamos con la enseanza de ciruga a nivel de pregrado, con programas
sobrecargados, pro la repeticin de tpicos ya enseados en otros departamentos, hasta
el empleo de largas horas en la exposicin detallista de tcnicas quirrgicas, pasando
muy a la ligera los conceptos de asepsia y antisepsia, manejo del pre y post operatorio,
manejo inmediato del politraumatizado, sutura de heridas, debridacin de abscesos,
aplicacin de anestesia local, etc. En suma continuamos sin una idea clara de lo que
debe ensearse a este nivel. Todava no identificamos claramente los objetivos
educacionales de la enseanza de la moderna ciruga a nivel de pregrado.
Fu por aquella poca que pusimos a disposicn de las Facultades de Medicina del Per,
seis por entonces, toda la informacin sobre organizacin, experiencias y
funcionamiento de las oficinas de educacin mdica que, con tanto xito, se venan
desarrollando en Mxico, Colombia y Venezuela. Estas oficinas, completamente
autnomas e integradas por conocedores de la educacin mdica tenan como uno de
sus objetivos la revisin, evaluacin y actualizacin permanente del curriculum para
adecuarlo al perfil profesional del producto final en formacin. Estas oficinas no se
desarrollan entre nosotros con el xito y vigor de otros pases.
En octubre de 1993, durante el Congreso Anual del American College of Sugerons en
la ciudad de San Francisco, California, EE.UU., dentro de ese vastsimo programa sobre
tantos y variados problemas de la ciruga moderna, interesado como siempre en los
temas de educacin mdica, el autor asisti a una conferencia muy amena e impactante
sobre la materia. Los planeamientos y reflexiones formulados por el conferencista han
dejado en m una inquietud permanente.
En un momento de su intervencin se hizo la pregunta somos cirujanos generales y
formamos cirujanos generales?, o somos cirujanos residuales y eso es lo que estamos
formando...?. Ello, tras hacer un anlisis y enumeracin de una serie de procedimientos
y asombrosos adelantos tecnolgicos, mucho de ellos ejecutados por otros especialistas,
pudiendo as circunscribir notablemente las acciones del cirujano general a la solucin
de problemas, hasta ayer, de su absoluta competencia. Es el caso, por ejemplo, de la
ciruga endoscpica en el tratamiento de la litiasis residual del coldoco, o de la
hemorragia digestiva ulcerosa, inclusive en su forma masiva. El Dr. Daniel Becerra de
la Flor, mi maestro, con quien operamos exitosamente ms de 200 casos de hemorragia
masiva gastroduodenal empleado la gastrectoma subtotal amplia, indicada en aquel

entonces, no podra menos que maravillarse ante los magnficos resultados que se
obtienen con un endoscopio. Lo mismo podramos decir del tratamiento de las
hemorragias por vrices esofgicas y del tratamiento de la hipertensin portal en s,
mediante la elaboracin de derivaciones portosistmicas introduciendo catteres por va
yugular.
Otra rea de reflexin es el hecho de que cada da ms pacientes estn siendo derivados
del centro de salud acadmico a un ambiente de cuidado ambulatorio. En un futuro
cercano se espera que el 75% de toda la ciruga de un hospital comunitario se lleve a
cabo en forma ambulatoria, en el consultorio mdico o fuera de las reas tradicionales
de tratamiento. Este hecho presenta un importante desafo para la enseanza y
supervisin en este nuevo escenario. Y que decir del uso de las suturas mecnicas y
sobre todo de la ciruga considerarse una especialidad, sino un procedimiento ms al
servicio del cirujano general. As, en la reunin de Consenso de Bethesda, Maryland, en
192, se concluy que el tratamiento de la colecistitis calculosa debe ser laparoscpico.
Son ms de 300 colecistectomas que se efectan diariamente en los Estados Unidos,
siendo pus, uno de los procedimientos ms frecuentes de la ciruga general.
Cada da vemos que la ciruga laparascpica ampla su horizonte y pareciera no tener
lmite en sus aplicaciones. Ya hay caussticas importantes, sobre sundoplicaturas por
reflujo gastro-esofgico, vaguectomas parietales y ciruga tumoral de colon. Su empleo
est ya muy difundido en el tratamiento de la patologa quirrgica ms frecuente, las
hernias de la pared abdominal.
Por otro lado, hay problemas quirrgicos en los cuales deberamos poner mayor nfasis
en el conocimiento de su manejo. Me refiero a la ciruga del trauma, aquella
enfermedad descuidada del mundo contemporneo, primera causa de muerte entre
uno y cuarenta y cuatro aos en los Estados Unidos, segunda causa en este grupo de
edad entre nosotros. La capacitacin en el manejo primario del trauma debe ser
imprescindible en todo programa de estudios, tanto en pre como en postgrado, debiendo
ser requisito indispensable para obtener la especializacin en ciruga mediante el
sistema de residentado, como ya sucede en los Estados Unidos, Israel y algunos pases
hispaoamericanos. La ciruga de los transplantes y la ciruga oncolgica son otras reas
en las que el cirujano general deber estar mejor capacitado. La ecografa intraoperatoria
es un mtodo diangstico de rutina en toda sala de operaciones de un hospital moderno.
El cirujano general debe tener el suficiente adiestramiento para su manejo e
interpretacin.
En suma, con estos planteamientos debemos redefinir el perfil profesional del cirujano
general del presente y del futuro, a las puertas del siglo XXI, y, a la luz del pensamiento
de Herclito, emprender el desafo de la elaboracin del nuevo curriculum dentro del
marco, adems, de una slida formacin tica y moral y del espritu de proyeccin
social.
Necesitaremos de una gran dosis de ingenio y apoyo institucional para poder contar con
el equipo costoso que permita el adiestramiento en estas tecnologas modernas. Como, a
su vez, deberemos poner especial nfasis en el adiestramiento del manejo primario del
trauma, en los sistemas y diseos de atencin ambulatoria, en el manejo y conocimiento
profundo de la fisiopatologa del pre y post operatorio, de las modernas tcnicas de

nutricin enteral y parenteral, del manejo del paciente crtico y la sepsis y la falla
orgnica mltiple, etc.
Vivir es renovarse y renovarse es cambiar.