Neurologa

Cefalea tensional
La cefalea tensional de tipo tensional o debida a tensin es la mas frecuente de las cefaleas
primarias y se presenta en dos variantes, la episdica y la crnica. Se consideran mecanismos de
sensibilizacin nociceptiva perifrica y central como parte de su fisiopatologa, el tratamiento es
farmacolgico y multidisciplinario, el pronstico suele ser bueno con el tratamiento adecuado. Es
ms frecuente en mujeres que en varones y un pico de prevalencia en los 20-50 aos.
Cuadro clnico
La cefalea tensional suele presentarse como un dolor continuo que llega a perisistir durante
varias horas, das e incluso meses, auqnue respeta el descanso nocturno y de forma
caracterstica desaparece en este lapso, no empeora con la actividad fsica y no es raro que
mejore al practicarla. La localizacin es occipital bilateral, frontal, frontoooccipital, holocraneal e
incluso hemicraneal (15% de los casos), de manera que puede presentarse en cualquier
localizacin.
Se describe como una sensacin de pesantez o tirantez. La intensidad es variable pero su grado
mas frecuente es de leve a moderado, a diferencia de la migraa, no se acompaa de nausea,
vmito, fotofobia o fonofobia, ni se agrava con la actividad fsica. La falta de sueo es una facto
precipitante. Es frecuente la presencia de una sensacin inespecfica de mareo y de dificultad
subjetiva para la concenctracin mental. Son clave los aspectos psicopatolgicos y la relacin
con el estrs, la ansiedad o depresin que por lo general son leves.
Diagnstico
Con base en los criterios de la IHS, el diagnstico es clnico:
A. Como mnimo 10 episodios de cefalea que cumpla con los criterior B-D.
B. Cefalea que dure entre 30 min 7 das
C. Que al menos tenga dos de las siguientes caractersticas:
a. Calidad opresiva, no pulsatil
b. Intensidad leve a moderada
c. Localizacin bilateral
d. No agravada por los esfuerzos fsicos
D. Que tengan las dos condiciones siguientes:
a. Ni nauseas, ni vmitos
b. Ni fotofobia ni fonofobia o solo una, pero no ambas
En el caso de la cefalea tensional crnica
1. Un numero de episoidios mayor e 15 das por mes durante mas de 6 meses (180 das) que
cumpla con los criterior B-D.
En la cefalea tensional los estudios de imagen se encuentran normales, y solo se realizan ante la
sospecha de una cefalea secundaria a un tumor, o de una complicacin vascular o infecciosa.
Tratamiento
El tratamiento farmacolgico se divide en tratamiento del cuadro agudo (abortivo) y tratamiento
preventivo (o profilctico).
El tratamiento abortivo se basa en antiinflamatorios no esteroideos como la aspirina y el
paracetamol. El ibuprofeno (800mg) se puede considerar la primera opcin para el dolor de
cabeza, seguido por el naproxeno sdico (825mg).
Para el tratmiento profilctico, los antidepresivos tricclicos son la primera lnea de agente
teraputico ms utilizado para la CCTH (crnica). Entre los antidepresivos inhibidores de la
receptacin de serotonina y noradrenalina, la mirtazapina se encontr eficaz en el tratamiento
de la CCTC (episdica) en dosis de 15 mg por da. Tambin se emplean frmacos antiepilpticos
como el topiramato, el cido valproico y la gabapentina, algunos bloqueadores y los
antagonistas de los canales de calcio.
El tratamiento farmacolgico consiste en aplicar biorretroalimentacin, llevar a cabo terapia
ocupacional y tratar la depresin concurrente.

Cefaleas trigeminoautnomas
Son un grupo de cefaleas primarias que se caracterizan por dolor unilateral acompaado por
manifestaciones autnomas craneales.
Dentro del grupo de las cefaleas trigeminoautonomas se incluyen:
1. Cefalea en racimos
2. Hemicraneana paroxstica
3. Ataques neuralgiformes de corta duracin con sntomas craneales autnomos (SUNA, por
su siga en ingles)
4. Hemicraneana continua
Comparten la caracterisitica clnica de dolor en la regin correspondiente a la primera divisin
del trigmino y una combinacin variable de sntomas autnomos. En esencia, difieren en la
duracin, frecuencia, distribucin temporal de los ataques as como en sus factores
precipitantes.
Caractersticas clnicas y tratamiento
1. Cefalea en racimos (cluster): dolor intenso, unilateral, orbitario / periorbitario,
acompaado por una combinacin de caractersticas autnomas como inyeccin conjuntival,
lagrimeo, rinorrea, congestion nasal, ptosis, miosis, edema palpebral, sudoracin
frontal/facial. Los ataques se presentan en racimos, los episodios pueden durar de semanas a
meses y alternan con periodos de remisin de meses a aos. El 15% tiene un patrn crnico
sin remisiones. El 60 a 70% de los pacientes mejora luego de 30 minutos de ocigeno al 100%
(7 L/min) adosis de 6 mg por va subcutnea, el sumatriptn es el frmaco de eleccin en el
tratamiento de los ataques. As mismo, se recomienda eliminar los factores
desencadenantes. El tratamiento preventivo se basa en verapamilo, a dosis de 240 a 480
mg/da.
2. Hemicrania paroxstica: dolor insoportable, estrictamente unilateral, de corta duracin,
acompaada de signos autnomos. Los ataques tienen una duracin de 2 a 30 minutos y se
presentan hasta ms de 5 veces por da, no tineen patrn circadiano y la forma crnica es la
ms comn. La indometacina es el tratamiento de eleccin y es tal vez el nico
medicamento que remedia el problema de manera absoluta, predomina en la mujer.
3. SUNCT (Short lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjuntival
injection and Tearing): ataques de corta duracin, de 1 a 600 segundos, orbitarios /
periorbitarios, que se acompaan con celeridad de signos craneales autnomos por lo
regular inyeccin conjuntival y lacrimacin. En general, es episdica. Se comporta como una
neuralgia, pero se diferencia en que no tiene periodo refractario y en sus caractersticas
atonomas. Se puede realizar infusin de lidocana o DFH como tratamiento abortivo.
4. SUNA: comparte las caractersticas clnicas del DUNCT pero solo tiene uno de los fenmenos
autnomos, larimeo o inyeccin conjuntival o ninguno.
5. Hemicrnea continua: dolor persistente, siempre unilateral, que se acompaa de inyeccin
conjutnival, lagrimeo, congestin nasal, rinorrea, sudoracin frontal / facial, ptosis, edema
palpebral, agitacin. Debe estar presenta por mas de 3 meses con exacerbaciones. Muestra
una respuesta absoluta a la indometacina.

Cefalea tipo Migraa

Trastorno cerebral caracterizado por disfuncin compleja y estereotipada del procesamiento de
los estimulos nociceptivos, tanto centrales como perifricos. Su principal sntoma es la cefalea,
pero la presencia de fotofobia, xenofobia, nausea, entre otros, es parte de la presentacin
habitual.
Epidemiologa
De alta prevalencia, se considera la segunda en frecuencia despus de la cefalea tensional,
produce un alto impacto socioeconmico, y la encuesta dirigida a determinar la carga global de
la enfermedad (Global Burden of Disease survey, 2010) la considera la tercera afeccin
neurolgica mas prevalente y la sptima causa de discapacidad mundial.
Fisiopatologa
La patognesis de la migraa puede ser considerada en tres fases:
Gnesis troncoenceflica con posible participacin de los ncleos del rafe medio
(serotoninergicos).
Activacin vasomotora con contraccin vascular inicial, que justificara la focalidad
neurolgica en la migraa con aura y una segunda fase de vasodilatacin.
Activacin de neuronas del nucleo trigeminal a nivel bulbar, con posterior liberacin de
neuropeptidos vasoactivos en las terminaciones vasculares del nervio trigmino. Esta fase
condiciona la tumefaccin tisular y tensin de los vasos sanguneos durante el episodio de
migraa.
Durante el episodio de migraa se ha demostrado por estudios de flujo sanguneo regional, una
hipoperfusin cortical que comienza con el cortex visual y se extiende hacia delante a una
velocidad de 2-3 mm/min. A veces la hipoperfusin persiste a pesar de haber cedido los
sntomas.
Es posible que la migraa representa una perturbacin hereditaria de la neurotransmisin
serotoninergica. Evidencias a favor son:
o La metisergida (bloqueador de receptores serotoninergicos) se ha demostrado til para
prevenir los episodios de migraa. El sumatriptn (agonista de receptores serotoninergicos 1B
y 1D[especialmente]). Es altamente eficaz en el tratamiento.
o Los niveles plaquetarios de serotonina descienden al inicio de la cefalea
o Los episodios migraosos pueden ser desencadenados por frmacos que liberan serotonina.
Cuadro clnico
La migraa posee dos subtipos clnicos principales:
Migraa con aura o migraa clsica: representa el 20% de las migraas. Es una cefalea
recurrente, de predominio hemicraneal y carcter pulsatil, que puede acompaarse de
nauseas, vomitos, fotofobia y sonofobia, que dura entre 4 y 72 horas. Se precede de clinica
de focalidad neurolgica (aura), siendo las manifestaciones visuales las mas frecuentes
(escotomas centelleantes, visin borrosa, defectos hemianopsicos, espectro de fortificacin,
etc. ) aunque tambin puede haber sntomas motores o sensitivos. Preceden a la cefalea en
15-0 minutos y desaparecen minutos antes de comenzar la cefalea.
Migraa sin aura o migraa comn: representa el 75% de los casos de migraas.
Consiste en cefaleas de anlogas caractersticas a la migraa clsica (con aura) pero sin
clinica de focalidad neurolgica precediendo o acompaando a la cefalea.
Diagnostico
El diagnstico es clnico y se basa en los criterios del ICHD-III
Migraa sin aura
Al menos 5 episodios, cumpliendo los siguientes criterios:
Duracin del episodio de 2-72 horas (sin tratamiento o tratada sin xito)
Al menos 2 de los siguientes datos
o Unilateral (30-40% son bilaterales)
o Pulstil (50% de los casos son no pulsatil)

o Moderada o severa (interifiriendo o evitando las tareas cotidianas)

o Agravada por el movimiento (caminar o subir escaleras)
Al menos un sntoma asociado
o Nauseas o vmito
o Fotofobia
o Sonofobia
El dolor no se atribuye a otra enfermedad
Migraa con aura
A los descritos anteriormente se aaden los siguientes criterior
Uno o mas sntomas focales neurolgicos transitorios (90% visuales) antes o durante la
cefalea (visual, sensorial), habla o lenguaje, motor, tallo cerebral, retiniano)
Duracin del aura de 5-60 minutos
La cefalea acompaa o sigue al aura, dentro de los siguientes 60 minutos
El dolor no se atribuye a otra enfermedad
Migraa basilar
Los sntomas neurolgicos que preceden a la cefalea son caractersticos de disfuncin
troncoencefalica: vrtigo, disartria, diplopa, ataxia o sndrome confusional, peristen durante 2030 minutos y se siguen de cefalea occipital pulsatil. Suele aparecer en adultos jvenes.
Migraa hemipljica
Se trata de una migraa con aura, que incluye hemiparesia, puede ser familiar, si hay un
pariente de primer o segundo grado con ataques idnticos o espordica.
Complicaciones de la migraa
Migraa crnica: mas de 15 episodios al mes, por un tiempo superior a los 3 meses
Estado de mal migraoso. Mas de 72 horas de duracin a pesar del tratamiento
Infarto migraoso o migraa complicada: cuando los isntomas del aura migraosa
persisten mas all de la duracin de la cefalea y se asocian a una lesin isqumica
cerebral del mismo territorio vascular, demostrado por imagen.
Tratamiento
Tipo
de Frmacos
tratmaiento
AINE
(AAS,
naproxeno,
ibuprofeno)
Ataques leves
moderados

Ataques
moderados
graves
Preventivo
(si la
frecuencia es
superior a dos
episodios al
mes)

Triptanos
(sumatriptan,
zalmitriptan,
rizatriptan,
eletriptan
frovotriptan)
-bloqueantes
(propanolol)

Calcioantagonistas
(flunaricina,
cinaricina,
verapamilo)

Comentarios
Se deben administrar inmediatamente despus del
inicio de la cefalea repitiendo la dosis cada -6 horas.
La administracin de metoclopramida o domperidona
no solo mejora las nauseas o los vomitos, sino que
adems facilita la absorcin de los analgsicos. Junto
al tratamiento se debe descansar en lugar oscuro y
silencioso
Son agonistas de receptores serotoninergicos (5HT1B)
con accin vasoconstrictora y reductora de la
inflamacin alrededor de los vasos.
Contraindicaciones:
cardiopata
isqumica
o
claudicacin intermitente
El mecanismo por el que ejercen su accin profilctica
resulta desconocido, aunque se postula un efecto
bloqueante de serotoninergicos 5-HT2.
Los dos primeros deben usarse con precaucin en
pacientes
con
enfermedad
de
Parkinson,
enfermedades depresivas previas o trastornos
extrapiramiadales de otro tipo.

Antidepresivos
tricclicos
(amitriptilina,
nortriptilina)
Antagonistas de la
serotonina
(ciproheptidina,
pizotifen,
metisergida)

Especialmente indicados en pacientes con migraa

asociada a cefalea tensional. Su accin parece
independiente de su actividad antidepresiva.
Muy eficaces; deben ser administrados con
precacucin debido a sus efectos secundarios
importantes, aunque reversibles, tras su uso
prolongado:
fibrosis
pleural,
pericrdica
y
retroperitoneal