ENTEROBACTERIACEAE

Es el grupo ms grande de BACILOS GRAMNEGATIVOS con importancia

clnica. Se han descrito 50 gneros y cientos de especies y subespecies
segn:
-

Propiedades bioqumicas
Estructura antignica
Hibridacin ADA-ADN
Secuenciacin del ARNr 16S

La mayora de las infecciones humanas son ocasionadas por pocas especies.

Las enterobacterias son microorganismos ubicuos (en todas partes), se
encuentran de forma :
-

Suelo
Agua
Vegetacion
Flora intestinal normal del humano y de los animales

Algunos microorganismo (Salmonella serotipo Typhi, Shigella, Yersinia pestis)

se asocian a enfermedades del SER HUMANO; mientras, ( Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis) forman parte de la microflora
comensal normal y pueden producir INFECCIONES OPORTUNISTAS.
Existe un tercer grupo de enterobacterias, normalmente son comensale,
pero se pueden convertir en patgenas cuando adquieren genes de
virulencia presentes en plsmidos, bacterifagos o islas de patogenicidad.
Las infecciones por enterobacterias se pueden originar:
-

Reservorio animal--- Salmonella y Yersinia

Portador humano--- Shigella, Salmonella serotipo Typhi
Diseminacin endgena de los microorganismos--- E.coli desde el
intestino a la cavidad peritoneal despus de una perforacin del
intestino

FISIOLOGIA Y ESTRUCTURA
Los miembros de la familia enterobacteriaceae son bacilos gramnegativos
de tamao intermedio.
-

Comparten un antgeno comn (antgeno comn enterobacteriano)

Pueden ser mviles o inmviles con flagelos peritricos
No forman esporas
Aerobios o anaerobios en agar sangre(medios no selectivos) y agar
McConke(medios selectivos)

La familia Enterobacteriaceae tienen requerimientos nutricionales:

-

Fermentan glucosa
Reducen los nitratos

Son catalasa-positivos
Oxidasa-negativos

La ausencia de actividad del CITOCROMO-OXIDASA, se emplea para

diferencia las enterobacterias de otros bacilos gramnegativos fermentadores
y no fermentadores( Vibrio, Pseudomonas).
Los medios de cultivo han ayudado a diferenciar los miembros mas
frecuentes de Enterobacteriae:
-

FERMENTAR LA LACTOSA( cambios de color en los cultivos que tienen

lactosa para identificar:
Agar McConkey ---Cepas fermentadoras (Escherichia ,
klebsiella, enterobacter, citrobacter y serratia)
Colonias de rosado-purpura---Cepas no fermentadoras(Proteus,
Salmonella, Shigella y Yersonoa, incoloras en Agar McConkey)
RESISTENCIA A LAS SALES BILIARES para separar a :
patgenos entricos
de
microorganismos comensales
inbididos por sales biliare
(Shigella y salmonella)
(bacterias gram(+) y algunas gram
(-) )
Algunas enterobacterias que tienen aspecto mucoide tiene una
CAPSULA prominentes( mayora de cepas de Klebsiella, enterobacter
y escherichia) y otras estn rodeadas de la biopelicula.

El lipopolisacarido, termoestable es el principal antgeno, formado por:

-

POLISACARIDO O ( somatico mas externo, es importante para la

clasificacin edemiologica de las cepas dentro de una especia)
POLISACARIDO CENTRAL( Compartido por todas las enterobacterias)
LPIDO A ( Responsable de la actividad dela endotoxina, importante
factor de virulencia)

La clasificacin epidemiolgica de las enterobacterias se basa en 3 grupos

de antgenos:
-

Polisacaridos O somticos---presentes en cada gnero y especie, su

reactividad cruzada es muy frecuente en ( Salmonella con
Citrobacter, Escherichia con Shigella). Estos anticuerpos se detectan
mediante aglutinacin especficos. Termoestable.
Antgenos K dela cpsula---pueden interferir en la identificacin de los
antgenos O(problemas con cepas de Salmonella), termolbil
Protenas H de los flagelos bacterianos son protenas flagelares
termolbiles. Pueden estar ausentes o sufrir variaciones antignicas.
La mayor parte de enterobacterias son mviles, excepto ( Klebsiella,
Shigella y Yersinia).
Las cepas mviles estn rodeadas de flagelos, tambin algunos
poseen fimbrias (pili), que se han dividido en dos clases:
Fimbrias comunes codificadas por el cromosoma--- Tienen
importancia en la capacidad de adhesin de la bacteria a
receptores especficos de la clula anfitriona.

Pili sexuales codificados por plsmidos conjugativos--- Facilitan

el proceso de transferencia gentica entre bacterias.

PATOGENIA E INMUNIDAD
Factores de virulencia:
-

ENDOTOXINA: Factor de virulencia que comparten las gramnegativas

aerobias y algunas anaerobias. Depende del LIPIDO A del
lipopolisacarido, que se libera en la lisis celular.
Las manifestaciones sistmicas de las infecciones por gramnegativas
se inician por la endotoxina como la :
Activacin del complemento
Liberacion de citosinas
Leucocitosis
Trombocitopenia
Coagulacin intravascular diseminada
Fiebre
Disminucin de la circulacin perifrica
Shock
Muerte
CAPSULA: Las enterobacterias encapsuladas se protegen de la
fagocitosis con los antgenos hidrofilicos que repelen la superficie
hidrofbica de la celula fagocitica. Estos antgenos dificultan la unin
de los anticuerpos a las bacterias y son poco inmunogenos.
VARIACIN DE FASE ANTIGNICA: La manifestacin de los antgenos
O,K y H. Protege a las bacterias de la destruccin celular mediada por
anticuerpos.
SISTEMAS DE SECRECIN DE TIPO III: Es como si fuera una jeringa
molecular de 20 protenas que facilita la transferencia de los factores
de virulencia bacterianos dentro de las clulas del hospedador diana.
Cuando hay ausencia del sistema de secrecin tipo III, las bacterias
presentan menor virulencia
SECUESTRO DE FACTORES DE CRECIMIENTO: El hierro es un factor de
crecimiento importante para las bacterias, se encuentra transferrina,
lactoferrina). Las bacterias contrarrestan esta unin produciendo sus
propios SIDEROFOROS (compuestos quelantes de hierro como
enterobatina y aerobactina). Aunque el hierro se puede liberar de
igual manera del hospedador por accin de las hemolisinas.
RESISTENCIA
AL
EFECTO
BACTERICIDA
DEL
SUERO:
Los
microorganismos virulentos (que producen infecciones sistmicas)
son resistentes a la accin bactericida del suero. La capsula
bacteriana puede proteger a los microorganismos de este efecto
bactericida.

ESCHERICHIA COLI
-

Son bacilos gramnegativos, anaerobios facultativos

Fermentadores, oxidasa-negativos

Consta de un polisacrido externo somtico O, un ncleo

polisacrido y el lpido A
Cinco
grupos
patgenos
diferentes
que
producen
gastroenteritis: ECEP, CET, ECEH( causa importante de colitis
hemorrgica y sndrome hemoltico urmico en EE.UU) , ECE1 Y
ECEA
E.coliO157 es la causa mas frecuente de COLITIS HEMORRAGICA
Y SINDROME HEMOLITICO UREMICO
PATOGENICIDAD E INMUNIDAD
Tiene factores de virulencia especiales que se clasifican en 2
categorias:
ADHESINAS
EXOTOXINAS
EPIDEMIOLOGA
En el tubo digestivo hay grandes cantidades de E.coli. Se
comportan como patgenos oportunistas cuando los intestinos
se perforan y las bacterias entran a la cavidad perotineal, la
mayor parte de E.coli causan enfermedades digestivas
extraintestinales. Su eficacioa como patgeno se basa en lo
siguiente:
Los bacilos gramnegativos que con frecuencia se aslan
de pacientes con sepsis
Responsables de ms del 80% de las ITU
Son causa destacada de gastroenteritis
La mayor parte de infecciones son endgenas (excepto
meningitis y gastroenteritis neonatal), ya que, E.coli que
es la propia flora microbiana ocasiona infeccin cuando
las defensas del paciente disminuyen
ENFERMEDADES CLINICAS
Gastroenteritis:
Las cepas de E.coli que la provocan se clasifican en 5
grupos, los 3 primeros ocasionan diarrea secretora que
afecta al intestino delgado, los 2 ltimos afectan al
intestino grueso:
E.coli enterotoxigenica: Se producen mayormente
en nios, el inoculo es alto, las infecciones se
adquieren por el consumo de alimentos o aguas
contaminados por heces. No hay transmisin de
persona a persona. La diarrea secretora causada
por ECET se produce en un periodo de incubacin
de 1-2 das y persiste durante un promedio de 3-5
TERMOESTABLES
das. No hay cambios histolgicos ni inflamacin
en
la mucosa intestinal.
(STa y STb)

ECET sintetiza dos clases de enterotxinas

LT-II, no se asocia a enfermedades del ser humano,
TERMOLABILES
LT-1, si se asocia. Esta formada por una
subunidad
A y 5 subunidades B idnticas. Las subunidades B
(LT-1, LT-II)
se unen al mismo receptor que la toxina del clera.
El resultado es el aumento de las concentraciones
de monofosfato de adenosina cclico(AMPc),
produce un incremento de la secrecin de cloruro y
la disminucin de absorcin de cloruro de sodio,
que se manifiesta en diarrea acuosa.
STa se asocia con el ser humano, es un pptido
pequeo monomerico que se une al receptor
transmembrana de la guanilato ciclasa y esto
genera un aumento en GMPc y genera
hipersecrecin de lquidos. Los genes LT-1 y STa se
encuentran en un plsmido transferible, que puede
portar tambin los genes para las adhesinas
factores de colonizacin.
E.coli enteropatogena: (ECEP)
Principal causa de diarrea infantil en pases pobres.
Se transmite de persona a persona, se caracteriza
por una diarrea acuosa puede ser grave y
prolongada, se puede asociar a fiebre y vmitos.
La infeccin se caracteriza por la adhesin
bacteriana de a las clulas epiteliales del intestino
delgado con destruccin posterior de las
microvellosidades.
La formacin de colonias por las bacterias esta
mediada por PILIS FORMADORES DE HACES, se
continua por el islote de patogenicidad locus de
borramiento de los enterocitos( responsable de la
unin a la superficie de la clula hospedera y su
destruccin).Actua un sistema bacteriano de tipo
III. Una protena , el receptor de la intimina
translocada(Tir) se inserta en la membrana epitelial
y actua como receptorde una adhesina(intimina).
La unin de la intimina al Tir determina la
polimerizacin de la actina.
E.coli enteroagregativa: (ECEA) Estan implicadas en
la diarrea acuosa , persistente y con deshidratacin
. Es una de las pocas bacterias relacionada a
diarrea crnica y retraso del crecimiento en nios.
Las bacterias se caracterizan por su aglutinacin
que esta mediado por Fimbrias de adherencia

agregantes I (AAF1), adhesinas parecidas a BFP .

Hay formacin de biopelicula que protege las
bacterias de los antibiticos. Hay dos grupos de
toxinas : La toxina termoestable enteroagregante y
la toxina codificada por plasmido, amabas inducen
a la secrecin de liquido.
E.coli enterohemorragica: (ECEH) son las cepas
que causan mayor enfermedad en pases
desarrollados. La ingesta de menos de 100
bacterias puede causar la enfermedad y se debe a
la transmison de persona a persona. Va desde una
diarrea leve a una colitis hemorrgica con dolor
intenso y diarrea sanguinolenta. ECEH evoluciona a
partir de ECEP, lesiones a/b con destruccin de la
microvellosidad
intestinal,
que
da
lugar
adisminucin de la absorcin y esta mediada por
las toxinas citotxicas Shiga (Shigella), que
interrumpen la sisntesis de protenas.
E.coli enteroinvasiva (ECEI), infrecuentes. Las cepas
presentan una relacin con Shigella. Las bacterias
son capaces de invadir y destruir el epitelio del
colon para producir una diarrea acuosa. Hay
presencia de sangre y leucocitos en las heces. Un
grupo de genes de un plasmido median la
invasin(genes plnv). El proceso de destruccin de
clulas epiteliales da lugar a una ulceracin
colnica.

INFECCIONES EXTRAINTESTINALES:

SALMONELLA
Bacilo gramnegativo anaerobio facultativo, fermentadores (oxidasanegativos). Un polisacrido externo somatico O, un ncleo
polisacrido y un lpido A.
Ms de 2500 serotipos O.
Virulencia: Tolera cidos en vesculas fagociticas, pueden sobrevivir
en los macrfagos y extenderse desde el intestino a otras partes del
cuerpo.
PATOGENICIDAD E INMUNIDAD
Tras la llegada al
estmago, las
salmonellas se
unen a la mucosa
del intestino

Invaden clulas
M( de la placa de
peyer del
enterocito)

Bacterias se
quedan en
vacuolas
enterociticas donde

La regulacin de:
-

La rpta inflamatoria :
-limita la infeccin del tracto

Anclaje
Englobamien
to
Replicacin
Se debe a los islotes de
patogenicidad I(codifica
las protenas invasivas
secretadas por
Salmonella) yII:

EPIDEMIOLOGA
intestinal
Reservorio animal
-mediatyphi
la liberacin
de
Salmonella
y parathypi,
estn muy adaptados al ser
Y un sistema de
postraglandinas
humano ,y pueden vivir en la vesicula biliar
secrecin tipo 3
Salmonella choleraesuis, estn adaptados a animales
- estimula la secrecin de AMPc
,cuando infectan al ser humano,pueden causar
enfermedadesgraves.
Infecciones son consecuencia de la ingestin de alimentos
contaminados, en nios por la via fecal-oral
Fuentes de infeccin: aves de corral,huevos mal cocidos,
lcteos
No hay reservorio animal para Salmonella thypi , la dosis
de infeccin es baja, se transmite de persona a persona
ENFERMEDADES CLINICAS
Gastroenteritis : Forma mas frecuente de salmonelosis
,sntomas aparecen entre las 6 y 8 horas despus de la
ingestin
Los sntomas son: nauseas, vomitos y diarrea NO
sanguinolental,fiebre ,mialgia, cefalea(persisten entre 2 a 7
dias)
Septicemia:
Pueden
aparecer
infecciones
supurativas
como,osteomielitis, endocarditis y artritis.
Fiebre entrica: fiebre tifoidea,la forma leve es la fiebre
paratifoidea.Las bacterias responsables, son engullidas por
macrfagos
y
pasan
al
higado,bazo
y
MO.
Sintomas,mialgias,malestar general y anorexia. Sigue con la
colonizacin de la vesicula biliar y reinfeccin intestinal.
Colonizacin asintomtica: La vesicula biliar es el reservorio
de la mayora de ellos.
SHIGELLA
Bacilos gramnegativos anaerobios facultativos,
oxidasa-negativos. Se reconoce las 4 especies:
-

fermentadores

S. sonnei: responsable de la mayora de la infecciones en los

pases desarrodallos

S.flexneri: infecciones en los pases en desarrollo

S.dysenteriae: de los infecciones ms graves
S.boydii: no se suele aislar
PATOGENICIDAD E INMUNIDAD
Enfermedades al invadir y replicarse en las clulas que tapizan
el colon. Las protenas de los genes estructurales intervienen en
la adherencia de los organismos a las clulas, as como en su
invasin, replicacin intracelular y diseminacin de una clula a
otra.
Son incapaces de unirse a clulas mucosas diferenciadas

Sobreviven a la Sistema
fagocitosis
, se libera
atrae PMN
de secrecin
tipo III IL-1beta,
,
secrecin
de
:
desestabiliza la integridad y permite que las bacterias lleguen
Lisan al
las vacuolas
Invaden clulastejido profundo.
enterociticas y se
- IpaA
M( de la placa de
La cepa S.dysentiriae produce la exotoxina Shiga, la principal
replican en el
- IpaB
peyer del
manifestacin de esta toxina
son
los
daos
en
la
pared
citoplasma
- IpaC
enterocito)
endotelial glomerular causando
- IpaD
SHU.
EPIDEMIOLOGA
- Seres humanos NICOS RESERVORIOS
- Se transmite de persona a persona oral-fecal
- Pacientes con mayor riesgo, nios,ancianos
- Distribucin universal
ENFERMEDADES CLINICAS
- Espasmos abdominales
- Diarrea
- Fiebre
- Heces sanguinolentas
- Los signos aparecen entre 1-3 dias
- Colonizan el intestino delgado y se propagan en las primeras 12
horas
- Tenemos( esfuerzos de defecacin)
- En la heces se observan:neutrfilos , moco y eritrocitos
YERSINIA
Bacilos
gram
negativos,
fermetadores,oxidasas negativos

anaerobios

facultativos,

Yersinia pestis: Patogeno muy virulento, produce la peste .

Cubierta por una capa proteica
Yersinia enterocolitica: patgeno entrico, pueden crecer a
bajas temperaturas
Yersinia pseudotuberculosis : patgeno enterico
PATOGENICIDAD E INMUNIDAD
Yersinia,resiste a la destruccin por fagocitosis(antifagositica),
se basa en el sistema de secrecin tipo III:

Desfoforilan protenas fagociticas , gen YopH

Citotoxicidas a travs de la alteracin de filamentos de
actina, gen YopE
Apoptosis en macrfagos. Gen YopP
Inhibe la produccin de citosinas(disminuye rpta
inflamatoria)
Y.pestis, posee dos plasmidos que codifican genes de virulencia:
Gen de la fraccin 1---capsula proteica antifagositica
Gen de la proteasa del activador del plasminogeno,
degrada C3b y C5a, evita la opsonizacion y migracin
fagocitica
Resistencia al suero, absorber hierro por el SIDEROFORO

EPIDEMIOLOGA
- Son zoonoticas, humano es HUESPED POR ACCIDENTE
- Hay 2 tipos de peste: urbana(ratas) y salvaje( ardillas,
conejos)
- Cerdos y ganado reservorio de ---Y.enterocolitica
- Roedores y animales salvajes---Y.pseudotuberculosis
- La peste urbana se transmite al humano a travs del
pulgas infectadas(por absorber sangre de las ratas)
- Transmision de una persona a otra es infrecuentes
ENFERMEDADES CLINICAS
- La peste bubnica: Periodo de incubacin no menor a 7
dias , fiebre alta un bubn doloroso en la ingle o axila. Un
75% de afectados fallece
- La peste neumnica:Periodo de incubacion de 2 a 3 das,
fiebre
malestar
sntomas
pulmonares,
elevada
infectividad se transmiten de persona a persona.
- La y.enterocolitis; la gastroenteritis se asocia a la
ingestin de alimentos o agua contaminados, despus de
un periodo de incubacin de 1 y 10 das se desarrolla
fiebre,diarrea y dolor abdominal, afecta al ileon terminal
parece una apendicitis.Pseudoapendicitis
OTRAS ENTEROBACTERIAS

Klebsiella: Capsula mucoide hay K.neumoniaey oxytoxica,

conllevan a la destruccin necrtica de espacios alveolares,
esputos hemoptoicos.
K.rhinoscleromatisenfermedad granulomatosa en la nariz
K.ozanae---rinitis crnica Ttrfica

Proteus: P.mirabilis, infecciones en el tracto urinario, grandes

cantidades de ureasa. Eleva el phurinario se forman los clculos
renales
Enterobacter, Citrobacter, Morganella y Serratia: Infecciones
nosocomiales.Citrobacter
koseri:
meningtis
y
abscesos
cerebrales en neonatos.

DIAGNOSTICO:
-

CULTIVO: LCR, tejidos, se cultivan en medios de agar

sangre no selectiva.
Medios selectivos deiferenciales se usa para separar las
enterobacterias que fermetan lactosa de las que no.
Salmonella o shigella- muestra de heces
IDENTIFICACION BIOQUIMICA
CLASIFICACION SEROLOGICA

HELICOBACTER
Se detectaron unos bacilos gramnegativos espirales que se parecan a
Campylobacter en pacientes son gastritis de tipo B. Estos
microorganismos se clasificaron al principio como Campylobacter,
pero posteriormente se reclasificaron como un nuevo gnero,
Helicobacter. Posteriormente han sido divididos en :
-

Helicobacter gstricos
Helicobacter enterohepticos

La especie de helicobacter ms importante es HELICOBACTER

PYLORI ( un helicobacter gstrico asociado a gastritis, lceras
ppticas, adenocarcinoma gstrico y linfomas de linfocitos B del
tejido linfoide asociado a la mucosa gstrica(MALT).
Los helicobacter enterohepticos ms importantes asociados con
la enfermedad en humanos son Helicobacter cinaedi y
Helicobacter fennelliae, que se han aislado en varones
homosexuales aquejados de proctitis, proctocolitis o enteritis.
FISIOLOGA Y ESTRUCTURA
-

Las especies de Helicobacter se clasifican segn el anlisis de la

secuencia del ARNr 16S de sus genes, la composicin de sus
cidos grasos celulares y la presencia de flagelos polares. Hasta
ahora se han caracterizado 32 especies, pero esta taxonoma
esta cambiando muy rpidamente.

Los helicobacter tienen forma espiral, pueden adoptar una

morfologa cococide en los cultivos de mayor edad.
Todos los helicobacter gstricos, incluido H.pylori, son muy
mviles gracias a los flagelos polares y producen gran cantidad
de UREASA.
Estas propiedades son importantes para la supervivencia en los
cidos gstricos y el movimiento rpido a travs de la capa de
moco viscoso hacia un entorno de pH neutro.
Son catalasa y oxidasa positivos y no fermentan ni oxidan los
carbohidratos, aunque pueden metabolizar los aminocidos por
vas de fermentacin.
En la membrana externa se encuentra el lipopolisacarido, que
consta de lpido A, un oligosacrido central y una cadena lateral
O. El lpido A de H.pylori muestra una baja actividad de
endotoxina en comparacin con otras bacterias gramnegativas
y la cadena lateral O se parece a nivel antignico a los
antgenos del grupo sanguneo de Lewis, que pueden proteger a
las bacterias de la eliminacin inmunitaria.
El crecimiento de H.pylori y de otros helicobacter necesita un
medio complejo complementado con sangre, suero, carbn,
almidn o yema de huevo, condiciones microaerfilas y una
temperatura de 30-37.

PATOGENA E INMUNIDAD
Tiene capacidad de colonizar de por vida el estmago de las personas
no tratadas. La mayor parte de las investigaciones sobre los factores
de virulencia de Helicobacter se han centrado en H.pylori Mltiples
factores contribuyen a la:
-

colonizacin gstrica
inflamacin
alteracin de la produccin de cido gstrico
destruccin tisular caracterstica de enfermedad por esta
bacteria

La colonizacin inicial se facilita por:

1) Bloqueo de produccin de cido a la protena inhibidora del
cido de la bacteria
2) Neutralizacin de los cidos gstricos con el amonaco
generado mediante la actividad ureasa de la bacteria.
Los helicobacter con capacidad de movimiento activo pueden
atravesar el cmo gstrico y adherirse a las clulas epiteliales

gstricas gracias a mltiples protenas de adhesin a la

superficie.
Las protenas de superficie se pueden unir tambin a protenas
del hospedador y esto ayuda a las bacterias a evitar la
deteccin inmunitaria.
Las lesiones tisulares localizadas vienen mediadas por los
productos generados por la:
Ureasa
Mucinasa
Fosfolipasas
Actividad de la citotoxina vacuolizante A, una protena que sufre
endocitosis por las clulas epiteliales, causa lesiones en las
clulas mediante la formacin de vacuolas
Otro factor de virulencia importante es el Gen asociado a la
citotoxina que se localiza en un islote de patogenicidad que
contiene unos 30 genes, que actan como jeringa para inyectar
la protena CagA en ls clulas epiteliales del hospedero.
Tambien inducen la produccin de interleucina 8, que atrae
neutrfilos.

EPIDEMIOLOGA
Infecciones frecuentes, en individuos de clase socieconomica baja
Ser humano principal reservorio de H.pilory
Transmision de persona a persona
H.pilory parece proteger el tejido esofgico del reflujo gstroesofagico
y del adenocarcinoma.
ENFERMEDADES CLNICAS
H.pylori se asocia a la gastritis, aveces se dearrollan ulceras gstricas
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
-

Microscopia: Biopsias gstricas,hermatoxilina eosina, el

mtodo de la tincin de plata es mas sensible. Heces no es
fiable
Deteccin de antgenos: Biopsia la actividad de la ureasa, la
abundancia de ureasa permite la deteccin de su metabolito
alcalino en menos de 2 horas. La ureasa se realiza del aliento
humano
Pruebas basadas en cidos nucleicos
Cultivo: mtodos no invasivos
Identificacin: deteccin de la actividad oxidasa, ureasa y
catalasa

Deteccin de anticuerpos: IgM desaparecen rpidamente,

las IgA e IgG, persisten meses o aos. No se puede emplear
para discriminar infecciones actuales o antigua

TRATAMIENTO, PREVENCIN Y CONTROL