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ANAMNESE

IDENTIFICAO
Nome, sexo, idade (data de nascimento), cor (autodefinida), estado civil, profisso (local de
trabalho), escolaridade, religio, naturalidade/procedncia/residncia, tempo no DF.
A.B.C., masculino, 25 anos, pardo, casado, pedreiro, ensino mdio completo, evanglico,
natural e procedente da Bahia, residente em guas Lindas h 20 anos.
QUEIXA PRINCIPAL
Manifestao e tempo (nas palavras do paciente).
Dor de cabea h 3 dias.
Febre h 1 semana.
SEMIOLOGIA DA DOR
Localizao, irradiao, tipo/carter, intensidade, incio (fator desencadeante), frequncia, durao,
trmino, fatores de melhor/piora, associao com outros sintomas e com funes biolgicas,
medicamento (frequncia, dose) e situao atual.
Paciente relata que h 2 dias comeou a apresentar dor em regio hipogstrica, sem
irradiao, em clica, intensa (8/10), de incio sbito, contnua e associada a nauseas. Relata
melhora com compressa quente, piora com exerccio fsico. Fez uso de dipirona (500mg, de
6 em 6 horas, obtendo melhora parcial da dor). Atualmente, a dor apresenta-se com as
mesmas caractersticas.
SEMIOLOGIA DA FEBRE
Incio, intensidade (temperatura), durao, frequncia, fator de melhora e de piora, trmino,
associao (sudorese - trmino rpido - e calafrios - incio rpido) e uso de medicao.
Paciente relata que h 1 dia apresenta febre alta (39,5C), de incio gradual, de 12 em 12
horas, com durao de 3 horas, com trmino sbito, melhorada parcialmente com
compressas e banho, associada a sudorese. Fez uso de paracetamol (1 comprimido, obtendo
melhora parcial).
SEMIOLOGIA DA TOSSE
Frequncia, intensidade, durao (aguda ou crnica), tonalidade, presena ou no de expectorao
(seca ou mida), relaes com o decbito, perodo do dia em que maior sua intensidade (diurno,
noturno ou diuturno) e fenmenos que acompanham (vmito, tonturas e sncopes)
Paciente relata tosse contnua, aguda, disfnica, seca, melhorada com decbito dorsal, com
maior intensidade durante o perodo noturno, sem acompanhamento de outros fenmenos.
SEMIOLOGIA DO EDEMA
Localizao e distribuio, intensidade, consistncia, elasticidade, temperatura da pele
circunjacente, sensibilidade da pele circunjacente e outras alteraes.
Paciente relata edema localizado no membro inferior direito, de intensidade (2+/4+), de
consistncia mole e pele circunjacente de temperatura normal e dolorosa.
SEMIOLOGIA DA DISPNEIA
Durao, decbito e esforo
Paciente relata dispneia aguda em repouso.
SEMIOLOGIA: DISPNEIA, DIARREIA, VMITO E NAUSEAS
REGIES TOPOGRFICAS

ECTOSCOPIA
Estado de sade geral aparente
uma avaliao baseada no conjunto de dados exibidos pelo doente e interpretado de acordo com a
experincia de cada um. Em outras palavras: o que aparenta o doente, visto em sua totalidade
(estado geral bom, regular ou ruim).
Avaliao do Estado Nutricional
Estado de nutrio normal, excesso de peso (obesidade ou sobrepeso), hiponurio ou desnutrio.
o Avaliar peso, musculatura, panculo adiposo, desenvolvimento fsico, estado geral, pele,
plos e olhos.

Fcies
Conjunto de dados exibidos na face do paciente, resultado dos traos anatmicos e expresso
fisionmica.

Fcies normal: nenhuma alterao, normal.

Fcies hipocrtica: falta de gordura facial, pele de colorao escurecida, boca entreaberta,
lbios afilados, olhos fundos e parados.

Fcies renal: o caso das nefropatias: rosto polido, edemaciado, predominando o edema
palpebral (edema que predomina ao redor dos olhos tpico da nefropatia edematosa).

Fcies leonina: grosseira, tpica de hansenianos: pele espessa, lepromas de tamanhos


variveis, sem superclios, nariz espesso e largo, barba escassa, semelhante a um leo.

Fcies adenoidiana: geralmente, acontece com crianas com hipertrofia das adenides (que
deste modo, dificultam a respirao): nariz pequeno e afilado, boca entreaberta.

Fcies parkinsoniana: portadores da Sndrome de Parkinson: olhar fixo, superclios


elevados, fronte enrugada, expresso de espanto, fisionomia facial semelhante a uma
mscara,

Fcies basedowiana ou do hipertireoidismo: rosto magro, com olhos salientes (exoftalmia) e


brilhantes, expresso fisionmica indicando vivacidade e espanto

Fcies mixedematosa ou do hipotireoidismo: rosto arredondado, pele seca e com


acentuao de seus sulcos, nariz e lbios grossos, plpebras enrugadas e infiltradas.

Fcies acromeglicas: tpico da acromegalia: salincias das arcadas supra-orbitais,


proeminncia das mas do rosto, maior desenvolvimento da mandbula, do nariz, lbios e
orelhas. Os olhos aparecem pequenos.

Fcies cushingide ou de Lua-cheia: observado nos casos de sndrome de Cushing por


hiperfuno do crtex da adrenal: arredondamento do rosto, aparecimento de acne.

Fcies mongolide: tpico no mongolismo, modernamente chamado trissomia do par 21 ou


Sndrome de Down, prega cutnea (epicanto) que torna os olhos oblquos, bem distantes um
do outro (hipertelorismo), braquicefalia, orelhas pontiagudas.

Fcies de depresso: pouca expressividade do rosto, cabisbaixos com olhar voltado para o
cho, sulco nasolabial acentuado, tristeza e sofrimento moral aparentes.

Fcies pseudobulbar: aparece na chamada paralisia pseudobulbar (aterosclerose cerebral):


sbitas crises de choro ou de riso que levam a um aspecto espasmdico, ao tentar cont-las.

Fcies da paralisia facial perifrica: bastante comum: assimetria da face, impossibilidade de


fechar as plpebras, repuxamento da boca para o lado s o, apagamento do sulco nasolabial,
ausncia das rugas na fronte do lado lesado.

Fcies miastnica ou fcies de Hutchinson: ocorre na miastenia grave: ptose palpebral


bilateral (que obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabea).

Fcies de deficiente mental: traos faciais apagados e grosseiros, boca constantemente


entreaberta e com salivao, estrabismo, olhar desprovido de objetivo, olhos se
movimentam sem se fixarem em nada, sorrisos sem motivao.

Fcies etlica: chama ateno os olhos avermelhados e uma certa ruborizao na face, hlito
etlico, voz pastosa, sorriso indefinido.

Fcies esclerodrmica (fcies de mmia): imobilidade facial, endurecimento da pele,


repuxamento dos lbios, afinamento do nariz, imobilizao das plpebras, fisionomia
parada, imutvel e inexpressiva.

Hidratao
Avaliar: aspecto geral, boca, pele, urina, olhos e fontanela no caso de crianas (desidratao leve,
moderada ou grave).
Palidez
Atenuao ou desaparecimento da cor rsea da pele (generalizada ou segmentar, localizada).
Ictercia
Colorao amarelada da pele, mucosas visveis e esclerticas.
Cianose
Cor azulada da pele, deve ser procurada no rosto, especialmente ao redor dos olhos, na ponta do
nariz, nos lobos das orelhas e nas extremidades (localizada ou generalizada - tipo central, perifrica,
tipo misto e por alterao da hemoglobina; leve, moderada, intensa)
Nvel de conscincia e ateno
Avalia-se pela perceptividade, reatividade, deglutio e reflexos. Os extremos variam entre o estado
de viglia e o estado de coma (grau IV). Nesta parte do exame, temos possibilidade de, usando
recursos prprios do exame fsico, completar o estudo do nvel de conscincia do paciente. Com
fins prticos, devem ser usados quatro parmetros para uma avaliao do nvel de conscincia:

Perceptividade: referente a capacidade de responder perguntas simples, como por exemplo:


Oi! Como vai?, ou ainda, atender algumas ordens como Tire a camisa. Deve-se avaliar
a percepo que o paciente tem do mundo que o cerca e de si mesmo, podendo avaliar se o
mesmo est lcido e orientado no tempo e no espao (LOTE).

Reatividade: significa a capacidade de reagir a estmulos inespecficos, como desviar os


olhos e a cabea para um ponto onde se fala barulho.

Deglutio: al m de ter sido avaliada na anamnese, pode ser testada ao se oferecer um copo
d gua, devendo observar bem o comportamento do paciente.

Reflexos: pode-se fazer a pesquisa de alguns reflexos tendinosos.

A partir destes dados, possvel caracterizar o estado de com dentro da seguinte gradua o:

Grau I (coma leve): o comprometimento da conscincia leve e o paciente capaz de atender a


ordens simples do tipo abrir e fechar o olho. Reage bem e de modo apropriado estimulao
dolorosa. A deglutio se faz normalmente.

Grau II (coma mdio): perda da conscincia quase total, estando o paciente com sua
perceptividade bastante reduzida. Responde apenas estimulao dolorosa e o faz
desapropriadamente. A deglutio feita com dificuldade. Esto preservados os reflexos
tendinosos, cutneos e pupilar.

Grau III (coma profundo): perda da conscincia completa e o paciente n o responde s


solicita es externas por mais intensas que sejam. Sua perceptividade igual a zero. Nem o est
mulo doloroso perceptvel. Al m disso, observam-se arreflexia tendinosa, cutnea e pupilar,
relaxamento completo da musculatura e incontinncia esfinctrica.

Grau IV (coma Depass): aqui h ainda o comprometimento das funes vitais, como
parada respiratria (sendo necessria a ventilao artificial). Quase sempre um estado
irreversvel e o EEG revela silncio eltrico cerebral.

A Escala de Coma de Glasgow tambm largamente utilizada. uma forma de caracterizar os


estados de conscincia atravs de uma escala numrica baseada na avaliao de 3 caractersticas:
abertura dos olhos (4 pontos), resposta motora (6 pontos) e resposta verbal (5 pontos). Cada uma
delas vale uma pontuao especfica. O escore 15 representa indivduo lcido e consciente,
enquanto que o escore 3 representa indivduo em coma.
Fala e linguagem
Avalia-se a presena de altera es como: disfonia, distrbios na fluncia da fala (taquilalia, gagueira),
distrbios fonoarticulatrios, disartria, disfasia (de recepo ou de expresso).
Durante a entrevista, o examinador deve prestar ateno na linguagem do paciente, particularmente
na linguagem falada. As principais alteraes na fala so:

Disfonia ou afonia: altera o no timbre da voz. Ex: voz rouca, fanhosa ou bitonal.

Dislalia: altera es menores na fala (comum em crianas), como a troca de letras (casa por
tasa).

Disritmolalia: distrbios no ritmo da fala, como gagueira e a taquilalia.

Disartria: altera es nos msculos da fona o, incoordena o cerebral (voz arrastada), de


hipertonia do parkinsonismo (voz baixa, montona e lenta) ou perda do controle piramidal
(paralisia pseudobulbar).

Disfasia: aparece com completa normalidade nos msculos da fonao, mas est
relacionada com uma perturbao na elaborao cortical da fala. Representa uma
descoordenao da fala e incapacidade de dispor as palavras de modo compreensvel

Atitude e decbito (se no leito)


Atitude a posio adotada pelo paciente no leito ou fora dele, por comodidade, hbito ou com o
objetivo de conseguir alvio para algum padecimento. Algumas posies so conscientemente
procuradas pelo paciente (voluntrias), enquanto outras independem de sua vontade ou so
resultantes de estmulos cerebrais (involuntrias):
-As atitudes voluntrias so as seguintes:

Atitude ortopnica (ortopnia): o paciente adota esta posio para aliviar a falta de ar
decorrente de insuficincia cardaca, asma brnquica e ascites volumosas. O paciente
permanece sentado no leito ou com os ps no cho e as mos sobre a cama.

Atitude genupeitoral (ou de prece maometana):o paciente fica de joelhos com o tronco
fletido sobre as coxas, enquanto o peito pe-se em contato com o solo ou com o colcho.
Esta posio facilita o enchimento do corao nos casos de derrame pericrdico.

Atitude de c caras: observada em crianas com cardiopatia congnita ciantica. Os


pacientes descobrem, instintivamente, que esta posio traz alvio para a hipxia.

Atitude parkinsoniana: ao se por de p, o paciente com Parkinson apresenta semiflexo da


cabea, tronco e membros inferiores.

Atitude em decbito: so formas de decbito em que o paciente relatar melhoras algum


padecimento:

Decbito lateral: posio que costuma ser adotada quando h uma dor de origem pleurtica.
Atravs dela, o paciente reduz a movimentao dos folhetos pleurais.

Decbito dorsal: com pernas fletidas sobre as coxas e estas sobre o quadril, observado nos
processos inflamatrios pelviperitoniais. Decbito ventral: comum nos portadores de clica
intestinal.

-As atitudes involuntrias so as seguintes:

Atitude passiva: quando o paciente fica na posio em que colocado no leito, sem que
haja contratura muscular. Observado em pacientes comatosos.

Orttono (orthos = reto; t nus = tens o): atitude em que o tronco e os membros esto retos,
sem que haja desvio dos mesmos para traz, frente ou para os lados.

Opisttono (opisthen = para tr s): observada no caso do ttano e da meningite, em que h


contratura involuntria da musculatura lombar. O corpo passa a se apoiar na cabea e nos
calcanhares, quando deitado.

Emprstomo (emprosthen = para diante): observada no ttano, na meningite e na raiva, o


contrrio do opisttono. O corpo, em forma de arco, apresenta a concavidade para frente.

Pleurosttono (pleurothen= de lado): ainda pode ser vista no ttano, na meningite e na


raiva. O corpo se curva lateralmente.

Posio em gatilho: encontrada na irritao menngea. Caracterizada pela hiperextenso da


cabea, flexo das pernas sobre as coxas e encurvamento do tronco com concavidade para
adiante.

Postura
Posio do paciente quando ele est de p.

Boa postura (cabea ereta, peito erguido, abdome inferior achatado e curvas posteriores nos
limites normais)

Postura sofrvel (cabea levemente inclinada, peito achatado, abdome protruso, curvas
exageradas)

M postura (cabea acentuadamente inclinada, peito deprimido, abdome saliente e relaxado


e curvas posteriores extremamente exageradas)

Marcha
Avaliar o modo de andar do paciente, solicitando que ele caminhe a uma certa distncia, de
preferncia descalo e com calo, com olhos abertos e fechados, indo e voltando.

Marcha Anserina ou de pato: Acentua-se a lordose lombar e inclina o tronco, ora pra direita,
ora pra esquerda.

Marcha Parkinsoniana: Anda como um bloco, enrijecido, sem movimento automtico dos
braos.

Marcha cerebelar: Os ps ficam bem separados e h um movimento parecido com o de um


bbado, anda em ziguezague.

Marcha Tabtica: Olha fixo no cho, os membros inferiores so levados abruptamente e, ao


serem recolocados no cho, os calcanhares tocam o solo pesadamente.

Marcha de pequenos passos: Passos muito curtos e, ao caminhar, arrasta-se os ps.

Marcha vestibular: Lateropropulso ao andar, como se o paciente fosse empurrado para o


lado quando tentar caminhar. Pode solicitar ao paciente que ande em linha reta para frente e
volte de costas com os olhos fechados, descrever uma figura semelhante a uma estrela.

Marcha escarvante: Ao tentar caminhar toca com as pontas dos ps o solo e tropea e para
evitar isso levanta acentuadamente o membro inferior, lembrando o passo de ganso.

Marcha Claudicante: Ao tentar caminhar manca para um dos lados.

Marcha em tesoura: Os dois membros inferiores enrijecidos e espsticos permanecem


semifletidos, aos ps se arrastam e as pernas cruzam na frente da outra quando tenta
caminhar.

Dificuldade respiratria
Para o reconhecimento do tipo respiratrio, observa-se a movimentao do trax e do abdome,
sendo esta observao importante no diagnstico de fadiga e da paralisia diafragmtica. O ritmo
respiratrio normal, geralmente tem a inspirao durando quase o mesmo tempo da expirao, e
consequentemente com a mesma amplitude, intercalados por leve pausa. Quando uma dessas
caractersticas rtmicas mudam, surgem os ritmos respiratrios anormais:
Respirao de Cheyne-stokes: caracteriza-se por uma fase de apneia seguidas de incurses
respiratrias cada vez mais profundas at atingir um mximo, para depois decrescer at uma
nova pausa. As variaes de O2 obriga os centros respiratrios a enviar impulsos cada vez
mais intensos, aumentando a amplitude respiratria e diminuindo a concentrao de CO 2,
diminuindo tambm os estmulos dos centros respiratrios, o que diminui a amplitude
respiratria e assim sucessivamente.
Respirao de Biot: apresenta-se com duas fases. A primeira de apneia, seguida de
movimentos inspiratrios e expiratrios anrquicos.
Respirao de Kussmaul: compe-se de quatro fases, (1) inspiraes ruidosas,
gradativamente amplas, alternadas com inspiraes rpidas e de pequena amplitude; (2)
apneia em inspirao; (3) expiraes ruidosas, gradativamente profundas, alternadas com
inspiraes rpidas e de pequena amplitude; (4) apneia em expirao.
Respirao suspirosa: o paciente executa uma srie de movimentos inspiratrios de
amplitude crescente seguidos de inspirao breve e rpida.
Dispneia: movimentos respiratrios amplos e rpidos.

Ateno
a direo da conscincia e o seu direcionamento para uma atividade, excluindo os estmulos
externos irrelevantes.
Orientao no tempo e no espao
Para a avaliao da orientao no tempo e no espao estabelea a idade do paciente e pergunte a
hora, dia, nome do local em que esto, h quanto tempo ele est no hospital ou qual a durao da
entrevista.
Comportamento
Ansioso, deprimido (leve, moderada e grave), hostil, sugestionvel (procura mdicos e realiza
exames para confirmar sua higidez, mas teme exageradamente a possibilidade de os exames
mostrarem alguma enfermidade), hipocondraco, eufrico, inibido (tmido), psictico, surdo,
especiais (retardo mental/inteligncia reduzida/alienao), em estado grave, fora de possibilidades
teraputicos (negao, raiva, negociao, depresso e aceitao), crianas e adolescentes e idosos.
Cooperao
A cooperao do paciente quando o mesmo segue as orientaes mdicas durante o exame fsico e
ectoscopia, e importante durante todo o exame fsico e ectoscopia para resultados mais fidedignos.
Desenvolvimento
Desenvolvimento normal, hiperdesenvolvimento, hipodesenvolvimento, hbito grcil (constituio
corporal frgil e delgada) e infantilismo (persistncia anormal das caractersticas infantis na idade
adulta).
o Realiza-se estudo antropomtico; quando simplificado, leva-se em conta a idade e o
sexo (tomando como elementos bsicos a altura e a estrutura somtica). Compara-se a
altura encontrada com as medidas constantes das tabelas de valores normais.
Deformidades
Movimentos involuntrios
Frequncia (constantes, periodicamente, crises)
Tremores: movimentos alternantes, mais ou menos rpidos e regulares, de pequena ou
mdia amplitude (tremor de repouso, tremor de atitude ou postura, tremor de ao, tremor
vibratrio).
o Pede-se ao paciente que estenda as mos com as palmas voltadas para baixo e com
os dedos separados (pode completar-se com uma folha de papel sobre o dorso de
uma das mos).
o Pede-se ao paciente pela execuo de um movimento, qual seja tocar o prprio
nariz com a ponta do indicador.
Movimentos coreicos (coreia): movimentos amplos, desordenados, de ocorrncia
inesperada e arrtmicos, multiformes e sem finalidade.
o Socilita-se ao paciente que se deite o mais relaxado possvel ou que fique sentado
beira do leito com as pernas pendentes.
Movimentos atetsicos (atetose): ocorrem nas extremidades e apresentam caractersticas
muito prprias (so lentos e estereotipados), lembrando um movimento reptiforme ou os
movimentos dos tentculos do povo; podem ser uni ou bilaterais.

Hemibalismo: movimentos abruptos, violentos, de grande amplitude, rpidos e geralmente


limitados a uma metade do corpo; so raros.
Mioclonias: contraes musculares breves, rtmicas ou arrtmicas, localizadas ou difusas,
que acometem ou um grupo muscular (abalos, choques, sacudidas e trancos).
Mioquinias: contraes fibrilares de tipo ondulatrio que surgem em msculos ntegros.
Asterix (flapping): movimentos rpidos, de amplitude varavel, que ocorrem nos segmentos
distais e apresentam certa semelhana com o bater de asas das aves.
o O paciente estende os braos e superestende as mos de modo a formar um ngulo
de quase 90 com o antebrao. A manobra completada pelo mdico, que, com suas
mos, fora para trs as mos do paciente.
Tiques: movimentos involuntrios que aparecem em determinado grupo muscular,
repertindo-se sucessivamente; so dominveis pela vontade, e podem ser funcionais ou
orgnicos (motores ou vocais; simples ou complexos).
Convulses: movimentos musculares sbitos e incoordenados, involuntrios e paroxsticos,
que ocorrem de maneira generalizada ou apenas em segmentos do corpo (tnicas
permanentes e imobilizam as articulaes; clnicas rtmicas, alternando-se contraes e
relaxamentos em ritmo mais ou menos rpido; tnico-clnicas).
Tetania: crises exclusivamente tnicas quase sempre localizadas nas mos e ps (espasmos
carpopodais).
o Compresso do brao com o manguito do esfigmomanmetro (compresso
adequada uma mdia entre a mxima e a mnima) durante 10 minutos.
Fasciculaes: contraes breves, arrtmicas e limitadas a um feixe muscular; no devem
ser confundidas com as mioquinias.
Discinesias orofaciais distonias: movimentos rtmicos, repetitivos e bizarros, que
comprometem, principalmente, a face, a boca, a mandbula e a lngua, sendo expressos sob
a forma de caretas, franzir os lbios, protruso da lngua, abertura e fechamento da boca e
desvios da mandbula.

Exemplos
Paciente apresenta-se lcido e orientado no tempo e no espao. Ativo e colaborativo.
Postura atpica. Corado, hidratado, eupnico, aciantico, anictrico e apirtico. Bom estado
geral e nutricional. Fascies atpica/ enchimento capilar satisfatrio.
Paciente com bom estado geral, consciente, tranquila, bem orientada com relao ao tempo,
espao e s pessoas. Fscies e atitudes atpicas. Bitipo brevilneo, com acentuao da
cifose torcica, sem outras deformidades articulares significativas. Ausncia de tremores e
movimentos involuntrios. Marcha atpica, com bom equilbrio, sem claudicao.
ANTECEDENTES