Guas de manejo clnico de mujeres embarazadas con artritis reumatoide

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria, crnica autoinmune y

sistmica de etiologa desconocida, su principal rgano blanco es la membrana sinovial;
se caracteriza por inflamacin poliarticular y simtrica de pequeas y grandes
articulaciones, con posible compromiso sistmico en cualquier momento de su evolucin.
Afecta entre el 1-1.5% de la poblacin mundial, siendo ms frecuente entre el sexo
femenino 1La AR es una enfermedad patognicamente ms ligada a la inmunidad celular
(Th1) que a la humoral (Th2). La reduccin de la actividad inflamatoria en la AR durante la
gestacin parece relacionada con el incremento en la actividad Th2 que tiene lugar
durante el embarazo, con aumento de citoquinas como la IL-4 e IL-10, que podran ser
inmunosupresoras en la AR. Otros mecanismos pueden ser la disminucin de la funcin
de polimorfonucleares en el lquido sinovial por la alfafetoprotena, el incremento del
nmero de receptores del TNF- y el incremento de los niveles plasmticos del
antagonista del receptor de IL-12.
Algunos datos sugieren que la mejora de la actividad de la AR durante el embarazo
depende de la disparidad HLA entre la madre y el feto, a mayor disparidad mayor
posibilidad de remisin de la enfermedad.
Por otra parte, la lactancia parece favorecer la aparicin de brotes de AR: la mayora de
las mujeres con AR tiene un brote de la enfermedad durante el posparto, generalmente en
los 3 primeros meses. La causa de este comportamiento no se conoce, pero puede estar
relacionada con el efecto proinflamatorio de la prolactina 3 .La AR no produce efectos
nocivos en el embarazo y/o la salud fetal; no obstante, las diversas medicaciones a las
que obligatoriamente se ven expuestas las pacientes pueden comportar riesgos
diferentes4
1 Aletaha D, Neogi T, Silman AJ et al. 2010 Rherumatoid arthritis classification criteria: an
American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism collaborative iniciative.
Arthritis Rheum 2010;62:2569-2581

2 Y.A. de Man,R.J. Dolhain,F.E. van de Geijn,S.P. Willemsen,J.M. Hazes.Disease activity of

rheumatoid arthritis during pregnancy: Results from a Nationwide Prospective Study Arthritis
Rheum, 59 (2008), pp. 1241-1248
3 Gayed M, Gordon C. Pregnancy and rheumatic diseases. Rheumatology 2007:;46: 1634-40

4 Calvo J et al. Management of difficult clinical situations in patients with rheumatoid arthritis:
pregnancy. Reumatol Clin 2009;5:48-52

Curso de la enfermedad durante el embarazo

Existe mejora de la actividad de la enfermedad (evaluada por DAS28) durante
el embarazo, con un incremento de la intensidad de la actividad en el posparto
(p = 0,035)[NE IIb]5
La remisin completa de la enfermedad se alcanza principalmente en el tercer
trimestre del embarazo, sin embargo, del 57 al 80% de las pacientes
presentan mejora desde el primer trimestre. [NE IV] 6
En el periodo postparto existe un incremento transitorio en el riesgo de
desarrollar AR, o de exacerbacin de la misma, principalmente en los primeros
3 a 12 meses. [NE IIb]7
El embarazo en mujeres con AR no est contraindicado, la probabilidad de
mejora clnica de la enfermedad es alta en un porcentaje considerable de
pacientes [GR B/C]
Durante el puerperio se recomienda vigilar de forma estrecha la evolucin
clnica de la enfermedad para detectar las exacerbaciones y realizar los
ajustes teraputicos necesarios. [GR B] 8

En la mujer embarazada con AR se recomienda el uso del instrumento DAS28

PCR sin el componente global de salud para la evaluacin del estado clnico de
la actividad de la enfermedad [GR B] 9

5 De Man YA, Dolhain RJE, van de Geijn FE et al. Disease activity of rheumatoid arthritis during pregnancy:
results from a Nationwide Prospective Study. Arthritis Care Res. 2008; 59:1241-8

6 Nelson JL, Ostensen M. Pregnancy and rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 1997;23:195-212

7 Barret JH, Brennan P, Fiddler M et al. Does rheumatoid arthritis remit during pregnancy and relapse
postpartum. Results from nationwide study in the United Kingdom performed prospectively from late
pregnancy. Arthritis Rheum 1999;42: 1219-26

8 Barbhya M, Bermas BL. Evaluation and management of systemic lupus erythematosus and rheumatoid
arthritis during pregnancy. Clin Inmunol. 2013;149:225-35

La valoracin clnica de una mujer embarazada con AR debe incluir al menos

cuantificacin del nmero de articulaciones dolorosas e inflamadas, PCR
idealmente, de las escalas de evaluacin funcional y del grado de actividad de
la enfermedad. [PBP]10

Influencia de la actividad sobre el desenlace fetal

En la mujer embarazada con AR activa se ha observado aumento en el riesgo
de bajo peso al nacer (OR 1,47; IC 95% 1,22-1,78), de productos de talla baja
para la edad gestacional (OR 1,20; IC 95% 1,05-138), de preeclampsia (OR
2,22; IC 95% 1,59-3,11) y de nacimiento por cesrea (OR 1,19; IC 95% 1,071,31. [NE IIb]11
En los productos nacidos de pacientes con AR usuarias de prednisona, la edad
gestacional fue significativamente ms baja (38,8 SDG vs. 39,9SDG; p =
0,001) y se observaron ms frecuentemente partos pretrmino (8,6 vs. 6,2%;
p = 0,004) en comparacin con los productos nacidos de mujeres de la
poblacin general. [NE IIb]12

9 De Man YA, Dolhain RJE, van de Geijn FE et al. Measuring disease activity and functionality during
pregnancy in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 2007;57:716-22

10 M.A Saavedra Salinas et al. Reumatol Clin. 2015;11(5):305-15

11 Lin CH, chen SF et al. Increased risk of adverse pregnancy outcomes in

women with rheumatoid arthritis : a nationwide population-based study. Ann
Rheum Dis 2010; 69: 715-7
12 De Man YA, Hazes JM, van der Heide H et al. Association of higher
rheumatoid arthritis disease activity during pregnancy with lower birth weight.
Arthritis Rheum 2009;60: 3196-206

En la mujer con AR se ha observado un mayor riesgo de embarazos

pretrmino (9,2 vs. 6,2%), mayor frecuencia de bajo peso al nacer (5,9 vs.
3,6%) y de bitos (0,9 vs. 0,4%) que en la poblacin general. [NE IIb] 13
Debido a que parece haber un incremento en el riesgo perinatal, en especial si
hay enfermedad activa, se recomienda un control adecuada de la AR antes de
planear un embarazo. [GR B] 11
En las mujeres con AR que desean un embarazo, es importante el adecuado
control de la enfermedad, a fin de poder emitir consejo mdico sobre si un
embarazo es pertinente o no (fig. 1). [PBP] 14

Riesgo fetal por exposicin a frmacos

Debe evitarse el uso de AINES al inicio de la gestacin por riesgo de
teratogenecidad y durante el ltimo trimestre ya que puede producir cierre
prematuro del conducto arterioso en el producto e hipertensin arterial
pulmonar [NE IV]
No se han descrito efectos graves de los glucocorticoides cuando son usados
en dosis medias o bajas durante el embarazo, la prednisona,
metilprednisolona y la prednisolona no atraviesan la barrera placentaria [NE
IV]
El metotrexte y leflunomide estn contraindicados en el ambarazo, son
clasificados como categora X segn la FDA
La hidroxicloroquina y la sulfasalazina no se asocian a incremento en la tasa
de abortos espontneos, muertes fetales o perinatales, parto pretermino o
defectos de nacimiento[NE IV]
En general, aun no se dispone de suficiente evidencia sobre seguridad de los
FARMES biolgicos durante el embarazo [NE IV]

Medicamentos segn categora de riesgo y uso en lactancia

13 Norgaard M, Larsson H, et al. Rheumatoid arthritis and birth outcomes: a
Danish and Swedish nation wide prevalence study. J Intern Med 2010; 268: 32937
14 Saavedra Salinas et al. Reumatol clin 2015; 11: 305-15

Frmacos

Categora FDA

Glucocorticoides

AINES

Inhibidores COX-2

Hidroxicloroquina
Metotrexate
Leflunomide
Sulfasalazina
Azatioprina
Ciclofosfamida
Ciclosporina A
Acido
micofenolico
Agentes anti TNF

C
X
X
B, D
D
D
C
C

Anakinra

Rituximab

Compatible con la
lactancia
Si, amamantar 4
horas despus de
la ultima dosis
Si,
con
el
potencial
riesgo
de
ictericia
y
kernicterus
Datos
insuficientes
Si
No
No
Si, con precaucin
No
No
No
No
Informacion
insuficiente,
informacin
Informacion
insuficiente,
informacin
Informacion
insuficiente,
informacin

no

no

no

Manejo de paciente embarazada con artritis reumatoide

Tipo de reagudizacin

Frmacos compatibles

Precaucin

Artritis aguda en 1 o ms Corticoides intraarticular,

articulaciones
AINE
(diclofenaco,
ibuprofeno, ketoprofeno,
naproxeno)
Paracetamol
Dolor
Corticoides orales
Antipaldicos

Reagudizacin sistmica

Azatioprina
Ciclosporina
Sulfasalazina

AINE: frmacos antiinflamatorios no esteroideos

Suspender AINE antes de

las 32 semanas de
embarazo
1-4 gr son seguros
durante el embarazo
Usar 15 mg diarios en
el primer trimestre
Preferible
hidroxicloroquina

Usar2 mg por kg de
peso corporal al da
Monitorizar/controlar
la
tensin arterial materna
Suplementar con cido
flico

Pacientes con AR en etapa

reproductiva

Deseo de embarazo?

no

Considerar
anticoncepcion

si
enfermedad activa?

n
o

Ajustar tratamiento a dosis y

frmacos permitidos en el
embarazo

s
Posponer el
embarazo hasta
lograr el control
de la
enfermedad
actividad baja o remisin de la
enfermedad?
No

s
i
Ajustar tratamiento
hasta lograr mejoria