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So Paulo, ______de ___________de 20__.

Ref.: Solicitao de Documentos

Para anlise do processo, favor proceder conforme as instrues a seguir:

Aviso de Sinistro: devidamente preenchido e assinado.

Formulrio de Autorizao para Crdito em Conta: devidamente preenchido


e assinado.

Formulrio de Herdeiros: devidamente preenchido e assinado por um


familiar, com firma reconhecida do declarante e das testemunhas.

Relao de Documentos: conforme lista de documentos.

Em caso de dvida, ligue para nossa Central de Atendimento aos Clientes


0800 729 7000.

Atenciosamente,

Companhia de Seguros Aliana do Brasil

COMPANHIA DE SEGUROS ALIANA DO BRASIL - CNPJ: 28.196.889/0001-43


Central de Atendimento aos Clientes: 0800 729 7000 - Central de Atendimento aos Deficientes Auditivos ou de Fala: 0800 729 0088
Ouvidoria 0800 880 2930 - Ouvidoria para Deficientes Auditivos ou de Fala 0800 962 7373.
Correio eletrnico: alianca@aliancadobrasil.com.br - www.bbseguros.com.br
Endereo: Avenida das Naes Unidas, 11.711, So Paulo, SP - CEP: 04578-000

ATENO:
1. Os documentos solicitados devero ser encaminhados legveis, para evitar
atraso na regulao do sinistro pelo site www.bbseguros.com.br, seguindo o
caminho de acesso: Clique em Atendimento, depois em Sinistro e por ltimo
Acompanhamento de Sinistro, caso no seja possvel poder ser entregue
agncia de relacionamento do Banco do Brasil.
2. reservado a seguradora o direito de solicitar documentos complementares
para comprovao da cobertura do sinistro.
3. Vale ressaltar que, o processo de regulao do sinistro ser iniciado somente
aps o recebimento da documentao solicitada para anlise.

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Central de Atendimento aos Clientes: 0800 729 7000 - Central de Atendimento aos Deficientes Auditivos ou de Fala: 0800 729 0088
Ouvidoria 0800 880 2930 - Ouvidoria para Deficientes Auditivos ou de Fala 0800 962 7373.
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Endereo: Avenida das Naes Unidas, 11.711, So Paulo, SP - CEP: 04578-000

AVISO DE SINISTRO N
DADOS DO SINISTRADO
1 - NOME COMPLETO:
A - TITULAR

2 - CLASSIFICAO:

B - CNJUGE

C - FILHO(A)

3 - CPF / CNPJ:

DADOS DO SEGURO
4 - NOME COMPLETO DO SEGURADO TITULAR:
5 - SEGURO:
6 - APLICE / PROPOSTA N:

SINISTRO VIDA
7 - TIPO DE EVENTO:
8 - DATA DO EVENTO: ___/___/___

INFORMAES ADICIONAIS SOBRE O SINISTRO


9 - CASO QUEIRA ACRESCENTAR ALGUMA INFORMAO SOBRE A OCORRNCIA QUE
NO EST CONTEMPLADA NO AVISO DE SINISTRO, FAVOR ESCREVER OS DETALHES:

DADOS DO SOLICITANTE
10 - NOME:
11 - RUA / AVENIDA:
12 - BAIRRO:

13 - CIDADE:

15 - CEP:

16 - DDD / FONE:

14 - UF:

17 - E-MAIL:
18 - DATA:

19 - ASSINATURA DO SOLICITANTE

_______________________________

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Central de Atendimento aos Clientes: 0800 729 7000 - Central de Atendimento aos Deficientes Auditivos ou de Fala: 0800 729 0088
Ouvidoria 0800 880 2930 - Ouvidoria para Deficientes Auditivos ou de Fala 0800 962 7373.
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Endereo: Avenida das Naes Unidas, 11.711, So Paulo, SP - CEP: 04578-000

LISTA DE DOCUMENTOS

Descrio da Documentao

Local para obter a documentao

Formulrio "aviso de sinistro" assinado

O documento pode ser retirado nas


agncias do Banco do Brasil ou
encontrado no site:
www.bbseguros.com.br - Atendimento Sinistro - Formulrios e Declaraes

Boletim de Ocorrncia Policial com descrio do acidente (BO)

Delegacia de polcia

Certido de bito da pessoa que sofreu o sinistro

Cartrio

Carteira Nacional de Habilitao (CNH), se acidente automobilstico e o sinistrado for o


condutor
Comprovante(s) de residncia em nome do(s) beneficirio(s). Na falta do comprovante de
residncia no nome do(s) beneficirios, anexar comprovante do endereo descrito na
autorizao do pagamento.

Documento pessoal. Caso tenha sido


extraviado, solicitar ao Detran
Documento pessoal

RG(s) e CPF(s) do(s) beneficirio(s) indicado (s). Na falta do RG, para beneficirio(s)
menor(es) de idade enviar a Certido(es) de Nascimento.
OBS: O ENVIO DO CPF OBRIGATRIO.

Documento pessoal

Laudo da Percia Tcnica, realizada no local do acidente

Delegacia de polcia

Laudo de Necropsia

Instituto Mdico Legal (IML)

Laudos dos exames toxicolgicos e de dosagem alcolica ou declarao emitida pelo rgo
competente, indicando a no realizao dos referidos exames (se o condutor do veculo for o
segurado)

Instituto Mdico Legal (IML)

RG/CPF e Comprovante(s) de residncia em nome do sinistrado. Na falta do comprovante de


residncia no nome do sinistrado, enviar uma declarao simples e o comprovante de
residncia que ratifique o endereo informado na declarao

Documento do segurado

Formulrio individual "Autorizao de Pagamento de Sinistro - Crdito em Conta" preenchido


e assinado pelo beneficirio. IMPORTANTE: HAVENDO MAIS DE UM BENEFICIRIO
TIRAR CPIA PARA CADA UM, E A CONTA DEVER SER INDIVIDUAL

O documento pode ser retirado nas


agncias do Banco do Brasil ou
encontrado no site:
www.bbseguros.com.br - Atendimento Sinistro - Formulrios e Declaraes

Peas do Inqurito Policial (em caso de homicdio, latrocnio e suicdio)

Delegacia de polcia

Certido de Casamento atualizada com averbao do bito. Se companheiro(a) enviar:


Comprovante de Dependncia Marital junto ao INSS OU rgo Similar ou Escritura Pblica
Declaratria de Sociedade de fato OU Declarao de Companheiro (a) com assinatura de um
familiar e duas testemunhas, com reconhecimento de firma de todos os que assinam o
documento.

O documento pode ser retirado nas


agncias do Banco do Brasil ou
encontrado no site:
www.bbseguros.com.br - Atendimento Sinistro - Formulrios e Declaraes

Na falta do cnjuge do segurado enviar: - Declarao de Herdeiros (conforme a lei art. 792
CC), a declarao deve possuir a assinatura de um familiar e duas testemunhas, com
reconhecimento de firma de todos os que assinam o documento.

O documento pode ser retirado nas


agncias do Banco do Brasil ou
encontrado no site:
www.bbseguros.com.br - Atendimento Sinistro - Formulrios e Declaraes

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Instrues de Preenchimento da Declarao de Herdeiros:


1. Todos que assinam o documento devem reconhecer firma em cartrio
2. Se um dos filhos for falecido aps o segurado(a), declar-lo como herdeiro
e encaminhar a Certido de bito do mesmo.
3. Art. 792. Na falta de indicao da pessoa ou beneficirio, ou se, por
qualquer motivo no prevalecer a que for feita, o capital segurado ser
pago metade ao cnjuge, no separado judicialmente, e o restante aos
herdeiros do segurado, obedecida a ordem da vocao hereditria.
Pargrafo nico. Na falta das pessoas indicadas neste artigo, sero
beneficirios os que provarem que a morte do segurado os privou dos
meios necessrios subsistncia.
4. Situaes do segurado (a):
a. Se for casado(a) com filhos, declarar esposo(a) e todos os filhos e
encaminhar a certido de casamento atualizada, aps bito do(a)
segurado(a).
b. Se tiver companheiro(a) e filhos, declarar companheiro(a) e todos os
filhos.
c. Se casado(a) e sem filhos, declarar esposo(a) e pais e encaminhar a
certido de casamento atualizada, aps bito do(a) segurado(a).
d. Se tiver companheiro(a) e sem filhos, declarar companheiro(a) e
pais.
e. Se tiver apenas filhos e no tiver esposo(a) ou companheiro(a),
declarar somente os filhos.

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Central de Atendimento aos Clientes: 0800 729 7000 - Central de Atendimento aos Deficientes Auditivos ou de Fala: 0800 729 0088
Ouvidoria 0800 880 2930 - Ouvidoria para Deficientes Auditivos ou de Fala 0800 962 7373.
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DECLARAO DE HERDEIROS
Eu,__________________________________________portador (a) do RG n. ________________,
CPF_______________residente _______________________________________ na qualidade
de __________________ (informar grau de parentesco). Declaro para os devidos fins e efeitos e
sob pena de responsabilidade civil e criminal que o(a) Sr(a) ______________________________
(segurado) faleceu no estado civil de ______________, tendo deixado
( ) companheiro(a) ou ( ) cnjuge e/ou ( )filhos
Sendo os herdeiros, seguindo o disposto no artigo 792 CC, citados abaixo:
Nome
Data de Nascimento
Grau de
Parentesco
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Estou ciente das penalidades face o Artigo 299 do Cdigo Penal Brasileiro, sobre as declaraes
aqui contidas.
Informo ainda que detenho o Ptrio Poder dos filhos menores acima mencionados. E, que por ser
expresso de verdade, sem qualquer tipo de vcio da vontade ou consentimento, estou ciente de
que, caso esta declarao no traduza a verdade, terei que ressarcir o valor recebido
seguradora e assumo a responsabilidade pelas informaes prestadas junto a BB Seguros, na
presena de duas testemunhas.
Ateno: Se o sinistrado for: Solteiro, Vivo ou Divorciado preencher:
Mantinha convivncia pblica, contnua, duradoura e estabelecida com o objetivo de constituio
de famlia, nos termos do artigo 1.723 do Cdigo Civil e 3 do artigo 226 da Constituio Federal,
sem qualquer tipo de impedimento legal previsto no artigo 1.521 do Cdigo Civil:
(___) No
(___) Sim - se possuir, por favor, informe a seguir:
Vivia maritalmente com _________________________________________________________
portador(a)
do
RG
n.
_________________
CPF
__________________
desde
________________ at o seu falecimento.
____________________, _____ de ____________________ de ________________
_____________________________________________
Assinatura com firma reconhecida
___________________________________
1 Testemunha
Assinatura com firma reconhecida

_________________________________________
2 Testemunha
Assinatura com firma reconhecida

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OBRIGATRIO PREENCHIMENTO COMPLETO


PARTE INTEGRANTE DO PROCESSO DE LIQUIDAO DE SINISTRO, CONFORME CIRC SUSEP 445/2012
Anexar a este formulrio cpia simples da Carteira de Identidade, CPF ou CNH e comprovante de residncia do
beneficirio.
Sinistro

Proposta

Segurado

CPF

BENEFICIRIO
Nome completo do beneficirio
RG

CPF

Profisso
Endereo

Nmero

Complemento

Cidade

Estado

CEP

Email

Telefone (DDD)

Encaminhar o comprovante de residncia referente o endereo informado acima.

FAIXA DE RENDA MENSAL DO BENEFICIRIO


SEM RENDA
AT R$ 1.000,00
DE R$ 3.001,00 AT R$ 5.000,00

DE 5.001,00 AT R$ 10.000,00

DE 1.001,00 AT R$ 3.000,00
ACIMA DE R$ 10.001,00

Caso no possua renda, informar patrimnio estimado:

ENQUADRAMENTO COMO PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE (PEP)* - Conforme tabela anexa.


PEP - Pessoa Exposta Politicamente, expresso utilizada para se referir queles que ocupam ou tenham ocupado, nos
ltimos 5 anos cargo poltico ou posio relevante em empresas pblicas ou pblico-privadas, no Brasil ou no exterior,
assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento prximo.
Beneficirio Pessoa Exposta Politicamente?

No

Sim

Em caso afirmativo, juntar ao processo cpia simples do holerite/contracheque e/ou declarao do imposto de renda.
Se aps anlise do processo de sinistro for concludo que o evento reclamado est coberto pelo contrato de seguro.
AUTORIZO a Companhia de Seguros Aliana do Brasil a efetuar o pagamento da indenizao apurada, por meio de
crdito na conta bancria abaixo indicada, de titularidade do(a) beneficirio(a).
Conta Corrente

Conta Poupana

(Incluir dgito verificador da conta, se existir. Verifique cuidadosamente os dados antes de preencher os campos. Evite
rasuras.)
NRO. do Banco

Nome do Banco

NRO. Da Agncia

Conta NRO

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* Contedo da circular SUSEP pode ser consultado na ntegra no endereo:


http://www2.susep.gov.br/bibliotecaweb/docoriginal.aspx?tipo=1&codigo=29636
* O pagamento da indenizao ser efetuado somente na conta de titularidade do
segurado(a)/beneficirio(a).
* A exatido dos dados bancrios para crdito do valor da indenizao de inteira
responsabilidade do declarante.
* Dados incompletos ou incorretos impedem os bancos de creditarem o
pagamento.
* O pagamento para menores de idade ser efetuado por meio de crdito em
conta poupana no nome do menor, indicada pelo representante legal deste.
* Menores emancipados devem enviar o documento que comprove a
emancipao.
* No ser efetuado crdito em conta salrio, conta benefcio do INSS, Caixa Fcil
ou conta conjunta tendo o beneficirio como 2 titular.
* Dever ser preenchida uma autorizao para cada beneficirio.
DECLARO QUE A ASSINATURA DO PRESENTE TERMO NO IMPLICA NO
RECONHECIMENTO DE DIREITO INDENIZAO SECURITRIA, A QUAL
EST CONDICIONADA A VERIFICAO DA COBERTURA DO EVENTO E
APURAO DO VALOR DEVIDO PELA COMPANHIA SEGURADORA, DE
ACORDO COM AS CONDIES CONTRATUAIS DO SEGURO.
COM O CREDITO DO VALOR DA INDENIZAO APURADA PELA
COMPANHIA SEGURADORA NA CONTA ACIMA INDICADA OU POR MEIO DE
ORDEM DE PAGAMENTO, OUTORGO A MAIS AMPLA, RASA, GERAL,
IRRESTRITA E IRREVOGAVEL QUITAO DO VALOR INDENIZADO.

_____________________________________ ________________________________________________
Local / Data
Assinatura do Declarante

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Primrio: so pessoas que exercem ou exerceram nos ltimos 5 anos um dos seguintes cargos, empregos ou funes
pblicas relevantes, no Brasil ou em pases, territrios e dependncias estrangeiras, assim como seus representantes.

Presidente da Repblica

Pessoas Politicamente Expostas


Estrangeiras
Chefes de Estado e de Governo

Vice-Presidente da Repblica

Polticos de Alto Nvel

Altos Servidores dos Poderes Pblicos

Cdigo

Pessoas Politicamente Expostas Brasileiras

D emais detentores de mandatos eletivos do Poder Executivo e


Legislativo da Unio
Ocupantes de cargo, no Poder Executivo da Unio de natureza
especial ou equivalente
5

Ministro de Estado ou equiparado


Presidente, vice-presidente e diretor, ou equivalentes, de
autarquia, fundaes pblicas ou sociedades de economia
mista
Membros do Grupo de Direo e Assessoramento - DAS, nvel
6, e equivalentes

19

Membros do Conselho Nacional de Justia

20

Membros do Supremo Tribunal Federal

21

Membros dos Tribunais Superiores

22

Membros do Conselho Nacional do Ministrio Pblico

23

Procurador Geral da Repblica

26

Procurador Geral do Trabalho

27

Procurador Geral da Justia Militar

25

Subprocurador Geral da Repblica

28

Procurador Geral de Justia dos Estados e do Distrito Federal

29

Membros do Tribunal de Contas da Unio

30

Procurador Geral do Ministrio Pblico do Tribunal de Contas


da Unio

32

Governadores de Estado e do Distrito Federal

34

Presidente do Tribunal de Justia

35

Presidente da Assemblia Legislativa/Cmara Distrital

36
37
38
39

Cdigo

Magistrados ou Militares de Alto Nvel

Dirigentes de Empresa Pblica

Dirigentes de Partido Pblico

Presidente do Tribunal e do Conselho de Contas do


Estado/Distrito Federal
Presidente do Tribunal e do Conselho de Contas do Estado,
Municpios e do Distrito Federal
Presidente do Conselho de Contas do Estado e do Distrito
Federal
Presidente do Conselho de Contas do de Municpios

40

Prefeito de C apital de Estado

42

Presidente da Cmara Municipal de Capital de Estado

Secundrio: so pessoas que possuem relacionamento ou ligao com as pessoas enquadradas no item anterior
(Primrio), observando-se os seguintes parmetros de relacionamento.
Familiares (para efeito da Circular 445)

Cdigo Relacionamento

Pai e Me

00001

Filhos (as)

00002

Cnjuge (esposa ou esposo)

00003

Companheiro (a)

00004

Enteado (a)

00005

Relacionam ento Prximo (por definio interna)

Cdigo Relacionamento

Representante ou procurador de PPE Primrio

00006

Assessor ou Assistente Parlamentar de PPE Primrio

00007

Assessor ou Assistente Tcnico de PPE Primrio

00008

Assessor ou Assistente Jurdico de PPE Primrio

00009

Scios

00010

Profissional

00011

C omercial

00012

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