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Arlindo Ugulino Netto RADIOLOGIA MEDICINA P5 2009.

MED RESUMOS 2012


NETTO, Arlindo Ugulino.

RADIOLOGIA
ESTUDO RADIOLGICO DO APARELHO URINRIO
(Professores Mariana Muniz)
A introduo de novos mtodos e o aperfeioamento dos aparelhos radiolgicos tradicionais influenciaram muito
o uso de imagem no diagnstico e no tratamento dos pacientes com doena do trato urinrio.
No passado, as radiografias simples do abdome e a urografia excretora foram o ponto de partida no processo de
diagnstico por imagem. Hoje em dia, a tomografia computadorizada (TC), a ultrassonografia (USG) ou a ressonncia
magntica (RNM) podem ser solicitadas inicialmente.
A escolha do mtodo adequado tornou-se mais complexa devido aos vrios mtodos disponveis. O uso dos
exames poder ser melhorado se os mdicos forem criteriosos na seleo dos pacientes, antes de solicitar um exame
de imagem.
Embora a adrenal no se relacione com o sistema urinrio, esta ser aqui descrita devido s suas relaes
anatmicas.

ANATOMIA RADIOLGICA DO SISTEMA URINRIO


RIM
O rim normal uma estrutura em forma de feijo, situado em cada
lado da coluna torcica inferior e lombar superior, geralmente entre a
borda superior da dcima vrtebra torcica e a borda inferior da terceira
vrtebra lombar. Mais precisamente, os rins se estendem de T12 a L3. O
rim direito situa-se cerca de 5 cm abaixo do nvel do rim esquerdo. Eles
movem-se moderadamente com a respirao. O tamanho dos rins
normais varivel. A variao normal do comprimento renal nos adultos
de 11 a 15 cm. Os rins so rgos retroperitoneais e esto contidos pela
cpsula renal, sendo circundados por gordura perirrenal, encerrada na
fscia de Gerota (perirrenal).
Na radiografia simples costuma-se observar apenas a sombra
renal, isso por se tratar de um rgo retro-peritoneal. Sua visualizao
possvel principalmente devido presena da gordura perirrenal. Para
melhor estudo, injeta-se contraste iodado por via endovenosa (urografia
excretora) e, por se tratar de um contraste hidrossolvel, ser concentrado
e eliminado pelos rins. O contraste pode desenhar todo o formato do
sistema coletor renal: clices menores (em torno de 15), clices maiores
(em torno de 3 a 4) e pelve renal, que nada mais que a poro mais
proximal e dilatada dos ureteres.
No USG, ao se fazer cortes coronais dos rins, observa-se que a
cortical sempre hipoecognica enquanto que a poro medular
hiperecognica devido presena do sistema coletor. H, portanto, uma
diferenciao crtico-medular na USG.
Ao se avaliar o rim com Doppler, nota-se o fluxo das artrias
renais no hilo renal, apresentando picos sistlicos com pouca resistncia,
uma vez que o rim um rgo muito bem vascularizado.

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URETERES
Os ureteres normalmente dirigem-se para baixo da poro mais inferior do bacinete para a regio mesossacra; a
seguir, retornam pstero-lateralmente e avanam em arco para baixo e, em seguida, para dentro e anteriormente, a fim
de penetrar no trgono da bexiga em cada lado da linha mdia.
Existem trs reas onde possvel observar o estreitamento normal do ureter, quando este se encontra cheio de
contaste radiopaco: a juno ureteroplvica, a juno ureterovesical e a bifurcao dos vasos ilacos, os locais onde os
clculos frequentemente se alojam no seu percurso.

BEXIGA
A bexiga urinria normal transversalmente oval
ou redonda; a poro inferior normalmente projeta-se 4 a
10 mm acima da snfise pbica. Seu assoalho paralelo
ao aspecto superior dos ramos pbicos, e sua abbada
arredondada nos homens e discretamente cncava nas
mulheres devido presena do tero sobre ela. O
tamanho e a forma da bexiga normal variam de forma
considervel.
A bexiga, quando est distendida por urina,
mostra-se anecognica no USG, mostrando um reforo
acstico posterior. Na TC, quando no apresenta
contraste, mostra-se com densidade um pouco menor que
os tecidos moles circunjacentes.

GLNDULAS ADRENAIS
As glndulas adrenais so duas pequenas massas em forma de Y
ou de V invertido, localizadas acima dos plos superiores dos dois rins, de
situao um pouco ntero-medial. Apresentam, para estudo anatmico e
funcional, um crtex (produtor de corticosterides) e uma medula
(produtora de catecolaminas).

PATOLOGIAS

DO

A PARELHO U RINRIO

Anomalia de juno ureteroplvica (JUP): acontece uma


estenose da juno uretero-plvica
(ou pielo) proximal. Quando a urina
produzida pelo rim passa para o
sistema
coletor,
ocorre
uma
reteno urinria na pelve renal
causando, a longo prazo, a
hidronefrose. Na USG, a dilatao
da pelve mostra-se anecognica
com um pequeno reforo acstico
posterior. uma das causas mais
frequentes de massa abdominal no
neonato. A correo e cirrgica.

Duplicao do sistema coletor: o sistema coletor renal pode duplicar-se de um lado. Os ureteres duplicados
podem se unir no meio do trajeto (duplicao incompleta) ou seguirem at o fim de seu trajeto duplicados
(duplicao completa). Esta condio favorece formao de clculos por estase urinria. Contudo,
praticamente uma variante da condio normal sem maiores repercusses.

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Ureterocele: quando o ureter penetra na bexiga, ele apresenta uma poro intra-mural (dentro da parede
vesical). Nesta regio, o ureter por formar um pequeno divertculo que acumula urina, formando uma pequena
estase urinria. Na radiografia contrastada, observa-se uma imagem costumeiramente chamada de cabea de
cobra. Onde se desenvolve a estase urinria, pode haver uma predisposio formao de clculos (litase).
Quando isso acontece, pode-se observar na USG a presena da cavidade anecognica da ureterocele com a
presena do clculo (um ponto hiperecognico com uma sombra acstica posterior associada).

Agenesia renal: a ocorrncia de rim nico uma anomalia muito rara, sendo preciso cuidado ao se realizar o
diagnstico radiolgico de agenesia renal unilateral, porque um rim contralateral no-funcionante ou mal
posicionado pode no ser prontamente visvel. Alm disso, a agenesia renal bilateral rara. Os sinais
radiolgicos consistem em ausncia da sombra renal em um lado com um rim incomumente grande do outro
lado (o chamado rim vicariante). Para confirmar a agenesia, faz-se a arteriografia, que demonstrar a ausncia
da artria renal correspondente. Com o advento da TC, RNM e da USG, o diagnstico de agenesia renal tornouse mais fcil, e a angiografia no mais um procedimento rotineiro.

Rim multicstico displsico: condio congnita cujo diagnstico pode ser feito intra-uterinamente em
procedimento obsttrico. Fala-se que se trata de um insulto isqumico precoce que impede a formao do
parnquima renal, onde se formaro mltiplos cistos renais. Na USG e na TC, observa-se um rim aumentado
contendo vrias estruturas anecoicas ou hipodensas separadas por septos (os cistos). Se for bilateral,
incompatvel com a vida. Contudo, a maioria dos casos unilateral. Os cistos, medida que o indivduo cresce,
tendem a diminuir e formar um rim hipoplsico ou atrfico e no funcionante. O mdico deve acompanhar e
esperar a atrofia gradativa do rgo ou esperar uma eventual infeco ou hemorragia para se realizar a
nefrectomia.

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Rins em ferradura: condio em que os plos inferiores dos rins


se fundem anteriormente aorta abdominal. Esta fuso pode
ocorrer por juno de parnquima funcionante ou por uma faixa
fibrosa. Os plos superiores raramente esto envolvidos. Esta
condio, alm de facilitar a exposio renal a traumas,
predispe formao de clculos devido m posio do eixo
do sistema coletor (isto porque os plos inferiores esto mais
prximos ao plano mediano, quando deveria ser o plo superior o
mais prximo). Afora estas complicaes, os rins funcionam
normalmente. Esta condio pode ser facilmente visvel por meio
da TC e da RNM.

Ectopia renal: presena do rim em alguma localidade que no a sua normal. A condio unilateral mais
comum, sendo a pelve a regio mais frequente para localizao deste rim ectpico (rim sacral ou plvico).
Contudo, h relatos de rins localizados na caixa torcica. Os rins, mesmo em localidades diferentes, costumam
funcionar normalmente. Quando o rim no visualizado na sua posio normal, deve-se sempre suspeitar de
ectopia e realizar uma pesquisa sua procura, porque a agenesia de um rim uma condio rara. Em muitos
casos, o rim s pode ser visualizado quando delineado pelo meio de contraste, de forma que pode ser
necessria a solicitao de TC, urografia excretora, cintilografia ou pielografia retrgrada para indicar a sua real
posio.

Ectopia renal cruzada: uma anomalia de forma muito mais comum do que o rim em ferradura. Consiste em
uma condio em que os rins esto fundidos e localizados no mesmo lado; o inferior ectpico, e seu ureter
cruza a linha mdia para entrar na bexiga normalmente no lado oposto.

Cistos renais e classificao de Bosniak: o radiologista Bosniak estudou cistos renais simples e complexos
(com a presena de componentes slidos dentro) e props a classificao dos cistos de I ao IV de modo que, a
medida que os cistos apresentam componentes slidos ou calcificaes, o ndice de malignidade desta condio
tambm aumenta. A classificao de Bosniak prediz o carter maligno do cisto medida em que vai aparecendo
componentes slidos ou septais dentro do cisto (como um carcinoma de clulas renais maligno).
Cisto renal simples (Bosniak I): apresenta-se anecoico com reforo acstico posterior na USG. Na RNM,
apresenta-se hipointenso em T1 (mais escuro) e hiperintenso em T2. Na TC apresenta-se um pouco
hipodenso (escurecido), mas sem contedo ltico.
Cisto renal Bosniak II: apresenta um contedo mais espesso, de modo que na TC apresenta-se um pouco
mais hiperdenso que o prprio parnquima renal. Pode apresentar calcificaes.
Cisto renal Bosniak III: apresenta um componente ainda mais denso que o Bosniak II e pode apresentar
septaes grosseiras em seu interior. J apresenta caractersticas malignas importantes.
Cisto renal Bosniak IV: apresenta poucos componentes e caracteres csticos e, ao invs de septos,
apresenta vegetaes que deixam o cisto com um aspecto bem mais grosseiro e agressivo. mal definido,
quando comparado aos demais cistos. Quando se injeta contraste, os componentes slidos captam. uma
condio bem mais grosseira e com aspectos de malignidade.

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OBS : As informaes de malignidade so importantes pois sabe-se que para se fazer biopsia guiada por ultra-som ou
por tomografia em leses malignas, o estadiamento j devido ao risco de liberar clulas neoplsicas no trajeto da
agulha, piorando as condies de malignidade. Opta-se por realizar, nestes casos, uma nefrectomia parcial.

Doena renal policstica: as doenas renais


policsticas podem ser autossmica dominante ou
recessiva. A forma autossmica dominante mais
conhecida como doena renal policstica do adulto,
enquanto que a forma autossmica recessiva
mais conhecida como doena renal policstica da
infncia. Nas duas formas, encontramos mltiplos
cistos nos dois rins e, geralmente, no fgado, no
pncreas e no bao (esta localizao disseminada
de cistos diferencia esta condio do rim
multicstico, onde os cistos se localizam apenas
em um dos rins). uma condio bilateral. Na
USG, os rins mostram-se aumentados com vrios
cistos anecognicos. Na forma autossmica
dominante
(do
adulto)
estes
cistos
se
desenvolvem gradativamente, deteriorando a
funo renal, fazendo com que estes pacientes
tornem-se fortes candidatos realizao de
hemodilise. Na TC, alm dos cistos renais,
observam-se os cistos nos demais rgos
frequentemente acometidos.

Carcinoma de clulas renais


(CCR): no exame por imagem,
encontra-se uma massa dentro
do rim geralmente unilateral.
Muito frequentemente, observase uma rea de necrose
circundada por parnquima
funcionante.
Quando
o
carcinoma cstico, aparenta-se
com o cisto renal de Bosniak IV.
um tipo de carcinoma
bastante agressivo.

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Angiomiolipoma: tipo de tumor


benigno renal composto por
vaso sanguneo, msculo e
gordura. Quanto maior o
componente gorduroso, mais
fcil a identificao do tumor.
Capta pouco contraste devido a
este componente gorduroso,
sendo este responsvel por
tornar este tumor hipoatenuante
na TC com ou sem contraste.

Nefropatia de refluxo: condio que ocorre durante a infncia, em que a criana com refluxo vesico-ureteral e,
a partir do ureter, o refluxo urinrio chega at o rim. Esta condio, quando constante, gera vrias cicatrizes
renais por infeces repetidas. Na USG, os contornos do rim se tornam lobulados, irregulares e de tamanho
reduzido.

Rim em estgio final (rim hipoplsico por nefropatia crnica): nefropatias crnicas podem levar a um estgio
terminal do rim, de forma que ele reduz de tamanho exageradamente e perde suas funes. A diferenciao das
ecogenicidade da cortical e da medula renal na USG perdida, de forma que todo o rim fica hiperecognico. Se
for uma condio bilateral, o paciente deve ser submetido hemodilise.

Nefrite: a infeco do trato urinrio alto aparece na USG de forma hiperecognica na cortical renal, onde deveria
ter apenas reas hipoecognicas, devido ao acometimento da infeco. Na TC, compara-se os dois rins, de
modo que o acometido apresentar uma rea mal definida.

Trauma renal: geralmente ocorre por golpes diretos na


loja
renal
(posteriormente)
ou
por
acidentes
automobilsticos. O trauma renal pode se caracterizar de
forma varivel: pode apresentar apenas uma pequena
leso renal ou uma lacerao importante. A TC o padro
ouro para avaliao desta condio, onde se observa uma
descontinuidade do parnquima renal, que pode ser
extensa ou no, podendo avaliar ainda o extravasamento
de sangue ou urina na cavidade abdominal (podendo
formar o urinoma). O tipo mais grave de traumatismo renal
aquele que acomete o hilo renal (verificado por uma falta
de captao de contraste pelo rim, geralmente unilateral),
de forma que o rim deixa de ser vascularizado.

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Litase urinria: a presena de clculos pode ocorrer ao longo de todo o aparelho urinrio, desde a pelve renal
at a bexiga. Podemos ter, portanto, litase renal, litase ureteral e litase vesical. O melhor mtodo para
visualizao e diagnstico de litase urinria se faz por meio da tomografia computadorizada helicoidal, uma vez
que as alas intestinais interferem na visualizao do clculo por meio da USG. Este exame pode ser utilizado
para avaliar clculos renais, clculos de ureter proximal e clculos no tero distal do ureter (prximo da bexiga).
O radiologista deve informar ao mdico a localizao e o tamanho do clculo para que o urologista determine a
melhor forma para retirada do mesmo. Ocorrer, portanto, obstruo do fluxo e estase urinria a montante
(acima) do ponto onde o clculo estiver instalado. No caso da litase vesical, observa-se na TC, por exemplo, a
presena de clculos hiperdensos dentro da bexiga ou a falha de enchimento vesical depois de aplicado um
meio de contraste.

Carcinoma de clulas transicionais (CCT): enquanto que o CCR o tumor renal mais frequente, o CCT
representa o tumor mais prevalente no sistema coletor renal, no ureter e na bexiga. Na USG pode ser expresso
como uma formao irregular na parede da bexiga e na TC demonstra-se por uma falha de enchimento aps
contraste. A urografia tambm mostra uma falha de enchimento ou um enchimento irregular da bexiga. Estes
exames tambm so capazes de observar a presena desta formao tumoral nas demais regies do sistema
de condutos urinrios.

Cistite: a infeco da bexiga (infeco do trato urinrio baixo) pode cursar com os exames de imagem normais
ou pode haver um espessamento da parede da bexiga. Pode haver ainda a deposio de sedimentos densos na
poro gravidade-dependente da bexiga. Normalmente, causada por ciclofosfamida e outros quimioterpicos.

Cistite enfisematosa: tipo de infeco da bexiga causada por microrganismos produtores de gs mais comum
em pacientes com diabetes ou aqueles restritos ao leito. Observa-se na TC, por exemplo, um espessamento da
parede vesical com a presena de pontos hipodensos (com densidade semelhante do pulmo) na parede da
bexiga. Pode haver ar dentro da bexiga em casos de pacientes sondados.

Divertculo
vesical:
pode
ocorrer a formao de um
divertculo (pequena bolsa) em
qualquer poro da bexiga, de
modo que a urina passa a se
estagnar nesta bolsa. Esta
condio predispe infeco
urinria.

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Adenoma adrenal: consiste no principal tumor da glndula adrenal. Geralmente, trata-se de um tumor benigno
que apresenta, na maioria das vezes, gordura em seu interior. Na maioria das vezes, este tumor no excede os
3 cm (quando ultrapassa esta dimenso, pensa-se em carcinoma da adrenal, tumor maligno mais irregular,
maior, com rea de necrose concntrica e mais agressivo). Na TC ou na RNM, observa-se a adrenal como uma
massa arredondada com at 3 cm de dimetro. Para confirmar o diagnstico, pode-se fazer uma RNM em
sequncias que mostram a gordura e depois, sequncias que excluem a gordura, confirmando a ausncia da
mesma no interior da glndula.

Feocromocitoma: consiste no tumor de adrenal produtor de catecolaminas. Seu desenvolvimento cursa com
crises hipertensivas paroxsticas, tremores e suores secundrios a uma descarga muito grande de
catecolaminas na corrente sangunea. O diagnstico se faz por meio do exame de urina (para a pesquisa do
cido vanilmandlico, produto do metabolismo dessas catecolaminas) e pela parte clnica. Na TC observa-se
uma massa de adrenal que capta contraste. 10% dos feocromocitomas podem ser extra-adrenais, 10% bilaterais
e 10% podem ser malignos.

Carcinoma da adrenal: corresponde a uma massa grande a adrenal com reas de necrose. Geralmente,
excede os 3 cm e capta contraste de forma irregular devido s reas de necrose. Trata-se de uma leso
neoplsica maligna e bem agressiva.