CAPTULO XXVII: NEUMOTRAX

CAPTULO XXVII

Neumotrax
Fidel Camacho Durn MD, FACS
Profesor de Ciruga y Director del Programa de Postgrado de Ciruga de Trax,
Universidad El Bosque.
Jefe de la Seccin de Ciruga de Trax,
Fundacin Santa Fe de Bogot
Romn Jos Zamarriego Puentes, MD
Cirujano de Trax, Universidad El Bosque

l neumotrax es motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias, y su

adecuado manejo depende de una buena
comprensin de su fisiopatologa. Un neumotrax debe ser reconocido de inmediato por
el personal de urgencias, porque puede dar
lugar a un neumotrax a tensin que puede
ser rpidamente fatal.

DEFINICIN Y RESEA HISTRICA

El neumotrax se define como la presencia
de aire libre en el espacio pleural, con el consecuente colapso del parnquima pulmonar.
Este aire puede provenir de diversas fuentes:
Ruptura de la pleura visceral.
Comunicacin del espacio pleural con la
atmsfera.
Lesin del rbol traqueobronquial.
Ruptura esofgica.
Bacterias que producen gas.
Lesin de rganos intra abdominales.
Se conocen descripciones por Hipcrates y
Galeno de ciertos eventos clnicos que comprometen el espacio pleural, y ellos detallaron

la semiologa (sucusin hipocrtica) y sugirieron maniobras teraputicas.

En el siglo XVI, Andreas Vesalius se percat
de la necesidad de insuflacin de aire orotraqueal con presin positiva para conservar la
expansin pulmonar una vez abierta la pleura.
Boerhaave en 1724 defini la relacin entre
la anatoma pleural y la presentacin clnica.
Meckel describi en 1759 los hallazgos postmortem del neumotrax a tensin y en 1803
Etard, discpulo de Laennec, acu el trmino neumotrax. En 1819, con el desarrollo
del fonendoscopio por Laennec, se logr
correlacionar los sntomas con los signos en
pacientes que padecan neumotrax.
En el siglo XX se utiliz como maniobra teraputica el neumotrax artificial.
En las publicaciones de Kjaergaard de 1932
se postul como posible causa de neumotrax
en adultos jvenes sanos la ruptura de ampollas (blebs) apicales, sin que se conociera la
etiologa de estas ampollas, pero se sugiri
por vez primera la asociacin del tabaquismo
como factor de riesgo desencadenante.

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GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CLASIFICACIN
El neumotrax se clasifica segn su causa
desencadenante:
a. Neumotrax espontneo:
Primario.
Secundario.
Neonatal.
b. Neumotrax adquirido:
Traumtico.
Iatrognico.
Catamenial.

CAMBIOS FISIOLGICOS
EN EL NEUMOTRAX
En las personas normales, la presin en el
espacio pleural es negativa con respecto a las
presiones alveolar y atmosfrica durante todo
el ciclo respiratorio. Esta presin negativa se
genera por enfrentamiento de dos fuerzas:
una, el retroceso elstico del pulmn que tiende a colapsarlo y la otra, la expansin de la
caja torcica. En la medida en que la caja torcica se hace ms grande en la fase inspiratoria, tambin la presin negativa se hace ms
alta. Esta presin negativa contribuye a mantener abiertos los alvolos, y estarn mas
abiertos en la medida en que esa presin negativa sea mayor (inspiracin profunda).
Cuando se produce una comunicacin entre
el espacio alveolar y el pleural o entre el espacio pleural y la atmsfera, el aire fluye hacia
la cavidad de menor presin (cavidad pleural).
Las principales consecuencias fisiolgicas
derivadas del neumotrax son el cambio en
la presin negativa de la cavidad pleural, que
lleva al colapso del pulmn y al descenso en
la capacidad vital y en la PaO 2 arterial con
incremento en la diferencia alveolo-arterial de

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oxgeno. La magnitud de estos cambios es

mayor si hay enfermedad pulmonar subyacente. En la medida que aumentan la cantidad de
aire en la cavidad pleural y el colapso pulmonar, con el consecuente aumento de la presin intrapleural, se genera desviacin del
mediastino, colapso de venas cavas, disminucin del retorno venoso al corazn, disminucin del gasto cardiaco y si todo ello no es
advertido rpidamente por el personal mdico,
causa paro cardiaco y la muerte del paciente.
Cuando el aire entra y sale de la cavidad pleural por una herida soplante en la pared del
trax, se producen movimientos de vaivn del
mediastino que ocasionan tambin alteraciones en el retorno venoso y repercusin sobre
el gasto cardiaco.

NEUMOTRAX ESPONTNEO
PRIMARIO
EPIDEMIOLOGA
El Neumotrax Espontneo Primario (NEP)
tiene una incidencia estimada entre 7,4 y 18
casos por 100.000 habitantes/ao para el gnero masculino y entre 1,2 y 6 casos por
100.000 habitantes/ao para el femenino.
La edad de presentacin est por lo general
entre los 10 y los 30 aos, con muy poca frecuencia por encima de los 40 aos.
Como sucede con el cncer pulmonar, se ha
logrado identificar al consumo de tabaco como
factor de riesgo para el NEP en relacin directa con la intensidad del hbito.
El NEP se presenta mas frecuentemente en
el pulmn derecho, por razones desconocidas y en 10% de los casos su compromiso es
bilateral.

CAPTULO XXVII: NEUMOTRAX

FISIOPATOLOGA
Aunque los pacientes con NEP no exhiben
enfermedad pulmonar clnicamente aparente,
la presencia de ampollas (blebs) subpleurales
(colecciones <2 cm de aire localizadas en la
pleura visceral) se confirma en 76% de los que
son sometidos a ciruga video-asistida y en
89% de los que son llevados tomografa axial
computadorizada (TAC) de pulmn como parte
del proceso diagnstico.
Los pacientres con neumotrax espontneo
primario suelen ser personas altas y delgadas,
con aumento del dimetro vertical del trax y
disminucin del dimetro anteroposterior
(longilneos); se presenta ms en hombres
que en mujeres, entre los 10 y los 30 aos,
con frecuencia en miembros de una misma
familia y ms en fumadores.
El mecanismo de formacin de las ampollas
subpleurales, parece ser degradacin de las
fibras elsticas del pulmn inducida por la
acumulacin de neutrofilos y macrfagos desencadenada por el hbito de fumar. Esta degradacin genera alteracin del balance entre los sistemas proteasa-antiproteasa y oxidante antioxidante. Se produce tambin obstruccin por la inflamacin de las vas areas
de pequeo calibre, lo que aumenta la presin intraalveolar y resulta en fugas de aire al
intersticio pulmonar; el aire se desplaza hacia
el hilio, ocasionando neumomediastino con
aumento progresivo de la presin en el compartimiento mediastinal hasta producir
ruptura de la pleura mediastinal y el aire logra
alcanzar el espacio pleural y se manifiesta
como neumotrax.

PRESENTACIN CLNICA
La mayora de los episodios de NEP ocurren
cuando la persona se encuentra en reposo;

aparece dolor pleurtico ipsilateral con o sin

disnea, segn el grado de colapso pulmonar.
Los sntomas disminuyen de manera importante en las primeras 24 horas a pesar de la
persistencia del neumotrax.
En el examen fsico la taquicardia es el hallazgo ms comn y segn el tamao del colapso
pulmonar, se hace evidente la disminucin de
la movilidad de la pared torcica, hay hiperresonancia a la percusin, frmito disminuido y
disminucin o ausencia de los ruidos respiratorios en el hemitrax comprometido. La presencia de taquicardia, hipotensin y cianosis
debe hacer pensar en neumotrax a tensin.

DIAGNSTICO
El diagnstico lo sugieren la historia clnica,
los hallazgos en el examen fsico y se confirma por la deteccin mediante radiografa del
trax en proyeccin PA: aparece una lnea que
seala la presencia de aire intrapleural y el
consecuente desplazamiento de la pleura
visceral por el colapso pulmonar. Maniobras
de espiracin durante la toma de la radiografa ayudan en la identificacin de un neumotrax pequeo.
La TAC de trax no es necesaria en la mayora de los casos, salvo si hay duda en el diagnstico, porque logra identificar pequeos
neumotrax y detectar las ampollas en un
porcentaje alto de estos pacientes.
Cerca de 15% de los pacientes presentan
derrame pleural con celularidad de predominio eosinoflico.
Los hallazgos electrocardiogrficos no son
especficos, pero se puede evidenciar taquicardia sinusal, desviacin del eje a la derecha,
disminucin del voltaje y de la amplitud del
complejo QRS, e inversin de la onda T.

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GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

TRATAMIENTO
Los pilares en los que se fundamenta el tratamiento del NEP son los siguientes:
a. Drenaje del aire anormal del espacio
pleural.
b. Reexpansin pulmonar.
c. Evitar o disminuir la recurrencia.
Paciente estable con neumotrax pequeo (<15%): los pacientes en este grupo deben ser observados por no ms de 6 horas, al
cabo de las cuales se repite la radiografa del
trax, y si permanece asintomtico y no hay
cambios radiolgicos se da salida con indicaciones sobre los sntomas y signos de alarma
(aumento del dolor y de la fatiga). En caso de
aumentar el neumotrax se debe colocar drenaje pleural.
Paciente estable o inestable con neumotrax grande (>15%): en este grupo de pacientes, independientemente de su sintomatologa, se debe instaurar un sistema de drenaje pleural (catter de drenaje, tubo de trax
conectado a trampa de agua), vigilar la expansin pulmonar y la persistencia de escapes
areos, situaciones que obligaran a proponer
la utilizacin de succin a presiones bajas inicialmente (10 cm H2O), aunque esto ltimo
es muy discutido actualmente en la literatura
y no es claro un real beneficio de la succin
en cuanto al cierre de los escapes areos
disminucin de la estancia hospitalaria.
En la mayor parte de los pacientes se resuelve el problema con el drenaje. Cuando persiste el colapso pulmonar a pesar de succin
intrapleural, se debe realizar fibrobroncoscopia para descartar obstruccin bronquial
que explique el colapso, y en caso de descartarla se debe realizar exploracin quirrgica,
ojal videotoracoscpica, o toracotomia para
la reseccin de ampollas, con pleurodesis por
abrasin pleural, o pleurectoma parietal.

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En el grupo de pacientes que presenta escape areo persistente a travs de la trampa de

agua con pulmn expandido, se recomienda
observacin por cuatro a siete das hasta el
cierre espontneo, el cual ocurre en 80% de
los casos. Si hay persistencia del escape o
aumento del problema con maniobras de
Valsalva mnimas, como el susurro, se debe
llevar el paciente a ciruga y someterlo a los
procedimientos enunciados atrs.
El primer episodio del neumotrax espontneo primario se debe tratar si es pequeo con
observacin y si es mayor del 15%, con
drenaje.
Los neumotrax primarios recurren. La tasa
de recurrencia es de 40-60% despus del primer episodio. Esta recurrencia se presenta
entre los tres primeros meses y los dos aos
en 30% de los casos. Despus del segundo
neumotrax, la tasa de recurrencia en forma
de un tercer episodio se aumenta hasta 70%.
Cuando el neumotrax recurre despus del
primer episodio se debe tomar una conducta
ms definitiva como la videotoracoscopia con
reseccin de ampollas y escarificacin de la
pleura.

NEUMOTRAX ESPONTNEO
SECUNDARIO
A diferencia del NEP, el Neumotrax Espontneo Secundario (NES) es una condicin
potencialmente letal, debido a la asociacin
de patologa parenquimatosa pulmonar difusa, con reserva cardiopulmonar lmite.

EPIDEMIOLOGA
La incidencia para los hombres es de 6,3 casos por 100.000 habitantes/ao y para las
mujeres de 2 casos por 100.000 habitantes/

CAPTULO XXVII: NEUMOTRAX

ao; aumenta a 26 casos por 100.000 habitantes/ao cuando se asocia con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Su pico
de presentacin ocurre en la quinta o sexta
dcadas de la vida.

PRESENTACIN CLNICA
Hay ciertas diferencias con el NEP: la disnea,
por ejemplo, siempre est presente y por lo
general es ms severa en el NES, lo que se
explica por el compromiso pulmonar subyacente.

ETIOLOGA
Su presentacin ha sido explicada por mltiples anomalas que comprometen de manera
difusa el parnquima pulmonar; la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es
la ms frecuente; se desencadena especficamente por obstruccin bronquial inicial que
genera un fenmeno de vlvula, favorece el
atrapamiento de aire con la consecuente generacin de espacios areos y luego destruccin de la pared alveolar, lo que da origen a
las bulas y stas, a medida que incrementan
en tamao y en nmero o se desarrollan en la
periferia, pueden romperse y ocasionar el
neumotrax.
En las ultimas dcadas ha tomado importancia la infeccin pulmonar por Pneumocystis
carinii, derivada de la pandemia global por el
virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH) y
en 5% de los casos de NES est asociado al
uso de pentamidina inhalada que se usa en
su tratamiento; probablemente se explica por
la necrosis perifrica generada por accin de
este medicamento, lo que favorecera escapes areos hacia el espacio pleural y neumotrax.
Tambin estn relacionadas con esta entidad
el asma, fibrosis qustica, fibrosis pulmonar,
sarcoidosis, tuberculosis, infecciones bacterianas, parasitarias, micoticas, neoplasias primarias y metastsicas del pulmn, endometriosis,
enfermedades del colgeno e histiocitosis X,
entre otras.

Entre los otros sntomas estn dolor pleurtico

ipsilateral, hipotensin, hipoxemia e hipercapnia.

DIAGNSTICO
Se realiza como se describi para el NEP, teniendo precaucin al interpretar la radiografa
del trax, porque se puede confundir un neumotrax espontneo con una gran bula de
paredes delgadas que ocupe parte de un
hemitrax; la TAC del trax adquiere ms importancia que en el NEP en el proceso enfoque diagnstico.

TRATAMIENTO
Paciente estable con neumotrax pequeo (<15%): los pacientes deben ser manejados en un ambiente hospitalario, sometidos a
observacin, administracin de oxgeno y colocacin de un sistema de drenaje pleural segn su compromiso respiratorio.
Paciente estable o inestable con gran
neumotrax (> 15%): de igual manera deben
ser hospitalizados y conectados a un sistema
de drenaje pleural.
Tras la instalacin del sistema de drenaje pleural, se debe valorar en todos la persistencia
del colapso pulmonar y la presencia de escapes areos, porque si estos problemas continan y el paciente puede tolerar un procedimiento quirrgico, se le debe ofrecer interven-

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GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

cin videotoracoscpica o abierta, adems de

pleurodesis; si no es candidato quirrgico por
su comorbilidad, se debe ofrecer pleurodesis
qumica antes de retirar el sistema de drenaje
pleural, con el fin de prevenir las recurrencias
que en estos pacientes son ms frecuentes y
pueden ser letales. Dadas su edad y su expectativa de vida limitada, se podra utilizar el
talco para la pleurodesis.

NEUMOTRAX TRAUMTICO
FISIOPATOLOGA
El mecanismo de formacin del neumotrax
en el trauma penetrante es fcilmente comprensible, pues la solucin de continuidad en
la pared torcica, con lesin de la pleura parietal, de la visceral y del parnquima pulmonar
subyacente permite la entrada de aire al espacio pleural.
En el trauma cerrado del trax, una fractura
costal puede lesionar la pleura visceral y lacerar el parnquima, con el consecuente escape areo. Cuando se presenta compresin
brusca del trax, con fuerzas de aceleracin
y desaceleracin, se produce incremento en
la presin alveolar que puede ocasionar ruptura alveolar y paso de aire libre directamente
hacia el espacio pleural o intersticial; ese aire
se desplaza hacia el hilio pulmonar, ocasiona
aumento de la presin mediastinal, favorece
la ruptura de la pleura mediastinal y alcanza
el espacio pleural.
En el trauma por mecanismos de aceleracin
y desaceleracin bruscas, se describen lesiones directas del rbol traqueobronquial, generalmente localizados en un rea alrededor
de los 2,5 cm de la carina, que se explica por
los sitios de fijacin de la misma a las estructuras viscerales mediastinales.

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El aire puede adems alcanzar el espacio

pleural en politraumatismos toracoabdominales con lesin diafragmtica o diseccin a
travs del hiato esofgico, por la presin
intrabdominal sumada a la presin negativa
intapleural.
En el neumotrax a tensin, se presenta un
mecanismo de vlvula unidireccional que se
abre durante la inspiracin por la accin de
los msculos respiratorios y la presin negativa intrapleural y se cierra durante la espiracin; hay acumulacin progresiva de aire en
la cavidad torcica que produce desviacin
contralateral del cardiomediastino con obstruccin de los grandes vasos del trax y deterioro del gasto cardiaco, todo lo cual significa riesgo de muerte.

PRESENTACIN CLNICA
Es muy diversa, y permite un amplio espectro
clnico, desde el paciente asintomtico estable, hasta el paciente in extremis. Por ello se
requiere destreza del equipo de paramdicos
y del personal mdico del servicio de urgencias, para identificar este tipo de lesin que
en ocasiones puede cortar la vida del paciente.
Es importante tener en cuenta la valoracin
inicial del paciente politraumatizado descrita
en el ATLS (Advanced Trauma Life Support)
del Colegio Americano de Cirujanos, y de esa
manera gil y sistemtica determinar si el deterioro del paciente se explica por compromiso de la va area, del sistema cardiorespiratorio, circulatorio o neurolgico, e iniciar rpidamente las maniobras necesarias para su
recuperacin.
La observacin y otras maniobras simples
pueden ayudar en la deteccin de tales lesiones: capacidad de hablar, cianosis, ingurgitacin yugular, patrn respiratorio, asimetra de

CAPTULO XXVII: NEUMOTRAX

los hemitrax, estigmas de trauma, lesiones

torcicas soplantes; en lo que respecta a la
palpacin, el hallazgo de defectos en la pared torcica, enfisema subcutneo, y con la
auscultacin la ausencia o disminucin de los
ruidos respiratorios, cardiacos o la percepcin
de ruidos intestinales dentro de un hemitrax,
son datos importantes para establecer el diagnstico.

DIAGNSTICO
Est basado en la historia clnica y la valoracin inicial. Si las condiciones del paciente lo
permiten, se debe realizar radiografa del trax en proyecciones PA y lateral Izquierda,
para confirmar la sospecha clnica. Si la situacin del paciente es critica, se deben realizar las maniobras de descompresin del espacio pleural antes de tomar de imgenes
diagnsticas.
La TAC, con medio de contraste intravenoso,
est indicada cuando se sospechan lesiones
asociadas, especialmente de los grandes vasos o del parnquima pulmonar.

TRATAMIENTO
En los casos de inestabilidad y sospecha clnica de neumotrax se debe realizar en el
mismo sitio del accidente, una toracostoma
cerrada con drenaje a trampa de agua; si hay
neumotrax a tensin y no se cuenta con los
implementos necesarios para realizar toracostoma cerrada, se recomienda la puncin con
aguja gruesa de tipo Jelco (Calibre 14 a 16
Fr.) en el segundo espacio intercostal con lnea medio clavicular del lado afectado, para
facilitar la salida de aire del espacio pleural y
de manera temporal restituir las presiones
dentro de la cavidad torcica; en esta forma,
dada la urgencia, se convierte un neumotrax

a tensin en un neumotrax abierto; se complementa con la administracin de oxgeno.

En situaciones extremas donde no es posible
la realizacin de las dos medidas anteriores
son necesarias medidas heroicas como la
toracostoma abierta mediante un tubo intercostal para de igual manera drenar el aire libre en el hemitrax.
Por el contrario, en el paciente estable asintomtico con neumotrax pequeo y sin hemotrax asociado se recomienda la observacin
clnica con control radiolgico a las 6 horas, y
ante la ausencia de sntomas sin progresin
del neumotrax se puede dar de alta indicando los signos de alarma para consultar nuevamente. Si el paciente presenta sntomas
respiratorios al ingreso o durante ese periodo
de observacin, se detecta progresin del
colapso pulmonar o del hemotrax, se debe
realizar toracostoma cerrada con drenaje a
una trampa de agua o, mejor, con sistema de
succin, por el quinto espacio intercostal con
lnea media axilar. Se usan sondas de trax
de calibre 36 a 40 Fr. Si el neumotrax es
pequeo y el paciente va a ser llevado a ciruga por otra causa o a ventilacin mecnica,
debe drenarse con tubo de trax.
Como en los casos de neumotrax no traumtico, se debe realizar control diario tanto clnico como del drenaje de aire por el tubo de
toracostoma, y seguir las recomendaciones
descritas para el neumotrax espontneo primario (NEP).
No se recomienda control radiolgico diario,
excepto en los casos de deterioro clnico y
persistencia de escapes areos despus de
haber descartado fallas en el sistema de drenaje pleural.
Como medidas complementarias en el tratamiento, es importante la terapia respiratoria
con incentivo y adecuada analgesia que

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GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

permita al paciente realizar adecuado ciclo

ventilatorio.
En cuanto al momento de retirar el tubo, no
hay diferencias estadsticamente significativas
que demuestren la disminucin en la incidencia de neumotrax post-retiro del tubo al final
de la inspiracin o en la espiracin.

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