Funciones ejecutivas en nios sobrevivientes de leucemia linfoide aguda

Artculos Originales

E. Arias y cols.

20 Aos

Funciones ejecutivas en nios

sobrevivientes de leucemia
linfoide aguda
Erika AriasPatio, Angela Berro Beltrn, Eugenia Guzmn Cervantes

RESUMEN
Antecedentes. El tratamiento de la leucemia linfoide
aguda, en nios, mediante diferentes protocolos;en ocasiones
mediante la aplicacin intratecal de medicamentos, se
ha asociado a diferentes alteraciones de su crecimiento
y desarrollo
Objetivo. Evaluar las funciones ejecutivas: planeacin,
flexibilidad de pensamiento y atencin, en un grupo de nios
colombianos sobrevivientes de leucemia linfoide aguda.
Material y mtodos. Se evaluaron 30 infantes (16 nias y
14 nios) sobrevivientes cuyas edades oscilaron entre siete
y 15 aos y un grupo control pareado por gnero y estrato
socioeconmico, en el mismo rango de edad; mediante
una batera de pruebas neuropsicolgicas, adecuadamente
validadas.
Resultados. Se encontraron deficiencias en planeacin,
flexibilidad de pensamiento y atencin selectiva, con un perfil
variable y progresivo, que se hace ms visibles 42 meses
despus de finalizado el tratamiento. Adems, se observ
un mayor compromiso del coeficiente intelectual global y
habilidades verbales en las nias.
Conclusiones. Por la naturaleza especfica de los dficits
encontrados, se asume, que la leucemia linfoide aguda y
sus tratamientos afectan la velocidad de procesamiento de
informacin y la memoria de trabajo. (Acta Neurol Colomb
2004: 20;149-159).
Palabras Claves: Leucemia. Memoria. Atencin. Mielina.
SUMMARY
Background. Treatment of acute lymphoblastic leukemia
in childhood, some times with intrathecal medications, has
been associated with impaired development and grow up.

Objective. To assess executive functions: planning,

thought flexibility and attention, in a group of Colombian
children who survived acute lymphoblastic leukemia.
Material and methods. We evaluated 30 survivors
(16 girls and 14 boys) seven to 15 years old, and a
control group matched by gender and socio-economical
status, in the same age range, with a standardized set of
neuropsychological tests.
Results. Deficits were found in planning, thought
flexibility and selective attention. The profile of these
deficits was found to be variable and progressive,
becoming more visible 42 months after finishing treatment.
Furthermore, differences in ICQ and verbal abilities were
more pronounced in girls than in boys.
Conclusions. Because of the specific nature of the found
deficits, we assume, that acute lymphoblastic leukemia
and its treatment affect information processing speed and
working memory capacity (Acta Neurol Colomb 2004:
20;149-159).
Key words: Leukemia. Memory. Attention. Myelin.
INTRODUCCIN
La leucemia es el cncer ms frecuente en nios (35.3%)
(1) y su tratamiento incluye quimioterapia sistmica
y profilaxis al sistema nervioso central (corticoides,
metotrexate, Ara C y radioterapia), que pueden producir
leucoencefalopata necrotizante (2), microangiopata
mineralizante (3), hipoplasia del vermis cerebeloso (4),
calcificacin de ganglios basales y sustancia gris (5), as
como alteracin en la sntesis de neurotransmisores y en
los procesos de mielinizacin y plasticidad cerebral (6).
Estos efectos son ms acentuados en la infancia, dada la
alta tasa de mielinizacin postnatal en estructuras como
los lbulos frontales.

Recibido: 02/10/04. Revisado: 15/10/04. Aceptado: 30/10/04.

.
Erika Arias-Patio. Psicloga. Angela Berro-Beltrn. Psicloga. Eugenia Guzmn-Cervantes. MA. Psicologa Universidad de Iowa. Departamento de
Psicologa, Universidad Nacional de Colombia. Departamento de Psicologa. Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: Dra. Erika Arias margarita_arias2@yahoo.es , Dra. Angela Berro iannine@yahoo.es Dra. Eugenia Guzmn euguzman@cable.net.co

149

Acta Neurol Colomb Vol. 20 No. 4 Diciembre 2004

Cognoscitivamente, los anteriores efectos se manifiestan

en compromiso del lenguaje (7), memoria a corto y
largo plazo (8,9) habilidades viso-construccionales y
perceptivo-motoras (9, 10) atencin (11) y estrategias
metacognitivas (12) entre otras. Sin embargo, no se
encuentra consistencia en los hallazgos mencionados por
la gran cantidad de variables involucradas tanto en la
presentacin de los sntomas como en la evaluacin y
diseo de las investigaciones. En Colombia no se han
estudiado los efectos neuropsicolgicos asociados a la
leucemia linfoide aguda (LLA), siendo ste el primer
trabajo al respecto.

adelante. La figura compleja de Rey se emplea para medir

planeacin y organizacin (22-24). El WCST evala la
flexibilidad mental y conceptualizacin (10, 21, 24, 25).
La prueba de Stroop se emplea con nios normales para
medir resistencia a la interferencia y flexibilidad mental
(21, 26, 27). Las subpruebas del WISC aritmtica, claves
y dgitos miden diferentes componentes de la atencin
(15, 18, 19, 23); laberintos mide planeacin (24) y
vocabulario es utilizada como estimativo de coeficiente
intelectual (28-30).

En cuanto a la funcin ejecutiva solamente el

estudio prospectivo realizado por Espy, Moore, Kaufman,
Krammer, Matthay y Hutter (10) evalu este constructo y
concluyeron que era poco probable observar dficits de la
funcin ejecutiva en nios con leucemia. La atencin es el
nico constructo evaluado al respecto (3, 13-17) Rodgers,
Marckus, Kearns y Windebank (18) y Rodgers, Horrocks,
Britton y Kernahan (19) al evaluar cambio de atencin,
no encontraron diferencias significativas entre nios
sobrevivientes y sus hermanos.

Participantes: Se evaluaron 30 nios sobrevivientes

de LLA (16 nias y 14 nios) entre los siete y 15 aos
de edad (M = 11.14; DS = 2.05) tratados en la Fundacin
Hospital de la Misericordia entre 1994 - 2003, y quienes
en el momento del diagnstico no fueron mayores de 10 aos
ni menores de cuatro aos. Todos los participantes recibieron
triple quimioterapia intratecal (metotrexate, dexametasona
y Ara-c), adems de metotrexate y 6-mercaptopurina por
va oral. La mayora recibi diversas combinaciones de
quimioterapia sistmica. En la tabla 1, se muestra el resumen
de las caractersticas mdicas de los nios sobrevivientes
de LLA que participaron en el estudio.

El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de la

LLA y sus tratamientos sobre algunos componentes de las
funciones ejecutivas en poblacin peditrica colombiana.
Segn la conceptualizacin de funciones ejecutivas
en nios enunciada por Lehto, Juujrvi, Kooistra y
Pulkkinen (20), Anderson (21) y Anderson, Anderson,
Northam, Jacobs y Catroppa (22) se seleccionaron tres
componentes:
1. Atencin: capacidad de atender a estmulos particulares
de manera intencional. Se divide en atencin selectiva
y atencin sostenida. La atencin selectiva es la
capacidad de identificar un objetivo de manera rpida
y eficiente dentro de un conjunto de estmulos.
La atencin sostenida se refiere a la capacidad de
mantener la atencin durante un perodo de tiempo
prolongado
2. Planeacin: capacidad de organizar y definir pasos,
que de manera conjunta conllevan al logro de un
objetivo.
3. Flexibilidad de pensamiento: capacidad de utilizar
la retroalimentacin ambiental para el cambio de
estrategias y mantenimiento mental de un concepto, que
mejoran la ejecucin y logran los objetivos planteados
por tareas novedosas.
Las pruebas empleadas en el presente estudio fueron
escogidas por ser medidas vlidas de atencin, planeacin
y flexibilidad de pensamiento en nios de siete aos en

150

MTODO

Se incluy un grupo control pareado por estrato socioeconmico y gnero, que en su mayora estuvo compuesto
por familiares en primer grado de consanguinidad del
nio sobreviviente. Se estableci un rango mximo de tres
aos de diferencia entre la edad del nio sobreviviente y
su respectivo par. En ausencia de un familiar, se busc un
par de la misma edad, mismo tipo de colegio y escolaridad
similar. En la tabla 2, se observan las caractersticas
demogrficas de los grupos.
Se excluyeron nios (pacientes o controles) desescolarizados, que no supieran leer y escribir, con retardo mental,
enfermedades crnicas, neurolgicas, psiquitricas y
psicolgicas previas.
Instrumentos: A todos los nios se les aplic:
Vocabulario (Subprueba de la Escala de Inteligencia de
Weschler para nios Revisada. Adaptacin mexicana
[WISC-RM] (31)): empleada como estimativo de la
capacidad intelectual. Aritmtica (WISC-R) (32): como
medida de atencin selectiva. Dgitos (WISC-R) (33):
como medida de atencin selectiva. Claves (WISC-R)
(32): como medida de atencin sostenida. Laberintos
(WISC-R) (32): como medida de planeacin. Prueba
de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin (WCST)
(25): medida de flexibilidad de pensamiento y conceptualizacin. Prueba de copia y reproduccin de la figura
Compleja de Rey (33): como medida de planeacin
(Anexo 1). Prueba de Colores y Palabras Stroop (34):

Funciones ejecutivas en nios sobrevivientes de leucemia linfoide aguda E. Arias y cols.

Tabla 1. Variables mdicas del grupo LLA.

Caractersticas

Media

Rango

DS

Edad en el momento del diagnstico (aos)

5.80

[ 4.00 - 9.08 ]

1.78

Duracin del tratamiento (meses)

32.17

[ 29 - 51 ]

4.06

Tiempo de alta (meses)

32.77

[ 1 - 95 ]

24.15

No. Total de intratecales

16.37

[ 13 - 26 ]

2.64

Promedio de estada en hospitalizacin

16.77 das

[ 6 - 57 ]

11.10

Tipo de riesgo
Alto
Bajo

(%)
26.70
73.30

8
22

Recuento leucocitario inicial

Muy alto
Alto
Normal
Bajo

(%)
13.30
23.30
33.30
30.0

4
7
10
9

Dosis acumuladas de quimioterapia

Altas
Bajas

(%)
50.0
50.0

15
15

No. Total de hospitalizaciones en TTO.

1-5
6 - 10
Ms de 20

(%)
80.0
10.0
10.0

24
3
3

Recibieron Radioterapia SNC

(%)13.30

Complicaciones SNC durante el tratamiento

Ninguna
Recada

(%)
96.70
3.30

29
1

Complicaciones neurolgicas durante el tratamiento (%)

Ninguna
Agudas y transitorias

86.70
13.30

26
4

como medida de atencin selectiva y flexibilidad de

pensamiento. Cuestionario de cuidados de los padres
en el rendimiento acadmico de nios sobrevivientes
de LLA (CLLA). (Anexo 2), que slo se aplic a 13
familias porque se hizo a posteriori durante el desarrollo
de la investigacin y que se incluye como resultado
anecdtico.
Procedimiento: La evaluacin se realiz en el Hospital
de la Misericordia, en dos sesiones de 35 minutos cada
una y un descanso de 15 - 30 minutos entre cada sesin.
Siempre se cont con el consentimiento escrito por parte
de los padres y con los datos relevantes de la historia
clnica, escolar y psicolgica.

Para efectos de comparaciones ulteriores se

subdividi el grupo LLA por: tiempo de haber sido
dado de alta: A1 (1-20 meses), A2 (21-41 meses) y
A3 (42-95 meses). Recuento leucocitario inicial: RB
(bajo), RN (normal), RA (alto) y RM (muy alto).
Dosis de quimioterapia: QA (altas) y QB (bajas).
Edad en el momento del diagnstico: D1 (4-6 aos)
y D2 (7-9 aos).
Se realizaron los respectivos anlisis descriptivos y
las pruebas t de Student para muestras pareadas, Mann
Whitney para muestras independientes, Kruskal Wallis
para muestras independientes y anlisis de ANOVA de
dos entradas para muestras independientes.

151

Acta Neurol Colomb Vol. 20 No. 4 Diciembre 2004

Tabla 2. Caractersticas demogrficas del grupo LLA y grupo control.

Criterios

Grupo LLA
Media

Edad en aos
Tipo de colegio (%)
- Pblico
- Privado
Escolaridad (aos cursados)

11.14

Rango
7.04-15.05

DS

5.13

2.05

66.70
33.30

20
10
1-9

2.04

Media

Rango

DS

10.48

7.03- 15.04

2.13

73.3
26.7
4.93

22
8
2 - 10

2.13

Prdida de aos escolares (%)

- Si
- No

43.30
56.70

13
17

26.70
73.30

8
22

Motivos de prdida de aos

escolares (%)
- Mal rendimiento
- Tratamiento
- Inasistencia
- Mal rendimiento y tto

15.40
76.90
0.0
7.70

2
10
0
1

62.50
37.50
-

5
3
-

Escolaridad mam en aos

8.33

1 - 15

3.76

9.53

5 - 15

3.02

Escolaridad pap en aos

7.97

1 - 16

3.64

9.20

3 - 16

3.60

Estrato socioeconmico (%)

- Bajo
- Medio

80.0
20.0

RESULTADOS
Demogrficos
No se presentaron diferencias significativas entre el
grupo LLA y el grupo control en cuanto a tipo de colegio,
curso actual, prdida de aos escolares o escolaridad
de madre y padre.
Medidas Neuropsicolgicas
Comparacin de los puntajes del grupo LLA y el grupo
control. Se encontraron diferencias significativas con un
95% de confianza a favor del grupo control en: aritmtica
(t = -3.28. p = .003), dgitos (t = -2.07. p = .047) y
vocabulario (t = -3.68. p = .001). Categoras completas
del WCST (t = -2.34. p = .026), porcentaje de errores no
perseverativos (t = -3.00. p = .005), porcentaje total de
errores (t = -2.51. p = .018) y porcentaje de respuestas
de nivel conceptual (t = -2.09. p = .045). Puntaje de
interferencia del Stroop (t = -2.42. p = .022) y puntaje PC,
que se refiere a la puntuacin obtenida en la tercera hoja
de la prueba: palabra-color (t = -3.87. p = .001). Puntaje
de planeacin de la figura de Rey (t = -3.55. p = .001)

152

Grupo Control

24
6

80.0
20.0

24
6

y puntaje total de copia (t = -4.64. p = .000). No se

hallaron diferencias significativas en el resto de las
mediciones (Figura 1).
Comparacin de los puntajes dentro del grupo LLA
Al comparar los grupos A1, A2 y A3, se encontraron
diferencias significativas en los puntajes PC del Stroop (x2
= 10.06, p = .007) y planeacin del Rey (x2 = 6.65, p =
.036). El desempeo del grupo A3 fue significativamente
inferior al del grupo A1 en dgitos (U = -2.23, p = .027),
puntaje PC (U = -3.04, p = .001), planeacin del Rey (U
= -2.46, p = .012), tipo de copia (U = -2.37, p = .034) y
tiempo de copia (U = -2.14, p = .034).
Se encontr una interaccin entre la edad en el
momento del diagnstico y el tiempo de haber sido dado
de alta en vocabulario (F = 3.57, P = .044). Los nios
D1, A1 tuvieron mejor desempeo que los nios D2, A1.
Adems, a medida que el tiempo de alta aumenta (A2
y A3), en comparacin con los nios D2, los nios D1
presentan puntajes ms bajos. Se hallaron diferencias
significativas por gnero en la prueba de vocabulario (F =

Funciones ejecutivas en nios sobrevivientes de leucemia linfoide aguda E. Arias y cols.

A.

B.

C.

D.

E.

Figura 1. Comparacin de los puntajes obtenidos por el grupo LLA y el grupo control en las diferentes pruebas. A. Puntajes obtenidos
en las subpruebas del WISC (A= Aritmtica, D= dgitos, C= claves, L= laberintos y V= vocabulario). B y C. Puntajes obtenidos en la
prueba WCST ( NC= nmero de categoras completas, IC= intentos para completar la primera categora, F= fallos, AP= aprender a
aprender, ET= porcentaje de errores totales, RP= porcentaje de respuestas perseverativas, EP= porcentaje de errores perseverativos,
ENP= porcentaje de errores no perseverativos y RNC= porcentaje de respuestas de nivel conceptual). D. Puntajes obtenidos en la
prueba Stroop (PP= puntaje P, PC= puntaje C, PPC= puntaje PC e IN= interferencia). E. Puntajes obtenidos en la prueba de la figura
compleja de REY. * = diferencias estadsticamente significativas.

4.77, p = .038); la ejecucin de los nios (M = 10.86) fue

superior a la de las nias (M = 8.94).

problemas de memoria. En la tabla 3, se muestran los

resultados anecdticos obtenidos mediante el CLLA.

No se encontraron diferencias significativas entre los

puntajes de las pruebas y la edad en el momento del
diagnstico, dosis acumuladas de quimioterapia y recuento
leucocitario inicial. Tampoco se encontr interaccin entre
la edad en el momento del diagnstico y el gnero.

DISCUSIN

Medidas de Autoreporte
Se realiz una estimacin del rendimiento escolar
actual mediante el reporte cualitativo de los padres y el
anlisis de calificaciones escolares del ltimo ao. El 33.3%
de los padres de nios LLA informaron cambios en el
rendimiento acadmico mientras que el 50% mencionaron

Los resultados obtenidos en este estudio confirman la

existencia de diferencias entre los puntajes obtenidos por
los nios LLA y los obtenidos por el grupo control en
pruebas que evalan atencin, flexibilidad de pensamiento,
planeacin y estimacin del coeficiente intelectual, en
favor de los nios del grupo control. Estas diferencias
apoyan tentativamente la existencia de dficits ejecutivos
especficos en el grupo LLA y muestran que el grado
de impacto de la leucemia y sus tratamientos sobre
estas funciones no se presenta de manera uniforme,

153

Acta Neurol Colomb Vol. 20 No. 4 Diciembre 2004

Tabla 3. Creencias y prcticas frente al rendimiento escolar manejadas por los padres de nios sobrevivientes de LLA.

Creencias y prcticas

Porcentaje

Importancia del rendimiento acadmico en el hogar

Mucha

100

13

Administracin de refuerzo escolar en casa

Si

100

13

76.90
7.70
7.70
7.70

10
1
1
1

Consideraciones que debe tener el personal docente con el nio sobreviviente de LLA.
- Ninguna
- Mucha

61.50
38.50

8
5

Importancia del rendimiento escolar para la adaptacin despus de la LLA

- Ninguna
- Proporciona una mejor adaptacin

30.80
69.20

4
9

Creencias acerca de sobrevivir de LLA

- El nio es alguien muy especial que har cosas importantes en la vida.
- El nio es una persona comn y corriente
- El nio es una persona muy vulnerable.

53.80
38.50
7.70

7
5
1

Influencia de LLA y sus tratamientos sobre el rendimiento acadmico

- Ninguna
- S, porque los nios se vuelven ms responsables
- S, porque aumentan las ausencias escolares
- S porque afecta el estado de nimo del nio

sino que hay diferentes grados de compromiso segn

la funcin medida.
En el constructo de atencin se presentaron diferencias
significativas entre el grupo LLA y el grupo control en
las pruebas que medan atencin selectiva, lo que indica
que los nios sobrevivientes de LLA presentan mayor
dificultad para identificar de manera rpida y eficiente
un objetivo dentro de un conjunto de estmulos. Estos
hallazgos son consistentes con los informados por algunos
estudios (8, 9, 19, 35, 36). Adems, se encontr que los
dficits en atencin selectiva tienden a empeorar con
el paso del tiempo ya que se presenta un deterioro ms
marcado en nios con tiempos de alta superiores a 42
meses. En cambio, en el dominio de atencin sostenida
los dos grupos presentaron un rendimiento similar que
sugiere que la capacidad para mantener la atencin no se
encontrara comprometida. En la literatura se encuentran
informes de hallazgos semejantes (18, 19, 30).
En cuanto a flexibilidad de pensamiento, el grupo LLA
present una ejecucin significativamente inferior a la del
grupo control, lo que indica la presencia de dificultades
especficas relacionadas con problemas para mantener y
cambiar un constructo. Se esperaba encontrar un mayor

154

porcentaje de respuestas perseverativas en el grupo LLA

puesto que ste es uno de los ndices que refleja mejor la
flexibilidad / inflexibilidad; sin embargo la ejecucin fue
muy similar en ambos grupos, lo que indica que los nios
LLA no tenan problemas para cambiar la categora de
clasificacin en respuesta a la retroalimentacin dada
por la evaluadora sino que no podan conceptualizar las
categoras de clasificacin y adoptaban estrategias al azar.
Estos resultados contradicen los de Rodgers, Marckus,
Kearns y Windebank (18) y Rodgers, Horrocks, Britton
y Kernahan (19), quienes no encontraron diferencias
significativas en ningn ndice de esta prueba. Complementariamente, los bajos puntajes de la respuesta de
inhibicin ante la interferencia (nombrar el color de la
tinta en lugar de leer la palabra que enuncia un color
diferente) demuestran la dificultad de los nios LLA
para cambiar una estrategia cognoscitiva previa en
favor de una nueva, filtrar informacin irrelevante y
responder efectivamente ante un ambiente de demandas
cambiantes.
En el constructo de planeacin, el grupo LLA present
puntajes significativamente ms bajos en el ndice de
planeacin de la figura de Rey, en comparacin con
los obtenidos por el grupo control. Se observ mayor

Funciones ejecutivas en nios sobrevivientes de leucemia linfoide aguda E. Arias y cols.

compromiso en los nios con mayor tiempo de alta en los

ndices de planeacin, tipo y tiempo de copia. Por otra
parte, no se encontraron diferencias entre grupos en el
puntaje de laberintos, probablemente porque slo se tom
el puntaje de correcto/error y no se incluyeron otras
medidas como el tipo de estrategia usada para solucionar
el problema, el tipo de errores y la forma de correccin, lo
que probablemente hubiera constituido un mejor indicador
cualitativo de la planeacin.
El puntaje de planeacin del Rey en el grupo LLA
indica que estos nios presentan un menor desempeo
para organizar y definir estrategias eficaces dirigidas
al logro de un objetivo, que en el caso presente es
una copia lo ms fiel posible al modelo. Se podra
pensar que el puntaje de planeacin se debe a problemas
visoconstruccionales, pero el anlisis cualitativo de
cada una de las copias realizadas mostr que ms
que problemas perceptuales o visoconstruccionales, se
trataba de problemas en la planeacin, puesto que las
configuraciones eran adecuadas (la figura era reconocible)
y los nios obtenan menores puntajes cuando utilizaban
un estilo de copia no apropiado para su edad. En la figura

2a.

2 se muestra la ilustracin del desempeo de un nio LLA

en la copia de la figura de Rey, en comparacin con su
control. Se observa cmo el nio LLA (Figura 2a), utiliza
un estilo de copia no adecuado para su edad y recurre
a un esquema conocido (Casa) para llevar a cabo la
tarea mientras que su control (Figura 2b) emplea un
estilo de copia orientado a las partes y obtiene una
ejecucin superior.
La subprueba de vocabulario fue tomada como
estimativo de coeficiente intelectual y se encontraron
diferencias significativas entre el grupo LLA y el grupo
control, el cual obtuvo mejores puntajes. Esto indica
que los sobrevivientes de LLA, en especial las nias,
presentan disminuciones del coeficiente intelectual,
as como problemas de memoria a largo plazo y en la
capacidad para conceptuar y verbalizar. Varios estudios
muestran que el gnero tiene un efecto diferencial en
el grado de deterioro producido en las habilidades
verbales, ya que las nias presentan un dficit selectivo del
coeficiente intelectual verbal (8, 14, 29, 37) debido a que
el mecanismo de desarrollo que contribuye a la habilidad
verbal superior en las mujeres, es particularmente

2b.

Figura 2. Comparacin de la copia de la figura de Rey entre un nio del grupo LLA y su control. Para la explicacin de la forma en
que cada nio realiz la copia de la figura de Rey se emplean los nombres dados a los 18 indicadores de puntuacin que aparecen
en el manual de esta prueba. Figura 2a. Copia de la figura de Rey de un nio diestro de 12 aos del grupo LLA. Para la realizacin de
la tarea el nio comenz por el tringulo rectngulo sobre rectngulo grande, dos lados externos del tringulo issceles de la derecha,
rombo pequeo, segmento vertical y lnea horizontal en el interior del tringulo issceles, luego dibuj el segmento derecho de la
cruz de san Andrs y la carita, despus sigui con las cinco lneas paralelas en cuadrante inferior derecho, pequea perpendicular en
cuadrante superior derecho y el armazn de la figura incluido el cuadrado en el extremo inferior izquierdo, posteriormente continu
con los detalles internos del armazn (rectngulo pequeo, segmento izquierdo de la cruz de san Andrs y lneas paralelas) y finaliz
la tarea dibujando las cruces externas. Figura 2b. Copia de la figura de Rey de un nio diestro de 11 aos del grupo control. Para la
realizacin de la tarea el nio comenz por la cruz exterior en el ngulo superior izquierdo, extremo izquierdo y superior del
armazn y tringulo rectngulo sobre rectngulo grande a la derecha, luego dibuj los elementos del cuadrante superior izquierdo
-incluido el rectngulo pequeo en rectngulo grande-, posteriormente continu con el cuadrante inferior izquierdo y los
cuadrantes derechos y finaliz con el tringulo issceles, el rombo, las lneas internas del tringulo, el cuadrado, la diagonal
y la cruz en el extremo inferior.

155

Acta Neurol Colomb Vol. 20 No. 4 Diciembre 2004

vulnerable a los efectos que produce la leucemia y sus

tratamientos, mientras que en los nios este mecanismo
puede ser menos eficiente pero ms resistente (8). Los
tratamientos profilcticos al sistema nervioso central
causan la destruccin de mielina y conexiones sinpticas.
En el cerebro femenino, un mayor nmero de conexiones
genera mayor vulnerabilidad, mientras que en los nios
mayor presencia de cuerpos neuronales, los hara ms
resistentes a estos efectos.
Los resultados en vocabulario tambin muestran una
interaccin entre la edad en el momento del diagnstico y
el tiempo de alta, ya que los nios y nias diagnosticados
entre cuatro y seis aos con un tiempo de alta superior
a 42 meses, presentaban peor desempeo que los
diagnosticados entre siete y nueve aos con el mismo
tiempo de alta.
En el grupo LLA los hallazgos obtenidos no coinciden
con los informados por otros estudios que encuentran
influencia de variables como la edad en el momento del
diagnstico (8, 15, 23, 30, 36), recuento leucocitario
inicial (38) y dosis acumuladas de quimioterapia (13, 15,
36, 39, 40). Los hallazgos del presente estudio pueden
deberse al pequeo tamao de las muestras para cada
comparacin.

durante y despus del tratamiento, como se pudo

confirmar con el CLLA. Este hecho sugiere que junto
con un buen nivel premrbido, una mayor atencin
y dedicacin escolar y familiar y un mayor nivel de
logro se podra disminuir el impacto de la LLA y
sus tratamientos, ya que se estaran generando nuevas
conexiones que aumentaran las redes neuronales
hacindolas cada vez ms fuertes. Este efecto puede
verse incrementado al terminar el tratamiento, pues los
padres empiezan a exigir y reforzar ms el rendimiento
acadmico y los nios por su parte, se encuentran ms
motivados para el aprendizaje.
Finalmente, por las caractersticas de los dficits
observados se asume que la habilidad afectada es la
rapidez de procesamiento de informacin asociada con
dificultades en la memoria de trabajo, puesto que los
nios LLA presentan problemas en conceptualizacin,
en la bsqueda de estrategias adecuadas, procesamiento
secuencial y en la inhibicin, todo lo cual es necesario
para dar respuestas eficaces a la exigencia del medio. En
el caso particular de los nios LLA, una disminucin en la
velocidad de procesamiento de informacin llevara a una
manipulacin y organizacin de la informacin que sera
lenta y confusa. Ante esto se formara un plan ineficaz que
producira una respuesta inadecuada.

En resumen, los resultados del presente estudio

indican que los nios LLA presentan una disminucin
en las habilidades de planeacin, atencin selectiva y
flexibilidad de pensamiento que tienden a empeorar
despus de los 42 meses de alta. Las presentes
autoras suponen que el proceso de plasticidad cerebral
(altamente activo durante la infancia) puede verse
afectado de manera crnica durante el tratamiento de
leucemia (aproximadamente tres aos), por lo cual se
disminuye la capacidad de generar nuevas conexiones
para reparar los posibles daos causados por la LLA
y sus tratamientos. Sustancias como los corticoides,
administradas durante el tratamiento, especialmente
por va intratecal, tienen marcados efectos sobre este
proceso, sobre la modulacin de neurotransmisores,
formacin de sinapsis y supresin de mielina en el
cerebro (6). Posteriormente, la tasa de plasticidad
podra aumentar y generar nuevas conexiones para
recuperar las funciones perdidas. Sin embargo, estas
nuevas conexiones pueden no ser tan efectivas como
aquellas que se perdieron porque su perodo crtico
ya pas.

La figura 3 muestra un modelo explicativo de los dficits

observados en planeacin, flexibilidad de pensamiento
y atencin selectiva. Los resultados cualitativos y
cuantitativos obtenidos en esta investigacin apuntan a
una explicacin biopsicosocial para la presentacin de
dficits, pues se observa que variables de tipo biolgico
(desarrollo y maduracin cerebral, edad y gnero), propias
de la enfermedad (tratamiento recibido, tipo de riesgo,
duracin del tratamiento), variables psicolgicas asociadas
a la enfermedad y socioculturales (creencias, procesos
motivacionales y sociales) se relacionan entre si de
forma particular y producen en el nio sobreviviente
un mayor o menor riesgo de presentar alteraciones en
tales funciones.

En este estudio se encontr de manera incidental

que algunos nios LLA (16%) presentaban perfiles de
ejecucin similares a los de sus controles. Al parecer,
estos nios tuvieron una mayor estimulacin intelectual

Un especial agradecimiento a la Dra. Martha Restrepo

Forero, Docente del Departamento de Psicologa de la
Universidad Nacional de Colombia, por su colaboracin en
la obtencin de material bibliogrfico y por su apoyo.

156

AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a la Fundacin Hospital de la Misericordia
por el inters y apoyo para la realizacin de esta
investigacin y a todos los integrantes del servicio de
Oncohematologa en especial al Dr. Silverio Castao
jefe de este servicio.

Funciones ejecutivas en nios sobrevivientes de leucemia linfoide aguda E. Arias y cols.

Figura 3. Modelo explicativo de los dficits ejecutivos observados en los nios sobrevivientes de LLA.

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Funciones ejecutivas en nios sobrevivientes de leucemia linfoide aguda E. Arias y cols.

ANEXO 1.
Puntaje de planeacin obtenido de la figura comlpeja de Rey
Se defini como una buena planeacin la obtencin de un alto puntaje en la
copia de la figura, un menor tiempo de realizacin y el tipo de copia empleado.
Para la obtencin de estos ndices se tuvieron en cuenta las especificaciones
planteadas en el manual de calificacin y posteriormente, para la obtencin del
puntaje de planeacin, se defini una escala de 0-100, en la que 100 reflejaba
una muy buena planeacin y 0 una mala planeacin, asignando a cada uno de
los ndices del Rey un porcentaje as: Puntaje total de copia 40%, percentil del tiempo empleado en la copia 30% y
percentil del tipo de copia empleado 30%. Para el anlisis cualitativo se hizo necesario la utilizacin de colores que
definiran la forma en la cual el nio copiaba la figura.
ANEXO 2.
Cuidados de los padres en el rendimiento escolar de nios sobrevivientes de leucemia linfoide aguda
A continuacin usted encontrar una serie de preguntas que buscan explorar el tipo de cuidados que tienen los padres
para favorecer el rendimiento acadmico de los nios que han sufrido de leucemia y de sus hermanos.
No hay respuestas correctas ni incorrectas, por tanto le rogamos que conteste con la mayor sinceridad cada
una de las siguientes preguntas.
1. Qu tan importante es para usted que sus hijos tengan un buen rendimiento en el colegio?
MUCHO
POCO
NADA
2. Considera usted que la leucemia y el tratamiento pueden influir sobre el rendimiento acadmico de su hijo?
No
Si
de qu manera?
3. Cree usted que es importante ayudarles a los nios en la casa para reforzar el aprendizaje escolar?
No
Si
4. En el caso de su hijo que ha padecido de leucemia; cree usted que es necesario proporcionar mayor ayuda
en casa para reforzar el aprendizaje escolar?
No
Si
Por qu?
5. Cree usted que su hijo que ha padecido leucemia debe ser tratado con mayor consideracin por los profesores
en comparacin con sus compaeritos?
No
Si
En qu casos especficos?
6. Cree que los padres deben prestar mayor atencin al desempeo escolar de un nio que ha sufrido leucemia en
comparacin con el desempeo de un nio sano?
No
Si
Por qu?
7. Cree usted que el buen rendimiento escolar le brinda mayores posibilidades de adaptacin (despus de la
enfermedad) a su hijo que padeci leucemia?
No
Si
Por qu?
8. Generalmente usted:
a. Tiene mayores exigencias escolares con el nio que tuvo leucemia.
b. Tiene mayores exigencias escolares con el o los hermanos sanos.
c. Le exige a ambos por igual.
9. Usted cree que el hecho de que a su hijo le haya dado leucemia y se haya curado, implica:
a. Que es una persona especial que har cosas importantes en la vida.
b. Que es una persona comn y corriente.
c. Que es una persona muy vulnerable a la que habr que proteger.
d. Otras. Cules?

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