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RESPIRAO: troca de oxignio e dixido de carbono entre a atmosfera e as clulas do organismo.

O ar passa
atravs das fossas nasais, faringe, laringe, traquia, brnquios, bronquolos e alvolos pulmonares. Envolve os
sistemas pulmonar e cardiovascular.
FISIOLOGIA DA RESPIRAO:
VENTILAO:

Proviso de oxignio da atmosfera;


Mecanismos que regulam o processo respiratrio centro respiratrio, localizado no bulbo raquidiano;

DIFUSO:
Passagem do ar da atmosfera para os alvolos pulmonares e dos alvolos para a atmosfera ventilao;
Difuso de oxignio e de dixido de carbono entre os alvolos e o sangue e entre o sangue e as clulas dos
tecidos do organismo;
PERFUSO:

Transporte de oxignio para as clulas e o de dixido de carbono para fora delas pela corrente circulatria.

FATORES QUE AFETAM O FUNCIONAMENTO RESPIRATRIO:

Anemia
Inalante txico
Obstruo das vias areas
Altitude elevada
Febre
Diminuio do movimento da parede torcica
Hipovolemia
Aumento da taxa metablica
Gestao
Obesidade
Anormalidades msculo-esquelticas
Alteraes no SNC
Fatores comportamentais:
nutrio; exerccio; tabagismo; ansiedade; abuso de substncias

Relacionados com a ventilao

Obstruo
Atelectasia
Problemas fsicos (trax e pulmes)

Relacionados com a difuso dos gases entre alvolos e sangue

Hipoxemia
Hipercapnia
Consolidao pulmonar (pneumonia, tumor, EAP)
Nveis elevados de O2 (hiperoxia)

Relacionados com o transporte de gases

Relacionados com o sangue


Problemas cardacos (bombeamento insuficiente)
Problemas vasculares (coronariopatias, AVC)

Relacionados com a regulao do suprimento O2

Problemas que comprometam o funcionamento do bulbo


Problemas de conduo nervosa do corao

AVALIAO DE ENFERMAGEM:
SUBJETIVA:

Queixas: dispnia, fadiga, tosse, espirro, sibilo, soluo, suspiro, desmaio, tontura, dor torcica;
Historia familiar;
Natureza e extenso do desconforto respiratrio;
Fatores desencadeantes e fatores que aliviam o desconforto;
Uso de medicaes;
Estilo de vida: fumo
Ocupao: atividades no trabalho;
Patologias associadas aos sistemas respiratrio e cardiovascular.

OBJETIVA:
Padro respiratrio do paciente;
Cor da pele e mucosas;
Comportamento;
Presena de dor, tosse, expectorao, sibilo ou ronco;
Estado fsico geral;
Freqncia, ritmo e profundidade da respirao;
Pesquisar:
o
uso de msculos acessrios, dilatao das narinas, distenso das veias cervicais;
o
cianose de lbios, lbulo das orelhas, parte inferior da lngua, leito ungueal;
o
hemoptise: expectorao oral sanguinolenta;
o
inquietao, fadiga e ansiedade.
Grfico de sinais vitais: TA e respirao;
Comprometimento da funo cerebral: falta de discernimento, confuso mental, desorientao, vertigem,
sncope e torpor.
PROVAS DIAGNSTICAS E EXAMES:

Exame fsico;
Exames de bioimagem: RX, cintilografia;
Exames laboratrio: escarro e secrees;
Toracocentese: aspirao de lquidos da cavidade pleural.

PROBLEMAS COMUNS:

Dispnia: causada por:


o
Obstruo das vias areas;
o
Ventilao inadequada dos pulmes;
o
Insuficiente teor de oxignio na atmosfera;
o
Eficincia circulatria alterada;
o
Aumento das exigncias de oxignio no organismo;
o
Presso ou trauma do centro respiratrio bulbar;
o
Ansiedade fortes emoes.

Tosse: mecanismo pelo qual o organismo liberta o trato respiratrio das irritaes e obstruo das vias
respiratrias mediante expirao explosiva;


Espirro: mecanismo similar, confinado ao nariz;

Sibilo: indica que o ar nas vias areas passa atravs de luz estreita;

Soluo: contrao espasmdica do diafragma, causada por irritao do sistema respiratrio ou digestivo;

Suspiro: inspirao ou expirao demoradas;

Bocejo: profunda e longa inspirao, causada pelo cansao fsico ou mental. Mecanismo pelo qual o
organismo tenta aumentar a quantidade de oxignio captado pelos pulmes;

Expectorao: produzida pela maior quantidade de secrees nos pulmes;

Fadiga e fraqueza muscular: devidas inadequada oxigenao do tecido muscular;

Vertigem, desmaio, ou distrbios dos processos mentais por causa da adequada oxigenao cerebral;

Dor torcica: causada por inflamao, compresso por tumores, excessiva atividade muscular na
respirao ou traumatismos.
INTERVENO DE ENFERMAGEM:
Manter vias areas desobstrudas:
o
Aspirao de secrees;
o
Respirao artificial: intubao (cnula faringe traquia). Introduo de cnula na garganta
do paciente para manter a lngua para a frente, mantendo as vias areas abertas.
Aumentar a eficincia ventilatria:
o
Posicionamento adequado: posio supina, sem travesseiro e com a mandbula projetada para
frente e para cima (evita a queda de lngua e drenar lquidos da boca);
o
Estimular respirao profunda;
o
Alivio da dor ou desconforto associados respirao;
o
Administrar antitussgenos, conforme prescrio mdica;
o
Estimular movimentao ativa ou fazer passiva;
o
Prevenir distenso abdominal: alimentao apropriada (leve e fracionada);
Assegurar um adequado suprimento de oxignio;
o
Drenagem postural;
o
Oxigenoterapia;
o
Nebulizao.
Reduzir as demandas de oxignio do organismo:
o
Manter repouso relativo;
o
Evitar esforos desnecessrios.
Minimizar a ansiedade do paciente.
OXIGENOTERAPIA
Finalidades:
Reduzir o esforo ventilatrio. Nas situaes como a atelectasia que prejudica a difuso , ou quando os
volumes pulmonares esto diminudos devido a hipoventilao alveolar, este procedimento aumenta os nveis de
oxignio nos alvolos.
Alcanar o volume elevado de trabalho do miocrdio conforme o corao tenta a compensao para a
hipoxemia. Nas situaes de infarto do miocrdio ou em uma arritmia cardaca, a administrao de oxignio
necessria para um paciente cujo miocrdio j est comprometido.
Tcnica:
Administrao de oxignio por catter
Materiais:

Fonte de oxignio (unidade fixa na parede ou cilindro),

fluxmetro,
umidificador,
catter nasal,
gaze,
ter ou tintura de benjoin,
esparadrapo,
extenso de oxignio,
gua destilada estril ou SF a 0.9% (100 ml)

Tcnica:
Avaliar o paciente observando a existncia de sinais e sintomas de hipxia ou presena de secrees nas vias
areas.
Verificar a prescrio mdica identificando o percentual de oxignio a ser administrado.
Reunir os materiais e equipamentos necessrios, citados a cima.
Explicar ao paciente e aos familiares o procedimento e a sua necessidade.
Lavar as mos.
Instalar o fluxmetro na fonte de oxignio e o frasco umidificador ao fluxmetro.
Administrar soro fisiolgico no umidificador de acordo com o nvel indicado no frasco.
Testar o funcionamento do sistema.
Posicionar o cliente em posio de semi-fowler.
Retirar a oleosidade da pele com gaze mida com ter ou benjoim para fixao do catter.
Conectar o catter nasal a extenso de oxignio e a fonte de oxignio umidificada.
Mensurar a distncia para introduo do catter entre a ponta do nariz e o lbulo inferior da orelha e marcar
com esparadrapo.
Usar gaze para manipular o catter.
Introduzir o catter em uma das narinas.
Observar as reaes do paciente.
Regular o fluxmetro conforme o volume de oxignio prescrito.
Fixar o catter na face lateralmente atentando para no lesar a narina do cliente.
Registrar a data e o horrio do procedimento.
Verificar o catter a cada 8 horas.
Lavar as mos.
Inspecionar o paciente para verificar se os sintomas de hipxia desapareceram.
Manter o recipiente do umidificador sempre com gua destilada ou SF 0,9%.
Observar as narinas quanto a lacerao da pele.
Registrar no pronturio: o mtodo de administrao de oxignio, taxa do fluxo, permeabilidade do catter,
reao do paciente e avaliao respiratria.
Observaes:
Em clientes traqueostomizados usar materiais estreis e tcnica assptica.
O oxignio sobre a membrana mucosa do trato respiratrio tem efeito irritante tonando-a seca se no
umidificado.
O ar ambiente fornece 21 % do oxignio ao nvel do mar, e o oxignio canalizado distribudo pela
oxigenoterapia fornece 4 % por litro de oxignio.
Administrao de oxignio por mscara
Materiais:

Fonte de oxignio (unidade fixa na parede ou cilindro),


fluxmetro,
umidificador ou adaptador de sada de oxignio,

catter nasal,
gaze,
extenso de oxignio se necessrio,
hidratante para os lbios.

Tcnica:
Repetir as intervenes dos tens 1 ao 7 da tcnica de administrao de oxignio por catter.
Testar o funcionamento do sistema.
Conectar a extenso de oxignio da mscara ao umidificador ou adaptador.
Colocar a mscara na face do paciente ajustando a fita elstica na fronte at que a mscara esteja
perfeitamente adaptada e confortvel.
Observar as reaes do paciente.
Regular o fluxmetro conforme o volume de oxignio prescrito.
Registrar a data e o horrio do procedimento.
Verificar a mscara facial a cada 8 horas.
Lavar as mos.
Inspecionar o paciente para verificar se os sintomas de hipxia desapareceram.
Observar a superfcie superior de ambas cavidades auditivas quanto a lacerao da pele e o ressecamento da
mucosa e lbios na cavidade oral.
Hidratar os lbios do paciente com chumao de gua com algodo ou hidratante para os lbios a cada 4
horas.
Registrar no pronturio: o mtodo de administrao de oxignio, taxa do fluxo, reao do paciente e
avaliao respiratria.
Observaes:
A mscara de Venturi utilizada quando h uma demanda de oxignio elevada. Usa-se o diluidor de acordo
com o adaptador de cdigo de cores ou o conector universal. O oxignio seco na necessidade de mscara
reinalatria, na situao de oferta de 100% de oxignio.
NEBULIZAO
Finalidades:

Ajudar na higiene brnquica atravs da restaurao e manuteno da continuidade da cobertura mucosa.


Hidratar as secrees secas e retidas.
Umidificar o oxignio inspirado e possibilitando a administrao de medicaes.

Nebulizao Contnua
Materiais:

Fluxmetro,
nebulizador,
extenso (traquia),
soro fisiolgico a 0,9 % e / ou medicamentos prescritos.

Tcnica:

Verificar a prescrio da nebulizao no pronturio.


Lavar as mos
Organizar o material.
Explicar o procedimento ao cliente

Instalar o fluxmetro na fonte de oxignio.


Preencher o copo do nebulizador com soro fisiolgico ou outra medicao conforme prescrita mdica.
Conectar a extenso do nebulizador no fluxmetro.
Testar o fluxmetro se borbulhar, est funcionando.
Adaptar a mscara na face do cliente.
Regular o fluxo e o tempo de nebulizao segundo prescrio mdica.
Manter a unidade em ordem.
Manter a unidade arrumada.
Registrar o procedimento de enfermagem.

Nebulizao de Horrio
Materiais:

Fluxmetro,
rede de oxignio ou ar comprimido,
micronebulizador estril,
soro fisiolgico 0,9% e /ou medicamento conforme prescrio mdica.

Tcnica:

Verificar a prescrio da nebulizao no pronturio.


Lavar as mos
Organizar o material.
Explicar o procedimento ao cliente
Instalar o fluxmetro na fonte de oxignio.
Preencher o copo do nebulizador com soro fisiolgico ou outra medicao conforme prescrita mdica.
Conectar a extenso do nebulizador no fluxmetro.
Conectar o micronebulizador na mscara.
Testar o fluxmetro se houver nvoa, o fluxmetro est funcionando.
Regular o fluxmetro em litros / minutos conforme prescrio mdica
Colocar a mscara na face do cliente.
Regular o fluxo e o tempo de nebulizao segundo prescrio mdica.
Manter a unidade em ordem.
Manter a unidade arrumada.
Registrar o procedimento de enfermagem.

ASPIRAO DE SECREES
Finalidades:
A finalidade de empregar a tcnica de aspirao consiste em eliminar as secrees do paciente sempre que
no conseguir eliminar as secrees das vias areas atravs da tosse.
Tipos:
Existem trs tcnicas de aspirao de secreo quanto localizao da aspirao: aspirao orofarngea e
nasofarngea, aspirao orotraqueal e nasotraqueal e a aspirao do tubo endotraqueal. A ordem de aspirao ,
primeiro o tubo endotraqueal, segundo a cavidade nasal e terceiro a cavidade oral, quando se trata de utilizar a
mesma sonda de aspirao.

Aspirao de orofarngea e nasofarngea: A aspirao da nasofaringe ou orofaringe indicada no


paciente que consegue tossir normalmente, mas que no consegue eliminar as secrees por deglutio ou
expectorao. A aspirao realizada aps tosse do paciente.
Aspirao de orofaringe e nasofaringe: Aspirao de orofaringe e nasofarngea indicada no paciente que
apresenta secrees pulmonares, capacidade de tossir diminuda e ausncia do tubo endotraqueal. A sonda
introduzida at a traquia pela cavidade oral ou, atravs da narina preferencialmente. Este procedimento no
deve ultrapassar 15 segundos, pois os pulmes no recebem Oxignio em quantidade adequada durante a
aspirao.
Tubo respiratrio: O tubo respiratrio pode ser oral ou traqueal. indicado nos casos de diminuio do
estado de conscincia, obstruo das vias areas, ventilao mecnica e remoo das secrees acumuladas na
traquia.
O tubo oral (Cnula de Guedel) o tipo de via area artificial mais simples. Indicado no paciente inconsciente
para impedir o deslocamento da lngua para a orofaringe possibilite a obstruo das vias areas. Bastante usado
no ps-operatrio de anestesia geral. Facilita a aspirao orotraqueal do paciente inconsciente, tornando mais
fcil o acesso da sonda traquia.
O tubo traqueal pode ser endotraqueal, nasotraqueal ou traqueal. Estes tubos permitem o acesso traquia do
paciente para a aspirao traqueal profunda. A retirada das secrees da traquia precisa ser assptica,
atraumtica e eficaz. A secreo deve ser aspirada durante a sada da sonda de aspirao.
Matrias:

Aspirador porttil ou de parede,


frasco grande para acondicionar secrees aspiradas,
duas extenses de aspirao de dois metros estreis,
fluxmetro (com frasco menor adaptado),
sonda de aspirao estril,
recipiente com gua,
luva de procedimento estril (para aspirao traqueal),
luva de procedimento no estril,
toalha de papel,
sonda nasal ou oral (Cnula de Guedel), conforme a indicao,
xilocana a 2% sem vasoconstrictor.

Tcnica:
Observar a presena de sinais e sintomas demonstradores de secreo nas vias areas superiores, respirao
ruidosa, salivao, agitao.
Explicar ao paciente que a aspirao de secreo o ajudar a desobstruir as vias areas. Explicar que
normal tossir, espirrar e sentir o reflexo do vmito durante a manobra.
Preparar o equipamento e os materiais apropriados, citados acima.
Adaptar as extenses no aparelho de aspirao porttil ou na parede ao fluxmetro. A extenso que sai do
fluxometro deve ser colocada ao frasco maior e deste sai outra extenso para o acoplamento da sonda de
aspirao.
Testar o aparelho, verificando que a presso de 110 a 150 mmHg no adulto e na criana 95 a 110 a mmHg.
Posicionar o paciente adequadamente:
Para o paciente consciente com o reflexo de tosse presente dever ser aspirado em posio de semi-Fowler,
com cabea voltada para o lado.
Para o paciente inconsciente, coloc-lo em decbito lateral.
Colocar um papel toalha sob um travesseiro e abaixo do queixo.
Lavar as mos.
Colocar gua no recipiente para aps tcnica aspirar a sonda.
Calar a mo dominante com luvas estril
Ligar a coneco ao aspirador

Avaliar a distncia entre o lbulo da orelha do paciente e a ponta de seu nariz, colocar o polegar e indicador
da mo enluvada neste ponto.
Umedecer 6 a 8 cm da ponta da sonda com SF 0,9% ou com xilocana.
Ao aspirar a orofaringe, penetrar a sonda delicadamente no ngulo da cavidade oral e desliz-la at a
orofaringe.
Ao aspirar a nasofaringe introduzir a sonda delicadamente em uma das narinas. Penetrar a sonda junto
linha mediana e prxima ao assoalho da cavidade nasal. No forar a sonda. Se uma das narinas no estiver
permevel, tentar a outra. No se deve aspirar durante a penetrao da sonda.
Aspirar intermitentemente, fechando o orifcio com o polegar. Ao retirar girar a sonda cuidadosamente. A
durao desta manobra no deve ultrapassar 15 segundos.
Escovar a sonda com gua.
Desprezar a sonda enrolando-a sobre a mo calada com a luva e puxar a luva sobre a sonda. No esquecer
de proteger a extremidade da extenso de aspirao com outra sonda.
Permitir o descanso do paciente entre aspiraes por 20 a 30 segundos no mnimo.
Se possvel solicitar para o paciente tossir e respirar profundamente entre as aspiraes.
Aspirar as secrees acumuladas na cavidade oral depois de aspirar a orofaringe ou a nasofaringe.
Lavar as mos
Atentar se o paciente est livre das secrees das vias areas, se est agitado ou se aparecem secrees na
cavidade oral.
Registrar o aspecto da secreo quanto a quantidade, odor, cor e consistncia, alm das reaes do paciente,
a presena de tosse, o estado funcional do seu aparelho respiratrio antes e aps a aspirao.
Observaes:
necessrio que o frasco de aspirao seja trocado com todas as tcnicas de desinfeco de 24 em 24 h ou
sempre que estiver cheio.
Todo o sistema de aspirao deve ser esterilizado.
Dispe-se no mercado de sistemas de aspirao de secreo descartvel, o que possibilita um melhor
controle de infeces.
Aplicando o Processo de Enfermagem na Prtica
EVOLUO DE ENFERMAGEM:
Paciente idosa em 5 DI para tratamento de fratura de fmur D. Lcida, orientada, introspectiva, pouco
comunicativa, humor instvel. Evolui subfebril, com pico de hipertermia de 39,2C. TA mxima de 180X100
mmHg, dispnica e normocrdica. Emagrecida, pele com turgor e elasticidade diminudas, extremidades
cianticas e frias, mucosas oculares hipocrmicas. Presena de hiperemia fixa em regio sacra. Refere insnia e
inapetncia. Evacuao ausente h 2 dias, em uso de sonda de foley, devido incontinncia urinria, com
produo de 600ml de diurese suigeneri. Queixa de dor no local da fratura, que permanece sob trao trans
esqueltica a 5Kg e desconforto respiratrio em decorrncia de tosse produtiva, com expectorao de secreo
espessa. SF 0,9% em MSE fluindo a 28gts/min.Presena de edema em MMII, mais acentuado em MID.
Aguarda estabilizao da hipertenso e tratamento da anemia para programao cirrgica. Dever fazer uso
de concentrado de hemcias aps efetivao de doao sangunea de familiares. Aguarda RX no leito. No
momento T = 38.2C, P = 68 btm/min, R = 12 inc/min, TA = 150 X 100 mmHg. _________________
Ass/COREN
DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM APLICVEIS NHB OXIGENAO
Desobstruo ineficaz das vias areas: bstruo anatmica ou fisiolgica das vias respiratrias, que interfere
na ventilao normal.
Padro respiratrio ineficaz: lterao da frequncia, profundidade ou do padro da respirao que interfere
nas trocas gasosas normais.
Troca gasosa prejudicada: nterferncia na respirao celular, devido a troca ou ao transporte inadequado do
O2 e do CO2.
Incapacidade para manter a ventilao espontnea: ncapacidade de respirar adequadamente.

Problema de
Enfermagem

NHB
afetada

Diagnstico de
Enfermagem

tosse produtiva com


expectorao de
secreo espessa

NHB
Oxigenao

Desobstruo
ineficaz das vias
areas

Prescrio de
Enfermagem

Aprazamento

Manter Semi Fawler nas 24h

M -

SN

Fazer Mudana de Decbito 4/4h

10 - 14 - 18 - 22 - 02 - 06
(DD) (DLE) (DLD) (DD) (DLE) (DLD)

Dispnica
desconforto
respiratrio

NHB
Oxigenao

Padro respiratrio
ineficaz

extremidades
cianticas e frias
Mucosas
hipocrmicas

NHB
Oxigenao

Troca gasosa
prejudicada

R = 12 inc/min

NHB
Oxigenao

Incapacidade para
manter a ventilao
espontnea

Fazer Nebulizao com SF0,9%


por 15 - 8/8h

Aspirar secreo das vias areas


8/8h

06 -

14

Verificar FR 4/4h
Manter Semi Fawler nas 24h

10 - 14 - 18 - 22 - 02 - 06
M - T - SN

Verificar SSVV 4/4h


Observar, registra e comunicar
sinais / presena de
sangramento nas 24h

10 - 14 - 18 - 22 - 02 - 06
M - T - SN

Manter repouso relativo

M -

14

22

22

SN

EVOLUO APS OS CUIDADOS DE ENFERMAGEM:


Paciente idosa em 8 DI para tratamento de fratura de fmur D. Lcida, orientada, omunicativa, apresenta
melhora do estado de humor. Sinais vitais emodinmicamente estveis. TA mxima de 140X90 mmHg.
Emagrecida, pele ntegra, porm com turgor e elasticidade diminudas, extremidades perfundidas, xigenadas,
mucosas oculares normocrmicas. Refere melhora da insnia, evacuao presente aps lavagem intestinal,
diurese atravs de sonda de foley, devido incontinncia urinria, com produo de 1000ml de diurese suigeneri.
Refere melhora das dores que vinha sentindo no local da fratura, que permanece sob trao trans esqueltica a
3Kg. Padro respiratrio estabilizado, ainda apresentando tosse seca e espordica. Em uso da terceira bolsa de
500ml de concentrado de hemcias fluindo bem em MSE e 100ml de Cirpo 200mg em MSD. Ausncia de
edema em MMII. Aps trmino do concentrado de hemcias dever fazer exames laboratoriais para
agendamento da cirurgia. No momento T= 36.8C, P = 68 btm/min, R = 16 inc/min, TA = 140 X 90 mmHg.
________ _ Ass./COREN