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ISBN 978-85-334-2282-7

9 788533 422827

MANUAL DE HEMOFILIA

MINISTRIO DA SADE

Hemofilia
MANUAL

2 edio
1 reimpresso

Braslia DF
2015

DE

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Especializada e Temtica

Hemofilia
MANUAL DE

2 edio
1 reimpresso

Braslia DF
2015

2005 Ministrio da Sade.


Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons
Atribuio No C
omercial Compartilhamento pela mesma licena
4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra,
desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual
em Sade do Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 2 edio 1 reimpresso 2015 1.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Especializada e Temtica
CoordenaoGeral de Sangue e Hemoderivados
SAF Sul, Trecho 2, Ed. Premium, torre 2, ala B, sala 202
CEP: 70070600 Braslia/DF
Tel.: (61) 33156169
Site: www.saude.gov.br
Email: sangue@saude.gov.br
Coordenao:
Joo Paulo Baccara Arajo CGSH/DAET/SAS
Helder Teixeira Melo CGSH/DAET/SAS

Guilherme Genovez
Ieda Solange de Souza Pinto
Irian Guedes Farkatt
Margareth Ozelo
Maria do Rosrio Ferraz Roberti
Mariana Leme Battazza Freire
Mnica Hermida Cerqueira
Paula Villaa
Rosngela de Albuquerque Ribeiro
Suely Meireles Rezende
Tnia Maria Onzi Pietrobelli
Reviso tcnica:
Suely Meireles Rezende CGSH/DAET/SAS

Elaborao de texto:
Cludia Santos Lorenzato Hemepar
Margareth Castro Ozelo Unicamp
Paula Ribeiro Villaa FMUSP

Normalizao:
Daniela Ferreira Barros da Silva Editora MS/CGDI

Colaboradores:
Alessandra Prezzoti
Cludia Santos Lorenzato
Denys Eiji Fujimoto

Capa, projeto grfico e diagramao:


Fabiano Bastos

Impresso no Brasil / Printed in Brazil


Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Especializada e
Temtica.
Manual de hemofilia / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno
Especializada e Temtica. 2. ed., 1. reimpr. Braslia : Ministrio da Sade, 2015.
80 p. : il.
Segunda edio do livro Manual de tratamento das coagulopatias hereditrias.
ISBN 978-85-334-2282-7
1. Sangue. 2. Hemoderivados. 3. Hematologia. 4. Hemoterapia. I. Ttulo.
CDU 612.1
Catalogao na fonte CoordenaoGeral de Documentao e Informao Editora MS OS 2015/0553
Titulos para indexao:
Em ingls: Guide on the management of Hemophilia
Em espanhol: Gua sobre el manejo de la hemofilia

Sumrio

Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Introduo .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Hereditariedade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Manifestaes clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Diagnsticos diferenciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Agentes hemostticos no tratamento das hemofilias . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Tipos de concentrado de fatores da coagulao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Tipos de produtos contendo fator VIII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Tipos de produtos contendo fator IX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Acetato de desmopressina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Indicaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Posologia e administrao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Efeitos colaterais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Contraindicaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Interaes medicamentosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Doseteste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Antifibrinolticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Indicaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Posologia e administrao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Efeitos Colaterais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Contraindicaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Cuidados especiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Modalidades de tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Tratamento de profilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Tratamento sob demanda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Tratamento de reposio nas hemofilias A e B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Tratamento de situaes clnicas especiais nas hemofilias A e B . . . . . . . . . 30


Hemartrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Hemorragia intramuscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Hemorragia cervical, assoalho da lngua ou face . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Hemorragia em retroperitneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Epistaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Hematria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Hemorragia gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Traumatismo crnioenceflico e hemorragia intracraniana . . . . . . . . . . . . 33
Hemorragia intracraniana confirmada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Profilaxia intermitente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Articulaoalvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Hematomas volumosos (iliopsoas, retroperitonial, sndrome compartimental) . 35
Hemorragia intracraniana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Profilaxia para procedimentos e cirurgias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Cirurgias de pequeno porte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Cirurgias de mdio porte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Cirurgias de grande porte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Procedimentos invasivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Procedimentos odontolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Infuso contnua de concentrado de fator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Programa de dose domiciliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Orientaes para liberao de dose domiciliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Recomendaes para liberao das doses domiciliares . . . . . . . . . . . . . . . 43
Tratamento dos pacientes com inibidor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Profilaxia intermitente ou de curta durao com uso de
produtosbypassparapacientescominibidor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Articulaoalvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Hematomas volumosos (iliopsoas, retroperitonial, sndrome compartimental) . 47
Hemorragia intracraniana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Complicaes .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Artropatia hemoflica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Infeces transfusionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Hepatites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Hepatite B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Hepatite C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Vrus da imunodeficincia adquirida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Inibidores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Situaes Especiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Manejo das portadoras de hemofilia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Orientao para parto e neonato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Manejo no prnatal e parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58


Manejo do neonato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Imunizao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Envelhecimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Doenas Cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Doenas Renais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Cuidados Gerais .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Acompanhamento dos pacientes com hemofilia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65


Seguimento ambulatorial de rotina e cadastramento . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Controle da dor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Cuidados com os pacientes com hemofilia e outras coagulopatias . . . . . . . . . 67
Drogas que podem ser utilizadas em pacientes com
hemofilia e outras coagulopatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Bibliografia .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Anexo A Medicamentos contendo cido acetilsaliclico . . . . . . . . . . . . . . . 77
Anexo B Preparao e aplicao dos hemoderivados e concentrados de
fatoresdacoagulao recombinantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Apresentao
O reconhecimento das necessidades da populao com coagulopatias hereditrias exige uma atuao que proporcione respostas, no apenas do poder
pblico, mas tambm das pessoas com coagulopatias, de suas famlias, de
todos os profissionais da equipe multidisciplinar envolvidos com a assistncia,
dos gestores dos servios, dos gestores das trs esferas de governo, bem como
da sociedade civil organizada. Todos os envolvidos so responsveis por dar
respostas frente ao reconhecimento das necessidades identificadas.
Neste momento, identificando-se como um dos responsveis por construir
melhorias para esta populao, o Ministrio da Sade publica a atualizao do
Manual de Hemofilia editado pela primeira vez em 2006, que necessitava de
vrias atualizaes j que novas modalidades de tratamento foram implantadas
desde 2012 como a Profilaxia Primria e a Imunotolerncia.
Os trabalhos para a construo deste novo Manual foram acompanhados pela
rea de Assessoramento Tcnico s Coagulopatias da Coordenao-Geral de
Sangue e Hemoderivados. Esse novo manual fruto do trabalho de muitos profissionais, dentre eles, os responsveis pela elaborao do texto e membros da
Comisso de Assessoramento Tcnico s Coagulopatias (CAT- Coagulopatias),
composta por especialistas da Hemorrede e por representantes dos usurios.
A consulta pblica desta obra publicada no D.O.U. em 02 de julho de 2014,
permitiu a colaborao de todos estes segmentos.
Por fim, a CGSH agradece a todos os envolvidos na construo desse trabalho
e firma mais uma vez o compromisso de permanecer na constante busca de
melhorias e assistncia para esta populao.

CoordenaoGeral de Sangue e Hemoderivados

Introduo
A hemofilia uma doena hemorrgica hereditria ligada ao cromossomoX,
caracterizada pela deficincia ou anormalidade da atividade coagulante do fator VIII (hemofilia A) ou do fator IX (hemofilia B). A prevalncia estimada
da hemofilia de aproximadamente um caso em cada 5.000 a 10.000 nascimentos do sexo masculino para a hemofilia A, e de um caso em cada 30.000
a 40.000 nascimentos do sexo masculino para a hemofilia B. A hemofilia A
mais comum que a hemofilia B e representa cerca de 80% dos casos.

Hereditariedade
As hemofilias so transmitidas quase que exclusivamente a indivduos do
sexo masculino por mes portadoras da mutao (cerca de 70% dos casos)
(Figura1B). Porm, em cerca de 30% dos casos, a doena originase a partir
de uma mutao de novo, fenmeno que pode ocorrer na me ou no feto. Os
casos decorrentes de mutaes de novo so chamados de espordicos, podendo
tratarse de pacientes isolados (um nico caso presente), ou a ocorrncia apenas
entre irmos, ou seja, ausente em geraes pregressas (Figura 1E).
Filhas de homem com hemofilia sero portadoras obrigatrias (Figura 1C).
Apesar de muito rara, a hemofilia pode ocorrer em mulher (Figura 1F), em
decorrncia da unio de homem com hemofilia e mulher portadora. Mais comumente, mulheres portadoras podem apresentar baixos nveis de fator VIII
ou fator IX, evento este relacionado inativao do cromossomo X normal,
isto , aquele que no carreia a mutao associada hemofilia, processo conhecido como lionizao.
Figura 1 Hereditariedade da hemofilia
A

XY XX

XY XX

XY XX

XY XX

XY XX

XY XX

XY XX

XY XX

XY XX

XY XX

Legenda

XY XX

XY XX

XY

Homem
Normal

XX

Mulher
Normal

XY

Homem
Hemoflico

XX

Mulher
Portadora

XX

Mulher
Hemoflica

XY XX

XY XX

XY XX

XY XX

XY XX

XY XX

Fonte: Autoria prpria.

11

Manifestaes clnicas
A apresentao clnica das hemofilias A e B semelhante, caracterizada por
sangramentos intraarticulares (hemartroses), hemorragias musculares ou em
outros tecidos ou cavidades. As hemartroses afetam mais frequentemente as
articulaes do joelho, tornozelo, cotovelo, ombro e coxofemoral.
Os episdios hemorrgicos podem surgir espontaneamente ou aps traumas
e variam de acordo com a atividade residual coagulante do fator VIII ou fator
IX, que determina a classificao da gravidade da hemofilia (Tabela 1).
Tabela 1Classificao da gravidade da hemofilia em relao ao nvel plasmtico do fator VIII ou fator IX e manifestaes hemorrgicas
Gravidade
Grave

Moderado
Leve

Fator VIII ou Fator IX

Manifestaes hemorrgicas
Sangramentos articulares (hemartrose) ou
< 1 UI/dl (< 0,01 UI/mL)
musculares (hematomas) relacionados a
ou < 1% do normal
traumas, ou frequentemente sem causa
aparente (espontneos)
Sangramentos normalmente relacionados
1 UI/dl a 5 UI/dl (0,010,05 UI/mL) a traumas, apenas ocasionalmente
ou 1% a 5% do normal
espontneos. Sangramento prolongado
aps pequenos traumas ou procedimentos
5 UI/dl a 40 UI/dl (0,050,40 UI/mL) Sangramentos associados a traumas
ou 5% a < 40% do normal
maiores ou procedimentos.

Fonte: White et al. (2001) e Blanchette et al. (2014).

Os tipos de sangramentos e suas respectivas frequncias na hemofilia esto


descritos na Tabela 2.
Tabela 2Frequncia estimada dos sangramentos na hemofilia
Local do sangramento
Hemartrose
Mais comum em articulaes monoaxiais (tipo dobradia): joelhos,
cotovelos, tornozelos
Menos comum nas articulaes triaxiais: ombros, quadris, punhos
Hematomas musculares
Outros sangramentos maiores
Hemorragias intracranianas (sistema nervoso central)

Frequncia aproximada
70% 80%
10% 20%
5% 10%
< 5%

Fonte: Autoria prpria.

13

Diagnstico
O diagnstico de hemofilia deve ser pensado sempre que h histria de sangramento fcil aps pequenos traumas, ou espontneo, podendo ser hematomas subcutneos nos primeiros anos de vida, ou sangramento muscular
e/ou articular em meninos acima de dois anos, ou mesmo com histria de
sangramento excessivo aps procedimentos cirrgicos ou extrao dentria.
importante lembrar que embora a histria familiar esteja frequentemente presente, em at 30% dos casos pode no haver antecedente familiar de hemofilia.
O coagulograma com alargamento do tempo de tromboplastina parcialmente
ativada (TTPa) e tempo de protrombina (TP) normal observado na grande
maioria das vezes, com exceo de alguns casos de hemofilia leve, onde o
TTPa permanece normal. O diagnstico confirmatrio realizado por meio
da dosagem da atividade coagulante do fator VIII (hemofilia A) ou fator IX
(hemofilia B). Os exames laboratorias completos, assim como as tcnicas empregadas e avaliao dos resultados esto disponveis no Manual de Diagnstico
Laboratorial das Coagulopatias Hereditrias e Plaquetopatias (BRASIL, 2012).

Diagnsticos diferenciais
Dentre os diagnsticos diferenciais deve ser lembrado outras doenas hemorrgicas, como a doena de von Willebrand, importante diagnstico diferencial
para hemofilia A [vide Manual de diagnstico e tratamento da doena de von
Willebrand (BRASIL, 2008b)].
A Tabela 3 lista os exames necessrios para a investigao inicial das principais
coagulopatias.
Tabela 3Diagnstico diferencial das coagulopatias
Testes de laboratrio
Dosagem fator VIII
Dosagem fator IX
TTPa prolongado
Dosagem fator XI
TP normal
Dosagem fator XII
Dosagem de FVW:RCo e FVW:Ag

Fator deficiente/Diagnstico
FVIII / hemofilia A
FIX / hemofilia B
FXI
FXII
FVW / DVW
Continua

15

Concluso

Testes de laboratrio

Fator deficiente/Diagnstico

Dosagem de protrombina (FII)

FII

Dosagem de fator V

FV

TTPa prolongado
Dosagem de fator X
TP prolongado

Dosagem de fibrinognio

FX
FI / hipofibrinogenemia ou
afibrinogenemia

TTPa normal
TP prolongado

Dosagem de fator VII

TTPa normal
TP normal

Teste de solubilidade, dosagem fator


FXIII
XIII
FVW / DVW
Dosagem de FVW:RCo/FVW:Ag

FVII

Fonte: Autoria prpria.


Outros testes diagnsticos para a doena von Willebrand incluem o tempo de sangramento pelo mtodo de Ivy e a agregao plaquetria com ristocetina (RIPA).
Abreviaes: TTPa, tempo de tromboplastina parcial ativado; TP, tempo de protrombina; F, fator; FVW:RCo, cofator ristocetina; FVW:Ag, fator (antgeno) de von Willebrand; FVW, fator von Willebrand; DVW, doena von Willebrand

importante lembrar que existem situaes em que h deficincias combinadas de fatores. Entre esses casos, pode ocorrer deficincia combinada de fator
VIII e fator V (TTPa e TP alargados com diminuio da atividade de fator VIII
e fator V), alm da deficincia combinada dos fatores dependentes da vitamina
K (fatores II, VII, IX, X, protena C e protena S) (vide Manual de coagulopatias
raras, Ministrio da Sade, 2014).

16

Tratamento
O tratamento das hemofilias tem como principal pilar a reposio do fator da
coagulao deficiente (fator VIII na hemofilia A ou fator IX na hemofilia B).
Alm disso, outros agentes hemostticos podem ser utilizados.

Agentes hemostticos no tratamento das hemofilias


Tipos de concentrado de fatores da coagulao
Os concentrados de fatores de coagulao podem ser produzidos de duas maneiras, por meio do fracionamento do plasma humano (produtos derivados de
plasma humano), ou por meio de tcnicas de engenharia gentica (produtos
recombinantes).
Os produtos derivados do plasma humano (hemoderivados), embora sejam
produzidos a partir de plasma coletado de doadores de sangue, so hoje considerados produtos bastante seguros, devido s novas tcnicas de diagnstico,
inativao viral e purificao.
Os concentrados recombinantes so aqueles desenvolvidos por tcnicas de
biologia molecular, sendo altamente purificados. Por meio dessa metodologia
para produo desses fatores, possvel o desenvolvimento de produtos ainda
mais elaborados, como fatores de longa durao na circulao e/ou mais potentes e/ou menos imunognicos.
Tipos de produtos contendo fator VIII
O fator VIII derivado de plasma pode ser estratificado de acordo com o seu
grau de pureza (ou atividade especfica, ou seja, a atividade de fator VIII em
uma concentrao total de protena), sendo:
a) 1 gerao / Pureza intermediria: contm 6 UI/mg a 10 UI/mg de protena. O mtodo de fracionamento o de precipitao proteica em srie.
b) 2 gerao / Alta pureza: contm 50 UI/mg a 150 UI/mg de protena. O
mtodo de fracionamento o de precipitao proteica associada separao por cromatografia.

19

c) 3 gerao / Ultraalta pureza: produtos derivados de plasma purificados


por meio de anticorpos ou fatores recombinantes. Atividade de 3.000 UI/
mg de protenas (a mesma concentrao dos fatores recombinantes). O
mtodo de fracionamento o de precipitao proteica associada cromatografia por anticorpos monoclonais.
O fator VIII recombinante pode ser estratificado de acordo com a presena de
componentes de origem biolgica em sua composio. Dessa maneira podem
ser divididos em:
a) Produtos de 1 gerao: h adio de albumina humana para estabilizao do produto.
b) Produtos de 2 gerao: no contm albumina e so estabilizados com
sucrose ou outro tipo de glucose, portanto no possuem protena humana em sua formulao final, mas podendo haver componentes biolgicos
(animal ou humano) durante o processo de produo.
c) Produtos de 3 gerao: Esse produto isento, na sua sntese e produo,
de protenas de origem humana ou de outros animais.
Nota: Crioprecipitado produto obtido pela centrifugao e pelo congelamento
do plasma de um nico doador, sendo que cada bolsa contm aproximadamente 80 UI de fator VIII. rico em FVW, FXIII e fibrinognio. Cada unidade
de crioprecipitado contm aproximadamente 200 a 300 mg de fibrinognio.
A RDC n 23, publicada em 24 de Janeiro de 2002 (BRASIL, 2002), probe a
utilizao de crioprecipitado como tratamento de reposio em pacientes com
hemofilia e doena de von Willebrand, exceto em situao de inexistncia de
concentrados.
Tipos de produtos contendo fator IX
O fator IX derivado de plasma, de forma semelhante do fator VIII, pode ser
classificado de acordo com o seu grau de pureza (ou atividade especfica, ou
seja, a atividade de fator IX em uma concentrao total de protena), sendo:
a) 1 gerao / Pureza intermediria: tem uma ordem de purificao de 100 vezes em relao ao plasma. Seus maiores contaminantes so IgA, IgG, fator
II, fator VII e fator X, quinases, protenas C e S. O mtodo de fracionamento o de precipitao em srie ou precipitao associada a cromatografia.
b) 2 gerao / Alta pureza: tem uma ordem de purificao de 10 vezes em
relao aos produtos de primeira gerao. O mtodo de fracionamento
o de precipitao associada a mltiplos ciclos de cromatografia. Contm
os mesmos contaminantes que o de primeira gerao, porm em menor
quantidade.

20

c) 3 gerao / Ultraalta pureza: tem uma ordem de purificao de 50 vezes


ou mais em relao aos produtos de primeira gerao. O mtodo de fracionamento o de precipitao, associada separao por cromatografia
utilizando anticorpos monoclonais. Contm os mesmos contaminantes,
porm em nvel de nanogramas (ng).
O fator IX tambm est presente em produtos derivados do plasma humano
que contm os fatores dependentes da vitamina K, como:
a) Concentrado de complexo protrombnico (CCP). Contm os fatores II,
VII, IX e X e obtido por fracionamento de pool de plasma. utilizado
no tratamento das deficincias de fatores II, VII e X, assim como nos
pacientes com hemofilia B, quando no se dispe de concentrado de fator
IX, desde que no apresentem risco de trombose (isto , aqueles que no
apresentam insuficincia heptica, trauma, trombofilias, coagulopatia de
consumo ou quando so necessrias poucas infuses).
b) Concentrado de complexo protrombnico parcialmente ativado (CCPA).
semelhante ao CCP, porm, parte dos fatores VII, IX e X esto ativados.
Indicado para o tratamento de pacientes com hemofilia A com inibidores
de alto ttulo (superior a 5 UB/mL). No caso de pacientes com hemofilia
B e inibidores, este produto somente poder ser utilizado caso no haja
histria de reao alrgica ao fator IX.
O fator IX recombinante, assim como o fator VIII recombinante, pode ser
classificado em geraes do produto, de acordo com a presena ou no de
componentes de origem biolgica em sua composio.

Acetato de desmopressina
O acetato de desmopressina (1deamino8Darginina vasopressina, DDAVP)
um anlogo sinttico da vasopressina (hormnio antidiurtico), que tem a vantagem de no apresentar os efeitos vasopressores, como o hormnio natural.
Esse medicamento utilizado no tratamento das intercorrncias hemorrgicas
em indivduos com hemofilia A leve e doena de von Willebrand (exceto tipo 3
e subtipo 2B, ou nos casos em que no se observa resposta adequada).
O mecanismo de ao no est bem estabelecido. No entanto, sabese que o
efeito hemosttico est relacionado ao:
a) Aumento dos nveis plasmticos do fator VIII liberado dos reservatrios
da parede vascular;

21

b) Aumento dos nveis plasmticos do fator de von Willebrand, liberado


dos reservatrios das clulas endoteliais da parede vascular e grnulos a
plaquetrios;
c) Aumento dos nveis plasmticos do ativador tissular do plasminognio,
liberado dos reservatrios das clulas endoteliais da parede vascular;
d) Aumento da adesividade plaquetria.
Indicaes
O DDAVP deve ser utilizado para o tratamento de hemorragia de leve a moderada intensidade e no preparo de pequenos procedimentos (ex.: extrao
dentria) em todos os pacientes com hemofilia A leve responsivos ao medica
mento, embora alguns pacientes com hemofilia A moderada possam tambm
apresentar boa resposta. Alm disso, em outros sangramentos como epistaxe,
hematria, menorragia, pequenos traumas e pequenas cirurgias em mulheres
portadoras de hemofilia A sintomticas e em pacientes com doena de von
Willebrand tipos 1, 2A, 2M e 2N, que sejam responsivos ao DDAVP.
Posologia e administrao
O DDAVP pode ser administrado por via intravenosa, subcutnea ou intranasal.
A dose para uso intravenoso e subcutneo recomendada de 0,2 mg/kg a
0,4mg/kg de peso.
H duas apresentaes disponveis no Brasil, ampolas de 1 ml com DDAVP
na concentrao de 4 mg/ml e 15 mg/ml.
Para uso intravenoso recomendase a diluio em 50 mL a 250 mL de soluo salina e infundido durante 30 a 40 minutos. O pico da concentrao de fator VIII
e fator de von Willebrand ocorre aps 30 a 60 minutos do trmino da infuso.
A apresentao do DDAVP de 15 mg/ml permite seu uso por meio de injees
subcutneas, cujo pico de concentrao do fator VIII e fator de von Willebrand
ocorre aps 60 a 120 minutos aps sua administrao. Essa via de administrao alm de ser mais conveniente permite o uso domiciliar da medicao.
As doses de DDAVP podem ser repetidas a cada 12 ou 24 horas, por duas a
trs doses. Aps a terceira dose a resposta menos efetiva devido ao fenmeno da taquifilaxia, que ocorre devido ao esgotamento dos estoques de fator
preexistentes, devendose aguardar em mdia cinco dias para reincio de seu
uso de forma eficaz.

22

O DDAVP deve ser administrado de 30 a 60 minutos antes de uma interveno


cirrgica quando utilizado pela via endovenosa e 60 minutos antes de uma
interveno cirrgica quando utilizado pela via subcutnea.
O DDAVP intranasal de alta concentrao (150 mg por spray) pode ser utilizado
na dose de 150 mg para indivduos com 50 kg de peso e 300 mg para > 50 kg
de peso. Essa apresentao ainda no est disponvel no Brasil.
O DDAVP deve ser armazenado em temperatura refrigerada (entre 2C e 8C).
A soluo injetvel no deve ser armazenada aps a abertura da ampola.
Efeitos colaterais
Em geral, os efeitos colaterais do DDAVP so de pequena relevncia e esto
relacionados aos efeitos vasomotores da medicao, tais como: rubor facial,
cefaleia de leve a moderada intensidade, hipotenso/hipertenso e taquicardia.
Reteno hdrica e hiponatremia tambm podem surgir, devido aos efeitos
antidiurticos do DDAVP.
Ateno especial deve ser dada ao risco de reteno hdrica, mais comum em
crianas e idosos. A ingesto de lquido deve ser restrita menor quantidade
possvel durante sua utilizao. Substncias conhecidas por liberar hormnio
antidiurtico (antidepressivos tricclicos, clopromazina, carbamezapina, dentre
outras) podem causar um efeito antidiurtico adicional e, portanto, aumentar
o risco de reteno hdrica.
Embora no sejam contraindicaes, algumas condies exigem cuidados especiais devido ao maior risco de efeitos colaterais. Estas so:
a) pacientes idosos, pois so relatados casos de insuficincia cardaca congestiva;
b) crianas com idade inferior a 3 anos, principalmente se estiverem recebendo solues hipotnicas endovenosas, devido possibilidade de desenvolverem hiponatremia e convulses;
c) pacientes que apresentem angina instvel, pois h relatos de fenmenos
tromboemblicos;
d) portadores de doena de von Willebrand tipo 2B, devido ao risco de desenvolvimento ou piora da plaquetopenia;
e) gestantes, pela possibilidade de hipervolemia.

23

Contraindicaes
O DDAVP est contraindicado nos casos de:
a) Pacientes com histria pregressa de quadro convulsivo;
b) Pacientes com hipertenso e/ou cardiopatia;
c) Pacientes que desenvolveram plaquetopenia aps doseteste;
d) Pacientes com polidipsia.
Interaes medicamentosas
Substncias suspeitas de induzir a sndrome de secreo inapropriada do hormnio antidiurtico (SIADH), tais como ibuprofeno e indometacina, antidepressivos tricclicos, inibidores seletivos de recaptao de serotonina, clorpropamida, clorpromazina, clofibrato, fludrocortisona, ureia e carbamazepina
podem causar um efeito antidiurtico, levando ao risco aumentado de reteno
de fluido e hiponatremia. Os antiinflamatrios no esteroidais (AINEs) podem
induzir a reteno de lquidos e hiponatremia.
Ltio, heparina, demeclociclina, noradrenalina e lcool podem diminuir o efeito
antidiurtico. Medicamentos bloqueadores ganglionares podem aumentar a
sensibilidade dos efeitos pressricos do DDAVP.
Doseteste
Uma doseteste deve ser administrada em todos os candidatos ao uso do
DDAVP para avaliar sua resposta e efeitos adversos.
O teste de DDAVP compreende:
a) Administrao de DDAVP 0,3 mg/Kg diludo em 50 ml a 100 ml de soro
fisiolgico, infundido em 30 a 40 minutos, por via endovenosa. Como
alternativa, a mesma dose pode ser administrada por via subcutnea.
b) Para teste de DDAVP para doena de von Willebrand, recomendase a
coleta de amostra de sangue para dosagens de fator VIII e atividade cofatora da ristocetina (FVW:RCo) e antgeno de fator de von Willebrand
(FVW:Ag) previamente infuso e aps 1 hora e 4 horas do trmino da infuso. Considerar o monitoramento da contagem de plaquetas se houver
suspeita de doena von Willebrand tipo 2B, ou plaquetopenia prteste.
No caso de hemofilia A leve ou em mulheres portadoras de hemofilia A,
o teste deve ser realizado apenas com a dosagem do fator VIII prteste
e 1 hora aps a infuso.

24

c) No prteste e durante o teste, devemse mensurar a presso arterial e


pulso a cada 15 minutos durante administrao do DDAVP e aps o trmino da infuso, a cada 30 minutos, at completar 2 horas;
Resposta: O aumento da atividade coagulante do fator VIII e FVW:RCo de pelo
menos trs vezes em relao ao nvel basal considerado como boa resposta.
Esperase que pelo menos 50% da resposta mxima seja mantida 4 horas aps
para ser considerada resposta sustentada.

Antifibrinolticos
O cido tranexmico e o cido psilonaminocaproico so agentes antifibrinolticos, que agem por meio de mecanismo competitivo, inibindo a ativao
do plasminognio a plasmina. A plasmina a principal protena responsvel
pela dissoluo do cogulo sanguneo. Os antifibrinolticos promovem, assim,
maior estabilidade do cogulo, sendo bastante utilizado no tratamento dos
episdios hemorrgicos nas hemofilias, doena de von Willebrand e outras
doenas hemorrgicas. O uso do cido tranexmico possui vantagens ao uso
do cido psilonaminocaproico, uma vez que este possui meiavida plasmtica
mais curta, menor potncia e maior efeito colateral.
Indicaes
Os antifibrinolticos so particularmente teis no controle das hemorragias
em mucosas, tais como sangramento oral, periextrao dentria, sangramento
menstrual e epistaxe em pacientes com hemofilia e doena de von Willebrand,
alm de ser indicado no preparo de alguns procedimentos cirrgicos em pacientes com outras coagulopatias hereditrias.
Os antifibrinolticos podem ser utilizados para o tratamento isolado de algumas hemorragias ou como adjuvante no caso de hemorragias mais volumosas,
desta forma reduzindo o consumo de concentrados de fator, cujo custo muito
superior ao do cido tranexmico, alm de no apresentar os riscos de transmisso de infeces veiculadas pelo sangue e de ser de administrao oral. Sua
apresentao mais utilizada sob a forma de comprimidos o que dispensa a
necessidade de infuses venosas e internaes, permitindo seu uso domiciliar.
Posologia e administrao
Os antifibrinolticos podem ser usados isoladamente ou em combinao com
concentrado de fatores (exceto com os complexos protrombnicos). Caso sejam

25

utilizados em associao ao CCPA, devese manter intervalo mnimo de 6 horas


entre a administrao dos dois produtos.
O cido tranexmico geralmente utilizado na dose de 10 mg/kg/dose, por
via intravenosa a cada 8 horas e 1520 mg/kg de peso por dose a cada 8 horas,
por via oral, durante 3 a 10 dias, na dependncia do local e gravidade do evento
hemorrgico.
O cido psilonaminocaproico utilizado na dose inicial de 50 mg/kg a 60 mg/
kg, cada 4 a 6 horas por via intravenosa diludo em 250 ml de soluo salina,
seguido da mesma dosagem por via oral. A dose oral recomendada de 25
mg/kg/dose a 50 mg/kg/dose, de 3 a 4 doses ao dia.
Para sangramentos na cavidade bucal, os antifibrinolticos podem ser usados
como bochecho, por meio da diluio do comprimido em gua ou sob forma
de pasta, por meio da macerao dos comprimidos (1 comprimido misturado
em gua ou com soro fisiolgico ou soluo anestsica), que so colocados em
gaze ou mesmo diretamente sobre a ferida cirrgica.
Efeitos Colaterais
Nuseas, vmitos e diarreia raramente ocorrem e regridem com a reduo da
dose.
Contraindicaes
Os antifibrinolticos so contraindicados nas seguintes situaes:
a) Nos casos de hematria devido ao risco de formao de cogulo e obstruo dos tbulos renais;
b) Em cirurgias torcica e abdominal, devido ao risco de ocorrncia de hematomas de difcil absoro;
c) Em pacientes com hemofilia e inibidor fazendo uso concomitante de
complexo protrombnico ativado (CCPA), devido ao risco de ocorrncia de
tromboembolismo. Caso essa associao seja necessria, recomendase
administrar os antifibrinolticos pelo menos 6 horas aps a infuso do
CCPA;
d) Os antifibrinolticos no tm indicao de uso na preveno ou tratamento de hemartroses e hematoma muscular em pacientes com hemofilia.

26

Cuidados especiais
a) Como a excreo dos antifibrinolticos renal, a dose deve ser reduzida
em caso de insuficincia renal;
b) O uso dos antifibrinolticos em pacientes com hipertenso arterial, idade
avanada, diabetes mellitus, insuficincia heptica e coronariopatia deve
ser realizado com cautela.

Modalidades de tratamento
As modalidades de tratamento da hemofilia so definidas pela periodicidade
com que realizada a reposio dos fatores de coagulao, podendo ser sob
demanda (episdico) ou profiltico.

Tratamento de profilaxia
No caso da hemofilia, o tratamento de profilaxia (ou seja, de carter preventivo) consiste no uso regular de concentrados de fator de coagulao a fim de
manter os nveis de fator suficientemente elevados, mesmo na ausncia de
hemorragias, para prevenir os episdios de sangramentos.
A profilaxia pode ser classificada em primria, secundria e terciria, ou intermitente (peridica ou de curta durao) (Tabela 4).
Tabela 4Definies das modalidades de tratamento de reposio de fator
Modalidade de tratamento Definio
Tratamento de reposio de fator no momento de evidncia clnica
Episdico (sob demanda)
de sangramento
Profilaxia contnua
Reposio regular contnua com incio antes de evidncias de
Profilaxia primria
alterao osteocondral e iniciada antes da segunda hemartrose e
idade at 3 anos
Reposio regular contnua com incio aps 2 ou mais
Profilaxia secundria
hemartroses e antes da evidncia de alterao osteocondral
Reposio regular contnua com incio aps evidncia de
Profilaxia terciria
alterao osteocondral
Profilaxia intermitente
Peridica ou de curta
Tratamento utilizado com o objetivo de prevenir sangramentos.
durao
Realizado com perodo inferior a 45 semanas ao ano
Fonte: Srivastava et al. (2013) e Blanchette et al. (2014).

Reposio regular contnua definida como reposio com inteno de tratar por 52 semanas ao ano e tendo sido tratado
por pelo menos 45 semanas ao ano (85% da inteno de tratar)

Determinada por meio de exame fsico e/ou testes de imagem

Determinada por meio de exame fsico e radiografia simples da(s) articulao(es) afetada(s)

27

A profilaxia primria a modalidade teraputica recomendada pela Federao


Mundial de Hemofilia (FMH) e pela Organizao Mundial da Sade (OMS)
como uma das principais medidas disponveis para garantir a integridade fsica, psquica e social dos pacientes, possibilitando uma vida plena pessoa com
hemofilia grave. considerada a nica forma de tratamento capaz de prevenir
a ocorrncia de alteraes articulares em pacientes com hemofilia grave.
O protocolo de profilaxia primria foi implantado no Brasil em novembro de
2011 e segue o esquema de dose escalonada. O mesmo encontrase disponvel no site <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/protocolo_profilaxia_primaria.pdf>.

Tratamento sob demanda


No tratamento sob demanda ou episdico, o concentrado de fator de coagula
o deficiente administrado somente aps a ocorrncia de um episdio hemorrgico.

Tratamento de reposio nas hemofilias A e B


A terapia de reposio nas hemofilias depende do quadro clnico e baseiase
nas seguintes frmulas:
Hemofilia A:
Unidades internacionais (UI) de fator VIII = peso (kg) / 2
Hemofilia B:
Unidades internacionais (UI) de fator IX = peso (kg)
Onde: = % de fator a ser elevado % de fator residual endgeno

Exemplo para o clculo de reposio:


Paciente com hemofilia A moderada (4% de fator VIII basal), com hemartrose
de joelho e peso de 50 kg (elevar o fator VIII a 30% ou 15 UI/kg): UI de fator
VIII = 50 (30 4)/2 = 50 13 = 650 UI
Nota: devese considerar a apresentao dos frascos para arredondamento da
dose, para cima ou para baixo de acordo com a gravidade do episdio hemorrgico.
Observaes:
a) O D depende da gravidade do quadro clnico. Assim, verificar a Tabela 5
para adequao da elevao necessria;

28

b) Quando o paciente tiver hemofilia leve, o D deve ser calculado como: %


de fator a ser elevado % de fator circulante (basal);
c) Lembrar que a vidamdia do fator VIII de 8 a 12 horas, em condies
fisiolgicas;
d) A vidamdia do fator IX de 18 a 24 horas;
e) O consumo do fator VIII maior quando h infeco ou sangramento ativo.
A terapia de reposio para as diversas situaes clnicas nas hemofilias A e B
encontrase descrita na Tabela 5.
Tabela 5Tratamento das intercorrncias hemorrgicas nas hemofilias
Tipo de hemorragia
Hemartrose
Hematoma muscular
de pequena monta
Hematoma de
iliopsoas sem
compresso
neurolgica
Hematoma iliopsoas
com compresso
neurolgica ou
hematoma volumoso
ou retroperitneo
Trauma craniano/
sistema nervoso
central

Regio cervical

Gastrointestinal

Nvel desejado de
Nvel desejado de
reposio de fator VIII reposio de fator IX

Durao da reposio
em dias

em UI/kg (%)

em UI/kg (%)

1525 (3050)

3050 (3050)

1525 (3050)

3050 (3050)

Inicial:

Inicial:

2540 (5080)

5080 (5080)

Manuteno:

Manuteno:

1530 (3060)

3060 (3060)

3 a 5. Aps, manter
esquema de profilaxia
1a2

1 a 3, podendo
prolongar se necessrio
1 a 3, podendo
prolongar se necessrio
1a2

Inicial:

Inicial:

4050 (80100)

6080 (6080)

Manuteno:

Manuteno:

1530 (3060)

3060 (3060)

3 a 7. Aps, manter
esquema de profilaxia
1a7

Inicial:

Inicial:

4050 (80100)

6080 (6080)

Manuteno:

Manuteno:

25 (50)

3040 (3040)

Inicial:

Inicial:

4050 (80100)

6080 (6080)

Manuteno:

Manuteno:

1525 (3050)

3040 (3040)

Inicial:

Inicial:

4050 (80100)

6080 (6080)

8 a 21. Aps, manter


esquema de profilaxia
1a7
8 a 14
1a7

Manuteno:

Manuteno:

25 (50)

3040 (3040)

8 a 14

Sangramento
cutneo ou
mucoso (epistaxe,
equimoses)

015 (030)

030 (030)

Dose nica

Hematria

1525 (3050) aps


3050 (3050) aps
1 a 3 (manter hidratao
ter iniciado hidratao ter iniciado hidratao e repouso at controle
vigorosa
vigorosa
da hematria)
Continua

29

Concluso

Tipo de hemorragia
Ferimento
cortocontuso
Ferimento profundo

Nvel desejado de
Nvel desejado de
reposio de fator VIII reposio de fator IX

Durao da reposio

em UI/kg (%)

em UI/kg (%)

025 (050)

040 (040)

Dose nica

1525 (3050)

3050 (3050)

1a5

em dias

Fonte: Autoria prpria.


tempo de tratamento depende da avaliao clnica
manter profilaxia terciria ou intermitente (de curta durao por at 3 meses)
Se a hemorragia intracraniana ocorreu aps trauma, a profilaxia de curta durao deve ser mantida at 3 meses; se espontnea, manter no mnimo 6 meses; se for recorrente manter profilaxia secundria/terciria de longa durao

Tratamento de situaes clnicas especiais nas hemofilias A e B


Hemartrose
Em geral, a terapia de reposio (elevao do fator de 30% a 50%), associada
ao repouso e aplicao de gelo, suficiente para controle das hemartroses.
Nas hemartroses de quadril elevar o fator VIII ou fator IX a 50% a cada 24
horas, variando conforme a resposta individual de cada paciente (mdia 4 a 5
dias) e repouso no leito.
Observar a ocorrncia de articulaoalvo, ou seja, trs ou mais hemartroses em
uma mesma articulao em um perodo de 6 meses. Nesses casos considerar
a indicao de profilaxia terciria ou intermitente (de curta durao por no
mnimo 3 meses), alm de avaliao para tratamento fisioterpico e considerao de procedimentos locais como sinovirtese radioisotpica. Esta deve ser
considerada mediante a no resposta ao esquema de profilaxia aps 3 meses.
Hemorragia intramuscular
Os sangramentos intramusculares (hematomas musculares) devem ser cuidadosamente avaliados, devido ao seu risco de compresso neurolgica, sndrome
compartimental e perda sangunea volumosa. Assim, devese sempre avaliar
a intensidade e gravidade do sangramento.
Nos hematomas musculares de panturrilha, antebrao e iliopsoas, a conduta
depender da gravidade do processo.

30

Sem comprometimento de nervos perifricos: elevar o fator VIII ou IX


para 50% a 80%, a cada 24 horas por 1 a 2 dias de acordo com a evoluo
do caso, com manuteno por mais 2 a 5 dias na dose de 30% a 60%.
Lembrar que a reabsoro do hematoma lenta, e que a suspenso da
reposio de fator no coincide com o retorno do msculo normalidade.

Com comprometimento de nervos perifricos (sndrome compartimental): elevar o fator VIII ou IX para 80% a 100% por 1 a 2 dias ou at
controle dos sintomas e desaparecimento do quadro neurolgico, com
manuteno por mais 3 a 7 dias na dose de 30% a 60%. O nmero de
dias de tratamento depende da resposta individual e do prprio volume
do hematoma. Se possvel, associar medidas fisioterpicas, tais como ultrassom e ondas curtas.

Nos hematomas de iliopsoas, tratar pelo menos por um perodo de 5 a 10 dias e


considerar manter profilaxia terciria ou intermitente (de curta durao por at
6 meses), devido ao risco de recorrncia, associando fisioterapia ao tratamento.
Hemorragia cervical, assoalho da lngua ou face
Realizar reposio de fator VIII ou IX para elevar para 80% a 100% na primeira
infuso e, caso no haja progresso do hematoma, elevar para 40% a 50% a
cada 12 horas, de 1 a 7 dias, dependendo da evoluo. Manter nveis de 30%
a 50% at o dia 14.
Hemorragia em retroperitneo
Realizar reposio de fator VIII ou IX para elevar a 80% a 100% de 1 a 2 dias.
Aps, manter atividade do fator em 30% a 60% ao dia por 3 a 7 dias. O perodo
de tratamento depender da extenso do processo e da resposta ao tratamento,
podendo chegar at 10 a 14 dias. Devese avaliar a necessidade de tratamento
cirrgico.
Epistaxe
Devese, inicialmente, fazer compresso externa. No caso de tamponamento
local, devese evitar leso de mucosa e se possvel utilizar tamponamento com
dedo de luva.
Recomendase administrar antifibrinolticos:

31

cido tranexmico: dose de 1520 mg/kg/dose de 8/8 horas, via oral, durante 3 a 7 dias ou

cido psilonaminocaproico: dose de 2550 mg/kg/dose de 3 a 4 vezes ao


dia, via oral durante 3 a 7 dias

Se o sangramento no cessar devese elevar o fator VIII ou IX a 30% a cada 24


horas at cessao do sangramento (em geral dose nica suficiente).
Outras recomendaes:
compresso externa com gelo

uso tpico de cido psilonaminocaproico ou cido tranexmico

evitar o uso de adrenalina

avaliao da otorrinolaringologia

Hematria
Devese iniciar hidratao via oral e/ou intravenosa intensa e estimular diurese.
Na maioria das vezes no h necessidade de iniciar a terapia de reposio no
primeiro momento. No se deve administrar antifibrinolticos.
Os seguintes cuidados gerais devem ser seguidos:
repouso no leito;

hidratao oral vigorosa;

descartar infeco.

Se em 48 a 72 horas a hematria macroscpica no tiver cessado, sugerese


elevar fator VIII ou IX para 30% a 50% a cada 24 horas, at o controle do sangramento, mantendo a hidratao.
Caso a hematria esteja associada sintomatologia de dor em clica, investigar, com urgncia e conjuntamente com o nefrologista, a possibilidade de
nefrolitase. Caso seja indicada litotripsia extracorprea, esse procedimento
deve ser precedido de elevao do fator deficiente a 100%, seguida de 50% por
3 a 5 dias de reposio.
Hemorragia gastrointestinal
Devese realizar reposio de fator VIII ou IX para elevar o fator deficiente para
80% a 100% a cada 12 ou 24 horas, dependendo da gravidade do sangramento.
Recomendase manter o tratamento por at 3 dias aps a parada do sangramento (hematmese ou enterorragia).

32

Devese administrar antifibrinolticos usando os esquemas:


cido tranexmico: dose de 1520 mg/kg/dose de 8/8 horas, via oral durante 7 dias ou

cido psilonaminocaproico: dose de 5060 mg/kg/dose de 6 em 6 horas,


inicialmente intravenoso, e aps, 2550 mg/kg/dose via oral durante 3 a
7 dias

Os seguintes cuidados gerais devem ser seguidos: dieta, anticido (cimetidina


ou omeprazol ou similar), alm de investigao da causa do sangramento.
Traumatismo crnioenceflico e hemorragia intracraniana
Aps traumatismo crnioenceflico (TCE) realizar imediatamente a reposio
de fator VIII ou IX para elevar o fator deficiente para 80% a 100%. Devese
fazer a avaliao clnica neurolgica e, na suspeita de sangramento, realizar
exame de imagem, mantendo reposio de 80% a 100% ao dia (40% a 50% a
cada 12 horas) at descartar sangramento.
Para propedutica de hemorragia intracraniana realizar:
Avaliao neurolgica;

Tomografia computadorizada (TC) ou Ressonncia Magntica (RM);

RX crnio se necessrio.

Quando houver necessidade de puno liqurica, realizar reposio para elevar o


fator deficiente para 80% a 100%, imediatamente antes da puno.
So sinais e sintomas neurolgicos:
Cefalia progressiva;

Vmitos;

Irritabilidade;

Sonolncia ou perda da conscincia;

Reduo da fora nas extremidades;

Alteraes da fala;

Convulses;

Perda de controle esfincteriano (bexiga ou intestino);

Anisocoria com perda da reatividade a luz;

Drenagem de lquor pelos ouvidos ou pelo nariz;

Qualquer comportamento no habitual.

33

Hemorragia intracraniana confirmada

Sem sinais neurolgicos:


Realizar reposio de fator VIII ou IX para elevar o fator deficiente a
100% na primeira infuso e manter 50% a cada 12 horas durante 2 a
3 dias e, a seguir, manter 50% a cada 24 horas durante 7 dias, e 30%
a 50% at 14 dias.

Com sinais neurolgicos:


Realizar reposio de fator VIII ou IX para elevar o fator deficiente
a 100% na primeira infuso e manter 50%, a cada 12 horas durante
7 dias. Se o quadro clnico do paciente e a imagem da TC melhorar,
manter reposio de 50%, a cada 24 horas, at o 21 dia.
Iniciar, aps tratamento do episdio agudo e recuperao do paciente,
profilaxia terciria ou intermitente (de curta durao). Se a hemorragia intracraniana ocorreu aps trauma, a profilaxia de curta durao
deve ser mantida at no mximo 3 meses; se espontnea, manter no
mnimo 6 meses e no mximo 12 meses; se for recorrente manter
profilaxia de longa durao.

Profilaxia intermitente
Existem situaes clnicas onde est recomendado o uso de profilaxia intermitente, que deve ser utilizada com o objetivo de se evitar o ressangramento ou
interromper/amenizar as complicaes hemorrgicas.
Devese lembrar de que alguns pacientes (em geral aqueles com hemofilia
grave) tero indicao e, assim, se beneficiaro do tratamento de profilaxia
de longa durao (primrio, secundrio ou tercirio). Essa avaliao deve ser
feita de maneira individualizada e de acordo com os programas teraputicos
vigentes.
Observaes:
O ajuste da dose e esquema no caso do tratamento de profilaxia deve
basearse principalmente na avaliao clnica (interrupo dos episdios
hemorrgicos).

34

A avaliao farmacocintica pode ajudar nos casos em que a resposta


adequada no foi atingida. Nesse caso possvel ser feita a avaliao do
nvel de vale do fator (dosagem da atividade do fator imediatamente antes

da prxima infuso, portanto nvel mnimo de fator) e/ou a avaliao da


recuperao do fator (dosagem da atividade do fator aps 15 a 30 minutos aps sua infuso para avaliar se foi atingido o nvel desejado). Um
estudo farmacocintico completo, com a determinao da meiavida do
fator, tambm tem sido um recurso utilizado por alguns servios para a
determinao do esquema profiltico ideal.
Articulaoalvo
Articulaoalvo definida como 3 ou mais hemartroses no perodo de 6 meses
em uma mesma articulao. Nesse caso, a profilaxia intermitente recomendada por um perodo mdio de 3 a 6 meses ou at o controle da sinovite e do
sangramento recorrente, associado ao tratamento adequado da articulao,
como fisioterapia e/ou sinovectomia. O seguimento do paciente com avaliao
peridica fundamental para definio do tempo de uso.
A dose recomendada destinase a elevar a atividade do fator para 40% a 60%,
ou seja, concentrado de fator VIII 20 UI a 30 UI/kg de peso 3 vezes por semana para hemofilia A e concentrado de fator IX 30 UI a 40 UI/kg de peso 2
vezes por semana para hemofilia B. O ajuste da dose deve ser feito baseado
principalmente na avaliao clnica (interrupo dos episdios hemorrgicos).
A profilaxia intermitente no substitui a sinovectomia radioisotpica, que deve
ser considerada mediante a no resposta ao esquema de profilaxia. Da mesma
forma, a sinovectomia no substitui a profilaxia, quando esta estiver indicada,
tais como na persistncia de hemartroses em outra articulao ou na falha da
sinovectomia.
Hematomas volumosos (iliopsoas, retroperitonial, sndrome compartimental)
Quando houver ocorrncia de sangramentos extensos, ou complicaes graves
decorrentes destes, aps o tratamento adequado da hemorragia com desaparecimento do hematoma recomendase profilaxia por pelo menos at 3 meses.
O esquema recomendado destinase elevao da atividade do fator a 40% a
60%, ou seja, concentrado de fator VIII 20 UI a 30 UI/kg de peso 3 vezes por
semana para hemofilia A e concentrado de fator IX 30 UI a 40 UI/kg de peso
2 vezes por semana para hemofilia B. O ajuste da dose deve ser feito baseado
principalmente na avaliao clnica (interrupo dos episdios hemorrgicos
e ausncia de ressangramento).

35

Hemorragia intracraniana
Nos casos de hemorragia intracraniana (HIC) recomendase, aps o tratamento
adequado da hemorragia, instituir tratamento profiltico.
Recomendase manter a profilaxia aps um quadro de hemorragia intracraniana por tempo varivel de acordo com alguns critrios. Se a hemorragia intracraniana ocorreu aps trauma, a profilaxia de curta durao deve ser mantida
at 3 meses; se espontnea, manter no mnimo 6 meses; se for recorrente,
manter profilaxia secundria ou terciria de longa durao.
O esquema recomendado destinase elevao da atividade do fator em 40%
a 60%, ou seja, concentrado de fator VIII 20 UI a 30 UI/kg de peso 3 vezes por
semana para hemofilia A e concentrado de fator IX 30 UI a 40 UI/kg de peso
2 vezes por semana para hemofilia B. O ajuste da dose deve ser feito baseado
principalmente na avaliao clnica (interrupo dos episdios hemorrgicos
e ausncia de ressangramento).

Profilaxia para procedimentos e cirurgias


Os procedimentos cirrgicos eletivos devem ser sempre precedidos de avaliao prvia de presena e quantificao de inibidor, status sorolgico do paciente
e funo heptica para uma programao adequada, tanto do ponto de vista
hemosttico, metabolizao dos medicamentos anestsicos, como para profilaxia de infeco e hemovigilncia.
Devese considerar a possibilidade de associao de terapia antifibrinoltica
endovenosa nas primeiras 24 horas, seguida de administrao oral do antifibrinoltico por tempo determinado pela gravidade do procedimento.

Cirurgias de pequeno porte


So consideradas cirurgias de pequeno porte os procedimentos realizados com
anestesia local ou com necessidade de sedao leve.
Properatrio
Realizar reposio de fator VIII ou IX para elevar para 50% a 80% imediatamente antes do procedimento.

36

Psoperatrio
Se necessrio (hematoma ou sangramento externo), elevar fator VIII ou IX
para 30% a 50% a cada 24 horas, por mais 2 a 3 dias e na retirada dos pontos.

Cirurgias de mdio porte


So consideradas cirurgias de mdio porte procedimentos com necessidade de
sedao e internao, mas que apresentam baixo risco hemorrgico, ou procedimentos localizados desde que sem complicaes (ex. colocao de cateter
venoso central).
Properatrio
Realizar reposio de fator VIII ou IX para elevar o fator deficiente a 100%
imediatamente antes do procedimento.
Psoperatrio
Manter fator VIII ou IX de 40% a 50% a cada 12 horas, at o 3 dia de
psoperatrio;

Manter fator VIII ou IX de 40% a 50% a cada 24 horas, do 4 ao 7o dia de


psoperatrio;

Manter fator VIII ou IX a 30% a cada 24 horas, at retirada dos pontos (10
a 14 dia psoperatrio).

Cirurgias de grande porte


So consideradas cirurgias de grande porte os procedimentos com maior risco
hemorrgico, ou procedimentos extensos (ex.: prtese total de joelho, quadril,
cirurgias intraabdominais).
Properatrio
Realizar reposio de fator VIII ou IX para elevar o fator deficiente a 100%
imediatamente antes do procedimento.
Psoperatrio
Manter fator VIII ou IX a 40% a 50% a cada 8 a 12 horas, at o 3 dia de
psoperatrio;

Manter fator VIII ou IX a 40% a 50% a cada 12 horas, do 4 ao 7o dia de


psoperatrio;

37

Manter fator VIII ou IX a 40% a 50% a cada 24 horas, do 8 ao 14 dia de


psoperatrio ou at a retirada total dos pontos.

Cuidados nos psoperatrio


Dosar o fator VIII ou IX a cada 3 dias;

Fazer pesquisa de inibidores nas 48 horas aps o procedimento cirrgico


e, a seguir, a cada 3 a 7 dias;

Sempre reavaliar as doses de terapia de reposio de acordo com a evoluo clnica, principalmente na vigncia de hematomas volumosos e infeco;

Considerar utilizao de infuso contnua (vide sesso 5.3.5);

Nas cirurgias ortopdicas, manter a terapia de reposio por at 6 semanas, quando necessrio.

Procedimentos invasivos
As recomendaes de dose para reposio nos casos de procedimentos invasivos esto descritos na Tabela 6.
Tabela 6Terapia de reposio para realizao de procedimentos invasivos
Procedimento

Reposio para atingir


Reposio para atingir
nvel desejado de fator VIII nvel desejado de fator IX

em UI/kg (%)

Vacinas
intramusculares

Puno arterial

25 (50)

50 (50)

Eletromiografia

Mielograma

25 (50)

50 (50)

Bipsia

25 (50)

50 (50)

Broncoscopia

25 (50)

50 (50)

Endoscopia
digestiva

25 (50)

50 (50)

25 (50)

(50) 50

4050 (80100)

80100 (80100)

Infiltrao articular
Puno lombar
Fonte: Autoria prpria.

38

Esquema

em UI/kg (%)

No se aplica
Dose nica
prprocedimento
No se aplica
Dose nica
prprocedimento
Dose nica
prprocedimento
Dose nica
prprocedimento
Dose nica
prprocedimento
Durante 3 dias
Dose nica
prprocedimento

Procedimentos odontolgicos
Todo procedimento odontolgico dever levar em considerao:
Discusso do caso entre o dentista e o hematologista responsvel para se
definir o esquema de tratamento, tendose em vista o tipo de procedimento e a disponibilidade de recurso teraputico;

O antifibrinoltico, quando indicado, dever ser iniciado 24 horas antes


do procedimento, nas doses habituais (como descrito na seo 5.1.3) e
mantido durante 5 a 7 dias;

Para maiores esclarecimentos, acessar o Manual de Atendimento Odon


tolgico a Pacientes Portadores de Coagulopatias Hereditrias, Ministrio da
Sade, 2008 (BRASIL, 2008a); nova reviso ser publicada em 2015.
As orientaes da terapia de reposio, quando necessria, esto descritas na
Tabela 7.

Tabela 7Recomendaes sobre o uso de fatores de coagulao para tratamento odontolgico


Procedimento

Reposio para atingir


Reposio para atingir
nvel desejado de fator VIII nvel desejado de fator IX, Esquema

em UI/kg (%)

Anestesia
infiltrativa
Anestesia de
bloqueio do
alveolar inferior ou
outros
Tratamento
preventivo
Tratamento
periodontal
Tratamento
endodntico
Tratamento
restaurador
Tratamento
prottico
Tratamento
ortodntico
Exodontias

em UI/kg (%)

15 (30)

30 (30)

15 (30)

30 (30)

40 (80)

80 (80)

Prprocedimento
Dose nica

Prprocedimento
Dose nica

Prprocedimento
Dose nica

Fonte: Autoria prpria.


No tratamento periodontal efetuase a curetagem periodontal e outros procedimentos mais invasivos.
Associar antifibrinolticos e outras medidas locais de hemostasia local, conforme descrito no Manual de Atendimento
Odontolgico a Pacientes Portadores de Coagulopatias Hereditrias (BRASIL, 2008a) (em reviso, nova edio em 2015).

39

Infuso contnua de concentrado de fator


A infuso contnua uma forma segura de administrao de fatores da coagulao, sendo utilizada em bomba de infuso contnua (BIC), especialmente
empregada em situaes que requerem reposio por tempo prolongado como,
por exemplo, em cirurgias e casos de hemorragias mais graves.
A administrao por meio da infuso contnua permite manter um nvel plasmtico mnimo de fator seguro e constante, alm de haver uma reduo de 20%
a 50% no consumo de fator quando comparado com a administrao em bolus.
Em casos de cirurgia eletiva, o ideal que se realize o estudo da farmacocintica
do concentrado de uma semana a trs dias antes da cirurgia, determinando a
medida de reaproveitamento. Para tanto, recomendase que, aps um perodo
de washout (perodo sem reposio de fator) de 72 horas, se realize a infuso
de dose nica de concentrado de fator de 30 UI/kg a 50 UI/kg, com coleta de
amostras para a dosagem do nvel de atividade do fator prinfuso e 15, 30 e
60 minutos aps, para o estabelecimento do pico mximo do nvel de fator. As
amostras devem ser colhidas no brao contralateral quele que est recebendo a
infuso. A medida de reaproveitamento fornecida pela maior atividade do fator recuperado nessas trs amostras, sendo expressa em % UI /Kg pela frmula:
Nvel de FVIII ps pr infuso peso (kg)
Dose de fator (UI)
A dose de fator em bolus no properatrio calculada com o objetivo de se
alcanar nveis plasmticos entre 60% a 100%.
A infuso contnua deve ser administrada imediatamente aps a dose em bolus,
com uma taxa de infuso baseada no clearance individual do fator.
Caso no seja possvel estabelecer o clearance do paciente, podese utilizar
como clearance inicial os seguintes valores:
hemofilia A em adulto: 3 ml/kg/h

hemofilia B em adulto: 3,5 ml/kg/h

hemofilia A ou B em criana: 4 ml/kg/h 5 ml/kg/h

No dia seguinte, quantificase o nvel plasmtico do fator a fim de se refazer o


clculo do clearance atual, baseado na seguinte frmula:
Clearance (ml/kg/h) = taxa de infuso (UI/kg/h)
nvel plasmtico (UI/ml)

40

A partir desse novo clculo, programase a nova taxa de infuso de acordo com
o nvel plasmtico a ser atingido. Esse procedimento ser repetido diariamente,
com a dosagem do fator (o TTPA no pode ser utilizado).
No psoperatrio, o nvel mnimo de atividade do fator deve ser de 30%.
Para preveno de tromboflebite no local da puno, recomendase a adio
de heparina (2 UI a 5 UI de heparina/ml de concentrado de fator) na bomba
de infuso.
Aps 3 a 4 dias do incio da infuso contnua, ocorre uma diminuio progressiva do clearance, com necessidade de uma quantidade menor de fator para
manter o mesmo nvel plasmtico.

Programa de dose domiciliar


A eficincia do tratamento do episdio hemorrgico em pacientes com hemofilia depende da reposio imediata do fator deficiente, o que abrevia o sangramento e a extenso do dano tissular. A reposio imediata, por conseguinte,
depende da pronta identificao da hemorragia pelo paciente e do acesso ao
concentrado de fator. Alm disso, sabese que a terapia de reposio empregada no incio do sangramento reduz a quantidade necessria de fator para o
controle do quadro hemorrgico.
O Programa de Dose Domiciliar (DD), implementado no Brasil em 1999, visa
oferecer aos pacientes com hemofilia concentrado de fator para tratamento
domiciliar. Essa terapia tem como princpio a rapidez da infuso do fator deficiente, que proporcionar alvio da dor, reduo da artropatia hemoflica e
humanizao da assistncia.
De maneira geral so liberadas doses de concentrado de fator suficientes para
elevar o nvel plasmtico do fator deficiente para 30% a 40%. Recentemente
houve ampliao na liberao de doses domiciliares para o tratamento de demanda para todos os pacientes com hemofilia A e B sem inibidor. O nmero de
doses deve ser avaliado individualmente e deve levar em considerao, dentre
outros aspectos, a gravidade da hemofilia, a gravidade dos sangramentos, local
onde o paciente reside e disponibilidade do paciente ou familiar comparecer
ao CTH. No entanto, para garantir a eficcia do tratamento, importante que
o paciente seja avaliado periodicamente para otimizao do tratamento.
Para instituio do tratamento domiciliar fundamental o estmulo ao treinamento para autoinfuso, e/ou treinamento dos familiares ou pessoas relaciona-

41

das ao paciente que possam auxiliar na aplicao do concentrado de fator. Caso


no seja possvel, devemse procurar estratgias, como contato e orientao de
profissionais das Unidades Bsicas de Sade (UBS) prximo ao domiclio do
paciente para administrao do concentrado de fator. importante considerar
que nem todos os pacientes e familiares conhecem as consequncias da falta
de tratamento, e por esse motivo, apresentam aderncia inadequada ao tratamento. Cabe ao CTH orientar o paciente quanto s consequncias articulares
ocasionadas pela falta de tratamento.
imprescindvel para todos os pacientes que fazem parte dos programas de
tratamento domiciliar fornecer dirios ou planilhas de infuso, onde o paciente
dever fazer as anotaes referentes aos episdios hemorrgicos e administrao de concentrado de fator. Essas planilhas devem ser retornadas ao CTH
para nova liberao de doses e registro apropriado.

Orientaes para liberao de dose domiciliar


A liberao das doses domiciliares deve levar em conta as premissas:
a) Avaliao do fentipo clnico de cada paciente, ou seja, a frequncia de
sangramentos que o paciente apresenta;
b) A distncia entre o CTH e o domiclio do paciente, acesso ao transporte
para o deslocamento, bem como rotina de trabalho do paciente ou familiar, a fim de no prejudicar o seu desempenho laboral;
c) Se o paciente/cuidador foi devidamente treinado para participao no
programa de DD. Pontos importantes so: capacidade de reconhecer um
episdio hemorrgico, gravidade dos sangramentos e acesso aos requisitos bsicos para administrao de medicamento intravenoso (condies
asspticas, habilidade para aplicao endovenosa, condies e compreenso sobre armazenamento e preparo do medicamento). Caso o paciente/
cuidador no tenha habilidade para administrao do fator, esta poder
ser realizada pela UBS mais prxima, mediante orientaes especficas;
d) Nos casos de hemorragia grave, sempre que possvel devese realizar a
administrao do fator elevandose a 100% da atividade coagulante e imediatamente procurar Servio Mdico de Urgncia;
e) A vinculao do paciente a um CTH indispensvel, devendo o paciente
ter acompanhamento hematolgico especializado e peridico, de acordo
com recomendaes do Ministrio da Sade, independentemente da liberao da DD;

42

f) A liberao de doses domiciliares subsequentes dever ser feita mediante


prestao de contas das doses utilizadas, por meio de planilha ou dirio
adotado por cada servio, contemplando os dados como, nmero de frascos utilizados e quantidades infundidas (em UI), motivo, data, lote. O
adequado descarte do material perfurocortante, assim como o dos frascos utilizados, dever seguir normas de manejo de resduos vigente, preferencialmente, devem ser retornados ao CTH. As informaes devero
alimentar o sistema Hemovida WebCoagulopatias, sendo os pacientes/
cuidadores e centros de tratamento de hemofilia os responsveis pela
correta prestao de contas;
g) Estar de acordo com as regras estabelecidas pelo Programa e no apresentar reao alrgica ao medicamento;
h) Seguir as recomendaes vigentes nos manuais relacionados hemofilia
do Ministrio da Sade e no Manual de Dose Domiciliar.
Observaes a serem seguidas pelo CTH:
a) A liberao do medicamento deve ser registrada com data de entrega,
nome do produto, quantidade e nmero do lote;
b) necessrio o registro do retorno dos frascos utilizados, para permitir
um perfeito controle da utilizao do medicamento, garantindo a avaliao da eficcia do tratamento domiciliar;
c) O paciente deve ser devidamente orientado para registrar cada aplicao
e trazer a anotao ao servio, especificando data, produto, lote, local da
hemorragia e ocasionais intercorrncias da infuso (p. ex., reaes alrgicas). A participao de cada paciente deve ser reavaliada periodicamente
pela equipe multiprofissional e, caso necessrio, realizar o retreinamento
e reeducao.
d) O programa de DD deve ser implantado em todos os CTH do pas, seguindo os princpios da igualdade e equidade do Sistema nico de Sade
(SUS).

Recomendaes para liberao das doses domiciliares


Hemofilia A
a) Hemofilia A grave: 9 a 12 doses domiciliares, sendo que cada dose de
concentrado de FVIII de 15 UI/kg a 20 UI/kg;

43

b) Hemofilia A moderada: 4 a 6 doses domiciliares, sendo que cada dose


de concentrado de FVIII de 15 UI/kg a 20 UI/kg. Devese considerar
tratar com DDAVP as hemorragias de leve a moderada intensidade em
pacientes responsivos a medicao;
c) Hemofilia A leve: tratar preferencialmente com DDAVP por via subcutnea. Em caso de no resposta, contraindicao de uso ou indicao para
uso do concentrado de fator, considerar a liberao de 1 a 2 doses.
Hemofilia B
a) Hemofilia B grave: 4 a 6 doses domiciliares, sendo que cada dose de concentrado de FIX de 30 UI/kg a 40 UI/kg.
b) Hemofilia B moderada: 2 a 4 doses domiciliares, sendo que cada dose de
concentrado de FIX de 30 UI/kg a 40 UI/kg.
c) Hemofilia B leve: 1 a 2 doses nos casos que apresentam sangramentos
recorrentes, sendo que cada dose de concentrado de FIX de 30 UI/kg
a 40 UI/kg.
Para os pacientes com hemofilia e inibidor de alta resposta (ttulo > 5 UB/ml),
considerar manter uma a trs doses domiciliares de agente de bypass (CCPA:
75 UI/kg a 100 UI/kg ou FVIIar: 90 g/kg a 120 g/kg), para permitir o tratamento precoce do evento hemorrgico.

Tratamento dos pacientes com inibidor


Entre 10%30% dos pacientes com hemofilia A podem desenvolver inibidores,
isto , anticorpos da classe IgG contra o fator VIII infundido (aloanticorpo)
capazes de inibir a atividade coagulante do fator VIII. Dentre os hemoflicos
B, a incidncia de inibidores contra o fator IX bem mais baixa, cerca de 1%
a 5%. Geralmente, os pacientes mais afetados pelos inibidores so aqueles
acometidos por hemofilia grave.
Clinicamente, a presena de inibidores manifestase pela falta de resposta
ao tratamento habitual ou pelo aumento da frequncia e/ou gravidade dos
episdios hemorrgicos. Assim, devese avaliar a possibilidade de surgimento
de inibidor e proceder pesquisa laboratorial quando um paciente apresentar
sangramento que no responda adequadamente ao tratamento habitual e/ou
em face do aumento da frequncia dos sangramentos.

44

A presena do inibidor titulada por meio do mtodo Bethesda modificado


e, por definio, uma unidade Bethesda (UB) corresponde quantidade de
anticorpos circulantes capazes de inativar 50% do fator VIII ou fator IX existente em 1 ml de plasma normal. A tcnica de titulao de inibidor pode ser
encontrada no Manual de diagnstico laboratorial das Coagulopatias Hereditrias
e Plaquetopatias (BRASIL, 2012).
A tcnica mais simples de pesquislo (teste qualitativo) consiste na realizao
da tcnica de mistura, que o teste de eleio para o rastreamento de inibidor.
No entanto, uma vez positivo, imprescindvel a realizao da quantificao
do inibidor para definio do ttulo, que orienta a conduta e tratamento. O
uso de produtos bypass no pode ser recomendada com base apenas no teste
qualitativo (teste de mistura) positivo. importante ressaltar que a avaliao
da presena e quantificao do inibidor pode ser realizado por meio do envio
das amostras devidamente processadas (centrifugadas, aliquotadas e identificadas) para o laboratrio de referncia do CTH, sem que haja necessidade do
deslocamento do paciente. Essa estratgia deve ser discutida entre os CTH e
seus servios secundrios (hemoncleos).
Os inibidores so classificados segundo o ttulo de anticorpos circulantes e a
resposta antignica inibitria. Considerase inibidor de baixo ttulo quando este
for 5 UB/ml, e alto ttulo se for > 5 UB/ml, em qualquer mensurao. Em
relao ao tipo de resposta, os inibidores so classificados como de baixa resposta se o ttulo de inibidor mantm nveis persistentemente 5 UB/ml apesar
de constante/repetidos estmulos com o fator deficiente. O termo inibidor de
alta resposta deve ser utilizado para aqueles casos em que a atividade inibitria
seja > 5 UB/ml, em qualquer momento histrico do inibidor e, nessa situao, mesmo que o ttulo seja baixo, possvel observar ttulos altos aps um
estimulo com o fator deficiente. Isso decorre do fato dos nveis de inibidores
poderem baixar na ausncia de estimulao antignica, isto , na ausncia da
exposio ao fator deficiente. Entretanto, uma vez ocorrendo nova exposio,
o paciente pode responder elevando o ttulo novamente (reao anamnstica).
Essa classificao importante, pois determina a adoo de condutas diferentes
no tratamento de hemorragias nos pacientes com inibidores (Tabela 8).
As recomendaes detalhadas sobre a investigao, conduta e manejo dos
inibidores encontrase no manual intitulado: Hemofilia Congnita e Inibidor: Manual de Diagnstico e Tratamento de Eventos Hemorrgicos (BRASIL,
2009), assim como suas verses revisadas posteriores.

45

Tabela 8Tratamento dos episdios hemorrgicos em hemofilia na presena


de inibidor
Inibidor

Fator deficiente
Tipo de
(FVIII ou FIX* se no houver
sangramento reao alrgica)
Leve

Baixa
Moderado
resposta
Grave
Leve

Moderado
Alta
resposta
Grave

CCPA

U/kg/dose

FVIIar

g/kg/dose

Dobrar dose
usual a cada 12 h24 h

Dobrar dose
usual a cada 12 h24 h

Dobrar dose
usual a cada 8 h12 h

90 a 120 a
cada 2 h3 h
inicialmente
90 a 120
75 a 100
a cada 2 h3 h
a cada 24 h
(1 a 2 doses)
90 a 120
75 a 100
a cada 2 h3 h
a cada 12 h24 h (1 a 4 doses)
ou uma dose de at 270
75 a 100
12 h/12 h

Dobrar dose
usual a cada 8 h a 12 h 75 a 100
se ttulo inibidor < 2,5 12 h/12 h
UB e boa recuperao

90 a 120
A cada 2 h3 h
inicialmente

Fonte: Autoria prpria.


*Na hemofilia B com reao alrgica ao concentrado de fator IX ou CCP ou CCPA o concentrado de FVIIar deve ser utilizado para o tratamento dos eventos hemorrgicos, pois no possui fator IX em sua composio
Pacientes com alta resposta, mas que no momento do sangramento estiverem com baixos ttulos de inibidor, podem se
beneficiar do uso do fator deficiente em altas doses. Isso deve ser monitorado com dosagem do fator, para avaliar recuperao e manuteno do nvel alvo e realizar periodicamente quantificao de inibidor. Caso responda com aumento do
titulo ou perda da recuperao adequada do fator utilizar produto bypass.
A dose recomendada de FVIIr para o tratamento de intercorrncias hemorrgicas em pacientes com hemofilia e inibidor
de 90 g/kg a 120 g/kg EV, em bolus, a cada 2 horas (crianas) e a cada 3 horas (adultos), at o controle do sangramento,
aumentandose gradualmente os intervalos (a cada 4 horas e, depois, a cada 6 horas) conforme evoluo clnica. O perodo
de administrao varivel, de acordo com o tipo e gravidade do sangramento.
No caso de utilizar a dose nica de 270 g/Kg, o FVIIar no deve ser repetido com menos de 6 horas de intervalo.

Profilaxia intermitente ou de curta durao com uso de


produtosbypassparapacientescominibidor
Todo paciente com inibidor deve ser considerado como candidato para o tratamento de imunotolerncia (IT). Pacientes com inibidor em determinadas
situaes clnicas tambm podem se beneficiar do uso de profilaxia intermitente (ou de curta durao), com o objetivo de se evitar o ressangramento ou
interromper/amenizar as complicaes hemorrgicas. No entanto, a eficcia
inferior profilaxia com reposio do fator deficiente em pacientes sem
inibidor. A resposta ao tratamento profiltico de curta durao, assim como a
necessidade de sua manuteno, deve ser frequentemente reavaliada.

46

Nem todos os pacientes apresentaro melhora com a profilaxia e, em alguns


casos, o benefcio ser limitado, apesar do altssimo custo que essa medida
pode representar.
Articulaoalvo
A definio de articulaoalvo e o tempo de uso da profilaxia intermitente so
os mesmos descritos na sesso 5.3.2.1. O tratamento profiltico no substitui
a sinovectomia radioativa, que deve ser considerada mediante a no resposta
ao esquema de profilaxia intermitente.
A dose recomendada de concentrado de CCPA 75 UI/kg/dia 3 vezes por
semana, ou FVIIar 90 g/kg/dia em dias alternados por tempo que varia entre 3 meses e mximo de 6 meses. A escolha do produto bypass depender da
resposta clnica do paciente ao uso desses produtos.
Hematomas volumosos (iliopsoas, retroperitonial, sndrome compartimental)
Quando houver ocorrncia de sangramentos extensos, ou complicaes graves
decorrentes destes, aps o tratamento adequado da hemorragia com desaparecimento do hematoma recomendase profilaxia por perodo de at 3 meses.
A dose recomendada de concentrado de CCPA 75 UI/kg/dia 3 vezes por semana, ou FVIIar 90 g/kg/dia em dias alternados. A escolha do produto bypass
depender da resposta clnica do paciente ao uso desses produtos.
Hemorragia intracraniana
Nos casos de HIC recomendase, aps o tratamento adequado da hemorragia,
instituir tratamento profiltico.
Recomendase manter a profilaxia intermitente at 3 meses se a HIC ocorreu
aps trauma; se espontnea, manter no mnimo 6 meses e no mximo 12
meses; se for recorrente, manter profilaxia de longa durao. Em todas essas
situaes devese sempre considerar a erradicao do inibidor por meio da
realizao de IT.
A dose recomendada de CCPA 75 UI/kg/dia 3 vezes por semana, ou FVIIar
90 g/kg/dia inicialmente uma vez ao dia e a seguir em dias alternados. A
escolha do produto bypass depender da resposta clnica do paciente ao uso
desses produtos.

47

Observao: A realizao de imunotolerncia (IT) deve ser considerada para


todos os casos que tenham indicao de uso de produtos bypass.
A escolha do produto bypass depender da resposta clnica do paciente ao uso
desses produtos. A resposta hemosttica ao uso dos produtos bypass deve ser
reavaliada continuamente e, caso no haja controle do sangramento e/ou em
caso de recidiva do sangramento, sugerese a reavaliao do produto em uso.
No caso de hemofilia B com inibidor a realizao de IT apresenta riscos e por
tratarse de casos raros, no se sabe seu ndice de sucesso. Assim, a IT nesses
casos deve ser considerada com cautela, sobretudo devido possibilidade de
reao alrgica e sndrome nefrtica durante a IT. Existe a necessidade de
esquema especfico de dessensibilizao, que deve ser orientado e conduzido
por profissional competente e com experincia em IT nessa situao especial.
O protocolo brasileiro de IT para hemofilia A vigente, Portaria n 478, de 16
de junho de 2014 (BRASIL, 2014), est disponibilizado no link <http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2014/anexo/anexo_prt0478_16_06_2014.pd>.

48

Complicaes
As complicaes das hemofilias podem ser decorrentes da doena (por exemplo: artropatia hemoflica) ou do tratamento (por exemplo: doenas transmissveis por transfuses sanguneas e desenvolvimento de inibidor).

Artropatia hemoflica
A artropatia hemoflica a sequela mais frequente e incapacitante em pacientes com hemofilia, acometendo principalmente as articulaes dos joelhos,
tornozelos, cotovelos e coxofemorais. Decorre de uma resposta inflamatria
progressiva e irreversvel do tecido sinovial (sinovite), bem como de leses
degenerativas da cartilagem, desencadeadas pela presena de sangue nas articulaes. A perda de movimentao articular, as contraturas fixas em flexo e
a intensa atrofia muscular, secundria ao desuso, constituem as caractersticas
mais proeminentes da artropatia hemoflica. Nos casos mais graves e avanados, a articulao pode estar anquilosada, com completa perda da movimentao. A dor um sintoma importante da artropatia hemoflica crnica, e no
incio responde bem aos antiinflamatrios e analgsicos.
O objetivo do tratamento consiste em melhorar a funo articular, aliviar a dor
e auxiliar o paciente para que possa desempenhar suas atividades cotidianas.
As opes teraputicas dependem do estgio da evoluo da artropatia, da
sintomatologia, do impacto no estilo de vida e das habilidades funcionais do
paciente, bem como da disponibilidade de recursos.
Para maiores informaes sobre o diagnstico e tratamento dessa importante
complicao msculoesqueltica da hemofilia sugerese a leitura do Manual
de Reabilitao na Hemofilia (BRASIL, 2011).

Infeces transfusionais
A transmisso do vrus da hepatite B (HBV), hepatite C (HCV) e do vrus da
imunodeficincia humana (HIV), por meio do uso de produtos sem inativao
viral (hemocomponentes e hemoderivados de primeira gerao), resultou em
alta taxa de mortalidade de pacientes com hemofilia nos anos 80 e incio dos
anos 90.

51

A instituio de procedimentos para a reduo do risco de contaminao,


tais como seleo criteriosa dos doadores e triagem do plasma, realizao de
procedimentos de inativao e eliminao viral e os avanos em tecnologia
diagnstica com testes de cido nucleico, tornou os concentrados de fatores
de coagulao derivados de plasma disponveis bastante seguros. Alm disso,
a utilizao de concentrados de fator recombinante nas ltimas dcadas, sobretudo em pases desenvolvidos, tambm contribuiu para a reduo do risco
de infeco.
Todavia, vrios pacientes foram infectados por esses vrus h muitos anos.
Como esto constantemente surgindo novas opes teraputicas nessa rea,
os pacientes com hemofilia e infeces transfusionais devem ser tratados por
especialistas.
Todos os pacientes acometidos por doenas hemorrgicas hereditrias (incluindo os pacientes com hemofilia), sobretudo se recebem produtos derivados de
plasma, incluindo os hemocomponentes, devem submeterse, como parte do
processo de hemovigilncia, avaliao do perfil sorolgico pelo menos a cada
12 meses. Esse perfil deve incluir minimamente os testes: antiHCV, antiHIV,
perfil sorolgico para HBV (HBsAg, antiHBc e antiHbs) e antiHTLV I/II.
Devese ressaltar que os pacientes com coagulopatia devem ser imunizados
para hepatites A e B (vide item 7.3), mediante ausncia de anticorpos evidenciados pelos testes antiHAV e antiHbs. A vacinao para HAV normalmente
no disponvel nas UBS, mas nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos
Especiais (CRIE) para todos os pacientes com hemofilia e outras coagulopatias
hereditrias, mediante encaminhamento com relatrio. Se o teste de antiHAV
for positivo, no necessrio seu monitoramento nem encaminhamento ao
CRIE para vacinao.
Os pacientes que foram infectados pelo HCV e/ou HIV devem ser orientados
e estimulados a receberem tratamento, quando indicado. Para isso importante que um mdico infectologista ou outro profissional envolvido com essas
patologias avalie cada caso.

Hepatites
Infeces crnicas pelo HBV e HCV constituem um grande problema de sade
pblica mundialmente. O objetivo do tratamento antiviral consiste na erradicao do vrus e na preveno da progresso da doena. Devese buscar a cura
antes do desenvolvimento de cirrose, a fim de se evitar a progresso para a
falncia heptica e tambm de reduzir o risco de hepatocarcinoma.

52

Hepatite B
Todos os pacientes em uso de concentrados de fator derivados de plasma devem ser investigados a cada 6 a 12 meses para hepatite B, por meio do teste
de HBsAg, a no ser que o paciente apresente reatividade ao antiHBs (acima
de 10 mUI/mL, que se deve a infeco prvia ou vacinao). Aqueles sem
imunidade contra HBV (antiHBs inferior a 10 mUI/mL) devem ser vacinados. Os pacientes que no apresentarem soroconverso (antiHBs acima de
10mUI/mL) devero ser revacinados com o dobro da dose da vacina.
Hepatite C
Todos os pacientes com hemofilia em uso de concentrado de fator derivado de
plasma devem ser testados para HCV a cada 6 a 12 meses. O antiHCV deve
ser realizado inicialmente, preferencialmente utilizando um teste ELISA de
terceira gerao. Aqueles pacientes com antiHCV positivo, devem realizar PCR
(polymerase chain reaction) para determinar se apresentam infeco crnica. Nos
pacientes PCRHCV positivo, antes de se iniciar o tratamento necessria a
quantificao do HCV por meio de teste de RNA, assim como a genotipagem
do HCV. Alm disso, recomendase a realizao de testes laboratoriais para a
determinao da funo heptica bem como a avaliao da fibrose e arquitetura hepticas, por meio de mtodos no invasivos. Esses mtodos e tcnicas
no invasivos incluem os marcadores biolgicos e a elastografia heptica, que
foram desenvolvidos como uma alternativa bipsia heptica na avaliao da
fibrose heptica associada ao HCV.
O tratamento padro at o momento do HCV baseiase na associao de interferon peguilado (PEGINF) e ribavirina, o que leva a uma resposta mantida
em 61% dos pacientes tratados. Mais recentemente, os inibidores de proteases com ao direta contra o HCV, como o boceprevir (BOC) e o telaprevir
(TVR), foram liberados pelo Ministrio da Sade para uso em pacientes que
no responderam ao tratamento convencional, ou mesmo como primeira linha
naqueles com menor chance de resposta, ou seja, aqueles com gentipo HCV
tipo1 com sinais de fibrose avanada. Essas novas terapias antivirais podem
melhorar as taxas de manuteno de resposta ao tratamento. Nos casos em que
no ocorre a erradicao HCV, recomendase a monitorizao da evoluo da
doena heptica a cada 6 a 12 meses. Cerca de 20% dos pacientes infectados
eliminam naturalmente o vrus da hepatite C. Nesses pacientes com PCRHCV
negativo, geralmente no necessrio esse monitoramento de longo prazo.

53

Vrus da imunodeficincia adquirida


Todos os pacientes tratados com produtos derivados de plasma, incluindo os
hemocomponentes, devem ser investigados com sorologia antiHIV a cada
612 meses, como parte da investigao de hemovigilncia. O diagnstico,
aconselhamento, incio e acompanhamento do tratamento dos pacientes com
hemofilia infectados pelo HIV devem ser os mesmos utilizados na populao
no hemoflica. No h nenhuma contraindicao para o uso das drogas antiHIV disponveis em pacientes com hemofilia. A coinfeco com HIV nos
portadores de HCV infere pior prognstico, com maior risco de progresso
para cirrose e falncia heptica nos coinfetados do que nos hemoflicos infectados apenas pelo HCV.

Inibidores
Conforme mencionado no item 5.7, os inibidores na hemofilia congnita so
aloanticorpos policlonais que neutralizam a atividade dos fatores VIII ou IX da
coagulao. A incidncia cumulativa de inibidores varia de 20% a 30% entre
os pacientes com hemofilia A, e de 1% a 5% entre pacientes com hemofilia B.
Alguns pacientes com inibidor contra o fator IX desenvolvem anafilaxia e/ou
sndrome nefrtica quando expostos ao fator IX. Os anticorpos neutralizadores
resultam de uma resposta imune complexa, multifatorial, envolvendo tanto
fatores de risco genticos quanto ambientais. Atualmente, o desenvolvimento
de inibidor a maior complicao relacionada hemofilia e seu tratamento,
levando a aumento da morbidade e piora da qualidade de vida do paciente.
Os dois componentes do tratamento dos inibidores em hemofilia so o controle
do sangramento e a erradicao do inibidor por meio do tratamento de IT.
O diagnstico de inibidor na hemofilia congnita e o tratamento dos episdios
hemorrgicos esto descritos em Hemofilia Congnita e Inibidor: Manual de
Diagnstico e Tratamento de Eventos Hemorrgicos (BRASIL, 2009). O protocolo brasileiro de IT para hemofilia A vigente, Portaria no 478, de 16 de junho
de 2014 (BRASIL, 2014), est disponibilizado no link <http://bvsms.saude.gov.
br/bvs/saudelegis/sas/2014/anexo/anexo_prt0478_16_06_2014.pdf>.

54

Situaes Especiais

Manejo das portadoras de hemofilia


Irms, me e filhas de um paciente com hemofilia devem ter o nvel plasmtico
do fator (VIII ou IX, se for hemofilia A ou B, respectivamente) quantificado,
especialmente antes da realizao de procedimento invasivo, parto ou em caso
de manifestao hemorrgica.
So consideradas portadoras obrigatrias:
Filhas de homem com hemofilia;

Me de dois ou mais filhos com hemofilia;

Me de um filho com hemofilia e que tenha pelo menos outro familiar


com hemofilia;

Me de um filho com hemofilia e que tenha uma familiar sabidamente


portadora do gene da hemofilia.

Nos casos de mulheres possveis portadoras (ex.: me de um caso de novo de


hemofilia, sem outros parentescos com a doena; irm ou tia materna de um
paciente com hemofilia), apenas a dosagem do fator no descarta o status dessa mulher como portadora do gene mutado. Nesses casos, apenas a avaliao
molecular do gene do fator VIII ou IX poder dar a resposta com segurana
para fins de aconselhamento gentico.
A maioria das portadoras de hemofilia assintomtica, mas aquelas com nveis
de fator de coagulao abaixo dos valores de referncia (isto , < 50%), mas
em especial abaixo de 30% do normal, apresentam maior tendncia hemorrgica. Algumas portadoras podem apresentar nveis extremamente baixos
de fator (abaixo de 5%), devendo ser categorizadas e tratadas como pacientes
com hemofilia, de acordo com o nvel plasmtico apresentado. Na maioria
das vezes as portadoras apresentam nveis de fator compatveis com hemofilia
leve. Entretanto, em alguns casos, esses nveis podem condizer com hemofilia
moderada a grave, devido extrema inativao do cromossomo X, conhecida
como lionizao.
As manifestaes hemorrgicas mais frequentemente apresentadas pelas portadoras incluem menorragias e sangramentos aps intervenes.

57

O uso de contraceptivo oral e de drogas antifibrinolticas so bastante teis no


controle da menorragia. No caso de portadoras de hemofilia A, o DDAVP pode
ser til no tratamento e na preveno de sangramento, lembrando que a resposta ao DDAVP deve ser testada antes de seu uso teraputico. Para o controle
ou preveno de sangramento nas portadoras de hemofilia B e nas portadoras
de hemofilia A (estas, no responsivas ao DDAVP), est indicada a terapia de
substituio com a reposio do concentrado de fator deficiente se necessrio.
A reproduo pode ser uma escolha difcil para as portadoras de hemofilia e
essa deciso tende a ser influenciada por fatores psicolgicos, culturais e ticos,
alm da vivncia que a portadora teve com seus familiares acometidos pela
hemofilia. O aconselhamento gentico deve ser realizado antes da concepo,
fornecendo informaes adequadas sobre a hemofilia, os riscos e restries,
as opes reprodutivas e mtodos de diagnstico prnatal disponveis. importante lembrar que a deciso sempre do casal e cabe ao profissional que
faz o aconselhamento gentico passar as informaes tcnicas adequadas, sem
julgar ou influenciar a opo escolhida.
Alm disso, quando uma mulher portadora obrigatria ou potencial tem uma
gestao de um menino, deve ser devidamente orientada sobre os cuidados
durante o parto e na fase neonatal da criana.

Orientao para parto e neonato


Manejo no prnatal e parto
Os nveis de fator VIII aumentam significativamente durante a gravidez, enquanto os nveis de fator IX geralmente permanecem inalterados. Recomendase que sejam realizadas dosagens dos nveis plasmticos no incio e pelo
menos entre a 28 e 34 semanas da gestao.
O tratamento, em geral, conservador, mas gestantes com deficincia grave
e sangramento importante devem receber concentrado de fator ou DDAVP
(nas portadoras de hemofilia A responsivas). O DDAVP mostrouse seguro e
a dose (0,3 mcg/kg) deve ser baseada no peso prgestacional. O DDAVP deve
ser evitado nas gestantes que apresentam hipertenso arterial ou patologias
gestacionais.
O parto dever ser planejado por uma equipe multidisciplinar, incluindo obstetra experiente em gestao de alto risco, hematologista e anestesista, avaliandose o risco hemorrgico para a me e para o feto.

58

A via de parto para portadoras de fetos normais deve seguir a indicao obsttrica. Todavia, o parto de crianas com suspeita de ou com diagnstico de
hemofilia deve ser atraumtico, independentemente de ser parto cesreo ou
por via vaginal, a fim de diminuir o risco de sangramento da criana. Parto
instrumental (vcuoextrao e frceps) deve ser evitado, bem como os procedimentos invasivos para monitorizao do neonato (eletrodos e coleta de
sangue em couro cabeludo).
O nvel hemosttico desejado antes do parto 50 UI/dl (50%), sendo s vezes
necessrio o tratamento profiltico durante o parto e no psparto. Esse nvel
dever ser mantido durante 3 dias, no caso de parto por via vaginal, e de 5 a 7
dias, no caso de parto cesreo.
O uso de drogas antifibrinolticas pode ser til na preveno da hemorragia
no psparto.

Manejo do neonato
O diagnstico precoce da hemofilia no neonato fundamental, sendo indicada
a coleta de amostra do cordo umbilical para a quantificao do fator imediatamente aps o nascimento. Injeo pela via intramuscular, bem como procedimentos invasivos devem ser evitados at que seja excludo o diagnstico de
doena hemorrgica. A reposio de vitamina K dever ser feita por via oral.
Em caso de suspeita clnica de sangramento, dever ser feita a reposio
imediata do concentrado de fator, lembrando que o neonato pode necessitar
de doses maiores por apresentar menor vidamdia do fator nesse perodo.
ODDAVP no deve ser usado no neonato.
O sangramento intracraniano constitui a maior e mais grave complicao hemorrgica que pode ocorrer em neonatos com hemofilia, sendo uma causa
importante de mortalidade e morbidade a longoprazo.
O sangramento intracraniano, sintomtico ou assintomtico, foi relatado com
todas as vias de parto. Contudo, trabalho de parto prolongado e parto instrumental (vcuoextrao e frceps) levam a maiores taxas de sangramento.
Todo recmnascido com diagnstico de hemofilia grave ou moderada deve
realizar ultrassonografia (US) craniana antes da alta hospitalar. Devido baixa
sensibilidade da US na deteco de hemorragia subdural, os neonatos sintomticos devem realizar TC ou RNM, mesmo se apresentarem US normal.

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Os pais devem ser informados do diagnstico de hemofilia e do reconhecimento de sangramento, devendo ser agendados para acompanhamento em
um CTH antes da alta hospitalar.

Imunizao
Todos os pacientes portadores de doenas hemorrgicas hereditrias devem
ser vacinados preferencialmente por via subcutnea. Todos devem receber as
vacinas recomendadas no calendrio nacional de vacinao, incluindo vacina
contra o vrus da hepatite A e da hepatite B, disponvel nos CRIEs para os
pacientes com coagulopatias, mediante relatrio.
No caso de utilizao da via intramuscular, recomendase aplicao de gelo
no local da aplicao antes e depois, e compresso do local por pelo menos 5
minutos aps a vacinao. Devese utilizar agulha de menor calibre disponvel
(25 a 27 gauge). O uso de fator no contraindica a vacinao, mas, se possvel,
devese evitar a reposio imediatamente antes da imunizao, para minimizar
o risco de desenvolvimento de inibidor.
Pacientes com infeco pelo HIV devem receber anualmente vacina contra
influenza, estando contraindicadas as vacinas com vrus vivo atenuado. Alm
disso, a imunizao contra hepatites A e B pode no ser eficaz nesses pacientes.

Envelhecimento
A expectativa de vida das pessoas com hemofilia aumentou nos ltimos anos.
Como consequncia houve um aumento na ocorrncia de comorbidades prprias da idade.

Doenas Cardiovasculares
A hemofilia, embora diminua o risco, no previne doena cardiovascular como
anteriormente se pensava. Existem situaes particularmente especiais que
podem acometer esses pacientes, em que a ocorrncia de complicaes cardiovasculares pode estar aumentada.
Os pacientes com hipertenso arterial sistmica (HAS) devem ser tratados,
sempre com ateno maior incidncia de insuficincia renal naqueles pacientes que apresentam hematria de repetio. O controle adequado dos n-

60

veis pressricos essencial. A associao entre HAS e o risco de hemorragia


intracerebral apoia o tratamento da hipertenso.
Os pacientes com hemofilia desenvolvem placas de ateroma de forma similar
populao geral. Assim, quando necessrio, as estatinas podem ser utilizadas
para o tratamento da hipercolesterolemia. No entanto, a funo heptica deve
ser monitorada, especialmente em pacientes com hepatite avanada.
Devese considerar a reposio do fator da coagulao deficiente de forma
profiltica em pacientes com hemofilia moderada ou grave com indicao
para o uso de antiagregantes plaquetrios. Dentre esses, o clopidogrel na dose
de 75mg/dia mais seguro quando comparado ao cido acetilsaliclico, por
associarse a um menor risco de sangramento gastrointestinal. Pacientes que
apresentam claudicao, que necessitam fazer uso de pentoxifilina e cilostazol,
devem ser cuidadosamente acompanhados.
Aos pacientes com indicao de cateterismo cardaco, devese dar preferncia
ao acesso pela artria radial sempre que for tecnicamente possvel. O uso da
artria femoral pode aumentar o risco de sangramento retroperitoneal.
Nos casos de sndrome coronariana aguda com indicao de tromblise, est
recomendado realizar a reposio de fator VIII ou IX para atingir atividade
de 80100 UI/dl (80% a 100%), independentemente do nvel de gravidade da
hemofilia.
Quando h indicao do uso de stent, devese dar preferncia pelo stent de
metal (no pelo medicamentoso). Aps a realizao do procedimento invasivo
para sua colocao, realizada com reposio de fator VIII ou IX para atingir
atividade de 80 UI/dl a 100 UI/dl (80% a 100%), recomendase manter a atividade do fator acima de 30 UI/dL (30%) nas quatro semanas em que h uso
de antiagregao com clopidogrel e aspirina. Quando estiver indicado o uso
isolado de aspirina 100 mg/dia, o paciente deve ser monitorizado cuidadosamente, devendose manter nveis de fator acima de 5 UI/dl (5%). Quando for
utilizado o stent medicamentoso, o uso de antiagregante plaquetrio (aspirina
e clopidogrel) de 612 meses.
Em pacientes com hemofilia e fibrilao arterial, ou uso de prtese cardaca
valvar, ou outras indicaes do uso de anticoagulao devido a risco de tromboembolismo, deve ser mantido tratamento profiltico, e o controle da anticoagulao deve ser cuidadosamente monitorado.

61

Doenas Renais
A dilise peritoneal um procedimento seguro e a reposio de fator somente
necessria para a colocao do cateter, com reposio de fator VIII ou IX para
elevar atividade para 100 UI/dl (100%).
Se o paciente necessitar hemodilise, h duas possibilidades a serem consideradas: (1) administrao de doses baixas de reposio de fator VIII ou IX,
mantendo atividade 10 UI/dl a 20 UI/dl (10% a 20%) sem o uso de heparina, ou
(2), no caso de haver necessidade do uso de heparinizao para evitar ocluso
da circulao extracorprea, recomendase o uso de reposio de fator VIII ou
IX para manter a 30 UI/dl (30%), devendose administrar antes e repetir aps
a hemodilise. Devese considerar o uso de protamina ao trmino da sesso
de hemodilise para reverter o efeito da heparinizao.

Osteoporose
A densidade ssea est diminuda nas pessoas com hemofilia. A atividade fsica
deve ser estimulada como forma de evitar a osteopenia. Alm disso, devese
avaliar a necessidade de reposio de vitamina D e terapia com bifosfonados
quando necessrio.

Diabetes mellitus
O monitoramento da glicose deve fazer parte do acompanhamento de pacientes com hemofilia, tal como recomendado para pacientes no hemoflicos.
Pacientes obesos, em especial, devem ter sua glicemia checada mais regularmente. Quando houver necessidade de tratamento com uso de insulina, no
necessrio reposio de fator antes das aplicaes.

62

Cuidados Gerais

Acompanhamento dos pacientes com hemofilia


O acompanhamento dos pacientes com hemofilia e outras coagulopatias hereditrias deve ser realizado por uma equipe multiprofissional. Nesse cenrio, a
equipe necessria para o atendimento aos pacientes acometidos por coagulopatias deve ser composta por mdico hematologista/hemoterapeuta, ortopedista/
fisiatra, enfermeiro, dentista, fisioterapeuta, psiclogo, assistente social e farmacutico, porm, minimamente por mdico hematologista/hemoterapeuta
e enfermagem. Outros profissionais, tais como gastroenterologista, infectologista, pedagogo, terapeuta ocupacional e geneticista, vm tambm integrando
equipes de vrios CTH brasileiros dedicados ao tratamento desses pacientes.
Ao fazer o diagnstico de uma pessoa com hemofilia e outras coagulopatias,
os profissionais devem estar preparados para acolher e orientar o paciente e
seus familiares, transmitindo confiana e segurana durante o processo de
reorganizao familiar consequente a essa nova situao. A natural necessidade
de informaes sobre a doena deve ser satisfeita de forma clara e compatvel com o grau de compreenso dos envolvidos. Deve ser ressaltado que as
orientaes para pais de bebs acometidos por essas doenas devem seguir
as rotinas da puericultura, no sendo necessrio bero ou brinquedos especiais. Como qualquer outra criana, o beb necessita crescer em um ambiente
seguro. Desde o incio do acompanhamento, os pais devem ser estimulados
ao convvio social e familiar, permitindo a natural evoluo da vida escolar e
profissional de seu filho.
A orientao gentica deve compreender as informaes especficas da coagulopatia apresentada de forma inteligvel e objetiva.
Na infncia, e principalmente na adolescncia e fase adulta, devese reforar
e estimular a prtica de esportes com orientao adequada. Como exemplos,
devese estimular a prtica de natao, ginstica, ciclismo, caminhada, musculao e fazer orientao adequada sobre medidas de preveno e controle
de traumas.

65

Seguimento ambulatorial de rotina e cadastramento


Todos os pacientes com hemofilia e outras coagulopatias hereditrias devem
estar registrados a um CTH e serem cadastrados no registro nacional das
coagulopatias hereditrias, o Hemovida WebCoagulopatias, desenvolvido e
gerenciado pelo Ministrio da Sade. Os dados cadastrais, clnicos, atualizaes laboratoriais, assim como consumo, data e motivo do uso dos fatores e
medicamentos disponibilizados pelo programa de Coagulopatias Hereditrias
do Ministrio da Sade, devem ser includos e constantemente atualizados
nesse sistema. Pacientes em programas especiais, como profilaxia primria e
IT, devem fornecer dados especficos desses programas, que devem ser inseridos oficialmente no sistema nacional Hemovida WebCoagulopatias. Estes so
cruciais para o acompanhamento de aes, vigilncia e manuteno de polticas
de sade adequadas ao programa assistencial desses pacientes.
No cadastramento inicial, devem ser fornecidos dados sciodemogrficos,
diagnstico e classificao da doena, alm de dados laboratoriais, exames especficos para o detalhamento da coagulopatia em questo, testes de inibidor e
exames sorolgicos para as doenas potencialmente transmitidas pelo sangue
e hemoderivados. Esses devem ser includos e atualizados periodicamente.
O paciente deve ser avaliado de forma completa e peridica pelo menos uma
vez por ano, sendo maior a frequncia na infncia e dependendo das complicaes. Idealmente, essas avaliaes devem contar com participao da equipe
multiprofissional do CTH em que o paciente registrado.
Os controles peridicos devem incluir avaliao clnica, incluindo peso e altura,
e nveis pressricos e realizao de exames laboratoriais, que podem variar de
acordo com as diferentes coagulopatias. Entretanto, exames como pesquisa
de inibidor, hemograma completo, funo heptica (AST, ALT, gGT, fosfatase
alcalina), funo renal (creatinina) e perfil sorolgico (minimamente HBV,
HCV, HIV12, HTLVIII) devem ser realizados anualmente e seus resultados
atualizados no Hemovida WebCoagulopatias.
Os pacientes com hemofilia e outras coagulopatias devem manter atualizados
o seu endereo e o calendrio de vacinao, que deve incluir a imunizao para
as hepatites A e B.
Os pacientes devem ainda receber um carto de identificao constando nome,
endereo, contatos, diagnstico da doena, precaues, conduta em caso de
emergncia/hemorragias, orientaes bsicas quanto aos medicamentos contraindicados, procedimentos invasivos e cirurgias.

66

Desde a implantao do tratamento domiciliar imprescindvel que cada CTH


oriente cada paciente a adotar um dirio para registro das infuses e intercorrncias. O preenchimento correto desses dados deve ser devidamente orientado
e informado e os dados devem ser inseridos no Hemovida WebCoagulopatias
de forma correta e peridica. Alm disso, deve ser realizada uma avaliao
clnica para identificao de situaes especificas, tais como surgimento de
articulaoalvo, inibidor ou outras complicaes que determinem a indicao de modalidades teraputicas especficas, como profilaxia, IT ou outros
tratamentos.
A existncia de pronturios integrados, reunindo todas as informaes referentes a cada paciente, em um local nico, importante para a eficincia do
acompanhamento integral.

Controle da dor
Para controle de dor em pacientes com hemofilia recomendase seguir o esquema proposto na Tabela 9.
Tabela 9Estratgia para controle da dor em pacientes com hemofilia
Opo

Medicamento
1

Paracetamol/acetaminofen ou dipirona
SE NO EFETIVO, CONSIDERAR 2 OPO

Inibidor Cox2 (ex. celecoxibe, etoricoxib, meloxicam, nimessulida)


ou
Paracetamol/acetaminofen + codena (3 a 4 x/dia)
ou
Paracetamol/acetaminofen + tramadol (3 a 4 x/dia)
SE NO EFETIVO, CONSIDERAR 3 OPO

Morfina deve ser utilizada com cautela e apenas quando os


medicamentos acima no so suficientes para controle da dor

Fonte: Srivastava et al. (2013).


Nota: inibidores Cox2 devem ser utilizados com cautela em pacientes hipertensos

Cuidados com os pacientes com hemofilia e outras


coagulopatias

No prescrever aspirina e derivados (Anexo A).

No prescrever butazona, diclofenaco e derivados.

67

No fazer aplicaes intramusculares, excetuandose as vacinas (caso no


possa ser feita por via subcutnea).

No puncionar veias profundas (jugulares ou femorais) ou artrias, a no


ser em situaes de extrema necessidade, com infuso prvia de fator.

Caso seja necessrio, ao puncionar artria, dar preferncia artria radial


e comprimila por 15 minutos, aps a retirada da agulha.

Nunca proceder puno lombar sem antes elevar o fator deficiente a


100%.

No puncionar as hemartroses. Excees: quando houver grande volume, com grande distenso de tecidos e/ou no caso de haver necessidade
de diagnstico diferencial com pioartrite. Esse procedimento dever ser
executado apenas por profissional experiente e precedido de terapia de
reposio.

Os procedimentos invasivos devero ser precedidos de terapia de reposio, com elevao do fator para nveis adequados (Tabela 6)

Cuidado especial deve ser dispensado quando for necessria a imobilizao. Nunca prolongar a imobilizao por mais de 48 horas, exceto nas
fraturas e leses de ligamentos.

Drogas que podem ser utilizadas em pacientes com


hemofilia e outras coagulopatias

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Antitrmicos: derivados da dipirona, acetaminofen ou paracetamol (exemplos: Magnopyrol, Novalgina, Tylenol, Eraldor Drico).

Analgsicos: derivados do cido mefenmico (Ponstan); derivados de


morfina (Dimorf, MST Continus); Oxicodona; derivados da codena (Tylex).

Antiinflamatrios: ibuprofeno (Motrin, Advil, Dalcy, Alyvium),


propoxifeno, cloridrato de benzidamina (Benflogin, Benzitrat, etc.)
e os inidores da ciclooxigenase 2, como celecoxibe (Celebra) e etoricoxib (Arcoxia), meloxicam (CICLOXX e Meloxicam), nimesulida
(Nisulid).

Antihistamnicos: dicloridrato de cetirizina (Zyrtec), dextroclorofeniramina (Polaramine).

69

Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 478, de 16 de junho de 2014. Aprova o Protocolo
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75

Anexos

Anexo A Medicamentos contendo cido acetilsaliclico


A.A.S. 500 mg e 100 mg (SanofiSynthelabo)
Aasedatil (Vitapan)
Aceticil (Cazi)
Acetilsaliclico (EMS)
cido Acetilsaliclico (Neovita)
cido Acetilsaliclico (Green Pharma)
Alidor (Aventis Pharma)
Analgesin (Teuto Brasileiro)
Antifebrin (Royton)
AsMed (Medquimica)
Aspirina Prevent (Bayer)
Bufferin (BristolMyers Squibb)
Bufferin Cardio 81 mg comprimidos (BristolMyers Squibb)
Cimaas (Cimed)
Dausmed (Usmed)
Ecasil (Biolab/Sanus)
EMS comprimidos de cido acetilsaliclico (EMS)
Funed cido acetilsaliclico (Funede)
Gripstop (Ima)
Hipotermal (Sanval)
Lafepe cido acetilsaliclico (Lafepe)
Melhoral infantil (DM)

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Salicetil (Brasterpica)
Salicil (Ducto)
Salicin (Green Pharma)
Salitil (Cifarma)
Somalgim (Sigma Pharma)
Somalgin Cardio (NovaqumicaSigma Pharma)

Medicamentos contendo cido acetilsaliclico em associao


Alicura (Catarinense)
Antitermin (Quimioterpica)
CibalenaA (Novartis)
Coristina D (ScheringPlough)
DoloxeneA (Eli Lilly)
Doribel (Luper)
Doril (DM)
Engov (DM)
Fontol (Altana Pharma)
Hebrin (Unio Qumica)
Melhoral Adulto (DM)
Melhoral C (DM)
Migrane (Sigma Pharma)
Posdrink (Catarinense)
Sonrisal Tradicional (Glaxo)
Sonrisal Limo (Glaxo)
Superhist (Eurofarma)
Somalgin (NovaqumicaSigmaPharma)
Vasclin (Libbs)

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Anexo B Preparao e aplicao dos hemoderivados e


concentrados de fatoresdacoagulao recombinantes
Para a reconstituio, preparao e administrao dos hemoderivados seguir
as recomendaes do fabricante para cada produto.
1. Material necessrio:

Frasco do concentrado (p liofilizado);

Frasco de gua destilada;

Filtro (vem junto com o produto):

Agulha;

Seringa;

Scalp.

2. Para diluir:

Injetar a gua destilada no frasco do concentrado, pela parede, evitando a


formao de bolhas ou espuma;

Homogeneizar com movimentos circulares;

Retirar do frasco por meio do filtro.

3. Para aplicar:

Puncionar a veia, se possvel, com scalp;

Conectar a seringa;

Velocidade da Infuso: 3 ml a 5 ml por minuto.

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ISBN 978-85-334-2282-7

9 788533 422827

MANUAL DE HEMOFILIA

MINISTRIO DA SADE

Hemofilia
MANUAL

2 edio
1 reimpresso

Braslia DF
2015

DE