ANEXO N 02

DECLARACION JURADA

DECLARACIN DE TENER HBILES SUS DERECHOS CIVILES, LABORALES, DE NO POSEER

ANTECEDENTES PENALES NI POLICIALES Y GOZAR DE BUENA SALUD.

Yo, Zoila Lorenza Rengifo Bardales, identificada con D.N.I. N 18220603, declaro bajo juramento; tener
hbiles mis derechos civiles, laborales, de no poseer antecedentes Penales, ni Policiales, y Gozar de
Buena Salud, as como no mantener proceso judicial pendiente con la Entidad por razones funcionales
preexistentes a la postulacin.
Firmo la presente declaracin, de conformidad con lo establecido en el Art. 42 de la Ley N 27444 Ley
de Procedimiento Administrativo General.

Lima 29 de setiembre del 2015

FIRMA

................................................

NOMBRE

Zoila Lorenza Rengifo Bardales

D.N.I.N

18220603

Nota: El postulante que oculte informacin y/o consigne informacin falsa ser excluido del proceso de seleccin de personal; en
caso de haberse producido la contratacin deber cesar por comisin de falta grave con arreglo a las normas vigentes sin
perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere incurrido (Art. 4 DS.017-96-PCM)

ANEXO N 03
DECLARACION JURADA DE
CONOCIMIENTO DE HERRAMIENTAS DE OFIMATICA

Conste por el presente documento, la Declaracin Jurada de herramientas de ofimtica, que formulo en
mrito de la Ley N 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General:
Yo, Zoila Lorenza Rengifo Bardales, Identificado con DNI N18220603 y domiciliada en la Calle Ayacucho
453 Dpto 401 B San Miguel Lima.
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Tener conocimientos de herramientas de ofimtica (procesador de texto, hoja de clculo, presentador,
internet y correo electrnico).
Lima, 29 de setiembre del 2015.

_________________________
Zoila Lorenza Rengifo Bardales
DNI N 18220603

ANEXO N 05

DECLARACION JURADA

La que suscribe, Zoila Lorenza Rengifo bardales, Identificada (o) con DNI N 18220603, domiciliada en la
calle Ayacucho 453 Dpto 401 B San Miguel Lima.
DECLARO BAJO JURAMENTO

Todo lo sealado en mi Currculum Vitae es veraz

En caso de resultar falsa la informacin que proporciono, me someto a las disposiciones sobre el delito de
falsa declaracin en Procesos Administrativos Artculo 411 del Cdigo Penal y Delito contra la Fe
Pblica Ttulo XIX del Cdigo Penal, acorde al artculo 32 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.

Lima, 29 de setiembre del 2015.

_________________________
Zoila Rengifo Bardales
DNI N 18220603

ANEXO N 06

DECLARACION JURADA
TRABAJADORES DE LA ADMINISTRACIN PBLICA
Decreto Supremo N 017-96-PCM
Yo, Zoila Lorenza Rengifo Bardales
Postulante a: ADMINISTRACIN DE CONTRATO DE OBRA DE SANEAMIENTO - JUNIOR
Declaro bajo juramento que presto/ servicios en la Administracin Pblica bajo cualquier modalidad de
contratacin (Organismo comprendido en la estructura institucional del presupuesto del Sector Pblico);
por lo que de acuerdo al artculo 42 de la Ley N 27444 y el Decreto Supremo N 017-96-PCM, ratifico la
siguiente informacin:
Nombre de la Institucin: OSCE
Direccin: Av. Gregorio Escobedo cuadra 7 s/n
Periodo de servicio al Estado: 21 meses
Cargo(s) desempeado(s):
Especialista en catalogacin - SEACE
Motivo del cese: (Encerrar en un crculo su respuesta)
A
RENUNCIA
B
DESTITUCION
C
POR FALTA GRAVE
D
POR INCAPACIDAD
E
POR CAUSAL DE ORGANIZACIN
F
DESPIDO
G
RENUNCIA POR INCENTIVOS
a)
ECONOMICOS
b)
INHABILITACION (CUANTOS AOS ESTUVO INHABILITADO)
H
TERMINO DE CONTRATO
I
CESO EN APLICACIN DEL DECRETO LEY 26093
J
OTRO

En caso de que nunca haya prestado servicios a la Administracin Pblica manifistelo en este recuadro.
San Isidro, 29 de setiembre de 2015

..
Zoila Lorenza Rengifo Bardales
D.N.I. N 18220603
Nota: Una hoja de declaracin por cada Institucin del Sector Pblico en donde haya percibido
remuneracin/honorarios.

ANEXO N 07

DECLARACION JURADA

DECLARACIN JURADA DE INCOMPATIBILIDAD POR CONFLICTO DE INTERESES

En cumplimiento de lo establecido por el Decreto Supremo N 019-2002-PCM que establece
Prohibiciones e Incompatibilidades de Funcionarios y Servidores del Estado en el ejercicio de sus cargos,
declaro:
No intervenir como abogado, apoderado, representante, patrocinador, asesor o perito de particulares en:
-

Procesos judiciales en los que el Estado, o empresas de propiedad directa o indirecta del
Estado, tengan la condicin de demandante o demandado.
En asuntos, casos o en procesos administrativos que se lleven contra el Programa Nacional de
Saneamiento Urbano - PNSU.
Los procesos administrativos o judiciales de casos o asuntos especficos en los que el
funcionario o servidor pblico haya tenido decisin, opinin o participacin directa, hasta un ao
despus de su renuncia, cese, resolucin contractual, destitucin o despido.

Guardar Secreto o reserva respecto de los asuntos o informacin que por ley expresa tenga dicho
carcter.
No divulgar ni utilizar informacin que sin tener reserva legal expresa, pudiera resultar privilegiada por su
contenido relevante, emplendola en su beneficio o de terceros y en perjuicio o desmedro del Estado o de
terceros.
Tomo conocimiento que la trasgresin de lo dispuesto en el Decreto Supremo N 019-2002-PCM,
implicar faltas administrativas sancionables con inhabilitacin para prestar servicios al Estado, sin
perjuicio de las acciones penales, civiles a las que hubiera lugar.
Firmo la presente declaracin, de conformidad con lo establecido en el Art. 42 de la Ley N 27444 Ley
de Procedimiento Administrativo General.
NOMBRE :

Zoila Lorenza Rengifo Bardales

FIRMA :
D.N.I.N :

18220603

San Isidro, 29 de setiembre de 2015

ANEXO N 08
DECLARACIN JURADA DE PARENTESCO
Yo, Zoila Lorenza Rengifo Bardales, identificada con D.N.I. N 18220603, declaro bajo juramento:
NO, tener relacin de parentesco por consanguinidad, afinidad, vnculo conyugal o unin de
hecho con personal del Programa Nacional de Saneamiento Urbano PNSU.
SI, tener relacin de parentesco por consanguinidad, afinidad, vnculo conyugal o unin de hecho
con personal del Programa Nacional de Saneamiento Urbano PNSU.
En caso de marcar la segunda alternativa (SI), detalle los datos de la persona con la que es pariente o
tiene vnculo de afinidad, conyugal o unin de hecho, del PNSU:
Nombre y Apellidos
Cargo
Grado de parentesco
Nombre y Apellidos
Cargo
Grado de parentesco
Esta declaracin la realizo a fin de dar cumplimiento a lo establecido por la Ley N 26771 y la Resolucin
de Contralora N 123-2000-CG; as como con el Reglamento de Funcionamiento de los rganos de
control Institucional aprobado mediante Resolucin de Contralora N 114-2003-CG
Firmo la presente declaracin, de conformidad con lo establecido en el Art. 42 de la Ley N 27444 Ley
de Procedimiento Administrativo General.
Lima,29 de setiembre de 2015

FIRMA

................................................

NOMBRE

Zoila Lorenza Rengifo Bardales

D.N.I.N

18220603

ANEXO N 09

DECLARACION JURADA

DECLARACIN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA PRESTAR SERVICIOS AL

ESTADO Y DE NO ESTAR REGISTRADO COMO DEUDOR ALIMENTARIO MOROSO

Yo, Zoila Lorenza Rengifo Bardales, identificada con D.N.I. N 18220603, declaro bajo juramento, no
tener impedimento o incompatibilidad para prestar servicio al Estado y no estar registrado como deudor
alimentario moroso.
Firmo la presente declaracin, de conformidad con lo establecido en el Art. 42 de la Ley N 27444 Ley
de Procedimiento Administrativo General.
Esta declaracin la realiz a fin de dar cumplimiento a lo establecido en el Art- 8 de la Ley N 28970
Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos.
Asimismo, declaro conocer los alcances y sanciones administrativas y penales previstas en al
normatividad legal vigente, por la falsedad de la informacin proporcionada a terceros.
Lima, 29 de setiembre de 2015.

FIRMA

................................................

NOMBRE

Zoila Lorenza Rengifo Bardales

D.N.I.N

18220603

Nota: El postulante que oculte informacin y/o consigne informacin falsa ser excluido del proceso de seleccin de personal; en
caso de haberse producido la contratacin deber cesar por comisin de falta grave con arreglo a las normas vigentes sin
perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere incurrido (Art. 4 DS.017-96-PCM)

ANEXO N 10
DECLARACION DE COMPROMISO
LEY N 27588
Tipo de proceso:

D.L. 1057 CAS

D.L. 728
Otros (Detalle)

Yo, Yo, Zoila Lorenza Rengifo Bardales, identificada con D.N.I. N 18220603.
Declaro tener conocimiento de la Ley N 27588 y su Reglamento D.S. N 019-2002-PCM referida a
Establecer Prohibiciones e Incompatibilidades de Funcionarios y Servidores Pblicos, as como de las
personas que prestan servicios al estado bajo cualquier modalidad contractual, la cual seala la
obligacin que: (marcar segn corresponda)
-

Al ingresar a laborar iniciar mi Prestacin de Servicios en la Institucin: Guardar

secreto/reserva de la informacin que por ley expresa tenga dicho carcter; as como, no divulgar ni
utilizar informacin que, sin tener reserva legal expresa, pudiera resultar privilegiada por su contenido
relevante, emplendola en mi beneficio o de terceros y en perjuicio o desmedro del Estado o de
terceros.

Al trmino de mi vnculo laboral Contrato Administrativo de Servicios en la Institucin: No

emplear informacin privilegiada o reservada a la cual he tenido acceso durante el tiempo que prest
servicios.
San Isidro, 29 de setiembre de 2015

..
Zoila Lorenza Rengifo Bardales
D.N.I. N 18220603