INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
CENTRO MEDICO NACIONAL DE OCCIDENTE
UNIDAD MDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
POR LA ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO
Belisario Domnguez 1000, colonia Independencia, Tel. 36170060; Guadalajara, Jalisco.
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
NOTA DE EVOLUCION FIN DE SEMANA

Nombre: Romero Paredes Marina

Nmero de afiliacin: 3789 71 1895 4f 1938 OR
Cama: 13162
Edad: 80 aos
Fecha: 26 de marzo de 2016 Hora: 18:00 horas
Enterados del ingreso de paciente de 80 aos de edad que
ingresa al servicio de Medicina Interna por va Atencin mdica
continua, que posterior a interrogatorio, exploracin fsica y revisin
del expediente, concluyo:

Edad: 80 aos de edad

Presin arterial: 100/60 milmetros de mercurio.
Presin arterial media: 73 milmetros de mercurio
Frecuencia cardiaca: 80 latidos por minuto.
Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones por minuto.
Temperatura: 36.5 grados centgrados.
Peso aproximado: 63 kilogramos.
Talla aproximada: 1.55 metros
ndice de masa corporal: 27.5 kilogramo/metro
cuadrado.
Superficie corporal: 1.62 metros cuadrados

Diagnstico de ingreso:
*** PRINCIPAL ***
1. Sepsis grave (CIE-10 A419) Validada sospecha de proceso infeccioso a nivel gastrointestinal, ms elevacin trmica,
compromiso hemodinmico, con tensin arterial inicial de 80/40 milimetros de mercurio, datos de hipoperfusion renal con
aumento de azoados, hiperlactatemia con un lactato inicial de 6.4 mmol/l y procalcitonina 9.13 ng/dl; paciente presenta
hipotensin que mejora con reanimacin hdrica
1.1 Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso (CIE-10 A09) Validado por mas de 3
evacuaciones en 24 horas de consistencia liquida de carcter agudo, con aumento en frecuencia y disminucin de
consistencia, con presencia de moco.
***CONCOMITANTES***
1. Lesin renal aguda Akin 3 (CIE-10 N179) , descartar enfermedad renal crnica agudizada: Validada en aumento
de creatinina (creatinina >4 mg/dl), no se descarta enfermedad renal crnica preexistente ya que no se cuenta con
creatinina basal.
2. Desequilibrio cido-bsico, con acidosis metablica con anion gap elevado (CIE-10 E872) Validado en gasometria
arterial con PH de 7.30 y Ion bicarbonato 7.8 mmol/l con Anion gap elevado (23.2 mEq/l)
3. Desequilibrio hidroelectroltico (CIE -10 E87)
2.1 Hipomagnesemia leve sintomtica (CIE-10 E612) Validado en un magnesio srico de 0.6 mmol/l con
debilidad en miembos inferiores, sensibilidad superficial y profunda conservados
4. Anemia normoctica normocrmica Grado I de la OMS (CIE -10 D64.9) Validado en hemoglobina 11.4 g/dl volumen
corpuscular media 92 fentolitros y hemoglobina corpuscular media 31.5 pg/cel
***COMRBIDOS***
1. Hipertensin esencial (primaria) (CIE-10 I10). Validado en datos obtenidos del expediente
2. Cardiopata isquemica crnica (CIE-10 I255). Validado en datos obtenidos del expediente
Escenario clnico:
El dia de hoy paciente conciente, se reporta tres evacuaciones semiliquidas de coloracion verdosa, con presencia de moco no fetidas,
se mantiene afebril, con disminucion importante del dolor abdominal, refiere debilidad de miembros pelvicos, con buena toleracia a la
dieta liquida, con presiones arteriales medias entre 70-80 mmHg, niega dolor precordial.
Hallazgos clnicos:
Neurolgico: Paciente despierta, activa y reactiva, Glasgow de 15 puntos, orientada en tiempo persona y espacio, presenta
disminucin de fuerza muscular de predominio en miembros inferiores, con Daniels 3/5; sin otros dficits motores ni sensitivos
identificados. Ventilatorio: Tolerando aire ambiente, con saturacin por oximetra de pulso de 94%. Trax con expansin simtrica,
amplexin y amplexacin simtricas, presenta campos pulmonares ventilados, con murmullo vesicular presente, no estertores,
sibilancias ni otros adventicios. Hemodinmico/Cardiovascular: Sin necesidad de aminas vaso activas. rea cardiaca, a la
inspeccin se observa el latido cardiaco, a la palpacin con choque de punta identificable entre 5to y 6to espacio intercostal en lnea
medio clavicular izquierda, a la auscultacin de los 4 focos cardiacos con ritmo y frecuencia adecuados, soplo de predominio en foco
artico, grado II sistlico, sin irradiaciones. No Ingurgitacin yugular ni reflujo hepatoyugular. Presin Arterial 100/60 milmetros de
mercurio; presin arterial Media 73 milmetros de mercurio. Hdrico y Renal: Paciente con mucosa oral seca, signo del pliegue
negativo. Con presencia de sonda Foley, diuresis de 1100 mililitros en 8 horas con diuresis media horaria de 2ml/kg/hora. ltimos
azoados con creatinina de 7.9 mg/dl y urea de 149 mg/dl. Presenta adems desequilibrio hidroelectroltico a expensas de
hipomagnesemia. Gastro-metablico: ltima glucometra capilar 90 mg/dl. Presento 3 evacuacin pastosa en las ltimas 24 horas,
con moco no sangre, no disentera, sin presencia de dolor abdominal. Presenta abdomen blando, depresible, no doloroso a la
palpacin, rebote, signo de Mcburney, Rovsing y psoas negativos, peristalsis levemente aumentada con auscultacin de al menos 5
ruidos peristlticos en 60 segundos en fosa iliaca derecha, no se palpan visceromegalias, timpanismo de predominio en marco clico
izquierdo. Hematolgico e infeccioso: Presenta leucocitos dentro de parmetros de normalidad, trombocitopenia 93 mil, con
fibringeno dentro de parmetros de normalidad, sin embargo presenta elevacin de pro calcitonina como marcador de sepsis.
Posterior a terapia hdrica sin datos de respuesta inflamatoria sistmica, afebril, hace ms 72 horas, tensin arterial media de 73
milmetros de mercurio. Con aclaramiento importante de lactato srico ultimo en 0.8 mmol/l Musculoesqueltico: Presenta dolor

que describe como musculo esqueltico generalizado adems de disminucin de fuerza muscular de predominio en miembros
inferiores, con sensibilidad superficial y profunda conservadas

Paraclnicos:
Hallazgos de laboratorio:
25 de marzo del 2016: leucocitos 7,900 clulas/microlitro, neutrfilos 6,800 clulas/microlitro, linfocitos, 590 clulas/microlitro,
monocitos 420 clulas/microlitro, eosinfilos 0 clulas/microlitro, basfilos 10 clulas/microlitro, eritrocitos 3,770,000
clulas/microlitro, hemoglobina 12.2 gramos/decilitro, hematocrito 35.8%, volumen corpuscular medio 95 fentolitros, hemoglobina
corpuscular media 32.4 picogramos/clula, concentracin corpuscular media de hemoglobina 34.1%, ancho de distribucin 14.9%,
plaquetas 106,000 clulas/microlitro, tiempo de protrombina 14.1/11.8 segundos, Ratio 1.19, ndice internacional normalizado 1.22,
tiempo de trombina parcial 40.7/31.5 segundos, ratio 1.29, glucosa 83 miligramos/decilitro, urea 149.9 miligramos/decilitro,
creatinina 8.51 miligramos/decilitro, bilirrubinas totales 0.4 miligramos/decilitro, alanino aminotransferasa 40 unidades/litro,
aspartato aminotransferasa 41 unidades/litro, lactato 6.4 milimoles/litro
26 de marzo del 2016: pH 7.30, Presin parcial de dixido de carbono 16.1 milmetros de mercurio, presin parcial de oxgeno 72.3
milmetros de mercurio, bicarbonato 7.8 milimoles/litro, exceso de base -15.7 milimoles/litro, saturacin de oxgeno 93.6%.
26 de marzo de 2016: Biometra hemtica hemoglobina 11.4 g/dl hematocrito 33.2 % plaquetas 93,000 miles/ul leucocitos 7,400
miles/uL neutrfilos 6,430 miles/uL tiempo de protrombina 14 segundos ndice internacional normalizado 1.21 fibringeno 289.8
mg/dl dmero d 2977.52 ng/ml procalcitonina 9.13 ng/ml glucosa sangunea 81 mg/dl urea 143 mg/dl creatinina 699.2 umol/ dl 7.8
mg/dl albumina 2.6 g/dl fosforo 2 mmol/l calcio 1.9 mmol/l cloro 106 mmol/l potasio 3.5 mmol/l magnesio 137 mmol/l magnesio 0.6
mmol/l cpk 483 483 u/l cpk-mb 25 u/l lactato 0.8 mmol/l pptido natriurtico 4943 pg/ml examen general de orina: color amarillo
aspecto turbio densidad 1.025 ph 5 esterasa leucocitaria 15 leu/ul protenas 30 mg/l glucosa negativo bilirrubina negativo
urubilingeno 0.20.2 eu/dl sangre 80 hem/ul cetonas negativo nitritos negativo leucocitos 4-8 por campo eritrocitos 1-2 por campo
cilindros 1 cilindro granulosos por campo clulas epiteliales escasas bacterias escasas cristales moderados levaduras moderadas
Electrocardiograma 26 de marzo de 2016 01:00 horas ritmo sinusal, eje 30, FC 76 lpm, onda p 0.8 segundos 1mv PR 0.12
segundos, sin descenso / elevacin del segmento ST, onda T invertida en derivaciones precordiales de forma global de v1 a v6, con
ramas asimtricas.
Ultrasonografia renal: datos compatibles con poliquistosis renal, con leve prdida de la diferenciacin cortico medular con
disminucin de tamao de rin derecho, cambios inflamatorios crnicos,
Radiografa abdominal: con abundante gas a nivel colnico con dilatacin aproximadamente 5 cm de dimetro.
Anlisis y plan:
*Paciente con datos de gastroenteritis de presunto origen infeccioso justificado por la presencia de ms de 3 evacuaciones liquidas en
24 horas, con datos de hipo perfusin tisular corroborado clnicamente as como lactato srico a su llegada de 6.8 mmol/l, se inici
terapia hdrica a base de solucin Hartmann con buena respuesta, con elevacin de tensiones arteriales por arriba de 70 mmHg, as
como aclaramiento de lactato srico de ms del 50% en las 2 horas siguientes de fluido terapia, cumple criterios para inicio de
antibioticoterapia (edad, ms de 8 evacuaciones en 24 horas, diarrea aguda de tipo inflamatorio, fiebre) por lo que se inici
tratamiento antibitico a base de ciprofloxacino con ajuste renal, en espera de resultados de coprocultivo.
*Con presencia de probable lesin renal aguda AKI III por elevacin de creatinina >4mg/dl, sin embargo no cuento con niveles de
azoados previos a su ingreso para una correcta clasificacin. Se reporta ultrasonido renal el cual reporta datos compatibles con
poliquistosis renal, con leve prdida de la diferenciacin cortico medular con disminucin de tamao de rin derecho, cambios
inflamatorios crnicos, continua con fluido terapia en espera de disminucin de azoados, solicito laboratorios de control.
*Ultimo control de electrolitos con reporta de hipomagnesia de 0.6 mmol/l, refiere debilidad de miembros plvicos, se inicia reposicin
con sulfato de magnesio 4 gramos intravenoso para 24 horas, solicito control de electrolitos.
*Con presencia de anemia grado I de la OMS, sin datos de anemia hipoxmica, sin necesidad de terapia transfusional
*Continua sin antihipertensivo por el estado de choque hipovolmico, mantiene presiones arteriales medias de 70-80 mmHg, con
valoracin de presin arterial.

ESTADO DE SALUD: Grave-Altamente complicable.

DAS DE ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA: Indefinido.
PRONSTICO: APACHE II 17 puntos y riesgo de mortalidad del 26.2% a 30 das. SOFA 9 puntos
RIESGO DE CAIDAS: Downtown modificado de 2 puntos, con un riesgo bajo.
RIESGO DE ULCERAS POR PRESION: Braden de 12 puntos, con un riesgo elevado, se indica movilizacin asistida por familiar cada
2 horas.
RIESGO TROMBOEMBLICO: Caprini de 6 puntos, Padua de 4 puntos, riesgo elevado, con 40-80 por ciento se indican medias de
compresin y heparina no fraccionada a dosis profilctica.
INCAPACIDAD: No requiere.
Sin Mdico de Base. Subdireccin medica enterada
Dr. Aurelio Gil R3 Medina interna Mat: 991431810.
Dr. Carlos Alejandro Gmez Vzquez R2 Medicina Interna Mat: 991433329

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
CENTRO MEDICO NACIONAL DE OCCIDENTE
UNIDAD MDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
POR LA ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO
Belisario Domnguez 1000, colonia Independencia, Tel. 36170060; Guadalajara, Jalisco.
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
NOTA DE EVOLUCION FIN DE SEMANA

Nombre: Romero Paredes Marina

Nmero de afiliacin: 3789 71 1895 4f 1938 OR
Cama: 13162
Edad: 80 aos
Fecha: 27 de marzo de 2016 Hora: 9:00 horas
Enterados del ingreso de paciente de 80 aos de edad que
ingresa al servicio de Medicina Interna por va Atencin mdica
continua, que posterior a interrogatorio, exploracin fsica y revisin
del expediente, concluyo:

Edad: 80 aos de edad

Presin arterial: 100/60 milmetros de mercurio.
Presin arterial media: 73 milmetros de mercurio
Frecuencia cardiaca: 80 latidos por minuto.
Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones por minuto.
Temperatura: 36.5 grados centgrados.
Peso aproximado: 63 kilogramos.
Talla aproximada: 1.55 metros
ndice de masa corporal: 27.5 kilogramo/metro
cuadrado.
Superficie corporal: 1.62 metros cuadrados

Diagnstico de ingreso:
*** PRINCIPAL ***
2. Sepsis grave remitida (CIE-10 A419) Validada sospecha de proceso infeccioso a nivel gastrointestinal, ms elevacin
trmica, compromiso hemodinmico, con tensin arterial inicial de 80/40 milimetros de mercurio, datos de hipoperfusion
renal con aumento de azoados, hiperlactatemia con un lactato inicial de 6.4 mmol/l y procalcitonina 9.13 ng/dl; paciente
presenta hipotensin que mejora con reanimacin hdrica
1.1 Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso (CIE-10 A09) Validado por mas de 3
evacuaciones en 24 horas de consistencia liquida de carcter agudo, con aumento en frecuencia y disminucin de
consistencia, con presencia de moco.
***CONCOMITANTES***
5. Lesin renal aguda Akin 3 (CIE-10 N179) , descartar enfermedad renal crnica agudizada: Validada en aumento
de creatinina (creatinina >4 mg/dl), no se descarta enfermedad renal crnica preexistente ya que no se cuenta con
creatinina basal. Tasa de filtracion glomerular 5 ml/kg/hr
6. Desequilibrio hidroelectroltico remitido (CIE -10 E87)
2.1 Hipomagnesemia leve sintomtica (CIE-10 E612) Validado en un magnesio srico de 0.6 mmol/l con
debilidad en miembos inferiores, sensibilidad superficial y profunda conservados
7. Anemia normoctica normocrmica Grado I de la OMS (CIE -10 D64.9) Validado en hemoglobina 10.8 g/dl volumen
corpuscular media 92 fentolitros y hemoglobina corpuscular media 31.5 pg/cel
***COMRBIDOS***
3. Hipertensin esencial (primaria) (CIE-10 I10). Validado en datos obtenidos del expediente
4. Cardiopata isquemica crnica (CIE-10 I255). Validado en datos obtenidos del expediente
Escenario clnico:
El dia de hoy paciente conciente, ya sin presencia de evacuaciones diarreicas, con buena tolerancia a la via oral, se mantiene afebril,
sin dolor abdominal, refiere continua con debilidad de miembros pelvicos, con presiones arteriales medias entre 70-80 mmHg, niega
dolor precordial.
Hallazgos clnicos:
Neurolgico: Paciente despierta, activa y reactiva, Glasgow de 15 puntos, orientada en tiempo persona y espacio, presenta
disminucin de fuerza muscular de predominio en miembros inferiores, con Daniels 3/5; sin otros dficits motores ni sensitivos
identificados. Ventilatorio: Tolerando aire ambiente, con saturacin por oximetra de pulso de 91%. Trax con expansin simtrica,
amplexin y amplexacin simtricas, presenta campos pulmonares ventilados, con murmullo vesicular presente, no estertores,
sibilancias ni otros adventicios. Hemodinmico/Cardiovascular: Sin necesidad de aminas vaso activas. rea cardiaca, a la
inspeccin se observa el latido cardiaco, a la palpacin con choque de punta identificable entre 5to y 6to espacio intercostal en lnea

medio clavicular izquierda, a la auscultacin de los 4 focos cardiacos con ritmo y frecuencia adecuados, soplo de predominio en foco
artico, grado II sistlico, sin irradiaciones. No Ingurgitacin yugular ni reflujo hepatoyugular. Presin Arterial 100/60 milmetros de
mercurio; presin arterial Media 73 milmetros de mercurio. Hdrico y Renal: Paciente con mucosa oral seca, signo del pliegue
negativo. Con presencia de sonda Foley, diuresis de 3100 mililitros en 24 horas con diuresis media horaria de 2ml/kg/hora. ltimos
azoados con creatinina de 4.7 mg/dl y urea de 125 mg/dl. Tasa de filtracin glomerular de 10ml/kg/min. Gastro-metablico: ltima
glucometra capilar 90 mg/dl. Sin evacuaciones diarreicas, sin presencia de dolor abdominal. Presenta abdomen blando, depresible,
no doloroso a la palpacin, rebote, signo de Mcburney, Rovsing y psoas negativos, peristalsis levemente aumentada con auscultacin
de al menos 5 ruidos peristlticos en 60 segundos en fosa iliaca derecha, no se palpan visceromegalias, timpanismo de predominio
en marco clico izquierdo. Hematolgico e infeccioso: Presenta leucocitos dentro de parmetros de normalidad, trombocitopenia
96 mil, con fibringeno dentro de parmetros de normalidad, sin embargo presenta elevacin de pro calcitonina como marcador de
sepsis. Posterior a terapia hdrica sin datos de respuesta inflamatoria sistmica, afebril, hace ms 72 horas, tensin arterial media de
73 milmetros de mercurio. Con aclaramiento importante de lactato srico ltimo en 0.8 mmol/l Musculoesqueltico: Presenta dolor
que describe como musculo esqueltico generalizado adems de disminucin de fuerza muscular de predominio en miembros
inferiores, con sensibilidad superficial y profunda conservadas

Paraclnicos:
Hallazgos de laboratorio:
25 de marzo del 2016: leucocitos 7,900 clulas/microlitro, neutrfilos 6,800 clulas/microlitro, linfocitos, 590 clulas/microlitro,
monocitos 420 clulas/microlitro, eosinfilos 0 clulas/microlitro, basfilos 10 clulas/microlitro, eritrocitos 3,770,000
clulas/microlitro, hemoglobina 12.2 gramos/decilitro, hematocrito 35.8%, volumen corpuscular medio 95 fentolitros, hemoglobina
corpuscular media 32.4 picogramos/clula, concentracin corpuscular media de hemoglobina 34.1%, ancho de distribucin 14.9%,
plaquetas 106,000 clulas/microlitro, tiempo de protrombina 14.1/11.8 segundos, Ratio 1.19, ndice internacional normalizado 1.22,
tiempo de trombina parcial 40.7/31.5 segundos, ratio 1.29, glucosa 83 miligramos/decilitro, urea 149.9 miligramos/decilitro,
creatinina 8.51 miligramos/decilitro, bilirrubinas totales 0.4 miligramos/decilitro, alanino aminotransferasa 40 unidades/litro,
aspartato aminotransferasa 41 unidades/litro, lactato 6.4 milimoles/litro
26 de marzo del 2016: pH 7.30, Presin parcial de dixido de carbono 16.1 milmetros de mercurio, presin parcial de oxgeno 72.3
milmetros de mercurio, bicarbonato 7.8 milimoles/litro, exceso de base -15.7 milimoles/litro, saturacin de oxgeno 93.6%.
26 de marzo de 2016: Biometra hemtica hemoglobina 11.4 g/dl hematocrito 33.2 % plaquetas 93,000 miles/ul leucocitos 7,400
miles/uL neutrfilos 6,430 miles/uL tiempo de protrombina 14 segundos ndice internacional normalizado 1.21 fibringeno 289.8
mg/dl dmero d 2977.52 ng/ml procalcitonina 9.13 ng/ml glucosa sangunea 81 mg/dl urea 143 mg/dl creatinina 699.2 umol/ dl 7.8
mg/dl albumina 2.6 g/dl fosforo 2 mmol/l calcio 1.9 mmol/l cloro 106 mmol/l potasio 3.5 mmol/l magnesio 137 mmol/l magnesio 0.6
mmol/l cpk 483 483 u/l cpk-mb 25 u/l lactato 0.8 mmol/l pptido natriurtico 4943 pg/ml examen general de orina: color amarillo
aspecto turbio densidad 1.025 ph 5 esterasa leucocitaria 15 leu/ul protenas 30 mg/l glucosa negativo bilirrubina negativo
urubilingeno 0.20.2 eu/dl sangre 80 hem/ul cetonas negativo nitritos negativo leucocitos 4-8 por campo eritrocitos 1-2 por campo
cilindros 1 cilindro granulosos por campo clulas epiteliales escasas bacterias escasas cristales moderados levaduras moderadas
27 de marzo del 2016: urea: 125 mg/dl creatinina: 4.7 mg/dl potasio: 3.6mmol/l magnesio: 1.4 mmol/l
Electrocardiograma 26 de marzo de 2016 01:00 horas ritmo sinusal, eje 30, FC 76 lpm, onda p 0.8 segundos 1mv PR 0.12
segundos, sin descenso / elevacin del segmento ST, onda T invertida en derivaciones precordiales de forma global de v1 a v6, con
ramas asimtricas.
Ultrasonografia renal: datos compatibles con poliquistosis renal, con leve prdida de la diferenciacin cortico medular con
disminucin de tamao de rin derecho, cambios inflamatorios crnicos,
Radiografa abdominal: con abundante gas a nivel colnico con dilatacin aproximadamente 5 cm de dimetro.
Anlisis y plan:
*Paciente contina con antibioticoterapia a base de ciprofloxacino ajustado a dosis renal, ya sin presencia de evacuaciones diarreicas,
sin datos de respuesta inflamatoria sistemica
*Con presencia de lesin renal aguda AKI III por elevacin de creatinina >4mg/dl, ultimo control en 4.7 mg/dl, continua con fluido
terapia manteniendo balance hidrico neutro, vigilar datos de sobrecarga hdrica.
*se suspende infusin de sulfato de magnesio, ultimo control en 1.4 mmol/l
*Con presencia de anemia grado I de la OMS, sin datos de anemia hipoxmica, sin necesidad de terapia transfusional
*Continua sin antihipertensivo por el estado de choque hipovolmico, mantiene presiones arteriales medias de 70-80 mmHg, con
valoracin de presin arterial.

ESTADO DE SALUD: Grave-Altamente complicable.

DAS DE ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA: Indefinido.
PRONSTICO: APACHE II 17 puntos y riesgo de mortalidad del 26.2% a 30 das. SOFA 9 puntos
RIESGO DE CAIDAS: Downtown modificado de 2 puntos, con un riesgo bajo.
RIESGO DE ULCERAS POR PRESION: Braden de 12 puntos, con un riesgo elevado, se indica movilizacin asistida por familiar cada
2 horas.
RIESGO TROMBOEMBLICO: Caprini de 6 puntos, Padua de 4 puntos, riesgo elevado, con 40-80 por ciento se indican medias de
compresin y heparina no fraccionada a dosis profilctica.
INCAPACIDAD: No requiere.
Sin Mdico de Base. Subdireccin medica enterada
Dr. Aurelio Gil R3 Medina interna Mat: 991431810.
Dr. Carlos Alejandro Gmez Vzquez R2 Medicina Interna Mat: 991433329

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
CENTRO MEDICO NACIONAL DE OCCIDENTE
UNIDAD MDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
POR LA ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO
Belisario Domnguez 1000, colonia Independencia, Tel. 36170060; Guadalajara, Jalisco.
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
NOTA DE EVOLUCION FIN DE SEMANA

Nombre: Romero Paredes Marina

Nmero de afiliacin: 3789 71 1895 4f 1938 OR
Cama: 13162
Edad: 80 aos
Fecha: 28 de marzo de 2016 Hora: 19:00 horas
Enterados del ingreso de paciente de 80 aos de edad que
ingresa al servicio de Medicina Interna por va Atencin mdica
continua, que posterior a interrogatorio, exploracin fsica y revisin
del expediente, concluyo:

Edad: 80 aos de edad

Presin arterial: 100/60 milmetros de mercurio.
Presin arterial media: 73 milmetros de mercurio
Frecuencia cardiaca: 80 latidos por minuto.
Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones por minuto.
Temperatura: 36.5 grados centgrados.
Peso aproximado: 63 kilogramos.
Talla aproximada: 1.55 metros
ndice de masa corporal: 27.5 kilogramo/metro
cuadrado.
Superficie corporal: 1.62 metros cuadrados

Diagnstico de ingreso:
*** PRINCIPAL ***
1.
Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso remitida (CIE-10 A09) Validado por mas de 3 evacuaciones
en 24 horas de consistencia liquida de carcter agudo, con aumento en frecuencia y disminucin de consistencia, con
presencia de moco.
***CONCOMITANTES***
2. Lesin renal aguda Akin III (CIE-10 N179) , descartar enfermedad renal crnica agudizada: Validada en aumento
de creatinina (creatinina >4 mg/dl), no se descarta enfermedad renal crnica preexistente ya que no se cuenta con
creatinina basal. Tasa de filtracion glomerular 5 ml/kg/hr
3. Anemia normoctica normocrmica Grado I de la OMS (CIE -10 D64.9) Validado en hemoglobina 10.8 g/dl volumen
corpuscular media 92 fentolitros y hemoglobina corpuscular media 31.5 pg/cel
***COMRBIDOS***
5. Hipertensin esencial (primaria) (CIE-10 I10). Validado en datos obtenidos del expediente
6. Cardiopata isquemica crnica (CIE-10 I255). Validado en datos obtenidos del expediente
Escenario clnico:
El dia de hoy se mantiene afebril, con buena tolerancia a la via oral, niega evacuaciones diarreicas asi como dolor abdominal,
continua con fluidoterapia a base de solucion Hartammn, manteniendo balances neutros, con tendencia a la elevacion de la tension
arterial con presiones arteriales medias 90-100 mmHg, signos vitales reportados estables
Hallazgos clnicos:
Paciente despierta, activa y reactiva, Glasgow de 15 puntos, orientada en tiempo persona y espacio, presenta disminucin de fuerza
muscular de predominio en miembros inferiores, con Daniels 3/5; sin otros dficits motores ni sensitivos identificados. Saturacin por
oximetra de pulso de 91%. Trax con expansin simtrica, amplexin y amplexacin simtricas, presenta campos pulmonares
ventilados, con murmullo vesicular presente, no estertores, sibilancias ni otros adventicios. rea cardiaca, a la inspeccin se observa
el latido cardiaco, a la palpacin con choque de punta identificable entre 5to y 6to espacio intercostal en lnea medio clavicular
izquierda, a la auscultacin de los 4 focos cardiacos con ritmo y frecuencia adecuados, soplo de predominio en foco artico, grado II
sistlico, sin irradiaciones. No Ingurgitacin yugular ni reflujo hepatoyugular. Presin Arterial 128/78 milmetros de mercurio; presin
arterial Media 73 milmetros de mercurio. Mucosa oral seca, signo del pliegue negativo. Con presencia de sonda Foley, diuresis de
2100 mililitros en 24 horas con diuresis media horaria de 1.3 ml/kg/hora. ltimos azoados con creatinina de 1.7 mg/dl y urea de 83

mg/dl. Tasa de filtracin glomerular de 30 ml/kg/min. ltima glucometra capilar 90 mg/dl. Sin evacuaciones diarreicas, sin presencia
de dolor abdominal. Presenta abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin, rebote, signo de Mcburney, Rovsing y psoas
negativos, peristalsis levemente aumentada con auscultacin de al menos 5 ruidos peristlticos en 60 segundos en fosa iliaca
derecha, no se palpan visceromegalias, timpanismo de predominio en marco clico izquierdo Presenta dolor que describe como
musculo esqueltico generalizado adems de disminucin de fuerza muscular de predominio en miembros inferiores, con sensibilidad
superficial y profunda conservadas
Paraclnicos:
Hallazgos de laboratorio:
25 de marzo del 2016: leucocitos 7,900 clulas/microlitro, neutrfilos 6,800 clulas/microlitro, linfocitos, 590 clulas/microlitro,
monocitos 420 clulas/microlitro, eosinfilos 0 clulas/microlitro, basfilos 10 clulas/microlitro, eritrocitos 3,770,000
clulas/microlitro, hemoglobina 12.2 gramos/decilitro, hematocrito 35.8%, volumen corpuscular medio 95 fentolitros, hemoglobina
corpuscular media 32.4 picogramos/clula, concentracin corpuscular media de hemoglobina 34.1%, ancho de distribucin 14.9%,
plaquetas 106,000 clulas/microlitro, tiempo de protrombina 14.1/11.8 segundos, Ratio 1.19, ndice internacional normalizado 1.22,
tiempo de trombina parcial 40.7/31.5 segundos, ratio 1.29, glucosa 83 miligramos/decilitro, urea 149.9 miligramos/decilitro,
creatinina 8.51 miligramos/decilitro, bilirrubinas totales 0.4 miligramos/decilitro, alanino aminotransferasa 40 unidades/litro,
aspartato aminotransferasa 41 unidades/litro, lactato 6.4 milimoles/litro
26 de marzo del 2016: pH 7.30, Presin parcial de dixido de carbono 16.1 milmetros de mercurio, presin parcial de oxgeno 72.3
milmetros de mercurio, bicarbonato 7.8 milimoles/litro, exceso de base -15.7 milimoles/litro, saturacin de oxgeno 93.6%.
26 de marzo de 2016: Biometra hemtica hemoglobina 11.4 g/dl hematocrito 33.2 % plaquetas 93,000 miles/ul leucocitos 7,400
miles/uL neutrfilos 6,430 miles/uL tiempo de protrombina 14 segundos ndice internacional normalizado 1.21 fibringeno 289.8
mg/dl dmero d 2977.52 ng/ml procalcitonina 9.13 ng/ml glucosa sangunea 81 mg/dl urea 143 mg/dl creatinina 699.2 umol/ dl 7.8
mg/dl albumina 2.6 g/dl fosforo 2 mmol/l calcio 1.9 mmol/l cloro 106 mmol/l potasio 3.5 mmol/l magnesio 137 mmol/l magnesio 0.6
mmol/l cpk 483 483 u/l cpk-mb 25 u/l lactato 0.8 mmol/l pptido natriurtico 4943 pg/ml examen general de orina: color amarillo
aspecto turbio densidad 1.025 ph 5 esterasa leucocitaria 15 leu/ul protenas 30 mg/l glucosa negativo bilirrubina negativo
urubilingeno 0.20.2 eu/dl sangre 80 hem/ul cetonas negativo nitritos negativo leucocitos 4-8 por campo eritrocitos 1-2 por campo
cilindros 1 cilindro granulosos por campo clulas epiteliales escasas bacterias escasas cristales moderados levaduras moderadas
27 de marzo del 2016: urea: 125 mg/dl creatinina: 4.7 mg/dl potasio: 3.6mmol/l magnesio: 1.4 mmol/l
28 de marzo 2016: urea: 83 mg/dl creatinina: 1.7 mg/dl potasio: 3.4 mmol/l sodio: 130 mmol/dl cloro: 104 mmol/l magnesio: 0.9
mmol/l, fosforo: 1.1 mmol/l, procalcitonina: 0.34 ng/dl
Electrocardiograma 26 de marzo de 2016 01:00 horas ritmo sinusal, eje 30, FC 76 lpm, onda p 0.8 segundos 1mv PR 0.12
segundos, sin descenso / elevacin del segmento ST, onda T invertida en derivaciones precordiales de forma global de v1 a v6, con
ramas asimtricas.
Ultrasonografia renal: datos compatibles con poliquistosis renal, con leve prdida de la diferenciacin cortico medular con
disminucin de tamao de rin derecho, cambios inflamatorios crnicos,
Radiografa abdominal: con abundante gas a nivel colnico con dilatacin aproximadamente 5 cm de dimetro.
Anlisis y plan:
*Paciente contina con antibioticoterapia a base de ciprofloxacino ajustado a dosis renal, (tasa de filtracin glomerular 30 ml/kg/hr)
ya sin presencia de evacuaciones diarreicas, sin datos de respuesta inflamatoria sistmica, con ltima procalcitonina de 0.34 ng/dl
*Con presencia de lesin renal aguda AKI III por elevacin de creatinina >4mg/dl, ultimo control en 1.7 mg/dl, continua con fluido
terapia manteniendo balance hidrico neutro, vigilar datos de sobrecarga hdrica.
*Con presencia de anemia grado I de la OMS, sin datos de anemia hipoxmica, sin necesidad de terapia transfusional
*Continua sin antihipertensivo por el estado de choque hipovolmico, mantiene presiones arteriales medias de 90-100 mmHg, con
valoracin de presin arterial.

ESTADO DE SALUD: Delicado complicable.

DAS DE ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA: Indefinido.
PRONSTICO: APACHE II 11 puntos y riesgo de mortalidad del 13% a 30 das. SOFA 3 puntos
RIESGO DE CAIDAS: Downtown modificado de 2 puntos, con un riesgo bajo.
RIESGO TROMBOEMBLICO: Caprini de 6 puntos, Padua de 4 puntos, riesgo elevado, con 40-80 por ciento se indican medias de
compresin y heparina no fraccionada a dosis profilctica.
INCAPACIDAD: No requiere.

Dr. Arroyo medico de base de Medicina Interna Mat: 99143418

Dr. Aurelio Gil R3 Medina interna Mat: 991431810.
Dr. Carlos Alejandro Gmez Vzquez R2 Medicina Interna Mat: 991433329

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
CENTRO MEDICO NACIONAL DE OCCIDENTE
UNIDAD MDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
POR LA ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO
Belisario Domnguez 1000, colonia Independencia, Tel. 36170060; Guadalajara, Jalisco.

NOTA DE ALTA DEFINITIVA DE MEDICINA INTERNA A DOMICILIO POR MEJORA

Nombre: Romero Paredes Marina

Nmero de afiliacin: 3789 71 1895 4F 1938 OR
Cama: 13162
Edad: 80 aos
Fecha: 29 de marzo de 2016 Hora: 20:00 horas
Enterados del ingreso de paciente de 80 aos de edad que
ingresa al servicio de Medicina Interna por va Atencin mdica
continua, que posterior a interrogatorio, exploracin fsica y revisin
del expediente, concluyo:

Edad: 80 aos de edad

Presin arterial: 100/60 milmetros de mercurio.
Presin arterial media: 73 milmetros de mercurio
Frecuencia cardiaca: 80 latidos por minuto.
Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones por minuto.
Temperatura: 36.5 grados centgrados.
Peso aproximado: 63 kilogramos.
Talla aproximada: 1.55 metros
ndice de masa corporal: 27.5 kilogramo/metro
cuadrado.
Superficie corporal: 1.62 metros cuadrados

Diagnsticos de ingreso 25 de marzo 2016:

*** PRINCIPAL ***
1. Sepsis grave (CIE-10 A419) Validada sospecha de proceso infeccioso a nivel gastrointestinal, ms elevacin trmica,
compromiso hemodinmico, con tensin arterial inicial de 80/40 milimetros de mercurio, datos de hipoperfusion renal
con aumento de azoados, hiperlactatemia con un lactato inicial de 6.4 mmol/l y procalcitonina 9.13 ng/dl; paciente
presenta hipotensin que mejora con reanimacin hdrica
2. Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso (CIE-10 A09) Validado por cambios en hbito intestinal
de forma aguda, con aumento en frecuencia y disminucin de consistencia, con presencia de moco.
***CONCOMITANTES***
3. Lesin renal aguda Akin 3 (CIE-10 N179) , descartar enfermedad renal crnica agudizada: Validada en
aumento de creatinina basado en creatinina <4 mg/dl, no se descarta enfermedad renal crnica preexistente ya que no
se cuenta con creatinina basal.
4. Desequilibrio cido-bsico, con acidosis metablica (CIE-10 E872) Validado en gasometria arterial con PH de
7.30 y Ion bicarbonato 7.8 mmol/l con Anion gap elevado (23.2 mEq/l)
5. Desequilibrio hidroelectroltico (CIE -10 E87)
2.1 Hipomagnesemia leve sintomtica (CIE-10 E612) Validado en un magnesio srico de 0.6 mmol/l con
debilidad en miembos inferiores con sensibilidad superficial y profunda conservados
2.2 Hipocloremia (CIE -10 E87.8) Secundario a ingesta de clonazepam con redistribucin del cloro a nivel
intracelular.
6. Anemia normoctica normocrmica Grado I de la OMS (CIE -10 D64.9) Validado en hemoglobina 11.4 g/dl
volumen corpuscular media 92 femtolitros y hemoglobina corpuscular media 31.5 pg/cel
***COMRBIDOS***
7. Hipertensin esencial (primaria) (CIE-10 I10). En tratamiento controlada grado I
8. Cardiopata isquemica crnica (CIE-10 I255)
Diagnsticos de Egreso: 29 de Marzo del 2016:
*** PRINCIPAL ***

1.

Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso remitida (CIE-10 A09) Validado por mas de 3
evacuaciones en 24 horas de consistencia liquida de carcter agudo, con aumento en frecuencia y disminucin de
consistencia, con presencia de moco. ltima evacuacin diarreica hace 48 horas.
***CONCOMITANTES***
2. Lesin renal aguda Akin III remitida (CIE-10 N179): Validada en aumento de creatinina (creatinina >4 mg/dl), no
se descarta enfermedad renal crnica preexistente ya que no se cuenta con creatinina basal. Tasa de filtracion
glomerular 5 ml/kg/hr con creatinina actual de 1.7 mg/dl
3. Anemia normoctica normocrmica Grado I de la OMS (CIE -10 D64.9) Validado en hemoglobina 10.8 g/dl
volumen corpuscular media 92 femtolitros y hemoglobina corpuscular media 31.5 pg/cel. No requiere transfusin por no
presentar niveles de alarma ni datos de sndrome anmico.
***COMRBIDOS***
4. Hipertensin esencial (primaria) (CIE-10 I10). Validado en datos obtenidos del expediente
5. Cardiopata isquemica crnica (CIE-10 I255). Validado en datos obtenidos del expediente
Escenario clnico:
Mujer anciana, como antecedentes patolgicos de importancia mencion diagnstico de hipertension arterial sistmica desde hace
30 aos, en tratamiento con losartn 50 miligramos via oral cada 12 horas, amlodipino 5 miligramos via oral cada 12 horas,
isosorbide 10 miiligramos via oral cada 24 horas en buen control aparente; menciona antecedente de eventos isqumicos coronarios
durante situaciones de estrs (intervenciones quirrgicas), mencionando adems cateterismo cardiaco hace 12 aos sin
revascularizacin, sin embargo no se cuenta con reporte de dicha intervencin as como no presenta datos electrocardiogrficos o
ecocardiogrficos de enfermedad coronaria. En esta ocasin ingres por cuadro entrico caracterizado por aumento de frecuencia y
disminucin en consistencia de evacuaciones, acompandose estas de moco, no sangre ni disenteria, presenta elevacin de
azoados con creatinina de 8.5 miligramos/decilitro, urea 149 miligramos/ decilitro, con una relacion BUN/creatinina de 8.19 con datos
de hipoperfusin (llenado capilar lento, presin arterial de 80/50 mmHg, lactato en suero de 6.4 mmol/l) con procalcitonina de 9.6 por
lo que acudi a hospital general de zona de donde fue referida por ser paciente fornea. A su llegada a Atencin mdica continua, fue
manejada con carga de solucion cristaloide a base de solucin Hartmann 1000 militros para media hora, as como 3000 mililitros para
24 horas. Se inici manejo antibitico a base de ciprofloxacino 400 miligramos via oral cada 24 horas ajustado a dosis renal, ingres a
piso para valoracin y manejo por parte del servicio de medicina interna.
26 de marzo 2016: contina con fluidoterapia a base de solucin Hartmann 3000 militros para 24 horas, manteniendo balances
neutros, con diuresis media horaria de 2 ml/kg/hr, ciprofloxacino de 400 miligramos cada 24 horas, con aclaramiento de lactato en
suero de 6.8 mmol/l a 0.8 mmol/l en 24 horas, con tolerancia a la va oral a dieta lquida. Se corrobor hipomagnesemia leve
asintomtica de 0.6 mmol/l por lo que se inici infusin de sulfato de magnesio intravenoso. Se realiz ultrasonografa renal con la
finalidad de descartar enfermedad renal crnica: cambios qusticos en ambos riones con diferenciacion de la relacin
corticomedular, con cambios inflamatorios cronicos.
27 de Marzo 2016: continua con fluidoterapia a base de solucin Hartmann 2000 mililitros para 24 horas, se inici dieta blanda a
base de 1200 kilocaloras con gasto energtico basal calculado por frmula de Harris Benedict, con buena tolerancia a la misma,
ciprofloxacino 400 miligramos intravenoso cada 24 horas, se solicitaron exmenes de laboratorio con disminucin importante de
azoados, creatinina en suero de 4.7 miligramos/decilitro con una tasa de filtracin glomerular de 10 ml/kg/min
28 de Marzo 2016: fluidoterapia a base de solucin Hartmann 2000 mililitros para 24 horas, dieta blanda a base de 1200
kilocaloras con gasto energtico basal calculado por frmula de Harris Benedict, con buena tolerancia a la misma, ciprofloxacino 400
miligramos intravenoso cada 24 horas, creatinina en suero de 1.4 miligramos/decilitro con una tasa de filtracin glomerular de 46
ml/kg/min por MDRD. Mantenindose afebril, sin evacuaciones diarreicas, neg dolor abdominal.
Exploracion fsica:
Paciente despierta, activa y reactiva, Glasgow de 15 puntos, orientada en tiempo, persona y espacio, presenta disminucin de fuerza
muscular de predominio en miembros inferiores, con Daniels 3/5; sin otros dficits motores ni sensitivos identificados. Saturacin por
oximetra de pulso de 91%. Trax con expansin simtrica, amplexin y amplexacin simtricas, presenta campos pulmonares
ventilados, con murmullo vesicular presente, no estertores, sibilancias ni otros adventicios. rea cardiaca, a la inspeccin se observ
el latido cardiaco, a la palpacin con choque de punta identificable entre 5to y 6to espacio intercostal en lnea medio clavicular
izquierda, a la auscultacin de los 4 focos cardiacos con ritmo y frecuencia adecuados, soplo de predominio en foco artico, grado II
sistlico, sin irradiaciones. Sin ingurgitacin yugular ni reflujo hepatoyugular. Presin Arterial 128/78 milmetros de mercurio; presin
arterial Media 73 milmetros de mercurio. Mucosa oral seca, signo del pliegue negativo. Con presencia de sonda Foley, diuresis de
2100 mililitros en 24 horas con diuresis media horaria de 1.3 ml/kg/hora. ltimos azoados con creatinina de 1.7 mg/dl y urea de 83
mg/dl. Tasa de filtracin glomerular de 30 ml/kg/min. ltima glucometra capilar 90 mg/dl. Sin evacuaciones diarreicas, sin presencia
de dolor abdominal. Presenta abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin, rebote, signo de McBurney, Rovsing y psoas
negativos, peristaltismo levemente aumentado con auscultacin de al menos 5 ruidos peristlticos en 60 segundos en fosa iliaca
derecha, no se palparon visceromegalias, timpanismo de predominio en marco clico izquierdo Presenta dolor que describe como
msculo-esqueltico generalizado adems de disminucin de fuerza muscular de predominio en miembros inferiores, con sensibilidad
superficial y profunda conservadas
Paraclnicos:
25 de marzo del 2016: leucocitos 7,900 clulas/microlitro, neutrfilos 6,800 clulas/microlitro, linfocitos, 590 clulas/microlitro,
monocitos 420 clulas/microlitro, eosinfilos 0 clulas/microlitro, basfilos 10 clulas/microlitro, eritrocitos 3,770,000
clulas/microlitro, hemoglobina 12.2 gramos/decilitro, hematocrito 35.8%, volumen corpuscular medio 95 fentolitros, hemoglobina
corpuscular media 32.4 picogramos/clula, concentracin corpuscular media de hemoglobina 34.1%, ancho de distribucin 14.9%,
plaquetas 106,000 clulas/microlitro, tiempo de protrombina 14.1/11.8 segundos, Ratio 1.19, ndice internacional normalizado 1.22,
tiempo de trombina parcial 40.7/31.5 segundos, ratio 1.29, glucosa 83 miligramos/decilitro, urea 149.9 miligramos/decilitro,
creatinina 8.51 miligramos/decilitro, bilirrubinas totales 0.4 miligramos/decilitro, alanino aminotransferasa 40 unidades/litro,
aspartato aminotransferasa 41 unidades/litro, lactato 6.4 milimoles/litro
26 de marzo del 2016: pH 7.30, Presin parcial de dixido de carbono 16.1 milmetros de mercurio, presin parcial de oxgeno 72.3
milmetros de mercurio, bicarbonato 7.8 milimoles/litro, exceso de base -15.7 milimoles/litro, saturacin de oxgeno 93.6%.
26 de marzo de 2016: Biometra hemtica hemoglobina 11.4 g/dl hematocrito 33.2 % plaquetas 93,000 miles/ul leucocitos 7,400
miles/uL neutrfilos 6,430 miles/uL tiempo de protrombina 14 segundos ndice internacional normalizado 1.21 fibringeno 289.8
mg/dl dmero d 2977.52 ng/ml procalcitonina 9.13 ng/ml glucosa sangunea 81 mg/dl urea 143 mg/dl creatinina 699.2 umol/ dl 7.8
mg/dl albumina 2.6 g/dl fosforo 2 mmol/l calcio 1.9 mmol/l cloro 106 mmol/l potasio 3.5 mmol/l magnesio 137 mmol/l magnesio 0.6
mmol/l cpk 483 483 u/l cpk-mb 25 u/l lactato 0.8 mmol/l pptido natriurtico 4943 pg/ml examen general de orina: color amarillo
aspecto turbio densidad 1.025, pH 5, esterasa leucocitaria 15 leu/ul, protenas 30 mg/dl, glucosa negativo, bilirrubina negativo,
urobilingeno 0.20.2 eu/dl, sangre 80 hem/ul, cetonas negativo, nitritos negativos, leucocitos 4-8 por campo, eritrocitos 1-2 por
campo, 1 cilindro granuloso por campo, clulas epiteliales escasas, bacterias escasas, cristales moderados, levaduras moderadas

27 de marzo del 2016: urea: 125 mg/dl, creatinina: 4.7 mg/dl, potasio: 3.6mmol/l, magnesio: 1.4 mmol/l
28 de marzo 2016: urea: 83 mg/dl, creatinina: 1.7 mg/dl, potasio: 3.4 mmol/l, sodio: 130 mmol/l, cloro: 104 mmol/l, magnesio: 0.9
mmol/l, fsforo: 1.1 mmol/l, procalcitonina: 0.34 ng/dl
29 de marzo 2016: leucocitos 6,700 clulas/microlitro, hemoglobina 10.6 gramos/decilitro, hematocrito 31.8%, volumen corpuscular
medio 86 fentolitros, hemoglobina corpuscular media 32.4 picogramos/clula, plaquetas 147,000 clulas/microlitro, tiempo de
protrombina 14.1/11.8 segundos, Ratio 1.19, ndice internacional normalizado 1.22, tiempo de trombina parcial 40.7/31.5 segundos,
ratio 1.29, glucosa 93 miligramos/decilitro, urea 65.9 miligramos/decilitro, creatinina 1.47 miligramos/decilitro.
Electrocardiograma 26 de marzo de 2016 01:00 horas ritmo sinusal, eje 30, FC 76 lpm, onda p 0.8 segundos 1mv PR 0.12
segundos, sin descenso / elevacin del segmento ST, onda T invertida en derivaciones precordiales de forma global de v1 a v6, con
ramas asimtricas.
Ultrasonografa renal: datos compatibles con poliquistosis renal, con leve prdida de la diferenciacin cortico medular con
disminucin de tamao de rin derecho, cambios inflamatorios crnicos
Radiografa abdominal: con abundante gas a nivel colnico con dilatacin aproximadamente 5 cm de dimetro.
* Plan:
1. Alta definitiva de Medicina Interna de tercer nivel a su domicilio por medios propios
2. Debe realizarse seguimiento en HGZ correspondiente en el Estado de Mxico lo antes posible
3. Completar tratamiento con:

Ciprofloxacino 500 miligramos via oral cada 12 horas por 10 dias

4. Se agreg cido acetilsaliclico 150 miligramos via oral cada 24 horas
5. Continua con amlodipino 5 miligramos via oral cada 12 horas
ESTADO DE SALUD: Delicado complicable.
DAS DE ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA: Indefinido.
PRONSTICO: APACHE II 11 puntos y riesgo de mortalidad del 13% a 30 das. SOFA 3 puntos
RIESGO DE CAIDAS: Downtown modificado de 2 puntos, con un riesgo bajo.
RIESGO TROMBOEMBLICO: Caprini de 6 puntos, Padua de 4 puntos, riesgo elevado, con 40-80 por ciento se indican medias de
compresin y heparina no fraccionada a dosis profilctica.
INCAPACIDAD: No requiere.
Dr. Daniel Ivn Arroyo Espinosa, mdico internista, Mat: 99143418, DGP 8441828
Dr. Aurelio Gil R3 Medina interna Mat: 991431810.
Dr. Carlos Alejandro Gmez Vzquez R2 Medicina Interna Mat: 991433329