Captulo 19

CLERA

El clera es una enfermedad diarreica aguda, causada por

la toxina de Vibrio cholerae, que puede tener un curso grave
relacionado con la prdida excesiva de lquidos y electrlitos.
Es el ejemplo clsico de la diarrea de origen toxignico.
En Mxico, antes de la epidemia actual, los ltimos casos
que se tenan registrados datan de 1883 y correspondan a
la quinta pandemia. En junio de 1991 se detect en el Estado
de Mxico el primer brote epidmico que posteriormente se
ha extendido a diferentes estados del pas, formando parte
de la sptima pandemia y de la primera causada por el biotipo
El Tor. Como en otras enfermedades diarreicas, las fuentes
de infeccin son el agua y los alimentos contaminados con
materia fecal, lo que es reflejo de condiciones y hbitos
higinicos deficientes. Las medidas ms simples como el
lavado de manos, el consumo de alimentos sometidos a
coccin y de agua hervida o clorada, son las que pueden
tener mayor impacto en el control de esta enfennedad.
ETIOLOGA
El clera es causado por Vibrio cholerae 01, clasificado en
la familia Vibrionaceae. Es un bacilo curvo, gramnegativo,
mvil y flagelado. En preparaciones no fijadas adquiere el
aspecto de coma. Puede crecer en los medios de cultivo
utilizados habitualmente en la mayora de los laboratorios
para la identificacin de enterobacterias (agar EMB,
M acConke^, Salm onella-Shigella, etc.), no es un
microorganismo considerado fastidioso para cultivarse en
el laboratorio; sin embargo, es recomendable el empleo de

medios con pH alcalino, como agua peptonada (pH 8.5) o

medio selectivo tiosulfato-citratobilis-sacarosa TCBS (pH
8.6) que facilitan el crecimiento y aislamiento de esta
bacteria. Pueden identificarse dos grandes serogrupos de
Vibrio cholerae: el V cholerae 01, en el cual estn
englobados todos los aislamientos clnicos de pacientes con
clera, y ms de 60 serogrupos que son designados como V
cholerae no 01, que pueden causar cuadros de diarrea (sin
la gravedad que caracteriza al clera) y otras formas de
infeccin extraintestinal. En el serogrupo de V cholerae se
han demostrado por aglutinacin tres serotipos: Ogawa,
Inaba e Hikojima y se reconocen dos biotipos: el denominado
biotipo clsico y el biotipo El Tor (recibe este nombre por
haberse aislado en 1906 en la estacin de El Tor, Sina). Los
casos identificados en el brote epidmico de la Repblica
Mexicana corresponden a V cholerae serogrupo 01, serotipo
Inaba, biotipo El Tor.
En marzo de 1993 se notificaron brotes epidmicos de
clera en dos pases del sureste asitico, causados por V
cholerae no 01. Se trata de un serogrupo designado por los
investigadores como 0139, capaz de producir cuadros
clnicos y brotes epidmicos idnticos a los causados por V
cholerae 01. Lo anterior plantea un nuevo reto
epidemiolgico y sanitario que puede extenderse a otros
pases y acabar por convertirse en una nueva pandemia cuyas
caractersticas no es posible predecir.
V.cholerae ejerce su efecto patgeno a travs de una
poderosa enterotoxina de naturaleza proteica con peso
molecular de 84,000 Dalton, constituida por una subunidad

INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

186

A (porcin activa) y una subunidad B. El biotipo El Tor

tiene menor capacidad de produccin de la toxina en
comparacin con el biotipo clsico.
La sobrevida del V. cholerae es variable dependiendo del
producto biolgico infectado. Su sobrevida en medios fros
(refrigeracin) es mayor que a temperatura ambiente y es
corta a tem peraturas superiores a los 60C; el
microorganismo es fcilmente destruido con la ebullicin.
Dada la gran capacidad filtrante de agua que poseen los
ostiones u ostras en general, la cantidad de vibrios que
pueden ser contenidos en este marisco es muy alta, por lo
que representan un mayor riesgo, ya que a menudo son
consumidos crudos y desde su extraccin del mar hasta el
momento de ser consumidos se mantienen en congelacin
o refrigeracin, lo que garantiza una sobrevida de varios
das a semanas (7 a 21 das).
EPIDEMIOLOGA
En la historia del clera se tienen registradas siete pandemias,
iniciadas en los aos 1816, 1829, 1852, 1863, 1881, 1889 y
la actual, iniciada en 1961. El ltimo brote epidmico
registrado en nuestro pas, antes del brote epidmico actual,
data de 1882, y los ltimos casos aparecieron en Juchitn,
Oaxaca, que por cronologa pertenecieron a la quinta
pandemia; en esa poca la letalidad vari de 30 a 80%. En
enero de 1961 se inici la sptima pandemia en Silawesi,
Indonesia, por V cholerae 01 biotipo El Tor. Se ha extendido

Casos autctonos

Casos importados

a los cinco continentes, ha afectado ms de cien pases y no

muestra signos de remisin. En 2004 fueron reportados
101,383 casos de clera en 56 pases, el nmero de pases
que notifican clera declin en 9% con respecto al ao previo
(figura 19-1), sin embargo el nmero de defunciones
aument 24%, se registraron 2,345 defunciones y una tasa
de letalidad de 2.3%. En Amrica Latina la epidemia se inici
en Per en enero de 1991 y para 1992 se haba extendido a
19 de los 21 pases que la integran (figura 19-2). En este
ao se notificaron 354,039 casos con 2,401 defunciones.
Los pases ms afectados han sido Per, Bolivia, Guatemala
y El Salvador. En Mxico el primer brote de clera apareci
en el mes de junio de 1991 en una poblacin rural del Estado
de Mxico, San Miguel Totolmaloya; ese ao se extendi a
17 estados, se confirmaron 2 690 casos y 34 defunciones
(1.3%). Entre 1991 y 1995 se extendi en todo el pas, con
tendencia ascendente del nmero total de casos; los estados
de la costa del Golfo de Mxico, Chiapas y Guerrero
registraron las tasas de morbilidad ms elevadas (figura 193). Entre 1995 y 1999 la tendencia ha sido francamente
descendente y en el ao 2000 slo se registraron 5 casos en
todo el pas y en octubre de 2001 en el estado de Jalisco fue
reportado el ltimo caso (figura 19-3).Despus de 1991 la
letalidad ha sido inferior a 1.0% y desde 1998 no se registran
defunciones.
El grupo de edad ms atacado fue el de mayores de 25
aos, donde se concentraron 60% de los casos y 70% de las
defunciones; sin embargo, en pases donde el clera es

FIGURA 19-1. Pases que notificaron clera a la OMS en el ao 2004. Fuente; WHO W kly Epidem. Rec., 31;
262, 2005.

187

COLRA

FIGURA 19-2. Clera en Latinoamrica; propagacin de la epidemia, 1991 -1993. Fuente: Kumate, J. ,Seplveda,
J. y Gutirrez, G. Cholera epidemiology in Latn America and perspectives for eradication. Bull. Inst. Pasteur,
1998, 96: 217-226.

1991

1995

1999

N m e ro d e c a s o s = 2 ,6 9 0

N m e ro d e c a s o s = 16 ,43 0

N m e ro d e c a so s = 9

F ~ ~ l 0.47-8.81
H H

8 .8 2 -2 5 .5 3
> 2 5 .5 3

Tasa p o r 1 0 0 ,0 0 0 h a b ita n te s

2000

2001

N m e ro d e c a s o s = 5
( C a m p e c h e 1, H id a lg o ,
T a m a u lip a s 2 y T la x c a la 1)

1 c a s o e n Ja lis c o

FIGURA 19-3. Morbilidad del clera. Mxico 1991, 1995, 1999, 2000 y 2001. Fuente: A nuario de M orbilidad.
SSA.

INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

1 8 8

<1

1-4

5-14
15-24
25-44
Grupo de edad

4.6%

45-64

65 y >

0.4% Se ignora

2.3% Se ignora

40.2% < de cinco

evacuaciones

64.6% No hospitalizado

57.5% > de cinco

evacuaciones

FIGURA 19-4. Epidemiologa del clera en Mxico. Caracterizacin global de los casos. Fuente: Direccin
General de Epidemiologa. S.S.A., 1996.

COLRA

189

los que se neutraliza el cido gstrico. La infeccin natural

por consumo de alimentos requiere una dosis infectante
menor (lxlO8). La acidez gstrica representa el factor de
resistencia principal ante diferentes inculos bacterianos:
cuanto ms alcalino es el pH, tanto menor es la dosis
infectante requerida.
El periodo de incubacin es de dos horas a cuatro das. El
periodo de contagiosidad puede prolongarse hasta tres
semanas, lapso durante el cual, el sujeto excreta V cholerae
en heces, si no recibe tratamiento. En los casos tratados con
tetraciclina el periodo de contagiosidad se acorta hasta un
promedio de 2.7 das. Sin embargo, aun, en sujetos tratados
es conveniente extremar las medidas higinicas durante una
semana.

endmico, la frecuencia es mayor en los nios. En relacin

al sexo, el padecimiento predomin en el masculino, donde
se registraron 53% de los casos (figura 19-4). La curva
epidmica, al igual que en otras regiones, tiene una franca
variacin estacional con mayor incidencia en los meses
clidos y lluviosos. Las reas ms afectadas han sido las
rurales y las urbanas marginadas, con deficiencias en los
servicios sanitarios bsicos (abastecimiento de agua y
eliminacin de excretas) y donde reside poblacin con altos
ndices de analfabetismo y hbitos higinicos defectuosos.
A partir de 1995 en Mxico como en otros pases de
Amrica Latina la tendencia de la morbilidad ha sido
francamente descendente (figura 19-5). Lo anterior se
relaciona con las campaas de prevencin orientadas a
mejorar el saneamiento bsico y los hbitos higinicos, pero
tambin con cambios epidemiolgicos naturales an no bien
conocidos; slo as se explica la desaparicin del clera en
Mxico en el siglo XIX.
El hombre es el reservorio natural de V cholerae, si bien
observaciones recientes en Estados Unidos y en Australia
sugieren la existencia de reservnos en el ambiente. El
vehculo es la materia fecal y \as fuentes de infeccin ms
frecuentes son el agua contaminada de pozos, riachuelos y
cisternas, as como los alim entos contam inados,
principalmente las hortalizas y los mariscos. Eventualmente
pueden tambin contaminarse las redes de agua entubada,
lo que ha dado origen a brotes epidmicos de gran magnitud
y de ah la enorme importancia de la cloracin de este
lquido. Se requiere un inoculo bacteriano de lxlO8 a lxlO 10
para producir enfermedad en 50% (DL0) de voluntarios a

PATOGENIA
Una vez que el Vibrio pasa la cavidad gstrica, coloniza el
intestino donde inicia su replicacin; experimentalmente se
ha demostrado un factor de adherencia, que parece favorecer
su virulencia. Los m ecanism os de defensa locales
(anticuerpos secretores, peristalsis, etc.) pueden eliminar la
infeccin en la fase de colonizacin e impedir la aparicin
de signos clnicos; cuando esto no sucede, V. cholerae se
multiplica y produce una exotoxina (enterotoxina, toxina
colrica) que se une a los receptores (GM1) de las clulas
epiteliales del intestino a travs de su subunidad B, lo que
facilita la entrada de la subunidad A en el citoplasma. Se
requiere un perodo de exposicin intestinal a la toxina muy
corto (5 a 10 minutos) para causar hipersecrecin intestinal

900
800
700
600
500

O
O

400

Ao

N m e ro d e
C asos

1991
1992
1993

2,690
8,162
11,091

1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001

4 ,0 75
16,430
1,088
2,3 56
71
9
5
1

300

200

100

0
1991

1992

ILjJu.,.
1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

FIGURA 19-5. Curva epidemiolgica del clera por semana de inicio. Mxico 1991-2001.

2000

2001

190

INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

por varias horas. Dentro de la clula la toxina colrica

estimula la produccin de AMP cclico que condiciona
hipersecrecin de agua y prdida de electrlitos (figura 19-6).
Rpidamente el volumen de lquido intraluminal supera la
capacidad de absorcin de las clulas epiteliales dando como
resultado evacuaciones lquidas abundantes; se pierde
potasio (alrededor de 15 a 25 mEq/1 de evacuacin) y
bicarbonato (20 a 30 mEq/1 de evacuacin) lo que en las
formas graves conduce a hipopotasemia y acidosis graves.
Si no se repone oportunamente la prdida de lquidos, el
enferm o llegar a estado de choque de predom inio
hipovolmico.
ANATOMA PATOLGICA
Actualmente se reconoce que la mucosa intestinal, desde el
punto de vista histolgico, no presenta alteraciones
morfolgicas en los pacientes sometidos a biopsia intestinal.
Las observaciones realizadas en estudios post mortem,
referidas como denudacin del epitelio intestinal,
vacuolizacin y necrosis renal, se relacionan con alteraciones
secundarias al estado de choque.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La principal manifestacin en el clera es la diarrea, cuya
gravedad vara dependiendo del biotipo infectante: con el
biotipo clsico la infeccin es asintomtica en 59%, hay
diarrea leve en 15%, diarrea moderada en 15 % y grave en
11 %; con el biotipo El Tor la infeccin es asintomtica en

75%, diarrea leve en 18%, moderada en 5% y grave en 2%

(figura 19-7). En 1996 de los casos de clera reportados,
han requerido hospitalizacin 35.5% de los pacientes con
diarrea de moderada a grave; la hidratacin oportuna ha
logrado m antener una baja letalidad (0.46%). De los
pacientes que acudieron en forma espontnea a algn
hospital se observ que 65% presentaban evacuaciones
lquidas y 4.6% pastosas. Lo anterior contrasta con los casos
de infeccin con Vibrio cho/erae que fueron detectados
durante la pesquisa epidemiolgica donde menos del 30%
de los pacientes presentaron evacuaciones lquidas,
requiriendo atencin hospitalarias solo el 5%.
En los casos de diarrea moderada a grave las evacuaciones
son lquidas, abundantes, y en las fases iniciales sin alguna
caracterstica particular. Algunas horas despus, la diarrea
puede tener el aspecto tpico de color blanquecino (como
agua de coco o agua de arroz), se toma ftida (olor a pescado)
con contenido variable de moco y en la mayora de los casos
sin sangre. De los pacientes atendidos durante el actual brote
epidm ico en nuestro m edio, en menos de 50% las
evacuaciones tuvieron las caractersticas tpicas, por lo que
en un rea donde se tengan documentados casos de clera
en forma epidmica el aspecto de las evacuaciones no permite
descartar la causa. La diarrea se acompaa de vmito; en
los adultos no hay fiebre, la cual es una manifestacin que
se observa ms frecuentemente en los nios. En los casos
graves los pacientes adultos pueden llegar a perder de 1 a 2
litros de agua por evacuacin; se ha calculado que los nios
pueden tener prdidas de aproximadamente 10-15 ml/kg/h,

b ic a r b o n a to

\F>rR>
Luz in te s tin a l
S o d io

FIGURA 19-6. Mecanismo de accin de ia toxina colrica.

COLERA

191

FIGURA 19-7. Espectro de la infeccin por clera segn biotipo.

lo que explica la rpida deplecin de volumen circulante y,
en consecuencia, todas las m anifestaciones clnicas
agregadas. Cuando no se reponen las prdidas de lquido se
presenta deshidratacin grave m anifestada por: ojos
hundidos, mucosas secas, prdida de la turgencia de la piel,
disminucin del pulso, hipotensin y polipnea; en los casos
extremos, estado de choque y acidosis (polipnea e hiperpnea,
respiracin de Kussmaul). Algunos pacientes refieren
calambres musculares (de predominio abdominal) y en ellos
pueden
detectarse
arritm ias
y
alteraciones
electrocardiogrficas secundarias a hipopotasemia. Como
complicacin por reposicin tarda de lquidos puede
presentarse insuficiencia renal orgnica.
En el cuadro 19-1 se presentan algunas manifestaciones
clnicas, agrupadas de acuerdo con las condiciones de
hidratacin, con el fin de que sirvan de gua y orientacin
para la evaluacin del enfermo y la seleccin del plan
teraputico.
COMPLICACIONES

espasmos de msculo estriado, leo, arritmias cardiacas y

alteraciones electrocardiogrficas. Prcticamente todos los
pacientes con diarrea grave cursan con hipopotasemia.
A cidosis metablica
Esta es secundaria tanto a la prdida exagerada de
bicarbonato como al estado de choque. Puede tener
expresin bioqumica grave; sin embargo, a diferencia de
otras enfermedades bacterianas, la administracin de
lquidos y bicarbonato corrigen con rapidez esta alteracin.
Insuficiencia renal
Aunque es una complicacin poco frecuente, su presentacin
est estrechamente relacionada con el tratamiento tardo.
Durante el estado de deshidratacin grave, en la etapa inicial
el enfermo cursa con insuficiencia prerrenal; sin embargo,
al prolongarse el periodo de deshidratacin y sobre todo si
se produce estado de choque se presenta dao orgnico renal
(necrosis tubular).

Estado de choque
DIAGNSTICO
Su caracterstica principal es ser de tipo hipovolmico. No
participan endotoxinas. Lo anterior facilita su atencin ya
que slo se requerir reposicin de volumen.
Desequilibrio electroltico
En las formas graves, debido a la gran prdida de potasio,
hay manifestaciones variables de hipopotasemia, como

Slo el aislamiento de V cholerae 01 permite establecer el

diagnstico de clera; sin embargo, durante un brote
epidmico los casos con las manifestaciones clnicas
previamente descritas deben considerarse como clera y
recibir la atencin correspondiente, hasta no descartar este
padecimiento. Fuera de brote epidmico es conveniente
investigar en grupos seleccionados esta posibilidad, en zonas

INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

192

CUADRO 19-1. Evaluacin del estado de hidratacin.

D a to c ln ic o

Bien h id ra ta d o

D e s h id ra ta c i n

C h o q u e h ip o v o l m ic o

O rin a

N o rm a l

O lig u ria c o lo r o s c u ro

A u s e n te p o r m s d e 6 h o ra s

E s ta d o g e n e r a l

N o rm a l, a le rta

In tra n q u ilo , irrita b le

In c o n s c ie n te

O jo s

N o rm a le s

H u n d id o s

M u y h u n d id o s

L g rim a s

P re s e n te s

A u s e n te s

A u s e n te s

B o c a y le n g u a

N o rm a le s

S ecas

M uy secas

Sed

Sin s e d

S e d ie n to

B e b e m a l o n o es c a p a z d e b e b e r

R e s p ira c i n

N o rm a l

A c e le r a d a

A c e le r a d a y p r o fu n d a

P lie g u e c u t n e o

N o rm a l

D e s a p a r e c e le n t a m e n te

D e s a p a r e c e m u y le n t a m e n te ( > 2 s e g u n d o s )

Pulso

N o rm a l

R p id o

D b il o a u s e n te

P lan t e r a p u t ic o

de alto riesgo, sin dejar de considerar otros microorganismos

productores de exotoxinas que causan manifestaciones
clnicas semejantes.
Los estudios de laboratorio tiles son el coprocultivo y el
cultivo de vmito. Para una mejor recuperacin del germen
se recomienda utilizar hisopos de rayn para la toma de la
muestra, ya que los cidos grasos del algodn pueden afectar
a los vibrios. Para el coprocultivo la muestra debe obtenerse
introduciendo un hisopo en el recto e inmediatamente
colocarla en medio de transporte Cary-Blair, el cual se har
llegar al laboratorio. De manera ideal la muestra debe
sembrarse en medio TCBS o Monsur, lo que facilita su
identificacin; en caso de no contarse con estos medios
pueden utilizarse agar MacConkey o EAM (eosina-azul de
metileno) aunque en stos se requiere mayor experiencia
del qumico o laboratorista para la identificacin de las
colonias. Una vez identificada la cepa como Vibrio cholerae
se proceder a establecer el serogrupo y el biotipo al que
pertenece.
La deteccin de anticuerpos vibrocidas es til slo con
fines de investigacin epidemiolgica. No se deben solicitar
de manera sistemtica.
TRATAMIENTO
El tratamiento del clera es, en la mayora de los casos, de
fcil comprensin y aplicacin. Permite la curacin en 97 a
99% de los casos, en muy pocos das. Ha dejado de ser, por
tanto, el temible azote de pocas pasadas, cuando la letalidad
llegaba hasta 60%. Sin embargo, el xito teraputico depende
del cumplimiento de varios requisitos, de los cuales los ms
importantes son el diagnstico y el tratamiento oportunos,
circunstancias crticas en los pacientes con esta enfermedad,
que acusa una muy rpida evolucin.
Prevencin y tratamiento de la deshidratacin
La accin teraputica ms importante es la prevencin y el
tratamiento de la deshidratacin, nica que puede evitar la
muerte y disminuir la letalidad.

En la experiencia de Mxico, son benignos ms de 60%

de los casos y cursan con diarrea moderada; en stos,
prevenir la deshidratacin es fundamental. En el otro
extremo se encuentran los pacientes con deshidratacin y
estado de choque hipovolmico, en tanto que en el grupo
intermedio estn los deshidratados sin choque. Por ello, la
decisin teraputica deber basarse en la evaluacin del
estado de hidratacin del paciente y en la seleccin del plan
teraputico, como antes se mencion.
Plan teraputico A
Este consiste en prevenir la deshidratacin (tratamiento
ambulatorio). En los pacientes sin deshidratacin, la
prevencin de sta se basa en las siguientes recomendaciones:
Ofrecer sales de hidratacin oral segn la frmula de la
QMS, cuya composicin por unidad es la siguiente:
Cloruro de sodio
Citrato de sodio
Cloruro de potasio
Glucosa

3.5 g
2.9 g
1-5 g
20.0 g

Una alternativa es la frmula hiposmolar (245 mmol/1).

En Mxico, el Sistema Nacional de Salud las distribuye
en sobres con el nombre de VIDA SUERO ORAL, para
disolver el contenido de un sobre en un litro de agua. Existen
diversos preparados comerciales equivalentes. Se debe
ofrecer a libre demanda, despus de cada evacuacin. En
los nios se calcula entre 75 mi (media taza) y 150 mi (una
taza), tambin despus de cada evacuacin, o en mayor
cantidad si lo desean. Es importante capacitar prcticamente
a la madre o al familiar en la preparacin y la administracin
del suero, que en los nios debe hacerse con taza y cucharita
o gotero. La sola explicacin no basta, dada la baja
escolaridad y los patrones culturales de la mayora de los
pacientes con clera.
Continuar con la dieta normal y aumentar la ingestin de
lquidos caseros: leche, pecho materno, atoles e infusiones
suaves (ts), principalmente.

COLERA

193

Este plan teraputico tiene por objetivo principal expandir

rpidamente el volumen intravascular en un periodo de dos
a cuatro horas, y convertir una deshidratacin grave en una
moderada. En esta forma se puede pasar sucesivamente al
plan B y al A.
La oportunidad para iniciar el tratamiento y la rapidez con
que se corrija el estado de choque son fundamentales para
evitar la muerte del paciente. Por ello, en la unidad ms cercana
se debern canalizar una o dos venas para instalar sendas
venoclisis y, por medio de infusin rpida, administrar
solucin de Ringer-lactato (Hartm ann) o solucin
polielectroltica, de acuerdo con la siguiente frmula:

Evitar el uso de lquidos azucarados, sobre todo de

bebidas gaseosas, ya que agravan la diarrea.
Capacitar a la madre o al familiar en el reconocimiento
de los signos de deshidratacin o de alarma: aumento en
el nmero de evacuaciones, vmitos frecuentes, sed
intensa, disminucin de la orina, cambios en la conducta
(irritabilidad o somnolencia), desaparicin de las lgrimas
y sequedad de mucosas.
Si aparecieran estos sntomas, el paciente debe llevarse
inmediatamente a la unidad mdica ms cercana.
Las recomendaciones anteriores se mantendrn mientras
dure la diarrea.

Solucin de glucosa a 5%
Solucin salina a 0.9 %
Bicarbonato de sodio a 7.5%
Cloruro de potasio a 14.9 %

Plan teraputico B
Este corresponde al tratamiento de la deshidratacin sin
choque, en el consultorio, en el rea de hidratacin oral o de
hospitalizacin, con la participacin activa de la madre o
del familiar. Comprende los siguientes aspectos:

500 mi
500 mi
20 mi
10 mi

La dosis se calcula a 50 ml/kg de peso durante la primera

hora y 50 ml/kg durante las dos horas siguientes. Una
recomendacin prctica es pasar a chorro la solucin,
hasta lograr la recuperacin del pulso y de la presin
arterial. Es necesario evaluar al paciente cada 15 minutos.
Si al trm ino de las prim eras tres horas persiste la
deshidratacin grave, se repite el tratamiento. Si mejora,
se inicia VIDA SUERO ORAL a dosis de 25 ml/kg de peso
y por hora, o ms de acuerdo con la sed del paciente. Si no
hay vmitos y disminuye la deshidratacin, se retira la
venoclisis, se contina con el Plan B y posteriormente con
el A (cuadro 19-2).

Hidratacin oral con frmula de la OMS (VIDA SUERO

ORAL) a dosis de 100 mi por kilogramo de peso en cuatro
horas, evaluando al paciente cada 20 minutos. Si fuera
necesario, se aumentar la dosis a libre demanda.
Si el paciente no mejora o si se agrava antes de las cuatro
horas, debe iniciarse la hidratacin por va intravenosa
(Plan C). Adems del estado de hidratacin, es necesario
vigilar la frecuencia y el volumen de las evacuaciones,
las caractersticas de los vmitos y la aparicin de
distensin abdominal o de oliguria.
Si el paciente mejora y se corrige la deshidratacin,
reanudar la dieta norm al y continuar con las
recomendaciones del Plan A, hasta que ceda la diarrea.
Bajo esas circunstancias, habr de observarse al paciente
otras cuatro horas y asegurar la capacitacin de la madre
o del familiar antes de enviarlos a su domicilio.

Alimentacin
Con el fin de evitar o limitar los daos nutricionales que
ocasiona el clera, no se deben recomendar restricciones
dietticas de tipo alguno. La alimentacin normal permite,
al igual que en cualquier enfermedad diarreica aguda, una
rpida recuperacin clnica y nutricional. Est plenamente
demostrado que las dietas restrictivas no mejoran la
evolucin de la diarrea y, en cambio, s deterioran el estado
nutricional.

Plan teraputico C
Este corresponde al tratamiento de la deshidratacin con
choque, en el hospital o en la unidad mdica ms cercana.
CUADRO 19-2. Tratamiento de la deshidratacin.
Plan A

Plan B

Plan C

OM S

OM S

R in g e r la c t a t o p o lie le c tr o ltic a

Va

O ra l

O ra l

Endovenosa

Dosis

L ib re d e m a n d a

1 0 0 m i / k g / 4h
R e p e tir si es n e c e s a r io

1 0 0 m i / kg / 3h
R e p e tir si es n e c e s a r io

A c c i n
H id r a ta c i n
S o lu c i n

A lim e n ta c i n

E v a lu a c i n c ln ic a

L u g a r d e tr a ta m ie n to

N o rm a l

N o rm a l a l c o rr e g ir

N o rm a l a l c o rr e g ir

A u m e n ta r in g e s ta d e lq u id o s

d e s h id r a ta c i n

d e s h id r a ta c i n

F a m ilia r c a p a c it a d o :

P e rs o n a l m d ic o :

P e rs o n a l m d ic o :

H id r a ta c i n o ra l

F a m ilia r c a p a c i t a d o

E v a lu a c i n c ln ic a

C a d a 3 0 m in .

D o m ic ilio

re a o s a la d e h id r a ta c i n o ra l

C a d a 15 m in .

H o s p ita liz a c i n

194

INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ

Tratamiento con antibiticos

La tetraciclina es el antibitico de eleccin para el
tratamiento del clera; reduce la duracin de la diarrea, la
frecuencia de recadas, el volumen de las evacuaciones, los
requerimientos de lquidos endovenosos y el tiempo de
eliminacin de V. cholerae en las heces.
La doxiciclina, una forma de tetraciclina de accin
prolongada, se administra en dosis nica, con resultados
semejantes a los obtenidos con la tetraciclina; por lo tanto, es
preferible cuando se dispone de ella. Debido a que en los nios
est contraindicado el uso de tetraciclina, se utilizan otros
antibiticos, como furazolidona, eritromicina, trimetoprimsulfametoxazol o cloranfenicol. En Mxico, el esquema
teraputico recomendado es el que se indica en el cuadro 19-3.
Cuando aparecen cepas resistentes a la tetraciclina, se
pueden utilizar los mismos antibiticos sealados para el
tratamiento en nios, as como el cloranfenicol, la ampicilina
o las quinolonas.
Est demostrado que la quimioprofilaxis no limita la
extensin de los brotes epidmicos y en cambio s propicia
la aparicin de cepas resistentes. Sin embargo, debido a la
presin que en este sentido ejerce la poblacin, est
justificado el uso de antimicrobianos en los contactos
intrafamiliares de casos confirmados de clera.
Uso de otros medicamentos
No debern emplearse otros medicamentos, tales como
antiemticos, antidiarreicos (caoln pectina, difenoxilato,
loperamida, etc.) o atropnicos, ya que adems de no haberse
demostrado su utilidad, pueden ser causa de complicaciones
muy graves.
PREVENCIN
El saneamiento bsico constituye la condicin fundamental
para la prevencin de la enfermedad e incluye principalmente
los siguientes aspectos:

Dotacin de agua potable, con vigilancia permanente de

los niveles de cloro (0.5 partes por milln).
Eliminacin correcta de excretas, mediante drenaje, fosas
spticas o letrinas.
Higiene escrupulosa de los alimentos, lo que comprende
la imperiosa necesidad de prohibir el uso de aguas negras
para riego de sembrados de hortalizas y legumbres de
consumo humano.
Ante un brote epidmico, las medidas de prevencin
inmediatas son:
1. Informar a la poblacin sobre la existencia del brote y las
medidas de control.
2. Consumo de agua hervida o clorada.
3. Lavado de manos con agua y jabn antes de consumir o
preparar los alimentos y despus de defecar.
4. Evitar el consumo de alimentos en la va pblica.
5. Lavar adecuadamente con agua y jabn frutas y verduras.
6. Consumir calientes los alimentos cocidos o fritos. Evitar
el consumo de alimentos cocidos en fro (ceviche, carne
trtara, etc.). Los pescados y mariscos pueden consumirse
fritos o cocidos.
7. Evitar el fecalismo al aire libre.
8. En los casos de diarrea lquida abundante, acudir de
inmediato a un servicio mdico.
Como medidas de prevencin durante la atencin a un
paciente con clera, en el domicilio o en el hospital, se
recomienda:
1. Lavarse las manos antes y despus de atender a cada
paciente.
2. Depositar las excretas en recipientes destinados para tal
fin, a los que se agregarn 50 a 100 mi de solucin de
hipoclorito de sodio casero que se dejar actuar durante
30 minutos antes que las evacuaciones sean eliminadas
hacia el drenaje. En los casos de fecalismo al ras del suelo
o cuando se usan pozos negros, conviene depositar cal
despus de cada evacuacin.

CUADRO 19-3. Tratamiento con antibiticos en el clera.

Edad

A n tib i tic o

Dosis

A d u lto

D o x ic ic lin a

3 0 0 m g d o s is n ic a

T e tr a c ic lin a

5 0 0 m g c a d a 6 h o ra s d u r a n te 3 d a s

A z itr o m ic in a

1 g d o s is n ic a

1 0 -1 5 a o s

D o x ic ic lin a

2 0 0 m g d o s is n ic a

T e tr a c ic lin a

2 5 0 m g c a d a 6 h o ra s d u r a n te 3 d a s

5 -9 a o s

D o x ic ic lin a

1 0 0 m g d o s is n ic a

E ritro m ic in a

2 5 0 m g c a d a 8 h o ra s d u r a n te 3 d a s

< 5 aos

E ritro m ic in a

3 0 m g / kg / d a e n d o s is c a d a 8 h o ra s d u r a n te 3 d a s

T rim e to p r im -s u lfa m e to x a z o l
[r e la c i n 1-5)

10 m g / kg / d a (trim e to p r im ) e n d o s is c a d a 12 h o ra s d u r a n te
3 d a s

195

COLERA
3. La ropa de cama y la ropa del enfermo debern colocarse
en cubetas con soluciones de hipoclorito de sodio antes
de su lavado normal. En los hospitales la ropa se colocar
en una bolsa membretada, para que en la sala de lavado
se cumpla con las normas de lavado de material
infectado.
4. Los utensilios, pisos, cabeceras de las camas y picaportes
de las puertas debern limpiarse peridicamente con
soluciones de hipoclorito de sodio.
5. En caso de fallecimiento, deber impedirse que los cuerpos
permanezcan en sus domicilios y evitar aglomeraciones
(velorios) para disminuir el riesgo de contagio.
Se han hecho mltiples intentos por desarrollar una vacuna
eficaz, pero hasta ahora sin xito. Las primeras vacunas se
administraban por va parenteral, producan elevacin de
anticuerpos vibrocidas en alrededor de 60% de los
vacunados, pero de ellos slo 30% tenan proteccin cuando
eran retados con diferentes inculos de V cholerae. Vacunas
orales elaboradas a partir de extractos crudos de V cholerae
o de cepas vivas atenuadas han logrado proteger entre 30%
y 60% de los sujetos, por periodos hasta de tres aos. Se
han empleado cepas mutgenas de S. typhi o E. coli Kl2
como transportadores de fracciones antignicas de V
cholerae, tambin administradas por va oral. En un estudio
piloto se logr una buena estimulacin de la inmunidad local
intestinal; sin embargo, esto no disminuy el riesgo de sufrir
enfermedad en los voluntarios que posteriormente fueron
retados con dosis de 1 X 107 de V cholerae biotipo clsico.
Los intentos actuales estn enfocados a emplear fragmentos
peptdicos ensamblados genticamente a S. typhi o E. coli
como transportadores; se ha logrado una buena estimulacin
de anticuerpos vibrocidas (75% de los vacunados) pero an
no se tiene informacin respecto a proteccin contra la
enfermedad natural. Las vacunas administradas por va oral
han producido una mejor respuesta de anticuerpos locales
en comparacin con anticuerpos sricos, que persisten por
perodos ms largos que con las vacunas parenterales. Sin
embargo, no existe hasta ahora una vacuna que garantice
una proteccin adecuada a la poblacin durante un brote
epidmico o en reas endmicas.

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