Você está na página 1de 9

Dr. Carlos Eduardo Olmos O.

- Deicy Angarita - Lyda Patricia Rivera

Alergia al huevo y vacunas


A

Dr. Carlos Eduardo Olmos O.


Pediatra, Reumatlogo, Alergista Inmunlogo FCI

Deicy Angarita
Residente Pediatra U. del Rosario

Lyda Patricia Rivera


Residente Pediatra U. del Rosario

Objetivo principal
Realizar una revisin til para la prctica del
pediatra referente al tema de la alergia al huevo
y su relacin con las vacunas.

Objetivos especficos
1. Reconocer la alergia al huevo como una de
las alergias alimentarias ms frecuentes.
2. Aprender a reconocer las diversas manifestaciones de alergia al huevo.
3. Entender cmo se hace el diagnstico de la
alergia al huevo y qu opciones de tratamiento
hay.
4. Aprender cmo evoluciona la alergia al
huevo.
5. Conocer las reacciones alrgicas a las vacunas
y las verdaderas contraindicaciones de estas
con las que contienen protenas de huevo.

Introduccin
S existe la alergia al huevo y es una de las
alergias alimentarias ms comunes en nios.
Globalmente, es la segunda en prevalencia
despus de la alergia a la leche de vaca y la

ms comn en nios con dermatitis atpica.


La prevalencia estimada de alergia al huevo
mediada por IgE a la edad de dos aos se ha
estimado en 1,6% con una incidencia de 2,6%.
El huevo es una fuente de alimentacin comn
y la protena del huevo se encuentra en una
amplia variedad de productos. Es importante
entender y saber reconocer adecuadamente
las manifestaciones de la alergia al huevo para
no suspender innecesariamente el consumo
de este alimento, pues es una fuente de aminocidos esenciales y hierro indispensables
en la nutricin del nio, y en pases como el
nuestro una de las pocas alternativas al alcance
de la mayora de la poblacin de adquisicin
de protenas de alto valor. Es cierto tambin
que las protenas derivadas del huevo estn
presentes en algunas de las vacunas, lo cual
puede incrementar el riesgo de exposicin
inadvertida a alrgenos pero la nica contraindicacin en estos casos como describiremos
a continuacin en el artculo es la anafilaxia
y es importante que sepamos diagnosticarla
adecuadamente.

Cmo se produce
la alergia al huevo?
La alergia a la protena del huevo aparece
por dos tipos de reacciones inmunolgicas
tipo 1: anafilctica o inmediata, la cual est
CCAP Volumen 7 Nmero 4

29

Alergia al huevo y vacunas

mediada por IgE y es la ms comnmente


descrita y otra no mediada por IgE (tipo 4:
retardada) mediada por clulas linfocitos T
sensibilizados.
Se han caracterizado cinco alergenos principales (ovoalbmina, ovotransferrina, lisozima,
ovomucina, ovoalbmina, ovomucoide.). La clara
de huevo representa la fraccin de albmina
del huevo y contiene ms protenas alergnicas
que la yema, la ovoalbmina es la protena ms
abundante (65-68%).
Los diferentes alergenos son importantes
en la hipersensibilidad del huevo, la antigenicidad de estos depende de la resistencia
al calor, enzimas digestivas, al igual que la
presencia de eptopes IgE especficos sobre
las protenas o pptidos y la predisposicin
gentica. Algunos de los alergenos del huevo
son menos estables al calor que otros, ya que
el calor reduce la antigenicidad de ovomucoide
y ovalbmina pero no afecta a la lisozima la
cual hace que haya una capacidad de generar niveles significativos de IgE en el huevo
cocinado.

En quin se produce
la alergia al huevo?
Las manifestaciones de alergia pueden ocurrir
en nios alimentados exclusivamente con leche
materna, debido a la transferencia de las protenas en lquido amnitico y leche materna. Se
ha demostrado la presencia de ovoalbmina y
ovomucoide en la leche materna. Este contacto
temprano del sistema inmune fetal genera una
respuesta inmune temprana y si es genticamente susceptible predispone a sensibilizacin
alrgica.
Las primeras reacciones alrgicas comnmente son observadas en los segundos seis meses
de vida pero pueden ocurrir hasta los dos aos
de edad, posterior a esto las posibilidades van
disminuyendo hasta resolver hacia los cinco
aos de edad.

30 Precop SCP

Cmo se manifiesta y cmo


se reconoce la alergia al huevo?
El diagnstico se sospecha en nios usualmente
menores de dos aos que hayan presentado
una reaccin adversa previa a alimentos que
contengan huevo.
Los sntomas ms comunes son cutneos
con eritema y urticaria ocurriendo en el
90% de los nios con una edad media de
presentacin de 10 meses. Los sntomas
usualmente ocurren en los primeros 30
minutos o menos de contacto con el huevo,
pero se puede retardar de 1 a 2 horas en la
minora de los casos.
La dermatitis atpica es la manifestacin
clnica ms comn. Est asociada con el
incremento en la produccin IL 5 inducida
por ovoalbmina. Puede ocurrir en nios
alimentados con leche materna que nunca
haban ingerido huevo.
Las manifestaciones gastrointestinales son
una de las presentaciones menores de alergia al
huevo. Se ha asociado a proctocolitis alrgica
y esofagitis eosinoflica, jugando un papel
importante en la patognesis de desrdenes
gastrointestinales especficos. An no es claro
si la sensibilizacin a las protenas del huevo
es un marcador de estos desrdenes o si las
protenas del huevo estn directamente implicadas en la patofisiologa.
Asma y sensibilizacin a antgenos
inhalados: la alergia al huevo es un factor de riesgo para el desarrollo de asma.
Niveles sricos altos de anticuerpos de
tipo IgE a ovoalbmina al ao de edad es
un predictor de asma (sensibilidad 64% y
especificidad 74%) pudindose usar como
un marcador para identificar nios con
riesgo incrementado de asma. La alergia al
huevo puede desarrollarse en respuesta al
contacto con las protenas del huevo inhaladas o aerolizadas.

Dr. Carlos Eduardo Olmos O. - Deicy Angarita - Lyda Patricia Rivera

Tabla 2. Manifestaciones clnicas de alergia


The diagnosis and management of egg allergy.
Curr Allergy Asthma Rep 2006;6(2):145-52.
Manifestaciones clnicas

Urticaria/rash

67 (32,4%)

Angioedema facial

24 (11,6%)

Anafilaxis

18 (8,7%)

Tos/estridor

Sibilancias

11

Vmito

7 (3,4%)

Irritabilidad/dolor

10 (4,8%)

Rinorrea/estornudo

3 (1,4%)

Dermatitis atpica

170 (82,1%)

Nunca ingiri huevo

104 (50,2%)

(SPT mayor o igual 5 mm)


Otras alergias alimentarias
Leche de vaca

84 (40,6%)

Man

11 (5,3%)

Cmo se confirma?
El nico mtodo aceptado para verificar el
diagnstico de hipersensibilidad alimentaria
es el reto alimentario abierto (OFC).
Prueba del reto: en muchos centros comienzan el reto con una gota de huevo crudo por 2
minutos observando angioedema, inflamacin
del labio, urticaria o reacciones sistmicas. Se
incrementa cuidadosamente la dosis de huevo
cada 15 a 30 minutos, si no ocurren reacciones
adversas en los primeros das del reto se puede
continuar su ingesta por 7 das para permitir la
deteccin de reacciones cutneas o gastrointestinales retardadas.
IgE especfica: tambin es til, pero la
presencia de anticuerpos por s solos no es
suficiente para distinguir entre una verdadera
alergia al huevo y una sensibilizacin asintomtica. Estudios han demostrado que un nivel
mayor de 6 kU/l predice un reto positivo con
ms del 95% de seguridad.

Skin Prick Test (SPT): investiga sensibilizacin y reacciones tipo I. Est basado en la
liberacin cutnea de mediadores de los mastocitos despus de la introduccin del antgeno a
la capa superficial de la piel con una lanceta. El
tamao del dimetro de la ppula depende de
muchos factores. Se considera que un dimetro
> o igual a 7 mm predice un reto positivo con
ms del 100% de seguridad.

Cul es el pronstico
de la alergia al huevo?
Se considera que la alergia al huevo tiene un
buen pronstico y la mayora de los nios
desarrollaran tolerancia con el tiempo. En uno
de los grandes estudios hecho con 881 nios
con alergia al huevo en el 2006 con una edad
media de 14 meses (tabla 3). La presencia de
otras enfermedades atpicas se relaciona con
la persistencia de alergia al huevo. Se encontr
una relacin inversamente proporcional entre
el nivel de IgE y el desarrollo de tolerancia
siendo un nivel mayor de 50 kU/l considerado
como marcador de alergia persistente y pobre
tolerancia antes de los 18 aos de edad.
Aproximadamente 2/3 de los nios con
alergia al huevo llegan a ser tolerantes a la
edad de los 5-7 aos, la tolerancia se adquiere
a una rata de 20% por ao. La resolucin de un
SPT + para el huevo en un nio previamente
sensible es un buen indicador de adquisicin
de tolerancia.
Tabla 3. Resolucin de la alergia al huevo con el tiempo
4
meses

8
meses

12
meses

16
meses

Definicin 1

4%

26%

48%

68%

Definicin 2

11%

41%

65%

82%

Definicin 3

19%

55%

76%

91%

Definicin 1: tolerancia al huevo.


Definicin 2: tolerancia al huevo o una IgE < 2 kU/l
y sin reacciones en los 12 meses pasados.
Definicin 3: tolerancia al huevo o una IgE < 6 kU/l
y sin reacciones en los 12 meses pasados.

CCAP Volumen 7 Nmero 4

31

Alergia al huevo y vacunas

Persistent Egg Allergy (%)

Figura 1. Resolucin de la alergia al huevo


con el tiempo referencial

Tabla 4. Alimentos que contienen huevo


Dulces, merengues, helados, batidos, turrones,
flanes, cremas, caramelos, golosinas.

100

Productos de pastelera: bizcochos, galletas,


pasteles, hojaldres.

80

Salsas (mayonesa).

60

Gelatinas.

<2
2-4,9
5-9,9
10-19,9
20-49,9
50 +

40
20
0
0

Algunos cereales de desayuno.


Pasta al huevo.
Embutidos, salchichas, pats.
6

10

12

14

16

18

Age (y)

Cul es el manejo?
La eliminacin de la dieta materna se ha considerado una pauta de tratamiento en los nios
alimentados con leche materna con alergia a los
alimentos (dermatitis atpica, clico, proctocolitis). Sin embargo, estudios han demostrado
que la eliminacin estricta en la dieta materna
de huevo no previene el paso de ovoalbmina
a la leche materna.
Evitar alimentos que contengan huevo es el
principio del tratamiento. Pero la eliminacin
en la dieta est asociada con efectos adversos
nutricionalmente.
Si hay sensibilizacin a eptopes lbiles al
calor se pueden tolerar pequeas cantidades
de huevo bien cocinado frito u homogeneizado. Se pueden dar bajas dosis de retos en la
dieta como alimentos que contengan huevo
(tabla 4).
Inmunoterapia: la administracin de inmunoterapia contra alergenos altera la historia natural
de las enfermedades alrgicas induciendo tolerancia a los alergenos. Un estudio ha empleado
un protocolo para inmunoterapia oral (OIT) que
puede ayudar a aliviar estos aspectos. Es seguro, bien tolerado y ofrece proteccin contra las
reacciones con ingesta accidental, sin embargo,
la muestra es pequea y se requiere estudios
con mayor poblacin.

32 Precop SCP

Como componente de otros alimentos, puede


estar etiquetado como: lecitina (excepto de soja),
lisozima, albmina, coagulante, emulsificante,
globulina, livetina, ovoalbmina, ovomucina,
ovomucoide, ovovitelina, vitelina, E-161b (lutena,
pigmento amarillo).
Modificado de referencia 7

Vacunas
Introduccin
Este tema es muy interesante porque la formulacin y aplicacin de las vacunas est en manos
del pediatra y es el fin de este artculo aclarar
dudas sobre las posibles reacciones alrgicas
con ciertas vacunas relacionadas con el huevo
y sus verdaderas contraindicaciones.
Es importante siempre tener en mente las
consecuencias de la no vacunacin de poblaciones vulnerables antes de tomar una conducta.
En realidad se dispone de tres vacunas que
contienen protenas de huevo: la vacuna de la
fiebre amarilla, las vacunas antigripales y la
vacuna triple viral, todas tienen un medio de
cultivo que contiene embrin de pollo. Se desconoce con exactitud la cantidad de protenas
de huevo presentes en la de la fiebre amarilla,
pero se ha descrito que es la que ms contiene,
la antigripal tiene menos de 1-2 ng y la triple
viral tiene menos de 1 ng.
La Academia Americana de Pediatra recomienda que las reacciones menos severas al
huevo no contraindican la inmunizacin y se
pueden vacunar sin hacer test en piel.

Dr. Carlos Eduardo Olmos O. - Deicy Angarita - Lyda Patricia Rivera

Las vacunas por s solas


producen alergia?
No, las alergias descritas con las tres vacunas
que contienen huevo son a los constituyentes
y no al agente inmunizante, en personas genticamente susceptibles.

En quines est contraindicada?


Fiebre amarilla

Es la que mayor cantidad de protenas de huevo


contiene y se han descrito reacciones anafilcticas en personas alrgicas conocidas o inclusive
en personas que no se conoce su condicin de
alergia al huevo, por lo cual est contraindicada
en las personas alrgicas al huevo.

esta puede administrarse en una sola dosis y


mantener al paciente en observacin durante
una hora.
MMR

La MMR no est contraindicada en alergia al


huevo y no se requiere test en piel para la vacuna. La evidencia sugiere que las reacciones a la
vacuna han sido causadas por la sensibilizacin
a la gelatina.
Hay una asociacin entre la alergia a la gelatina
y el HLA-DR9 Y HLA tipo nico para asiticos
sugiriendo una susceptibilidad gentica.
El Comit de Alergia Alimentaria de la Sociedad
Americana de Inmunologa Clnica y Alergia
Peditrica recomienda:

Influenza

Tiene muy pocas cantidades de huevo que


en promedio son 1,2 ng/ml y se ha descrito
que puede ser administrada con seguridad
en personas alrgicas al huevo bajo ciertos
parmetros.
El Comit de Alergia Alimentaria de la
Sociedad Americana de Inmunologa Clnica
y Alergia Peditrica recomienda:
1. Contraindicacin de la vacuna antigripal
en los nios que hayan presentado reaccin anafilctica grave tras la ingesta de
huevo o a una dosis previa de la vacuna
antigripal.
2. Utilizar vacunas que contengan 1,2 ng de
protena de huevo por mililitro de vacuna.
3. Administrar de forma fraccionada: 1 dosis
de 1/10 de la vacuna y a los 30 minutos el
resto (9/10 partes). Mantener al paciente en
observacin durante una hora.
4. En caso de precisar 2 dosis al mes, si no ha
presentado reaccin que la contraindique,

1. Todos los nios con alergia al huevo pueden


ser vacunados en su centro de vacunacin
y deben permanecer 60 minutos despus.
2. Solo en los casos de reacciones anafilcticas se recomienda la vacunacin en centro
hospitalario.
3. La vacuna solo se contraindica en reaccin
anafilctica en una dosis previa o a sus
componentes (gelatina, neomicina, etc.).

Cules son las reacciones


alrgicas a las vacunas?
La mayora son reacciones tipo I IgE dependiente
que son las de importancia. Pero hay otros tres
tipos menos frecuentes que son mediados por
mecanismos no dependientes de IgE.
IgE dependientes

1. Anafilaxia: mediada por molculas altamente


reactivas liberadas de los mastocitos y los basfilos. Empieza segundos despus de la exposicin
al Ag. Hasta cuatro horas. Con manifestaciones
que describiremos a continuacin.
CCAP Volumen 7 Nmero 4

33

Alergia al huevo y vacunas

IgE no dependientes

antgenos entran a la circulacin. Se ha


establecido como un tiempo de referencia
para hacer una reaccin a una vacuna tipo
anafilctica con o sin shock hasta de cuatro
horas. Segn el tiempo de la reaccin podemos
clasificarla as:

1. Reaccin tipo II.


2. Reaccin de Arthus:
Esta usualmente se desarrolla de 6 a 12 horas
en la presencia de altos niveles de anticuerpos
o varios das despus (enfermedad del suero).
Hay una inflamacin aguda resultante que puede
llegar a una destruccin tisular significante. Las
manifestaciones ms frecuentes son artritis y
fiebre pero son autolimitados.

Caso probable de anafilaxia

Reaccin que ocurre hasta cuatro horas posterior


a la vacuna, incluye signos y sntomas de ms
de uno de los siguientes sistemas:
Dermatolgicos: prurito, urticaria, angioedema, flushing.

3. Reaccin de hipersensibilidad retardada o


tipo IV.

Respiratorios: disnea, broncoespasmo, edema


gltico, farngeo, dificultad respiratoria.

Cules son los criterios


de anafilaxia?

Sntomas nasales y oculares: congestin


nasal, rinorrea, sibilancias, eritema, prurito,
ojos aguados.

La reaccin anafilctica es la reaccin ms


seria como manifestacin de hipersensibilidad
inmediata y se caracteriza por ser repentina,
amenazante y de afectacin sistmica. Los
sntomas (sistmicos o localizados) ocurren
de minutos a horas dependiendo del grado
de sensibilizacin. Y de la rata a la cual los

Cardiovascular: hipotensin, taquicardia,


palpitaciones, prdida de consciencia.
Gastrointestinal: nusea, vmito, diarrea.

Algoritmo de manejo
Historia compatible con anafilaxia, antecedentes
de anafilaxia a dosis previa de la vacuna o a comidas,
especialmente huevo, pollo o gelatina

Si
Hay necesidad en el futuro de otra dosis de esta
u otras vacunas con componentes comunes?

Si

Incierto
Chequear para verificar niveles
de anticuerpos especficos
que sean protectores

Considerar al paciente como


alrgico y no hacer
ms pruebas en el futuro

Hacer tests en piel con la vacuna


y sus componentes, incluyendo
huevo, pollo y gelatina

Test
positivo
Dar la vacuna en dosis
progresivas y estar preparado
para tratar anafilaxia

34 Precop SCP

No

Test
Negativo
Dar la vacuna como
es lo usual y observar
por una hora

Dr. Carlos Eduardo Olmos O. - Deicy Angarita - Lyda Patricia Rivera

Caso posible de reaccin anafilctica

Signos y sntomas de solo uno de los sistemas


listados anteriormente.
Signos y/o sntomas de ms de uno de los sistemas listados anteriormente pero que ocurre
despus de cuatro horas de haber hecho la
vacunacin.

Conclusiones
La alergia al huevo es una de las alergias
alimentarias ms comunes en nios pero
en la gran mayora no es amenazante para
la vida, la manifestacin clnica ms comn
es la dermatitis atpica.
La alergia al huevo es un factor de riesgo
para el desarrollo de asma.
El nico mtodo aceptado para verificar el
diagnstico de hipersensibilidad alimentaria
es el reto alimentario.

Se considera que la alergia al huevo tiene un


buen pronstico y la mayora de los nios
desarrollarn tolerancia con el tiempo, un
nivel de IgE mayor de 50 kU/l se ha considerado como marcador de alergia persistente
y pobre tolerancia antes de los 18 aos de
edad. La vacuna contra la fiebre amarilla
est contraindicada.
La vacuna contra la influenza solo est
contraindicada en nios que hayan presentado reaccin anafilctica grave tras la
ingesta de huevo o a una dosis previa de
la vacuna.
La MMR no est contraindicada en alergia
al huevo a menos que haya presentado una
reaccin anafilctica a una dosis previa.
Evitar alimentos que contengan huevo es
el principio del tratamiento. Sin embargo,
la eliminacin en la dieta est asociada con
efectos adversos nutricionales, por lo tanto,
se debe individualizar muy bien el manejo
nutricional.

Lecturas recomendadas
1

Jessica HS. The natural history of egg allergy. J Allergy Clin


Immunol 2007;120:1413-7.

2. Children ME. The prevalence of allergy to egg: a populationbased study in young. Allergy 2001:56:403-11.
3. Ralf GH. The diagnosis and management of egg allergy. Curr
Allergy Asthma Rep. 2006;6(2):145-52.
4. Walsha BJ. Detection of four distinct groups of hen egg
allergens binding IgE in the sera of children with egg allergy.
Allergol et Immunopathol 2005;33(4):183-91.
5. Kemp AS. Egg allergy.
2007:18:696-702.

Pediatric

Allergy

Immunol

6. Hansen TK. An evaluation of the diagnostic value of different


skin tests with egg in clinically egg-allergic children having
atopic dermatitis. Pediatr Allergy Immunol 2004:15:428-34.
7. Fina AF. Vacuna triple vrica y alergia al huevo. Experiencia
en una unidad de vacunacin hospitalaria. An Pediatr (Barc).
2007;67(4):362-7.

8. Recomendaciones para la administracin de la vacuna


antigripal en pacientes alrgicos al huevo. An Pediatr (Barc)
2007;67(2):177-80.
9. M. Piquer-Gibert. Recommendations for administering the
triple viral vaccine and antiinfluenza vaccine in patients with
egg allergy. Allergol et Immunopathol 2007;35(5):209-12.
10. Irene Devenney. A new model for low-dose food challenge
in children with allergy to milk or egg. Acta Pdiatrica
2006;95:1133-39.
11. Ariana DB. Egg oral immunotherapy in nonanaphylactic
children with egg allergy. J Allergy Clin Immunol
2007;119:199-205.
12. Arvind M, Daniel EM. Vaccine allergy: diagnosis y management.
Immunology and allergy Clin N Am 2003;23:555-88.
13. John MK, CAPT, MC, USN, Jhon WY. Inmunization of egg
allergic individuals with eggor chiken-derived vaccines.
Inmunol Allergy Clin N Am 2003; 23:635-48.

CCAP Volumen 7 Nmero 4

35

examen consultado

Alergia al huevo y vacunas

13. Cul es una contraindicacin


para aplicar la vacuna
de la MMR:

A. urticaria
B. angioedema
C. alergia al huevo
D. anafilaxia a una dosis previa

14. Cul es el tiempo


en el que se puede producir una
reaccin anafilctica con
la aplicacin de una vacuna:

A. minutos posterior a la aplicacin


B. horas posterior a la aplicacin
C. 6 horas posteriores a la aplicacin
D. dentro de las primeras cuatro horas
posteriores a la aplicacin

15. Cul es el nico mtodo


aceptado para verificar
el diagnstico de
hipersensibilidad al huevo:

A. prueba reto
B. IgE especfica
C. skin prick test
D. prueba de parche

16. Cul es la historia natural


de la alergia al huevo:

A. hay persistencia a la edad de los 18 aos


B. resuelve a los dos aos de edad
C. los niveles de IgE no se relacionan con su
evolucin
D. la mayora de nios llegan a ser tolerantes a
la edad de cinco a siete aos

36 Precop SCP

examen consultado

Dr. Carlos Eduardo Olmos O. - Deicy Angarita - Lyda Patricia Rivera

17. Cul es la estrategia


para el manejo
de la alergia al huevo:

A. eliminacin de la dieta materna


B. en general, evitar alimentos que
contengan huevo
C. dar el huevo crudo
D. dar solo la clara

18. Por definicin


es un caso
de anafilaxia probable:

A. despus de aplicada la vacuna con


compromiso de ms de dos de los
sistemas como piel, aparato respiratorio,
cardiovascular y gastrointestinal
B. reaccin que ocurre minutos despus
con angioedema
C. reaccin que ocurre hasta cuatro
horas despus de aplicada la vacuna
con compromiso de ms de uno
(piel, respiratorio, cardiovascular,
gastrointestinal, sntomas nasales)
D. broncoespasmo, dificultad respiratoria y
angioedema dentro de las tres primeras
horas

CCAP Volumen 7 Nmero 4

37