13/10/2014

Fisiologa Mdica I

Fernando Ainz

ELECTROCARDIOGRAMA (II)
En esta prctica vamos a hacer mediadas reales del tiempo del electrocardiograma (intervalos,
segmentos, ondas). Hay que hacerlas exquisitamente, ser muy rigurosos en las mediciones.
Aun as, nuestra medida va a ser el cuadrito del papel de registro, pero nunca vamos a fijarnos
en medio cuadrito o un cuarto de cuadrito (luego veremos que hay alguna excepcin).
Tambin veremos algn ejemplo de patologa sin entrar en demasiada profundidad.
Dnde empezamos a realizar la lectura del ECG?
Lo primero que hacemos es mirarlo en conjunto, para comprobar si es un ritmo regular y
sinusal; es decir, comprobar si est latiendo bajo la influencia del ndulo sinusal (recordemos
que para comprobar eso haba que realizar cuatro preguntas).
Al analizar el trazado ritmo, puede que nos demos cuenta de que el ritmo no es regular. Lo
primero que haremos ser si dicha irregularidad se debe a la respiracin: Arritmia sinusal
respiratoria Eso se comprueba haciendo al paciente respirar ms fuertemente y observando si
nuestro ECG guarda relacin con los cambios de respiracin del paciente: En la espiracin la
frecuencia cardiaca aumenta, y en la espiracin la frecuencia cardiaca disminuye. Eso se debe a
un reflejo vagal. No es una situacin patolgica, el corazn sigue latiendo bajo la influencia del
ndulo sinusal.

Medida de intervalos
Recordemos que el tiempo se mide usando los cuadritos en horizontal. Cada cuadrito son 40
milisegundos, por lo que contaremos el nmero de cuadritos que hay y lo multiplicaremos por
40ms. Se puede usar cualquier derivacin para hacer una medicin del tiempo, pero se suele
usar aquella en la que los lmites estn ms claros.
Lo primero que haremos ser realizar unas rayas para marcar los lmites del intervalo
(comienzo y final). A veces puede ser un poco lioso, pero no tenemos que ser 100% exactos
por lo que podremos ajustar los lmites a las lneas de los cuadritos ms cercanos. Es
importante compensar el comienzo y el final del intervalo (Por ejemplo si el comienzo de una
onda lo hemos ajustado de 2,5 a 3; el final lo ajustaramos de 4,5 a 4).
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Mayte Martnez, Beatriz Olaizola, Mara Prada, Nerea Torena e Itxaso Urigen

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Intervalo RR
Es aquel intervalo que va desde el pico de una onda R
hasta el pico de la siguiente onda R.
Es un intervalo muy largo, por lo que se cuentan los
cuadrados grandes en vez de los cuadritos. Con este
intervalo se puede calcular la frecuencia cardiaca. Para
ello contaremos el numero de cuadrados grandes que
hay entre los dos picos de dos ondas R contiguas y
dividiremos 300 entre ese nmero.
Fc= 300/n de cuadros grandes (latidos/min)
Siempre van a ser 2,3, 4, 5, 6 cuadros grandes, nunca nos vamos a alejar de esos valores. Si el
pico de la onda R se encuentra en el medio de un cuadro grande lo intentamos compensar con
el otro pico. Si queremos ser muy exactos tambin podemos contar el numero de cuadritos y
dividir 1500 entre el numero de cuadritos. En la prctica cnica no se usa este mtodo.
Adems, los electrocardigrafos dan la frecuencia cardiaca.
Cada cuadro son 200 ms, por lo que para medir el tiempo RR multiplicaremos el nmero de
cuadros grandes en ese intervalo y multiplicarlo por 200ms. Luego lo pasaremos a segundos,
ya que este tiempo siempre se da en segundos. Por ejemplo, si entre dos picos de ondas R
contiguas hay 4 cuadros haremos; 4 x 200= 800 ms= 0,8 segundos es el intervalo RR.
Patologas asociadas: Taquicardia y bradicardia sinusal.
Se habla de taquicardia cuando el intervalo RR son 2 cuadritos o menos, ya que la
frecuencia cardiaca sera de 150 latidos/minuto (Taquicardia es ms de 100
latidos/minuto en reposo).
Se habla de bradicardia cuando el intervalo RR son 6 cuadros grandes o ms, ya
que la frecuencia cardiaca sera 50 latidos/minuto (Bradicardia es menos de 60
latidos/minuto en reposo.
Intervalo PR
Es el ms importante, ya que la patologa asociada a este
intervalo es la ms frecuente.
Este intervalo comienza donde empieza en la onda P y termina
donde empieza el complejo QRS (este complejo puede
comenzar en Q, R o S). El tiempo de este intervalo es el tiempo
que tarda el potencial de accin desde que se produce en el ndulo sinusal hasta que llega el
fascculo de His; es decir, mide la despolarizacin de las aurculas y el ndulo
auriculoventricular.
Siempre va a ser ms de 3 y menos de 5 cuadritos, por lo que va a ser ente 120-200 ms.

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Si hay ms de 5 cuadritos: Se da un bloqueo auriculoventricular, en cual se puede clasificar en

3 grados:
1grado: En este ECG hay 8 cuadritos en el intervalo PR, por lo que la duracin es de 320 ms.
El intervalo PR est alargado pero el ritmo sigue siendo regular y sinusal, lo nico que ocurre
es
que
el
paso
por
el
ndulo
auriculoventricular
es
ms
lento.

2grado: Adems de estar alargado el intervalo PR, hay algunos latidos en los que no existe
complejo QRS y onda T. Eso se debe a que el potencial de accin no pasa de las aurculas a los
ventrculos. Hay dos variantes:
-Un patrn repetitivo en el que el intervalo cada vez se alarga ms hasta que falla un latido. A
este se le llama bloqueo auriculoventricular Mobitz I o de Wenckebach.
-El patrn est alargado pero siempre fijo y de vez en cuando falla un latido.

3grado: Fallan todos los latidos, es decir, los potenciales de accin nunca pasan de aurculas a
ventrculos. En estos casos el corazn sigue funcionando y los ventrculos siguen bombeando la
sangre que les llega de las aurculas. Esto es gracias a que los ventrculos se despolarizan por el
potencial de accin que crean las fibras de Purkinje. Por lo tanto, las aurculas y los ventrculos
funcionan cada uno a su ritmo, y pocas veces coinciden. De ese modo la onda P y el complejo
QRS aparecen cuando quieren.

Si hay menos de 3 cuadritos: Sndrome de preexcitacin de los ventrculos

El ms habitual se debe a la existencia de una va accesoria paralela al ndulo
auriculoventricular (Haz de Kent), por lo que los potenciales de accin entran a los ventrculos
antes que por el camino ordinario del ndulo auriculoventricular: Sndrome Wolff-ParkinsonWhite.
En este caso, el potencial de accin que va por la va rpida no se enlentece, por lo que nada
ms acabar la onda P comienza el complejo QRS. De manera que no habr segmento por lo
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que el intervalo ser ms corto. Adems QRS ser ms largo, ya que la activacin ventricular va
a llevar ms tiempo (porque le llegan dos potenciales de accin). La subida de R va a ser ms
lenta: Onda delta empastada en QRS.
*Empastar: Una onda se une a otra.
Si la va rpida se bloquea parcialmente, el potencial de accin entra al os ventrculos por la va
lenta (la ordinaria) y sale por la va rpida. En este caso el corazn late a su frecuencia mxima;
unos 300 latidos /min.

Electrocardiograma endocavitario (No va a preguntar sobre esto, pero hay que conocerlo)
Es un ECG en el que los electrodos se meten dentro del corazn va vena cava superior o
inferior realizando un cateterismo por los vasos sanguneos. Los electrodos que se suelen
colocar son:

Cerca del ndulo sinusal para ver como salen los potenciales de accin.
Cerca del fascculo de His: HISIOGRAMA
Apertura del seno coronario y llevarlo delante de la aurcula izquierda.

Intervalo QT
Empieza al inicio del complejo QRS (puede empezar tanto con la onda Q como con la onda R) y
termina al final de la onda T.
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Valor normal:
*En el papel: 10-12 cuadraditos
* En duracin: 400 480 ms aprox.
Estos valores corresponden al QT absoluto, que no estudiaremos ya que cambia
constantemente dependiendo de la FC. Por ello, para medir este intervalo debemos normalizar
el QT absoluto para una FC, y obtener as el QTc (corregido), que ser constante. Se calcula a
travs d la frmula de Bazzet:
QTc=

()
( )()

(*)Nota: de ah deriva la importancia de calcular el intervalo RR en segundos.

El valor mximo que puede alcanzar QTc es de 440 ms , valores por encima se consideran LQT
(QT largo). Debido a que la duracin del intervalo QT coincide exactamente con los PA
ventriculares, un LQT sera un indicador PA largos, lo que normalmente se debe a un
alargamiento de la fase 3. Esto es un riesgo de arritmias desencadenadas.

ONDAS DEL ECG (Duracin y voltaje)

Onda P
Normalmente es positiva, salvo en aVR, V1 y V2 .Tiene una forma cuadrada y el tamao
mximo posible que puede alcanzar es de aproximadamente de 1 cuadrado de 2,5 por 2,5
(aunque esta medida no es del todo exacta y puede llevar a confusin), lo que equivale en
duracin a 100 milisegundos.
Existen dos modalidades de onda P:
1. Difsica: Tiene un componente positivo y otro negativo .Predomina en V1 y V2.
2. Bimodal: Son ondas continuadas. La primera corresponde a la aurcula derecha y la
segunda a la izquierda. Este tipo de onda es propia de hipertrofias de la aurcula
izquierda.

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Otras ondas auriculares

Ondas F: cuando hay un Flutter auricular ( taquicardia muy intensa). Cada onda corresponde a
una sstole auricular. Por cada cuatro ondas F se da una sstole ventricular (no puede seguir
una frecuencia tan alta como la que estn llevando las aurculas). En el ECG las podemos
identificar ya que presentar una forma de diente de sierra.
Ondas f: aparecen cuando hay una fibrilacin auricular. Son ms pequeas e irregulares, y van
a una frecuencia mayor que las ondas F: ms de 200 latidos /min.

Complejo QRS: Es un criterio de primer orden

para clasificar las arritmias.
Est compuesto por las siguientes ondas.
Si hay una sola onda negativa, se dice que el
complejo tiene morfologa QS.
Por otro lado es importante diferenciar la
presencia de dos RR con una R de dos picos
/mellada
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Duracin: menos de 3 cuadritos (lo que equivale a 120 ms). Si supera este nivel tenemos un
QRS ancho, asociado directamente con arritmias (suele ocurrir en el Sndrome WolffParkinson-White).
). A la hora de medir este complejo hay que ser muy riguroso, ya que cualquier mnima
diferencia con el valor fisiolgico indica patologa.
Dentro de este complejo debemos medir tambin la onda Q.
1. No debe durar ms de un cuadrito.
2. Su mxima altura debe de ser un tercio de QRS o un cuarto de R.
Con que una de las dos condiciones no se cumpla hablaremos de una Q patolgica.

Tiempo de deflexin intrinsecoide o de activacin ventricular (TAV)

Abarca desde el inicio de QRS hasta el pico en R. Normalmente mide un cuadrito y ocupa la
primera mitad de QRS.

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QRS en las derivaciones precordiales (V1 a V6)

Estas derivaciones aparte de permitir el plano horizontal del corazn y el avance del PA,
tambin nos sirven para observar las rotaciones de este rgano en el eje longitudinal.

La posicin normal de las derivaciones respecto al corazn es la siguiente:

V1 y V2: ven la cara lateral del ventrculo derecho

V5 y V6: la del izquierdo.
V3 y V4: ven el tabique y el vrtice del corazn.

Cuando se da una rotacin

Dextrorrotacin (horaria):

hacia

la

derecha/

V4, V5 y V6: Pared derecha

Rotacin izquierda /Levorrotacin (antihoraria):

V1 y V2: cara ventricular izquierda

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Para analizar posibles patologas nos debemos en las seis derivaciones precordiales y en cmo
la onda R va creciendo y la S disminuyendo. Ser el punto de equilibro entre R y S el que nos
permite saber si ha habido o no rotacin: El punto de equilibrio en una posicin normal del
corazn es en V3.

Rotacin horaria: el equilibrio estar en V5 y V6

Rotacin antihoraria: transicin del equilibro a V1 o V2.

Segmento ST y onda T (Estn muy relacionadas con la isquemia

cardiaca)
ST: Comprende el intervalo desde el final del complejo QRS
hasta el inicio de la onda T. No nos interesa su duracin sino si es
isoelctrico o no.
Para medirlo bien hay que fijarse en dos cuadritos a la derecha
del punto J (final de QRS, inicio del segmento T). Si este punto no
es isoelctrico estaremos ante una enfermedad isqumica.
Onda T
Tiene que tener la misma polaridad que la onda dominante en
QRS.

Duracin: 200 ms (5 cuadritos).

Altura mxima: 6mm.

La subida de esta onda ser ms lenta que la bajada.

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CUADRO RESUMEN:

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