UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Per, Decana de Amrica)

FACULTAD DE MEDICINA

PREVENCIN Y CONTROL DE LA
DIABETES
MELLITUS EN EL PER
Fausto Garmendia Lorena
Director, Unidad de Postgrado,
Facultad de Medicina, UNMSM

REUNIN MACRO REGIONAL

INNOVANDO LA ATENCIN DE LAS
ENFERMEDADES NO TRANSMISBLES

Lima, 27 de abril del 2006

CLASIFICACION
1. Diabetes mellitus tipo 1
2. Diabetes mellitus tipo 2
3. Diabetes de etiologas identificables
a) Defectos genticos de la funcin de la clula beta
b) Defectos genticos de la accin de la insulina
c) Diabetes pancretica
d) Endocrinopatas
e) Inducida por drogas o qumicos
f) Por infecciones
g) Formas inmunolgicas poco frecuentes
h) Sndromes genticos asociados a diabetes
4. Diabetes gestacional

Sndrome de Resistencia a la Insulina

Hiperactivacin
plaquetaria

Obesidad Central
Actividad fsica
Inflamacin
crnica

Fibringeno

Hiperinsulinemia

Resistencia
a Insulina

PAI-1

Triglicridos
Presin arterial

HDL

Deterioro de tolerancia a glucosa

Diabetes Mellitus

Factores que conducen a obesidad y sus

consecuencias
Causas
Genticas
Hbitos alimentarios
Medicinas
Condiciones
psicolgicas
Estrs
Enfermedades
(ej.. Cushing)

Obesidad

Complicaciones
mdicas
Enfermedad cardiovascular
Hipertensin
Insuficiencia Cardiaca
Cncer
ACV
Complicaciones Diabticas
Enfermedades Renales
Trastornos Psicolgicos

Prevalencia
Prevalencia de
de Diabetes
Diabetes en
en el
el Mundo
Mundo

Prevalencia Estimada (millones)

1995

2000

2025

80

350

70

300

60

250

50

200

40
150

30

100

20

50

10
0

Africa

Europa

America Sudeste
de Asia

WHO Report 1997. World Health Organization. Ginebra, 1997

Todo el mundo

Estimacin de personas con Diabetes en Amrica

en los aos 2000 y 2025
64

70

2000

2025

Millones de personas

60
50
40

40
35

30

19

20
10
0

Amrica

Amrica Latina y Caribe

PREVALENCIA DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN PERU

LIMA

PIURA

PUCALLPA

CUSCO

Altitud, m
150
29
154
3,395
N subjects
4851
2981
1054
2738
BMI > 27
1343 (27.7%) 1155 (38.7%) 353 (33.5%) 349 (30.1%)
IGT
138 (2.8%)
92 (3.1%)
25 (2.4%)
71 (2.6%)
DM
79 (1.6%)
147 (5%)
19 (1.8%)
12 (0.4%)

Zubiate M : Epidemiologa de la Diabetes Mellitus en el Per. En Diabetes Mellitus en el Per

Caldern R, Pealoza JB ed, Lima 1996

Prevalencia de Diabetes en el Per

8

Prevalencia
Autonotificacin

Piura

Lima

Tarapoto

Huaraz

Wayku Cuumbuque

Adaptado de Secln S y col. Acta Mdica Peruana 1999;17:8-12

Glucose utilization (mg/kg/hr)

1100
1000
900
800
700

H
G
I
H

600
500
400

A
E
S

300

E
D
TU
I
T
L
A

L
E
V
E
L

200
100
0

20

60

100

140

180 220

280

300

Blood sugar concentration (mg/100 ml)

Picn-Retegui E. J Clin Endocrinol Metab 1963; 23(12): 1256-1261

Prueba de Tolerancia de la
Glucosa 0.85g/kg

P<.05

.005
.001

Garmendia y col., 1973

.001

UTILIZACION DE GLUCOSA EN HIPOXIA

6

6
5

normoxia glucose

2
hypoxia lactate
hypoxia glucose

1
0

1
0

normoxia lactate

20

40

60

80

TIEMPO DE INCUBACION (Hr)

Loike JD et al. Am J Physiol 1992;263: C 326

100

LACTATO (Mm)

GLUCOSA (Mm)

TRANSPORTE DE GLUCOSA BAJO HIPOXIA

CAPTACION DE 2- DGLC
(pmoles\mg protein)

60
HIPOXIA
NORMOXIA
40

20

20

40
TIEMPO (mins)

60

Incremento en el tiempo del transportador proteico

GLUT1 en incubacion en condiciones de hipoxia
0

16 24

48

Contenido de GLUT1
( unidades arbitrarias)

8
6
4
2
0

10

20
30
Tiempo (horas)

40

Nava Bashan, et al. Am. J. Physiol. 1992; 262 : C682-C690

50

Resultados

COSTO EN LA ASISTENCIA AL PACIENTE

DIABTICO
70

Atencin
en Hospital

60
50

Atencin
en Consultorio

40

Consultas
Mdicas

30
20

Medicamentos y
Suministros

10
0
COMPONENTES DEL
COSTO

Otros

PREVENCION EN DIABETES
Aspectos
1. Desarrollo de la enfermedad
2. Manifestaciones crnicas
3. Complicaciones agudas
4. Tratamiento de la morbilidad
conexa

PREVENCIN EN DIABETES
Prevencin

Primaria

Secundaria

Objetivo

Estrategias Generales

Prevenir el desarrollo
de la enfermedad
Prevenir las
manifestaciones
crnicas

Acciones preventivo promocionales en

grupos de riesgo: dirigidos a la
persona, familia, comunidad,
Capacitacin de los equipos de salud
del primer nivel de atencin
Hbitos saludables
Control ptimo de la enfermedad

Prevenir el avance de Educacin en diabetes

Control ptimo de la enfermedad
las manifestaciones
crnicas
Prevenir las
complicaciones agudas

Prevencin en Diabetes
Grupos Asintomticos en Riesgo

Tolerancia disminuida a la glucosa

Obesidad central
Hipertensin arterial
Sedentarismo
Pariente diabtico en primer grado
Poblacin tnica con riesgo (cambio de estilo de vida)
Macrosoma fetal
Historia de enfermedad vascular
Sndrome de ovarios poliqusticos
Trigliceridemia > 250 mg y/o colesterol HDL < 35 mg/dl

PREVENCION DEL
DESARROLLO DE LA DM
3,234 personas con tolerancia disminuida a la glucosa
Asignacin al azar a 3 grupos
Placebo (n 1082)
Metformina 850 mg/ 2 veces por da (n 1073)
Cambio de estilo de vida: dieta y ejercicio (n 1079)
Tiempo de seguimiento 2.8 aos
Diabetes Prevention Program Research Group
N Engl J Med 2002; 346: 393-403

11%/ao
31%
7.8%/ao

58%
4.8%/ao

ESTUDIO DCCT
Caractersticas
Inclusin de 1441 pacientes con DM tipo 1
6.5 aos de seguimiento
Control perodico de glicemia y de HbA1
Terapia Convencional vs Intensiva con insulina
Prevencin Primaria n= 378 vs 348
Prevencin secundaria n = 352 vs 363
Terapia convencional: 1-2 inyecciones de insulina/da
Terapia Intensiva: 3 o ms inyecciones diarias o bomba
de infusin. Glicemia basal 70-120; pp <180; HbA1 <6.05
DCCT Study Group: N Engl J Med 1993; 329: 977-86

ESTUDIO DCCT
RESULTADOS
PREVENCIN PRIMARIA
Reduccin de Retinopata
Microalbuminuria
Neuropata

76%
34%
69%

PREVENCION SECUNDARIA
Reduccin de Retinopata
Microalbuminuria
Albuminuria
Neuropata

56%
43%
56%
57%

Estudio UKPDS
5102 pacientes dibeticos tipo 2 recin diagnosticados,
de ambos gneros H/M 59:41; de 25 a 65 aos,
promedio 53 aos
Grupos tnicos: Caucsicos 82%, Asiticos 10%,
Afrocaribeos 8%
IMC
28 kg/m2
Glucosa promedio en ayunas 11.5 mmol/L, 207 mg/dl
HbA1c
9.1 %
HTA
39%
Meta: Establecer si el control de la glicemia mediante terapia
intensiva previene la aparicin de manifestaciones crnicas

ESTUDIO UKPDS
CONCLUSIONES
En comparacin a la terapia convencional, la terapia intensiva
produjo una reduccin neta promedio de 0.9% en la Hb A1c y se
acompa de una disminucin de los siguientes eventos finales :
Cualquier evento final relacionado a diabetes
Muertes relacionadas a diabetes
Todas las causas de mortalidad
Infarto agudo de miocardio
Complicaciones microvasculares
Microalbuminuria en 12 aos

12%
10%
6%
16%
25%
33%

ESTUDIO UKPDS
CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL
En 1148 diabticos tipo2, el control estricto de la PA 144/82 redujo el
riesgo para:
Cualquier complicacin relacionada a diabetes
Muerte relacionada a diabetes
ACV
Enfermedad microvascular
Insuficiencia cardaca
Progresin de la retinopata
Deterioro de la visin

24%
32%
44%
37%
56%
34%
47%

p 0.0046
p 0.019
p 0.013
p 0.0092
p 0.0043
p 0.0038
p 0.0036

MANIFSTACIONES CRONICAS
PREVENCION
Normalizacin de la glicemia
DCCT Kumamoto UKPDS
Hb1Ac
< 7%
< 6.5%
<7%
Glucosa basal <155
< 110
< 150
Glucosa pp
< 180
Control de la presin arterial
Control de otros factores de RCV
Inhibicin de la glicosilacin no enzimtica

DIABETES MELLITUS
Metas del Tratamiento
Eliminar sntomas
Prevenir y retardar las alteraciones microvasculares
Optimizar el control glicmico
Niveles de presin arterial ptimos

Reducir eventos macrovasculares

Control glicmico ptimo
Niveles de presin arterial ptimos
Niveles lipdicos ptimos

Objetivos Metablicos:
Parmetros

Valor Optimo

Glucosa en ayuno

70 -110 mg/dL

Glucosa post prandial

< 140 mg/dL

HbA1C

< 6%

Colesterol Total

< 200 mg/dL

LDL-C

< 100 mg/dL

HDL-C

> 45 mg/dL

Triglicridos

< 150 mg/dL

PA

< 130/85 mm Hg

American Diabetes Association. Diabetes Care. 1999;22 (suppl 1):S32-S41;

The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel. JAMA. 1993;209:2015-3023

CONTROL OPTIMO DE LA
DIABETES MELLITUS
Rgimen alimenticio
Actividad fsica
Frmacos
Educacin
Control mdico peridico

Diabtico Tipo para Atencin

en el Primer Nivel

Diabtico tipo 2
Diabtico en primera consulta
No complicado
Obeso
Con glicemias < 300 mg/dl
Sintomatologa leve a moderada
Tratamiento con dieta y ejercicio
Responde a hipoglicemiantes orales

PERU 2006

Programa Nacional de Hipertensin Arterial

Programa Nacional de Diabetes
Programa Nacional de Cncer
Programa Nacional de Ceguera

Programa Nacional de Diabetes

Lineas Generales de Accin
Identificacin y prevencin en los grupos en riesgo
Educacin en Diabetes
Paciente y su entorno
Formacin de recursos humanos
Capacitacin de los profesionales de la salud
Poltica de provisin de medicamentos
Diagnstico y estadstica de los daos finales

Indicadores de la Eficacia de las Acciones y

Polticas de Prevencin y Control de la
Diabetes Mellitus
Nmero de casos de ceguera
Nmero de casos de insuficiencia renal
terminal
Nmero de pacientes en dilisis y de
transplante renal
Nmero de casos con neuropata severa
Nmero de eventos cardiovasculares (IMA,
ACV, gangrena)