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Normativa 122
MINISTERIO DE SALUD
Normativa 122
Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz
N
WM
39
0048
2013
43 p.
(contiene Resolucin Ministerial No 639-2013)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz
Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz
Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz
Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz
INDICE
Pginas
Presentacin7
I.
Introduccin 9
II.
III.
Glosario de trminos 11
IV.
Acrnimos............ 12
V.
Poblacin diana 13
VI.
VII.
Clasificacin etiolgica .. 16
VIII.
Diagnostico..
IX.
X.
Tratamiento 21
XI.
Complicaciones. .34
XII.
XIII.
Algoritmo..37
XIV.
Bibliografia38
XV.
Anexos .40
18
Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz
PRESENTACION
A la red de servicios del Ministerio de Salud y en sus diferentes niveles de atencin,
asisten con frecuencia pacientes adultos con hiperactividad motora y estados
emocionales intensos, aparentemente sin intencionalidad alguna, a la que se le
denomina agitacin psicomotriz, esta puede ser un signo o un sntoma de una
variedad de trastornos no solo psiquitricos sino tambin
de
enfermedades
atendido.
La Gua de Prctica Clnica para el Manejo Inicial Hospitalario del Paciente
Adulto
la
las
complicaciones
uso
irracional
propias
de
fracturas, hipotensin
este
estado
tales
como
sujecin, etc.
Esta gua ha sido elaborada de acuerdo a lo establecido dentro de la Normativa 070;
N orma Metodolgica para la Elaboracin de Normas, Manuales, Guas y Protocolos
del Sector Salud (MINSA, 2011)
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Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz
I.
INTRODUCCION.
El paciente adulto
est caracterizada
agitacin
psicomotriz
es un
motivo
de
consulta
frecuente
en
las
Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz
los
procesos
de
y practicas hospitalarias.
1
0
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II.
OBJETIVO GENERAL
Establecer
las pautas
generales
y especficas
orientadas
al manejo
inicial
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III.
GLOSARIO DE TERMINOS
Antipsictico:
Constituyen
la
medicacin
bsica
para
la
esquizofrenia
los
trastornos
las alucinaciones,
el delirio,
la agitacin,
los
Benzodiacepinas:
Constituyen la medicacin bsica para la ansiedad, restringido su uso por
efectos
relajante
de tolerancia
y dependencia,
hipntica, mio-
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IV.
ACRONIMOS
ACV:
BHC:
BZD:
Benzodiacepinas
BID:
EGO:
Una vez al da
IV:
Intravenoso
IM:
Intramuscular
Mg:
Miligramos
PO:
Va oral
PRN:
RAM:
S/V:
Signos vitales
TID:
VIH:
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V.
POBLACION DIANA.
El paciente con agitacin psicomotriz puede acudir por su propia iniciativa a las
unidades de salud, solicitando ayuda por una vivencia indeseada de su propia
agresividad o falta de control, o lo que es ms frecuente, son los familiares,
amigos,
vecinos,
acompaantes
o fuerzas de seguridad
como la Polica o
La gua para el manejo inicial hospitalario del paciente adulto con agitacin
psicomotriz va dirigido a todo paciente adulto que llega a una unidad hospitalaria y
en el cual sea necesario controlar su agitacin psicomotriz,
la cual consiste en
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VI.
acompaado
vegetativa
de una
activacin
(sudoracin
profusa,
taquicardia,
La
agitacin
psicomotriz
es un estado
de marcada
excitacin
mental
14
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Representa una amenaza para la integridad fsica del paciente y los que se
encuentran a su alrededor, ya que antecede a la violencia.
En el paciente
de tipo psictico
es ms
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VII.
CLASIFICACION ETIOLOGICA.
La conducta inicial del personal de salud frente al paciente con agitacin psicomotriz
debe de ser guiada a clasificar la etiologa basada en sus antecedentes mdicospsiquitricos, los datos que reportan acompaantes y en la medida de lo posible de
resultados de exmenes. Clnicamente se debe de orientar la clasificacin etiologa
en causas orgnicas o psiquitricas y estas ltimas a su vez en psicticas y no
psicticas (Lpez, 2012).
Orgnicas
Tabla No 1
Clasificacin Etiolgica de la Agitacin Psicomotriz
Psiquitricas
PSICOTICA
Esquizofrenia y Trastornos Esquizoafectivo.
Episodio manaco
Trastorno depresivo mayor con agitacin.
Trastorno por ideas delirantes (paranoia).
NO PSICOTICA
Trastornos por ansiedad (Crisis de pnico).
Crisis disociativas o psicgenas (histrica).
Trastorno de personalidad antisocial.
Alteracin de conducta en el Retraso mental.
Reaccin de estrs agudo.
Stress post-traumtico
Trastorno por dficit atencional
Trastornos de conducta
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para apoyarnos
ayudar
identificar
la
etiolgica
de
la
agitacin
ORGNICA
PSICOTICA
NO PSICOTICA
Nivel de conciencia
Afectado /
fluctuante
No afectado
No afectado
Orientacin
Desorientado en
tiempo y espacio
No afectado
No afectado
Curso
Empeoramiento
nocturno
No fluctuante
No fluctuante
Ideas delirantes
Delirio de tipo
ocupacional
Perjuicio, dao a
su persona o
megalomana
Ausentes
Alucinaciones
Visuales y
olfatorias
Auditivas
Ausentes
Afectividad
Indiferente
Hostilidad o
indiferencia
Temor, angustia
Signos fsicos o
neurolgicos
Presentes
Raro
Posibles
Antecedentes
psiquitricos
Menos frecuente
Frecuente
Frecuentes
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VIII.
DIAGNOSTICO.
la
disminucin
de
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Hemograma
Sospecha de neurosifilis
Sospecha de neurocisticercosis
Anlisis de LCR
TAC o RM
Electrolitos sricos
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IX.
de
edad,
antecedentes
de
agresividad
violencia,
es decir que escucha voces que le ordenan hacer dao, ideas delirantes paranoides
y de dao a su persona,
a tomar en cuenta
en el paciente agitado
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X.
TRATAMIENTO.
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El lugar donde se realiza la entrevista debe de ser amplio, tranquilo, libre de objetos
contundentes o afilados, con la adecuada disposicin del mobiliario que permita la
salida, sin cerrar las puertas de acceso.
Examen visual breve identificando posibles riesgos para el paciente y para otros
tomando en cuenta su potencial agresividad y violencia.
y con
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Identificacin
I. CONTENCION VERBAL.
La entrevista inicial es por s misma una contencin verbal, se debe de contener la
agitacin del paciente sin usar frmacos para su sedacin en primera instancia sino
utilizando la va del dilogo y la conversacin,
diferentes expertos como el primer paso a dar ante un paciente agitado, los pasos a tomar
en cuenta para lograr que la contencin verbal sea exitosa con las siguientes (EscobarCrdoba, 2011):
Responder de forma tranquila, con un tono de voz suave, utilizando frases cortas y
sencillas.
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Evitar la confrontacin dialctica sin que haya necesariamente que dar la razn al
paciente.
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la
En la prctica tanto la va oral como la intravenosa son difciles de aplicar por las
caractersticas de estos pacientes, la va IV presenta ms riesgos cardio-respiratorios.
y con
Las recomendaciones de uso de frmacos de modo genrico son de dos tipos, los
antipsicticos clsicos, antipsicticos atpicos y las benzodiacepinas (OMS, 2010).
y quietud
emocional.
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(1950), de
menor potencia con relacin al haloperidol pero que causa mayor sedacin debido al
bloqueo histaminrgico, su principal desventaja es que provoca hipotensin; no se
recomienda en el delirium por
su efecto anticolingico y a
que
agrava la
Los medicamentos antipsicticos atpicos tienen menos riesgo de afectar los signos
vitales por lo que son ms seguros, en este grupo estn recomendados
la RISPERIDONA (1994) y OLANZAPINA (1995), pero tienen riesgo metablico de
aumento de peso, hiperglicemia, hiperprolactinemia e hipertrigliceridemia.
farmacoterapia
especfica
para
la
condicin
(trastorno
de
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Condicin clnica
Agitacin
orgnica
Medicamento
Observacin
Haloperidol
1ra opcin
Risperidona
2da opcin
Lorazepam
0.5-1 mg/da PO
Haloperidol
1ra opcin
Risperidona
2da opcin
Diazepam
Agitacin
psictica
Lorazepam
Haloperidol +
Lorazepam
1ra opcin
Haloperidol +
Diazepam
2da opcin
Clorpromazina
Agitacin No
Psictica
Lorazepam*
1ra opcin
Mximo 9 mg/da
Toma de S/V
En Demencia de
cuerpos de Lewy
Mximo 20 mg/da
Riesgo elevado de
RAM /Toma de S/V
Mximo 9 mg/da
Toma de S/V
Mximo 8 mg/da
Toma de S/V
Toma de S/V
Toma de S/V
Indicado en ancianos y
pacientes con
insuficiencia heptica
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Opcin 2. Lorazepam 4 mg/IM cada 8/12 hrs por 48-72 hrs. Hasta lograr la sedacin
y luego continuar con medicacin PO.
reportar
por
presencia
de
sedacin
excesiva,
fiebre,
dificultad
respiratoria o Reacciones Adversas Medicamentosas entre ellas la distona aguda que es una
contractura muscular involuntaria principalmente de los msculos de cuello y cara.
7 - Ubicacin del paciente cerca de estacin de enfermera
8 Reporte de Enfermera al mdico si contina agitacin o agresividad.
9 - Vigilancia mdica c/8 hrs y PRN.
S IT UAC IO NE S ESPECIALES:
Las personas de tercera edad suelen ser ms sensibles a los efectos secundarios
de los antipsicticos presentando con ms frecuencia sedacin, hipotensin y
efectos anti colinrgicos por tal razn se debe de disminuir la dosis a la mitad del
esquema de medicamento elegido (Cuadro No. 4).
Personas con insuficiencia heptica o renal: Disminuir dosis a la mitad del esquema
elegido (Cuadro No. 4).
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y BZD solos o
El Haloperidol
posee
el nivel de evidencia
ms
alto
en Delirium (Bustos,2010),
pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), insuficiencia renal crnica (IRC)
y enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC).
Una vez controlada la agitacin es importante determinar la etiologa y tratar segn la
misma.
III. CONTENCION FISICA O MECANICA.
Llamada tambin contencin mecnica o sujecin, es una medida teraputica excepcional
dirigida a la inmovilizacin parcial o generalizada de la mayor parte del cuerpo, con sujecin a
una cama; se utiliza ante el fracaso de la contencin verbal o qumica y siempre tendr como
objeto la seguridad del paciente (Vall, 2012).
La contencin fsica supone un enfrentamiento tico entre la libertad, la autonoma del
paciente y la inmovilizacin de forma involuntaria llevada a cabo con fines de beneficencia para
proteccin del paciente por lo que es fundamental seguir estrictamente el protocolo de actuacin,
la indicacin de la contencin mecnica la har siempre el medico.
La contencin mecnica tiene las siguientes indicaciones (Carcoba, 2012):
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Las situaciones en las que no se debe de aplicar la restriccin de movimientos son las
siguientes:
Actuar de manera rpida y sin vacilaciones una vez indicado, eliminar de su alcance
cualquier objeto potencialmente peligroso.
no mostrar
clera,
ser firme
y amable,
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Se sugiere que cada una de las personas implicadas debe de sujetar uno
de los miembros dejando libre las articulaciones, quien da las indicaciones es el
responsable del procedimiento.
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Una vez controlada la agitacin y reducido los riesgos de la misma, se procede a determinar la
etiologa de la misma si no ha sido suficientemente investigada; si es de origen orgnico y que
amerite mayores estudios diagnsticos y atencin por neurologa o neurociruga se debe de
referir al hospital del tercer nivel indicado, igual si su etiologa corresponde a un nivel psictico
que amerite una hospitalizacin por psiquiatra; no se debe de perder de vista que en
determinadas situaciones esta agitacin est relacionada con situaciones de violencia o con
aspectos medico legales.
Resuelta la crisis de agitacin psicomotriz y tratada la causa que la desencadena el paciente
debe de mantenerse bajo observacin por 48 hrs a 72 hrs para su alta, el seguimiento se har
en el nivel respectivo y asistiendo a la unidad de salud que le corresponda.
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XI.
COMPLICACIONES
subjetivo
de agitacin);
sndrome
discinesia
tarda
(movimientos
insuficiencia
reacciones
anticolinrgicas
incluyen
efectos
perifricos
(sequedad
de
cefalea,
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y muerte
(por asfixia
o estrangulacin);
al riesgo
de
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XII.
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XIII. ALGORITMO
AGITACIN PSICOMOTRIZ
CONTENCIN VERBAL
NIVEL DE
CONCIENCIA
ALTERADO?
Contencin
Farmacolgica
Contencin
Fsica
SI
NO
Indicacin de
Exmenes
Complementarios
Txicos/Frmacos
Intoxicacin/
Abstinencia
Benzodiazepinas
Demencia
Dficit
Intelectual
Antipsicticos
Antipsicticos
Benzodiacepina
Delirium
Enfermedad
orgnica,
metablica,
neurolgica
Antipsicticos
Patologa
Psiquitrica
Psictica
Ideas delirantes
alucinaciones
No psictica
Ansiedad
Angustia
Antipsicticos
Benzodiacepina
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XIV.
BIBLIOGRAFIA
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XV. ANEXOS
Anexo 1
Escala para valorar la intensidad de la agitacin psicomotriz
Adaptacin de Overt Agression Scale
(OAS)
Agresin verbal
Puntos
1
1
2
2
10. Arroja objetos contra el suelo, da patadas a los muebles sin llegar a romperlos,
hace marcas en las paredes
11. Rompe objetos, como las ventanas y cristales
14. Golpea, da patadas, empuja y tira del pelo a otras personas (sin dao para
ellas)
15. Ataca a otras personas causando daos fsicos de leves a moderados
(hematomas, esguinces, contusiones)
16. Ataca a otras personas causando daos fsicos graves (huesos rotos,
laceraciones profundas, lesiones internas)
4
4
4
Puntaje total
40
Gua de Prctica Clnica para el Manejo inicial hospitalario del Paciente adulto con Agitacin Psicomotriz
(Nivel Bajo)
Cualquiera de los tem 1,2,3,4 5
Entre 10 y 20 puntos
Agresividad
(Nivel Medio)
Cualquiera de los tem 6 , 7, 8, 9 , 10, 11 12
Ms de 20 puntos
Violencia
(Nivel Alto)
Cualquiera de los tem 13, 14, 15 16
41
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Vida
Media
hrs
Va
Dosis
Inicio
mg
Inicio de
accin
min
Metabolismo
Haloperidol
21-24
PO,IM,IV
5-10
20
Clorpromazina
23-37
IM
25-50
30-60
Hidroxilacin
Metilacin
heptica C2D6 3 A
4
Excrecin fecal
urinaria
Hidroxilacin
Metilacin
heptica C2D6 3 A
4
Excrecin
fecal urinaria
Risperidona
20
PO,IM
1-4
das
C 2D6
Excrecin urinaria
y heces
Olanzapina
21-54
PO,IM
10
15-45
Diazepam
20-50
PO,IM,IV
5-10
15-45
Heptica
C 1A 2,2D6,
Monooxigenasa3
con flavina.
Excrecin urinaria y
heces
Oxidacin (C YP 3 A
3/4 y 2C19
Lorazepam
Clonazepan
8-30
27-51
PO,IM
PO
0,5-2
0,5-2
15-20
15-20
Conjugacin heptica
Heptica
Nitroreduccion
C YP 3 A
42