HISTORIA CLNICA NEUROLGICA

I.

ANAMNESIS
Tipo: Directa
Fecha de elaboracin: 11/03/2016
A. DATOS DE FILIACIN:
a. Nombre: Julio Vicente Gonzales Huallino
b. Fecha de Nacimiento: 19/07/1951
c. Edad: 65 aos
d. Sexo: Masculino.
e. Religin: Catlica
f. Estado Civil: Casado
g. Ocupacin: Jubilado
h. Raza: Mestizo
i. Lugar nacimiento: Yanahuara-Arequipa
j. Grado de instruccin: Secundaria incompleta
k. Lugar de procedencia: Cajamarca
l. Direccin: Los pinos 475
m. Informante: Paciente
n. DNI: 27564488
o. Telfono: 976031349
p. Confiabilidad de datos: Confiable
B. PERFIL DEL PACIENTE:
a. Hogar: Familia procedente de Cajamarca, hogar compuesto por esposa,
dos hijos varones y dos mujeres. La relacin con su familia es buena y
con buena adaptacin al ambiente del hogar.
b. Estado marital: Paciente casado hace 40 aos, niega convivencias o
matrimonios anteriores.
c. Vivienda: Vivienda ubicada en Cajamarca, propia, de dos pisos, de
material noble, con 4 habitaciones en el primer piso y 5 habitaciones en el
segundo piso. Cuenta con agua potable, desage, luz elctrica, cable e
internet. Con buena adaptacin a su vivienda.
d. Grado de instruccin: 2 ao de secundaria.
e. Ocupacin actual y anterior: A los 18 aos empez a trabajar en una
fbrica de fideos en Arequipa, donde labor como operador de
maquinarias. A los 25 aos empez a trabajar en una empresa minera de
Hualgayoc - Cajamarca desempendose como perforista en mina tipo
socavn. En la actualidad tiene una tienda en su casa en la que atiende
con su esposa.
f. Condicin econmica: Paciente de economa modesta, de ingreso
mensual en promedio S/.1200, recibe pensin por jubilacin, y tambin
depende de la ayuda de sus hijos.
g. Vestido: En regular estado de conservacin y limpieza.
h. Hbitos:
Alimentacin: Paciente come 3 veces al da, su dieta es balanceada,
alimentacin variada.

Desayuno: Avena, jugos, caldo verde, pan, sopa de fideos, manzanilla, etc.
Almuerzo: Arroz, pollo (4 veces por semana), menestras, carnes (2 veces
por semana), sopa, etc.
Cena: Calienta comida de almuerzo o a veces vuelve a cocinar.
i. Sueo: Paciente duerme durante el da dos horas despus de almorzar,
se acuesta a las 9:00 pm y se levanta a las 7:00 am. Duerme en total 8
horas al da aproximadamente, no siendo continuo por aparicin de
dolor.
j. Recreacin y actividades sociales: Paciente sedentario, se recrea
diariamente mirando televisin, leyendo peridico, observando en la calle
el trnsito de personas, y viajando cada 3 meses a la ciudad de Chiclayo o
Trujillo.
k. Residencias y viajes previos: Paciente vivi en Arequipa hasta los 25
aos, luego viajo a Cajamarca en donde reside actualmente. Viaja cada 3
meses aproximadamente a Trujillo, Chiclayo, Guadalupe. Su ltimo viaje
fue en el mes de noviembre viajo a Chiclayo y Trujillo.
l. Hbitos nocivos: Paciente refiere haber consumido bebidas alcohlicas:
cerveza, piso, anisado, aproximadamente 2 veces por semana los fines de
semana, por un periodo de 20 aos. Las cantidades aproximadas eran, de
cerveza una caja entre 2 o 3 personas, y en trago corto 1 botella entre 2
personas.
m. Descripcin de un da de vida del paciente: Paciente refiere que se
levanta a las7:00 am se asea desayuna a las 9:00 am, sale a ver su
tienda o a distraerse; almuerza a la 1:00 pm, va a descansar a las 2:00
pm, se despierta de dormir a las 4:00 pm, despus va a ver su tienda con
su esposa o ve televisin, cena a las 7:00, ve televisin y se va a
descansar a las 9:00 pm.
C. MOLESTIA PRINCIPAL:
1. Dolor de miembros inferiores.
2. Incontinencia de esfnteres.
D. ENFERMEDAD ACTUAL:
a) Tiempo de enfermedad: 17 aos
b) Forma de inicio: Brusco
c) Curso: Progresivo
d) Relato:
Paciente refiere que en Noviembre de 1999, se encontraba en un
socavn en la mina KAROLINA (Hualgayoc) realizando perforaciones y

motivo por el cual se gener un desprendimiento de un bloque de caliza,

golpeando en primera intencin la cabeza y luego se desliza hacia la
espalda ocasionando que caiga al suelo, no generando prdida de
conocimiento, sintiendo dolor en la espalda de tipo opresivo de
intensidad 9/10 que se irradiaba hacia miembros inferiores ,
concomitantemente cae otro bloque de piedra en la pierna izquierda
impidindole salir del lugar donde se encontraba y producindole mucho
dolor con las caractersticas anteriormente descritas, refiere que
demoraron aproximadamente media hora en ayudarlo a retirar los
bloques de piedra. Una vez retirados los bloques de piedra fue llevado al
Centro Medico de la mina, y una hora despus es referido al Hospital de
EsSalud Cajamarca, donde permaneci internado por 1 semana, durante
esta semana refiere haber perdido fuerza en las piernas impidindole
pararse,
pero
conservando
la
movilidad
pasiva
de
ellas,
concomitantemente present incontinencia urinaria.
Es referido a la ciudad de Chiclayo donde le diagnosticaron Traumatismo
Vertebro Medular, y en donde permaneci internado por 1 mes, en enero
del ao 2000 fue referido al Hospital Almenara (Lima), en donde fue
operado y le colocaron dispositivo neuroquirrgico en T en la columna
para corregir la fractura. Recibi terapia fsica en una Clnica de Lima.
En abril de ese mismo ao fue intervenido quirrgicamente por segunda
vez, debido a que su herida se haba infectado retirndole la prtesis que
haba sido colocada en la columna, y en Julio del mismo ao es operado
nuevamente para volver a colocarle el dispositivo neuroquirrgico. El
paciente refiere que durante ese tiempo no senta las piernas hasta la
altura de la rodilla, que haba disminuido la fuerza en ellas y le dificulta
movilizarlas, adems de persistir el dolor en la espalda de intensidad
7/10, tipo urente irradiado hacia la regin umbilical y hacia los muslos
que se atenuaba al sentarse y se incrementaba al acostarse, adems de
no remitir a menos que tomara analgsicos.
Describe tambin que senta dolor en la regin rotuliana irradiado hacia
los pies de tipo opresivo de intensidad 8/10 el cual si remita al tomar
medicacin.
Paciente refiere que dolor a seguido curso progresivo, agregndose
desde hace 3 aos contracciones rpidas, arrtmicas y continuas en
forma de saltos de conejos.
En la actualidad refiere estar recibiendo terapia fsica y rehabilitacin
pero que esta no le produce mucha mejora, acude a consultorio externo
de neurologa para recibir gabapentina y amitriptilina.
FUNCIONES BIOLGICAS:

- Apetito: conservado.
- Sed: aumentado.
- Orina: conservada.
- Deposiciones: Disminuida.
- Sueo: Disminuido por dolor.
- Peso: Refiere prdida no especificada.
II. ANTECEDENTES
A. ANTECEDENTES PATOLGICOS
a) Enfermedades Previas: Parotiditis a los 15 aos, Hepatitis A a los
19 aos. Bronquitis Crnica hace 10 aos.
b) Hospitalizaciones Previas: 15 veces aproximadamente. Su primera
hospitalizacin fue por sufrir accidente en su trabajo donde se fractur la
clavcula en el ao 1982. En el ao 1985 fue hospitalizado tras sufrir
hemorragia interna como consecuencia de un accidente. Despus, en
el ao 1999 tuvo Traumatismo Vertebro Medular fue hospitalizado por
este accidente aproximadamente 13 veces en los Hospitales: Regional
de Cajamarca, Almenara y Almanzor.
Su ltima hospitalizacin fue por Esofagitis durante 15 das, en el
Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo (HNAAA)
c) Reacciones de hipersensibilidad o alergias: niega
d) Accidentes y traumatismos:
- Fractura de clavcula en el 1982 por cada.
- Hemorragia Interna por accidente en 1985.
- Traumatismo Vertebro Medular en el ao 1999.
e) Intervenciones Quirrgicas: 4 veces, 1 por fractura de clavcula y
3 por traumatismo vertebro medular.
f) Inmunizaciones previas: refiere vacunas contra ttanos, hepatitis B,
rubeola.
B. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Ambos padres fallecidos. Su padre falleci hace 20 aos como
consecuencia de un accidente cerebrovascular (ACV), su madre falleci
hace 17 aos por muerte natural, no refiere causa aparente. Sus

hermanos 3 de ellos en aparente buen estado de salud, y uno de ellos

falleci de Cirrosis Heptica. Su esposa padece Artrosis de cadera, y sus
hijos aparentemente sanos.
C. ANTECEDENTES PERSONALES:
a) Antecedentes fisiolgicos:
a.1. Prenatales :
-Nutricin de la madre durante el embarazo: no refiere
-Embarazo de la madre: no refiere
a.2. Natales :
Nacido a trmino, parto eutcico sin complicaciones.
a.3. Post natales: Normal
a.4. Crecimiento y desarrollo: Normal.
a.5. Educacin: 2 ao de secundaria.
a.6. Hbitos y Conducta: Sueo : disminuido, Realiza ejercicio,
drogas, no consumo de tabaco, no toma bebidas alcohlicas

no

a.7. Alimentacin: alimentacin balanceada.

a.8. Inmunizaciones: contra ttanos, hepatitis B, rubeola.
a.9. Pubertad y adolescencia: Normal.

III. EXAMEN FSICO

A. EXAMEN GENERAL
1. Signos Vitales
T: 36.8 C ,
110/70 mmHg

FR : 24 x,

FC : 90 x,

Pulso : 90 x,

PA :

2. Apreciacin General del paciente: Paciente varn, adulto mayor, postrado en

silla de ruedas. En aparente regular estado general, aparente regular estado de
nutricin, aparente regular estado de hidratacin. En regular estado de higiene,
despierto con lenguaje coherente fluido, orientada en tiempo, espacio y
persona. Con escala de Glasgow 15 puntos. Emocionalmente deprimido.
Memoria conservada.

3. Piel y anexos:
- Piel: Triguea, seca, no signos de deshidratacin, normotensa,
normoelstica. Miembros superiores presencia de eflides, miembros
inferiores sin lesiones y sin signos de edema, presencia de 2 lesiones:
ulcera por presin en regin lumbar baja derecha, de
aproximadamente 2 x 3 cm, y regin sacra medial de 3x5 cm;
presenta cicatriz queloide medial a nivel de regin lumbar de 10 cm
aproximadamente.
-Pelo: Entrecano, de distribucin simtrica, de regular cantidad, con
buena implantacin, no quebradizo.
-Uas: de color transparente con lecho ungueal plido, en buen
estado e higiene. Llenado capilar mayor a 2 segundos.
4. Tejido Celular Subcutneo:
Regularmente distribuido acorde con su sexo. Signos de edema en
miembros inferiores, +/+++ a predominio derecho.
5. Ganglios linfticos:
No adenomegalias, ganglios linfticos no palpables.
B. EXAMEN POR REGIONES
1. CABEZA :
- Cabeza: Normocfalo, simtrico, ausencia de temblores, no doloroso a
dgitopresin, no masas. Pulso temporal presente.
- Cabello: Entrecano, de distribucin simtrica, de regular cantidad, con buena
implantacin, no quebradizo.
- Cara: Simtrica, gestos adecuados, no dolorosa a digitopresin.
- Ojos:
Cavidades Orbitarias: simtricas de tamao regular, no presenta
edemas. Agudeza visual disminuida, en ambos ojos.
Prpados: simetra en la movilidad, no edemas palpebrales.
Cejas: ligeramente pobladas color oscuro, de distribucin
simtrica.
Globos Oculares: movilidad conservada, simetra en los
movimientos, no exoftalmos, no enoftalmos, ausencia de
nistagmos.
Conjuntiva: palidez +/+++ en ambas conjuntivas, hidratacin ++/
+++.
Cornea: Transparente, reflejo corneal presente.
Pupilas: circulares, isocricas, 3.0 mm de dimetro, fotoreactivas,
reflejo consensual conservado. Movimientos oculares conservados.

Nariz: Central, simtrica, ausencia de lesiones primarias y secundarias, no

tumoraciones, sin secrecin nasal, fosas nasales permeables, mucosa nasal
normal, no irritada.

Odos: Pabelln de forma y tamao normal, adecuada implantacin, no

lesiones. Conducto auditivo externo permeable, no presencia de secreciones ni
fluidos, en mal estado de higiene. Audicin conservada.

Boca y faringe: Labios finos, no cianticos, secos, lengua mvil saburral,

palida, mucosa oral transparente, con signos de deshidratacin leve (+/+++),
cavidad oral en mal estado de higiene, piezas dentarias escasas (8) con caries,
encas plidas (+/+++),
gingivitis en maxila inferior, no gingivorragias.
Orofaringe congestiva.

2. CUELLO:
Inspeccin: Corto, simtrico, de posicin central,
movilidad
conservada, no rigidez de nuca, ingurgitacin yugular negativa.
Palpacin: No dolorosa a la palpacin, trquea en posicin central,
mvil, no adenomegalias, no se palpa glndula tiroides.
3. TRAX:
Aparato respiratorio:
Inspeccin: Trax simtrico,
movimientos respiratorios
conservados en frecuencia e intensidad. No se observa tirajes.
Ausencia
de circulacin colateral en precordio. Respiracin
costoabdominall superior.
Palpacin:
Amplexacin
torcica
conservada,
vibracin
disminuida a predominio de ambos bases hemitrax.
Percusin: columna mate, hipersonoridad en ambos hemitrax,
no evaluado espacio de Traube.
Auscultacin: Murmullo vesicular rudo en ambos hemitrax,
presencia de crpitos, subcrepitos y sibilantes en ambas bases
hemitrax.
Aparato Cardiovascular:
Corazn:
Inspeccin: No choque de punta.
Palpacin: Se palpa choque de punta en 6
espacio intercostal izquierdo y por fuera de la lnea medio
clavicular.
Percusin: Matidez cardiaca conservada.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos de
regular intensidad, no frote pericrdico, ausencia de soplos.
Vasos:

Arterias: Frecuencia de pulsos 88 x rtmicos.

Depresibilidad y elasticidad de paredes arteriales conservadas.
Venas:
Ingurgitacin
yugular
negativo,
regurgitacin Hepatoyugular negativo.
MMII MMSS : No se observa signos de Insuficiencia venosa.
4. ABDOMEN:
- Inspeccin: Simtrico, plano, no cicatrices, no evidencia de
circulacin colateral.
- Auscultacin: RHA disminuidos en frecuencia e intensidad.
- Palpacin: Blando, depresible, no se evalu dolor a la palpacin
superficial y profunda.
- Percusin: no evaluado
5. GENITOURINARIO:
- Puntos renoureterales no evaluado.
- Puo percusin lumbar negativa.
6. SISTEMA MSCULO ESQUELTICO:
-Columna vertebral y extremidades: No escoliosis, xifosis, no
lordosis, leve dolor a la digito presin en regin lumbar.
-Pelvis: movilidad no evaluada, no dolor.
-Miembros superiores: simtricos, tono muscular conservado.
-Miembros inferiores: asimtricos, signos de edema leve a
predominio derecho, forma y tono muscular disminuidos a
predominio izquierdo.
7. SISTEMA NERVIOSO:
a.
Nivel de conciencia y alerta: Lucido,
orientado en tiempo, espacio y persona.

Conciencia : Escala de Glasgow 15 (RO:4 , RV:

5, RM: 6). Alerta

Orientacin: Obedece rdenes.

Actitud Social: No muy colaborador con la

evaluacin.

Lateralidad: diestro.

Habilidad Cognitiva: memoria a corto y largo

plazo conservada, pensamiento coherente.

Habilidades lingsticas: Habla espontnea:

Funcin preservada del lenguaje, no afasia de expresin.
Lectura y escritura: Paciente con secundaria incompleta.
b.
Facies: Indiferenciada

c. Actitud: en Hemicuerpo superior activo, en

hemicuerpo inferior Paraparesia.
d.
Marcha: No evaluable.
e. Funcin motora:
e.1 Movimiento activo voluntario y fuerza segmentaria:
Cuello: movimientos y fuerza conservados.
Miembros superiores: movimientos y fuerza
conservados.
Miembros
inferiores:
paraparesia
a
predominio de miembro inferior izquierdo.
e.2 Movimiento pasivo y tono muscular:
Cuello: tono muscular conservado.
Miembros superiores: tono muscular conservado.
Miembros inferiores: Hipotona a predominio
de miembro inferior izquierdo.
Inspeccin: relieves y formas musculares poco marcados y
aplanados.
Palpacin: masas musculares blandas y fcilmente
depresibles.
e.3 Trofismo muscular:
Cuello: Trofismo muscular conservado.
Miembros
superiores:
Trofismo
muscular
conservado.

Miembros inferiores: hipotrofia a predominio

de miembro inferior izquierdo.
e.4 Movimientos involuntarios:
Presencia de fasciculaciones en miembros inferiores, ausencia
de otros movimientos involuntarios.
f.
Funcin refleja:
f.1. Reflejos osteotendinosos:
Presencia de reflejos nasopalpebral, maseterino, bicipital,
estilorradial, tricipital.
Arreflexia de reflejos mediopubiano, rotuliano y aquiliano.
f. 2. Reflejos cutneos mucosos:
Presencia de reflejos corneopalpebral, palatino, farngeo
Ausencia de reflejos cutaneoabdominal y plantar.
f.3. Reflejos patolgicos:
Ausencia de signo de Babinski
g.

Funcin sensitiva:

h.

Funcin de coordinacin y equilibrio:

i.

Funcin nervios craneales:

Olfatorio: Paciente es capaz de discriminar olores.

ptico:
-Agudeza visual: Disminuida y no discrimina bien objetos a
grandes distancias
-Campos visuales: Conservados
-Reconocimiento de colores letras y objetos: Reconoce objetos.
Motor Ocular Comn: Movimientos oculares conservados
pupilas redondas isocricas de 3.0 mm de dimetro,
fotorreactivas.
Pattico: Movimiento ocular hacia abajo conservado
Trigmino: reflejo corneal presente en ambos ojos,
movimientos voluntarios de los msculos de la masticacin
conservados
Motor Ocular Externo: Movimientos oculares conservados
Facial: Simetra facial, movimientos de los msculos de la
cara conservados, fuerza muscular conservada
Vestbulo - Coclear: Audicin conservada
Glosofarngeo - Neumogstrico:
Voz: tono e intensidad sin alteraciones
Deglucin: reflejo de deglucin presente
Reflejo nauseoso: presente
Espinal: msculos trapecio y esternocleidomastoideo con
motilidad
conservada
Hipogloso mayor: lengua normal en movilidad.
j.
Funcin vegetativa:
k. Signos menngeos:
Signos cutneos: ausencia de purpura.
Signos fsicos:
- Rigidez de nuca: ausente
- Signo de Kernig: negativo
- Signo de Brudzinski: negativo
l.
Signos de compresin radicular:
Alteraciones de esttica vertebral:
a. Signo de Ramond: Ausente.
Alteraciones radiculares:
b. Signo del timbre: Presente.
c. Presencia de atrofia y fasciculaciones: Presente.
d. Reflejo patelar: Ausente
e. Reflejo aquiliano: Ausente.
Maniobras dolorosas radiculares:
f. Especificas:
i. Signo de Lasegue: Ausente.
ii. Signo de Lasegue Cruzado: Ausente.

iii. Maniobra de Bragard: Ausente.

iv. Maniobra de Wasserman: Presente.
g. Inespecficas:
i. Maniobra de Neri: Ausente.
Maniobras dolorosas osteotendinosas:
h. Maniobra de Patrick Bonette: Presente.
i. Maniobra de Gaenslen: Ausente.

m.

Funciones superiores:

LENGUAJE:
Lenguaje es fluido, coherente
El paciente articula y comprende de manera adecuada las
palabras.
Respuestas adecuadas a las preguntas que se le hace, no dejando
que el discurso sea montono.
NO DISARTRIA, NO DISPROSODIA, NO PRESENTA AFASIA. BUENA
COMPRENSION, NOMINACIN Y REPETICIN.
PRAXIA:
Realiza de manera adecuada un acto motor previamente
aprendido, secuencia conservada, abre y cierra los ojos con
normalidad ante una orden.
Praxia ideomotora, Praxia ideatoria, Praxia de vestir, Praxia
constructiva, Praxia bucolinguofacial sin alteraciones.

GNOSIA: Sin Alteraciones

I.
II.
III.

GNOSIA TCTIL: Reconoce a travs del tacto los objetos,

estando con los ojos cerrados.
MORFOGNOSIA: Reconoce la forma de los objetos
HYLOGNOSIA: Reconocer la consistencia, densidad de los
objetos.

IV.

GNOSIA AUDITIVA: Reconoce ruidos, palabras.

V.

GNOSIA DEL ESQUEMA CORPORAL: El paciente reconoce

morfologa y funcionamiento de su cuerpo.
No presenta Autotopognosia, Sndrome de Gertsman,
Asimbolia del dolor, Tercer miembro fantasma,
Hemiasomatognosia, Anosognosia.

VI.

GNOSIA VISUAL: No presenta fallas o defectos en el

reconocimiento de objetos o Imgenes.

Memoria
Paciente registra experiencias nuevas y recuerda las pasadas.
Evoca de forma clara.
I.
II.
III.

INMEDIATA: Recuerda ms de 5 dgitos de una serie de 10,

despus de 1 minuto.
RECIENTE: Recuerda con normalidad las actividades
realizadas el da anterior
REMOTA: Recuerda el ao de su accidente e incluso la forma
como sucedi.

Clculo: Paciente suma, resta, multiplica con normalidad.

NO ACALCULIA
MINI MENTAL DE FOLSTEIN: 26/30
I.

Paciente orientado en tiempo y espacio: Se le asigna

10 puntos.
Se le pregunta: Fecha, mes, da, ao, lugar, pas.

II.

Memoria inmediata: Se le asigna 3 puntos.

Se le solicita Escuche tres palabras, repta en voz alta y
luego aprndalas: rbol, mesa y avin.

III.

Atencin: Se le asigna 3 puntos.

Deletree la palabra mundo al revs

IV.

Memoria episdica : Se le asigna 2 puntos.

Diga las tres palabras que le ped que recordara.

V.

Lenguaje Se le asigna 7 puntos.

Nominacin: LAPIZ y RELOJ (2 puntos)
Repeticin: Ni si, ni no, ni peros (1 punto)
Comprensin: Tome este papel con su mano izquierda,
dblelo por la mitad y pngalo sobre sus rodillas (2 puntos)
Comprensin de lectura: Cierre los ojos (1 punto)
Escritura: Invente una frase que tenga un sentido y
escrbala (1 punto)

VI.

Funcin visuoconstructiva: Se le asigna 1 punto

VII.

Percepcin espacial:
Test del reloj: Paciente dibuja un reloj y ubica de manera
correcta las horas y los minutos que se pide.
3 Horas y 45 minutos

VIII.

Paciente dibuja de manera correcta estrella de cinco

puntas

III. LISTA DE DATOS BSICOS

1.

Dolor

crnico

de

miembros

inferiores.
2. Incontinencia esfinteriana.
3. Traumatismo vertebromedular.
4. Paraparesia a predominio de
miembro inferior izquierdo.
5. Hipotona de miembros inferiores
a predominio izquierdo.
6. Fasciculaciones
en
miembros
inferiores.
7. Arreflexia
de
reflejos
mediopubiano, rotuliano y aquiliano.
8. Ausencia
de
reflejos
cutneoabdominales y plantar.
9. Postracin.
10. Insomnio.
11. Edema
en
miembro
inferior
derecho.
12. Conjuntiva plida.
13. Caries dental.
14. Crpitos, subcrpitos y sibilantes
basales en ambos campos pulmonares.
15. Choque de punta.
16. Consumo moderado de alcohol por
20 aos.
17. Parotiditis
18. Hepatitis A.
19. Bronquitis crnica.
20. Fractura de clavcula.
21. Hemorragia interna.

PROBLEMAS DE SALUD
Paraparesia a predominio izquierdo.
Postracin.
Incontinencia urinaria.
DIAGNSTICO POR EL MTODO CLNICO
DIAGNSTICO SINDRMICO

 Sndrome de motoneurona inferior.

Sndrome medular.
Sndrome doloroso
V. PLAN DE TRABAJO