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farmacia comunitaria

Farmacia
Espacio de Salud

Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Actualizacin en farmacoterapia
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
es la de mayor prevalencia e impacto socioeconmico de todas las enfermedades respiratorias, con una
morbimortalidad muy elevada. Es una enfermedad
potencialmente prevenible, que no posee tratamiento
curativo y que ocasiona un alto gasto sociosanitario.
Adela-Emilia Gmez Ayala
Doctora en Farmacia y Mster en atencin farmacutica comunitaria.

a EPOC se define como un proceso

prevenible y tratable, caracterizado
por la limitacin al flujo areo no completamente reversible, generalmente
progresiva y asociada a una respuesta
inflamatoria anormal de los pulmones a partculas o gases nocivos, fundamentalmente el tabaco. Aunque la
EPOC afecta a los pulmones, tambin
produce consecuencias sistmicas significativas.
Actualmente la EPOC no corresponde
a una nica enfermedad, sino que engloba diversas entidades patolgicas
que coexisten en proporciones variables
en pacientes diferentes. En la EPOC se
produce una afectacin de diferentes
compartimentos (vas areas, alvolos,
circulacin pulmonar, msculos respiratorios y esquelticos) que puede tener
lugar en proporcin variable en pacientes diferentes.
La EPOC es uno de los procesos patolgicos de mayor prevalencia en el
mundo occidental. Se estima que en
Espaa afecta a un 9% de las personas
con ms de 40 aos y a un 20% de las
mayores de 65 aos. Su relacin causal
con el consumo de tabaco es indudable
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y directa, por lo que cabe esperar que

su frecuencia se incremente an ms en
la prxima dcada; de hecho, se calcula
que en el ao 2020 ser la tercera entre
las enfermedades con mayor consumo
de recursos sanitarios y mortalidad en el
mundo. Si bien actualmente afecta sobre todo a varones (en una proporcin
de 4:1), la proliferacin del hbito tabquico entre las mujeres se espera que
contribuya a incrementar su incidencia
en este colectivo, con lo que habra un
equilibrio en las proporciones.
Las repercusiones laborales, sanitarias y socioeconmicas de la EPOC, al
igual que sus consecuencias en trminos
de incapacidad y morbimortalidad asociada, son muy significativas; todo ello
convierte a esta enfermedad en un autntico problema de salud pblica.

constituyendo al mismo tiempo el sntoma ms relevante por su estrecha relacin con la calidad de vida del enfermo.
Por otra parte, la presentacin clnica
de la EPOC oscila en gravedad desde la
simple bronquitis crnica sin incapacidad, hasta el estado de incapacidad grave con insuficiencia respiratoria crnica.
Esta variacin no indica un espectro de
simple a grave, pues no es segura la progresin de un nivel hasta el otro. Es obvio
que la mayora de los pacientes que acuden al mdico muestran una enfermedad
muy avanzada, y en ltimo extremo se
encuentra que han experimentado cambios patolgicos significativos, desarrollando bronquitis crnica o enfisema.
El enfisema contribuye enormemente
a la incapacidad del enfermo y su pronstico no suele prever mejora, ya que
se trata de un dao irreversible.
La bronquitis tambin contribuye a
la incapacidad, pero en esta condicin
cabe la posibilidad de una mejora, aunque no la reversin.
Hay dos tipos polares de EPOC completamente desarrollada: la EPOC tpicamente enfisematosa y la EPOC tpicamente bronqutica. La mayora de los
pacientes presentan aspectos de ambos
tipos.
Bronquitis crnica. En la EPOC con pre-

Clnica
Los sntomas y signos fsicos de la EPOC
son inespecficos y comunes a otras enfermedades respiratorias y cardacas.
Dentro de los sntomas respiratorios, la
disnea es el sntoma gua de la EPOC,

dominio de bronquitis crnica hay un

exceso de moco en el rbol bronquial de
forma crnica y recurrente, que se manifiesta por tos y expectoracin la mayor parte de los das durante, al menos,
tres meses al ao y durante ms de dos
aos sin otra enfermedad que los justifique. Los pacientes tambin pueden
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experimentar disnea, broncoespasmo e

infecciones respiratorias. Suele afectar a
personas cuya edad oscila entre los 40 y
50 aos, de aspecto mesomrfico u obeso y ciantico.
En la EPOC con predominio
de enfisema tiene lugar un agrandamiento anormal y permanente del espacio areo distal al bronquiolo terminal,
acompaado por la destruccin de las
paredes alveolares sin fibrosis previa.
El sntoma ms importante es la disnea,
aunque tambin aparece tos productiva,
infecciones respiratorias recurrentes y
prdida de peso. Habitualmente suelen
ser enfermos con edades comprendidas
entre los 50 y 75 aos, de complexin
delgada, en los cuales es caracterstica la
respiracin con labios entrecerrados y
uso de musculatura complementaria.

Diagnstico
El diagnstico de la EPOC debe considerarse en cualquier paciente que presente tos, aumento de esputo o disnea
y/o una historia de exposicin a factores
de riesgo de la enfermedad (consumo
de tabaco). La espirometra forzada es la
prueba que se debe utilizar para demostrar la existencia de una obstruccin al
flujo areo y, adems, es el mejor indicador de gravedad de la enfermedad.
El pronstico de los pacientes con
EPOC depende fundamentalmente del
grado de obstruccin al flujo areo y
del abandono del hbito tabquico. Los
pacientes que abandonan dicho hbito
consiguen enlentecer el empeoramiento
de la funcin pulmonar. Entre los factores que influyen negativamente en el
pronstico se incluyen los siguientes: hipoxia, hipercapnia, hipertensin pulmonar, cor pulmonale y la malnutricin.
La evolucin de la EPOC suele ser
lenta y existe la posibilidad de que sobrevengan episodios de exacerbacin
con desarrollo de insuficiencia respiratoria, habitualmente acompaada de
hipercapnia. Tales episodios pueden ser
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Patrick J. Lynch

Enfisema.

Patognesis y factores de riesgo

Como se ha sealado, el 90% de los pacientes con EPOC son fumadores, y el
tabaco se considera el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de la
enfermedad. Sin embargo, hay alrededor de un 10% de pacientes con EPOC
que no son fumadores, y slo alrededor del 20% de los fumadores desarrolla
una EPOC, por lo que se estima que factores genticos y otros de carcter ambiental desempean un papel, aunque mucho menos importante que el tabaco.
Entre esos otros factores de riesgo se incluyen los siguientes:

- Dficit de a-1 antitripsina (origen gentico).

- Exposicin laboral.
- Tabaquismo pasivo.
- Contaminacin ambiental.
- Infecciones respiratorias durante la infancia.
Respecto a la patognesis de la EPOC (fig. 1), el tabaco inicia una respuesta
inflamatoria excesiva o anormal junto con fenmenos de destruccin, estrs
oxidativo y apoptosis, que afectan a la va area, al parnquima pulmonar, a la
circulacin pulmonar y al msculo esqueltico.

graves, llegando a comprometer la vida

del paciente, y constituyendo por lo tanto, una emergencia mdica frecuente.

Tratamiento
Los principales objetivos en el tratamiento de la EPOC son:
Abandonar el hbito tabquico.
Evitar la progresin de la enfermedad.

A
 liviar los sntomas y prevenir agudizaciones.
M
 ejorar el estado general de salud, la
calidad de vida y la tolerancia al ejercicio.
P
 revenir, detectar y tratar precozmente
las complicaciones.
M
 inimizar los efectos adversos de la
medicacin.
Prevenir y tratar las exacerbaciones.
R
 educir la mortalidad.
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Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

El abordaje teraputico de la EPOC

incluye, bsicamente, medidas generales y farmacoterapia. Si la enfermedad
se agudiza se hacen necesarios otros
medios, tales como oxigenoterapia y/o
ventilacin mecnica.
Las medidas generales en el tratamiento de la EPOC son las siguientes:
medida esta de mxima importancia para evitar el desarrollo de la enfermedad en un
paciente ya diagnosticado. Existen diversos mtodos para la deshabituacin
del tabaco (farmacolgicos y no farmacolgicos), que a menudo se utilizan de
forma simultnea.

Cigarrillo

Cigarrillo

Epitelio bronquial
Macrfago

Abandono del hbito tabquico,

Vacunacin antigripal. Est recomendada en todos los pacientes con EPOC, ya

que disminuye la morbilidad durante
los perodos epidmicos. Adems, permite reducir la gravedad de las agudizaciones y la mortalidad. Se recomiendan
vacunas con virus inactivados.

Neutrfilo
Linfocito
CD8
Destruccin de la
pared alveolar
Hipersecrecin de
moco
Broncoconstriccin

Proteinasas

Hipersecrecin de moco
Trastorno del transporte ciliar
Destruccin bronquial
Inflamacin de la mucosa bronquial
Destruccin de las paredes bronquiales

Atrapamiento de aire
e hiperinsuflacin
pulmonar
Trastorno del
intercambio gaseoso

Hipertensin
pulmonar
Insuficiencia
ventricular derecha

Farmacoterapia
Las metas de la farmacoterapia de la
EPOC son las siguientes: provocar la
broncodilatacin, disminuir la reaccin
inflamatoria y ayudar a la expectoracin.
El xito de la farmacoterapia depende
en gran medida de la meticulosidad con
que se prepare el programa teraputico
para cada paciente, el cual deber tener
en cuenta la gravedad de la enfermedad,
la respuesta especfica a la medicacin y
la tolerancia de cada paciente a los diferentes frmacos que integran su programa teraputico.
El tratamiento farmacoteraputico de
la EPOC incluye los siguientes grupos
farmacolgicos:
B
 roncodilatadores: agonistas 2, anticolinrgicos y metilxantinas
Corticoides
Mucolticos
Antibiticos

Broncodilatadores
Son la base del tratamiento de la EPOC.
Su accin fundamental consiste en disminuir la obstruccin bronquial, redu44

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Fig. 1. Patognesis de la EPOC

ciendo el tono del msculo liso de las

vas areas. Suelen mejorar la sintomatologa, aunque no siempre producen
cambios en los valores espiromtricos.
La va de administracin de eleccin es
la inhalada a travs de preparaciones en
aerosol; pueden utilizarse varios dispositivos (inhalador en cartucho presurizado, dispositivo de polvo seco y nebulizador). Esta va permite una accin local
que ofrece mayor rapidez de accin y
menor nmero de efectos secundarios.
Los tres tipos de broncodilatadores
usados son: agonistas 2, anticolinrgicos y metilxantinas.
2. Estos frmacos producen
broncodilatacin al relajar directamente
la musculatura lisa de las vas respiratorias mediante la estimulacin de los receptores 2 adrenrgicos y el incremento
del ampc intracelular. A travs de los receptores 2 presentes en vasos, mucosa
y mastocitos, producen accin antiinflamatoria, antiedema, mejoran el aclaramiento mucociliar y la contraccin del
msculo esqueltico.
Agonistas

Los agonistas 2 se clasifican en dos

grandes grupos: frmacos de corta duracin (salbutamol, terbutalina, fenoterol) y frmacos de accin prolongada
(salmeterol, formoterol). Los primeros
son los frmacos de eleccin en el tratamiento inicial de las agudizaciones de
la EPOC, del asma y de otras enfermedades pulmonares obstructivas. Los segundos estn indicados en el tratamiento broncodilatador inicial de la EPOC
moderada, en monoterapia o asociados
a los nuevos frmacos anticolinrgicos
(bromuro de tiotropio). En la EPOC grave y muy grave se utiliza la asociacin de
un agonista 2 de larga duracin con un
anticolinrgico.
Los efectos adversos descritos con
mayor frecuencia asociados a estos compuestos incluyen tos, irritacin orofarngea, broncoconstriccin, palpitaciones,
taquicardia, nerviosismo, temblor, hipopotasemia, nuseas y vmitos.
La va de administracin preferente
es la va inhalatoria, ya que es ms eficaz y presenta menos efectos secundarios. La va oral tiene un inicio de accin
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ms lento, un menor efecto teraputico

y ms efectos secundarios sistmicos,
entre los que destacan por su peligrosidad las arritmias. La administracin por
va subcutnea o endovenosa slo debe
considerarse cuando la va inhalatoria no
est disponible y/o en casos excepcionales, como por ejemplo en crisis asmticas
graves con riesgo vital que no responden
al tratamiento mximo recomendado.
Los frmacos anticolinrgicos producen broncodilatacin al
reducir la contraccin de la musculatura
lisa, antagonizando el tono colinrgico endgeno, ya que inhiben de forma
competitiva los receptores colinrgicos
muscarnicos m3 de la musculatura lisa
bronquial. Su efecto broncodilatador es
comparable, o incluso superior, al observado con los agonistas 2 de accin
corta, a lo que se une su mayor margen
de seguridad. Cuando se utilizan conjuntamente con los agonistas 2 se observa un efecto aditivo broncodilatador.
Se distingue entre anticolinrgicos de
accin corta (bromuro de ipatropio) y de
accin prolongada (bromuro de tiotropio). Los frmacos de accin corta estn
indicados como tratamiento sintomtico
a demanda para el alivio de los sntoAnticolinrgicos.

mas en todo el espectro de gravedad de

la EPOC y en sus agudizaciones. Los de
accin prolongada tienen como indicacin el tratamiento crnico de primera
lnea en la EPOC moderada.
Administrados por va inhalatoria,
los efectos secundarios de estos compuestos son prcticamente inexistentes.
Localmente pueden producir sequedad
de boca, tos, sabor amargo, broncoconstriccin paradjica y reacciones de hipersensibilidad.
La teofilina inhibe la
fosfodiesterasa 4 de forma inespecfica,
lo que incrementa los valores de ampc
y gmpc produciendo broncodilatacin;
tambin puede disminuir la inflamacin
neutroflica y los niveles de factor de necrosis tumoral .
Su empleo en el tratamiento de la
EPOC resulta controvertido al ser un
frmaco de margen teraputico estrecho,
que presenta un dbil efecto broncodilatador. Actualmente se considera como
un frmaco de segunda lnea; es menos
eficaz que los anticolinrgicos inhalados y que los agonistas 2 de larga duracin. Tiene efecto aditivo asociada a
los frmacos comentados. Su principal
indicacin es como frmaco de segunda
Metilxantinas.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

lnea para pacientes con EPOC estable

moderada, grave o muy grave que no
estn controlados con anticolinrgicos,
agonistas 2 de larga duracin, ni con la
combinacin de ambos.
Las vas de administracin son la oral
y la intravenosa (aminofilina); el efecto
teraputico se inicia a partir de 5 mg/l
y los efectos secundarios se incrementan considerablemente a partir de los
15 mg/l. Los niveles deben ajustarse individualmente y monitorizarse de forma
peridica, ya que su margen teraputico
es estrecho.
Los efectos secundarios ms frecuentes pueden ser de tipo gastrointestinal
(prdida de apetito, nuseas, vmitos,
reflujo esofgico, dolor abdominal y
diarrea) y cardaco (palpitaciones, hipotensin y arritmias). Sobre el sistema
nervioso central puede generar cefalea,
insomnio, ansiedad, inquietud, temblor,
convulsiones o dficit de aprendizaje.
Tambin puede incrementar la diuresis.

Corticoides
En la EPOC es frecuente encontrar una
inflamacin en las vas areas caracterizada por la presencia de macrfagos,

Tabla I.
Broncodilatadores inhalados utilizados con mayor frecuencia1

Frmaco

Presentacin

Dosis media
/ intervalo

Dosis
mxima

Inicio de
accin

Efecto
mximo

Duracin de
la accin

Agonistas 2
Salbutamol

IPC: 100 g/puls 200 dosis

200 g /
46h

1600 g
/ da

40 50 s

15 20 min

36h

Terbutalina

IPC: 250 g/puls 400 dosis

IPC : 500 g/puls Polvo 200
dosis

500 g /
46h

6000 g
/ da

40 50 s

15 20 min

36h

Salmeterol

IPC: 25 g/puls 60 y 120 dosis

IPC: 50 g 60 alvolos

50 g /
12 h

200 g /
da

18 min

34h

12 h

Formoterol

IPC: 12 g/puls 50 dosis

IPC: 12 g 60 cpsulas
IPC: 4,5 y 9 g/puls 60 dosis

12 g /
12 h

48 g / da

1 3 min

2h

12 h

Ipatropio, bromuro

PC: 20 g/puls 300 dosis

IPC: 40 g 60 cpsulas

20 - 40 g /
68h

320 g /
da

15 min

30 60 min

48h

Tiotropio, bromuro

IPC: 18 g 30 cpsulas

18 g / 24 h

18 g / da

30 min

1,5 3 h

> 24 h

Anticolinrgicos

IPC: inhalador presurizado convencional. IPS: inhalador presurizado en polvo seco. puls: pulsacin.
Tomado de: EPOC: Tratamiento farmacolgico. Boletn Teraputico Andaluz. Monografas.

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Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

neutrfilos y linfocitos citotxicos. Esta

inflamacin justificara el empleo de
corticoides en el abordaje teraputico de
esta enfermedad.
Aunque el mecanismo de accin de
estos compuestos se conoce parcialmente, se sugiere que su efecto antiinflamatorio se desarrolla al impedir
la liberacin de los mediadores de los
macrfagos y eosinfilos, reduciendo
el filtrado microvascular, inhibiendo el
quimiotactismo de clulas inflamatorias
hacia el pulmn, interfiriendo en el metabolismo del cido araquidnico y en la
sntesis de leucotrienos y aumentando la
sensibilidad de los receptores del msculo bronquial.
Realmente su uso en el tratamiento de
la EPOC resulta muy controvertido. Hay
claras discrepancias entre las distintas
guas disponibles, sin que exista consenso sobre su papel en la teraputica de la
EPOC en el momento actual. Probablemente su utilizacin en esta enfermedad
se base en la extrapolacin de los resultados obtenidos con esta medicacin en
los cuadros asmticos. Si bien los resultados de los diferentes estudios no son
uniformes, se admite que estos frmacos
pueden tener utilidad en el tratamiento del paciente con EPOC grave, ya que
disminuyen el nmero de exacerbaciones, mejoran los sntomas y enlentecen
el declinar en la calidad de vida.
Los compuestos usados en el tratamiento de la EPOC incluyen: budesonida y propionato de fluticasona (va inhalatoria), prednisona, metilprednisolona
y deflazacort (va sistmica).
Va inhalatoria. La va de administracin
preferente es la inhalatoria, ya que se reducen los efectos secundarios derivados
de su utilizacin por va sistmica. No
obstante, esta va no est exenta de tales
efectos, mereciendo especial mencin el
riesgo de candidiasis oral o la aparicin
de hematomas cutneos.
La dosis diaria total administrada por
va inhalatoria es 1.200-1.600 g para
budesonida y 1.000 g para propionato
de fluticasona.

El uso de corticoides
por va sistmica en el tratamiento de
la EPOC es an ms controvertido; se
admite que pueden ser tiles en las agudizaciones de esta patologa. Su empleo

Va sistmica.

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durante perodos prolongados parece

asociarse a miopata esteroidea, que favorece el desarrollo de debilidad muscular, reduccin de la funcionalidad e
insuficiencia respiratoria en pacientes
con EPOC avanzada.

Terapia combinada con agonistas

2 y corticoides
Cada vez se recurre con mayor frecuencia
a la terapia combinada por va inhalatoria, terapia esta que incluye un agonista
2 de larga duracin y un corticoide. Las
combinaciones disponibles son: formoterol/budesonida y salmeterol/propionato
de fluticasona. Esta terapia se asocia a
reduccin de las exacerbaciones graves,
menor uso de corticoides sistmicos, incremento de la calidad de vida, reduccin
de los sntomas y menor uso de broncodilatadores de rescate.

Mucolticos y expectorantes
La expectoracin por hipersecrecin e
hiperplasia de las glndulas mucosas
es un sntoma importante en la EPOC
sobre el que supuestamente se podra
actuar. Hay acuerdo mayoritario en considerar que la deshidratacin hace el esputo ms viscoso y difcil de expectorar.
En pacientes con EPOC ni los mtodos
de hiperhidratacin, ni los aerosoles de
suero salino ni los mucolticos han
demostrado su eficacia para facilitar la
expectoracin.

Antibiticos
A pesar de que los antibiticos son muy
utilizados, incluso de forma abusiva,
tanto en el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la EPOC como en su
profilaxis no han demostrado de forma
indiscutible su eficacia, si bien los estudios ms recientes sugieren algn beneficio frente al placebo.
Actualmente se aconseja el uso de antibiticos en aquellas agudizaciones que
cumplan, al menos, dos de los siguientes criterios:
Aumento de la disnea habitual del enfermo.

Fiebre.
Aumento del volumen de esputo.
Aumento del grado de purulencia del
esputo.
Estos criterios se han ampliado posteriormente a todas aquellas agudizaciones
que vayan acompaadas de insuficiencia
respiratoria aguda.
Los grmenes implicados con mayor
frecuencia en estos procesos son: streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae y moraxella catarrhalis.
Los antibiticos recomendados son
las cefalosporinas y las penicilinas de
amplio espectro y las quinolonas de tercera o cuarta generacin antipseudomnicas. En cualquier caso, la eleccin del
antibitico debe basarse en la sensibilidad local de los grmenes.

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