ASSISTNCIA CLNICA AO PARTO

A gestante ao longo das ltimas semanas de gravidez deve ser orientada quanto s caractersticas do
processo de parto. As contraes de Braxton-Hicks (as que se apresentam ao final da gravidez sem que
se caracterizem o incio do trabalho de parto) devem ser informadas, pois so facilmente perceptveis por
ela.
Deve-se orient-la que se trata da atividade uterina decorrente da distenso de fibras musculares, ainda
de baixa intensidade e frequncia irregular, ocorrendo em mdia a cada hora no ltimo ms de gravidez.

Diagnstico do Trabalho de Parto

O diagnstico do trabalho de parto essencial para permitir uma assistncia adequada e evitar
iatrogenias. Baseia-se em sinais e sintomas essenciais e no-essenciais.

Elementos Essenciais
Contraes Uterinas: a contrao uterina o sinal mais importante do incio do
trabalho de parto. Caracteriza-se por dor em clica, rtmica e progressiva. Pode ser
identificada clinicamente atravs da dinmica uterina, isto , palpao do fundo uterino
por 10 minutose percepo do aumento do tnus coincidindo com a queixa de dor ou
registradas em tocgrafos.
Dilatao do Colo Uterino: o colo uterino apaga (encurta-se) e dilata pela trao que
sofre por conta das contraes uterinas e da presso por parte da parte fetal que se
apresenta pelve materna. So perceptveis ao toque vaginal e medido em percentual
de apagamento e dilatao em centmetros. Nas nulparas comum observar-se,
inicialmente, o apagamento mais pronunciado que a dilatao, enquanto que nas
multparas a dilatao mais precoce que o apagamento. A incorporao do colo
uterino ao segmento do tero por ao de trao das contraes a origem do
encurtamento do canal cervical, que aproxima o orifcio interno do externo. Define-se
como critrio diagnstico do trabalho de parto o colo semiapagado (50%) e com
dilatao de 2 cm.
Elementos No Essenciais
Perda do Tampo Mucoso: consiste na perda do muco do canal cervical, protetor
fsico da cavidade uterina, que eliminado assim que perde sustentao no colo uterino
a partir de sua dilatao ou encurtamento de seu comprimento. Sua caracterstica ser
de cor amarelada associada a rajas de sangue. Esse sinal pode estar ausente no incio
do trabalho de parto ou ter ocorrido antes do incio do trabalho de parto.
Rotura de Membranas: a rotura espontnea das membranas amniticas no um
critrio essencial para diagnstico do trabalho de parto. No entanto, a sua ocorrncia
motivo para internao obrigatria para resoluo, seja para conduo do parto, como
para acompanhamento clnico em casos no associados ao trabalho de parto.

Descrio Clnica do Parto

O parto se divide em quatro perodos distintos: dilatao, expulso, dequitao (secundamento) e
observao.

Perodo de Dilatao: se inicia com as contraes uterinas rtmicas e progressivas em frequncia e

intensidade. Iniciando-se com duas contraes no intervalo de dez minutos com durao superior a

25 segundos, vai aumentando progressivamente a cada hora para trs, quatro e cinco contraes em
10 minutos, durando 30, 40 e 50 segundos. Esse padro de contraes fundamental para promover
o apagamento e dilatao do colo. Recomenda-se a seguinte rotina de acompanhamento:
CONTROLE DAS CONDIES MATERNAS:
- Padro das Contraes/Dinmica Uterina a cada hora
- Dilatao Cervical a cada 2 horas
ACOMPANHAMENTO DO PERODO DE DILATAO:
A dinmica uterina deve ser realizada clinicamente a cada hora e a ausculta dos batimentos fetais a
cada 30 minutos. Os toques vaginais para avaliar dilatao do colo e seu apagamento devem ser
realizados na internao, no incio da fase ativa (cerca de 4 a 5 horas aps o incio do trabalho de
parto) e no incio do perodo expulsivo (contraes uterinas a cada minuto e sensao de empuxo
por parte da parturiente). O ideal que seja realizado a cada duas horas, totalizando trs a quatro
toques vaginais durante o perodo de dilatao.
A dilatao do colo passa por duas fases distintas, a de latncia e de fase ativa. A primeira
caracterizada por contraes a cada 4 minutos e de mdia intensidade. Nesse momento a dilatao
do colo lenta (em mdia 1cm/h), e a descida do plo ceflico tambm lenta, podendo permanecer
no estreito superior. A fase ativa se caracteriza por aumento da frequncia, intensidade e durao
das contraes (3 a 4 em cada dez minutos) e maior dilatao e apagamento do colo. na fase ativa
que se espera que ocorra a descida do plo ceflico no canal de parto. Nessa fase, indica-se a
amniotomia, que deve ser realizada na fase ativa, quando o colo j apresenta apagamento de pelo
menos 50% e dilatao de 5 a 6 cm, com os seguintes objetivos:
- Otimizar o padro de contraes.
- Observar caractersticas do lquido amnitico quanto ao volume e colorao. Pequena quantidade
de lquido pode ser indicativa de oligodrmnio por insuficincia placentria; lquido esverdeado pode
indicar eliminao prvia de mecnio (suspeita de sofrimento crnico); lquido amnitico
sanguinolento pode ser compatvel com descolamento de placenta ou ruptura de vasos do cordo
amnitico (insero velamentosa), sendo mais provvel ser pequena leso do colo uterino pelo
instrumento de rotura da membrana amnitica.
- Prova de Trabalho de Parto: deve ser realizada nas pacientes primparas, quando h dvidas
quanto proporo cfalo-plvica. Aps a amniotomia, estando garantido o padro de contraes,
aguarda-se 2 a 3 horas o encaixamento do plo ceflico, isto , o vrtice da cabea do feto atinge o
plano zero de De Lee, constatando que h proporo entre a cabea do feto e a pelve materna. Nas
multparas, a descida do plo ceflico pode ocorrer tardiamente no perodo de dilatao ou mesmo
no incio da expulso fetal.
O perodo de dilatao dura em mdia de 8 a 12 horas. No perodo de dilatao, principalmente na
fase ativa, deve-se disponibilizar algum tipo de analgesia para a parturiente. O fim da dilatao
ocorre quando o colo uterino no mais perceptvel ao redor do plo ceflico, indicando a dilatao
completa.

Perodo Expulsivo: uma etapa aguda, que exige decises rpidas, as quais culminam com a
expulso do feto para o meio externo. Inicia-se com a dilatao completa do colo uterino
associado com contraes fortes e relatos de puxos pela paciente. o perodo no qual vai
ocorrer com o feto uma sequncia de movimentos passivos ao longo do canal vaginal (pelve

materna) que culminam com a expulso fetal (descida, rotao interna, deflexo e rotao externa).
So os seguintes elementos que caracterizam o perodo expulsivo:
- padro forte de contraes (4 a 5 contraes de 40 a 50 segundos em 10 minutos), com sensao
de empuxo (presso do plo ceflico sobre o reto)
- dilatao completa do colo uterino
- plo ceflico abaixo do plano zero de De Lee, nas primigestas. Nas multparas, a altura da
apresentao no deve ser levada em conta para definir o perodo expulsivo, uma vez que todos os
movimentos da descida do feto podem ocorrer nesse perodo.
ABORDAGEM DO PERODO EXPULSIVO:
1. Posicionamento da paciente e antissepsia: em nosso meio, a posio de litotomia a mais
comum. A antissepsia da vagina e do perneo deve ser rigorosa. A regio onde se deseja realizar a
episiotomia, particularmente, deve ser bem limpa. O uso de campos operatrios estreis e
vestimenta cirrgica da equipe assistencial na sala de parto so recomendados.
2. Anestesia Local ou Bloqueio do Nervo Pudendo: a membrana amnitica j dever estar rompida e
caso no esteja assim dever ser feito. A realizao da episiotomia se far em pacientes que
apresentem o perneo resistente passagem do plo ceflico fetal (nulparas e episiotomizadas
prvias). A manuteno de acesso venoso por todo o perodo expulsivo desejvel para
administrao rpida de frmacos que possam ser necessrios em casos de complicaes nesse
perodo. O esvaziamento espontneo da bexiga deve ser praticado. Se no for possvel, recomendase a sondagem de alvio se a bexiga estiver cheia.
3. Monitorao das Condies Maternas e das Contraes: como so frequentes e prolongadas, vo
requerer monitorao rigorosa das contraes, seja regulando dosagem de medicamentos, anestesia
e hidratao materna.
4. Monitorao das Condies do Feto: as contraes fortes e prolongadas requerem monitorao
mais rigorosa das condies de oxigenao do feto, seja por ausculta dos batimentos cardacos do
feto a cada 5 minutos ou monitorao eletrnica. O tempo mdio do perodo expulsivo no deve
ultrapassar 30 minutos.
5. Mecanismo do Parto em Apresentao Ceflica: a descida do estreito superior em direo
cavidade plvica materna faz-se inicialmente junto com a flexo da cabea para apresentar o
dimetro suboccpito-bregmtico, sendo percebido ao toque a sutura sagital e a fontanela menor, no
occpito fetal. Ao atingir o estreito mdio, o feto encontra-se nas variedades transversas (occpito
transversa, direita ou esquerda) e a sutura sagital estando em direo s cristas ilacas. Inicia-se a
rotao interna do polo ceflico que ir rodar cerca de 90 graus para colocar o occpito sob o pbis
materno (posio occpito pbica OP), ou colocar o occpito em direo ao cccix materno (posio
occpito-sacra OS). Ocorre ento a deflexo e expulso da cabea do feto. Com o polo ceflico
exteriorizado, ocorre a rotao externa da cabea fetal, movimento tambm chamado de restituio,
pois o feto move sua cabea para a posio em que se encontrava na insinuao. Com este
movimento, o dimetro biacromial se posiciona no estreito inferior e desprende sucessivamente o
ombro anterior, seguido do posterior. O restante do corpo fetal expulso rapidamente sem a
necessidade de trao.
6. Passos Finais: o neonato ento colocado em plano pouco inferior ao materno, de forma a
favorecer o fluxo placentrio. Aps cessarem os batimentos do cordo umbilical, deve-se praticar sua

ligadura com material estril. Algumas situaes especiais indicam a ligadura do cordo precoce, tais
como gestantes Rh negativas, gestao mltipla, uso de AINEs e de anestesia geral, contaminao
do canal de parto ou do perneo.

Perodo de Secundamento (Dequitao): o perodo do parto no qual ocorre a expulso

placentria. Inicia-se imediatamente aps a expulso do feto e termina aps a sada da placenta e
anexos fetais (membrana amnitica, cordo umbilical). A expulso placentria tem como mecanismo
fisiolgico os mesmos princpios observados para a expulso fetal, ou seja, necessrio que as
contraes uterinas atuem na placenta impulsionando-a pelo canal de parto. Alm, claro, de
necessitar a dilatao do colo uterino para permitir a passagem placentria entre a cavidade uterina e
a vagina.
MECANISMO DO SECUNDAMENTO
O secundamento dividido em duas etapas, a primeira denominada de desprendimento placentrio e
a segunda chamada de expulso placentria.
1. Desprendimento Placentrio: no final da gravidez, a unio entre placenta e decdua se torna
frouxa. Devido aos processos de degenerao fibrinoide e apoptose, os grandes troncos de
vilosidades comeam a desgarrar-se da superfcie interna do tero. Depois de expulso o feto, ocorre
um pinamento dos vasos que atravessam a parede uterina (pinas vivas de Pinard), atingindo,
prioritariamente, a circulao venosa. Tal fato leva a um aumento da presso sangunea no espao
interviloso. A debilidade da juno placenta-decdua e o aumento da presso do espao interviloso
promovem o desprendimento da placenta, assim que o tero apresenta sua retrao de volume pela
sada do feto. Ocorre ruptura de vasos intervilosos, que facilitam ainda mais o descolamento
placentrio pela formao de extenso hematoma entre a parede uterina e o rgo a ser desprendido.
2. Expulso Placentria: a forma que a placenta descer da cavidade uterina depois de desprendida
ir depender do ponto de sua insero na parede interna. Caso se localize no fundo uterino, o
hematoma formado posteriormente ir impulsion-la pela parte fetal atravs do canal de parto, e
aps sua sada, pela vagina, se perceber uma perda sbita de sangue, confirmando o hematoma
posterior. Nas placentas localizadas lateralmente ou nas regies do segmento e istmo uterino, a
expulso se dar de forma diferente, havendo a inverso da placenta pelo descolamento perifrico,
sada do sangue retroplacentrio e descida placentria. A face materna da placenta ser aquela que
se apresentar na cavidade vaginal mostra.
Denomina-se de mecanismo de Schultze a expulso placentria pela face fetal (placenta com
insero fndica) e sangramento posteriormente sada do rgo. Mecanismo de Duncan refere-se
s placentas eliminadas pela face materna e com perda sangunea do hematoma retroplacentrio
anteriormente expulso. Uma maneira simples de verificar por qual dos dois meios a placenta foi
expulsa verificar se a insero do cordo foi a parte que primeiro se apresentou na vagina
(mecanismo de Schultze) ou se foi a borda da placenta (mecanismo de Duncan).
ASSISTNCIA AO SECUNDAMENTO
Aps a ligadura do cordo umbilical e liberao do neonato para cuidados com o pediatra, deve-se
observar o coto do cordo, a posio que ele ocupa e o grau de ingurgitamento dos vasos umbilicais.
O coto do cordo apresenta descenso e os vasos ficam um pouco trgidos aps o descolamento da
placenta.
A pina que oclui o coto umbilical no deve ser tracionada pelos riscos de promover inverso aguda
do tero ou ruptura de cordo umbilical na proximidade da placenta. Deve-se aguardar os sinais de
desprendimento placentrio. Esses sinais so descritos a seguir:

Sinais de Desprendimento Placentrio

O tero com a placenta inserida permanece aps a sada fetal com o fundo altura da cicatriz
umbilical. No momento que a placenta se desprende, observa-se uma elevao do fundo uterino
acima do umbigo e tambm um desvio do tero para um dos lados do abdome materno.
O sinal de Kustner percebido comprimindo o tero na altura do epigstrio, acima da snfise
pbica e observando o coto umbilical pinado. Caso a compresso realizada faa subir o coto
umbilical, sinal que a placenta no est desprendida, caso a compresso no modifique a posio
do coto umbilical sinal que j ocorreu o desprendimento.
O sinal de Strassmann para verificao do desprendimento placentrio baseia-se no texto citado
anteriormente. Com a mo direita traciona-se a pina que oclui o coto umbilical e a mo esquerda
mantida no fundo uterino. Quando a trao exercida no coto umbilical transmitida ao fundo uterino
diz-se que ainda no ocorreu o desprendimento.
Eliminao de sangue rutilante pela cavidade vaginal sinal de desprendimento placentrio e
expulso pelo mecanismo de Duncan.
Nos casos em que se percebe o desprendimento pelos sinais citados e no se observa expulso
placentria, deve-se aguardar cerca de 30 minutos. Aps esse perodo, inicia-se auxlio expulso.
Verifica-se que o colo uterino est aberto e o tero contrado, ento se realiza expresso no fundo do
tero, solicitando paciente para realizar puxos abdominais. Uma vez iniciada a exteriorizao de
parte da placenta, deve-se utilizar uma compressa para envolve-la e fazer movimentos circulares
sobre seu prprio eixo. Isso, com o objetivo de tornar as membranas mais resistentes e para no se
fragmentarem no processo de expulso.
Aps a expulso da placenta e membranas, deve-se praticar uma reviso introduzindo a mo pelo
orifcio de passagem do feto pela bolsa amnitica, tendo a percepo da integridade das membranas.
Ao abrir as membranas observa-se a face materna da placenta e identificam-se os cotildones
ntegros. Nos casos de cotildones ausentes v-se diretamente a face fetal com a irregularidade na
superfcie placentria. Uma importante observao a ser realizada nas bordas do orifcio de
passagem do feto pelas membranas. No caso de existirem vasos interrompidos nesse local,
indicativo de placenta acessria (sucenturiata), que podem estar retidas na cavidade uterina. Nessa
fase, aproveita-se tambm para verificar anormalidades no nmero de vasos do cordo umbilical e
alteraes na sua insero.
REVISO DO CANAL DE PARTO
Aps reviso da placenta e das membranas amniticas, deve-se executar uma detalhada reviso do
canal de parto. A vulva ser inspecionada com abertura dos grandes lbios e observao da regio
periuretral e frcula vaginal. Com afastadores vaginais deve-se praticar reviso das paredes vaginais,
principalmente as laterais, desde o fundo de saco e da parede posterior na altura da episiotomia.
A parede anterior deve ser avaliada procura de laceraes que possam atingir a bexiga. O colo
uterino tracionado com o auxlio das pinas de Kocher, colocadas nos lbios anterior e posterior,
procura de laceraes, principalmente nas posies laterais do colo. Partos vaginais operatrios
(frceps) associam-se com mais frequncia a laceraes do canal de parto.
A reviso da cavidade uterina ponto controverso. Nos casos de suspeita de restos de membrana
amnitica livre, no interior do tero, recomendado realizar uma reviso com o uso de pina de
Kocher. A limpeza da parede uterina com o uso de compressas ou gaze habitualmente
contraindicado. A necessidade de curetagem uterina por restos placentrios (cotildones) ou por
doena materna deve ser restrito a situaes especficas, no se constituindo rotina.

O toque retal pode ser necessrio quando se suspeita de lacerao da mucosa do reto espontnea
ou pelo prolongamento da episiotomia. Cuidados de antissepsia devem ser tomados para evitar
contaminao do campo ou das mos do obstetra pela realizao do referido exame.
A ltima etapa do secundamento a observao do tnus e do sangramento uterino. Aps a sada
da placenta, o tero faz uma contrao contnua, o que lhe d a consistncia firme e a forma
globosa. O sangramento da cavidade de pequeno volume. Em condies normais, inicia-se, nesse
momento, o quarto perodo (observao) durante o qual realizada a sutura da episiotomia
(episiorrafia) e a observao da purpera por um tempo determinado.

Perodo de Observao: um perodo de grande importncia e responsabilidade. Inicia-se aps a

dequitao, j estando a placenta eliminada e examinada, membranas amniticas conferidas,
sangramento uterino dentro dos padres de normalidade. Termina depois de passados os riscos
imediatos do processo de parturio, cerca de uma hora aps a expulso fetal, mas podendo se
estender at 6 horas.
Devem ser observados:
as condies clnicas da paciente: presso arterial, frequncia cardaca, hidratao, colorao
das mucosas
sangramento vaginal
contrao uterina
Durante o quarto perodo, realiza-se a reviso do canal de parto, a episiorrafia e, quando necessrio,
sutura de laceraes do canal de parto e tratamento da hipotonia uterina. Nessa fase observam-se
os dados vitais da paciente, o comportamento contrtil uterino e o sangramento vaginal. Atualmente,
utiliza-se desse momento para incentivar o incio precoce do aleitamento materno.
EPISIORRAFIA E REVISO DO CANAL DE PARTO
A reviso do canal de parto procura de laceraes fundamental. Deve ser realizada com uso de
pinas de Kocher colocadas em ambos os lbios do colo uterino. Verificam-se os fundos de saco
laterais e posterior. A vagina toda revisada com o uso de afastadores vaginais.
A episiorrafia iniciada pelo fechamento da mucosa vaginal. Inicia-se a sutura pela borda superior da
inciso. Utiliza-se fios absorvveis do tipo categute simples (0 ou 00). Utiliza-se sutura contnua
simples ou com pontos cruzados. Ao aproximar-se do fechamento da frcula vaginal, deve-se iniciar
a aproximao dos msculos perineais.
Nas episiotomias laterais, os msculos esto seccionados e nas medianas apenas a rafe dos
msculos est seccionada. Faz-se a aproximao dos msculos com quatro a cinco pontos
separados por fio absorvvel do tipo categute cromado (1 ou 0). Finalmente, fecha-se a pele do
perneo com sutura em pontos separados e frouxos para reduzir a dor no ps-parto.
Aps o trmino da episiorrafia, deve-se praticar toque vaginal para verificao da contratilidade
uterina, e toque retal para se certificar que no passou despercebida uma leso de esfncter ou
transfixao de pontos utilizados na episiorrafia.

Bibliografia:

Zugaib, Marcelo. "Zugaib obstetrcia." (2012).

Benzecry, Roberto, Hildoberto Carneiro de Oliveira, and Ivan Lemgruber.Tratado de obstetrcia
FEBRASGO. Revinter, 2001.
Zugaib, Marcelo, and Roberto Eduardo Bittar. Protocolos assistenciais: clnica obsttrica da
Faculdade de Medicina da USP. Editora Atheneu, 2003.
Montenegro, Carlos Antonio Barbosa, Jorge de Rezende, and Jorge de Rezende Filho. Obstetrcia
fundamental [de] Rezende. Guanabara Koogan, 2008.