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ISSN 2176-7548

Ortopedia e

Traumatologia

Ilustrada

volume 3 nmero 4 2012

Conhea a verso online


www.fmrp.usp.br/ral
www.fcm.unicamp.br/fcm/departamentos/departamento-de-ortopedia-e-traumatolog

Referncias bibliogrficas: 1) Bula do produto MIONEVRIX. comprimidos revestidos. Responsvel Tcnico: Dr. Wilson R.Farias. Guarulhos, SP. Ach Laboratrios Farmacuticos S.A. MS: 1.0573.0114. 2) TOTH, PP. et al. Commonly used muscle relaxant therapies for acute
low back pain: a review of carisoprodol, cyclobenzaprine hydrochroride and metalaxone. Clinical Therapeutics, v. 26, n.9, p.1355-67,2004. 3) NASCIMENTO, CB; COUTINHO JUNIOR, N, LIVI SP; ARNOLDI, EG. Utilizao de uma associao de analgsico, miorrelaxante e
vitaminas do complexo B em doenas degenativas articulares, reumatismo extraarticulares e afeces reumticas: Folha Mdica, v.83, n.3, p.361-363, 1981. 4) ELENBAAS JK. Centrally acting skeletal muscle relaxnts. Am J. Hosp Pharm, 37: 1313-23; 1980. 5) CABRERA,
JA. Avaliao teraputica da combinao de um miorelaxante e de analgsico com vitaminas do complexo B no tratamento de afecesdo sistema msculo-esqueltico. Folha Mdica, 72 , n.2, p. 113-115, 1976. 6) JURNA, I. Analgesic and analgesia-potentiating action
of B vitamins. Schmerz, v. 12, n. 2, p. 136-141, 1998. MIONEVRIX(carisoprodol + associaes). Via oral. Comprimidos revestidos. USO ADULTO. MS - 1.0573.0114.
MIONEVRIX. carisoprodol + associaes. comprimidos revestidos. uso oral. uso adulto. MS 1.0573.0114. Indicaes: miorrelaxante, antineurtico e antilgico. Contraindicaes: Hipersensibilidade a quaisquer dos componentes de sua frmula; nos casos de
miastenia gravis, discrasias sanguneas e porfiria aguda intermitente. MIONEVRIX no deve ser utilizado no perodo da gestao e lactao. Devido presena da dipirona sdica na sua formulao, MIONEVRIX contraindicado em pacientes que tiveram
rinite, urticria, asma ou reaes alrgicas induzidas pelo cido acetilsaliclico ou por outros agentes antiinflamatrios. Advertncias e Precaues: MIONEVRIX deve ser usado com cautela em pacientes com danos hepticos ou renais ou com histria de
lcera gstrica. O uso de pirazolnicos, inclusive a dipirona, pode ocasionar efeitos indesejveis que vo desde simples alergia at depresso da granulocitopoiese e agranulocitose. Por este motivo, nos casos de tratamentos prolongados, os parmetros
hematolgicos devem ser controlados periodicamente. Por no estar estabelecida a segurana do emprego do carisoprodol em crianas, no se recomenda o uso de MIONEVRIX em crianas. MIONEVRIX um medicamento. Durante seu uso, no dirija
veculos ou opere mquinas, pois sua agilidade e ateno podem estar prejudicadas. Interaes medicamentosas: O cloridrato de piridoxina interage com a levodopa, acelerando o seu metabolismo sistmico e consequentemente, acarretando uma reduo do
efeito teraputico da levodopa na doena de Parkinson. Isso no ocorre se a levodopa estiver associada com inibidores da descarboxilase. A ranitidina e a cimetidina diminuem a absoro da cianocobalamina devido reduzirem a produo de cido gstrico, necessrio
para a liberao da vitamina. Reaes adversas: geralmente bem tolerado. Os sintomas relacionados ao trato gastrintestinal so os mais comuns (nuseas, vmitos, aumento da motilidade intestinal, soluos), mas na maioria dos casos, no interferem
no curso do tratamento. Tm sido relatados outros sintomas, tais como: sonolncia, ataxia, tremor, irritabilidade, cefalia, inquietao ou insnia, taquicardia, hipotenso postural e rubor facial. As reaes idiossincrsicas observadas incluem: eritema
multiforme, prurido, urticria, eosinofilia, febre, angioedema, reaes anafilticas, diplopia, midrase, euforia, desorientao. Devido presena da dipirona sdica na sua formulao, tm sido relatados raros casos de agranulocitose, anemia aplstica,
anemia hemoltica, porfiria, reaes cutneas, hipotenso e broncoespasmo. Posologia: Um comprimido, 4 vezes ao dia. Esta dose pode ser aumentada at 2 comprimidos, 4 vezes ao dia, segundo a necessidade do caso e sob orientao mdica. Nos casos
agudos, o tratamento dever ser de 24 a 48 horas. Nos casos subagudos, de 7 a 10 dias ou mais, segundo critrio mdico.SE PERSISTIREM OS SINTOMAS O MDICO DEVER SER CONSULTADO. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. Material tcnico-cientfico de
distribuio exclusiva classe mdica. MB_03 CPD 2167105(A) - FEVEREIRO/2012.

Mionevrix um medicamento. Durante seu uso, no dirija veculos ou opere mquinas,


pois sua agilidade e ateno podem estar prejudicadas.

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Sumrio

Revista online

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Ortopedia e

Traumatologia

Ilustrada
EDITORES
Alberto Cliquet Jnior
Helton Luiz Aparecido Defino

Corpo editorial
Amrico Zoppi Filho

Detalhes Tcnicos da Curetagem para


Tratamento de Leses sseas107
Nelson Fabrcio Gava, Edgard Eduard Engel

Antonio Carlos Shimano


Antonio Egydio de Carvalho Jnior
Celso herminio ferraz picado
Cludio Henrique Barbieri
Claudio Santili
Cleber antonio jansen paccola
Edgard eduard engel

TRATAMENTO CIRRGICO MINIMAMENTE INVASIVO DAS


ROTURAS DO TENDO CALCNEO...............................114
Andr Felipe Ninomiya, Rodrigo G. Pagnano, Alberto A. Terrabuio Jr., Marcelo A. Cruz, Cristiano Milano,
Mauro Csar Mattos e Dinato

lcio Landim
Fbio Ferraz do Amaral Ravaglia
Fernando Gomes Tavares
Gilberto Francisco Brando
Heitor Jos Rizzardo Ulson
Joo Batista de Miranda
Jos batista volpon
Kevin A. Raskin
Marco Antonio Almeida Matos

USO DA NAVEGAO INTRAOPERATRIA COM USO


DO TOMGRAFO (O-ARM) E DO NAVEGADOR
STEALYH-STATION NAS CIRURGIAS
DA COLUNA 120
Sergio Hennemann, Pedro Henrique Lacombe Antonelli

Maurcio Etchebehere
Mauricio kfuri junior
Mauro Duarte Caron
Nilton mazzer
Osvandr Lech
Philippe Neyret

Artrodese Torcica Seletiva no Tratamento


da Escoliose Idioptica do Adolescente125
Helton L. A. Defino, Carlos Fernando P. S. Herrero, Herton Rodrigo T. Costa

Rodrigo Castro de Medeiros


Roger Badet
Rogrio Teixeira da Silva
Romeu Krause
Srgio Daher
Srgio Rocha Piedade
William Dias Belangero
Publicao editada por

APOIO

Atha Comunicao & Editora


Criao, Diagramao e Produo Grfica
Rua Machado Bittencourt, 190 - 4o andar - Conj. 410
Cep: 04044-000 - So Paulo - SP
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O contedo dos artigos publicados no


reflete necessariamente a opinio da
Revista Ortopedia e Traumatologia Ilustrada

DEPARTAMENTO DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA


FACULDADE DE CINCIAS MDICAS DA UNICAMP

MAIS Mobilidade
sulfato de condroitina

MENOS Dor
sulfato de glicosamina

MAIS Adeso
ao Tratamento

Estimula a sntese
de hialuronato e
proteoglicanos 2

Estimula a sntese
de proteoglicanos 2
Efeito Anti-inflamatrio 2

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proporciona maior
adeso ao tratamento.

MENOS Custo 1
Acesso ao
tratamento para
mais pacientes.

Contraindicao: Pacientes que apresentem hipersensibilidade a quaisquer dos componentes de sua frmula.
Interao medicamentosa: recomendvel que pacientes diabticos monitorem seus nveis sanguneos de glicose
mais frequentemente durante o tratamento com Artrolive.
Referncias bibliogrficas: 1) Kairos Web Brasil. Disponvel em: <http://brasil.kairosweb.com/producto-artrolive-17900>. Acesso em: Novembro 2011. Preo mais acessvel, atravs do programa Cuidados
pela Vida - Ach. 2) SEDA, Hilton & SEDA, Antnio Carlos. Osteoartrite. In MOREIRA, C. & CARVALHO, MAP (Eds).Reumatologia - Diagnstico e tratamento. 2 ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 2001. p. 289-307.
ARTROLIVE. sulfato de glicosamina + sulfato de condroitina- MS 1.0573.0286- INDICAES: ARTROLIVE indicado para osteoartrite, osteoartrose ou artrose em todas as suas manifestaes. CONTRAINDICAES: ARTROLIVE CONTRA-INDICADO EM PACIENTES QUE APRESENTEM HIPERSENSIBILIDADE A QUAISQUER DOS COMPONENTES DE SUA FRMULA; GRAVIDEZ E LACTAO. PRECAUES E
ADVERTNCIAS: SO NECESSRIOS O DIAGNSTICO PRECISO E O ACOMPANHAMENTO CUIDADOSO DE PACIENTES COM SINTOMAS INDICATIVOS DE AFECO GASTRINTESTINAL, HISTRIA PREGRESSA
DE LCERA GSTRICA OU INTESTINAL, DIABETES MELLITUS, OU A CONSTATAO DE DISTRBIOS DO SISTEMA HEMATOPOITICO OU DA COAGULAO SANGUNEA ASSIM COMO PORTADORES DE
INSUFICINCIA DAS FUNES RENAL, HEPTICA OU CARDACA. SE OCORRER EVENTUALMENTE ULCERAO PPTICA OU SANGRAMENTO GASTRINTESTINAL EM PACIENTES SOB TRATAMENTO, A
MEDICAO DEVER SER SUSPENSA IMEDIATAMENTE. DEVIDO INEXISTNCIA DE INFORMAES TOXICOLGICAS DURANTE O PERODO GESTACIONAL, ARTROLIVE NO EST INDICADO PARA SER
UTILIZADO DURANTE A GRAVIDEZ. NO EXISTEM INFORMAES SOBRE A PASSAGEM DO MEDICAMENTO PARA O LEITE MATERNO SENDO DESACONSELHADO SEU USO NESSAS CONDIES E AS
LACTANTES SOB TRATAMENTO NO DEVEM AMAMENTAR. PODE OCORRER FOTOSSENSIBILIZAO EM PACIENTES SUSCETVEIS, PORTANTO PACIENTES COM HISTRICO DE FOTOSSENSIBILIDADE A
OUTROS MEDICAMENTOS DEVEM EVITAR SE EXPOR LUZ SOLAR. FORAM DESCRITOS NA LITERATURA, ALGUNS CASOS DE HIPERTENSO SISTLICA REVERSVEL, EM PACIENTES NO PREVIAMENTE
HIPERTENSOS, NA VIGNCIA DO TRATAMENTO COM GLICOSAMINA E CONDROITINA. PORTANTO, A PRESSO ARTERIAL DEVE SER VERIFICADA PERIODICAMENTE DURANTE O TRATAMENTO COM ARTROLIVE.
FORAM RELATADOS POUCOS CASOS DE PROTEINRIA LEVE E AUMENTO DA CREATINO-FOSFOQUINASE (CPK) DURANTE TRATAMENTO COM GLICOSAMINA E CONDROITINA, QUE VOLTARAM AOS NVEIS
NORMAIS APS INTERRUPO DO TRATAMENTO. INTERAES MEDICAMENTOSAS: O tratamento concomitante com antiinflamatrios no-esteroidais pode incorrer no agravamento de reaes adversas do
sistema gastrintestinal, sendo recomendado um acompanhamento mdico mais rigoroso nesses casos. Alguns autores da literatura mdica descrevem que o uso de glicosamina e condroitina pode incorrer em
um aumento da resistncia insulina, porm, esses estudos foram realizados com doses muito superiores s indicadas na teraputica clnica normal e sua validade ainda discutida por vrios outros autores.
Estudos recentes demonstraram que a associao condroitina e glicosamina, quando empregada em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo II, no levou a alteraes no metabolismo da glicose. Os
resultados destes estudos no podem ser extrapolados para pacientes com diabetes mellitus descompensado ou no-controlado. recomendvel que pacientes diabticos monitorem seus nveis sanguneos
de glicose mais freqentemente durante o tratamento com ARTROLIVE. O uso concomitante de ARTROLIVE com os inibidores da topoisomerase II (etoposdeo, teniposdeo e doxorrubicina) deve ser evitado,
uma vez que a glicosamina induziu resistncia in vitro a estes medicamentos em clulas humanas cancerosas de clon e de ovrio. O tratamento concomitante de ARTROLIVE com anticoagulantes como o
acenocoumarol, dicumarol, heparina e varfarina, pode levar ao aumento das chances de sangramento, devido a alteraes nos valores de INR (International Normalized Ratio). H relato de um caso na literatura de
potencializao do efeito da varfarina, com conseqente aumento dos valores sanguneos de INR. Portanto, o uso concomitante de ARTROLIVE com anticoagulantes orais deve levar em conta avaliaes rigorosas
do INR. Reaes adversas: SISTEMA CARDIOVASCULAR: EDEMA PERIFRICO E TAQUICARDIA J FORAM RELATADOS COM O USO DA GLICOSAMINA, PORM NO FOI ESTABELECIDA UMA RELAO CAUSAL.
FORAM DESCRITOS NA LITERATURA, ALGUNS CASOS DE HIPERTENSO SISTLICA REVERSVEL, EM PACIENTES NO PREVIAMENTE HIPERTENSOS, NA VIGNCIA DO TRATAMENTO COM GLICOSAMINA E
CONDROITINA. PORTANTO, A PRESSO ARTERIAL DEVE SER VERIFICADA PERIODICAMENTE DURANTE O TRATAMENTO COM ARTROLIVE. SISTEMA NERVOSO CENTRAL: MENOS DE 1% DOS PACIENTES
EM ESTUDOS CLNICOS APRESENTARAM CEFALIA, INSNIA E SONOLNCIA NA VIGNCIA DO TRATAMENTO COM A GLICOSAMINA. ENDCRINO-METABLICO: ESTUDOS RECENTES DEMONSTRARAM
QUE A ASSOCIAO CONDROITINA E GLICOSAMINA, QUANDO EMPREGADA EM PACIENTES PORTADORES DE DIABETES MELLITUS TIPO II, NO LEVOU A ALTERAES NO METABOLISMO DA GLICOSE.
OS RESULTADOS DESTES ESTUDOS NO PODEM SER EXTRAPOLADOS PARA PACIENTES COM DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADO OU NO-CONTROLADO. RECOMENDVEL QUE PACIENTES
DIABTICOS MONITOREM SEUS NVEIS SANGUNEOS DE GLICOSE MAIS FREQUENTEMENTE DURANTE O TRATAMENTO COM ARTROLIVE. GASTRINTESTINAL: NUSEA, DISPEPSIA, VMITO, DOR ABDOMINAL
OU EPIGSTRICA, CONSTIPAO, DIARRIA, QUEIMAO E ANOREXIA TM SIDO RARAMENTE DESCRITOS NA LITERATURA NA VIGNCIA DE TRATAMENTO COM GLICOSAMINA E CONDROITINA. PELE:
ERITEMA, PRURIDO, ERUPES CUTNEAS E OUTRAS MANIFESTAES ALRGICAS DE PELE FORAM REPORTADAS EM ENSAIOS CLNICOS COM GLICOSAMINA. PODE OCORRER FOTOSSENSIBILIZAO
EM PACIENTES SUSCETVEIS, PORTANTO PACIENTES COM HISTRICO DE FOTOSSENSIBILIDADE A OUTROS MEDICAMENTOS DEVEM EVITAR SE EXPOR LUZ SOLAR. POSOLOGIA: Adultos: Recomenda-se
iniciar a teraputica com a prescrio de 1 cpsula via oral 3 vezes ao dia. Como os efeitos do medicamento se iniciam em mdia aps a terceira semana de tratamento deve-se ter em mente que a continuidade
e a no-interrupo do tratamento so fundamentais para se alcanar os benefcios analgsicos e de mobilidade articular. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. MB_08 SAP 4056603. MB_08 SAP 4056801

Material tcnico-cientfico exclusivo classe mdica.


Abril/12

Rpido incio de ao e efeito prolongado


no tratamento das afeces msculo-esquelticas e respiratrias1,4,5
POTNCIA ANTI-INFLAMATRIA
a longo prazo.3
A dexametasona equivalente betametasona
e superior prednisolona.2
SERINGA COM DISPOSITIVO PARA DESCARTE:
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COM MENOS RISCO DE CONTAMINAO BIOLGICA.
Kit completo de aplicao.5

Contraindicaes: infeces fngicas sistmicas. Interao Medicamentosa: corticosterides e cido acetilsaliclico: devem ser usados com cautela
em conjunto devido ao risco de hipoprotrombinemia.

DUO-DECADRON. fosfato dissdico de dexametasona 2 mg/ml - acetato de dexametasona 8 mg/ml - suspenso injetvel - USO INTRAMUSCULAR, INTRA-ARTICULAR OU INTRALESIONAL - USO ADULTO E PEDITRICO - MS - 1.0573.0297 Indicaes: Condies nas quais os efeitos anti-inflamatrio e imunossupressor dos corticosterides
so desejveis, especialmente para tratamento intensivo durante perodos mais curtos. Em injeo intramuscular, quando for impraticvel a terapia oral: Endocrinopatia: hiperplasia supra-renal congnita, tireoidite no-supurativa e hipercalcemia associada com cncer. Reumatopatias: osteoartrite ps-traumtica, sinovite da osteoartrite, artrite
reumatide, inclusive artrite reumatide juvenil, bursite aguda e subaguda, artrite gotosa aguda, epicondilite, tenossinovite aguda inespecfica, artrite psoritica, espondilite ancilosante e artrite reumatide juvenil. Colagenopatias: na exacerbao ou terapia de manuteno em lupus eritematoso disseminado e cardite aguda reumtica.
Dermatopatias: pnfigo, eritema multiforme grave (Sndrome de Stevens-Johnson), dermatite esfoliativa, dermatite herpetiforme bolhosa, dermatite seborrica grave, psorase grave e micose fungide. Alergopatias: Controle nos casos graves de asma brnquica, dermatite de contato, dermatite atpica, doena do soro, rinite alrgica estacional ou
perene, reaes de hipersensibilidade medicamentosa e reaes transfusionais urticariformes. Oftalmopatias: processos inflamatrios e alrgicos oculares graves, como: herpes zoster oftlmico, irite, iridociclite, coriorretinite, uvete e coroidite difusas posteriores, neurite ptica, oftalmia simptica, inflamao do segmento anterior do olho, conjuntivite
alrgica, ceratite e lceras marginais alrgicas de crnea. Molstias gastrintestinais: terapia sistmica de colite ulcerativa e enterite regional Pneumopatias: sarcoidose sintomtica, beriliose, sndrome de Loeffler no-controlada com outros meios e pneumonia de aspirao. Distrbios hematolgicos: anemia hemoltica adquirida (auto-imune),
trombocitopenia secundria em adultos, eritroblastopenia e anemia hipoplsica congnita Doenas neoplsicas: para o tratamento paliativo de leucemias e linfomas em adultos e leucemia aguda na criana. Estados edematosos: para induzir diurese ou remisso da proteinria na sndrome nefrtica sem uremia, do tipo idioptico ou devido ao
lupus eritematoso. Outras: Triquinose com comprometimento neurolgico ou miocrdico. Por injeo intra-articular: nos tecidos moles como terapia auxiliar, na administrao em curto prazo em sinovite da osteoartrite, artrite reumatide, bursite aguda e subaguda, artrite gotosa aguda, epicondilite, tenossinovite aguda inespecfica e osteoartrite
ps-traumtica. Por injeo intralesional em: quelides, leses hipertrficas, infiltradas e inflamatrias de lquen plano, placas psoriticas, granuloma anular, lquen simples crnico, lupus eritematoso discide, necrobiose lipide de diabtico e alopecia areata. Em tumores csticos de aponeurose ou de tendo. Contraindicaes: infeces
fngicas sistmicas. Hipersensibilidade a sulfitos ou qualquer outro componente deste produto (vide precaues e advertncias). Administrao de vacina com vrus vivo (vide precaues e advertncias). Precaues e Advertncias: ESTE MEDICAMENTO DEVE SER UTILIZADO EM CRIANAS MAIORES DE 12 ANOS. NO
APLICAR POR VIA INTRAVENOSA DUO-DECADRON no se recomenda como terapia inicial em casos agudos, com risco de vida. DUO-DECADRON contm bissulfito de sdio, um sulfito que pode causar reaes do tipo alrgico, incluindo sintomas anafilticos e risco de vida ou episdios asmticos menos graves em algumas
pessoas suscetveis. A prevalncia total de sensibilidade ao sulfito na populao em geral no conhecida, sendo provavelmente baixa. A sensibilidade ao sulfito encontrada com maior frequncia em indivduos asmticos do que em no-asmticos. As preparaes adrenocorticides de depsito podem causar atrofia no
local de injeo. Para reduzir a probabilidade e a gravidade da atrofia, no se aplica pela via subcutnea, evita-se a injeo no msculo deltide e, se possvel, a repetio de injees intramusculares no mesmo local. Relatos de literatura sugerem uma aparente associao entre o uso de corticosterides e a ruptura da parede
livre do ventrculo esquerdo aps um infarto recente no miocrdio; portanto, terapia com corticosteride deve ser ministrada com muito cuidado nestes pacientes. As doses mdias ou grandes de hidrocortisona ou cortisona podem elevar a presso sangunea, causar reteno de sal e gua e aumentar a excreo de potssio.
Esses efeitos so menos provveis de ocorrer com os derivados sintticos, salvo quando usados em altas doses. Podem ser necessrias restrio diettica de sal e suplementao de potssio. Os corticosterides aumentam a excreo de clcio. Quando so ministradas em doses elevadas, alguns autores aconselham o uso
de anticidos entre as refeies para prevenir a lcera pptica. Em pacientes sob tratamento com corticosteride, sujeitos a stress inusitado, est indicado o aumento posolgico dos corticosterides de rpida atuao antes, durante e depois da situao de stress. A insuficincia adrenocortical secundria, de origem
medicamentosa, pode resultar de retirada muito rpida de corticosterides e pode ser reduzida ao mnimo pela gradual reduo posolgica. Tal tipo de insuficincia relativa pode persistir algum ms aps a interrupo do tratamento; portanto, em qualquer situao de stress que ocorra durante aquele perodo, deve
reinstituir-se a terapia com corticosteride ou pode ser necessrio aumentar a posologia. Uma vez que a secreo mineralocorticide pode estar prejudicada, deve administrar-se simultaneamente sal e/ou substncia mineralocorticide. Aps terapia prolongada, a retirada de corticosterides pode resultar em sintomas da
sndrome de retirada de corticosterides, compreendendo febre, mialgia, artralgia e mal-estar. Isso pode ocorrer em pacientes mesmo sem evidncia de insuficincia da supra-renal. Dado o fato de terem ocorrido raros casos de reaes anafilactides em pacientes que se encontra em tratamento parenteral de corticosterides,
devem-se tomar medidas adequadas de precauo, antes de se ministrar o medicamento, especialmente quando o paciente mostra histria de alergia a qualquer substncia medicamentosa. A administrao de vacinas de vrus vivo contra-indicada em indivduos recebendo doses imunossupressivas de corticosterides.
Se forem administradas vacinas de vrus ou bactrias inativadas em indivduos recebendo doses imunossupressivas de corticosterides, a resposta esperada de anticorpos sricos pode no ser obtida. Entretanto, os procedimentos de imunizao podem ser realizados em pacientes que esto recebendo corticosterides como
terapia de reposio, por exemplo, para a doena de Addison. O uso de DUO-DECADRON em altas dosagens ou por tempo prolongado pode causar imunossupresso semelhante a outros corticosterides. MEDICAMENTOS IMUNOSSUPRESSORES PODEM ATIVAR FOCOS PRIMRIOS DE TUBERCULOSE. OS MDICOS QUE
ACOMPANHAM PACIENTES SOB IMUNOSSUPRESSO DEVEM ESTAR ALERTAS QUANTO POSSIBILIDADE DE SURGIMENTO DE DOENA ATIVA, TOMANDO, ASSIM, TODOS OS CUIDADOS PARA O DIAGNSTICO PRECOCE E TRATAMENTO. Se corticosterides estiverem indicados em pacientes com tuberculose latente ou reatividade
tuberculina, faz-se necessria estreita observao, dada a possibilidade de ocorrer reativao da doena.Durante terapia com corticosteride prolongada, esses pacientes devem receber quimioprofilaxia. Os esterides devem ser utilizados com cautela em colite ulcerativa se houver probabilidade de perfurao iminente,
abscesso ou infeces piognicas. Outras: diverticulite, anastomoses intestinais recentes, lcera pptica ativa ou latente, insuficincia renal, hipertenso, osteoporose e miastenia gravis. Sinais de irritao do peritnio, aps perfurao gastrintestinal, em pacientes recebendo grandes doses de corticosterides, podem ser
mnimos ou ausentes. Tem sido relatada embolia gordurosa com possvel conseqncia de hipercortisonismo. Em pacientes com hipotireoidismo ou com cirrose, o efeito de corticosterides mostra-se intensificado. Em alguns pacientes, os esterides podem aumentar ou diminuir a motilidade e o nmero dos espermatozides.
Os corticosterides podem mascarar alguns sinais de infeco, podendo surgir novas infeces durante o seu uso. Em casos de malria cerebral, o uso de corticosterides est associado com prolongamento do coma e maior incidncia de pneumonia e hemorragia gastrintestinal. Os corticosterides podem ativar a amebase
latente. Portanto, recomendado que ambas as amebases latente ou ativa sejam excludas antes de ser iniciada a terapia com corticosteride em qualquer paciente que tenha diarria no-explicada. O uso prolongado de corticosterides pode produzir catarata subcapsular posterior, glaucoma com possvel leso dos nervos
pticos e pode estimular o estabelecimento de infeces oculares secundrias por fungos ou vrus. Os corticosterides devem ser usados com cautela em pacientes com herpes ocular simples, dada a possibilidade de perfurao da crnea. O crescimento e o desenvolvimento de crianas em tratamento prolongado com
corticosteride devem ser cuidadosamente observados. A injeo intra-articular de corticosteride pode produzir efeitos sistmicos e locais. Acentuado aumento da dor, acompanhado de tumefao local, maior restrio de movimentos, febre e mal-estar so sugestivos de artrite sptica. Se ocorrer complicao e for
confirmado o diagnstico de artrite sptica, deve instituir-se adequada terapia antimicrobiana. Deve evitar-se a injeo de corticosterides em local infectado. necessrio o exame adequado de qualquer lquido articular presente, a fim de se excluir processo sptico. Os corticosterides no devem ser injetados em articulaes
instveis. A injeo intra-articular freqente pode resultar em leso aos tecidos articulares. Os pacientes devem ser insistentemente advertidos sobre a importncia de, enquanto o processo inflamatrio permanecer ativo, no abusarem das articulaes nas quais foi obtido alvio sintomtico. Uso na gravidez e em nutrizes:
uma vez que os estudos de reproduo humana no foram realizados com corticosterides, o uso dessa droga na gravidez ou em mulheres em idade prolfica requer que os benefcios previstos sejam pesados contra os possveis riscos para a me e para o embrio ou feto. As crianas nascidas de mes que receberam doses
substanciais de corticosterides durante a gravidez devem ser cuidadosamente observadas quanto a sinais de hipoadrenalismo. Os corticosterides aparecem no leite materno, podendo inibir o crescimento e interferir na produo endgena de corticosterides. Mes que tomam doses farmacolgicas de corticosterides devem
ser advertidas no sentido de no amamentarem. Categoria C para uso em gravidez e nutrizes: este medicamento no deve ser utilizado por mulheres grvidas ou nutrizes sem orientao mdica ou do cirurgio dentista. Interaes Medicamentosas: Corticosterides e cido acetilsaliclico: devem ser usados com cautela em conjunto
devido ao risco de hipoprotrombinemia. A utilizao de corticosteride com fenitona, fenobarbital, efedrina e rifampicina podem acentuar a depurao metablica dos corticosterides, resultando em nveis sangneos diminudos em menor atividade fisiolgica, requerendo, portanto, ajuste na posologia de corticosteride. Estas interaes podem
interferir com os testes de supresso da dexametasona, que devero ser interpretados com cuidado durante a administrao destas drogas. Os resultados falsos-negativos nos testes de supresso da dexametasona tm sido reportados em pacientes sob tratamento com a indometacina. Com o uso concomitante de corticosterides e anticoagulantes
cumarnicos, deve-se verificar freqentemente o tempo de protrombina, pois h referncias de que os corticosterides alteram a resposta a estes anticoagulantes. Corticosterides associados a diurticos depletores de potssio requer observao dos pacientes quanto ocorrncia de hipocalemia. Os corticosterides podem afetar o teste do
nitroazultetrazol na infeco bacteriana, produzindo resultados falsos-negativos. Reaes Adversas: Os seguintes efeitos colaterais tm sido relatados com o uso de corticosterides, podendo ser verificados tambm com DUO-DECADRON. DISTRBIOS HIDRO-ELETROLTICOS: reteno de sdio, reteno de lquido, insuficincia
cardaca congestiva em pacientes suscetveis, perda de potssio, alcalose hipocalmica, hipertenso. MUSCLO-ESQUELTICOS: fraqueza muscular, miopatia esteride, perda de massa muscular, osteoporose, fraturas vertebrais por compresso, necrose assptica das cabeas femorais e umerais, fratura patolgica dos ossos
longos, ruptura de tendo. GASTRINTESTINAIS: lcera pptica com possvel perfurao e hemorragia, perfurao do intestino grosso e delgado, particularmente em pacientes com patologia intestinal inflamatria, pancreatite, distenso abdominal, esofagite ulcerativa. DERMATOLGICOS: retardo na cicatrizao das feridas, adelgaamento e
fragilidade da pele, petquias e equimoses, eritema, aumento da sudorese. Pode suprimir as reaes aos testes cutneos. Outras reaes cutneas como dermatite alrgica, urticria, edema angioneurtico. NEUROLGICOS: convulses, aumento da presso intracraniana com papiledema (pseudotumor cerebral) geralmente
aps o tratamento, vertigem, cefalia, distrbios psquicos. ENDCRINOS: irregularidades menstruais, desenvolvimento do estado cushingide, supresso do crescimento da criana, ausncia de resposta adrenocortical e hipofisria secundria, particularmente por ocasio de stress, como nos traumas, na cirurgia ou na
doena. Queda da tolerncia aos carboidratos, manifestaes do diabetes mellitus latente, maiores necessidades de insulina ou de hipoglicemiantes orais no diabete, hirsutismo. OFTLMICOS: catarata subcapsular posterior, aumento da presso intra-ocular, glaucoma, exoftalmia. METABLICOS: balano nitrogenado negativo,
devido ao catabolismo protico. CARDIOVASCULAR: ruptura do miocrdio aps infarto do miocrdio recente (vide Precaues e Advertncias). OUTROS: reaes anafilactides ou de hipersensibilidade, tromboembolismo, aumento de peso, aumento de apetite, nusea, mal-estar. Outros efeitos colaterais relacionados com a
terapia de corticosteride parenteral: raros casos de cegueira associada a tratamento intralesional na face e na cabea, hiper ou hipopigmentao, atrofia subcutnea e cutnea, abscesso estril, afogueamento ps-injeo (aps o uso intra-articular), artropatia do tipo charcot, cicatriz, endurao, inflamao, parestesia, dor
ou irritao retardada, fibrilao muscular, ataxia, soluos e nistagmo tm sido relatados em baixa incidncia aps administrao de DUO-DECADRON. Posologia: DUO-DECADRON apresentado sob a forma de suspenso injetvel em caixas com 1 frasco-ampola de 1 ml e kit aplicao. O kit aplicao contm 1 seringa de 5 ml com sistema
de segurana, 1 agulha vermelha (25 x 1,2 mm) para aspirao do contedo e 1 agulha cinza (30 x 0,7 mm) para aplicao do contedo. Agitar antes de usar. DUO-DECADRON injetvel uma suspenso branca que sedimenta quando em repouso, mas que facilmente se restabelece mediante leve agitao. No se acha estabelecida a posologia
para crianas abaixo de 12 anos. A posologia deve ser ajustada segundo a gravidade da doena e a resposta do paciente. Em certas afeces crnicas, em que normalmente ocorrem freqentes perodos de melhora espontnea, pode aplicar-se de um a dois frascos-ampolas de 1 ml de DUO-DECADRON, que s deve ser repetida quando reaparecerem
os sintomas. Tal esquema pode facilitar o reconhecimento dos perodos de remisso e fazer com que a posologia total do esteride resulte menor do que com o tratamento oral contnuo. INJEO INTRAMUSCULAR As posologias variam de um a dois frascos ampolas de 1 ml. . A dose recomendada para a maioria dos pacientes adultos de 1 a 2
ml, porm a dose de 1 ml geralmente proporciona alvio dos sintomas em mdia por uma semana e pode ser suficiente para alguns pacientes. Se necessrio, continuar o tratamento, a posologia pode ser repetida em intervalos de 1 a 3 semanas. Injeo intra-articular e nos tecidos moles: a dose usual de 0,5 a 2 ml. Se for necessrio prolongar
o tratamento, podem repetir-se as doses a intervalos de 1 a 3 semanas. Nas tendinites e bursites, a dose varia na dependncia da localizao e da gravidade da inflamao Injeo intralesional: a dose usual de 0,1 a 0,2 ml por local de aplicao. Nas dermopatias (por ex. psorase) a dose total no deve exceder 2 ml. O intervalo entre as injees
varia de algumas semanas a alguns meses, dependendo da afeco tratada e da resposta. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO. VENDA SOB PRESCRIO MDICA Material tcnico cientfico de distribuio exclusiva classe mdica MB_15_SAP 4076603
Maio/2012.
Referncias Bibliogrficas: 1) McEVOY, Gerald K. Adrenals: Dexamethasone. In: McEVOY, Gerald K. AHFS DRUG INFORMATION. USA: American Society of Health-System Pharmacists, 1996. p. 2230-1. 2) RANG HP. et al. Farmacologia.
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ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ILUSTRADA

Detalhes Tcnicos da Curetagem para


Tratamento de Leses sseas
Technical aspects of curettage for benign bone lesions treatment
Nelson Fabrcio Gava1
Edgard Eduard Engel2
1. Mdico Assistente do Ambulatrio de Oncologia Ortopdica do Hospital das Clnicas
de Ribeiro Preto USP.
2. Professor Doutor do Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto USP.
Correspondncia: Prof. Dr. Edgard Eduard
Engel. Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto USP. Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor, 11 andar.
Av. Bandeirantes, 3900. Bairro Monte Alegre.
CEP 14048-900. Ribeiro Preto SP. Brasil.
E-mail: engel@fmrp.usp.br

RESUMO
A curetagem a tcnica mais comumente utilizada no tratamento de leses
sseas benignas. Apesar da frequncia, alguns detalhes tcnicos como tamanho e formato da janela ssea, sistematizao do procedimento, necessidade de tratamento adjuvante e substncias de preenchimento so pouco
discutidas. O objetivo deste trabalho a apresentao da tcnica cirrgica
e a atualizao do leitor sobre este procedimento.
Descritores: curetagem, neoplasias sseas, tcnicas, cirurgia.

ABSTRACT
Curettage is the most common technique used for the treatment of bone
lesions. Although most orthopedic surgeons are familiar to it, many details
are commonly overlooked. This manuscript discusses some of these details
in relation to the bone window size and shape, procedure systematization,
need of adjuvant therapy and available filling substances. Besides the systematic surgical technique, an up-to-date revision about curettage is made.
Keywords: curettage, bone neoplasms, techniques, surgery.

Introduo
A curetagem uma das tcnicas cirrgicas disponveis para o tratamento de tumores sseos e tem como
objetivo a remoo de todo tecido neoplsico.
A definio da margem cirrgica indispensvel quando se descreve um procedimento cirrgico oncolgico, sendo a curetagem um mtodo de resseco intralesional, ou seja, o plano de disseco encontra-se
dentro do tumor.
mtodo adequado para tratamento cirrgico de diversos tumores sseos benignos apresentando taxa
de recidiva local mais elevada quando comparada com as resseces, porm muitas vezes possibilita
melhores resultados funcionais devido ao menor dano estrutural no osso acometido.

Indicaes
Leses frequentemente tratadas por curetagem:
Fibroma no ossificante;
Encondroma;
Cisto sseo aneurismtico;
Cisto sseo solitrio;
Condroblastoma;
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Osteoblastoma;
Displasia fibrosa;
Tumor de Clulas Gigantes;
Osteoma Osteide;
Fibroma Condromixide;
Granuloma Eosinoflico;
Osteomielite.

Tcnica cirrgica
Inicialmente, a regio da leso localizada utilizando-se parmetros anatmicos, baseados na radiografia
ou com auxlio de intensificador de imagem. A escolha do acesso orientada considerando-se a regio
mais acometida do crtex sseo utilizando a disseco por planos sem comprometer as estruturas vsculonervosas. Uma vez exposto o osso, colocam-se compressas na regio superior e inferior do osso presas
entre o afastador de Hohmann e o osso. Isto impede que fragmentos curetados fiquem no local e se implantem nas partes moles. Este procedimento especialmente importante no caso de tumores com maior
tendncia implantao como o Condroblastoma, (Figura 1).

Figura 1. Colocao das compressas para evitar


contaminao das partes moles com tecido
neoplsico.

O contorno da janela ssea pode ser marcado com ostetomo ou azul de metileno. Em seguida so realizadas perfuraes com broca para evitar que o trao da seco ssea provocada pelo ostetomo progrida
para regies indesejadas (Figura 2).

Figura 2. Perfuraes do crtex delimitando formato


oval da janela

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ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ILUSTRADA

Com o ostetomo, as perfuraes so unidas formando uma janela no crtex sseo. A janela deve ter ao
menos o dimetro da leso para possibilitar que a cureta alcance todas as paredes internas (Figura 3).
Economizar no tamanho da janela aumenta sensivelmente o risco de resseco incompleta e, por conseguinte, de recidiva local.

Figura 3. Removida janela cortical e realizada


exposio do tumor.

A janela oval tida, historicamente, como a que provoca menor dano estrutural e de menor risco de fratura
durante e aps o procedimento, no entanto, Camargo et al. no encontraram diferena significativa ao
comparar janelas ovais e quadradas quanto resistncia ssea toro em experimento realizado em ces4.
Remove-se ento a janela cortical e o tumor exposto. A borda da janela pode ser regularizada ou ampliada
se necessrio com uso de saca-bocados (Figura 4).

Figura 4. Cavidade aps regularizao da borda e


curetagem.

A massa tumoral ento removida com curetas at que a cavidade no apresente tecido tumoral macroscopicamente visvel ou palpvel (Figura 5). Normalmente, inicia-se com as curetas maiores e o acabamento
feito com as curetas menores. importante que se sistematize a curetagem obedecendo um sentido
horrio ou anti-horrio para evitar que se deixem regies sem curetagem ou se perca tempo repetindo o
procedimento numa mesma regio.
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Figura 5. Limpeza do interior da cavidade com curetas.


Utilizam-se curetas de tamanho cada vez menor. A
limpeza com cada cureta deve iniciar-se em um ponto
e seguir no sentido horrio ou anti-horrio at alcanar
o mesmo ponto.

Em seguida a cavidade ampliada com uso de uma broca esfrica tipo oliva ou rotostetomo5 e abundantemente lavada com soro fisiolgico para remover detritos e clulas tumorais remanescentes (Figura 6).
As compressas so ento removidas com cuidado e a ferida cirrgica lavada de novo com soro fisiolgico.

Figura 6. Uso de broca esfrica para regularizao das


paredes da cavidade evitando que fiquem restos de
tumor em pequenas frestas e salincias.

Curetagem ampliada
O termo curetagem ampliada refere-se ao uso de adjuvantes para aumentar as margens da resseco,
provocando necrose de clulas tumorais na periferia da regio curetada,. Visa erradicao da doena
microscpica por meios trmicos ou qumicos e assim diminuir possibilidade de recidiva local,. Quando
comparada com a curetagem simples, principalmete nos casos de leses mais agressivas como o Tumor
de Clulas Gigantes, apresenta taxas de recorrncia local significativamente mais baixa.
Dentre os principais elementos usados nesse tipo de procedimento destacam-se o termocautrio, o nitrognio lquido e o fenol6. No h mtodo ideal, a utilizao depende da disponibilidade dos materiais e da
experincia do cirurgio para escolha entre um ou outro adjuvante.
Apesar da diminuio da incidncia de recidiva quando a cimentao associada curetagem, experimentos
mostram que a temperatura alcanada pelo cimento sseo ou PMMA (polimetil metacrilato) no suficiente

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para provocar a necrose celular. Portanto, seu uso no deve substituir outros mtodos de adjuvncia7.
O fenol um agente citotxico no seletivo. usado localmente na cavidade e produz morte celular superficial por 1 a 2mm. Como desvantagem atua sobre outros tecidos e sistemicamente txico8.
O nitrognio lquido, ou criocauterizao, pode produzir necrose celular num raio de at 2cm a partir da
superfcie ssea sendo mais efetiva do que o fenol8. Apesar de alguns autores demonstrarem baixas taxas
de recidiva e complicaes locais, principalmente para tratamento de condrossarcomas de baixo grau9, o
maior dano tecidual est relacionado maior incidncia de fraturas patolgicas e leses de vasos e nervos
se usada a tcnica de derramamento local8.
O termocautrio por feixe de argnio simples e muito utilizado, porm h menos dados sobre sua eficcia e complicaes8. O mais comum a utilizao do eletrocautrio normal por sua simplicidade e custo
(Figura 7). No entanto, no possvel controlar a intensidade do dano infligido aos tecidos normais.

Figura 7. Mtodos adjuvantes. (A) Eletrocauterizao. (B) Criocauterizao.

Preenchimento da cavidade
Usualmente a cavidade deixada aps curetagem (Figura 8) necessita de preenchimento. As principais opes
so: o enxerto sseo autgeno, aloenxerto, cimento sseo (PMMA) e substitutos sseos.

Figura 8. Preenchimento da leso com cimento.


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O enxerto sseo autgeno tem como vantagem a melhor taxa de integrao, pois contm os componentes
bsicos para integrao e cura: fatores de crescimento osteoindutores (clulas mesenquimais primitivas
indiferenciadas ou clulas-tronco) e matriz osteocondutora (para criar um arcabouo estrutural, ambiente
favorvel para boa funo das clulas e formao de osso novo com integrao completa ao hospedeiro).
Porm, est associado morbidade da rea doadora e nem sempre est disponvel em quantidade suficiente para o preenchimento completo da falha deixada pela curetagem8.
Em contrapartida, o aloenxerto tambm incorporado de maneira satisfatria (tem perfil osteocondutor,
porm baixo desempenho como osteoindutor). Est disponvel em grande quantidade em bancos de osso,
oferecendo material suficiente para preencher qualquer falha ssea A principal desvantagem a dificuldade
ao acesso a bancos de osso e o preo. O aloenxerto esponjoso apresenta ainda o baixo, mas catastrfico,
risco de transmisso de doenas infectocontagiosas.
O cimento sseo por sua vez proporciona estabilidade imediata sem depender de integrao, acelerando a
reabilitao. Considera-se tambm a facilidade de reconhecimento de eventuais recidivas o que especialmente desejvel em tumores como o Tumor de Clulas Gigantes10, o Condroblastoma e o Condrossarcoma
de baixo grau10,11. So crticas ao uso do cimento, a possibilidade de soltura com formao de halo fibroso
que pode comprometer a estabilidade mecnica e o fato de tratar-se de soluo no biolgica8 (Figura 9).

Figura 9. Radiografias da leso da tbia proximal antes


da cirurgia (A) e aps curetagem e preenchimento com
cimento (B).

Existe ainda possibilidade de utilizao de substitutos sintticos. O enxerto sseo sinttico ideal apresentaria duas caractersticas principais: fatores de crescimento osteoindutivos e material osteocondutivo. So
osteoindutivos a matriz ssea desmineralizada (DBM), a protena morfogentica ssea (BMP) e os fatores
de crescimento de fibroblasto, de plaquetas, de insulina e outros. So osteocondutivos as cermicas para
reconstruo como o fosfato de clcio, a hidroxiapatita (HA), o fosfato triclcico (TCP) e o sulfato de clcio8.
Por fim, alguns autores defendem o no preenchimento da cavidade aps a curetagem. Pequenas leses
como encondromas nas falanges ou metacarpianos so tratados dessa maneira com bons resultados12.
A literatura apresenta resultados promissores em sries pequenas tratadas com curetagem sem o preenchimento em leses maiores ou mais agressivas13.

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Complicaes
As principais complicaes compreendem:
recidiva local por se tratar de resseco intralesional;
risco de fratura ocasionada pelo enfraquecimento cortical;
ausncia de integrao do enxerto ou aloenxerto;
degenerao articular no caso de utilizao de cimento sseo suportando o osso subcondral e
leses nervosas principalmente quando utilizada crioterapia adjuvante.

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TRATAMENTO CIRRGICO MINIMAMENTE


INVASIVO DAS ROTURAS DO
TENDO CALCNEO
Minimally invasive surgical treatment of Achilles
tendon ruptures
Andr Felipe Ninomiya1
Rodrigo G. Pagnano2
Alberto A. Terrabuio Jr.3
Marcelo A. Cruz4
Cristiano Milano4
Mauro Csar Mattos e Dinato5
1. Mdico Ortopedista. Especialista em Cirurgia do P e Tornozelo. Assistente do Grupo de Cirurgia do P do Departamento de
Ortopedia e Traumatologia do Hospital de
Clnicas da Unicamp.
2. Mdico Ortopedista. Doutor em Medicina.
Assistente do Grupo de Cirurgia do P do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do
Hospital de Clnicas da Unicamp.
3. Mdico Ortopedista. Especialista em Cirurgia do P e Tornozelo do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de
Clnicas da Unicamp.
4. Mdico Ortopedista. Estagirio do Grupo
de Cirurgia do P do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Clnicas da Unicamp.
5. Mdico Ortopedista. Especialista em Cirurgia do P e Tornozelo. Chefe do Grupo de
Cirurgia do P do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Clnicas
da Unicamp.
Correspondncia: Departamento de Ortopedia e Traumatologia (DOT) do Hospital de
Clnicas da Unicamp (FCM-Unicamp). Caixa
postal 6111, CEP 13081-970. Campinas-SP.
E-mail: andrefelipe_n@yahoo.com.br

Resumo
As roturas do tendo calcneo so leses frequentes e sua incidncia aumenta principalmente devido prtica esportiva inadequada. O tratamento
cirrgico o mtodo de escolha para pacientes jovens, atletas e em pacientes com diagnstico tardio. Procedimentos percutneos foram descritos
para o tratamento das leses do tendo calcneo a fim de diminuir as altas
taxas de complicaes das cirurgias abertas. No entanto, devido ao risco
aumentado de re-ruptura e leso do nervo sural nos reparos percutneos,
novas tcnicas minimamente invasivas foram propostas. Neste artigo descrevemos o tratamento cirrgico das leses do tendo calcneo por meio
de tcnica minimamente invasiva, com utilizao de instrumental simples
e de baixo custo.
Descritores: tendo do calcneo, ruptura, procedimentos cirrgicos minimamente invasivos.

Abstract
The rupture of the achilles tendon are common and its incidence increases
mainly due to inadequate sports. Surgical treatment is the method of choice
for young patients, athletes and late diagnosis. Percutaneous procedures
were described for the treatment of Achilles tendon injuries in order to reduce the high rates of complications of open surgery. However, due to increased
risk of re-rupture and sural nerve injury, new minimally invasive techniques
have been proposed. In this paper we describe the surgical treatment of
Achilles tendon injuries using a minimally invasive technique with simple
and low-cost instrumentation.
Keywords: Achilles tendon, rupture, surgical procedures, minimally invasive

Introduo
O tendo calcneo o mais forte e espesso tendo do corpo humano. formado por fibras de colgeno
em 70%, sendo 95% das fibras do tipo I e pouca quantidade de elastina1. A distribuio celular uniforme
caracterstica do tendo sadio2. Conecta os msculos da perna (gastrocnmio e solear) ao osso calcneo
e atua na flexo plantar do p quando contrado.

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As roturas geralmente ocorrem entre 2 e 6 centmetros da insero no calcneo, devido uma diminuio
do fluxo sanguneo nesta regio3
As leses do tendo calcneo so mais comuns em homens4 e o lado esquerdo mais frequentemente
acometido5. Os fatores de risco mais citados na literatura so: idade avanada, infiltrao com corticoesterides6,7, uso de quinolonas8,9, doenas sistmicas e hipertemia do tendo10. A incidncia da rotura do
tendo calcneo tem aumentado principalmente devido ao crescimento da prtica esportiva inadequada11.
Ainda no existe um consenso na literatura sobre qual a melhor opo teraputica para o tratamento das
roturas do tendo calcneo. O tratamento cirrgico o mtodo de escolha para atletas, pacientes jovens e
pacientes com diagnstico tardio da leso, enquanto que o tratamento conservador reservado para pacientes com baixa demanda, leses parciais e pacientes com contra-indicaes devido a doenas sistmicas.
As elevadas taxas de complicaes nas cirurgias abertas, principalmente relacionadas cicatrizao da
ferida operatria, levou alguns autores a optar pelo tratamento no cirrgico12,13.
Ma e Griffith descreveram uma tcnica percutnea para reparao do tendo calcneo em 197714. O procedimento percutneo mostrou ser eficiente, com diminuio do indce de complicao da ferida cirrgica
e rpida recuperao do paciente. Estudos mostraram, porm, uma taxa maior de re-ruptura15,16 e maior
incidncia de leso do nervo sural17-19 em comparao aos procedimentos abertos. Outras tcnicas minimamente invasivas se basearam no uso de instrumental especial, com bons resultados porm com alto
custo20,21. Mais recentemente foi proposta tcnica que utiliza uma pequena inciso associada ao uso de
instrumental cirrgico simples para auxiliar na passagem percutnea do fio de sutura, consequentemente
com maior proteo do nervo sural e com visualizao direta do local da leso22,23.
O objetivo deste estudo descrever uma tcnica cirrgica minimamente invasiva visando a diminuio do
risco de leso nervosa, complicaes de pele e re-ruptura do tendo calcneo.

Tcnica cirrgica
O paciente posicionado em decbito ventral, sem uso de garrote. realizada inciso transversa de aproximadamente 3cm sobre o foco da leso no sentido das linhas de fora da pele (Figura 1).

Figura 1. Inciso transversa na pele sobre foco da leso.


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Segue-se a divulso manual e identificao do coto proximal e distal do tendo calcneo. Duas pinas de
Collin (Figura 2) so introduzidas pela inciso, lateral e medialmente ao tendo calcneo.

Figura 2. Pina tipo Collin.

feita a passagem percutnea de fio de sutura absorvvel (Vicryl) 2 com transfixao do coto proximal,
atravs do orifcio da pina de Collin lateral e medialmente (Figuras 3 e 4).

Figura 3. Passagem percutnea do fio de sutura no coto


proximal atravs do orifcio da pina de Collin localizada
lateralmente ao tendo.

Figura 4. Fio passado percutaneamente no coto proximal


do tendo e atravs dos orifcios das pinas.

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ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ILUSTRADA

Ambas as pinas so ento tracionadas simultaneamente no sentido longitudinal, com sada do fio de
sutura pela inciso (Figura 5).

Figura 5. Trao simultnea das pinas levando sada


das extremidades do fio pela inciso.

Os passos anteriores so realizados duas vezes no coto proximal e duas vezes no coto distal e os fios identificados e reparados com pinas hemostticas (Figuras 6 e 7).

Figura 6. Fio passado no coto distal sendo tracionado e


exteriorizado na inciso.

Figura 7. Fios dos cotos distal e proximal reparados.


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O pareamento dos fios feito de maneira que o fio mais proximal do coto proximal pareado com o fio mais
proximal do coto distal, enquanto que o fio mais distal do coto proximal pareado com o fio mais distal do
coto distal. Os dois pares de fios de sutura so tensionados e amarrados com aproximao dos cotos do
tendo calcneo no foco da leso (Figura 8 e 9). O fechamento feito por planos at a pele (Figura 10).

Figura 8. Sutura tensionada com aproximao dos cotos


e posicionamento do p em equino.

Figura 9. Fios de sutura do tendo amarrados e cortados.

Figura 10. Inciso da pele fechada com fio de Nylon.

118

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ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ILUSTRADA

Ps-operatrio
Os pacientes so mantidos com tala gessada em discreto equino por duas semanas, sem descarga de
peso. A partir da segunda semana, inicia-se o uso de rtese suropodlica tipo Robofoot em neutro com
descarga de peso at a sexta semana.
A reabilitao fisioteraputica inicia-se na segunda. semana com exerccios passivos e mais intensamente
a partir da sexta semana, quando retirada toda a imobilizao do paciente.

Discusso
O mtodo descrito pode ser uma opo simples e com baixa morbidade para o tratamento cirrgico das
leses agudas do tendo calcneo. No so requeridos intrumentais especiais e portanto no h aumento
nos custos do procedimento. A menor agresso s partes moles diminui os riscos de complicaces da ferida
operatria quando comparado tcnica aberta padro. O posicionamento dos fios de sutura com auxlo
das pinas colocadas junto ao tendo tornam o procedimento mais seguro com relao ao risco de leso
do nervo sural, descrita com frequncia nas tcnicas percutneas.

Referncias
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Revista Ortopedia e Traumatologia Ilustrada 2012; 3(4): 114-9

119

USO DA NAVEGAO INTRAOPERATRIA COM


USO DO TOMGRAFO (O-ARM) E DO NAVEGADOR
STEALYH-STATION NAS CIRURGIAS DA COLUNA
INTRA-OPERATIVE NAVIGATION USING THE 0-ARM CT
and STEALTH-STATION IN SPINE SURGERY
Sergio Hennemann1
Pedro Henrique Lacombe Antonelli2
1. Cirurgio de Coluna, Chefe do Servio de
Coluna Hospital Me de Deus Porto Alegre RS - Brasil
2. Cirurgio de Coluna Hospital Me de Deus
Porto Alegre RS - Brasil
Correspondncia: Rua Costa, 30 - sala 806
90110270- Porto Alegre - RS - Brasil

RESUMO
A incidncia de complicaes peri-operatrias nas cirurgias de fixao pedicular, principlamente nas deformidades da coluna torcica, nos leva a aumentar o controle de fenmenos neurolgicos adversos. Para tal, aps o uso da
monitorizao medular, dispomos hoje do tomgrafo (O-Arm) e da navegao
intra-operatrio Stealth-Station. Na associao das duas tecnologias obtivemos a melhor preciso em nossas cirurgias de fixao pedicular da coluna.
Descritores: fixao pedicular, complicaes, monitorizao medular, preciso, neuro-navegao.

ABSTRACT
Thwe neurological complications incidence, in surgery with pedicular fixation,
mainly in correction of thoracic spine deformities correction, leads us to
increase the control of the possible adverse neurolgical phenomena. To do
so, after the spinal cord monitoring, we have today the intra-operative CT
(O-ARM) and navigation with the Stealth-Station. The combination of the too
technologies gave us better accuracy in our spinal pedicular fixation.
Keywords: pedicle fixation,complications, spinal cord monitoring, accuracy,
neuro-navigation.

Introduo
medida que se passou a realizar a fixao com uso de parafusos pediculares na correo das defomidades
da coluna, principalmente a nvel da coluna torcica, se verificou aumento da incidncia de parafusos mal
posicionados, o que, bviamente, trouxe um risco aumentado de leses neurolgicas e vasculares (Figura 1).

Figura 1. Assimetria de pedculo nas deformidades da coluna


torcica.

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Revista Ortopedia e Traumatologia Ilustrada 2012; 3(4): 120-4

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ILUSTRADA

Por esta razo ns passamos a utilizar a monitorizao medular com uso da eletroneuromiografia e dopotencial evocado sensitivo-motor em 2002, para diminuir estes riscos nas fixaes pediculares torcicas.
Quanto s evidncias da eficcia da monitorizao foi publicado na Neurology de fevereiro do presente
ano1 a atualizao dos Guidelines da Academia Americana de Neurologia e da Sociedade Americana de
Neurofisiologia em que eles concluem que a monitorizao intra-operatria efetiva e prediz o risco aumentado de resultados neurolgicos adversos na cirurgia da coluna. Estas concluses se baseiam em 4
estudos classe 1 e 7 estudos classe 2. Alertamos cirurgies de coluna sobre o risco aumentado de resultados neurolgicos adversos sempre que ocorram importantes alteraes na monitorizao intra-operatria.
(Nivel de evidncia A).
Em maro do presente ano a revista da A.O. Evidence Based Spine Journal publicou reviso sistemtica2
sobre as evidnciasda eficcia da Eletroneuromiografia nas cirurgias de fixao pedicular em deformidades da coluna torcica. Alertam para a incidncia de falsos negativos e falsos positivos e recomendam a
associao da monitorizao com o uso de imagens trans-operatrias.
At 2010 usvamos o intensificador de imagens ao associado ao conhecimento das referncias anatmicas
de cada vrtebra para a colocao dos parafusos na coluna torcica mo livre (hands free).
Durante a ltima dcada vrios estudos foram publicados em que se demonstra a maior preciso na colocao dos parafusos torcicos nas cirurgias de deformidade da coluna torcica em comparao com a
tcnica free hand3-6 (Figura 2).

Figura 2. parafuso pedicular mal posicionado, invadindo o


recesso lateral.

A relativamente alta incidncia de violao da parede dos pedculos nestes estudos comparativos (de 11
a 23%), quando analisados por tomografia ps-operatria nos fez adquirir em nosso Servio de Coluna do
Hospital Me de Deus o tomgrafo intra-opertrio (O-ARM) e o navegador (Stealth-Station) (Figura 3).

Figura 3. O-ARM + Navegador


Stalth-Stationl.
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Alm da maiorpreciso na colocao dos parafusos pediculares, estes equipamentos permitem que todo
staff cirrgico no se exponha a nenhuma radiao, uma vez que a aquisio das imagens pelo tomgrafo
realizada com a equipe toda fora da sala de cirurgia e o restante da cirurgia toda realizado com uso do
navegador sem nenhum radiao (Figura 4).

Figura 4. Aquisio de
imagens com O-ARM.

A navegao permite ao cirurgio visualizar, em tempo real, a projeo dos instrumentais e implantes sobre
imagens tomogrficas adquiridas da coluna do paciente (no intra-operatrio) (Figuras 5, 6 e 7).

Figura 5. navegao
trans-operatria.

Figura 6. Navegao trans-opeartria; imagem tridimensional;


localizao do pedculo, medida de seu dimetro e comprimento.

Figura 7. Imagem tridimensional mostrando assimetria dos pedculos


em cirurgia de escoliose

nas cirurgias de deformidades que reside a maior indicao para a navegao devido anatomia assimtrica e dificuldade de localizao dos pedculos. Alm disso os pedculos costumam ter dimetro s vezes
bem reduzido, o que aumenta o risco de leso neurolgica por leso de sua parede (Figuras 8 e 9).

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Revista Ortopedia e Traumatologia Ilustrada 2012; 3(4): 120-4

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ILUSTRADA

Figura 8. Localizao do
pedculo de C2 pela navegao.

Figura 9. Controle tomogrfico


ao final da cirurgia mostrando
em detalhes a localizao dos
implantes numa artrodese
occipito-cervical em paciente
com trauma da cervical alta.

de grande utilidade a navegao trans-operatria nas cirurgias de coluna cervical, tanto na fixao pedicular, como nas massas laterais, quando necessria grande preciso, como mostram as imagens acima.
Recentemente iniciamos a realizao de artrodese por tcnica mnimamente invasiva com colocao de
parafusos pediculares percutneos navegados, o que vem aumentar em muito a preciso da tcnica e a
diminuio de risco de dano neurolgico sem a necessidade de se expor grande quantidade de radiaes
quando do uso do intensificador de imagens (Figura 10).

Figura 10. Colocao de parafusos pediculares percutneos em cirurgia de artrodese lombar mnimamente invasiva com navegao.
Revista Ortopedia e Traumatologia Ilustrada 2012; 3(4): 120-4

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RESULTADOS
No perodo compreendido entre outubro de 2012 e junho de 2012, a experincia doServio de Coluna do
Hospital Me de Deus na utilizao da tomografia intra-operatria (O-Arm): de 132 e da navegao com o
Stealth-Station de 51 casos ocorreu nas seguintes patologias:
Degenerativas: 95;
Deformidades: 21;
Fraturas: 13 ;
Tumores: 3.

CONCLUSES
Em nossa experincia houve 96% de preciso nas cirurgias de coluna realizadas com uso do O-Arm e da
navegao; foi necessria apenas uma reinterveno por invaso do parafuso no recesso lateral, com
paresia transitria e 3 trocas de parafuso no intra-operatrio por invaso da parede do pedculo sem repercusso clnica.
Hoje realizamos todas as nossas fixaes pediculares torcicas e cervicais com a associao da monitorizao medular intra-operatria associada navegao.
Podemos afirmar que a curva do aprendizado com o uso desta tecnologia de longo tempo e que hoje
estamos alcanando o mesmo tempo cirrgico que tnhamos antes de sua utilizao, com maior preciso
e consequente diminuio de risco de dano neurolgico ao nosso paciente, sem expor a equipe cirrgica
s radiaes do intensificador de imagens.

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Revista Ortopedia e Traumatologia Ilustrada 2012; 3(4): 120-4

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ILUSTRADA

Artrodese Torcica Seletiva


no Tratamento da Escoliose
Idioptica do Adolescente
Selective Thoracic Arthrodesis in the Adolescent
Idiopathic Scoliosis treatment
Helton L. A. Defino1
Carlos Fernando P. S. Herrero2
Herton Rodrigo T. Costa3
1. Professor titular do Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP.
2. Mdico Assistente do Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP.
3. Ps-graduando do Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP.
Correspondncia: Universidade de So Paulo,
Hospital das Clnicas, 3900. Avenida Bandeirantes, Ribeiro Preto, So Paulo, Brasil,
CEP: 14080-900.
E-mail: hladefin@fmrp.usp.br

Resumo
Um dos objetivos do tratamento da escoliose idioptica a realizao da
artrodese curta para a preservao de segmentos ntegros da coluna vertebral. A artrodese seletiva pode ser realizada na presena de escoliose do
segmento torcico e lombar quando a curva lombar compensatria. A artrodese torcica seletiva pode ser realizada por meio da abordagem anterior
ou posterior. A artrodese seletiva deve ser realizada com base em critrios
que caracterizam o aspecto de curva compensatria do segmento lombar
para evitar a descompensao do tronco no ps-operatrio.
Descritores: coluna vertebral, escoliose, artrodese.

Abstract
One of the goals of the idiopathic scoliosis treatment is the performance of
the short arthrodesis for the preservation of intact segments of the spine.
The selective arthrodesis can be performed in the presence of scoliosis of
thoracic and lumbar spine when the lumbar curve is compensatory. The
selective arthrodesis should be done based in criteria that characterize the
aspect of the compensatory curve of the lumbar spine to avoid trunk decompensating postoperatively.
Keywords: spine, scoliosis, arthrodesis.

INTRODUO
Os principais objetivos do tratamento cirrgico da escoliose idioptica so: a correo da deformidade, a
melhora da esttica, a manuteno do equilbrio sagital, a preservao das funes neurolgicas e a realizao de artrodeses curtas para a preservao de segmentos ntegros da coluna vertebral1.
O tratamento cirrgico da escoliose idioptica tem sido realizado com a recomendao da artrodese da
curva estruturada maior e das curvas menores estruturadas de acordo com as radiografias em inclinao
lateral (correo <25 ou cifose > 20 nos segmentos T2-T5 ou T10-L2). Sempre que possvel as curvas
menores no estruturadas so preservadas e deixadas fora da rea da artrodese.
A artrodese seletiva definida como a artrodese somente da curva maior, enquanto que a artrodese no
seletiva define a artrodese da curva maior estruturada e da curva no estruturada2.
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A presena de curva escolitica torcica associada com curva escolitica lombar o padro mais frequentemente observado nos pacientes com escoliose idioptica do adolescente (Figura 1). A curva lombar
pode ser compensatria ou estruturada, podendo ser preservada e no includa na rea da artrodese nas
situaes em que a curva compensatria.

Figura 1. Radiografia de paciente com


escoliose idioptica com curva torcica
e lombar

A artrodese seletiva das curvas torcicas permite a preservao dos segmentos lombares e maior mobilidade
da coluna lombar3, maior facilidade para a realizao de tarefas dirias, menor intensidade de dor lombar4.
No entanto a realizao da artrodese seletiva no isenta de complicaes e pode ocorrer a descompensao do tronco aps a sua realizao, sendo necessria a realizao de procedimento cirrgico adicional
para a correo da deformidade4-6 (Quadro 1).
Quadro 1. Artrodese Vertebral

Sempre artrodesar curva maior

Artrodesar tambm curvas menores estruturadas


>25- Rx inclinao lateral
T2-T5/T10-L2 - cifose >20
no artrodesar curvas no estruturadas

* artrodese seletiva
Artrodese seletiva- curva maior
No seletiva- curva maior + curva no estrutural

Nos primrdios do tratamento cirrgico da escoliose a realizao da artrodese da curva torcica e lombar
era rotineiramente realizada, e o conceito da artrodese seletiva ocorreu com a utilizao dos sistemas de
fixao vertebral.
A artrodese seletiva pode ser utilizada por meio da abordagem anterior ou posterior. No momento a abordagem posterior tem sido a mais realizada no mbito do tratamento das escolioses devido a menor morbidade do procedimento, evitando-se a abertura da cavidade torcica. As modernas tcnicas de correo
pela abordagem posterior e utilizao de parafusos pediculares permitem ainda significante correo da
rotao vertebral7.

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ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ILUSTRADA

INDICAES
A identificao do tipo de curva fundamental para a indicao da artrodese seletiva, e a classificao de
Lenke8 (Quadros 2, 3 e 4) auxilia nessa deciso.
Quadro 2. Classificao de Lenke

Quadro 3. Perfil sagital da classificao de Lenke

Tipo I
Torcica
principal

Tipo II

Tipo III

Tipo IV

Torcica
dupla

Dupla
curva

Tripla
maior

Tipo V

- (Hipo)

10 graus

N (Normal)

10 40 graus

+ (Hiper)

> 40 graus

Tipo VI

Toracolombar/
Toracolombar/ lombar-torcica
lombar
principal

Quadro 4. Modificador lombar da classificao de Lenke

Modificador
Lombar

Linha Central Sacral/


vrtebra apical

Entre os pedculos

Tangencia o corpo

Medial

Embora seja impossvel de abranger todos os tipos de curva, a classificao de Lenke representa um avano
na classificao das escolioses por considerar o plano sagital na interpretao da deformidade. A artrodese seletiva da curva torcica deve ser indicada nas situaes em que a curva torcica a maior curva
(estruturada), sendo a curva do tipo I de Lenke a mais relatada pela literatura na realizao da artrodese
seletiva8,9. A artrodese seletiva tem sido tambm indicada para as curvas do tipo II e III de Lenke.
Os parmetros relacionados com o plano sagital so de grande importncia na indicao da artrodese seletiva. Os pacientes com hipocifose (modificador sagital ) so candidatos realizao da correo anterior.
A cifose do segmento T10-L2 indicao para a incluso de ambas curvas na rea de artrodese devido ao
risco do aparecimento de cifose juncional.
Revista Ortopedia e Traumatologia Ilustrada 2012; 3(4): 125-9

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Critrios para a indicao da artrodese torcica seletiva


A artrodese seletiva da coluna torcica tem sido indicada com base em critrios clnicos e radiolgicos,
que avaliam a relao entre a curva torcica e lombar. As radiografias devem ser de boa qualidade e com
o paciente bem posicionado na posio ortosttica, pois os parmetros utilizados para a indicao so
obtidos das radiografias simples.
- Magnitude da curva torcica em relao a lombar > 1,2.
- Translao da vertebra apical torcica em relao lombar > 1,2 e preferentemente > 2,0.
- Rotao da vertebra apical torcica em relao lombar > 1,0 a 1,2.
- Cifose T1-L2 < 20O.
Ao exame clnico o desvio do tronco no plano sagital deve ser para o mesmo lado da curva torcica (sinal de
Landim)10 e a rotao da curva lombar avaliada por meio da manobra de Adams deve confirmar a pequena
rotao da coluna lombar, evidenciando a sua caracterstica no estrutural (Quadro 5).
Quadro 5. Critrios para a artrodese torcica seletiva.

Tipo de curva
Relao curva torcica e lombar
Relao translao vrtebra apical torcica e lombar
Relao da rotao da vrtebra apical torcica e lombar
Curva lombar
Giba
Desvio do tronco

Torcica estruturada Lenke I e II (todas),


Lenke III e IV (curvas especficas)
>1,2
>1,2
>1,0-1,2
<45-60
Giba torcica maior que lombar
Desvio para o lado da curva torcica

TCNICA
A artrodese torcica seletiva pode ser realizada por meio da abordagem anterior ou posterior. A abordagem
anterior permite a realizao de artrodeses mais curtas com a incluso somente das vrtebras terminais superior e inferior na rea da artrodese11. No entanto, essa abordagem tem sido realizada com menor frequncia
devido morbidade associada com a abertura do trax para a realizao do procedimento (Figura 2).

Figura 2. Artrodese torcica seletiva anterior

A abordagem posterior tem sido a mais utilizada e o limite superior da artrodese a vertebra terminal superior da curva torcica. O limite inferior mais recomendado para a instrumentao da artrodese a vertebra
estvel (Figura 3). A instrumentao distal vertebra estvel nas artrodeses seletivas esto associadas
com descompensao no plano frontal e no so recomendadas.

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ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ILUSTRADA

Figura 3. Artrodese torcica


seletiva posterior

A correo da curva torcica deve ser equilibrada e considerar a flexibilidade da curva lombar. A correo
da curva torcica no deve ultrapassar a capacidade de compensao da curva lombar. A hipercorreo
da curva torcica pode provocar descompensao ps-operatria.
A estratgia de correo por meio da abordagem anterior depende da preferncia do cirurgio, e tem sido
utilizada a distrao e translao12, rotao parcial da haste ou correo da convexidade por meio de alavanca com a haste. Independente da tcnica de correo utilizada, a correo da curva torcica deve ser
incompleta e a vertebra terminal torcica deve apresentar certo grau de inclinao aps a correo.

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ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ILUSTRADA

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O resumo, no mximo com 200 palavras, deve ser estruturado em caso
de artigo original e conter justificativa do estudo, objetivos, mtodos,
resultados e principais concluses, e ser apresentado em portugus
e ingls. As palavras-chaves, em nmero mximo de seis, devem ser
baseadas nos Descritores de Cincias da Sade (DeCS) http://decs.
bireme.br e, em ingls, baseadas no Medical Subject Headings (MeSH)
http://nlm.nih.gov/cgi/mesh/2006/MB_cgi.
Texto
Apresentar sequencialmente: Introduo, Indicaes, Contraindicaes,
Preparao pr-operatria, Tcnica cirrgica, Ps-operatrio, Complicaes, Discusso, Concluso, Recomendaes e Referncias, seguido de
tabelas e figuras. Em estudos que o requerem, indicar se os procedimentos seguiram as normas do Comit tico sobre Experincias Humanas da
instituio na qual a pesquisa foi realizada ou de acordo com a Declarao de Helsinki de 1995 e Animal Experimentation Ethics. Os quadros,
tabelas e grficos devem ser numerados consecutivamente, bem como
as figuras, em algarismos arbicos, na ordem em que foram citados no
texto, e apresentar um ttulo breve. As grandezas, unidades e smbolos
devem obedecer s normas internacionais. As fotografias devem ser apresentadas em papel brilhante. No verso devem constar o ttulo do arquivo,
nome do autor e nmero da figura. Em formato eletrnico, as figuras
devem ser encaminhadas em alta resoluo (mnimo 300 dpi). Legendas
de ilustraes devem ser redigidas em papel separado e numeradas.
Agradecimentos
Devem ser breves, diretos e dirigidos apenas a pessoas ou instituies
que contriburam substancialmente para a elaborao do trabalho, vindo imediatamente antes das referncias bibliogrficas.
Referncias bibliogrficas
Citar at cerca de 30 referncias, restritas bibliografia essencial ao
artigo. As referncias devem seguir as normas do International Committee of Medical Journal Editors. No texto, devem ser numeradas de
acordo com a ordem de citao, em nmeros arbicos sobrescritos.
Os ttulos dos peridicos devem ser referidos na forma abreviada conforme o Index Medicus.
Incluir os seis primeiros autores, seguido de et al.
a) Artigos: Autor(es). Ttulo do artigo. Ttulo do peridico. ano;
volume:pgina inicial-final.
b) Livros: Autor(es) ou editor(es). Ttulo do livro. Edio. Tradutor(es).
Local de publicao: editora, ano, total de pginas.
c) Captulos de livros: Autor(es) do captulo. Ttulo do captulo. In:
Editor(es) do livro. Ttulo do livro. Edio. Tradutor(es). Local de publicao: editora, ano, pginas(s).
d) Resumos: Autor(es). Ttulo. Peridico. Ano;volume (suplemento e
nmero, se for o caso):pgina(s).
e) Tese: autor. Titulo da obra, seguido por (tese) ou (dissertao). Cidade: instituio, ano, nmero de pginas.
f) Documento eletrnico: Ttulo do documento (Endereo na Internet).
Local: responsvel (atualizao ms, ano; citado em ms, ano). Disponvel em: site.
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96% dos pacientes com fibromialgia

apresentam distrbios do sono.

A ciclobenzaprina proporciona melhora da


fadiga noturna e do tempo total do sono
5

Rpido alvio sintomtico


na contratura muscular

5 mg

Eficcia na dor lombar

10 mg
30 cprs4

30 cprs4

15 cprs4

15 cprs4

10 cprs4

10 cprs4

Referncias Bibliogrficas: 1) HELFENSTEIN, Milton; FELDMAN, Daniel. Sndrome da fibromialgia: caractersticas clnicas e associaes com outras sndromes disfuncionais. Rev Bras Reumatol, v.42, n.1, p. 8-14, 2002. 2) KATZ, WA.;DUBE, J. Cyclobenzaprine in the treatment
of acute muscle spasm: review of a decade of clinical experience. Clin Ther, v.10, n.2, p.216-228, 1988. 3) TOTH, P.P.;URTIS, J. Commonly used muscle relaxant therapies for acute low back pain: a review of carisoprodol, cyclobenzaprine hydrochloride, and metaxalone. Clin
Ther, v.26, n.9, p. 1355-1367, 2004. 4) Bula do produto MIRTAX:comprimidos.Responsvel tcnico:Dr.Wilson R. Farias. Guarulhos, SP. Ach Laboratrios Farmacuticos Ltda. 5) REYNOLDS, W.J. et al. The effects of cyclobenzaprine on sleep physiology and symptoms in patients with
fibromyalgia. The Journal of Rheumatology, v. 18, n.3, p. 452-454, 1991.
MIRTAX: cloridrato de ciclobenzaprina. Comprimidos revestido 5 mg e 10mg.USO ADULTO. USO ORAL. MS - 1.0573.0293. Indicaes: MIRTAX indicado no tratamento dos espasmos musculares associados com dor aguda e de etiologia msculo-esqueltica. Contraindicaes:
Hipersensibilidade a quaisquer dos componentes de sua frmula, pacientes que apresentam bloqueio cardaco, arritmia cardaca, distrbio da conduo cardaca, alterao de conduta, falncia cardaca congestiva, hipertireoidismo e infarto do miocrdio. O uso simultneo
de MIRTAX e inibidores da monoaminoxidase (IMAO) contra-indicado. Precaues e Advertncias: MIRTAX deve ser utilizado com cautela em pacientes com histria de reteno urinria, glaucoma de ngulo fechado, presso intra-ocular elevada ou naqueles em tratamento
com medicao anticolinrgica, pacientes com antecedentes de taquicardia, bem como os que sofrem de hipertrofia prosttica. No se recomenda a ingesto do medicamento nos pacientes em fase de recuperao do infarto do miocrdio, nas arritmias cardacas, insuficincia
cardaca congestiva, bloqueio cardaco ou outros problemas de conduo. A utilizao de MIRTAX por perodos superiores a duas ou trs semanas deve ser feita com o devido acompanhamento mdico. Os pacientes devem ser advertidos de que a sua capacidade de dirigir
veculos ou operar mquinas perigosas pode estar comprometida durante o tratamento. Gravidez: no se recomenda a administrao de MIRTAX durante a gravidez. Amamentao: no conhecido se a droga excretada no leite materno. Pediatria: no foram estabelecidas
a segurana e a eficcia de ciclobenzaprina em crianas menores de 15 anos. Geriatria: no se dispe de informaes. Os pacientes idosos manifestam sensibilidade aumentada a outros antimuscarnicos e provvel a manifestao de reaes adversas aos antidepressivos
tricclicos relacionados estruturalmente com a ciclobenzaprina do que os adultos jovens. Odontologia: os efeitos antimuscarnicos perifricos da droga podem inibir o fluxo salivar, contribuindo para o desenvolvimento de cries, doenas periodontais, candidase oral e
mal-estar. Carcinogenicidade, mutagenicidade e alteraes sobre a fertilidade: os estudos em animais com doses de 5 a 40 vezes a dose recomendada para humanos, no revelaram propriedades carcinognicas ou mutagnicas da droga. Interaes medicamentosas: A
ciclobenzaprina pode aumentar os efeitos do lcool, dos barbituratos e dos outros depressores do SNC. Os antidepressivos tricclicos podem bloquear a ao hipertensiva da guanitidina e de compostos semelhantes. Antidiscinticos e antimuscarnicos podem ter aumentada a sua
ao, levando a problemas gastrintestinais e leo paraltico. Com inibidores da monoaminoxidase necessrio um intervalo mnimo de 14 dias entre a administrao dos mesmos e da ciclobenzaprina, para evitar as possveis reaes. Reaes adversas: Sonolncia, secura da
boca, vertigem, fadiga, debilidade, astenia, nuseas, constipao, dispepsia, sabor desagradvel, viso borrosa, cefalia, nervosismo e confuso. Cardiovasculares: taquicardia, arritmias, vasodilatao, palpitao, hipotenso. Digestivas: vmitos, anorexia, diarria, dor
gastrintestinal, gastrite, flatulncia, edema de lngua, alterao das funes hepticas, raramente hepatite, ictercia e colestase. Hipersensibilidade: anafilaxia, angioedema, prurido, edema facial, urticria e rash. Msculo-esquelticas: rigidez muscular. Sistema nervoso e
psiquitricas: ataxia, vertigem, disartria, tremores, hipertonia, convulses, alucinaes, insnia, depresso, ansiedade, agitao, parestesia, diplopia. Pele: sudorese. Sentidos especiais: perda do paladar, sensao de rudos (ageusia, tinnitus). Urogenitais: reteno urinria.
Posologia: A dose usual de 10 a 40 mg ao dia, dividida em uma, duas, trs ou quatro administraes, ou conforme orientao mdica. A dose mxima diria de 60 mg. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO.
MIRTAX UM MEDICAMENTO. DURANTE SEU USO, NO DIRIJA VECULOS OU OPERE MQUINAS, POIS SUA AGILIDADE E ATENO PODEM ESTAR PREJUDICADAS. Material tcnico-cientfico de distribuio exclusiva classe mdica. MB_06 CPD 2725701.

Mirtax um medicamento. Durante seu uso, no dirija veculos ou opere


mquinas, pois sua agilidade e ateno podem estar prejudicadas.
Interao medicamentosa: pode aumentar os efeitos do lcool.4 Contraindicao: arritmia cardaca.4
Agosto/2012

Atividade analgsica, anti-inflamatria


e antipirtica superiores em doses
correspondentes ao cetoprofeno base1,2
Maior tolerabilidade1,2

Referncias bibliogrficas: 1. PELOGGIA, C.C.N. et al. Avaliao da eficcia teraputica e da tolerncia do antiinflamatrio lisinato de cetoprofeno, na frmula cpsulas. Estudo multicnctrico aberto e no comparativo. RBM - Rev. Bras. Med,v.57,
n.6, p.617-24, 2000. 2. DI MURIA, G.V. et al. Ketoprofen-lys: a clinical study and evaluation in 80 cases. Algologia, v.1, p.127-40, 1982. 3. Bula do produto ARTROSIL. Responsvel tcnico: Dr. Wilson R. Farias. Guarulhos, SP. Ach Laboratrios
Farmacuticos S.A. (lisinato de cetoprofeno). MS 1.0573.0128.
ARTROSIL. lisinato de cetoprofeno. 160 mg e 320 mg. Cpsulas de liberao prolongada. Uso oral. Uso Adulto. Indicaes: Artrose, coxartrose, espondiloartrose, artrite reumatoide, bursite, flebite e tromboflebite superficial, contuso,
entorse, luxao, distenso muscular. Contraindicaes: lcera pptica na fase ativa, anamnese positiva de lcera pptica recorrente, dispepsia crnica, gastrite, insuficincia renal grave, leucopenia e plaquetopenia, grave distrbio
de hemocoagulao. Hipersensibilidade a quaisquer componentes de sua frmula. Existe a possibilidade de hipersensibilidade cruzada com cido acetilsaliclico ou outros frmacos anti-inflamatrios no-esteroidais. Portanto, o
cetoprofeno no deve ser administrado a pacientes nos quais o cido acetilsaliclico ou outros frmacos anti-inflamatrios no-esteroidais tenham provocado sintomas de asma, rinite, urticria. O uso de lisinato de cetoprofeno
contraindicado durante o primeiro e o ltimo trimestre de gestao, pois pode causar hipertenso pulmonar e toxicidade renal no feto, caracterstica comum aos inibidores da sntese de prostaglandinas. Pode tambm levar ao
aumento do tempo de sangramento das gestantes e fetos e consequentemente eventuais manifestaes hemorrgicas no recm-nascido. H risco de retardar o trabalho de parto. Precaues e advertncias: O uso de cetoprofeno
em pacientes com asma brnquica ou com diteses alrgicas pode provocar uma crise asmtica. Em pacientes com funo renal comprometida, a administrao de cetoprofeno deve ser efetuada com particular cautela
levando-se em considerao a eliminao essencialmente renal do frmaco. Embora no tenha sido observada experimentalmente toxicidade embriofetal com cetoprofeno nas doses previstas para uso clnico, a administrao
em mulheres grvidas, durante a amamentao ou na infncia no recomendada. Interaes medicamentosas: Devido elevada ligao de cetoprofeno com protenas plasmticas, necessrio reduzir a dosagem de anticoagulantes,
fenitonas ou sulfamidas quando administrados concomitantemente. O uso com cido acetilsaliclico reduz o nvel srico de cetoprofeno e aumenta o risco de distrbios gastrintestinais. No caso da administrao com ltio h aumento de seu
nvel srico podendo levar intoxicao. Foi observado aumento da toxicidade do metotrexato em decorrncia da diminuio de seu clearance renal. A probenecida reduz as perdas de cetoprofeno e aumenta seu nvel srico. A metoclopramida
reduz a biodisponibilidade do cetoprofeno e pode ocorrer uma pequena reduo de sua absoro no uso simultneo com hidrxidos de magnsio ou alumnio. Reaes adversas: Assim como com outros anti-inflamatrios no-esteroidais,
podem ocorrer distrbios transitrios, no trato gastrintestinal, tais como gastralgia, nusea, vmito, diarreia e flatulncia. Excepcionalmente foram observadas hemorragia gastrintestinal, discinsia transitria, astenia, cefaleia,
sensao de vertigem e exantema cutneo. O produto pode ser tomado s refeies ou com leite, a fim de evitar possveis distrbios gastrintestinais. Posologia: ARTROSIL 160 mg: Uma cpsula duas vezes ao dia durante ou aps s
refeies. A durao do tratamento deve ser a critrio mdico. ARTROSIL 320 mg: Uma cpsula ao dia durante ou aps s refeies. A durao do tratamento deve ser a critrio mdico. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. MS 1.0573.0128.
MB_08 SAP 4057006

Contraindicaes: Hipersensibilidade a quaisquer componentes de sua frmula. Interaes medicamentosas: Devido elevada ligao de cetoprofeno com protenas
plasmticas, necessrio reduzir a dosagem de anticoagulantes, fenitonas ou sulfamidas quando administrados concomitantemente.3
Material produzido em Fevereiro/2012
SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO.
Material tcnico-cientfico de distribuio exclusiva classe mdica.
REV.ORT.ILUST 4ED CICLO 10/12 - 7005742