DIARREA

Y DESHIDRATACION


Composicion del medio interno
El medio interno est formado por agua y solutos >>>>>>> cristaloides
( electrolitos o no electrolitos) o coloides (protenas y lpidos).
El agua es un componente fundamental, en el recin nacido el 75% de su
peso (disminuyendo con la edad). En el lactante la cantidad total de
agua es igual al 60% del peso corporal.
El agua se distribuye en dos grandes compartimentos; el espacio
extracelular y el espacio intracelular ambos separados por la membrana
celular la cual es semipermeable (agua se mueve por diferencia de
osmolaridad) Se desplaza desde el compartimiento de menor osmolaridad
hacia el de mayor osmolaridad, mantenindose siempre la misma
osmolaridad en ambos lados.
El principal osmol del EC es el sodio y del IC es el potasio y aunque
estos osmoles son capaces de pasar desde un espacio al otro por
diferencia de concentracin, ambos se mantienen en el extracelular el
Na+ y en el intracelular el K+ gracias a la bomba de Na-K atepeasa.
Esto significa que necesariamente es el agua el que va a movilizarse
para mantener la misma osmolaridad en ambos compartimentos. Por lo
tanto la distribucin del agua corporal entre el intracelular y el
extracelular est determinada por el nmero de partculas con actividad
osmtica en cada compartimiento.
El tamao del volumen del extracelular es del 30% del peso del
organismo en el lactante y un 20% en el adulto.
La osmolaridad es una medida de concentracin y depende de la relacin
entre el nmero total de partculas y el volumen de agua en el cual
estn disueltas.
Cuando la osmolaridad de una solucin es de 1 mMol por litro de agua
significa que por cada litro hay un mMol de un compuesto que no se
disocia (glucosa, urea). La osmolaridad normal del organismo es de 280-
300 mOsml/L
Dado que el Na+ y los aniones que lo acompaan dan origen al 90% de las
sustancias osmticamente activas del extracelular, en clnica se

utiliza la natremia como marcadora de osmolaridad y los trastornos

osmolares son generalmente producidos por alteraciones de la natremia.
Osmolaridad = (Natremia x 2) + 10 (El nmero 10 es por los
osmoles distintos al Na+)
Na valor normal: 135-145

DIARREA
Consiste en un aumento en el nmero de deposiciones y/o una disminucin
en su consistencia, de instauracin rpida. Se puede acompaar de
signos y sntomas como nauseas, vmitos, fiebre o dolor abdominal. La
causa ms frecuente es la infeccin gastrointestinal, que produce una
gastro- enteritis o inflamacin de la mucosa gstrica e intestinal.
Debido a ello el trmino diarrea aguda es prcticamente sinnimo de
gastroenteritis aguda de causa infecciosa. La diarrea refleja un
aumento en la prdida a tra- vs de las heces de sus principales
componentes: agua y electrolitos. El trmino agudo viene dado de ser
habitualmente un proceso de carcter autolimitado, con una duracin
menor de 2 semanas. Generalmente se considera la existencia de diarrea
cuando hay ms de dos deposiciones de menor consistencia, o una
deposicin de menor consistencia con presencia de sangre macroscpica,
en un periodo de 24 horas. Esta definicin puede ser imprecisa, por la
variabilidad en el volumen, frecuencia y consistencia de deposiciones
en la edad infantil. Hay que tener en cuenta la edad del nio, ya que
la frecuencia de las deposiciones es ms alta en nios menores de tres
meses, y que el ritmo intestinal puede cambiar con el tipo de
alimentacin.
Diarrea: 60cc/kg/dia (Normal 20cc/kd/dia)

FISIOPATOLOGA
En trminos generales la diarrea se produce cuando el volumen de agua y
electrolitos presentado al colon excede su capacidad de absorcin,
eliminndose de forma aumentada por las heces. Esto puede deberse a un
aumento en la secrecin y/o a una disminucin de la absorcin a nivel
de intestino delgado, o, ms infrecuentemente, a una alteracin similar
a nivel de colon. Estas alteraciones son secundarias a la afectacin
intestinal que resulta de la interaccin entre el agente infeccioso y
la mucosa intestinal. En determinados casos se da la penetracin de la
barrera mucosa por antgenos extraos, tales como microorganismos o

toxinas. Las toxinas microbianas pueden ligarse a los receptores del

enterocito y estimular la secrecin epitelial de agua e iones. Por otra
parte, los microorganismos pueden daar el enterocito produciendo una
disminucin en la absorcin de electrolitos, una prdida de las
hidrolasas del borde en cepillo y un escape de fluido a travs del
epitelio. La lesin por dao directo de la clula epitelial tiene lugar
en las infecciones por agentes virales como Rotavirus, aunque en este
caso adems una protena viral actuara como enterotoxina. Tambin se
produce lesin vellositaria en infecciones agudas por protozoos tales
como Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum y Microsporidium. Todo
ello conduce a una prdida aumentada de agua y electrolitos en heces.
La gran prdida de lquidos y electrlitos puede derivar en un cuadro
de deshidratacin. Esto es ms frecuente en el nio pequeo, por tener
una mayor rea de superficie corporal en relacin con el peso que el
adulto y, por lo tanto, unas mayores prdidas insensibles. Adems
existe un flujo intestinal de agua y electrlitos ms cuantioso.
CAUSAS


CLINICA

DESHIDRATACION Y ALTERACIONES DE LA OSMOLARIDAD
En estado de equilibrio los ingresos de Na+ y agua son iguales a las
prdidas de Na+ y agua. Si las prdidas de Na+ y agua estn aumentadas
como sucede en el cuadro diarreico, deber aumentarse la ingesta de
ambos, si sto no sucede se producir disminucin del volumen del
extracelular Deshidratacin .

Factores que predisponen a la deshidratacin

1. - Edad: A menor edad mayor predisposicin a la deshidratacin. Esto
se debe fundamentalmente a que el lactante tiene un mayor recambio
diario de agua que el nio mayor o el adulto
2. - Estado nutritivo: Un paciente desnutrido tiene mayor tendencia a
deshidratarse que uno de su misma edad eutrfico, ya que el desnutrido
tiene menor capacidad renal de ahorro de agua y prdidas insensibles
aumentadas porque tienen mayor superficie corporal en relacin a su
peso.
3.- Etiologa del cuadro diarreico: Las prdidas de Na+ y agua son
diferentes segn las distintas etiologas del cuadro diarreico.
Mientras mayores son las prdidas ms fcilmente se produce la
deshidratacin.

Dficit de volumen y osmolaridad
La deshidratacin se puede asociar a trastornos de la osmolarida . Como
el Na+ es el principal osmol del extracelular, generalmente los
trastornos de la osmolaridad son causados por una disminucin o un
aumento en la concentracin plasmtica plasmtica de Na+.
Al relacionar la deshidratacin con la natremia existen tres
diferentes modalidades de deshidratacin:

Deshidratacin isonatrmica o isotnica

Deshidratacin hiponatrmica o hipotnica
Deshidratacin hipernatrmica o hipertnica

Deshidratacin isonatrmica
Es aquella en la cual existe un dficit de volumen y la natremia se
mantiene dentro de lmites normales. Cabe destacar de que a pesar de
que la natremia es normal existe un dficit de Na+ que se calcula
aproximadamente en 8-10 mEq por cada 100ml de agua de dficit.
Este tipo de deshidratacin es la ms frecuente y la vemos en un 58- 60
% de los casos. El rin responde al dficit de volumen reteniendo Na+
y agua. El Na+ urinario se encuentra bajo 20 mEq/ L, generalmente bajo
10mEq/ L

Deshidratacin hiponatrmica
Es aquella en la cual el dficit de volumen se asocia a una natremia
bajo 130mEq/L. Se produce en aproximadamente el 30% de los casos de
deshidratacin por diarrea.
Existe dficit de agua y del nmero de partculas de Na+, pero el
dficit de la masa de Na+ es en proporcin mayor.
Se produce cuando las prdidas de Na+ y agua han sido repuestas con
agua o lquidos muy hipotnicos. Generalmente se ve en pacientes que
tienen un cuadro de diarrea de varios das de evolucin o en pacientes
desnutridos.
A medida que la natremia disminuye, la osmolaridad plasmtica tambin
disminuye , se crea una gradiente osmtica entre el extra y el
intracelular, pasando agua desde el extra al intracelular hasta que la
osmolaridad en ambos compartimentos sea igual. Esto puede provocar
edema cerebral , el cual ser ms intenso a mayor severidad de la
hiponatremia y a mayor velocidad de produccin. Por el paso de agua al
intracelular, la deshidratacin del extracelular ser mayor que la que
corresponde por prdida de peso con mayor hipovolemia y mayor
tendencia al shock.
Sntomas neurolgicos asociados a edema cerebral: apata, anorexia,
nuseas, vmitos, agitacin, cefalea, alteracin de la conciencia,
convulsiones y coma.
Se habla de hiponatremia severa cuando la natremia es a 120 mEq/L y
bajo 115mEq/L generalmente existen convulsiones y/o coma.
El Na+ urinario se mantiene bajo 20 y generalmente bajo 10 mEq/L cuando
las prdidas se han producido por una causa extrarrenal como en el
cuadro diarreico.
Deshidratacin hipernatrmica
Es aquella en la cual el dficit de volumen se asocia a una natremia
sobre 150 mEq/L. Es de los tres tipos de deshidratacin la menos
frecuente y se ve en un 10% de los casos de deshidratacin por diarrea.
Hipernatremia significa dficit de agua libre e hiperosmolaridad. A
medida que la osmolaridad del extracelular aumenta, se produce
movimiento de agua desde el intracelular hacia el extracelular hasta
que la osmolaridad en ambos compartimentos sea igual, lo que provoca
deshidratacin celular, la que a nivel cerebral puede provocar rotura

de las venas puente que van desde la duramadre a la corteza y

hemorragia (sub-dural, subaracnoidea y parenquimatosa).
Cuando la hipernatremia se produce lentamente en un perodo de 24-72
horas como sucede frecuentemente, se activan los mecanismos
regulatorios del volumen celular, aumentando la concentracin celular
de sustancias osmticamente activas que recuperan el volumen de la
clula. Estas sustancias pertenecen a tres clases de molculas:
aminocidos, carbohidratos y metilaminas. Las clulas cerebrales
regulan este proceso alterando el flujo transmembrana de estos solutos.
Estas sustancias se conocen como osmoles idiognicos.
El aumento de la osmolaridad produce sed y aumento de la secrecin de
la hormona antidiurtica.
Sntomas y signos cerebrales en deshidratacin hipernatrmica:
Irritabilidad que se puede intercalar con perodos de letargia,
hipertona, convulsiones y coma. No es infrecuente secuelas
neurolgicas en pacientes que han presentado natremias de 160mEq/L o
mayores.
La deshidratacin hipernatrmica se puede producir por prdida de agua
libre o por prdida de agua y Na+ (lquidos hipotnicos).
Deshidratacin hipernatrmica por prdida de agua libre
En este tipo de deshidratacin hipernatrmica el volumen del
extracelular permanece casi normal apareciendo mnimos signos de
deshidratacin cuando el dficit de agua alcanza aproximadamente al
10%. La mantencin del volumen del extracelular se debe al gran paso de
agua que se produce desde el intra al extracelular al aumentar la
osmolaridad plasmtica ya que la masa de Na+ conservada ejerce una gran
presin osmtica. Los sntomas ms importantes se relacionan con la
deshidratacin cerebral.
Causas

Diabetes inspida hipotalmica y nefrognica

Sudoracin excesiva Fiebre Hiperventilacin
Aumento de la temperatura ambiental
Ingesta de agua disminuida (La deprivacin de agua ha sido
descrita como una forma de maltrato infantil)

Deshidratacin hipernatrmica por prdida de agua y Na+

La excesiva prdida de lquidos hipotnicos sin una adecuada ingesta de
agua es la causa ms frecuente hipernatremia y de deshidratacin

hipernatrmica. En estos casos la masa de Na+ est disminuida, pero la

cantidad total de agua est ms disminuida an.
Al estar disminuida la masa total de Na+ el paso de agua desde el intra
al extracelular es menor por lo que el VEC disminuye en mayor
proporcin que cuando se pierde agua libre. Por lo tanto los sntomas
de deshidratacin son ms importantes y los sntomas de deshidratacin
celular menos relevantes.
La causa ms frecuente es la diarrea aguda. A pesar de que la
deshidratacin isonatrmica es el tipo de deshidratacin ms frecuente
en la diarrea, si la ingesta de agua es baja o si hay muchos vmitos
simultneamente se produce deshidratacin hipernatrmica.
El Na+ urinario est bajo 20 mEq/L
Acidosis metablica
Se habla de acidosis cuando el pH tiende a la disminucin y es
metablica cuando primariamente disminuye la concentracin de
bicarbonato. La PCO2 disminuye por mecanismo de compensacin. ( La PCO2
disminuye1.2mmHg por c/mEq/L que cae el HCO3)
Mecanismo de produccin en diarrea
Prdida de bicarbonato por las deposiciones: es la causa ms
importante
Retencin de cidos fijos
Cetosis de ayuno
Acidosis lctica por hipoperfusin renal
Sntomas y signos de acidosis metablica
Tal vez uno de los signos que con mayor frecuencia nos hace pensar en
acidosis metablica es la presencia de la respiracin de Kussmaul
caracterizada por un aumento en la profundidad y en los casos ms
severos en la frecuencia de los movimientos respiratorios la que
evidencia la compensacin respiratoria de la acidosis metablica.
La acidosis severa pH bajo 7.0 puede predisponer a arritmias
ventriculares potencialmente mortales y reducir tanto la contractilidad
cardaca como la respuesta inotrpica a las catecolaminas.
Sntomas neurolgicos que varan del letargo al coma. Estos sntomas
parecen relacionarse ms con el pH del lquido cefalorraqudeo que con

el pH arterial, por lo que son ms frecuentes en la acidosis

respiratoria que en la metablica.
En las acidosis crnicas pueden existir alteraciones seas, raquitismo
en el nio y osteomalacia en el adulto Hipopotasemia La hipopotasemia
es una complicacin frecuente de la diarrea y se produce por la prdida
del potasio a travs de las deposiciones y tambin a travs del
rin.
Manejo diarrea
Prevencin: cualquier tipo de solucin que el paciente desee, evitando
los de alta osmolaridad y que contengan gas.
Rehidratacin: transporte de sodio acoplado al transporte activo de
glucosa u otras pequeas molculas orgnicas en el intestino delgado ha
facilitado el desarrollo de soluciones de rehidratacin oral. La
solucin inicialmente utilizada, recomendada por la OMS en 1977, fue
evaluada en un principio en pacientes con diarrea tipo colrica, con
grandes prdidas fecales de sodio, por ello su contenido de sodio era
relativamente elevado (90 mEq/litro, tabla V). El uso extendido de esta
solucin en nios con otro tipo de diarrea, principalmente de etiologa
viral y con menores prdidas fecales de sodio, se asoci a riesgo de
hipernatremia. En 1988 la Academia Americana de Pediatra recomend la
utilizacin de una solucin de rehidratacin oral con una concentracin
de sodio de 7590 mEq/litro para la fase de rehidratacin, y de 4070
mEq/litro para la fase de mantenimiento. A su vez, la ESPGHAN en 1992
sent las recomendaciones para una solucin de rehidratacin oral en
nios europeos con menor contenido en sodio (60 mEq/litro). En la
actualidad hay evidencia suficiente de las ventajas de la rehidratacin
oral frente a la intravenosa, principal forma de rehidratacin antes de
la dcada de los setenta.
La disponibilidad actual de soluciones de rehidratacin oral adecuadas
hace que su administracin sea el mtodo de eleccin en el tratamiento
de la deshidratacin. Es importante hacer notar que estas soluciones
tienen distintas formas de reconstitucin. La presentacin de la
mayora son sobres que hay que disolver en diferentes cantidades de
agua segn el preparado, lo que puede llevar a errores.
De las ms utilizadas son las llamadas bebidas isotnicas, diseadas
para reponer las prdidas de agua y sales durante el ejercicio y que
contienen solo entre 10 y 20 mEq/litro de sodio y 15 mEq/litro de
potasio; las bebidas gaseosas, que contienen menos de 4 mEq/litro de
sodio, mnimas cantidades de potasio y osmolaridades por encima de 450

mOsm/litro por un alto contenido en carbohidratos; y los jugos de

frutas que, aunque tienen una mayor concentracin de potasio (>20
mEq/litro), aportan mnimas cantidades de sodio y osmolaridades entre
600 y 700 mOsm/litro.
Son contadas las situaciones que contraindican la rehidratacin oral:

Deshidratacin grave
Shock hipovolmico
Alteracin en el nivel de conciencia
Ileo paraltico
Prdidas fecales intensas mantenidas
Cuadro clnico potencialmente quirrgico

La rehidratacin se realiza durante 4-6 con MHO 60 mEq/L y 8-12 cuando

es EV. Es preciso una revaloracin clnica transcurrido ese tiempo.
El ritmo de administracin oral de la solucin de rehidratacin sera:
Si no hay signos de deshidratacin: 10 ml/kg por deposicin lquida
y 2 ml/kg por vmito para reponer las prdidas mantenidas, aadido a la
dieta habitual del paciente.
Si la deshidratacin es leve: 50 ml/kg (dficit) durante 4 horas +
prdidas mantenidas (10 ml/kg por deposicin lquida).
Si la deshidratacin es moderada: 100 ml/kg durante 4 h + prdidas
(reposicin dficit + prdidas mantenidas)
Respecto a la tcnica, se aconseja la administracin del lquido de
forma fraccionada en pequeas cantidades cada 2-3 minutos, para una
mejor tolerancia. Se contempla tambin la rehidratacin enteral por
sonda nasogstrica, tan efectiva como la oral.
Fase de mantencin. Las prdidas se cubren en el hogar con 50-100 ml de
MHO 60 mEq/L despus de cada evacuacin y los requerimientos normales
con la alimentacin.
Manejo de los trastornos hidroelectrolticos
Usar soluciones intravenosas:

Deshidratacin severa con o sin shock

Fracaso de la rehidratacin oral
Paciente que no sea capaz de recibir la rehidratacin oral
Si el paciente tiene una va IV por otro motivo

Manejo deshidratacin isonatrmica

Solucin : Se utiliza una solucin lo ms isotnica posible y que

aporte la cantidad de agua y Na+ necesarios.
Solucin glucosalina al
La solucin glucosalina al contiene solucin glucosada al 5% y
solucin fisiolgica en cantidades iguales.
Volumen:
Deshidratacin moderada: 100 mL/kg. a pasar en 8-12 horas.
Deshidratacin severa: 150 mL/kg. a pasar en 8-12 horas
Inmediatamente finalizada la fase de rehidratacin se inicia la fase
de mantencin.
Fase de mantencin: 100 ml Kg. de solucin glucosalina al o mezcla
hidratante oral que cubren las prdidas exageradas por diarrea y el
requerimiento normal que se cubre con la alimentacin.
Manejo de la deshidratacin hiponatrmica Solucin:
Solucin glucosalina al 1/2 + dficit de Na+ calculado, en NaCl al 10%
Dficit de Na+ en mEq = (Natremia ideal- Natremia actual) x 60% del
peso en Kg.
Volumen: Se utiliza el mismo volumen y a la misma velocidad que en la
deshidratacin isonatrnica.
Nota: Si la hiponatremia es igual o menor a 120mEq/L o el paciente
presenta signos de edema cerebral se trata de una emergencia y por lo
tanto se debe llevar rpidamente la natremia a un valor aproximado de
123mEq/L. Se calcula el dficit segn la frmula ya descrita y se
indica en NaCl al 10% + la misma cantidad en agua destilada por va
intravenosa, solucin que debe pasar en -1 hora aproximadamente. El
resto del dficit para llevar la natremia a 140mEq/L se agrega a la
solucin glucosalina como se explic anteriormente. Fase de mantencin:
Se inicia inmediatamente termina la fase de rehidratacin y se realiza
del mismo modo descrito que para la deshidratacin isotnica.
Manejo de la deshidratacin hipernatrmica por prdida de agua y Na+
Si la deshidratacin es leve a moderada y la natremia es igual o menor
a 155 mEq/L puede utilizarse solucin rehidratante oral del mismo modo
que cuando la natremia es normal. Si la deshidratacin es severa o se
acompaa de una natremia sobre 155mEq/L el tratamiento es por va
intravenosa. Se utiliza la misma solucin y el mismo volumen que en la

deshidratacin isonatrmica, pero no debe pasar en menos de 12 horas,

ya que esta solucin es hipotnica para un paciente con
hiperosmolaridad y si aumentamos la velocidad podramos producir edema
cerebral y convulsiones. La fase de mantencin se realiza igual que en
la deshidratacin isonatrmica.
Manejo de la deshidratacin hipernatrmica por prdida de agua libre
El manejo de la hiponatremia, dficit de agua libre, debe realizarse
lentamente. Si la osmolaridad del extracelular disminuye bruscamente,
se produce paso de agua al intracelular lo que provoca edema cerebral
,convulsiones y la muerte del paciente, por lo que se recomienda
disminuir la natremia en no ms de 10-15 mEq/L en 24 horas.
Existe durante la correccin de la hipernatremia un desfase entre el
tiempo que se requiere para normalizar la natremia y el que se
requiere para normalizar el contenido osmolar de la clula cerebral
(osmoles idiognicos). Esto ltimo favorece que durante la correccin
rpida de la hipernatremia se produzca edema cerebral y los signos y
sntomas neurolgicos que lo indican.
Esquema de manejo
El dficit de agua libre se debe corregir en 48 horas cuando la
natremia es igual o menor a 170 mEq/L y en 72 horas si la natremia es
mayor de 170 mEq/L.
El dficit de agua libre 4mL/Kg por cada mEq sobre 145 mEq.

Volumen para 24 horas: 1/2 o 1/3 del dficit de agua libre

Requerimientos normales (considerar disminucin de la diuresis)

Prdidas exageradas (Si son importantes)
Solucin:
[Na+] = 30-35 mEq/L
Glucosa = 2.5 -5 %
KCl = 2- 3 mEq/Kg ( slo si el paciente presenta diuresis )
Manejo acidosis metablica
El manejo consiste en la administracin de alcalinos siendo el
bicarbonato el tratamiento de eleccin.

Debe evitarse la correccin muy rpida y reservar el uso de

bicarbonato hipertnico para aquellos casos en que la acidosis amenaza
la vida del paciente.
El dficit de bicarbonato se puede calcular:
Dficit en mEq= BE x 1/3 del peso corporal(Kg)
Soluciones que se pueden utilizar
Bicarbonato 1/6 molar (isoosmolar)
Bicarbonato de Na 5% (hipertnico)
Bicarbonato de Na 8% (hipertnico)
Cuando se utiliza bicarbonato 1/6 molar se reemplaza parte de la
solucin fisiologica que se indica para hidratar al paciente por el
bicarbonato, volumen a volumen, porque desde el punto de vista prctico
se consideran equivalentes ambas soluciones respecto al sodio. ( la
solucin fisiolgica aporta 155 mEq/L de sodio y el bicarbonato 1/6
molar 166mEq/ de sodio). Cuando la acidosis es muy grave poniendo en
riesgo la vida del paciente, se puede aportar bicarbonato hipertnico
en infusin intravenosa lenta ( hora), en una cantidad igual al 1/3
del dficit, diluido en igual volumen de agua destilada. Se debe
aportar gluconato de calcio al 10% en dosis de 1-2 mL/Kg
inmediatamente despus, para as evitar la tetania post- acidtica. (
la correccin de la acidosis disminuye el calcio inico). EL gluconato
de Ca se indica por una vena diferente a la que se utiliza para
aportar el bicarbonato.
Manejo de la hipopotasemia
Va oral: se corrige con la MH oral cuando la deshidratacin es leve a
moderada
Va IV: cuando utilizamos esta va para hidratar al paciente.
Generalmente no se indica hasta que se ha comprobado que el paciente
presenta diuresis . Se indica 2-3 mEq/kg en forma de KCL10% . No debe
indicarse ms de 30 mEq/L de solucin.