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Periodontia - Maro 2010 - Volume 20 - Nmero 01

PROCEDIMENTOS PLSTICOS PERIODONTAIS EM


PACIENTE COM SORRISO GENGIVAL RELATO DE CASO
Periodontal plastic procedures in patients with gummy smile - Case Report
Caio Vieira Pires, Carla Gonalves Lemos Gomes de Souza, Slvio Augusto Fernandes Menezes

RESUMO
O sorriso gengival , sem dvida, uma das principais
queixas de pacientes que procuram o consultrio
odontolgico j que tal situao acaba por influenciar sua
vida pessoal, social e profissional. O sucesso da terapia est
diretamente relacionado ao correto diagnstico, a um plano de tratamento adequado e ao conhecimento tcnico
do profissional. Dessa forma, este artigo um relato de
caso clnico de tratamento de sorriso gengival que, por meio
de cirurgia plstica periodontal associado ao peeling
gengival, visou, aps controle ps-operatrio de 2 meses,
o sucesso do tratamento da paciente.
UNITERMOS: Esttica dentria; sorriso; Periodontia. R
Periodontia 2010; 20:48-53.

Especializando em Periodontia pelo Centro de Ps Graduao da So Leopoldo Mandic/Campinas-SP

Especializanda em Prtese Dentria pelo Centro de Ps Graduao da So Leopoldo Mandic/Campinas-SP

Mestre e Professor da disciplina de Periodontia do Curso de Odontologia do Centro Universitrio do Estado


do Par CESUPA

Recebimento: 08/12/09 - Correo: 27/01/10 - Aceite: 25/02/10

INTRODUO
Muito embora procedimentos na rea de sade
no sejam norteados pela esttica, e sim pelo princpio de promoo de sade, a mesma tornou-se um
objetivo a ser alcanado por muitos pacientes que
procuram o consultrio odontolgico. Entretanto,
para alcanarmos essas metas, a opinio do paciente deve ser respeitada, visto que os conceitos de
beleza variam de indivduo para indivduo, principalmente, entre dentistas e pacientes, isto , profissionais e leigos. A classe odontolgica, que busca resultados estticos, muitas vezes se torna extremamente crtica e exigente, o que acaba destoando dos
objetivos do paciente na busca por atendimento.
Dentre as reas da Odontologia, a Periodontia
desempenha papel fundamental na construo da
esttica facial, que tem como um dos seus atores
principais o sorriso. Para que este se apresente agradvel faz-se mister uma harmonia entre lbios, dentes e gengiva (Garber, 2000 & Saba-Chujfi et al, 2007).
A literatura odontolgica mostra alguns pontos
a serem observados para podermos classificar o tipo
de sorriso do paciente. A linha que os lbios formam
quando uma pessoa sorri pode ser classificada como
baixa, onde se expe cerca de 75% ou menos da
altura da coroa clnica dos dentes ntero-superiores;

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Foto 1 - Sorriso da paciente no dia que procurou atendimento.

Foto 2 - Aspecto intra-oral inicial.

mdia, na qual pode ser observado o dente no seu todo ou,


ao menos, 75% de sua coroa clnica, juntamente com as
papilas interdentais; e alta quando a altura crvico-incisal
dos dentes vista por completo, e a quantidade de tecido
gengival mostrada alcana valores maiores que 3 milmetros,
classificando, assim, o sorriso como sorriso gengival (Garber,
2000 & Oliveira).
O contorno gengival tambm um aspecto de extrema
importncia no que diz respeito a um sorriso harmonioso. O
contorno acompanha a conformao do colo dos dentes e
do tecido sseo subjacente, preenchendo as ameias cervicais,
bem como o znite da margem gengival, que a poro
mais apical da margem gengival, onde, na bateria anterior,
se encontra levemente mais para a distal em relao ao eixo
axial dos dentes, em funo de se posicionarem mesialmente
a linha mdia e inter-incisiva (Fowler, 1999).
vlido, do mesmo modo, considerar a relao comprimento/largura dental. Para um sorriso agradvel, os dentes
devem obedecer a uma diminuio de tamanho em proporo geomtrica, medida que avanam para distal, o que
ficou conhecido como Proporo urea. Em termos, cada
dente deveria mostrar aproximadamente 60% do tamanho
do elemento imediatamente anterior a ele (Fowler, 1999).
As etiologias mais frequentes relacionadas ao sorriso
gengival so: crescimento gengival, erupo passiva alterada, hiperatividade labial, crescimento vertical em excesso,
extruso dento-alveolar e lbio superior curto, que podem
atuar de maneira isolada ou associada. O papel do
periodontista intervir nos casos diagnosticados de crescimento gengival e erupo passiva alterada. Caso haja presena de hiperatividade labial necessria a atuao de uma
equipe multidisciplinar composta pelo periodontista,
dermatologista e cirurgio plstico (Saba-Chujfi et al, 2007,
Rivero & Silva 2006, Santos & Rego 2007).
O crescimento gengival, alterao que envolve apenas
tecidos moles, d-se em direo coronal e em reas papilares,

onde acaba por cobrir boa parte da coroa dental, resultando


em sua menor exposio. Apresentando sade gengival e
gengiva inserida em torno de 1 a 2 mm, o procedimento
teraputico de eleio considerado remoo de excessos e
remodelao dos tecidos gengivais atravs das tcnicas de
cirurgias plsticas periodontais, gengivoplastia e/ou
gengivectomia (Saba-Chujfi et al, 2007, Miskinyar, 1983 &
Gusmo et al, 2006).
Quando o profissional se depara com sorriso gengival
que tem como causa a erupo passiva alterada, a tcnica
associa a confeco de colarinhos de tecido mole atravs de
incises em bisel inverso com a elevao de um retalho total
seguido de osteotomia, com a finalidade de devolver as distncias biolgicas e a harmonia na proporo altura/largura
de coroa, preservando sempre o osso interproximal, para
evitar o aparecimento de black spaces, logo o presente artigo visa mostrar, atravs de um relato de caso, o tratamento
de sorriso gengival atravs de uma tcnica de cirurgia plstica periodontal (Saba-Chujfi et al, 2007, Oliveira et al, 2008,
Arajo et al, 2007 & Gargiulo et al, 196).
RELATO DE CASO CLNICO
Paciente do sexo feminino, 20 anos, deu entrada na Clnica Odontolgica do Centro Universitrio do Estado do Par
- CESUPA, relatando insatisfao com a aparncia do seu
sorriso que exibia uma faixa de tecido gengival excessiva,
dentes curtos, alm de um ligeiro escurecimento da mucosa
marginal (Figuras 1 e 2).
Para fins de diagnstico foi realizado um exame clnico
que consistia em uma sondagem periodontal convencional
com o intuito de localizar a juno cemento-esmalte (JCE)
(Figura 3). Em seguida a paciente foi anestesiada e foi realizada uma nova sondagem, desta vez, at o nvel sseo (Figura 4). Esse procedimento foi feito em toda a bateria anterior superior. Em todos esses dentes, a distncia da JCE at
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o nvel sseo foi inferior a 2 mm (mdia de 1 mm). Essa medida inferior aos 2-3 milmetros propostos por Gargiulo et
al. (1961) necessrios acomodao das estruturas que compem as distncias biolgicas. De posse desses nmeros,
associado ao levantamento radiogrfico, foi diagnosticado,
como causa principal do sorriso gengival, a erupo passiva
alterada do tipo I-B. A tcnica de escolha foi aumento de
coroa clnica atravs de gengivectomia e osteotomia/
osteoplastia.
A anamnese constatou que a paciente no era portadora de alteraes sistmicas e tambm no era tabagista.
Foram solicitados exames laboratoriais nos quais no se constataram alteraes que impossibilitassem o procedimento
cirrgico.
Em um ambiente estril, foi realizado a assepsia externa
dos teros inferior e mdio da face com soluo de iodopovidine. Em seguida, a anestesia foi realizada por meio do
bloqueio dos nervos infra-orbitrio bilateral. O prximo passo foi remover a ligeira pigmentao atravs do procedimento de dermo-abraso gengival, tambm chamado de peeling
gengival com o gengivtomo de Kirkland, com raspagens
na mucosa ceratinizada, removendo a camada basal de
epitlio onde se encontram o melancitos responsveis por
essa pigmentao.
A fim de potencializar e diminuir o tempo cirrgico foi
confeccionado um guia de silicone em um laboratrio. Para
a confeco deste guia foi realizada cirurgia no modelo de
gesso obtido a partir de uma moldagem, com alginato, realizada na consulta pr-operatria com os dentes j aumentados em cerca de 2 mm no sentido pico-cervical. Sobre
este modelo operado foi confeccionado o guia de silicone.
O guia, desinfectado, foi colocado em posio, aps a
anestesia com Mepivacana 2% com Epinefrina 1:100.000
DFL (Figura 5). Em seguida, incises em bisel inverso foram
realizadas, contornando a margem cer vical do guia de
silicone, criando um colarinho de tecido mole (Figuras 6 e 7).
O guia foi removido, e incises intra-sulculares foram confeccionadas a fim de liberar este colarinho que foi removido
com curetas de Goldman-Fox nmero 2.
Um retalho de espessura total foi confeccionado, com o
descolador de Molt, expondo tecido sseo e, assim, pde
ser observada a crista ssea posicionando-se cerca de 1 mm
da JCE (Figura 8). A osteotomia e a osteoplastia foram realizadas com cinzis Ochsenbein e Microchsenbein. Durante
a osteotomia, para o restabelecimento do espao biolgico,
teve-se a preocupao com a formao das znites das
margens gengivais de cada elemento envolvido na cirurgia
(Figura 9).
Com as distncias biolgicas restabelecidas, o retalho

Foto 3 - Localizao da JCE por meio de sondagem.

Foto 4 - Sondagem at o nvel sseo.

Foto 5 - Guia cirrgico de silicone em posio.

Foto 6 - Confeco das incises margeando o guia cirrgico.

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Foto 7 - Colarinho pronto aps a confeco das incises intra-sulculares.

Foto 9 - Osteotomia/osteoplastia realizada devolvendo espao para a conformao das


distncias biolgicas.

Foto 8 - Retalho total rebatido antes da osteotomia/osteoplastia.

Foto 10 - Ps-operatrio imediato. Observar procedimento de dermoabraso gengival realizado.

foi reposicionado, finalizando com a sutura em colchoeiro


vertical (Figura 10). O controle ps-operatrio foi realizado
aps 7, 30 e 60 dias, quando se pde obser var o
restabelecimento da harmonia entre dentes, lbios e gengiva com caractersticas de sade periodontal presentes (cor
rosa plido, ameias preenchidas integralmente pelas papilas
e aspecto de casca de laranja), compatvel com periodonto
sadio (Figuras 11 e 12).

e ao subgrupo B, visto que a crista alveolar encontrava-se


prxima a JCE (Oliveira et al, 2008 & Robbins, 2000).
Esta condio pode ser tratada atravs de tcnicas mucogengivais, nas quais o que determina o tipo de inciso a
quantidade de gengiva inserida, e o que determina a necessidade de abertura de retalho para remodelao ssea a
distncia entre a JCE e a crista ssea alveolar (COA) (Robbins,
2000).
No caso relatado, a tcnica adotada foi a realizao de
um bisel interno, com o objetivo de remover a faixa de tecido gengival queratinizado em excesso. Como a distncia
existente entre a COA e a JCE era insuficiente para a criao
de um espao que permitisse acomodao de insero
conjuntiva, foi realizado um retalho de espessura total seguido de osteotomia, para a remodelao ssea, finalizando com a reposio do retalho e sua sntese (Oliveira et al,
2008 & Robbins, 2000).
Alm disso, o procedimento de despigmentao gengival
realizado devolveu conforto paciente, uma vez que o aspecto enegrecido da gengiva lhe desagradava. Esta situao agrava-se, principalmente, quando a pigmentao
melnica localiza-se na face vestibular gengival, sendo visvel

DISCUSSO
No presente caso foi diagnosticada a presena de sorriso gengival causado por erupo passiva alterada, o que fez
com que o tecido sseo se conservasse adjacente a JCE. Em
consequncia disso, o tecido gengival no conseguiu adaptar-se fisiologicamente fazendo com que a gengiva marginal
recobrisse grande parte da coroa dentria, dando a impresso de esta ser mais curta e expondo uma faixa excessiva da
mesma ao sorrir (Saba-Chujfi & Santos-Pereira 2007).
Tal alterao enquadrou-se na classificao do tipo I, j
que a margem gengival posicionava-se sobre a coroa
anatmica do dente, com uma faixa larga de gengiva inserida,

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Foto 11 - Controle ps-operatrio de 2 meses.

Foto 12 - Sorriso final.

durante a fala e o sorriso (Silva et al, 2007). Entretanto, este


procedimento no definitivo, visto que literatura
odontolgica relata um perodo de 7 anos para completa repigmentao, o que foi explicado paciente nas consultas
pr-operatrias, a qual concordou, mesmo assim, em realizlo.
Os tratamentos para o sorriso gengival, realizados em
Odontologia, baseiam-se em correes cirrgicas, na maioria das vezes, invasivas, enquanto que outros meios aplicados fora da rea de atuao do cirurgio-dentista tambm
so levados em considerao e podem mudar a rotina na
Clnica Odontolgica (BOTOX e Acupuntura). So procedimentos no to complexos, porm vantajosos, ou seja, h
uma gama de opes de tratamento para a correo desta
caracterstica do sorriso, sendo extremamente benfica a
multidisciplinaridade no tratamento (Pascotto & Moreira,
2005).
de fundamental importncia que a terapia periodontal
bsica seja realizada no paciente, previamente cirurgia de
correo do sorriso gengival, para que consigamos um
melhor resultado (Fowler, 1999). Podemos obser var que
o perodo ps-operatrio de 2 meses pode ser descrito
como um tempo satisfatrio para visualizao dos resultados finais.
A opinio do paciente nunca deve ser descartada e sempre deve ser levada em considerao tanto no que se refere
ao conceito que ele tem em relao ao seu sorriso quanto

s suas expectativas frente ao resultado do tratamento, muito


embora hajam preceitos a serem seguidos no momento da
transformao de um sorriso. Esses fatores, aliados
integrao com as demais disciplinas, so traduzidos em resultados satisfatrios no final do tratamento (Lopes et al, 2000
& Arajo et al, 2007)
CONCLUSO
O correto diagnstico da causa e a adequada seleo
da tcnica cirrgica para a correo do sorriso gengival so
de fundamental importncia para o sucesso do tratamento.
ABSTRACT
The gummy smile is currently the most frequently reason
for patients to look after the dental office, and it is because
this situation causes problems in patients relations, such as
personal, social and professional life. The gummy smiles
treatment is based on the correct diagnosis, an appropriate
plan treatment and professional technical knowledge. This
article presents an option for treating the gummy smile that,
by using periodontal plastic surgery technique associated with
gingival peeling, aimed, after a two months postoperative
control, the successful treatment of the patient.
UNITERMS: Esthetics, dental; smiling; periodontics.

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Endereo para correspondncia:


Carla Gonalves Lemos Gomes de Souza
Av. Rui Barbosa, 840/1301 Reduto
CEP: 66053-260 Belm PA Brasil
Tel.: (91) 32242485
E-mail: carlalemosss@gmail.com
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