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Recebido em 04/11/2011

aprovado em 29/12/2011

V12N2

Nervo Oculomotor: Anatomia, Fisiologia e Clnica


Oculomotor Nerve: Anatomy, Physiology and Clinical Features

Carlos Umberto PereiraI| ana Cristina Lima SantosII | Jos ansio Santos JniorIII | Gustavo Jos de Luna CamposIII
| Ricardo Wathson Feitosa de CarvalhoIV | Luiz Carlos Buarque de GusmoV

RESUMO
Introduo: a paralisia do nervo oculomotor (NOM) um dficit neurolgico muito frequente na prtica
clnica. Leses que acometem o NOM podem ser isoladas ou complexas. Nos casos de leses isoladas,
podem ser completas ou incompletas e poupar ou no a funo pupilar. fundamental o conhecimento
da anatomia, fisiologia e das patologias que acometem o NOM. Metodologia: artigo de reviso com
levantamento em base de dados Medline/Pubmed, SCIeLO e LILaCS. Resultados: Foram detectados artigos relacionados ao nervo oculomotor que resultaram no presente trabalho. Concluses: fundamental
a avaliao do dimetro pupilar bem como das motricidades ocular intrnseca e extrnseca em pacientes
com acometimento do NOM. Os exames de neuroimagem contribuem para o diagnstico em casos de
leso do NOM. assim, a correlao clnica com os achados oftalmolgicos importante na localizao
da leso, conduta e prognstico.
Descritores: Nervo oculomotor; Neuroanatomia; Clnica.

ABSTRACT
Introduction: Oculomotor nerve (OMN) palsy is a neurological deficit very frequently encountered in
clinical practice. Injuries involving the OMN may be isolated or complex. In cases of isolated lesions the
palsy may be complete or incomplete and may or may not preserve the pupillary function. a knowledge of
the anatomy, physiology and pathologies involving the OMN is of fundamental importance. Methodology:
This is a review article based on papers collected from the Medline/Pubmed, SCIeLO and LILaCS databases. Results: The present study is the result of the identification of articles relating to the oculomotor nerve.
Conclusions: an evaluation of pupil diameter and exploration of the intrinsic and extrinsic motricity are
essential in patients with impairment of the OMN. Neuroimaging is of help in the diagnosis of OMN palsy.
Thus, a clinical correlation with the ophthalmologic findings is important in the location, management and
prognosis of the lesion.
Descriptors: Oculomotor nerve; Neuroanatomy; Clinical.

I. PhD. Professor adjunto do Departamento de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Sergipe, UFS.
II. Graduando (a) em Medicina, Universidade Federal de Sergipe, UFS.
III. Cirurgio Buco Maxilo Facial, Hospital de Trauma, PB.
IV. Professor do Departamento de Cirurgia Oral e Implantodontia, aBO-Se.
V. PhD. Professor associado do Departamento de anatomia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de alagoas, UFaL.

ISSN 1679-5458 (verso impressa) ISSN 1808-5210 (verso online)

Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.12, n.2, p. 93-104, abr./jun. 2012

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Pereira, et al.

INTRODUO
A paralisia do III nervo craniano (nervo oculomo-

geral parassimptica eferente ao esfncter da pupila


e msculos ciliares.1,4-9

tor) um dos dficits mais comumente encontrados


na prtica clnica, principalmente em pacientes com
traumatismo cranioenceflico (TCE). A incidncia
de 2,7% para os TCE que cursam com leses do nervo oculomotor (NOM). O NOM pode ser lesionado
diretamente em casos de fraturas cranianas ou indiretamente por leses expansivas intracranianas.1
Leses que afetam o NOM podem ser isoladas
ou complexas, quando envolvem outros nervos
cranianos. Nos casos de leses isoladas, podem
ser completas ou incompletas e poupar ou no a
funo pupilar. de fundamental importncia a
avaliao inicial do dimetro pupilar bem como
das motricidades ocular intrnseca e extrnseca em
casos de acometimento do NOM.2

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importante o conhecimento da anatomia assim


como da fisiologia e das patologias que acometem
o NOM. As interpretaes corretas dos exames de
neuroimagem contribuem significativamente para
o diagnstico de leses do NOM. A correlao

Fonte: Netter FH, Vissoky J. Atlas de anatomia humana. 3. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2006.

Figura 1. Tronco enceflico, apresentando a emergncia


do NOM.

FIBRAS E NCLEOS

clnica dos achados oftalmolgicos importante na

O NOM possui um complexo nuclear com-

localizao inicial da leso, na conduta e no prog-

posto pelos ncleos oculomotores e viscerais e por

nstico. Muitas vezes, pacientes com paralisia do

mltiplos subncleos que do origem a conjuntos

NOM podem ter o diagnstico dificultado devido,

distintos de fibras, alm de ser o nico nervo cra-

em parte, aos dficits neurolgicos coexistentes ou

niano, que surge no mesencfalo dorsal ao nvel

das manifestaes clnicas que no so percebidas

do colculo superior.9,10

pelo clnico.2,3

Os ncleos oculomotores situam-se anteriormente substncia nigra periaquedutal na linha


mdia e so formados pelas fibras divergentes do

ANATOMOFISIOLOGIA

fascculo longitudinal mdio (FLM) (Figs. 2, 3). Esses

O NOM surge aparentemente, no encfalo, a

ncleos contm fibras eferentes somticas e um

partir do sulco medial do pednculo cerebral e no

complexo formado por colunas de clulas somticas

crnio, por meio da fissura orbital superior (Fig. 1),

laterais pareadas, ncleos viscerais posteriores e da

com uma fonte eferente somtica para os msculos

linha mdia e de um grupo de clulas somticas

extraoculares, como o levantador da plpebra, reto

posteriores, chamado ncleo central caudal. As

superior, reto medial, oblquo inferior, reto inferior,

fibras nervosas, que chegam aos msculos retos su-

exceto o msculo oblquo superior e do msculo reto

perior, inferior e medial, o elevador da plpebra e o

lateral que so inervados pelo quarto e sexto pares

oblquo inferior so originadas desses ncleos.11

cranianos respectivamente. E outra fonte visceral


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Os ncleos viscerais emergem fibras parassimISSN 1679-5458 (verso impressa) ISSN 1808-5210 (verso online)

pticas que vo para o gnglio ciliar tm origem


Pereira, et al.

tanto no ncleo de Edinger Westphal (NEW) quanto


no ncleo mediano anterior (NMA). O NEW fornece fibras parassimpticas para o olho por meio
do gnglio ciliar e, assim, controla constrio da
pupila.9,12,13 Aquelas derivadas do NMA suprem
o msculo ciliar e funcionam na acomodao,
enquanto que as fibras dos nervos ciliares longos
passam pelo gnglio ciliar sem fazer sinapse, conduzindo sensibilidade da crnea e da ris, alm
da inervao simptica do msculo dilatador da
pupila e vasos do bulbo ocular.11
As fibras juntam-se para formar os filamentos
do NOM, que cursam por meio do mesencfalo,
atravessando a poro medial do ncleo rubro, a
substncia nigra e o pednculo cerebral, saindo
na fossa interpeduncular, na superfcie anterior do
mesencfalo.9-11,13

Fonte: Netter FH, Vissoky J. Atlas de anatomia humana. 3. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2006.

Figura 3. Corte sagital do tronco enceflico.

Em que emerge do tronco cerebral, o NOM


revestido de uma bainha de pia-mter e termina

Em seguida, ele entra na rbita atravs da fis-

num prolongamento da aracnoide, que passa entre

sura orbital superior e se divide em dois ramos (su-

a poro cerebelar superior e posterior das artrias

perior e inferior), entre as duas cabeas do msculo

cerebrais e depois atravessa a dura-mter na frente

reto lateral, apesar de sua diviso funcional ocorrer

e lateralmente ao processo clinoide posterior, pas-

bem antes da bifurcao.11,13-15 O ramo superior

sando entre as bordas livres e anexo ao tentrio do

inverva a parte voluntria do msculo elevador da

cerebelo. Ele corre ao longo da parede lateral do

plpebra superior, uma vez que a parte involuntria

seio cavernoso, acima dos outros nervos orbitais,

est sob o controle simptico das fibras de Mller e

e recebe, em seu curso, um ou dois filamentos do

do msculo reto superior. O ramo inferior inverva

plexo cavernoso do simptico e um ramo de comu-

a pupila, os msculos ciliares e os msculos retos

nicao da diviso oftlmica do trigmeo.

inferior e medial e oblquo inferior.10

1,5,10

Em condies normais, todos os msculos extraoculares participam da movimentao ocular, e,


para tal, a contrao de qualquer msculo requer
relaxamento de seu antagonista. Os msculos
invervados pelo NOM so: o reto medial, exclusivamente adutor, o reto superior, que elevador,
adutor e rotador interno do globo ocular, o reto
inferior, abaixador, adutor e rotador externo, o
oblquo inferior, que promove abudo, elevao
Fonte: Ropper AH, Brown RH. Adams and Victors . Principles of Neurology. 8
ed. New York: McGraw-Hill Medical, 2005.

Figura 2. Corte axial do mesencfalo.


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e rotao externa do globo ocular e o elevador da


plpebra superior.16,17
Na rbita, o NOM situado abaixo do nervo

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Pereira, et al.

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troclear e dos ramos frontal e lacrimal do nervo of-

pode estar acompanhado de ofuscamento sinto-

tlmico, enquanto que o gnglio ciliar se situa entre

mtico em luz brilhante e paralisia de acomodao

os dois ramos do NOM: o superior e o inferior.

(ciclopegia).4,10,14

10

O exame clnico da pupila fornece uma boa


viso sobre o estado funcional do NOM. EspecificaDISFUNO DO NOM E OS ASPECTOS

mente, a luz refletida na pupila avalia tanto o nervo

CLNICOS

ptico (aferente), bem como o nervo oculomotor

A compreenso das vrias apresentaes clni-

(eferente). A ausncia de reflexo de luz direta no

cas de sua doena essencial para localizar, com

olho ipsilateral, na presena de luz consensual no

preciso, a causa do dficit bem como a localizao

olho contralateral, indica um dficit do NOM em

da leso no NOM. Dependendo da parte afetada

vez de uma alterao do nervo ptico.

do nervo, a leso pode ser parcial ou completa.

Uma paralisia parcial pode manter ou no o

Leses na rbita tendem a afetar os ramos do nervo

reflexo pupilar preservado. Esse fenmeno um

em proporo desigual. Aquelas que afetam o ramo

reflexo das localizaes das fibras nervosas. As

superior do nervo podem causar ptose e comprome-

fibras que inervam os msculos do esfncter pupi-

timento na elevao do olho, uma vez que provoca

lar, esto localizadas na periferia e so, portanto,

um dficit na funo dos msculos levantadores da

afetadas no incio da compresso extrnseca do

plpebra superior e do reto superior.14 As leses que

NOM, como nos casos de aneurisma da artria

comprometem o ramo inferior geralmente cursam

comunicante posterior, tumores cerebrais e hrnias

com abduo, depresso ocular e reao pupilar

cerebrais internas.1,9

alterada.1,6,8

Em contraste, as leses intrnsecas do NOM,

Como NOM um dos nervos cranianos que,

afetando as fibras internas que suprem os ms-

juntamente com o troclear e abducente, inervam

culos extraoculares, poupam as fibras pupilares e

os msculos extraoculares e orientam a posio

preservam o reflexo pupilar por muito tempo no

dos globos oculares, uma paralisia do NOM pode

curso da doena. Isso resulta geralmente de qua-

resultar em desalinhamento dos eixos visuais e

dros de isquemia, que ocorre em casos de diabetes

diplopia.

O paciente tambm apresenta ptose

mellitus, aterosclerose cerebral, arterite temporal

palpebral unilateral, que pode ser grave o suficiente

e miastenia gravis. Aps a regenerao da leso,

para cobrir a pupila ou, raramente, ptose bilateral,

as fibras nervosas podem tornar aberrantes e, em

caso o dano acometa o ncleo do NOM. Em re-

alguns casos, fazer com que aquelas que eram

lao acuidade visual, esta pouco afetada, ao

originalmente destinadas para a movimentao

menos que o dano ocorra na fissura orbital superior

extraocular alcanarem a ris.5,7

6,13

e envolva o nervo tico.10,15


Com relao posio do olho na rbita, uma
paralisia extrnseca do NOM leva exotropia com

SEMIOLOGIA

o globo ocular voltado para fora e para baixo,

A contribuio do NOM para o reflexo pupilar

devido ao do reto lateral e do oblquo superior

luz representa um aspecto importante da sua

inervados, respectivamente pelos IV e VI pares de

funo e um componente essencial da avaliao

nervos cranianos.

Devido interrupo das fibras

de pacientes neurolgicos. As contribuies do

parassimpticas do NOM, observa-se a presena

NOM reao pupilar luz e as mudanas no

de dilatao pupilar no-reativo (iridoplegia), que

tamanho das pupilas refletem as vrias fases de

18

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na ris ou na inervao parassimptica da ris. Se,

associao com TCE.

no entanto, a reao luz normal em ambos os

Normalmente, a pupila possui uma forma cir-

olhos, deve-se, em seguida, pensar nos diagnsticos

cular com localizao central e mede, aproxima-

diferenciais como anisocoria fisiolgica, uma hiper-

damente, entre 2 a 4mm de dimetro. Ao examinar

funo ipsilateral simptica12 ou uma interrupo

a pupila, deve-se estar atento s caractersticas da

contralateral simptica.12,16

forma (geralmente arredondada), situao (cen-

Logo, se a anisocoria maior em luz potente,

tral), tamanho (abaixo de 2mm, miose; acima de

a maior pupila anormal, pois no houve cons-

4mm, midrase), se h igualdade entre as pupilas

trio adequada em relao ao outro olho. Caso

(isocoricas) e irregularidades em seu contorno

contrrio, se o anisocoria maior em iluminao

(discoria).

O sistema nervoso autnomo (SNA),

fraca, significa que a menor pupila anormal

por meio da ao antagnica do simptico e do pa-

devido no dilatao adequada em relao ao

rassimptico, que dilata, contrai o esfncter pupilar

outro olho.12

16,19

respectivamente e regula o tamanho da pupila.18

Compresso extra-axial no NOM pode causar

A ao parassimptica na constrio da pupila

uma pupila dilatada unilateral sem prejuzos nos

para luz mediada pelas fibras pr-ganglionares

movimentos extraoculares, no entanto, na prtica,

eferentes do NOM para o gnglio ciliar e depois

isso dificilmente acontece. Em casos de aneurisma

como fibras ps-ganglionares para a ris, a dilata-

da artria comunicante posterior, por exemplo,

o da pupila mediada pela via simptica.

comumente se observa a presena de pupila fixa

exame criterioso da resposta pupilar luz possibilita

e dilatada acompanhadas de ptose palpebral e

determinar se anormal a maior ou a menor pupila.

dos msculos extraoculares inervados pelo NOM.

Isso se deve ao fato de a diferena no tamanho da

Assim, pouco provvel que haja uma paralisia no

pupila (anisocoria) nem sempre ser causada por

NOM, nos casos que apresentam pupila dilatada

uma pupila alargada, pois a menor tambm pode

unilateral sem quadro de ptose ou dficit da moti-

ser a pupila anormal.

lidade ocular.12,19

12,13,19

12,13

Os reflexos pupilares podem ser testados atravs

O sinal de Argyll-Robertson quase sempre

do fotomotor direto e consensual. No primeiro, co-

indicador de neurossfilis, porm pode estar pre-

loca o paciente em um ambiente com pouca luz e

sente em casos de paralisia geral progressiva,

lhe pede que olhe para um ponto distante mantendo

tabes dorsalis, esclerose em placas e doena

o olho imvel. Ilumina-se, ento, um dos olhos

Djerine-Sottas. Esse sinal consiste em abolio dos

com uma fonte de luz colocada lateralmente e, em

reflexos fotomotor e do consensual, preservao

casos normais, a pupila ipsilateral ficar contrada.

da convergncia, atrofia da ris, miose, anisocoria

No fotomotor consensual, entretanto, a tcnica de

ou discoria (forma anormal da pupila)

explorao similar anterior, com a diferena

habitualmente bilateral, porm, s vezes, pode ser

que no ocluir o outro olho. Dirige-se a luz sobre

unilateral. Em contrapartida, o sinal de Argyll- Ro-

uma pupila, observando-se a reao contralateral,

bertson invertido consiste na presena dos reflexos

que normalmente ir se contrair. Esse procedimento

fotomotor e consensual, com abolio do reflexo de

deve ser repetido com o outro olho.16,18,19

acomodao-convergncia, encontrado na difteria

Se a pupila maior exibir uma reao com uma

13,16-19

e no botulismo.17,18

fonte de luz pouco potente, provvel que seja

Na sndrome de Holmes-Adie, a pupila encon-

um pupila anormal. Esse achado sugere danos

tra-se em midrase geralmente unilateral, com refle-

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sua disfuno em patologias intracranianas e sua

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Pereira, et al.

xos fotomotor e consensual lentos.19 Ao realizar-se a

normais, a borda ciliar cobrir o quarto superior da

manobra de acomodao-convergncia, esta ser

crnea.16,18 Geralmente, uma paralisia do nervo fa-

igual de Argyll-Robertson, contudo permanece

cial ou do NOM pode resultar, respectivamente, em

durante longo tempo contrada, ao contrrio da

aumento ou estreitamento da rima palpebral.19

pupila de Argyll- Robertson, que se dilata imedia-

Os movimentos extraoculares devem ser exami-

tamente aps cessar o esforo de acomodao.18

nados a uma distncia de um brao entre o exami-

Na sndrome completa, os reflexos patelar e aquileu

nador. Este fixa a cabea do paciente com a mo

tambm esto ausentes, e, ocasionalmente, pode

esquerda e utiliza o dedo indicador da mo direita

haver arreflexia total.

como alvo mediante a avaliao dos movimentos

13,16,19

Na sndrome de Claude Bernard-Horner, ocorre

oculares.16,18 Contudo, vlido ressaltar que uma

uma interrupo da via simptica em um ponto

patologia no NOM pode acometer tanto os mscu-

qualquer do seu trajeto, desde o centro hipotal-

los extraoculares como a motilidade ocular pupilar,

mico de Karplus e Kreidl at o o msculo dilatador

podendo a patologia ser classificada em extrnseca

da pupila.19 O paciente pode apresentar miose,

ou intrnseca. A primeira subdividida em parciais

ptose, estreitamento da fenda palpebral, anhidrose

ou totais, de acordo com os msculos afetados.

na metade correspondente da face e heterocromia

Em caso de paralisia mista, o paciente apresenta

da ris.

ptose palpebral devido a uma leso no msculo

16,19,20

98

Alm de avaliar a motricidade intrnseca (pu-

elevador da plpebra, exotropia e pupila dilatada

pilas), importante tambm estudar a motricida-

no responsiva ao estmulo luminoso consensual

de extrnseca (palpebral e ocular) e interrogar a

ou direto.18

presena de diplopia. Esta ltima , muitas vezes,


manifestada antes mesmo de identific-la no exame
fsico. A viso dupla se manifestar sempre que

PATOLOGIAS RELACIONADAS AO NOM

houver uma alterao do movimento conjugado,

A paralisia pode ser completa ou incompleta

por isso a manobra de explorao dos movimen-

dos msculos inervados e com perda ou no da

tos oculares usada para identificar o msculo

funo pupilar parassimptica. Nos casos de pa-

partico. Caso o paciente refira piora da diplopia

ralisia completa, ocorre exotropia (estrabismo em

ao realizar um movimento ocular horizontal para

que os olhos so desviados para o exterior), ptose

a direita, conclui-se que h alterao no msculo

palpebral e diplopia. Nas paralisias incompletas,

reto lateral direito ou medial esquerdo, j que a

percebe-se o dficit em um ou mais msculos iner-

viso dupla aumenta quando se desloca um objeto

vados pelo NOM. Quando a pupila est envolvida,

pelo campo visual na direo desse msculo.16,18

ocorre midrase, sendo um sinal de compresso

Se essa diplopia for homnima, a leso do reto

do NOM por causa da localizao perifrica das

lateral direito, e se for cruzada, a leso do reto

fibras parassimpticas. Quando poupa a pupila, o

medial esquerdo.

dano est situado no centro da poro do nervo,

16,19

O examinador deve observar a posio da


plpebra superior em relao ris e ao tamanho

sendo causada mais frequentemente por microisquemia.2,12

da fissura palpebral. Pede-se que o paciente, com

A compresso do NOM comumente acometi-

os olhos abertos, olhe para cima acompanhando

da por aneurisma da artria comunicante posterior,

um alvo e, em seguida, para frente, permanecendo

tumor ou hrnia do uncus do hipocampo (lobo

durante 30 a 45 segundos sem piscar. Em casos

temporal). Sua presena tem sido descrita em

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Raramente, crianas ou adultos jovens podem

mdia, que provoca compresso do mesencfalo,

ter um ou mais ataques de paralisia ocular em

manifestando-se por midrase homolateral e dficit

conjunto com uma enxaqueca oftalmoplgica.

motor contralateral ao hematoma (Fig. 4). Parali-

Os msculos inervados pelo NOM raramente so

sia de origem isqumica ocorre mais comumente

afetados.21,22 Presumivelmente, o espasmo intenso

em idosos, frequentemente associada a diabetes

dos vasos ou compresso por artrias edemacia-

mellitus, hipertenso arterial e arteriosclerose.

das provoca uma paralisia transitria no NOM. A

Clinicamente, nos adultos, a dor nos casos de

paralisia na enxaqueca tende a se recuperar, de-

isquemia moderada e transitria, enquanto, nos

pois de repetidos ataques, no entanto pode haver

casos de compresso, costuma ser mais intensa e

paralisia permanente. A sndrome de enxaqueca

duradoura, sendo possvel, desse modo, diferenciar

oftalmoplgica caracterizada por dor pulstil, uni

um quadro secundrio a um processo isqumico ou

ou bilateral, com manifestaes gastrointestinais,

compresso.

fotofobia e sonofobia, a qual se associa paralisia

2,12

Pereira, et al.

casos de hematoma extradural localizado na fossa

da musculatura extraocular e que geralmente regride com o desaparecimento da dor.7,21,22


Leses do ncleo do NOM so raras e, muitas
vezes, associadas a outros sinais de envolvimento
mesenceflico. Leses nucleares podem ser devido
a infarto, hemorragia, a tumor, trauma e infeco.
Paresia de um msculo isolado inervado pelo NOM
quase sempre resulta de uma leso na rbita, no
msculo ou na juno neuromuscular.7
Sndrome de Weber causada por leso mesenceflica, geralmente vascular, afeta fibras do III nervo, como tambm as fibras piramidais que passam
pelo pednculo cerebral, e o paciente apresenta
paralisia completa do NOM do mesmo lado da
leso e hemiplegia faciobraquiocrural contralateral.7,16,18,23 Leses maiores que afetam o fascculo
oculomotor e o ncleo rubro ou substncia nigra
podem produzir paralisia do NOM e movimentos
Figura 4. TC de crnio em corte axial demonstrando
hematoma extradural temporal direito.

coreiformes contralateral ou tremor (sndrome de

O prognstico para a recuperao (como em

se caracteriza por apresentar movimentos coreo-

outras leses no progressivas do NOM) geralmente

atetsicos contralaterais), por vezes associadas

bom por causa do potencial de regenerao do

hemiparesia contralateral, se o pednculo cerebral

nervo. Nas leses crnicas compressivas causadas

tambm estiver envolvido.7,18

Benedikt ocorre na leso mesenceflica alta, que

por aneurisma da cartida distal, basilar, ou, mais

O NOM tambm suscetvel ao trauma no

comumente, artria comunicante posterior e tumor de

espao subaracnoideo, especialmente durante

hipfise, a pupila quase sempre afetada por meio

procedimento neurocirurgico. A compresso por um

de dilatao ou com resposta de luz reduzida.

aneurisma cerebral provoca dilatao e ausncia de

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Pereira, et al.

resposta pupilar. A paralisia do NOM devido a um

planejar a conduta mais adequada. A tomografia

aneurisma cerebral pode ser incompleta com pelo

computadorizada (TC) apresenta limitaes quanto

menos um elemento de disfuno (ptose, midrase

visualizao direta do NOM assim como uma

ou fraqueza muscular extra-ocular). Uma pupila

menor sensibilidade na deteco de leses do

normal em casos de uma paralisia completa dos

tronco enceflico. Sua sensibilidade inferior a

msculos inervados pelo NOM, no entanto, exclui ,

30% nos casos de leso isolada do NOM e de

na maioria dos casos, um diagnstico de aneurisma

60% nos casos de leso completa.2 A TC til nos

cerebral.24,25

casos de hemorragia subaracnidea por ruptura de

Leses do NOM no seio cavernoso, muitas

aneurisma cerebral. A ressonncia magntica (RM)

vezes, envolvem tambm outros nervos motores

capaz de localizar vrios segmentos deste nervo e

oculares, como: ramo oftlmico do nervo trigmeo

as diferentes etiologias que acometem o NOM.26,27

e fibras simpticas.

O exame de angiorressonncia indicado, quando

Fibras sensoriais da diviso oftlmica do nervo

no encontrada uma causa evidente. A angio-

trigmeo participam junto com o NOM dentro da

grafia cerebral considerada padro ouro para

parede lateral do seio cavernoso.

diagnosticar aneurisma cerebral e, em casos de

13

A diviso superior ou inferior na paralisia do


NOM pode ocorrer com leses subaracnoideas.

100

paralisa isolada do NOM, principalmente quando


acomete o ramo superior do NOM.2

Paresia isolada na diviso superior tem sido descrita

Paralisia do NOM pode ser de origem traumti-

em aneurisma da artria comunicante posterior que

ca e no-traumtica, adquirida e congnita. A para-

achata interpeduncularmente o NOM . A paralisia

lisia do NOM de causa traumtica tem como causa

do ramo superior tambm tem sido descrita com

mais frequente o hematoma extradural, localizado

aneurisma da artria basilar, cartida intracaverno-

na fossa temporal em que provoca compresso do

sa, cerebelar superior e posterior, enxaqueca, diabe-

tronco cerebral por meio da herniao do ncus

tes mellitus, linfoma, sinusite esfenoidal, mucocele

do lobo temporal, manifestando-se com midrase

do seio frontal, doena viral e ps-craniotomia.

unilateral e dficit motor contralateral. Nesse caso, a

14

A enxaqueca oftalmoplgica pode causar para-

TC til no diagnstico, o qual apresenta uma leso

lisias oculomotores paroxsticas na diviso superior

hiperdensa e em forma convexa (Fig. 4). Outras

do NOM.21,22 Paralisia isolada na diviso superior

formas de leso expansiva intracraniana traumti-

pode ser simulada por miastenia gravis. Paralisia

ca, como o hematoma subdural ou intracerebral,

na diviso inferior isolado ocorre em caso de in-

apresentam compresso do NOM.2,28

farto do mesencfalo, tumor, aneurisma da artria

Embora as causas de paralisia do NOM possam

basilar e doena viral. O envolvimento da diviso

variar amplamente, o mecanismo pelos quais as

inferior do NOM em caso de tumor pode poupar

leses so produzidas e os locais de interrupo

a ao parassimptica da pupila, provavelmente

so comuns a muitos deles. Os locais mais fre-

pelo crescimento insidioso do tumor que poupa as

quentes de interrupo intracraniana das fibras do

fibras parassimpticas que resistem presso do

NOM esto entre as artrias cerebral posterior e

crescimento do tumor.

a cerebelar superior contra o tentrio. O edema

12

cerebral pode estar relacionado com herniao


EXAMES DE NEUROIMAGEM

uncal, exercendo, ao longo da borda livre do ten-

Os exames de imagens so utilizados na ava-

trio, uma presso sobre o NOM que pode lev-lo

liao da paralisia do NOM para diagnosticar e

a uma perda de conduo. A hrnia do uncus do

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natureza, o local do tumor e sua taxa de cresci-

no estiramento do NOM e no deslocamento das

mento. A compresso do NOM pode ser desen-

artrias cerebrais posteriores em um ngulo mais

cadeada diretamente pelo tumor ou por estruturas

agudo. Esse deslocamento comprime o NOM entre

edematosas. Leses expansivas intracranianas alm

as artrias cerebral posterior e a cerebelar superior,

de comprimir o NOM podem along-lo ou romp-

provocando midrase e iridoplegia.

lo.32 Isso particularmente importante em tumores

Paralisia do NOM por causa no-traumtica

localizados no clivo ou selar, que pode tanto estirar

pode ser por isquemia cerebral, aneurisma ou

ou imobilizar o nervo, tornando-o mais vulnervel

tumor intracraniano. A paralisia de origem isqu-

ao rompimento e perda da conduo.26

mica ocorre mais nos idosos e est frequentemente

Processos inflamatrios ou infecciosos tambm

associada hipertenso arterial, arteriosclerose ou

podem causar paralisia do NOM com preservao

diabetes mellitus. Geralmente, as leses isqumicas

da funo pupilar como em casos da sndrome de

preservam a funo pupilar, porm os pacientes po-

Tolosa-Hunt, paracoccidioidomicose, meningite e

dem apresentar cefaleia transitria e de intensidade

encefalomielite aguda disseminada.33 Eventual-

moderada.2,26,29,30

mente, essas doenas apresentam envolvimento

Paralisia do NOM desencadeada por aneurisma

da funo pupilar simulando compresso por

cerebral acomete, em geral, adultos jovens, sendo

aneurisma cerebral. Em indivduos infectados pelo

principalmente originria da artria comunicante

HIV, a paralisia do NOM deve-se, principalmente,

posterior.

Ao emergir do mesencfalo, o NOM

s infeces oportunistas e s leses expansivas. O

encontra-se abaixo e acima, respectivamente, das

prprio vrus pode ser considerado como agente

artrias cerebrais posteriores e das cerebelares

etiolgico por meio dos seus efeitos diretos sobre

superiores. Devido localizao do NOM entre

os nervos ou indireto atravs dos mecanismos de

essas duas artrias, qualquer deslocamento ou

imunidade.2,34

29

alargamento das artrias pode comprimir o NOM.

Paralisia isolada do NOM de causa congnita

O mesmo acontece com as artrias comunicantes

rara. Geralmente unilateral, podendo ocorrer

posteriores devido a sua estreita proximidade com o

em associao com outras anormalidades neurol-

NOM.

Alm de comprimir o NOM, o aneurisma

gicas e sistmicas. Os pacientes podem apresentar

cerebral pode provocar nesse nervo uma paralisia

ptose, oftalmoplegia e alterao da funo pupilar.

isolada, dolorosa e duradoura, quase sempre asso-

Recomendam-se exames de neuroimagem, como

ciada com midrase, j que as fibras parassimpticas

RM em pacientes com cardiopatias congnitas e

esto dispostas na superfcie do nervo o que as torna

paralisia do NOM, para pesquisar anormalidades

mais vulnerveis compresso.2

estruturais do crebro.15,19

25,26

Em adultos, midrase e dor intensa acompanhada de paralisia do NOM um importante sinal de


alerta para um crescimento de aneurisma intracra-

REFERNCIAS

niano. A ruptura de um aneurisma determina uma

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