Tema N 22

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

F. Reyes 2015/ Leo Siri 2013/ Mandell
1. IMPORTANCIA
La fiebres es unos de los motivos de
consulta ms frecuentes en medicina,
FOD es una de las patologa clsicas
existiendo ms de 200 causas de
diversa etiologa, por lo cual parece
adecuado que el mdico internista
tenga una primera aproximacin y
planteamiento
de
diagnsticos
diferenciales variados.
2 DEFINICIN
En
1961,
Petersdorf
y
Beenson
definieron
los
criterios
de
esta
enfermedad:
-

T > 38.3C en varias ocasiones.

Fiebre de 3 semanas de evolucin.
Sin diagnstico luego de 1 sem en
hospital, lo cual ha cambiado en
nuestros tiempos por 3 visitas
ambulatorias o 3 das hospitalizado.

Adems con la complejidad de los

pacientes en estos das, se ha sugerido
subdividir las causas de FOD en 4
grupos:
FDO
FDO Clsica
Clsica
FOD
FOD
Nosocomial
Nosocomial
FOD
FOD

FOD
FOD
Neutropeni
Neutropeni
a
a

C/TARV
C/TARV

FOD
FOD en
en VIH
VIH
S/TARV
S/TARV

FOD clsica.: Se basar la revisin

FOD nosocomial: Fiebre en paciente
hospitalizado
que
no
se
estaba
incubando al momento del ingreso y
que toma entre 24 -72 h para
manifestarse, con al menos 3 das de
estudios y 48 h de cultivos (-).

Infecciosas
Infeccin herida qx
Tromboflebitis
Asociado a intervenciones ,
ITU , RSN, CVC , NAV, NAAS
o NIH.

No infecciosas
Post quirrgica inmediata 35 das.
TVP TEP (asociado a
infarto pulmonar)
Artritis por cristales

Drogas

FOD en paciente neutropnico: Pcte con

neutrfilos <500, o que se espere que
caiga a ese nivel en 2 das, con 3 das
de investigacin y 2 das de incubacin
cultivos
Son susceptibles a infecciones focales
bacterianas y fngicas, adems de
infecciones por CVC y perianales. En
cuanto a especificas son CMV, herpes,
cndida y Aspergillus. Se sugiere inicio
de atb de forma emprica (disminuye
mortalidad).
FOD en paciente VIH: Fiebre de >4
semanas ambulatoria o 3 hospitalizado,
con 3 das de investigacin y 2 de
incubacin de cultivos. Probablemente
haya que hacer la salvedad entre
aquellos con TARV que pueden tener un
comportamiento similar al FOD clsico a
diferencias de quienes presenten bajos
conteos de CD4 y cargas virales
elevadas
donde
los
agentes
oportunistas son relevantes.
Infecciones
TBC y MAC
PCO

No infecciones
Linfoma
Frmacos

3. EPIDEMIOLOGIA
Es variable la prevalencia segn la serie
usada, sin embargo la importancia
radica en una disminucin de los casos
de malignidad y causa infecciosa y un
aumento
de
la
patologa
sin
diagnstico.
En una serie Holandesa del 2007
(ltima de este tamao) se estima la
prevalencia de 2,9% , de las cuales:

22%
causas
inflamatorios
16% infecciosas
7% cncer
4% otras
> 51 % sin etiologa.

consecuencia, en estos pases las

neoplasias malignas y trastornos del
tejido conectivo son comparativamente
menos importantes como causas de la
FOD clsica que en los pases
desarrollados.
INFECCIOSAS

4. FISIOPATOLOGIA
(como es difcil hablar de todas las
fisiopatologas, eleg hablar de un tema
en comn como es la fiebre y
termorregulacin)
T corporal normal es de 36.8 +/- 0.4C,
vara segn momento del da, edad,
sexo, embarazo, lugar donde se mide,
con nadir a las 6am y zenit 16 a 18pm,
siguiendo
un
ritmo
circadiano,
controlado por centro termorregulador
hipotalmico, que se mantiene en
equilibrio frente a las variaciones
ambientales, debiendo modularse el
SNA, vasodilatacin y sudoracin.
Los compuestos que producen fiebre
son los pirgenos endgenos (CK, Il1,
Il6, TNFa), exgenos (LPS gram (-),
lipoteicoico y peptidoglicano gram (+)).
En regin anterior hipotlamo existen
neuronas (lmina terminal vascular
orgnica), responden a los pirgenos
liberando
metabolitos
de
AA,
principalmente PGE2 que eleva el set
point.
4. ETIOLOGIA
La frecuencia relativa con la que las
principales
categoras
diagnsticas
estn representados en la serie de
clsicos FOD vara en funcin tanto de
la era en la que la serie fue publicada y
su pas de origen. Desde mediados de la
dcada de 1900, la frecuencia con que
las infecciones y los tumores malignos
se han identificado como causas de la
FOD clsica ha disminuido de manera
constante, mientras que la proporcin
de causas variadas y condiciones no
diagnosticados ha aumentado. Sin
embargo, en los pases en desarrollo, la
frecuencia con que las infecciones son
diagnosticados ha cambiado poco. En

Infeccin

TBC

IIA

EBSA

Virales

Osteomeli
tis

Hasta algunos aos, eran la etiologa

ms frecuente, siendo desplazadas
actualmente por las inflamatorias en
algunos grupos etreos. Varan segn el
rea
geogrfica,
pero
las
ms
frecuentes seran TBC, fiebre tifoidea,
abscesos, malaria.
TBC: Sera la causa ms frecuente con
un 12 a 18%, habitualmente como
forma extrapulmonar (ganglios, huesos,
piel, riones, GI), diseminacin miliar
(Pacientes inmunocomprometidos
y
VIH) Pueden presentarse adems con
baja de peso, sudoracin nocturna.
Las baciloscopas son (+) 25%,
Test Igras: No son de utilidad para
diagnstico de TBC activa.
PPD + en no ms del 50 % (anergia en
inmunosuprimidos)
Cultivos en sangre en medios rpidos
(lquidos) y PCR podra tener mayor
utilidad.
Abscesos intraabdominales: 4 a 10% de
las causas infecciosas, asociado a
nauseas, dolor abdominal y vmitos. La
fuente de la infeccin en estos abscesos
puede variar:
Abscesos hepticos pigenos suelen
seguir enfermedad del tracto biliar o
supuracin
abdominal
como
apendicitis o diverticulitis. Abscesos
hepticos amebianos no se pueden
distinguir por razones clnicas de los
abscesos
pigenos;
serologa

amebiana es positivo en ms de 95
por ciento de los casos de
enfermedad extraintestinal.
Siembra hematgena da la lugar a la
mayora
de
los
abscesos
esplnicos; endocarditis
es
la
infeccin ms comn actualmente
asociados.
Perirrenal o renales abscesos suelen
surgir de infecciones en el tracto
urinario
existente,
aunque
los
cultivos de orina pueden ser
negativos
o
slo
de
forma
intermitente positiva. El uso del TAC
ha permitido el diagnstico en forma
precoz.

Virales: Una causa frecuente es la

mononucleosis por CMV y VEB que en
1/3 de pctes sanos puede tener fiebre
por > 3 sem. Otra causa importante es
el VIH, que como primoinfeccin puede
causar fiebre aislada en el 65% de los
casos.
Osteomielitis: Es una causa rara de
FOD, habitualmente por diseminacin
hematgena
a
huesos
largos
y
columna.
Es
habitualmente
monobacteriana por S. Aureus y
Streptococo grupo B. Los bacilos gran
(-) vienen de focos GI o urinarios. En
pacientes diabticos y con EAOC es en
los pies por gran (-) y anaerobios.

NEOPLASIAS
EBSA: 2 a 5%. Ha disminuido como
causa de FOD por la mejora en la
sospecha y las mejores tcnicas de
laboratorio, sin embargo los pacientes
que se presentan con EBSA y FOD
habitualmente
son
aquellos
que
tendrn
cultivos
(-)
y
que
probablemente recibieron terapia ATB
previa, la poblacin de mayor riesgo
son aquellos usuarios de drogas ev.
Recordar que la definicin de cultivo (-)
es hasta 21 das de incubacin por los
microrganismos
del
grupo
HACEK
(Haemophylus,
Actinobaccilus,
Cardiobacterium, Eikenella, Kingella),
bartonella,
coxiella
(fiebre
Q),
legionella.
Si hay sospecha se debe realizar un
ecocardiograma TE ((+) en 90% de FOD
por EBSA) o TT (S: 60%, E: 100%), se
prefiere el TE en caso de: (en globo
puede aportar un 4% extra de dg)
- Mala ventana
- Vlvula protsica o dispositivos
como Mp o DFI.
- Bsqueda de complicaciones.
- Algunos lo recomiendan en caso
de S. Aureus.

Causas en disminucin , probablemente

a los estudios imagenolgicos ms
precoces. Son el 10 a 20% de las
causas de FOD.

Tu

LNH/Leucemi
a

CCC

HCC

Metas
Hepticas

Linfomas: Est presente en los ms

avanzados y con histologa agresiva,
Son ms frecuentes los LNH (40%), Enf
de Hodgkin (23%) y leucemias 27%.
Los sntomas B estn presentes en un
nmero bajo de pacientes. Ayudan en
dg las adenopatas, esplenomegalia,
anemia,
trombocitopenia
y
LDH
elevada. Para hacer el diagnstico se
recomienda el TAC y el definitivo se
hace
con
biopsia
(mdula
o
adenopata) + citometra de flujo.
Cncer
de
clulas
renales:
El
hipernefroma causa fatiga y baja de
peso y en el 10 a 20% fiebre
intermitente. Puede haber hematuria

Ca Colon

microscpica
transaminasas
heptica.

por

aumento
de
metstasis

Cncer de colon: Causa emergente de

FOD tumoral en pacientes mayores
(hasta el 12%). El sntoma ms
frecuente es el cambio de hbito
intestinal.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS

enfermedad
granulomatosa.
Afecta
pulmn, piel, ojos y linfonodos. No hay
dg, solo la ECA puede aumentar en el
60%, Rx alterada con adenopatas
hiliares bilaterales e infiltrado difuso. Dg
definitivo con biopsia
Otras: LES 22%, AR 6%, Sjgren 5%,
Wegener 5%, PAN 4%.
MISCELANEAS

Corresponde al 10 a 15% de las FOD:

enfermedades
comunes
con
AT presentacin atpica y enfermedades
raras.
Hematomas: Pueden generar fiebre por
> 50 a
la
respuesta
inflamatoria
que
desencadena,
habitualmente
PR retroperitoneales, intraabdominalescone
Inflamatori
intracerebrales.
as
Tiroiditis subaguda: Dolor en regin
Still, Les, tiroidea, con fiebre, aumento de
< 50 a
AR volumen, CEG y mialgias. Precedido de
virosis respiratoria,
cuadro puede
demorar meses.
TEP: Principalmente en ancianos con
Ha ido desplazando a las infecciosas en
frecuencia de 5%, fiebre por infarto
los ltimos aos, 50% se debe a ETC,
pulmonar o sobreinfeccin.
28% vasculitis
Drogas:
Frecuente
en
pacientes
22%
a
enf.
Granulomatosas
mayores con polifarmacia, en pacientes
(sarcoidosis).
jvenes habitualmente asociado a
Artritis reumatoide juvenil: Da el 50%
AINES y antibiticos (antiH1 y H2,
de las causas de FOD por ETC y 30% de
fenitoina,
hidralazina,
metildopa,
las inflamatorias. Habitualmente en
procainamida,
antitiroideo).
mujeres jvenes. Clnica de artritis,
Generalmente de 2 a 3 das posterior a
faringitis,
mialgias,
adenopatas,
suspensin. Rash y eosinofilia solo en
esplenomegalia, pleuritis y pericarditis.
25% de los casos.
La fiebre puede preceder a los sntomas
Facticia: Principalmente en mujeres
hasta por varios aos, con crisis
jvenes y funcionarios de la salud. Se
semanales o anuales. Laboratorio con
caracteriza por fiebre sin taquicardia ni
anemia, leucocitosis y alza de VHS,
sudoracin. Puede haber bacteremias
ferritina elevada.
recurrentes polimicrobianas e infeccin
Arteritis de cel. gigantes: 17% de las
de partes blandas.
FOD en ancianos. Clnica de cefalea,
Hepatitis
OH:
Fiebre
ictericia
y
fiebre,
claudicacin
mandibular,
hepatomegalia, elevacin leve de
anormalidades
visuales,
PMR.
transaminasas (<500), GOT/GPT 2:1
Laboratorio con anemia y VHS elevada.
Biopsia de art. Temporal muestra
5. CLINICA Y DIAGNOSTICO
arteritis
necrotizante
con
clulas
gigantes.
Debe incluir anamnesis y examen fsico
PMR:
CEG,
artralgia,
rigidez,
completo, adems de laboratorio e
impotencia a nivel de cintura escapular
imgenes. Como el diagnstico es
(no se pueden peinar), rpida
difcil, este se demora entre 3 a 68 das
respuesta a corticoides.
segn
las
distintas
series
Sarcoidosis:
15% de las causas
(hospitalizados). No hay literatura sobre
inflamatorias,
y
ms
frecuente

la utilidad de p. inflamatorios, RNM,

cintigrama seo ni Ecocardiograma
(solo este demostrado en caso de
EBSA).
Historia y examen fsico: (da el dg en
55% causas, 10 pistas por historia y 3
por lab, 81% engaosas)
Debe ser completo, incluir informacin
sobre:
OH,
medicamentos,
ocupacin
,mascotas,
viajes,
ant.
familiares y ant. previos. Hay que
siempre objetivar las caractersticas de
la fiebre y su objetivacin (curva febril,
intensidad o respuesta a antipirticos
no se correlacionan con causas).

til en 20% y falsos positivos en 28%.

Casi ha sustituido a la laparotoma
exploradora en bsqueda de abscesos y
hematomas.
Adenopatas
en
enf
granulomatosas y linfomas. Se hace en
casi todos los FOD, no es necesaria la
RNM.
PET/CT
Diagnostic performance of 18F-FDG PET/CT in
patients with fever of unknown origin: a metaanalysis., 2013, Quince estudios con 595
pacientes con fiebre de origen desconocido
fueron incluidos en este meta-anlisis. La
sensibilidad agrupada de F-FDG PET / TAC en la
deteccin de la causa de la FOD fue del 85%
(95% intervalo de confianza del 81 a 88%) en un
anlisis basado en por paciente.

Ex. Fsico, acucioso, completo y diario,

ojal por un mismo examinador. Fijarse
en
boca,
cervical
(adenopatas,
tiroides),
cardiopulmonar
(soplos),
abdominal (masas o soplos), perianal,
EE (trombosis, artritis y flebitis).

PET/CT demostr una alta sensibilidad

para el diagnstico de pacientes con
fiebre
de
origen
desconocido,
principalmente
con
sospechas
de
neoplasias, infeccione.
Estudio de MO

Laboratorio:
Debe incluir:
- Hgma, VHS, PCR.
- P. bioqumico con LDH, pruebas
hepticas (VHA, VHB y VHC si
alteradas).
- Orina completa con UC.
- VIH, PPD (sobretodo en VIH).
- 3 set de HC previo a atb, ojal de
distintos lugares.
- FR y ANA.
- VEB y CMV.
- TAC de abd y pelvis.

No est recomendado dado bajo

rendimiento, sin embargo hay un
estudio
de
biopsia
de
MO
en
inmunocompetentes que aport al dg
en 25% (80% neoplasias hematolgicas,
principalmente
linfoma
y
10%
infecciones), aument el rendimiento la
presencia de trombocitopenia, anemia,
LDH elevada y esplenomegalia. El
cultivo tubo bajo rendimiento.

Rx de trax:

En suma existen varios, algoritmos para

el enfrentamiento del paciente con
FOD, ninguno sin embargo ha sido
valorado, es por eso la importancia y el
valor clnico en el enfrentamiento, sin
embargo pese a lo anterior parece ser
TC de abdomen uno de los exmenes
con mejor rendimiento pues nos
permite descartar dos grupos grandes
de causa de FOD, neoplasias e
Infecciones intraabdominales.

De 76 pacientes, til en 8% y falsos

positivos 10%. Rara vez muestra
alteraciones
parenquimatosas
sin
sintomatologa, solo en caso de
ndulos. Se hace por bajo costo y
amplia disponibilidad
TAC Trax:
til en 20% y falsos positivos en 17%.
til en ndulos (neoplasias, hongos,
nocardia, micobacterias. En caso de
adenopatas
mediastnicas
puede
mostrar sitio de punciones.
TAC Abdomen:

Pronstico:
-15

a
35%
relacionada

fallecer
de
causa
a FOD, 51 a 90%

recuperacin espontnea y 30%

fiebre persistente.
-Depende de:
o Condiciones basales del paciente.
o Enfermedad
subyacente
y
extensin.
o Retraso
en
diagnstico
(importante en abscesos, TBC,
infecciones fngicas),
-Las causas que quedan sin dg tienen
pronstico ms favorable.
6. PRONOSTICO
Es una enfermedad poco frecuente,
pero conlleva un desafo diagnstico
importante. La mayora de los casos
dan cuenta de uno de los 3 grupos ms
frecuentes: Infecciones, neoplasias o
inflamatorias. La incidencia de las
etiologas varan segn la edad de los
pacientes y la poblacin estudiada
segn sus condiciones basales.
Se deba realizar una historia y examen
fsico acucioso para poder enfocar el
estudio diagnstico, pero aun as hay un
30 a 50% de causas que permanecen
sin dg, pero tienen un pronstico
benigno.

PREGUNTAS :
1. Qu
imagen
solicitaras
inicialmente?
Aunque
las
revisiones
sugieren
TC
de
abdomen
y
pelvis
probablemente realizara hasta
TC TAP.
2. Cundo realizaras Eco Cardio?
Que
cumpla
algn
criterio
sugerente por Duke modificado.
Dependiendo de los recursos
probablemente TT si hay baja
sospecha.
3. Cundo
Colonoscopia?
Bacteremia por S. bovis, absceso
abdominal,
sintomatologa
sugerente ,baja de peso, anemia
M-H.
4. Sospecha de Still?
ferritina >
3.000
5. AT: 20% sin VHS no mayor a 50,
hospitalizar
de
urgencia
si
amaurosis o disminucin de la
agudeza visual.