Os ltimos 2 anos em colesteatoma da orelha mdia

Prof. Dr. Marcos Antunes

Mestre e Doutor pela Universidade Federal de So Paulo

Prof. Assistente da Faculdade de Medicina do ABD
Prof. Titular da Universidade So Camilo

O Colesteatoma de orelha mdia caracterizado pela presena de

epitlio estratificado escamoso queratinizado, constitudo por uma matriz
externa formada por epitlio pavimentoso produtor de queratina e uma
perimatriz composta por tecido conjuntivo, fibroblastos e polimorfonucleares. O
termo colesteatoma foi introduzido na literatura mdica por Johannes Mller em
1828 e depois mais corretamente chamado de queratoma por Curvailier.
Desde ento, muitas pesquisas foram e so realizadas para elucidar a
origem, o prognstico e o tratamento desta doena. Sabe-se que as
complicaes do colesteatoma de orelha mdia esto intimamente ligadas ao
seu poder de eroso ssea e crescimento, a exemplo da exposio da duramter, leso de cadeia ossicular, leso do nervo facial, invaso da orelha
interna, entre outras.
Nas ltimas duas dcadas, dezenas de trabalhos foram publicados na
literatura mundial, no intuito de identificar a presena de citocinas inflamatrias,
como interleucinas (IL),fator de necrose tumoral alfa (TNF-),fator
transformador de crescimento (TGF), metaloproteinases (MMP); fatores de
crescimento epitelial (EGF,KGF), alm de sinalizadores intracelulares, que
regulam a expresso de genes, como as citoqueratinas, o Ki-67, entre outros.
Sabe-se que estas substncias esto presentes no colesteatoma e que muitas
esto envolvidas na agressividade da doena, porm ainda no se sabe qual
ou quais so as mais importantes ou se a interao entre elas que determina
sua agressividade.
Nos ltimos dois anos, as principais substncias estudadas, tanto
atravs de mtodos de imunohistoqumica quanto amplificao de cidos
nuclicos, foram as seguintas : IL-17,KGF, KGFR, Ki-67, EGFR, TNF e seu
receptor, exoglicosidades, MMP e seus receptores especficos (TIMPs), alm
do LPS (lipopolissacardeo da Pseudomonas).
Haruyama e col. em 2010 encontraram correlao entre o grau de
destruio ssea do colesteatoma e a expresso da IL-17. Fukuda e col., no
mesmo ano, compararam a expresso do KGF,KGFR e Ki-67 entre amostras
de pacientes com colesteatoma e os com otite mdia crnica no

colesteatomatosa, encontrando maior expresso nos colesteatomas. Os

mesmos autores (2012) associaram os mesmos fatores, alm da presena de
linfcitos B e T em colesteatoma e pacientes com cavidade ps-operatria
mida e observaram nestes ltimos, maior presena de clulas B e menor
expresso dos fatores e linfcitos T, indicando que a cavidade mida psoperatria est mais relacionada com a presena de tecido inflamatrio
crnico.
O EGFR est muito relacionado com a hiperplasia, crescimento e
expresso de citoqueratinas tanto no colesteatoma quanto em neoplasias
epiteliais. Jin e col. (2011) correlacionaram a expresso do EGFR no
colesteatoma e a angiognese, atravs de tcnica de anlise de densidade de
vasos, e encontraram uma correlao positiva. Alves e col.(2012) no
encontraram diferena na expresso do EGFR entre colesteatoma em adultos
e crianas. Vitale e col.(2011) encontraram expresso do TNF-R2 em
colesteatomas, porm sem relao com o grau de inflamao. Olszewska e
col.(2012) dosaram as exoglicosidades (glicoprotenas) no colesteatoma e em
amostras de sangue destes pacientes e encontraram diferenas em relao
pacientes saudveis.
Em relao aos mtodos de imagem no intuito de diagnosticar a doena
ou no sentido de acompanhamento ps-operatrio de cavidades fechadas, a
ressonncia magntica (RM) com difuso tm se mostrado o mtodo de
escolha. Jindal e col.(2011) publicaram um reviso sistemtica, onde
levantaram 402 publicaes e selecionaram 16. Destas, 8 trabalhos que
utilizaram a RM com difuso em imagem ecoplanar (EPI) , no total de 225
pacientes e 8 trabalhos com imagem no eco-planar (NEPI), no total de 207
pacientes (comparando os achados da RM com a cirurgia de second look). A
RM com NEPI foi superior em relao EPI em sensibilidade e especificidade,
principalmente em leses menores de 5mm. A imagem no ecoplanar possui
melhor qualidade, com menos artefatos, porm sua aquisio de imagem
mais lenta, aumentando o tempo do exame.
Em relao ao tratamento do colesteatoma, o uso do endoscpio na
cirurgia assunto recentemente discutido em congressos nacionais e
internacionais. O benefcio da fibra ptica na cirurgia da orelha mdia tem sido
discutido em trabalhos na literatura, principalmente para visibilizao de reas
de difcil acesso, com viso limitada atravs do microscpio cirrgico, como
recesso do nervo facial e seio timpnico. Ainda tem sido discutido seu uso para
remover fragmentos de colesteatoma nestas regies, evitando-se a
timpanotomia posterio em uma tcnica fechada ou at evitando a necessidade
de tcnica aberta, como discutido por Ayache e col (2008) e posteriormente por
Yang e col.(2010). A desvantagem do endoscpio em relao ao microscpio
a viso no tridimensional e o uso de uma das mos para segurar a ptica.

Aps a aparente remoo completa do colesteatoma, fica-se a dvida de

ter deixado restos microscpicos da doena. Takagi e col.(2012) utilizaram a
galectina-7, uma lecitina presente no colesteatoma, mas ausente na mucosa da
orelha mdia, atravs de uma reao com seu anticorpo especfico, na
deteco desta lecitina sob viso direta de um microscpio com iluminao por
imunofluorescncia e tambm atravs de microscpio cirrgico com iluminao
a laser, inicialmente in vitro. Os autores vem uma perspectiva de sua
utilizao no momento da cirurgia, para identificar possveis resduos da
doena no intuito de remov-los.
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MARCOS LUIZ ANTUNES