UNIVERSIDAD MARIA AUXILIADORA

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ESQUEMA DE PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERA

(PRESENTACIN DE CASO CLNICO)
I.

FASE DE VALORACIN
1. Eleccin del Caso
1.1 Datos de Filiacin
NOMBRE:

Ngm

EDAD:

46 aos

SEXO:

Femenino

OCUPACIN:

Ama de casa

ESTADO CIVIL:

Casada

FECHA DE NACIMIENTO:

27-04 1970

LUGAR DE NACIMIENTO:

San Juan de Lurigancho

N DE HIJOS:

DOMICILIO:

Asociacion canada MZA LOTE6

GRADO DE INSTRUCCIN:

Secundaria incompleta

RELIGION:

catlica

ETAPA DE VIDA:

Adulta joven

1.2

Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

Paciente adulta joven de 46 aos de edad ingresa al servicio de GINECO

OSTETRICIA POR

EMERGENCIA posterior a exmenes y anlisis es

programada para una intervencin quirrgica con Dx mdico de miomatosis

1

uterino, el cual fue diagnosticado mediante examen pelviano y ecografa.

Posterior a esto la paciente tuvo que ser sometida a la intervencin quirrgica de
histerectoma Abdominal Total, la cual se describe a continuacin. Especificar
el motivo del ingreso del paciente al hospital A las evaluacin se
encuentra en URPA con Dx. Post operatorio de una HAT
Actualmente paciente se encuentra en posicin semi fowler, Lotep,
respirando espontneamente, se le observa con va perifrica permeable
en MSD pasando CLNa 9% con 600cc por pasar, presencia de sonda
folley con diuresis 150cc; con apsitos limpios y secos de la herida
operatoria con funciones vitales dentro de los parmetro normales; se le
observa somnoliento quejumbroso, refiere me duele mi herida, no se
moviliza por s solo. A la valoracin el paciente se encuentra en buen
estado de higiene con paal.
Al control de las funciones vitales se encontr:
P.A.

110/70mmhg

37C

F.C.

64x

F.R.

20

1.3

Antecedentes Patolgicos:
Personales: ninguna
Familiares: ninguna

1.4

Diagnstico Mdico:
Mencionar cul es el diagnostico mdico de ingreso.
Miomatosis Uterino/

1.5

Tratamento Mdico:
No indica

2.

Recoleccin de Datos:
(Agrupar datos segn DOMINIOS Y CLASES considerando los datos que
se obtienen de las diversas fuentesde informacin: entrevista de
enfermera, examen fsico, fuentes

secundarias (historia clnica,

reporte de enfermera, etc.)Indicar detalladamente el examen fsico

2

cfalo caudal que Ud. realiza al paciente, haciendo nfasis en las

reas donde se evidencien problemas y/o respuestas humanas
alteradas
2.1 Dominio 1: Promocin de la salud:
Clase 1: Toma de conciencia de la salud
Clase 2: Gestin de la salud:
P.A: 100/60 F.C: 72 X

F.R.: 20 X T: 35.6 C

SO2: 95 %

Al examen fsico: piel fra, con herida quirrgica limpia y seca, sin signos
de infeccin, refiere dolor intenso en zona operatoria, en posicin supina,
se le comienza la hidratacin parenteral de dextrosa al 5%.,CLNa al 20%
2ampollas

2.2 Dominio 2: Nutricin

Clase 1: Ingestin
Clase 2: Digestin
Clase 3: Absorcin
Clase 4: Metabolismo
Post operada de histerectoma abdominal presenta herida quirrgica con
apsitos limpios y secos, sin signos de infeccin, con mucosas hidratas, piel
hmeda y fra. Presenta nuseas y vmitos paciente se encuentra en NPO
por 6 horas.

2.3 Dominio 3: Eliminacin/intercambio

Clase 1: Funcin urinaria
Adulta regresa de sala de operaciones con una sonda vesical permeable,
instalada en SOP despus de la intervencin quirrgica se mide una diuresis
de 250 ml. con caractersticas normales..

Clase 2: Funcin gastrointestinal

Clase 3: Funcin tegumentaria
Clase 4: Funcin respiratoria
2.4 Dominio 4: Actividad/reposo
Clase 1: Sueo/reposo
3

Clase 2: Actividad/ejercicio
Clase 3: Equilibrio de la energa
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Clase 5: Autocuidado
P.A: 100/60 F.C: 72 X

F.R.: 20 X T: 35.6 C

SO2: 95 %

Se encuentra en reposo absoluto por efectos post anestesia y estado

actual de salud. En el post operatorio mediato se le ayuda al momento
de la movilizacin. Se le asiste al realizar sus actividades.

2.5 Dominio 5: Percepcin/cognicin

A.- clase 1 clase 2 Estado de conciencia:
Adulto en estado de somnolencia, con capacidad de cumplir
rdenes verbales su memoria se ve afectada por los
anestsicos.
B.- Clase 3: Sensacin de percepcin
Sus

sentidos

sensoriales

no

se

encuentran

alterados.

Manteniendo una visin normal, capaz de percibir sonidos,

distinguir olores, diferenciar sabores y sentir a travs del tacto.
C.- clase 4: Cognicion
Adulto con

dificultad para concentrarse en estado de hipo

actividad

Clase 1: Atencin
Clase 2: Orientacin
Clase 3: Sensacin de percepcin
Clase 4: Cognicin
Clase 5: Comunicacin
2.6 Dominio 6: Autopercepcin
No le preocupa su apariencia fsica sobre las cicatrices que quedaran de la
peracin quirrgica. Piensa cumplir con todas las indicaciones para recuperar
su salud

Clase 1: Autoconcepto
Clase 2: Autoestima
4

Clase 3: Imagen Corporal

2.7 Dominio 7: Rol/Relaciones
Relativamente hipo activa, con comunicacin gestual. Su estado de dolor lo
refiere mediante sealizacin de sitios dolorosos.

Clase 1: Rol del cuidador

Clase 2: Relaciones familiares
Clase 3: Desempeo del rol
2.8 Dominio 8: Sexualidad
Refiere mantener una vida sexual activa, refiere no tener lesiones en sus
genitales, su inicio de relaciones sexuales fue a los 17 aos de forma
voluntaria. Actualmente tiene tres hijos

Clase 1: Identidad sexual

Clase 2: Funcin sexual
Clase 3: Reproduccin
2.9 Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrs
Ansiosa al inicio y despus se tranquiliza, por no presentar complicaciones
luego de la intervencin quirrgica

Clase 1: Respuesta postraumtica

Clase 2: Respuestas de afrontamiento
Clase 3: Estrs neurocomportamental
2.10 Dominio 10: Principios vitales
Refiere haber dado gracias a Dios por la oportunidad que le da de seguir
viviendo y luchando por su familia.

Clase 1: Valores
Clase 2: creencias
Clase 3: Congruencias entre valores/creencias/acciones
2.11 Dominio 11: Seguridad/proteccin
Riesgo de infeccin ya que tiene una herida quirrgica con apsitos
limpios y secos. Estado de piel y mucosas: hidratadas la paciente
tiene, sus funciones vitales normales, pero tiene una ansiedad y temor
por la operacin que se le realizo.
5

Clase 1: Infeccin
Clase 2: Lesin fsica
Clase 3: Violencia
Clase 4: Peligros del entorno
Clase 5: Procesos defensivos
Clase 6: Termorregulacin
2.12 Dominio12: Confort
Tiene una buena relacin con su familia y tambin con su comunidad,
pero tiene a la palpacin un dolor agudo por la intervencin quirrgica.
Clase 1: Confort fsico
Clase 2: Confort del entorno
Clase 3: Confort social
2.13 Dominio 13: Crecimiento/desarrollo
Tiene una buena relacin con su familia y tambin con su comunidad,
pero tiene a la palpacin un dolor agudo por la intervencin quirrgica.
Clase 1: Crecimiento
Clase 2: Desarrollo

EXAMEN FSICO
Piel:

plido

fra y hmeda

No edema

gruesa,

Cabeza

Normo ceflico

Cara forma circular

Simtrica

No presenta cicatrices

Cabello corto y oscuro

Ojos:

Simtricos

Color marrn oscuro

Parpados normales

Cejas y pestaas normales

No presenta secreciones

Odos

Pabelln auricular integro

Simtrico

No lesiones

Conducto auditivo permeable

Sin presencia de cerumen

Nariz

Simtrica

Fosas nasales permeables

No presencia de secreciones

Cavidad bucal

Paladar integro

Lengua sonrosada y hmeda

Labios sonrosados

Cuello

flcido con movimientos de extensin

Rotacin conservada

Trax

Simtrico

Clavculas integras.

No lesiones

Movimiento respiratorios simtricos

No presencia de tiraje intercostal

No presencia de cicatrices

Abdomen:

Ligeramente distendido

Depresible a la palpacin

No presencia de deformaciones

Con presencia de herida quirrgica

Columna:

Postura normal

Sin deformaciones

Extremidades superiores e inferiores

Flcido a la flexin y extensin de miembros superiores e inferiores

No presencia de malformaciones.

No hay edema

No hay cicatrices.

5 dedos completos en cada miembros superiores

5 dedos completos en cada miembros inferiores

Brazos simtricos.

II.

PROCESO DIAGNSTICO DE ENFERMERA

III.

FASE DE PLANEACIN
a. Priorizacin de los diagnsticos enfermeros(Mencionar, en forma PRIORIZADA, los diagnsticos de enfermera
identificados en la fase diagnstica)

Alteracin del patrn cognoscitivo perceptual relacionado con dolor intenso evidenciado por facies de dolor
Alteracin de la movilidad fsica relacionada intolerancia a la actividad manifestada por dificultad para girarse en la cama y
enlentecimiento de los movimientos.
Alteracin de la termorregulacin relacionada con hipotermia secundario a efectos de la anestesia
Nuseas relacionadas con la medicacin anestsica.
Alteracin del patrn sueo relacionado con factores externos.
Riesgo potencial de infeccin en herida operatoria relacionado a defensas primarias inadecuadas (lesiones en la piel y
procedimientos invasivos)
Ansiedad relacionada a dficit de conocimiento y habilidad para el cuidado general de heridas quirrgicas

PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA

DOMINIO:5

La paciente

PERCEPCION/COGN

disminuir el

incisin,

dolor de

gesticulacin facial, proteccin.

ICION
CLASE:4

moderado a leve

FUNDAMENTO TEORICO

1. Valorar el origen del dolor: rea de la

signos

fsicos

de

dolor,

1. Determinar el origen

del dolor esto

orientar a las intervenciones de enfermera.

2. Una escala de puntuacin proporciona un

RESULTADOS
ESPERADOS
La paciente expres
presentar dolor de
leve intensidad

COGNICION
(00126)

despus de

2. Valorar el grado de dolor,

utilizando

aplicar las

una escala de 0 a 10 (0 ausencia de

Alteracin del patrn

acciones de

dolor, 10 dolor muy intenso).

cognoscitivo

enfermera.

perceptual R/C dolor

3. Brindar apoyo psicolgico.

buen mtodo para mediar la experiencia

subjetiva del dolor.
3. El paciente podr decir cmo y dnde es su
dolor con mayor confianza, as l sentir
que existe personas que se preocupan por su

intenso E/P facies de

bienestar.

dolor.

4. El controlar funciones vitales cada 15

4. Controlar funciones

vitales cada 15

minutos.

minutos le ayuda a detectar un aumento en

la sensacin de dolor.
5. Los analgsicos ayudan a proporcionar un

5. Proporcionar un alivio ptimo del dolor,

con analgsicos, segn prescripcin

alivio para el paciente, esto se debe de

administrar por prescripcin mdica.

medica

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA

FUNDAMENTO TEORICO
1. La

inactividad

RESULTADOS
ESPERADOS
msculo-esqueltica Durante el turno

(0085)Deterioro de la
movilidad fsica R/C
intolerancia a la
actividad M/P
dificultad de la

Minimizar
el
riesgo
de
deterioro de la
movilidad
fsica.
.

amplitud de

Ayudar a la
deambulacin
determinadas.

paciente con la
a
distancias

Motivar a la paciente que intente

deambular independientemente, pero
con supervisin de la enfermera (o).

movimientos.

produce efectos adversos sobre todos la paciente se

los sistemas orgnicos. La enfermera siente con mayor
tiene que valorar la capacidad funcional seguridad para la
del paciente para poder determinar el deambulacin.
tipo y frecuencia de las intervenciones
necesarias.
Los

DOMINIO-.4

efectos

benficos

deambulacin,

ACTIVIDAD/REPOS

son

de

incrementar

la
la

capacidad funcional favoreciendo la

cicatrizacin

por

recuperndose

CLASE:2

primera

de

la

intencin,

intervencin

quirrgica tempranamente

ATIVIDAD /
EJERCICIO

DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA

OBJETIVOS

(00004) Riesgo La paciente

de
infeccin mantendr
R/C
Herida limpia tejido
quirrgica
y
traumatizado y

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Lavado de manos

FUNDAMENTO TEORICO

-Es la medida ms efectiva en el control y

prevencin
intrahospitalarias.

de

RESULTADOS
ESPERADOS

Con los cuidados

infecciones, brindados
paciente evita

procedimientos zona en que se

invasivos. Va encuentra
perifrica
y catter
sonda Foley)
perifrico as
DOMINIO 11: como tambin
recibir
Seguridad
tratamiento
CLASE 1:
Infeccin
oportuno.

Valorar los factores de riesgo presentes que

infeccin durante
Al encontrar los factores de riesgo podrn
conllevan a una infeccin (prdida de
hospitalizacin
sangre, falta de higiene, presencia de catter ser eliminados para evitar infeccin.
endovenoso).
Los antibiticos evitan y combaten la
Administrar tratamiento antibitico segn infeccin.
indicacin mdica.
-Evitar posible flebitis por un mal manejo
Mantener la permeabilidad del sistema
de la va perifrica
del catter urinario.

Paciente no
evidenciara
signos de
infeccin
durante la
permanencia en
el hospitalaria

5.-Realizar
procedimiento
siempre La valoracin de la herida permite ver si la
teniendo en cuenta las normas de cicatrizacin es normal o no; y si hay
bioseguridad.
Realice buen mantenimiento de
perifrica
utilizando
medidas
bioseguridad

Valorando la herida quirrgica una vez en

cada turno.

presencia de secrecin purulenta, hemtica o

va
maloliente, y si hay tejido de granulacin
de
3.-Evita el riesgo de infeccin
y
mantener la permeabilidad del catter
5.-Para evitar la propagacin
organismos patgenos.

de

IV.

FASE DE EVALUACIN
a. Evaluacin del logro de objetivos/criterios deresultados
b. Revaloracin del Plan de Atencin

V.

BIBLIOGRAFA

VI.

ANEXOS