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INTRODUCCIN
La miastenia gravis es un trastorno autoinmune de la trasmisin neuromuscular que
involucra la produccin de autoanticuerpos dirigidos contra receptores msculoesquelticos, en la gran mayora de los casos de acetilcolina (acetilcolinaR). Se trata
de un padecimiento relativamente poco comn, aunque la prevalencia ha aumentado,
quiz por mejora en el diagnstico de la enfermedad y aumento de la longevidad de la
poblacin.
La manifestacin clnica caracterstica es la debilidad muscular fluctuante que se
incrementa con el esfuerzo. La debilidad ocular es el sntoma inicial ms comn, que
puede permanecer slo en los msculos oculares o evolucionar a debilidad
generalizada. El diagnstico puede apoyarse en pruebas farmacolgicas (prueba de
edrofonio), inmunolgicas (anticuerpos contra receptor de acetilcolina, anticuerpos
antitirocinasa msculo especficos, anticuerpos antiestriado) o en electrofisiologa. El
tratamiento de la miastenia gravis puede dividirse en: 1) sintomtico, que incluye
bsicamente a los inhibidores de colinesterasa, 2) tratamiento a corto plazo
(plasmafresis, inmunoglobulina intravenosa), y 3) tratamiento a largo plazo
(prednisona, azatioprina, micofenolato, ciclosporina, tacrolimus, ciclofosfamida,
rituximab). Hasta la fecha, la nica indicacin absoluta de timectoma es la
coexistencia de timoma.
En este trabajo se presenta una descripcin general de la miastenia gravis en la que
se aborda la definicin, la epidemiologia fisiopatologa, factores asociados, las
manifestaciones clnicas, el diagnstico, tratamiento, pronostico y
diferencial.
MIASTENIA GRAVIS
diagnsticos
FISIOLOGA MDICA
OBJETIVOS
MIASTENIA GRAVIS
FISIOLOGA MDICA
DEFINICIN:
La miastenia grave (MG) es una enfermedad de
la
unin
neuromuscular
de
naturaleza
muscular
tras
una
actividad
la
administracin
de
frmacos
anticolinestersicos.
P. Farreras Valent y C. Rozman (2013). Medicina Interna. Edicion17. Volumen
II. Editorial S.A. Elsevier Espaa. pg. 1455
EPIDEMIOLOGIA:
Es poco frecuente y afecta a todas las etnias por igual. Su prevalencia aproximada es
de 50 a 120 enfermos por cada milln de habitantes, la incidencia de nuevos casos se
ha incrementado desde 5 a 20 casos por milln de habitantes en la poblacin de 15 a
MIASTENIA GRAVIS
FISIOLOGA MDICA
FISIOPATOLOGA
ANATOMA
La regin de la unin neuromuscular se conoce como la placa motora terminal. las
neuronas motoras que parten de la mdula sea van por sus respectivas races,
plexos y nervios perifricos e ingresa en los msculos. All, los axones se ramifican e
inervan entre 10 y 500 fibras musculares. En esta regin, llamada nervio terminal, se
pierde la mielina. Esta zona altamente especializada forma un pequeo bulbo o botn
terminal dentro del cual hay vesculas sinpticas que contienen el neurotransmisor de
acetilcolina.
FARMACOLOGA: NEUROTRANSMISORES
La sntesis de la acetilcolina se produce en el nervio terminal por reaccin qumica del
acetato ms la colina mediada por la enzima colina acetiltransferasa. la acetilcolina
queda guardada en 3 tipos de vesculas: las de liberacin rpida, que son las primeras
en ser liberadas ante el estmulo nervioso, el depsito de movilizacin y las vesculas
donde se produce la sntesis de acetilcolina y su envasado en las vesculas.
FISIOLOGA
La liberacin del neurotransmisor es de dos tipos: la liberacin espontnea por
interaccin de un solo quantum de acetilcolina con su receptor, y la liberacin evocada
de la acetilcolina, que produce una despolarizacin transitoria de la membrana
posinptica en respuesta a una liberacin sincronizada de numerosos quantum de
acetilcolina, llamada potencial de la placa terminal. si el potencial de la placa terminal
es de suficiente magnitud, se excede el potencial de accin umbral y se genera un
potencial que se propaga a lo largo de la membrana del msculo. los episodios
presinpticos de la transmisin neuromuscular incluyen el potencial de accin del
nervio que despolariza la membrana axonal y produce un aumento de la conductancia
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del calcio dependiente del voltaje. El ingreso del calcio extracelular en el axn terminal
inicia la liberacin de la acetilcolina. La exocitosis del contenido de las vesculas
sinpticas se produce en zonas de liberacin altamente especializadas, y la
acetilcolina se descarga en la hendidura sinptica. Hay una rpida difusin a lo largo
de la hendidura sinptica hacia los receptores de la acetilcolina. La unin de la
acetilcolina con sus receptores especficos produce un aumento de la permeabilidad
del sodio y del potasio de 1 milisegundo de duracin que despolariza localmente la
zona de la placa terminal con un potencial de accin que produce la contraccin
muscular. La despolarizacin sinptica finaliza por difusin pasiva de la acetilcolina
hacia fuera de las hendiduras sinpticas y por su descomposicin en acetato y colina
por la acetilcolinesterasa. en la miastenia gravis (mg) adquirida, la acetilcolina es
liberada en cantidades normales, pero su accin est distorsionada y simplificada en la
membrana postsinptica del msculo. Tambin est reducido el nmero de receptores
de la acetilcolina, y existen anticuerpos adheridos a la membrana. Las siguientes
observaciones sealan que la miastenia gravis es una enfermedad autoinmunitaria:
mejora de la mg.
La enfermedad mejora luego de la extraccin de linfa por drenaje del conducto
torcico y empeora por la administracin de una protena linftica
FACTORES ASOCIADOS
La miastenia se asocia en el 70% de los casos a hiperplasia del timo, la cual es
debida a un timoma en el 10-15% de los casos y a enfermedades tiroideas en
el 5% de los pacientes.
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Tanto las clulas T y clulas B de las glndulas del timo de los pacientes con
miastenia grave son ms sensibles a los receptores de acetilcolina que las
clulas T y clulas B de sangre perifrica.
Timectoma mejora el estado del paciente en la mayora de los pacientes.
Los factores genticos y anormalidades de la regulacin inmune pueden
aumentar el riesgo de la miastenia gravis. Existe una asociacin moderada de
la miastenia con los antgenos HLA B8 y DRw3
TIMO: Desde hace tiempo, se sospecha la participacin del timo en la MG. Un 10% de
estos pacientes tiene tumor de la glndula, y un 70% tiene hiperplasia del timo que
seala una actividad inmunitaria aumentada. El timo posee todos los elementos
necesarios para la patognesis de la MG. De todas maneras, hay pacientes que tienen
timomas sin MG, y la enfermedad puede aparecer aos despus de extirpado el tumor.
Cuando coexiste el timoma con la MG, sta es de mayor intensidad.
CLASIFICACIN
La clasificacin clnica ms utilizada actualmente es la de la Fundacin americana de
Miastenia Gravis
MG ocular o clase I. Restringida a los msculos oculares y/u orbicular de los ojos
MG generalizada o clases II a V
Se subdivide en 4 subclases (II, Ill, IV y V) y cada una de ellas en A (si los Msculos
ms involucrados son los de las extremidades) o B (si los msculos ms involucrados
son los bulbares)
Clase II: debilidad leve que afecta a Msculos distintos de los oculares
IIA: predominantemente msculos de las extremidades y axiales
IIB: Predominantemente Msculos orofaringeos respiratorios o ambos
Clase Ill: Debilidad moderada que afecta a msculos distintos de los oculares
IIIA: predominantemente msculos de las extremidades y axiales
III B: Predominantemente msculos orofarngeos respiratorios o ambos
Clase IV: debilidad grave que afecta a msculos distintos de los oculares
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sntoma de
presentacin en un 1%.
La gravedad de la enfermedad se establece en los primeros meses para la mayora
de los pacientes. As, aunque la enfermedad comience de forma localizada, por
ejemplo ocular,
masticacin
o incluso
debilidad de la tos y
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miastenia es una
Exacerbaciones ms prolongadas se
En la
para
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tetraciclinas
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(glucocorticoides
otros
medicamentos inmunosupresores)
Tratamientos inmunomoduladores rpidos (plasmafresis y la inmunoglobulina
intravenosa)
Tratamiento quirrgico (timectoma)
Los sntomas pueden ser tratados con inhibidores de la acetilcolinesterasa (tambin
llamados medicamentos anticolinestersicos). Estos medicamentos son todo lo que se
necesita siempre para algunos pacientes. Bromuro de piridostigmina (Mestinon) es el
inhibidor de la colinesterasa principal actualmente en uso.
Sin embargo, la mayora de los pacientes con MG requieren alguna forma de
inmunoterapia en algn momento de su enfermedad, si no de forma indefinida. Incluso
cuando los medicamentos inmunoteraputicos se utilizan, es comn para continuar el
uso de medicamentos anticolinestersicos con el fin de reducir la dosis de frmacos
inmunosupresores y por lo tanto minimizar sus efectos adversos. Equilibrar la mejora
de los sntomas con los efectos secundarios de los agentes inmunoteraputicos es
siempre un desafo para el mdico y el paciente.
Los medicamentos usados comnmente inmunoteraputicos en MG son la
prednisona, ciclosporina azatioprina y micofenolato mofetil. En algunas circunstancias,
particularmente en aquellos con MG refractario, otros agentes tales como rituximab,
ciclofosfamida en pulsos mensuales, y tacrolimus puede ser considerado.
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pacientes
con
MG
resistente
al
tratamiento.
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iniciar.
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Algunos han abogado por el uso del edrofonio (Tensilon) para determinar si hay
demasiado o muy poco efecto anticolinesterasa en este entorno, pero esto no ha
demostrado ser fiable y no se recomienda.
Tratamientos crnicos inmunomoduladores (glucocorticoides y otros medicamentos
inmunosupresores)
Inmunoterapias crnica - La segunda modalidad teraputica en la MG es la
administracin de agentes inmunomoduladores. Los glucocorticoides son ampliamente
utilizados, as como otros agentes, ms comnmente, azatioprina, micofenolato
mofetil, y la ciclosporina. El inicio de accin vara considerablemente, y esto juega un
papel
en
la
eleccin
del
tratamiento.
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ENFOQUE TERAPEUTICO
Los detalles de discusin sobre las diferentes opciones en el tratamiento del paciente
con MG junto con algunos principios generales que pueden actuar como marco para el
tratamiento de pacientes. Sin embargo, siempre se debe tener en cuenta que el
tratamiento de la MG es muy individualizado para cada paciente. Las opciones de
tratamiento dependen de la edad del paciente, la gravedad de la enfermedad, en
particular la presencia de sntomas bulbares o respiratorios, y el ritmo de progresin.
Asimismo, las circunstancias especiales pueden dictar diferentes enfoques para tratar
la MG. En esta seccin se revisar el enfoque en los adultos con MG generalizada y
MG ocular, los adultos mayores de 60 aos de edad, y los nios. El tratamiento de la
MG en el embarazo y el enfoque de las exacerbaciones graves que incluyen MG crisis
miastnica se menciona a continuacin, pero se discute en mayor detalle por
separado.
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para aquellos que no son destetados con xito a dosis bajas de prednisona, a menudo
utilizamos cursos mensuales de inmunoglobulina intravenosa hasta que el ms accin
lenta inmunoterapia surta efecto. Plasmafresis mensual es una alternativa a la IgIV.
Sin embargo, los problemas de acceso venoso desarrollar con el uso frecuente de la
plasmafresis, por lo que es menos prctico que IVIG para su uso como una terapia
puente.
La enfermedad refractaria - Hay una pequea cohorte de pacientes con MG
generalizada que son refractarios a, o estn limitados por los efectos txicos
especficos, las inmunoterapias de primera lnea (por ejemplo, azatioprina,
micofenolato, o ciclosporina). Algunos requieren dosis inaceptablemente altas de
glucocorticoides a pesar del uso concurrente de estos agentes. En estos pacientes
refractarios, mensual IVIG o el uso de rituximab es a menudo beneficioso.
Necesidad de la timectoma - En paralelo con el tratamiento sintomtico y de agentes
inmunoteraputicos para MG, consideramos timectoma por su potencial a largo plazo
los beneficios.
Los pacientes con timoma claramente necesitan tratamiento quirrgico. Sin embargo,
la necesidad de timectoma es menos cierto en aquellos con tejido nonthymomatous.
Aconsejamos a los pacientes de manera que la probabilidad de remisin sin
medicacin es aproximadamente el doble que con la timectoma que sin l, y que la
probabilidad de llegar a ser asintomtica es de aproximadamente una vez y media
ms alta con timectoma. Tambin hacemos hincapi en que el beneficio de la
timectoma se retrasa y se acumula a lo largo de varios aos despus de la operacin.
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son los mismos que con MG generalizada. Sin embargo, las diferencias en la
sintomatologa, discapacidad y pronstico de plomo a algunas diferencias en el
enfoque de tratamiento para estos pacientes. Esto se discute en ms detalle por
separado. Edad 60 y ms aos - No rutinariamente sugieren la timectoma en
pacientes mayores de 60 aos de edad, a menos que un timoma est presente.
Nios - Al igual que con los adultos, el tratamiento de los nios con MG deber
individualizarse en funcin de la gravedad y el ritmo de la enfermedad. La
piridostigmina es la primera lnea de terapia. Si los medicamentos anticolinestersicos
no son suficientes, plasmafresis o IVIG puede ser utilizado, pero los beneficios son
transitorios.
El embarazo y el recin nacido - El embarazo tiene un efecto variable sobre el curso
de la MG. Esto no empeora el pronstico a largo plazo, pero la MG puede empeorar
durante el curso del embarazo. El primer trimestre y el mes despus del parto son los
perodos
de
mayor
riesgo
de
exacerbacin.
Miastenia
neonatal
se
examina
por
separado.
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Las siguientes drogas suscitan especial inquietud en los pacientes con MG (tabla 2):
Los aminoglucsidos deben ser evitadas y slo se utiliza si es absolutamente
necesario
con
estrecha
vigilancia.
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MG.
de
Lambert-Eaton
(Lambert-Eaton
myasthenic
syndrome,
LEMS),
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debilidad, aunque en estos casos las pupilas suelen estar afectadas y la estimulacin
nerviosa repetitiva determina una respuesta de incremento y no de disminucin. Las
masas intracraneales a veces pueden causar una diplopa que simula los sntomas de
la MG, debido a la compresin de los nervios que inervan la musculatura extraocular
(p. ej., meningioma de la cresta esfenoidal), aunque habitualmente la resonancia
magntica (MRI) del crneo y de las rbitas demuestra la lesin.
La oftalmopleja progresiva externa es un trastorno poco frecuente que produce
debilidad de la musculatura extraocular, y que se puede acompaar de debilidad en la
musculatura proximal de los miembros y de otras alteraciones generalizadas. La
mayora de los pacientes con este trastorno muestran alteraciones mitocondriales que
pueden ser detectadas en la biopsia muscular.
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CONCLUSIONES
o
o
frente
protenas
localizadas
en
la
membrana
asociados es la timoma.
Uno de los sntomas es la debilidad muscular, esta enfermedad una vez
detectada es tratada con anticolisnesterasicos o inmunopresores
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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