RESUMEN EJECUTIVO

Primero no hacer dao. Este principio sigue siendo fundamental para la

prestacin de servicios de salud de alta calidad. La misin de hacer ms segura
la atencin unifica a profesionales y pacientes por igual, y la seguridad es un
componente clave de cualquier iniciativa de calidad. Sin embargo, todava
hay demasiados errores evitables.
El movimiento global de la seguridad del paciente fue desencadenado por
primera vez por el informe de referencia del Instituto de Medicina, Errar es
humano.1 Casi dos dcadas despus, si bien se han hecho progresos, el dao a
los pacientes sigue siendo una realidad cotidiana en los sistemas de salud en
todo el mundo.2,3,4
Si bien las cuestiones de larga data siguen sin resolverse, estn surgiendo
tambin nuevas amenazas formidables para la prestacin de una atencin
segura. Los pacientes son cada vez ms mayores, tienen necesidades ms
complejas, y a menudo se ven afectados por mltiples enfermedades crnicas.
Los nuevos tratamientos y prcticas de atencin para hacer frente a esta
poblacin de pacientes tienen un enorme potencial, sin embargo, tambin
presentan nuevos desafos. El aumento de la complejidad de la atencin crea
nuevos riesgos de error y de dao a los pacientes.
Adems de una poblacin de pacientes cada vez ms compleja, las tendencias
ms amplias en la asistencia sanitaria complican la prestacin de una atencin
segura. En los ltimos aos, los presupuestos para la atencin en salud
se han ajustado en todos los pases de la OCDE, una necesidad para
garantizar la sostenibilidad mientras se enfrenta a un crecimiento econmico
reducido. Sin embargo, esto limita el gasto en recursos que son cruciales para
la seguridad del paciente, tales como la dotacin de personal y la inversin en
instalaciones y equipos apropiados. Al mismo tiempo, la creciente
prevalencia de la resistencia a los antibiticos puede aumentar
dramticamente el riesgo de adquirir infecciones mientras recibe cuidado.
Al hacer frente a estos desafos, los lderes del sistema de salud y los polticos
deberan encontrar consuelo en el hecho de que ya hay muchas herramientas
disponibles para mejorar la seguridad del paciente. Un despliegue adecuado de
gobierno y regulaciones, una mejor utilizacin de los datos y la
informacin, un liderazgo ms fuerte, y la mejora de la educacin y la
formacin, son todos ellos factores que contribuyen a una atencin ms
segura. Por otra parte, los enfoques emergentes - incluyendo las
percepciones del comportamiento y la salud digital - aadirn nuevas
opciones para el kit de herramientas de seguridad del paciente.
Sin embargo, no existe una solucin sencilla para mejorar la seguridad, y
ninguna intervencin implementado en forma aislada resuelve por completo el
problema. Este informe pone de relieve cuatro pilares de una estrategia de
seguridad:

1. Un enfoque de sistemas. El enfoque para reducir el dao debe ser

integrado e implementado a nivel del sistema.
2. La cultura cuenta. sistemas y organizaciones de salud deben priorizar la
verdadera calidad y seguridad a travs de una visin y refuerzo positivo
inspirador, no a travs de la culpa y el castigo.
3. Los pacientes como verdaderos socios. Las instituciones de salud
deben involucrar a los pacientes y al personal en la seguridad como parte
de la solucin, no simplemente como vctimas o culpables.
4. El sesgo hacia la accin. Las intervenciones deben basarse en pruebas
slidas. Sin embargo, cuando la evidencia es escaza o an emergente, los
proveedores deben proceder con prudencia a la toma de decisiones
razonadas, en lugar de la inaccin.
Para que la seguridad triunfe, hay que hacer un compromiso global para
mejorar la seguridad de la atencin que proporcionamos. La seguridad del
paciente es un objetivo comn de los sistemas de salud en todo el mundo. Sin
embargo, existe un importante potencial sin explotar en este movimiento
global. Para capturar este potencial, tres ingredientes son necesarios:
1. global: el movimiento debe ser verdaderamente global e incluir los pases de
bajos y medianos ingresos que hasta ahora han sido marginales.
2. Centrado: mientras que la seguridad es un objetivo comn en todos los pases,
algunos temas son ms dependientes del contexto local y requieren soluciones
a medida. La colaboracin internacional debera centrarse en la
identificacin de tendencias de alto nivel y la sensibilizacin de los
problemas comunes, incluyendo la medicin de un conjunto bsico de
indicadores de alto nivel.
3. Coordinado: para maximizar su impacto y evitar la duplicacin de esfuerzos, el
movimiento de la seguridad del paciente deben coordinarse a travs de todas
las partes interesadas.

Este documento y la Cumbre donde se informa slo son pequeos pasos hacia
la meta de reducir de forma continua dao; la esperanza es que ellos sean la
chispa que aumente la energa para catalizar el cambio verdadero y
proporcionar un resumen accesible de los retos y las soluciones ms
prometedoras en la seguridad del paciente.

INTRODUCCIN
En su esencia, la seguridad del paciente es la prevencin de los errores
asociados con la atencin en salud5 y la mitigacin de sus efectos. Son tanto
los procesos que se utilizan para reducir los daos y el estado que surge de las
medidas adoptadas para proteger a los pacientes de cualquier dao 6. A lo
largo de este informe ambos significados se utilizarn indistintamente.
La seguridad del paciente es tambin un derecho, garantizando a los
pacientes un estado de libertad de lesiones evitables o accidentales en la
atencin mdica.7,8 La proteccin de esta libertad requiere el establecimiento
de sistemas que minimicen la probabilidad de errores al tiempo que
maximicen la probabilidad de interceptarlos9. Aunque es poco probable
que el error sea eliminado por completo, el dao y el impacto a los
pacientes pueden ser minimizados.
Las interpretaciones ms simpes de seguridad consideran que el dao es el
resultado de la incompetencia o la negligencia. Sin embargo, durante la dcada
de los aos 90 un cambio de paradigma en el movimiento de la seguridad del
paciente condujo a una mejor comprensin de los diversos factores
subyacentes a los eventos adversos10. Qued claro - sobre todo despus de la
publicacin del informe de referencia del Instituto de Medicina, Errar es
humano - que el dao evitable al paciente era mucho ms comn en los
sistemas de salud que lo que previamente se haba identificado, y que los
errores que se producen en el punto de atencin eran causados por algo ms
que lapsos simplemente humanos. Ms bien, el establecimiento
inadecuado de las operaciones y procesos, y el medio ambiente
resultante en el que se da la prestacin del servicio de salud, juegan un
papel mucho ms importante en la causa del dao 11.
La seguridad del paciente es un aspecto importante de la calidad a travs
de, y entre, todos los mbitos de atencin en salud. Sin embargo, gran
parte de la evidencia sobre este tema se centra alrededor de la atencin
hospitalaria aguda. Este informe se utiliza la evidencia disponible y ejemplos
para establecer las prioridades para los prximos 15 aos de la seguridad del
paciente - una direccin que se aplicar a todos los mbitos de la atencin mientras que tambin reconoce la necesidad de continuar desarrollando
evidencia para la mbitos diferentes a la atencin de pacientes agudos.
El caso de la seguridad del paciente
El caso para la seguridad del paciente debera ser obvio: nadie dara
argumentos en favor de daar a los pacientes. Sin embargo, en un entorno
mdico complejo con muchas prioridades que compiten, es til exponer las
razones de calidad, econmicas, y polticas del porqu la seguridad
debera estar en la parte superior de la agenda para la toma de
decisiones en los sistemas de salud (Anexo 1).
Garantizar un entorno atencin seguro con el mnimo dao a los pacientes es
un componente indispensable de atencin de alta calidad. Junto con la entrega

de una experiencia positiva del paciente y la prestacin de una

atencin efectiva, la garanta de la seguridad del paciente es uno de los
tres dominios de la calidad de la atencin en salud12.

CALIDAD

ECONOMICAS

La seguridad es un
componente esencial de la
calidad de la atencin

El dao a los pacientes es

una amenaza para la
sostenibilidad de los
sistemas de salud

La seguridad es una
expectativa para los
sistemas y lderes polticos

Miles de personas en todo el

mundo mueren a causa de
daos evitables sufridos
mientras reciban atenciones,
y muchos ms son lesionados.

En la mayora de casos, el
dao resulta en una mayor
utilizacin de servicios de
salud y en un incremento de
los costos.

Por tratarse de una violacin a

la expectativa bsica de los
usuarios de los servicios de
salud, los fallos en la seguridad
del paciente, sobre todo los de
gran escala, captan la atencin
del pblico.

Proporcionar una atencin de

calidad es un objetivo de todo
sistema de salud y no se
lograr a menos que el
problema del dao se aborde
de manera efectiva.

Debido a incentivos mal

alineados, incluso hay casos
seleccionados en los que el
dao puede ser rentable (para
organizaciones especficas y
en el corto plazo); estas
situaciones tienen que ser
rectificadas.

La mejora de la seguridad del

paciente es muy popular, y
puede ser una medida poltica
ganadora.

POLTICAS

FIGURA 1. El caso para la seguridad del paciente

Sin embargo, el dao evitable al paciente sigue siendo una carga para los
sistemas de prestacin de servicios de salud de todo el mundo. El indicador
ms sorprendente es el nmero de muertes que se pueden atribuir a un dao
evitable. En Inglaterra, los investigadores atribuyen al menos el 3,6% de las
muertes en los hospitales de agudos a problemas evitables en la atencin 13. Si
esta proporcin fuese la misma en otros pases de la OCDE, el nmero total de
muertes evitables sera de 175.000, de los cuales 70.000 seran considerados
"altamente prevenibles" 14. Estas cifras son slo una herramienta para la
discusin y no se han validado apropiadamente.
Ms all de un impacto en la calidad general de la atencin, los eventos
adversos atribuibles a la mala atencin tienen importantes
implicaciones econmicas. El informe de Mejoramiento Continuo de la
Fundacin Salud sintetiza acertadamente el caso de negocio para la

construccin de sistemas de salud ms seguros: los sistemas no confiables son

improductivos. La atencin insegura es cara. Una atencin ms segura puede
reducir costos15. Las implicaciones econmicas se derivan principalmente del
innecesariamente alto uso de recursos 16,17 y de los costos de litigio18. En los
Estados Unidos, las estimaciones del impacto econmico de los eventos
adversos en los mbitos de atencin de pacientes agudos van desde US $
1,500 por cuerpo extrao quirrgico detectado a ms de US $ 4 millones por
incidente relacionado con la transfusin. En el Reino Unido, el costo del exceso
de das cama de hospital atribuible solo a las lesiones de los pacientes
ascienden a ms de 1 billion19. Adems, estas cifras podran subestimar el
problema, ya que son en su mayora limitadas a eventos adversos especficos
en los mbitos de atencin de pacientes agudos 20 y varan mucho en alcance y
calidad21; estas tambin utilizan una definicin estrecha de los costos, por
ejemplo, no tienen en cuenta los costes indirectos e intangibles para la
economa, tales como la prdida de productividad atribuida a la ocurrencia de
un dao o costos asociados con la prdida de confianza en el sistema de salud
y el dao emocional a largo plazo debido a dao.
Los beneficios polticos de abordar la seguridad del paciente son
raramente discutidos en la literatura -quiz debido a la fuerza de la
calidad y la lgica econmica. Sin embargo, en la prestacin de servicios de
salud la competencia por lograr atencin de los responsables polticos y
conseguir recursos para inversin es feroz. Por lo tanto, deben resaltarse
razones pragmticas para que polticos y legisladores prioricen la seguridad del
paciente. Pocos temas son ms molestos para los ciudadanos que la idea de
que podran ser lesionados mientras estn bajo el cuidado de un proveedor de
servicios de salud. En muchos pases, las fallas en esta rea son los nicos
casos en los que la prestacin de servicios de salud se discute en las primeras
pginas de los peridicos o en la televisin. Comprometerse con la mejora de la
seguridad del paciente, y el logro de este objetivo, puede ser una propuesta
poltica ganadora para los polticos.
El prximo horizonte
En los ltimos 15 aos, ha habido logros encomiables en la seguridad del
paciente. Por ejemplo, en los Estados Unidos, se estima que murieron 50.000
pacientes menos en los hospitales y que se ahorraron aproximadamente $ 12
mil millones en costos de atencin en salud entre el 2010 y 2013 debido a la
reduccin de condiciones adquiridas en el hospital 22.
Sin embargo, se requiere un cambio de paso para ir ms all de los xitos que
hemos logrado hasta ahora23. Si bien este esfuerzo requerir tiempo e
inversiones significativas, la atencin de la salud ha logrado hazaas
aparentemente imposibles en el pasado, incluyendo la erradicacin de varias
enfermedades letales. En 1900, la tuberculosis era la principal causa de muerte
en los Estados Unidos; para el ao 2012, la tasa de mortalidad de la
tuberculosis era prcticamente cero. Del mismo modo, la tasa de mortalidad
por accidentes de trfico se ha reducido en gran medida gracias a fuertes
intervenciones de seguridad (Figura 2).
Muertes por TBC en EE.UU.

Muertes por Accidentes Vehiculares en

FIGURA 2. Logros impensables24

Sobre este informe

viajadas en vehculo Muertes por 100 millones de millas

N de muertes/100.000

autopistas de EE.UU

Este informe tiene por objeto informar a los responsables polticos y a los
lderes del sistema de salud acerca de las amenazas existentes y
emergentes para la seguridad del paciente, y proporcionar
recomendaciones especficas sobre cmo hacer frente a estas
amenazas. Tambin se basa en las recomendaciones existentes para integrar
la seguridad del paciente dentro de cada nivel de los sistemas de
atencin en salud, cada mbito de la atencin, y a travs de cada unin de la
ruta de atencin de paciente25. Por ltimo, se destaca el importante papel que
puede desempear la colaboracin internacional en la bsqueda de minimizar
daos evitables.
El National Institute for Health Research Imperial Patient Safety Translational Research
Centre desarroll el informe en colaboracin con el Imperials Centre for Health
Policy, adems de la colaboracin, y con los datos procedentes, de algunos de
los expertos ms respetados del mundo en la seguridad del paciente.
El informe:
Describir las tendencias emergentes que amenazan la seguridad del
paciente en los prximos 15 aos.
Abogar por la necesidad de reducir los daos mediante el empleo de un
enfoque integrado, en todo el sistema, lo que implica: la creacin de una
cultura de seguridad, poniendo a los pacientes y al personal en el centro de
todas las intervenciones y la aplicacin de polticas basadas en la evidencia.
Introducir las herramientas disponibles para mejorar la seguridad del
paciente - incluyendo las que han estado disponibles, pero que han
permanecido subutilizadas, as como las ms innovadoras que prometen
nuevas maneras de reducir los daos.
Resaltar el potencial de la colaboracin internacional para mejorar la
seguridad.
Sintetizar las principales recomendaciones a los lderes del sistema de salud
y responsables polticos

CAPTULO UNO
AMENAZAS EMERGENTES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Casos cada vez ms complejos
El cambio demogrfico hacia una poblacin
de ms edad y el aumento de plurimorbilidad
aaden complejidad a la prestacin de
servicios de salud y nuevas fuentes
potenciales de error y dao.

Restricciones presupuestarias
A medida que la complejidad en la atencin
aumenta, los presupuestos permanecen
estancados o son decrecientes. Las
organizaciones y el personal son propensos a
experimentar una reduccin o restriccin de
los recursos disponibles para mejorar la
calidad.

Atenciones cada vez ms complejas

Los avances en las herramientas disponibles
para la atencin en salud son muy
prometedoras, pero tambin estn ligadas a
un aumento en la complejidad de la atencin
y a potencialmente causar sobrecarga de
informacin para el personal. Su introduccin
se debe gestionar correctamente - adhiriendo
a los principios de interoperabilidad,
seguridad y responsabilidad.

Resistencia antimicrobiana
Entre las tendencias de salud ms generales,
el aumento de la resistencia a los
antimicrobianos es particularmente relevante
para la seguridad del paciente; esta aumenta
el riesgo de que infecciones que antes se
consideraban bajo control podra volver a
surgir, con lo que complica an ms los
esfuerzos para limitar el dao al paciente.

Muchos de los problemas existentes en la raz del dao al paciente an no se

han resuelto. Por desgracia, las tendencias en la atencin en salud muestran
un probable incremento en los riesgos para la seguridad. Este informe se
centrar en cuatro amenazas emergentes: los pacientes cada vez ms
complejos; la atencin cada vez ms compleja; restricciones presupuestarias; y
la resistencia a los antimicrobianos.
La carga que estos factores imponen a personal de salud es significativa. Por
ejemplo, los casos y opciones de tratamiento cada vez ms complejos
significarn que los mdicos se enfrenten a mayores demandas cognitivas y
fsicas, que pueden comprometer el rendimiento y la toma de decisiones, que
conducen a errores, eventos adversos, y, finalmente, dao a los pacientes. 26,27

CAPTULO DOS
ENFOQUE INTEGRADO PARA LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Basado en sistemas
El enfoque para mejorar la seguridad del
paciente debe tener como objetivo
transformar todo el sistema de prestacin de
servicios de salud, utilizando como modelo el
enfoque de la ingeniera de sistemas.

Centrado en el paciente y el personal

Los pacientes y el personal deberan
participar activamente en el diseo de
soluciones al problema del dao, en lugar de
proporcionar insumos para que otros realicen
el anlisis de los mismos y no sean
considerados en las soluciones.

Enfocado en la cultura
La transformacin de la cultura de una
organizacin, aunque difcil, es una condicin
necesaria para la mejora duradera en la
seguridad del paciente. Los lderes tienen que
equilibrar los objetivos de evitar la culpa y la
negatividad con el aseguramiento de la
rendicin de cuentas.

Basado en evidencia
En la medida de lo posible, las intervenciones
para mejorar la seguridad del paciente deben
ser probadas y validadas. Sin embargo, la
evidencia en esta rea an est en evolucin.
Los sistemas de salud tienen la tarea de
construir esta base de evidencias y al mismo
tiempo mejorar la seguridad, incluso cuando
la evidencia sobre la manera de hacerlo es
escasa.

Las amenazas a la seguridad de los pacientes estn aumentando, pero estas

pueden ser detenidas o sus efectos disminuidos mediante iniciativas
proactivas. El reconocimiento de su importancia es un primer paso en los
esfuerzos para mejorar la seguridad. Con demasiada frecuencia, las respuestas
han sido parciales, centrndose en un problema y desplegando una solucin
aislada28. Los sistemas de salud necesitan evitar la repeticin de este error y,
en su lugar, emplear un abordaje que est basado en sistemas, enfocado en la
cultura, centrado en el paciente y el personal y basado en la evidencia.

CAPTULO TRES
CAJA DE HERRAMIENTAS PARA LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE PARA LOS PRXIMOS 15 AOS
Regulacin y gobernabilidad
La regulacin, aunque necesaria y efectiva,
debe ser equilibrada en su aplicacin. El
exceso de regulacin puede frenar la
innovacin e imponer costos adicionales.
Estructuras efectivas de gobierno van a
ser crticas para asegurar la rendicin de
cuentas.

Datos e informacin
No podemos mejorar la seguridad si no
podemos medir con precisin el dao. Las
herramientas tradicionales como la
notificacin de incidentes deben
fortalecerse y sus salidas deben utilizarse de
manera ms eficaz para el aprendizaje. La
proliferacin de los datos de atencin en
salud crear nuevas oportunidades para
comprender el dao y apoyar el desarrollo de
soluciones preventivas. Sin embargo, es
fundamental que los datos estn depurados
en un formato comprensible y til, en lugar de
convertirse en una fuente de aumento de la
carga cognitiva.

Liderazgo
Para que un sistema de salud completo se
vuelva ms seguro, todo el mundo debe estar
facultado para adoptar un papel de liderazgo
contra el dao. El liderazgo en los esfuerzos
de mejora debe provenir de todos los niveles
de una organizacin, as como de los
pacientes.

Salud digital
Teniendo en cuenta su potencial para mejorar
la eficacia de las intervenciones existentes,
las soluciones digitales emergentes deberan
convertirse en un componente central de la
caja de herramientas de la seguridad del
paciente. Sin embargo, su efectividad y retos
potenciales asociados deben ser
cuidadosamente evaluados.

Educacin y entrenamiento
En la seguridad del paciente, la educacin y
la formacin siguen siendo en gran medida
superficiales. La fortaleza del currculo y los
mtodos de prestacin son factores
importantes, pero los sistemas de salud
tambin deben considerar cuestiones de
disponibilidad de formacin, el acceso a las
oportunidades de formacin, y la capacidad
de traducir el aprendizaje del aula a la
prctica.

Percepciones de comportamiento1 y
diseo
La mejora de la seguridad trata sobre el
cambio en el comportamiento. La aplicacin
de las lecciones de percepciones de
comportamiento y diseo puede ayudar a
cerrar la brecha entre la intencin y la
prctica real, haciendo as que otras
intervenciones en la caja de herramientas
sean ms eficaces.

1 El gobierno del Reino Unido fue uno de los primeros en emplear un equipo de
percepciones del comportamiento (behavioural insights team) para disear e
implementar mejores servicios y polticas, con la esperanza de ahorrar dinero y
obtener mejores resultados. Lo llaman la Unidad Nudge (the Nudge Unit)- un
equipo que trabaja junto con el Gobierno para explorar la manera en que
campos como la economa del comportamiento, la antropologa social y la
psicologa pueden utilizarse para influir en las decisiones y mejorar los
resultados sociales en la esfera pblica. Algunos hallazgos ya han sido
utilizados para animar a la gente a dejar de fumar, pagar sus impuestos a
tiempo y registrarse como donante de rganos.

Los lderes del sistema de salud tienen una amplia gama de opciones para
influir en la seguridad del paciente. En este captulo se destacan seis reas que
muestran un gran potencial para reducir el dao al paciente. La lista no es de
ningn modo exhaustiva, pero incluye herramientas que tienen una fuerte base
de evidencia que demuestra su eficacia, as como algunas innovaciones
prometedoras en el campo.

I value the importance of patient safety incident reporting

I work in an organisation that has a blame-free culture
The process of reporting an incident is simple
http://www.who.int/patientsafety/education/curriculum/en/#

20.
21.
22. Pronovost PJ, Ravitz A D, Stoll R A, Kennedy S B. Transforming Patient Safety: A Sector Wide Systems
Approach [Internet]. Doha, Qatar: World Innovation Summit for Health; 2015. Available from:
http://dpnfts5nbrdps.cloudfront.net/app/ media/1430
23. Garrett C. The effect of nurse staffing patterns on medical errors and nurse burnout. AORN J. 2008
Jun;87(6):1191204.
24. Dubeck D. Healthcare Worker Fatigue: Current Strategies for Prevention [Internet]. Pennsylvania Patient
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2014. Available from: http://patientsafetyauthority.org/
ADVISORIES/AdvisoryLibrary/Documents/2014_prepub_
fatigue.pdf
25. Moodie R, Stuckler D, Monteiro C, Sheron N, Neal B,
Thamarangsi T, et al. Profits and pandemics: prevention of
harmful effects of tobacco, alcohol, and ultra-processed food
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10

Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. To err is human: Building a safer health system. Washington, DC.: National
Academy Press; 2000.

11 Ibidem.
12

Darzi A. High quality care for all: NHS next stage review final report. London: Department of Health; 2008.

13

Hogan H, Zipfel R, Neuburger J, Hutchings A, Darzi A, Black N. Avoidability of hospital deaths and association
withhospital-wide mortality ratios: retrospective case record review and regression analysis. BMJ. 2015 Jul
14;351:h3239.

14

UK Department of Health. Unpublished figures.

15

Illingsworth J. Continuous improvement of patient safety [Internet]. London, UK: The Health Foundation; 2015.
Available from: http://www.health.org.uk/sites/default/files/ ContinuousImprovementPatientSafety.pdf

16

Ovretveit J. Does improving quality save money? The Health Foundation [Internet]. London, UK: The Health
Foundation; 2009 [cited 2016 Jan 8]. Available from: http://www.health. org.uk/publication/does-improving-quality-savemoney

17
18

Marshall M, vretveit J. Can we save money by improving quality? BMJ Qual Saf. 2011 Apr 1;20(4):2936.

Department of Health. An organisation with a memory. Patient Safety Resource Centre The Health Foundation
[Internet]. London, UK: The Health Foundation; 2013 Apr [cited 2016 Jan 8]. Available from:

http://patientsafety.health.org.uk/ resources/organisation-memory

19

Vincent C., Neale G., Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record
review. Br Med J. 2001 Mar 3;322(7285):5179.

20

Hoonhout LH, Bruijne MC, Wagner C, Zegers M, Waaijman R, Spreeuwenberg P, et al. Direct medical costs of
adverse events in Dutch hospitals. BMC Health Serv Res. 2009;9:27.

21

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on hospital utilization and treatment costs. Am J Infect Control. 2009 Jun;37(5):38797.

22

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Hospital- Acquired Conditions [Internet]. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2015 Dec.
Available from: http://www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-safety/pfp/index.html

23

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after To Err is Human [Internet]. The National Safety Foundation; [cited 2016 Jan 26]. Available from:
http://www.mpie.org/about-us/news/npsf-report-free-from-harm

24

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[Internet]. Doha, Qatar: World Innovation Summit for Health; 2015. Available from:
http://dpnfts5nbrdps.cloudfront.net/app/ media/1430

25 [Op cit]The National Patient Safety Foundation. Free from Harm. Accelerating Patient Safety Improvement
Fifteen Years after To Err is Human [Internet]. The National Safety Foundation; [cited 2016 Jan 26]. Available from:
http://www.mpie.org/about-us/news/npsf-report-free-from-harm

26

Garrett C. The effect of nurse staffing patterns on medical errors and nurse burnout. AORN J. 2008 Jun;87(6):1191
204.

27

Dubeck D. Healthcare Worker Fatigue: Current Strategies for Prevention [Internet]. Pennsylvania Patient Safety
Advisory;

28

The National Patient Safety Foundation. Free from Harm. Accelerating Patient Safety Improvement Fifteen Years
after To Err is Human [Internet]. The National Safety Foundation; [cited 2016 Jan 26]. Available from:
http://www.mpie.org/about-us/news/npsf-report-free-from-harm