Hipertension Arterial Sistemica Casos Especiales (Librosmedicospdf - Net) PDF

Desarrollo de la ciruga oncolgica y el cirujano onclogo
HIPERTENSIN ARTERIAL
SISTMICA.
CASOS ESPECIALES
II
Cncer en la mujer
(Captulo 3)
Desarrollo de la ciruga oncolgica y el cirujano onclogo
III
Hipertensin arterial
sistmica.
Casos especiales
Germn Vargas Ayala
Mdico Internista recertificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital General de Ticomn, SSDF.
Tutor Coordinador de Pregrado de la Facultad de Medicina, UNAM.
Investigador Nivel I por el Sistema Nacional de Investigadores, CANACyT.
Miembro activo del Mexican Group for Basic and Clinical Research in Internal Medicine.
Leticia Rodrguez Lpez

Adscrita al Servicio de Medicina Interna del Hospital General de Ticomn, SSDF.
Investigador Nivel 1 del Sistema Nacional de Investigadores.
Certificada y recertificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Miembro activo del Mexican Group for Basic and Clinical Research Internal Medicine.
Profesor asociado del Curso de Especializacin de Medicina Interna,
Hospital General de Ticomn, SSDF.
Profesor de Pregrado de la Facultad de Medicina de la UNAM.
Librosmedicospdf.net
Editorial
Alfil
IV
Cncer en la mujer
(Captulo 3)
Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

Todos los derechos reservados por:
E 2013 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51--A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e--mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 978--607--8045--97--6
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Berenice Flores, Irene Paiz
Revisin tcnica:
Diseo de portada:
Arturo Delgado
Dibujos:
Alejandro Rentera
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 Mxico, D. F.
Noviembre de 2012
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas teraputicos sean correctos y compatibles
con los estndares de aceptacin general de la fecha de la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial,
cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores

Mdico Internista colegiado. Secretario General del
Colegio de Medicina Interna de Mxico. Director General de Paracelsus, S. A. de C. V.
Captulo 27
ga, Escuela Superior de Medicina, Instituto Politcnico

Nacional. Miembro del Comit de Exmenes del Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C. Exsecretario
de Actividades Cientficas del Colegio de Medicina Interna de Mxico, A. C. Jefe de Urgencias Adultos, Hospital Regional 1 de Octubre, ISSSTE.
Captulo 37
Dr. Jos Luis Arellano Snchez

Adscrito al Servicio de Medicina Interna, Hospital General de Ticomn, SSDF. Certificado por el Consejo
Mexicano de Medicina Interna.
Captulo 13
Dr. Csar Gonzalo Calvo Vargas

Mdico Internista, Hospital Civil de Guadalajara Dr.
Juan I. Menchaca. Profesor Investigador Titular B,
Universidad de Guadalajara.
Captulo 40
Dra. Yolanda Barco Ortiz

Internista adscrita al Servicio de Medicina Interna del
Hospital General de Zona N 27, IMSS. Mxico, D. F.
Captulo 25
Dr. Jaime Carranza Madrigal

InternistaFarmaclogo Clnico. Clnica Cardiometablica de la Escuela de Enfermera y Salud Pblica,
Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo.
Captulo 38
Dra. Aixa Zoraya Barragn Jimnez

Adscrita al Servicio de Medicina Interna del Hospital
General Rubn Leero, SSDF. Certificada por el
Consejo Mexicano de Medicina Interna. Miembro activo del Mexican Group for Basic and Clinical Research
in Internal Medicine. Profesora Adjunta al Curso de Especializacin de Medicina Interna del Hospital de Especialidades Belisario Domnguez, SSDF.
Captulo 9
Dr. David Castro Serna

Adscrito al Servicio de Medicina Interna, Hospital General de Ticomn, SSDF. Certificado por el Consejo de
Medicina Interna de Mxico.
Captulos 19, 28
Dr. Francisco Javier Caballero Gonzlez

Mdico Internista, Hospital General de Zona N 46, Villahermosa, Tabasco, IMSS. Jefe de Enseanza, Hospital General de Jonuta, Jonuta, Tabasco, Secretara de
Salud. Jefe de Enseanza, Hospital General de Palizada, Palizada, Campeche.
Captulo 14
Dr. Fidel Cerda Tllez

Mdico Internista--Reumatlogo. Certificado por el
Consejo Mexicano de Medicina Interna. Certificado
por el Colegio Mexicano de Reumatologa. Mdico
Adscrito al Servicio de Medicina Interna del Centro
Mdico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE. Mdico
Adscrito al Servicio de Medicina Interna del Hospital
General Xoco, SSDF.
Captulo 33
Dr. Alfredo Cabrera Rayo

InternistaIntensivista. Profesor Titular de FisiopatoloV
VI
Dra. Rosa Mara Corts Gonzlez

Internista Geriatra. Hospital General de Zona N 27,
IMSS.
Captulo 2
Dra. Mara Magdalena Cruz Toscano
Internista Geriatra. Hospital General del Zona N 27,
IMSS.
Captulo 2
Dra. Norma Daz
Internista y Geriatra. Servicio de Medicina Interna,
Hospital General Tlahuac Dra. Matilde Petra Montoya
Lafragua, SSDF. Certificada por el Consejo Mexicano
de Medicina Interna.
Captulo 10
Dra. Ruth Sarmine Domnguez Narinian
Mdico Familiar Adscrito al Servicio de Urgencias del
Hospital General de Ticomn, SSDF.
Captulo 25
Dra. Vernica Durn
Mdico Internista y Geriatra, Adscrito al Servicio de
Medicina Interna del Hospital General de Zona N 27,
IMSS.
Capitulo 5
Dr. Csar Ivn Elizalde Barrera
Captulo 11
Dra. Edith Flores Hernndez
Mdica Internista, certificada por el Consejo Mexicano
de Medicina Interna, A. C. Diplomada en Diabetologa,
Universidad La Salle. Adscrita al Servicio de Medicina
Interna y a la Clnica de Diabetes Mellitus y Resistencia
a la Insulina, Hospital Jurez de Mxico, OPD. General Secretary, Mexico Chapter, American College of
Physicians. Member, American College of Physicians.
Captulo 26
Dr. Edgar Santino Garca Jimnez
Mdico Residente de Primer Ao de la especialidad de
Medicina Interna, Hospital Civil Dr. Juan I. Menchaca, Universidad de Guadalajara.
Captulo 40
Dr. Manuel Antonio Granados Ziga
Jefe de Servicio de Medicina Interna, HGR, Texcoco,
IMSS. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Captulo 22
(Colaboradores)
Dr. Jess Guerrero Gonzlez
Servicio de Medicina Interna, Hospital General Iztapalapa, SSDF, Mxico, D. F. Profesor del CICS, IPN. Asesor Clnico, UAM Xochimilco. Profesor Asociado al
Curso de Especializacin de Medicina Interna, Hospital
General de Ticomn, SSDF. Certificado y recertificado
por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Captulo 24
Dr. Ricardo Guzmn Gmez
Captulo 16
Dr. David Hernndez Gaeta
Mdico Internista certificado por el Consejo Mexicano
de Medicina Interna. Adscrito al Servicio de Medicina
Interna del Hospital General de Balbuena, SSDF, y al
Hospital General de Zona N 27, IMSS.
Captulo 35
Dr. Martn Alberto Herrera Cornejo
Mdico Internista, certificado por el Consejo Mexicano
de Medicina Interna, A. C. Diplomado en Diabetologa,
Universidad La Salle. Jefe del Servicio de Medicina Interna y Coordinador de la Clnica de Diabetes Mellitus
y Resistencia a la Insulina, Hospital Jurez de Mxico, OPD. Profesor del Curso de Especializacin en Medicina Interna, UNAM. Expresidente del Colegio de
Medicina Interna de Mxico, A. C. Governor, Mexico
Chapter, American College of Physicians. Fellow, American College of Physicians.
Captulo 26
Dr. Sal Huerta Ramrez
Captulos 20, 21
Dr. Moiss Islas lvarez
Mdico Residente de Segundo Ao de la Especialidad
de Medicina Interna, Hospital Civil Dr. Juan I. Menchaca, Universidad de Guadalajara.
Captulo 40
Dra. Nayeli Gabriela Jimnez Saab
Mdico Internista e Inmunoalerglogo, Hospital General de Xoco, SSDF. Miembro del Mexican Group for
Basic and Clinical Research in Internal Medicine.
Captulo 18
Dra. Guadalupe Laguna Hernndez
Internista. Profesora Adjunta de Fisiopatologa, Escuela Superior de Medicina, Instituto Politcnico Nacional.
Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C. Miembro titular del Colegio de Medicina
Interna de Mxico, A. C. Adscrita al Servicio de Medi-
Colaboradores
cina Interna, Hospital Regional 1 de Octubre,
ISSSTE.
Captulo 37
Dra. Leticia Lira Rivera
Mdico Internista Adscrito al Servicio de Medicina Interna, Hospital de Especialidades de la ciudad de Mxico. Hospital de Especialidades Dr. Belisario Domnguez, SSDF. Certificada por el Consejo Mexicano de
Medicina Interna.
Captulos 15, 17
Dra. Ins Lpez Islas
Adscrita al Servicio de Terapia Intensiva, Hospital Enrique Cabrera, SSDF. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Captulo 23
Dra. Ma. del Carmen Marn Romero
Captulo 16
Dr. scar Martnez O.
Captulo 16
Dr. Jos Miguel Martnez y Martnez
Cardilogo certificado por el CMC. The American British Cowdray Medical Center, IAP. Sociedad de la Beneficencia Espaola, IAP.
Captulo 27
Dr. Francisco Matas Acevedo
Adscrito al Servicio de Medicina Interna, Hospital General de Iztapalapa, SSDF. Profesor de Pregrado,
UNAM. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Captulo 6
Dra. Raquel Mndez Reyes
Captulo 16
Dr. Jorge Mendoza Balanzario
Hospital de Especialidades Dr. Belisario Domnguez,
SSDF. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Mdico Internista Adscrito al Servicio de
Medicina Interna, Hospital de Especialidades de la ciudad de Mxico.
Captulos 15, 17
Dr. Juan Daniel Micher Escalante
Cardilogo Intervencionista. Certificado por el CMC.
The American British Cowdray Medical Center, IAP.
Sociedad de la Beneficencia Espaola, IAP.
Captulo 27
Dra. Herlinda Morales Lpez
Medico Anestesilogo, Algloga. Certificada por el
Consejo Mexicano de Anestesiologa. Miembro del
VII
Mexican Group in Basic and Clinical Research in Internal Medicine. Adscrita al Servicio de Anestesiologa
del Hospital General de Ticomn, SSDF.
Captulo 31
Dra. Anglica Paniagua Prez
Adscrita al Servicio de Medicina Interna, HGZ N 58,
IMSS. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Captulo 3
Dr. Nicols Roberto Robles Prez Monteoliva
Ctedra Riesgo Cardiovascular, Universidad de Salamanca, Salamanca, Espaa.
Captulo 8
Dra. Leticia Rodrguez Lpez
Adscrita al Servicio de Medicina Interna del Hospital
General de Ticomn, SSDF. Investigador Nivel 1 del
Sistema Nacional de Investigadores. Certificada y recertificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Miembro activo del Mexican Group for Basic and
Clinical Research Internal Medicine. Profesor asociado
del Curso de Especializacin de Medicina Interna, Hospital General de Ticomn, SSDF. Profesor de Pregrado
de la Facultad de Medicina de la UNAM.
Captulos 7, 36
Dr. Roberto Rojas Gmez
Mdico Internista Adscrito al Hospital PEMEX, Minatitln, Veracruz. Certificado por el Consejo Mexicano
Captulo 34
Dr. Alberto Francisco Rubio Guerra
Mdico Internista. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C. Jefe de Enseanza e Investigacin, Hospital General de Ticomn, Servicios de
Salud Pblica del D. F. Investigador Nacional Nivel I,
SNI. Profesor Adjunto al Curso de Especializacin en
Medicina Interna de la Divisin de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, UNAM. Expresidente del
Colegio de Medicina Interna de Mxico. Asesor Cientfico, Mexican Group for Basic and Clinical Research in
Internal Medicine, A. C. Mxico.
Captulos 30, 39
Dr. Ignacio Salmern Prez
Adscrito al Servicio de Ginecologa y Obstetricia, Hospital General de Ticomn. Certificado por el Consejo
Mexicano de Ginecologa y Obstetricia.
Captulo 4
Dr. Alberto Ral Snchez Garca
Medico Cardilogo Intervencionista. Mdico Adscrito
VIII
al Servicio de Cardiologa, Hospital General de Zona N

27, IMSS.
Captulo 12
Dr. Alfredo Torres Viloria
Adscrito al Servicio de Medicina Interna del Hospital
Manuel Gea Gonzlez, SS. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Captulo 29
Dra. Sandra C. Trevio Prez
Mdico Internista Adscrito a la Clnica de SIDA del
HGR N 1, IMSS. Certificada por el Consejo Mexicano
Captulo 32
(Colaboradores)
no de Medicina Interna. Jefe del Servicio de Medicina
Interna del Hospital General de Ticomn, SSDF. Tutor
Coordinador de Pregrado de la Facultad de Medicina,
UNAM. Investigador Nivel I por el Sistema Nacional
de Investigadores, CANACyT. Miembro activo del Mexican Group for Basic and Clinical Research in Internal
Medicine.
Captulo 36
Dr. Juan Ernesto Vsquez Vsquez
Adscrito al Servicio de Terapia Intensiva, Hospital Enrique Cabrera, SSDF. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Captulo 23
Dr. Gabriel Uribe Padilla

Mdico Internista e Inmunoalerglogo, Hospital General Enrique Cabrera, SSDF.
Captulo 18
Dra. Alicia Vlez Orozco

Mdico Pediatra adscrito al Servicio de Neonatologa,
Hospital General de Ticomn, SSDF. Certificada por el
Consejo Mexicano de Pediatra.
Captulo 1
Dr. Germn Vargas Ayala

Mdico Internista recertificado por el Consejo Mexica-
Dr. Asisclo de Jess Villagmez Ortiz

Captulo 16
Contenido
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alberto Francisco Rubio Guerra
XIII
SECCIN I. HIPERTENSIN EN
GRUPOS EXTREMOS DE LA VIDA
Captulo 1.
Captulo 2.
Hipertensin arterial en adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alicia Vlez Orozco
Manejo de la hipertensin en el adulto mayor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rosa Mara Corts Gonzlez, Mara Magdalena Cruz Toscano
3
15
SECCIN II. HIPERTENSIN EN LA MUJER

Captulo 3.
Captulo 4.
Captulo 5.
Captulo 6.
Hipertensin crnica en el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anglica Paniagua Prez
Enfermedad hipertensiva del embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ignacio Salmern Prez
Hipertensin arterial en la mujer posmenopusica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vernica Durn
Hipertensin y sndrome de ovarios poliqusticos. Mecanismo y enfoques
teraputicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Francisco Matas Acevedo
23
27
61
67
SECCIN III. HIPERTENSIN ARTERIAL

EN EL PACIENTE CON ENDOCRINOPATA
Captulo 7.
Hipertensin arterial y enfermedad tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

73
SECCIN IV. HIPERTENSIN ARTERIAL

EN EL PACIENTE CON FALLA RENAL
Captulo 8.
Microalbuminuria en la hipertensin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nicols Roberto Robles Prez Monteoliva
IX
81
Captulo 9.
(Contenido)
Tratamiento de la hipertensin arterial en la enfermedad renal crnica . . . . . . . . . . . .

Aixa Zoraya Barragn Jimnez
87
SECCIN V. HIPERTENSIN ARTERIAL

CON PATOLOGA CARDIOVASCULAR
Captulo 10.
Captulo 11.
Captulo 12.
Captulo 13.
Captulo 14.
Captulo 15.
Captulo 16.
Captulo 17.
Manejo del paciente hipertenso con enfermedad arterial coronaria . . . . . . . . . . . . . . . .

Norma Daz
Hipertensin arterial e insuficiencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cesar Ivn Elizalde Barrera
Hipertensin arterial y miocardiopatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alberto Ral Snchez Garca
Hipertensin ortosttica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jos Luis Arellano Snchez
Manejo del paciente hipertenso con disfuncin erctil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Francisco Javier Caballero Gonzlez
Hipertensin arterial sistmica y enfermedad vascular perifrica . . . . . . . . . . . . . . . . .
Leticia Lira Rivera, Jorge Mendoza Balanzario
Crisis hipertensivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Asisclo de Jess Villagmez Ortiz, Ricardo Guzmn Gmez, Raquel Mndez Reyes,
Ma. del Carmen Marn Romero, scar Martnez O.
Hipertensin resistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jorge Mendoza Balanzario, Leticia Lira Rivera
97
103
117
121
127
133
141
149
SECCIN VI. HIPERTENSIN ARTERIAL

EN EL PACIENTE PULMONAR
Captulo 18.
Captulo 19.
Captulo 20.
Captulo 21.
Hipertensin arterial en el paciente con hiperreactividad bronquial . . . . . . . . . . . . . . .

Nayeli Gabriela Jimnez Saab, Gabriel Uribe Padilla
Hipertensin arterial sistmica en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
David Castro Serna
Tratamiento de la hipertensin arterial sistmica en pacientes con hipertensin
pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sal Huerta Ramrez
Sndrome de apnea--hipopnea obstructiva del sueo e hipertensin arterial . . . . . . . . .
Sal Huerta Ramrez
159
165
175
185
SECCIN VII. HIPERTENSIN ARTERIAL

Y PATOLOGA CEREBROVASCULAR
Captulo 22.
Captulo 23.
Captulo 24.
Captulo 25.
Tratamiento de la hipertensin arterial en la fase aguda de enfermedad vascular

cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manuel Antonio Granados Ziga
Manejo del paciente hipertenso con dficit neurolgico hemorrgico . . . . . . . . . . . . . . .
Ins Lpez Islas, Juan Ernesto Vsquez Vsquez
Hipertensin arterial y enfermedades neurodegenerativas (demencia) . . . . . . . . . . . . .
Jess Guerrero Gonzlez
Migraa e hipertensin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yolanda Barco Ortiz, Ruth Sarmine Domnguez Narinian
193
203
211
217
Contenido
XI
SECCIN VIII. HIPERTENSIN ARTERIAL EN

EL PACIENTE CON TRASTORNOS METABLICOS
Captulo 26.
Captulo 27.
Hipertensin arterial y diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Martn Alberto Herrera Cornejo, Edith Flores Hernndez
Dislipidemia en el paciente hipertenso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jorge Aldrete Velasco, Juan Daniel Micher Escalante, Jos Miguel Martnez y Martnez
227
231
SECCIN IX. HIPERTENSIN ARTERIAL

Y PATOLOGAS DIVERSAS
Captulo 28.
Captulo 29.
Captulo 30.
Captulo 31.
Captulo 32.
Captulo 33.
Valoracin preoperatoria en pacientes con hipertensin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

David Castro Serna
Hipertensin arterial sistmica. Casos no resueltos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alfredo Torres Viloria
Aprendizaje de los ensayos clnicos en hipertensin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manejo del dolor crnico en el paciente hipertenso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Herlinda Morales Lpez
Hipertensin arterial sistmica y virus de la inmunodeficiencia humana . . . . . . . . . . .
Sandra C. Trevio Prez
Hipertensin arterial en el paciente reumatolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fidel Cerda Tllez
239
249
255
259
267
273
SECCIN X. MANEJO INTEGRAL

DEL PACIENTE HIPERTENSO
Captulo 34.
Captulo 35.
Captulo 36.
Captulo 37.
Captulo 38.
Captulo 39.
Captulo 40.
Restriccin o supresin? El papel de la sal, el caf, el tabaco y el alcohol . . . . . . . . . .

Roberto Rojas Gmez
Actividad fsica en hipertensin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
David Hernndez Gaeta
Monoterapia o terapia combinada en el manejo de la hipertensin arterial . . . . . . . . .
Germn Vargas Ayala, Leticia Rodrguez Lpez
Prescripcin de antiplaquetarios o anticoagulantes a pacientes con hipertensin
arterial sistmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alfredo Cabrera Rayo, Guadalupe Laguna Hernndez
Adherencia, apego o aquiescencia al tratamiento antihipertensivo . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jaime Carranza Madrigal
Medicina alternativa e hipertensin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Interacciones entre los medicamentos. Un reto durante el tratamiento de la
hipertensin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Csar Gonzalo Calvo Vargas, Moiss Islas lvarez, Edgar Santino Garca Jimnez
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
281
287
297
305
309
313
319
329
XII
(Contenido)
Prlogo
La hipertensin arterial es la principal causa de muerte

en el mundo; a diferencia de otros factores de riesgo, su
poder patognico se mantiene con la edad y se potencia
al coexistir otros factores de riesgo.
Dejada a su libre evolucin produce la muerte del paciente, por lo que se comporta como un padecimiento
maligno; de hecho, mueren ms mexicanos por complicaciones de la hipertensin que de cncer.
Los modernos antihipertensivos han demostrado que
reducen las complicaciones y prolongan la sobrevida
del paciente hipertenso; a pesar de ello, la gran mayora
de los pacientes hipertensos no alcanzan las metas recomendadas, lo que impide reducir adecuadamente la
mortalidad por este padecimiento, por lo que es necesario que el mdico, ya sea general o especialista, est
actualizndose constantemente en este padecimiento,
para brindar mejores opciones de tratamiento a los pacientes.
En este libro, escrito por mdicos con amplia experiencia en el manejo de la enfermedad, se busca analizar
los problemas que enfrenta el mdico que atiende al paciente hipertenso en la prctica diaria; se revisa el estudio y la evaluacin general de estos pacientes, su ma-
nejo bajo las distintas situaciones que pueden coexistir

en estos enfermos, ya sea por padecimientos agregados
o bien por la necesidad de usar otros medicamentos en
el transcurso de la enfermedad. El libro busca dar respuesta a las diversas interrogantes que surgen de la atencin al paciente hipertenso.
En esta obra se revisan los conocimientos ms recientes sobre la epidemiologa de padecimiento en Mxico, as como en la fisiopatologa, las tendencias actuales en la evaluacin del paciente hipertenso y el papel
real de las diversas familias de frmacos en el tratamiento de esta enfermedad. La obra es, sin duda, una herramienta til para informarse y decidir durante las constantes eventualidades que se presentan durante la
atencin de estos pacientes.
El esfuerzo y la dedicacin de los editores del libro,
el conocimiento y la experiencia adquirida por los autores de los distintos captulos, vertida en forma sencilla
y profesional, y el inters de Editorial Alfil en la gnesis
de textos mdicos que cubran las necesidades de actualizacin de los mdicos mexicanos, ponen a disposicin
de los lectores una herramienta til para reducir la mortalidad por la hipertensin arterial.
XIII
XIV
(Contenido)
Seccin I
Hipertensin en grupos
extremos de la vida
Seccin I. Hipertensin en grupos extremos de la vida
Captulo
Hipertensin arterial en adolescentes

Alicia Vlez Orozco
INTRODUCCIN
encuentran entre los percentiles 90 y 95, y se establece

diagnstico de hipertensin arterial con valores de presin arterial sistlica y diastlica medidos en tres ocasiones diferentes por arriba del percentil 95 para la edad
y el sexo; estos valores deben correlacionarse con la talla.3
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
En los ltimos aos se han observado diversas patologas en este grupo etario que corresponde al grupo de
edad entre los 12 y los 18 aos; generalmente en esta
edad se enfocan ms los problemas de tipo emocional
o de comportamiento y se relegan o no se le da importancia a otras patologas, como la hipertensin arterial,
y por ende no son valorados por el pediatra, siendo entonces atendidos por mdicos generales u otros especialistas porque ya son grandes; por lo anterior, este captulo enfoca los reflectores sobre la importancia que
tiene la hipertensin arterial en este grupo de edad, y los
nuevos factores de riesgo, como la obesidad y el sndrome metablico, con la finalidad de establecer un diagnstico y un tratamiento oportunos y prevenir las complicaciones graves, como son las lesiones oculares, la
encefalopata hipertensiva, la insuficiencia cardiaca
congestiva y la insuficiencia renal, y en ocasiones la
muerte prematura.
Valores de referencia
de la presin arterial
Los valores de referencia ms utilizados son los que establece la Second Task Force on Blood Pressure Control
in Children, la cual se bas en ms de 50 000 nios y
adolescentes.3--7
Para la construccin de las curvas de referencia en relacin a la edad y la talla Rosner y col.8 utilizaron los datos de ocho de nueve estudios empleados en la Second
Task Force y agregaron los datos obtenidos por Gmez
y col.,9 en Minnesota; el estudio comprendi 28 669 varones y 27 439 mujeres; adems, en este estudio los autores utilizaron la fase V de los sonidos de Korotkoff
para determinar la presin arterial diastlica en todas la
edades, lo cual marca una diferencia importante con el
informe de la Second Task Force, en el cual se utiliz la
fase IV de los sonidos de Korotkoff3,7 (cuadro 1--1).
En nuestro medio se han realizado diversos estudios
con el fin de determinar los valores normales de la presin arterial en nios, adolescentes y adultos jvenes.
Con fines comparativos se observan en el cuadro 1--2
los valores obtenidos por Yamamoto y col.3,10 en adolescentes de la ciudad de Mxico en relacin a los observados por Rosner y col. para las edades de l2 a 15 aos en
ambos sexos. De esta comparacin se hace evidente que,
DEFINICIN
De acuerdo con las recomendaciones de la Second Task

Force on Blood Pressure Control in Children, se define
como presin arterial normal cuando los valores de la
presin arterial sistlica y diastlica se encuentran por
debajo del percentil 90 para la edad y el sexo; presin
arterial normal en lmites altos, cuando los valores se
3
(Captulo 1)
Cuadro 1--1. Valores de presin arterial en mmHg en percentiles 90 y 95

en hombres y mujeres en el percentil 50 de la talla para la edad
Edad
((aos)
)
PA sistlica
PA diastlica
PA sistlica
PA diastlica
P90
P95
P90
P95
P90
P95
P90
P95
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
99
103
105
107
109
110
111
112
114
115
117
120
122
125
128
131
133
103
107
109
111
113
114
115
116
118
119
121
124
126
129
132
134
137
51
56
61
65
69
72
74
76
78
79
80
80
81
81
82
83
86
56
61
65
69
73
76
79
81
82
83
84
85
85
86
86
88
90
101
102
103
104
106
107
109
111
113
115
117
119
121
123
124
125
126
104
106
107
108
110
111
113
115
117
119
121
123
125
127
128
129
130
53
58
62
65
68
70
72
74
75
77
78
79
80
81
82
82
83
58
62
66
69
72
74
76
78
79
81
82
83
84
85
86
87
87
Fuente: Rosner y col. P90 y P95: percentiles 90 y 95. PA: presin arterial.
Mediciones de la presin arterial
aunque hay bastante semejanza en los valores de la presin arterial sistlica en ambos grupos de estudio, se encuentran diferencias entre 3 y 4 mmHg en los valores de
presin arterial diastlica en ambos sexos.
A pesar de estas diferencias, se considera que en tanto no se cuente en nuestro medio con valores que cubran
todas las edades desde la niez y la adolescencia debemos tomar como pauta los valores publicados por Rosner
y col.8
En todo caso, debemos recordar el hallazgo en adolescentes de niveles limtrofes (percentiles 90 y 95) de
presin arterial utilizando los valores referidos por Rosner y col. u otros autores en nuestro medio como Yamamoto.
Se debe conducir a un seguimiento estricto de estos
pacientes realizando determinaciones seriadas de la
presin arterial con el fin de establecer el verdadero
riesgo del desarrollo de hipertensin arterial sostenida.3
Es recomendable medir la presin arterial en nios al

menos una vez por ao despus de los tres aos de
edad;3 en adolescentes se debe medir de rutina cada vez
que acudan a consulta, y lo ideal es medirla por lo menos
una vez al mes, sobre todo en caso de nios obesos.
Las mediciones de presin arterial que se realizan en
forma habitual son de tipo indirecto y deben ser registradas en condiciones adecuadas, como son las siguientes:
a. Seleccin del brazalete adecuado.
b. Tomar la lectura en estado de reposo.
c. La presin exagerada del estetoscopio sobre la
fosa antecubital puede modificar la intensidad de
los sonidos de Korotkoff.
La eleccin del tamao adecuado del brazalete es fundamental para determinar la presin arterial en nios; debe
Cuadro 1--2. Comparacin de los valores de presin arterial

en mmHg en el percentil 90 de dos estudios
Rosner y col.
PA sistlica
Yamamoto y col.
Edad
((aos)
)
Masculino
Femenino
Masculino
PA diastlica
Femenino
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
12
13
14
15
120
122
125
128
119
121
123
124
80
81
81
82
79
80
81
82
119.3
123.4
125.2
128.6
119.1
125.3
120.2
121.8
74.9
76.5
78.1
80.5
76.9
77.6
78.6
77.5
Rosner y col., Yamamoto y col. PA: presin arterial.
PA sistlica
PA diastlica

Cuadro 1--3. Tamao del brazalete
recomendado segn la edad
Edad
Ancho (cm)
Largo (cm)
Menor de un mes
1 a 24 meses
3 a 12 aos
2.5 a 4.0
4.0 a 6.0
7.5 a 9.0
5.0 a 9.0
11.5 a 18.0
17.0 a 19.0
mo correspondiente a la presin arterial diastlica en nios entre los 3 y los 12 aos de edad; en edades mayores
y adultos ha recomendado la fase V como correspondiente a la presin arterial diastlica.
PREVALENCIA
Adolescentes y adultos
Promedio
Brazos largos
Brazos cortos
11.5 a 13.0
14.0 a 15.0
18.0 a 19.0
22.0 a 26.0
30.5 a 33.0
36.0 a 38.0
ser lo suficientemente largo como para cubrir la circunferencia del brazo y lo suficientemente ancho como para cubrir 75% de su longitud. En el cuadro 1--3 se indica
el tamao del brazalete de acuerdo a la edad del nio.
Es recomendable que durante la toma de presin arterial el paciente est sentado con el miembro superior derecho completamente extendido y expuesto, descansando
en una superficie plana a la altura del corazn, utilizando un esfigmomanmetro de mercurio, manteniendo el
centro de la escala a la altura de los ojos del que mide
la presin arterial.3
Para la lectura de los niveles de presin arterial se utilizan los sonidos de Korotkoff (cuadro 1--4). El primer
sonido define la fase I de Korotkoff y corresponde a la
presin arterial sistlica. A medida que disminuye la
presin del brazalete sobre la arteria braquial se podr
escuchar el apagamiento brusco de los sonidos que corresponden a la fase IV de Korotkoff, en tanto que la desaparicin completa de los sonidos corresponde a la fase
V. La Task Force on Blood Pressure Control in Children7 ha recomendado tomar la lectura en la fase IV co-
En un estudio de prevalencia y factores de riesgo en

adolescentes entre 12 y 15 aos de edad residentes de la
ciudad de Mxico, Yamamoto y col.11 estudiaron el porcentaje de pacientes con presin arterial sistlica por
arriba del percentil 95, observando tasas de 5.5% para
el sexo masculino y de 6.4% para el femenino. Otro estudio, realizado en EUA por Sinaiko y col.,12 determin
la prevalencia de hipertensin arterial significativa en
l4 686 adolescentes de razas blanca y negra con edades
entre 10 y 15 aos, observando hipertensin arterial en
4.2% de los estudiantes investigados.
En Mxico, en un estudio realizado en estudiantes de
la Universidad Nacional Autnoma de Mxico con edades comprendidas entre l7 y 25 aos, se evalu la frecuencia de hipertensin arterial definida (presin arterial sistlica y/o diastlica por arriba del percentil 95
de la curva normal) y marginal (presin arterial sistlica y/o diastlica entre los percentiles 80 y 95 de la
curva normal), observndose prevalencia global de hipertensin arterial definida de 4.1%, con mayor frecuencia en el sexo masculino que en el femenino; adems, se encontr prevalencia elevada de hipertensin
arterial marginal en ambos sexos: masculino l8.l% y
femenino 10.8% (cuadro 1--5).3 Estos estudios indican
una frecuencia ascendente de la hipertensin arterial
significativa desde la etapa de la niez hasta la adolescencia y la edad adulta temprana.
Cuadro 1--4. Fases de los sonidos de Korotkoff

Fase I
Fase II
Fase III
Fase IV
Fase V
Periodo correspondiente a la aparicin inicial

de los latidos arteriales, los cuales aumentan
progresivamente de intensidad
Periodo durante el cual se escuchan murmullos o soplos vasculares que son ruidos de
turbulencia por el paso de la sangre a travs
de la arteria comprimida por el brazalete
Periodo durante el cual los sonidos vasculares
son claros, ntidos y aumentan progresivamente de intensidad
Periodo que se caracteriza por la disminucin
acentuada o el apagamiento de la intensidad
de los sonidos vasculares
El punto en el cual los sonidos vasculares desaparecen
FACTORES PREDISPONENTES
Los factores predisponentes al desarrollo de hipertensin arterial primaria o esencial en adolescentes y adulCuadro 1--5. Frecuencia de hipertensin
arterial en estudiantes* y P < 0.005**
Sexo
Nm.
Nm.
Nm.
Masculino
Femenino
Total
476
185
661
24
3
17
5.0*
1.6*
4.1
86
20
106
18.1**
10.8**
16.0**
Fuente: Velsquez JL et al.
tos incluyen los siguientes: factores genticos o familiares, peso corporal, sensibilidad a la sal y anormalidades
en el transporte de cationes en las membranas celulares.
(Captulo 1)
mostr mayores niveles de riesgo con el aumento de la
circunferencia de cintura. Se requiere incorporar la vigilancia de la condicin nutricia y la medicin de la presin arterial para vigilar desde edades tempranas el riesgo de enfermedad cardiovascular.2
Factores genticos
Los estudios realizados en nios normotensos con o sin
historia de hipertensin arterial en uno o ambos padres
han demostrado lo siguiente:
a. Los nios con antecedentes de hipertensin arterial en ambos padres presentan niveles de presin
arterial ms elevados que los nios sin antecedentes familiares de hipertensin.
b. Los nios con el antecedente de uno de los padres
con hipertensin arterial presentan niveles intermedios de presin arterial.
Ello sugiere que los nios con presin arterial normal
pero con antecedentes importantes de hipertensin arterial paterna presentan un riesgo elevado de desarrollar
hipertensin arterial en la edad adulta.3,13
Peso corporal
Rocchini y col.14 demostraron que los adolescentes obesos tienen niveles de presin arterial superiores a los no
obesos y que esta diferencia es eliminada con la reduccin de peso; adems, se observ que los que realizan
ejercicio fsico normalizaron ms rpidamente su presin arterial que los que no lo realizan.3
En el Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez
se realiz un estudio en 2008 sobre la circunferencia de
cintura y el ndice de masa corporal como predictores de
hipertensin arterial en nios y adolescentes de la ciudad de Mxico; se encontr que la hipertensin arterial
sistlica se asoci directamente con la presencia de sobrepeso y obesidad, con el aumento de la circunferencia
de cintura y con la edad; en los nios de 13 aos de edad
con obesidad la prevalencia de hipertensin arterial sistlica fue de 9.2, la cual aument a l3.6 cuando la circunferencia de cintura fue de riesgo ms elevado. La
hipertensin arterial diastlica mostr un comportamiento similar, aumentando gradualmente con la edad,
con el ndice de masa corporal y con la circunferencia
de cintura; la prevalencia fue de l6.5. En conclusin, el
sobrepeso y la obesidad estimada por ndice de masa
corporal se asociaron con cifras elevadas de presin arterial tanto sistlica como diastlica. Esta asociacin
Sensibilidad a la sal
Los principales argumentos que implican al sodio en la
regulacin de la presin arterial incluyen los siguientes:
a. La reduccin en la ingestin de sal se correlaciona
habitualmente con la disminucin de los niveles
de presin arterial en individuos hipertensos.
b. El incremento en la ingestin de sodio induce elevacin de la presin arterial en individuos que presentan sensibilidad a la sal.
c. Los medicamentos diurticos que son efectivos
como agentes antihipertensivos actan principalmente reduciendo el contenido corporal de sodio
y el volumen hdrico extracelular.
d. Los estudios epidemiolgicos han demostrado
mayor prevalencia de hipertensin arterial en poblaciones con mayor ingestin de sal.
e. Los estudios en animales utilizando ratas sensibles a la sal han confirmado la importancia de los
factores genticos y la ingestin de sal en el desarrollo de hipertensin arterial.
En conclusin, en nios y adolescentes obesos con hipertensin arterial la reduccin en la ingestin de sal en
los alimentos deber ser un elemento fundamental del
tratamiento.
ETIOLOGA
La causa ms comn de hipertensin arterial en nios y

adolescentes es la secundaria a patologa renal, cardiovascular o endocrinolgica. Una proporcin variable
entre 10 y 15% de los pacientes presentan hipertensin
arterial esencial o primaria. Hanna y col., al igual que
Feld y Springate, encontraron que la prevalencia de hipertensin arterial secundaria es de hasta 70%. Lo anterior contrasta notablemente con lo observado en adultos, en quienes se ha estimado que en pacientes con
hipertensin arterial esencial es de 73 a 93%. A continuacin se mencionan las causas principales de hipertensin arterial en nios y adolescentes en orden de frecuencia:

A. Renales:
1. Glomerulopatas:
a. Glomerulonefritis aguda posestreptoccica.
b. Glomerulonefritis membranoproliferativa.
c. Sndrome nefrtico con esclerosis segmentaria y focal.
d. Prpura de Henoch--Schnlein, lupus eritematoso sistmico.
e. Nefritis familiar.
f. Sndrome hemoltico--urmico.
2. No glomerulares:
a. Hipoplasia renal segmentaria.
b. Riones poliqusticos.
c. Pielonefritis.
d. Uropata obstructiva.
3. Varios:
a. Infartos renales.
b. Hemorragias.
c. Postrasplante renal (rechazo, estenosis de
arteria renal).
d. Insuficiencia renal aguda.
e. Insuficiencia renal crnica.
B. Renovasculares:
1. Enfermedades intrnsecas de la arteria renal:
a. Displasia fibromuscular.
2. Arteritis inespecfica.
3. Coartacin de la aorta abdominal.
4. Fstulas, aneurismas.
C. Endocrinolgicas:
1. Exceso de mineralocorticoides:
a. Hiperaldosteronismo.
b. Hiperplasia adrenal congnita.
2. Exceso de glucocorticoides:
a. Sndrome de Cushing.
3. Hipertiroidismo.
4. Diabetes mellitus.
D. Vasculares:
1. Coartacin de la aorta.
2. Fstulas arteriovenosas.
3. Aortitis por radiacin.
4. Insuficiencia artica o mitral.
E. Neurolgicas:
1. Hipertensin endocraneal.
2. Sndrome de Guillain--Barr.
F. Tumores:
1. Tumor de Wilms.
2. Feocromocitoma.
3. Neuroblastoma.
G.Frmacos o txicos:
1. Corticosteroides.
2. Metales pesados (mercurio, plomo).
3. Anfetaminas.
4. Ciclosporina.
H.Diversos:
1. Hipertensin arterial esencial.
2. Quemaduras graves.
3. Sndrome de Stevens--Johnson.
4. Hipercalcemia idioptica.
5. Medicamentos hormonales anovulatorios
De acuerdo a lo anterior, diversas enfermedades que
afectan al rin y los sistemas endocrino, vascular y
nervioso tienen como consecuencia hipertensin arterial de gravedad variable.
Entre las causas renales de hipertensin arterial la
ms frecuente es la glomerulonefritis posestreptoccica, que ocasiona hipertensin arterial grave en nios y
adolescentes.
La hipoplasia renal segmentaria (rin de Ask--Upmark), que se caracteriza por el hallazgo de un rin disminuido de tamao con reas segmentarias de hipoplasia o fibrosis, inicialmente se pens que era de origen
congnito, pero actualmente se dice que ocurre a consecuencia de infeccin crnica del rin asociada a presencia de reflujo vesicoureteral grave, asocindose a hipertensin arterial grave de difcil control en nios y
adolescentes.
Las alteraciones endocrinolgicas constituyen una
causa poco frecuente de hipertensin arterial. El hiperaldosteronismo es poco frecuente en nios y adolescentes, y puede ser idioptico o secundario a adenomas o
carcinomas adrenales. El exceso en la produccin de aldosterona induce retencin de agua y sodio; despus de
varios das ocurre escape del efecto de aldosterona
con natriuresis, aunque con persistencia de la hipertensin arterial.
La deficiencia de l7B y 11C--hidroxilasa, por su parte,
induce produccin excesiva de otros mineralocorticoides, como deoxicorticosterona y 11--deoxicortisol, los
cuales son responsables del desarrollo de hipertensin
arterial. Estos mismos metabolitos se producen en exceso en nios con sndrome de Cushing secundario a la hipersecrecin de hormona adrenocorticotrpica aunado
a la administracin de corticosteroides exgenos; constituye en los nios una de las principales causas de hipertensin arterial de tipo endocrinolgico.
La displasia fibromuscular constituye la principal
causa de hipertensin arterial renovascular en nios y
adolescentes. La arteritis de Takayasu en una enfermedad de etiologa desconocida que se caracteriza por vasculitis difusa o segmentaria de la aorta y sus ramas con
desarrollo subsecuente de fibrosis, originando hipertensin arterial a consecuencia de la obstruccin de una o
ambas arterias renales.3
FISIOPATOLOGA
Aproximadamente de 30 a 40% de los nios con hipertensin seguirn hipertensos en su vida adulta. Diversos
estudios han logrado establecer la relacin existente
entre los valores de presin sangunea y diversas variables antropomtricas, antecedentes patolgicos y familiares, procesos metablicos y curvas de crecimiento y
desarrollo. As, se mencionan la estatura, el ndice de
masa corporal, el peso al nacimiento, el peso actual, la
tasa de incremento de peso, la prematurez, la hipertensin materna, la resistencia a la insulina, el perfil lipdico y otros factores ms como coadyuvantes en la gnesis de la hipertensin arterial en nios y adolescentes.1
La hipertensin arterial esencial no est bien explicada en lo referente a su patogenia, mientras que la secundaria ha sido satisfactoriamente explicada como
consecuencia de los cambios hemodinmicos y de la
funcin renal inherente a las patologas causales.
De las variables la ms estudiada ha sido el peso al
nacer, y se ha establecido una clara relacin inversa entre el peso al nacer y la presencia de hipertensin arterial. Los prematuros y los bebs de bajo peso al nacer
son nios con alto riesgo de sufrir hipertensin. Posteriormente, en las etapas siguientes de la vida la relacin
entre el peso y la hipertensin arterial sistmica se hace
directa, siendo los obesos los ms propensos a tener la
enfermedad.
La relacin entre la presin sangunea y el peso al
nacer ha sido igualmente asociada a resistencia a la insulina e hiperlipidemia. A su vez, esto se asocia con incremento en la sensibilidad al sodio y una mayor reactividad vascular; ambas condiciones son reversibles al
momento de perder peso.
Se calcula que hay un incremento de aproximadamente 1 a 2 mmHg en la presin arterial sistlica por
cada kilogramo de sobrepeso.1
En relacin con la hipertensin arterial sistmica secundaria a enfermedad renal, se ha establecido que la
prdida progresiva de tejido renal, como en los casos de
pielonefritis y glomerulonefritis crnica, lleva a retencin de sodio, disminucin de sustancias vasoactivas
secretadas por el rin, aumento del volumen plasmtico y aumento de la actividad renina--angiotensina. Los
niveles elevados de angiotensina generan vasoconstriccin y retencin de sal y agua mediada por aldosterona.
Se instaura as un sistema de retroalimentacin positiva
que incrementa las cifras tensionales, ya de por s elevadas. En el caso de hipertensin arterial sistmica secundaria a estenosis de la arteria renal se ha establecido que
(Captulo 1)
la misma estenosis promueve la produccin de renina
con la subsecuente hiperactividad del eje renina--angiotensina--aldosterona. La hipertensin arterial de origen
adrenocortical se explica por el aumento de hormona
adrenocorticotrpica (ACTH) no compensado con el
correspondiente incremento de las enzimas encargadas
de su metabolismo, como la 17 hidroxilasa. El resultado
es un aumento de mineralocorticoides que produce retencin de sodio y agua. ste es el mecanismo de produccin de hipertensin arterial en el sndrome de Cushing.1
La presin arterial es regulada por los efectos combinados del gasto cardiaco y la resistencia vascular perifrica (figura 1--1), los cuales a su vez son influenciados
por el volumen sanguneo, la frecuencia cardiaca, la viscosidad sangunea, la elasticidad de los vasos arteriales
y los factores humorales y neurgenos; sin embargo, la
integracin final de respuesta a todos esos estmulos es
atribuible principalmente a dos sistemas: el nervioso
autnomo y el sistema renina--angiotensina--aldosterona.5,6
Resistencia vascular
perifrica
Gasto cardiaco
Presin arterial
Excrecin renal de agua y sodio
Volumen hdrico extracelular
Volumen sanguneo
Correccin
Presin circulatoria de llenado
Correccin
Retorno venoso
Gasto cardiaco
Presin arterial
Figura 1--1. Componentes bsicos del mecanismo renal-volumen sanguneo--presin que interviene en la regulacin
de la presin arterial y los volmenes hdricos corporales.
SISTEMA RENINA--ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
La renina en una enzima proteoltica localizada en las

clulas yuxtaglomerulares en la pared de la arteriola
aferente glomerular. La liberacin de renina depende de
tres mecanismos:
1. Barorreceptores renales.
2. Receptores betaadrenrgicos a travs de los cuales
actan el sistema nervioso simptico y las catecolaminas circulantes, induciendo la liberacin de
renina.
3. Mcula densa: clulas especializadas de la parte
final del asa gruesa de Henle e inicio del tbulo
distal, las cuales detectan las modificaciones en la
composicin del lquido tubular de tal manera que
la disminucin en la concentracin de cloruro de
sodio induce la liberacin de renina.3
La renina liberada a la circulacin acta sobre el angiotensingeno, tetradecapptido sintetizado en el hgado,
para liberar la angiotensina I; a su vez, por efecto de la
enzima convertidora de angiotensina I, sta pierde dos
aminocidos y se convierte en el octapptido angiotensina II.
La angiotensina II posee la capacidad de influir en la
excrecin urinaria de sodio a travs de los siguientes
mecanismos:
Sistema
nervioso
simptico
Reduccin de
perfusin
renal
a. Estimulacin de la sntesis y liberacin de aldosterona por la corteza suprarrenal.

b. Incremento de la resistencia vascular sistmica
con la modificacin del volumen extracelular
efectivo.
c. Aumento de la resistencia de la arteriola eferente
glomerular.
d. Modulacin directa de la reabsorcin de sodio en
el tbulo proximal del nefrn.
Por efecto de la aminopeptidasa A parte de la angiotensina II es transformada en el heptapptido angiotensina
III, que junto con la angiotensina II aumenta la produccin de aldosterona ocasionando aumento en la retencin renal de sodio, adems de vasoconstriccin, ocasionando aumento del volumen intravascular y, por
ende, aumento de la presin arterial sistmica3 (figura
1--2).
La gravedad y la evolucin de la hipertensin arterial
determinan el compromiso vascular de los llamados rganos blanco, de los cuales dependen las complicaciones de la hipertensin arterial. Esos rganos son el sistema nervioso central, el corazn, el rin y los vasos de
la retina.5
CUADRO CLNICO
Las manifestaciones clnicas en la mayor parte de los

casos de hipertensin arterial secundaria estn dadas
Angiotensingeno
C Secrecin
de renina
Mcula
densa
Angiotensina I
Enzima convertidora
de angiotensina
Correccin Barorreceptores
C Angiotensina II
Aminopeptidasa A
Vasoconstriccin
C Aldosterona
Angiotensina III
Angiotensinasas
C Presin arterial
C Volumen
intravascular
Retencin renal
C de sodio
Figura 1--2. El sistema renina--angiotensina--aldosterona.
Fragmentos
peptdicos
inactivos
10
por las patologas causales ms que por la hipertensin

misma. Si bien el diagnstico definitivo de hipertensin
arterial est basado en el registro de cifras tensionales
elevadas, varios cuadros clnicos pueden hacer sospechar el diagnstico. Es comn la presencia de mareos,
nuseas, cefalea, cambios en la visin, fosfenos, acfenos, epistaxis, irritabilidad, insomnio, vmitos frecuentes y alteraciones neurolgicas.1
De acuerdo a la patologa causal, las manifestaciones
caractersticas de las enfermedades renales son edema
facial o pretibial, hematuria, oliguria y poliuria, y en enfermedad renal crnica se agregan palidez, enuresis, retardo del crecimiento y osteodistrofia.3
En cuanto a hipertensin arterial grave causante de
crisis hipertensivas, se observan datos anormales en el
fondo de ojo, como exudados, hemorragias y papiledema, adems de parlisis facial, datos de insuficiencia
cardiaca congestiva con falla cardiaca, dificultad respiratoria y pulsos femorales disminuidos. La forma ms
comn de presentacin en nios es la encefalopata hipertensiva o la disfuncin cerebral difusa causada por
hipertensin aguda, manifestada por confusin mental,
cambios en el estado de conciencia, alteraciones visuales, nuseas y vmito, crisis convulsivas y signos neurolgicos focales.6
DIAGNSTICO
En los nios y los adolescentes con niveles de presin

arterial por arriba del percentil 95 en forma persistente
(al menos tres determinaciones en consultas diferentes)
deber determinarse si el paciente es obeso; si es as,
existe una alta posibilidad de que al instituir un tratamiento de control de peso pueda lograrse el descenso de
los niveles de presin arterial hasta valores normales;
sin embargo, si el control de la obesidad no conduce a
la normalizacin de los valores de presin arterial, el
nio deber someterse a diversos estudios para determinar la causa de la hipertensin arterial. Si el paciente no
es obeso y persiste con presin arterial sistlica y diastlica por arriba del percentil 95 para su edad y sexo deber tambin someterse a diversos estudios para determinar la causa de la misma.
Finalmente, es posible que en el primer contacto con
el mdico pediatra un paciente presente hipertensin arterial grave con manifestaciones de compromiso a otros
rganos y sistemas, en cuyo casos deber instituirse el
tratamiento de urgencia de las crisis hipertensivas e in-
(Captulo 1)
mediatamente realizar estudios para determinar la causa
de las mismas.3
Se debe realizar una serie de exmenes de laboratorio
y gabinete divididos en fases para determinar la causa
de la hipertensin arterial y poder establecer tratamiento especfico (cuadro 1--6).
a. Fase I:
S Biometra hemtica (anemia, leucopenia o linfopenia).
S Qumica sangunea: urea y creatinina elevadas.
S Electrlitos sricos: sodio, potasio, calcio,
magnesio.
S CO2 en sangre.
S cido rico en sangre.
S Examen general de orina y urocultivo.
S Radiografa de trax.
S Ecocardiograma.
b. Fase II:
S Ultrasonido renal.
S Urografa excretora (realizarse slo si hay buen
funcionamiento renal).
S Renograma radioisotpico.
S Ultrasonido abdominal.
S Tomografa axial abdominal.
S Renina y aldosterona en sangre.
S Catecolaminas en orina.
S Colesterol, triglicridos y lipoprotenas en sangre.
c. Fase III:
S No invasivos: angiografa por sustraccin digital.
S Invasivos: arteriografa artica y de arterias renales.
S Concentracin de renina en venas renales.
S Biopsia renal.
La fase I de estudio permite evaluar en primer trmino
el involucro y el funcionamiento del rin y vas urinarias y de la funcin cardiaca e indica adems en forma
indirecta la cronicidad de la hipertensin arterial. En la
fase II permite medir el tamao renal, determinar la presencia de malformaciones renales, tumores y dilatacin
de cavidades (hidronefrosis, quistes renales); el renograma (gammagrama renal) permite evaluar morfologa y funcin renal; renina y aldosterona en sangre y
catecolaminas en orina evala hiperreninemia, hiperaldosteronismo o presencia de feocromocitoma. En la
fase III permite evaluar la presencia de estenosis de la
arteria renal; es til corroborar la presencia de estenosis
unilateral por medio de la determinacin de renina en
ambas venas renales y en el plasma; de esta manera se
11
Cuadro 1--6. Exmenes de laboratorio y gabinete indicados

en nios y adolescentes con hipertensin arterial
Exmenes
Fase I
Urea y creatinina en sangre
Electrlitos sricos, CO2 en sangre
Biometra hemtica
cido rico en sangre
Examen general de orina
Urocultivo
Radiografa de trax, ecocardiograma
Fase II
Ultrasonido renal o urografa excretora
Renograma (gammagrama) renal
Renina y aldosterona en sangre
Catecolaminas en orina
Ultrasonido y tomografa axial computarizada de abdomen
Colesterol, triglicridos, lipoprotenas en sangre
Fase III
No invasivos: angiografa por sustraccin digital. Invasivos:
arteriografa artica y de arterias renales, renina en venas renales, biopsia renal
calcula la relacin de la concentracin de renina entre

el rin afectado (Ra) y el rin contralateral (Rc), y entre el Rc y el plasma (P). As, si la relacin Ra/Rc es mayor de 1.5 (indicando importante produccin de renina
por el rin afectado) y la relacin Rc/P es menor de 1.3
(indicando supresin de la produccin de renina por el
rin contralateral), puede afirmarse que la lesin vascular renal es unilateral; en caso contrario puede sospecharse lesin bilateral de las arterias renales.3
TRATAMIENTO
El tratamiento de los nios y adolescentes con hipertensin arterial debe ser individualizado. En el caso de pacientes obesos con diagnstico de hipertensin arterial
esencial la primera fase de tratamiento debe basarse en
la indicacin de reduccin del peso, modificaciones en
la dieta (disminucin en la ingesta de sal) y el incremento en la actividad fsica; a este tratamiento se le llama
tratamiento no farmacolgico. Tambin debe aplicarse
en pacientes con hipertensin arterial secundaria.
El tratamiento de la hipertensin arterial secundaria
es difcil, especialmente en los pacientes que requieren
Posibles hallazgos
Enfermedad renal
Enfermedad renal, hipertensin
Anemia de insuficiencia renal o colagenopata, leucopenia,
linfopenia en lupus eritematoso sistmico
Posible hipertensin arterial esencial
Enfermedad renal
Uropata obstructiva
Hipertrofia ventricular izquierda
Disminucin del tamao renal en enfermedad renal crnica,
quistes y tumores renales, hidronefrosis
Funcin y morfologa renal
Hipertensin arterial hiperreninmica: probablemente renovascular, hiperaldosteronismo
Feocromocitoma
Para alteraciones no renales o tumores con involucro renal
Enfermedad renal, hipertensin arterial esencial
Aortitis, estenosis de arterias renales, grado de produccin
de renina por ambos riones, glomerulopatas
tratamiento prolongado, ya sea porque la causa que da

origen a la hipertensin arterial no es curable, como las
glomerulopatas evolutivas, la insuficiencia renal crnica y la hipertensin arterial esencial, o bien porque no
es corregible a corto plazo, como el sndrome de Cushing o la estenosis de la arteria renal; adems, en estos
casos las dosis de los medicamentos utilizados deben
ajustarse a medida que el nio crece.
El tratamiento farmacolgico se divide en cuatro etapas (cuadro 1--7):
S Etapa I. Utilizar medicamentos con mnimos
efectos colaterales:
S Bloqueador betaadrenrgico: propranolol.
S Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina: captopril.
S Antagonista de los canales de calcio: nifedipino
o verapamilo.
S Etapa II. Si despus de dos semanas no se ha logrado un control adecuado de la presin arterial se
debe recurrir al uso de diurticos del tipo de las tiazidas:
S Furosemida.
S Hidroclorotiazida.
S Etapa III. Si no se logra la normalizacin de los
niveles de presin arterial se agrega:
S Vasodilatador directo: hidralazina.
12
(Captulo 1)
Cuadro 1--7. Medicamentos antihipertensivos utilizados por va oral en nios y adolescentes

Medicamentos
Dosis inicial mg/kg/da
Dosis mxima mg/kg/da
Diurticos: efecto antihipertensivo moderado. Las tiazidas y los diurticos de asa pueden inducir hipopotasemia.
Hidroclorotiazida
1
3
Furosemida
0.5 a 1
10
Espironolactona
1
3
Triamtereno
1a2
3
Bumetanida
0.01 a 0.02
0.4
Antagonistas betaadrenrgicos: inhiben la liberacin de renina, reduccin del gasto cardiaco, broncoespasmo, elevacin
de triglicridos
Propranolol
1a2
4a6
Atenolol
1
2
Metoprolol
1a2
6
Estimuladores adrenrgicos centrales: pueden producir sedacin, sequedad de mucosas oral, hipotensin
Clonidina
0.005
0.03
Metildopa
5
30
Antagonistas B--1 adrenrgicos: efecto vasodilatador, pueden producir sedacin y visin borrosa
Prazosina
0.05 a 0.1
0.4
Vasodilatadores directos: producen taquicardia, aumento en la liberacin de renina
Hidralazina
1a2
6
Minoxidil
0.1 a 0.2
1a2
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: puede presentarse proteinuria, lesin renal, erupcin cutnea
Captopril
0.3
5
Enalapril
0.2
1
Lisinopril
0.2
1
Bloqueadores de los canales de calcio: puede ocurrir hipotensin arterial, inhibicin del ritmo sinusal
Nifedipino
0.25
1
3
7
Verapamilo
S Antagonista B1--adrenrgico: prazosina.

Se utiliza con frecuencia la combinacin propranolol--hidralazina no slo por efectividad y
bajo costo, sino por el efecto taquicardizante de
la hidralazina, que contrarresta el efecto bradicardizante del propranolol. Puede suspenderse
el diurtico si se considera que no fue efectivo
o bien mantener su administracin si el
paciente presenta tendencia a retener sodio y
agua.
S Etapa IV. Puede llegar a ser necesario utilizar
medicamentos con mayores efectos colaterales,
como:
S Clonidina.
S Minoxidil.
Slo en pacientes con muy difcil control de la

hipertensin arterial.3
Los medicamentos disponibles para el manejo de crisis
hipertensivas en nios y adolescentes son el diazxido
a dosis de 1 a 3 mg/kg/dosis, el cual se debe administrar
rpidamente (menos de 10 segundos) por va endovenosa, ya que tiene la tendencia a unirse a las protenas, con
lo cual disminuye su efecto, y el nitroprusiato de sodio
a dosis de 0.5 a 8 Ng/kg/min; la solucin preparada debe
ser protegida de la luz, pues puede ocurrir inactivacin
del compuesto activo; administrado por va endovenosa
su efecto se manifiesta en segundos; se considera el medicamento de eleccin para el manejo de crisis hipertensivas.3
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14
(Captulo 1)
Captulo
Manejo de la hipertensin
en el adulto mayor
Rosa Mara Corts Gonzlez, Mara Magdalena Cruz Toscano
bajas en sal que en aquellos que consumen dietas ricas

en sal.4
En la aorta se encuentran calcificaciones a partir de
los 20 aos de edad, las cuales aumentan de manera progresiva cada ao en ambos sexos, especialmente despus de los 55 aos de edad, mostrando degeneracin de
las fibras elsticas, incremento en la produccin del colgeno y depsito de calcio. La disminucin de las propiedades viscoelsticas incrementa la presin de onda
de pulso aproximadamente 0.1 m/ao, condicionando
que la poscarga se incremente de una manera progresiva. La reduccin de la distensibilidad, paralela a la hipertrofia concntrica y la remodelacin cardiaca, incrementa directamente el tamao de la cavidad ventricular
izquierda, que al elevar la presin de pulso conduce a la
presencia de hipertensin arterial sistlica y disminucin de la perfusin coronaria.2
La hipertensin es un problema de salud mundial. En

2000 se encontr que 1 000 millones de personas tenan
hipertensin arterial y se espera que esta cifra se incremente hasta 60% para 2025.
La prevalencia de la hipertensin se incrementa con
el envejecimiento y afecta a 63% de los adultos mayores
de 69 a 79 aos y 74% de los adultos mayores de 80 aos
de edad.
La hipertensin arterial sistlica afecta a entre 8 y
l5% de los individuos mayores de 60 aos de edad.1
El envejecimiento imprime su propia marca en la regulacin de la tensin arterial, por lo que dentro de su
manejo habr que tomar en cuenta los cambios del mismo proceso de envejecimiento que influirn tanto en la
presentacin de la hipertensin arterial como en la respuesta a la teraputica empleada.
ENVEJECIMIENTO ARTERIAL
ENDOTELIO VASCULAR
A nivel arterial se encuentra hiperplasia de la ntima,

prdida de las fibras elsticas e incremento del colgeno
con depsito de calcio, lo que conduce a un aumento en
la rigidez del vaso y una reduccin de su elasticidad y
capacidad para distenderse.
El endurecimiento de las arterias es un factor de riesgo asociado al envejecimiento independiente de la presencia de otros factores, adems de que es una condicin
asociada a factores genticos y ambientales. Algunos
estudios mostraron que la velocidad de onda de pulso se
incrementa menos en los ancianos que consumen dietas
Es metablicamente muy activo, siendo un modulador

de la funcin de los vasos y del metabolismo lipdico,
en especial en la produccin de xido ntrico, un conocido mediador de la acetilcolina que induce vasodilatacin y es considerado el vasodilatador endgeno ms
potente del organismo; es sintetizado a partir de la L--arginina por la xido ntrico sintasa y su liberacin origina
relajacin del msculo liso; con el envejecimiento se
agrega una disminucin en la sensibilidad a la respuesta
de ste y otros vasodilatadores, como el factor hiperpolarizante derivado del endotelio y la prostaciclina.4
15
16
SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO
(Captulo 2)
Hay una prdida de peso renal de l0% por dcada a partir

de los 50 aos de edad y una disminucin importante de
la filtracin glomerular, en la que se encuentra una depuracin de creatinina de 30 a 40% en los adultos de 80
aos. Los cambios a nivel glomerular incluyen glomerulosclerosis focal y segmentaria. A nivel tubulointersticial se presenta dilatacin y atrofia de los tbulos, que
implica alteraciones del balance de sodio, lo que explica
la reduccin de la capacidad para concentrar la orina y
la poliuria nocturna observada en el envejecimiento.7
El adulto mayor presenta alteraciones de la tensin
arterial que varan de acuerdo con el ciclo circadiano.
Durante la noche se observan elevaciones tensionales
secundarias a un incremento de la renina que inclusive
alcanza las primeras horas de la maana, fenmeno que
se conoce como oleada matutina, la cual se corrobora
con un factor de riesgo asociado con la presencia de
evento vascular cerebral.5
Puesto que el grupo de adultos mayores ofrece una

gran variabilidad por el tipo de envejecimiento que presentan, la comorbilidad que los acompaa y los sndromes geritricos, como fragilidad, las metas de tratamiento, si bien se han propuesto y han demostrado que
disminuyen el riesgo de eventos cardiovasculares y enfermedad cerebrovascular, habr que tener en cuenta algunas consideraciones. En los pacientes octogenarios el
tratamiento de la hipertensin sistlica aislada se indica
cuando las cifras son > 160 mmHg y la meta es reducir
a < 150 mmHg.7 Aunque para la hipertensin sistlica
leve > 140 mmHg se indica el tratamiento, no existen
evidencias para llevarlo a cabo, pues la mayora de los
estudios en adultos mayores tuvieron el criterio de inclusin con cifras de presin sistlica por debajo de 160
mmHg.8 El control de la hipertensin sistlica no se
debera obtener a expensas de una excesiva reduccin
de la presin diastlica, como seran < 80 mmHg, porque se ha encontrado que, si bien una presin sistlica
alta aumenta el riesgo de mortalidad, tambin una presin del pulso ms amplia estara dada por una presin
diastlica ms baja.9
En los pacientes adultos mayores considerados como
viejos--viejos, es decir, en mayores de 80 aos de edad,
una presin sistlica muy baja implica riesgo de mortalidad, independientemente de su estado de salud, lo cual
fue reportado en un estudio sueco que incluy una cohorte de adultos mayores de 85 aos o ms, con seguimiento
a cuatro aos. Llam la atencin el comportamiento de
la mortalidad con una curva en U, en la que la presin
sistlica ptima en estos pacientes fue mayor de 140
mmHg, pero por debajo de 120 mmHg, y mayor de 160
mmHg se asociaba con mayor mortalidad,10 por lo que
hay que tomar en cuenta estos hallazgos para no estructurar esquemas tan agresivos con los antihipertensivos.
Otro estudio de cohorte retrospectivo de adultos mayores de 80 aos de edad, con seguimiento a cinco aos,
encontr que los pacientes con mayores cifras de presin arterial, una sistlica > 139 mmHg y una diastlica
> 89 mmHg, tuvieron menor mortalidad, lo que sugiere
que el control de la hipertensin en este subgrupo de
adultos mayores se debe llevar a cabo con ms cautela.11
Objetivos del tratamiento
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
De acuerdo con las recomendaciones del Sptimo Informe del Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of Hypertension (JNC 7), las metas
del tratamiento en los adultos mayores implican una
presin < 140/90 y < 130/80 en pacientes con diabetes
o insuficiencia renal crnica.6
Las modificaciones en el estilo de vida son necesarias

para prevenir la hipertensin arterial, pero tambin una
vez que se ha hecho el diagnstico son parte fundamental desde el inicio del tratamiento, ya que pueden disminuir la necesidad de antihipertensivos.
Durante el envejecimiento se presenta un incremento

del tono simptico, incluyendo alteraciones en los barorreceptores y los quimiorreceptores, que junto con el
sistema renal participan en la regulacin de la tensin
arterial; tambin se incrementa la produccin de renina
y se amplifican los efectos trficos de la angiotensina II.
Entre los principales cambios humorales relativos al sistema cardiovascular que tienen lugar en el envejecimiento se sabe que el nivel de catecolaminas circulante es
ms elevado; la respuesta B--adrenrgica vasoconstrictora se mantiene de forma aceptable, pero es la C--adrenrgica la que verdaderamente se afecta, en la que hay
una disminucin en la respuesta a este tipo de estmulo.2
CAMBIOS RENALES
Manejo de la hipertensin en el adulto mayor

Se recomienda fundamentalmente la restriccin de
sodio de 2 g al da o 6 g de cloruro de sodio y la prdida
de peso cuando existe sobrepeso u obesidad al menos de
5 kg, adems de ejercicio fsico, como caminar; de estas
recomendaciones, es ms probable que la restriccin de
sodio se pueda mantener a travs del tiempo.12,13
Tambin se debe suspender el consumo de tabaco y
de alcohol. El JNC 7 recomienda las medidas no farmacolgicas desde la etapa de prehipertensin (presin
arterial sistlica de 120 a 139 mmHg o presin arterial
diastlica de 80 a 90 mmHg), as como en el estadio I
durante tres meses, siempre y cuando no exista dao a
rgano blanco o comorbilidad.14
Hay que tomar en cuenta el entorno social y el contexto cultural del adulto mayor, as como sus preferencias, con el fin de proporcionarle un manejo adecuado.15
Es necesario mencionar que se requiere una valoracin
geritrica integral para tener una realidad aproximada
de las condiciones del paciente, ya que en ocasiones viven solos, comen fuera de casa, sus recursos son limitados y pueden cursar con depresin o deterioro cognitivo, lo que hara ms compleja la aceptacin de las
modificaciones en su diario vivir.
Tratamiento farmacolgico y funcionalidad

En el tratamiento de la hipertensin arterial del adulto
mayor se debe tomar en cuenta el potencial impacto negativo de los antihipertensivos en la calidad de vida, que
puede traer como consecuencia prdida de independencia y una reduccin en el cumplimiento del tratamiento.15
El esquema de tratamiento a elegir es todo un reto,
pues hay que lograr el control de las presiones arteriales
diastlica y sistlica, sin condicionar hipotensin ortosttica, ya que el riesgo de cada es mucho ms alto.
En un estudio poblacional en 722 adultos mayores de
la comunidad se encontr que cuando presentaban hipotensin ortosttica sistlica e hipertensin descontrolada tenan 2.5 veces ms riesgo de cadas que aquellos
con hipertensin descontrolada pero sin hipotensin ortosttica. La hipotensin ortosttica por s sola no se
asoci con cadas.16
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
La utilidad del tratamiento farmacolgico de la hipertensin en el anciano disminuye 12% la mortalidad por
17
evento vascular cerebral (EVC) y hasta 36% por enfermedad coronaria; asimismo, reduce 35% la morbilidad
por EVC y 25% por enfermedad coronaria, lo cual indica claramente la eficacia del tratamiento.
Inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) han mostrado eficacia en el tratamiento de
la hipertensin arterial del adulto mayor, pues se presenta una reduccin de la actividad de la renina, la cual se
encuentra incrementada durante el envejecimiento.17
Los IECA constituyen el estndar de tratamiento
para los pacientes con falla cardiaca con disfuncin
diastlica ventricular, con una fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo < 40%, independientemente de los
sntomas de la falla cardiaca. Los bloqueadores de los
receptores de angiotensina II (ARA II) se consideran en
el tratamiento de la falla cardiaca cuando existe intolerancia a los IECA.
El Protection against Recurrent Stroke Study (PROGRESS) demostr que en los adultos mayores de 64
aos de edad con EVC previo o ataque isqumico transitorio el manejo basado en IECA, del tipo del perindopril, redujo 34% la presencia de demencia posterior a
EVC y 45% la declinacin cognitiva, segn la valoracin Mini--Mental de Folstein.18
Los pacientes con disfuncin ventricular posterior a
infarto del miocardio tienen un alto riesgo de presentar
falla cardiaca o muerte sbita, incrementando la actividad del sistema renina--angiotensina--aldosterona, que
contribuye a desarrollar complicaciones cardiacas y en
el remodelado vascular. El estudio Swedish Trial in Old
Patients with Hypertension--2 (STOP--2) brind IECA
a los pacientes, en quienes se observ 13% de reduccin
de la presencia de infarto fatal, en comparacin con los
que recibieron calcioantagonistas.
Un gran nmero de estudios reportan el impacto favorable de los inhibidores de angiotensina, ya que disminuyen la disfuncin endotelial, previniendo los efectos de la angiotensina II, prolongando la vida media del
xido ntrico y disminuyendo la degradacin de bradicinina, la cual es ms potente que el xido ntrico y la
prostaciclina, por lo que se espera que no tenga un impacto en la actividad sexual por disfuncin erctil.19
Un metaanlisis de 109 tratamientos estudiados encontr que los IECA fueron ms efectivos que otros antihipertensivos y que pueden disminuir el crecimiento
del ventrculo izquierdo. Los IECA se consideran adems de primera lnea en el tratamiento de la hipertensin
18
asociada a diabetes mellitus 2 y nefropata con proteinuria, combinados con dosis bajas de diurtico.18
Antagonistas de los receptores

de angiotensina II
Los ARA II representan una clase de antihipertensivos
con una excelente tolerancia y pocas contraindicaciones. Estos frmacos no intervienen en la angiotensina I,
sino que bloquean la unin de sta a los receptores tipo
II de la angiotensina AT1, los ms importantes efectores
del sistema renina--angiotensina--aldosterona.
La angiotensina II causa varios efectos, incluyendo
la diferenciacin de los fibroblastos renales y los miofibroblastos, e incrementa la vasoconstriccin y la estimulacin del factor de crecimiento transformante beta,
que estimula la liberacin de aldosterona. La angiotensina II est relacionada con dao vascular, provocando
el envejecimiento y la apoptosis del endotelio. Los receptores de la angiotensina son muy relevantes en el envejecimiento; en general se acepta que los receptores
AT1 mediados por receptores de angiotensina II inducen
vasodilatacin y estimulacin de la cascada bradicinina--xido ntrico y cGMP. Los receptores AT2 se incrementan con el envejecimiento. Cuando los receptores
AT2 median la respuesta de vasoconstriccin para disminuir el flujo y la vasodilatacin por parte del xido ntrico se incrementa la respuesta de la angiotensina II en
el rin envejecido, ya que se desarrollan altos niveles
de presin sangunea y, en consecuencia, una disminucin de la perfusin renal, apoyando los estudios que reportan el efecto protector de los IECA y de los ARA II,
as como la combinacin de ambos tratamientos en la
enfermedad renal terminal. Los bloqueadores de angiotensina II tambin mostraron una mejora en las funciones renal, cognitiva y sexual.
La combinacin de IECA y ARA II puede sinergizar
la accin antihipertensiva y su eficacia; esta combinacin demostr que en dosis bajas puede prevenir los
efectos adversos a nivel cardiovascular, cerebral y renal.20,21
Varios frmacos antihipertensivos pueden revertir la
hipertrofia ventricular izquierda en diferentes grados,
observada como consecuencia principalmente de la hipertensin arterial sistlica, o bien la presencia de comorbilidad, como diabetes mellitus tipo 2, dado que han
demostrado que su uso en dosis altas tiene un efecto protector. La evidencia indica que los ARA II tambin la
reducen. En un estudio con valsartn y atenolol se encontr un buen control tensional en ambos, pero el trata-
(Captulo 2)
miento con valsartn puede tener dos veces ms reduccin del ndice de masa del ventrculo izquierdo que con
atenolol.
En el estudio LIFE se incluyeron 9 193 pacientes entre los 55 y los 80 aos de edad, con hipertrofia ventricular izquierda. Fueron tratados con losartn o atenolol en
su seguimiento de cuatro aos, encontrndose que el losartn fue significativamente superior en la prevencin
de la morbilidad y la muerte cardiovascular.
Los ARA II debern ser considerados para el manejo
de la insuficiencia cardiaca cuando hay intolerancia a
los IECA. Los estudios ELITE y ELITE II evaluaron el
tratamiento de la falla cardiaca con captopril vs. losartn, encontrando que el losartn no fue superior en
cuanto a la reduccin de la morbimortalidad.
En el Valsartan Heart Failure Trial (Val--HeFT) se
incluyeron 5 010 pacientes, de los cuales 2 350 tenan
ms de 65 aos de edad; se encontr que el valsartn disminua la mortalidad y la morbilidad, as como el nmero de hospitalizaciones por falla cardiaca, mejorando
significativamente los datos de falla cardiaca, de acuerdo con la clasificacin de la New York Association, la
fraccin de eyeccin y la calidad de vida. Su uso en pacientes con infarto previo demostr en el estudio VALIANT que brinda una proteccin superior y disminuye
el riesgo de mortalidad, en comparacin con el captopril.21
El valsartn es un antihipertensivo que en ciertos casos puede ser efectivo en monodosis, con un perfil de
tolerancia similar al de otros ARA II. La incidencia de
angioedema y tos es muy baja (3.3%). Aunque la monoterapia es la ms indicada en los adultos mayores se puede combinar con amlodipina, pero se debern vigilar las
funciones heptica y renal, y los niveles sricos de sodio
y potasio.1
El estudio Candesartan in Heart Failure Assessment
of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) utiliz candesartn con un IECA, los cuales disminuyeron
el riesgo de muerte cardiovascular y la admisin hospitalaria en pacientes con falla cardiaca crnica.
En The Study on Cognition and Prognosis in Elderly
(SCOPE) se incluyeron pacientes de 70 a 89 aos de
edad con elevacin moderada de la tensin arterial. El
tratamiento con candesartn parece mantener la funcin
cognitiva y la calidad de vida, adems de una reduccin
del riesgo de presentar EVC.
El tratamiento con ARA II mejora la cognicin. En
otros estudios se valor el efecto de la funcin cognitiva
con valsartn, en comparacin con el enalapril en adultos mayores con hipertensin moderada, encontrando
que el enalapril no induca cambios significativos en
ninguna prueba y el valsartn incrementaba la puntua-
Manejo de la hipertensin en el adulto mayor

cin de las pruebas de memoria, principalmente en la
memoria episdica (no en la semntica). Los mecanismos mediante los cuales los ARA II tienen un efecto en
la memoria se desconocen. Las bases neuroqumicas
por las que la angiotensina II y la acetilcolina interaccionan apoyan dicho mejoramiento en la memoria, quiz
por modulacin de los neurotransmisores noradrenrgicos y dopaminrgicos.17
Los AT2 en adultos mayores con enfermedad renal
reducen la proteinuria y el dao renal, especialmente en
los pacientes con diabetes. Un nmero de estudios recientes reportaron la efectividad de los AT2 en pacientes
de 75 aos de edad con diabetes y nefropata con microalbuminuria, demostrando una significativa mejora de
la funcin renal, atribuida a la disminucin de la presin
arterial. La Asociacin Americana de Diabetes recomienda los AT2 con IECA para el tratamiento inicial de
la hipertensin.21
Calcioantagonistas
El uso de calcioantagonistas en el tratamiento antihipertensivo inicial o combinado en adultos mayores est sujeto a debate, aunque varios estudios con diseo de ensayo clnico aleatorizado (ALLHAT, CONVINCE e
INSIGHT) han demostrado que son similares a otros
antihipertensivos para disminuir los eventos cardiovasculares. En algunas comparaciones los adultos mayores
tratados con calcioantagonistas presentaron mayor incidencia de insuficiencia cardiaca, lo cual se puede deber
a que el grupo tratado con C--bloqueadores estaba protegido y los que utilizaron diurticos disminuyeron el volumen y con ello la congestin pulmonar.22
La eficacia y la seguridad ya han sido probadas. La
respuesta a largo plazo se correlaciona con la respuesta
de la dosis inicial. Hay que tomar en cuenta que las dihidropiridinas de accin corta tiene un potencial incremento del riesgo de eventos cardiovasculares, por lo
que se deben evitar.6
Los calcioantagonistas del tipo de las dihidropiridinas de vida media larga son ms seguros; en combinacin con diurticos tiazdicos son la primera eleccin
para la hipertensin sistlica aislada,8 adems de que se
pueden combinar con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o con antagonistas de los receptores de angiotensina II para el tratamiento en adultos mayores con diabetes o dislipidemia.23 En los adultos
mayores de edad ms avanzada ofrecen cierta seguridad
en combinacin con un ARA II, como se encontr en el
estudio de Fogari R y col., en el que se aleatorizaron 94
adultos mayores de 75 a 89 aos para recibir valsartn
19
en dosis de 160 mg ms amlodipina en dosis de 5 mg o

irbesartn en dosis de 300 mg ms hidroclorotiazida en
dosis de 12.5 mg. Aunque el control de la hipertensin
fue similar con ambos, el primero tuvo menos cambios
de hipotensin ortosttica y no present cambios metablicos.24
El verapamilo y el diltiazem estn contraindicados
en caso de fraccin de eyeccin ventricular baja, pues
incrementan los eventos coronarios y la insuficiencia
cardiaca, adems de que su efecto adverso ms comn
es el estreimiento.6
Aunque las dihidropiridinas de accin larga y generacin ms reciente tienen menos efectos secundarios
de edema, lo que es comn en los adultos mayores, se
deben tomar en cuenta para, si conviene, cambiar el tratamiento antes de agregar diurticos para controlarlo.
E--bloqueadores
Su efecto para disminuir la hipertensin es algo impredecible en los adultos mayores; no se consideran de primera eleccin cuando se trata de una hipertensin no
complicada. Se recomiendan cuando existen comorbilidades, como cardiopata isqumica, fibrilacin auricular e hipertensin preoperatoria.13 Estn contraindicados en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica con broncoespasmo severo, enfermedad del
nodo sinoauricular, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grados y en caso de insuficiencia arterial
perifrica severa con dolor en reposo.6
Los efectos secundarios pueden tener un impacto en
la calidad de vida mediante manifestaciones de extremidades fras, vrtigo, fatiga, insomnio, nusea, anorexia,
sueos vvidos, depresin y reduccin en la memoria
verbal, que se presentarn en mayor grado relacionadas
con la liposolubilidad, como ocurrira con el propranolol, pues atraviesa la barrera hematoenceflica y tiene
dichos efectos. El metoprolol y el atenolol tienen moderada y baja solubilidad, respectivamente, lo que puede
favorecer la menor aparicin de efectos.24
Debido a los cambios en el sistema C--adrenrgico en
los adultos mayores, el bloqueo C puede resultar con
menor respuesta hemodinmica y, a pesar de dosis altas,
no lograr el control de la hipertensin, pero s experimentar efectos secundarios.25,26
D--bloqueadores
En el adulto mayor con hipertensin existe aumento de
la actividad simptica con incremento de la noradrena-
20
lina, lo que tiene como consecuencia incremento en la

vasoconstriccin y la resistencia vascular perifrica,
mediado por receptores B--adrenrgicos que conservan
su sensibilidad a pesar del envejecimiento. Sera lgico
considerar que el bloqueo B podra controlar en forma
fisiopatolgica la hipertensin en el adulto mayor, pero
no es as. Los B--bloqueadores no se recomiendan como
monoterapia inicial, pues presentan el fenmeno de primera dosis con hipotensin severa, aunque rara vez llega al sncope, pero en los pacientes de edad avanzada
podran precipitar cadas. Controlan ms la presin
diastlica que la sistlica, con retencin de sodio y agua
como efecto secundario, lo cual conlleva riesgo de insuficiencia cardiaca, confirmado en un estudio de cohorte
(Captulo 2)
prospectivo con 3 105 adultos mayores tratados con
B--bloqueadores, los que tuvieron dos a tres veces ms
riesgo de incidencia de insuficiencia cardiaca.28
En el estudio ALLHAT el subgrupo que emple doxazosina tuvo que suspenderla, debido a 25% mayor incidencia de eventos de enfermedad cardiovascular,
principalmente insuficiencia cardiaca, lo cual no ocurri con la clortalidona, pues en otros puntos finales de
seguimiento no se presentaron diferencias significativas y s se controlaron el colesterol y la glucemia.
Se recomiendan en caso de que coexista hipertrofia
prosttica benigna y para uso combinado, pero no con
diurticos ni otros vasodilatadores, ya que se potenciara la hipotensin ortosttica.11,22
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Seccin II
Hipertensin en la mujer
Seccin II. Hipertensin en la mujer
Captulo
Hipertensin crnica en el embarazo

Anglica Paniagua Prez
INTRODUCCIN
La hipertensin crnica en el embarazo se define como

una presin sangunea sistlica > 140 mmHg, o 90
mmHg de la presin diastlica antes del embarazo, as
como la presencia de estas cifras que se presentan por
primera vez antes de la vigsima semana de gestacin o
12 semanas despus del parto. Las mediciones se deben
hacer con ms de 24 h de separacin.1 Existen dos tipos
de hipertensin crnica: la esencial y la secundaria.
La hipertensin crnica complica ms de 5% de todos los embarazos; sin embargo, cuando es manejada
apropiadamente la mayora de las mujeres pueden tener
un embarazo con una evolucin normal e hijos sanos.
As, las mujeres con hipertensin crnica tienen un

incremento de la frecuencia de preeclampsia (17 a 25%
vs. 3 a 5% en la poblacin general), abruptio placentae,
restriccin de crecimiento fetal, nacimiento pretrmino
y cesrea.2 Las mujeres que adems de hipertensin crnica tienen preeclampsia superpuesta corren un riesgo
mayor de nacimiento pretrmino o producto pequeo
para la edad gestacional.3
La incidencia de hipertensin crnica se incrementa
con la edad, as como se eleva el riesgo de diabetes gestacional y muerte perinatal.2,23--25 Generalmente las madres hipertensas tiene un ndice de masa corporal elevado, por lo que la obesidad est fuertemente asociada con
preeclampsia, diabetes gestacional y nacimientos pretrmino. La incidencia de hipertensin crnica y sus complicaciones difiere en los diversos grupos tnicos.2,24
EPIDEMIOLOGA
EVALUACIN DE LA PREECLAMPSIA
La prevalencia de la hipertensin crnica en el embarazo en EUA es mayor de 3%, aunque se ha incrementado en la actualidad, lo cual se atribuye a varios factores;
en primer lugar est el incremento de la obesidad, que
es un factor de riesgo mayor, con un incremento en el
nmero de mujeres.1
La mayora de las mujeres con hipertensin crnica
tienen buenos resultados en el embarazo, pero tienen un
riesgo elevado de complicaciones durante el mismo, en
comparacin con la poblacin general. El riesgo de
complicaciones se incrementa con la severidad de la enfermedad y el dao a rgano blanco.2
Los cuidados de la mujer con hipertensin crnica se

deben llevar a cabo antes del embarazo, con el fin de optimizar el tratamiento y evitar complicaciones. Las recomendaciones incluyen electrocardiografa, hematcrito, glucosa sangunea, potasio, creatinina, calcio,
perfil lipoprotenico y urianlisis.
En la mayora de las mujeres con hipertensin crnica la causa del desorden se desconoce. La evaluacin de
causas identificables de hipertensin est limitada a
mujeres con hipertensin resistente a terapia o que requieren mltiples frmacos, o en aquellas en quienes los
signos y sntomas sugieren una causa secundaria.1
23
24
Debido a las complicaciones que puede ocasionar la

hipertensin, se indica la interrupcin del embarazo si
est en riesgo el binomio madre--hijo. Si se planea un
parto temprano el cuerpo puede estar no listo para un nacimiento por va vaginal, por lo que se requiere cesrea.
La hipertensin puede afectar el desarrollo de la placenta, por lo que algunos productos pueden sufrir dao por
bajo lquido amnitico y restriccin del crecimiento intrauterino.

En las embarazadas no diabticas la meta es < 140/90
mmHg; estas cifras ayudan a prevenir las complicaciones de la hipertensin, como son infartos cardiacos y
eventos vasculares cerebrales.
Otras complicaciones de la hipertensin crnica son
la disfuncin heptica, la insuficiencia renal y el incremento en la tendencia del sangrado, los cuales con el
tiempo pueden progresar a eclampsia. La preeclampsia
superpuesta es ms frecuente en las mujeres con un escaso control de la presin arterial, adems de la presencia de insuficiencia renal y diabetes mellitus 2.
Los estudios hechos en Canad, EUA y Nueva Zelanda indican que la restriccin en el crecimiento fetal
es una complicacin que va de 10 a 20% de los casos.2,4,5
En un anlisis de la Danish National Birth Cohort
ajustado para edad, ndice de masa corporal, tabaquismo, paridad y diabetes la hipertensin crnica se asoci
con aproximadamente cinco veces el riesgo de nacimiento pretrmino y un incremento de 50% de productos con bajo peso en el momento de nacer.6
TRATAMIENTO
El tratamiento se inicia de acuerdo con la severidad de

la enfermedad, la presencia de otras enfermedades y la
presencia de dao a otros rganos.
La reduccin rpida de la presin sangunea conlleva
riesgo, por lo que el objetivo del tratamiento es reducir
la presin media a no ms de 5 a 25%. Se recomienda
reducir la presin sangunea diastlica de 100 a 110
mmHg. Los antihipertensivos pueden ser usados para
mantener presin sistlica < 140 mmHg y la diastlica
< 90 mmHg.22
Cuando una paciente tiene una presin sangunea de
manera persistente mayor de 150 a 180/100 a 110 mmHg
(Captulo 3)
se requiere iniciar el tratamiento farmacolgico para
prevenir el dao a rgano blanco.35
La primera razn para tratar la hipertensin en el embarazo es la reduccin de la mortalidad materna asociada con hipertensin severa. Un metaanlisis que incluy
28 estudios aleatorizados que comparan los antihipertensivos con el tratamiento con placebo y la ausencia de
tratamiento demostr una reduccin significativa del
riesgo de hipertensin severa. Sin embargo, el tratamiento no reduce el riesgo de preeclampsia superpuesta, abruptio placentae y restriccin del crecimiento,
adems de que no mejora los resultados neonatales.7
La metildopa, el labetalol y el nifedipino son agentes
orales de eleccin para tratar la hipertensin crnica en
el embarazo.
Un antihipertensivo que brinda seguridad fetal es la
metildopa, la cual se ha utilizado desde 1960. La metildopa tiene accin agonista B central.
En un estudio que sigui durante 15 aos a madres
que haban sido tratadas con B--metildopa durante 7.5
aos no se observ ningn efecto adverso. Sin embargo,
algunos grupos de expertos consideran la terapia de primera lnea, dado que la metildopa causa somnolencia,
lo cual ha limitado su uso.8--10 La dosis va de 250 a 500
mg cada ocho horas con dosis mxima de 2 mg al da.
Las dosis slo se deben modificar cada 48 h.8--10
En un metaanlisis de estudios aleatorizados que
compararon diferentes antihipertensivos en el embarazo se observ que el uso de C--bloqueadores result en
pocos episodios de hipertensin severa, en comparacin con la metildopa.11
El labetalol, una combinacin de bloqueo de receptores B y C, a menudo se recomienda como tratamiento de
primera y segunda lneas para la hipertensin durante el
embarazo.12 La dosis va de 100 a 400 mg cada 12 h.
Los bloqueadores de los canales de calcio de accin
prolongada son seguros en el embarazo, aunque la experiencia con ellos es ms limitada.9 Se usa nifedipino en
dosis de 30 mg dos o hasta tres veces al da.
Los diurticos se han contraindicado en el embarazo
porque ocasionan deplecin de volumen. Sin embargo,
la revisin de nueve estudios aleatorizados encontr
que no hubo diferencia significativa en el embarazo entre mujeres con hipertensin que eran tratadas con diurticos y quienes no tomaban antihipertensivos. Algunas guas apoyan la continuacin de terapia con
diurticos durante el embarazo en mujeres con hipertensin crnica que fueron tratadas previamente con esos
frmacos.13,14
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina estn contraindicados en el embarazo. Su uso en
Hipertensin crnica en el embarazo

la segunda mitad del embarazo se ha asociado a oligohidramnios (probablemente como resultado de una alteracin de la funcin renal fetal), anuria neonatal, anormalidades del crecimiento y muerte fetal.15--17
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina tambin se han asociado con efectos teratognicos. En un estudio de cohorte retrospectivo que incluy
a mujeres que haban estado expuestas a inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina en el primer trimestre se encontr que la relacin de riesgo asociado
con exposicin a inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina, en comparacin con la exposicin a
otros antihipertensivos, fue de 4 (IC 95%, 1.9 a 7.3) para
alteraciones cardiovasculares y de 5.5 (IC 95%, 1.7 a
17.6) para alteraciones en el sistema nervioso central.18
Tambin son necesarios los cambios en el estilo de
vida, incluyendo reduccin del peso corporal e incremento en la actividad fsica, los cuales han mostrado
una mejora de la presin sangunea en mujeres no embarazadas. En adicin, se sabe que un incremento del ndice de masa corporal predispone a preeclampsia.19
Las indicaciones para la interrupcin del embarazo
en las pacientes hipertensas con difcil control incluyen
restriccin del crecimiento intrauterino, oligohidramnios, anlisis del feto anormales cuando se han completado 38 semanas, alteracin de las funciones renal y heptica, cefalalgia persistente, cambios visuales y dolor
epigstrico severo.22
Tambin es necesario el monitoreo maternofetal durante el parto, que incluye signos vitales por hora, monitoreo fetal continuo, evaluacin de signos de preeclampsia y signos de abruptio placentae.22
PREECLAMPSIA
Dado que las mujeres con hipertensin crnica tienen

un riesgo incrementado de desarrollar preeclampsia,
conviene conocer algunos datos. La preeclampsia es
una enfermedad multiorgnica de etiologa desconocida, caracterizada por el desarrollo de hipertensin y proteinuria despus de las 20 semanas de gestacin. Entre
los factores de riesgo asociados estn el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, la hipertensin crnica, la
enfermedad renal crnica, el ndice de masa corporal
elevado, la edad materna mayor de 40 aos, el embarazo
25
mltiple, la nuliparidad, la preeclampsia en embarazos

previos (particularmente si es severa o anterior a la trigsima segunda semana) y la diabetes mellitus gestacional.27,28
Los suplementos de calcio reducen el riesgo de desarrollar preeclampsia en las mujeres con alto riesgo y en
aquellas que tienen un bajo consumo de este elemento.29
Los criterios diagnsticos para preeclampsia incluyen presin sangunea sistlica igual o mayor de 90
mmHg en dos ocasiones con seis horas de separacin;29,30 un incremento de 30 mmHg en la presin sistlica o de 15 mmHg en la diastlica sobre la presin basal; y la presencia de proteinuria de 300 mg en orina de
24 h. El edema generalizado est a menudo presente en
pacientes con preeclampsia pero no es un criterio diagnstico.31 La preeclampsia puede ser leve o severa, de
acuerdo con el grado de hipertensin y proteinuria, y el
resultado de sntomas por el compromiso renal, cerebral, heptico y cardiovascular.28
El incremento del filtrado glomerular con creatinina
srica y los niveles mayores de 0.9 mg/dL son anormales en el embarazo. Las manifestaciones hepticas incluyen elevacin de las transaminasas, hemorragia subcapsular con dolor en el hipocondrio derecho y ruptura
capsular.28
Tratamiento de la preeclampsia
La interrupcin del embarazo est indicada en las pacientes con preeclampsia leve entre las semanas 37 y 38.
Las pacientes con preeclampsia severa deben ser hospitalizadas, con el objetivo es prevenir crisis convulsivas
y dao a rgano blanco.
El sulfato de magnesio est indicado para prevenir
las crisis convulsivas en pacientes con preeclampsia.32,33 Su uso es controversial en pacientes con preeclampsia leve, dado que la incidencia de convulsiones
es menor de 0.5%. Adems, tiene el beneficio adicional
de reducir la incidencia de abruptio placentae.34 Su mecanismo consiste en lentificar la conduccin neuromuscular y deprimir el sistema nervioso central sin efectos
significativos en la presin sangunea.34
El labetalol intravenoso y la hidralazina son usados
comnmente para el manejo agudo de la preeclampsia.
Los estudios no han demostrado que el tratamiento intravenoso sea ms eficaz.9 Para las mujeres con preeclampsia severa el labetalol oral y el nifedipino son opciones aceptables.
26
(Captulo 3)
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Captulo
Enfermedad hipertensiva del embarazo

Ignacio Salmern Prez
Clasificacin de la hipertensin
arterial del embarazo1
Es un sndrome multifactorial, multisistmico e irreversible que afecta los rganos blanco como producto de
una hipoperfusin generalizada que se caracteriza por
hipertensin arterial y proteinuria, causada por un proceso inflamatorio sistmico y estrs oxidativo preexistente o de novo, que rompen la homeostasis del embarazo. Sus manifestaciones clnicas inician a partir de la
vigsima semana de gestacin y presentan complicaciones severas de acuerdo con los factores constitucionales
maternos, la evolucin y el tiempo de diagnstico.
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EPIDEMIOLOGA
Hipertensin gestacional
Afecta a entre 6 y 17% de las nulparas y a entre 2 y 4%
de las multparas. Consiste en la presencia de hipertensin de novo en el embarazo sin presentar proteinuria las
primeras 20 semanas o ms (46% pueden evolucionar
a preeclampsia). Cuando no existe evolucin a preeclampsia y se normaliza la tensin arterial (TA) despus
de la resolucin del embarazo se define como hipertensin transitoria del embarazo. Si persiste hipertensin
despus de las 12 semanas de puerperio se denomina hipertensin crnica iniciada en el embarazo.
La preeclampsia es una patologa relativamente frecuente y de gran repercusin clnica que se describe entre
3 y 10% de todos los embarazos.2 En los pases desarrollados la incidencia es de 1/2 000 partos y en los subdesarrollados es de 1/100 a 1/1 700 partos. Las estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud en frica,
Asia, Latinoamrica y pases desarrollados ubican a este
trastorno como una de las causas ms importantes de
mortalidad materna, con un rango de 2 a 42% del total
de defunciones. En los pases desarrollados son la primera causa de muerte (16.1%), con rangos de 6.7 a 24.3;
en Amrica Latina los trastornos hipertensivos causan
el mayor nmero de defunciones maternas (25.7%).
Asimismo, es la principal causa de morbimortalidad
fetal, lo que representa hasta 15% de los partos prematuros y 25% de los casos de pequea talla para la edad gestacional.3
Hipertensin arterial crnica

relacionada con el embarazo
Incluye antecedentes de hipertensin crnica que coexisten con el embarazo. El diagnstico se establece si se
presenta hipertensin antes de la vigsima semana o si
27
28
(Captulo 4)
Cuadro 4--1. Modificacin de los criterios de gravedad en la preeclampsia1

Criterios de gravedad en preeclampsia
NHBPEP, 2000
1. Presin arterial 160/110 mmHg
2. Proteinuria 2 g/24 h
3. Creatinina srica 1.2 mg/dL
4. Plaquetas $ 100 000 cl/mm3 o evidencia de anemia
microangioptica, o elevacin de la deshidrogenasa lctica
5. Elevacin de las enzimas hepticas
6. Cefalea persistente, sntomas visuales o epigastralgia
7. No se menciona
8. No se menciona
contina la hipertensin en las pacientes con preeclampsia despus de 12 semanas de la resolucin.

Hipertensin arterial crnica
con preeclampsia agregada
Implica hipertensin con diagnstico previo al embarazo o a las 20 semanas. La frecuencia de complicaciones
es de 25%.
a. Preeclampsia agregada cuando se desarrolla proteinuria significativa de novo luego de la vigsima
semana.
b. Antecedente de hipertensin y proteinuria (demostrada antes de las 20 semanas):
S Incremento de la proteinuria basal.
S Descontrol de la presin arterial.
S Trombocitopenia o anemia microangioptica
con o sin elevacin de la deshidrogenasa lctica
(DHL).
S Aumento de las enzimas hepticas.
Entre los cambios relevantes se incluyen la eliminacin
del edema como criterio para preeclampsia, ya que se
encuentra en 100% de las embarazadas. Tambin se elimin el criterio de considerar hipertensin cuando existe una elevacin de la TA diastlica de 15 mmHg y de
30 mmHg en la TA sistlica. Se defini como hipertensin la elevacin de la presin arterial sistlica de 140
o ms y de la diastlica de 90 mmHg o ms.
La proteinuria significativa se defini como la presencia de protenas en orina de 24 h de 300 mg o ms en
pacientes sin enfermedad renal previa, que equivale a
ms de una cruz en tira reactiva.
El valor srico del cido rico se correlaciona con
preeclampsia cuando es igual o mayor de 6 mg/dL.
La preeclampsia se divide en dos categoras (aceptada por la Secretara de Salud y el NHBPEP):
ACOG, 2002
1. Presin arterial 160/110 mmHg
2. Proteinuria 5 g/24 h o ms de 3+ en tira reactiva
3. Oliguria $ 500 mL en 24 h
4. Plaquetas $ 100 000 cl/mm3 o evidencia de anemia
microangioptica o elevacin de la deshidrogenasa lctica
5. Elevacin de enzimas hepticas
6. Cefalea persistente, sntomas visuales o epigastralgia
7. Restriccin del crecimiento intrauterino
8. Edema pulmonar o cianosis
1. Preeclampsia leve: existen proteinuria e hipertensin en pacientes con ms de 20 semanas de

embarazo, sin indicio de lesin a rgano blanco.
2. Preeclampsia severa: se determina con proteinuria significativa e hipertensin de novo y algunos
de los siguientes criterios de dao a rgano blanco:
a. Protenas en orina de 24 h de 2 g o ms.
b. Presin arterial sistlica 160 mmHg o diastlica 110 mmHg.
c. Creatinina srica 1.2 mg/dL sin evidencia de
dao renal previo.
d. Elevacin de las transaminasas hepticas.
e. Evidencia de trombocitopenia microangioptica con cuenta plaquetaria $ 100 000 cl/mm3
y anemia hemoltica con incremento de la actividad de la deshidrogenasa lctica.
f. Cefalea persistente, sntomas visuales, dolor en
el epigastrio o hepatalgia (cuadro 4--1).
FACTORES ASOCIADOS CON

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS4
S Antecedentes familiares: la incidencia es entre dos

y cinco veces ms frecuente en madres, hijas, hermanas o nietas de los casos.
S Factores inmunitarios: algunos estudios muestran
una relacin directa entre los trastornos hipertensivos y un periodo corto de exposicin al semen de
su pareja; se relaciona con la inoculacin de antgenos de histocompatibilidad del padre. El cambio de paternidad se relaciona con el riesgo de desarrollar trastornos hipertensivos.
S Edad materna y paterna: incremento de trastornos
hipertensivos con la edad; despus de los 35 aos
de edad se incrementa al doble.

S Nivel socioeconmico: se relaciona directamente
con el estado nutricional y el estrs en mujeres trabajadoras.
S Infertilidad: resistencia a la insulina.
S Incremento del ndice de masa corporal 30%.
S Patologas previas: renales, hepticas y tiroideas,
dislipidemias, sndrome metablico, anticuerpos
antifosfolpidos, diabetes y trombofilias.
S Embarazos mltiples, anomalas del trofoblasto,
polihidramnios.
FISIOLOGA NORMAL
DURANTE EL EMBARAZO
Para entender la fisiopatologa de la preeclampsia necesitamos conocer los cambios que se presentan en el embarazo normal y las constantes hidroelectrolticas, las
cuales generan un equilibrio ideal entre los diferentes
compartimentos para mantener un control hemodinmico estable.
El gasto cardiaco aumenta a partir de la quinta semana de gestacin; en la sexta semana el aumento es de
20% (Robson y col., 1989) y la osmolaridad plasmtica
se reducen aproximadamente 10 mmHg, con una cada
en las resistencias vasculares sistmicas (Duvenkot,
1993), pero contina en ascenso durante todo el embarazo hasta alcanzar valores mximos de 40 a 50% al final del segundo trimestre. A este aumento contribuyen
el volumen sistlico y la frecuencia cardiaca, la cual se
incrementa entre la quinta y la trigsima segunda semanas (20%). El gasto cardiaco depende tambin directamente de la presin arterial media e inversamente de la
resistencia vascular sistmica. El volumen sistlico aumenta un poco ms a partir de la octava semana, alcanzando sus valores mximos cerca de la vigsima (hasta
32% en ese momento).
La frecuencia cardiaca se eleva a partir de la quinta
semana de gestacin hasta 20% por arriba de sus valores
previos, alcanzando su punto mximo durante el tercer
trimestre; el aumento se debe al volumen circulante y la
accin hormonal de la gonadotropina corinica humana
y la tiroides, que se reduce en decbito lateral y aumenta
en posicin supina. Por lo tanto, el reposo en decbito
lateral aumenta el gasto cardiaco y el volumen circulante,
y disminuye las resistencias perifricas, reduciendo la
presin arterial, debido a la compresin de la vena cava.
Despus del parto hay una elevacin transitoria del
gasto cardiaco (60 a 80%), que disminuye a la sexta
29
semana, debida a la descompresin de la vena cava y la

sangre uterina que pasa a la circulacin materna.
El volumen sanguneo aumenta a partir de la sexta semana llegando a su nivel mximo en la trigsima segunda semana, en que se incrementa de 40 a 50% (1 200 a
1 600 mL); en los embarazos mltiples se observa un
mayor aumento de volumen. El mecanismo subyacente
de la expansin plasmtica parece ser una estimulacin
del sistema renina--angiotensina--aldosterona que promueve la retencin de sodio y agua.1
El volumen eritrocitario tambin aumenta, secundario a un efecto hormonal con una mayor actividad eritropoytica, con aumento de 18 (240 mL) y 30% (400 mL)
con suplemento de hierro.
La mxima hemodilucin ocurre a mitad del tercer
trimestre. Esto disminuye la viscosidad de la sangre,
evita fenmenos trombticos y favorece la perfusin intervellosa,1 provocando la llamada anemia fisiolgica.
Se incrementan los esteroides de la suprarrenal, el cortisol y la aldosterona, existe poca respuesta en la dilatacin auricular y disminuye la respuesta para la liberacin del pptido auricular natriurtico. Todos estos
cambios inducen la retencin de agua y sodio, aumentando el volumen circulante y generando una acumulacin extra del volumen circulante entre 6 y 8 L para el
final del embarazo.4
El incremento de agua corporal total es de 7.5 L promedio; en las madres con edema generalizado el promedio de agua corporal es de 10.8 kg. La porcin extracelular incrementa entre 4 y 7 L de agua.5
Resistencias vasculares
y presin arterial
Las resistencias perifricas disminuyen de 900 a 980
din/seg/cm2; comienzan a descender durante el primer
trimestre y son ms intensas entre la quinta y la octava
semanas;4 ms de 85% de esta declinacin se logra a la
decimosexta semana,5 alcanzando su punto mximo a la
mitad del embarazo1 y logrando valores pregestacionales entre las semanas 37 y 39. La cada de las resistencias
vasculares conduce a una vasodilatacin sistmica con
una cada de la presin arterial; la presin sistlica reduce entre 6 y 15 mmHg y la diastlica entre 20 y 25
mmHg; el efecto es secundario a la actividad hormonal,
el factor natriurtico auricular, las prostaglandinas relajantes (cuando no hay un proceso inflamatorio silencioso), la accin del xido ntrico, el aumento de calor por
el feto y un efecto de fstula uteroplacentaria (circulacin de baja resistencia). En el trofoblasto existe
e--NOS, as como en el sinciciotrofoblasto, en las vello-
30
sidades placentarias.4 Segn Magness y Gant, la vasodilatacin se acompaa de una refractariedad frente a los
efectos presores de la angiotensina II (AII), la adrenalina y la noradrenalina.1 Actualmente se sabe que la angiotensina 1--7 (AG1--7) puede ser generada a partir de
la AGI por tres tipos de endopptidos en diversos tejidos. Sus principales funciones incluyen la activacin de
mecanismos que generan vasodilatacin perifrica,
efectos antitrficos, amplificacin del efecto vasodilatador de la bradicinina, reduccin de la liberacin de norepinefrina y activacin del sistema dilatador del xido
ntrico (ON).4
Prostaglandinas
Everett y col. (1978) observaron que al administrar indometacina o cido acetilsaliclico reducan la dosis necesaria de AII para elevar la presin diastlica 20
mmHg. Por otro lado, Broughton--Pipkin administr
prostaglandina E2 intravenosa y observ un incremento
de la dosis de AII para elevar la presin diastlica 20
mmHg.1
Las arterias mayores y las arteriolas de resistencia
son el factor principal en la distribucin del gasto cardiaco, ya que determinan el nivel de presin arterial; los
capilares y el sistema venoso determinan la capacitancia del sistema; no menos importante es el volumen sanguneo, que determina la operacin del sistema. Las variables fundamentales del aparato circulatorio incluyen
el flujo sanguneo y la relacin del contenido volumtrico sanguneo y su asociacin con la capacitancia vascular (relacin continente--contenido).4
La resistencia al flujo sanguneo est determinada
principalmente por el dimetro de las arteriolas y la viscosidad de la sangre, la cual est relacionada directamente con el hematcrito.6
Funcin renal en el embarazo

El flujo plasmtico renal es mayor de 70 a 80% durante
el embarazo, pero disminuye despus durante el tercer
trimestre de 50 a 60%; la resistencia vascular renal se relaciona con la disminucin de las resistencias vasculares perifricas. La mxima vasodilatacin renal tiene
lugar en el embarazo temprano, al tiempo que las resistencias vasculares perifricas apenas empiezan a disminuir. Los estudios en ratas han demostrado que la vasodilatacin renal aumenta desde la fase ltea tarda, aun
sin embarazo.37
(Captulo 4)
Factores angiognicos en la regulacin

de la presin arterial en el embarazo
En el embarazo se presentan extensin y crecimiento
del endotelio vascular. Es importante mencionar la angiognesis por medio del factor de crecimiento endotelial y su receptor (VEGF/VEGFR), as como del factor
de crecimiento derivado del endotelio de produccin
placentaria (PIGF). El PIGF tiene las mismas propiedades y tiene produccin placentaria, aumenta en los dos
primeros trimestres del embarazo, con un pico de 29 a
32 semanas, y disminuye gradualmente. Otras molculas inducen la angiognesis como el factor cido de crecimiento de fibroblastos, los factores de crecimiento
transformante alfa (TGF--B) y beta (TGF--C), la angiogenina, la interleucina 8, etc.
Los estmulos para su produccin son la hipoxia y la
isquemia, mediadas por el factor inducible de hipoxia
(HIF--1), los estrgenos y la produccin de ON, entre
otros. Inhiben la apoptosis que incrementa la movilizacin de lquidos entre distintos vasos y su intersticio, generando vasodilatacin por medio del ON.
El VEGF--A parece tener las principales funciones
de angiognesis y regular la permeabilidad vascular, la
proliferacin, la supervivencia y la reproduccin de las
clulas endoteliales vasculares. Es capaz de unirse en
forma simultnea al VEGFR--1 y al VEGFR--2; sus isoformas incrementan la permeabilidad vascular y promueven efectos protectores en el sistema nervioso cuando existe isquemia. El VEGF--B se produce por hipoxia
y tiene una produccin principal en el miocardio en desarrollo. El VEGF--C tiene mayor actividad linfangnica, mientras que el VEGF--E tiene actividad mitognica
en el endotelio vascular y la permeabilidad vascular.
Asociadas a los receptores de VEGF en la superficie
de la clula endotelial se encuentran las neuroleptinas y
la endoglina, que es un correceptor que se encuentra en
la superficie celular y es importante para las isoformas
(TGF--C1 y TGF--C2) del factor transformador de crecimiento en las clulas endoteliales y del sinciciotrofoblasto, porque regulan la actividad de la e--NOS mediante regulacin de su actividad y del tono vascular.
Tanto los factores angiognicos de la placenta como la
produccin de angiotensina 1--7 y de bradicinina inducen la produccin de ON, generando vasodilatacin.
SISTEMA RENINA--ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
Regula el volumen intravascular, el balance de sodio y
las funciones cardiaca y vascular. Este sistema interac-

Angiotensingeno
cido
araquidnico
VEGF
Ciningeno
Angiotensina I
PGH2
L--arginina
Bradicinina
ACE
Angiotensina II
2
Angiotensina
(1--7)
Mas--R
Vasodilatacin
12
Vasodilatacin
Prostaciclina
(PGI2 )
NO
13
AT--1--R
Vasodilatacin
Vasoconstriccin
11
eNOS
B2R
5
AT--2--R
VEGF--R2 (Flk)
7
31
10
14
Vasodilatacin
Vasodilatacin
Figura 4--1. Sistema renina--angiotensina--aldosterona.
ta con los sistemas de regulacin vasomotora, incluyendo el sistema nervioso simptico. Se dispara cuando
existe una prdida de volumen sanguneo efectivo o
cuando existe deficiencia de sodio intravascular y del
contenido de agua. La enzima convertidora de angiotensina (ECA) transforma la angiotensina I en AII. La
ECA inactiva vasodilatadores, como la bradicinina y la
kilidina (figura 4--1).
El factor tisular activador del plasmingeno, la catepsina G y la tonina producen AG II a partir del angiotensingeno; la quimostatina, la cinasa y la catepsina G
producen AG II a partir de AG I.
Estos sistemas alternativos se estimulan por lesiones
vasculares ocurridas por turbulencias sanguneas, lesin endotelial, etc.
La AG II tiene diferentes tipos de receptores: angiotensina tipo I (AT 1) y angiotensina tipo II (AT II); los
receptores AT 1 estn distribuidos en los vasos sanguneos, el rin, la glndula suprarrenal, el corazn, el hgado y el cerebro, entre otros.
El receptor AT II es expresado predominantemente
en la vida fetal; sin embargo, se encuentra en la glndula
suprarrenal, el tero, los ovarios, el endotelio vascular
y distintas regiones cerebrales. Ambos receptores se
unen a un receptor con una protena asociada a nucletido de guanina (protena G).
A travs de la AT I se disparan seales para activar
la produccin de fosfolipasa C, proteinasa C, calcio-calmodulina cinasa y proteincinasa activada por mitgeno (MAPK). Los receptores AT II modulan el desarrollo de rganos en el feto, poseen actividad
vasodilatadora y antiproliferativa y antagonizan algu-
nas funciones de la AT I; la estimulacin de AT II dispara las seales para la traduccin de fosfatasas y MAPK,
y genera sistemas como el de la bradicinina/xido ntrico y del GMP cclico oxidado. La apoptosis de la AG II
es mediada por la generacin de radicales libres de oxgeno, incrementando la actividad de la nicotin--adenin
difosfato reducido (NADPH) oxidasa. La estimulacin
de AT I altera la funcin de la xido ntrico sintetasa endotelial (e--NOS) por unin directa de la e--NOS al receptor AT I, localizada en la membrana del endotelio,
con lo cual disminuye la produccin de ON y la vasoconstriccin secundaria.
La ciclooxigenasa 2 (COX--2) es inducida por la
AGII; la COX--2 cataliza la formacin de prostaglandinas y tromboxano A2, generando vasoconstriccin y
agregacin plaquetaria, e induciendo la formacin de
factor de crecimiento endotelial VEGF por va de la AT
I y angiognesis, e incrementando la permeabilidad
vascular y el edema. Finalmente, la produccin de aldosterona estimula la reabsorcin de sodio a travs de
los canales de sodio que se encuentran en las clulas epiteliales de la nefrona distal.
Por otras vas la AG II estimula la produccin de citocinas y factores de crecimiento, como el TGF--C, el factor de crecimiento derivado de las plaquetas y el factor
nuclear LB, que genera inflamacin y proliferacin de
fibroblastos con depsito de colgena tisular. El resultado de todos estos procesos en el rin es la generacin
de glomerulosclerosis y fibrosis tubulointersticial, que
eventualmente ocasionan insuficiencia renal crnica.
Los sitios de accin de la aldosterona son la nefrona distal y el colon, que son los sitios de absorcin del sodio.4
32
LQUIDOS Y ELECTRLITOS
La hidratacin y la presin osmtica del plasma y dems

lquidos orgnicos dependen del equilibrio del agua,
proporcionado principalmente por los electrlitos: sodio, potasio, cloruro, bicarbonato, calcio y magnesio.
Cada uno aporta diferentes cargas elctricas, estableciendo una neutralidad que cuando se perturba acarrea
un desequilibrio que puede llevar a la muerte. El agua
representa de 50 a 70% del peso corporal, pero la grasa
contiene poca agua. El agua se encuentra en dos compartimentos: el intracelular y el extracelular; este ltimo
se divide en intersticial e intravascular. El lquido intracelular representa entre 30 y 40% del peso corporal,
mientras que el lquido extracelular representa 20% del
peso corporal (5% corresponde al intravascular; de ste,
85% al lado venoso y 15% al lado arterial. El lquido intersticial contiene 15%). Existen varias fuerzas que influyen sobre el movimiento y los volmenes del lquido
en el organismo, las cuales se encuentran dinmicamente balanceadas. Existen dos fuerzas principales: la
presin hidrosttica y la presin onctica, las cuales se
expresan mediante la ecuacin de Starling.7 La presin
osmtica se define como la tensin que se origina por
la difusin de las soluciones de diferentes concentraciones a travs de una membrana (es el movimiento de las
molculas del solvente a travs de una membrana hacia
un rea en la cual existe mayor concentracin de soluto); la presin onctica se refiere en particular a las soluciones coloidales. El nmero total de partculas osmticamente activas en cada compartimento es de 290 a 310
mOsm (osmolaridad srica). Las protenas disueltas en
el plasma son la causa fundamental de la diferencia de
presin osmtica eficaz en el plasma y el lquido intersticial, ya que la presin osmtica eficaz depende de las
partculas que no pueden pasar a travs de los poros de
la membrana. Muchas sustancias necesarias para los tejidos son solubles en agua, pero insolubles en lpidos;
dichas sustancias incluyen iones de sodio, de cloruro y
de glucosa, etc.; difunden entre el plasma y el lquido intersticial solamente a travs de los poros, que a su vez
estn llenos de agua. El recambio neto de sustancias a
travs de cualquier membrana es proporcional a la diferencia de concentraciones entre los dos lados de la
membrana;8 por ejemplo, si aumenta la presin osmtica eficaz en el lquido extracelular, lo que a menudo se
debe a un aumento de concentracin de sodio (Na) extracelular o bien a la disminucin de Na intracelular, habr paso neto de agua del lquido intracelular hacia el
espacio extracelular, hasta igualar las presiones osmti-
(Captulo 4)
cas. Sucede lo contrario si disminuye el Na extracelular
o aumenta el Na intracelular, ya que el agua corre en
sentido contrario. Lo mismo ocurre con la presin osmtica de los lquidos intersticial e intravascular.7 Son
cuatro los factores que establecen el movimiento de lquido a travs de la membrana capilar:8
1. La presin capilar (hidrosttica), que desplaza el
lquido hacia afuera (media de 17 mmHg).
2. La presin del lquido intersticial, que tiende a
desplazar el lquido hacia adentro, a travs de la
membrana capilar (--6.3 mmHg).
3. La presin coloidosmtica del plasma, que tiende
a producir osmosis del lquido hacia adentro a travs de la membrana (28 mmHg)
4. La presin coloidosmtica del lquido intersticial,
que tiende a provocar osmosis del lquido saliendo
a travs de la membrana (5 mmHg).
El contenido de protenas en el plasma es casi cuatro veces mayor que en el lquido intersticial (7.3 g vs. 2 g/100
mL). El equilibrio de Donnan hace que la presin coloidosmtica sea aproximadamente 50% mayor que la
causada por las propias protenas, las cuales tienen carga negativa, por lo que deben quedar del mismo lado de
la membrana un mayor nmero de cationes (+), principalmente iones de sodio. La presin del plasma es de
aproximadamente 28 mmHg (19 mmHg provienen de
las protenas y 9 mmHg de los cationes). Las protenas
plasmticas son la albmina, con un peso molecular de
69 000 Da (4.5 g/100 mL), las globulinas con un peso
de 14 000 Da (2.5 g/100 mL) y el fibringeno con un peso de 400 000 Da (0.3 g/100 mL). Cada gramo de albmina ejerce el doble de la presin osmtica que 1 g de
globulina; 70% de la presin coloidosmtica la ejerce
la albmina (es un reflejo del estado nutricional del paciente)7 y 30% la globulina y el fibringeno. Si aumenta
la presin capilar se favorece la salida de lquido al espacio intersticial (ley de Starling).8
Cuando en el embarazo hay fuga de lquido y disminuye el lquido intravascular por aumento de la presin
hidrosttica o por disminucin de la presin coloidosmtica, se reduce la capacitancia vascular por la ley del
continente--contenido; los electrlitos se equilibran de
acuerdo con el gradiente de concentracin. En presencia de trastornos electrolticos crnicos ocurren ajustes
homeostticos intracelulares para mantener constante
el potencial de membrana relativo. Los signos y sntomas primarios de hiponatremia incluyen nuseas, vmito, hipertensin, elevacin de la presin intracraneana
y convulsiones. Las mujeres parecen menos capaces de
adaptarse a la hiponatremia mediante la limitacin del
edema celular (son menos capaces de extraer el sodio

para disminuir la osmolaridad de la clula cerebral). En
consecuencia, la agresin cerebral es ms frecuente en
las mujeres hiponatrmicas que en los hombres. Adems, la combinacin de hiponatremia e hipoxia es comparativamente peor que la hiponatremia sola; la hipoxia
dificulta la adaptacin cerebral a la hiponatremia, por lo
que es extremadamente importante limitar la hipoxia en
las embarazadas con hiponatremia. La glucosa srica
elevada origina un gradiente osmtico que fuerza al
agua libre a desplazarse hacia el espacio extracelular,
disminuyendo el sodio plasmtico.9
Existen dos factores determinantes fundamentales en
la presin arterial a largo plazo:
1. Las curvas de excrecin renal de sal y agua.
2. La ingestin de sal y agua.
Cuando estos dos factores permanecen constantes la
presin arterial tambin se mantiene con exactitud en su
valor normal. La actividad del sistema renina--angiotensina es inversamente proporcional al aporte diettico de
sodio. El aumento de volumen de lquido intravascular
eleva la presin arterial en una paciente no embarazada
y se incrementa an ms si tiene falla renal.10 En una
embarazada existe una fstula arteriovenosa, que es la
placenta, por lo que se requiere mayor volumen circulante para aumentar la presin; los riones en un embarazo normal incrementan su funcionamiento hasta 50%,
favoreciendo la excrecin de sodio en caso de que ste
se incremente. En este caso tambin funcionan los dos
factores determinantes mencionados.
FUNCIN ENDOTELIAL EN LA
REGULACIN DE LA PRESIN
ARTERIAL
Su actividad incluye la regulacin del tono vascular, la

modulacin de la inflamacin, la promocin e inhibicin del crecimiento vascular y la promocin e inhibicin de la agregacin plaquetaria y la coagulacin. La
masa celular del endotelio tiene un peso aproximado de
1.5 kg, con un total de clulas de 6 x 1013, y un rea de
superficie de 1 000 m2. Las sustancias vasodilatadoras
producidas por el endotelio son el xido ntrico, la prostaciclina (PGI2), el factor hiperpolarizante derivado del
endotelio y el pptido natriurtico tipo C. Las sustancias
vasoconstrictoras incluyen la endotelina, la accin de la
AII, el tromboxano A2 y los radicales libres de oxgeno.
Vasodilatacin
Tromblisis
Agregacin plaquetaria
Antiproliferacin
Antiinflamacin
antioxidante
33
Vasoconstriccin
Trombosis
Molculas de adhesin
Factor de crecimiento
Inflamacin
Actividad oxidante
Figura 4--2.
El endotelio es capaz de producir inflamacin por la

produccin de xido ntrico, molculas de adhesin intercelular tipo I (ICAM--1), molculas de adhesin vascular (VCAM), E--selectina y factor de necrosis tumoral
LB, adems de que puede modular la homeostasis endotelial y vascular por la liberacin de activador del
plasmingeno y fibringeno, as como incluir otras funciones, como la angiognesis, la mitognesis y la permeabilidad vascular, regulando el balance de los lquidos corporales (figura 4--2).
El ON es el factor endotelial central en el mantenimiento del tono y la reactividad vascular; se opone a los
efectos de los vasoconstrictores endoteliales de la AG
II. La endotelina inhibe la activacin plaquetaria y leucocitaria, y mantiene el msculo vascular en una fase de
no proliferacin. El ON se sintetiza a partir del aminocido L--arginina por parte de la enzima xido ntrico sintetasa (e--NOS), depende de la calcio--calmodulina y
responde a un receptor, como el de la bradicinina o la
acetilcolina. La generacin de ON se realiza por una reduccin secuencial apoyada por la nicotinadenin fosfato reducido (NADPH) y electrones que son transportados a travs de una cadena de flavina, hacia un centro
cataltico de enzimas con un grupo heme que contiene
hierro, lo cual produce ON y L--citrulina. La ON genera
GMP cclico a partir el GTP, induciendo relajacin muscular. El poco ON circulante es oxidado por la hemoglobina en sangre. El ON se convierte en S--nitrosotioles,
una forma ms estable y duradera; una forma es la S--nitrosilacin de la albmina. El nitrito es producto de la
e--NOS y de bacterias comensales de la boca; se convierte en cido nitroso (en un medio cido o con vitamina C) y espontneamente se descompone en ON y compuestos oxidados. La xantina oxidasa (XO) es inducida
por hipoxia y citocinas proinflamatorias, produciendo
el ion superxido y el perxido de hidrgeno. La produccin de ON por XO a partir de nitrito parece ser un
34
mecanismo que pretende aumentar el flujo sanguneo

en zonas de hipoxia; si no es revertida la situacin hipxica se forma un radical de oxgeno con alto poder oxidativo, que es el peroxinitrito.4
Etiologa
Existen cuatro hiptesis sobre la preeclampsia:
1.
2.
3.
4.
Placentacin anormal.
Estrs oxidativo.
Isquemia placentaria.
Susceptibilidad gentica.
pero se ha demostrado una incidencia entre hijas y hermanas, incluso hasta en tres generaciones. Existen diversas publicaciones que han vinculado las anormalidades genticas, con resultados variables. La modalidad y
la gravedad pueden depender de factores fetales y ambientales. Se tiene que considerar tambin la predisposicin familiar, ya que en la familia durante generaciones existen hbitos higinicodietticos que pueden
predisponer a diversas enfermedades.
Teora del estrs oxidativo
Consiste en la exposicin de tejidos a diversas fuentes
de radicales libres que provocan la prdida del equilibrio entre factores prooxidantes y mecanismos antioxidantes, encargados de desechar estas especies qumicas.
Placentacin anormal
Se ha demostrado que la preeclampsia slo sucede en
presencia de la placenta. Otra evidencia es que remite al
retirarse la placenta. Se han descrito dos oleadas de la
invasin de trofoblasto, una al inicio de la sexta semana
con duracin hasta la duodcima semana del embarazo
y otra alrededor de la decimocuarta semana hasta la decimosexta. La invasin del trofoblasto hacia las arterias
espirales incluye la sustitucin de la pared muscular del
vaso; la penetracin del trofoblasto ocurre hasta la sustitucin completa del msculo, pero en condiciones normales pierde su inervacin. En la preeclampsia no se
pierde pared muscular ni inervacin (figura 43).
Teora gentica
Se ha documentado la tendencia familiar para desarrollar preeclampsia. El patrn de herencia es poco claro,
Sinciciotrofoblasto
(Captulo 4)
Teora de la adaptacin
inmunitaria anormal
Las clulas del trofoblasto que invaden la decidua son
negativas para la expresin de las molculas del sistema
principal de histocompatibilidad clases I y II, como los
antgenos leucocitarios humanos (HLA); el trofoblasto
invasivo expresa una forma atpica; el HLAG, que slo
se observa en este tipo de clulas, implica un mecanismo primario de la tolerancia inmunitaria En condiciones normales la presencia de HLAG protege contra el
reconocimiento y la destruccin de las clulas del trofoblasto por parte de los linfocitos asesinos naturales. Los
linfocitos en la decidua durante la preeclampsia elaboran una menor cantidad de interleucina (IL) 10 y factor
de necrosis tumoral alfa (TNFa). Las citocinas TH1
inducen apoptosis en el trofoblasto.
Sinciciotrofoblasto
Miometrio
Miometrio
Vena materna
Citotrofoblastos
Tnica media
Msculo liso
Sangre materna
Sangre materna
Flujo sanguneo
Decidua
Citotrofoblasto
Clulas
maternas
endoteliales
Arteria espiral
Decidua
Figura 43. Tomado de Serrano NC: Immunology and genetic of preeclampsia. Clinical Developmental Immunology 2006;13(24):
197201.
Fisiopatologa
estaban en mayor riesgo de ser diagnosticadas con hipertensin en el futuro (50% hipertensas a la edad de 53
vs. 60 aos), cardiopata isqumica (15 vs. 11%) y eventos cerebrovasculares (12 vs. 5%). Un posible mecanismo para esta relacin es que la preeclampsia y las enfermedades cardiovasculares comparten varios factores de
riesgo comunes (obesidad, diabetes mellitus y enfermedad renal) o bien la preeclampsia puede provocar alteraciones metablicas y vasculares a largo plazo que pueden
aumentar el riesgo global de enfermedad cardiovascular
ms adelante.12 El mayor riesgo se explica en parte por
las caractersticas especficas de las mujeres sometidas
a tratamientos de infertilidad, principalmente multigestas, y un mayor ndice de masa corporal (IMC) previo
al embarazo; se ha sugerido que el riesgo elevado de
preeclampsia observado en mujeres tratadas por infertilidad se deriva de la enfermedad subyacente y no de los
tratamientos de infertilidad per se.13
La adiponectina es una adipocina con propiedades
sensibilizantes a la insulina, antiaterognicas, antiinflamatorias y angiognicas. La adiponectina es una hormona producida en abundancia en el tejido adiposo, por
lo que sus bajas concentraciones se asocian con la diabetes gestacional.
Las mujeres con preeclampsia grave tienen una mayor concentracin plasmtica media de adiponectina
que las mujeres con embarazos normales. Esto puede
reflejar un mecanismo de retroalimentacin de compensacin al estado metablico alterado, antiangiognico y proaterognico de la preeclampsia severa. La preeclampsia tambin se asocia con resistencia a la insulina,
obesidad, hiperlipidemia y una exagerada respuesta inflamatoria intravascular. Por otra parte, las pacientes
con antecedentes de preeclampsia presentan un mayor
riesgo de desarrollar varios componentes del sndrome
metablico ms adelante.14
Es necesario conocer el funcionamiento endotelial, el

cual refleja las hiptesis existentes actualmente con respecto a la preeclampsia. En el momento en que se pierde
la homeostasis se presentan alteraciones inmunitarias y
oxidativas, y procesos inflamatorios sistmicos y placentarios que establecen un crculo vicioso que precipita
la patologa clnica; mantienen, prolongan y exacerban
la entidad patolgica hasta que se rompe un eslabn, en
este caso es el desprendimiento de la placenta del cuerpo uterino, disminuyendo en gran cantidad los factores,
vasoconstrictores y procoagulantes circulantes. La disfuncin endotelial es un trastorno que puede existir antes del embarazo, el cual se exacerba o bien inicia en el
momento de la implantacin placentaria y es susceptible de desencadenarse o prevenirse de acuerdo con el
manejo mdico establecido. Los cambios en la dieta (sal
y protenas), el aporte de una dieta balanceada y el consumo de vitaminas y minerales pueden alterar el curso
del embarazo. Existen otras entidades patolgicas que
tienen cambios en el endotelio similares a los ocurridos
en la preeclampsia, pudiendo ser eventos que predisponen al desarrollo de preeclampsia; se incluyen la inflamacin crnica silenciosa y el sndrome metablico, los
cuales pueden ser causa de la preeclampsia y no una
consecuencia; asimismo, predisponen a la paciente a
presentar hipertensin arterial, diabetes, infarto del
miocardio, etc. (figura 4--4).
En 1986 Sibai y col. reportaron una mayor incidencia
de hipertensin en pacientes con antecedentes de preeclampsia o eclampsia durante su primer embarazo, en
comparacin con controles que haban cursado los primeros embarazos con una presin normal.
Las mujeres con antecedentes de hipertensin en el
embarazo, en comparacin con aquellas sin tal historia,
Inflamacin
Dieta
Sndrome metablico
Diabetes gestacional
Diabetes
35
Enfermedad cardiovascular
P r e e c l a m p s i a
Figura 4--4. Inflamacin crnica silenciosa y sndrome metablico.
Preeclampsia
36
La preeclampsia en las mujeres nulparas se asocia

con un mayor riesgo posterior de hipotiroidismo subclnico en el embarazo, mientras que las mujeres con antecedentes de preeclampsia tienen un mayor riesgo de
hipotiroidismo muchos aos despus de la preeclampsia.15 Hay indicios crecientes de que la preeclampsia,
y ms tarde la enfermedad cardiovascular, tienen una
patogenia comn, la disfuncin endotelial vascular promovida por los factores de riesgo subyacentes, relacionados con la resistencia a la insulina (sndrome metablico: hiperinsulinemia, dislipidemia e inflamacin
crnica), la obesidad y los antecedentes familiares de
enfermedad cardiovascular.16
Al igual que en las enfermedades cerebrovasculares
(ECV), los niveles elevados de protena C reactiva se
han asociado con un mayor riesgo de preeclampsia.17
En la figura 4--5 se resume a grandes rasgos la fisiopatologa de la preeclampsia.
Los grandes cambios hemodinmicos suceden entre
la quinta y la vigsima semanas de gestacin, por lo que
el cuadro clnico se hace patente despus de la vigsima
semana, pero la patologa puede iniciar a partir de la implantacin placentaria. Todos los cambios (aumento de
volumen, aumento del gasto cardiaco y disminucin de
resistencia perifrica sistmica ms el flujo de baja resistencia, que es la placenta) inducen la retencin de sodio y agua para aumentar el volumen circulante. Una
dieta escasa en sal o hipoalbuminemia pueden ser el factor que desencadene, o coadyuve a un proceso inflamatorio o estrs oxidativo previo y a su vez altere los mecanismos de invasin trofoblstica y establezca un crculo
vicioso. Cada uno de estos factores es capaz de desencadenar la cascada oxidativa y de factores proinflamatorios, necesarios para generar un cuadro hipertensivo.
Por lo tanto, quitar o disminuir la ingestin de sodio altera la respuesta del sistema renina--angiotensina
(SRA); se rompe el equilibrio de Donnan, aunado a la
hipoalbuminemia por escaso consumo; disminuye la
presin coloidosmtica por falta de albmina y sodio;
y aumenta la presin hidrosttica, lo que permite la salida de agua intravascular al espacio intersticial. En respuesta a la disminucin de volumen intravascular se
presenta vasoconstriccin compensatoria (continente-contenido). El gradiente de concentracin permite equilibrar temporalmente los electrlitos intravasculares y
extravasculares. Si persiste la alteracin de los factores
contina la vasoconstriccin sistmica, aumenta la viscosidad sangunea, disminuye el volumen, aumentan la
frecuencia cardiaca y las resistencias perifricas, lo que
favorece un aumento de la presin arterial; la hemoconcentracin produce crenocitos y hemlisis con liberacin de DHL y grupo Hem, que pasan al hgado. El so-
(Captulo 4)
dio bajo estimula la COX--2 y la vasoconstriccin
persistente, lesiona el endotelio y favorece la turbulencia sangunea, poniendo en marcha sistemas alternativos de produccin de AG II, agregacin plaquetaria y
desequilibrio de prostaglandinas y la cascada de coagulacin, provocando coagulacin intravascular diseminada (CID) de bajo grado. La ECA disminuye la bradicinina, mientras que la endotelina se incrementa por
estmulo de AG II, vasopresina, hipoxia, insulina y estrs. El ON disminuye por efecto de la endotelina, decremento de la bradicinina, aumento en la resistencia al
flujo sanguneo y estmulo de AG II al receptor AT1,
donde se fija la eNOS. El Ca+ estimula la produccin de
ON y la bradicinina aumenta el Ca+ intracelular; si faltan estos dos elementos se reduce el ON. El aumento de
potasio extracelular activa la entrada de potasio en la clula y se vasodilata por hiperpolarizacin. La enzima
perxido dismutasa produce hiperpolarizacin, pero
cuando disminuyen el potasio o la dismutasa se produce
vasoconstriccin, favoreciendo la disfuncin endotelial
y el proceso inflamatorio. Todo esto disminuye la resistencia a la AG II. El sodio bajo y la hipoperfusin renal
favorecen la liberacin de AG II. El TXA2, la endotelina, la disminucin de bradicinina, la reduccin de ON
y el desequilibrio de AG II/ON favorecen la vasoconstriccin, estableciendo un crculo vicioso. La resistencia alta al flujo sanguneo provoca erosin endotelial,
agregacin plaquetaria, dao o rotura de las placas provocadas por inflamacin endotelial, sndrome metablico o estrs oxidativo preexistentes que exacerban la
disfuncin endotelial y se suman a la fisiopatologa antes descrita, generando preeclampsia.
La placenta tambin es un rgano blanco de la preeclampsia. Una implantacin inadecuada de la placenta
provoca hipertensin gestacional; la implantacin inadecuada es secundaria a una mala adaptacin inmunitaria, secundaria a inflamacin crnica previa, pero tambin puede ser provocada por hipoxia y otros factores
que desencadenan una invasin poco profunda o bien un
factor gentico. La disfuncin endotelial y un proceso
oxidativo previo, o de novo, generan HIF--1, que tambin es producido por hipoxia placentaria. Los autoanticuerpos (A1--AA) se fijan al receptor AT 1 generando
el factor soluble de la tirosina cinasa (sFlt--1), aumentando la produccin del activador del plasmingeno--1
(PAI--1), que junto con el factor de necrosis tumoral alfa
(TNF--B) favorece una invasin trofoblstica poco profunda. El HIF--1 y el sFlt--1 bloquean el funcionamiento
de los factores de crecimiento VEGF y PIGF, disminuyendo el efecto angiognico y alterando la invasin placentaria; este tipo de implantacin genera especies reactivas de O2 y citocinas proinflamatorias, favorece la
ATI
Estimula la COX2
Unin eNos
Vasoconstriccin
Hipoperfusin
Dao endotelial
8 Na
Dieta pobre en
albmina
Sat (Na bajo)
P. coloidos-mtica
P. hidrosttica
Ley de continente-contenido
Compensatoria
Vasoconstriccin
Gradiente de
concentracin
Agua
Hemlisis
C Frecuencia
Viscosidad
8 Volumen
C Resistencias
perifricas
AGII
Hipoxia
HIF--1
Figura 4--5.
Inflamacin
sistmica
Dao endotelial
Preeclampsia
VEGF
PIGF
Edema, microtrombos
Hemorragia, cefalea
Amaurosis, convulsiones
coma
SNC
Hipoxia
AT--AA
sFit.1
Apoptosis
DPPNI
Radicales
libres
Endoglina soluble
Citocinas, adrenomedulina
Activacin de PMN
cido rico, radicales libres
Lpidos oxidados
Adecuada
Neurocinina B
HELLP
Hemlisis
8 Plaquetas x cons
consumo
C Enzimas: TGO, TGP, DHL
Hepatalgia
Hematoma
Proteinuria
RAS
Rin
Endoteliosis, microtrombos
Elevacin de creatinina, INS, ReN
Grupo Hem,
DHL
PAM
P
Agregacin plaquetaria: CID Resistencia a AGII A
M
PGs
8 ON
8 PG1 C TXA2, endotelina ECA
8 Bradicinina
Persistencia de factores alterados
Lesin endotelial
Disfuncin
endotelial
Inflamacin
Estrs oxidativo
Disfuncin endotelial
Mala adaptacin inmunitaria
Inflamacin silenciosa y sndrome metablico
Factores maternos, SOP

Obesidad, resistencia a
la insulina, estado
protrombtico, dislipidemia
Liberacin de
sustancias txicas
Isquemia placentaria
e inflamacin
Implantacin inadecuada
AT2 -- AA ! AT1 ! PAI--1

FNT--B bloqueo VEGF
y PIGF
Microtrombos hepticos
Congestin heptica, DHL
Elevacin de bilirrubinas
Hgado

37
38
apoptosis y produce inflamacin sistmica generando

disfuncin endotelial y sndrome hipertensivo. El rin,
el cerebro y el hgado son afectados inicialmente por edema, dao endotelial, microtrombos generados por la
CID de bajo grado y micro hemorragias y macrohemorragias que ocasionan la sintomatologa propia de la hipertensin o sus complicaciones. Ms adelante se describen con detalle todos los fenmenos involucrados en
esta patologa.
FUNCIN ENDOTELIAL EN LA
REGULACIN DE LA PRESIN
ARTERIAL
(Captulo 4)
L--arginina
Constitutivo:
eNOS
(NOS tipo III)
Inducible:
iNOS
(NOS tipo II)
nNOS
(NOS tipo I)
L--citrulina
xido ntrico (NO)
Bajos niveles constitutivos

Vasodilatacin
Agregacin antiplaquetaria
Neurotransmisin
Niveles altos inducibles
Citotoxicidad
Figura 4--6.
La disfuncin endotelial es aceptada como una caracterstica central en la fisiopatologa de la preeclampsia,

que conduce a la reactividad vascular alterada y a la prdida de la integridad vascular.18
El endotelio regula la homeostasis mediante el control de vasodilatadores y vasoconstrictores, la produccin de componentes protrombticos y antitrombticos,
y fibrinolticos y antifibrinolticos. Tambin interviene
en la proliferacin celular y la migracin, en la adhesin
y activacin de leucocitos, y en los procesos inmunitarios e inflamatorios. Cuando las clulas endoteliales
pierden su capacidad de mantener este delicado equilibrio las condiciones son favorables para que el endotelio sea invadido por los lpidos y leucocitos (monocitos
y linfocitos T). La respuesta inflamatoria es incitada y
aparecen estras grasas, el primer paso en la formacin
de la placa de ateroma. Si la situacin persiste las estras
grasas y las placas estn expuestas a la rotura y a establecer la condicin para la trombognesis y la oclusin vascular. No hay duda de que la disfuncin endotelial contribuye al inicio y la progresin de la enfermedad
aterosclertica, por lo que podra ser considerada como
un factor independiente de riesgo vascular. Las citocinas proinflamatorias, las especies reactivas de oxgeno,
la trombina, el factor activador de plaquetas, el aumento
de la concentracin de Ca2+ en condiciones de isquemia
y el agotamiento del adenosn trifosfato y otras sustancias txicas alteran las funciones de los filamentos de
actina y permiten una apertura del espacio intercelular
y, con ello, la alteracin de la permeabilidad endotelial
(figura 4--6).
La e--NOS produce ON durante periodos cortos
cuando es inducido por vasodilatadores, como la acetilcolina o la bradicinina. La e--NOS induce sntesis de ON
durante periodos ms largos de forma constante cuando

el estmulo proviene de las citocinas proinflamatorias,
como el TNF--B. El estmulo ms importante para la
liberacin de ON proviene de la resistencia al flujo, que
es causada por el aumento de la velocidad de la sangre
y conduce a una vasodilatacin proporcional a la cantidad de ON liberado por el endotelio. La resistencia al
flujo induce una produccin persistente de ON que
mantiene una vasodilatacin constante. La resistencia
al flujo explica la importancia del factor hemodinmico
en la formacin, localizacin y fisuras de placas. Esto
generalmente se desarrolla en zonas con resistencia baja
(< 6 din/cm2), oscilante o retrgrada. La liberacin de
ON est disminuida y el aumento de las molculas de
adhesin y factores de crecimiento y qumicos crea un
ambiente proinflamatorio. Por otra parte, una resistencia alta (> 70 din/cm2) causa erosin endotelial y provoca la agregacin plaquetaria, o causa daos o rotura de
la placa. La clula endotelial libera AII como antagonista de ON por medio de hidrlisis de la angiotensina I,
por parte de la ECA. A travs del receptor AT I la AII
causa vasoconstriccin y efectos oxidantes, antifibrinolticos y protrombognicos, y tambin favorece la expresin de molculas de adhesin y adhesin de leucocitos. Tambin estimula los factores de proliferacin y
crecimiento, activa la inflamacin e incita la expresin
de citocinas proinflamatorias y proaterognicas. La AII
tambin estimula la enzima convertidora de endotelina,
que degrada la big endotelina liberando endotelina I, el
ms poderoso vasoconstrictor sobre las paredes de los
vasos. Dependiendo del equilibrio de estas dos sustancias, el ON y la AII, hay vasodilatacin o vasoconstriccin, o prevalecer efecto antiaterosclertico o efecto

aterognico. Los factores de riesgo cardiovascular clsicos (hipercolesterolemia, hipertensin, tabaquismo,
diabetes, sedentarismo, etc.) y los llamados nuevos factores de riesgo, as como la hiperhomocisteinemia, la
lipoprotena Lp(a) y las infecciones por Chlamydia
pneumoniae, Helicobacter pylori, citomegalovirus, virus del herpes zoster o Bacteroides gingivalis, todos tienen un factor comn que es un estado de estrs oxidativo, que directamente o por protenas calientes
(HSP--60) estimulan la replicacin de NF--LB, que conduce a la produccin de citocinas proaterognicas,
como TNF--B, interleucinas (IL) 1 y 6, molculas de
adhesin y quimiocinas, que causan la inhibicin de la
actividad e--ONS--III y con ello la produccin de ON,
favoreciendo la sntesis y la actividad de AGII. Las citocinas proinflamatorias estimulan la replicacin de NF-LB, que conduce a una mayor produccin de citocinas.19
El TNF--B desempea un papel vital en la regulacin
de la inflamacin, ya que afecta la liberacin de otras citocinas proinflamatorias (IL--1, IL--6, protena quimiotctica de monocitos--1) a travs de los mecanismos de
retroalimentacin negativa y positiva. Hay pruebas que
sugieren que cuando se libera en grandes cantidades el
TNF--B induce la coagulacin excesiva, la activacin de
un mayor dao del endotelio vascular y, como se ha sealado, la apoptosis del trofoblasto, impidiendo la invasin del trofoblasto. El TNF--B tambin podra ser el
causante de los cambios fisiopatolgicos asociados con
preeclampsia grave.20
Mecanismos endoteliales alternos

de regulacin del tono vascular
El factor hiperpolarizante derivado del endotelio
(EDHF) requiere un endotelio ntegro, independiente
del ON y el PGI2; estn involucrados los canales de potasio dependientes de calcio. La concentracin de Ca2+
en la clula estimula la generacin de ON. El EDHF, los
productos de las prostaglandinas, las endotelinas y el
activador del plasmingeno tisular dependen de las condiciones del vaso, del tono vascular, de la permeabilidad
endotelial, del estado de la coagulacin y de la fase de
crecimiento endotelial. Los agentes vasoactivos, como
la bradicinina, el adenosn trifosfato, la sustancia P y la
acetilcolina incrementan el Ca2+ intracelular en la clula
endotelial y producen vasodilatacin. La trombina y la
histamina tambin incrementan el calcio citoslico; sin
embargo, generan aumento de la permeabilidad vascular, inducen la formacin de VEGF, que incrementa la
permeabilidad vascular y estimula la angiognesis. Los
39
procesos que generan este mecanismo de dilatacin incluyen los productos derivados del cido araquidnico
mediados por la enzima epooxigenasa, que genera cido
epoxieicosatrienoico y produce hiperpolarizacin con
la consecuente vasodilatacin. Un incremento del potasio extracelular activa la entrada de potasio en la clula
y genera hiperpolarizacin y dilatacin del vaso. Otro
mecanismo es la ATPasa de Na/K, que cambia sodio
(tres tomos de Na intracelular por dos de potasio extracelular) y produce hiperpolarizacin. La produccin de
perxido de hidrgeno a travs de la enzima perxido
dismutasa activa los canales de potasio produciendo hiperpolarizacin. La adrenomedulina realiza la vasodilatacin mediante el ON y reduce la produccin de radicales libres de oxgeno endotelial.19
Prostaciclinas y tromboxanos
La ciclooxigenasa (COX) es una enzima central en el
metabolismo del cido araquidnico (AA) y la produccin de prostaciclinas y tromboxanos. Sintetiza los
prostanoides biolgicamente activos, la PGE2, la PGI2,
el tromboxano A2 (TXA2), la PGD2 y la PGF2B. Se
han descrito dos isoformas de COX: COX--1 y COX--2.
La COX--2 es inducible por diversas citocinas, factores
mitgenos y endotoxinas. La COX--2 est implicada en
los procesos patolgicos renales, vasculares y en la inflamacin; se expresa por estimulacin secundaria a
estrs fisiolgico. En el endotelio la activacin de la fosfolipasa A2 citoslica genera AA a partir de los fosfolpidos de membrana; luego la COX--2 genera PGH2 y
PGI, que es el sustrato de la PG12--sintetasa, generando
PG12, adems de que protege mediante inhibicin de la
agregacin plaquetaria e inhibicin de la contraccin
del msculo liso y apoptosis endotelial. Por el contrario,
el tromboxano A2 de la PGI2 tiene actividad vasoconstrictora e incrementa la agregacin plaquetaria. La
COX--2 se encuentra en la mcula densa de las clulas
de la porcin ascendente del asa de Henle, en los podocitos y en el msculo liso de las arteriolas glomerulares.
La COX--2 puede ser inducida por la presencia de una
dieta baja en sodio y disminuir con dietas altas en sodio.
Una cada en la reduccin de cloro genera la produccin
de renina y, por lo tanto, de AGII, que aumenta la absorcin de Na--2 Cl--K+ va receptores AT1 tubulares.19
Sistema de la endotelina
La endotelina (ET) tiene un poder vasoconstrictor ms
potente; se opone al ON y al pptido C natriurtico; pre-
40
senta diversas clases: ET--1, ET--2, ET--3 y ET--4. La

ET--1 tiene un predominante efecto cardiovascular y
responde a descensos de presin arterial, a la AGII, a la
vasopresina y catecolaminas (estrs); tambin se libera
en respuesta a los cambios de tensin de oxgeno y del
pH sanguneo. Hay dos receptores para ET: el ET--A y
el ET--B; la estimulacin de ET--B en el endotelio puede
producir vasodilatacin; las endotelinas tambin generan reabsorcin de agua y sodio.19
Pptido natriurtico auricular

Regula la presin arterial y el volumen circulante sanguneo; sus mecanismos incluyen natriuresis, diuresis,
vasodilatacin, antifibrosis, antihipertrofia, citoproteccin, efectos antiinflamatorios y modulacin neurohumoral (inhibicin del SRA y regulacin del tono simptico y la endotelina), adems de que activa la guanilato
ciclasa, produciendo GMP cclico.19
Hipercoagulabilidad
El estado normal del embarazo durante la preeclampsia
es el sndrome de hipercoagulabilidad, que se presenta
potenciada, como se evidencia por un desequilibrio entre la fibrinlisis y la coagulacin en favor de este ltimo. Las protenas procoagulantes, como el activador
tisular del plasmingeno (tPA), el inhibidor del activador del plasmingeno (PAI--1), la fibronectina, la trombomodulina, la homocistena y el factor de von Willebrand, estn sobreexpresadas en la preeclampsia,
mientras que los niveles de las protenas anticoagulantes, incluyendo la antitrombina III y las protenas C y S,
se reducen.21
SISTEMA RENINA--ANGIOTENSINA
La enzima renina es sintetizada y liberada por las clulas yuxtaglomerulares de las arteriolas renales aferentes
en respuesta a la presin arterial baja y la reduccin de
cloruro de sodio en la circulacin. La liberacin de renina est mediada, en parte, por las prostaglandinas producidas por las clulas de la mcula densa del rin.
Hay dos tipos principales de receptores de la angiotensina: AT1 y AT2. Los receptores AT1 son responsables de
los efectos conocidos de la AII, la vasoconstriccin, el
(Captulo 4)
aumento de la actividad de la aldosterona, la hipertrofia
miocrdica, la proliferacin del msculo liso de la pared
del vaso, la reabsorcin renal de sodio, el aumento de la
actividad noradrenrgica perifrica, la liberacin de vasopresina, la estimulacin simptica, la disminucin del
flujo sanguneo renal, etc. La mayora de los efectos de
la ANG II estn mediados por la activacin de AT1, receptores que se expresan en la superficie de las clulas
vasculares del msculo liso y las glndulas suprarrenales, entre otros.
En el receptor AT1 se acumula la protena Gq, que
funciona como una va de sealizacin para aumentar el
calcio intracelular. Su activacin promueve la vasoconstriccin, la actividad simptica y la liberacin de aldosterona (figura 4--7).
Los efectos de AT2 no son del todo conocidos, pero
existen datos en animales y humanos que permiten suponer que son responsables de la apoptosis, una clara inhibicin de la proliferacin, la estimulacin neognesis
endotelial vascular y la vasodilatacin, todos los efectos
opuestos de AT1; asimismo, participa en el desarrollo
del tejido fetal (ms de la visin clsica de la SRA) y se
estn acumulando evidencias que indican que los componentes del sistema renina--angiotensina se sintetizan
en muchos tejidos, como el cerebro, el corazn, el ovario y la placenta; la sntesis de angiotensina en el hgado
se incrementa mediante la circulacin del estrgeno
producido por la placenta cada vez mayor. Esto conduce a un aumento en el suero de ANG II y los niveles de
aldosterona; durante el embarazo las mujeres normotensas son refractarias a sus efectos vasopresores. Se cree
que esto se debe a la presencia de progesterona y al
aumento de prostaciclinas, que puede disminuir la sensibilidad. El trofoblasto es rico en receptores AT1, por
lo que son sensibles a los cambios en las concentraciones de ANG II que se producen durante el embarazo. La
quimasa, una proteasa srica liberada por los mastocitos
y las clulas musculares lisas, tiene un conocido papel
en la inflamacin y las enfermedades hipertensivas. La
quimasa tambin se une a la big endotelina 1 (ET--1) y
a los 31 aminocidos de longitud de la ET--1,1--31 un vasoconstrictor que se incrementa en el miometrio de las
mujeres con preeclampsia. La ET--11--31 es un potente
vasoconstrictor, sobre todo en la arteria umbilical, en
donde podra desempear un papel importante en la circulacin fetal intrauterina, la restriccin del crecimiento y la hipertensin observados en la preeclampsia.
Wallukat y col. informaron que las mujeres con preeclampsia portan un A1--AA que estimula el receptor
AT1. El A1--AA se une a los receptores AT1 en una variedad de clulas, incluyendo el trofoblasto A1--AA, que
induce sFlt. La sFlt--1 ha constituido la vanguardia de
41
Angiotensingeno
Renina
ACE, PEP,
NEP
Angiotensina II
ACE2,
PEP, CBP
Receptor AT1
ACE2
Angiotensina I
NEP
Angiotensina (1--9)
Angiotensina (1--7)
ACE, NEP
Receptor mas
Vasoconstriccin,
proliferacin de clulas,
fibrosis,
angiognesis
Receptor AT2
Vasodilatacin
Vasodilatacin
Inhibicin gradual
Figura 4--7. PEP: prolil endopeptidasa; CBP: carboxipeptidasa; NEP: endopeptidasa neutra.
los factores que desempean un papel en el desarrollo

de la placenta y la preeclampsia.
El sFlt--1 acta como un antagonista de la angiognesis mediante la unin a VEGF y factor de crecimiento
placentario (PlGF), inhibiendo su accin angiognica.
En placentas con hipoxia con preeclampsia (Roberts,
1989 y 1992) se refiere un aumento de la secrecin de
sFlt--1 de dos a cinco veces mayor que en las placentas
de embarazos normotensos. Agamatsu y col. han demostrado que la induccin hipxica lleva a exceso de
produccin de sFlt--1 y sobreestimulacin de los receptores AT1 por parte de los autoanticuerpos y que podra
conducir a un exceso de sFlt--1. La activacin de los receptores AT1 por parte de AT1--AA en los trofoblastos
humanos puede contribuir al aumento de la produccin
del activador del plasmingeno--1 (PAI--1) y la invasin
del trofoblasto poco profunda. Esta acumulacin de
PAI--1 y la disminucin de la plasmina disponibles podran contribuir a la disminucin del dao renal a travs
de la degradacin de la matriz extracelular, endotelial y
subepitelial de la deposicin de fibrina, observada en la
preeclampsia. El exceso de deposicin de fibrina en los
glomrulos del rin disminuye la capacidad de filtracin, que podra contribuir a la proteinuria en el caso de
la preeclampsia.
La generacin de autoanticuerpos podra ser secundaria a la reduccin de la perfusin placentaria, lo que
lleva a la lesin vascular, que expone el antgeno ofensor, junto con aumento de la respuesta inflamatoria asociada con la enfermedad.19,48
La quimasa, la carboxipeptidasa, la catepsina G y Tonin pueden generar AII de la AI independientemente de
la ECA; la AII tambin se puede originar directamente
de angiotensingeno por enzimas no renina, como el activador del plasmingeno tisular (t--PA), catepsina G y
Tonin, debido a la similitud estructural de la ECA.
La ECA tambin degrada otros pptidos que son sustratos de esta enzima, como la sustancia P, las encefalinas, la neurotensina, la taquinina y el ciningeno, el responsable ltimo de la generacin de bradicinina.
Asimismo, estimula la ONS--III, que induce la sntesis
y produccin de prostaciclina, que a su vez tiene efectos
opuestos a la AII.22
Subproductos oxidantes
y aterosclerosis
Los productos oxidantes, como el anin superxido (O2),
el perxido de hidrgeno (H2O2), el radical hidroxilo
(HO), el cido hipocloroso (HOCl) y los radicales de lpidos, se producen como consecuencia del metabolismo
aerbico normal. Estas molculas son altamente reactivas con otras molculas biolgicas y se conocen como
especies reactivas del oxgeno (ROS). Varios antioxidantes no enzimticos, incluyendo la vitamina E soluble
en lpidos y betacaroteno, y los antioxidantes solubles
en agua y la vitamina C que protege en particular los
lpidos plasmticos de peroxidacin, destruyen los
aniones superxido y desempean un papel en el reciclaje de la vitamina E. En estados patolgicos el ROS
puede estar presente en exceso relativo. Este cambio de
la balanza a favor de la oxidacin es el llamado estrs
oxidativo, que puede tener efectos perjudiciales sobre
la funcin y el tejido celular. Los factores de riesgo cardiovasculares generan estrs oxidativo (cuadro 4--2).
42
(Captulo 4)
Antioxidante
Cuadro 4--2. Metabolismo aerbico normal

y sistemas oxidantes y antioxidantes
Agentes de sistemas
ROS
Sistemas antioxidantes
Oxidantes, subproductos Enzimticos antioxidantes

Anin superxido (O2--)
Superxido dismutasa
Perxido de hidrgeno
Glutatin peroxidasa
(H2O2)
Catalasa
Radicales hidroxilo (HO) Antioxidantes liposolubles
cido hipocloroso
Vitamina E
(HOCl)
Betacaroteno
Lpidos radicales
Antioxidantes solubles en
Enzimticos, antioxidanagua
tes
Vitamina C
Xantina deshidrogenasa
NADPH oxidasa
Mieloperoxidasa
Monoaminooxidasa
xido ntrico sintetasa
GSH
cido
ascrbico
Ubiquinol 10
B
--tocoferol
O2-H2O2
OH-ONOO-HOCl
SOD
Catalasa
GPx
GSSG red
G6PD
ROS
Antioxidante
Estrs oxidante
Estrs reductivo
Figura 4--8.
Cuando se oxidan las molculas de colesterol LDL

(LDL--ox) son altamente inmunognicas, lo cual se asocia con la sobrerregulacin de los receptores de reconocimiento de patrones para la inmunidad innata; las
LDL--ox atacan la ntima arterial y llevan a la liberacin
de los fosfolpidos que pueden activar las clulas endoteliales, induciendo la produccin de molculas de
adhesin endotelial y la atraccin de monocitos; tienen
efecto citotxico del endotelio, aumentan la actividad
de los genes proinflamatorios y los factores de crecimiento celular, provocan disfuncin endotelial, agregacin plaquetaria y la expresin de metaloproteinasa, y
favorecen la trombognesis. Con la acumulacin progresiva de LDL--ox los macrfagos modulan su fenotipo convirtindolas en clulas espumosas. Las clulas
espumosas son el componente principal de las estras
grasas, primer paso en la formacin de placas de ateroma, que desencadenan la reaccin antignica de los linfocitos T e inician o aumentan la respuesta inmunitaria.
Adems, el TNF--B se activa y se induce apoptosis de
clulas endoteliales, lo cual tiene una estrecha relacin
con la gravedad de los sndromes isqumicos agudos
(figura 4--8).
El colesterol HDL y la apolipoprotena A--1 tienen
efectos protectores vasculares directos y antiaterognicos, efectos antioxidantes atribuidos a la unin de metales de transicin y efectos antioxidantes de gran alcance.
Cabe agregar que han demostrado efectos antiinflamatorios, recoleccin de residuos txicos de los fosfolpidos, estimulacin del transporte inverso del colesterol
y profibrinoltica, efectos antitrombticos y atenuacin
de la disfuncin endotelial.
El exceso de ROS, especialmente el anin superxido, puede oxidar el xido ntrico (ON) y transformarlo
en peroxinitrito (ONOO), una molcula inactiva que
puede conducir a una mayor oxidacin. Esta situacin
generalmente se observa cuando la activacin de la
ONS--II es inducida por la alta concentracin de ON que
genera. Esto tambin sucede con altos niveles de LDL.
El tratamiento continuo con los nitratos causa disfuncin ONS--III por el estrs oxidativo y reduccin de la
biodisponibilidad de tetrahidrobiopterina que est involucrada en la patognesis de este fenmeno (los nitratos
orgnicos a menudo se asocian con una reduccin progresiva de los efectos hemodinmicos); esto se evita
mediante la administracin de cido flico. El estrs
oxidativo puede explicar el desarrollo de la tolerancia
y el deterioro de la funcin endotelial durante la administracin continua de nitratos orgnicos.
La inflamacin y la trombosis se influyen de manera
recproca. Las citocinas inflamatorias inducen molculas procoagulantes en las clulas endoteliales, como el
factor de von Willebrand, el factor tisular del plasmingeno y la activacin de factores inhibidores, PAI--1 y
PAI--2. Las clulas inflamatorias activadas tambin producen molculas que contribuyen a la trombognesis,
como el factor tisular y la trombina, que a su vez genera
un intenso estmulo mitognico y la activacin plaquetaria.
La aterosclerosis est relacionada con la activacin
del sistema inmunitario. Las placas aterosclerticas en
desarrollo estn infiltradas no slo por los macrfagos,

sino por los linfocitos T (CD--4) Th y los linfocitos T
CD--8, que sugieren una respuesta inmunitaria especfica. Los linfocitos T (CD4) Th1 producen TNF--B, interfern--H e IL--6; todos ellos son compuestos proinflamatorios que activan los macrfagos y son responsables
de las reacciones de hipersensibilidad tarda. Por otra
parte, los linfocitos T (CD--4) Th2 generan IL--4, IL--5,
IL--10 e IL--13, las cuales son molculas antiinflamatorias que promueven la respuesta de anticuerpos y energa e inhiben la actividad de los macrfagos.19 Se ha sugerido que la resistencia a la insulina es el elemento
clave en la patogenia de la hipertensin y la aterosclerosis, que conduce a un metabolismo anormal de la glucosa y lpidos con aumento de aldehdos reactivos. Estos
aldehdos reaccionan con grupos sulfhidrilo y los aminocidos de las protenas para formar productos finales
de glucacin avanzada, afectando negativamente las
protenas del cuerpo, incluidas las enzimas antioxidantes.23,49
INFLAMACIN SILENCIOSA
La ausencia de enfermedad no garantiza la salud. La inflamacin silenciosa es un proceso patolgico que ocurre a nivel celular y afecta el funcionamiento del cuerpo
antes de que se empiece a acumular un exceso de grasa,
de disminuir el rendimiento fsico y mental, de que se
haga evidente el envejecimiento y se desarrollen las enfermedades crnicas que lo acompaan, que pueden
afectar el corazn, el cerebro y el sistema inmunitario.
Esta inflamacin silenciosa la ocasiona un desequilibrio
hormonal, tanto de la insulina como de los eicosanoides, los cuales son hormonas autocrinas que se producen en la membrana citoplsmica de todas las clulas
del cuerpo a partir de los fosfolpidos y que controlan
los diferentes sistemas (cardiovascular, respiratorio, reproductor, inmunitario, etc.). En la literatura internacional se reconocen eicosanoides buenos (PG1, A1, L2
y cidos grasos) y malos (PGE2, A2, L4, lipoxinas y
otros cidos grasos esenciales hidroxilados), clasificados as por sus efectos, aunque ambos tipos son indispensables para la fisiologa corporal si se conservan
dentro de un balance ptimo que se presenta como rango cido araquidnico/cido eicosapentaenoico reconocido por las siglas AA/EPA, cuyo valor es de 1.5.
El cido araquidnico (AA) genera eicosanoides proinflamatorios, estimulando la expresin gentica del factor nuclear LB, mismo que desencadena la produccin
43
de citocinas inflamatorias, como IL--2, TNF--B, IL--6 y

protena C reactiva, por lo que son marcadores tardos
de la inflamacin en relacin con el rango AA/EPA). El
EPA favorece indirectamente la sntesis de los eicosanoides buenos, al bloquear la accin de la enzima E--5
desaturasa.
Para el diagnstico se deben solicitar algunos estudios especficos, como niveles de insulina en ayuno menores de 10 NUI/mL, triglicridos menores de 100 mg/
dL, colesterol de alta densidad mayor de 55 mg/dL y
cido araquidnico/cido eicosapentaenoico (AA/EPA),
cuyo valor debe ser de 1.5 (figura 4--9).24,25
SNDROME METABLICO
La resistencia a la insulina condiciona hiperinsulinemia

e hiperglucemia, binomio que se asocia a un incremento
significativo de la morbimortalidad cardiovascular, relacionado con hipertensin arterial sistmica, obesidad
y diabetes, todas vinculadas fisiopatolgicamente, que
en conjunto constituyen el sndrome metablico.
La teora metablica sostiene que la hiperinsulinemia compensatoria resultante de la resistencia a la insulina es el factor responsable de la hipertensin arterial,
la diabetes mellitus tipo 2, la dislipidemia, la obesidad,
la disfuncin endotelial y la aterosclerosis, a travs de
diversos mecanismos (figura 4--10).
La insulina tiene efectos vasculotxicos a nivel endotelial, ya que favorece la produccin de endotelina--1,
bloqueando la produccin de xido ntrico y favoreciendo las respuestas vasoconstrictoras y mitognicas
sobre el endotelio. La hiperinsulinemia disminuye la
produccin de VLDL--triglicridos cerca de 67% y aumenta las LDL pequeas y densas (LDL clase B), que
son ms susceptibles a ser oxidadas y, por lo tanto, ms
aterognicas. En el sndrome de ovarios poliqusticos la
prevalencia de resistencia a la insulina/hiperinsulinemia es muy alta y parece ser resultado de la secrecin
incrementada de testosterona. Los cidos grasos libres
circulantes, los cuales son secretados como VLDL--c,
que al rebasar la capacidad heptica para dicha unin
son almacenados a nivel heptico, provocan hgado graso; tambin se relacionan con procesos inflamatorios,
oxidativos y de hipercoagulabilidad que producen disfuncin endotelial y contribuyen al desarrollo de placas
con alto riesgo de ruptura. Recientemente hubo un auge
en el estudio de la relacin del proceso inflamatorio crnico como factor principal en el desarrollo de alteraciones endoteliales. Las respuestas a la insulina en las
44
(Captulo 4)
cido linoleico
Delta--6 desaturasa, frenada por el
cido alfalinolnico (AAL)
cido gammalinolnico (AGL)
cido dihomogammalinolnico
Delta--5 desaturasa inhibida por glucagn
y AEP activada por la insulina
Eicosanoides
antiinflamacin
Eicosanoides
proinflamacin
cido araquidnico
Figura 4--9.
paredes vasculares de animales insulinorresistentes incluyen una marcada disminucin de la fosforilacin del
IR (receptor de insulina), de su sustrato (IRS--1) y de la
cinasa del fosfatidilinositol 3 (PI3K), con actividad normal o aumentada de las cinasas mitgenas, como la
MAPK. La insulina es incapaz de estimular la produccin de xido ntrico necesario para neutralizar el
VEGF, potenciando as los efectos de los factores de
crecimiento y reforzando el desarrollo de dao endotelial. As, por ejemplo, el factor de necrosis tumoral induce la fosforilacin de residuos de serina del IRS--1,
que al parecer bloquea la propagacin de la seal del receptor. La resistencia a la insulina es una enfermedad
inflamatoria crnica que ocasiona daos a nivel cardiovascular, facilita el proceso fisiopatolgico de la aterosclerosis y aumenta el riesgo cardiovascular. La resistencia a la insulina se correlaciona mejor con la obesidad
central que con el grado de sta. El hiperinsulinismo
crnico disminuye el nmero de receptores a la insulina
en los rganos blanco, principalmente en los tejidos adiposo y muscular; la insulina contribuye al hiperandrogenismo por estimulacin ovrica y produccin de
Factores genticos y ambientales
Obesidad
Resistencia a la insulina
Hiperinsulinemia
Intolerancia a la glucosa
Disfuncin de clulas beta
Diabetes tipo 2
Hipertensin
Disfuncin
endotelial
Dislipidemia
Estado procoagulante
Aterosclerosis
Complicaciones macrovasculares
Figura 4--10.
Hiperglucemia

andrgenos, disminuyendo las concentraciones de globulina fijadora de hormonas sexuales, adems de que
tiene efecto directo sobre la foliculognesis. Algunas
mujeres con hiperandrogenismo y resistencia a la insulina progresan hacia intolerancia a la glucosa y desarrollan diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial con
mayor frecuencia que la poblacin general. La liplisis
es inhibida por la insulina y estimulada por las catecolaminas, el cortisol y la hormona del crecimiento.26--28
Parece ser que la preeclampsia proviene de las interacciones complejas entre factores constitucionales maternos, incluidas las anomalas metablicas preexistentes, los productos derivados de la placenta y los
mecanismos de adaptacin exagerada que normalmente
ocurren durante el embarazo, que son sorprendentemente similares a las anormalidades asociadas a enfermedades cardiovasculares (caractersticas del sndrome
metablico, respuesta inflamatoria y estado de hipercoagulabilidad). Adems, al igual que las enfermedades
cardiovasculares, la disfuncin endotelial desempea
un papel fundamental en la patognesis de la preeclampsia. Se ha demostrado que varios mediadores potentes
de la disfuncin de las clulas endoteliales estn aumentados en la preeclampsia, incluyendo fibronectina celular, factor de von Willebrand, molculas de adhesin celular, selectina P del endotelio vascular, molculas de
adhesin--1 (VCAM--1) y otras molculas celulares de
adhesin--1 (ICAM--1) y citocinas: IL--6 y TNF--B. La
deficiencia relativa de xido ntrico puede contribuir a
la vasoconstriccin generalizada observada en la preeclampsia. La interaccin entre la disfuncin endotelial
y el estrs oxidativo en curso, la inflamacin y el estado
de hipercoagulabilidad que estn presentes en la preeclampsia parecen bastante complejos y se pueden potenciar entre s, dando lugar a dao vascular acumulativo. El estrs oxidativo debido a la generacin de
radicales libres tambin contribuye a la disfuncin endotelial tanto en la preeclampsia como en la aterosclerosis. La evidencia de estrs oxidativo en la preeclampsia
incluye aumento de la peroxidacin de lpidos, junto
con disminucin de las actividades de las enzimas antioxidantes (superxido dismutasa y glucosa--6--fosfato
deshidrogenasa), disminucin de los niveles de ascorbato en plasma y una mayor capacidad de las clulas de
la placenta en pacientes con preeclampsia para generar
especies reactivas del oxgeno. Los tratamientos antioxidantes con vitaminas C y E mostraron una reduccin
significativa en los biomarcadores de la preeclampsia y
una reduccin de la frecuencia de preeclampsia en pacientes tratadas.29 Las vitaminas C y E previenen la preeclampsia, pero aumentan el riesgo de bajo peso al nacer.30
45
ESTRS EMOCIONAL Y RIESGO

DE HIPERTENSIN GESTACIONAL
Los estudios en animales han mostrado una correlacin

entre la activacin del sistema nervioso simptico causado por diferentes agentes estresantes y los signos de
preeclampsia. Es bien conocido el factor de riesgo para
hipertensin gestacional, la supresin de la actividad
vagal y la hiperinsulinemia, otro factor de riesgo que incrementa la actividad simptica. El efecto del estrs en
el desarrollo de hipertensin gestacional (HG) puede
ser explicado por varios mecanismos. La hipertona uterina, uno de los principales sntomas, se relaciona con
el estrs. La preeclampsia est asociada con un hiperactividad simptica. Una actividad simptica en la paciente no embarazada induce sntomas y cambios en las
pruebas de laboratorio tpicas de la HG: activacin y
agregacin plaquetaria, disfuncin endotelial, hemoconcentracin y cambios en la coagulacin, los cuales
pueden persistir durante semanas o meses despus del
evento estresante.
El efecto del estrs emocional durante el embarazo
est asociado con un incremento de 2.1 veces de riesgo
de sufrir preeclampsia y un incremento de 1.6 veces de
presentar sndrome de HELLP.31
ALTERACIONES METABLICAS
Las enfermedades cardiovasculares y la preeclampsia

incluyen la participacin de varias anomalas metablicas comunes como factores de riesgo que incluyen la
obesidad, la resistencia a la insulina y las anormalidades
lipdicas. Las pacientes que estn obesas antes del embarazo tienen un riesgo mayor de preeclampsia. En las
embarazadas diabticas el riesgo de hipertensin o preeclampsia en el embarazo es el doble, en comparacin
con las pacientes control no diabticas. El patrn de aumento de lipoprotena de baja densidad (LDL) y triglicridos es particularmente aterognico y se ha descrito
en pacientes con enfermedad arterial coronaria y en mujeres con preeclampsia. Una imagen de aterosis aguda
en la cama de la placenta es caracterstica de la preeclampsia y es debida a la LDL oxidada, ocupada preferentemente por los macrfagos para formar macrfagos
cargados de lpidos (clulas espumosas); es semejante a
las placas de ateroma. Del mismo modo, la leptina, una
hormona derivada de los adipocitos, un marcador de
46
mayor riesgo de ECV, ha demostrado ser significativamente mayor en las madres con preeclampsia. Los niveles elevados de leptina son indicativos de resistencia a
sus efectos metablicos, pudiendo promover la agregacin plaquetaria, lo que contribuye a un estado de hipercoagulabilidad de la preeclampsia. Durante el embarazo normal la reaccin inmunitaria materna a los
antgenos fetales se manifiesta como una respuesta inflamatoria exagerada, la cual potencia en la preeclampsia.32
MECANISMOS MOLECULARES
DE LA PREECLAMPSIA
La sFlt--1 es un miembro de la familia angiognicos proVEGF y anloga al receptor Flt1; sin embargo, la falta
de la transmembrana C--terminal hace que el sFlt--1 receptor soluble acte para secuestrar VEGF libre y conducir a un desequilibrio angiognico ponderado hacia
un estado antiangiognico.48
La hipertensin y la proteinuria se deben al exceso de
factor soluble de la tirosincinasa--1 (sFlt--1, tambin conocido como sVEGFR--1) circulante. La sFlt--1 es una
protena endgena antiangiognica que se produce por
la placenta y acta neutralizando las protenas pro--angiognicas, como el VEGF y el PlGF (figura 4--11).
Recientemente se encontr que la endoglina soluble,
otra protena antiangiognica circulante, en sinergia
con la sFlt--1, contribuye a la patognesis de la preeclampsia. Las anomalas en estas protenas circulantes
antiangiognicas no slo estn presentes durante la pre-
(Captulo 4)
eclampsia clnica, sino que son previas a los sntomas
clnicos durante varias semanas.
Los factores de riesgo para la preeclampsia son la
obesidad materna, la resistencia a la insulina, la hiperlipidemia, la hipertensin, las enfermedades renales y las
trombofilias, que pueden ser marcadores de enfermedad
vascular subyacente (Said y Dekker y col., 2003, Thadhani y col., 1999, y Wolf y col., 2002). Los trastornos en
la funcin endotelial vascular parecen ser importantes. Las mujeres con preeclampsia demuestran aumento del tono simptico (Schobel y col., 1996), aumento
de la respuesta presora a la norepinefrina (Chesley y
col., 1965) y mayor sensibilidad a la AII (Gant y col.,
1973). Tambin hay alteraciones en el endotelio por
parte de los mediadores vasoactivos derivados, tales
como reduccin del volumen de las prostaglandinas vasodilatadoras (PGI 2) (Baker y col., 1996) y xido ntrico (Williams y col., 1997), una mayor cantidad de vasoconstrictores de tromboxano A2 (Mills y col., 1999)
y endotelina (Clark y col., 1992), que desempean un
papel importante en la patognesis de la enfermedad, as
como protenas, sFlt--1 y endoglina soluble. La disminucin de la tensin de oxgeno en el citotrofoblasto primario y las vellosidades corinicas provoca un aumento
en la expresin de sFlt--1, que sugiere que la expresin
sFlt--1 puede ser estimulada por la hipoxia (Ahmad y
Ahmed, 2004, Nagamatsu y col., 2004).33,48
OBESIDAD E HIPERTENSIN
GESTACIONAL
Las causas patolgicas de los desrdenes hipertensivos
del embarazo (HIE) no son completamente entendidas,
Factor de crecimiento vascular endotelial

(VEGF--A: placenta; VEGF--B: tejido neural;VEGF--C: placenta;
VEGF--D: varios rganos, excepto la placenta; PIGF: placenta y otros tejidos)
VEGF--A, PIGF
s--VEGFR--1
(s--Fit--1)
Antiangiognesis
VEGF--A, VEGF--B, PIG
VEGFR--1
(Fit--1)
Formacin del
tubo endotelial
VEGF--A
VEGFR--2
(Flk, KDR)
Vasodilatacin,
reclutamiento de
clulas progenitoras
vasculares
Figura 4--11.
VEGF--C, VEGF--D
VEGFR--3
(Fit--4)
Desarrollo de clulas
linfticas, endoteliales

pero el sobrepeso y la obesidad estn claramente asociadas con el desarrollo de HIE. La prevalencia de HIE en
mujer con un peso normal es de 0.7 a 4.7%, en comparacin con 1.4 a 13.5% en las mujeres obesas. El riesgo de
hipertensin gestacional se eleva con el incremento del
IMC durante el embarazo. El riesgo de preeclampsia es
doble con cada 5 a 7 kg/m2 de incremento del IMC,
cuando el IMC est por arriba de 30 kg/m2. Sin embargo, factores como la etnia y la distribucin de grasa corporal influyen en el desarrollo de la enfermedad. El tejido adiposo es biolgicamente activo (determinante la
grasa abdominal), modulando el metabolismo con la
produccin de cidos grasos no esterificados (NEFA),
glicerol, hormonas leptina, adiponectina, resistina y
todos los componentes del sistema renina--angiotensina
(SRA) y citocinas proinflamatorias, como TNF--B e
IL--6. La obesidad involucra un crecimiento en nmero
y tamao de los adipocitos, con importantes cambios
funcionales y un papel importante en el funcionamiento
inmunitario, cardiovascular, metablico y endocrino.
El tejido adiposo incrementa el nmero de macrfagos
alterando las funciones inmunitaria e inflamatoria. Las
consecuencias de un incremento del tejido adiposo aumentan el riesgo de resistencia a la insulina, disfuncin
endotelial, hipertensin, dislipidemia, alteracin inflamatoria., alteraciones en la funcin inmunitaria y cambios protrombticos.
Las citocinas, como la IL--6 y el TNF--B, las cuales
son producidas por los adipocitos y macrfagos dentro
del tejido adiposo, estimulan la liberacin de NEFA,
contribuyendo al crculo vicioso de la resistencia a la
insulina. La disminucin de la adiponectina (adipocitocina antiinflamatoria) contribuye a la resistencia a la insulina. El TNF--B y la IL--6 estimulan el hgado, producen el pptido C reactivo y activan el inhibidor de
plasmingeno 1 (PAI--1) y lipoprotenas de muy baja
densidad. Tambin incrementan el estrs oxidativo
como consecuencia de la resistencia a la insulina. En la
obesidad hay una disminucin del dimetro de los vasos
y un incremento de la viscosidad sangunea, secundario
a la liberacin de profibringeno y PAI--1 de los adipocitos. La alteracin en la funcin inmunitaria es bien reconocida; los productos del adipocito tienen un papel
importante en el sistema inmunitario, las citocinas,
como TNF--B, IL--6, IL--1, CC chemokine ligand 2 y
PAI--1, y los factores del complemento. Las adipocitocinas, como la adiponectina, la leptina, la resistina y
el visfatin, tienen un papel central en la regulacin de
muchos aspectos de la inflamacin, la inmunidad innata
y la adaptacin inmunitaria. La adiponectina suprime el
TNF--B y contribuye a la inmunidad innata suprimiendo
la fagocitosis, mientras que la leptina incrementa la qui-
47
miotaxis, realza la funcin de las clulas killer e incrementa la activacin de los neutrfilos. En el sentido de
la adaptacin inmunitaria, la adiponectina est asociada
con la disminucin en la respuesta de los linfocitos B y
clulas T, mientras que la leptina est asociada con incremento de linfocitos y clulas T helper 1, proliferacin de clulas T y reduccin de la respuesta de las clulas T helper 2, lo cual puede explicar la relacin entre
obesidad, asma y malignidad.34
FACTOR INDUCIBLE POR HIPOXIA
Regulador de la homeostasis del O2

Respuesta a la hipoxia
La diferencia entre los tejidos y rganos no proviene de
su dotacin gnica, sino de la manifestacin particular
de los genes en cada tipo celular. El papel del HIF--1 no
se restringe a la mera induccin de una respuesta adaptativa a la falta de oxgeno, sino que participa significativamente en los mecanismos de reparacin celular. Su
regulacin se atribuye a las especies reactivas de oxgeno (ROS), principalmente el superxido (O2--) y el perxido de hidrgeno (H2O2). Su papel modulador se ejerce
de dos maneras distintas. En un caso la enzima NADPH
oxidasa (O2 @ O2) es responsable de la produccin de
ROS, que en condiciones de normoxia induce la degradacin de HIF--1B; la segunda situacin seala que la
produccin de ROS en la mitocondria (cyt c1 @ O2-- @
H2O2) en condiciones de hipoxia induce la estabilizacin de HIF--1B. La hipoxia no es el nico estmulo que
incrementa los niveles de HIF--1B. En condiciones de
normoxia las citocinas y los factores de crecimiento activadores de receptores del tipo de la tirosincinasa
(RTKs) son capaces de inducir HIF--1B, repercutiendo
en el incremento en los niveles de este factor transcripcional. Entre ellos se incluyen la insulina, el factor de
crecimiento similar a la insulina 2 (IGF--2), la IL--1C, el
TNF--B, el factor de crecimiento epidrmico, la trombina, la endotelina 1 (ET--1) y la heregulina (HER2). En
general, el mecanismo por el cual todos ellos inducen la
produccin HIF--1B incluye un incremento en la sntesis de la protena, a diferencia de lo que ocurre en la hipoxia, en la que la estabilidad del factor est asociada a
una disminucin en su tasa de degradacin. La expresin de HIF--1 y los genes que regula se ha relacionado
con mltiples circunstancias ambientales y fisiolgicas
(altura, ejercicio, fro, exposicin al tabaco), como pro-
48
cesos patolgicos (preeclampsia y crecimiento intrauterino retardado). El HIF--1 promueve la expresin del
TGF--C3 y la sntesis del receptor--1 soluble del VEGF
(sVEGFR1),60 que bloquea al VEGF y empeora la perfusin de la placenta. En este contexto son posibilidades
teraputicas la inhibicin de HIF1/TGFC3 con oligonucletidos antisentido y la administracin de VEGF. En
el crecimiento intrauterino retardado existen disminucin de la perfusin placentaria e hipoxia. El insulin
growth factor binding protein--1 (IGFBP--1) constituye
un regulador negativo del factor de crecimiento similar
a la insulina (IGF), el cual est inducido por la presencia
de sitios HREs en el promotor del gen que le da origen.
El IGFBP--1 est muy aumentado en la sangre del cordn umbilical de neonatos con retraso de crecimiento.35
Invasin del trofoblasto
El desarrollo vascular fetoplacentario y la remodelacin vascular materna son los eventos clave para la formacin de la placenta hemocorial en los seres humanos. Es necesario que los trofoblastos placentarios
humanos estn en contacto directo con la sangre materna para mediar eficientemente el gas y el intercambio de
nutrientes entre la madre y el feto. La hipoxia placentaria contribuye a la patognesis de la preeclampsia. De
acuerdo con este modelo, la expresin de la protena antiangiognica soluble Flt--1 est elevada, mientras que
la expresin de la proangiognesis, el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento placentario (PGF ) disminuyen en la preeclampsia. Los estudios sistemticos de las mujeres
(Captulo 4)
embarazadas revelaron que la relacin entre los niveles
circulantes de sFlt y PGF--1 aumenta de forma significativa antes de la aparicin de preeclampsia.
Varias evidencias apoyan la hiptesis de que la placenta isqumica contribuye a la activacin de clulas
endoteliales y la disfuncin de la circulacin materna
mediante la sntesis de citocinas, como el TNF--B. Los
factores inflamatorios, como las citocinas y el TNF, han
demostrado que inducen alteraciones funcionales y estructurales en las clulas endoteliales.36
Patologa renal
El mal funcionamiento renal depende de los depsitos
de fibrina (productos de degradacin de fibringeno),
microtrombos con IgM e IgG, glomeruloendoteliosis
que se manifiesta por el grado de proteinuria, necrosis tubular e insuficiencia renal. La disminucin de
leve a moderada de la filtracin glomerular depende del
volumen plasmtico reducido, que origina cifras plasmticas de creatinina hasta dos veces mayores que las
esperadas en el embarazo normal. En casos graves el vasoespasmo intrarrenal es profundo y la creatinina se eleva ms (2 a 3 mg/100 mL), pudiendo aparecer oliguria.
El aumento de la permeabilidad del endotelio provoca
la salida de todo tipo de protenas: albmina, hemoglobina, globulina y transferrina37 (figura 4--12).
La hiperuricemia se desarrolla a las 10 semanas de
gestacin en las mujeres que presentan preeclampsia.
En este momento las clulas trofoblsticas invasoras
procesan activamente la remodelacin de las arteriolas
O2
ATP
ADP
AMP
Proteasa
Adenosina
IMP
Isquemia
Inosina
XDH
XO
Hipoxantina
XO
Xantina
O2
O2
--
O2
cido rico
O2--
Sod
H2O2
Reperfusin
Figura 4--12.
H2O2

espirales uterinas, la integracin y la sustitucin del revestimiento endotelial vascular. Las elevaciones en la
circulacin de cido rico en las mujeres con preeclampsia contribuyen a la patognesis de la enfermedad, en
parte a travs de la atenuacin de la invasin del trofoblasto normal y las remodelacin de las arterias espirales vasculares.38
El cido rico disminuye por la excrecin renal aumentada, pero se incrementa por el estrs oxidativo placentario, secundario al incremento en la actividad de la
xantina oxidasa placentaria durante la isquemia. En el
catabolismo de las purinas la xantina oxidorreductasa
cataliza la hidroxilacin oxidativa de hipoxantina a xantina y luego de xantina a cido rico (que es un potente
antioxidante y un radical libre limpiador) y un anin superxido. En el papel dual de la xantina oxidasa es un
importante regulador del estado redox (equilibrio) celular y un anin superxido.49 Se incrementa a partir de la
dcima a la decimotercera semanas y se ha relacionado
con el dao renal. Los valores altos de cido rico generan crecimiento del msculo liso vascular y enfermedad
vascular glomerular, que contribuye al mecanismo de la
hipertensin y a dao endotelial, adems de que facilitan la expresin de oxidantes y aumentan el estrs y los
oxidantes.4
El cido rico es capaz de iniciar la cascada inflamatoria a travs de una mayor produccin de protena quimiotctica de monocitos 1, IL--1C, IL--6 y TNF--B. Las
concentraciones elevadas de cido rico son capaces de
alterar la funcin endotelial, la salud y la reparacin. Varios estudios indican que el cido rico afecta
el xido ntrico (ON) en las clulas endoteliales vasculares, constituyendo un evento patognico clave anterior al desarrollo de enfermedades cardiovasculares.37
Patologa heptica
La CID de bajo grado disminuye el oxgeno heptico.
Se encuentran microtrombos en la circulacin heptica
(depsitos de fibrina) que ocasionan una oclusin, lo
cual se relaciona directamente con el grado de severidad
y con necrosis de hepatocitos y congestin heptica, generando hepatalgia. Las lesiones necrticas de los hepatocitos incrementan la actividad de las enzimas en el
suero; se observa un incremento de enzimas en 20 a
30% de las pacientes: TGO, TGP, gammaglutamil
transpeptidasa y DHL. Las lesiones necrticas pueden
ser confluentes y formar grandes lesiones hemorrgicas
que le confieren un aspecto de puntilleo macroscpico
al hgado. La congestin heptica y la alteracin de las
fuerzas de Starling producen ascitis. La lesin caracte-
49
rstica frecuente es la hemorragia periporta; en estudios

de necropsia se encontr infarto heptico acompaado
de hemorragia en 50% de las mujeres; asimismo, se presentan hemlisis y trombocitopenia. Weinstein (1985)
denomin a esta situacin HELLP, junto con las alteraciones de las enzimas hepticas. El sndrome de HELLP
se observa en 20% de las mujeres con preeclampsia o
eclampsia.37
Hemlisis microangioptica
Los crenocitos (clulas de Burr) son secundarios al medio hipertnico ocasionado por la fuga de lquido hacia
el espacio intersticial y la prdida de agua intracelular
y destruccin de glbulos rojos (esquistocitos), incrementndose la DHL, que se suma a la producida por el
hgado cuando existe dao heptico. La liberacin del
grupo hem de los eritrocitos destruidos favorece el
incremento de la bilirrubina indirecta, la cual se une a
la albmina, es liposoluble y no es eliminada por la orina; la bilirrubina directa (BD) conjugada en el hgado es
hidrosoluble y puede ser eliminada mediante la orina.
La BD se incrementa poco y es ocasionada por un proceso obstructivo heptico por parte de los microtrombos
y edema del tejido. La presencia de bilirrubina en la orina indica un incremento del dao heptico. Las plaquetas disminuyen por consumo en la lesin endotelial sistmica (CID de bajo grado); cuando la destruccin
rebasa la produccin se observa disminucin del recuento plaquetario.
Patologa cerebral
La cefalea y los sntomas visuales son frecuentes en la
preeclampsia grave, mientras que las convulsiones generalizadas definen a la eclampsia. En la anatoma patolgica se observan hemorragia macroscpica debida a
la rotura de las arterias, causada por hipertensin grave;
otro tipo de lesin se demuestra de manera variable en
la preeclampsia, pero probablemente es universal en la
eclampsia; estas lesiones son focales diseminadas y rara
vez letales; las principales lesiones post mortem son
edema, hiperemia, isquemia, trombosis y hemorragia.
Zeeman y col. (2004) informaron que la mayora de las
mujeres con eclampsia muestran datos anormales en el
cerebro, lo que se observa con mayor frecuencia mediante tomografa computarizada; son reas hipodensas
en la corteza que tienen correspondencia con las hemorragias y los infartos petequiales descritos por Sheehan
y Lynch (1973). La extensin y la localizacin influyen
en el cuadro clnico (ceguera o coma). Hasta 25% de las
50
mujeres con eclampsia tienen un rea de infarto cerebral

(Loureiro y col., 2003). Belfort y col. (1999) encontraron que la preeclampsia se correlaciona con el aumento
de la presin de riego cerebral (ultrasonido Doppler).
En la eclampsia, quiz debido a la prdida de la autorregulacin del flujo cerebral, hubo hiperperfusin similar
a la encefalopata hipertensiva. En conclusin, la
eclampsia se presenta por prdida transitoria de la autorregulacin cerebrovascular. En la resonancia se encontr que en el embarazo normal el flujo sanguneo disminuye a partir de etapas tempranas del embarazo y que al
final del embarazo es 20% menor que sin embarazo
(Zeeman, 2003). La amaurosis se presenta por edema
vasgeno extenso del lbulo occipital. Las manifestaciones clnicas que sugieren edema cerebral incluyen
letargo, confusin, visin borrosa, obnubilacin y
coma. Estas mujeres son muy susceptibles a aumentos
repentinos graves de la presin arterial, que empeoran
de manera aguda el edema vasgeno difundido, por lo
que es necesario un control cuidadoso de la presin arterial. Para el edema se considera el tratamiento con manitol o dexametasona. Las pacientes con edema cerebral
tambin presentan inminencia de herniacin transtentorial o bien herniacin que provoca la muerte.37
TRATAMIENTO
Considerando que la enfermedad hipertensiva inducida

por el embarazo (EHIE) puede ocasionar o exacerbar
condiciones morbosas previas al embarazo, es necesario que la paciente inicie una valoracin previa, al menos
tres meses antes de la concepcin. Hay que investigar las
condiciones favorables para inflamacin silenciosa y
sndrome metablico, o bien patologa declarada con
alto riesgo de desarrollar EHIE, como hipertensin crnica, diabetes mellitus, patologa renal, enfermedad tiroidea, etc. En Mxico la falta de cultura en salud es un
factor negativo para un control prenatal adecuado, ya
que con frecuencia vemos a la paciente ya embarazada
en estado avanzado o con patologa declarada. Aun as,
es necesario evaluar a la paciente e iniciar el manejo. La
EHIE es una enfermedad multifactorial e irreversible
cuyos marcadores indican que ya est establecida la fisiopatologa, por lo que el manejo brindado a la paciente
en el segundo o el tercer trimestre no previene, sino que
sirve para el control de la enfermedad y tratar de prolongar ms el embarazo con el fin de reducir la morbilidad
maternofetal; la proteinuria indica un incremento en
(Captulo 4)
lesin endotelial, por lo que la respuesta al tratamiento
es escasa. Todos los tratamientos en forma aislada tienen efectos positivos, pero si se utilizan en conjunto se
obtendran ms ventajas. La prevencin de la EHIE es
la meta, por lo que los complementos minerales, los antioxidantes, las vitaminas, los cidos omega 3 y la dieta
se deben administrar antes del embarazo o al inicio de l.
Antes del embarazo y a su inicio se deben solicitar estudios de laboratorio e iniciar una rutina tendiente a mejorar la salud femenina; incluyen qumica sangunea
completa, protena C reactiva, biometra hemtica, examen general de orina, pruebas de coagulacin, electrlitos sricos, insulina en ayuno y rango del cido araquidnico/cido eicosapentaenoico (AA/EPA); durante el
embarazo deben solicitarse marcadores de preeclampsia.
NUTRICIN
Los estudios en animales muestran que la suplementacin con antioxidantes individuales o en combinacin,
incluyendo vitaminas E y C, cido lipoico, N--acetilcistena (NAC) y coenzima Q10 (CoQ10) disminuye el
estrs oxidativo, normaliza el manejo del calcio, reduce
la resistencia a la insulina, atena los cambios en la morfologa vascular renal y mejora la funcin endotelial renal, mientras que en los seres humanos se presenta una
reduccin de la presin arterial. Una dieta bien balanceada, baja en grasa (saturadas), rica en frutas, verduras
y vegetales, con una cantidad adecuada de protenas,
tiene la finalidad de evitar el agotamiento de antioxidantes. Son necesarios los suplementos, suficientes
agua y vitaminas liposolubles, y cido lipoico, para mejoras la resistencia a la insulina (figura 4--13).
El cido lipoico es soluble en lpidos y en agua. Se
convierte intracelularmente al cido dihidrolipoico, que
fcilmente se mueve fuera de la clula y es capaz de defender de estrs oxidativo intracelular y extracelular. La
N--acetilcistena (NAC) mejora la sensibilidad a la insulina en las mujeres con sndrome de ovarios poliqusticos. Los polifenoles, componentes de las frutas y los vinos, son antilipmicos y agentes antihipertensivos,
como los inhibidores de la ECA y las estatinas, que tienen una actividad antioxidante directa.23
Actividades para corregir o

evitar la inflamacin silenciosa
A todas las acciones les corresponde un porcentaje, cuya suma debe completar 100%:

Vitaminas C y E, coenzima Q10
cido lipoico, cistena
Accin
indirecta
Accin
antioxidante
directa
antioxidante
Disminucin de la insulinorresistencia
Neutralizacin Reduccin de la formacin de
aldehdos
de ROS
Reduccin del estrs oxidativo
Prevencin de dao oxidativo
a los lpidos y las protenas
Atenuacin de la hipertensin y la aterosclerosis
Figura 4--13.
1. Nutricin de macronutrientes con la proporcin

adecuada de carbohidratos (40%), protenas
(30%) y grasas (30%) en cada alimento del da, lo
cual favorece el control de la insulina (40%).
2. Ingestin de cidos grasos esenciales omega 3, de
20 carbonos, como el cido eicosapentaenoico y
el DHA cido docosahexaenoico, para bloquear a
la enzima E--5--desaturasa (40%).
3. Ejercicio moderado para disminuir los niveles de
insulina, facilitando la entrada de glucosa en la clula (10%).
4. Manejo de las situaciones de estrs para disminuir
el cortisol (10%).
El salmn es rico en omega 3, igual que la sardina, la caballa, el pez espada o el atn. Para obtener cido gammalinolnico de la dieta es necesario consumir de tres
a cinco platos de avena cocida a la semana.24 El consumo de cereal se asoci con reducciones de 65 a 90% del
riesgo de deficiencias nutricionales, en comparacin
con la ausencia de consumo. Es una intervencin nutricional sencilla, segura y de bajo costo que puede optimizar el periodo preconcepcional para un desarrollo exitoso de la placenta y el feto. Las consumidoras de cereal
tienen un menor IMC.51 Se debe recurrir a la dieta reductiva en las pacientes obesas con apoyo de un nutrilogo.
Correccin del sndrome metablico

Durante el embarazo
Sal
La restriccin de sodio puede tener un efecto adverso
sobre el riego uteroplacentario. El embarazo maneja al
51
tos volmenes corporales, por lo que se tiene que guardar un equilibrio con la AII; en la preeclampsia hay deplecin intravascular.39
Calcio
El bajo consumo de calcio puede causar hipertensin. El
calcio favorece el factor hiperpolarizante que provoca
la vasodilatacin
Potasio
Un incremento del potasio extracelular activa la entrada
de potasio en la clula; genera hiperpolarizacin.
Enzima perxido dismutasa
Activa los canales de potasio produciendo hiperpolarizacin. An faltan estudios durante el embarazo, por lo
que es necesaria mayor informacin para su uso seguro.
Antioxidantes
Son importantes para mantener la integridad celular antes y durante el embarazo; inhiben la peroxidacin de lpidos, protegen la actividad de las enzimas antioxidantes y disminuyen las especies reactivas de oxgeno. Las
vitaminas C y E son ejemplos; otros antioxidantes son
el licopeno (es un pigmento vegetal, soluble en grasas,
que aporta el color rojo caracterstico a los tomates, las
sandas y a otras frutas y verduras). Pertenecen a la familia de los carotenoides, como el betacaroteno (sustancia que no se sintetiza en el cuerpo humano), el cobre,
el hierro, el manganeso, el selenio, el zinc, el magnesio
y los antioxidantes mitocondriales (nicotina, coenzima
Q10 y melatonina).43
Aceite de pescado
El omega 3 tiene importancia en el balance de prostaciclina/tromboxano A2, adems de que bloquea la enzima
E--5 desaturasa, favoreciendo los eicosanoides vasodilatadores.24,25 Se utiliza antes al embarazo y desde el inicio de ste; si se inicia en el segundo o el tercer trimestres en pacientes con riesgo o con hipertensin inducida
por el embarazo no es posible evitar la preeclampsia,
salvo controlarla o evitar complicaciones en un porcentaje bajo (evitar los cidos grasos omega 6 y 9). Se ha
encontrado un riesgo un poco ms bajo de preeclampsia, asociado con un mayor consumo de los cidos grasos omega 3 de cadena larga y cidos docosahexaenoico
y eicosapentaenoico. No se observa un menor riesgo de
hipertensin gestacional o preeclampsia con un mayor
consumo de calcio, vitaminas C, D o E, leche, magnesio
y cido flico, o con un menor consumo de omega n--6
o cidos grasos trans.40,50 Se observ una reduccin del
riesgo tanto para la preeclampsia como para la hiperten-
52
sin gestacional, asociada con la ingestin de cidos

grasos w--3 de cadena larga; los cidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico (EPA + DHA), y el consumo de
pescado sugieren un beneficio potencial en la prevencin de la preeclampsia.40
cido flico
La administracin de nitratos orgnicos o los producidos por las bacterias de la cavidad oral desarrollan deterioro de la funcin endotelial, produciendo estrs oxidativo, que se evita con cido flico.
L- arginina (sustrato del ON)
Logra prolongar el embarazo y reducir la presin sangunea, particularmente en pacientes con hipertensin
gestacional sin proteinuria. Reduce las presiones sistlica y diastlica y mejora la circulacin uteroplacentaria, adems de que es bien tolerado.41
cido lipoico
Hacen falta estudios durante el embarazo, por lo que es
necesaria mayor informacin para su uso seguro.
N- acetilcistena
Hacen falta estudios durante el embarazo, por lo que es
necesaria mayor informacin para su uso seguro.
(Captulo 4)
existe HG, aunque aumenta el riesgo de tromboembolismo. Se ha reconocido por todos el efecto benfico que
ejerce en los trastornos hipertensivos del embarazo. Se
recomienda especialmente la posicin de decbito lateral izquierdo, ya que se ha comprobado que:
a. Mejora el flujo sanguneo uterino.
b. Aumenta el flujo renal y la diuresis.
c. Moviliza el lquido extracelular.
d. Disminuye las cifras de tensin arterial.
Ejercicio
En las mujeres no embarazadas tiene beneficios en salud, pues incrementa el flujo sanguneo y reduce el riesgo de hipertensin, por lo que potencialmente ayuda a
prevenir el desarrollo de EHIE. Durante el embarazo es
recomendado siempre y cuando no existan alteraciones
placentarias.
La psicoterapia durante el embarazo puede reducir
los sntomas de la EHIE. Junto con el ejercicio fsico
puede ser til para reducir el efecto del estrs. Los mtodos de relajacin son efectivos en las mujeres que sufren
esta patologa, en caso de que la hipoperfusin placentaria impida la actividad fsica. Adems, la reduccin del
estrs experimentado durante el embarazo puede reducir otras complicaciones obsttricas (p. ej., parto prematuro), por lo que la reduccin del estrs psicolgico puede ser integrada en los cuidados prenatales.42
Protena aislada
De soya o suero de leche
La protena tambin ayuda a disminuir la velocidad de
absorcin de la glucosa en el torrente sanguneo. Esto
reduce el apetito y los niveles de insulina, lo que contribuye con el organismo a quemar grasas. Otro beneficio
secundario importante de la protena es su capacidad para reforzar el sistema inmunitario. Promueve la formacin de glutatin, un antioxidante que tiene un papel importante de soporte al sistema inmunitario. Esto es muy
importante durante los periodos de tensin y enfermedad. Desde el punto de vista qumico, la protena de suero
de leche es una mezcla de protenas como la C--lactoglobulina (65%), la B--lactoalbmina (25%) y la seroalbmina (8%), todas ellas solubles en agua. Al disminuir
los niveles de insulina se reducen los efectos proinflamatorios. Aumenta el glucagn, el cual bloquea la enzima
E--5 desaturasa, disminuye la formacin de eicosanoides
proinflamatorios y favorece la gluconeognesis.
Reposo
El reposo en cama o la restriccin de actividades, con o
sin hospitalizacin, mejoran los resultados cuando ya
Frmacos
AspirinaR y otros antiagregantes
plaquetarios
En la preeclampsia existe un desequilibrio de prostaglandinas, predominando un efecto vasoconstrictor y
agregacin plaquetaria (coagulacin). La AspirinaR
inhibe la produccin de ciertos eicosanoides por inhibicin irreversible de la COX, aunque inhibe tanto los vasoconstrictores como los vasodilatadores. Las plaquetas no pueden regenerar la COX, por lo que se genera un
cambio a favor de la prostaciclina al usar cido acetilsaliclico a partir del segundo trimestre en dosis de 50 a 60
mg diarios; en el primer trimestre no se usa por posibles
riesgos teratognicos (es necesaria mayor informacin
para su uso seguro). En algunos estudios se ha visto que
disminuye la incidencia de restriccin del crecimiento
y de partos inmaduros. En varios estudios los hallazgos
son contradictorios; mientras algunos autores no observan prevencin para la preeclampsia, otros reportan
prevencin entre 10 y 19%, en comparacin con los grupos control con placebo.39,43

El riesgo de desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta en algunos estudios se puede deber a una
implantacin poco profunda de la placenta y a la preeclampsia, ms que a los efectos de la AspirinaR. No
previene la preeclampsia, pero disminuye su gravedad
o sus manifestaciones clnicas, pues slo acta sobre las
prostaglandinas.
Heparina de bajo peso molecular
Mello y col. (2005) observaron que la dalteparina, la
enoxaparina, la nadroparina, la certoparina y la heparina clcica disminuyen el riesgo de resultados clnicos
negativos en pacientes con antecedentes de preeclampsia, as como el riesgo y la severidad de la preeclampsia y de la restriccin del crecimiento.
TRATAMIENTO DE LA
PREECLAMPSIA LEVE
Los propsitos finales del tratamiento deben ser la seguridad de la madre, en primer lugar, y despus el nacimiento de un recin nacido vivo, maduro, que no requiera cuidados neonatales intensivos y prolongados. El
parto inmediato y el tratamiento expectativo se individualizan despus de una valoracin de la gravedad de la
enfermedad y el estado maternofetal. Se puede manejar
reposo absoluto intrahospitalario; el reposo absoluto o
relativo puede ser en casa. Se encontr que el manejo intrahospitalario aventajaba el manejo en casa, pues en
sta se observ deterioro en el estado de salud de la paciente. Se debe iniciar con los complementos antes descritos: dieta normosdica, vitaminas, minerales, suplementos alimenticios, omega 3 y AspirinaR. En cuanto
se diagnostica preeclampsia leve se debe hospitalizar a
la paciente, tomar la presin arterial cada cuatro horas,
valorar el peso corporal y dar instrucciones sobre los
datos de empeoramiento: cefalea persistente, trastornos
visuales y dolor epigstrico y del hipocondrio derecho.
Las pruebas de laboratorio se hacen dos veces por
semana y el ultrasonido cada tres a cuatro semanas. La
prueba sin estrs se lleva a cabo dos veces por semana,
adems del perfil biofsico con trazo no reactivo e
inductores de madurez pulmonar: betametasona en dosis de 4 mg por va intramuscular cada 12 h por dos das.
El tratamiento ambulatorio se puede iniciar con el diagnstico de preeclampsia leve o despus de la hospitalizacin, lo cual confirma un estado maternofetal estable.
53
Se debe tener reposo relativo en casa con determinacin

diaria de protenas en orina con tira reactiva, as como
vigilancia de la presin arterial y motilidad fetal. Cualquier dato clnico o de laboratorio que indique exacerbacin obliga a la hospitalizacin; la proteinuria y la
tensin arterial diastlica son un factor pronstico, as
como la tensin mayor de 100 mmHg o proteinuria significativa.
Si la TA no se controla se puede administrar alfametildopa e hidralazina en dosis bajas de 250 mg cada 8 a
12 h e hidralazina en dosis de 30 mg cada seis a ocho horas, o bien atenolol en dosis de 100 a 200 mg en 24 h (se
ha encontrado bradicardia fetal con este medicamento),
metoprolol en dosis de 50 mg cada 12 h o labetalol en
dosis de 100 a 200 mg cada ocho horas este frmaco
es ideal en embarazos tempranos y para prolongar la
gestacin, ya que ha disminuido el parto pretrmino y
las complicaciones neonatales. El nifedipino en dosis de
10 mg dos veces al da no mejora los resultados, no disminuye el parto pretrmino ni prolonga el embarazo.
Ningn tratamiento farmacolgico demostr ser ms
til que slo la hospitalizacin.
Indicaciones para el nacimiento

Indicaciones maternas
Aumento persistente de la presin arterial, persistencia
de sntomas cerebrales, dolor epigstrico persistente,
trombocitopenia progresiva, enzimas hepticas anormales con hemlisis, inicio de trabajo de parto, rotura
de membranas o hemorragia.
Indicaciones fetales
Restriccin del crecimiento por ultrasonido, trazo no
reactivo con perfil biofsico anormal, oligohidramnios
y edad gestacional de 38 a 40 semanas. Se puede inducir
el trabajo de parto independientemente de las condiciones cervicales despus de las 32 semanas, con vigilancia
estrecha; se debe hacer cesrea si se presenta alguna
indicacin. Antes de las 30 semanas se puede considerar
la cesrea electiva. La vigilancia posparto debe durar de
12 a 24 h en la sala de recuperacin.39
TRATAMIENTO DE LA
PREECLAMPSIA SEVERA
El objetivo es dar a luz un beb sano sin poner en riesgo

indebido la vida y la salud maternas. Se debe prevenir
54
el dao hipertensivo y preservar una perfusin uteroplacentaria adecuada para la oxigenacin fetal. Primero se
debe establecer un control hemodinmico y colocar un
catter perifrico para la presin venosa central (PVC)
para la administracin de medicamentos y la infusin de
soluciones parenterales antes de los antihipertensivos,
con el fin de evitar un colapso circulatorio; continuar con
antihipertensivos o corticosteroides. Se debe solicitar
una qumica sangunea completa, biometra hemtica,
examen general de orina, pruebas de coagulacin, electrlitos sricos y cruzado y tipado. Se contina con el
tratamiento para prevenir crisis convulsivas y sndrome
de HELLP si es que no se han establecido (figura 4--14).
(Captulo 4)
Preeclampsia severa segn los criterios
de la NHBPEP, 2000, o ACOG, 2002
Evaluacin
obsttrica
Existe
S
urgencia
obsttrica
o fetal
Ingreso en la unidad tocoquirrgica

1. Expansin del volumen plasmtico
2. Tratamiento de la crisis hipertensiva
3. Profilaxis de la eclampsia
No
Manejo inmediato
Presencia de eclampsia, edema pulmonar, desprendimiento de placenta, sospecha o diagnstico de hematoma heptico.
Se debe interrumpir el embarazo en cuanto la paciente se estabilice hemodinmicamente.
Ingreso
a UCI
1. Expansin del volumen

plasmtico
2. Tratamiento de la crisis
hipertensiva
3. Profilaxis de la eclampsia
Interrupcin
del embarazo
Figura 4--14.
Manejo intervencionista
Interrupcin del embarazo despus del uso de inductores de madurez pulmonar y si despus de 48 h de tratamiento la TA diastlica no logra descender a 105 mmHg
o menos o se presentan inminencia de eclampsia, deterioro de la funcin renal (elevacin de 1 mg de urea sobre la basal), enzimas hepticas elevadas dos veces los
valores normales, epigastralgia o trastornos de la coagulacin, plaquetas menores de 100 000/NL, sndrome
de HELLP, proteinuria de 5 g o ms en orina de 24 h, oliguria, alteraciones visuales severas y persistentes, cianosis o edema pulmonar.11
Manejo conservador
Lo importante es no poner en riesgo indebido la vida y
la salud maternas. Para prevenir daos orgnicos crnicos es mejor tomar las dos primeras conductas.
La va de interrupcin del embarazo se realiza de
acuerdo con la urgencia obsttrica y las condiciones cervicales.
En la embarazada sana disminuyen electrlitos por
dilucin, mientras que en la preeclampsia existe hemoconcentracin, que puede ser valorada por el hematcrito. Los electrlitos cambian su equilibrio segn la gra-
vedad y la evolucin de la enfermedad; con frecuencia

se encuentran dentro de lmites normales, debido a los
mecanismos de compensacin antes descritos (aunque
tienen un lmite). Se puede considerar una deshidratacin isotnica con aumento del volumen extravascular,
por lo que hay que rescatar el volumen inicialmente con
soluciones cristaloides. Si la paciente cursa con hipoalbuminemia la compensacin hemodinmica se complica, por lo que es necesario agregar albmina, para mejorar las condiciones hemodinmicas que resultan
transitorias; el aumento de volumen intravascular disminuye la hemoconcentracin y la viscosidad, y rompe
la resistencia vascular perifrica, provocando disminucin de la hipertensin arterial y limitando el dao.
FLUIDOS Y ELECTRLITOS
El objetivo fundamental del tratamiento con lquidos y

electrlitos intravenosos es lograr volmenes, tonicidad
y balance salino apropiados en los compartimentos intracelulares y extracelulares. Para un manejo adecuado
de lquidos es necesario un monitoreo invasivo y la evaluacin del estado de volumen, la PVC y la presin en

cua de la arteria pulmonar (PCAP). Un catter para la
PVC es de suma utilidad para determinar el estado de
llenado de las cmaras derechas del corazn. Sin embargo, la PVC es una medida de la presin sangunea en
el tracto de ingreso del flujo al corazn, lo cual no refleja
el llenado del ventrculo izquierdo. En pacientes con
preeclampsia la utilizacin de un catter en la arteria
pulmonar es extremadamente til para la estimacin del
volumen de fin de distole. Se debe colocar una sonda
de Foley y cuantificar la diuresis. En cuanto a la administracin de lquidos para alcanzar la euvolemia, los
cristaloides son adecuados en la mayora de las situaciones clnicas. Ante una presin coloidosmtica plasmtica (PCO) muy baja o un gradiente PCO--PCAP $ 4
mmHg la administracin de coloides puede ser ptima;
tambin se puede iniciar con albmina en caso de presin coloidosmtica menor de 12 mmHg.
La PCO anteparto en la embarazada sana es de 22
mmHg y la PCO posparto es de 17 mmHg, en la preeclampsia anteparto es de 18 mmHg y en la posparto es
de 14 mmHg. El clculo de la PCO se realiza mediante
una frmula: PCO = (protenas totales en gramos x 3.07)
0.15, o bien con la frmula de Landis--Pappenheimer:
PCO = 2.38 (PT) + 0.138(PT)2 + 0.00957 (PT)3. La
PCO normal en la no embarazada es de 25 a 28 mmHg,
mientras que la PCAP normal es de 7 a 13 mmHg.9
Se encontr que las mujeres con eclampsia previa a
la resolucin del embarazo tenan un volumen sanguneo significativamente menor, en comparacin con las
embarazadas normotensas: 3 215 560 vs. 4505
675 mL (29% menos). Las cifras despus de la resolucin del embarazo son de 2 930 450 vs. 3070 390
mL (5% menos). La expansin del volumen sanguneo
en las embarazadas con eclampsia fue de slo 9%, en
comparacin con una embarazada sana (47%). Estudios
recientes llevados a cabo en los Pases Bajos demostraron que aproximadamente 50% de las mujeres con historia de preeclampsia severa continan con un volumen
plasmtico subnormal entre 6 y 12 meses posparto, lo
cual se relaciona con un riesgo alto de enfermedad recurrente en el siguiente embarazo. La hemoconcentracin
encontrada en estas pacientes representa dificultades en
el manejo; la administracin de altos volmenes de cristaloides o de albmina logra reducir temporalmente la
presin arterial, pero no logra una expansin de volumen satisfactoria, adems de que puede ocasionar edema pulmonar. Los estudios recientes indican que una
mujer que desarrolla preeclampsia tiene el volumen
plasmtico ms bajo al inicio del segundo trimestre de
gestacin, lo que indica que la reduccin del volumen
plasmtico est presente antes del inicio de la enfermedad clnica.45
55
Los cristaloides se distribuyen en el espacio extracelular; el espacio intersticial forma la mayor parte. La administracin de ms de 50% del volumen sanguneo con
cristaloides rompe las fuerzas de Starling, generando
edema intersticial. El dextrn de alto o bajo peso provoca anormalidades en la coagulacin y pueden contribuir a la falla renal en pacientes con hipovolemia, debido a la filtracin de sus molculas, obstruyendo los
tbulos (dextrn 40). Slo de 20 a 25% de la solucin
salina infundida se mantiene intravascular durante 76
min, mientras que 75% se escapa hacia el intersticio.
Los coloides tienen una gran capacidad para aumentar la presin onctica capilar. Los coloides necesitan
menor volumen y mejoran el transporte de oxgeno, la
contractilidad miocrdica y el gasto cardiaco. Egli y col.
encontraron un aumento en el tiempo de coagulacin
con coloides, as como un aumento en la fibrinlisis. La
hemodilucin con solucin fisiolgica moderada tiene
un efecto procoagulante y un efecto contrario con la hemodilucin severa. Los coloides disminuyen la velocidad de la formacin de cogulo por inhibicin de la activacin patolgica de las plaquetas y del factor Xa por
la antitrombina III. Hay disminucin del factor VIII, por
lo que se recomienda su uso en estado de hipercoagulabilidad. Otras alteraciones son la funcin inmunitaria,
especialmente en los monocitos y los macrfagos. Los
coloides limitan la peroxidacin lipdica por eliminacin de los radicales libres y se unen a cidos grasos libres y lisozimas.
Las dos soluciones cristaloides ms usadas son la fisiolgica a 0.9% y la solucin de lactato de Ringer. La
solucin salina tiene una osmolaridad de 308, con Na y
Cl de 154 mEq/L, cada uno con un pH de 6.0; se distribuye en todos los compartimentos logrando un balance
entre los espacios intravascular y extravascular; se encuentra en combinacin con glucosa, lo que da un aporte calrico; la solucin mixta con glucosa elevada
(10%) tiene una osmolaridad de 813 y 340 caloras, aumenta la prdida urinaria por diuresis osmtica, adems
de que con glucosa a 5% tiene una osmolaridad de 560
y 170 caloras.9 El lactato de Ringer contiene 130
mEq/L de Na, 3 mEq/L de Ca, 4 mEq/L de K y 109
mEq/L de Cl; 28 mEq/L de lactato tienen un pH de 5.1
y una osmolaridad de 273; se distribuye igual que la solucin fisiolgica, disminuye el riesgo de acidosis hiperclormica y se puede administrar lactato en pacientes con acidosis por cido lctico. Existen trabajos que
afirman que el pH se mantiene en lmites normales con
estas soluciones.
La albmina restituye rpidamente el volumen intravascular, especialmente si los niveles sricos son menores de 2 g/dL. La albmina existe entre 5 y 25%; a 5%
56
tiene 5 g/L de solucin salina y una presin coloidosmtica de 20 mmHg. A 25% tiene 12.5 g de albmina en
50% de solucin con 130 a 160 mEq/L de Na, con una
presin onctica de 100 mmHg. Cuando se administran
25 g de albmina el volumen intravascular aumenta
aproximadamente 450 mL en 60 min, desapareciendo
de la circulacin a una velocidad de hasta 8% por hora.
La duracin del efecto es de 24 h aproximadamente. A
5% se utiliza con hipovolemia aguda. Las reacciones
alrgicas incluyen urticaria, fiebre y escalofros. Se requiere menos volumen (3 a 4 mL de cristaloides por 1
mL de coloide).9 La dosis de albmina se calcula as: (g
= [2.5 g/dL albmina actual] x [kg x 0.8]).
S Plasma fresco y congelado: se utiliza para pacientes que necesitan en forma urgente factores de coagulacin con evidencia de coagulopata.
S Gelatinas (HaemaccelR): no produce alteraciones de la coagulacin ni formacin de anticuerpos.
Es eliminado por el intestino y por va renal. Slo
23% permanece a nivel intravascular, 43% se elimina a travs de la orina y 33% se distribuye a
otros compartimentos. Un gramo de gelatina fija
aproximadamente 15 mL de agua, mantenindola
por un periodo de tres a cuatro horas.
S Dextrn: es un polmero de la glucosa, resultado
del metabolismo de la sucrosa por ciertas bacterias; proviene de polisacridos de alto peso molecular en forma de dextrn 40 y dextrn 70. El dextrn 70 es una solucin de cloruro de sodio; 6% de
l genera una solucin hiperonctica, que retiene
de 20 a 25 mL por cada gramo de dextrosa a las 24
h 30%; de la infusin se mantiene intravascular. El
dextrn 40 es una mezcla de dextrn a 10% con solucin de cloruro de sodio o glucosada a 5%, con
la ventaja de su efecto homeorrolgico no as el
dextrn 70, lo que mejora el flujo en la microcirculacin; esta solucin in vitro equivale a una solucin de albmina a 17%, con un bajo peso molecular que permite el escape de sus molculas; 60%
es excretada por la orina a las seis horas y el resto
es excretado por va intestinal o metabolizado a
dixido de carbono y agua. El efecto del dextrn
40 es mucho mayor a corto plazo que el del dextrn 70, pero a las cuatro horas su efecto es menor
que el del dextrn 70; el dextrn 40 en pacientes
hipovolmicas se debe administrar con cristaloides o diurticos, ya que las molculas de bajo peso
molecular son filtradas rpidamente, produciendo
obstruccin tubular renal. Estas dos soluciones
pueden presentar reacciones que pueden ocasionar choque anafilctico y la muerte (5%). La dosis
(Captulo 4)
de dextrn no debe sobrepasar los 20 mL/kg. Si se
infunde 1 L de solucin dextrn 70, albmina 5%
o solucin salina, se observa una expansin del
plasma de 790, 490 y 180 mL, respectivamente.7
500 mL de solucin dextrn 40 expanden el plasma en ms de 1L. Un litro de solucin de Hartman
expande el plasma en menos de 200 mL.
Cuando se utilizan soluciones intravenosas se busca que
se mantengan el mayor tiempo posible dentro del espacio intravascular. En pacientes crticamente enfermos
se observa una prdida de la integridad endotelial (apertura de las uniones intercelulares, relacionadas con
mediadores de la respuesta inflamatoria, como IL--6,
IL--1, TNF, C--integrinas, trombinas, bradicininas y
FAP), lo que ocasiona aumento de la permeabilidad vascular y edema. Con la administracin de lquido en el
compartimento intravascular se expande esencialmente
el volumen plasmtico. Esto se puede hacer con soluciones electrolticas similares a los contenidos electrolticos del plasma.9 Por esta razn se recomienda el uso
de soluciones salinas en la reanimacin hdrica de pacientes con preeclampsia y se puede suplementar con
infusiones coloides cuando se requiera. Se debe corregir el dficit de agua, infundir entre 1 000 y 2 000 mL
de soluciones antes de la resolucin del embarazo y continuar con los requerimientos diarios de lquidos.4 La
reanimacin hdrica se debe realizar antes de administrar el medicamento hipotensor o SO4Mg.
Requerimientos diarios:
S Los cristaloides se deben administrar a una tasa de
1 a 2 mL/kg/h o de 75 a 125 mL/h. En la mayor parte de los casos se debe administrar solucin salina
a 0.9%, o solucin mixta, siempre y cuando la glucosa se encuentre en lmites normales.46
S Otra manera de calcular los lquidos de mantenimiento intravenoso por hora consiste en la regla de
4--2--1. Son 4 mL/kg los primeros 10 kg, ms 2
mL/kg por los siguientes 10 kg ms 1 mL para los
kg adicionales.9
S Los requerimientos de lquidos en general son entre 30 y 50 mL/kg de peso ideal en 24 h.4
Para la reanimacin hdrica y la expansin del plasma
en la preeclmptica se inicia con solucin de lactato de
Ringer (fisiolgica a 0.9% o mixta) a una velocidad de
85 mL/min durante cuatro horas (1 225 mL cada 15
min) para mantener una diuresis mnima de 0.6 a 1 mL/
kg/h; si la diuresis es menor se debe continuar.
Otro esquema de reanimacin hdrica consiste en iniciar con 1 a 2 L de solucin fisiolgica a pasar en 15 a
20 min.

En ambos esquemas se debe mantener una diuresis
mnima de 0.6 a 1 mL/kg/h; si la diuresis es menor se debe continuar. Si se necesita la administracin adicional
de lquidos se debe vigilar con un catter de Swan--Ganz
o al menos con un catter para PVC. Se debe medir la
PVC cada 15 min para valorar si se contina con cristaloides o se agrega albmina.
Habitualmente la administracin de 500 a 1 000 mL
de solucin salina normal en una a dos horas resulta en
una mejora de la excrecin urinaria:9
S Si la PVC es menor de 4 H2O, se deben infundir

500 mL de coloide (HaemaccelR) en carga. Se repite si la diuresis es menor de 0.6 a 1 mL/kg/h
(valorar la utilidad de la albmina en lugar del
HaemaccelR).
S Si la PVC est entre 4 y 8 cmH2O se deben infundir
cargas de 200 mL de coloide (HaemaccelR) manteniendo la diuresis adecuada.46 El lactato de Ringer se debe cambiar por solucin fisiolgica o
mixta, ya que lo que nos interesa es expandir el
plasma y el lactato de Ringer aporta ms agua.
Debido al estado procoagulante de la paciente y el
poder onctico de la albmina, sta es mejor que
el HaemaccelR por sus propiedades. Se puede administrar con un clculo adecuado. Si la presin
coloidosmtica es menor de 12 torr se puede iniciar con albmina.
Para corregir un desequilibrio electroltico se necesita
administrar el electrlito alterado. La paciente normovolmica sin ingestin oral y sin desequilibrio electroltico necesita una solucin que aporte suficiente agua
libre como para reemplazar las prdidas de la respiracin, la transpiracin y la prdida de electrlitos a travs
de la orina, las heces y el sudor; el lactato de Ringer es
una excelente opcin,9 ya que tiene la ventaja de disminuir el riesgo de acidosis hiperclormica y tambin se
puede administrar cuando ya existe una acidosis lctica.
Las soluciones glucosadas no se deben utilizar en la preeclampsia, dado que a 5 o 10% aumentan las prdidas
de lquidos por diuresis osmtica y al entrar en la circulacin la glucosa se metaboliza quedando agua libre; se
distribuyen en todos los espacios, pero como se trata de
una solucin hipotnica se fuga y favorece el edema celular y de rganos, pudiendo agravar la lesin isqumica
y neurolgica.7
S Frmula para el clculo de la osmolaridad: 2 (Na
+ K) + glucemia (en mosm/L) (Nicholson).
S Diuresis mnima normal: 0.5 a 1 mL/kg/h.
S Osmolaridad normal:
57
S Srica de 285 a 310 mosm/L.

S Urinaria:
S Hombre: de 767 a 1 628 mosm/L.
S Mujer: de 433 a 1 146 mosm/L.
S Equivalencia: 1 g de Na = 43 mEq, 1 g de CO3HNa
= 12 mEq, 1 g de ClNa = 17 mEq, 1 g de ClK = 13
mEq.
Tratamiento medicamentoso
D--metildopa
Es el medicamento de eleccin para iniciar el tratamiento prolongado, ya que se ha comprobado su seguridad
en el neonato. La dosis es de 0.5 a 2 g, aunque se menciona que se puede llegar a 4 g (por el aumento de la depuracin heptica que ocurre en el embarazo). Los efectos colaterales son somnolencia e hipotensin postural.
E--bloqueadores
S Atenolol: se han obtenido buenos resultados con
su utilizacin. Se debe iniciar el tratamiento con
50 mg/da y se puede llegar a 100 mg porque no
produce efectos de importancia. Algunos autores
llegan hasta 200 mg/da.
S Metoprolol: actualmente tiene mucha utilidad. No
se le conocen efectos secundarios. Se emplea en
dosis de 50 a 200 mg/da.
S Labetalol (bloqueador mixto): es bloqueador B1 y
C--bloqueador no selectivo. Por va oral tiene efectos B y C, por va intravenosa principalmente efectos C. Actualmente constituye el medicamento del
futuro en el tratamiento de la EHIE. La dosis es de
10 a 20 mg en bolo lento por va intravenosa, seguido de 20 a 80 mg cada 10 min hasta una dosis
total de 300 mg; la dosis por va oral es de 200 mg
a 2 g, con una vida media de cuatro a seis horas.
Se seala que puede ocasionar cefalea, temblor,
bradicardia, hipotensin postural, extremidades
fras, trastornos del sueo, rebote y exacerbacin
del asma, y puede enmascarar una hipoglucemia.
En el feto puede ocasionar depresin respiratoria
y bradicardia.
Bloqueadores de los canales del calcio
Nifedipino: tiene una vida media de 1.8 h. Se han obtenido buenos resultados con su uso y se ha sealado mejora en el flujo placentario. En crisis hipertensivas se
deben dosificar 10 g sublinguales cada 10 a 30 min, con
58
un total de tres dosis. La dosis no debe sobrepasar los

400 mg/da. Puede ocasionar cefalea, edema y mareos,
taquicardia, nuseas, rubor, angina, sndrome smil y lupus; no tiene ningn efecto fetal. Se debe tener especial
cuidado con las pacientes a quienes se les est administrando sulfato de magnesio, ya que el nifedipino potencia notablemente su efecto hipotensor.
Vasodilatadores
Hidralazina: relajacin directa del msculo liso. Tiene
una vida media de una hora. Es el medicamento de eleccin para tratar la hipertensin grave de urgencia. Cuando las cifras son de 110 mmHg o ms, o cuando existen
signos premonitorios de eclampsia, se utiliza por va endovenosa en forma de bolos en dosis de 5 a 10 mg, los
cuales se pueden repetir cada 10 a 20 min, hasta un total
de 30 mg. La TA diastlica se debe tratar de reducir a 90
o 105 mmHg, pero no a cifras muy inferiores. Tiene varios efectos colaterales, como cefalea, taquicardia, epigastralgia, vmitos y palpitaciones. Por va oral no se
utiliza actualmente como monoterapia (se ha sealado
un nivel muy variable de absorcin), sino como complemento de la metildopa u otro agente. Por va oral se pueden utilizar 50 mg cada seis horas.
Profilaxis de la eclampsia
Sulfato de magnesio
Se debe indicar tratamiento profilctico a toda mujer
con preeclampsia grave o signos premonitorios de
eclampsia antes del parto y mantenerlo de 12 a 24 h despus del mismo. El medicamento de eleccin es el sulfato de magnesio. Existen varios esquemas de administracin, pero el ms usado en Mxico consiste en 4 g
endovenosos como dosis inicial y continuar con 2 g
cada cuatro horas; otros autores prefieren continuar con
1 o 2 g cada hora. Se deben vigilar la frecuencia respiratoria, los reflejos osteotendinosos y la diuresis. Si la frecuencia respiratoria es menor de 15 existe hiporreflexia,
pero si la diuresis es menor que 30 mL/h se debe suspender y administrar 1 g de gluconato en uno a dos minutos;
cada hora se debe confirmar la existencia del reflejo rotuliano (se colocar sonda vesical permanente en las
(Captulo 4)
pacientes en quienes se inicie el tratamiento con sulfato
de magnesio). El tratamiento con sulfato de magnesio
se debe mantener 48 h despus del parto.47
Fenitona
Tambin es un anticonvulsivo eficaz, sin efectos sedantes significativos, que se puede administrar de forma intravenosa continua o va oral y no se ha asociado con
efectos adversos maternofetales. Otras ventajas sobre el
sulfato de magnesio son su falta de actividad tocoltica,
su vida media ms prolongada y una mejor tolerancia
por parte de la paciente. La dosis inicial es de 15 a 25
mg/kg de forma lenta, diluida en solucin salina, sin superar nunca los 25 mg/min, lo que evita la toxicidad cardiovascular y la depresin del sistema nervioso central.
Posteriormente se continuar con dosis de mantenimiento de 5 a 7 mg/kg. Como profilaxis se administra
en dosis de 100 mg por vas intravenosa o intramuscular
cada cuatro horas. Se recomienda continuarla por un
mes y retirarla progresivamente.
Fenobarbital
Es el ms antiguo de los anticonvulsivos. La dosis inicial de administracin es de 20 mg/kg en bolo inicial, a
una velocidad de infusin intravenosa de 10 a 100 Ng
por minuto. La dosis intramuscular es de 60 a 300 mg
cada seis a ocho horas, segn la gravedad.47
Esteroides
La actividad plaquetaria y la hemlisis pueden ocurrir
en la preeclampsia severa sin necesidad de cumplir con
los criterios del sndrome de HELLP. Diversos estudios
han demostrado el beneficio de la aplicacin de la dexametasona en el tratamiento; ante anemia microangioptica hemoltica y necrosis heptica periportal se ha
demostrado que acelera la recuperacin de las alteraciones de laboratorio y existe una mejora en la cuenta plaquetaria. Disminuye la actividad plaquetaria y la lesin
endotelial. La dosis es de 10 mg por va intravenosa
cada 12 h en pacientes con cuentas plaquetarias menores de 100 000 cl/mm3. Se utiliza tambin en el edema
cerebral.37
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60
(Captulo 4)
Captulo
Hipertensin arterial en la mujer

posmenopusica
Vernica Durn
sin es mayor en los hombres en edades posteriores de

45 a 54 aos; la diferencia se desvanece y se llega incluso a invertir en los pacientes muy viejos. Segn la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), la prevalencia de hipertensin en mujeres de 65
a 74 aos de edad es de 74%, incrementndose a 83.8%
en las mayores de 75 aos.3--6
El aumento de la presin diastlica es menos pronunciado y es similar en ambos sexos.4--6
La tendencia a un mayor riesgo de hipertensin en las
mujeres posmenopusicas tiene un papel determinante
en el perfil de riesgo cardiovascular, ya que los datos
epidemiolgicos indican que de los principales factores
de riesgo cardiovasculares la hipertensin es el de mayor impacto, siendo responsable de 11% de la mortalidad, 50% de los casos de enfermedad coronaria y 75%
de los de enfermedad cerebrovascular.4--6,14
En el estudio Framingham la mortalidad en mujeres
por enfermedad coronaria fue menor que en los hombres; sin embargo, esta ventaja se pierde despus de la
menopausia.6,7,10
Aun con estos datos, segn la Womens Health Initiative (WHI) slo 64.3% de las mujeres con hipertensin
despus de la menopausia se encuentran bajo tratamiento y slo 36.1% se encuentran controladas.6,7,10
En los ltimos aos se ha presentado un incremento de

la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en
mujeres con respecto a los hombres.3--7,10
Un ejemplo es la enfermedad cardiovascular, que en
Italia es responsable de 48.4% de la mortalidad en mujeres y de 38.7% en hombres.3--5 Este incremento en la
mortalidad por padecimientos cardiovasculares en la
mujer es probablemente secundario a cambios en el estilo de vida de las mujeres actuales, destacando una mayor incidencia en la obesidad y el tabaquismo.3--7,10 Por
otro lado, el incremento progresivo de la esperanza de
vida ha permitido observar con mayor detalle los efectos negativos que aparecen despus de la menopausia.3,4
La menopausia es definida como el cese permanente
de la menstruacin en la mayora de las mujeres entre
45 y 51 aos de edad.1,2
Se observa que una mujer que llega a los 50 aos de
edad tiene una probabilidad de 65% de presentar hipertensin arterial y 46% de sufrir enfermedad cardiovascular.3,4
Las mujeres con hipoestrogenismo antes de la menopausia por sndrome de ovarios poliqusticos o por
ooforectoma bilateral presentan un mayor riesgo de desarrollar hipertensin arterial, enfermedad cardiaca
coronaria y menopausia en edades ms tempranas que
las pacientes control. Algunos reportes indican que el
tratamiento con 17C estradiol en pacientes con insuficiencia ovrica prematura presenta una reduccin significativa de la presin sangunea que no se observa con
el uso de etinilestradiol sinttico.10
Los datos epidemiolgicos han demostrado una diferencia en la presentacin de hipertensin que inicia en
la edad avanzada en relacin con el sexo. De hecho, por
arriba de los 45 aos de edad la prevalencia de hiperten-
POR QU SE HA RELACIONADO LA
MENOPAUSIA CON INCREMENTO EN
LA INCIDENCIA DE HIPERTENSIN?
Durante la menstruacin se presentan fluctuaciones de
la presin sangunea aparentemente bajo el influjo de
61
62
las hormonas femeninas, mientras que en la menopausia

se asocian con una disminucin de la proteccin cardiovascular por deplecin de los niveles de estrgenos. En
las mujeres posmenopusicas con tratamiento hormonal de reemplazo se observan niveles de presin arterial
ms bajos que en las pacientes control, sobre todo en la
presin sistlica, mientras que en la presin diastlica
no se observa este fenmeno.9,11
Staessen y col. reportaron cuatro veces ms riesgo de
hipertensin en las mujeres posmenopusicas que en las
premenopusicas, diferencia que fue independiente de
otros factores, como ndice de masa corporal y edad.9,11
Hasta la sexta dcada de la vida se ha observado en
los hombres un incremento de 6 a 7 mmHg en la presin
sistlica y de 3 a 5 mmHg en la diastlica, en comparacin con las mujeres. En grupos de mayor edad la diferencia se hace imperceptible; incluso en algunos estudios esta relacin se invierte. Sin embargo, tambin hay
que mencionar que algunos estudios no han encontrado
esta asociacin directa.3,17
Fisiopatologa
Los estrgenos endgenos pueden tener beneficios relacionados con el sexo sobre la funcin de las clulas endoteliales vasculares y otros componentes de la pared
vascular, incrementando la sntesis y la liberacin de
xido ntrico y otros mediadores vasodilatadores.3--5,7,19
Los efectos hemodinmicos de los estrgenos endgenos son mediados por los receptores estrognicos B
y C. En modelos animales se ha encontrado que estos receptores participan en la modulacin de la presin sangunea. Los dos receptores tienen diferentes papeles en
el control de la presin arterial, al menos en los modelos
animales; en seres humanos no se han encontrado diferencias entre los dos tipos de receptores, pero se ha
determinado tanto en hombres como en mujeres polimorfismo en estos receptores en los pacientes con hipertensin.10
El papel de los estrgenos endgenos sobre la patognesis de la hipertensin es complejo; adems, los
efectos de los cambios hormonales despus de la menopausia casi siempre se ven ocultos por la presencia de
otros factores de riesgo cardiovascular, como cambios
vasculares por la edad, endurecimiento arterial, obesidad, cambios en la resistencia a la insulina y dislipidemia.10
No slo se ha relacionado la hipertensin en la posmenopausia con la reduccin de estrgenos, sino que se
han observado otros cambios, algunos relacionados con
el envejecimiento. El proceso del envejecimiento est
(Captulo 5)
asociado al endurecimiento progresivo de las estructuras arteriales y al engrosamiento de la ntima de la cartida. Adems, las grandes arterias tienen una menor
capacidad para dilatarse durante la sstole. Como resultado de este endurecimiento de la pared arterial se presenta una cada de la presin diastlica y de la presin
del pulso.3--5
En una poblacin de 300 mujeres y 300 hombres las
mujeres posmenopusicas presentaron una mayor velocidad de onda de pulso de la cartida femoral y del ndice de rigidez arterial, aun despus de hacer un ajuste por
edad, ndice de masa corporal y tabaquismo; esto puede
explicar en parte el mayor riesgo de hipertensin despus de la menopausia.3--5
En grandes poblaciones se han obtenido resultados
similares; sin embargo, otro autores no han podido detectar estas diferencias por sexo en las paredes arteriales
con la edad.6,17
El endurecimiento de las arterias est determinado
por la cantidad de elastina, msculo liso y colgeno en
estructuras con menor capacidad de distensin. Con el
envejecimiento se fragmenta la elastina y aumenta el
nmero de fibras de colgeno.9
En modelos animales se ha visto que los estrgenos
modulan la proporcin de elastina y colgeno, disminuyendo la acumulacin de colgeno y la prdida de elastina.9
Un mecanismo adicional en la regulacin de la presin arterial es el incremento de xido ntrico, que favorece la vasodilatacin endotelial. Los estrgenos endgenos son antioxidantes que inhiben la generacin de
especies reactivas de oxgeno e incrementan la biodisponibilidad de xido ntrico.9
Una hiptesis plantea como explicacin a este fenmeno los cambios negativos sobre la presin arterial
que ocurren por la cada sbita de los estrgenos. De hecho, la presin arterial sistlica y diastlica de las mujeres posmenopusicas es mayor que en las mujeres premenopusicas, aun despus de hacer un ajuste por edad.
An no est claro si estos cambios en la presin arterial
son consecuencia directa de la cada de los niveles de estrgenos; algunos estudios epidemiolgicos no han demostrado un efecto directo entre la menopausia y el incremento de la presin arterial.
El sistema renina--angiotensina--aldosterona regula
la presin arterial y modula las resistencias perifricas
y el volumen plasmtico. En las mujeres posmenopusicas se presenta un incremento en la actividad plasmtica de angiotensina II, lo cual puede contribuir al incremento de la presin arterial a travs de mecanismos
directos, debido a su efecto vasoconstrictor. Se postula
que en presencia de estrgenos se incrementan los nive-
Hipertensin arterial en la mujer posmenopusica

les circulantes de angiotensingeno, renina y angiotensina I; no obstante, estas modificaciones no estn asociadas con un incremento de la presin sangunea, ya
que los estrgenos inhiben la conversin de angiotensina I a angiotensina II e inhiben la expresin y la sensibilidad de receptores de angiotensina II.8,21
En la poblacin en general la actividad de la renina
tiende a reducirse con la edad, mientras que en las mujeres posmenopusicas es ms alta que durante la premenopausia. Una de las consecuencias de las alteraciones
en la regulacin del sistema renina--angiotensina es el
incremento de la sensibilidad a la sal, la cual aumenta
con la edad en ambos sexos, en parte como consecuencia de alteraciones en vasodilatacin renal. Sin embargo, las mujeres posmenopusicas parecen tener una
mayor sensibilidad a la sal que las mujeres premenopusicas. La ooforectoma es otra situacin que est asociada a una mayor sensibilidad a la sal, mientras que el tratamiento con estrgenos (en especial los transdrmicos)
la disminuye.8,21
Junto con el eje renina--angiotensina--aldosterona el
sistema nervioso simptico es tambin un regulador de
la presin sangunea. Su actividad incrementa progresivamente con la edad en hombres y mujeres. Antes de la
menopausia la actividad muscular regulada por el sistema nervioso simptico es menor en las mujeres que en
los hombres, pero en el periodo de la posmenopausia la
diferencia desaparece. Este fenmeno se amplifica por
la alta incidencia de obesidad durante la menopausia y
puede estar relacionado con efectos directos de los estrgenos sobre los receptores del sistema nervioso central en reas que estn designadas para la activacin del
sistema nervioso simptico y la modulacin de la presin sangunea.3--5,7,13
Adems, parece ser que el uso de estrgenos transdrmicos no orales es capaz de reducir la actividad
del sistema nervioso simptico en las posmenopusicas.
Con base en estas observaciones se ha formulado la hiptesis de que la terapia hormonal de reemplazo modificara la actividad del sistema nervioso simptico, aunque
los resultados son controversiales; algunos reportan reduccin en la actividad del sistema nervioso simptico
y en otros no hubo cambios.13
Las observaciones de que el ejercicio aerbico reduce la presin arterial tanto sistlica como diastlica y
que se mantiene aun por varias horas despus de la sesin de ejercicio cambio conocido como hipotensin
posterior al ejercicio se debe a la disminucin de la
actividad del sistema nervioso simptico muscular, que
lleva a la reduccin de las resistencias perifricas. Al
evaluar a mujeres posmenopusicas hipertensas bajo
tratamiento con terapia hormonal de reemplazo no hubo
63
cambios en la presin arterial despus de la sesin de

ejercicios, en comparacin con las que recibieron placebo.13
Un tercer factor implicado en el incremento de la presin sangunea es la endotelina, cuyos niveles circulantes tienden a estar ms elevados en este grupo de mujeres, en parte por la falta de inhibicin de su produccin
por parte de los estrgenos e indirectamente como consecuencia de la activacin del eje renina--angiotensina-aldosterona.16
Estos hallazgos sugieren que la mujer tiene cambios
hemodinmicos que son especficos de su sexo y que
pudieran beneficiarse de la terapia hormonal de reemplazo, sobre todo en aquellas que tienen un alto riesgo
cardiovascular.
OFRECE BENEFICIOS LA TERAPIA

HORMONAL DE REEMPLAZO PARA EL
CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL
EN MUJERES POSMENOPUSICAS?
Se pensara que el uso de estrgenos durante la menopausia ayudara al control de la hipertensin; sin embargo, algunos estudios no han probado su utilidad en la reduccin de la presin arterial; en algunos casos se
encontr reduccin de la presin arterial durante la noche o nicamente en personas con presin arterial normal, incluso se han encontrado diferencias en el resultado segn la va de administracin, observndose una
mayor reduccin de la presin arterial cuando se administran estrgenos va transdrmica, en comparacin
con la va oral.9,12,16,20
Los estudios clnicos de terapia hormonal de reemplazo no han demostrado beneficios en la reduccin de
enfermedad cardiovascular en pacientes posmenopusicas.11,14
Karalis estudi a 161 mujeres bajo terapia hormonal
de reemplazo durante 36 meses, notando un incremento
del requerimiento de antihipertensivos y del peso corporal.
The Womens Health Initiative estudi a 16 608 mujeres con tratamiento con estrgenos conjugados equinos
y medroxiprogesterona, encontrando un incremento de
1.1 mmHg en la presin arterial sistlica, en comparacin con el grupo placebo (P = 0.003).9
En el Baltimore Longitudinal Study on Aging se encontr que el incremento de la presin sangunea a travs del tiempo fue significativamente menor en las posmenopusicas que tomaban terapia hormonal de reem-
64
(Captulo 5)
Cuadro 5--1. Efecto de la terapia hormonal de reemplazo en la posmenopausia

sobre la presin arterial y la enfermedad vascular aterosclertica
Potencialmente benfico
Potencialmente negativo
Terapia hormonal con 17C estradiol

Administracin transdrmica
Inicio de la terapia hormonal en forma temprana despus de la menopausia
Bajas dosis
Administracin cclica
plazo que en aquellas que no la tomaban; el incremento

menor en la presin sistlica a travs del tiempo fue ms
evidente en las mujeres de mayor edad; no se presentaron cambios en la presin diastlica.22
Recientemente se relacion a la aldosterona, independientemente de angiotensina II, con la patognesis
de enfermedad renal y cardiovascular, encontrndose
un beneficio del bloqueo de aldosterona en la reduccin
de eventos adversos cardiovasculares y renales.
De esta forma se ha probado el uso de drospirenona,
una progestina con efecto antialdosterona en combinacin con 17C estradiol que ha sido usada como terapia
hormonal de reemplazo. Dicha combinacin tiene un
efecto antihipertensivo en estudios en mujeres posmenopusicas solo o en combinacin con enalapril.16,20
Algunos estudios sugieren que el efecto de los estrgenos depende del tiempo en que se present la menopausia y de los factores de riesgo cardiovascular preexistentes. Los efectos favorables se han observado
cuando se inician en forma temprana, antes de que el organismo presente respuestas adaptativas a la falta de estrgenos endgenos.10
La terapia con estrgenos equinos no debe ser considerada como opcin de tratamiento de reemplazo, pues
contienen una mezcla de hormonas que pueden tener diferentes afinidades por los receptores estrognicos. En
estudios in vitro se ha observado que los estrgenos
equinos tienen una menor produccin de xido ntrico,
pues poseen una capacidad para la promocin de la expresin de la xido ntrico sintasa de 30 a 50% menos
que los estrgenos endgenos.19,20
La va de administracin tambin cambia los resultados al final de los estudios; se prefiere la aplicacin
Uso de estrgenos animales

Administracin oral
Inicio de forma tarda despus de la menopausia
Altas dosis de hormonas
Progestinas con efectos adversos
transdrmica, pues evita el metabolismo de primer paso

heptico que se presenta con la administracin oral y
que puede disminuir potencialmente el efecto vasodilatador de los estrgenos e inducir la activacin del eje renina--angiotensina--aldosterona.16,19,20
El uso de medroxiprogesterona revoca el efecto dilatador de los estrgenos naturales, por lo que incrementa
la vasoconstriccin19,20 (cuadro 5--1).
TRATAMIENTO DE HIPERTENSIN
EN LA MUJER POSMENOPUSICA
Los principios de tratamiento en las posmenopusicas

son los mismos que para los dems pacientes.4,10,15
El tratamiento inicia con cambios en el estilo de vida
antes de comenzar el tratamiento farmacolgico en hipertensin estadio 1; las modificaciones incluyen reduccin de peso, dieta DASH, reduccin de sodio, ejercicio y moderacin en el consumo de alcohol4,10,15
(cuadro 5--2).
El consumo de soya ha probado que disminuye la
presin arterial en mujeres posmenopusicas; un estudio aleatorizado cruzado con seguimiento de ocho semanas con consumo de 25 g de nueces de soya tostada
en la dieta disminuy la presin en mujeres normotensas, quienes tuvieron una reduccin de 5% en la presin
sistlica y de 3% en la diastlica, y en pacientes hipertensas posmenopusicas, en quienes se observ una reduccin de 10% en la presin sistlica y de 7% en la
diastlica.18
Cuadro 5--2. Manejo no farmacolgico de la hipertensin arterial

Estrategia
Recomendacin
Efecto sobre la presin sistlica
Dieta DASH
Prdida de peso
Reduccin de sodio
Actividad fsica
Moderacin del consumo de alcohol
Baja en grasa, rica en frutas y verduras

Prdida de peso aun sin alcanzar el peso ideal
< 2.4 g/da
Ejercicio moderado > 30 min al da
< 1 oz para mujeres
3.5 mmHg
1 mmHg/kg de peso perdido
1 mmHg/g reducido
3 a 4 mmHg
3.5 mmHg
Hipertensin arterial en la mujer posmenopusica

La reduccin en el consumo de sal tiene un mayor
efecto al disminuir los niveles de presin arterial en las
mujeres posmenopusicas que en los varones; esto se
explica por la mayor sensibilidad a la sal que presenta
la mujer despus de la menopausia.10
Tratamiento farmacolgico
Los antihipertensivos elegidos no deben empeorar el
sndrome metablico en la menopausia. Los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina son los
frmacos de primera lnea que cumplen con estos requisitos y que inclusive tienen efectos benficos sobre estas
alteraciones.4,10,15
El objetivo no slo es reducir la presin arterial, sino
que tambin hay que disminuir los riesgos de enfermedades coronarias y cerebrovasculares que son causa comn de morbimortalidad en pacientes con hipertensin.4,10,15
La AspirinaR ha probado que reduce la mortalidad
por enfermedades cardiovasculares, sobre todo en las
mujeres con al menos un factor de riesgo para evento
cardiovascular, con un efecto preventivo y un perfil de
seguridad aceptable.4
Otros factores que se deben controlar en este grupo
de pacientes son la resistencia a la insulina y la hipercolesterolemia. Para la primera la indicacin consiste en
65
el control ponderal mediante una alimentacin adecuada y actividad fsica. En la segunda se deben considerar
la dieta y la administracin de estatinas.4
En la eleccin del frmaco antihipertensivo hay que
considerar los posibles efectos adversos, como hiperglucemia, hiperuricemia e hiperlipidemia. Por ejemplo,
en la paciente con hipertrofia ventricular es preferible
administrar un IECA. Las tiazidas tienen la ventaja de
que pueden reducir el riesgo de osteoporosis en pacientes susceptibles, pero pueden inducir hiperlipidemia.4
Tanto los frmacos calcioantagonistas como los IECA
tienen efectos neutrales sobre el metabolismo de glucosa y lpidos, por lo que son frmacos de primera eleccin
en mujeres posmenopusicas con hipertensin y sndrome metablico.4,10,15
Los estudios aleatorizados en mujeres posmenopusicas son pocos; la mayora han sido realizados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(moexipril y ramipril).8,21 Los bloqueadores de los receptores de angiotensina tambin son tiles en el manejo de las pacientes posmenopusicas hipertensas, adems de que han probado ser efectivos y no empeoran las
caractersticas clnicas del sndrome metablico relacionado con la menopausia. En estudios con pacientes
jvenes, en comparacin con pacientes posmenopusicas, se observa una reduccin de la presin arterial media pero no una normalizacin, lo cual s ocurre en las
pacientes jvenes.21
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Captulo
Hipertensin y sndrome de ovarios

poliqusticos. Mecanismo y enfoques
teraputicos
Francisco Matas Acevedo
INTRODUCCIN
vado al sndrome de ovarios poliqusticos (SOP) a ser

considerado por algunos autores como el prximo dilema cardiovascular en mujeres en edad reproductiva, el
cual en ocasiones es subestimado.
La obesidad y la hipertensin coexisten con frecuencia, representando dos factores de riesgo cardiovascular
mayor, que constituyen un problema de salud pblica
que est aumentando en todo el mundo. En 2005 alrededor de 23% de la poblacin mundial tena sobrepeso y
10% tenan obesidad, los que aumentarn en las prximas dos dcadas. El SOP representa un factor de riesgo
cardiovascular mayor con una prevalencia estimada de
10 a 18% en las mujeres en edad reproductiva.
El mundo ha evolucionado con gran rapidez, por lo que

hoy en da se cuenta con ms equipos de diagnstico de
alta tecnologa; hay enfermedades que se pensaba que
haban desaparecido y que actualmente estn emergiendo, y nos hemos sorprendido con las nuevas enfermedades que han aparecido en todo el mundo, lo que demuestra que estamos ante un nuevo paradigma.
SNDROME DE OVARIOS
POLIQUSTICOS
ASPECTOS FISIOPATOLGICOS
Es una de las anormalidades endocrinas ms comunes

en las mujeres de edad reproductiva, caracterizada por
exceso de andrgenos e hiperinsulinemia con factores
genticos y ambientales, como obesidad, disfuncin
ovrica y anormalidades de la glndula pituitaria.
La presentacin clnica incluye caractersticas reproductivas como oligomenorrea, infertilidad, hirsutismo
y alteraciones metablicas, que incluyen obesidad, sndrome metablico y resistencia a la insulina, que en
conjunto dan lugar a un incremento de factores de riesgo
cardiovasculares.
Durante los pasados 20 aos ha sido mundialmente
reconocido que en la mayora de las mujeres con sndrome de ovarios poliqusticos su relacin con hipertensin
arterial est creciendo en todo el mundo, lo que ha lle-
El mecanismo implicado en la patognesis de la hipertensin an es controversial. En aos recientes ha habido una creciente evidencia, basada en estudios in vivo
e in vitro, que sugiere que la hiperinsulinemia contribuye al hiperandrogenismo observado en las mujeres con
SOP. Se ha sugerido que el sistema renina--angiotensina, mediante el aumento de la resistencia perifrica y
disminucin del flujo sanguneo al msculo esqueltico, es una fuente potencial de resistencia a la insulina.
La resistencia a la insulina, seguida de hiperinsulinemia compensatoria, ha sido reconocida como la caracterstica principal del SOP, provocando hipertensin, dislipidemia y efectos proaterognicos y protrombticos.
Algunos estudios de casos y controles revelan que las
mujeres con SOP frecuentemente tienen factores de
67
68
riesgo asociados al sndrome metablico, as como un

mayor grado de obesidad central, intolerancia a la glucosa, diabetes tipo 2, dislipidemia aterognica, hipertensin arterial o signos clnicos de aterosclerosis que
las pacientes sin sndrome de ovarios poliqusticos.
Asimismo, se ha reportado que el sistema renina--angiotensina ovrico es activado independientemente de
que las mujeres con SOP presenten resistencia a la insulina. Adems de que el funcionamiento del sistema renina-angiotensina ha sido demostrado en el ovario humano,
algunos sitios de produccin de renina y angiotensina en
el ovario son las clulas secretoras de andrgenos. La
disfuncin asociada con el sistema renina--angiotensina
puede participar en la patognesis de hiperandrogenismo en mujeres con SOP.
Algunos autores han tratado de determinar la funcin
de los andrgenos en la hipertensin en mujeres con
SOP. En modelos de regresin lineal se encontr que los
niveles de andrgenos libres o los niveles totales de testosterona estn correlacionados fuertemente con la presin arterial tanto sistlica como diastlica, independientemente de la edad, el ndice de masa corporal, la
resistencia a la insulina o la dislipidemia. Se encontr
que la razn de momios para el ndice de andrgenos libre fue de 3.817.
El mecanismo mediante el cual los andrgenos pueden incrementar la presin sangunea en la mujeres con
SOP no es claro. En modelos de ratas con hipertensin
los machos muestran una presin arterial ms alta que
las hembras. Cuando el sistema renina--angiotensina es
bloqueado por medio de suplemento de andrgenos en
las hembras ovariectomizadas no se observa un incremento de la presin arterial.
Otros autores comentan que las mujeres con SOP
presentan reduccin de la distensibilidad vascular, disfuncin endotelial y presin arterial ms alta que las
mujeres sin SOP. Adems, el grado de deterioro de la
distensibilidad vascular y la funcin endotelial, as
como el incremento de la presin arterial, persisten despus de mejorar la obesidad y la resistencia a la insulina.
Por lo tanto, es razonable especular que el mayor riesgo
cardiovascular y la hipertensin en las mujeres con SOP
pueden atribuirse, en parte, al estado caracterstico de
hiperandrogenismo.
Los estudios recientes revelan que el SOP es un estado de sobreactividad simptica y que el grado de excitacin simptica est relacionado con el nivel de gravedad
del SOP. En este contexto, la actividad del nervio simptico renal en la obesidad y el SOP inducen hipertensin;
es particularmente relevante que el sistema simptico
renal pueda contribuir a las caractersticas metablicas
y cardiovasculares del SOP. De igual forma, la activa-
(Captulo 6)
cin simptica crnica predispone al desarrollo de resistencia a la insulina, la cual se asocia con obesidad e hipertensin en pacientes con SOP.
Otro posible mecanismo responsable de la hipertensin en mujeres con SOP es la endotelina. La endotelina
1 ha sido encontrada en tejidos ovricos; sin embargo,
no existen suficientes estudios que apoyen el papel de
la endotelina 1 en la patogenia de la hipertensin y el
SOP.
ENFOQUE TERAPUTICO
La hipertensin arterial constituye uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. En diferentes libros existen al menos 70 medicamentos tiles en el tratamiento de la hipertensin arterial; sin embargo, no se
brindan recomendaciones puntuales para decidir qu
medicamento utilizar en casos especiales como el SOP.
El enfoque teraputico inicial de la hipertensin en
mujeres con SOP no cambia en relacin con la poblacin en general con hipertensin arterial sistmica.
Lo anterior incluye la adopcin de estilos de vida saludables. Esta modificacin incluye la reduccin de
peso, lo cual requiere una compleja combinacin de
conductas saludables, incluyendo una disminucin de
actividades sedentarias y un incremento de la actividad
fsica. La adopcin de la dieta Dietary Approaches to
Stop Hypertension (DASH) provee alimentos saludables que se pueden consumir para promover la prdida
de peso; esta dieta disminuye la presin arterial en pacientes hipertensos, as como el colesterol LDL. Esta
dieta tambin mostr que una reduccin del consumo de
sodio por debajo de 100 mEq/da disminuye la presin
arterial. Asimismo, tambin se ha observado una reduccin de la presin arterial con la moderacin en el consumo de alcohol. Est plenamente comprobado que la
modificacin en el estilo de vida reduce la presin arterial, aumenta la eficacia de los frmacos antihipertensivos y disminuye el riesgo cardiovascular.
El tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular, que incluyen resistencia a la insulina, hipertensin
y dislipidemia, se ha recomendado en el cuidado inicial
de las pacientes con SOP.
La inhibicin farmacolgica del sistema renina--angiotensina con inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) mejora la resistencia a la insulina.
En consecuencia, stos pueden ayudar a disminuir los
niveles de andrgenos, mejorando la resistencia a la insulina en el SOP. Cuando mujeres con dicho sndrome
Hipertensin y sndrome de ovarios poliqusticos. Mecanismo y enfoques teraputicos

son tratadas con un IECA se observa una reduccin significativa de la hipertensin y la testosterona srica independiente de la globulina de unin a hormona, sugiriendo que el bloqueo del sistema renina--angiotensina
protege contra la sntesis de andrgenos.
En un estudio prospectivo observacional se incluyeron pacientes hipertensas con sndrome de ovarios poliqusticos de acuerdo con los criterios internacionales ya
establecidos. Se administr lisinopril en dosis de 10 mg/
da durante cuatro semanas y se observ una disminucin significativa de los niveles de testosterona libre,
testosterona total y androstenediona, con resultados estadsticamente significativos.
El telmisartn es un antagonista receptor de angiotensina II usado para el tratamiento de la hipertensin.
Algunos estudios recientes han mostrado que este frmaco puede tener efectos relacionados con los efectos
en la sensibilidad a la insulina, asociado con su capacidad para activar receptores activados por proliferador
de peroxisomas gamma (PPAR--H).
El telmisartn ha demostrado su influencia en la expresin de los genes de PPAR--H, que se involucran en
los carbohidratos y el metabolismo lipdico, reduciendo
la glucosa, la insulina y los niveles de triglicridos. Se
sabe que su efecto antihipertensivo influye directamente en la disminucin de endotelina 1. Algunos autores
han demostrado el efecto benfico del telmisartn en el
manejo de la hipertensin en pacientes con SOP.
En un reporte de casos se observ que en mujeres con
hipertensin arterial y SOP, clasificadas de acuerdo con
los criterios de National Institute of Child Health and
Human Development (NICHD), se administr telmisartn en dosis de 40 mg/da durante seis meses, realizando
mediciones de la presin arterial y observando el patrn
menstrual, el ndice de masa corporal, el modelo de estimacin de resistencia a la insulina, la testosterona, el
sulfato de dehidroepiandrosterona y la androstenediona
antes y despus del tratamiento con telmisartn. Se observ que despus del manejo con telmisartn en las pacientes hipertensas y SOP disminuy la presin arterial
sistlica aproximadamente 20% en relacin con las mediciones previas al manejo con telmisartn. Adems de
los efectos benficos del telmisartn en la presin arterial, tambin se observ una marcada disminucin de
los niveles de andrgenos sricos, as como mejora clnica y hormonal, y una disminucin de 10% del peso de
las pacientes durante el curso de observacin, por lo que
es posible que la administracin de telmisartn y la prdida de peso hayan sinergizado los efectos benficos en
el mejoramiento de los sntomas ante la presencia de
SOP. Los autores concluyen que telmisartn es el antihipertensivo ideal para pacientes con SOP, ya que adems
69
de tener un efecto antihipertensivo adecuado puede tener efectos benficos en pacientes con SOP. Desafortunadamente, no hay estudios sobre el uso de otro antagonista de los receptores de angiotensina II en pacientes
con hipertensin y SOP.
Algunos otros autores han utilizado como frmacos
antihipertensivos irbesartn/hidroclorotiazida, alfametildopa, prazosina y amlodipina/valsartn en pacientes
con SOP; sin embargo, no hay resultados significativos
en la disminucin de la presin arterial.
Entre las tcnicas innovadoras se encuentra el reciente desarrollo de un enfoque novedoso, basado en un catter que se dirige a los nervios simpticos renales mediante la tcnica de ablacin por radiofrecuencia, cuyos
resultados son favorecedores en la disminucin de la
presin arterial y en la mejora de la sensibilidad a la
insulina.
En un estudio clnico se realiz ablacin renal bilateral por medio de radiofrecuencia en dos pacientes con
obesidad, hipertensin y sndrome de ovarios poliqusticos, con resultados prometedores para el manejo de
pacientes con SOP e hipertensin; entre los resultados
se observ una reduccin de leve a moderada de las presiones arteriales sistlica y diastlica en pacientes con
seguimiento a tres meses, con disminucin entre 8 y
28% de la presin arterial basal.
El SOP, como se ha mencionado, se ha asociado con
aumento de la actividad nerviosa simptica. La reduccin de la actividad simptica central, asociada con la
denervacin selectiva basada en ablacin del rin,
ofrece la nica oportunidad para documentar la importancia de la activacin simptica en el control de la presin arterial y el metabolismo de la glucosa en pacientes
con SOP.
Se han reportado algunas otras estrategias que intentaron probar su eficacia para el manejo de la hipertensin en el SOP, como drospirenona, que es un 17B--espironolactona derivado de la progestina, con un perfil
farmacolgico nico que combina una actividad potente de progestgenos con actividad andrognica y mineralocorticoide. Este ltimo, en contraposicin a la accin estimulante ejercida por etinilestradiol sobre el
sistema renina--aldosterona, puede reducir la presin arterial. En un estudio de cohorte se estudiaron los efectos
de la drospirenona en los efectos cardiovasculares de 28
mujeres con sndrome de ovarios poliqusticos; sin embargo, al trmino del estudio no hubo diferencia estadstica en la presin arterial sistlica y diastlica ni significancia estadstica como medida teraputica para
disminuir la presin arterial, en comparacin con las
mediciones basales despus de seis meses de tratamiento en mujeres con sndrome de ovarios poliqusticos.
70
(Captulo 6)
REFERENCIAS
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Seccin III
Hipertensin arterial en el
paciente con endocrinopata
Seccin III. Hipertensin arterial en el paciente con

endocrinopata
Captulo
Hipertensin arterial y enfermedad tiroidea

INTRODUCCIN
tintos trastornos tiroideos. Para comprender, diagnosticar y manejar las cardiopatas que acompaan al hipertiroidismo es necesario conocer los mecanismos
celulares de la accin de las HT sobre el corazn y sobre
las clulas del msculo liso.2 La prevalencia de la hipertensin y el hipertiroidismo se presenta entre 20 y 30%,
con un predominio en los adultos menores de 50 aos
de edad; el hipotiroidismo se encuentra hasta en 50% de
los casos.1 En el hipertiroidismo se presenta una disminucin de la resistencia perifrica, con aumento de los
ndices de la funcin cardiaca, presentndose como resultado una hipertensin arterial de predominio sistlico.3 La prevalencia de HAS en el hipotiroidismo es tres
veces superior a la de los pacientes eutiroideos, constituyendo 20% de los casos.
Las causas probables se relacionan al principio con
una disfuncin endotelial que desemboca en resistencia
vascular perifrica y aumento de la rigidez arterial1,11 (figura 7--1). Es por ello que existen mecanismos relacionados de hipertensin y patologa tiroidea (cuadro 7--1).
La hipertensin arterial sistmica (HAS) es una entidad

clnica con alta prevalencia a nivel mundial. En Mxico
es un importante problema de salud pblica, como lo
demostr la Encuesta Nacional de Salud (ENSA) 2000;
la cual report que 30% de la poblacin mayor de l5
aos de edad es hipertensa. Como se sabe, se clasifica
por su etiologa en primaria o esencial y secundaria. La
primaria no tiene causa identificable, aunque se conocen aspectos de su fisiopatologa, como el rol del endotelio vascular, que participa en acciones de relajacin y
contraccin vasculares. La HAS secundaria es de origen
renal e involucra a la glomerulonefritis, la pielonefritis,
la insuficiencia renal aguda y crnica, las tubulopatas
como la vascular en el caso de la coartacin artica, la
estenosis de la arteria renal, el tratamiento farmacolgico (esteroides), los inhibidores de la monoaminooxidasa, los agonistas adrenrgicos, la enfermedad hipertensiva del embarazo, el incremento del volumen
intravascular como la terapia con eritropoyetina, el
sndrome de hiperviscosidad, la policitemia, las enfermedades endocrinolgicas como el aldosteronismo
primario, la patologa suprarrenal y la disfuncin tiroidea como el hipotiroidismo y el hipertiroidismo.1
La coexistencia de hipertensin arterial y anormalidades tiroideas es muy comn como consecuencia de
los efectos de las hormonas tiroideas (HT) sobre los receptores nucleares especficos en rganos y sistemas,
como el cardiovascular.1 La glndula tiroidea y el corazn se relacionan fisiolgicamente, lo cual se refuerza
por los cambios de la funcin cardiovascular en los dis-
Aumento de la
resistencia vascular
perifrica
Aumento de
la rigidez
arterial
Dislipidemia
Hipertensin arterial en hipotiroidismo

Figura 7--1.
73
74

Cuadro 7--1 Mecanismos relacionados
de hipertensin y patologa tiroidea
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Aumento de la resistencia
vascular perifrica
Aumento de la rigidez vascular
Disfuncin renal
Cambios de volumen
(SRAA)
Cambios hormonales
Dislipidemia
Disminucin de la resistencia vascular perifrica

Aumento del sistema renina--angiotensina--aldosterona (SRAA)
Incremento de la secrecin
de eritropoyetina
HIPERTIROIDISMO E HIPERTENSIN
Entre los mecanismos relacionados de la hipertensin y

el hipertiroidismo destaca el aumento del gasto cardiaco, de la frecuencia cardiaca y de la fraccin de eyeccin, que generan un incremento del volumen, disminucin de las resistencias vasculares perifricas y
ampliacin de la presin de pulso.1 Esto explica la participacin de la T3 en la presentacin de la HAS, ya que
incrementa la termognesis y disminuye la resistencia
vascular sistmica, condicionando con una disminucin
del volumen de llenado arterial efectivo, provocando un
aumento de la reabsorcin renal de sodio, que aumenta
el volumen sanguneo; adems se incrementan el inotropismo y el cronotropismo, favoreciendo el aumento
del rendimiento cardiaco.3
En el hipertiroidismo se estimula el sistema--renina-angiotensina--aldosterona, que se relaciona con la sntesis a nivel heptico del angiotensingeno inducida por
la hormona tiroidea.1 sta incrementa la secrecin de
eritropoyetina, que a su vez aumenta el volumen sanguneo y, por lo tanto, de la precarga. Los cambios hemodinmico centrales y perifricos que se presentan en el hipertiroidismo no modifican tanto la presin arterial
media pero s la presin sistlica y la presin de pulso,
determinantes mayores de riesgo cardiovascular.3
Hipertiroidismo subclnico
Se caracteriza por la presencia de hormona estimulante
de la tiroides (TSH) baja o indetectable, y valores normales de hormonas tiroideas perifricas; estos pacientes
muestran pocos y no especficos signos y sntomas de
hipertiroidismo. Su etiologa es de causa endgena o
(Captulo 7)
exgena; esta ltima se presenta en pacientes tratados
con dosis excesivas de T4. Se observa aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la funcin sistlica del
ventrculo izquierdo y alteracin en la funcin diastlica, as como la presencia de hipertensin arterial, la
cual es de predominio sistlico.2
HIPOTIROIDISMO E HIPERTENSIN
Mecanismos relacionados de la
hipertensin y el hipotiroidismo
Es bien sabido que el hipotiroidismo est involucrado
en procesos celulares y que la relacin con el funcionamiento cardiovascular se asocia con la presencia de bradicardia, angor, insuficiencia cardiaca, derrame pericrdico o pleural y presin arterial, por lo que se han
encontrado mecanismos que participan de manera importante en la relacin entre hipertensin e hipotiroidismo.4
Aumento de la resistencia
vascular perifrica
Se sabe que para ejercer su actividad celular T4 se convierte en T3, por la accin enzimtica de la desyodasa
yodotironina. Los dos tipos de yodotironina deiodinasa
son de tipo I (DI) y II (DII), los cuales se expresan en
diferentes tejidos. La DI se encuentra en la glndula
tiroides, el hgado y los riones, mientras que la DII est
en el sistema nervioso central y el msculo esqueltico.
La actividad de DI se encuentra disminuida en el hipotiroidismo, por lo que desempea un papel en la regulacin de los niveles circulantes de T3. Por otra parte, la
actividad de la DII se incrementa en el hipotiroidismo,
regulando las concentraciones intracelulares de T3.3 La
accin de la 3, 4,3 triyodotironina como agente activo
posiblemente tiene un efecto vasodilatador sobre las clulas musculares vasculares. Se ha observado que el hipotiroidismo y la deficiencia de T3 se asocian a vasoconstriccin perifrica. La DII se ha identificado en
humanos en las clulas del msculo liso arterial de las
coronarias y de la aorta, por lo que se cree que es responsable de la conversin local de T4 a T3 en estos vasos;
su expresin aumenta en el hipotiroidismo para tener
una accin protectora sobre los vasos humanos, lo cual
demuestra que debe existir en la funcin tiroidea normal
un equilibrio entre los mecanismos vasoconstrictores y
vasodilatadores.3
Aumento de la rigidez vascular

Otro mecanismo asociado con el hipotiroidismo es el
aumento de la rigidez arterial, que es un factor determinante en el proceso de la aterosclerosis y los cambios
producidos en la elasticidad de la pared arterial. El aumento de la velocidad de la onda del pulso (VOP) se presenta como un ndice de envejecimiento vascular, que
surge en las formas subclnicas del hipotiroidismo. Se
ha observado que en los pacientes ancianos hipertensos
el aumento de la rigidez de las arterias centrales, como
la aorta, incrementa la presin arterial sistlica y disminuye la presin diastlica, llevando a aumento de la presin de pulso e hipertensin sistlica aislada.3 Por otra
parte, el incremento de las presiones sistlica y diastlica induce cambios en la pared arterial, reduciendo la
elasticidad y la rigidez creciente.3
Disfuncin renal
La coexistencia de la tiroides y la funcin renal es comn, ya que se ha observado que la insuficiencia de la
hormona tiroidea se asocia con el deterioro de la funcin
renal y, por lo tanto, con la presencia de hipertensin.
Las alteraciones renales que se presentan en el hipotiroidismo son atribuidas a la deficiencia de T3, en lugar de
mecanismos autoinmunitarios. El incremento en la secrecin de hormona tiroidea conduce a un aumento de
la masa renal, que genera hipertrofia de los compartimentos renales. Por otro lado, en el hipotiroidismo la
masa renal se encuentra reducida, as como la depuracin de agua libre y la tasa de filtrado glomerular, generando una hiponatremia dilucional. La produccin de
creatinina tambin est reducida en el hipotiroidismo.
Estos cambios se revierten con la sustitucin de la terapia hormonal tiroidea, mejorando la funcin renal crnica y los ndices pronsticos en pacientes con hipotiroidismo.3
Cambios de volumen
La participacin del sistema renina--angiotensina--aldosterona es importante para la regulacin de la presin
arterial. El papel patognico del hipotiroidismo en la hipertensin se observa en los pacientes con dficit hormonal, en quienes la actividad de la renina en plasma es
mnima; se piensa que esto se debe a la falta de estimulacin adrenrgica en los receptores C renales, conexa con
la liberacin de renina.4 Al haber disminucin en la actividad de la renina, la sntesis de angiotensina II, que es
75
un potente vasoconstrictor, se reduce; esto es contradictorio con la presentacin de presin arterial elevada. Sin
embargo, otros mecanismos vasoconstrictores podran
participar, como son el aumento de la densidad y el nmero de receptores adrenrgicos B, que funcionan como
vasoconstrictores. La participacin activa de los barorreceptores est disminuida en los pacientes con hipotiroidismo; la reduccin de la frecuencia cardiaca que
acompaa al aumento de la presin arterial no ocurre.5
Cambios hormonales
Al parecer, otro mecanismo contribuyente es el incremento de los niveles plasmticos de vasopresina, lo cual
sugiere un posible papel en la retencin de agua total,
por lo que contribuye al aumento del volumen extracelular. La discrepancia que existe entre los niveles de
vasopresina, el sodio srico y la osmolaridad puede ser
el resultado de la disminucin del umbral de los osmorreceptores hipotalmicos o una falta de sensibilidad a
la hormona. Se ha observado que los niveles bajos de
pptido auricular natriurtico (PAN) pueden causar deterioro de la natriuresis en el hipotiroidismo, actos dependientes de T3 para acelerar la sntesis de RNAm y
PAN, y por consiguiente la liberacin de PAN.3
Otros datos en pacientes con hipotiroidismo implican niveles aumentados de noradrenalina, adrenalina,
aldosterona y cortisol. Existe una elevacin de la actividad simptica a nivel muscular con una reduccin del
nmero de receptores C--adrenrgicos, lo cual lleva a
una respuesta B--adrenrgica aumentada, lo que explicara el aumento de las resistencias vasculares perifricas y, por lo tanto, la presencia de hipertensin.1
Hay estudios en hipotiroidismo clnico y subclnico que
demuestran cifras de presin arterial diastlica superiores a los controles. Se ha observado tambin disminucin de la resistencia vascular perifrica y de la tensin
arterial diastlica en respuesta a la administracin de
L--T4. Se ha reportado disfuncin endotelial en el hipotiroidismo subclnico, lo que refleja que cuando existe un
leve dficit de HT el vaso pierde la capacidad de relajarse y de perder la propiedad antitrombtica, por lo que
no sintetiza xido ntrico. Se ha demostrado que conforme aumenta la TSH los valores de vasodilatacin mediada por flujo disminuyen, lo cual constituye dao endotelial. Otras causas que pueden contribuir son la
dislipidemia o la presencia de sustancias inflamatorias
que actan en forma indirecta produciendo disfuncin
76
endotelial, aunque se ha aclarado previamente que la T3

tendra un efecto directo sobre el vaso.11
Hipotiroidismo subclnico
En 2002 el Comit de Expertos de la Asociacin Americana de Tiroides, la Asociacin Americana de Endocrinlogos y la Sociedad Endocrina defini la disfuncin
tiroidea subclnica como la concentracin de TSH sobre
el lmite superior del rango de referencia y cuando la
concentracin de tiroxina libre (T4 libre) est dentro del
rango de referencia. Segn una serie de publicaciones,
su prevalencia va de 3.4 a 10.8% de la poblacin general, de la cual 20% lo constituyen las mujeres mayores
de 60 aos de edad.6 Su etiologa es comn a la del hipotiroidismo clnico y los sntomas incluyen aumento de
peso y fatiga.3
Los cambios hemodinmicos presentes incluyen
bajo gasto cardiaco, aumento de la resistencia perifrica, alteracin de la funcin ventricular izquierda, disfuncin sistlica ventricular izquierda y disfuncin endotelial secundaria a la deficiencia en la produccin de
xido ntrico. Se presenta aumento de la rigidez arterial,
el cual disminuye al restaurar la funcin tiroidea normal, mejorando el pronstico en estos pacientes.3
FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
En 2002 se realiz en Espaa un estudio en el que se
compararon 57 mujeres con hipotiroidismo subclnico
con 37 mujeres de un grupo control, encontrndose una
mayor incidencia de hipertensin diastlica en mujeres
con hipotiroidismo subclnico, hipertrigliceridemia y
elevacin de los cocientes de colesterol total/HDL--colesterol y del cociente LDL--colesterol/HDL--colesterol.6 El estudio Rotterdam, realizado en mujeres de la
tercera edad, mostr que la presencia de insuficiencia
tiroidea ligera es un factor de riesgo independiente de
aterosclerosis artica e infarto del miocardio.7 Otros estudios, como el Whickham, con 20 aos de seguimiento, no demostraron este riesgo.
Un estudio realizado en Japn mostr que existe una
asociacin importante entre el hipotiroidismo subclnico y la presencia de cardiopata isqumica indepen-
(Captulo 7)
diente de la edad, la presin arterial, el ndice de masa
corporal, el colesterol, el tabaco o la diabetes mellitus.8
En el estudio espaol se encontraron 23% de pacientes con hipertensin arterial, un hallazgo por debajo de
la prevalencia de la poblacin general, que es de 40% en
edades medias y de 60% en pacientes mayores de 60
aos, sin que se haya observado una mayor relacin con
cifras altas de presin diastlica ni con un incremento
de enfermedad cardiovascular.9,10
Dislipidemia
La hipercolesterolemia como complicacin del hipotiroidismo clnico es conocida; sin embargo, algunos estudios realizados en el hipotiroidismo subclnico no han
reportado alteraciones de los lpidos. En ms de la mitad
de los estudios poblacionales realizados en 2001, uno de
ellos llevado a cabo por Chu y Crapo, no se observaron
diferencias significativas en los niveles de colesterol en
pacientes con hipotiroidismo subclnico y pacientes eutiroideos, ajustadas las cifras de acuerdo con la edad y
el sexo. No obstante, en otros estudios se observ incremento del colesterol total y del colesterol LDL en los
pacientes con niveles de TSH superiores a 12 mU/mL,
coexistiendo con niveles de colesterol total bajos o en
lmites normales. Por otro lado, se ha encontrado una relacin significativa p < 0.007 entre los niveles de colesterol total y los niveles de TSH, pero no as en los niveles
de colesterol LDL ni HDL con niveles de TSH.6
Diabetes mellitus y obesidad
La diabetes mellitus tipo II se ha encontrado en l3% de
los pacientes con hipotiroidismo subclnico, el cual es
un porcentaje bajo si se compara con los otros factores
de riesgo cardiovascular comentados. El sobrepeso y la
obesidad se han considerado dos de los signos presentes
en el hipotiroidismo; 6% de los pacientes atendidos en
consulta por estas dos patologas presentan alteraciones
tiroideas: 26% en pacientes con sobrepeso y 20% en pacientes con obesidad.9
Tratamiento
El manejo del hipotiroidismo y la hipertensin con hormonas tiroideas controla las cifras de presin arterial
sistlica y diastlica. La dosis inicial de 50 a 75 mg/da
de levotiroxina normaliza los niveles de TSH. Los pacientes con patologa coronaria deben recibir dosis ms
bajas (12.5 a 25 mg/da), las cuales se pueden incrementar en mujeres embarazadas si persiste la disfuncin tiroidea. El monitoreo se debe realizar entre cuatro y seis

semanas despus de iniciado el tratamiento y despus de
cada cambio de dosis, cada seis meses o cada ao si hay
estabilidad hormonal.6
En una de las ltimas revisiones acerca del manejo
farmacolgico se sugiere tiroxina en pacientes con TSH
menor de 10 mU/mL que presenten sntomas, aunque
este grupo advierte que el tratamiento debe continuar si
se encuentra beneficio, a la vez que deben ser controlados peridicamente con niveles de TSH y evaluacin de
presencia o ausencia de sntomas.6 En el caso de la dislipidemia el uso de terapia hipolipemiante con estatinas
y fibratos constituye el manejo indicado, concomitante
con la terapia hormonal.
Uso de antihipertensivos
En el hipertiroidismo el tratamiento mdico se basa en
antitiroideos, como el metimazol, el propiltiouracilo,
los C--bloqueadores (BB) y el tratamiento con yodo radiactivo, que restaura la funcin eutiroidea, acompaado de la vigilancia de la presin arterial sistlica.1,3 El
uso de BB est encaminado a reducir las resistencias perifricas. El mecanismo mediante el cual se reduce la
presin arterial es a travs de la disminucin del gasto
cardiaco, de la produccin de renina, angiotensina y al-
77
dosterona, as como de la reduccin de los efectos de las

catecolaminas, que en el paciente hipertiroideo incrementan su accin por una hipersensibilidad.1 El tratamiento del sndrome hipertiroideo es inicialmente medicamentoso, incluyendo BB, como el propranolol, que
no slo disminuye la frecuencia cardiaca, sino tambin
la conversin perifrica de T4 a T3.2 Conjuntamente con
la terapia hormonal, el uso de inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina es una alternativa cuando
existe dao endotelial, ya que adems de evitar la produccin de angiotensina II un potente vasoconstrictor disminuyen la liberacin de aldosterona, evitan la
degradacin de la bradicinina y estimulan la produccin
de xido ntrico.1
Otro grupo de frmacos son los antagonistas de los
receptores AT1 de AII, los cuales son la eleccin por su
eficacia como monoterapia en el manejo de la hipertensin arterial en pacientes con disfuncin tiroidea. De
manera similar a otras familias de frmacos, su mecanismo de accin es semejante al de los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina.1 El uso de otros
frmacos para el manejo de la HAS, como los calcioantagonistas, es otra alternativa teraputica en los pacientes con patologa tiroidea.
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78
(Captulo 7)
Seccin IV
Hipertensin arterial en
el paciente con falla renal
Seccin IV. Hipertensin arterial en el paciente con falla

renal
Captulo
Microalbuminuria en la hipertensin arterial
Nicols Roberto Robles Prez Monteoliva
MICROALBUMINURIA Y RIESGO
CARDIOVASCULAR
La microalbuminuria, es decir, la excrecin de pequeas cantidades de albmina en la orina por encima del
valor fisiolgico (30 mg/da), pero sin llegar a la consideracin de proteinuria (> 300 mg/da), se introdujo en
la clnica a finales del decenio de 1980 como factor de
prediccin temprano de la aparicin de nefropata en
pacientes diabticos.1 Pronto demostr ser un marcador
sensible e inmediato del sufrimiento renal en pacientes
hipertensos, puesto que su intensidad responde a los
cambios de la presin arterial con rapidez y habitualmente de manera concordante.2,3 Es ms, la presencia de
microalbuminuria es un aviso de riesgo cardiovascular
elevado. En consecuencia, el sptimo informe del Joint
National Committee (publicado en 2003 por el National
Heart, Lung and Blood Institute, EUA) sobre el diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial consider por primera vez dentro de estos informes que la
microalbuminuria elevada es un factor de riesgo cardiovascular mayor.4 La gua clnica sobre el manejo de la
hipertensin arterial publicada conjuntamente por la
Sociedad Europea de Cardiologa y la Sociedad Europea de Hipertensin en 2007 reconoce este hecho, pero
lo valora de manera diferente. Considera que el aumento ligero de la concentracin de creatinina plasmtica o
la presencia de microalbuminuria son en realidad la expresin de una lesin de rgano diana (en este caso renal), equiparable a la hipertrofia de ventrculo izquierdo
o a la existencia de placas de ateroma detectables en la
arteria cartida. Es decir, se trata de puntos intermedios
de la patologa vascular que confieren un riesgo cardiovascular aadido alto o muy alto, independientemente
de la edad del paciente.5 No obstante, hay que tener en
cuenta que un paciente puede mostrar microalbuminuria sin ser diabtico ni hipertenso (cuadro 8--1).
El inters de la determinacin de microalbuminuria en

pacientes con presin arterial elevada radica en la capacidad de este parmetro fcilmente medible para pronosticar el riesgo cardiovascular del paciente.6 Bigazzi
y col. estudiaron retrospectivamente una muestra de
141 pacientes hipertensos, quienes fueron seguidos durante siete aos, observando la aparicin de episodios
cardiovasculares en 21% de los pacientes microalbuminricos y en slo 2% de los pacientes normoalbuminricos. El estudio de regresin logstica confirm que este
Cuadro 8--1. Causas de microalbuminuria
1. Alteracin de la hemodinmica renal
a. Diabetes mellitus (C flujo plasmtico renal)
Hipertensin arterial (C presin arterial preglomerular)
Insuficiencia cardiaca congestiva (C presin posglomerular)
2. Incremento de la permeabilidad capilar por disfuncin
endotelial
a. Diabetes mellitus
Dislipidemia
Procesos inflamatorios (infarto del miocardio, pancreatitis, ciruga, quemaduras extensas, trauma,
isquemia de miembros, enfermedades de la piel)
Fiebre
3. Alteraciones renales posglomerulares
a. Insuficiencia renal (disminucin de reabsorcin posglomerular)
Infecciones de las vas bajas
81
82
factor era el factor de prediccin ms potente de morbilidad cardiovascular, superior en sensibilidad a las cifras de presin arterial y a los niveles de colesterol srico.7
El estudio MICREX fue el primero en demostrar en
Espaa, de forma retrospectiva, un incremento de 78%
del riesgo cardiovascular asociado a microalbuminuria
en la poblacin hipertensa que no padeca diabetes mellitus y un aumento de 87% entre los pacientes diabticos; la edad media de los pacientes que participaron en
el estudio fue de casi 68 aos.8 La presencia simultnea
de microalbuminuria, diabetes mellitus e hipertensin
arterial implicaba un incremento del riesgo de enfermedad vascular por encima de 100%.
El estudio ms extenso que se ha realizado en este
sentido analiz este parmetro en un grupo de ms de
11 000 pacientes con una edad media de 57 aos. La
conclusin fue que los pacientes con microalbuminuria
presentaban con mayor frecuencia enfermedad coronaria, hipertrofia ventricular izquierda, dislipidemia, enfermedad vascular perifrica y eventos cardiovasculares, en comparacin con los que mostraban excreciones
normales de albmina urinaria. El anlisis con regresin mltiple con estas complicaciones como variables
dependientes desvel que despus de la presin arterial
la microalbuminuria era el factor de prediccin ms potente de enfermedad cardiovascular, esto es, que la microalbuminuria constitua un importante factor de riesgo
en esta extensa poblacin hipertensa independientemente de la edad, la duracin de la hipertensin o el grado de elevacin de la presin arterial.9
Por otra parte, se ha demostrado una buena correlacin entre el grado de control de la presin arterial, especialmente cuando se mide mediante monitoreo ambulatorio de la presin arterial, y la intensidad de la
microalbuminuria, de tal manera que este parmetro no
solamente es til para detectar pacientes de alto riesgo
cardiovascular, sino para evaluar la eficacia del tratamiento que est recibiendo el paciente, sin sustituir los
mtodos tradicionales de medicin de la presin arterial.10 Sin embargo, la correlacin entre automedicin
de la presin arterial y la microalbuminuria no ha sido
claramente establecida.
MICROALBUMINURIA Y RIESGO RENAL
Si bien en la poblacin diabtica la microalbuminuria es

un heraldo muy temprano de la posible aparicin de pro-
(Captulo 8)
teinuria abierta o de insuficiencia renal, su valor en la
nefropata hipertensiva no ha sido demostrado. En realidad, slo hay un estudio retrospectivo que avale esta hiptesis y ni siquiera se basa en la aparicin de objetivos
finales duros, como pueden ser la entrada en hemodilisis o la duplicacin de la creatinina srica.11 Bigazzi y
col. estudiaron de manera retrospectiva una cohorte de
141 pacientes durante siete aos, comparando a quienes
tenan microalbuminuria (en total 54) y aquellos que no
(87 sujetos). El seguimiento demostr una elevada tasa
de eventos cardiovasculares en el grupo con microalbuminuria (21.3 vs. 2.3%). Los cambios renales se cuantificaron como descenso en el aclaramiento de creatinina,
el cual fue de 1.81 mL/min/ao en el grupo con microalbuminuria y de 1.0 mL/min/ao en el grupo sin microalbuminuria. Aunque esta diferencia es significativa, la
evidencia es escasa, puesto que no se detectaron cambios importantes en la funcin renal, como la duplicacin de la creatinina plasmtica o la llegada a la situacin de insuficiencia renal crnica terminal. De hecho,
esto no fue confirmado en estudios posteriores.
No obstante, la prdida de funcin renal a este ritmo
en pacientes de 40 aos de edad implicara la necesidad
de tratamiento renal sustitutivo hacia los 70 aos de
edad, ya que es la causa ms frecuente en este grupo etario en Espaa,12 lo cual subraya la dificultad de realizar
estudios de seguimiento lo suficientemente prolongados en pacientes con nefropata hipertensiva cuando la
supervivencia libre de tratamiento renal sustitutivo observada es de casi 82% a los 10 aos de seguimiento en
la consulta de nefrologa.13
MICROALBUMINURIA COMO
OBJETIVO TERAPUTICO
En la reduccin de la microalbuminuria han sido especialmente efectivos los frmacos que bloquean el eje renina--angiotensina, como son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,14 los antagonistas de
los receptores de la angiotensina15 y los inhibidores directos de la renina.16
En los ltimos tiempos han surgido nuevas evidencias que discuten la necesidad de un tratamiento intensivo de la microalbuminuria en pacientes sin diabetes
mellitus. La primera de ellas es el estudio ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint (ONTARGET), en el que los pacientes
que mayor funcin renal perdieron fueron los que lograron la mayor reduccin de microalbuminuria: los pa-

cientes aleatorizados a recibir doble bloqueo del eje renina--angiotensina presentaron un mayor descenso del
filtrado glomerular y un mayor nmero de casos de fracaso renal, incluyendo hemodilisis. Esto no es sorprendente si se tiene en cuenta que la presin arterial (PA) al
inicio era de 141.8/82.1 mmHg y se redujo a 132.0/75.8
despus del tratamiento, mostrando hipotensin sintomtica 5% de los pacientes.17
A este respecto son tambin muy importantes los resultados del estudio The Avoiding Cardiovascular
Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH), cuya
parte referida a enfermedad renal fue tambin publicada
en 2010. Este ensayo intentaba comparar el efecto del
tratamiento inicial con dos combinaciones diferentes de
dosis fijas de frmacos antihipertensivos en la reduccin de la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares
en pacientes con hipertensin arterial.18
Este estudio doble ciego, aleatorizado, reclut a
11 506 pacientes con hipertensin y alto riesgo de sufrir
un evento cardiovascular, quienes fueron asignados
aleatoriamente para recibir benazepril (20 mg) ms amlodipina (5 mg, n = 5 744) o benazepril (20 mg) ms hidroclorotiazida (12.5 mg, n = 5 762) de forma oral una
vez al da. Las dosis de los frmacos fueron ajustadas a
los pacientes para alcanzar los objetivos recomendados
de presin arterial. La progresin de la enfermedad renal crnica, un punto final especificado de antemano, se
defini como la duplicacin de la concentracin de
creatinina srica o enfermedad renal terminal (estadio
V K/DOQI o la necesidad de dilisis). El seguimiento
medio fue de 2.9 aos. Hubo 2% de eventos de progresin de enfermedad renal crnica en el grupo de benazepril ms amlodipina, en comparacin con 3.7% en el
grupo de benazepril ms hidroclorotiazida (p < 0.0001).
Se observ una disminucin ms lenta del filtrado glomerular renal (FG) en el grupo de benazepril ms amlodipina (--0.88 mL/min/1.73 m2) que en el grupo de benazepril ms hidroclorotiazida (--4.22 mL/min/1.73 m2, p
= 0.01). Tambin en pacientes con enfermedad renal
crnica (es decir, aquellos con una media de FG al inicio
del estudio de 45.1 mL/min/1.73 m2) la progresin de
dicha enfermedad fue ms lenta en el grupo de benazepril ms amlodipina. Es ms, la morbimortalidad cardiovascular fue menor en los pacientes con enfermedad
renal tratados con amlodipina.19
Es de sorprender que la excrecin de albmina se redujo 63.8% en los pacientes tratados con hidroclorotiazida, pero slo en 29% de los tratados con amlodipina.
Del mismo modo, en 585 pacientes que presentaban albuminuria basal superior a 33.9 mg/mmol la proporcin
de pacientes que volvieron a normoalbuminuria fue di-
83
ferente entre los grupos (89.6% con hidroclorotiazida

vs. 49.7% con amlodipina, p = 0.0012).13 Aunque en las
PA registradas en consulta haba una pequea diferencia
a favor del grupo tratado con amlodipina, en el monitoreo ambulatorio de la presin arterial (un subgrupo de
573 pacientes con caractersticas clnicas similares a las
de la muestra total) no hubo diferencias en la PA media
de 24 h ni en los hemiperiodos entre ambos grupos.20
Es interesante sealar que en el grupo de tratamiento
intensivo del estudio AASK los pacientes aleatorizados
a tratamiento con amlodipina tambin mostraron menor
progresin de la ERC y menor mortalidad cardiovascular,21 a pesar de haber aumentado la proteinuria.22
Debe ser la microalbuminuria nuestro

objetivo en la enfermedad renal?
A estas alturas parece preciso considerar que la reduccin de microalbuminuria no es sinnimo de conservacin del filtrado glomerular, que es el parmetro a travs
del cual se mide la capacidad funcional del rin y se decide la conveniencia de iniciar con tratamiento renal
sustitutivo. Por lo tanto, es importante deslindar ambos
objetivos y considerar prioritariamente el segundo en
nuestras decisiones teraputicas. La microalbuminuria
solamente sera un buen marcador en algunas enfermedades como la nefropata diabtica, pero no en todas las enfermedades renales y menos en la nefropata
de origen hipertensivo.
La pregunta que surge en este caso sera: cul es el
valor que debemos darle a la microalbuminuria como
portavoz de la aparicin de insuficiencia renal, definida
sta como prdida de filtrado glomerular? Y, como consecuencia de la pregunta anterior: hasta dnde debera
intensificarse el tratamiento hipotensor en presencia de
microalbuminuria?
La Gua Europea de Hipertensin Arterial (2007)
afirma que el aumento leve de la excrecin urinaria de
albmina, llamada microalbuminuria, es en muchos casos un marcador precoz de enfermedad renal que, con
frecuencia, precede unos aos a la reduccin del FG.
Por tanto, reducir la microalbuminuria podra ser un
mtodo eficaz para prevenir la insuficiencia renal crnica desde el punto de vista terico.23 Sin embargo, no
existe ninguna demostracin cientfica de esto. Por el
contrario, segn la opinin de un comit cientfico patrocinado por la National Kidney Foundation (NKF) y
la Food and Drug Administration (FDA) de EUA, la
proteinuria se debe considerar slo como un biomarcador. No es un marcador directo de supervivencia renal
ni tampoco sirve para diagnosticar o gradar la insufi-
84
ciencia renal.24 Dicho de otra manera, seala la presencia de problemas renales pero no el problema per se, ni
su tratamiento mejora por fuerza el pronstico de la lesin renal. En otras palabras, la excrecin urinaria de albmina puede ser considerada como un objetivo intermedio de tratamiento, pero la meta final son los cambios
en el filtrado glomerular independientemente de la reduccin de excrecin de albmina.
Por el contrario, la aparicin de cambios en la funcin renal del paciente (medidos habitualmente a travs
de los cambios en la concentracin de creatinina plasmtica) es un indicador menos sensible, pero muy especifico de la existencia de dao renal. La razn de que
existan estas diferencias estriba en que la insuficiencia
renal (salvo en los pacientes que sufren hipertensin
arterial en fase de malignidad, muy raros en nuestros
das) es un marcador de lesin establecida y, por lo mismo, generalmente irreversible en el tejido renal. En consecuencia, la excrecin aumentada de albmina y la presencia de alteracin de la funcin renal identifican
segmentos diferentes de poblacin y su presencia no es
obligatoriamente consecutiva en el tiempo,25 por lo que
es necesario para el clnico estudiar simultneamente
ambos parmetros en la poblacin en riesgo (particularmente en los ancianos diabticos o hipertensos, con mayor razn si presentan ambas patologas asociadas). De
hecho, la reduccin excesiva de la presin arterial, con
(Captulo 8)
frecuencia propugnada para el tratamiento de la microalbuminuria, suele acompaarse de un descenso de
la funcin renal.26
Se deben evitar las hipotensiones excesivas en estos
pacientes, puesto que hasta este momento no se ha demostrado su utilidad teraputica; de hecho, pueden ser
deletreas para la funcin renal.
Recomendaciones finales
1. La microalbuminuria se debe medir en el paciente
hipertenso como marcador de riesgo cardiovascular global.
2. En los pacientes hipertensos sin diabetes mellitus
no hay evidencias claras de que la microalbuminuria se deba entender como un factor de prediccin
de evolucin a insuficiencia renal.
3. El tratamiento de la hipertensin arterial con frmacos que bloquean el eje renina--angiotensina
reduce la excrecin urinaria de albumina. No hay
evidencias slidas para recomendar una PA inferior a 130/80 en este grupo de pacientes, aunque
un objetivo cercano (pero no inferior) puede ser
benfico.
4. Es preciso valorar los cambios en la funcin renal
inducidos por el tratamiento hipotensor.
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86
(Captulo 8)
Captulo
Tratamiento de la hipertensin arterial

en la enfermedad renal crnica
Aixa Zoraya Barragn Jimnez
EPIDEMIOLOGA
del miocardio, la muerte sbita de causa desconocida,

la cardiopata aterosclertica, la arritmia cardiaca (episdica o permanente), la miocardiopata, el edema de
pulmn agudo, la enfermedad valvular, el evento vascular cerebral isqumico y hemorrgico y la enfermedad
arterial perifrica.4
La enfermedad renal crnica (ERC) es un problema de

salud en los mexicanos, debido a que en los ltimos aos
se ha observado un incremento en la incidencia y prevalencia. Se calcula que 8.3 millones de personas tienen
enfermedad renal leve y la mayora lo desconocen.
La ERC afecta a ms de 128 000 mexicanos de todas
las edades y es la tercera causa de muerte hospitalaria en
el pas; hasta 15 000 nios tienen enfermedad renal crnica y cerca de 50% de todos los pacientes son atendidos
en el Sector Salud. La tasa de crecimiento de la ERC ha
sido de alrededor de 11% anual en los ltimos 10 aos.1
La diabetes mellitus (DM) y la hipertensin arterial
(HTA) son las dos causas ms frecuentes de ERC, por
lo que las personas que padecen estas enfermedades tienen mayor riesgo de desarrollar ERC, as como tambin
los pacientes con antecedentes familiares de diabetes,
hipertensin o ERC.2,3
La informacin disponible sobre la ERC en etapas
previas a dilisis es escasa, adems de que permanece
como una enfermedad subdiagnosticada y de referencia
tarda. La disminucin de la funcin renal se asocia directamente a complicaciones cardiovasculares que empeoran el pronstico de los pacientes por incremento en
la morbimortalidad. Los estudios recientes muestran
que la probabilidad de que el paciente con ERC fallezca
por complicaciones cardiovasculares es mucho mayor
que la progresin a falla renal terminal; los episodios
cardiovasculares valuables (mortales y no mortales)
modificados del Health Care Financing Administration
(ESRD) y Death Notification Form son el infarto agudo
DEFINICIN
La enfermedad renal crnica consiste en un filtrado glomerular (FG) < 60 mL/min/1.73 m2, que implica la prdida de al menos la mitad de la funcin renal y se asocia
a complicaciones y evidencias de dao renal, las cuales
incluyen:
S
S
S
S
Microalbuminuria o proteinuria.
Alteraciones en el sedimento urinario.
Alteraciones en las pruebas de imagen.
Enfermedad renal probada histolgicamente.
Estas alteraciones deben ser persistentes y progresivas

durante un periodo mnimo de tres meses para poder
diagnosticar ERC (cuadro 9--1).
FACTORES DE RIESGO EN
ENFERMEDAD RENAL CRNICA
Las siguientes situaciones constituyen factores que confieren un riesgo aumentado de ERC:
87
88

Cuadro 9--1. Clasificacin de la enfermedad
renal crnica de acuerdo con el ndice
de filtracin glomerular6
Grado de dao renal

1
2
3
4
5
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
ndice de filtracin glomerular

90 mL/min/1.73 m2
60 a 89 mL/min/1.73 m2
30 a 59 mL/min/1.73 m2
15 a 29 mL/min/1.73 m2
< 15 mL/min/1.73 m2
Edad mayor de 60 aos.

Hipertensin arterial.
Diabetes.
Obesidad.
Dislipidemia y tabaquismo.
Enfermedad cardiovascular.
Antecedentes familiares de enfermedad renal crnica.
Trasplante renal.
Masa renal reducida.
FG levemente disminuido entre 60 y 89 mL/min/
1.73 m2.
Enfermedades autoinmunitarias.
Infecciones sistmicas.
Infeccin de las vas urinarias.
Litiasis renoureteral.
Enfermedades obstructivas del tracto urinario.
Toxicidad por frmacos, sobre todo antiinflamatorios no esteroideos.
Bajo peso al nacer.
Bajo nivel socioeconmico .
En el cuadro 9--2 se establecen los distintos factores de

riesgo que facilitan, inician o empeoran la ERC.5
Tambin se ha analizado el papel de los factores de
riesgo cardiovascular clsicos en la aparicin y el desarrollo de la ERC. En un anlisis del Framingham Heart
Study la presencia de estos factores de riesgo, especialmente la edad, HTA, la DM, el colesterol HDL bajo y
(Captulo 9)
el consumo de tabaco fueron factores de prediccin de
aparicin de ERC durante el seguimiento a 18.5 aos en
una cohorte de base poblacional de individuos sin ERC
al inicio del estudio.7
El estudio Heart Outcomes and Prevention Evaluation (HOPE) incluy pacientes con riesgo cardiovascular elevado, definido por la presencia de una enfermedad cardiovascular previa o de diabetes asociada a otros
factores de riesgo. La presencia de stos predijo la aparicin de microalbuminuria y el empeoramiento de la
ERC previa, evaluada como paso de microalbuminuria
a proteinuria franca.8
HIPERTENSIN ARTERIAL Y
La hipertensin es un nivel de presin arterial que pone

a una persona en riesgo aumentado de eventos cardiovasculares.
El sptimo informe del Joint National Committee
(JNC 7) ha propuesto la siguiente clasificacin de la
presin arterial, que se aplica a adultos mayores de 18
aos sin tratamiento antihipertensivo. La HTA es el factor de riesgo modificable ms importante de morbimortalidad cardiovascular y renal (cuadro 9--3).
El objetivo teraputico es lograr una presin arterial
< 140/90 o < 130/80 en pacientes con diabetes o enfermedad renal crnica.
En 1830 Bright describi la relacin entre la ERC
avanzada y la afectacin cardiaca. Posteriormente
Goldblatt estableci la relacin del rin con la HTA,
mostrando que la retencin de sal y la expansin de volumen son mecanismos importantes para que se produzca. Los pacientes con ERC tienen una elevada prevalencia de HTA.10
En ausencia de tratamiento antihipertensivo el dao
renal es muy frecuente en la HTA, los pacientes pueden
Cuadro 9--2. Factores de riesgo de enfermedad renal crnica

Factores de susceptibilidad
Mayores de 60 aos de edad
Antecedentes familiares de enfermedad renal crnica
Bajo peso al nacer
Reduccin de masa renal
Raza
Factores de inicio
Diabetes
Enfermedades autoinmunitarias
Infecciones sistmicas
Infeccin de las vas urinarias
Litiasis renal
Frmacos nefrotxicos
Factores de progresin
Proteinuria
Mal control de la diabetes
Tabaquismo
Tratamiento de la hipertensin arterial en la enfermedad renal crnica

Cuadro 9--3. Clasificacin de la presin arterial
del Joint National Committee
Clasificacin
de la presin
arterial
Normal
Prehipertensin
Estadio I
Estadio 2
Presin arterial
sistlica
(mmHg)
Presin arterial
diastlica
(mmHg)
< 120
120 a 139
140 a 159
160
< 80
80 a 89
90 a 99
100
presentar proteinuria y diferentes grados de ERC. En los

pacientes hipertensos tratados el pronstico ha mejorado de manera significativa. Sin embargo, la evidencia
muestra el aumento de la prevalencia de nefrosclerosis
como causa de ERC terminal en pacientes que ameritan
ingreso a programas de dilisis peritoneal.11,12
La HTA es una complicacin bien descrita en la
ERC, con una prevalencia alta; entre 50 y 75% de las
personas con FG < 60 mL/min/1.73 m2 son hipertensos.
La ERC es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular (ECV), que se deriva de la conjuncin con
otros factores de riesgo, como HTA, DM, edad mayor,
dislipidemia, anemia, inflamacin, desnutricin y la alteracin del metabolismo mineral. La proteinuria coexiste con frecuencia en los pacientes hipertensos con
ERC, contribuyendo a aumentar el riesgo de progresin
renal y eventos cardiovasculares.13
Una relacin significativa entre el nivel de PA y la
progresin del dao renal fue bien demostrada en el estudio Modificacin de la Dieta en Enfermedad Renal
(MDRD) en pacientes con predominio de nefropata no
diabtica.
La deteccin y el tratamiento precoz de ERC, que incluyen el control de la HTA, pueden reducir el desarrollo de ECV y la progresin renal. Para lograrlo se requiere el tratamiento simultneo de todos los factores de
riesgo ya mencionados.14
89
lular incrementa la excrecin de sodio mediante el aumento de la presin hidrosttica capilar glomerular y el
aumento del coeficiente de ultrafiltracin glomerular,
condicionando un aumento del FG y, por tanto, un aumento del sodio filtrado; tambin el pptido natriurtico
auricular aumenta la excrecin de sodio al disminuir la
reabsorcin tubular de sodio.15,16
Tambin se observa aumento del calcio citoslico a
nivel del msculo liso vascular, el cual resulta en vasoconstriccin y aumento de la sensibilidad ante diferentes agentes vasoactivos. Si a esto se le aade el aumento
de la resistencia a la insulina, la elevacin de la PTH
(hormona paratiroidea), la inadecuada activacin del
sistema renina--angiotensina y del sistema nervioso
simptico, y las alteraciones del endotelio vascular, se
incrementan las resistencias vasculares perifricas. Los
niveles de activacin del sistema renina--angiotensina
estn alterados en presencia de ERC (la actividad de la
renina srica est elevada). A medida que la insuficiencia renal progresa a fases finales la excrecin total de sodio disminuye a pesar del aumento de la excrecin de
sodio por nefrona. El balance de sodio positivo puede
hacer que el paciente presente edema pulmonar agudo
y anasarca. La manifestacin ms frecuente de expansin del espacio extracelular es la hipertensin, la cual
se presenta en la mayor parte de los pacientes con ERC
avanzada.
Otros factores, como el dficit de xido ntrico, la accin de la endotelina--1, el aumento de actividad del sistema nervioso simptico y el aumento de reactividad a
las catecolaminas, favorecen el desarrollo o el mantenimiento de la HTA en presencia de ERC.17,18
Se estima que la incidencia de HTA en situaciones de
ERC avanzada en pacientes en dilisis peritoneal va de
20 a 60%. Los mecanismos que la explican son el aumento del volumen, junto a un exceso de fenmenos vasoconstrictores y la menor influencia de mecanismos
vasodilatadores. El control de la PA en pacientes en dilisis es menos frecuente de lo que cabe suponer, ya que
es difcil conseguir la reduccin la volemia.
FISIOPATOLOGA DE LA HIPERTENSIN
ARTERIAL EN ENFERMEDAD RENAL
CRNICA
HISTORIA NATURAL DE LA
Cuando la funcin renal disminuye se produce un incremento en la excrecin de sodio por un aumento de la secrecin de factores natriurticos que inhiben la reabsorcin distal de sodio. El pptido natriurtico auricular
liberado en respuesta a la expansin del espacio extrace-
En las fases iniciales de la ERC los pacientes cursan

asintomticos; cuando el FG disminuye a 30 mL/min
aparecen sntomas como astenia, adinamia y malestar
general en relacin con la anemia por dficit de eritropoyetina, as como alteraciones hidroelectrolticas (aci-
90
dosis e hipercalemia) y del metabolismo del calcio y

fsforo. Por debajo de 15 mL/min aparecen sntomas digestivos como nuseas y anorexia, cardiovasculares como disnea y edema perifrico y neurolgicos
dficit en la concentracin e insomnio.
En el estadio 1 las situaciones representativas son la
microalbuminuria, la proteinuria persistente con FG
normal o aumentado, y el hallazgo ecogrfico de una
enfermedad poliqustica con FG normal o aumentado.
En el estadio 2 el hallazgo de un FG levemente reducido
debe llevar a descartar la presencia de microalbuminuria o proteinuria y las alteraciones del sedimento urinario; se valorarn factores de riesgo para ERC, como
HTA y DM. Los casos con ERC estadios 1 y 2 se benefician con el diagnstico precoz y las medidas preventivas de progresin de ERC y ECV. En el estadio 3 de la
ERC se observa un riesgo claramente aumentado de
progresin de ERC y pueden aparecen las complicaciones clsicas de la insuficiencia renal, como anemia y las
alteraciones del metabolismo del fsforo y calcio. En el
estadio 4 el riesgo de progresin al estadio 5 y la aparicin de complicaciones cardiovasculares son muy elevados, por lo que se debe valorar la instauracin del tratamiento renal sustitutivo.6
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN
ARTERIAL EN LA ENFERMEDAD RENAL
CRNICA
Los pacientes con ERC se deben considerar como un

grupo de riesgo cardiovascular muy elevado, por lo que
ser imprescindible alcanzar los objetivos del tratamiento antihipertensivo, los cuales consisten en:
1. Reducir la presin arterial.
2. Disminuir la progresin del dao renal.
3. Disminuir la incidencia de eventos cardiovasculares (evidencia C).
En la actualidad se entiende al tratamiento de la HTA
asociada a la ERC como parte de una intervencin multifactorial, por lo que se ha establecido la recomendacin del manejo integral e intensivo de los factores de
riesgo cardiovascular y renal. Las bases de la teraputica de la ERC, as como el uso de frmacos bloqueadores
del sistema renina--angiotensina, constituyen un control
de la presin arterial a niveles < 130/80 mmHg (evidencia B). El paciente con ERC suele precisar ms de tres
(Captulo 9)
frmacos para lograr el control apropiado de la presin
arterial.19
1. Objetivos del tratamiento.
2. Reducir el riesgo cardiovascular.
3. Aminorar la progresin renal.
El tratamiento logra una presin arterial < 130/80 mmHg
si la proteinuria es menor a 1 g en 24 h y de 125/75
mmHg si existe proteinuria mayor de 1 g/da.
Se debe reducir la proteinuria a valores prximos a
la normalidad si es posible.
HbA1c < 6.5%, colesterol total < 175 mg/dL,
triglicridos < 150 mg/dL
Tratamiento no farmacolgico
Las modificaciones en el estilo de vida recomendadas
para reducir el riesgo cardiovascular deben formar parte
del rgimen teraputico, con base en los beneficios observados en el estudio STENO 2, que constituye la primera evidencia de la eficacia de este tipo de enfoque teraputico.
S Dieta saludable rica en verduras y frutas, baja en
grasa total y saturada, adecuada para el control
metablico.
S Restriccin de sal a menos de 6 g/da.
S En pacientes con FG < 30 mL/min es necesaria la
restriccin de potasio y fsforo en la dieta.
S Control de peso: la meta es mantener un ndice de
masa corporal de 20 a 25 kg/m2.
S Restriccin de protenas en casos de insuficiencia
renal moderada y avanzada a 0.6 g/kg/da sin tratamiento sustitutivo de la funcin renal, conservando el aporte calrico para evitar la desnutricin.
S Actividad fsica: realizar caminata durante 30 min
cinco das a la semana.
S Cese del tabaquismo y reduccin del consumo excesivo de alcohol.20
Todos los agentes antihipertensivos se pueden usar en
el control de la presin arterial de pacientes con ERC;
la mayora requieren combinar varios medicamentos
para lograr los objetivos teraputicos. Al elegir frmacos antihipertensivos se debe considerar lo siguiente:
1. Los inhibidores de la enzima convertidora de an-

giotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) son preferibles
en la nefropata diabtica.
2. Los diurticos deben formar parte del rgimen antihipertensivo en la mayora de pacientes con ERC.
3. Se deber escoger agentes antihipertensivos con
base en la comorbilidad y el riesgo cardiovascular
de cada paciente.
S Primer paso: IECA o ARA II. Empezar con dosis bajas y aumentarlas progresivamente.
S Segundo paso: diurticos. Diurtico tiazdico
en dosis bajas en la ERC leve y de asa en ERC
moderada a avanzada. Valorar la asociacin de
ambos tipos de diurticos si hay hipervolemia.
S Tercer paso: antagonistas de los canales de calcio o C--bloqueadores. Los antagonistas del calcio no dihidropiridnicos se consideran de primera eleccin en caso de contraindicacin de
IECA y ARA II (el verapamilo y el diltiazem
tienen mayor capacidad antiproteinrica que
las dihidropiridinas)
S Cuarto paso: antagonistas de los canales de calcio o C--bloqueadores si no se han usado antes,
y agentes de accin central.
Uso de bloqueadores del sistema renina-angiotensina en enfermedad renal crnica
Los primeros estudios con frmacos IECA en pacientes

con ERC demostraron su eficacia, lo cual tambin se ha
comprobado en los metaanlisis que han evaluado conjuntamente estos ensayos clnicos.
En el cuadro 9--4 se presentan los principales estudios sobre proteccin renal con IECA
Posteriormente se desarrollaron los ARA II con las
siguientes evidencias: el estudio Irbesartan in patients
with type II Diabetes and Microalbuminuria (IRMA2)
demostr que el irbesartn en dosis altas (300 mg/da)
91
fue eficaz para prevenir el desarrollo de nefropata en

pacientes con diabetes tipo 2, HTA y microalbuminuria.
Adems, en el grupo que recibi irbesartn un porcentaje ms alto presentaron una regresin hacia la normoalbuminuria.21E n los estudios Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial (IDNT) y Reduction of Endpoints in
NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan
(RENAAL) se demostr la eficacia de irbesartn y losartn, respectivamente, en el tratamiento de la nefropata establecida en casos de diabetes tipo 2. Los pacientes
que recibieron un ARA II presentaron una reduccin del
riesgo relativo de progresin de la insuficiencia renal, la
necesidad de dilisis--trasplante o la muerte. El estudio
Microalbuminuria Reduction with Valsartan (MARVAL) ofrece resultados similares a los del IRMA2.22,23
Los IECA y los ARA II se pueden usar con seguridad
en la ERC en dosis moderadas o altas.
Cuando se usan IECA y ARA II se deben evaluar peridicamente los efectos adversos, como hipotensin,
disminucin de la funcin renal e hipercalemia.
Se puede continuar su uso en los siguientes casos:
a. Cuando la disminucin del FG es < 30% del basal
a los cuatro meses de tratamiento.
b. El potasio srico es de 5.5 mEq/L.
Las contraindicaciones para usar IECA y ARA II son el
embarazo, la hipercalemia mayor de 5.5 mEq/L, la gota
y la enfermedad renovascular bilateral.
USO DE DIURTICOS EN
Los diurticos son necesarios en ERC, porque la hipertensin de estos pacientes habitualmente depende del
Cuadro 9--4. Principales estudios sobre proteccin renal mediante

tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Estudio
Zucchelli y col., 1992
Lewis y col., 1993
Hannedouche y col., 1994
Ihle y col., 1996
Maschio y col. (AIPRI), 1996
Gisen (REIN), 1997
Agodoa y col. (AASK), 2001
Segura y col., 2001
Marn y col. (ESPIRAL), 2001
Planteamiento
Captopril vs. nifedipino retard
Captopril vs. placebo
Enalapril vs. Cbloqueadores
Enalapril vs. placebo
Benazepril vs. placebo
Ramipril vs. placebo
Ramipril vs. amlodipina
IECA vs. no IECA
Fosinopril vs. nifedipino
Resultados principales
121
409
100
70
583
352
1 094
295
241
Proteccin renal similar

Proteccin renal mejor con captopril
Proteccin renal mejor con enalapril
Proteccin renal mejor con enalapril
Proteccin renal mejor con benazepril
Proteccin renal mejor con ramipril
Proteccin renal mejor con ramipril
Proteccin renal mejor con IECA
Proteccin renal mejor con fosinopril
92
(Captulo 9)
da de sodio) de tres diurticos de asa en enfermedad renal crnica.24,25
volumen. Los diurticos reducen la hipervolemia y favorecen el control de la HTA, el manejo de la hipertrofia
del ventrculo izquierdo y la insuficiencia cardiaca, adems de mantener la funcin renal residual, potenciar el
efecto de los IECA y los ARA II, y corregir la acidosis
metablica y la hipercalemia. Elegir un diurtico depende del nivel de funcin renal:
Otros antihipertensivos
En estudios de pacientes con ERC, tanto de origen diabtico como de causa no diabtica, el nmero de frmacos
antihipertensivos para lograr un control de la presin
arterial fue superior a tres. A continuacin se exponen
indicaciones especiales y contraindicaciones de los antihipertensivos de segundo, tercero y cuarto escalones.
1. Ante la filtracin glomerular > 30 mL/min/1.73

m2 (ERC etapas 1 a 3) se debe usar un diurtico tiazdico.
2. Si la filtracin glomerular es < 30 mL/min/1.73 m2
(ERC etapas 4 y 5) se debe usar diurtico de asa.
E--bloqueadores
S Indicaciones: cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca y taquiarritmias.
S Contraindicaciones: asma, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, depresin y bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grados.
S Efectos secundarios: hiperpotasemia (ahorradores de potasio), bradicardia, astenia, frialdad de las
extremidades, broncoconstriccin, dislipidemia e
intolerancia a la glucosa.
S Precauciones: en insuficiencia cardiaca se debe
iniciar con dosis mnimas y estrecho monitoreo
clnico antes de aumentar la dosis, pues pueden
agravar la enfermedad. No se deben suspender de
forma brusca.
Al utilizar diurticos se deben monitorear la deplecin

de volumen extracelular, la funcin renal y el potasio y
el sodio plasmticos.
Los diurticos que ahorran potasio, como los antagonistas de aldosterona, se deben usar con precaucin en
ERC si la filtracin glomerular es < 50 mL/min/1.73 m2
en pacientes que utilizan IECA y ARA II, y ante otros
factores asociados a hipercalemia. Estn contraindicados cuando el filtrado glomerular es < 10 mL/min.
Los diurticos tiazdicos son inefectivos ante filtrado
glomerular < 35 mL/min. Se recomienda el uso de diurticos de asa de forma escalonada, superando la dosis
normal recomendada. Se sabe que 50% de la dosis de furosemida se metaboliza en el rin y el resto se elimina
como diurtico activo. Por el contrario, la torasemida y
la bumetanida se metabolizan en el hgado, por lo que
la biodisponibilidad y la duracin de accin son mayores para estos dos ltimos; la duracin de accin de la
torasemida es seis veces mayor que la de la furosemida
y la bumetanida, aunque no se ha podido demostrar que
esto implique una mayor excrecin de Na+ y agua, ya
que la eliminacin de furosemida est retardada en la
ERC, lo cual contrarresta la menor biodisponibilidad
del diurtico activo. El aumento de uratos y aniones orgnicos y la acidosis metablica crean una situacin de
resistencia al diurtico y alteran su secrecin tubular,
impidiendo que alcance la luz tubular para ejercer su
accin. En el cuadro 9--5 se exponen las dosis mximas
(con las que se logra un mximo de excrecin fracciona-
Bloqueadores de los canales de calcio

S Indicaciones: hipertensin sistlica aislada, cardiopata isqumica y edad avanzada.
S Contraindicaciones: bloqueo auriculoventricular
de segundo y tercer grados.
S Efectos secundarios: edema en las extremidades
inferiores, cefalea, taquicardia, palpitaciones, enrojecimiento facial, nicturia, estreimiento y bradicardia con verapamilo.
S Precauciones: evitar el uso de preparados de accin corta. Por su efecto bradicardizante el verapamilo y probablemente tambin el diltiazem no
se deben usar en conjunto con C--bloqueadores.
Cuadro 9--5. Diurticos de ASA en la enfermedad renal crnica

Grado de enfermedad renal crnica
Filtrado glomerular de 20 a 50 mL/min
Filtrado glomerular < 20 mL/min
Furosemida
Bumetanida
Torasemida
IV
VO
IV
VO
IV
VO
120 mg
200 mg
240 mg
400 mg
3 mg
10 mg
3 mg
10 mg
50 mg
100 mg
50 mg
100 mg

D--bloqueadores
S Indicaciones: hiperplasia prosttica benigna.
S Contraindicaciones: hipotensin ortosttica.
S Precauciones: administrar la primera dosis en el
momento de acostarse; en pacientes de edad avanzada y con diabetes se debe descartar la presencia
de hipotensin ortosttica.
93
Habr ocasiones en que exista una disyuntiva entre los

frmacos a utilizar en el esquema de proteccin renal y
los frmacos indicados en la prevencin cardiovascular,
por lo que siempre ser preciso una individualizacin
concreta del tratamiento de acuerdo con las caractersticas de cada paciente.26
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94
(Captulo 9)
Seccin V
Hipertensin arterial con
patologa cardiovascular
Seccin V. Hipertensin arterial con patologa cardiovascular
Captulo
10
Manejo del paciente hipertenso con

enfermedad arterial coronaria
Norma Daz
INTRODUCCIN
tante de riesgo de cardiopata isqumica, mientras que

despus de los 60 aos la PAS es ms importante. Debido a que la prevalencia de la hipertensin aumenta con
la edad, en los ancianos el adecuado control de la PAS
y de la presin de pulso, y no de la PAD, se ha convertido
en el imperativo dominante de la salud pblica.3--6
La enfermedad arterial coronaria (EAC) es la principal

causa de muerte en EUA en hombres y en mujeres. En
2007 la EAC fue responsable de aproximadamente
616 017 muertes. Segn la Organizacin Mundial de la
Salud, se estima que 17.1 millones de personas murieron en 2004 por enfermedades cardiovasculares en todo
el mundo, lo que representa 29% de todas las muertes.
Se proyecta que para 2030 aproximadamente 23.6 millones de personas mueran a causa de EAC.1,2
PACIENTE Y FACTORES CLNICOS
Adems de obtener la historia de dolor precordial, la

evaluacin del perfil de factores de riesgo del paciente
es esencial para la prediccin de la probabilidad de EAC
subyacente. Los factores de riesgo incluyen hipertensin, tabaquismo, dislipidemia, diabetes mellitus y antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura (< 55 aos en hombres y < 65 aos para mujeres).
Los factores adicionales asociados con un mayor riesgo
de enfermedad coronaria son obesidad, sexo masculino,
sedentarismo, enfermedad renal crnica, enfermedad
arterial perifrica y edad avanzada.7--10
EPIDEMIOLOGA DE LA HIPERTENSIN
Y ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
Los estudios epidemiolgicos han establecido una fuerte asociacin entre hipertensin y EAC. La hipertensin
es un importante factor de riesgo independiente para el
desarrollo de enfermedad coronaria, evento cerebrovascular e insuficiencia renal.
Por cada 20 mmHg de elevacin de la presin arterial
sistlica (PAS) sobre 115 mmHg y cada 10 mmHg de
elevacin de la presin arterial diastlica (PAD) sobre
75 mmHg se duplica el riesgo de enfermedad coronaria.
Con el envejecimiento existe un cambio en la importancia relativa de la PAS y la PAD como indicadores de
riesgo. En los pacientes menores de 50 aos de edad la
PAD se convirti en el factor de prediccin ms impor-
INTERACCIONES ENTRE
LOS FACTORES DE RIESGO
Estimacin del riesgo

cardiovascular global
Los datos del Framingham Heart Study han proporcionado evidencia que apoya una relacin entre la hiper97
98
(Captulo 10)
tensin, la dislipidemia, la intolerancia a la glucosa, el

tabaquismo y la hipertrofia del ventrculo izquierdo
(HVI). Estos cinco factores de riesgo primarios son los
determinantes reversibles ms importantes del riesgo
cardiovascular pues, aunque funcionan de forma independiente entre s, aumentan el riesgo de una forma
multiplicativa y no aditiva. Por lo tanto, en cualquier nivel de presin arterial el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) vara mucho en relacin con el nmero
de factores de riesgo acompaantes. Esto ha llevado a
la idea de que el umbral en el que un paciente debe ser
tratado para la hipertensin, as como la meta a la que
debe ser llevado, es menor en aquellos con alto riesgo de
enfermedad cardiovascular, en virtud de la presencia de
otros factores de riesgo. Tambin existe una correlacin
entre la hipertensin y el ndice de masa corporal, los
cuales estn fuertemente correlacionados con la EAC.3,4
La estimacin del riesgo cardiovascular global evala todos los factores de riesgo presentes y determina su
importancia para el desarrollo de ECV. Por tanto, dicha
evaluacin permite cuantificar el riesgo individual de
cada paciente y determinar el tratamiento integral de los
factores de riesgo presentes, priorizando el manejo de
aquellos con alteraciones y estableciendo las metas a las
cuales es preciso llegar para disminuir significativamente el riesgo cardiovascular.
Los factores de riesgo han sido utilizados en modelos
validados de prediccin de riesgo (Framingham Risk
Score, SCORE y Reynolds Risk Score) para ayudar a estimar el riesgo individual de un futuro evento de ECV.
Tales estimaciones son tiles en la eleccin de opciones
de diagnstico y tratamiento. La escala de Framingham
predice la posibilidad de presentar eventos en los siguientes 10 aos y reconoce tres categoras de riesgo: bajo o latente (< 10%), mediano (10 a 20%) y alto (> 20%).7,11--13
Medidas para la prevencin primaria de

la enfermedad cardiovascular en adultos14--16
Prevencin primaria y secundaria de la

enfermedad coronaria en la hipertensin
Directrices para la prevencin secundaria

de pacientes con enfermedad vascular
coronaria y otras enfermedades vasculares
aterosclerticas17--21
La cardiopata isqumica se puede prevenir o revertir

cuando se logra un agresivo control sobre los factores
de riesgo ms importantes de enfermedad cardiovascular. La diferencia entre prevencin primaria y secundaria es arbitraria, ya que el principal objetivo del tratamiento en ambos casos es retardar o revertir el proceso
de la enfermedad aterosclertica subyacente. La eficacia de cualquier terapia depende del grado de reduccin
de la tensin arterial (TA) y de su capacidad para reducir
las complicaciones clnicas (p. ej., infarto del miocardio).
S Estilo de vida: la evaluacin de los factores de

riesgo debe comenzar a los 20 aos de edad.
S Dieta: debe ser rica en consumo de pescado, por
lo menos dos veces por semana, limitando la ingesta de grasas saturadas a < 7%, las grasas trans
a < 1%, el colesterol a < 300 mg/da, el consumo
de alcohol a no ms de una bebida al da y la ingestin de sodio a < 2.3 g/da.
S Actividad fsica: todos los adultos sanos de los 18
a los 65 aos de edad necesitan actividad fsica aerbica de intensidad moderada al menos 30 min
durante cinco das a la semana o una actividad fsica aerbica intensa durante un mnimo de 20 min
tres das por semana.
S Tabaquismo: se requiere la abstinencia total, incluida la ausencia de exposicin ambiental al
humo de cigarrillo.
S Control de peso: ndice de masa corporal de 18.5
a 24.9 kg/m2, con circunferencia de la cintura < 94
cm en los hombres y < 80 cm en las mujeres.
S Control de la TA a < 140/90 mmHg o < 130/80
mmHg si el paciente tiene diabetes o enfermedad
renal crnica.
S Control de lpidos: lipoprotenas LDL < 160 mg/
dL si existe $ 1 factor de riesgo; LDL de < 130
mg/dL si 2 factores de riesgo estn presentes y
el riesgo de enfermedad coronaria a 10 aos es <
20%, o LDL < 100 mg/dL si 2 factores de riesgo
estn presentes y el riesgo de enfermedad coronaria a 10 aos es 20%. Si el riesgo es muy alto,
la meta ser LDL < 70 mg/dL.
S Estimacin del riesgo global.
S Uso de AspirinaR en dosis de 75 a 160 mg/da.
S Tabaquismo: cese completo.

S Control de la TA.
S Manejo de lpidos (si el LDL se encuentra en el
rango deseado): si los triglicridos son > 200 mg/
dL, el colesterol no HDL (= colesterol total -- colesterol HDL) debe ser un objetivo secundario: colesterol no HDL < 190 mg/dL para $ 1 factor de
riesgo, colesterol no HDL < 160 mg/dL ante 2
factores de riesgo y cuando el riesgo de enfermedad coronaria a 10 aos sea $ 20%; colesterol no--
Manejo del paciente hipertenso con enfermedad arterial coronaria
S
S
S
S
S
S
HDL < 130 mg/dL cuando haya 2 factores de

riesgo y el riesgo de enfermedad coronaria a 10
aos sea de 20%.
Actividad fsica.
Control de peso.
Control de la diabetes: HbA1c < 7%
Agentes antiplaquetarios/anticoagulantes.
S AspirinaR en dosis de 75 a 162 mg/da de forma indefinida en todos los pacientes, a menos
que est contraindicada.
S Clopidogrel en dosis de 75 mg/da en combinacin con AspirinaR durante un mximo de 12
meses en pacientes despus de sndrome coronario agudo (SICA) o intervencin coronaria
percutnea con colocacin de stent.
S Warfarina (INR 2.0 a 3.0) para la fibrilacin auricular crnica o paroxstica, o flutter, y en pacientes luego de infarto del miocardio.
Bloqueadores del sistema renina--angiotensina-aldosterona (SRAA).
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA):
S En todos los pacientes con fraccin de eyeccin
del ventrculo izquierdo (FEVI) < 40% y en
aquellos con hipertensin, diabetes o enfermedad renal crnica, si no est contraindicado.
S En todos los otros pacientes.
Bloqueadores de los receptores de angiotensina:
S En pacientes que no toleren los IECA y tienen
insuficiencia cardiaca o han tenido un infarto
miocrdico con FEVI < 40%.
S Considerar en otros pacientes que son intolerantes a los IECA.
S Considerar el uso en combinacin con IECA en
la insuficiencia cardiaca con disfuncin sistlica.
Bloqueadores de la aldosterona: en pacientes posinfarto del miocardio, sin disfuncin renal significativa o hipercalemia, que estn recibiendo dosis
teraputicas de un IECA y C--bloqueador, tengan
una FEVI < 40%, y con diabetes o insuficiencia
cardiaca.
C--bloqueadores:
S Durante tiempo indefinido en todos los pacientes que hayan sufrido infarto del miocardio,
SICA o disfuncin ventricular izquierda con o
sin sntomas de insuficiencia cardiaca, salvo
que est contraindicado.
S Considerar la terapia crnica de todos los dems pacientes con EVC o diabetes a menos que
est contraindicado.
Vacunacin contra la influenza.
99
PRUEBAS DE LABORATORIO
Y GABINETE
Los exmenes de rutina para pacientes hipertensos y

con sospecha de EAC incluyen examen general de orina, hemoglobina, hematcrito y leucocitos, potasio srico, creatinina (con estimacin de la depuracin de
creatinina en 24 h), calcio, perfil lipdico, evaluacin de
un adecuado control glucmico (glucemia en ayuno o
hemoglobina A1c) y electrocardiograma de reposo.
Las pruebas de deteccin tpicas de EAC incluyen
prueba de esfuerzo, pruebas de estrs farmacolgico,
imgenes de perfusin miocrdica y tomografa computarizada del corazn por haz de electrones para la
cuantificacin de calcio coronario. Aunque la ecocardiografa no es esencial para el diagnstico de EAC, la
evaluacin de condiciones coexistentes y de la funcin
sistlica del ventrculo izquierdo es fundamental en la
determinacin de las opciones de tratamiento mdico
ptimo, percutneo o quirrgico.
Es posible obtener imgenes directas de las arterias
coronarias al realizar una angiotomografa o una angiografa coronaria a travs de cateterismo cardiaco.5,7--9
TRATAMIENTO
Una vez que el diagnstico de EAC se establece la terapia gira en torno a dos objetivos:
1. La prevencin secundaria de morbilidad y mortalidad adicionales de EAC y condiciones asociadas.
2. El tratamiento de los sntomas, con el objetivo de
mejorar la calidad de vida.

El objetivo general del tratamiento es reducir el exceso
de morbilidad y muertes innecesarias. Durante los ltimos 10 aos se ha reconocido el hecho de que una ptima reduccin del riesgo cardiovascular con frecuencia
requiere algo ms que reducir la presin arterial. Las
guas de la European Society of Hypertension (ESH) y
la European Society of Cardiology (ESC) 2007 recomiendan el empleo de estatinas y antiagregantes plaquetarios en pacientes con mayor riesgo de ECV, por lo
100
que el tratamiento de la hipertensin no consiste slo en

reducir la presin arterial, sino que se relaciona con la
cuantificacin y la reduccin del riesgo de enfermedad
cardiovascular.9,14
Actualmente no existen ensayos clnicos especficos
diseados para indicar cul es la TA ms apropiada para
individuos con EAC latente o evidente. Sin embargo,
con base en la Prospective Studies Collaboration y en
estudios prospectivos, como el subestudio de ultrasonido intravascular Comparison of Amlodipine versus
Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis (CAMELOT), parece razonable proponer que el objetivo de la
TA para las personas en riesgo de desarrollar EAC debe
ser inferior a la de individuos de bajo riesgo. En concreto, se recomienda una TA deseada < 130/80 mmHg para
personas con diabetes mellitus, enfermedad renal crnica, EAC demostrada, o equivalentes de riesgo de EAC
(enfermedad de la arteria cartida, enfermedad arterial
perifrica y aneurisma de aorta abdominal), y para los
pacientes de alto riesgo de acuerdo con la puntuacin de
riesgo de Framingham.3,8,9
Terapias no farmacolgicas
Modificaciones en el estilo de vida5,8,9,22
S Prdida de peso: en la cohorte de Framingham la
obesidad fue un factor de prediccin de eventos
coronarios adversos, mientras que la prdida de
peso se asoci con una reduccin significativa de
la morbilidad. La disminucin de 10 kg de peso se
asocia con una reduccin promedio de 6.0 mmHg
de la PAS y de 4.6 mmHg de la PAD.
S Restriccin de sal en la dieta: el beneficio de la
reduccin de sal en la dieta de pacientes hipertensos equivale a una disminucin de 5 a 10 mmHg
de la PAS y de 2 a 6 mmHg de la PAD.
S Dieta: la ingestin de una dieta rica en frutas y
verduras, potasio, magnesio y calcio, alta en productos lcteos bajos en grasa y baja en grasas saturadas (dieta DASH) reduce 11.4 y 5.5 mmHg la
PAS y la PAD, respectivamente.
S Dejar de fumar: el tabaquismo tiene una relacin
dosis--respuesta en el desarrollo de eventos cardiovasculares, con efectos aditivos a otros factores de riesgo.
S Ejercicio: el ejercicio fsico tiene un efecto benfico sobre el perfil lipdico (triglicridos, LDL y
colesterol total) y es til en el manejo de otros factores de riesgo coronario, como la diabetes, la hipertensin arterial y la obesidad. El ejercicio regu-
(Captulo 10)
lar puede prevenir la EAC y mejorar los sntomas
en pacientes que tienen EAC establecida.
Terapia farmacolgica
La estrategia ms importante para reducir la carga de la
enfermedad aterosclertica consiste en un estricto control de la TA. La urgencia y la eleccin del tratamiento
deben tener en cuenta los factores de riesgo asociados
y el carcter y la gravedad de la elevacin de la TA.
Los metaanlisis han demostrado que la reduccin de
la TA es ms importante que la eleccin de la clase de
frmacos en la prevencin primaria de las complicaciones de la hipertensin. Sin embargo, hay suficiente evidencia en ensayos clnicos comparativos para apoyar el
uso de IECA (o agonista de los receptores de angiotensina II), calcioantagonistas o diurticos tiazdicos como
tratamiento de primera lnea.
Por el contrario, para la proteccin secundaria en individuos con complicaciones, tales como cardiopata isqumica, enfermedad renal crnica o evento cerebrovascular recurrente, no todas las clases de frmacos
confieren un ptimo beneficio.3,23
El tratamiento farmacolgico se debe iniciar con la
dosis ms baja disponible del frmaco elegido, para intentar reducir sus efectos adversos. Si la respuesta es favorable pero no se alcanza el objetivo teraputico (en
monoterapia se logra disminuir entre 4 y 8% la TA) se
pueden utilizar diversas combinaciones que potencian
los efectos de los antihipertensivos. La mayora de los
pacientes requieren dos o ms frmacos para alcanzar el
objetivo. El bloqueo SRAA ms un diurtico tipo tiazida y el bloqueo SRAA ms calcioantagonista son las
combinaciones preferidas, ya que se basan en una fuerte
razn fisiopatolgica, por la que el diurtico tipo tiazida
o los calcioantagonistas pueden activar el sistema
SRAA, mejorando la eficiencia del bloqueo SRAA concomitante. La combinacin de un calcioantagonista
ms un C--bloqueador suele reservarse para pacientes
con sntomas de angina.9,14,20
Calcioantagonistas
Forman una clase heterognea de agentes con efectos
similares sobre la TA, pero diferentes acciones sobre la
conduccin y la contractilidad cardiacas. Son una alternativa a los C--bloqueadores en el tratamiento de la angina, pero generalmente no se recomiendan para la proteccin cardiaca secundaria, debido a la relativa
incapacidad de esta clase para prevenir la dilatacin
ventricular y la insuficiencia cardiaca, sobre todo en
Manejo del paciente hipertenso con enfermedad arterial coronaria

comparacin con los IECA o los agonistas de los receptores de angiotensina (ARA II). Los calcioantagonistas
dihidropiridnicos de accin corta causan un aumento
dependiente de la dosis del riesgo de mortalidad en los
pacientes con historia de angina inestable e infarto del
miocardio, mientras que los no dihidropiridnicos y las
dihidropiridinas de accin prolongada no parecen compartir este riesgo y pueden ser utilizadas para aliviar los
sntomas de angina. Los calcioantagonistas tienen la
ventaja de que generan pocos efectos adversos; se recomiendan en especial en pacientes ancianos con hipertensin sistlica y en pacientes de raza negra.3,5,24
Diurticos tipo tiazida
Son baratos, eficaces y bien tolerados en dosis bajas.
Las tiazidas son eficaces en la reduccin de la TA (principalmente en los pacientes de edad avanzada) y la prevencin de eventos cerebrovasculares, como se ha demostrado en varios estudios.3
E--bloqueadores
Los C--bloqueadores constituyen una clase relativamente heterognea de antihipertensivos con efectos diferentes sobre los vasos de resistencia y sobre la conduccin
y la contractilidad cardiacas. Confieren cardioproteccin en los pacientes con angina y con antecedente de
infarto del miocardio, y en quienes tienen disfuncin
101
ventricular izquierda con sntomas de insuficiencia cardiaca (IC) o sin ellos. Sin embargo, en ausencia de dichas afecciones, la evidencia de cardioproteccin es dbil, especialmente en los ancianos. Existen estudios que
sugieren una relativa falta de beneficio ante la presencia
de EVC y enfermedad renal. Los efectos de los C--bloqueadores combinados con nitratos o bloqueadores de
los canales de calcio en la angina son aditivos, pero
estos agentes pueden ser ineficaces o perjudiciales en el
tratamiento de la angina vasoespstica.3,5
Son una clase relativamente homognea de agentes antihipertensivos eficaces en la reduccin de los eventos
cardiacos isqumicos. Han demostrado prevenir y tratar
la insuficiencia cardiaca y la falla renal; cuando se combinan con diurticos tipo tiazida tambin reducen la
incidencia de EVC recurrente. Adems, la adicin de un
IECA a un betabloqueo ptimo reduce la isquemia miocrdica inducida por ejercicio en pacientes que tienen la
funcin ventricular izquierda normal.3,5
Bloqueadores de los
receptores de angiotensina
Son muy uniformes en sus efectos cardiovasculares.
Varios han demostrado que reducen la incidencia o la
Cuadro 10--1. Resumen de las principales recomendaciones para el manejo

de la hipertensin en presencia de enfermedad arterial coronaria3
TA deseada
Prevencin general de EAC
< 140/90
Alto riesgo de EAC*
< 130/80
Angina estable
Angina inestable/IMSEST
Cualquier frmaco antihipertensivo en monoterapia o

terapia combinada
IECA o ARA II o calcioantagonista o diurtico tiazdico o
terapia combinada
C--bloqueador y IECA o ARA II
Si la PAS es >160 mmHg o la PAD es >100

mmHg, iniciar tratamiento con dos frmacos
Si el C--bloqueador est contraindicado, se puede

sustituir por diltiazem o verapamilo (excepto en
caso de bradicardia o disfuncin del VI)
C--bloqueador + calcioantagonista dihidropiridnico
(excepto diltiazem o verapamilo)
C--bloqueador + diurtico tiazdico
C--bloqueador (si el paciente

est hemodinmicamente
estable) + IECA o ARA II
Infarto agudo del miocardio

* Diabetes mellitus, enfermedad renal crnica, enfermedad arterial coronaria (EAC) conocida o equivalente de EAC (enfermedad de la arteria
cartida, enfermedad arterial perifrica, aneurisma de aorta abdominal) o puntuacin de riesgo de Framingham 10 aos > 10%. TA: tensin arterial; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: agonista de los receptores de angiotensina; PAD: presin arterial diastlica;
PAS: presin arterial sistlica; IMSEST: infarto del miocardio sin elevacin del ST.
102
gravedad de eventos cardiacos isqumicos, insuficiencia renal y EVC. Asimismo, disminuyen la hipertrofia
miocrdica, la liberacin de vasopresina, la actividad
noradrenrgica perifrica y del sistema nervioso simptico, as como la oxidacin de LDL, e incrementan la
(Captulo 10)
sntesis de prostaciclina por parte del endotelio, adems
de que poseen actividad uricosrica.
Constituyen la terapia de eleccin en pacientes con
enfermedad cardiovascular que no toleran los IECA3,5
(cuadro 10--1).
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Captulo
11
e insuficiencia cardiaca
Cesar Ivn Elizalde Barrera
en las de 80 aos o mayores; adems, las terapias modernas han llevado a la sobrevivencia prolongada de los
pacientes con enfermedad cardiaca.1,2 Sin embargo, a
pesar de los avances en el manejo, el pronstico del padecimiento es todava sombro, ya que cerca de 50 000
personas mueren anualmente de IC en EUA. Aunque la
tasa de decesos por casos asociados a IC ha ido disminuyendo, el nmero crudo de muertes atribuidas a esta
enfermedad ha ido aumentando, debido al incremento
en la prevalencia. La IC tambin es la causa de 12 a 15
millones de visitas al consultorio y 6.5 millones de das
de estancia hospitalaria cada ao. El nmero de hospitalizaciones por esta enfermedad aument a casi un milln por ao en la dcada pasada. El impacto econmico
del cuidado del paciente con IC es de 27 000 a 38 000
millones de dlares, de los cuales 10% son gastados en
frmacos solamente.2
Actualmente la HA es el factor de riesgo ms comn
de IC, siendo la causa en 39% de los casos en hombres
y 59% en mujeres. La presencia de HA conlleva un incremento de dos a tres veces del riesgo de padecer IC.3
Por otra parte, se ha demostrado que uno de cada nueve
hombres y una de cada seis mujeres entre los pacientes
con HA y sin antecedente de infarto del miocardio desarrollarn IC.1
Desafortunadamente, no se tienen datos precisos
acerca de la prevalencia de la IC en Mxico. Se sabe que
hay un subregistro importante en la morbilidad y la mortalidad; sin embargo, se ha estimado una prevalencia de
750 000 casos y una incidencia de 75 000 casos nuevos
cada ao.4 Aunque estas estimaciones parecen muy conservadoras, pues la Encuesta Nacional de Salud (ENSA)
2000 estim una prevalencia de HA de 30.05%, mientras que la ENSA 2006 report 30.8% y a partir de los
La hipertensin arterial (HA) es uno de los padecimientos crnico--degenerativos con mayor prevalencia a nivel mundial; de hecho, su incidencia se encuentra en aumento en forma constante desde hace al menos dos
dcadas. Puesto que es bien conocida la relacin existente entre la hipertensin y la insuficiencia cardiaca
(IC), tambin es de esperarse un incremento en los casos
de esta ltima, secundarios a enfermedad cardiaca hipertensiva (ECH).
El control ptimo de la presin arterial disminuye la
progresin de la ECH, evitando el desarrollo de IC y, en
los casos en los que ya se encuentra establecida, disminuyendo la morbilidad y la mortalidad asociadas.
El objetivo del presente captulo es discutir los mecanismos mediante los cuales la HA produce IC, as como
de la evidencia disponible sobre los tratamientos actuales para la prevencin y el tratamiento de esta condicin.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DE
LA INSUFICIENCIA CARDIACA Y LA
La IC es la tercera enfermedad cardiovascular con mayor incidencia en EUA, con un estimado de 550 000 casos nuevos cada ao y una prevalencia de ms de cinco
millones de casos, la cual contina incrementndose en
gran parte debido al envejecimiento poblacional, puesto
que la prevalencia aumenta con la edad de menos de 1%
entre las personas de 20 a 39 aos de edad a ms de 20%
103
104
50 aos de edad una prevalencia mayor de 50%, es decir, en Mxico existen alrededor de 15.2 millones de
personas que tienen HA entre los 20 y los 69 aos de
edad,5,6 as que es de esperarse una prevalencia mayor
de IC relacionada con ECH en Mxico.
INSUFICIENCIA CARDIACA
Y ENFERMEDAD CARDIACA
HIPERTENSIVA
La IC es un sndrome clnico que resulta de cualquier

trastorno funcional o estructural cardiaco que deteriora
la capacidad de los ventrculos para un adecuado llenado durante la distole o para eyectar un volumen adecuado durante la sstole.7 La HA produce un incremento
de la masa ventricular, que lleva al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda (HVI), deteriorando la funcin ventricular, inicialmente durante la distole y finalmente comprometiendo tambin la funcin sistlica;
estas condiciones representan el espectro clnico de la
ECH y su vnculo con la IC.1,3
Hay un subgrupo de pacientes (de 20 a 50% de los
que tienen IC) con sntomas clnicos de IC que no presentan alteraciones en la funcin sistlica; se han utilizado los trminos insuficiencia cardiaca diastlica o
insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin preservada (ICFEP) para referirse a esta condicin, la cual es
causada por disfuncin diastlica (DD) o, ms especficamente, por anormalidades en la relajacin activa del
ventrculo izquierdo, que resultan en un patrn de llenado anormal con presiones elevadas.7
Fisiopatologa
Los mecanismos por los cuales la HA lleva al desarrollo
de IC no estn claramente comprendidos. En general, la
presin arterial sistmica est determinada por la resistencia vascular y la rigidez de los conductos arteriales;
por lo tanto, el miocardio tiene que bombear sangre contra la poscarga generada por la resistencia de la vasculatura perifrica y la rigidez de las arterias grandes y medianas. Una elevada presin sangunea genera una
mayor carga hemodinmica en el miocardio, lo cual lleva a un incremento compensatorio en la masa muscular
miocrdica para mantener un gasto cardiaco normal,
por lo que se desarrolla una lenta pero constante hipertrofia del ventrculo izquierdo.2
(Captulo 11)
Sin embargo, ms all de la hipertrofia macroscpica, el crecimiento hipertrfico del cardiomiocito es el
mecanismo primario mediante el cual el corazn reduce
el estrs en la pared ventricular impuesto por la sobrecarga de presin, en el que mediante la estimulacin de
seales de cascadas intracelulares que activan la expresin de genes y promueven la sntesis o estabilizacin
de protenas se genera un incremento en el tamao y la
organizacin de las unidades generadoras de fuerza
(sarcmeros), que a su vez llevarn al incremento de tamao en los cardiomiocitos individuales.8 No obstante,
esta hipertrofia genera cambios estructurales complejos
en la arquitectura del corazn. Esta remodelacin patolgica se desarrolla como consecuencia de un nmero
de procesos mediados por hormonas, factores de crecimiento y citocinas que actan en el cardiomiocito y
otras clulas del miocardio.8 Dentro del corazn normal
la armazn de la estructura cardiaca est determinada en
parte por un balance de sntesis y degradacin de colgena que mantiene en equilibrio la matriz extracelular
(MEC). Este balance est bajo control por varios mediadores que pueden tener efectos profibrticos o colagenolticos.1,9 En la HA la tasa de recambio de colgena
se incrementa en gran medida y, aunque la sntesis y la
degradacin estn aumentadas, el desequilibrio primario es el resultado de un incremento rpido en la sntesis
de colgena. Los cambios estructurales en la MEC resultan en fibrosis del miocardio, llevando a incremento
de la rigidez ventricular, deteriorando as el proceso de
relajacin.9 Este compromiso en la relajacin produce
DD de manera temprana en la evolucin de la ECH, incluso antes de la aparicin de sntomas de IC.10 En el
cuadro 11--1 se muestran los diversos mecanismos involucrados en la fisiopatologa de la ECH.
ASPECTOS FISIOLGICOS
DE LA DISTOLE
La distole del ciclo cardiaco comprende el periodo de

tiempo desde el cierre de la vlvula artica al cierre de
la vlvula mitral. Primero ocurre una fase de relajacin
isovolumtrica, cuando se cierra la vlvula artica, que
termina con la apertura de la vlvula mitral. La presin
del ventrculo izquierdo (VI) disminuye sin cambios en
el volumen durante esta fase y termina cuando la presin del VI disminuye a un nivel menor de la presin en
la aurcula izquierda. Hay que sealar que la relajacin
del VI no es un proceso pasivo, sino que depende de
energa que involucra el secuestro de calcio en el retcu-
Hipertensin arterial e insuficiencia cardiaca

Cuadro 11--1. Mecanismos involucrados
en el remodelamiento cardiaco
Alteracin de las clulas cardiacas

Hipertrofia del cardiomiocito
Incremento de los sarcmeros
Apoptosis de los cardiomiocitos
Alteraciones de la matriz extracelular
Aumento de factores profibrticos
Mecnicos
Incremento de la poscarga ventricular
Neurohormonales
Sistema renina--angiotensina--aldosterona
Sistema nervioso simptico
Factores de crecimiento (factor de crecimiento
tisular, factores de crecimiento derivados de las
plaquetas, etc.)
Citocinas (interleucinas, factor de necrosis tumoral,
etc.)
Disminucin de los factores antifibrticos
xido ntrico
Bradicininas
Pptidos natriurticos
Metaloproteinasas
Cambios en la microcirculacin
Fibrosis perivascular
Invasin de la tnica media en el lumen
Incremento en el grosor entre la media y la luz del vaso
Disminucin relativa en la densidad de las arteriolas y
capilares
Incremento del tono arteriolar
lo sarcoplsmico/endoplsmico. La rpida relajacin

del ventrculo izquierdo disminuye la presin dentro de
la cavidad durante la distole temprana y crea un gradiente de presin a travs de la vlvula mitral, lo cual
permite el paso de sangre procedente de la aurcula izquierda y el llenado rpido del ventrculo izquierdo;
esto es seguido por una cada en el gradiente de presin
transmitral y una fase de llenado pasivo del VI (diastasis) que es dependiente de rigidez de la cmara del VI.
En forma tarda inicia la contraccin auricular en la
distole, restableciendo el gradiente de presin transmitral y el llenado del VI.9
ALTERACIONES DIASTLICAS
Se han identificado anormalidades en los cardiomiocitos de pacientes con ECH en el proceso de la recaptura
105
de calcio, relacionadas con las protenas SERCA2a, que

podran causar deterioro en la relajacin y alteraciones
diastlicas en el VI, debido a que la interferencia con el
consumo del calcio citoslico ocasiona una velocidad
ms lenta de relajacin del VI como resultado de la disminucin del retroceso elstico de la energa almacenada durante la distole; la velocidad de relajacin ms
lenta lleva a un retraso en la apertura de la vlvula mitral, un menor gradiente transmitral temprano y un cambio del patrn de llenado ventricular que tiene una mayor proporcin de llenado en la contraccin auricular,
causando un incremento en la presin de la aurcula izquierda.9 Por otra parte, los cambios en las protenas del
citoesqueleto, como las alteraciones en la arquitectura
de los microtbulos, incrementan la densidad de la red
y su distribucin alterando la viscosidad; estas alteraciones, junto con la acumulacin de fibras de colgena,
comprometen la relajacin diastlica y la rigidez pasiva, contribuyendo al deterioro de la funcin diastlica.8
Todas estas alteraciones producen una disminucin
de la capacidad de relajacin y de llenado, inicialmente
durante el ejercicio y posteriormente en el reposo;2 de
esta manera, el gasto cardiaco se limita por las caractersticas anormales de llenado del VI, ocasionando que
para un volumen ventricular dado las presiones ventriculares se eleven, llevando a congestin pulmonar, disnea y edema, de forma idntica que en los pacientes con
insuficiencia cardiaca sistlica.11 El proceso progresivo
de remodelamiento, con la fibrosis miocrdica asociada, lleva al deterioro de la contraccin del VI, hasta que
finalmente es incapaz de expulsar una adecuada fraccin de eyeccin, lo que lleva a insuficiencia cardiaca
sistlica
Diagnstico
Se han descrito criterios clnicos estandarizados para el
diagnstico de IC, como los del estudio de Framingham
o los criterios de Boston, los cuales combinan sntomas
y hallazgos en el examen fsico y radiogrfico.
Otras herramientas utilizadas en el diagnstico se basan en la demostracin de anormalidades en la funcin
cardiaca sistlica o la diastlica, como la ecocardiografa, o la presencia de marcadores neurohormonales de
IC, como la medicin del pptido natriurtico tipo B
(BNP).
Sin embargo, an existe controversia acerca de la
mejor forma de establecer el diagnstico de ICFEP,
puesto que la disfuncin diastlica vista en la ecocardiografa, la cual podra estar relacionada con la HA, no es
sinnimo de ICFEP, que representa un sndrome clnico
106
distinto. Las guas del American College of Cardiology

y la American Heart Association (ACC/AHA) sugieren
que el diagnstico de insuficiencia cardiaca diastlica
est basado en los hallazgos de signos y sntomas tpicos
de insuficiencia cardiaca en un paciente en quien se ha
demostrado fraccin de eyeccin del VI normal y ausencia de anormalidades valvulares en la ecocardiografa.12
Un grupo de estudio europeo propuso que tambin se
requiere la evidencia de anormalidades en la relajacin,
el llenado, la distensibilidad o la rigidez diastlica del
ventrculo izquierdo.13 Otros criterios propuestos para
el diagnstico de ICFEP con categoras de definitiva,
probable y posible requieren la presencia de signos y
sntomas de IC, as como tambin una fraccin de eyeccin del VI mayor de 50% y confirmacin mediante cateterismo.7
As es que contina siendo incierto y difcil el diagnstico de ICFEP, llevando a detalladas y onerosas
guas basadas en ecocardiografa y biomarcadores para
el diagnstico de esta condicin.14,15 La forma ms
prctica de abordar el diagnstico de ICFEP es la presencia de signos y sntomas de IC en un paciente con
fraccin de eyeccin preservada, DD demostrada por
mtodos invasivos o no invasivos y en quien se han descartado otras causas de los sntomas, principalmente de
disnea.
Los pacientes con ICFEP tienen algunas particularidades que hay que mencionar, pues en The Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE), el ms grande registro de IC, se encontr que los
pacientes que tienen ICFEP eran ms viejos, con un mayor porcentaje de diabetes, fibrilacin auricular, hipertensin e insuficiencia renal, as que estos pacientes presentan una mayor prevalencia de comorbilidades
asociadas, lo cual les confiere un riesgo mayor de morbilidad y mortalidad.
Otra herramienta til en el diagnstico de IC es la
medicin del BNP. Los ventrculos responden al estrs
mediante la activacin de la transcripcin y la subsecuente liberacin de este pptido en pacientes con disfuncin tanto diastlica como sistlica. Aunque el potencial diagnstico de los pptidos natriurticos no ha
sido claramente establecido, una concentracin que va
de baja a normal en un paciente sin tratamiento se relaciona con poca probabilidad de que la IC sea el origen
de los sntomas.
En pacientes que presentan sntomas de insuficiencia
cardiaca y funcin sistlica del ventrculo izquierdo
conservada el nivel plasmtico de BNP mayor de 57 pg/
mL tiene un valor predictivo positivo de 100% para DD
definida por ecocardiografa.1
(Captulo 11)
EVALUACIN DE LA FUNCIN
VENTRICULAR
La fraccin de eyeccin del VI (FEVI) menor de 50%

(en algunos estudios menor de 40%) determinada mediante cateterismo o ecocardiografa es usualmente
considerada como disfuncin sistlica,1 mientras que la
evaluacin de la funcin diastlica es ms compleja. La
presin del VI al final de la distole, uno de los parmetros caractersticos de DD, puede ser estimada en forma
fidedigna durante el cateterismo cardiaco y ha sido considerada el estndar de oro para la evaluacin de la presin de llenado del VI. Puesto que el cateterismo cardiaco es invasivo y poco prctico para el ejercicio clnico
diario, la ecocardiografa es la herramienta ms usada
para evaluar la funcin diastlica y la presin de llenado
de forma no invasiva, as como para diferenciar entre la
disfuncin diastlica y la sistlica del VI.9
La DD se caracteriza por deterioro de la relajacin
isovolumtrica, disminucin de la distensibilidad ventricular e incremento anormal de la presin al final de
la distole, as que la determinacin de la DD depende
del hallazgo de patrones anormales de relajacin, distensibilidad y aumento de la presin al final de la distole en la aurcula izquierda.9 La ecocardiografa Doppler, la cual mide la velocidad del flujo sanguneo
intracardiaco, ha sido el mtodo ms utilizado para evaluar la funcin diastlica. En el ritmo sinusal normal el
flujo sanguneo diastlico de la aurcula al ventrculo
izquierdos a travs de la vlvula mitral tiene dos componentes: la onda E, la cual refleja el llenado diastlico
temprano dependiente del gradiente de presin entre la
aurcula y el ventrculo izquierdos, y la onda A en la
distole tarda, la cual refleja la contraccin auricular.
Dado que la velocidad de flujo sanguneo a travs de la
vlvula mitral depende del gradiente de presin transmitral, la velocidad de la onda E est influida por la tasa
de relajacin diastlica temprana y la presin en la aurcula izquierda.16 El tiempo de desaceleracin de la velocidad de la onda E (TD) se correlaciona con el tiempo
que toma para igualar las presiones de la aurcula y el
ventrculo izquierdos, y el tiempo de relajacin isovolumtrico (TRI) es el intervalo de tiempo entre el cierre de
la vlvula artica y la apertura de la vlvula mitral.1,17
Otras modalidades de ecocardiografa, como el
modo M color, el Doppler tisular pulsado y el rastreo de
seales miocrdicas (speckle tracking) estn ganando
terreno en la evaluacin de la funcin diastlica, aunque
an no estn disponibles de manera generalizada.18,19
En el cuadro 11--2 se muestran las diferentes modalida-
107
Cuadro 11--2.
Modo ecocardiografa
Mediciones
Observaciones
Modo color M
Vp: velocidad de propagacin de flujo

Cociente E/Vp presiones de llenado
Doppler tisular pulsado
Movilidad anular mitral

Velocidades tempranas (Ea) y tardas (Aa)
Cociente E/Ea, presiones de llenado
Rastreo de seales miocrdicas (speckle tracking)
Deformacin miocrdica. Tasa de deformacin

(strain rate) durante la relajacin isovolumtrica (SRivr)
Cociente E/SRivr presiones de llenado
des de ecocardiografa y los parmetros que se utilizan

para evaluar la DD.
La DD se ha clasificado en cuatro grados. La DD
temprana (grado I) se caracteriza por relajacin del VI
retardada, incremento en las presiones diastlicas tempranas y gradiente de presin transmitral disminuido,
adems de que est acompaada de una contraccin auricular vigorosa. En la DD grado II hay un mayor deterioro de la funcin diastlica y de la impedancia del llenado auricular, por lo que la presin de la aurcula
izquierda empeora; este estado ha sido referido algunas
veces como un patrn de llenado seudonormal. La DD
grado III se caracteriza por un patrn de llenado restrictivo. Los pacientes que tienen un patrn de llenado restrictivo, pero muestran mejora usando maniobras que
reducen la precarga, tales como la maniobra de Valsalva,
tienen DD menos severa y un mejor pronstico que quienes tienen un patrn restrictivo irreversible (grado IV).
Estas mediciones son poco exactas con altas frecuencias
cardiacas y fibrilacin auricular, y son altamente dependientes de la precarga.9 En el cuadro 11--3 se muestra esta
clasificacin y su relacin con los parmetros obtenidos
en las diferentes modalidades ecocardiogrficas.
Otros marcadores de disfuncin diastlica incluyen
un ndice de masa del VI mayor de 122 g/m2 para mujeres y mayor de 149 g/m2 para hombres, as como un volumen de la aurcula izquierda ajustado al rea de la superficie corporal mayor de 40 mL/m2;1 es que durante
la distole ventricular la aurcula izquierda est directamente expuesta a la presin del VI a travs de una vlvu-
Altamente dependiente de la precarga. El cociente E/Vp > 1.5 se correlaciona con altas
presiones de enclavamiento pulmonar
Menos dependiente de la precarga
En adultos mayores de 30 aos de edad la Ea
< 8 cm/seg indica deterioro de la relajacin
del ventrculo izquierdo
Tcnica prometedora, pero an bajo estudio
No depende de la precarga
la mitral abierta, por lo que, como un proceso de adaptacin a una distensibilidad ventricular disminuida, la
presin auricular se incrementa, aumentando a su vez la
tensin de la pared y estrechando el miocardio auricular.
As, el incremento del volumen auricular usualmente
refleja presiones de llenado ventricular elevadas.9
TRATAMIENTO
Prevencin
Los niveles elevados de presin sangunea diastlica, y
especialmente sistlica, son factores de riesgo mayores
para el desarrollo de IC, por lo que el control a largo plazo de la presin sangunea disminuye el riesgo de IC. Un
gran nmero de ensayos clnicos han demostrado de manera uniforme que el control ptimo de la presin arterial
disminuye el riesgo de IC aproximadamente 50%, as es
que el tratamiento de la HA es una parte de vital importancia en cualquier estrategia para prevenir la IC.20
Los diurticos, los inhibidores del sistema renina-angiotensina--aldosterona (SRAA) y los C--bloqueadores (BB) han demostrado ser efectivos en la prevencin
de la IC, por lo que son recomendados para esta indicacin por The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7); sin embargo,
Cuadro 11--3. Grados de disfuncin derecha

Grado
Grado I: relajacin deteriorada
Grado II: seudonormal
Grado III: restrictivo reversible
Grado IV: restrictivo fijo
Relacin
E/A
TD
TRI
E/Ea
(TDI)
Vp
(modo M)
< 0.9
> 240 ms
> 90 ms
<10
> 45
0.9 a 1.5
160 a 240 ms
90 a 70 ms
>10
< 45
>2
< 160 ms
< 70 ms
>10
< 45
Mismo patrn de GIII no revierte con la maniobra de Valsalva
Presiones
de llenado
Normales
Aumentadas
Muy aumentadas
108
muchos de los resultados de los estudios que examinaron este punto no distinguieron la insuficiencia cardiaca
con disfuncin sistlica de la DD.1
En el momento en el que se public el JNC 7 la evidencia disponible sugera que los diurticos tiazdicos
eran los frmacos ms efectivos para prevenir la IC, por
lo que son recomendados como frmacos de primera lnea. Por ejemplo, en el estudio Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack, (ALLHAT), con asignacin al azar, doble ciego y pacientes de
alto riesgo > 55 aos de edad, se demostr que el tratamiento con clortalidona, un diurtico tiazdico, fue ms
efectivo que el inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) (lisinopril), el bloqueador de los
canales de calcio (BCC) (amlodipina) y el B--bloqueador (doxazosina) en la prevencin de la IC en pacientes
de alto riesgo.21 En el estudio Systolic Hypertension in
the Elderly el tratamiento con diurtico tiazdico tambin se relacion con una disminucin significativa del
riesgo de desarrollar IC.22 Sin embargo, en un estudio
reciente que incluy participantes del ALLHAT, si bien
la clortalidona redujo significativamente la incidencia
de IC de nuevo diagnstico con fraccin de eyeccin
preservada o disminuida cuando se compar con amlodipina y doxazosina, el efecto fue similar al obtenido
con lisinopril.23 En un anlisis reciente de los datos del
estudio LIFE, el cual compar el losartn, un bloqueador de los receptores de angiotensina (BRA), con el atenolol, un BB, se demostr que durante una media de seguimiento de 4.7 aos la disminucin en los hallazgos
electrocardiogrficos de HVI en los sujetos con HAS
que recibieron tratamiento con losartn estuvo asociada
con menos hospitalizaciones para insuficiencia cardiaca de nuevo establecimiento.24,25 Por lo tanto, la evidencia acumulada sugiere que los inhibidores del SRAA y
los diurticos tiazdicos tienen el mayor potencial para
disminuir el riesgo de insuficiencia cardiaca. Sin embargo, no hay que perder de vista que la disminucin de
la presin arterial con cualquier frmaco reduce el riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca.
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA ESTABLECIDA
Insuficiencia cardiaca con fraccin

de eyeccin preservada
A diferencia de la insuficiencia cardiaca con funcin
sistlica reducida, hay informacin limitada disponible
(Captulo 11)
acerca sobre los efectos de los tratamientos antihipertensivos en la funcin diastlica y la ICFEP.
Por lo tanto, el tratamiento es emprico en gran parte,
enfocndose en el control de la HA y tratando de evitar
la sobrecarga de volumen intravascular. Varios investigadores han recomendado el uso de frmacos que reducen la frecuencia cardiaca y prolongan el tiempo de llenado diastlico, incluyendo los %% y verapamilo.14 Los
moduladores del SRAA y algunos BCC son las nicas
clases de antihipertensivos que mostraron mejorar la tolerancia al ejercicio en pacientes con DD.1 Sin embargo,
los estudios realizados para ello han sido pequeos. En
un estudio cruzado que compara el BRA con placebo en
pacientes con disnea e hipertensin inducida por el ejercicio (presin sistlica > 200 mmHg) se observ que el
tratamiento con BRA disminuy de manera significativa la presin sistlica durante el ejercicio y que los pacientes fueron capaces de hacer ejercicio por un mayor
periodo de tiempo.26 En otro estudio el verapamilo fue
comparado con el placebo y se observ una asociacin
con un aumento en la duracin del ejercicio despus de
un periodo de tratamiento de cinco semanas.27 Por otra
parte, la administracin de espironolactona en pacientes
con ICFEP ha demostrado el alivio de lo sntomas y la
disminucin del rea auricular, sugiriendo un efecto benfico en la funcin diastlica.28
Dada la evidencia creciente de fibrosis cardiaca y la
HVI como contribuyentes comunes a la ICFEP y la extensa evidencia del papel de los antagonistas del SRAA
en la limitacin o la reversin de la fibrosis cardiaca,
estos agentes parecen ser apropiados para la prevencin
y el tratamiento de la DD y la ICFEP.14 De este grupo de
frmacos los BRA son los mejor estudiados. Los ensayos diseados para evaluar el efecto de los BRA sobre
la funcin diastlica, utilizando ecocardiograma, han
demostrado un efecto benfico sobre diversas variables,
consideradas como marcadores de disfuncin diastlica, como se demostr en el estudio Regression with the
Angiotensin Antagonist Losartan (REGAAL),29 as que
la reduccin de la presin arterial ha probado ser efectiva en la mejora de la funcin diastlica. En el estudio
VALIDD se demostr que el valsartn mejor la DD de
manera ms eficaz que el tratamiento de control; la evaluacin de la funcin diastlica se realiz mediante
Doppler tisular pulsado despus de 38 semanas de tratamiento.30
Sin embargo, la mejora en las variables de DD ecocardiogrficas con los BRA no ha sido apoyada por algn efecto en la mortalidad en los pacientes con ICFEP.
As, en el estudio Candesartan in Heart Failure:
Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity-Preserved (CHARM) no se demostr ningn efecto be-

nfico del candesartn en cuanto a la muerte cardiovascular en pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI
por arriba de 40%, pero s mostr una reduccin no significativa del nmero de hospitalizaciones por IC.31 El
estudio Irbesartan in Heart Failure with Preserved
Ejection Fraction (I--PRESERVE), que fue diseado
para evaluar los efectos del irbesartn en pacientes que
tenan ICFEP, no demostr un efecto benfico de este
frmaco en la reduccin de los resultados primarios de
muerte por cualquier causa u hospitalizacin por causas
cardiovasculares (IC, infarto del miocardio, angina
inestable, arritmia o embolia).32 En otros estudios, incluido el Digoxin Investigators Group (DIG), que ensay con digoxina,33 mientras que el Perindopril in Elderly People with Chronic Heart Failure (PEP--CHF)
prob el perindopril en ancianos,34 ninguno de los frmacos demostr un beneficio clnico con el uso de estos
agentes en pacientes con ICFEP.14
Contina el debate con respecto al modesto beneficio
observado en los resultados clnicos en ensayos para pacientes con ICFEP. Es posible que un segmento de pacientes incluidos en estos estudios, quienes tenan sntomas no especficos, como disnea ante la presencia de
fraccin de eyeccin preservada, no presenten el sndrome de ICFEP en primer lugar. Adems, como se
mencion, este grupo de pacientes tienden a presentar
ms comorbilidades, a diferencia de los pacientes con
disfuncin sistlica, por lo que una proporcin significativa de sus hospitalizaciones y mortalidad podra estar relacionada con la carga de sus comorbilidades en
oposicin a las causas cardiacas primarias,14 as que los
datos disponibles hasta el momento no apoyan definitivamente el uso de algn agente especfico para tratar la
ICFEP.1
Hay algunos estudios sobre DD en marcha que ms
adelante podran aportar datos sobre la fisiopatologa y
el tratamiento de la DD. El Exforge--Aggressive Control
of Hypertension to Evaluate Efficacy in Diastolic Dysfunction Trial es un estudio de asignacin al azar, cegado, diseado para evaluar los efectos de la terapia estndar vs. disminucin intensiva de la presin sangunea
usando una combinacin de amlodipina ms valsartn
en la funcin diastlica y la rigidez vascular en pacientes con HA, funcin sistlica preservada y evidencia
ecocardiogrfica de DD. El National Institute of
Health--Sponsored Treatment of Preserved Systolic
Function Heart Failure with Aldosterone Antagonist
(TOPCAT), el cual est basado en la observacin de que
la fibrosis relacionada con aldosterona podra desempear un papel importante en la patognesis de la DD relacionada con la edad y con la HA, evala la efectividad
de la terapia basada en antagonistas de aldosterona en
109
cuanto a la reduccin de todas las causas de mortalidad

en pacientes que tienen ICFEP.9 Por ltimo, el estudio
Effect of Losartan and Amlodipine on Left Ventricular
Diastolic Function in Patients with Mild--Moderate Hypertension (J--ELAN) es un estudio de asignacin al
azar, prospectivo, multicntrico, diseado para evaluar
los efectos del losartn y la amlodipina en la funcin
diastlica del VI en pacientes con HA y DD en ausencia
de disfuncin sistlica.35
Hasta que estn disponibles ms datos de ensayos clnicos el manejo de los pacientes con ICFEP estar dirigido a las manifestaciones subyacentes de la ECH, incluyendo el tratamiento de la HA y de las arritmias
(especialmente de la fibrilacin auricular), diurticos
para el control del volumen y deteccin y tratamientos
ptimos de la isquemia. Se debe hacer nfasis en el adecuado manejo de todas las comorbilidades, especialmente las asociadas con empeoramiento de la IC, incluyendo
enfermedad pulmonar crnica, diabetes y enfermedad
renal crnica.14
Insuficiencia cardiaca sistlica

Aunque el JNC 7 no especifica los objetivos de la presin sangunea en pacientes que tienen IC, recomienda
que la presin sangunea baja podra ser deseable en estos pacientes. En muchos ensayos clnicos de IC la presin sangunea sistlica fue adecuadamente reducida en
un rango de 110 a 130 mmHg.1
Sin embargo, el estudio Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) demostr los beneficios del BB en pacientes con presin sangunea sistlica mayor de 85 mmHg, lo cual sugiere que
la presin sangunea baja es fcilmente tolerada en estos
pacientes. Un estudio reciente sugiere que la terapia antihipertensiva podra estar intensificada cuando la presin sangunea sistlica no est bajo control en los pacientes ancianos al menos hasta que la presin
diastlica alcance 55 mmHg, evitando esta reduccin
si tambin est presente la enfermedad coronaria; en tal
caso, la presin sangunea diastlica probablemente no
debe ser menor de 70 mmHg para alcanzar la presin de
perfusin durante la distole.36 Por lo tanto, algunos expertos abogan por una reduccin de la presin sistlica
< 100 mmHg o tan baja como sea tolerada, en parte con
base en estos resultados.1,3 Hasta no tener evidencia slida sobre este abordaje es prudente mantener una presin arterial entre 100 y 130 mmHg.
El reporte del JNC 7 clasific a la IC como una indicacin contundente (la indicacin contundente es manejada de manera paralela al control de la presin san-
110
gunea) para el uso de diurticos, IECA, BB, BRA y

antagonistas de aldosterona. Los BCC no se clasifican
en la insuficiencia cardiaca como una indicacin contundente debido a la falta de eficacia en estos pacientes.
La base para la recomendacin del JNC 7 sobre los
IECA es la gran cantidad de literatura que demuestra el
valor de estos agentes en este contexto. De manera similar, los BB se recomiendan debido a los estudios clnicos que reportan una reduccin en la morbilidad y la
mortalidad en pacientes con sntomas de IC.3
As es que todas las clases mayores de frmacos antihipertensivos, con excepcin de los BCC, particularmente los BB y los antagonistas del SRAA, han demostrado que mejoran la sobrevivencia en pacientes con
disfuncin del VI.1
Los IECA se deberan prescribir a todos los pacientes
con IC debida a disfuncin sistlica del VI con FEVI reducida, a menos que haya contraindicacin para su uso
o no sean tolerados. Debido a que han demostrado una
disminucin de la morbilidad y la mortalidad, el inicio
del tratamiento con IECA no debera ser demorado. Los
datos disponibles actualmente sugieren que no hay diferencia entre los diferentes IECA en cuanto a sus efectos
sobre los sntomas o la sobrevivencia.14,20
El ensayo Studies of Left Ventricular Dysfunction
(SOLVD) fue el primer ensayo clnico en demostrar que
en sujetos (n = 2 569) con insuficiencia cardiaca crnica
y disfuncin sistlica del VI la adicin de enalapril a la
terapia convencional, en comparacin con el placebo,
disminuy la mortalidad y la hospitalizacin.37 Los estudios Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) y
Survival and Ventricular Enlargement (SAVE) demostraron que el tratamiento con un IECA resulta en un beneficio significativo de sobrevivencia a largo plazo en
personas con disfuncin del VI despus de un infarto
agudo del miocardio.38,39
El tratamiento se debe iniciar con dosis bajas, seguido de un incremento gradual en la dosis si han sido bien
toleradas; en general se recomienda utilizar una dosis
media o aquellas que han demostrado ser tiles en ensayos clnicos. El alivio de los sntomas puede iniciar en
las primeras 48 h; sin embargo, el efecto mximo puede
demorar varias semanas o incluso algunos meses; aun
cuando no se encuentre un beneficio importante en la
disminucin de los sntomas, la terapia con IECA debe
continuar, debido a su beneficio sobre la mortalidad.20
(Captulo 11)
Bloqueadores de los
receptores de angiotensina
La eficacia de los BRA en la reduccin de la morbilidad
y la mortalidad cardiovascular en personas con IC fue
demostrada en el estudio CHARM, el Valsartan Heart
Failure Trial (Val--HeFT) y el Valsartan in Acute Myocardial Infarction trial (VALIANT).40--42
Los BRA pueden ser considerados una alternativa a
los IECA en casos de intolerancia. Aunque la experiencia con los BRA es menor que con los IECA, han demostrado beneficios en la sobrevivencia y la reduccin
de hospitalizaciones para la terapia con BRA en pacientes intolerantes a los IECA. La combinacin de IECA
y BRA podra resultar en una mayor reduccin del tamao del VI y en menos hospitalizaciones ms que
cualquiera de los dos agentes por s solo, aunque si la terapia combinada aporta mayor reduccin en la mortalidad permanece incierto.14,20
E--bloqueadores
Algunos BB, incluidos el carvedilol, el metoprolol, el
bisoprolol y el nebivolol, han demostrado ser efectivos
en la disminucin de la mortalidad cardiovascular en
pacientes con disfuncin sistlica. En el United States
Carvedilol Heart Failure Study, que incluy 1 094 sujetos con IC crnica (FEVI $ 35%,) la terapia con carvedilol result en una reduccin de 65% de la mortalidad
global y 27% de reduccin en el riesgo de hospitalizacin por causas cardiovasculares.43 De manera similar,
el CR/XL Randomized Intervention Trial in Heart Failure (MERIT--HF) estableci que el tratamiento con metoprolol disminuye todas las causas de mortalidad,
muertes sbitas y muertes por IC ms que el placebo
cuando es agregado a la terapia ptima actual (diurticos + IECA) en pacientes con FEVI $ 40% y clase funcional de II a IV de la New York Heart Association
(NYHA).44 El Study of the Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Hospitalization in Seniors
with Heart Failure (SENIORS), realizado en 2 128 ancianos con IC, demostr que, comparado con placebo,
el nebivolol disminuye los riesgos compuestos de todas
las causas de mortalidad y admisin hospitalaria cardiovascular en pacientes que tenan ya sea IC con disminucin de la fraccin de eyeccin o fraccin de eyeccin
conservada,45 as que los BB (cardioselectivos o selectivos mixtos alfa o beta) han demostrado una mejora de
la funcin del VI y una disminucin de la mortalidad y
la morbilidad en la IC, aun en pacientes con clase funcional IV de la NYHA. La mejora clnica podra ser

demorada y tomar de dos a tres meses para ser aparente.
Sin embargo, el tratamiento a largo plazo con los BB debe ser iniciado en dosis bajas y elevado en las dosis objetivo de manera paulatina.14
Antagonistas de los
receptores de aldosterona
La aldosterona est comenzando a asociarse en forma
creciente con la gravedad de la HA. Los estudios transversales y prospectivos han indicado que la aldosterona
contribuye significativamente tanto al desarrollo y la
gravedad de la HA como a la resistencia al tratamiento
antihipertensivo.14
La aldosterona tambin tiene un papel importante en
la fisiopatologa de la IC, con base en lo cual dos grandes ensayos clnicos se llevaron a cabo en sujetos con IC
sistlica avanzada o infarto del miocardio complicado
con disfuncin del VI. En el Randomized Aldactone
Evaluation Study (RALES) 1 663 sujetos que tenan IC
clase funcional III o IV de la NYHA, FEVI $ 35%, en
quienes ya se haba implementado tratamiento con diurticos e IECA, fueron asignados al azar a recibir espironolactona o placebo. Con base en resultados intermedios, el estudio se descontinu de manera temprana.
Despus de una media de seguimiento de 24 meses hubo
una reduccin significativa de la mortalidad debida a IC
progresiva o muerte cardiaca sbita y de la hospitalizacin por empeoramiento de la IC en pacientes tratados
con espironolactona, en comparacin con el grupo tratado con placebo.46 Se observaron resultados similares
en el Eplerenone Post--Acute Myocardial Infarction
Heart Failure Efficacy an Survival Study (EPHESUS),

en el cual la eplerenona se compar con placebo.47 As
qued demostrado que las dosis bajas de espironolactona disminuyen la morbilidad y la mortalidad en pacientes con IC clase funcional III o IV de la NYHA que ya
toman IECA, por lo que los antagonistas de la aldosterona deberan ser iniciados despus de indicada la terapia mdica estndar. Debido a que la espironolactona y
la eplerenona pueden causar hipercalemia, se deben tomar precauciones para minimizar el riesgo. En el ensayo EPHESUS se agreg eplerenona a la terapia estndar, lo cual no increment el riesgo de hipercalemia
cuando el potasio fue monitoreado de manera regular.14
En el cuadro 11--4 se muestran algunos de los antihipertensivos utilizados para el tratamiento de la IC, as
como las dosis sugeridas para el inicio del tratamiento
y las dosis objetivo; es conveniente realizar un incremento paulatino y lento de los frmacos para llegar a estas dosis.
ESTADIOS DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA Y TRATAMIENTO AHA/ACA
Las guas de la AHC/ACA han recomendado que en el

paciente en estadio A de la IC el tratamiento debe incluir
el manejo meticuloso de los factores de riesgo para el
desarrollo de IC y de diabetes mellitus o de sndromes
de resistencia a la insulina, dislipidemia y presin arterial, as como medidas para combatir la obesidad y el tabaquismo, fomentando la actividad fsica.3,20 En los pa-
Cuadro 11--4.
Frmaco
Inhibidores de la ECA
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Ramipril
Bloqueadores de los receptores de angiotensina
Candesartn
Losartn
C--bloqueadores
Bisoprolol
Carvedilol
Succinato de metoprolol de liberacin prolongada
Antagonistas de la aldosterona
Espironolactona
Eplerenona
111
Dosis diaria inicial
Dosis mxima
6.25 mg tres veces al da

2.5 mg dos veces al da
2.5 a 5 mg una vez al da
1.25 a 2.5 mg una vez al da
50 mg tres veces al da
10 a 20 mg dos veces al da
20 a 40 mg una vez al da
10 mg una vez al da
4 a 8 m una vez al da
32 mg al da
1.25 mg una vez al da

3.125 mg dos veces al da
10 mg una vez al da
25 mg dos veces al da
200 mg una vez al da

25 mg una vez al da
25 mg una o dos veces al da

50 mg una vez al da
112
cientes de alto riesgo de enfermedad cardiovascular los

IECA podran ser apropiados debido a sus efectos benficos en la sobrevivencia, principalmente pacientes con
diabetes mellitus o HA con factores de riesgo cardiovasculares asociados. Los BRA han empezado a acumular
evidencia sobre su efecto benfico en pacientes con diabetes mellitus. En general, un rgimen antihipertensivo
apropiado consiste en la combinacin de varios frmacos.20
En el estadio B de la ACC/AHA de la IC (NYHA
clase I), el cual est definido por la disfuncin del ventrculo izquierdo con una FEVI < 40%, sin sntomas establecidos, se recomienda el uso de IECA y BB.3 El uso
a largo plazo de los IECA ha demostrado que demora el
establecimiento de los sntomas de la IC en pacientes
asintomticos con FEVI reducida. Los BRA podran ser
una alternativa apropiada, particularmente en los pacientes que no toleran los IECA. Los BB tambin estn
indicados en pacientes con enfermedad coronaria.20 Los
bloqueadores de los receptores de aldosterona podran
ser benficos en pacientes seleccionados, particularmente despus de infarto del miocardio.3 Aunque la terapia a corto plazo con IECA y BRA puede disminuir
los niveles circulantes de aldosterona, tal supresin podra no ser sostenida durante el tratamiento a largo plazo. Se debera considerar agregar una dosis baja de antagonista de la aldosterona en pacientes cuidadosamente
seleccionados con sntomas de moderados a severos de
IC y una descompensacin reciente. Para disminuir el
riesgo de hipercalemia los pacientes deberan tener una
creatinina inicial menor de 2 a 2.5 mg/dL, sin empeora-
(Captulo 11)
miento reciente de la funcin renal, sin historia de hipercalemia severa previa y potasio srico menor de 5.0. En
pacientes con funcin renal < 50 mL/min se debera hacer una reduccin de la dosis inicial de espironolactona
a 12.5 mg/da o eplerenona a 25 mg/da; ambos se deben
suspender si la depuracin es < 30 mL/min.20
En el estadio C de la IC (NYHA clase II--III), el cual
est definido por la presencia de disfuncin del ventrculo izquierdo con sntomas declarados, se recomienda
el uso de IECA y BB; sin embargo, los BRA tambin
son una alternativa de los IECA.1,3,20 Los bloqueadores
de los receptores de aldosterona estn recomendados en
este estadio por la evidencia acumulada sobre su beneficio en la mortalidad. Los diurticos de asa son tiles
para restaurar la euvolemia, pero pueden resultar en sndrome cardiorrenal, por lo que se debe realizar una cuidadosa eleccin de la dosis.3
Finalmente, en el estadio D de la IC ACC/AHA
(NYHA clase IV), adems de la terapia farmacolgica
ya mencionada, es comn el requerimiento de cuidados
avanzados, como frmacos inotrpicos, marcapasos biventriculares, desfibriladores automticos implantables
y trasplante cardiaco o dispositivos de asistencia mecnica ventriculares izquierdos y derechos.3,20 En el cuadro 11--5 se muestra un resumen.
Terapia combinada
Una preocupacin clave de la monoterapia con IECA (y
posiblemente con BRA) es el incremento reactivo de los
Cuadro 11--5.
Estadio
ACC/AHA
Caractersticas
En alto riesgo para IC sin enfermedad cardiaca estructural o sntomas de IC
Enfermedad cardiaca estructural sin sntomas de IC
Enfermedad cardiaca estructural con sntomas previos o

actuales de IC
IC refractaria, que requiere intervenciones especializadas
Clase funcional NYHA
Tratamiento
1. Enfermedad cardiaca pero sin sntomas de IC con la actividad ordinaria
Control ptimo de la presin arterial,

IECA en pacientes seleccionados;
los BRA podran tener efectividad
similar al IECA
2. Enfermedad cardiaca que limita leve- IECA o BRA; con BB los bloqueadomente la funcionalidad, con sntomas
res de los receptores de aldostede IC que ocurren durante la actividad
rona podran ser efectivos en paordinaria, pero no en el reposo
cientes seleccionados
3. Enfermedad cardiaca que limita signi- IECA o BRA, BB, bloqueadores de
ficativamente, con sntomas de IC que
los receptores de aldosterona,
ocurren durante la actividad menor a
diurticos de asa
la ordinaria, pero no en el reposo
4. Cualquier actividad fsica causa snto- El mismo tratamiento farmacolgico
mas de IC; los sntomas podran ocuque en el estadio C, desfibriladorrir en el reposo y empeorar con la acres cardioimplantables o sincronitividad
zadores cardiacos
IC: insuficiencia cardiaca; BB: betabloqueadores; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; BRA: bloqueadores de los receptores de angiotensina.

niveles de renina con el tratamiento continuo.48 Los
IECA y los BRA inhiben la formacin y la accin de la
angiotensina II, respectivamente, y suprimen la retroalimentacin negativa de la liberacin de renina por parte
de la angiotensina II. Esto resulta en un incremento
compensatorio en la concentracin de renina con aumento de su actividad plasmtica, llevando a la reactivacin de los efectos ro abajo de la angiotensina II,
incluyendo la liberacin de aldosterona.49 Este potencial escape hace a la terapia combinada con IECA y
BRA particularmente atractiva como una forma para
suprimir de manera ms prolongada la activacin del
SRAA. El fenmeno del escape de la enzima convertidora de angiotensina tambin apoya, al menos en teora,
el uso de un inhibidor de renina para el bloqueo del
SRAA.48
Pocos estudios han evaluado la eficacia de la terapia
combinada IECA/BRA; de hecho, la mayora de los datos son de anlisis post hoc de ensayos con BRA en la
IC. Por ejemplo, si bien el Val--HeFT no fue diseado
como un estudio de combinacin, debido a que la terapia con IECA fue aceptada como estndar de tratamiento, 93% de 5 010 pacientes enrolados estaban recibiendo un IECA como terapia estndar; segn los resultados
del estudio, al agregar valsartn al IECA se redujeron
significativamente la morbilidad y mortalidad.48 El
Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM--Added) compar el candesartn con el placebo como terapia ayudante
en 2 548 pacientes con IC clase funcional IV de la NYHA
y una FEVI $ 40% que ya reciban IECA. Despus de
una media de seguimiento de 41 meses se encontr una
disminucin significativa en la muerte cardiovascular y en
la hospitalizacin en los pacientes que reciban candesartn ms IECA, en comparacin con placebo ms IECA.50
Adems del CHARM--Added, el programa de estudio
CHARM incorpor estudios de candesartn en pacientes
con IC que eran intolerantes a los IECA (CHARM--Alternative) y en aquellos en quienes la FEVI era > 40%
(CHARM--Preserved). Los resultados juntos de los tres estudios (CHARM--Overall) apoyaron la conclusin de que
la adicin de un BRA aportaba un beneficio agregado a los
pacientes que ya se encontraban recibiendo un IECA.40,48
En el Randomized Evaluation of Strategies for Left
Ventricular Dysfunctions Pilot Study (RESOLVD) 426
pacientes con IC clase funcional de la NYHA II a IV
fueron asignados al azar para recibir tratamiento con
enalapril o candesartn, o una combinacin de ambos;
adems, cada brazo del estudio se asign al azar a recibir
metoprolol o placebo. Despus de 43 semanas los pacientes que reciban la terapia triple tuvieron una mejora de la FEVI significativamente mayor que los otros
113
grupos, aunque el efecto fue modesto.51 Esto sugiere

que la terapia con triple agentes es benfica en los pacientes con insuficiencia cardiaca; sin embargo, el estudio fue muy pequeo para evaluar si los cambios observados en los volmenes cardiacos pueden ser
trasladados en una mejora de la frecuencia de eventos
clnicos.48
Basados en esta evidencia, la inhibicin dual del
SRAA con IECA y BRA parece ser promisoria, aunque
an no est bien evaluada, puesto que permanecen preguntas crticas sin responder, como son la secuencia de
tratamiento (iniciar con una dosis fija en combinacin,
con BRA al inicio o IECA al inicio), la dosis ptima de
ambos IECA y BRA, y diferencias entre las distintas
clases de agentes.48,49
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA RENINA
El bloqueo del SRAA mediante aliskiren, un inhibidor

directo de la renina, podra convertirse en una opcin de
tratamiento para los pacientes con IC. La seguridad y la
tolerabilidad del bloqueo dual del SRAA con aliskiren
para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca fue examinado en el estudio Aliskiren Observation of Heart
Failure Treatment, en el cual 302 pacientes fueron asignados al azar a recibir aliskiren (105 mg al da) o placebo durante tres meses agregado a la terapia estndar;
98% de los pacientes en el grupo placebo y 99% en los
pacientes en el grupo de aliskiren estaban recibiendo un
IECA o BRA. En los pacientes que estaban recibiendo
aliskiren la incidencia de disfuncin renal, hipotensin
e hipercalemia no fue diferente a la del grupo placebo.48,52 Aunque el uso del aliskiren parece seguro en la
IC, an se requiere informacin procedente de grandes
ensayos clnicos controlados para determinar su efecto
sobre la mortalidad y la morbilidad en los pacientes con
IC.
CONCLUSIONES
S El control adecuado de la HA previene el desarrollo de ECH, y si ya se encuentra establecida, evita

su progresin, impidiendo la aparicin de la IC.
S La ecocardiografa es la herramienta ms prctica
para evaluar la funcin ventricular tanto sistlica
como diastlica. Hay diversas modalidades dispo-
114
nibles, por lo que la eleccin de una depende de la

situacin clnica, la experiencia del mdico y los
costos.
S La IC se puede presentar con fraccin de eyeccin
disminuida o preservada; si bien el sndrome clnico es muy similar, es importante distinguir entre
ambas debido a las implicaciones teraputicas.
S Controlar la presin arterial con cualquier frmaco antihipertensivo reduce en trminos generales
el riesgo de IC; sin embargo, los antihipertensivos
que actan sobre el SRAA y los diurticos tiazdicos han demostrado tener ms efectividad, seguidos de los BB
S No hay un frmaco que haya demostrado un beneficio consistente en el tratamiento de la ICFEP, por
lo que el abordaje an se basa en el manejo de las
comorbilidades. Es posible que los IECA, los
BRA y los antagonistas de aldosterona sean los
(Captulo 11)
S
S
frmacos indicados en esta patologa. Estn en

marcha estudios que aportarn ms datos sobre el
manejo.
Los IECA y los BRA son los frmacos de eleccin
en pacientes con IC establecida estadios A y B.
En los estadios B y C los BB y los antagonistas de
la aldosterona deben ser agregados a la terapia estndar, de acuerdo con las pautas recomendadas
por las guas.
Es recomendable que las dosis de antihipertensivos al inicio sean bajas y se incrementen paulatinamente hasta alcanzar las dosis objetivo o hasta
que aparezcan efectos indeseables.
La terapia combinada con IECA y BRA puede
aportar mayor beneficio al bloqueo del SRAA; sin
embargo, an est por confirmarse su eficacia en
pacientes con IC.
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(Captulo 11)
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Captulo
12
Hipertensin arterial y miocardiopatas

Alberto Ral Snchez Garca
INTRODUCCIN
MIOCARDIOPATAS
a. Hipertrfica: asimtrica (obstructiva y no obstructiva), simtrica, medioventricular y apical.

b. Dilatada.
c. Restrictiva: simtrica (tipo A), asimtrica del ventrculo izquierdo (tipo B) y asimtrica del ventrculo derecho (tipo C).
La presin arterial sistmica depende de dos variables

hemodinmicas: el gasto cardiaco y las resistencias perifricas, expresadas claramente por la ley de Poiseuille.
El gasto cardiaco depende de la frecuencia cardiaca,
el volumen latido y las resistencias perifricas de las arteriolas, las arterias, la venas y las vnulas.
La regulacin de estas variables depende de una
compleja interaccin de aparatos y sistemas, y mecanismos locales y sistmicos que permiten una homeostasis
circulatoria.1
Se denomina miocardiopata a la enfermedad que
afecta primariamente al msculo cardiaco, independientemente de su etiologa, expresndose como dilatacin, hipertrofia o restriccin de llenado de la cmara
cardiaca, con o sin sobrecarga hemodinmica del corazn, que puede involucrar de forma secundaria el funcionamiento de las vlvulas cardiacas.
La dilatacin puede surgir por sobrecarga volumtrica, como en las insuficiencias artica, mitral, tricuspdea y pulmonar.
La hipertrofia miocrdica es un mecanismo compensatorio que utiliza el miocardio para compensar sobrecarga de trabajo; de esta manera, la hipertrofia constituye
un mecanismo compensador fisiolgico eficaz.
Cuando las fibras miocrdicas son sustituidas por tejido fibroso, glucgeno o amiloide pierden su capacidad
de distensin durante el llenado ventricular, por lo que
el miocardio se torna rgido durante la distole; convirtindose en una lesin restrictiva del llenado ventricular.2
Miocardiopata hipertrfica
La caracterstica fisiopatolgica es la disfuncin diastlica, que conlleva a una rigidez anormal del ventrculo
durante la distole, con alteracin del llenado ventricular. La alteracin de la relajacin diastlica incrementa
la presin telediastlica del ventrculo izquierdo, llevndola a una congestin pulmonar, que se traduce clnicamente como disnea. La miocardiopata hipertrfica
secundaria a la hipertensin arterial es la concntrica,
tambin llamada hipertensiva, la cual implica disminucin del tamao de la cavidad del ventrculo izquierdo,
con desplazamiento anterior de la vlvula mitral, calcificacin subvalvular y gradiente en la va de salida del ventrculo izquierdo. En los ancianos la miocardiopata hipertrfica puede tener abombamiento septal subartico.
Miocardiopata dilatada
Su caracterstica fisiopatolgica es el incremento de los
volmenes telesistlico y telediastlico del ventrculo
izquierdo, as como incremento de la tensin parietal,
117
118
acortamiento del miocardio, disminucin de la rigidez

diastlica cavitaria e incremento de la rigidez diastlica
miocrdica, lo que lleva a una disminucin de la fraccin
de expulsin y de la relacin masa--volumen del ventrculo izquierdo. El incremento de estas resistencias conduce al incremento de la presin telediastlica del ventrculo izquierdo, que implica congestin pulmonar.
Miocardiopata restrictiva
Desde el punto de vista fisiopatolgico, es una disminucin rpida y profunda de la presin ventricular al inicio
de la distole, con un aumento rpido y sostenido en meseta de las etapas de la distole ventricular. Esto conduce a que las presiones venosas sistmicas y pulmonares
se encuentren elevadas, traducindose en un incremento de llenado del ventrculo izquierdo respecto del ventrculo derecho. Esto difiere, por ejemplo, de la pericarditis constrictiva, en la que las presiones del llenado
diastlico de ambos ventrculos son semejantes. La presin sistlica de las arterias pulmonares suele ser mayor
de 50 mmHg. La presin diastlica del ventrculo derecho es mayor que su presin sistlica. En estos pacientes
la disnea y la taquicardia son sntomas frecuentes que
incrementan el tiempo de llenado ventricular.3
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE
LOS PACIENTES CON HIPERTENSIN
ARTERIAL Y MIOCARDIOPATA
El tratamiento se debe seleccionar de acuerdo con la eficacia, la seguridad, comorbilidades y otros factores de
riesgo cardiovascular, poblaciones especiales, dosis
adecuadas, interacciones de frmacos, costo--beneficio
y mecanismo de accin del frmaco de acuerdo con la
fisiopatologa del tipo de hipertensin, entrelazando la
farmacodinamia con la cronoterapia.
MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA
MS HIPERTENSIN
(Captulo 12)
trculo izquierdo y disminuyendo el gradiente de presin intracavitaria; debido a la reduccin de la frecuencia cardiaca disminuyen el gradiente de la va de salida
del ventrculo izquierdo y la demanda de oxgeno por
parte del miocardio; tambin mejoran el llenado diastlico del ventrculo izquierdo y efectos antiarrtmicos. Se
debe tener precaucin en los pacientes con un incremento sostenido de la presin telediastlica del ventrculo
izquierdo, ya que cursan con congestin pulmonar, lo
cual puede llevar a un incremento de la misma. Los
C--bloqueadores han demostrado que reducen la incidencia de muerte sbita.
Calcioantagonistas
Disminuyen la sobrecarga intramiocito de calcio, lo que
reduce la contractilidad y el retardo de los elementos
contrctiles del miocito, disminuyendo los requerimientos de oxgeno, aliviando la isquemia miocrdica
y mejorando la distensibilidad de la pared del ventrculo
izquierdo, debido a sus efectos cronotrpicos e inotrpicos negativos. El uso de verapamilo abrevia el gradiente de la va de salida del ventrculo izquierdo. Se debe tener precaucin en los pacientes en quienes existen
miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis artica crtica y disfuncin miocrdica grave.5
Inhibidores de la enzima convertidora

de angiotensina y bloqueadores AT1
Disminuyen los niveles de angiotensina II y aldosterona
sistmicas y tisulares, lo que implica disminucin de la
fibrosis intersticial y la hipertrofia miocrdica. El resultado implica mejora de la geometra del ventrculo izquierdo, mejorando el tiempo de llenado ventricular y
el volumen latido, as como la precarga y la poscarga.
Miocardiopata dilatada
e hipertensin arterial
Diurticos de ASA
Disminuyen los niveles de sodio y el volumen intravascular, mejorando la congestin pulmonar debida al incremento de la presin telediastlica del ventrculo izquierdo, as como la disnea por la venodilatacin y la
reduccin de la precarga.
Bloqueadores C--adrenrgicos
Tiazidas
Contribuyen al alivio de los sntomas de disnea y dolor

torcico, mejorando la funcin hiperdinmica del ven-
Inhiben la reabsorcin de sodio y cloro disminuyendo

el volumen circulante, incrementan la venodilatacin
Hipertensin arterial y miocardiopatas

reduciendo la presin telediastlica del ventrculo izquierdo.
119
cin. Se ha demostrado que los dihidropiridnicos son

esenciales en el tratamiento de la hipertensin sistlica
aislada.7
E--bloqueadores
Mejoran la isquemia del plexo subendocrdico, por liberacin de xido ntrico, y el volumen latido, por efecto cronotrpico negativo y bloqueo en la pendiente del
bloqueo de calcio en el potencial de accin del miocito.
Asimismo, disminuyen el riesgo de arritmias y mejoran
la relajacin arteriolar. De acuerdo con los estudios
multicntricos MERIT--HF, CIBIS II, COPERNICUS
y CAPRICORN, estos frmacos son ampliamente estudiados en la insuficiencia cardiaca y han mostrado beneficios en la sobrevida del paciente.
de angiotensina y bloqueadores AT1
Disminuyen la fibrosis intramiocrdica evitando la
deformacin de la cavidad del ventrculo izquierdo,
la reabsorcin de agua, el efecto antiproliferativo y la
formacin de radicales libres de oxgeno, que implica la
disminucin de la morbimortalidad cardiaca en pacientes con falla cardiaca sistlica de acuerdo con mltiples
estudios, como CHARM, ELITE, OPTIMAAL, REPLACEMENT, RESOLVD, SPICE, STRETCH, VALIANT , Val--HeFT, AIRE, ATLAS, CONSENSUS,
HOPE, PEP--CHF, RALES, SAVE, SOLVD--T, TRACE y V--HeFT.
Inhibidores de aldosterona
Desde 2002, de acuerdo con la Food and Drug Administration, la espironolactona es considerada como un antihipertensivo. Los inhibidores de la aldosterona reabsorben sodio a nivel de tbulo distal e incrementan la
secrecin de potasio, disminuyendo el estmulo de la arginina vasopresina en la aurcula. Disminuyen la fibrosis intramiocrdica mejorando el remodelado ventricular. Estos efectos farmacolgicos de la espironolactona
tambin se le pueden adjudicar a la eplerenona, de
acuerdo con el estudio multicntrico EPHESUS y el estudio RALES.6
MIOCARDIOPATA RESTRICTIVA
E HIPERTENSIN
Se debe tratar en primer lugar la etiologa de la infiltracin, ya que la evolucin natural de la enfermedad es
mortal.
El tratamiento de la miocardiopata restrictiva es quirrgico, mediante la realizacin de miomectomas y
correcciones de la vlvula mitral o tricspide, as como
la colocacin de marcapasos DDDr.
En los pacientes que llegan a sobrevivir y cursan con
hipertensin arterial sistmica se pueden utilizar:
S Inhibidores de aldosterona: disminuyen la fibrosis
intersticial y el volumen intravascular, mejorando
la precarga y la poscarga.
S Diurticos de ASA: disminuyen la precarga y el
volumen intravascular mejorando la presin telediastlica del ventrculo izquierdo.
S C--bloqueadores: inhiben el tono adrenrgico, mejoran el volumen latido y el estrs de la pared, y
disminuyen la precarga y la produccin de xido
ntrico.
Tienen un efecto antiarrtmico al prolongar la pendiente
de despolarizacin ventricular.

de angiotensina y AT1
Inhiben la fibrosis intramiocrdica independientemente
de la etiologa de la infiltracin miocrdica, disminuyendo la sobrecarga sistlica de los ventrculos derecho
e izquierdo, ya que mejoran la precarga y la poscarga de
ambas cmaras.
CONCLUSIONES
Calcioantagonistas
Se deben utilizar dihidropiridinas de segunda y tercera
generaciones, ya que sus efectos cronotrpicos e inotrpicos negativos son menores que las de primera genera-
1. Identificar el tipo de hipertensin arterial.

2. Diagnosticar la etapa fisiopatolgica de la miocardiopata para evaluar si la falla es predominantemente sistlica o diastlica, o ambas.
120
3. Evaluar la clase funcional de la hipertensin arterial para iniciar con monoterapia o terapia combinada.
4. Identificar si existe dao a otro rgano blanco y
tratarlo.
5. Individualizar el tratamiento de acuerdo con el
(Captulo 12)
grupo farmacolgico, el estado clnico del paciente, las interacciones farmacolgicas y las dosis
teraputicas.
6. Corregir la causa que condicion la miocardiopata.
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Captulo
13
Hipertensin ortosttica
Jos Luis Arellano Snchez
INTRODUCCIN
tante cuando la disminucin en la presin arterial se

acompaa de sntomas de hipoperfusin cerebral, incluyendo discinesias, vrtigo o mareo, cefalea, fatiga o incluso sncope.
La influencia de la posicin corporal en la presin arterial de individuos sanos se deriva del efecto de la gravedad al asumir la posicin erguida. La disminucin del
volumen plasmtico efectivo se acompaa de un decremento leve de la presin arterial sistlica (PAS), incremento de la presin arterial diastlica (PAD) y aumento
de la frecuencia cardiaca y de los niveles circulantes de
norepinefrina, epinefrina, renina, aldosterona y vasopresina. Otros cambios presentes son el aumento en la
reabsorcin de sodio y de la excrecin de potasio a nivel
renal, sin cambio neto en la osmolaridad plasmtica.1
La hipertensin ortosttica (HO) es una entidad nosolgica subestimada y, por consiguiente, poco diagnosticada
en la prctica clnica habitual. Es importante considerarla sobre todo en los pacientes con cifras tensionales
limtrofes, quienes pueden tener una cifra de tensin arterial dentro de parmetros normales en la posicin en
decbito y estar en rangos de hipertensin durante la bipedestacin.
Tomando una postura erguida desde una posicin de
decbito existe una disminucin pequea, pero medible, en la presin arterial sistlica (PAS), debido principalmente a una redistribucin del volumen sanguneo
en la parte baja del abdomen, los glteos y las piernas,
bajo la influencia de la gravedad. En la mayora de las
personas esta disminucin de la tensin arterial es ligera, se podra decir fugaz, ya que los mecanismos compensatorios actan inmediatamente. El principal mecanismo es la estimulacin de los barorreceptores de las
arterias cartidas del cuello, vasos de grueso calibre y
estructuras torcicas. Con la disminucin de la tensin
arterial o de volumen intratorcico se desencadena un
incremento coordinado de la actividad del sistema nervioso simptico, disminucin de la actividad del sistema nervioso parasimptico y modulacin de la cascada
hormonal. El problema surge cuando alguno de estos
mecanismos no responde de manera apropiada y el cambio en la presin arterial al asumir la postura erguida es
compensado de forma ineficaz. El hallazgo clnico encontrado consiste en un descenso de la presin arterial
de 20/10 mmHg. El resultado es clnicamente impor-
HISTORIA
Si bien esta entidad no es diagnosticada de manera frecuente, tampoco es nueva. Un incremento ortosttico en
la presin arterial diastlica de menos de 90 mmHg a
ms de 90 mmHg fue reportado en 1992 en 4.2% de
2 000 pilotos aparentemente sanos, examinados despus de la Primera Guerra Mundial.2 Hull y col. encontraron hipertensin ortosttica en 71% de 21 pacientes
con cifras tensionales limtrofes. Frohlich y col. estudiaron un grupo de pacientes hipertensos (en decbito
y en bipedestacin) y hallaron que aquellos cuyo aumento de la presin arterial diastlica ortosttica fue
mayor de lo normal mostraron un aumento excesivo de
las resistencias vasculares perifricas durante la inclina121
122
cin excesiva y despus de la maniobra de Valsalva. En

un solo paciente con hipertensin ortosttica Sapru y
col. encontraron una respuesta excesiva a otros estmulos conocidos del sistema nervioso simptico (p. ej., estimulacin con fro y ejercicio isomtrico).
DEFINICIN
(Captulo 13)
Cuadro 13--1. Definicin de hipertensin
e hipotensin ortosttica
Hipotensin ortosttica
S Disminucin de la presin arterial sistlica de por lo
menos 20 mmHg en posicin de bipedestacin
S Disminucin de la presin arterial diastlica de al
menos 10 mmHg en bipedestacin
S Aumento de la presin arterial sistlica de al menos
20 mmHg en bipedestacin
S No se han definido cambios en la presin arterial
diastlica
Fessel y Robertson, 2006.
A lo largo de la historia ha sido ms fcil definir la hipotensin que la hipertensin ortosttica. La hipotensin
ortosttica es clsicamente definida como una disminucin de 20 mmHg de la PAS al cambiar de la posicin
de decbito a la de pie. Tomando esto como referencia,
se puede deducir que la hipertensin ortosttica sea la
elevacin de la tensin arterial de 20 mmHg al realizar
la misma maniobra. Sin embargo, varios autores han definido la hipertensin ortosttica de diferentes maneras,
por lo que la prevalencia cambia de acuerdo con la definicin empleada. En un estudio se defini como el incremento de la presin arterial de al menos 20 mmHg
al tomar la posicin de pie (media del incremento posterior a uno y dos minutos), encontrando una incidencia
de 8.7% en la poblacin general.6 En el estudio Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA), adultos jvenes fueron clasificados de acuerdo
con los cambios posturales de la tensin arterial en pacientes con hipotensin ortosttica (disminucin de ms
de 5 mmHg), pacientes sin cambios (de --5 a +5 mmHg)
y pacientes con hipertensin ortosttica (incremento >
5 mmHg), encontrando en 2 781 sujetos una prevalencia de hipotensin e hipertensin ortosttica de 26.6 y
16.2%, respectivamente.7
En otro estudio la HO fue definida como una tensin
arterial en decbito menor de 140/90 mmHg y posterior
a un minuto en bipedestacin 140/90 mmHg; se encontr una prevalencia de 277 personas diabticas
(12.6%), lo cual fue significativamente mayor que en
las 110 (1.8%) personas del grupo control.8 Ante esta
controversia en la literatura se ha optado por el consenso
de definir la HO como un incremento de la tensin arterial de 20 mmHg al tomar la posicin de pie a partir de
la de decbito (cuadro 13--1).
El reconocimiento de la presencia de HO es importante por diversas razones:
1. La HO puede ser un sntoma de otra condicin tratable (p. ej., un feocromocitoma).9
2. La HO es un factor de riesgo para isquemia cerebrovascular silente e infarto del miocardio (Shimada K: Hypertension 1990;16:692--699).
e hipertensin esencial
La importancia clnica de la HO se reconoce en dos grupos principales de pacientes. Los primeros son el grupo
geritrico con hipertensin esencial. En un estudio la
HO se present en 11% de una muestra de 241 ancianos
japoneses con hipertensin esencial definiendo HO
como un incremento de 20 mmHg al adquirir la posicin
de pie.10 En este estudio la incidencia de enfermedad cerebrovascular silente fue mayor en los pacientes con HO
que en los pacientes hipertensos sin ella.
El segundo grupo relevante es el de pacientes que
muestran variaciones diurnas anormales en la presin
arterial. Estos pacientes muestran una disminucin
anormal de las PAS durante el sueo.
En un estudio se examin la relacin entre la HO y
las variaciones diurnas de la PAS. Matsubayashi y col.
relacionaron los cambios posturales de la tensin arterial con cambios en el sistema nervioso central en un estudio de 334 japoneses adultos mayores. En este estudio
8.7% (29/334) personas exhibieron HO (definida como
la elevacin de 20 mmHg de la PAS con el cambio postural) y 6% (20/334) cursaron con hipotensin ortosttica.
Ambos grupos tuvieron un incremento en la prevalencia
de lesiones del sistema nervioso central detectables por
resonancia magntica.
Hipertensin ortosttica y disautonoma

La HO se ha asociado con entidades que involucran algn tipo de disautonoma. Los pacientes con falla de los
barorreceptores pueden experimentar episodios de hipertensin ortosttica, los cuales pueden ocurrir principalmente en quienes tienen una falla aguda. La HO no
es una manifestacin universal de la falla de los barorreceptores, la cual se caracteriza principalmente por labilidad en la presin arterial y en la frecuencia cardiaca,
y generalmente se presentan juntas. En la fase final de
la falla de los barorreceptores, usualmente meses o aos
despus, la HO es ms frecuente y es la expresin hemodinmica dominante de esta enfermedad.
Hipertensin ortosttica como

manifestacin de otras enfermedades
La HO se ha descrito como la presentacin clnica de
otras enfermedades que no precisamente presentan
cambios en la tensin arterial como manifestacin tpica. Los pacientes con feocromocitoma y con falla del reflejo barorreceptor pueden presentar hipertensin lbil
que se puede exacerbar con la bipedestacin. Yashinari
y col. describieron la HO como una manifestacin de la
diabetes mellitus tipo 2. En su estudio se encontr una
prevalencia de 12.8% de HO en el grupo de diabticos
normotensos, en comparacin con 1.8% en los pacientes normotensos y no diabticos. De manera interesante,
los pacientes diabticos con HO tuvieron una disminucin de la sensibilidad vibratoria, en comparacin con
los diabticos sin hipertensin ortosttica y los no diabticos.
y enfermedad renal crnica
La excrecin urinaria de albmina es un marcador de
riesgo para desarrollar enfermedad renal crnica y cardiovascular. En un estudio reciente se encontr la asociacin de la HO con enfermedad renal crnica, segn
lo publicado en el estudio Japan Morning Surge--1
(JMS--1). Existe una asociacin entre la HO y el riesgo
de presentar microalbuminuria. Estos resultados sugieren que la HO est asociada con el riesgo de desarrollar
hipertensin y enfermedad cardiovascular.11
y prehipertensin
La etapa de prehipertensin, caracterizada por la progresin en el remodelamiento de la pequea vascula-
123
tura, est presente en los pacientes con hipertensin matutina, hipertensin nocturna inducida por apnea del
sueo e hipertensin ortosttica, en quienes la presin
arterial generalmente es normal en reposo. En un estudio prospectivo se demostr que la hipertensin ortosttica es un factor de riesgo para desarrollar hipertensin
en el futuro. La incidencia de hipertensin ortosttica en
un seguimiento de ocho aos en 2 781 adultos jvenes
que participaron en el estudio CARDIA fue mayor en el
grupo con HO que en el grupo sin cambios ortostticos
de la tensin arterial (12.4 vs. 6.8%, p = 0.001).7 El riesgo (OR) de hipertensin posterior a la correccin en el
grupo con HO fue comparado con el grupo sin cambios
posturales, encontrndose un OR de 2.85 en hombres
negros, de 2.17 en mujeres blancas, de 2.47 en hombre
blancos y de 4.74 en mujeres blancas. Estos resultados
sugieren que la HO refleja una mayor actividad simptica y una mayor remodelacin arteriolar, adems de que
es un factor de riesgo para desarrollar hipertensin en el
futuro.
FISIOPATOLOGA
La fisiopatologa de esta enfermedad ha sido muy poco

entendida. Se ha descrito un estancamiento excesivo en
el sistema venoso de las extremidades inferiores al
tomar la posicin de pie, lo cual condiciona una disminucin del gasto cardiaco, una activacin vigorosa del
sistema nervioso simptico y un exceso de vasoconstriccin arteriolar.12 Yoshinari y col. sugieren que la hipersensibilidad de los barorreceptores en los pacientes
diabticos puede ser la causa de HO en estos pacientes.
El soporte de esta teora fue que los pacientes estudiados
con HO tambin tenan evidencia de neuropata.
Existe evidencia mostrada en modelos de que la HO
es mediada por el sistema nervioso simptico. Raffai y
col. expusieron ratas normotensas e hipertensas inducidas experimentalmente (bloqueando la produccin de
xido ntrico) a una inclinacin de cabeza repetida y
sostenida a 45_. Ambos grupos respondieron a la inclinacin de la cabeza con un incremento de la presin arterial; posteriormente esta respuesta fue bloqueada con
la administracin de prazosina o un anestsico. El anestsico redujo el estrs de los animales, mientras que la
prazosina previno el incremento en la presin sangunea
a nivel de la vasculatura. Los autores concluyeron que
la respuesta hipertensiva de las ratas fue debida al estrs
mediado por la activacin del sistema nervioso simptico (figura 13--1).
124
Cuadro 13--2. Condiciones en las que

la hipertensin ortosttica es una
caracterstica notable
Asumir la
posicin de pie
Activacin
simptica
Estasis sangunea
en miembros inferiores
Disminucin del
gasto cardiaco
Aumento de
vasopresina
circulante
(Captulo 13)
Diabetes
mellitus 2
Hipersensibilidad
de los
barorreceptores
Activacin vigorosa
simptica va barorreflejo
Aumento catecolaminas
circulantes
Aumento de la
vasoconstriccin arteriolar
Condiciones crnicas primarias

S Hipertensin esencial en el anciano
S Hipertensin esencial con variaciones diurnas anormales
S Diabetes mellitus tipo 2
Disautonomas
S Sndrome de taquicardia postural
S Deficiencia de transportador de norepinefrina
S Falla de barorreflejo (aguda)
Condiciones potencialmente corregibles quirrgicamente
S Feocromocitoma
S Compresin medular vascular
Fessel y Robertson, 2006.
Activacin
simptica
excesiva
Hipertensin
ortosttica
pertensin ortosttica en s. Por ejemplo, si un paciente

tiene hipertensin lbil refractaria a terapia antihipertensiva, se deben realizar varios estudios para descartar falla
de los barorreceptores o alguna causa de hipertensin que
se pueda resolver de manera quirrgica (cuadro 13--2).
Figura 13--1. Fisiopatogenia de la hipertensin ortosttica.
TRATAMIENTO
DIAGNSTICO
Aunque los diversos estudios consideran diferentes parmetros para definir la HO, lo ms es conveniente es
considerar este diagnstico cuando un paciente muestra
una elevacin de la PAS igual o mayor de 20 mmHg al
tomar la posicin de pie a partir de la de decbito en ms
de una ocasin. La demostracin de la reproductibilidad
es importante en cualquier cambio postural de la presin arterial, sobre todo en pacientes con desregulacin
de la presin arterial de base, como aquellos con hipertensin arterial esencial o comorbilidades que pueden
impactar en la presin arterial, como la diabetes mellitus. La indicacin para realizar ms pruebas diagnsticas se basa en otros hallazgos independientes de la hi-
El tratamiento debe ser guiado por la condicin principal que probablemente est ocasionando la HO en el
contexto del paciente, es decir, el tratamiento de un paciente con hipertensin esencial y que adems tiene hipertensin ortosttica asintomtica se debe encaminar
al mantenimiento de cifras tensionales ptimas como
las de cualquier paciente hipertenso. La evidencia actual sugiere que el objetivo de la terapia debe ser el control de los efectos de la activacin simptica. Esto se
puede lograr con el empleo de antagonistas del receptor
B1 adrenrgico, como la prazosina, o con agonistas del
receptor B2 adrenrgico a nivel central. An no existen
consensos sobre el objetivo teraputico de las cifras tensionales, la teraputica ptima o el objetivo final del tratamiento de la hipertensin ortosttica.
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126
(Captulo 13)
Captulo
14
Manejo del paciente hipertenso

con disfuncin erctil
Francisco Javier Caballero Gonzlez
INTRODUCCIN
pudiendo agregarse hasta 13% ms si se tienen antecedentes de tabaquismo.2

En la actualidad se sabe que la DE es un factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares de igual importancia que la diabetes, la hipercolesterolemia o el tabaquismo.3 De hecho, se ha reconocido que la DE
representa el primer sntoma de la existencia de problemas cardiovasculares y puede ser una condicin importante y un aviso en trminos de salud en general.
Gracias al conocimiento cada vez mayor de las enfermedades la poblacin en general ha incrementado su esperanza de vida de manera considerable. En la prctica
mdica profesional se presentan cada vez ms pacientes
con mltiples patologas, algunas de las cuales afectan
la vida o el entorno social ms que otras; una de esas enfermedades es la hipertensin arterial sistmica (HAS),
una condicin mdica que no produce sntomas muy
claros en un inicio, pero con frecuencia es el principal
responsable de un nmero importante de complicaciones devastadoras, como son el infarto agudo del miocardio y el evento cerebrovascular. Otra consecuencia de
la enfermedad o de su tratamiento es la disfuncin erctil (DE), que si bien no pone en riesgo la vida de quien
la padece s puede tener efectos devastadores sobre la
calidad de vida de estos pacientes.
FISIOPATOLOGA
El incremento en la incidencia de la DE en el paciente

hipertenso obedece a que se presenta una mayor disfuncin en la capa ntima de los vasos sanguneos del pene,
acompaada de un dao progresivo del endotelio en el
tejido del cuerpo cavernoso, lo que altera la generacin
de xido ntrico, impidiendo la relajacin del msculo
liso cavernoso y modificando la cascada de acciones
que producen la vasodilatacin y con ello la ereccin.
Fisiolgicamente, durante la flaccidez el msculo liso
cavernoso por efecto del sistema adrenrgico sobre
los receptores B1 postsinpticos y B2 presinpticos y
postsinpticos est contrado, lo que hace que el flujo
de sangre sea bajo. Cuando se produce el estmulo ertico y la excitacin sexual por vas parasimpticas y ocitosinrgicas se enva informacin a las neuronas no
adrenrgicas/no colinrgicas y al endotelio de las arterias del pene, donde se libera xido ntrico a partir de la
L--arginina por efecto de la enzima sintasa de xido ntrico, por va de la citrulina, provocando que los vasos
DEFINICIN
La disfuncin erctil se define como la incapacidad para

lograr y mantener la ereccin del pene suficientemente
firme para tener un rendimiento sexual satisfactorio,
que incluya una penetracin.1 Se estima que entre 20 y
30% de los varones hipertensos sufren DE en algn
momento de la enfermedad y que se incrementa 14%
dependiendo del tratamiento farmacolgico utilizado,
127
128
del pene se dilaten por accin de la guanilato ciclasa, lo

cual genera un aumento de GMPc, con el ingreso de una
mayor cantidad del flujo sanguneo.2,4 A su vez, mediante
un doble mecanismo uno activo y otro pasivo se
produce la compresin de las venas por donde retorna la
sangre, generando una rigidez suficiente del pene para
mantener la ereccin y, con ello, la penetracin. En el paciente hipertenso este mecanismo se encuentra alterado
por varias vas, por lesin directa de la ntima endotelial
del msculo cavernoso o por el mecanismo de contencin venosa, lo que puede generar dificultades en la ereccin; de igual manera, se presenta aterosclerosis generalizada, con lo que se reduce el flujo sanguneo al pene.5,6
Ciertos frmacos antihipertensivos fueron los primeros en ser reconocidos como causantes de DE, lo cual
dio origen a un importante nmero de investigaciones
sobre sus efectos secundarios. La informacin de los
frmacos proviene de la realizacin de largos estudios
placebo--control en los que se investigaron dichas situaciones. Se ha demostrado que son varios los mecanismos mediante los cuales los frmacos antihipertensivos
originan o incrementan la DE; uno de ellos ocurre por
una hipotensin sostenida ms all de lo fisiolgico que
a su vez provoca que el pene no se llene de sangre y no
se produzca la ereccin.2,7 Adems, estos medicamentos tambin pueden provocar alteraciones en la funcin,
disminucin o incremento de los niveles de algunas hormonas, como la testosterona, los estrgenos y la prolactina, que se relacionan con la falta de deseo sexual, dificultades en el orgasmo y DE. Los medicamentos que
con ms frecuencia estn relacionados con estos trastornos son los diurticos, como los tiazdicos y la espironolactona, seguidos de los bloqueadores B1, igual que los
C--bloqueadores, los calcioantagonistas, los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de angiotensina II, aunque stos
se relacionan con un menor grado de DE.
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIN
ERCTIL EN EL PACIENTE CON
HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA
Cuando un paciente acude por problemas de DE e hipertensin se debe evaluar adecuadamente como caso individual, teniendo en cuenta lo siguiente:
1. Evitar siempre que sea posible el uso de frmacos
antihipertensivos e iniciar el apropiado manejo y
(Captulo 14)
control de la HAS mediante medidas no farmacolgicas, como son los cambios en el estilo de vida
que favorezcan un descenso de la presin arterial
de 5 a 30 mmHg; esta medida es una de las ms
sencillas y econmicas para el manejo de la hipertensin arterial y de la DE. Entre ellas se incluye
evitar la vida sedentaria realizando por lo menos
una marcha aerbica de 30 min diariamente o cada
dos das, restringir el exceso de sodio en los alimentos, evitar salarlas sin probarlas previamente,
disminuir las grasas saturadas de la dieta, evitar o
disminuir el tabaquismo y emplear tcnicas de relajacin para la reduccin de la ansiedad, que en
muchas ocasiones se asocia a un incremento de la
DE. Con estas indicaciones muchos pacientes han
podido estabilizar sus parmetros tensionales dentro de rangos normales, lo que mejora la DE.
2. Cuando el paciente hipertenso ya est medicado
para el control de la HAS y sufre DE se debe realizar una evaluacin de los frmacos con los que el
paciente se est tratando; muchas personas hipertensas comienzan a notar cambios progresivos en
la respuesta de ereccin y algunos refieren francos
cuadros de disfuncin erctil una vez iniciado el
manejo farmacolgico antihipertensivo, por lo
que regresan a consultar a su mdico tratante ms
por esta causa que por temor a un evento vascular
cardiaco o cerebral, sobre todo los pacientes jvenes. Es por ello que el profesional de la salud deber evaluar el riesgo--beneficio de un ajuste o cambio del medicamento de acuerdo con la necesidad
del paciente en el momento en que se solicite la intervencin por una DE, tomando en cuenta lo siguiente:
a. Evaluar la dosis suministrada para evitar dosis
altas de frmacos antihipertensivos cuando no
estn indicadas y con ello prevenir la hipotensin.
b. El tiempo de evolucin, el cual est relacionado
con el tiempo de padecer hipertensin, el consumo farmacolgico y la aparicin de la DE.
c. Sensibilidad del paciente a ciertos frmacos.
Algunos pacientes padecen mayor DE que
otros con los mismos frmacos en las mismas
dosis.
d. Tipo de medicamentos normotensor. Como se
mencion en prrafos anteriores, determinados
frmacos causan ms DE que otros; por ejemplo, si se usan diurticos o bloqueadores B1. En
este sentido, es importante aclararle al paciente
hipertenso que no es necesario que abandone el
tratamiento para evitar padecer disfuncin
Manejo del paciente hipertenso con disfuncin erctil

erctil, ofrecindole la alternativa de los antihipertensivos que condicionen una menor DE,
como son los calcioantagonistas, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
o los bloqueadores de AT1; en caso de que exista contraindicacin para su uso se puede hacer
el cambio a stos. En la actualidad ya existen
frmacos que no causan este trastorno, como
son los C--bloqueadores de tercera generacin,
los cuales mejoran los niveles de vasodilatacin endotelial. En este grupo se incluye el nebivolol, una molcula cardioselectiva que reduce la resistencia del flujo vascular perifrico
mediante un mecanismo de relajacin endotelial
mediado por el xido ntrico; esta propiedad vasodilatadora contribuye al efecto antihipertensivo. Gracias a estos beneficios la Sociedad Europea de Hipertensin y la Sociedad Europea
de Cardiologa, en la revisin para el manejo de
la Hipertensin en 2009, destacaron el uso de
nebivolol para el tratamiento de la HAS y la insuficiencia cardiaca, resaltando que no genera
efectos negativos sobre la funcin sexual masculina.8
e. Evaluacin de la polifarmacia. Consiste en el
consumo de ms de un frmaco antihipertensivo o algn otro que potencie los efectos secundarios o provoque DE como los antipsicticos, las benzodiazepinas, los antidepresivos,
etc., por lo que se deber realizar un ajuste de
la dosis o definitivamente hacer un cambio de
medicacin.9
3. Al sumar un frmaco especfico para el manejo de
la disfuncin erctil se debe considerar la existencia de enfermedad cardiaca agregada; de ser as, se
debe tomar en cuenta que el paciente con DE y con
una enfermedad cardiovascular existente tiene por
s solo un incremento del riesgo de sufrir un infarto
del miocardio despus de la actividad sexual por
un aumento del consumo de oxgeno, lo cual se ha
demostrado estadsticamente.
Por todo ello, antes de iniciar dicho tratamiento existe
la obligacin de clasificar a los pacientes segn lo indicado en el segundo consenso de Princeton,3 en el que se
cataloga al paciente con enfermedad cardiovascular con
riesgo alto, intermedio y bajo, as como determinar los
factores de riesgo cardiovascular (cuadro 14--1) que influyan en este proceso.
Si el paciente tiene alto riesgo cardiovascular (angina
inestable o refractaria, insuficiencia cardiaca congestiva NYHA III--IV, hipertensin arterial de difcil con-
129
Cuadro 14--1. Factores de riesgo cardiovascular

S
S
S
S
S
S
S
S
Edad
Sexo masculino
Hipertensin
Diabetes
Tabaquismo
Dislipidemia
Sedentarismo
Historia familiar de enfermedad arterial coronaria temprana
trol o maligna, infarto de menos de dos semanas, arritmias de difcil control, cardiomiopata hipertrfica obstructiva y enfermedad valvular moderada--severa, especialmente estenosis artica), todos los frmacos para el
manejo de la DE estn contraindicados, por lo que la
nica opcin es el dispositivo al vaco, tambin llamado
dispositivo de bomba de vaco o tubo de vaco de constriccin, el cual se compone de un tubo de plstico que
se coloca sobre el pene y una o ms bandas de constriccin de goma y una bomba con pilas; este aparato ejerce
una presin negativa a modo de succin, lo que lleva a
que se tenga una ereccin adecuada y entonces se desliza un anillo de tensin alrededor de la base del pene para
mantener la firmeza, sin riesgos sistmicos. Los efectos
secundarios del uso de la bomba de pene son locales
(cuadro 14--2) y generalmente son tolerables y pasajeros.1
El paciente con riesgo cardiovascular intermedio
(con ms de tres factores de riesgo cardiovascular o que
adems padezca angina de pecho moderada o estable,
historia de infarto del miocardio mayor de dos semanas
y menor de seis semanas, enfermedad aterosclertica no
cardiaca y disfuncin ventricular izquierda: insuficiencia cardiaca congestiva NYHA II) o de bajo riesgo
(menos de tres factores de riesgo cardiovascular o que
padezcan hipertensin controlada, angina estable, reCuadro 14--2. Efectos secundarios
de la bomba de vaco
Petequias
Equimosis
Hematomas
Entumecimiento local
Sensacin de fro
Cambios en la coloracin de la piel cuando la banda de
constriccin no est en su lugar
S Dolor local
S Eyaculacin retardada
S Sensacin de atrapamiento de semen durante la eyaculacin
S
S
S
S
S
S
130
(Captulo 14)
Cuadro 14--3. Uso de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5

Sildenafil
Cmo tomarlo
Sin comida, ni ms de una

vez al da
Cundo se debe tomar
60 min o ms antes de tener
sexo
Por cunto tiempo es eficaz? Hasta cuatro horas
vascularizacin reciente, ms de seis a ocho semanas de

infarto del miocardio o insuficiencia cardiaca NYHA I)
puede consumir medicamentos especficos para el manejo de la DE.
FRMACOS PARA EL MANEJO

DE LA DISFUNCIN ERCTIL
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5
Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, entre los
que se incluyen el sildenafil, el vardenafil, el tadalafil,
el mirodenafil y el udenafil (cuadro 14--3), son reconocidos como los frmacos de primera lnea en el manejo
de la DE, pudiendo utilizarse indistintamente cualquiera, ya que los metaanlisis realizados no han demostrado que alguno sea estadsticamente superior o que incremente ms que otro el dao cardiovascular.10,11 Ahora
estn en estudio los inhibidores de la fosfodiesterasa 6
y 11, los cuales han demostrado tener una adecuada utilidad, con menos efectos adversos que sus antecesores.
Efectos secundarios de los frmacos

empleados para el tratamiento
de la disfuncin erctil
La mayora de los hombres que toman sildenafil, vardenafil o tadalafil no se preocupan por los efectos secundarios, pero cuando se presentan pueden incluir:
S
S
S
S
S
S
Cefalea.
Vasodilatacin.
Epistaxis.
Vmito.
Congestin o goteo nasal.
Dolor de espalda y dolores musculares (con el
consumo de tadalafil).
Vardenafil
Sin comida, ni ms de una
vez al da
30 minutos o ms antes de
tener sexo
Hasta cuatro horas
Tadalafil
Con o sin alimentos, no ms
de una vez al da
30 min o ms antes de tener
sexo
Hasta 36 h
S Cambios temporales en la visin, incluyendo cromatopsia (con sildenafil).

En un pequeo nmero de casos los hombres que toman
sildenafil, vardenafil o tadalafil han reportado efectos
secundarios ms graves. Algunos hombres han tenido
una prdida repentina de la audicin o de la visin despus de tomar uno de estos medicamentos. Sin embargo,
no est claro si estos efectos fueron causa directa por tomar el medicamento o por una condicin preexistente. El
priapismo es una rara condicin que puede ser dolorosa
y que requiere tratamiento mdico para evitar daos permanentes; se debe tratar como una urgencia mdica
cuando el fenmeno est presente durante ms de cuatro
horas.
Se debe tener especial cuidado y realizar siempre un
ajuste teraputico especfico, inclusive no se recomienda
el uso de estos frmacos en los pacientes que consuman
nitritos de cualquier tipo, incluido el nitrito de amilo
(popper), ya que en conjunto tienen efectos hipotensores severos que pueden llevar a un infarto e inclusive
provocar la muerte por esta causa; en caso de que sea
necesario o de que su consumo sea imperioso y se consuman nitritos se recomienda suspender durante al menos dos semanas la ingesta de estos frmacos para poder
utilizar los inhibidores de la fosfodiesterasa 5. Se recomienda que en los pacientes que requieren nitritos se
ofrezca otra alternativa teraputica.
En general se recomienda que si se utiliza sildenafil
o vardenafil el consumo de los frmacos antihipertensivos se suspenda por lo menos 24 h antes del uso de ellos;
para utilizar tadalafil se deben suspender hasta 48 h. De
igual manera, se deber tener en cuenta la combinacin
de B--bloqueadores e inhibidores de la fosfodiesterasa,
ya que el efecto hipotensor se potencia ms que con
cualquier otro frmaco antihipertensivo, por lo que es
recomendable slo utilizar la mitad de la dosis indicada
para los frmacos utilizados en la DE.
Otros medicamentos
La utilizacin de alprostadil intrauretral o de apomorfina sublingual no tiene ningn riesgo, en comparacin
Manejo del paciente hipertenso con disfuncin erctil

Cuadro 14--4. Tratamientos alternativos
S
S
S
S
S
S
S
S
Acupuntura
Ginseng rojo coreano
Yohimbina
Ginkgo biloba
L--arginina
Epimedium
Medicacin tpica: alprostadil, nitratos, minoxidil
Trazodona
con el resto de la poblacin. Existen reportes que indican que hasta en 3% de los pacientes hipertensos que la
utilizan por vez primera se presenta el fenmeno de primera dosis, caracterizado por hipotensin arterial, pero
que no se requiere ajustar el tratamiento farmacolgico
antihipertensivo, aunque se deben tener las mismas precauciones que se tienen con el uso de inhibidores de la
fosfodiesterasa 5.12--16
El alprostadil, la papaverina y la fentolamina, que se
aplican mediante inyecciones intracavernosas, se recomiendan en el paciente hipertenso, ya que sus efectos
son locales y la inyeccin generalmente produce una
ereccin entre 5 y 20 min despus de su aplicacin, con
una duracin aproximada de una hora; el desuso de estos frmacos ocurre por las mismas causas que en la poblacin no enferma que las utiliza.17,18 Los efectos secundarios pueden incluir dolor importante, priapismo,
sangrado y la formacin de tejido fibroso en el sitio de
inyeccin.
El reemplazo de hormonas, como la testosterona, por
cualquier va de administracin, y el uso de dehidroepiandrosterona, se debern evaluar individualmente e indicarse con precaucin, debido a los efectos secundarios que generan.
Hay varios tratamientos alternativos que se utilizan
para tratar la disfuncin erctil (cuadro 14--4), pero se
131
necesitan ms estudios para evaluar su seguridad y efectividad en el paciente con HAS y DE.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
El uso de alternativas teraputicas, como los dispositivos al vaco o los implantes de pene, se recomienda en
estos pacientes, con las mismas precauciones e indicaciones que para el resto de la poblacin que las utiliza.
Las complicaciones del dispositivo ya se han mencionado en prrafos anteriores; las de los implantes consisten
en infecciones o mal funcionamiento de las bombas.1
Las cirugas de revascularizacin venosa o arterial en el
paciente con HAS estn limitadas a los individuos que
padecen aterosclerosis sistmica; los cuidados y recomendaciones en el paciente con buen control de la presin arterial son los mismos que en individuos sanos.
TRATAMIENTO INTEGRAL
El personal medico deber de tener en cuenta que el paciente con HAS y DE padece de problemas emocionales
de diversa ndole, por lo que platicar ampliamente con
l e involucrar a la pareja o parejas es importante para
tener una mejor respuesta en la recuperacin de la salud
sexual y la enfermedad sistmica. Adems, se recomienda el apoyo de un experto en salud mental en la medida que sea posible; asimismo, hay que tener en cuenta
que el tratamiento se deber individualizar para brindar
la ayuda oportuna y evitar con ello que el paciente hipertenso suspenda su tratamiento mdico, pues lo contrario
incrementa la mortalidad cardiovascular.
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Captulo
15
Hipertensin arterial sistmica

y enfermedad vascular perifrica
Leticia Lira Rivera, Jorge Mendoza Balanzario
FACTORES DE RIESGO
Una de las primeras causas de morbimortalidad en el

mundo es la enfermedad cardiovascular (ECV), la cual
se genera como consecuencia del proceso continuo y
progresivo de la aterosclerosis. Este proceso inicia en
edades tempranas de la vida por un defecto o una alteracin inicial de la funcin endotelial protectora, progresando en forma de remodelacin estructural de la microcirculacin y un acmulo celular y lipdico en las
grandes arterias, que se complica por la calcificacin, la
formacin de la placa y la ruptura de sta como factor
precipitante para la formacin de trombos y eventos
cardiovasculares agudos. La aterosclerosis es una enfermedad crnica, sistmica y progresiva, con etiologa
multifactorial, incluyendo hipertensin, diabetes, tabaquismo y dislipidemia.
La enfermedad vascular perifrica (EVP) de origen
aterosclertico o arteriopata perifrica es una enfermedad aterosclertica obstructiva de las arterias distales a
la aorta que afecta fundamentalmente las arterias de las
extremidades inferiores.1--3 La EVP es una manifestacin comn de aterosclerosis sistmica, y comnmente
coexiste con enfermedad coronaria y cerebrovascular.
La distribucin de la EVP es la misma en hombres y mujeres.4 Se considera a la EVP como equivalente de enfermedad coronaria; confiere en promedio 30% de riesgo
de infarto del miocardio, enfermedad vascular cerebral
y muerte vascular a los cinco aos. La EVP sintomtica
puede manifestarse como claudicacin, dolor anginoso
y prdida potencial de las extremidades.
En el Estudio Arterial de Edimburgo se incluyeron
1 592 sujetos de edades entre 55 y 74 aos; se encontr
que 4.6% tenan claudicacin intermitente, 6.6% tenan
EVP mayor asintomtica y 15% tenan enfermedad
asintomtica menor.
Los factores de riesgo para EVP son similares a los de

la enfermedad coronaria:
S Edad. La incidencia de la EVP incrementa con la
edad. La prevalencia en pacientes de 40 aos es de
alrededor de 4.3% en todos los pacientes despus
de los 70 aos de edad, y en diabticos de ms de
50 aos es aproximadamente 29%.5
S Diabetes. En el National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES) se determin
que cerca de 26% de los pacientes con EVP tambin tienen diabetes. En el estudio Framingham y
el de Edimburgo el riesgo relativo de desarrollar
EVP incrementa 1.5 veces en los pacientes con
diabetes mellitus.6
S Tabaco. Los fumadores tienen cuatro veces ms
riesgo de desarrollar EVP que los no fumadores,
El tabaco tiene una fuerte asociacin con EVP,
tanto como con enfermedad arterial coronaria. En
2006 Aboyans y col. realizaron un estudio donde
participaron 400 pacientes que tenan documentada EVP; en el grupo de fumadores se demostr que
ste era el factor predictor de mayor peso para la
progresin de la enfermedad, definida por un ndice tobillo--brazo < 0.3. En aquellos que suspendieron el hbito tabquico la progresin hacia isquemia severa de extremidades se retras y la tasa de
mortalidad a 10 aos se redujo hasta en ms de
30%.7--9
S Hiperlipidemia. Es conocido que la hiperlipidemia es uno de los factores de riesgo convenciona133
134
les para el desarrollo de aterosclerosis, involucrada en el disturbio de la funcin homeosttica

normal del endotelio.
S Hipertensin arterial sistmica. En pacientes
con EVP la hipertensin es un factor de riesgo cardiovascular asociado, estando presente hasta en
ms de 55% de los casos.4 La hipertensin tambin incrementa el riesgo de complicaciones y
mortalidad por enfermedad cardiovascular en pacientes con EVP establecida. Ms de 5% de los pacientes hipertensos tienen evidencia de EVP.10,11
La hipertensin y en particular la hipertensin sistlica
estn bien establecidas como factor de riesgo para enfermedad coronaria y enfermedad vascular cerebral.
Los datos obtenidos del estudio Framingham revelan
que el riesgo de EVP en hombres y mujeres con hipertensin incrementa de 2.5 a 4 veces. Adems, se document un incremento en la incidencia de claudicacin
intermitente de 0.9% cada cuatro aos en hombres en
edades entre 45 y 54 aos y de 2.5% en hombres entre
65 y 75 aos, y estos cambios fueron asociados con la
presencia de hipertensin sistlica > 160 mmHg o hipertensin diastlica > 100 mmHg.7,12 En un estudio
postmortem de 1 164 hombres jvenes en edades entre
16 y 34 aos, 13.7% tenan cambios renales indicativos
de hipertensin y tenan alta prevalencia de lesiones aterosclerticas que ocupaban ms de 5% de rea de la ntima en la aorta abdominal, entre 1.3 y 1.6 veces ms
comparado con el grupo de normotensos. En estos pacientes la prevalencia de lesiones significativas en la
aorta abdominal fue tan relevante como las lesiones encontradas en la arteria coronaria derecha.13
En un estudio realizado en Italia 35% de 1 011 pacientes con EVP tenan hipertensin con una tasa de
1.48 para la presentacin de eventos cardiovasculares
subsecuentes.14 Este estudio mostr que las muertes por
todas las causas fueron ms frecuentes en pacientes con
ndice tobillo/brazo menor a 0.8; esta observacin fue
confirmada en el estudio Systolic Hypertension in the
Elderly Programme (SHEP), en el cual una poblacin
de ancianos mostr un ndice tobillo/brazo menor de
0.9, as como la hipertensin determin un incremento
en el riesgo de mortalidad cardiovascular en hipertensos.15 En otro estudio realizado en Hong Kong, de 510
pacientes chinos con EVP 55% tuvieron hipertensin.
Un estudio italiano de casos y controles tambin demostr una prevalencia significativamente alta de hipertensin en pacientes con EVP (51.9 vs. 9.8%), lo cual fue
confirmado en otro estudio realizado por Binaghi y col.,
donde 21.6% de 27 pacientes con EVP tenan hipertensin arterial. La hipertensin tratada o no tratada tuvo
(Captulo 15)
una presencia relevante de 40% en una poblacin de 84
pacientes con EVP.16--19 Adems de estas asociaciones
epidemiolgicas, la hipertensin tambin contribuye a
la patognesis de la aterosclerosis, la cual es fundamental en el proceso patolgico de la EVP.
La presencia de EVP es predictora de riesgo cardiovascular. Criqui y col. informaron un incremento de seis
veces en el riesgo de muerte cardiovascular por enfermedad cerebrovascular, y por enfermedad coronaria en
pacientes portadores de EP, sintomticos o no, comparados con aquellos que no tenan la enfermedad. El
grupo Italiano de la Universidad de Padova, que pudo
comprobar la presencia de un ritmo circadiano de la hemodinmica perifrica en pacientes confinados en cama
durante 24 h, demostr que los hipertensos tienen alterado este ritmo, con menor flujo en piernas y antebrazos
(medidos por pletismografa) durante la noche, siendo
incapaces de incrementar el flujo perifrico nocturno.20,21
Cada vez es mayor el reconocimiento de que es en la
pared arterial donde se encuentra el lugar inicial en que
se pone en marcha todo este proceso y, por lo tanto, un
blanco muy atractivo para demostrar la existencia de
alteraciones tanto funcionales como estructurales que
podran preceder a la aparicin de eventos cardiovasculares. La claudicacin intermitente es un sntoma subjetivo y por tanto difcil de medir. Se han utilizado diversos cuestionarios para intentar su medicin: The WHO/
Rose Questionnaire y The Edinburgh Questionnaire
son los ms utilizados, pero son poco sensibles y por lo
tanto la estimacin de la prevalencia de claudicacin
intermitente es errneamente baja. Cuando no se palpen
los pulsos se debe realizar un Doppler para asegurar la
perfusin de la extremidad. Se ha introducido un gran
nmero de mtodos no invasivos para tener un conocimiento ms profundo de las anormalidades a nivel de la
pared arterial que definen el proceso de aterosclerosis.
Cabe destacar la pletismografa, los marcadores de actividad endotelial, el ndice tobillo/brazo, el grosor ntimamedia carotdeo y las medidas de rigidez arterial.
El estudio de la funcin endotelial mediante pletismografa no es recomendado por las guas de las sociedades europeas de hipertensin arterial y cardiologa recientes debido a que no existe la certeza respecto a si la
funcin endotelial evaluada en un territorio es representativa de otros lechos vasculares. Sobre los marcadores
circulantes de la actividad endotelial, indicadores de la
extensin del dao, as como sobre progenitores de clulas endoteliales que evaluaran la capacidad de reparacin endgena del vaso, s son muy prometedores.
El ndice tobillo/brazo (ITB) es una prueba sencilla,
barata y reproducible, con una gran utilidad para el
Hipertensin arterial sistmica y enfermedad vascular perifrica

diagnstico de EVP y es el mtodo no invasivo ms utilizado; este ndice se calcula dividiendo la presin arterial sistlica ms elevada obtenida en cada uno de los
tobillos (en arteria pedia o tibial posterior) entre la presin arterial sistlica medida en ambos brazos (se valora
slo el brazo de mayor presin arterial). Un ITB es considerado normal cuando vara entre 1 y 1.30, entre 1.0
y 0.9 es considerado como enfermedad de mnima a
leve, entre 0.90 y 0.50 de leve a moderada, con presencia de claudicacin, entre 0.50 y 0.30 enfermedad severa, con claudicacin severa--dolor en reposo, menor de
0.30 enfermedad crtica, con dolor en reposo--gangrena.
Cuando el ndice es 1.30 o ms es sugestivo de mediocalcinosis y de incompresibilidad arterial.22 Se ha sugerido que si es < 0.9 tiene una sensibilidad mayor de 95%
en detectar enfermedad arterial y una especificidad cercana a 100%. En los pacientes con diabetes mellitus los
vasos perifricos pueden tener una extensa calcinosis de
la capa media, haciendo al vaso resistente a la compresin por el manguito neumtico, por lo que en estos pacientes el ITB puede tener escaso valor. Este ndice es
reconocido como marcador de rgano diana, pero supone ya un indicador de aterosclerosis avanzada.5,23
El grosor ntima--media carotdeo, que evidencia la
presencia de cambios estructurales ms precoces en la
pared arterial que el ndice tobillo/brazo y la determinacin de parmetros de rigidez arterial como marcador
de alteraciones a la vez funcionales y estructurales del
vaso, podra ser el marcador de riesgo con ms utilidad
por su valor pronstico predictivo de ECV clnica desde
fases precoces o intermedias del proceso ateroscleroso.
135
bre la superficie corporal. La forma ms habitual

de obtencin de registro de las ondas de pulso es
mediante un tonmetro; tambin se pueden obtener mediante ultrasonografa Doppler o resonancia magntica nuclear.
3. Cambios en el dimetro del vaso. Los cambios
en el dimetro de arterias como la cartida, braquial, radial o aorta se relacionan con la presin de
distensin, por lo que aportan medidas directas de
rigidez. El ultrasonido es el mtodo de imagen
ms utilizado para realizar estas mediciones.
4. Anlisis de la morfologa de la onda de pulso.
La onda de presin del pulso est formada por la
combinacin de la onda creada por el ventrculo
izquierdo durante la sstole y la onda reflejada a nivel de las ramas de bifurcacin arteriales, que
vuelve desde la periferia, pudiendo ver y registrar
la forma de la onda perifrica por medio de manometra.
5. Pulso digital. Tambin puede determinarse la
morfologa de la onda de pulso mediante la medida de las ondas de presin a nivel de la arteria digital por fotopletismografa y con la ayuda de funciones de transferencia para obtener valores de
presin de pulso radial.
De los distintos mtodos para la determinacin de la rigidez arterial como marcador intermedio de riesgo, en
cuanto a su valor pronstico, la VOP es el mejor de ellos
y el nico reconocido como vlido.3
FISIOPATOLOGA
Mtodos de evaluacin
de la rigidez arterial
1. Medida de la presin de pulso (PP). Es la diferencia entre la presin arterial sistlica y la presin
arterial diastlica. Es una manera indirecta de medir la rigidez arterial, pero resulta inadecuada por
s sola ya que no toma en cuenta el fenmeno de
amplificacin de la onda de presin artica que se
produce a nivel perifrico.
2. Medida de la velocidad de la onda de pulso
(VOP). La VOP es la velocidad o rapidez con la
que la onda de presin generada por el ventrculo
izquierdo se transmite desde la aorta a todo el eje
aortoiliaco. Se calcula mediante la determinacin
del tiempo requerido por la onda de presin para
pasar entre dos puntos (cartida comn y femoral)
situados a una distancia medida previamente so-
Los vasos que forman el sistema arterial difieren entre

s por su estructura y funcin, de tal manera que, mientras en la aorta el elemento predominante es la elastina
y su funcin principal la distensibilidad y la conduccin
de la sangre desde el corazn a los tejidos, en las arterias
medianas el msculo predomina sobre las dems estructuras y su funcin es bsicamente conductora. En lo que
respecta a las arteriolas, domina tambin el msculo,
pero su funcin esencial es la resistencia que se opone
a la oleada sangunea, y en los capilares, con predominio estructural del endotelio, es donde se ejercen las
funciones de intercambio de O2 y nutrientes. Son estas
propiedades arteriales las que hacen posible que la onda
de presin generada por la contraccin del ventrculo izquierdo se propague, a la vez que se generan ondas retrgradas en las zonas de mayor resistencia, como las
136
arteriolas y los puntos de bifurcacin arterial.3,24--26 La

edad y los cambios ambientales, as como la asociacin
a factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y algunos
factores genticos, como determinadas variantes polimrficas de la fibrilina--1, de los receptores tipo I de la
angiotensina II y del receptor de la endotelina, son responsables de cambios estructurales y funcionales de la
pared arterial. Los mecanismos de degradacin y rotura
de fibras elsticas con su reemplazo por colgeno, la hipertrofia de la ntima, la necrosis del msculo liso medial y fenmenos de fibrosis e inflamacin dan lugar a
un proceso de adaptacin mural a travs del cual determinadas propiedades fsicas, como la distensibilidad y
la capacitancia, sufren un proceso regresivo que genera
disminucin de la elasticidad arterial y, por lo tanto, aumento en su rigidez, influenciando en el curso de la
ECV.3,27
Cuando las arteras son ms rgidas y la velocidad de
propagacin es ms rpida la onda reflejada llegar ms
pronto dentro del ciclo cardiaco, encontrndose todava
con la sstole cardiaca, de forma que se incrementar la
presin arterial sistlica y, por lo tanto, la presin contra
la que bombea el ventrculo izquierdo, mientras que disminuye la presin arterial diastlica, comprometiendo
el flujo coronario que se da predominantemente en esta
fase del ciclo cardiaco. Todo este proceso favorece el
desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda e isquemia subendocrdica.3,25,26 Una presin arterial elevada
a lo largo del tiempo puede dar lugar a procesos de remodelado vascular por fenmenos de hipertrofia e hiperplasia, generando cambios estructurales que pueden
producir rigidez arterial y tasas ms elevadas de velocidad de la onda de pulso en pacientes hipertensos.
El remodelado eutrfico e hipertrfico (eutrfico:
dimetro de la luz vascular disminuido con volumen de
pared por unidad de longitud conservada; hipertrfico:
dimetro de luz vascular disminuido con volumen de
pared por unidad de longitud aumentada) se observa en
las paredes de las pequeas arterias, lo cual produce aumento de la resistencia vascular perifrica e incremento
de la presin arterial, disminucin del flujo e isquemia
tisular, a lo que se agrega la disfuncin endotelial y las
consecuencias de sta: las respuestas contrctiles anormales.28
En las medianas y grandes arterias el remodelado
prevalente es el excntrico (dimetro de la luz vascular
incrementado con volumen de pared por unidad de longitud aumentada o disminuida) con alteracin de las
propiedades mecnicas de las paredes y aumento de la
rigidez, presentando adems placas aterosclerticas que
asientan especialmente en el sitio de las bifurcaciones
arteriales. El espesor de la ntima--media de los vasos
(Captulo 15)
perifricos se encuentra aumentado en aproximadamente 30% de los hipertensos independientemente de la
edad. Gariepy y col. demostraron que la ntima media
de las arterias femorales se encuentra incrementada en
pacientes hipertensos no tratados en comparacin con
los normotensos.29 El aumento en la ntima--media podra estar expresando los cambios adaptativos de la pared al flujo alterado, al aumento de presin y al incremento de la fuerza de estiramiento.30,31 Tanto las
alteraciones estructurales (remodelado, hipertrofia e hiperplasia) como las funcionales (aumento de la rigidez
y disminucin de la elasticidad vascular) se presentan
en estadios tempranos de la hipertensin y aun antes que
la elevacin de los valores tensionales (manifestacin
tarda de la enfermedad), con mnimos cambios posteriores en los grandes vasos, y casi sin cambios en los pequeos. Las arterias ms afectadas en extensin y compromiso, en orden decreciente, son la aorta abdominal
baja, las coronarias, las poplteas y el tercio inferior de
femorales superficiales, la aorta torcica y las cartidas.32
En un estudio realizado por Laurent S y col., 33 en una
cohorte de 1980 pacientes hipertensos en la que se estudi la rigidez artica como posible predictor de mortalidad global y cardiovascular en este grupo poblacional,
despus de ajustarse por los FRCV, se demostr la relacin directa entre la rigidez artica medida mediante
parmetros de velocidad de la onda de pulso y la mortalidad global y cardiovascular en pacientes hipertensos,
de forma independiente a la presencia de otros FRCV
clsicos como la edad, la diabetes y los antecedentes de
ECV previa.
TRATAMIENTO
Considerando el pronstico adverso cardiovascular del

paciente hipertenso portador de EVP, la estrategia mdica para el seguimiento y el tratamiento de ambas patologas requiere de medidas farmacolgicas y no farmacolgicas que permitan mejorar los factores de riesgo
asociados, el estado funcional de las extremidades y la
prevencin de eventos isqumicos:
S La suspensin del hbito tabquico reduce el riesgo de eventos cardiovasculares y disminuye la
progresin a EVP.
S La terapia con ejercicio supervisado es la primera
lnea de tratamiento en el manejo de la claudicacin intermitente; grandes estudios han demostra-

do que pacientes con EVP asintomtica muestran
reduccin funcional importante. McDermott y
col. demostraron que aquellos pacientes que realizaban caminata y ejercicio supervisado tres veces
por semana tuvieron menor deterioro funcional a
un ao de seguimiento.
S La terapia antiplaquetaria con cido acetilsaliclico para pacientes con EVP es ampliamente recomendada por las distintas guas de sociedades
mdicas, incluyendo el American College of Cardiology, la American Heart Association y el Inter-Society Consensus for Management of Peripheral
Arterial Disease. El Antithrombotic Trialists Collaboration (ATC) es un metaanlisis con un subgrupo de 9 214 pacientes con EVP; hubo una reduccin de 22% en los puntos primarios finales en
cuanto a muerte por enfermedad cardiovascular,
isquemia cerebral no fatal e infarto del miocardio
no fatal en pacientes que recibieron terapia antiplaquetaria. El clopidogrel puede ser utilizado
como alternativa al cido acetilsaliclico. En el estudio CAPRIE, con 19 185 pacientes con alto riesgo cardiovascular, de los cuales, 6 452 tenan
EVP, fueron divididos en dos grupos para recibir
clopidogrel 75 mg o cido acetilsaliclico 325 mg
diariamente; despus de un seguimiento a tres
aos, en el grupo de pacientes con EVP hubo una
reduccin de riesgo relativo de 23.8% en infarto
del miocardio, isquemia cerebral o muerte cardiovascular a favor de clopidogrel. En el estudio
CHARISMA, en el que participaron 3 096 pacientes con EVP, fueron aleatorizados para recibir terapia dual con cido acetilsaliclico (a dos dosis
diferentes) ms clopidogrel 75 mg al da o cido
acetilsaliclico (a dos dosis diferentes) ms placebo; en un seguimiento a 28 meses la terapia dual
antiplaquetaria tuvo una reduccin no significativa de 7.1% en cuanto a muerte, infarto del miocardio e isquemia cerebral.
S Tratamiento de la hipertensin. Los cambios en el
estilo de vida son las medidas ms efectivas para
prevenir el desarrollo y reducir la progresin a hipertensin. Estas medidas incluyen la reduccin
en la ingesta de sal combinada con la dieta Dietary
Approaches to Stopping Hypertension (DASH).
Los diurticos utilizados en poblacin de jvenes
y ancianos con hipertensin no complicada reducen de manera significativa los eventos cardiovasculares.
En el estudio International Trandolapril Study (INVEST) se incluyeron 2 699 pacientes con EVP, dividi-
137
dos en dos grupos, uno tratado con verapamilo y otro

con atenolol; a ambos se les agreg la combinacin de
trandolapril/hidroclorotiazida, observando menor tasa
de efectos adversos en el grupo tratado con verapamilo/
trandolapril, y tambin se observ que la relacin inversa ITB y eventos cardiovasculares era menor en aquellos pacientes a quienes se dio tratamiento hipotensor
intensivo;34 sin embargo, en el estudio ABCD, que incluy pacientes con EVP que tenan asociacin con diabetes mellitus, se report mayor beneficio para aquellos
con un control de la presin arterial usual. En pacientes
en quienes se utiliza tratamiento con tiazidas es importante monitorear niveles de glucosa sangunea, cido
rico, sodio y potasio.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) tienen un papel importante en el manejo
de pacientes con EVP. El estudio Heart Outcomes Protection Evaluation Study (HOPE) incluy 9 297 pacientes, de los cuales 4 051 tenan EVP con un ITB < 0.9; se
utiliz el IECA ramipril, con el cual se observ una reduccin de 14.1% de las muertes de origen vascular, infarto del miocardio o enfermedad vascular cerebral no
fatales. Los IECA tienen la capacidad de mejorar la capacidad funcional e incrementar los periodos sin dolor
en pacientes sintomticos.

de angiotensina II (ARA II)
En el estudio VALUE se analiz un subgrupo especfico
que inclua pacientes con EVP, tomando en cuenta la
morbimortalidad de origen cardiaco; no hubo diferencia significativa entre los grupos tratados con valsartn
y amlodipino, aunque la reduccin en la presin arterial
y la incidencia de infarto del miocardio fueron significativamente menores en el grupo tratado con amlodipino. Los efectos de los IECA y los ARA II pueden tener
beneficios clnicos independientes de la disminucin de
la presin sangunea; incluyen la disminucin del estrs
oxidativo, la fibrosis cardiovascular y vascular y la hipertrofia del msculo cardiaco.35
El uso de bloqueadores C--adrenrgicos puede ser
considerado en pacientes con EVP, ya que tienen la posibilidad de mejorar los sntomas de claudicacin intermitente, pero no hay estudios clnicos controlados aleatorizados que sustenten su beneficio. Un metaanlisis
de estudios clnicos en pacientes con EVP tratados con
C--bloqueadores no encontr resultados significativos
en cuanto a mejora de la sintomatologa; sin embargo,
cuando se combin atenolol con nifedipino se encontr
una mejora de 9%. Hasta el momento la evidencia reco-
138
mienda el uso de C--bloqueadores en pacientes hipertensos con EVP como cardioprotectores, en casos de enfermedad coronaria concomitante.
Indicaciones para la seleccin del frmaco antihipertensivo especifico:
1. Impacto en los factores de riesgo cardiovascular.
Hay interaccin entre el tratamiento antihipertensivo y los FRCV en pacientes con EVP. As, tenemos que las tiazidas y los C--bloqueadores pueden
afectar adversamente el perfil lipdico; sin embargo, las tiazidas son dependientes de dosis y con su
uso a dosis bajas se disminuyen estos efectos. Se
debe tomar en cuenta tambin que los C--bloqueadores predisponen al desarrollo de diabetes mellitus.
2. Impacto de la comorbilidad en la eleccin del tratamiento. Para elegir el frmaco adecuado es necesario tomar en cuenta indicaciones adicionales
especficas; por ejemplo: se debe preferir un
C--bloqueador o un IECA para pacientes con enfermedad coronaria, evaluar el uso de bloqueadores B--adrenrgicos para reducir los sntomas en la
hipertrofia prosttica benigna. La comorbilidad
puede tambin sugerir contraindicaciones por sus
potenciales efectos adversos; por ejemplo: en la
estenosis de la arteria renal se deben excluir
C--bloqueadores, IECA, ARA II o inhibidores de
renina. Los calcioantagonistas dihidropiridnicos
deben ser usados con precaucin en pacientes con
hipertrofia prosttica benigna, ya que pueden incrementar la sintomatologa al favorecer el flujo
urinario. Los C--bloqueadores exacerban la enfermedad en pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crnica, no deben ser utilizados
en pacientes con bloqueo cardiaco o tratamiento
con predisposicin a bloqueo cardiaco; su uso en
diabetes mellitus es peligroso, ya que pueden enmascarar los sntomas de hipoglucemia. Tambin
estn contraindicados en falla cardiaca aguda.
De acuerdo a las distintas guas revisadas: Scottish
SIGN del Reino Unido, British Hypertension Society
and National Institute of Clinical Healthcare Excellence (BHS/NICE), la gua Europea de Hipertensin Arterial 2007 y el informe del Joint National Committee 7
(JNC 7), se establece que el inicio del manejo antihipertensivo debe iniciarse con cifras de 140/90 mmHg y las
cifras objetivo en pacientes hipertensos con EVP deben
ser menores a 140/90 mmHg. Si adems el paciente tiene diabetes mellitus el objetivo es cifras menores de
130/80 mmHg. En presencia de microalbuminuria el
(Captulo 15)
tratamiento con IECA est recomendado para manejo
combinado de proteccin cardiovascular y renal.
S Tratamiento de la hiperlipidemia. Se recomienda una reduccin agresiva de los lpidos en pacientes con EVP. El anlisis de un subgrupo de pacientes con EVP (en ausencia de infarto del miocardio
o enfermedad vascular cerebral previa) en el
Heart Protection Study demostr que la disminucin agresiva de lipoprotenas LDL se asoci con
una marcada reduccin de eventos cardiovasculares. Las guas establecen como cifras objetivo niveles de LDL menores de 100 mg/mL y menores de
70 mg/mL cuando existen ms de dos FRCV, cifras
objetivo de triglicridos menores de 150 mg/mL.
S Tratamiento de la diabetes mellitus. El tratamiento intensivo de la diabetes mellitus previene
complicaciones microvasculares, pero su efecto
en complicaciones macrovasculares, incluyendo
la EVP, no est bien definido. El Diabetes Control
and Complications Trial y el UKPDS demostraron que la terapia intensiva se asoci con reduccin significativa de eventos cardiovasculares,
pero tuvo mnimos efectos en el riesgo de EVP. La
American Diabetes Association recomienda como
meta para el control glucmico en pacientes diabticos con EVP cifras ptimas de HbA1C $ 7%.5,10,11
CONCLUSIONES
1. El tratamiento de la presin arterial en pacientes

con EVP reduce la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares.
2. El manejo intensivo de la presin arterial reduce
significativamente el riesgo cardiovascular.
3. Para el manejo de la hipertensin arterial la recomendacin es iniciar con cambios en el estilo de
vida (reduccin de peso, reduccin en la ingesta de
sal combinada con la dieta DASH).
4. De acuerdo al JNC VII, la hipertensin puede manejarse con cualquier clase de frmacos antihipertensivos, sugiriendo iniciar con el uso de diurticos en la mayora de los casos.
5. La eleccin del frmaco deber estar en relacin
a las enfermedades concomitantes que presente el
paciente.
6. Las cifras objetivo recomendadas para pacientes
hipertensos con EVP deben ser inferiores a 140/90
mmHg, y si el paciente adems es portador de dia-

betes mellitus se recomienda una presin arterial
inferior a 130/80 mmHg.
7. La terapia antiplaquetaria para pacientes hipertensos con EVP es ampliamente recomendada por las
distintas guas de sociedades mdicas, adems del
139
manejo antihipertensivo.
8. Adems del manejo de la presin arterial, debern
controlarse otros factores de riesgo identificados
(suspensin del hbito tabquico, control de los
lpidos, manejo de la diabetes mellitus).
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Captulo
16
Crisis hipertensivas
Asisclo de Jess Villagmez Ortiz, Ricardo Guzmn Gmez, Raquel Mndez Reyes,
Ma. del Carmen Marn Romero, scar Martnez O.
INTRODUCCIN
minutos a horas. Consideramos que el trmino ha sido

usado extensamente en la literatura mdica en espaol
a pesar de ser un anglicismo, por lo que utilizar otro trmino en este momento podra fomentar mayor confusin. Por otro lado, con urgencia hipertensiva nos referiremos a los casos en que existe elevacin de la presin
arterial, pero sin dao a rganos blanco, o dao que no es
agudo. En este ltimo grupo de pacientes el tratamiento
es prioritario para llegar al control en horas o das, generalmente con medicamentos administrados por va oral.
Se estima que en el mundo existen alrededor de 1 000
millones de personas con hipertensin, en las cuales se
generan 7.5 millones de muertes. En EUA existen 85
millones de pacientes hipertensos (28.9% de la poblacin) y es probable que 1% de ellos desarrollarn una crisis hipertensiva en el transcurso de su vida.5,6 Se sabe que
se presentaron ms de 250 000 muertes en el ao 2000
como consecuencia del dao orgnico secundario.7 Algunos de los factores que agravan la hipertensin y que,
por tanto, podran favorecer la presentacin de crisis hipertensiva, son la raza negra, la hipertensin en la juventud, la hipertensin diastlica persistente > 115 mmHg,
la diabetes mellitus, la obesidad, la hipercolesterolemia,
el alcoholismo y la evidencia de dao orgnico afeccin cardiaca (insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopata isqumica, cardiomegalia), afeccin a ojos
(exudados, hemorragia, papiledema), dao al sistema
nervioso central (encefalopata, enfermedad vascular
cerebral) y lesin renal (alteracin de la funcin renal).
Las crisis hipertensivas se pueden manifestar con lesin a rganos blanco con diferente frecuencia; sin embargo, es factible que el corazn y el cerebro sean los
rganos que ms se afectan7,8 infarto cerebral (24%),
edema pulmonar agudo (22%), encefalopata (17%),
La hipertensin se asocia con altas morbilidad y mortalidad en Mxico y en el mundo. Es una entidad frecuente
que afecta primordialmente a la poblacin que se encuentra por encima de los 20 aos de edad y de manera
primordial entre los 40 y los 50 aos.1 Con respecto al
sexo, la prevalencia es mayor en los hombres en una relacin de 2:1 respecto a las mujeres. En cuanto a las crisis hipertensivas, un proceso grave de esta enfermedad,
afectan esencialmente a individuos sin tratamiento mdico o bien a quienes no cuentan con un mdico de atencin primaria. La hipertensin grave o severa es ms frecuente en la poblacin que tiene hipertensin secundaria
que en quienes padecen la forma primaria o idioptica,
aunque el nmero absoluto de pacientes con hipertensin esencial que desarrollan la crisis hipertensiva es
mayor por razones obvias. De los casos de hipertensin
severa 76% equivalen a las denominadas urgencias hipertensivas, mientras que 24% a las denominadas
emergencias hipertensivas.2,3 A menudo se denomina
hipertensin severa a la existencia de una presin 180
mmHg o una presin diastlica 120 mmHg; por supuesto, estos casos son los que generan ms trastornos
que ponen en riesgo la vida, ocasionando las emergencias hipertensivas.4 Cabe sealar que, aunque en espaol
emergencia tiene un significado diferente al que se le da
en el idioma ingls, lo utilizaremos para describir las situaciones que presentan dao agudo a rganos blanco
como consecuencia de la presin elevada y que requieren tratamiento inmediato con frmacos por va parenteral para corregir la presin arterial en un plazo de
141
142

Cuadro 16--1. Tipos de crisis hipertensiva
1. Hipertensin severa asociada a complicaciones

A. Cerebrovasculares
a. Hemorragia intracerebral
b. Hemorragia subaracnoidea
c. Infarto cerebral aterotrombtico agudo
d. Encefalopata hipertensiva
B. Renales
a. Insuficiencia renal rpidamente progresiva
C.Cardiacas
a. Angina de pecho
b. Infarto agudo del miocardio
c. Diseccin artica aguda
d. Falla aguda del ventrculo izquierdo con edema
pulmonar
2. Eclampsia o hipertensin severa en el embarazo
3. Exceso de catecolaminas
A. Crisis de feocromocitoma
B. Interacciones alimentarias o medicamentosas con
inhibidores de la monoaminooxidasa
C.Hipertensin de rebote (clonidina, metildopa, C--bloqueadores)
4. Hipertensin por drogas
A. Sobredosis de simpaticomimticos o drogas similares (fenciclidina, cocana, fenilpropranolamina)
5. Trauma de crneo
6. Hemorragia posoperatoria en lneas de sutura vascular
7. Anemia hemoltica microangioptica
insuficiencia cardiaca congestiva (14%), el sndrome coronario agudo (12%), hemorragia intracraneal (4.6%),
eclampsia (4.6%) y diseccin artica (1.9%).
No est por dems comentar que, al igual que en cualquier otro padecimiento, la historia clnica detallada cobra vital importancia, por lo que es necesario buscar
antecedentes familiares de hipertensin, o de otras enfermedades que puedan ser generadoras de hipertensin
secundaria; si ya se sabe que se padece hipertensin, es
importante conocer si existen manifestaciones clnicas
que puedan orientar a algn tipo de hipertensin, como
diseccin artica, crisis de feocromocitoma, convulsiones o preeclampsia severa, entre otras (cuadro 16--1),
as como repercusin sistmica, si el paciente us o no
frmacos antihipertensivos o consumi drogas, y si
exista apego al tratamiento.
CONCEPTO
Para algunos mdicos la crisis hipertensiva es slo una

elevacin importante de la presin arterial (sistlica
(Captulo 16)
180 mmHg y diastlica 120 mmHg),8,9 por lo que es
importante recordar que el nivel de presin arterial no
hace distincin entre la urgencia o la emergencia hipertensiva, sino que la presencia de dao agudo a rganos
blanco es la que las distingue.
La hipertensin severa se divide en dos grupos: las
crisis hipertensivas, o emergencia hipertensiva, que
consiste en elevaciones de presin arterial con dao
agudo a rganos blanco, que requieren una reduccin
inmediata de la presin arterial, la cual se debe realizar
entre minutos y horas; y las urgencias hipertensivas, en
las que se requiere disminuir la presin arterial de manera ms paulatina entre 24 y 48 h, para lo cual es necesaria
la administracin de frmacos por va oral.10 Dado que
en la ltima no existe un riesgo inminente para la vida
o la funcin de un rgano, es importante hacer notar que
algunos llaman crisis a la agrupacin de las urgencias y
las emergencias hipertensivas; sin embargo, aqu llamaremos crisis a la emergencia hipertensiva, ya que la palabra crisis implica un cambio brusco en el curso de una
enfermedad.
Por tal razn, los pacientes que cursan con emergencias hipertensivas deben ser manejados en una unidad
de terapia intensiva, mientras que el paciente que cursa
con una urgencia hipertensiva puede ser manejado inicialmente en la sala de urgencias o en el consultorio con
un monitoreo apropiado.
CRISIS HIPERTENSIVAS
Hipertensin acelerada maligna

Es un sndrome caracterizado por una elevacin importante de la presin arterial con gran lesin arteriolar
aguda; la condicin sine qua non es que al estudio del
fondo de ojo existan datos de retinopata hipertensiva,
como exudados algodonosos, hemorragias en llama y
papiledema.11
Usualmente se manifiesta por presin diastlica >
140 mmHg, cefalea, somnolencia, confusin, posible
prdida visual, dficit neurolgico, convulsiones o
coma, nusea, vmito, oliguria, hiperazoemia y alteraciones en el fondo de ojo.
La importancia de esta entidad estriba en que el paciente sin tratamiento cursa con mal pronstico y riesgo
de muerte dentro de los seis meses posteriores; con tratamiento la historia natural de la enfermedad es modificada significativamente, aunque no lo suficientemente
halagadora, ya que la mortalidad de cualquier manera
alcanza cifras de hasta 70% a los cinco aos.11,12 No hay
que olvidar que el trmino hipertensin acelerada maligna tiende a dejar de usarse, sea en la forma de hipertensin acelerada o en la maligna, ya que la retinopata no
siempre predice la gravedad de la hipertensin, segn
algunos autores.13 De acuerdo con la JNC 7, la hipertensin severa ocurre cuando la presin sistlica es > 180
mmHg o la diastlica es > 110 mmHg, correspondiendo
a hipertensin en estadio III, que se puede comportar
como urgencia o emergencia hipertensiva, dependiendo
de si existe o no lesin aguda en rganos blanco.
Afeccin neurolgica
Desde hace algunas dcadas se sabe que la disminucin
de la presin arterial reduce la morbilidad y la mortalidad por eventos cerebrovasculares y prcticamente todos
los autores estn de acuerdo con ello; sin embargo, lo
referente a la forma de manejarla ha sido motivo de ms
polmica, lo cual se comentar ms adelante.14--17
Encefalopata hipertensiva
Es una alteracin del funcionamiento cerebral por elevacin grave de la presin arterial, la cual es generalmente sbita; se caracteriza por cefalea, nusea, vmito, visin borrosa o ceguera, apata, somnolencia y
desorientacin; en ocasiones se asocia a crisis convulsivas; en presencia de dficit focal se debe descartar la posibilidad de infarto o hemorragia cerebral y no olvidar
que las manifestaciones se deben revertir ad integrum
al controlar la presin arterial, para que se pueda hablar
exclusivamente de encefalopata hipertensiva. Se debe
tener en mente que la ausencia de tratamiento puede llevar al paciente al coma o a la muerte.18--20
La encefalopata hipertensiva constituye una verdadera emergencia mdica que demanda el diagnstico y
tratamiento expeditos, con el propsito de evitar un
dao permanente o incluso la muerte. La encefalopata
puede ser causada por hipertensin maligna y crisis de
feocromocitoma, de catecolaminas, de supresin de antihipertensivos (C--bloqueadores, clonidina), de supresin por cocana, etc.
Infarto cerebral
Los infartos en este grupo de pacientes se generan por
afeccin de pequeas arterias penetrantes cerebrales, lo
143
que produce pequeos infartos lacunares en los ganglios basales, el puente, la sustancia blanca hemisfrica
y el cerebelo;15 por supuesto que en estos casos los pacientes presentan manifestaciones de focalizacin dependiendo del sitio del infarto.
Hemorragia intraparenquimatosa
La hipertensin arterial es uno de los factores de riesgo
ms importantes para la hemorragia cerebral. Entre los
sitios que con ms frecuencia presentan hemorragia estn las estructuras irrigadas por arterias penetrantes,
como son los ganglios basales, el tlamo, la sustancia
blanca hemisfrica, el puente y el cerebelo, las mismas
localizaciones que para el infarto.21,22
El cuadro clnico casi siempre es abrupto, asociado
muchas veces con cefalea, vmito, prdida del estado de
alerta y manifestaciones de focalizacin; en ellos, a
diferencia del infarto, pueden continuar progresando las
manifestaciones clnicas, aunque habr que comentar
que las hemorragias pequeas en ocasiones se pueden
confundir con un cuadro de infarto cerebral, aun para el
clnico ms avezado. Un porcentaje de hasta 90% de los
pacientes pueden presentar paso de la hemorragia al sistema ventricular.
Hemorragia cerebelosa
Es una verdadera urgencia quirrgica, ya que puede
evolucionar rpidamente a herniacin y muerte en un
gran porcentaje de pacientes. El cuadro clnico es sbito
y se acompaa de cefalea, nusea, mareo, vrtigo y deterioro del estado de alerta; tambin se pueden presentar
ataxia y nistagmo.23
Afeccin cardiovascular
Insuficiencia cardiaca aguda
El edema de pulmn agudo ha sido una complicacin
frecuente durante aos, en especial en pacientes sin tratamiento o con control inadecuado; se ha demostrado que
es consecuencia de disfuncin diastlica24,25 y que se
manifiesta por disnea, cianosis, estertores pulmonares
y toda la gama de manifestaciones de insuficiencia cardiaca aguda. El riesgo de enfermedad cardiovascular por
hipertensin aumenta el doble por cada 20/10 mmHg de
las presiones sistlica y diastlica, respectivamente, por
arriba de 115/75 mmHg.7--9 En ocasiones la insuficiencia
144
cardiaca puede ser consecuencia de disfuncin diastlica, generalmente en los pacientes con hipertrofia ventricular por hipertensin de larga evolucin, generando
problemas en el llenado y la relajacin del ventrculo izquierdo. Para el diagnstico pueden ser de utilidad el
ecocardiograma y el pptido natriurtico cerebral.26
Diseccin artica
Es la complicacin que ms rpidamente puede ser
fatal; est vinculada con la crisis hipertensiva y ocurre
primordialmente a nivel de la aorta ascendente. En los
pacientes mayores de 70 aos de edad con hipertensin
de larga evolucin es prioritario hacer el diagnstico
temprano e instituir una terapia apropiada para disminuir la elevada mortalidad a la que se asocia. Las causas
de muerte principalmente por la diseccin son el taponamiento cardiaco y el choque hemorrgico, que la
mayora de las veces ocurren antes de que se pueda dar
tratamiento apropiado. Se manifiesta con dolor intenso
a nivel del trax anterior o interescapulovertebral; es
menos frecuente en el epigastrio. Puede haber manifestaciones como nusea, vmito y diaforesis; un dato que
debe hacer llamar la atencin es la presencia de hipotensin en un paciente que tena hipertensin de difcil control. La exploracin fsica puede revelar pulsos asimtricos, soplo vascular abdominal y signos de isquemia
cerebral o de las extremidades inferiores.27,28
Constituye una verdadera emergencia, en la que es
prioritario hacer la correccin en cuestin de minutos.
A diferencia de las otras emergencias, en este grupo de
pacientes se debe controlar la presin en un lapso mximo de 5 a 10 min.29
Sndrome coronario agudo
El aumento de la presin arterial y las resistencias vasculares sistmicas incrementa la demanda de oxgeno
por parte del miocardio, as como la tensin de la pared
del ventrculo izquierdo y la hipertrofia, lo cual genera
compresin coronaria. El aumento del estrs ventricular
y de la demanda de oxgeno pueden culminar en isquemia coronaria y cursar con taquicardia, dolor torcico,
un cuadro franco compatible con angor pectoris e incluso infarto agudo del miocardio.
Afeccin renal
Las manifestaciones pueden ser sutiles, incluyendo proteinuria, oliguria o hematuria, o generar un cuadro fran-
(Captulo 16)
co de insuficiencia renal aguda. Pueden ser consecuencia de hipertensin crnica o de crisis hipertensiva.
Afeccin ocular
El grado de retinopata por hipertensin ha sido asociado de manera directa con el pronstico, ya que se ha encontrado una mortalidad de 10% a un ao en la retinopata grado I, de 12% en los pacientes grado II, de 35%
en quienes son grado III y de hasta 80% en pacientes con
retinopata grado IV.30
Feocromocitoma
La presencia de cuadros paroxsticos de hipertensin,
diaforesis, palidez, cefalea, palpitaciones y manos fras
y sudorosas obliga a pensar en el diagnstico. Tambin
pueden existir ansiedad, palpitaciones y cefalea.
Embarazo
Preeclampsia--eclampsia
La preeclampsia es una entidad que se presenta en las
mujeres embarazadas, generalmente despus de la vigsima semana de embarazo, que se caracteriza por hipertensin, proteinuria y edema; cuando se acompaa de
convulsiones se denomina eclampsia. Para algunos es
un subtipo de encefalopata hipertensiva que presenta
problemas en la autorregulacin vascular cerebral asociada a disfuncin endotelial. Se debe tener en mente
que puede existir esta afeccin y la presencia de convulsiones en mujeres con cifras mucho menores de presin
que en otros grupos de pacientes hipertensos; por ejemplo, una joven embarazada con una presin de 90/60
mmHg que eleve su presin a 135/90 mmHg presenta
una elevacin real de presin de 50% ms para las presiones sistlica y diastlica.31--33 La preeclampsia-eclampsia se encuentra entre las primeras tres causas de
morbimortalidad materna en los pases desarrollados,
mientras que en los subdesarrollados, como Mxico,
contina siendo la primera causa de mortalidad materna.32 El manejo inicial de estas pacientes con hidratacin, uso de sulfato de magnesio y control de la presin
arterial es esencial para evitar las complicaciones, que
pueden conducirlas a la muerte, como son la hemorragia
cerebral, el infarto y la insuficiencia renal, entre las ms
frecuentes.
Exceso de catecolaminas
Se caracteriza por hipertensin importante acompaada
de cefalea pulstil, diaforesis y palpitaciones; se puede
asociar a encefalopata, insuficiencia cardiaca aguda,
sndrome coronario agudo, etc. La etiologa puede ser
debida a crisis de feocromocitoma, cocana, interaccin
de alimentos ricos en tiramina o frmacos con inhibidores de monoaminooxidasa e hipertensin de rebote por
suspensin de medicamentos, como los C--bloqueadores.
145
nimizar el dao vascular (autorregulacin); sin embargo, esta capacidad de autorregulacin es limitada y el
exceso de presin sobre el endotelio vascular genera aumento de la permeabilidad, fuga de protenas plasmticas y fibringeno en las paredes del vaso, y disminucin
de la fibrinlisis; simultneamente se activan los mediadores de la coagulacin y se presenta proliferacin celular. El nivel de presin con el que se puede producir el
dao vara segn la persona.
Factores precipitantes
Entre los factores precipitantes ms comunes para el desarrollo de crisis hipertensivas estn la raza afroamericana, la hipertensin arterial de difcil control, la suspensin del tratamiento o la falta de apego, la presencia
de feocromocitoma, el uso de drogas como cocana,
anfetaminas y simpaticomimticos, los sndromes de
retiro de frmacos como los C--bloqueadores o la clonidina, la disautonoma en pacientes con sndrome de
Guillain--Barr y las lesiones medulares, entre los ms
frecuentes. Otros factores que pueden actuar como gatillo son la presencia de dolor, la ansiedad, la retencin
urinaria, la acidosis, la hipoglucemia y la hipercarbia.
FISIOPATOLOGA
La fisiopatologa de las crisis hipertensivas no se

conoce a detalle, por lo que es razonable hipotetizar que
el aumento grave de la presin arterial de manera aguda
mediante un disparador es el generador inicial y que el
endotelio intenta hacer una compensacin mediante la
liberacin de xido ntrico, aunque cuando existe una
elevacin prolongada de la presin arterial los vasos
responden con vasoconstriccin, seguida de hipertrofia.
La distensin vascular producida por la hipertensin genera disfuncin endotelial y prdida de la liberacin de
xido ntrico, asociadas a un aumento irreversible de las
resistencias vasculares perifricas.
La disfuncin endotelial se manifiesta por la expresin de algunos mediadores de inflamacin, como molculas de adhesin, citocinas y endotelina--1, as como
activacin del factor N--kappa B.34--36 Al no haber xido
ntrico la hipertensin se hace ms intensa y genera mayor lesin endotelial, mayor inflamacin y aumento de
las resistencias vasculares sistmicas, lo que genera necrosis fibrinoide a nivel de las arteriolas.37 Este exceso
de presin produce estrs vascular, el cual responder
con mayor aumento de las resistencias para tratar de mi-
DIAGNSTICO
Inicialmente el diagnstico es clnico, por lo que es fundamental una historia detallada que incluya un interrogatorio que oriente a la presencia de lesin orgnica, al
igual que una exploracin dirigida que incluya los antecedentes de escasa respuesta al tratamiento. Hay que tomar en cuenta que los pacientes con feocromocitoma
sufren con mayor frecuencia crisis hipertensivas. Otros
factores que pueden influir son la raza negra, la juventud, las presiones diastlicas persistentes > 115 mmHg,
la diabetes mellitus, la obesidad, la hipercolesterolemia
y el alcoholismo, entre otros.
Algunos mecanismos disparadores de las crisis son
la hipoglucemia, el dolor, la retencin urinaria, la ansiedad, la hipercapnia, la interaccin farmacolgica que
pueda reducir la eficacia de los antihipertensivos que se
estn tomando y, por supuesto, la suspensin de medicamentos, como los C--bloqueadores.
La exploracin debe incluir la palpacin de pulsos en
todas las extremidades, la auscultacin en busca de soplos renales, el estudio de fondo de ojo, la bsqueda de
galope o estertores pulmonares, y exploracin neurolgica completa. Siempre se debe confirmar la presin arterial realizando al menos dos tomas, teniendo en mente
algunos datos que pueden orientar al diagnstico, como
presin diastlica 110 mmHg asociada a la presencia
de soplo abdominal, la cual debe hacer sospechar la presencia de un aneurisma artico; el potasio bajo hace
pensar en hiperaldosteronismo, aunque no hay que olvidar que esta entidad tambin se puede presentar con cifras normales de potasio; la presencia de crisis de cefalea, palpitaciones e hipertensin obliga a descartar una
crisis por feocromocitoma, por lo que puede ser necesaria la determinacin de metanefrinas en orina y de catecolaminas sricas.
La aparicin de dolor torcico retroesternal o interescapulovertebral que se irradia a la espalda baja en pacientes con hipertensin escasamente controlada o hi-
146
pertensa de edad avanzada, al igual que la discrepancia

del pulso en las extremidades, as como la aparicin de
un soplo de insuficiencia, debe hacernos pensar en un
aneurisma disecante de la aorta.
Los estudios de laboratorio recomendados de inicio
incluyen biometra hemtica, glucosa, electrlitos sricos y urea y creatinina; el electrocardiograma y la telerradiografa de trax son esenciales, aunque pudiera ser
necesario un ecocardiograma u otra gama de estudios de
laboratorio o gabinete de acuerdo con la sospecha clnica.
La radiografa de trax puede mostrar ensanchamiento mediastinal que apoye el diagnstico de aneurisma o imagen compatible con edema pulmonar agudo.
En casos especiales se harn estudios de laboratorio o
gabinete de acuerdo con la sospecha clnica fundamentalmente una vez que se haya estabilizado el paciente, como puede ser aneurisma disecante mediante
ecocardiograma, el cual tambin sirve de apoyo en el
diagnstico de cardiopata isqumica.
Ante la posibilidad de edema cerebral por encefalopata, en la tomografa computarizada se puede observar hipodensidad, pudiendo ayudar a diferenciar la encefalopata de una hemorragia o un infarto cerebral,
mientras que la imagen de resonancia magntica en T--1
detecta zonas de hipointensidad en la sustancia blanca
e hiperintensidad en T--2, lo que es compatible con edema cerebral por aumento de agua en dicha sustancia,
generalmente en ambos hemisferios, simtrica y principalmente en los lbulos posterior, parietal y temporal.38,39
Las causas de muerte ms frecuentes en los pacientes
que sufrieron crisis hipertensivas incluyen insuficiencia
renal (39%), enfermedad vascular cerebral (23%), infarto del miocardio (11%) e insuficiencia cardiaca
(10%).40
TRATAMIENTO
Las urgencias hipertensivas deben ser tratadas apropiadamente, con el propsito de evitar que evolucionen a
emergencia hipertensiva, teniendo siempre en mente el
principio de primero no daar, ya que es comn que
algunos mdicos, al ver pacientes con hipertensin en
estadio III, segn la JNC 7, que se encuentran asintomticos, quieran reducir de inmediato la presin, como si
se tratara de una emergencia. Es necesaria la vigilancia
apropiada y el uso de antihipertensivos por va oral que
(Captulo 16)
permitan el control de la presin arterial en 24 a 48 h,
aunque no existen estudios que prueben un mayor riesgo si no son controlados en este lapso.
Entre las causas que pueden generar dao estn la
disminucin importante de la presin arterial, que puede producir daos isqumico cerebral, miocrdico o renal, y puede ser generado por administracin excesiva
de antihipertensivo, deplecin de volumen por diurtico
o frmacos inapropiados, como nifedipino sublingual o
diazxido.
La hidratacin apropiada es importante, ya que es
comn que el paciente curse con deplecin de volumen,
lo que puede generar un mayor descontrol y causar una
disminucin abrupta de la presin arterial al iniciar los
antihipertensivos. Los frmacos para este fin pueden ser
los C--bloqueadores, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los calcioantagonistas y los
diurticos con el paciente en observacin y posteriormente con seguimiento.
Las emergencias hipertensivas son situaciones clnicas que requieren una atencin inmediata por parte del
equipo de salud, con el propsito de controlar la presin
arterial. El nivel de reduccin inicial de la presin arterial se desconoce; sin embargo, la mayor parte de los autores recomiendan una reduccin de 10% en la primera
hora y de 15% en las siguientes dos a tres horas de la presin arterial media,3,41 con excepcin de los casos de
aneurisma disecante de la aorta, en los cuales el control
se debe llevar a cabo entre 5 y 10 min.42
Se presentan empeoramiento de la hipertensin por
sobrecarga de volumen, acidosis metablica en intoxicacin por tiocianato por dosis excesiva y prolongada
de nitroprusiato de sodio, empeoramiento de la funcin
renal por deplecin de volumen, hipoperfusin e incluso necrosis cortical renal por hipertensin severa.
En el caso de los pacientes con infarto cerebral la recomendacin es no dar tratamiento a menos que exista
una presin sistlica 220 mmHg o una diastlica de
120 a 130 mmHg; en estos casos el objetivo es reducir
la presin entre 10 y 15% en las primeras 24 h,9,29 ya que
se puede comprometer el flujo sanguneo general y aumentar la lesin cerebral.43
El objetivo no es corregir de inmediato la presin,
con excepcin de los casos de aneurisma disecante de
la aorta. Los frmacos ideales son los de accin rpida
y vida media corta, que se puedan administrar por va
parenteral y sea fcil su administracin y suspensin.
El nitroprusiato de sodio es un potente vasodilatador
arterial y venoso que disminuye la precarga y la poscarga tiles en prcticamente todas las crisis hipertensivas,
aunque en pacientes con patologa cerebral puede incrementar la presin intracraneal y en los casos de cardio-
pata isqumica pudiera ser mejor el uso de nitroglicerina. Es conocida su toxicidad por acmulo de
tiocianato, por lo que se pueden tomar precauciones en
pacientes con dao renal o cuando se usan grandes dosis
durante un largo tiempo, administrando una infusin de
hidroxicobalamina, que se transformar en cianocobalamina.44 La dosis recomendada es de 0.25 a 10 Ng/kg/
min, con un efecto de inicio en menos de un minuto; su
efecto puede durar hasta cinco minutos. Puede ser til
tambin en la diseccin artica en combinacin con un
C--bloqueador.
La nitroglicerina es un vasodilatador mixto, aunque
predominantemente venoso, que est indicado en la cardiopata isqumica. Se inicia con dosis de 5 Ng/min y se
puede incrementar hasta 100 Ng/min; su comienzo de
accin es de uno a cinco minutos, con una duracin del
efecto de 3 a 10 min.
El esmolol es un C--bloqueador cardioselectivo que
puede ser empleado en crisis hipertensivas perioperatorias, con un comienzo de accin entre uno y dos minutos
y una duracin del efecto de 10 a 20 min. La dosis recomendada va de 0.5 a 1 mg/kg en bolo intravenoso, seguido de una infusin de 50 a 300 Ng/kg/min.
La fentolamina es un bloqueador B--adrenrgico, que
se puede administrar en dosis de 5 a 10 mg cada 5 a 15
min. Es el frmaco de eleccin para feocromocitoma o
crisis de catecolaminas inducida por tiramina, como es
el caso de los pacientes tratados con inhibidores inespecficos de la monoaminooxidasa con ingestin de alimentos ricos en tiramina, como chocolate, quesos fermentados, hgado de pollo, aguacate, cervezas, etc.
El labetalol es un bloqueador C y B que reduce las resistencias vasculares sistmicas sin taquicardia refleja
e inicia su accin en cinco minutos, con una duracin de
su efecto de tres a seis horas. Se recomienda una dosis
inicial de 20 mg en bolo intravenoso seguido de 20 a 80
mg cada 10 min o infusin de 0.5 a 2 mg/min.45 Se puede
147
utilizar en todas las emergencias hipertensivas, excepto

en la insuficiencia cardiaca. Tambin es de eleccin en
la preeclampsia--eclampsia y el paciente con aumento
de la presin intracraneal.
PREVENCIN
Con frecuencia los pacientes que desarrollan crisis hipertensivas tienen un mal control de la presin arterial,
por lo que se recomienda un tratamiento agresivo dirigido al control apropiado de la presin arterial. Tambin
es sabido que los pacientes pueden desarrollar crisis hipertensiva de rebote al suspender los C--bloqueadores
de manera sbita o descontinuar la clonidina, por lo que
debern ser observados cuidadosamente.
CONCLUSIONES
S Se debe evitar la disminucin abrupta de la presin arterial en los pacientes con crisis hipertensivas.
S El control de la presin arterial debe ocurrir en minutos a horas, con excepcin del aneurisma disecante, que debe ser en 5 a 10 min.
S Se debe evitar daar al paciente con el tratamiento.
S No se ha visto evidencia de mejores resultados
cuando se da tratamiento en crisis hipertensiva e
infarto cerebral con presiones < 220/120 mmHg.
S La presin diastlica es 110 mmHg ms soplo
y dolor abdominal; se debe descartar la presencia
de aneurisma disecante.
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Captulo
17
Hipertensin resistente
Jorge Mendoza Balanzario, Leticia Lira Rivera
DEFINICIN DEL PROBLEMA
tratadas con cuatro o ms frmacos antihipertensivos y

que llegan a un adecuado control de la presin arterial
(menor de 140/90 mmHg) tambin forman parte de esta
definicin.3
El trmino hipertensin resistente se debe diferenciar del de hipertensin refractaria, que se refiere a la
falta de control de la presin arterial a pesar del uso de
dos frmacos antihipertensivos. Por otra parte, la hipertensin descontrolada implica a pacientes con un inadecuado tratamiento antihipertensivo, con mal cumplimiento teraputico y con hipertensin resistente.4
El diagnstico de este padecimiento es clnico, por lo
que es necesario evaluar factores que puedan interferir
en la adecuada interpretacin de la medicin de la presin arterial.5
La hipertensin arterial representa un problema de salud de gran relevancia en Mxico. La ltima actualizacin de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin
(ENSANUT 2006) afirma que la cifra de personas hipertensas se increment en 25% respecto a los datos del
ENSANUT 2000. Se establece que en promedio 43% de
los adultos mayores de 20 aos de edad son hipertensos.1 No hay datos epidemiolgicos fiables acerca de la
prevalencia de hipertensin arterial resistente en Mxico; sin embargo, se estima que slo 15% de los pacientes hipertensos logran su cifras meta de tensin arterial.2
La prevalencia a nivel mundial de la hipertensin resistente se desconoce con precisin, pero se estima con
base en los estudios clnicos que afecta a entre 20 y 35%
de los hipertensos. En el estudio Lipid--Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) 27% de
los pacientes requirieron tres o ms antihipertensivos
para lograr una cifra de tensin arterial objetivo de 140/
90 mmHg. Se define como hipertensin resistente a la
presencia de cifras de presin arterial elevadas iguales
o mayores de 140/90 mmHg, a pesar del uso de tres o
ms frmacos antihipertensivos de clases diferentes en
dosis apropiadas, incluyendo un diurtico. En los pacientes con diabetes mellitus, enfermedad renal crnica
o proteinuria mayor de 300 mg/24 h la presencia de cifras de presin arterial mayores de 130/80 mmHg se
considera indicativa de este padecimiento con un rgimen teraputico similar.3
La ltima revisin de la American Heart Association
sobre hipertensin resistente considera que las personas
Factores relacionados con el mdico

Inadecuada medicin de la presin arterial: uso de
dosis y combinaciones inapropiadas de antihipertensivos, inercia teraputica, deficiente comunicacin en la
relacin mdico--paciente y plan teraputico complicado (por el uso de mltiples frmacos por otras enfermedades).
Factores relacionados con el paciente

Efecto de bata blanca: efectos adversos ocasionados
por otros medicamentos, escasa adherencia teraputica,
deficiente nivel sociocultural, uso concomitante de
agentes antiinflamatorios no esteroideos o agentes simpaticomimticos, problemas en la cognicin o la memo149
150
ria en paciente, costo de los medicamentos y factores

genticos.
Causas secundarias
de hipertensin arterial
S
S
S
S
S
Apnea obstructiva del sueo.

Enfermedad renal crnica.
Hiperaldosteronismo primario.
Estenosis de la arteria renal.
Feocromocitoma y coartacin artica.
Para evaluar a estos pacientes es preciso el registro adecuado de las cifras de presin arterial con el paciente en
reposo por lo menos 10 min y con al menos 30 min previos sin fumar ni tomar t ni caf y sin que presente fro,
dolor o deseo de vaciar la vejiga. Es vital realizar los registros de la presin arterial con el paciente cmodamente sentado, con el brazo descubierto y el brazalete
apropiado segn el dimetro del permetro braquial, y
adems realizar la medicin con el brazo a la altura del
corazn.
El diagnstico de hipertensin resistente se debe distinguir del de seudohipertensin y del fenmeno de bata
blanca. La seudohipertensin es caracterstica de los ancianos, en quienes se presentan arterias esclerosadas y
calcificadas, las cuales no es posible colapsar con el brazalete, dando un registro elevado de las cifras de tensin
arterial. Esta situacin se acompaa de ausencia de dao
a rgano blanco o sntomas de hipotensin arterial.
Una forma de establecer este diagnstico es mediante
la maniobra de Osler, la cual implica la presencia de la
arteria braquial palpable a pesar de que se encuentre
ocluida completamente por el brazalete del esfigmomanmetro.6
No obstante, este mtodo tiene un escaso valor predictivo y, segn se describe en una revisin sobre este
procedimiento, la nica forma de lograr registros fiables de presin arterial es mediante la medicin intraarterial de la misma.6,7
El fenmeno de bata blanca lo genera el personal
mdico al inducir en el paciente un aumento de la actividad simptica secundaria a la ansiedad durante o antes
de la medicin en la presin arterial. Consiste en registros de la presin arterial en el consultorio o en el hospital mayores (hasta 30 mmHg o ms) a los que maneja el
paciente en forma ambulatoria. Su prevalencia en Mxico se estima entre 15 y 40% cuando se realiza monitoreo ambulatorio de la presin arterial (MAPA).8 Es tpica la ausencia de dao a rgano blanco.
(Captulo 17)
El diagnstico se establece por las tomas repetidas de
la presin arterial en el domicilio del paciente durante
varios das, sea por automedicin o por monitoreo ambulatorio (MAPA), demostrando como resultado de
ellas que la presin arterial es normal fuera del hospital
o del consultorio.8
El MAPA permite establecer el diagnstico de precisin de hipertensin con fenmeno de bata blanca; tambin ha servido para el establecimiento de la evaluacin
habitual de pacientes con hipertensin resistente verdadera.
La toma de presin de pulso de 24 h (PP) y la determinacin de presin nocturna (principalmente en non dippers) son parmetros que permiten establecer el riesgo
cardiovascular en estos pacientes.
La hipertensin arterial resistente verdadera se caracteriza por los siguientes datos clnicos: sexo masculino, edad avanzada, presin arterial sistlica mayor de
180 mmHg, elevacin de la glucemia en ayuno, obesidad (IMC mayor de 30 kg/m2), hipocalemia, enfermedad renal crnica, excesivo consumo de sal y evidencia
de dao a rgano blanco (hipertrofia ventricular izquierda o microalbuminuria).9
Estas caractersticas tienen, al parecer, un factor fisiopatolgico comn.
FISIOPATOLOGA DE LA
HIPERTENSIN RESISTENTE
Se ha documentado en varios estudios que un rasgo comn en los pacientes con hipertensin resistente es la
presencia de un incremento de la actividad del sistema
nervioso simptico, aunada a la activacin excesiva del
sistema renina--angiotensina--aldosterona.10
En los pacientes obesos se establece que existe una
activacin del sistema nervioso simptico debida a un
incremento de las concentraciones de leptina, a la hiperinsulinemia, a un decremento en la sensibilidad de los
barorreceptores, a cambios en la arquitectura renal que
culminan en dao glomerular, a elevacin en la actividad de la angiotensina y finalmente a la asociacin con
apnea obstructiva del sueo.10,11
Las cifras elevadas de aldosterona contribuyen a la
gravedad de la hipertensin resistente independientemente de la presencia de hiperaldosteronismo primario.
No obstante que la prevalencia de hiperaldosteronismo
primario en pacientes con hipertensin resistente es
alta, las grandes series de estudios la calculan entre 17
y 22%. Por lo tanto, los pacientes con hipertensin resis-
151
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
HS
SNS C G SRAA C
Obesidad--apnea obstructiva del sueo,

exceso de aldosterona
Figura 17--1. Fenotipo de hipertensin resistente (HR). Modificado de las referencias 10, 11 y 12.
tente pero sin hiperaldosteronismo primario tienen niveles ms elevados de aldosterona que los controles.11,12
Las cifras elevadas de aldosterona promueven, por una
parte, la retencin de sodio y la expansin del volumen
intravascular, y por otra los cambios en los sistemas renal, cardiovascular y nervioso central. Esto culmina con
dao vascular y con compromiso de rgano blanco a largo plazo.
En resumen, se ha establecido como un fenotipo de
hipertensin resistente la asociacin entre obesidad,
sndrome de apnea obstructiva del sueo e hiperaldosteronismo (figura 17--1).
Causas secundarias de
hipertensin resistente
Su importancia radica en que su identificacin y oportuno tratamiento permiten un control y, en su caso, la resolucin de la hipertensin arterial resistente (cuadro
17--1.
Cuadro 17--1. Hipertensin arterial secundaria
como causa de hipertensin resistente
Causas ms comunes
Hiperaldosteronismo primario
Apnea obstructiva del sueo
Enfermedad renal crnica
Hipertensin renovascular
Causas menos comunes
Sndrome de Cushing
Feocromocitoma
Coartacin artica
Modificada de las referencias 10, 11 y 12.
Su prevalencia en pacientes con hipertensin resistente

es de 20%.13 En casi la mayora de los casos la hipocalemia no est presente; lo ms comn es que aparezca tardamente. En ms de 80 % de los casos las cifras de potasio son normales.
El diagnstico se establece al determinar la relacin
entre la concentracin de aldosterona y la actividad de
renina plasmtica, con un cociente igual o mayor de 20
a 30 ng/mL.
La tomografa axial computarizada de glndulas
adrenales distingue otros subtipos de hiperaldosteronismo, como el adenoma productor de aldosterona, la hiperplasia adrenal bilateral y las formas familiares de hiperaldosteronismo primario.
La importancia de llegar a un diagnstico de hiperaldosteronismo primario en pacientes con hipertensin
resistente radica en que es vital eliminar los efectos deletreos de la excesiva produccin de aldosterona en estos pacientes, independientemente de la elevacin per
se de la hipertensin arterial. En el estudio de Millietz
y col. se observ un mayor ndice de eventos isqumicos cerebrales, miocrdicos y fibrilacin auricular en
pacientes con hiperaldosteronismo primario.13,14
Apnea obstructiva del sueo

Su correlacin con la hipertensin resistente est ampliamente estudiada. Se observa una prevalencia hasta
en 80% de los pacientes. El estndar de oro para diagnosticarla es la polisomnografa, aunque hay lugares en
los que no se dispone de ella. La prueba de Berln es un
apoyo vital para el diagnstico. Con base en el estudio
de Gus y col.,15 este cuestionario tiene una sensibilidad
de 85% y una especificidad de 65% para el diagnstico.
Enfermedad renal crnica

Los factores probablemente involucrados con el incremento de las cifras de presin arterial en esta enfermedad
son el aumento de volumen intravascular, la retencin
de sodio y la liberacin de sustancias vasoconstrictoras
(angiotensina II y noradrenalina), junto con la inapropiada activacin del sistema renina--angiotensina--aldosterona. De hecho, a medida que avanza el grado de
deterioro de la funcin renal se dificulta conseguir el
control de la presin arterial. Esto explica que la hiper-
152
tensin resistente est presente en 50% de los pacientes

con enfermedad renal crnica.11,15,16
Hipertensin renovascular
Se asocia principalmente con aterosclerosis severa. Los
pacientes tpicos son hombres fumadores crnicos, mayores de 50 aos, con afectacin en otros territorios vasculares, en especial enfermedad arterial perifrica, los
cuales representan 90% de los casos. Los pacientes menores de 50 aos de edad generalmente son mujeres, en
quienes la displasia fibromuscular representa 10% de
los casos.17 La obstruccin de las arterias renales origina un incremento en la actividad de la renina, que conduce a la activacin del sistema renina--angiotensina-aldosterona, vasoconstriccin sistmica e hipervolemia
que derivan en hipertensin. Se diagnostica por ultrasonografa, angiotomografa o angiorresonancia de las arterias renales; no obstante, el estndar de oro sigue siendo la arteriografa renal. Su tratamiento es quirrgico y
se basa en la ciruga de revascularizacin endovascular
con correccin de la anomala. Algunos pacientes mejoran al controlar la presin arterial y la funcin renal. En
contraste, la angioplastia constituye el manejo definitivo y curativo de la estenosis renal debida a displasia fibromuscular.17
(Captulo 17)
entre 0.1 y 0.8% de los casos. Un dato clnico que sugiere este padecimiento es que la hipertensin resistente se
acompaa de episodios de diaforesis profusa, cefalea y
palpitaciones.
Este patrn clnico tiene una especificidad diagnstica de 90%.3,16
La mejor prueba diagnstica es la determinacin de
metanefrinas libres en el plasma (normetanefrina y metanefrina), con una sensibilidad de 99% y una especificidad de 89%.3,15
Coartacin artica
Representa la causa ms frecuente de hipertensin en
nios (recin nacidos a 12 aos de edad) y adolescentes
(de 12 a 18 aos de edad).16,17
Los datos clnicos de sospecha incluyen presin arterial en los miembros inferiores menor a la de los brazos,
disminucin y retardo en pulsos en los miembros inferiores, soplos sistlicos y continuos sobre las arterias intercostales, y la presencia de muescas costales en la
radiografa de trax.
El ecocardiograma transtorcico es el estudio de primera eleccin para confirmar el diagnstico, pero para
mayor precisin y como auxilio en el manejo quirrgico
definitivo la resonancia magntica nuclear es requerida
como estudio complementario.
Sndrome de Cushing
La hipertensin est presente en 70 a 90% de los pacientes con sndrome de Cushing.3,9,17 El principal mecanismo involucrado en el desarrollo de hipertensin en
estos pacientes es mltiple; no obstante, se ha detectado
una hiperestimulacin de los receptores de los mineralocorticoides no selectivos al cortisol, por lo que los antihipertensivos de uso habitual no logran el control ptimo de la presin arterial. El frmaco antihipertensivo
ms eficaz en este sndrome es un antagonista de los receptores mineralocorticoides, como la espironolactona
o la eplerenona. Los pacientes con esta enfermedad suelen tener un riesgo cardiovascular elevado, debido a la
coexistencia de patologas como la diabetes mellitus, el
sndrome metablico, la obesidad, la apnea obstructiva
del sueo y la dislipidemia.
Feocromocitoma
Representa una fraccin pequea de las causas secundarias de hipertensin resistente; se calcula que aparece
EVALUACIN DEL PACIENTE CON

Ante todo, la evaluacin del paciente con hipertensin

resistente est dirigida a identificar la causa de su origen. Hay que identificar si el paciente cumple con su teraputica y si los registros de presin arterial son correctos, para excluir seudorresistencia
Son obligatorios la evaluacin cuidadosa, la historia
clnica y el examen fsico meticuloso; asimismo, se deben buscar las causas secundarias de hipertensin arterial y de dao clnicamente evidente o subclnico a rganos blanco.
El monitoreo ambulatorio de la presin arterial es bsico no slo porque confirma o descarta el diagnstico,
sino porque brinda informacin adicional en relacin
con el pronstico.
Se propone el algoritmo clsico de Gifford, basado en
referencias, para la evaluacin de los pacientes con hipertensin resistente.6,16,18
Existe incumplimiento teraputico?
No
El tratamiento es el correcto?
S
Existen interacciones medicamentosas

No
Maniobra de Osler positiva?
No
S
S
seudoHTA
Efecto de
bata blanca
PA elevada en el consultorio?
Realizar MAPA/AMPA
PA ambulatoria normal?
No
HTA resistente verdadera
Se ha excludo una HTA secundaria?
Diagnstico etiolgico
No
HTA resistente
Estudio de mecanismos fisiopatolgicos para modificar
tratamiento
Figura 17--2. Enfoque diagnstico de la hipertensin resistente. HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial; MAPA:
monitoreo ambulatorio de la presin arterial; AMPA: automedicin de la presin arterial.
MANEJO TERAPUTICO DE LA
153
consumo de frutas y verduras, que es la propuesta diettica para detener la hipertensin, o dieta DASH, de la
American Heart Association (una dieta de tipo mediterrneo).16--18
La reduccin de peso tiene una especial importancia,
ya que se ha encontrado que la hipertensin resistente
est presente en 50% de los pacientes obesos.18,19 Se ha
encontrado en estudios clnicos que la reduccin de 8 a
10 kg de peso ocasiona una disminucin de 6 mmHg en
las cifras de presin arterial sistlica y de 4.8 mmHg de
la diastlica, lo cual equivale al uso de un frmaco antihipertensivo.16,18
El tratamiento farmacolgico se basa en las guas internacionales para el manejo de la hipertensin arterial,
como la JNC 7, que incluye la combinacin racional de
tres o cuatro agentes antihipertensivos. En general, los
pacientes ya cuentan con dao a rgano blanco o padecimientos crnicos asociados. Esta situacin inclinara
inicialmente el uso de una u otra familia de frmacos.
Existe una propuesta teraputica sugerida por
Hirsch19 que se basa en la revisin fsica del paciente,
ya que con frecuencia no se cuenta con mtodos invasivos o incruentos para realizar mediciones hemodinmicas subyacentes (figura 17--3).
Terapia diurtica
Los diurticos tiazdicos son frecuentemente subutilizados en la hipertensin resistente; sin embargo, la evidencia apoya su administracin dentro de los regmenes
de mltiples frmacos para el control de la hipertensin
resistente, a menos que su uso est claramente contrain-
Examen fsico
El tratamiento es mltiple e incluye modificaciones en

el estilo de vida, eliminacin del uso de frmacos o sustancias que contribuyen a elevar la presin arterial, tratamiento de las condiciones subyacentes que favorecen
la elevacin de la presin arterial (la obesidad o la apnea
obstructiva del sueo, por ejemplo), favorecer un mejor
apego al tratamiento y lograr mediante el uso de terapias
farmacolgicas combinadas cifras de presin arterial
ptimas para el paciente.
Entre los tratamientos no farmacolgicos se encuentra la reduccin de peso en caso de obesidad, la restriccin del consumo de sal en la dieta (1.5 a 2.3 g de sodio
al da), la disminucin del consumo de alcohol, la abstinencia de tabaquismo y el fomento de la actividad fsica, as como el consumo de una dieta equilibrada con
alto contenido de fibra, baja en grasa saturada y con alto
Exceso de
volumen,
edema,
estertores
Dar una
tiazida,
agregar
espironolactona
Exceso de
catecolaminas
FC > 84
Usar o agregar
BB o BCC
no DHP si el
BB est
contraindicado
Elevacin
de RVS
FC < 84
Dar IECA,
ARA II u
otro
vasodilatador
Figura 17--3. Enfoque teraputico alternativo de la hipertensin resistente. FC: frecuencia cardiaca; RVS: resistencia
vascular sistmica; BB: C--bloqueador; BCC no DHP: calcioantagonista no dihidropiridnico; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: antagonista del receptor de angiotensina II.
154
dicado.4,19,20 La hidroclorotiazida es la ms utilizada,

aunque se ha establecido que las dosis bajas de la clortalidona (12.5 a 25 mg/da) son ms efectivas y tienen menor riesgo de desarrollar hipocalemia.
Un fenmeno que aparece en pacientes con hipertensin resistente es la llamada hipervolemia subclnica,
que debera ser evaluada cuidadosamente en estos pacientes.
En caso de deterioro de la funcin renal con un filtrado glomerular estimado menor de 30 mL/min es preciso
usar un diurtico de asa (furosemida o torasemida) dos
veces al da, ya que las tiazidas pierden efectividad en
estos casos.
Regmenes teraputicos intensificados

Los regmenes teraputicos ptimos debe incluir el uso
de varios frmacos que acten sobre diferentes mecanismos involucrados en la gnesis de la hipertensin resistente. Por ejemplo, los diurticos producen natriuresis y, por lo tanto, reduccin de la hipervolemia; los
C--bloqueadores reducen la sobreactividad simptica,
los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores del receptor de angiotensina II (BRA II) disminuyen la resistencia vascular sistmica por inhibicin del sistema renina--angiotensina,
los calcioantagonistas y los B--bloqueadores causan relajacin del msculo liso vascular y la hidralazina genera vasodilatacin directa.4,19,20
(Captulo 17)
50 a 100 mg/da produce una discreta elevacin de las
cifras de potasio y que los efectos adversos son menores
que con la espironolactona. Su efectividad como complemento teraputico en el manejo de la hipertensin resistente es idntica a la de este ltimo frmaco.21,22 Un
factor limitante relativo para su administracin es su
alto costo, en comparacin con la espironolactona.
Doble bloqueo del sistema

renina--angiotensina
El uso de IECA y de BRA II ha demostrado efectividad
en el control de la presin arterial elevada en la hipertensin resistente; no obstante, es alto el riesgo de elevacin en las cifras de potasio y de la creatinina srica con
su uso. Es por ello que actualmente se recomienda usarlos por separado no combinados tomando las precauciones pertinentes.4,23
Doble bloqueo con calcioantagonistas

El uso de esta estrategia atpica incluye calcioantagonistas dihidropiridnicos, como el nifedipino, y no dihidropiridnicos, como el verapamilo y el diltiazem.4,24
Esta combinacin produce una reduccin sustancial de
la presin arterial, en especial al usar nifedipino con diltiazem.24 Los principales efectos adversos de su administracin son la aparicin de edema y estreimiento;
esta combinacin hay que evitarla en pacientes con problemas de bloqueo cardiaco, debido a los efectos inotrpicos negativos de ambos calcioantagonistas.4,24
Antagonistas de la aldosterona
El rgimen de espironolactona en dosis de 12.5 a 25 mg
al da disminuye 25 20 mmHg la presin arterial sistlica y 12 10 mmHg la diastlica a los seis meses de
terapia en pacientes con hipertensin resistente, agregada como cuarto agente teraputico.20,21 La reduccin
de la presin arterial fue similar en los pacientes con o
sin hiperaldosteronismo. En los pacientes con tratamiento con IECA y bloqueadores del receptor de angiotensina ms espironolactona es vital vigilar la cifras de
potasio srico, de preferencia al inicio del manejo, despus en una a dos semanas y posteriormente cada mes.
Puede provocar como efecto adverso ginecomastia dolorosa, la cual se presenta en 10% de los hombres que
reciben este frmaco; generalmente se observa ante dosis mayores de 50 mg/da.21
La eplerenona es el antagonista de la aldosterona ms
selectivo que existe. Se ha encontrado que en dosis de
Otros agentes
Los B--bloqueadores pueden incrementar el efecto antihipertensivo al ser adicionados al manejo convencional
de la hipertensin resistente. El mecanismo de accin de
estos frmacos es complementario al de los antihipertensivos, ya ampliamente conocido. No obstante, hay
que tomar en cuenta el efecto de la hipotensin ortosttica al inicio de su uso (fenmeno de primera dosis). La
doxazosina y la terazosina son las representantes clsicas de este grupo.
Un vasodilatador directo ampliamente conocido es la
hidralazina. La experiencia clnica con este agente sugiere una reduccin adicional de las cifras de presin arterial, en especial de la sistlica entre 5 y 10
mmHg,4,25 al ser adicionado a la teraputica bsica.
Los agentes de accin central, como la clonidina,
ofrecen una amplia flexibilidad en la dosificacin, pu-
diendo ser agregados a los regmenes antihipertensivos
convencionales. Los efectos adversos derivados de su
uso limitan su aplicacin general. Hay que mencionar
que en algunos pases anglosajones existe la clonidina
en parche, la cual favorece la adherencia y limita la aparicin de efectos adversos.25
Los C--bloqueadores son particularmente recomendados en pacientes que al inicio presentan patologas de
riesgo cardiovascular alto, como infarto del miocardio,
insuficiencia cardiaca o diabetes mellitus.25
Los inhibidores directos de la renina, en particular el
aliskiren, se han evaluado en pacientes con falta de control de la presin arterial a pesar del uso de frmacos antihipertensivos convencionales. Hasta ahora no hay un
estudio elaborado especficamente para los pacientes
con hipertensin resistente.26 Constituyen un frmaco
prometedor.
Los frmacos antagonistas del receptor de endotelina
incluyen el durasetn, el cual ha sido probado en pacientes con hipertensin resistente y ha mostrado en estudios preliminares que ofrece resultados adecuados en la
reduccin de las cifras de presin arterial dependientes
de la dosis en promedio de 11.5/6.4 mmHg, con
una adecuada tolerancia del frmaco.27 No obstante,
existe duda acerca de su uso masivo debido a la aparicin de efectos adversos como casos aislados pero peligrosos de teratognicos o hepatotxicos, aunque en el
estudio citado llevado al cabo durante 10 semanas no se
observ ningn efecto adverso grave. Su papel en el manejo de la hipertensin resistente est en debate.
La terapia farmacolgica bsica de manejo deber
ser establecida de inicio con base en la guas internacionales clsicas, como el JNC 7; si no se logran las metas
se podr optar por el rgimen clsico de IECA o BRA
II ms un calcioantagonista y un diurtico tiazdico. Si
no se logra la meta se debern agregar dosis bajas de espironolactona o eplerenona como cuarto frmaco.
Si existen contraindicaciones o no se toleran los frmacos por efectos adversos, entonces las opciones podran ser las siguientes:
S Terapia de bloqueo con dos calcioantagonistas (si
no existen contraindicaciones).
155
S Adicin de B--bloqueador (doxazosina o terazosina) o empleo de agentes de accin central, como

la clonidina.
La determinacin de la terapia a seguir se deber basar
en la evaluacin individual del paciente, tomando en
cuenta el padecimiento de base, las comorbilidades, la
dosificacin y el costo de la terapia, as como los efectos
adversos que puede acarrear la teraputica indicada.
Los pacientes con hipertensin resistente con falla al
tratamiento farmacolgico podran ser tratados con tcnicas invasivas, como la denervacin renal o la estimulacin de los barorreceptores de las arterias cartidas;
estas modalidades han mostrado buenos resultados en
los estudios preliminares.28
El primer procedimiento es conocido tambin como
Simplicity Catheter SystemR, el cual implica la introduccin de un catter que porta un dispositivo de radiofrecuencia a travs de la arteria femoral hasta las arterias
renales; una vez all el dispositivo libera estmulos de
radiofrecuencia de baja intensidad capaces de inhibir la
hiperestimulacin del sistema nervioso simptico, implicada en la hipertensin resistente.28 Con este dispositivo se logra un descenso medio de la presin arterial de
32/12 mmHg.
El estudio que incluy esta terapia fue el Simplicity
HTN2, un estudio multicntrico que analiz a 106 pacientes en 24 centros hospitalarios de Australia y Europa; cabe mencionar que esta terapia es complementaria
a la terapia farmacolgica y no es curativa.
Durante este procedimiento, catalogado como una
tcnica de mnima invasin, no se presentaron complicaciones graves.
Otra terapia no invasiva es la estimulacin de barorreceptores de las arterias cartidas, que consiste en colocar un sensor en las arterias cartidas y realizar una
estimulacin continua de las mismas. Tiene la limitacin de que presenta un efecto teraputico temporal. La
estimulacin ocasiona una reduccin de la presin arterial de cerca de 31/14 mmHg. Este sistema es conocido
como RheosR o terapia de activacin barorrefleja. No
existe un consenso sobre su uso en casos de hipertensin
resistente.29
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Seccin VI
en el paciente pulmonar
Seccin VI. Hipertensin arterial en el paciente pulmonar
Captulo
18
Hipertensin arterial en el paciente

con hiperreactividad bronquial
Nayeli Gabriela Jimnez Saab, Gabriel Uribe Padilla
INTRODUCCIN
miento posterior. En instituciones como el IMSS se dan

600 000 consultas anuales por asma y 270 000 internamientos por agudizacin de la misma.
La EPOC, que tambin se acompaa de una hiperrespuesta de la va area, tiene una incidencia muy alta en
nuestro pas, a pesar de lo difcil que ha sido determinarla, ya que se calcula que ms de 50% de las personas la
padecen y no son diagnosticadas en el estudio PLATINO. El Proyecto Latinoamericano de Investigacin en
Obstruccin Pulmonar calcula una prevalencia de
18.4% en las personas mayores de 60 aos de edad.
La hipertensin arterial es una elevacin sostenida de la

presin arterial sistlica o diastlica,que constituye la
enfermedad crnica con mayor prevalencia en el mundo. Parece ser que el ritmo de vida actual, as como los
factores ambientales propios de las ciudades, han mostrado una correlacin con el aumento progresivo de presentacin de la enfermedad en todo el mundo. De igual
forma, la hiperreactividad bronquial propia de enfermedades como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), tipo bronquitis crnica o enfisema, ha aumentado de manera alarmante en los ltimos
aos, por lo que el presente captulo se dedica a estudiar
la interrelacin entre ambos padecimientos.
FACTORES DE RIESGO
Padecimientos como la EPOC y la HAS comparten algunos factores de riesgo, entre los que destacan el sexo
(mayor prevalencia en los hombres), la obesidad y el sobrepeso, as como el consumo de tabaco.
La HAS es ms prevalente en los varones, pero su
frecuencia suele ser igual en las mujeres posmenopusicas. Los factores raciales tambin han sido relacionados, presentndose una mayor incidencia en la raza negra, la cual tiene tambin mayor riesgo de presentar
hipertensin acelerada. Algunos estudios han demostrado una tendencia gentica a presentar este padecimiento, observando que la HAS se explica por estos factores hasta en 40% de los casos.
El asma tiene un importante factor gentico en los gemelos monocigotos, pues se encontr una presentacin
de la enfermedad con una concordancia de 19 a 30% segn algunos estudios realizados, a diferencia de los ge-
EPIDEMIOLOGA
Segn un comunicado del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en Mxico hay 15 millones de personas que sufren hipertensin arterial sistmica (HAS),
de las cuales menos de 50% lo saben. Segn la Encuesta
Nacional de Salud (ENSANUT) del mismo Instituto,
75% de los pacientes hipertensos conocidos padecen
sobrepeso, obesidad y tabaquismo. Por su parte, desde
1990 se ha observado un aumento progresivo del asma;
cuando pareci estabilizarse, en cuestionarios realizados en Mxico se determin una prevalencia de 4.5 a
12.6% en menores de edad, sin que se hiciera un segui159
160
melos dicigticos en quienes se present entre 4 y l8%.

Lo anterior ha implicado la regulacin gentica de la
respuesta inmunitaria contenida en los cromosomas 5q,
6p, 11q, 12q y 14q.
Por su parte, se considera que la exposicin a humo
del cigarro es el principal factor de riesgo para padecer
EPOC; sin embargo, hay reportes en los que slo de 10
a 20% de los fumadores desarrollan la enfermedad, lo
cual indica una susceptibilidad gentica marcada. Esta
patologa se considera una entidad nica entre las enfermedades genticas complejas, en la cual el factor de
riesgo ms importante es conocido y los niveles de exposicin al mismo pueden ser documentados con cierta
precisin. En el caso de la deficiencia de B1--antitripsina, relacionada con variantes del gen de SERPINA1,
sta se considera un claro factor gentico de riesgo de
desarrollo de EPOC, aunque slo se explica en aproximadamente 1% de los casos, sobre todo en los de inicio
temprano. Los estudios posteriores han propuesto al
gen HHIP (protena de interaccin de Hedgehog), que
se localiza en el cromosoma 4, como uno de los posibles
reguladores en la EPOC, y sugieren que el gen de la glicoforina es importante en la patologa, debido a la posicin que ocupa con respecto al gen HHIP y los hallazgos
previos de tal protena en pacientes con EPOC.
El tabaco contiene 4 000 sustancias, entre las que
destacan la nicotina, los benzopirenos, los alquitranes,
las nitrosaminas y el monxido de carbono, entre otros.
La nicotina y el monxido de carbono han sido fuertemente ligados al dao endotelial y bronquial, el cual
condiciona estrs oxidativo y aumento y activacin de
la inmunidad pulmonar, con la consiguiente destruccin
alveolar; por otra parte, en la HAS desempea un papel
proinflamatorio, aumentando los factores vasoconstrictores y disminuyendo los factores vasodilatadores.
La obesidad se ha relacionado con ambos padecimientos, ya que los niveles anormales de la adiponectina condicionan un estado proinflamatorio crnico con
efecto deletreo, comprobado en los sistemas cardiovascular y respiratorio.
FISIOPATOLOGA
No es el objetivo del presente texto revisar la extensa fisiopatologa de la HAS, la EPOC y el asma; sin embargo, es importante destacar algunos factores importantes
que coinciden en los padecimientos que nos ataen. Al
parecer, la HAS y los procesos mrbidos pulmonares
(Captulo 18)
(EPOC y asma) que condicionan hiperactividad bronquial son multifactoriales, pero una vez que se han unido factores genticos y ambientales, pertinentes para el
desarrollo de dichas enfermedades, destaca principalmente el dao endotelial, representado en la HAS por
factores mecnicos y bioqumicos que confieren la estabilidad de autorregulacin en cuanto a vasodilatacin y
vasoconstriccin. Cuando existe desregulacin permanente de estos sistemas existe una remodelacin vascular que, explicada por la ley de Laplace, induce y mantiene dichos cambios, condicionando dos espectros
patolgicos: remodelacin eutrfica (HAS permanente) y remodelacin hipertrfica (HAS, aterosclerosis
acelerada y asociacin a diabetes mellitus).
En cuanto se produce la hipertrofia muscular de las
fibras lisas se disparan factores proinflamatorios, que
tienen el objetivo de remodelar el vaso como factor multiplicador presor, lo cual conlleva a un mayor dao endotelial con liberacin de interleucinas proinflamatorias de efecto local y sistmico.
En la EPOC los factores inflamatorios iniciales dan
origen a la activacin de macrfagos, neutrfilos y linfocitos T. Dichas clulas causan un efecto deletreo permanente por lesin al parnquima pulmonar, como las
perforinas y las granzimas secretadas por activacin linfocitaria que destruyen el parnquima pulmonar y disminuyen la produccin intrnseca de B1--antitripsina,
adems de condicionar apoptosis endotelial dada por la
inactivacin del receptor 2 del factor de crecimiento del
endotelio vascular, alteracin en el proceso de reparacin pulmonar, engrosamiento de la capa ntima y mayor disfuncin endotelial. Es as como un evento de manera primaria local inflamatoria conlleva a niveles
plasmticos elevados de citocinas proinflamatorias
(factor de necrosis tumoral alfa e interleucinas 6 y 8),
reactantes de fase aguda (protena C reactiva), estrs
oxidativo y activacin de clulas inflamatorias (neutrfilos, monocitos y linfocitos). Esta respuesta inflamatoria sistmica afecta al sistema cardiovascular, entre
otros.
En cuanto al asma, se evidencia no slo la hiperrespuesta de la va area, sino la participacin de factores
inflamatorios en la misma; en primera instancia las clulas implicadas en el dao del epitelio pulmonar y la hiperrespuesta refleja son los eosinfilos y no los neutrfilos, como en la EPOC. Sin embargo, los estudios
actuales han demostrado que existe una implicacin de
ambas clulas y que mediante lavado bronquioalveolar
no es tan sencilla la diferenciacin celular de una enfermedad y otra. En el entendido tradicional del asma la clula que origina el proceso inflamatorio srico es el eosinfilo, el cual secreta sus productos, como la protena
Hipertensin arterial en el paciente con hiperreactividad bronquial

bsica mayor, la protena catinica, la peroxidasa y la
neurotoxina, conllevando a la liberacin de citocinas,
adhesinas y factores quimiotcticos como interleucinas (IL) 3, 5 y 4, y GM--CSF. Todo esto predice la activacin tipo Th2 con liberacin de IgE y las consiguientes histaminemia e hiperproduccin de leucotrienos,
que explican la hiperrespuesta bronquial. Existen fenmenos inmunitarios reportados en los nuevos estudios,
como la inflamacin persistente de la va area entre crisis de histaminmica, que en los pacientes con asma moderada y severa originan la destruccin final del parnquima pulmonar y la cada del volumen espiratorio
forzado en el primer segundo, ya no del todo reversible
con broncodilatadores, as como cambios en el endotelio intrnseco de las vas areas hasta tener repercusin
en la funcin cardiopulmonar definitiva.
OTROS FACTORES COMUNES
Existen padecimientos, como la apnea obstructiva del

sueo, que vale la pena mencionar en este apartado.
La apnea obstructiva del sueo se define como el
cese intermitente del flujo areo en la boca o la nariz, o
en ambas, durante el sueo con una duracin superior
a 10 seg, o bien la presencia de hipopnea, la cual se define como la disminucin relevante del flujo areo en la
boca o la nariz, o ambas, durante ms de 10 seg, que se
acompaa de desaturacin con despertar transitorio o
sin l. Su importancia en este caso radica en que origina
cambios fisiopatolgicos importantes, como vasoconstriccin pulmonar y aumento de la poscarga de ambos
ventrculos en el momento de la obstruccin de flujo areo,
causando no slo remodelacin de los vasos pulmonares,
con la consecuente hipertensin pulmonar, sino que se ha
visto asociada a la aparicin de HAS y arritmias.
TRATAMIENTO
Los mdicos generales y los internistas conocen el manejo de la HAS, la EPOC y el asma; sin embargo, aqu
se destacan algunos puntos importantes de interaccin
entre el manejo mdico en pacientes con EPOC, HAS
o asma y HAS.
Como se coment, no es raro que coexistan estos padecimientos, dado que comparten factores de riesgo y
161
factores fisiopatolgicos. Es por ello que se debe considerar lo siguiente:

1. Agonistas C adrenrgicos en el paciente hipertenso: desde 1903 se propuso la epinefrina inyectada
como parte del tratamiento del paciente asmtico
o con hiperreactividad bronquial; sin embargo, se
observaron problemas cardiovasculares importantes, porque no poseen una accin selectiva en
los bronquios. Para la hiperreactividad bronquial
en un paciente con asma o EPOC agudizado actualmente se utilizan C--agonistas selectivos, los
cuales principalmente son de dos tipos: accin
corta, como el salbutamol, y accin prolongada,
como el salmeterol y el formoterol. Estos frmacos, cuando son correctamente aplicados con inhaladores (aerosol), muestran una respuesta excelente como broncodilatadores en los primeros
minutos posteriores a su aplicacin. Un ejemplo
de ello es el salbutamol, que ejerce su pico mximo de accin hasta cinco minutos despus de su
aplicacin con una duracin de efecto de 30 a 90
min. Sin embargo, los defectos en la tcnica de
aplicacin del aerosol pueden condicionar falta de
respuesta bronquial y repeticin errnea de dosis
inadecuadas, causando efectos deletreos en el
sistema cardiovascular. Los C--agonistas selectivos no slo poseen un efecto broncodilatador, sino
que aumentan la aclaracin mucociliar y disminuyen los mediadores antignicos que condicionaron el broncoespasmo; en algunos casos, como en
el del salmeterol, se ha observado un efecto protector del epitelio bronquial a la colonizacin de
Pseudomonas aeruginosa y Haemophilus influenzae. Tambin disminuyen la produccin de protena catinica eosinoflica, IL--4 y GM--CSF, entre
otros efectos benficos. Las sobredosis de este
medicamento pueden causar aumento del ritmo
cardiaco, con disminucin de la resistencia del
msculo liso perifrico y la inicial cada de las
resistencias vasculares y el reflejo adrenrgico secundario, que aumenta las mismas y pudiera condicionar crisis hipertensivas en los pacientes que
ya presentan dicho padecimiento. Tambin incrementan el QT, por lo que se han asociado con la
aparicin de arritmias y temblor distal condicionado por la estimulacin de los receptores C2 adrenrgicos en el msculo esqueltico, los cuales remiten en dos semanas con la administracin de
terapia continua. A pesar de lo anterior, el margen
de seguridad de dichos frmacos es muy aceptable, aunque es deseable que se revise con el pa-
162
ciente la tcnica de administracin, sobre todo en

el caso de los inhaladores en dosis medidas, para
evitar la falta de respuesta favorable al frmaco y
la automedicacin de dosis cada vez mayores.
2. Corticosteroides en el paciente con HAS e hiperreactividad bronquial: ante un evento agudo de hiperreactividad bronquial es comn el empleo de
esteroides sistmicos e inhalados. Como es bien
sabido, la utilizacin de corticosteroides por va
intravenosa se relaciona con un aumento de las resistencias perifricas y alteraciones no slo hidroelectrolticas, sino lipdicas en el metabolismo de
los carbohidratos, etc. No obstante, en los eventos
agudos severos se tienen que utilizar mediante
monitoreo del paciente de preferencia los esteroides de vida media intermedia y corta, cuya accin
benfica en estos casos supera los riesgos; entre
ellas se cuenta que disminuyen la produccin de
interleucinas y leucotrienos, regulan las protenas
de membrana e inhiben la activacin de la va del
cido araquidnico por lipooxigenasa y ciclooxigenasa. Otros de sus efectos deseados incluyen la
externalizacin y sensibilizacin de receptores C2
adrenrgicos, los cuales al ser estimulados con
medicamentos, como el salbutamol, logran revertir rpidamente el broncoespasmo. Los eventos
secundarios de los esteroides por va inhalada no
son considerables, por lo que se pueden utilizar de
manera segura durante un tiempo prolongado.
3. Inhibidores de la fosfodiesterasa: la teofilina es
una metilxantina con un potente efecto broncodilatador que acta disminuyendo el nmero de eosinfilos que migran a la va area y reduciendo las
citocinas secretadas por el linfocito T, as como los
mediadores de mastocitos y los macrfagos. Sin
embargo, la aminofilina y la teofilina actualmente
no las recomiendan las guas internacionales de
tratamiento de la EPOC y el asma, debido a sus
efectos secundarios sobre los sistemas gastrointestinal y cardiovascular. Es por ello que se debe
recurrir a ella como ltimo recurso teraputico en
los pacientes con HAS y cardiopata.
4. Antimuscarnicos (tiotropio y bromuro de ipratropio): estos frmacos se administran a travs de la
(Captulo 18)
va inhalatoria. Casi carecen de efectos secundarios; sin embargo, su efecto broncodilatador es escaso y requiere su asociacin con un C--agonista,
como el tiotropio, cuya vida media es ms larga
mediante una sola aplicacin al da.
5. Las cromonas, los antileucotrienos y los anticuerpos monoclonales anti--IgE no han demostrado un
efecto adecuado en las crisis de hiperreactividad
bronquial, pero tampoco se han asociado a mayores efectos adversos en los pacientes con HAS.
6. C--bloqueadores en pacientes con asma y con
EPOC: existen numerosos beneficios de la utilizacin de estos frmacos en pacientes con HAS y
gasto cardiaco alto. No obstante, hay que recordar
que estos medicamentos no solamente reducen la
presin arterial mediante inhibicin de la secrecin de renina en el aparato yuxtaglomerular y disminucin del gasto cardiaco, sino que condicionan un incremento de la sensibilidad de los
barorreceptores con aumento en la secrecin de
prostaglandinas y otros pptidos vasoactivos, y
tambin condicionan bradicardia, depresin del
sistema de conduccin auriculoventricular y broncoespasmo por bloqueo de los receptores C--bronquiales, por lo que en general no se deben utilizar.
7. Inhibidores de la ECA en pacientes hipertensos
con asma o EPOC: los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) han demostrado una disminucin de la tensin arterial y de la
mortalidad cardiovascular. Estos medicamentos
suelen prescribirse (frmacos de primera eleccin), segn las guas europeas de hipertensin,
cuando coexisten enfermedades asociadas, como
diabetes mellitus e insuficiencia cardiaca. Sin embargo, se han relacionado con la aparicin de tos
crnica, debido a su efecto de acumulacin de bradicinina, xido ntrico y sustancia P. Esto podra
afectar an ms a los pacientes con bronquitis crnica de manera patolgica que cursan con tos por
aumento de la produccin de secreciones, por lo
que se debe considerar su prescripcin en pacientes con comorbilidad pulmonar, ya que la tos puede empeorar y disminuir la calidad de vida del paciente y su apego al tratamiento antihipertensivo.
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164
(Captulo 18)
Captulo
19
Hipertensin arterial sistmica

en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica
David Castro Serna
INTRODUCCIN
a 43% de pacientes fumadores o ex fumadores. El tabaquismo y la HAS potencian el riesgo de cardiopata isqumica; incluso algunos estudios epidemiolgicos
demuestran que la limitacin del flujo areo es un indicador independiente de eventos cardiovasculares futuros.1
La EPOC es una importante causa de morbilidad y
mortalidad a nivel mundial. Un factor importante en el
pronstico y la capacidad funcional de estos pacientes
es el papel de las comorbilidades.2,39 Hay varios pasos
importantes para evaluar las comorbilidades en los pacientes con EPOC. Lo primero es definir la enfermedad,
que ocurre con una frecuencia incrementada en personas con evidencia de EPOC; lo segundo es determinar
el efecto de la comorbilidad en los resultados relacionados con la salud. Las enfermedades ms ligadas a la
EPOC incluyen cncer pulmonar, depresin, insuficiencia cardiaca congestiva y cardiopata isqumica.2,40 Sin
embargo, hay otras enfermedades potencialmente ligadas a enfermedades respiratorias o con una dbil asociacin, como osteoporosis y diabetes mellitus.2,41 La EPOC
se encuentra entre las cinco enfermedades con mayor
mortalidad a nivel mundial.6 Debido a la evidencia expuesta, se considera pertinente revisar cul puede ser el
mejor tratamiento de la HAS en el paciente con neumopata, haciendo nfasis en la EPOC y el asma bronquial.
Se calcula que existen ms de 50 millones de personas

hipertensas en EUA, 14 millones de individuos con
bronquitis crnica, 2 millones con enfisema pulmonar
y 13 millones con asma bronquial.1,9--11
La prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC) en pacientes con hipertensin arterial
sistmica (HAS) fue reportada en el Medical Outcome
Study (MOS),1,12 el cual indic a la HAS como una entidad aislada en 37.7% de los casos. La prevalencia de
ambas enfermedades fue de 7.4%, mientras que la asociacin con asma e hipertensin arterial fue de 7.8%.
En el estudio Hypertension Optimal Treatment
(HOT) se estudiaron 19 196 pacientes con HAS entre
50 y 80 aos de edad, encontrando una prevalencia de
3.4%, la cual coincide con enfermedad pulmonar no especificada.1 Por lo tanto, si hay alrededor de 50 millones
de estadounidenses con HAS y de ellos 5% tienen
EPOC, se calcula entonces que hay por lo menos 2.5
millones de pacientes con EPOC que adems son hipertensos. Sin embargo, en un estudio1,13 con 5 648 pacientes mayores con EPOC y una media de edad 73.5 aos,
de los cuales 54% eran hombres y fueron sometidos a
un seguimiento a cuatro aos, encontrando una prevalencia de HAS de 45%.1,14 Por otro lado, el tabaquismo
es un factor de riesgo claro de sufrir EPOC, por lo que
sera muy importante estratificar al paciente fumador
con o sin EPOC en el tratamiento de la HAS, como una
manifestacin de dao a rgano blanco.
Dos grandes estudios (SYST--EUR y un estudio en veteranos de guerra)1,15,16 demostraron una prevalencia de 25
ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRNICA Y SU
ASOCIACIN CON HIPERTENSIN
En el Atherosclerosis Risk in Communities Study2,42 se

incluyeron 15 792 pacientes y en el Cardiovascular
165
166
Health Study (CHS)2,43 5 201 pacientes. Se encontr

que los pacientes con EPOC en estadio GOLD 3 o 4
constituyeron 2.6% de los pacientes y que el estadio
GOLD 2 estuvo presente en 10.2% de los pacientes,
mientras que la HAS estuvo presente en 40.1% de estos
pacientes, considerando los estadios GOLD 3 o 4 con un
VEF1/VEF < 0.70 y VEF1 < 50% del predicho, y el estadio GOLD 2 con un VEF1/VEF < 0.70 y VEF13 50 a <
80% del predicho.
Los anlisis demostraron que el incremento de la
edad, el ndice de masa corporal alto, el bajo nivel de
educacin y el sexo masculino se asociaron con un alto
riesgo de hipertensin. En un anlisis multivariable los
pacientes con EPOC estadio GOLD 3 o 4 se asociaron
con un alto riesgo de hipertensin (OR 1.6, IC 95%, 1.3
a 1.9); en los estadios GOLD 2 fue muy similar.2
La hipertensin es una manifestacin temprana de
enfermedad cardiovascular y tambin una posible explicacin de la asociacin entre las enfermedades respiratorias y cardiovasculares.
MECANISMOS DEL RIESGO DE

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Varios mecanismos han sido postulados para explicar el

incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular
entre personas con escasa funcin pulmonar, como el
papel de los pulmones en la captura y eliminacin de
agentes txicos externos y un desajuste de la ventilacin/perfusin asociada con una funcin pulmonar
afectada.3 Especficamente, algunos autores han sugerido que los mecanismos patognicos causales pueden estar relacionados con estados de hipercoagulabilidad o
proinflamacin.3,44 Los niveles de un factor procoagulante factor VIIc fueron altos en los pacientes fumadores activos y bajos en los fumadores pasivos, lo
cual sugiere que el estado hipercoagulable podra ser un
mediador al menos en fumadores.
Es posible que la hipoxia crnica reduzca la funcin
pulmonar o la funcin cardiaca, pudiendo contribuir a
la mortalidad cardiovascular a travs de la congestin
pulmonar vascular e intersticial.3
Las alteraciones del sueo--ventilacin, caracterizadas por apneas obstructivas recurrentes e hipopneas y
apneas centrales concomitantes y desaturaciones de
oxgeno durante el sueo, han sido implicadas por asociacin en mltiples enfermedades cardiovasculares,
incluida la hipertensin; sin embargo, su exacta contri-
(Captulo 19)
bucin no est entendida por completo. La interaccin
entre las alteraciones del sueo--ventilacin y la HAS
fue inicialmente observada en nios jvenes con sndrome de apnea--hipopnea con marcada elevacin de la presin sangunea, lo cual puede estar relacionado con el
estado de hipoxia, hipercapnia, despertares y cambios
en la presin intrapleural;3 sin embargo, los estudios
tempranos podran no ser claros para explicar las elevaciones episdicas de la presin sangunea en la noche, el
mantenimiento durante el da y la generacin de HAS.
Normalmente los descensos pequeos y fugaces de
la presin sangunea de 10 a 20% ocurren durante el
sueo.3 En contraste, hay falta de descensos de la presin sangunea en pacientes con sndrome de apnea--hipopnea. Entre 20 y 50% de los pacientes con sndrome
de apnea--hipopnea no experimentan el descenso normal de la presin sangunea durante la noche.3 En un estudio3 se demostr que los pacientes con sndrome de
apnea--hipopnea tienen significativamente elevada la
media ambulatoria de la presin sangunea diastlica
durante el da y la noche, as como incrementos de la
presin sangunea sistlica nocturna que los pacientes
control.
En otro estudio4 se determin la esperanza de vida en
los pacientes con EPOC, la cual se analiz antes y despus de la introduccin sistemtica de la terapia con oxgeno en la prctica clnica. Los factores de riesgo ms
reconocidos son la edad y el grado de obstruccin de la
va area reflejada por el VEF1.
Las caractersticas de la poblacin de pacientes con
EPOC concomitante con enfermedades extrapulmonares y frecuentemente con anormalidades electrocardiogrficas demuestran que la enfermedad ms comn que
coexiste con la EPOC es la hipertensin (28% de los pacientes), y que los hallazgos electrocardiogrficos ms
encontrados son la hipertrofia del ventrculo derecho y
las arritmias ventriculares.4
El origen de la inflamacin sistmica en pacientes
con EPOC es incierto. En la poblacin general la actividad fsica y el sndrome metablico son factores determinantes de inflamacin sistmica.5
En 40 a 50% de los individuos mayores de 60 aos
de edad de los pases industrializados se encontr el criterio para sndrome metablico.5,49 El sndrome metablico representa un grupo de factores de riesgo (obesidad abdominal, dislipidemia aterognica, hipertensin
y resistencia a la insulina) que afecta a los pacientes con
predisposicin a inflamacin sistmica, enfermedad
cardiovascular e inactividad fsica.5,50,51
La frecuencia del sndrome metablico y su papel en
la inflamacin sistmica y la inactividad fsica en pacientes con EPOC se desconoce. La hipertensin arte-
Hipertensin arterial sistmica en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica

rial sistmica muchas veces se puede encontrar aislada
en pacientes con EPOC.5,52
MANEJO TERAPUTICO
Diurticos
Se recomiendan como frmacos de primera lnea por
The Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure (JNC 7) para el tratamiento de la
HAS en la poblacin abierta. No existen estudios clnicos dirigidos a la evaluacin de su uso en pacientes hipertensos con EPOC o asma;1 sin embargo, se han encontrado efectos favorables sobre la remodelacin
vascular pulmonar, as como con la acetazolamida, que
incrementa la ventilacin minuto en pacientes con
EPOC.8,63 Por otro lado, los diurticos incrementan el
hematcrito y presentan alteraciones hemodinmicas
en pacientes con alteraciones de la precarga, como en el
caso de pacientes con falla cardiaca congestiva.8
Calcioantagonistas
No existen estudios que demuestren los efectos de los
calcioantagonistas en el manejo de la HAS en pacientes
con EPOC. Se sabe que, adems de reducir la presin arterial sistmica, revierten la hipertrofia ventricular izquierda, con un efecto neutro sobre el perfil metablico
del paciente.
En el paciente con asma bronquial el verapamilo fue
menos efectivo que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) para reducir la presin
arterial.1,17 El nifedipino fue igual de efectivo que los
diurticos y los IECA para disminuir las presiones sistlica y diastlica en los pacientes con EPOC.1,18
El uso de calcioantagonistas por va sublingual, fundamentalmente nifedipino, no afecta el tono del rbol
bronquial en condiciones de reposo; sin embargo, por
esta va pudiera producirse broncoespasmo en algunas
personas que practiquen ejercicio fsico. El verapamilo
y el nifedipino no empeoran los sntomas pulmonares
despus de un ao de tratamiento.1,17,18 En general, los
calcioantagonistas producen una reduccin insignificante de los niveles plasmticos de teofilina.1,19 En el
manejo de la HAS asociada con apnea del sueo se demostr que la isradipina gener un menor patrn obs-
167
tructivo que el metoprolol; no obstante, hubo diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos
en relacin con el control de las cifras tensionales.1,20
Hay pocos datos en los cuales se base cualquier recomendacin especfica acerca del uso de calcioantagonistas en el manejo de la hipertensin sistmica en pacientes con EPOC concomitante. Muchos estudios han
demostrado que los calcioantagonistas disminuyen modestamente la reactividad bronquial, por lo que se requieren estudios adicionales para investigar los resultados clnicos en pacientes con EPOC con empleo de
calcioantagonistas para disminuir la presin sangunea
arterial.8
No hay comentarios acerca de la presencia de EPOC
en el Estudio Europeo de la Hipertensin Sistlica, por
lo que no hay comentarios especficos respecto a cualquier beneficio de las dihidropiridinas de accin larga
en pacientes con enfermedad pulmonar de leve a moderada.8
Los afroamericanos responden ms a los calcioantagonistas que a los C--bloqueadores o a los IECA, excepto cuando se les adicionan diurticos, los cuales han demostrado mejorar los resultados.8 Se desconoce si estos
resultados pueden ser extrapolados a pacientes afroamericanos con EPOC.
En el presente no se cuenta con datos suficientes en
los cuales se base cualquier recomendacin especfica
acerca del uso de calcioantagonistas en el manejo de
hipertensin sistmica con EPOC concomitante o sndrome de apnea del sueo.8
Los IECA han sido la piedra angular en el tratamiento
de la HAS, la insuficiencia cardiaca y la nefropata diabtica, por lo que constituyen la eleccin de primera lnea, segn el JNC 7; no obstante, pueden producir efectos adversos, como hipotensin, tos, hiperpotasemia,
deterioro de la insuficiencia renal, edema angioneurtico, disgesia y anomalas fetales si se usan durante la
gestacin.
Otras reacciones adversas, no atribuidas a efecto de
clase pero relacionadas con la presencia de un grupo
sulfhidrilo, incluyen rash, neutropenia y proteinuria de
tipo nefrtico.
La tos es el sntoma ms frecuente, reportada por primera vez hace casi 25 aos.1,21 Ocurre entre 10 y 20%
de los pacientes;1,22 es seca y se produce por una sensacin de comezn en la garganta; rara vez se acompaa
de broncoespasmo.
168
La enzima convertidora de angiotensina o cinasa II

regula el balance entre la angiotensina II y las bradicininas. Esta enzima se encuentra en varios lugares; una forma soluble se presenta en la sangre y una forma ligada
a la membrana se localiza en las clulas epiteliales y el
tejido cerebral.8
Existen varias hiptesis en relacin con el mecanismo de la tos, pero parece ser que la inhibicin de la
enzima convertidora de angiotensina (ECA) induce elevacin de los niveles de cininas en el tejido pulmonar,
porque la ECA es una cinasa que bloquea las bradicininas, la sustancia P y la neurocinina A; al desaparecer el
bloqueo se elevan sus niveles y se produce la tos. Las
bradicininas son vasodilatadores, lo cual es favorable en
el paciente hipertenso. Asimismo, es ms frecuente en
los neumpatas que en la poblacin general, probablemente por una mayor sensibilidad de la va area, lo que
habr de tomarse en consideracin en los pacientes con
EPOC y asma bronquial, pues incluso hay reportes1,23,24
de empeoramiento de la disnea en asmticos y ataques
de asma severa.
Las prostaglandinas y los leucotrienos son formados
a travs de la estimulacin directa de la fosfolipasa A2
y la va del cido araquidnico. La inhibicin de la formacin de prostaglandinas parece atenuar el efecto de
la tos. Un inhibidor del tromboxano A2 reduce o elimina
la tos en los pacientes que reciben un IECA.
Con respecto de los IECA y el sistema renina--angiotensina, los sistemas renina--angiotensina y calicrena-cinina desempean un papel importante en la regulacin de la presin sangunea. Dos llaves elementales en
el sistema son la angiotensina II y la bradicinina. La angiotensina II es un potente vasoconstrictor del msculo
liso. Es causa de retencin de sodio a travs de la aldosterona, incrementa el tono muscular a travs de la activacin del simptico e incrementa la retencin de lquidos
mediante el incremento de la hormona antidiurtica. La
bradicinina es, sin embargo, un potente vasodilatador
cuyo efecto es mediado a travs del receptor C2. Muchos de estos efectos ocurren a travs de la produccin
de cido araquidnico, oxido ntrico, factor hiperpolarizante derivado del endotelio y natriuresis.
La bradicinina incrementa la permeabilidad vascular, la secrecin de moco y la estimulacin de la fibra C.
Esta molcula tambin causa contraccin del msculo
liso en rganos especficos, como el intestino delgado
y el tero.8
Con respecto a las poblaciones especiales, es muy
probable que en los pacientes neumpatas estn involucrados varios mecanismos en el incremento de la incidencia de la tos y de la sensibilidad de la va area asociada con IECA.
(Captulo 19)
Hay estudios8 en los que se demuestra que pacientes
asmticos experimentaron empeoramiento de la disnea
y de las sibilancias despus de recibir enalapril para el
control de la hipertensin. Se han reportado pacientes
sin historia previa de asma, fiebre o alergias que tuvieron un ataque de asma severo despus de recibir captopril.8
Los efectos de los IECA sobre la funcin pulmonar
en pacientes con EPOC y asma no parecen mostrar diferencias estadsticamente significativas; slo existen dos
estudios en pacientes asmticos que relacionan el uso de
los IECA con empeoramiento de la funcin pulmonar.1,24
En general, la evaluacin de los IECA en los pacientes asmticos es difcil, sobre todo en los inestables, en
quienes el uso continuo de glucocorticoides y broncodilatadores puede enmascarar los efectos del antihipertensivo, lo que ameritara semanas o meses de observacin
en ausencia de frmacos contra el asma para evaluar correctamente este aspecto.
Se report ausencia de hiperreactividad bronquial en
16 pacientes asmticos despus del uso de captopril durante cuatro semanas.1,25 En ellos se midi el VEF1 y la
dosis--respuesta a la metacolina antes y despus del tratamiento; ninguno de estos pacientes tuvo tos. Otro estudio1 report ausencia de hiperreactividad bronquial
en 19 pacientes con HAS y EPOC, con o sin hipertensin arterial pulmonar, tratados con captopril. Asimismo, se encontr una disminucin de la presin capilar
pulmonar, arterial pulmonar y de las resistencias perifricas pulmonares totales, sin trastornos en la va area
antes ni despus del tratamiento; ninguno present tos.
La Organizacin Mundial de la Salud y el Comit de
Eventos Adversos de Suecia mencionan que entre los
efectos adversos directamente relacionados con los
IECA los ms frecuentes fueron los del aparato respiratorio (34.9%), presentndose tos entre 88 y 90% de los
casos en ambas estadsticas, seguida por disnea.1,14
Parece ser que el uso de IECA en los neumpatas con
HAS es seguro, tomando en consideracin la posibilidad de que puedan presentar tos, sin ser este sntoma
ms frecuente que en la poblacin general sin neumopata; adems, en la mayora de ellos la tos desaparece en
los siguientes 15 das posteriores a la suspensin del
IECA.

de angiotensina II
Previenen la liberacin de la angiotensina II sin afectar
la funcin de las bradicininas (cinasas), es decir, actan

ms distalmente en la cascada renina--angiotensina--aldosterona. Con estos medicamentos no hay acmulo de
bradicininas o de sustancia P; en teora, no producen tos.
Constituyen una alternativa en pacientes con enfermedad pulmonar, broncorreactividad o insuficiencia
cardiaca congestiva que previamente tuvieron tos con
los IECA.
C--bloqueadores
La EPOC es una enfermedad relacionada con el tabaquismo con una morbilidad larga que incrementa la
mortalidad en todo el mundo.7,53 Se caracteriza por una
obstruccin persistente de la va area que produce
bronquitis crnica y enfisema pulmonar, medida por
una reduccin del VEF1. La EPOC es ms prevalente en
los pacientes seniles, quienes tienen una prevalencia
concomitante de enfermedad cardiovascular, por lo que
requieren tratamiento con C--bloqueadores para reducir
la morbilidad y la mortalidad. Se sabe que este tratamiento empeora el VEF1 y la hiperreactividad de la va
area en pacientes con asma.
Se pretende evitar el uso de C--bloqueadores en pacientes con EPOC, porque la activacin de los receptores C2 produce broncoconstriccin y bloqueo de la va
area, hecho demostrado hace ms de 40 aos en pacientes asmticos, en quienes el propranolol produjo
una disminucin muy importante del VEF1.1,26
Vale la pena emplear C--bloqueadores en el paciente
asmtico, dada la gran cantidad de medicamentos antihipertensivos con los que se cuenta?
La pregunta surge porque existen C--bloqueadores altamente selectivos a los receptores C1 cardioselectivos
que deberan tener diferencias con los no cardioselectivos en pacientes con asma.
Un metaanlisis7,54 ha demostrado que los C--antagonistas cardioselectivos no tienen un efecto negativo en
el VEF1 en pacientes con EPOC, pero el efecto no cardioselectivo de los C--bloqueadores no se ha demostrado. En dicho metaanlisis la EPOC fue definida por una
reduccin del VEF1 y la presencia de sntomas respiratorios ms que por los criterios de reversibilidad, dado
que muchos estudios no miden la reversibilidad, la cual
podra ayudar a distinguir entre asma y EPOC.
Muchos estudios estn concentrados en el efecto de
los C--bloqueadores en el VEF1 en la EPOC,7,54 pero no
estn enfocados en la hiperreactividad. Esto es, sin embargo, de gran inters desde que la hiperreactividad severa asociada con una alta mortalidad7,55 y la mejora
del VEF1 declina en EPOC.7,56,57 Los estudios clnicos7,59 sugieren una diferencia de la hiperreactividad
169
entre los pacientes con EPOC y con asma. En el mismo

estudio7 se encontr evidencia de los efectos negativos
del tratamiento con C--bloqueadores en la funcin pulmonar (VEF1) y la hiperreactividad en pacientes con
EPOC irreversible de leve a moderada. El VEF1 se deteriora significativamente durante los cuatro das de tratamiento con EPOC sola, mientras que la hiperreactividad
se deteriora con el tratamiento tanto con propranolol
como con metoprolol cuando son comparados con el
placebo.
En el mismo estudio7 el celiprolol y el metoprolol
fueron empleados en dosis mxima, que garantizara la
cardioselectividad. Dichas dosis son las ms bajas del
tratamiento de mantenimiento en hipertensin. En contraste, se dio una dosis baja de propranolol (80 mg) por
razones de seguridad, pues se sabe bien que el propranolol tiene efectos deletreos en los pacientes asmticos,
como broncoconstriccin, e incrementa la hiperreactividad.
En adicin al efecto sobre el VEF1, el propranolol
empeora la hiperreactividad, lo cual hace a los pacientes
ms vulnerables a los estmulos ambientales, como el
aire fro y la niebla, mientras que el propranolol dificulta el efecto broncodilatador de los agonistas C, como
el formoterol, provocando broncoconstriccin; el efecto broncodilatador del formoterol fue al menos similar
durante el da de terapia, cuando no fue administrado
despus de la provocacin. El efecto broncodilatador
del formoterol est bloqueado por la presencia del propranolol.
Estos datos interpretan que el propranolol puede tener efectos deletreos aditivos en los pacientes con
EPOC; si empeora el VEF1, incrementa la susceptibilidad al estmulo broncoconstrictor y perjudica los efectos broncodilatadores del formoterol. Por lo tanto, los
efectos cardiovasculares benficos anticipados del propranolol tienen que ser sopesados contra sus efectos
deletreos pulmonares y considerar alguna alternativa.
Las alternativas son, por ejemplo, los C--bloqueadores
cardioselectivos, como el celiprolol y el metoprolol. Estos medicamentos tienen poco efecto sobre el VEF1 y no
alteran la respuesta a los broncodilatadores, en comparacin con el placebo.
Se ha demostrado7 que el celiprolol y el metoprolol
difieren de sus efectos en cuanto a la hiperreactividad,
a pesar de sus efectos similares C2 ahorradores. Por lo
tanto, el incremento de la hiperreactividad puede ser
atribuible al bloqueo de los receptores C2. El efecto de
los C--bloqueadores cardioselectivos del metoprolol en
la hiperreactividad es el mismo que en los C--bloqueadores no cardioselectivos, como el propranolol en la hiperreactividad en estos pacientes con EPOC.
170
Hay estudios clnicos que emplearon atenolol, bisoprolol, celiprolol y metoprolol. En uno de ellos1,27 se
compar el propranolol en pacientes con EPOC vs. el
metoprolol o el celiprolol (cardioselectivos), observndose una disminucin del VEF1 con propranolol en 16%
de los casos y mucho menos con los otros dos C--bloqueadores, pero sin significancia estadstica. Otro estudio1 en pacientes hipertensos compar el propranolol y
el metoprolol, o atenolol, durante tres semanas, encontrando una mayor reduccin del VEF1 y una menor respuesta al broncodilatador (salbutamol), en comparacin con el metoprolol o el atenolol, sin significancia
estadstica. Un tercer estudio1,28 mostr que la cardioselectividad del C--bloqueador se pierde cuando se utilizan dosis altas; 17 pacientes hipertensos y asmticos
fueron evaluados de manera prospectiva con dosis diferentes de metoprolol y practolol (ambos C1) durante un
poco ms de dos semanas, encontrando que en dosis de
100 mg de metoprolol o 200 mg de practolol no hubo reduccin del VEF1; las dosis mayores de metoprolol
(200 mg/da) o practolol (400 mg/da) produjeron una
reduccin del VEF1, incluso cuatro pacientes presentaron empeoramiento del asma bronquial.
En pacientes con EPOC la presencia de hiperreactividad acelera la disfuncin pulmonar y empeora el pronstico.7 En la EPOC la hiperreactividad se asocia con
el tejido colapsable, as como desregulacin de los tonos adrenrgico y colinrgico, y posiblemente con inflamacin de la pared de la va area. Los C--bloqueadores tienen un efecto sobre el tono adrenrgico; los
C--bloqueadores lipoflicos probablemente tambin tienen efecto sobre el tono colinrgico.7,60
Por lo tanto, la literatura es consistente en aceptar que
los C--bloqueadores cardioselectivos tienen menos accin sobre la va area que los no selectivos, la cual se
pierde cuando se utilizan dosis altas, por lo que se acepta, en general, que todos los C--bloqueadores estn contraindicados en pacientes con EPOC o asma. Los B--bloqueadores y los C--bloqueadores, como el nebivolol o el
carvedilol, no inducen broncoconstriccin; su uso en
pacientes neumpatas tambin puede ser cuestionado,
por lo que se debe tener mucha cautela. Una mayor indicacin para el uso de los C--bloqueadores es la hipertensin. Hay muchas clases de frmacos, adems de los
C--bloqueadores, que pueden ser usados para tratar la
hipertensin. Dos revisiones del tratamiento farmacolgico de la hipertensin sistmica en la EPOC7 recomiendan tener mucha precaucin con el uso de C--bloqueadores en pacientes con disfuncin de la va area,
especialmente cuando existen enfermedades reversibles.
En conclusin, las diferentes clases de C--bloqueadores pueden tener diferentes efectos pulmonares en los
(Captulo 19)
pacientes con EPOC. El efecto cardiovascular benfico
anticipado de los C--bloqueadores necesario, por lo tanto de peso contra el anticipado efecto de disfuncin pulmonar, por ejemplo, efecto sobre la VEF1, respuesta a
la va area y respuesta adicional de los C--agonistas, especialmente cuando se usan C--bloqueadores no selectivos. De los C--bloqueadores investigados, el celiprolol
es el que tiene menos efectos negativos en la funcin
pulmonar.
B--bloqueadores
Su uso en HAS se ha limitado a pacientes con hiperplasia prosttica, debido a sus efectos favorables en las manifestaciones del prostatismo. Son efectivos para reducir las presiones sistlica y diastlica en forma similar
a las tiazidas, adems de que son seguros en pacientes
con asma bronquial y EPOC, dado que no producen
broncoconstriccin.
Los antagonistas C--adrenrgicos reducen las presiones diastlica y sistlica aproximadamente 15% y son
similares a los diurticos tiazdicos en cuanto a sus efectos antihipertensivos. Sin embargo, tienden a empeorar
la funcin pulmonar en pacientes con EPOC. En contraste, una clase de C--bloqueadores que tambin bloquean los receptores B--adrenrgicos no inducen broncoconstriccin y se ha encontrado que son efectivos en
el tratamiento de la hipertensin en pacientes con EPOC
y asma. Esta clase de frmacos incluyen el atenolol, el
labetalol, el nevibolol y la doxazosina.
CONCLUSIONES
Dada la alta prevalencia de HAS, hay que considerar la

subpoblacin de varios millones de pacientes con enfermedad pulmonar como comorbilidad y, por tanto, evaluar el uso correcto de medicamentos antihipertensivos.
Los diurticos son efectivos en los pacientes neumpatas, al igual que en la poblacin general, pero no existen estudios clnicos que demuestren o nieguen su seguridad y eficacia en este grupo de pacientes.
Los calcioantagonistas son efectivos para controlar
la HAS en pacientes con asma o EPOC, adems de que
por su accin sobre el msculo liso pueden producir una
disminucin modesta de la reactividad bronquial.
Los IECA se asocian con 10 a 20% de los casos de
tos, la cual puede ser desde leve hasta severa, sobre todo
en los pacientes con aumento de sensibilidad de la va

area, funcin pulmonar disminuida o insuficiencia cardiaca congestiva.
Los antagonistas de los receptores de angiotensina II
son seguros y deben ser considerados en pacientes que
presentaron tos con los IECA; adems son muy tiles en
pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad pulmonar.
Los C--bloqueadores aumentan la resistencia a la va
area, por lo que es preferible evitarlos en pacientes con
asma o EPOC; su uso probablemente deba estar restringido a pacientes con cardiopata isqumica que no respondan a los tratamientos habituales.
Algunos estudios reportan que los C--bloqueadores
171
cardioselectivos (C1) tienen un menor efecto deletreo

sobre la va area que los no selectivos, por lo que su uso
deber hacerse con precaucin, evitando las dosis altas,
que los hara comportarse igual que los no cardioselectivos.
Los B--bloqueadores son seguros, pero cada vez se
usan menos, excepto en el paciente con HAS y prostatismo.
El tratamiento del paciente hipertenso con neumopata debe de ser individualizado, tomando en cuenta el
perfil especfico de cada paciente y otras comorbilidades, manteniendo una vigilancia an ms estrecha que
la habitual.
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174
(Captulo 19)
Captulo
20

sistmica en pacientes con hipertensin
pulmonar
Sal Huerta Ramrez
INTRODUCCIN
HIPERTENSIN PULMONAR
La hipertensin arterial sistmica (HAS) y la hipertensin pulmonar (HP) son dos entidades clnicas altamente prevalentes en la poblacin mundial. En la prctica
mdica es frecuente encontrar pacientes portadores de
ambas condiciones, por lo que resulta importante establecer algunos aspectos del tratamiento de estas enfermedades ante su coexistencia en una persona. Hasta el
momento no se puede hablar de una participacin etiolgica directa de la elevacin crnica de la presin arterial sistmica en la patognesis de la mayora de los
tipos de HP; sin embargo, existen algunos grupos especficos de la clasificacin de HP, en quienes la elevacin
mantenida de la presin arterial sistmica puede desempear un papel central. Tal es el caso de la HP debida a
enfermedad cardiaca izquierda (grupo 2 de la clasificacin Dana Point), tambin conocida como hipertensin
venosa pulmonar, que es uno de los tipos ms frecuentes
de HP, en la que la HAS es fundamental, pues es a su vez
una de las principales causas de cardiopata izquierda
(cardiopata hipertensiva). En otros casos la HAS es
simplemente parte del contexto clnico, como en la HP
debida a hipoxia o neumopatas (grupo 3 de la clasificacin), por ejemplo, el sndrome de apnea obstructiva del
sueo (SAOS), que frecuentemente cursa con HP e HAS.
La mayor parte del captulo se enfoca en la HP debida a
enfermedad cardiaca izquierda, por ser el tipo de HP ms
relacionada con hipertensin arterial sistmica. Se revisan tambin los temas de cardiopata hipertensiva e insuficiencia cardiaca diastlica, fundamentales para entender la asociacin y el tratamiento de estos trastornos.1
La hipertensin pulmonar es un estado hemodinmico

y fisiopatolgico que se puede presentar en diferentes
condiciones clnicas.
Se define como un aumento de la presin media de
la arteria pulmonar (PAPm) > 25 mmHg, evaluada por
medio de cateterismo derecho, cuyos valores normales
son de 14 3 mmHg y tienen un lmite mximo de 20
mmHg.
Asimismo, con base en la presin en cua de la arteria pulmonar (PCP), para las resistencias vasculares
pulmonares (RVP) y el gasto cardiaco se han establecido diferentes definiciones hemodinmicas de HP; la
HP precapilar se define con una PAPm > 25 mmHg y
una PCP < 15 mmHg.
Este patrn se presenta en la mayora de los grupos
de HP; la HP poscapilar (venosa) se presenta con una
presin arterial pulmonar (PAP) media > 25 mmHg y
una PCP > 15 mmHg, patrn encontrado en la HP debida a enfermedad cardiaca izquierda.
La HP se ha clasificado en seis grupos clnicos con
caractersticas especficas. El grupo 1, catalogado como
hipertensin arterial pulmonar (HAP), es la condicin
mejor descrita y con mayor disponibilidad de tratamientos especficos.
Sin embargo, el grupo 3 (HP debida a cardiopata izquierda) constituye la condicin ms comn. En 2008,
durante el cuarto simposio mundial de HP, realizado en
Dana Point (California), se estableci la clasificacin
actual, que consiste en seis grupos clnicos (cuadro
20--1).2
175
176

Cuadro 20--1. Clasificacin Dana Point
para hipertensin pulmonar3
Grupo 1: hipertensin arterial pulmonar

Idioptica
Hereditaria
Inducida por frmacos y toxinas
Asociada a enfermedades (conectivopatas, VIH, cardiopatas congnitas)
Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido
Grupo 1: enfermedad pulmonar venooclusiva y
hemangiomatosis capilar pulmonar
Grupo 2: hipertensin pulmonar debida a enfermedad
cardiaca izquierda (hipertensin venosa pulmonar
o poscapilar)
Disfuncin diastlica
Disfuncin sistlica
Enfermedad valvular
Grupo 3: hipertensin pulmonar debida a enfermedades pulmonares e hipoxia
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Enfermedad pulmonar intersticial
Otras enfermedades pulmonares con patrn mixto
Sndrome de apnea obstructiva del sueo
Trastornos de hipoventilacin alveolar
Exposicin crnica a la altura
Grupo 4: hipertensin pulmonar debida a tromboembolia crnica
Grupo 5: hipertensin pulmonar con mecanismos
multifactoriales
Trastornos hematolgicos
Enfermedades sistmicas (sarcoidosis, vasculitis)
Trastornos metablicos (por depsito)
Otros (tumores)
Hipertensin pulmonar debida a

enfermedad cardiaca izquierda
Como se ha establecido, la HAS es una causa importante de insuficiencia cardiaca izquierda, sobre todo por
disfuncin diastlica. A su vez, la enfermedad cardiaca
izquierda es probablemente la principal causa de HP
(grupo 3: poscapilar/venosa). Las alteraciones ventriculares o valvulares de la cavidad izquierda producen
un aumento de la presin a nivel auricular, con una
transmisin retrgrada pasiva de la presin, lo que ocasiona un incremento de la PAP. En esta situacin la RVP
es normal o cercana a la normalidad (< 3 unidades
Wood) y no hay gradiente entre la PAP media y la presin pulmonar en cua (gradiente transpulmonar menor
de 12 mmHg).4
Los mecanismos responsables del aumento de la PAP
en la cardiopata izquierda son principalmente dos: la
(Captulo 20)
transmisin retrgrada pasiva de la presin y el aumento de la RVP. En el primer caso el gradiente de presin
transpulmonar (GPT = presin arterial pulmonar media
presin en cua de la arteria pulmonar) es menor de
12 mmHg y las resistencias vasculares pulmonares se
encuentran en rangos normales. En el segundo caso se
puede observar que la PAP es mayor que la PCP (GTP
elevado) y que la RVP aumenta (HP reactiva o no proporcionada). La elevacin de la RVP es debida a un incremento del tono vasomotor de las arterias pulmonares
y una remodelacin obstructiva fija de los vasos de resistencia arterial pulmonar. El incremento del tono vasomotor (HP reactiva) es reversible en las pruebas farmacolgicas agudas, mientras que la remodelacin,
caracterizada por hipertrofia de la media y proliferacin
de la ntima en las arteriolas pulmonares, no responde
a la prueba farmacolgica. La explicacin de por qu algunos pacientes desarrollan vasoconstriccin reversible y otros componentes obstructivos fijos no se conoce
con exactitud.5
La HAS produce disfuncin ventricular diastlica y
sistlica, que finalmente puede llevar al aumento de la
PAP. A continuacin se revisan brevemente los aspectos
generales de la cardiopata hipertensiva en cuanto a disfuncin sistlica y diastlica.
Enfermedad cardiaca izquierda

por hipertensin arterial sistmica
Se refiere la enfermedad cardiaca ocasionada por elevacin crnica de la presin arterial (cardiopata hipertensiva). La hipertensin prolongada no controlada causa
una variedad de cambios en la estructura miocrdica, la
vasculatura coronaria y el sistema de conduccin cardiaco. Estos cambios conducen al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad arterial coronaria, diversas enfermedades del sistema de conduccin
y disfuncin sistlica o diastlica del miocardio, todo lo
cual se puede manifestar clnicamente como angina, infarto, arritmias (sobre todo fibrilacin auricular) e insuficiencia cardiaca congestiva. Gran parte de los pacientes con disfuncin sistlica o diastlica desarrollan HP
(poscapilar o venosa). De los pacientes con hipertensin
arterial sistmica de 15 a 20% desarrollan hipertrofia
ventricular izquierda y 30% desarrollan disfuncin
diastlica. El riesgo aumenta dos veces si la hipertensin se asocia a obesidad. Los estudios han demostrado
una relacin directa entre el nivel y la duracin de la elevacin de la presin arterial sistmica y la presencia de
hipertrofia ventricular izquierda.
La fisiopatologa de este trastorno es una compleja
combinacin de factores hemodinmicos, estructurales,
Tratamiento de la hipertensin arterial sistmica en pacientes con hipertensin pulmonar

neuroendocrinos, celulares y moleculares. La presin
arterial elevada provoca cambios adversos en la estructura y la funcin cardiacas de dos maneras: directamente al incrementar la poscarga e indirectamente asociada
a cambios vasculares y neurohumorales.
La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) se define
como un incremento de la masa del ventrculo izquierdo, originado por la respuesta de los miocitos a diversos
estmulos que acompaan a la hipertensin. La hipertrofia de los miocitos puede ocurrir como respuesta
compensatoria al aumento de la poscarga. Diversos estmulos mecnicos y neurohormonales pueden conducir
a la activacin del crecimiento de las clulas del miocardio mediante la expresin de genes (de los cuales algunos se producen principalmente en los cardiomiocitos
fetales), que conducen al desarrollo de HVI. Adems, la
activacin del sistema renina--angiotensina, mediante la
accin de la angiotensina II sobre los receptores de la
angiotensina I, conduce al crecimiento de los componentes del intersticio y de la matriz extracelular. En
resumen, el desarrollo de HVI se caracteriza por la hipertrofia de los miocitos y por un desequilibrio entre los
miocitos y el intersticio en la estructura esqueltica del
miocardio. Aunque el desarrollo de HVI inicialmente
desempea un papel protector en respuesta al aumento
de la presin para mantener un gasto cardiaco adecuado,
ms tarde conduce al desarrollo de disfuncin diastlica
y en ltima instancia conduce a disfuncin sistlica del
miocardio.6
Insuficiencia cardiaca: disfuncin

sistlica y diastlica
La insuficiencia cardiaca es una complicacin frecuente
de la elevacin crnica de la presin arterial. Los pacientes con hipertensin asintomticos corren el riesgo
de desarrollar insuficiencia cardiaca. La insuficiencia
diastlica es comn en las personas con hipertensin,
muchas veces acompaada de HVI, aunque no siempre.
Adems de la poscarga elevada, otros factores que pueden contribuir al desarrollo de la disfuncin diastlica
son la enfermedad coexistente de las arterias coronarias,
el envejecimiento y otras anomalas estructurales. Generalmente la disfuncin diastlica progresa hacia disfuncin sistlica asintomtica. Ms adelante, durante el
curso de la enfermedad, la HVI no logra aumentar el
gasto cardiaco en presencia de presin arterial alta, adems de que la cavidad del ventrculo izquierdo comienza a dilatarse. A medida que la enfermedad avanza la
funcin ventricular izquierda sistlica disminuye an
177
ms. Esto conduce al aumento de la activacin del sistema renina--angiotensina--aldosterona y de otras vas
neurohormonales, lo que conduce a un aumento de la retencin de sal y agua, as como al desarrollo de vasoconstriccin perifrica; de igual forma, el ventrculo izquierdo se compromete ms y progresa a la etapa de
disfuncin sistlica sintomtica.
La apoptosis, o muerte celular programada, estimulada por la hipertrofia de los miocitos y el desequilibrio
entre sus estimulantes e inhibidores, se considera que
tiene un papel importante en la transicin de la fase
compensada a la descompensada. El paciente puede tornarse sintomtico durante las etapas asintomticas de la
disfuncin sistlica o diastlica, debido a los cambios
en las condiciones de la poscarga o la presencia de otras
lesiones en el miocardio (p. ej., isquemia e infarto). Un
aumento repentino de la presin arterial puede llevar a
edema agudo sin necesidad de modificar la fraccin de
eyeccin del ventrculo izquierdo.
La insuficiencia cardiaca diastlica representa entre
30 y 50% de todos los casos de insuficiencia cardiaca,
con un pronstico tan desfavorable como el de la insuficiencia cardiaca por disfuncin diastlica. Hay estudios
que indican que uno de cada tres pacientes con insuficiencia cardiaca tiene fraccin de eyeccin normal o
casi normal (hecho que define la disfuncin diastlica).
La disfuncin diastlica es la condicin en la cual la presin de llenado se encuentra aumentada para mantener
un gasto cardiaco normal. Por tanto, los pacientes con
disfuncin diastlica pueden manifestar una variedad
de sntomas, que van desde disnea de esfuerzo hasta insuficiencia cardiaca avanzada.7
La funcin diastlica est determinada por las propiedades elsticas del ventrculo y el proceso de relajacin activa. Las anormalidades en las propiedades elsticas pasivas son causadas por un aumento de la masa
miocrdica y alteraciones de la red de colgeno extramiocrdica. Los efectos de la relajacin inadecuada
pueden llevar a rigidez del ventrculo, con disminucin
de la curva de presin con respecto a la del volumen, reduccin de la distensibilidad cardiaca, alteracin del
tiempo de llenado y elevacin de la presin diastlica.
En estas circunstancias el incremento del volumen sanguneo o del tono venoso y la estrechez arterial pueden
causar aumento de la presin auricular izquierda y venosa pulmonar, y conducir a un edema de pulmn
agudo.
La Sociedad Europea de Cardiologa propuso tres
criterios obligatorios y simultneos:
1. Presencia de sntomas y signos de insuficiencia
cardiaca.
178
2. Funcin sistlica ventricular izquierda normal o

ligeramente alterada.
3. Evidencia de alteracin de la relajacin, la distensibilidad, el llenado y la rigidez del ventrculo
izquierdo.
El diagnstico clnico exige el cumplimiento de los criterios de Framingham u otra clasificacin validada. La
tendencia actual mayoritaria es obviar la necesidad del
estudio de la funcin diastlica y definir como insuficiencia cardiaca diastlica los casos con criterios clnicos de insuficiencia cardiaca y fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo superior a entre 45 y 50%.
Actualmente la ecografa es la tcnica ms completa
para establecer el diagnstico y el mecanismo de la funcin diastlica. El ecocardiograma bidimensional permite detectar la dilatacin de la aurcula izquierda y la
funcin sistlica ventricular, contribuyendo a establecer la causa y la cronicidad de la disfuncin diastlica.
La ecocardiografa bidimensional tambin permite evaluar la distensin de las venas cavas y hepticas, siendo
til para estimar la presin auricular derecha. Adems,
la ecocardiografa permite diagnosticar la insuficiencia
mitral o artica aguda, y la pericarditis constrictiva, que
suelen estar asociadas a signos y sntomas de insuficiencia cardiaca y fraccin de eyeccin anormal. Una vez
obtenida la informacin anatmica, el Doppler permite
obtener la velocidad de llenado ventricular.8
EPIDEMIOLOGA
La HAS tiene una prevalencia mundial que va de 10 a

30% en los diferentes pases. Es una condicin cuya frecuencia aumenta con la edad, encontrndose hasta en
50% de los ancianos. En Mxico la frecuencia de esta
enfermedad es de hasta 30% entre la poblacin adulta.9
En cuanto a la prevalencia de HP, las cifras son menos
claras, dado que son escasos los estudios epidemiolgicos en torno a ella. Un estudio realizado en un departamento de ecocardiografa, que incluy 4 579 pacientes,
encontr una prevalencia de HP de 10%. El tipo de HP
ms frecuente es, sin duda, la HP debida a enfermedad
cardiaca izquierda (grupo 2) con 78.7%, seguida de la HP
debida a enfermedad pulmonar (grupo 3) con 9.7%, la
hipertensin arterial pulmonar (grupo 1) con 4.8% y, la
HP por tromboembolia crnica (grupo 4) con 0.6%.
La asociacin epidemiolgica entre la HAS y la HP
fue descrita en una publicacin reciente. Dicho estudio
(Captulo 20)
encontr una frecuencia de HP de 8% en personas hipertensas sin falla cardiaca (casos que podran explicarse
por presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, apnea obstructiva del sueo y tromboembolismo
pulmonar previo). La prevalencia de HP aument hasta
83% en pacientes hipertensos con datos de falla cardiaca diastlica (fraccin de eyeccin conservada).
De 15 a 20% de los pacientes con hipertensin arterial sistmica desarrollan hipertrofia ventricular izquierda, pero hasta 33% presentan disfuncin diastlica
asintomtica del ventrculo; este ltimo grupo de pacientes podran cursar con HP aun sin presentar sntomas de enfermedad cardiaca. Otros estudios tambin reportan una alta prevalencia de HP en los pacientes que
ya han desarrollado disfuncin sistlica (> 60%).1
CUADRO CLNICO DE LA
HIPERTENSIN PULMONAR
La sospecha clnica de HP debe surgir con la presencia
de disnea, sobre todo en un paciente sin enfermedad cardiaca o pulmonar que explique el sntoma, o en caso de
que la disnea aumente o sea mayor de la esperada. Otros
sntomas frecuentes incluyen fatiga, debilidad, sncope
y distensin abdominal. Los sntomas en reposo slo se
presentan en casos avanzados. Los signos que se pueden
presentar incluyen levantamiento paraesternal derecho,
acentuacin del componente pulmonar del segundo ruido, soplo holosistlico de regurgitacin tricuspdea, soplo diastlico de insuficiencia pulmonar y S3 ventricular derecho. En pacientes con un estado ms avanzado,
que implica insuficiencia del ventrculo derecho, se
puede encontrar ingurgitacin yugular, hepatomegalia,
edema perifrico y ascitis. El murmullo vesicular pulmonar generalmente es normal. El contexto clnico ms
comn consiste en buscar intencionadamente los sntomas en pacientes que tengan enfermedades altamente
asociadas a la HP, por ejemplo, enfermedades del tejido
conectivo, cardiopatas congnitas e individuos con
VIH o con datos de insuficiencia cardiaca.10
DIAGNSTICO DE HIPERTENSIN
PULMONAR
Electrocardiograma (ECG)
Puede sugerir la presencia de HP al mostrar hipertrofia
del ventrculo derecho o dilatacin de la aurcula dere-

cha, las cuales se encuentran presentes en 87% de los
pacientes; otro dato posible puede ser la desviacin del
eje a la derecha, encontrada en 79% de los pacientes. Sin
embargo, el ECG tiene una sensibilidad de 55% y una
especificidad de 70%, por lo que resulta una herramienta inadecuada. Puede haber HP severa aun en presencia
de un ECG normal.11
Radiografa de trax
Es anormal en 90% los pacientes con HP; sin embargo,
los hallazgos son inespecficos, incluyendo dilatacin
de la arteria pulmonar, crecimiento de las cavidades derechas y algunas otras caractersticas propias de las neumopatas o de las enfermedades cardiacas izquierdas
que pueden asociarse con HP.
179
CO2 es baja por hiperventilacin alveolar. La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) como causa
de HP hipxica se diagnostica en presencia de obstruccin irreversible del flujo areo, junto con incremento
de los volmenes residuales y una disminucin de la capacidad de difusin de monxido de carbono, as como
una presin de CO2 normal o incrementada. Una reduccin de los volmenes pulmonares, junto con disminucin en la capacidad de fijacin de monxido de carbono, sugiere el diagnstico de enfermedad intersticial. La
gravedad del enfisema o de la enfermedad pulmonar intersticial se puede valorar mediante tomografa computarizada. Si hay sospecha clnica se pueden practicar
una gasometra nocturna o una polisomnografa para
excluir la presencia de sndrome de apnea--hipopnea del
sueo.
Cateterismo derecho
Ecocardiografa Doppler transtorcica

Es una excelente prueba de tamizaje no invasiva ante la
sospecha de HP. Es til para medir la presin sistlica
de la arteria pulmonar (PSAP) y puede proporcionar informacin adicional acerca de las causas y consecuencias de la HP. La PSAP es equivalente a la presin sistlica del ventrculo derecho en ausencia de obstruccin
del flujo de salida pulmonar. La mayora de los estudios
sealan una buena correlacin (0.57 a 0.93) entre el ecocardiograma transtorcico y el cateterismo derecho para
medir la PSAP. Adems de identificar la HP, el ecocardiograma tambin puede ayudar a reconocer algunas
enfermedades subyacentes, como enfermedades miocrdicas y valvulares del lado izquierdo. El ecocardiograma puede obtener diversas variables, las cuales se
correlacionan con la hemodinamia de las cavidades derechas, incluyendo la PAP. La estimacin de la PAP se
basa en la velocidad pico del flujo de regurgitacin tricuspdea.12
Pruebas de funcin pulmonar

y gases arteriales
Pueden ayudar a identificar la contribucin de la enfermedad parenquimatosa o de la va rea subyacente a la
HP. Los pacientes con HP tienen disminuida la capacidad de difusin para monxido de carbono (40 a 80%
del predicho) y una reduccin de leve a moderada de los
volmenes pulmonares. La presin arterial de oxgeno
es normal o ligeramente baja, mientras que la presin de
El cateterismo derecho es til para confirmar el diagnstico de HAP, para evaluar la gravedad de las alteraciones hemodinmicas y para realizar una prueba de
vasorreactividad de la circulacin pulmonar. Cuando se
realiza en centros experimentados conlleva bajas tasas
de morbilidad (1.1%) y mortalidad (0.05%). Las variables registradas en el cateterismo derecho incluyen la
PAP (sistlica, diastlica y media), la presin de la aurcula derecha, la PCP y la presin del ventrculo derecho.
Se debe determinar el gasto cardiaco mediante termodilucin o a travs del mtodo de Fick, as como la presin
de la vena cava, la presin arterial y la saturacin arterial
de oxgeno, para calcular las resistencias vasculares
pulmonares.
En los pacientes con HAP (grupo 1) la prueba de vasorreactividad se debe realizar en el momento del diagnstico para determinar qu pacientes se pueden beneficiar del tratamiento crnico con bloqueadores de los
canales de calcio. Esta prueba se debe llevar a cabo con
frmacos seguros, de corta accin y escasos efectos sistmicos; actualmente el agente ms utilizado es el xido
ntrico, aunque tambin se han empleado epoprostenol
o adenosina IV. Un respondedor agudo positivo durante
la prueba es aquel que presenta una reduccin de la PAP
media > 10 mmHg o alcanza un valor absoluto de la PAP
media < 40 mmHg. Slo en 10% de los pacientes se
cumple este criterio. Un paciente respondedor tiene ms
probabilidades de xito con tratamiento a base de calcioantagonistas utilizados como monoterapia. Sin embargo, an no se ha demostrado la utilidad de la prueba
en pacientes con HP por otras causas diferentes a las del
grupo 1 (HAP). En conclusin, no todos los pacientes
180
en quienes se sospecha HP deben ser evaluados mediante cateterismo derecho, el cual se indica cuando se sospecha HAP (grupo 1), ya que slo en este grupo se tiene
evidencia de la utilidad del estudio para establecer el
diagnstico y la gravedad, y para realizar la prueba de
vasorreactividad que predice la respuesta al tratamiento. En otros tipos de HP se prefiere establecer primero
la enfermedad que origina la elevacin de la presin
pulmonar, por ejemplo, cardiopata, neumopata, tromboembolismo crnico, etc., y efectuar estudios no invasivos (p. ej., ecocardiograma) para establecer si dicha
enfermedad cursa con HP.13
DIAGNSTICO DE HIPERTENSIN
PULMONAR EN CARDIOPATA
IZQUIERDA
Aunque las presiones de llenado del ventrculo izquierdo se pueden estimar mediante ecocardiografa Doppler, se pueden requerir algunas medidas invasivas para
hacer el diagnstico de HP en pacientes con cardiopata
izquierda, como la presin en cua de la arteria pulmonar y la presin al final de la distole del ventrculo izquierdo. Estos dos ltimos parmetros pueden estar
seudonormalizados, en especial cuando los pacientes
han sido tratados con diurticos. Un gradiente transpulmonar elevado (PAP menos PCP) > 12 mmHg sugiere
cambios intrnsecos en la circulacin pulmonar, ms all
del incremento pasivo de la PCP. En algunos pacientes es
difcil diferenciar la HAP de la HP debida a enfermedad
cardiaca izquierda, sobre todo en los pacientes con valores limtrofes de PCP (15 a 18 mmHg). La utilidad del
pptido cerebral natriurtico no est bien establecida
para el diagnstico de HP por cardiopata izquierda, por
lo que se puede elevar en ambas condiciones de manera
aislada.14 El significado, el valor y la utilidad de la prueba farmacolgica no estn bien establecidos en la HP
por enfermedad cardiaca izquierda; sin embargo, es til
en candidatos a trasplante cardiaco para identificar a los
pacientes con alto riesgo de desarrollar insuficiencia
cardiaca derecha aguda en el posquirrgico.15

pulmonar
Este tema ha sido muy poco explorado hasta el momento. En general se puede decir que no hay pautas que indi
(Captulo 20)
quen el tratamiento de la HAS en pacientes con hipertensin pulmonar. En el paciente hipertenso (HAS) con
HP correspondiente a los grupos 1, 4 y 5 el control de
la tensin arterial sistmica debiera llevarse bajo las
mismas consideraciones y recomendaciones que en
cualquier paciente hipertenso. El tratamiento de la hipertensin en el paciente con HP por cardiopata (grupo
2) debe estar dirigido al logro de un buen control hipertensivo con frmacos que han demostrado utilidad en la
mejora de la hipertrofia ventricular y la disfuncin sistlica y diastlica.

pulmonar secundaria a cardiopata
izquierda
Tericamente, ante la ausencia de estudios especficos
el tratamiento de la presin arterial sistmica en pacientes con HP debida a cardiopata (grupo 2) debiera tener
como metas un buen control de la presin arterial y utilizacin de frmacos que mejoren la funcin diastlica o
sistlica y contribuyan a la regresin de la hipertrofia
ventricular izquierda, con la intencin de repercutir de
manera favorable en la presin de la arteria pulmonar.
Est demostrado que el control de la presin arterial reduce de manera importante el riesgo de insuficiencia
cardiaca sistlica y diastlica (hasta en 50%). El control
hipertensivo debiera repercutir en la disminucin del
riesgo de HP y de la presin de la arteria pulmonar.7
El control efectivo de la presin arterial por s solo
promueve la regresin de la masa del ventrculo izquierdo. La regresin de la hipertrofia parece relacionarse
con un mejor pronstico de manera independiente a las
cifras tensionales. La regresin de la masa ventricular
se ha demostrado con la mayora de las clases de antihipertensivos, exceptuando los vasodilatadores directos,
como la hidralazina y el minoxidil. El grupo de frmacos que han demostrado una disminucin ms consistente la masa ventricular izquierda implica los diurticos, aunque algunos otros estudios no indican lo mismo.
Mas all del puro control de la presin arterial, la incidencia sobre otros sistemas puede contribuir tambin a
la regresin de la hipertrofia. Se ha demostrado que la
inhibicin del eje renina--angiotensina--aldosterona
tambin produce regresin de la hipertrofia ventricular.
Diversos estudios sealan una mayor regresin con el
uso de antagonistas del receptor de angiotensina y con
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) que con los C--bloqueadores y los calcioantagonistas. Considerando lo anterior, as como los resultados

observados en el estudio Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial
(ALLHAT), se puede decir que es prudente la combinacin de bloqueadores del eje renina--angiotensina--aldosterona (IECA o antagonistas AT1) con diurtico, para
tratar a los pacientes con cardiopata hipertensiva.16
Los calcioantagonistas son casi tan efectivos para lograr la regresin de la masa ventricular izquierda como
los frmacos que bloquean el eje renina--angiotensina-aldosterona. Este efecto podra estar mediado por la inhibicin de la activacin de calcineurina, protena que
resulta clave en la va molecular que promueve la hipertrofia cardiaca patolgica.17
Recientemente se demostr que la produccin de aldosterona intracardiaca puede desempear un papel importante en la hipertrofia ventricular izquierda y en la
insuficiencia cardiaca diastlica mediante la regulacin
del metabolismo y el crecimiento de los fibroblastos
cardiacos. Los estudios clnicos han mostrado la misma
utilidad de los antagonistas de aldosterona para inducir
la regresin de la masa ventricular izquierda en comparacin con IECA; ms an, hay evidencia de que la combinacin de ambos grupos de frmacos tiene efectos
aditivos.18
Los bloqueadores del eje renina--angiotensina--aldosterona (IECA o bloqueadores AT1) son efectivos para el
tratamiento de la disfuncin diastlica, pues mas all de
su efecto sobre la hipertrofia ventricular izquierda han
mostrado ser tiles en el manejo de los sntomas, mejorando la funcin diastlica (segn estudios ecocardiogrficos) y previniendo futuras hospitalizaciones. Los
calcioantagonistas, los antagonistas de la aldosterona y
los C--bloqueadores, de manera similar a los IECA, son
tiles en el tratamiento de la disfuncin diastlica no
slo por sus efectos sobre la hipertrofia, sino por la mejora en la funcin cardiaca que se ve reflejada en la sintomatologa.19 Como se coment previamente, los diurticos tienen utilidad en la regresin de la hipertrofia
ventricular; sin embargo, su papel en la mejora de la
funcin diastlica es menos claro; los digitlicos, los
inotrpicos y otros antihipertensivos no han mostrado
utilidad en la disfuncin diastlica.
En conclusin, el tratamiento de la hipertensin arterial sistmica en pacientes con hipertensin arterial pulmonar es un tema que no se ha estudiado a profundidad.
Por este motivo, el tratamiento de la HAS debe seguir
las pautas y las recomendaciones que se sealan habitualmente. Sin embargo, es evidente que gran parte de
los pacientes con HAS desarrollan, incluso tempranamente, disfuncin diastlica o sistlica. Este tipo de cardiopata, a su vez, es una de las principales causas de hipertensin pulmonar. Dado que un punto primordial en
181
la fisiopatologa de este tipo de HP es la transmisin

retrgrada pasiva de las presiones cardiacas izquierdas,
los tratamientos encaminados a mejorar la disfuncin
diastlica deben mejorar la presin pulmonar (poscapilar). Se puede resumir que el tratamiento antihipertensivo encaminado a mejorar la disfuncin diastlica, y
con ello la HP, debe incluir inhibidores del eje renina-angiotensina--aldosterona (IECA o antagonistas AT1) y
antagonistas de aldosterona, ambos grupos de frmacos
con efectividad para mejorar la funcin diastlica y revertir la hipertrofia ventricular izquierda. Como frmacos de segunda lnea o asociados a los primeros se debieran utilizar C--bloqueadores, calcioantagonistas o
diurticos. El The Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) recomienda
el uso de IECA, antagonistas AT1, C--bloqueadores o
antagonistas de aldosterona junto con diurticos para el
tratamiento de la HAS en pacientes con disfuncin ventricular diastlica o sistlica.20
Tratamiento de la hipertensin
en pacientes con hipertensin
pulmonar por neumopata o hipoxia
Son escasos los estudios que evalan el tratamiento especfico de la HAS en pacientes con HP ocasionada por
neumopatas (EPOC, asma, SAOS); en este sentido, la
recomendacin consiste en el uso de antihipertensivos
que resulten seguros y efectivos en pacientes con este
tipo de neumopatas. El uso de diurticos como antihipertensivos tiene la ventaja de mejorar el edema perifrico que frecuentemente est presente en los pacientes
neumpatas; sin embargo, no hay estudios especficos
que avalen su efectividad y seguridad en este contexto.
Los calcioantagonistas han sido muy poco estudiados
en la hipertensin arterial sistmica asociada a neumopata, aunque algunos datos sealan que tienen el efecto
de disminuir la reactividad bronquial.
Los IECA han sido estudiados ms ampliamente en
los pacientes con neuropata, por lo que se deben considerarse como tratamiento de primera opcin, aunque
pueden ocasionar algunos efectos adversos que limitan
su uso. La tos se presenta hasta en 20% de los casos.
Cuando los IECA no son tolerados la alternativa son los
antagonistas del receptor de angiotensina.
Los C--bloqueadores se deben evitar en estos pacientes, debido a su potencial induccin de broncoespasmo.
Cuando la neumopata est asociada a insuficiencia cardiaca es recomendable probar la tolerancia del paciente,
sobre todo con C--bloqueadores cardioselectivos.21
182
Consideraciones acerca del

tratamiento de la hipertensin
en personas hipertensas
En los prrafos anteriores revisamos el manejo de la hipertensin arterial sistmica en individuos con HP. A
continuacin comentamos algunos aspectos del tratamiento dirigido a la hipertensin pulmonar en estos pacientes con HAS.
Mucho se ha avanzado en la teraputica de la hipertensin arterial pulmonar (HAP--grupo 1). Sin embargo, el tratamiento de formas ms comunes de hipertensin pulmonar es an limitado. A pesar de la ausencia
de datos, los frmacos que han mostrado utilidad para
tratar la HAP se estn utilizando para otras formas de
HP, lo cual puede resultar benfico en pacientes seleccionados, pero perjudicial en algunos otros. Se han logrado avances importantes en el tratamiento de la HAP;
sin embargo, en otros tipos de HP de presentacin ms
comn (por cardiopata izquierda y enfermedades pulmonares) no se ha progresado lo suficiente. A pesar de
la ausencia de datos, los frmacos utilizados para tratar
la HAP se estn utilizando cada vez ms para tratar otros
tipos de HP.
Actualmente no hay terapia especfica para HP debida a enfermedad cardiaca izquierda. Un nmero de frmacos o intervenciones pueden disminuir la PAP ms o
menos rpidamente mediante una cada en las presiones
de llenado del lado izquierdo. El manejo de la hipertensin pulmonar en este caso debe tener como meta el tratamiento ptimo de la enfermedad subyacente. Ningn
frmaco para insuficiencia cardiaca est contraindicado
en presencia de HP.
A continuacin se revisan las medidas generales y el
tratamiento de sostn que deben llevar los pacientes con
HP, independientemente del grupo al que pertenezcan.
Medidas generales
Como medida inicial se debe sensibilizar a los pacientes
acerca de su condicin, de la cronicidad de la misma y
de cmo tienen que adaptar su estilo de vida para controlar su enfermedad.
Las recomendaciones generales en cuanto a la actividad fsica deben ser a favor de la misma, sobre todo
cuando la disnea es mnima. La disnea leve es aceptable,
slo debiendo evitar el ejercicio extremo que lleve a un
mayor grado de disnea u otros sntomas, como dolor
precordial. Los estudios recientes sealan que un programa de entrenamiento puede mejorar la capacidad de
ejercicio.
(Captulo 20)
Soporte psicosocial
Muchos pacientes con HP desarrollan ansiedad y depresin, mermando su calidad de vida. El envo a psiquiatra o psicologa se debe hacer sin demora. La terapia
grupal entre pacientes con el mismo diagnstico puede
resultar muy til.
Prevencin de infecciones
Los pacientes con esta condicin tienen alto riesgo de
presentar neumona, que causa 7% de las muertes. Se recomienda la vacunacin contra influenza y neumococo.
Riesgo operatorio
La HP incrementa el riesgo en ciruga programada. An
no hay estudios concluyentes sobre el tipo de anestesia
preferido, aunque es posible que el bloqueo epidural sea
mejor tolerado que la anestesia general.
Teraputica de soporte
Anticoagulacin oral
No se prescribe como parte del tratamiento de la HP o
de la HAP, aunque normalmente los pacientes con HAP
idioptica en tratamiento con prostaglandina IV se anticoagulan, por el riesgo de trombosis asociada a catter.
En otros contextos de HP la decisin de anticoagular depende de la presencia de otros factores que aumenten el
riesgo de trombosis. Los beneficios potenciales de la anticoagulacin se deben sopesar contra los riesgos.
Diurticos
La insuficiencia cardiaca derecha puede aumentar la
presin venosa, ocasionar retencin de lquidos, ascitis
y edema perifrico. Aunque no hay ensayos clnicos que
valoren el uso de diurticos para el tratamiento especfico de la HP, la experiencia clnica indica beneficios
claros, al lograr deplecin de volumen en pacientes con
estos signos y sntomas.
El tipo de diurtico y la dosis a manejar debe ser acorde con cada situacin clnica, tomando en cuenta el riesgo de hipercalemia y de deterioro de la funcin renal si
se disminuye drsticamente el volumen intravascular.
Oxgeno suplementario
Aunque la administracin de oxgeno disminuye la
RVP (de manera aguda) en pacientes con HAP, no hay
estudios que demuestren un beneficio crnico. Hay da-

tos que apoyan el hecho de que el oxgeno suplementario no modifica la historia natural en la mayora de los
casos de HP. En este sentido, se recomienda seguir las
guas de prescripcin de oxgeno en pacientes con
EPOC, utilizndolo en individuos con presin arterial
de oxgeno < 60 mmHg en dosis de 15 h/da.
183
Digoxina
nicamente se debe considerar en pacientes con HP que
desarrollan taquiarritmias auriculares, con el fin de disminuir la frecuencia cardiaca.
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184
(Captulo 20)
Captulo
21
Sndrome de apnea--hipopnea obstructiva

del sueo e hipertensin arterial
Sal Huerta Ramrez
FRECUENCIA
El sndrome de apnea--hipopnea obstructiva del sueo

(SAHOS) es una entidad caracterizada por la aparicin
de episodios recurrentes de limitacin del flujo areo
derivados de alteraciones anatomofuncionales de la va
area superior, que conducen al colapso total o parcial
de la misma. Ello induce descensos repetidos de la saturacin de oxgeno, microdespertares, desestructuracin
del sueo y somnolencia diurna.1
Dichos eventos a menudo ocasionan disminucin de
la saturacin sangunea de oxgeno y normalmente terminan en un breve despertar (alertamiento o microdespertar).
Por definicin, los eventos de apnea e hipopnea tienen una duracin mnima de 10 seg, aunque la mayora
tienen una duracin de entre 10 y 30 seg. Una apnea es
la disminucin de 90% del flujo respiratorio con respecto al flujo base (el flujo anterior al evento), con una duracin de al menos 10 seg.
La Academia Americana de Medicina del Sueo
(AAMS) define la hipopnea como una reduccin de
30% del flujo respiratorio con respecto al flujo base de
al menos 10 seg de duracin, que se acompaa de una
desaturacin de 4% (en relacin con la saturacin previa al evento).2
Los estudios epidemiolgicos han mostrado que el
SAHOS se asocia con la mala calidad de vida, los accidentes vehiculares, laborales y domsticos, los sntomas
depresivos y de ansiedad, los problemas de memoria,
atencin y concentracin, y enfermedades cardiovasculares, como cardiopata isqumica, arritmias, insuficiencia cardiaca, hipertensin arterial pulmonar, enfermedad vascular cerebral e hipertensin arterial
sistmica.3,4
Se ha documentado que el sndrome de apnea obstructiva del sueo afecta de 2 a 15% de la poblacin general
y a cerca de 10% de la poblacin mayor de 65 aos de
edad. Su prevalencia en la edad madura es de 2% en las
mujeres y de 4% en los hombres. La mortalidad por sndrome de apnea obstructiva del sueo severo es de 40%
despus de un seguimiento de ocho aos.5,6
En Latinoamrica los sntomas relacionados con el
SAHOS en personas mayores de 40 aos de edad son
frecuentes. La prevalencia de ronquido habitual es de
60%, la de somnolencia excesiva diurna es de 16% y la
de apneas observadas durante el dormir es de 12%.8 En
la ciudad de Mxico, mediante un cuestionario y poligrafa respiratoria, se estim una prevalencia de SAHOS de 2.2% en las mujeres y de 4.4% en los hombres.
Dicha estimacin aumenta de manera exponencial al incrementarse el ndice de masa corporal (IMC), llegando
a ser casi de 10% en las personas con un IMC mayor de
40 kg/m2.7
Factores de riesgo para sndrome de

apnea--hipopnea obstructiva del sueo
La obesidad es el factor de riesgo modificable ms importante para presentar SAHOS. La prevalencia de SAHOS y el IMC tienen una relacin directamente proporcional. La circunferencia del cuello es el factor que
mejor predice el diagnstico de SAHOS. En las mujeres
el riesgo de SAHOS est dado por una circunferencia
185
186
del cuello mayor de 38 cm y en los hombres cuando es

mayor de 40 cm. El consumo de alcohol, tabaco e hipnticos incrementa la intensidad del ronquido y el nmero
de eventos respiratorios durante el dormir.8,9
Entre los factores de riesgo no modificables destacan
el sexo, pues es ms prevalente en los hombres que en
las mujeres con una relacin de 2:1, aunque esta caracterstica en la mujer se pierde despus de la menopausia.
La prevalencia de SAHOS tambin est relacionada con
la edad, siendo ms frecuente despus de los 40 aos de
edad, alcanzando su pico mximo hacia los 60 aos, con
un posterior descenso paulatino. En EUA la prevalencia
de SAHOS entre la poblacin latina es mayor (hasta
16%) que en las personas de raza blanca y similar a la
que presentan los afroamericanos. Las alteraciones anatmicas craneofaciales, como retrognatia, micrognatia,
macroglosia y paladar ojival, le confieren una estrechez
intrnseca a la faringe, favoreciendo el colapso. La diabetes mellitus tipo 2, la acromegalia, el hipotiroidismo,
el sndrome de Cushing y el hiperandrogenismo son las
endocrinopatas que se asocian al desarrollo de SAHOS.10,11
FISIOPATOLOGA
La patogenia es multifactorial y compleja. El mecanismo que conduce al colapso de la va area superior es la

generacin de una presin crtica subatmosfrica durante la inspiracin, que sobrepasa la capacidad de los msculos dilatadores y abductores para mantener la estabilidad de la va area. El inicio del sueo se acompaa de
una disminucin del tono de los msculos dilatadores,
lo que produce un desequilibrio entre la fuerza que generan stos y el peso que debe soportar la faringe, produciendo finalmente el colapso. Debido a distintos estmulos, como cada de la SaO2, aumento de la presin
parcial de CO2, estmulos farngeos y aumento de la presin negativa intrapleural, se induce una reaccin de
despertar que aumenta la tonicidad muscular, abre la va
area y se reanuda la ventilacin. Varios son los factores
que han sido implicados en una mayor colapsabilidad de
la va area superior. Estos factores conducen al ronquido durante el sueo, que consiste en oscilaciones de alta
intensidad producidas por el paladar blando, las paredes
de la faringe, la epiglotis y la lengua. El ronquido puede
representar una condicin intermedia entre la normalidad y el SAHOS, en el cual el tamao farngeo y la colapsabilidad son anormales, pero no llegan a causar cie-
(Captulo 21)
rre de la va area. No obstante, se debe considerar un
marcador clnico para identificar a los pacientes con
SAHOS de las personas poco sintomticas.
El control neurolgico de las motoneuronas de la va
area superior es complejo e involucra numerosos neurotransmisores, muchos de los cuales se ven afectados
durante el sueo. Entre ellos est la serotonina, cuya
produccin est reducida desde los ncleos del raf del
tronco cerebral. La serotonina, mediada por los receptores 2A, cumple un rol excitatorio de las motoneuronas
de la va area superior. Lamentablemente, no existen
frmacos disponibles que cumplan como agonistas serotoninrgicos de receptores subtipo 2A, pues los ensayos hasta la fecha han revelado numerosos efectos colaterales indeseables, dados por la estimulacin
simultnea de otras vas nerviosas. Como se indic, el
SAHOS constituye una patologa lentamente progresiva con el paso del tiempo. Los cambios que se producen
en la va area superior seran secundarios a la vibracin
producida por los ronquidos y por los constantes cambios de la presin intraluminal durante el sueo. Existen
evidencias que han revelado una denervacin del msculo del paladar en pacientes con SAHOS, as como la
presencia de un infiltrado de clulas inflamatorias en las
capas mucosas y musculares del paladar blando. Las apneas obstructivas del sueo producen numerosas consecuencias negativas, mediadas por diferentes mecanismos. Los microdespertares, considerados paroxismos
de hipertona de la actividad nerviosa simptica, producen una fragmentacin de la arquitectura del sueo, responsable de la hipersomnia diurna de los pacientes con
SAHOS. Por otra parte, la presencia de apneas recurrentes durante el sueo produce un patrn repetitivo de hipoxemia, seguido de reoxigenacin, lo que se traduce
en la liberacin de radicales libre y estrs oxidativo vascular.12,13
CUADRO CLNICO
Desde el punto de vista clnico, el SAHOS se caracteriza por la trada de hipersomnia diurna, ronquidos y
pausas de apnea referidas por el cnyuge, sntomas que
estn presentes simultneamente en casi todos los pacientes. Tambin son frecuentes otros trastornos neuropsiquitricos y cardiorrespiratorios, que son secundarios a las constantes desaturaciones de oxgeno y a los
despertares transitorios y subconscientes (microdespertares) que originan las apneas. Se debe sospechar la
existencia de un SAHOS cuando estn presentes sus tres
Sndrome de apnea--hipopnea obstructiva del sueo e hipertensin arterial
sntomas fundamentales. La especificidad diagnstica

de esta trada es muy alta superior a 90%, aunque
su sensibilidad es baja.
En realidad, la mayora de las veces el cuadro clnico
es muy llamativo, por lo que no suele ser difcil sospechar el diagnstico. En todos los casos se debe interrogar a los familiares o a las personas que conviven con
el paciente, ya que l no suele ser consciente de sus sntomas diurnos ni nocturnos.
La somnolencia diurna excesiva, definida como dificultad para mantenerse despierto durante el da por lo
menos tres das a la semana, puede ser no reconocida
por el afectado por razones sociales, laborales o familiares. Por ello es necesario utilizar escalas especficas
para su evaluacin, como la escala de somnolencia de
Epworth.
El diagnstico definitivo se debe llevar a cabo en una
unidad neumolgica mediante un estudio respiratorio
nocturno. La polisomnografa convencional, en la que
se analizan simultneamente las variables neurofisiolgicas y cardiorrespiratorias, es el mtodo ms preciso,
aunque tambin el ms complejo y caro, en el que la vigilancia del pacientes durante la noche es continua.
Consiste en una tcnica que permite evaluar la repercusin de las apneas y de las hipopneas sobre la funcin
cardiorrespiratoria y la organizacin del sueo.
En la polisomnografa se incluyen, como registros
cardiorrespiratorios, el flujo areo nasobucal, los movimientos torcicos y abdominales (esfuerzo ventilatorio), la saturacin transcutnea de oxgeno, el electrocardiograma y la posicin corporal. La arquitectura del
sueo y su relacin con las apneas, las hipopneas y las
desaturaciones se estudia a travs de los registros neurofisiolgicos, en los que se integran el electroencefalograma, el electrooculograma y el electromiograma submentoniano.12,13
TRATAMIENTO
Control del peso

La obesidad es el principal factor de riesgo constitucional en el SAHOS. Se debe indicar la reduccin de peso
a todo paciente al que se le diagnostica SAHOS, ya que
existe una relacin entre la reduccin de peso y la disminucin de los eventos respiratorios, los ronquidos, la
mejora de la arquitectura del sueo y la disminucin de
la hipersomnia diurna.
187
Posicin corporal
En los pacientes con eventos respiratorios predominantemente en decbito dorsal, con ndice de apnea--hipopnea en decbito lateral dentro de los lmites normales,
est indicada la terapia postural, la cual se puede lograr
mediante almohadas especiales, para intentar mantener
el decbito lateral, o bien colocando en la parte posterior de una camiseta, a nivel interescapular, una pelota
de tenis para evitar la posicin de espalda.
Tratamiento de la congestin nasal

En los pacientes con rinitis o congestin nasal se debe
efectuar un tratamiento adecuado para evitar el aumento
de resistencia al aire.
No ha mostrado eficacia. En situaciones especficas,
como el SAHOS asociado a hipotiroidismo, se puede
administrar el tratamiento con tiroxina. La acetazolamida puede ser eficaz en apneas centrales y respiracin peridica, pero puede empeorar los fenmenos obstructivos. El uso de O2 puede prolongar los episodios de
apnea, retardando los despertares inducidos por la hipoxemia. Se deben evitar los frmacos depresores del sistema nervioso central, como las benzodiazepinas, los
hipnticos, los relajantes musculares, los barbitricos y
los narcticos, as como el consumo de alcohol, ya que
acentan los ronquidos y las apneas.13
Tratamiento con presin positiva

continua de la va area
La aplicacin de presin positiva continua en la va
area (PPCVA) por va nasal constituye el tratamiento
de eleccin para los pacientes con SAHOS. Tiene indicacin en los pacientes con enfermedad grave (IAH >
30) y en algunos pacientes con enfermedad de leve a moderada (IAH: 5 a 30) que no responden favorablemente
al tratamiento mdico o cuyas comorbilidades cardiovasculares hagan necesario el tratamiento con PPCVA.
Estos equipos actan formando una cmara neumtica
a nivel farngeo, impidiendo el colapso y el cierre de la
va area superior. Se ha demostrado que el PPCVA disminuye el grado de somnolencia, mejora la calidad de
vida y reduce el riesgo de accidentes de trnsito y laborales. Adems, disminuye la mayor morbimortalidad
cardiovascular observada en este grupo de pacientes.
188
Los equipos nivel de presin autoajustable (auto--PP

CVA) estn diseados para responder a cambios en la
resistencia en la va area superior del paciente, incrementando o disminuyendo la presin positiva en respuesta al tipo de morfologa de la curva de presin y la
presencia de ronquidos. No todos estos equipos responden de igual forma, por lo que su uso se debe basar en el
conocimiento de cada uno de ellos. Estos sistemas no han
mostrado ser superiores a los equipos con presin fija,
aunque presentan costos significativamente mayores.13
Asociacin entre sndrome de

apnea--hipopnea obstructiva
del sueo e hipertensin arterial
Diversos autores han relacionado de manera importante, desde puntos de vista epidemiolgico, fisiopatolgico, clnico y teraputico, esta patologa con la enfermedad cardiovascular, en especial con la hipertensin
arterial (HTA).14 La evidencia que soporta la asociacin
entre el SAHOS y la HAS se deriva de diversos estudios
transversales, longitudinales y ensayos clnicos, los
cuales han demostrado un prevalencia ms elevada de
HTA en pacientes con SAHOS. El ms representativo
de esos estudios incluy 6 132 pacientes, demostrando
un riesgo alto de hipertensin en pacientes con SAHOS,
el cual se mantiene al ajustar diversos factores demogrficos, antropomtricos (IMC, circunferencia del cuello
y permetro abdominal), consumo de alcohol y tabaquismo. El mismo riesgo se observa al estratificar la
muestra por sexo, edad, raza y constitucin de los pacientes con buen peso, sobrepeso y obesos. De todo esto
se deduce que el SAHOS es un factor de riesgo para el
desarrollo de HTA independiente de otros factores.15 El
Comit para la Prevencin, Deteccin, Evaluacin y
Tratamiento del Instituto Nacional de Salud public las
Guas para el Manejo de la Hipertensin y la Falla Cardiaca en 2005, en las cuales incluy la apnea obstructiva
como una causa tratable de la hipertensin arterial. Esto
quiere decir que todo paciente que padece de hipertensin arterial o tiene presin arterial alta debe ser evaluado para saber si padece tambin apnea obstructiva durante el sueo.15
EPIDEMIOLOGA
El Sleep Heart Health Study (SHHS), realizado en

6 123 individuos de 40 aos de edad o ms de edad a
(Captulo 21)
quienes se les dio un seguimiento por tres aos, demostr que la media de la presin arterial sistlica (PAS) y
la presin arterial diastlica (PAD), as como la prevalencia de HTA, se increment significativamente con el
aumento del ndice de apneas e hipopneas. En los pacientes con ms de 30 eventos por hora se logr una razn de momios de hasta 1.37, aun ajustado este valor
por el IMC. La prevalencia de SAHOS es particularmente alta en los pacientes con HTA resistente, como se
deduce del estudio de Logan y col., en el que se diagnostic SAHOS en 83% de los pacientes que presentaban
HTA de difcil control farmacolgico, a pesar de recibir
tres o ms frmacos antihipertensivos en dosis ptimas
y habindose descartado otras causas de HTA secundaria.16
FISIOPATOLOGA DE LA ASOCIACIN
La hipoxia y la hipercapnia que se dan como resultado

de la apnea o la hipopnea presentan efectos cardiovasculares adversos que adquieren importancia en el mbito de la hipertensin arterial, en la que la activacin del
sistema nervioso simptico desempea una funcin de
suma importancia. Las elevaciones de la presin arterial
de hasta 250/110 mmHg se pueden registrar cuando se
genera un aumento del tono simptico durante los periodos de apnea. De igual forma, los niveles plasmticos de
endotelina se encuentran elevados en los pacientes con
apnea obstructiva del sueo (AOS), unindose as al
grupo de sustancias vasoactivas en las que se podra sustentar el efecto de la hipoxia de la AOS sobre la presin
arterial. Los pacientes con AOS presentan disfuncin
endotelial, como qued evidenciado en un estudio en el
que se cateteriz la arteria braquial con una infusin de
acetilcolina y se observ que la respuesta vasodilatadora endotelial se encontraba significativamente disminuida en estos pacientes.17,18
Efectos de la terapia con presin

positiva continua de la va area
sobre la hipertensin arterial
Mltiples estudios han valorado el efecto de la PPCVA
en la HAS. Para valorar el efecto de la terapia con
PPCVA sobre la sntesis de xido ntrico y la funcin endotelial, un estudio analiz la concentracin de este vasodilatador en un grupo de pacientes con SAHOS y en
dos grupos control. Despus de dos das de tratamiento
Sndrome de apnea--hipopnea obstructiva del sueo e hipertensin arterial

se hizo un cambio en las concentraciones de xido ntrico, como signo de regulacin de la funcin endotelial,
el cual se mantuvo hasta 5.5 meses, cuando se volvieron
a medir estas concentraciones. Los efectos a largo plazo
fueron demostrados por otro estudio mediante un monitoreo de la PA a los seis meses de terapia en los pacientes
que utilizaron el dispositivo durante al menos cuatro horas por cinco das a la semana. En dicho anlisis se observaron reducciones de la PAS y la PAD durante el da
de hasta 10 mmHg y 6 mmHg, respectivamente. Bernd
y col. valoraron el efecto antihipertensivo mediante el
189
tratamiento por nueve meses, en los que la presin arterial media (PAM), la PAS y la PAD en 24 h disminuyeron 4.6, 6.3 y 4.2 mmHg, respectivamente. Asimismo,
Becker mostr una disminucin de la PAM de 9.9
11.4 mmHg en el grupo expuesto a niveles teraputicos
efectivos durante cerca de tres meses; la PAS y la PAD
disminuyeron 10.3 11.4 y 9.5 15.0 mmHg, respectivamente. En un estudio similar realizado por Tung se
document una reduccin significativa de la PAM y la
PAD en 24 h, y de la PAS y la PAM durante el sueo de
3.8, 3.5, 6.3 y 4.9 mmHg, respectivamente.19--21
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190
(Captulo 21)
Seccin VII
Hipertensin arterial y
patologa cerebrovascular
Seccin VII. Hipertensin arterial y patologa cerebrovascular
Captulo
22

en la fase aguda de enfermedad
vascular cerebral
Manuel Antonio Granados Ziga
INTRODUCCIN
Existen varias condiciones relacionadas con el estilo

de vida que se identifican como factores de riesgo para
presentar EVC, como diabetes mellitus, tabaquismo, alcoholismo, infarto agudo del miocardio, fibrilacin auricular y predisposicin gentica. Estos factores permiten identificar a las personas que presentan una mayor
probabilidad de sufrir EVC, identificarlas y tratarlas,
con el fin de reducir la recurrencia del evento o evitar
una complicacin mayor1 (cuadro 22--1).
Se calcula que 72 millones de estadounidenses padecen hipertensin arterial sistmica (HAS), por lo que se
encuentran en bajo riesgo constante de presentar EVC,
incluso con cifras de presin arterial sistlica $ 115
mmHg. El ENSANUT 2006 inform que 31% de la poblacin mexicana presentaba hipertensin arterial, es
decir, en 2007 se estim que 17 millones de adultos mayores de 20 aos de edad eran portadores de HAS. Los
El objetivo de revisar la evidencia del tratamiento de la

presin arterial en la fase aguda de la enfermedad vascular cerebral de tipo isqumico y hemorrgico tiene la finalidad de poder implementar medidas teraputicas.
Los avances en la ltima dcada han sido escasos, pero
se estableci una revisin en Medline, Pub Med y Ovid
para el manejo de hipertensin en la enfermedad vascular cerebral (EVC), llamada tambin ictus.
La hipertensin arterial sistmica es una de las patologas ms importantes que contribuyen a una reduccin de la calidad de vida de quien la padece, generando
complicaciones, principalmente a nivel cardiovascular,
que contribuyen de manera importante a la aceleracin
de la aterosclerosis.
Cuadro 22--1. Factores de riesgo de enfermedad vascular cerebral
Factor no modificable
S
S
S
S
S
S
Edad
Sexo
Factores hereditarios
Raza
Geografa
Clima
Factor modificable establecido

S Hipertensin arterial sistmica
S Cardiopatas: fibrilacin auricular,
IAM reciente, trombo intracardiaco,
mixoma auricular, endocarditis bacteriana, aneurisma
S Aterosclerosis: estenosis carotdea,
cardiopata isqumica, estenosis de
la arteria renal.
S Diabetes mellitus
S Evento isqumico transitorio
IAM: infarto agudo del miocardio; LES: lupus eritematoso sistmico.
193
Factor potencial
Dislipidemia
Tabaquismo
Alcoholismo
Obesidad
Sedentarismo
Poliglobulia
Cardiopatas: calcificacin del anillo mitral, prolapso mitral, estenosis artica, aneurisma del
tabique
S Anticonceptivos orales, menopausia, sedentarismo, sndrome antifosfolpidos, LES, dficit de
protenas C y S
S Anemia de clulas falciformes, homocisteinemia
S
S
S
S
S
S
S
194

Cuadro 22--2.
Factor
S
S
S
S
S
S
S
Hipertensin
Cardiopata
Fibrilacin auricular
Diabetes mellitus
Tabaquismo
Dislipidemia
Alcoholismo
Prevalencia
25 a 40%
10 a 20%
1 a 2%
4 a 8%
20 a 40%
6 a 40%
5 a 30%
metaanlisis de estudios aleatorizados controlados demostraron que el control de las cifras tensionales reduce
entre 30 y 40% el riesgo de EVC.2
La HAS es uno de los factores de riesgo para desarrollar enfermedades cardiovasculares, cerebrales y renales. La mortalidad se relaciona con la aparicin de las
complicaciones tardas por lesiones crnicas que ejercen
sobre los endotelios vasculares, presentando disfuncin.
Los cambios de hbitos alimentarios y de actividades han
presentado un constante incremento sostenido en las ltimas dcadas de la enfermedades relacionadas con hipertensin arterial, principalmente EVC, en sus subtipos isqumica y hemorrgica.
La enfermedad vascular cerebral presenta una elevada frecuencia, responsable de altas morbilidad y mortalidad, con grandes secuelas de invalidez permanente;
sin embargo, algunos de estos factores de riesgo para
EVC son modificables.4--6 La HAS esencial o primaria
comprende 90% de los casos, con una prevalencia muy
elevada en la poblacin general (cuadro 22--2). Es una
enfermedad multifactorial y progresiva con tendencia
familiar, en cuyo origen se encuentra un incremento del
tono simptico, relacionado con un incremento de secrecin de las hormonas retenedoras de sodio y vasoconstriccin (sistema renina--angiotensina--aldosterona), desequilibrio en los sistemas vasodilatadores, las
prostaciclinas, el xido ntrico y el pptido natriurtico,
as como alteracin del sistema calicrenas--cininas,
condicionando un aumento en las resistencias vasculares, con lesiones en la vasculatura renal. Otras patologas, como la diabetes mellitus (DM), el sndrome metablico, la obesidad, la homocisteinemia y el incremento
en los factores de crecimiento vascular, contribuyen a
incrementar la aparicin de complicaciones tardas.2,3
Se denomina enfermedad vascular cerebral a la lesin neurolgica aguda que se produce como consecuencia de los procesos patolgicos que afectan los vasos sanguneos.
La Organizacin Mundial de la Salud7 define a la
EVC como un dficit neurolgico focal (prdida de una
(Captulo 22)
funcin que afecta a una regin especfica del cerebro)
de al menos 24 h o curso fatal, debido a falta de aporte
sanguneo (prdida de oxgeno y nutrientes), lo que origina dao del tejido cerebral. La mayora de los eventos
agudos resultan por una oclusin vascular por un trombo o un cogulo (infarto), pero otros pueden ser secundarios a la ruptura de un vaso (hemorragia).
La EVC representa una de las principales causas de
muerte y la principal causa de discapacidad en las personas mayores de 50 aos de edad; 86% de las defunciones (4.6 millones) se presentaron en pases en vas de
desarrollo, como Mxico.8 La incidencia (16 millones)
y la prevalencia (67 millones) de la EVC son elevadas,
por lo que en caso de que no existan intervenciones de
prevencin a nivel mundial para 2030 estas cifras podran incrementarse a 44 y 15%, respectivamente.9
De acuerdo con el subtipo de evento la EVC presenta
recurrencia (10 a 22% a dos aos).10 Ms de 60% de las
EVC y 49% de las cardiopatas isqumicas ocurren a
causa de una presin arterial sistlica de 115 mmHg, colocando a la HAS como el principal factor de asociacin
con mortalidad a nivel mundial.
En el UK--TIA Aspirine Trial se observ una relacin
de riesgo de EVC y las presiones arteriales sistlica
(PAS) y diastlica (PAD) con una reduccin de 10
mmHg en la PAS y de 5 mmHg en la PAD, relacionadas
con una reduccin de entre 34 y 28% del riesgo de presentar EVC, respectivamente.11
An sigue siendo un tema controvertido la actuacin
en la fase aguda de la EVC, debido a observaciones clnicas limitadas y escasos ensayos clnicos para determinar el tratamiento en dicha fase; sin embargo, es de vital
importancia determinar el tipo de evento vascular presente, isqumico o hemorrgico, para abordar el tratamiento. En ms de 80% de los casos se presenta una respuesta con aumento de cifras tensionales en las primeras
12 h de evolucin, lo que tiende aumentar an ms las
cifras en el paciente previamente hipertenso, debido a
dao cerebral en las regiones que regulan la actividad
del sistema simptico, sobre todo en las EVC de tipo hemorrgico.12
FISIOPATOLOGA
La circulacin cerebral mantiene el flujo de sangre al

cerebro de manera constante entre 55 y 60 mL por cada
100 g de tejido cerebral. Independiente de las variaciones que pueda tener la presin arterial sistmica se presentan mrgenes comprendidos entre 60 y 120 mmHg,
Tratamiento de la hipertensin arterial en la fase aguda de enfermedad vascular cerebral

los cuales varan por la edad, la hipertensin arterial
crnica, la aterosclerosis, la presin parcial de oxgeno
arterial, el dixido de carbono y la reorganizacin del flujo sanguneo cerebral (FSC) posterior a la isquemia.13
Cuando el FSC disminuye 30% se produce hipoxia
cerebral, habitualmente con una PAM < 40 mmHg. Los
pacientes hipertensos de larga evolucin presentan desplazamiento de la curva que relaciona la presin arterial
(PA) con el FSC hacia la derecha, condicionando hipoxia cerebral con valores de PA ms elevados (< 70 mm
Hg) que en los pacientes normotensos (< 60 mmHg). La
capacidad de regulacin del FSC se encuentra disminuida en las personas mayores, aunque no presenten HAS.
Tras una oclusin arterial se produce un descenso rpido entre 30 y 120 min; el FSC se dirige hacia la regin
isqumica a travs de vasos colaterales, incrementando
el uso de las reservas de glucosa y oxgeno; cuando el
flujo cae a niveles inferiores de 20 mL/100 g/min se presenta prdida de la funcin neuronal, mientras que
cuando el flujo es de 12 mL/100 g/min se presenta falla
en la produccin de adenosn trifosfato; existe cese de
la funcin de las bombas inicas e incremento y liberacin de glutamato, que abre los canales sensibles al calcio condicionando la entrada de ste en la clula neuronal
en grandes cantidades, ocasionando la muerte neuronal.
El aporte de flujo sanguneo cerebral es crtico para
el aporte de oxgeno y nutrientes para el mantenimiento
de la funcin de las neuronas, principalmente en reas
circundantes en las que el tejido afectado es limitado
conocido como zona de penumbra isqumica; no
obstante, conserva su viabilidad gracias a la circulacin
colateral y liberacin de factores angiognicos, que producen clulas endoteliales y migracin de clulas progenitoras endoteliales, con la formacin de nuevos
vasos, y fomenta la neurorreparacin, que incluye fenmenos de neurognesis y sinaptognesis. Algunos factores en la angiognesis, como el factor de crecimiento
del endotelio vascular, el factor de crecimiento derivado
de plaquetas o la angiopoyetina, incrementan la permeabilidad vascular, transformando la EVC en hemorrgica.14
Manejo de la presin arterial en

enfermedad vascular cerebral
de tipo isqumico
Es primordial establecer el diagnstico de EVC, ya que
existen diferencias importantes que se deben tomar en
cuenta para iniciar el manejo de la cifras tensionales. La
EVC puede ser isqumica o hemorrgica, por lo que se
195
Cuadro 22--3. Situaciones que simulan

una enfermedad vascular cerebral
Trastornos conversivos
Encefalopata hipertensiva
Crisis epilpticas y fenmeno de Todd
Migraa complicada
Tumores cerebrales
Infecciones del sistema nervioso central
Agudizacin de focalidad previa a enfermedad vascular
cerebral
Amnesia global transitoria
Brotes de esclerosis mltiple
Traumatismo craneoenceflico
Hipoglucemia, hiponatremia y otros trastornos metablicos
Sncope
Sndrome confusional agudo
Lesiones medulares
Miastenia gravis
deben establecer pruebas de imagen y de gabinete para

determinar su etiologa, adems de una buena historia
clnica. Existen situaciones que pueden confundir, por
lo que se debe realizar el diagnstico diferencial (cuadro 22--3).15
Ante la presencia de cifras de presin arterial > 220
mmHg con PAD > 180/110 mmHg se observ un aumento de complicaciones de la EVC, por lo que se aconseja una leve reduccin de la cifras tensionales mediante
tratamiento antihipertensivo intravenoso con labetalol,
en primera instancia, o con nitroprusiato sdico en caso
de que existan diseccin artica, infarto agudo del miocardio o insuficiencia cardiaca. Se debe realizar un monitoreo neurolgico y de la presin arterial (< 160/90
mmHg), de la PAM (110 mmHg) y de la PAS (< 136
mmHg), las cuales tambin incrementan el riesgo de
complicaciones durante el evento agudo. En los pacientes mayores de 80 aos de edad las reducciones de las
cifras tensionales > 28 mmHg presentaron un riesgo de
21.7 veces de tener malos resultados.20,21 El descenso
brusco compromete la presin y la perfusin del flujo
sanguneo cerebral en la zona de penumbra isqumica.
Se debe evitar el manejo inadecuado de hipotensores,
como el nifedipino sublingual y la hidralazina.
En algunos trabajos se ha observado que las cifras de
PAS < 155 mmHg y de PAD < 90 mmHg se asocian a
una mayor tasa de mortalidad a 90 das.22,23 Se ha reportado que las cifras tensionales elevadas o bajas en el momento del diagnstico se asocian a un mal pronstico,
debido a la recurrencia precoz y a la presencia de edema
cerebral. Por otra parte, se ha demostrado el beneficio
del descenso moderado de la presin arterial en la pri-
196
mera semana de la EVC.24 El descenso de manera brusca compromete la presin y la perfusin del flujo sanguneo cerebral en la zonas de penumbra isqumica; los
descensos > 27 mmHg se asocian a un aumento progresivo de mal pronstico, por lo que es importante resaltar
que en la fase aguda de la EVC debe haber un tratamiento enrgico de la hipotensin.25
La reduccin de la presin arterial se debe realizar de
manera cuidadosa y lenta, de preferencia con frmacos
por va intravenosa y de corta accin, para lograr un mayor control de las cifras tensionales y revertir el efecto
en caso de ser necesario por la cada demasiado rpida
de la presin arterial.
Muchos pacientes seniles cursan con hipertensin arterial crnica, por lo que 4% de los casos presentan hipertrofia de las arteriolas; es por ello que la presin arterial media se encuentra desviada a la derecha, lo que les
permite soportar cifras tensionales mayores, pero no toleran un descenso de las presiones arteriales, por lo que
el tratamiento de la presin arterial se convierte en una
espada de doble filo. Las presiones de 160/100 o 180/90
mmHg son probablemente la meseta de autorregulacin
(Captulo 22)
en la mayora de los pacientes, pudiendo representar el
objetivo del tratamiento.26
La administracin de tromboltico con cifras elevadas de PAS > 185 mmHg y PAD > 105 mmHg se asocia
a un riesgo elevado de transformar la EVC isqumica en
hemorrgica, con extensin del infarto.27 El activador
del plasmingeno recombinante (rt--PA) aplicado dentro de las primeras tres horas es el nico tratamiento
aprobado para la EVC isqumica por el estudio National Institute of Neurologic Disorders and Stroke
(NINDS)28 y por el European Cooperative Acute Stroke
Study (ECASS I, II y III).29 Los resultados quedaron
pendientes en el registro Safe Implementation of Thrombrolysis in Stroke--Monitoring Study (SITS--MOST).29
En el cuadro 22--4 se presentan criterios para la aplicacin y el establecimiento de terapias recanalizadoras.30
En el cuadro 22--5 se mencionan las dosis de los frmacos en el tratamiento en la fase aguda de la
EVC,20,31--33 con base en las recomendaciones ya establecidas por las guas de la American Stroke Association, la European Stroke Organization y la Sociedad Europea de Hipertensin.
Cuadro 22--4. Criterios de inclusin y exclusin para el tratamiento

con activador del plasmingeno recombinante
Criterios de inclusin
Pacientes con ictus isqumico agudo de menos de tres horas de evolucin en quienes no concurre alguno de los siguientes
criterios de exclusin
Criterios de exclusin para el tratamiento con rt--PA
1. Ictus o traumatismo craneoenceflico en los tres meses previos
2. Ciruga mayor en los ltimos 14 das
3. Historia de hemorragia intracraneal
4. Presin arterial sistlica > 185 mmHg
5. Presin arterial diastlica > 110 mmHg
6. Sntomas menores o en mejora
7. Hemorragia intracraneal demostrada mediante tomografa o signos precoces de isquemia en ms de un tercio del territorio de la arteria cerebral media
8. Hemorragia digestiva o gastrointestinal en los ltimos 21 das
9. Puncin arterial en lugar no accesible a la compresin en los siete das previos
10. Crisis comiciales al inicio del ictus
11. Tratamiento con anticoagulantes orales con TP > 15 seg
12. Tratamiento con heparina en las 48 h previas y TTPa elevado
13. El tratamiento con AspirinaR en las horas previas constituye un riesgo de hemorragia
14. Plaquetas por debajo de 100 000 mm3
15. Glucemia por debajo de 50 mg/dL
16. Glucemia por encima de 400 mg/dL
17. Necesidad de medidas agresivas para reducir la presin arterial
18. Tratamiento con AspirinaR
Pauta de administracin de rt--PA
S Se administrarn 0.9 mg/kg (dosis mxima 90 mg)
S 10% de la dosis total se administra en bolo durante un minuto
S El resto de la dosis se administra en infusin continua durante una hora
S No se administrarn heparina, AspirinaR o anticoagulantes orales en las siguientes 24 h
rt--PA: activador del plasmingeno recombinante; TP: tiempo de protrombina; TPPa: tiempo de tromboplastina parcial activado.
197
Cuadro 22--5. Medicamentos para el manejo de la hipertensin

arterial y la enfermedad vascular cerebral
Nitroprusiato sdico
Presentacin de 5 mL, contenido de 50 mg de nitroprusiato
Dosis inicial de 0.5 a 1 Ng/kg/min; dosis mxima mxima > 10 Ng/kg/min
Administracin con bomba de infusin volumtrica intravenosa con proteccin de la luz; efecto inmediato
Renovar la solucin cada 24 h
Efectos secundarios: hipotensin, intoxicacin por tiocianato, intoxicacin por cianuros
Aplicar con precaucin, con disminucin del filtrado glomerular
Labetalol
Presentacin de 20 mL, contenido de 100 mg de labetalol
Dosis de 2 a 10 mg/min
Infusin en bomba volumtrica intravenosa o bolos lentos de 10 a 20 mg repetibles cada 20 a 30 min; el efecto inicia entre
5 y 10 min con una duracin de tres a seis horas
Efectos secundarios: hipotensin, bradicardia, insuficiencia cardiaca, broncoespasmo
Nicardipino
Presentacin de 5 mL, contenido de 5 mg de nicardipino
Dosis de 5 mg/h; aumento progresivo de 2.5 mg/h
Se administra por va intravenosa con bomba de infusin
Efecto rpido con una duracin de tres a seis horas
Efectos secundarios: cefaleas, hipotensin, taquicardia
Manejo de la presin arterial en

la enfermedad vascular cerebral
hemorrgica
Alrededor de 15% de las EVC son hemorrgicas en su
forma primaria no traumtica, de las cuales 85% son intraparenquimatosas, dado que la sangre est contenida
por el tejido cerebral o bien se abre el sistema ventricular o espacio subaracnoideo (HSA), siendo el factor
principal la hipertensin arterial sistmica. Las hemorragias intracerebrales secundarias se relacionan con
malformaciones vasculares, enfermedades hematolgicas (hemofilia, prpura trombocitopnica idioptica)
frmacos (anticoagulantes orales, fibrinolticos, antiagregantes plaquetarios), enfermedades arteriales, alteraciones del sistema de coagulacin y la presencia de tumores (cuadro 22--6).34
Su incidencia vara en relacin con la raza y el sexo,
y la presencia de uno o varios factores de riesgo cardiovascular. En 36 estudios realizados en los aos 1983 a
2006, que incluyeron a 8 145 pacientes con hemorragia
intracerebral,se encontr una incidencia general de 24.6
por cada 100 000 personas por ao (IC 95%), con una
mortalidad de 40.4%.35
La hipertensin arterial sistmica condiciona alteraciones de la pared vascular denominadas arteriolosclerosis, que afectan a las arteriolas perforantes, las
cuales se encuentran sometidas constantemente a presiones altas intraluminales en pacientes hipertensos crnicos. Como respuesta a este estmulo se presenta un au-
mento de la musculatura lisa de la capa media, el cual

es sustituido posteriormente por colgeno y condiciona
la presencia de lesiones aneurismticas conocidas
como aneurismas y le confiere a la zona poca elasticidad, permitiendo la ruptura de los aneurismas, con predominio en los ganglios basales.
La enfermedad vascular cerebral de tipo hemorrgico es un proceso dinmico determinado por el tamao
del hematoma que se limita en las primeras tres a seis
horas, por una expansin del volumen del hematoma
(aumento del volumen intraparenquimatoso > 33% y una
proporcin de edema perihematoma > 40% respecto a
la tomografa inicial)36 o por un estado neurolgico determinado por la escala de coma de Glasgow. Estos factores predicen la presencia de incremento de la presin
intracraneal (PIC), secundario a edema cerebral perilesional con la presencia de alteraciones en el FSC.37
Cuadro 22--6. Etiologa de la enfermedad
vascular cerebral hemorrgica
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Arteriolosclerosis
Angiopata amiloide
Malformaciones vasculares
Enfermedades hematolgicas
Tratamiento anticoagulante
Tratamiento tromboltico
Tumores cerebrales
Frmacos y drogas
10.
11.
12.
13.
14.
Etilismo agudo
Vasculitis
Eclampsia
Migraa
Trombosis venosa
central
15. Hemorragia en
infarto cerebral
16. Causa desconocida
198
(Captulo 22)
Cuadro 22--7. Manejo de la presin arterial en la enfermedad vascular cerebral hemorrgica

Frmaco de eleccin
S Labetalol en dosis de 20 mg en uno o dos minutos

S Repetir cada 10 a 20 min hasta un control de las cifras tensionales; la dosis mxima es de 200 a 300 mg
S Repetir el labetalol cada seis a ocho horas
S Enalapril en dosis de 1 mg en bolo; repetir cada seis horas
con dosis de 1 a 5 mg
S Nitroprusiato sdico en dosis de 2 mg/kg/min
S Si la PAS es > 230 mmHg o la PAD es > 140 mmHg en dos

mediciones separadas por cinco minutos, iniciar infusin
de nitroprusiato sdico
S Si la PAS es de 180 mmHg, la PAD es de 105 a 140 mmHg
o la PAM 130 mmHg en dos mediciones o ms separadas por 15 a 20 min, iniciar la administracin de labetalol,
enalapril u otros antihipertensivos en dosis bajas (diltiazem, lisinopril o verapamilo)
S Si la PAS es < 180 mmHg y la PAD es < 105 mmHg, no se
debe administrar tratamiento antihipertensivo
S Cuando es posible establecer el monitoreo de la PIC, la
PPC debe ser > 70 mmHg
PIC: presin intracraneal; PPC: presin de perfusin cerebral.
Los datos sugieren una EVC hemorrgica y mayor

deterioro del estado neurolgico, por lo que se requieren
monitoreo de la PIC y valoracin por parte de neurociruga.
Existen datos sobre evacuaciones quirrgicas del hematoma, las cuales no han demostrado beneficios. La
International Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage (STICH) sugiere un beneficio ante una puntuacin de 9 de la ECG, con hemorragia lobar con 1 cm de
la superficie cortical.37
Los tratamientos para controlar la hemorragia cerebral, como el plasma fresco congelado, el complejo protrombnico, la vitamina K, el uso controvertido del factor VIIa el cual se debe aplicar dentro de las primeras
cuatro horas del diagnstico y el factor VIII han demostrado una disminucin del volumen en pacientes
con hemorragias pequeas (< 60 mL) que estn usando
anticoagulante, sin irrupcin ventricular.38,39
Las recomendaciones de 2007 de la American Heart
Association/American Stroke Association Stroke Council20 indican tratar la PA PAS > 200 mmHg y PAM >
150 mmHg mediante frmacos intravenosos, en perfusin continua, para un mejor control de las cifras tensionales, ms monitoreo cada cinco minutos.
Cuando exista sospecha de elevacin de la PIC con
PAS > 180 mmHg o PAM > 130 mmHg se recomienda
disminuir la PA con frmacos en infusin continua o intermitente; si no hay sospecha de aumento de la PIC se
recomienda un descenso moderado de la PA a < 160/90
mmHg o de la PAM a 110 mmHg, con monitoreo cada
15 min.
Si la presin excede de 230/140 mmHg en dos lecturas cada cinco minutos se recomienda el empleo de nitroprusiato.
Si las cifras son menores se sugiere el uso de labetalol
(cuadro 22--7).
TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
DE PREVENCIN SECUNDARIA
Los antihipertensivos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los
receptores de angiotensina II (ARA II) son frmacos de
primera eleccin en la EVC en los mbitos de prevencin primaria y secundaria. La activacin del sistema
renina--angiotensina--aldosterona desempea un papel
importante en la fisiopatologa de la hipertensin arterial. Los estudios LIFE y VALUE compararon los ARA
II con otros frmacos antihipertensivos, mientras que
los estudios JIKEI, TRANSCEND y PROFESS realizaron comparaciones contra placebos. El estudio LIFE dividi a los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda en dos grupos: uno tratado con losartn y otro con
atenolol, observndose una reduccin de 25%; se obtuvieron los siguientes resultados: losartn (n = 586) y 139
atenolol asignado (n = 609), riesgo relativo 0.76 (IC
95%, 0.58 a 0.98), p = 0,031. 38 y 61 pacientes en los
grupos de losartn y atenolol, respectivamente, murieron de enfermedad cardiovascular; 0.63 (0.42 a 0.95),
p = 0.028. La mortalidad por todas las causas fue de 63
y 104 en los grupos con losartn y atenolol, respectivamente (0.61, 0.45 a 0.84, p = 0.002).40 El estudio VALUE dividi el grupo de tratamiento con valsartn y
amlodipina, alcanzando ambos grupos un control de la
presin arterial en seis meses; los pacientes tratados con
ARA II presentaron un mejor control metablico.
El estudio JIKEI incluy pacientes con alto riesgo de
enfermedad cardiovascular tratados con valsartn en
dosis de 40 a 160 mg en un estudio multicntrico, prospectivo y controlado, con seguimiento a 3.1 aos. Los
resultados con valsartn vs. los controles fueron los si-

guientes: 92 vs. 149, riesgo absoluto de 21.3 vs. 34.5 por
cada 1 000 pacientes/ao, cociente de riesgo 0.61, IC
95%, 0.47 a 0.79, p = 0.0002. Esta diferencia se debi
principalmente al menor nmero de casos de ataque isqumico transitorio y evento cerebrovascular (29 vs. 48,
0.60, 0.38 a 0.95, p = 0.028), angina de pecho (19 vs. 53,
0.35, 0.20 a 0.58, p < 0.0001) e insuficiencia cardiaca
(19 vs. 36, 0.53, 0.31 a 0.94, p = 0.029) en los pacientes
con valsartn vs. el grupo de control. La mortalidad o la
tolerancia no fueron diferentes entre los grupos.41
El estudio PROGRESS,42 que incluy pacientes con
antecedentes de EVC tratados con perindopril durante
3.9 aos, encontr que el tratamiento redujo la tasa absoluta de evento cerebrovascular isqumico de 10 a 8%
(reduccin del riesgo relativo, o RRR, de 24%, IC 95%,
10 a 35) y las tasas absolutas de hemorragia intracerebral de 2 a 1% (RRR 50%, IC 95%, 26 a 67). La relacin de riesgo de cualquier evento cerebrovascular durante el seguimiento se redujo 26% (IC 95%, 12 a 38)
en los pacientes cuya lnea de base fue un evento cerebrovascular isqumico y 49% (IC 95%, 18 a 68) en
aquellos cuyo evento inicial fue una hemorragia intracerebral.42
El Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes Trial (PROFESS) incluy en los brazos
del estudio pacientes con EVC previas, encontrando
una disminucin de la mortalidad y eventos vasculares
como nuevos eventos de EVC. Los pacientes se aleatorizaron para recibir telmisartn en dosis de 80 mg/da
con dos regmenes de antiagregantes: AspirinaR ms
dipiridamol o clopidogrel. En un seguimiento medio de
2.5 aos se obtuvo una presin arterial media de 3.8/2.0
mmHg, menor en el grupo con telmisartn que en el
grupo placebo. Un total de 880 pacientes (8.7%) en el
grupo de telmisartn y 934 pacientes (9.2%) en el grupo
placebo presentaron derrame cerebral posterior (razn
de riesgo, o IR, en el grupo con telmisartn de 0.95, IC
95%, 0.86 a 1.04; p = 0.23). Los eventos cardiovasculares mayores se produjeron en 1 367 pacientes (13,5%)
del grupo de telmisartn y en 1 463 pacientes (14.4%)
del grupo placebo (RR 0.94, IC 95%, 0.87 a 1.01, p =
0.11). En 1.7% del grupo con telmisartn y en 2.1% del
grupo con placebo se produjo diabetes de nueva aparicin (RR 0.82, CI 95%, 0.65 a 1.04, p = 0.10).43
El Ongoing Telmisartan Alone and Combination
with Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET)44
se desarroll entre 2001 y 2007. Despus de tres semanas de ejecucin en el periodo 25 620 participantes fueron asignados aleatoriamente a ramipril en dosis de 10
mg al da (n = 8 576) o telmisartn en dosis de 80 mg al
199
da (n = 8 542), o una combinacin de ambos frmacos

(n = 8 502; mediana de seguimiento de 56 meses), ms
la medicin de la funcin renal y la proteinuria.
En el Telmisartan Randomized Assessment Study in
ACE--Intolerant Subjects with Cardiovascular Disease
(TRANSCEND) se incluyeron pacientes con riesgo de
EVC (infarto del miocardio, diabetes mellitus tipo 2,
enfermedad vascular cerebral previa). Los resultados
fueron favorables con telmisartn (13 vs. 14.8%, RR
0.87, IC 95%, 0.76 a 1). Los bloqueadores del sistema
renina--angiotensina han demostrado un reduccin del
riesgo de evento cerebrovascular. En el subgrupo de
ONTARGET el telmisartn en dosis de 80 mg mostr
una tendencia hacia la reduccin de evento cerebrovascular recurrente, en comparacin con el ramipril en dosis de 10 mg (cociente de riesgo 0.91, IC 95% 0.79 a
1.05). En el estudio TRANSCEND, 5 926 pacientes que
eran intolerantes a los IECA fueron tratados con telmisartn en dosis de 80 mg o placebo. La incidencia de la
combinacin de ictus, infarto del miocardio o muerte
vascular fue de 12.8% en el grupo con telmisartn, en
comparacin con 13.8% en el grupo placebo (RR 0.91,
IC 95%, 0.85 a 0.98, p = 0.013).45 El estudio MOISES
compar el eprosartn en dosis de 600 mg/da y ARAII
vs. nitrendipino en dosis de 10 mg/da, con un seguimiento de 2.5 aos; 75.5% de los pacientes alcanzaron
valores < 140/90 mmHg con el rgimen de eprosartn
y 77.7% con el rgimen de nitrendipino. Durante el seguimiento ocurrieron 461 eventos primarios: 206 en el
grupo con eprosartn y 255 en el grupo con nitrendipino
(tasa de densidad de incidencia, o IDR, 0.79; IC 95%,
0.66 a 0.96, P = 0.014); los eventos cardiovasculares
ocurrieron en 77 pacientes con eprosartn y en 101 con
nitrendipino (IDR 0.75, CI 95%, 0.55 a 1.02, P = 0.06);
y los eventos cerebrovasculares se presentaron en 102
pacientes con eprosartn y en 134 con nitrendipino
(IDR 0.75; IC 95%, 0.58 a 0.97, P = 0.03).46
En algunos ensayos clnicos los resultados sobre los
frmacos son contradictorios. Algunos incluyeron pacientes con alto riesgo cardiovascular, en quienes la
neutralidad metablica de los IECAS/ARA--II sugiere
ciertas ventajas en sus propiedades. Es por ello que se
requieren an varios estudios. Actualmente la asociacin de antihipertensivos se ha plasmado en diferentes
estudios para un mejor control de las cifras de presin
arterial, ya que presentan la misma equivalencia y en
muchos de los casos se present escasa diferencia; el
uso y la combinacin de los cinco grupos de antihipertensivos deben llevar a un control de las cifras tensionales ideales.
200
(Captulo 22)
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202
(Captulo 22)
Captulo
23
Manejo del paciente hipertenso

con dficit neurolgico hemorrgico
Ins Lpez Islas, Juan Ernesto Vsquez Vsquez
INTRODUCCIN
en los afroamericanos y los ancianos; se presenta dos

veces ms en los hombres que en las mujeres,4 con una
incidencia que se ha incrementado a pesar de los avances en los antihipertensivos.5 En algunos estudios se ha
reportado que ms de 50% de los pacientes que ingresan
a los servicios de urgencias la emergencia hipertensiva
es secundaria a falta de adherencia al tratamiento antihipertensivo durante la semana previa.6,7
El diagnstico y el tratamiento temprano son de gran
importancia en los pacientes con hemorragia intracerebral, ya que es frecuente su deterioro neurolgico pocas
horas despus de haber ocurrido el evento. Se ha reportado que ms de 20% de los pacientes podran presentar
una disminucin 2 puntos en la escala de coma de
Glasgow (ECG) entre su llegada al hospital y la atencin en el rea de urgencias, y que 15% presentan dicha
disminucin en la primera hora de su llegada al hospital.8
La incidencia general de la hemorragia intracerebral
va de 12 a 15 casos por cada 100 000 personas al ao;9
aproximadamente la mitad de las muertes relacionadas
con hemorragia intracerebral ocurren dentro de las primeras 24 h despus de iniciada la hemorragia.10 Los pacientes que sobreviven tienen un escaso pronstico, menos de 20% sern independientes a los seis meses y en
40% la hemorragia se extiende hacia los ventrculos,
pudiendo asociarse a hidrocefalia y un peor pronstico;11 en ms de 85% de los casos es primaria (espontnea) asociada a ruptura de pequeas arterias y arteriolas
que han sido daadas por la hipertensin arterial crnica
o por angiopata amiloide; entre 60 y 70% de los casos
se relaciona con hipertensin, y en las personas mayores
la angiopata amiloide representa una tercera parte de
los casos. La hemorragia intracraneal secundaria puede
El control de la hipertensin arterial en el dficit neurolgico hemorrgico es una emergencia mdica cuyo tratamiento debe tener en cuenta que el incremento de la
presin arterial aguda puede causar lesin en mltiples
lechos vasculares a nivel cerebral y que la reduccin de
la presin arterial puede comprometer el tejido con perfusin marginal.1 Esta afeccin form parte de las emergencias hipertensivas, a partir del reporte del Comit
Nacional para la Prevencin, Deteccin, Evaluacin y
Tratamiento de la Hipertensin Arterial (JNC) en
1993,2 en el que se propuso la clasificacin de las crisis
hipertensivas en emergencias hipertensivas o urgencias
hipertensivas. stas se diferencian porque la primera,
adems de que presenta elevacin severa de la presin
arterial, se asocia a dao a rgano blanco (encefalopata,
infarto del miocardio, angina inestable, edema pulmonar agudo, eclampsia, ictus, hemorragias cerebrales o
diseccin artica). Esta clasificacin sigue utilizndose, ya que en el JNC 7 slo se modific la clasificacin
de hipertensin en prehipertensin e hipertensin en estadios 1 y 2, pero no contempla si existe o no afeccin
a rgano blanco.3
EPIDEMIOLOGA Y CAUSAS
Las emergencias hipertensivas siguen siendo frecuentes

en EUA, dado que se presentan la mayora de las veces
203
204
ocurrir por mltiples causas, como trauma, coagulopata, aneurisma intracraneal, malformacin arteriovenosa, vasculitis y abuso de cocana,12 entre otros.
Hasta 50% de las hemorragias intracerebrales asociadas a hipertensin se presentan en estructuras profundas, como son el tlamo y los ganglios basales,
mientras que 30% ocurren en los lbulos.12 El riesgo de
presentar otra hemorragia intracerebral es menor de
15% cuando no se logra un control adecuado de la hipertensin; el riesgo puede ser mayor cuando se asocia al
consumo de anticoagulantes (principalmente cumarnicos), altas dosis de antiagregantes plaquetarios y abuso
de alcohol y cocana.11,13
FISIOPATOLOGA
La emergencia hipertensiva puede ser desencadenada

de novo o por factores que agravan la hipertensin ya establecida; sin embargo, stos no se conocen por completo. Inicia con un incremento sbito de la presin arterial
asociado a la liberacin de vasoconstrictores humorales, que activan mecanismos de estrs y lesin endotelial, con un incremento de la permeabilidad, activacin
de la cascada de la coagulacin, depsito de fibrina y necrosis fibrinoide de las arteriolas, llevando a isquemia;
adems, se activa el sistema renina--angiotensina, que
incrementa la vasoconstriccin y la liberacin de citocinas proinflamatorias (interleucina 6). Se presenta deplecin de volumen por una natriuresis presora que simula la liberacin de sustancias vasoconstrictoras a
nivel renal, de modo que todos estos mecanismos llevan
a hipoperfusin, isquemia y disfuncin orgnica, caractersticas de la emergencia hipertensiva.14--16 El mantenimiento de un flujo sanguneo cerebral adecuado (50
mL de flujo sanguneo/100 g de tejido cerebral/min) es
indispensable para evitar dao cerebral, ya que cuando
es menor de 20 mL/100 g/min las membranas de las clulas neuronales conducen a disfuncin neurolgica, la
cual es reversible al corregirse el flujo sanguneo; sin
embargo, es irreversible si es menor de 10 mL/100
g/min. Para tener un flujo sanguneo cerebral normal se
debe tener una autorregulacin cerebral y una presin
de perfusin cerebral (PPC) adecuadas (mayor de 70
mmHg), la cual es determinada por la presin arterial
media (PAM) menos la presin intracerebral (PIC) o la
presin venosa central (PVC).17--19
Diversos estudios sobre hemorragia intracerebral
han documentado una asociacin entre la elevacin de
(Captulo 23)
la presin arterial y un mal pronstico,20 mientras que
otros estudios asocian la elevacin de la presin arterial
con presencia y crecimiento del hematoma, cuyo aumento de tamao se ha considerado como marcador de
mal pronstico.21 No obstante, an existe controversia de
esta asociacin; no se sabe completamente acerca de los
mecanismos que inician el crecimiento del hematoma,
pero se ha relacionado con incremento de la presin
intracraneal, llevando a alteraciones en el tejido cerebral
afectado, ingurgitacin vascular secundaria a obstruccin del flujo venoso y coagulopata local por liberacin
de tromboplastina tisular; asimismo, su crecimiento
causa deterioro neurolgico y un incremento de la mortalidad cuando el volumen del hematoma es mayor de
30 mL.22--24 Adems, se presenta edema cerebral perihematoma, por la respuesta inflamatoria secundaria a la liberacin local de trombina y otros productos finales de
la coagulacin del hematoma, as como mediadores citotxicos y disrupcin de la barrera hematoenceflica.25
CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO
Las manifestaciones clnicas en la emergencia hipertensiva dependen de la disfuncin del rgano afectado, pudiendo presentarse como encefalopata hipertensiva,
diseccin artica aguda, infarto agudo del miocardio,
anemia hemoltica microangioptica, falla renal aguda,
sndrome de HELLP, preeclampsia, eclampsia o falla
respiratoria aguda con edema pulmonar; sin embargo,
se ha reportado que las manifestaciones ms frecuentes
son el dolor torcico, la disnea y el dficit neurolgico.26,27 No hay un valor de presin arterial sistlica
(PAS) o diastlica (PAD) que determine la presentacin
de dichas manifestaciones, pero se ha referido que con
una PAD menor de 130 mmHg la disfuncin orgnica
es poco frecuente, excepto en las embarazadas y los nios;28 es de mayor importancia la tasa de incremento de
la presin arterial que su valor total.26 La encefalopata
hipertensiva se manifiesta con cefalea y alteraciones del
nivel de conciencia, adems de que se puede presentar
dficit neurolgico focal (signos de lateralizacin), lo
que sugiere la presencia de un evento vascular cerebral;
cuando es secundario a una hemorragia subaracnoidea,29 adems de cefalea se acompaa de signos menngeos, como rigidez de nuca. En un paciente que presenta
un rpido dficit neurolgico con signos caractersticos
de un incremento de la presin intracraneal cefalea,
vmito y cambios en el estado de conciencia se debe
sospechar el diagnstico de hemorragia intracerebral,
Manejo del paciente hipertenso con dficit neurolgico hemorrgico

tomando en cuenta los factores de riesgo, principalmente la hipertensin. Para corroborar el diagnstico se solicita una tomografa axial computarizada, que mostrar
el sitio de la hemorragia; la angiotomografa es de gran
utilidad para identificar a los pacientes con alto riesgo
de expansin de la hemorragia, la cual se observa como
una extravasacin del medio de contraste dentro del hematoma.30,31 Las hemorragias grandes, sin importar su
localizacin, llevan a una rpida prdida del estado de
conciencia que puede progresar hasta la muerte por un
aumento severo de la presin intracraneana o compresin directa del tallo cerebral. En ms de 90% de los
pacientes con hipertensin severa y disautonoma se generan hiperventilacin, taquicardia, bradicardia, hiperglucemia y fiebre de origen central. Entre 30 y 50% de
los pacientes con hemorragia intracerebral se presenta
deterioro neurolgico secundario a la expansin del hematoma, edema perihematoma, convulsiones e hidrocefalia.27
TRATAMIENTO
Las emergencias hipertensivas deben ser manejadas

con antihipertensivos de rpida accin por va intravenosa, en una unidad de cuidados intensivos, para llevar
a cabo un control estricto de la dosis administrada, con
monitoreo continuo de preferencia invasivo (catter
arterial) para prevenir cadas de la presin arterial
que pueden llevar a una morbimortalidad significativa.
Para evitar estas complicaciones se debe disminuir la
PAD entre 10 y 15% o aproximadamente a 110 mmHg
en un periodo de 30 a 60 min.26 En los pacientes con
hemorragia que van a ser sometidos a craneotoma la
presin arterial media (PAM) se debe mantener por debajo de 100 mmHg; idealmente en todos los casos la
PAM deber estar lo ms cercana a 90 mmHg y con una
PPC de alrededor de 70 mmHg.32 El tratamiento de estos pacientes no slo incluye antihipertensivos, sino que
debe contar con control del dolor, lo cual puede reducir
en gran medida la presin arterial.
Los pacientes con hemorragia subaracnoidea secundaria a la ruptura de un aneurisma que no han recibido
el tratamiento definitivo para ste tienen un riesgo de resangrado de 20% a las dos semanas y de 30% a un mes.33
Hay poca evidencia en relacin con el control del riesgo
de incremento de la presin arterial, pero se ha demostrado que una PAM mayor de 130 o menor de 70 mmHg
se asocia a un escaso pronstico. En un estudio se re-
205
port una relacin entre el resangrado temprano y un incremento de la PAS cercano a 160 mmHg,34 por lo que
estos pacientes deben mantener una PAM menor de 130
mmHg y una PAS menor de 160 mmHg.
La eleccin del antihipertensivo depende de su presentacin clnica, por lo que para la encefalopata hipertensiva, el infarto isqumico agudo y la hemorragia intracerebral se prefiere la utilizacin de nicardipina,
labetalol y esmolol, que provocan mnimos efectos adversos cardiovasculares sin incremento en la presin intracraneana.
Nicardipina
Es una dihidropiridina de segunda generacin que bloquea los canales de calcio con alta selectividad vascular
y fuerte actividad vasodilatadora coronaria y cerebral;
genera una disminucin de la resistencia vascular sistmica dependiendo de la dosis y ha demostrado ser tan
efectiva como el nitroprusiato de sodio para el control
de la presin arterial; se utilizan pequeas dosis y no incrementa la presin intracraneana, por lo que ha suplantado al nitroprusiato de sodio en las emergencias neurovasculares agudas. Inicia su accin despus de 5 a 15
min, con una duracin de accin de cuatro a seis horas.
Su manejo se inicia con 5 mg/h; si no hay una adecuada
respuesta, se incrementa 2.5 mg/h cada 15 min hasta un
mximo de 15 mg/h, hasta lograr la reduccin deseada.
Una vez lograda esta meta, posteriormente se puede ir
disminuyendo la presin arterial a 3 mg/h; la velocidad
de infusin para el mantenimiento debe ser ajustada de
acuerdo con la respuesta de cada paciente.35--37
Labetalol
Es un bloqueador de los receptores adrenrgicos que es
selectivo para los receptores adrenrgicos B1 y no selectivo para los receptores adrenrgicos C; produce disminucin de la presin arterial de acuerdo con la dosis, sin
taquicardia refleja y sin reducir significativamente la
frecuencia cardiaca, debido a su efecto sobre ambos receptores adrenrgicos; asimismo, reduce la resistencia
vascular sistmica sin disminuir el flujo sanguneo perifrico y mantiene el flujo sanguneo cerebral, renal y coronario. Se utiliza en bolos de 10 a 20 mg en dosis intravenosa durante dos minutos; su efecto se obtiene entre
dos y cinco minutos despus de su administracin.
Cuando se utiliza en infusin continua se puede iniciar
con 2 mg/min y despus se va ajustando hasta obtener
la presin arterial deseada; su vida media es de cinco a
206
ocho horas. Est contraindicado en pacientes con asma

bronquial, insuficiencia cardiaca, choque cardiognico,
bloqueo cardiaco de segundo o tercer grados y bradicardia.26,38
Esmolol
Es un frmaco bloqueador selectivo de los receptores
adrenrgicos C1, con un inicio rpido (60 seg) y corta
duracin de accin (10 a 20 min), sin actividad estabilizadora de la membrana o simpaticomimtica intrnseca
significativa en dosis teraputicas, que se elimina a los
nueve minutos de su administracin intravenosa; en dosis altas inhibe los receptores C2 localizados en la musculatura vascular y bronquial. Se inicia con una dosis de
0.5 mg/kg durante un minuto, para continuar con una
dosis de 0.05 mg/kg/min en los siguientes cuatro minutos y posteriormente se puede utilizar la misma dosis
para su mantenimiento hasta obtener la respuesta esperada; el tratamiento puede durar cinco minutos, pero si
no se logra el objetivo se puede prolongar e incluso incrementar la dosis hasta un mximo de 0.2 mg/kg/min
con cada paso, llegando a cuatro minutos o ms. Es de
gran utilidad, sobre todo en pacientes en quienes la frecuencia cardiaca, la presin arterial y el gasto cardiaco
estn incrementados. Se encuentra contraindicado en
pacientes con bradicardia sinusal, choque cardiognico,
falla cardiaca y bloqueo cardiaco de segundo y tercer
grados.39,40
Uno de los frmacos antihipertensivos de administracin intravenosa utilizado en el manejo de ciertas
emergencias hipertensivas es el nitroprusiato de sodio,
cuyo rpido efecto en la disminucin de la presin arterial lo ha convertido en un potente vasodilatador del
msculo liso vascular. Dicha propiedad no es til en las
emergencias hipertensivas asociadas a dficit neurolgico, ya que incrementa la presin intracraneal al producir dilatacin de la vasculatura intracraneal30,31 mediante el mismo mecanismo que lo hace a nivel sistmico.
En China41 se realiz un estudio multicntrico que
demostr que tener una presin arterial sistlica cercana
a 140 mmHg dentro de 12 h despus de haber ocurrido
la hemorragia intracerebral se asocia con ms del doble
de riesgo de muerte.
El manejo quirrgico es controversial y se debe considerar el tamao de la hemorragia, ya que sta determina la magnitud de incremento de la presin intracraneal
y las complicaciones clnicas, que incluyen cefalea, estado de coma, herniacin y muerte; tambin es muy importante conocer el sitio de la hemorragia, el cual determina el tipo de dficit neurolgico producido, que
(Captulo 23)
puede progresar en pocas horas y por lo regular se
acompaa de crisis convulsivas; los hematomas de la
fosa posterior y el tercer ventrculo pueden obstruir al
flujo sanguneo cerebral y producir hidrocefalia. El cerebro que est alrededor del sitio del hematoma se encuentra afectado por la hipoperfusin, que se puede
agravar con la hipoxia y la hipercapnia que se presenta
y que puede exacerbar el edema cerebral;32 es as que el
tratamiento debe ser realizado de preferencia en una
unidad de cuidados intensivos, donde se tiene un monitoreo continuo de la presin arterial y la presin intracraneana, con lo cual el tratamiento puede reducir el
dao y recuperar la zona de penumbra. La frmula para
calcular el volumen del cogulo en una tomografa axial
computarizada de crneo es: (a x b x c)/2, en la que a,
b y c son los dimetros del cogulo.
De acuerdo con las guas de manejo de la hemorragia
intracerebral publicadas por la Asociacin Americana
del Corazn y la Asociacin de Evento Cerebrovascular
en 2010,42 basadas en el grado de evidencia publicada,
se realizan las siguientes sugerencias para el manejo de
los pacientes con hemorragia intracerebral:
S Si la PAS es > 200 mmHg o la PAM > 150 mmHg
se debe reducir la presin arterial con infusin
continua de antihipertensivos intravenosos y monitoreo de la presin arterial cada cinco minutos.
y hay probabilidad de que se incremente la PIC se
debe considerar el monitoreo de la PIC y el uso intermitente o continuo de antihipertensivos intravenosos, tratando de mantener una PPC 60
mmHg.
y no hay evidencia de PIC alta se puede considerar
una modesta disminucin de la presin arterial utilizando de manera intermitente o continua antihipertensivos intravenosos para controlar la presin
arterial y revisar al paciente cada 15 min.
Adems de llevar un adecuado control de la presin arterial en los pacientes con hemorragia intracerebral, se
deben manejar otros aspectos:
S La presencia de hiperglucemia debe ser controlada, ya que aumenta el riesgo de mortalidad y empeora el pronstico. Se ha sugerido el uso de insulina en infusin con estricta vigilancia, debido al
riesgo de hipoglucemia, la cual tambin puede incrementar la mortalidad.
S La fiebre debe estar bajo control para mantener
una temperatura adecuada.

S Se recomienda la administracin de anticonvulsivos, como la difenilhidantona, en caso de presentar crisis convulsivas, aunque no se deben emplear
como tratamiento profilctico.
S En pacientes con una ECG $ 8, que clnicamente
presentan evidencia de herniacin transtentorial o
importante hemorragia intracerebral o hidrocefalia, se sugiere monitorear y tratar la PIC, manteniendo una adecuada PPC. El drenaje ventricular
es til para el manejo de la hidrocefalia en pacientes con disminucin del nivel de conciencia.
S La administracin de activador plasmingeno tisular recombinante en la hemorragia intraventricular ha mostrado una tasa baja de complicaciones; sin embargo, la eficacia y la seguridad de este
tratamiento se desconocen, por lo que an permanece en investigacin.
S La decisin de tratamiento quirrgico en pacientes
con hemorragia intracerebral an no se define por
completo, pero se ha indicado craniotoma en pacientes con un cogulo lobar > 30 mL y con 1 cm
de la superficie.
S La efectividad de la evacuacin del cogulo con la
mnima invasin mediante aspiracin endoscpica o estereotxica con o sin uso de tromboltico
an es incierta, por lo que contina en investigacin.
S No hay suficiente evidencia para la restriccin del
uso de estatinas y de la actividad fsica o sexual.
S Despus de una hemorragia lobar el uso de anticoagulantes en pacientes con fibrilacin auricular
no valvular constituye una decisin de riesgo--beneficio.
S Se puede considerar la terapia con anticoagulantes
o antiagregantes plaquetarios despus de una hemorragia no lobar si existe una indicacin definitiva para el uso de estos frmacos.
S Se sugiere la rehabilitacin temprana despus de
una hemorragia intracerebral, adems de que se
deben considerar los cambios en el estilo de vida.
S La presin arterial despus de un periodo de hemorragia intracerebral idealmente se debera llevar a una PA < 140/90 mmHg, mientras que en los
pacientes diabticos o con enfermedad renal crnica debe ser < 130/80 mmHg.
En los pacientes hipertensos con hemorragia subaracnoidea por ruptura de un aneurisma cerebral, adems de
las sugerencias previas, se debe evitar la hipovolemia y
207
el vasoespasmo cerebral. Este ltimo se observa mediante angiografa en 30 a 70% de los pacientes, con un
inicio entre tres y cinco das despus de la hemorragia;
el estrechamiento mximo se observa despus de 5 a 14
das, con su resolucin en dos a cuatro semanas. El vasoespasmo se manifiesta en la mitad de los pacientes
como dficit neurolgico isqumico que se puede resolver o progresar a un infarto cerebral, por lo que es muy
importante su manejo. Las recomendaciones de tratamiento de 2009,43 de acuerdo con las guas de manejo
de la hemorragia subaracnoidea realizadas por la Asociacin Americana del Corazn y un Grupo de Expertos
en Evento Cerebrovascular, son las siguientes:
S La administracin de nimodipina va oral o intravenosa est indicada para disminuir el mal pronstico por la hemorragia subaracnoidea aneurismtica, disminuyendo el vasoespasmo. La utilidad de
otros calcioantagonistas an no es clara.
S El tratamiento del vasoespasmo cerebral se inicia
con el manejo temprano de la ruptura del aneurisma (clipaje) y el mantenimiento de un volumen
sanguneo adecuado mediante la expansin de volumen, induciendo hemodilucin e hipertensin
(tratamiento triple H). Se pueden llevar a cabo una
angioplastia cerebral y tratamiento vasodilatador
intraarterial selectivo junto con el tratamiento triple H o en lugar de l, dependiendo el estado clnico del paciente.
CONCLUSIONES
El control de la hipertensin en los pacientes con dficit

neurolgico es una emergencia que requiere manejo
idealmente en una unidad de cuidados intensivos con
monitoreo continuo.
El descenso de la hipertensin debe ser gradual, mediante la administracin de antihipertensivos por va intravenosa, como labetalol, esmolol y nicardipina, que
generen mnimos efectos adversos cardiovasculares y
no incrementen la presin intracraneana.
Se debe realizar un monitoreo de la hemorragia mediante tomografa axial computarizada de crneo, debido al riesgo de crecimiento de la hemorragia, sobre todo
en los pacientes en que a pesar del tratamiento continan con deterioro neurolgico.
208
(Captulo 23)
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210
(Captulo 23)
Captulo
24
Hipertensin arterial y enfermedades

neurodegenerativas (demencia)
Jess Guerrero Gonzlez
vos en la actualidad, sera importante conseguir una

prevencin efectiva. Los estudios transversales y poblacionales han relacionado la presencia de niveles de tensin arterial elevada con la presencia de declive cognitivo y demencia tanto en sus formas vasculares como en
la ocasionada por enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, los estudios de intervencin no han logrado modificar la presencia de deterioro cognitivo en los grupos
tratados.
Las enfermedades cerebrales degenerativas afectan
a un nmero considerable de personas en edades medias
y avanzadas de la vida. La mayora de los estudios poblacionales muestran que entre 5 y 10% de las personas
mayores de 65 aos de edad presentan una demencia y
que dicha cifra se incrementa de manera progresiva hasta alcanzar 30% en las personas de 80 aos de edad y
44% en los pacientes mayores de 90 aos.1,2 En 2006 la
prevalencia mundial de demencia de Alzheimer (DA)
era de 26.6 millones; hoy se estima que en 2050 se habr
cuadruplicado.3
Actualmente no hay tratamientos capaces de curar
estas enfermedades y los frmacos existentes son sintomticos, tiles para enlentecer el curso progresivo de la
enfermedad y controlar parcialmente los signos de deterioro cognitivo, conductual y posiblemente funcional.4
En los ltimos 20 aos los estudios poblacionales han
demostrado la presencia de un mayor deterioro cognitivo y demencia entre los pacientes con hipertensin arterial (HTA) sistlica (PAS) y diastlica (PAD), lo cual
constituye un factor de riesgo ms frecuente y predominante en la poblacin de mediana edad y de la tercera
edad. Cualquier hombre normotenso de 50 aos de edad
tiene una probabilidad de 90% de volverse hipertenso
durante el resto de su vida. Algunos otros factores de
Las enfermedades neurodegenerativas constituyen una

amplia patologa neurolgica, incluyendo enfermedades de causa desconocida, con curso progresivo de los
sntomas, reflejo de la desintegracin paulatina de una
parte del sistema nervioso central. La clasificacin de
las enfermedades degenerativas se establece en funcin
de las manifestaciones clnicas con las que se presentan,
pudiendo distinguirse aquellas que lo hacen fundamentalmente con un sndrome demencial, como la enfermedad de Alzheimer; las que se manifiestan fundamentalmente con trastornos del movimiento y la postura, como
la enfermedad de Parkinson; las que cursan con ataxia
progresiva, como la atrofia olivopontocerebelosa; aquellas en las que la clnica fundamental son la debilidad y
la atrofia muscular, como el caso de la esclerosis lateral
amiotrfica; y muchas otras con presentaciones diversas.
Estas enfermedades son resultado del envejecimiento. El
aumento en la esperanza de vida en nuestro pas ha trado consigo un incremento de las enfermedades crnicas
en la poblacin senil. La demencia ocasionada por las
enfermedades de Alzheimer y de Parkinson es la causa
ms frecuente de incapacidad fsica y mental en este
grupo de pacientes. Las demencias cobran una gran importancia entre las enfermedades neurodegenerativas.
PREVALENCIA DE HIPERTENSIN
ARTERIAL Y DEMENCIAS
La prevalencia de la hipertensin arterial y las demencias es elevada. Dada la ausencia de tratamientos curati211
212
riesgo vascular que han sido relacionados con el deterioro cognitivo son la diabetes mellitus tipo 2, las dislipidemias, el sndrome metablico, las enfermedades cardiacas, el tabaquismo, la homocisteinemia y la obesidad.5,6
Si bien los estudios poblacionales han demostrado de
forma clara una relacin entre la presencia de factores
de riesgo vascular, especialmente HTA, y la demencia,
los estudios de intervencin no han conseguido demostrar7,8 que con el tratamiento de estos factores sea posible reducir la incidencia de los procesos de deterioro
cognitivo.
TIPOS DE DEMENCIA
Demencias seniles
La demencia constituye un sndrome clnico enceflico
de instauracin lenta y de perfil evolutivo variable, caracterizado por prdida de memoria, desorientacin
temporoespacial, afasia, agnosia y preservacin de la
conciencia en las fases iniciales, entre otras alteraciones, que interfieren de manera significativa en las actividades sociales u ocupacionales del individuo. Los
procesos patolgicos que determinan estas lesiones
pueden ser variados, incluyendo los factores genticos
(familiar de primer grado afectado, Apo E4 en el cromosoma 19 y mutaciones del gen que codifica la protena
precursora del amiloide en el cromosoma 21 [codn
717]) y de otros dos genes de los cromosomas 1 (presenilina 2), 12 (formas familiares de comienzo tardo) y
14 en el locus 14q24.3, que codifica la presenilina 1.4,5
La causa ms frecuente es la aterosclerosis y sus complicaciones emblicas o trombticas; otras causas,
como la depresin, estn relacionadas con eventos agudos emblicos o hemorrgicos o alteraciones vasculares, cardiacas o hematolgicas. La enfermedad de Alzheimer, que constituye el tercer problema sanitario ms
grave en los pases desarrollados, cifrada en el estudio
EURODEM europeo con criterios del DSM--III, constituye entre 50 y 80% de todas las demencias;9 la de tipo
multiinfarto o vascular es, a partir de los 65 aos de
edad, la causa ms frecuente, con un incidencia en Mxico de 85.5 por cada 100 000 habitantes/ao; en los pacientes mayores de 85 aos llega a ser de 20%.
Actualmente se concepta como una enfermedad
crnica cerebral de larga gnesis y de origen multicausal en la que intervienen varios factores genticos y ambientales.11 Entre las causas de demencia, adems de los
(Captulo 24)
procesos neurodegenerativos (enfermedades de Alzheimer, Pick y Parkinson) de los cuerpos de Lewy y las demencias potencialmente reversibles (frmacos, neoplasias, hidrocefalia, alteraciones tiroideas, dficit de
vitamina B12, posmenopausia, etc.), estn las demencias
de origen vascular, la cuales ocupan un lugar importante
(HTA, aterosclerosis y otras).
Demencia vascular
Hacia finales del siglo XIX algunos investigadores,
como Emil Kraepelin y Otto Binswanger, ya consideraban que las causas aterosclerticas estaban en la raz de
las demencias seniles, a las que llamaron demencias
aterosclerticas, separndolas ms tarde de las formas
preseniles, consideradas claramente degenerativas, de
las que a partir de 1910 fue un ejemplo la DA. En el decenio de 1970 se redescubri la DA, describindola
como la demencia ms frecuente; as, Hachinski introdujo el trmino de demencia multiinfrtica para describir el mecanismo patognico de la demencia vascular
(DV). Despus de unos aos, en los cuales la DV quedo
relegada a la oscuridad, en estos momentos se est cerrando el crculo al reconocer mediante tcnicas de neuroimagen y estudios de necropsias la frecuente afectacin vascular en los pacientes con DA espordica.
Esta modalidad de demencia arterioptica, o multiinfarto, ocupa el segundo lugar en cuanto a frecuencia
(11%) y est originada por los efectos deletreos sobre
los vasos cerebrales de la hipertensin crnica, acompaada o no de ateromatosis vascular, o por diabetes en las
mujeres de edad avanzada,11 quienes muestran una mayor velocidad de deterioro cognitivo (entre 57 y 114%
ms de riesgo), afectando los vasos grandes o pequeos.
La afectacin de los vasos pequeos es de especial importancia en el origen de la demencia vascular.12 Las lesiones de los vasos ms caractersticas incluyen, en orden de frecuencia, los infartos lacunares subcorticales
(estado lacunar), la desmielinizacin isqumica de la
sustancia blanca (producida por la lipohialinosis arterial
poshipertensiva y la disminucin de la perfusin sangunea por el descenso de PA), los microinfartos o microembolias corticales y las lesiones cerebrovasculares
silentes.3,13
El infarto lacunar es el subtipo que ms se relaciona
con la HTA (de 72 a 97% de los casos segn las series).
Los cambios lipohialinticos hipertensivos son la causa
ms frecuente de oclusin de pequeos vasos y posterior infarto. As, la HTA es, a la vez, un factor de riesgo
de aterosclerosis y un factor etiolgico de la lipohialinosis en los infartos lacunares, los cuales suelen manifes-
Hipertensin arterial y enfermedades neurodegenerativas (demencia)
tarse como dficit neurolgico focal, que mejora de

forma progresiva en pocas semanas o meses.14 Recientemente se demostr la causalidad entre la depresin y
las enfermedades cardiovasculares, establecindose que
el ndice de mortalidad entre estos pacientes era de
11.9% durante los tres meses vs. 5.6% en un grupo de
personas no depresivas que sirvi de control. La depresin mayor constituye un factor de riesgo independiente
de mal pronstico.15
Las regiones periventriculares son especialmente
sensibles a la isquemia, ya que constituyen un territorio
vascular frontera entre las arterias penetrantes procedentes de la superficie cerebral y las arterias que proceden de los ganglios basales,16 as como de los territorios
frontera corticales. Si bien se ha dudado de la significacin de las lesiones de la sustancia blanca en individuos
sin demencia, algunos trabajos relacionan de forma clara la presencia de estas lesiones17,18 con la presencia de
alteracin en la funcin ejecutiva, en la marcha y en el
equilibrio, as como mayor prevalencia de cuadros depresivos. Otros estudios muestran que la extensin de
estas lesiones a nivel cerebral se correlaciona con un
mayor deterioro cognitivo, la aparicin de cuadros depresivos, el tiempo de evolucin y la ausencia de tratamiento de la HTA.16
Ms all de estas diferenciaciones nosolgicas, es
probable que las formas puras de las demencias ms frecuentes (DA, DV y demencia por cuerpos de Lewy) sean
relativamente raras. En la mayora de los casos de demencia, los cuales se presentan en individuos ancianos o
muy ancianos (80 aos de edad o ms), existen mecanismos neurodegenerativos mltiples asociados a una carga
vascular en mayor o menor grado. En estudios de neuroimagen o necropsias se ha observado que hasta un tercio
de los pacientes con DA presentan lesiones vasculares.19
MANIFESTACIONES VASCULARES EN
EL PACIENTE ANCIANO HIPERTENSO
Con el envejecimiento disminuye la distensibilidad de

la aorta y aumentan la PAS, la presin de pulso,20 la resistencia al flujo sanguneo pulstil y el flujo medio,
participando en una vasodilatacin perifrica menor. La
ateromatosis en las arterias cerebrales origina una disminucin de la adaptabilidad de estos vasos musculares,
con la consiguiente prdida de la capacidad vasodilatadora frente a las necesidades de oxgeno, lo que determina una reduccin de la reserva vascular cerebral.15
213
Revisin de los mecanismos que

relacionan la demencia de Alzheimer
y la hipertensin arterial
La autorregulacin cerebral est diseada para mantener constante el flujo sanguneo, independientemente
de las variaciones en la presin de perfusin, con presiones entre 60 y 150 mmHg.19 Consiste en un sistema autnomo regulado por sustancias como el xido ntrico,
el monxido de carbono, la adenosina y los iones de potasio, que son segregadas por clulas endoteliales. No
hay datos que indiquen cambios en la autorregulacin
con la edad, por lo que no se explica el deterioro cognitivo inducido por la HTA con el envejecimiento. Es ms
probable que un efecto de la HTA de larga duracin sobre el calibre luminal explique la hipoperfusin de zonas cerebrales vitales para el funcionamiento de la memoria. Es importante enfatizar que en las personas
hipertensas, en quienes la presin sangunea se normaliza con el tratamiento, los lmites de la autorregulacin
son ms cercanos a los de las personas normotensas.21--23
La presin del pulso y la velocidad de la onda del pulso, que son marcadores de rigidez arterial, se han relacionado con la demencia y con bajos ndices de funcin
cognitiva. Los estudios realizados con Doppler transcraneal que comparan a pacientes con DA con controles
sanos han mostrado que los pacientes con DA presentan
sistemticamente mayores ndices de pulsatilidad (p <
0.005) que el grupo control.24
En el estudio 3C25 se observ que la asociacin entre
la presencia de sndrome metablico y deterioro cognitivo ocurri en 9 294 pacientes ambulatorios de ms de
65 aos de edad, con seguimiento de cuatro aos. Se utilizaron tres pruebas de escrutinio: el MMSE26 que estudia la funcin global, la prueba de Isaacs27 que
estudia la memoria semntica y la prueba de retencin visual de Benton28 (BVRT) que estudia la memoria de trabajo formada por atencin y funcin ejecutiva. Las correlaciones halladas fueron distintas en las
tres pruebas. La primera prueba mide reas cognitivas
situadas en la regin temporal, tpicamente afectada de
forma precoz, e incluso preclnica, en la DA; la segunda
prueba estuvo afectada por la presencia de HTA, mientras que la prueba BVRT, que recoge circuitos corticosubcorticales, especialmente afectados en la enfermedad vascular cerebral, result ser la ms afectada en los
pacientes que padecen sndrome metablico. Como
conclusin, la presencia de HTA crnica y no tratada se
asocia con cambios estructurales vasculares que, a travs de diferentes mecanismos, modifican la capacidad
de autorregulacin fisiolgica, facilitando la aparicin
de isquemia en regiones cerebrales vulnerables, espe-
214
cialmente de la sustancia blanca. Los pacientes que presentan una reduccin nocturna de la PAS igual o superior a 20% de la diurna (denominados extreme dippers)
muestran mayor lesin cerebrovascular silente lesiones lacunares y leucoaraiosis que el resto de los pacientes hipertensos.29 Por el contrario, los hipertensos
sin descenso tensional nocturno (non dippers) tambin
presentan una mayor incidencia de lesin vascular cerebral que aquellos con un descenso entre 10 y 20% (dippers), creando una relacin entre la incidencia de lesiones cerebrovasculares silentes y el perfil circadiano.
Una cada nocturna muy marcada de la PA puede provocar una disminucin de la perfusin cerebral, favoreciendo la isquemia.
HIPERTENSIN Y DAO CEREBRAL
En el estudio de Salerno y col.,30 en el que se realiz resonancia magntica, se describe una disminucin del tamao de los hemisferios, especialmente del temporal
izquierdo, en paciente ancianos con hipertensin. Dicha
disminucin se acompa de un incremento del volumen ventricular. Estos trabajos han sido replicados en
humanos y en ratones espontneamente hipertensos.
Los mecanismos por los cuales la hipertensin induce
atrofia no han sido definidos todava. Los estudios con
el uso de tomografa por emisin de positrones han mostrado que los sujetos hipertensos presentan una reduccin del uso de la glucosa cerebral.31
Se ha observado un aumento del nmero de ovillos
neurofibrilares en el cerebro de individuos hipertensos.
Estas formaciones intracitoplsmicas son la manifestacin de la alteracin del citoesqueleto neuronal, en particular de la protena U; estn presentes en mnima cantidad en el cerebro de un anciano sano, pero son mucho
ms numerosos y difusos en la DA, en la cual constituyen uno de los marcadores patolgicos.
El estrs oxidativo es crucial en las lesiones cerebrales relacionadas con la HTA. Se ha demostrado un aumento de la produccin de radicales libres oxidativos en
regiones del sistema nervioso autnomo ligadas al control de la tensin arterial.
Tratamiento
El estudio Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET), que incluy varias subdivisiones, fue diseado
(Captulo 24)
para observar el riesgo--beneficio del tratamiento de la
HTA en los pacientes muy ancianos. Incluy el subestudio de demencia del HYVET, conocido como HYVET-COG, cuyos resultados sugieren un posible beneficio
adicional respecto a las funciones cognitivas con el tratamiento antihipertensivo, adems de los claros beneficios ya demostrados en la esfera cardiovascular.
The Study of Cognition and Prognosis in the Elderly
(SCOPE) surgi para analizar el efecto del manejo de la
hipertensin con candesartn (bloqueador del receptor
de angiotensina II) sobre la cognicin. Los integrantes
del estudio SCOPE realizaron un ensayo aleatorio, controlado con placebo y doble ciego, que incluy 257
adultos mayores con hipertensin arterial (con una edad
media de 76 aos y presin arterial de 165 8/88
7 mmHg), quienes fueron tratados con dosis de 8 a 16
mg de candesartn o placebo una vez al da, durante un
periodo de 44 meses. En ambos grupos se permiti un
antihipertensivo adicional para lograr las metas de tratamiento. La funcin cognitiva se midi mediante una
evaluacin computarizada, toma de pruebas y control
de la fluidez verbal. Los autores del presente anlisis encontraron una significativa mejora de la prdida cognitiva y de la memoria episdica en los adultos mayores
tratados con candesartn.
El Perindopril Protection against Recurrent Stroke
Study (PROGRESS) demuestra que una terapia antihipertensiva combinada (perindopril ms indapamida)
previene la recurrencia de ictus, incluso en los pacientes
con tensin arterial normal. En este estudio 6 105 pacientes hipertensos y no hipertensos, con antecedentes
de ictus (hemorrgico o isqumico) o de TIA, fueron
asignados de forma aleatoria a tratamiento con perindopril (4 mg) ms indapamida (2.5 mg/da) o con placebo.
El extremo primario era la tasa de ictus fatal y no fatal.
El tratamiento combinado redujo la tensin arterial
9/4 mm Hg y 28% la tasa de recurrencia del ictus con
respecto al placebo. La reduccin de la tasa de ictus con
el tratamiento combinado fue similar en los pacientes
hipertensos y en los normotensos.
Respecto a los resultados de demencia y deterioro
cognitivo, el estudio muestra que los ndices de demencia del grupo placebo vs. el grupo de tratamiento activo
fueron de 7.1 y 6.3%, respectivamente (reduccin del
riesgo relativo: 12%, 95%, CI: --8, 28%), sin diferencias
estadsticamente significativas (p = 0.2). En lo relativo
al deterioro cognitivo, los resultados de la comparacin
de placebo vs. tratamiento activo fueron de 11.9 y 9.1%,
respectivamente, con diferencias estadsticamente significativas (p = 0.01). En este trabajo los pacientes tenan una edad promedio 64.2 aos. En este estudio la
medicin de la demencia y el deterioro cognitivo volvi
Hipertensin arterial y enfermedades neurodegenerativas (demencia)

a ser un objetivo secundario. El estudio Syst--Eur asign
a ancianos con hipertensin arterial sistlica aislada a
tratamiento antihipertensivo o con placebo. El tratamiento se inici con un calcioantagonista (nitrendipino)
al que se asoci enalapril, hidroclorotiazida o ambos.
Tras seis aos de seguimiento se demostr una reduccin de 28% del riesgo de padecer ictus, as como la prevencin de la demencia con el tratamiento activo. El
grupo tratado present una reduccin de 50% de la incidencia de demencia.
Asimismo, este estudio no demostr que el tratamiento con calcioantagonistas fuera ms eficaz en la
prevencin del deterioro cognitivo.
El Telmisartan Randomized Assessment Study in
ACE Intolerant Subjects with Cardiovascular Disease
215
(TRANSCEND) es un estudio paralelo al Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril
Global Endpoint Trial (ONTARGET), en el cual se incluyeron pacientes mayores de 55 aos de edad con enfermedad cardiovascular conocida o diabetes mellitus
tipo 2. Consisti en un estudio doble ciego que aleatoriz a los pacientes al grupo de telmisartn y al de placebo, con un seguimiento de 56 meses. Respecto al deterioro cognitivo, la edad media se situ en los 66 aos de
edad, observndose un deterioro en 239 (9%) de los
2 694 pacientes que tomaron telmisartn, en comparacin con 245 (9%) de los 2 689 sujetos con placebo. No
se encontr una diferencia significativa entre los pacientes tratados y los no tratados en cuanto a la aparicin
de deterioro y declive cognitivo.
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Captulo
25
Migraa e hipertensin arterial

Yolanda Barco Ortiz, Ruth Sarmine Domnguez Narinian
INTRODUCCIN
ciacin y, mediante el conocimiento de la interrelacin

fisiopatolgica, ofertar mejores estrategias para el manejo farmacolgico de los pacientes en quienes concurren estas patologas, aunque para muchos autores dicha
asociacin es muy controvertida por la inconsistencia
de las evidencias.
La migraa ha sido considerada tradicionalmente como

una condicin dolorosa que afecta la calidad de vida,
pero que no es daina para la salud; sin embargo, actualmente es considerada como un desorden neurolgico y
vascular caracterizado por ataques de cefalea recurrente, de localizacin unilateral, con dolor pulstil de intensidad de moderada a severa y estado de nusea y vmito
habitualmente acompaado de sonofobia y fotofobia.
La tercera parte de los pacientes migraosos experimentan sntomas neurolgicos transitorios conocidos
como aura, que se presenta antes del ataque de cefalea
y que consiste en trastornos visuales, sensoriales y motores, o afasia, por lo que los pacientes que los padecen
tienen un mayor riesgo de desarrollo de enfermedades
cardiovasculares, incluyendo hipertensin arterial. Algunos autores sugieren que la migraa clsica y la migraa con aura son dos entidades completamente diferentes tanto en su presentacin clnica como en su
fisiopatologa.1,2 Por otro lado, la hipertensin arterial
es una afeccin que constituye un problema de salud pblica universal, dado el grado de incidencia y prevalencia en la poblacin mundial. En nmeros crudos, se
menciona que uno de cada cuatro adultos es hipertenso
y que la hipertensin es el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de enfermedad cardiovascular
(ECV); quiz un rubro menos estudiado y comprendido
de las entidades asociadas a la hipertensin sea la asociacin con la migraa, aunque su conjuncin puede incrementar la prevalencia de eventos cardiovasculares.3
En el presente captulo se intentar dilucidar esta aso-
PREVALENCIA
Ante un cuadro de cefalea en el paciente hipertenso se

deben analizar todas sus caractersticas para determinar
si el paciente presenta o no cefalea migraosa, ya que
establecer su diagnstico implica una nueva recapitulacin en cuanto al manejo farmacolgico de estos pacientes.2 Pocos estudios soportan el concepto de que los
migraosos con diagnstico de migraa cursan con cifras de tensin arterial sistmica baja y que posiblemente
los pacientes con migraa consultan al mdico bsicamente por la cefalalgia, adems de que estos pacientes
son ms apegados al chequeo de sus cifras de tensin arterial y a su tratamiento. Esto conduce a la frecuente
prescripcin de antihipertensivos para las cefaleas sin
que exista una indicacin clara.2
La migraa es un evento doloroso crnico que afecta
la calidad de vida de quien la padece. Se divide en dos
grandes rubros: la no asociada a aura y la asociada a
aura, la cual tiene una mayor importancia clnica, debido a su propensin a cursar con diabetes, hipertensin
arterial y dislipidemia ntimamente ligadas a la obesidad y los eventos cardiovasculares agudos.3
La prevalencia de migraa con aura en la poblacin
es de 17%, con una relacin mujer--hombre de 3:1. Esta
217
218
prevalencia es baja durante la pubertad (4%), con un

pico de 25% durante la edad reproductiva y una franca
cada despus de la menopausia. Las series de estudios
han reportado un incremento del riesgo de ECV, con un
riesgo relativo de 2.16 para la migraa en general, de 2.4
para la migraa sin aura y de 2.51 para la migraa con
aura, con un riesgo de 2.76 para la mujeres mayores de
45 aos de edad.4 La prevalencia de hipertensin arterial en pacientes con migraa es de 11%, de acuerdo con
la Sociedad Internacional de Cefalea. Otros estudios reportan una prevalencia de 10 a 20%, mientras que los
autores ms escpticos aseguran que es una mera coincidencia, ya que existen muchos pacientes migraosos
sin hipertensin, en especial los jvenes.3 La prevalencia en las personas obesas es mayor que en las personas
que se encuentran en su peso ideal.6
FISIOPATOLOGA
(Captulo 25)
dad cerebral y la disminucin del umbral para la activacin vascular trigeminal.4 Se cree que la exposicin a
luces, olores o estrs intenso son los factores desencadenantes de las crisis migraosas, pero ha quedado establecido que esto slo se presenta de forma ocasional y
que aparentemente responde a las fluctuaciones de la
excitabilidad corticosubcortical, ya que con el paso del
tiempo tornan al cerebro migraoso hipersensible a los
estmulos sensoriales que desencadenan una serie de
eventos cuyo resultado final es la cefalea.9 Chen y col.
no encontraron relacin entre la migraa y la hipertensin en 508 mujeres jvenes con migraa y 3 092 sin
migraa. Otros muchos estudios sugieren una fuerte
asociacin entre ambas y los eventos vasculares cerebrales (EVC), la epilepsia y los desrdenes psiquitricos. La disfuncin autonmica tambin se encuentra
presente durante las crisis, ya que se ha demostrado la
activacin del ncleo cerleo contralateral, del rea
pontina dorsal y del ncleo del rafe dorsal.9
Neuropptidos
La cefalea es el sntoma ms frecuente en los pacientes
hipertensos no tratados o descontrolados, con cifras de
presin arterial diastlica entre 95 y 125 mmHg, y una
incidencia que flucta entre 15 y 20%. Algunos autores
atribuyen esta asociacin a la edad, a un estado de ansiedad o a una ocurrencia secundaria a los efectos adversos
de los frmacos antihipertensivos.7 Desde hace ms de
una dcada Cirillo trat de encontrar una forma lgica
de esta asociacin, observando que el sobrepeso y la
obesidad pudieran ser el origen del desarrollo de la hipertensin; a pesar de ello, otros autores han reportado
que la cefalea es ms comn en la poblacin general que
en los pacientes obesos.15
Las evidencias actuales incluyen la participacin de los

neuropptidos a nivel cerebral, al igual que de la dopamina y la serotonina, que estimulan clulas endoteliales, mastocitos y plaquetas liberando la cascada inflamatoria, que origina inflamacin y vasodilatacin con
reaccin perivascular. Otras citocinas y neuropptidos
implicados son el pptido relacionado con el gen de la
calcitonina, las interleucinas (IL) 1 y 6, y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF--B), los cuales conducen a un
proceso de inflamacin crnica, disfuncin y dao endotelial, sobre todo porque disminuyen el nmero de clulas progenitoras del endotelio situacin que se observa tanto en la hipertensin arterial como en la
migraa y participan en la inflamacin neurognica.12
Neurologa
Sistema renina--angiotensina
La migraa es un desorden primario de cefalea crnica
intermitente caracterizado por ataques recurrentes de
cefalea, que tpicamente son de localizacin unilateral
y presentan dolor pulstil de moderado a severo, que durante los ataques de migraa se acompaa de hipersensibilidad a la luz y el sonido, estado nauseoso y emesis;
en los casos de aura el campo ms afectado es el visual.8
La fisiopatologa de la migraa es escasamente comprendida. Desde el punto de vista patognico, se trata de
un desorden de tipo neurovascular que incluye depresin cortical, inflamacin vascular y vasodilatacin; es
una condicin inherente que incluye la hipersensibili-
El polimorfismo del gen de la enzima convertidora de

angiotensina tambin constituye una de las teoras ms
firmes para poder explicar la interrelacin entre la migraa y las alteraciones cardiovasculares, ya que la falta
de regulacin de esta va interacta con el gen DD de la
angiotensina y se conecta con una mayor actividad de
la enzima convertidora de angiotensina. La mejor explicacin de esta interrelacin es sugerida fuertemente por
los resultados de los bloqueadores del sistema renina-angiotensina (SRA) para la profilaxis de la migraa, ya
que este sistema es un conocido regulador de fluidos y

electrlitos, as como de la presin sangunea arterial y
de otras actividades perifricas interesantes que pueden
ser importantes para la migraa como el incremento
de la liberacin de adrenalina medular, la vasoconstriccin y el incremento en la descarga simptica, por lo
que los mecanismos biolgicos incluidos en la comorbilidad de la hipertensin--migraa pueden estar relacionados con las variaciones bioqumicas de los neuropptidos y los neurotransmisores.
Hormonas
La melatonina es una sustancia relacionada con la migraa que durante las crisis de cefalea y migraa muestra alteracin de sus niveles. Los efectos biolgicos de
la melatonina en la migraa incluyen su capacidad antiinflamatoria y su accin como barredora de radicales
libres de oxgeno sobre las lipoprotenas oxidadas de
baja densidad y tambin su accin reductora de la suprarregulacin de citocinas y de la actividad de la xido ntrico sintasa. Al parecer, las hormonas sexuales tambin
desempean un papel primordial en la interrelacin migraa--hipertensin, dado que la mayor incidencia de
hipertensin se presenta en los hombres adultos y las
mujeres posmenopusicas, en comparacin con las mujeres premenopusicas. Esto ha sugerido diferencias en
la accin hormonal sobre la funcin vascular, en la activacin de los receptores de las hormonas sexuales sobre
la membrana plasmtica que estimula la relajacin
vascular dependiente de endotelio y en la inhibicin
de la contraccin del msculo liso vascular independiente de endotelio. Los estrgenos tiene la capacidad
de incrementar las funciones vasodilatadoras endoteliales, adems de que promueven la angiognesis y modulan la funcin autonmica, disminuyen el tono vascular
cerebral e incrementan el flujo sanguneo cerebral por
incremento del xido ntrico endotelial y de las vas de
la prostaciclina.10 La migraa es tres veces ms frecuente en las mujeres que acaban de pasar por la pubertad
que en los hombres. Habitualmente la migraa se exacerba en el periodo perimenstrual, presentndose slo
durante este periodo, por lo que es menos comn durante el embarazo y la menopausia. Esta mejora se atribuye a la ausencia de fluctuaciones hormonales, por lo que
la supresin de estrgenos se considera como un mecanismo que frena la presencia de migraa. El incremento
en los niveles de estrgenos puede elevar el riesgo de
EVC de tipo isqumico en los pacientes con migraa
mediante la modificacin de la funcin endotelial; paradjicamente, ciertas terapias que contienen estrgenos
se han utilizado para el tratamiento de la migraa, por lo
219
que an quedan dudas por resolver en cuanto a la participacin de los estrgenos en esta afeccin.11
Alteraciones vasculares
La migraa con aura duplica el riesgo de sufrir EVC, lo
que sugiere que en estos pacientes, adems de la aterosclerosis, existen otros mecanismos en la generacin de
enfermedad cardiovascular.18 Los cambios vasculares
de la migraa tradicionalmente incluyen de forma selectiva slo los vasos craneales, aunque las evidencias
actuales demuestran que las alteraciones vasculares no
son exclusivas de la circulacin craneal, ya que estos
pacientes presentan vasoconstriccin perifrica generalizada durante los ataques de migraa, inclusive durante
los periodos interictales se puede presentar vasoespasmo coronario por disminucin de la funcin vasodilatadora dependiente de endotelio, as como reduccin de
la distensibilidad de la arterial braquial, con un incremento en la reflexin de las arterias perifricas. Entre
los mecanismos que participan en la relacin entre la
migraa y la enfermedad cardiovascular se puede incluir el deterioro de las propiedades funcionales de las
grandes arterias, con afectacin de la velocidad de la
onda de pulso y desarrollo de infartos del miocardio prematuros.2,8 Las anormalidades microvasculares asociadas a la hipertensin y los mecanismos que vinculan la
migraa con la rigidez arterial son complejas e incluyen
las alteraciones funcionales y estructurales, ya que los
ataques migraosos se acompaan de procesos inflamatorios vasculares repetitivos de los vasos sanguneos cerebrales. Esto es una prueba de que en las fases tempranas de la migraa el dolor resulta de la inflamacin
neurognica que afecta los vasos sanguneos cerebrales
y la duramadre, por lo que los ataques repetitivos de migraa inducen cambios inflamatorios de las arterias craneales, aunado a las citocinas proinflamatorias liberadas durante estos ataques, las cuales participan en la
gnesis de los procesos inflamatorios recurrentes que
conducen a disfuncin endotelial. Esto se convierte en el
principal factor determinante de la rigidez arterial y en
un factor de prediccin independiente de aterosclerosis.
Las clulas progenitoras del endotelio tienen la capacidad de reparar las areas endoteliales denudadas o
bien funcionar como reservorio celular para reemplazo
de la disfuncin endotelial; su disminucin implica disfuncin endotelial y desarrollo acelerado de aterosclerosis. Estas clulas tambin se ven disminuidas en cuanto a su nmero y funcin.12
La interrelacin entre la migraa y la hipertensin se
asocia con una alta prevalencia de EVC e isquemia cere-
220
bral transitoria (TIA). En el estudio Migraine and Hypertension Relationship: Comorbidity and Risk of
Cerebrovascular Events (MIRACLES) se estim la comorbilidad entre estas dos patologas, as como las diferencias demogrficas y las caractersticas clnicas para
el desarrollo de EVC y TIA, demostrando que slo dos
de cada 10 pacientes que desarrollaron EVC fueron
afectados por ambas entidades.4 En la Trandelag Health
Survey se demostr un incremento de la presin del pulso en el paciente migraoso e hipertenso, aun en quienes
tomaban antihipertensivos de manera regular, aunque
este fenmeno fue de menor intensidad; tambin se report una relacin entre la presin sangunea y la presin del pulso, ocasionada por el incremento de la rigidez arterial, as como la posible disminucin de la
prevalencia de la cefalea del paciente mediante la modulacin del arco barorreflejo, el cual genera hipoalgesia en la cefalalgia por medio de un fenmeno llamado
hipoalgesia asociada a hipertensin, ya que en respuesta
al incremento de la PA la estimulacin del arco barorreflejo inhibe la transmisin del dolor a nivel espinal y
supraespinal posiblemente en una interaccin de los
centros moduladores nociceptivos y reflejos cardiovasculares a nivel del cerebro medio. Dicha hipoalgesia
asociada al fenmeno de hipertensin puede ser la razn
que justifique la disminucin de las cifras de TA en los
pacientes con migraa.9
Es habitual encontrar alteraciones en la retina de los
pacientes hipertensos (retinopata hipertensiva), debidas quiz a que la retina y el cerebro tienen una embriologa, anatoma y fisiologa similares, y a que los mecanismos neurovasculares son idnticos. Esto demuestra
una fuerte asociacin entre la migraa y las alteraciones
retinianas, lo cual no ocurre en las personas sin migraa.
Aun cuando en los pacientes con historia de hipertensin y diabetes esta asociacin es mayor, la retinopata
no fue atenuada con el control estricto de la glucosa o
con el uso de antihipertensivos, lo que sugiere la fuerte
participacin de la migraa en las alteraciones de la retina.3
Coagulacin
La migraa puede incrementar el riesgo de EVC mediante hipoperfusin cerebrovascular inducida por vasoespasmo, adems de la activacin plaquetaria y el incremento de su agregacin, con una elevacin de las
concentraciones y la actividad de factores procoagulantes vasculares, como endotelina 1, factor de von Willebrand, factor de protrombina 1.2, homocistena (variante
gentica MTFHR--C677T) y anticuerpos antifosfolpi-
(Captulo 25)
dos.11 Aunque los pacientes presentan niveles disminuidos de serotonina plaquetaria, esto puede ser posible en
relacin con la liberacin de serotonina con sobreactivacin plaquetaria.
Aterosclerosis
Se ha observado que en las personas que padecen migraa existe una mayor tendencia al desarrollo de aterosclerosis. Esto tiene explicacin, en parte, por la teora
vascular, que indica que la capacidad de reparacin endotelial se encuentra reducida por la concurrencia de
tres eventos:
1. Disminucin o prdida intrnseca de las clulas
progenitoras del endotelio.
2. La migraa per se conduce al deterioro de la capacidad de reparacin del endotelio.
3. La reduccin del nmero de clulas progenitoras
refleja una tendencia proaterosclertica.12,13
Aunque se tiene un soporte de peso, tambin se refiere
que los niveles de elastasa que degrada los pptidos de
elastasa extracelulares se encuentran alterados, lo que
origina una variacin de las propiedades elsticas de la
pared arterial, conduciendo a cierto grado de rigidez de
las mismas, fenmeno observado en los pacientes con
migraa.12
Gentica
Se implica un polimorfismo del gen de la enzima convertidora de angiotensina tanto en la gnesis de la migraa como de la HA, ya que el empleo de agentes bloqueadores de la enzima convertidora de la angiotensina
son un tratamiento efectivo para ambas entidades.14 Un
polimorfismo del gen C677T metilentetrahidrofolato
reductasa tiene la capacidad de encodar altos niveles de
homocistena; hay que recordar que la hiperhomocisteinemia puede ocasionar vasoespasmo, actuar a la vez
como factor protrombtico y daar el endotelio vascular, por lo que se considera un factor de riesgo cardiovascular independiente.1 Adems de las variaciones de
los neuropptidos y los neurotransmisores, estos pacientes tienen incrementados los niveles del pptido relacionado con el gen de la calcitonina, el cual es un
mediador de la inflamacin neurognica del sistema trigeminovascular durante los ataques de migraa.12 Dicho gen y la serotonina tienen efectos vasculares opuestos, ya que su efecto dual le permite ser un vasodilatador

o bien un vasoconstrictor y estos trastornos vasculares
pueden ocurrir por la complejidad de la interrelacin
entre migraa e hipertensin.16
Migraa e hipertensin
inducida por el embarazo
Las mujeres migraosas son ms propensas a desarrollar hipertensin gestacional, aunque esta tendencia
tambin se incrementa hacia el final de la vida. La correlacin de la preeclampsia con la migraa se atribuye a
ciertas similitudes en la fisiopatologa de estos desrdenes, sobre todo a nivel de la funcin de la vascular, la activacin plaquetaria y el incremento de la coagulacin.
El solo antecedente de migraa es un factor de riesgo
para desarrollar o precipitar desrdenes hipertensivos
durante el embarazo (hasta tres veces) en las mujeres
previamente normotensas, adems de tener la capacidad de incrementar el riesgo de desrdenes isqumicos.
Desde el punto de vista bioqumico, en ambas entidades
las alteraciones vasculares son similares, como en el
caso de la hiperagregacin plaquetaria, la disminucin
de la biodisponibilidad de magnesio y la reduccin de
la produccin de prostaciclinas vasodilatadoras.17
Sndrome metablico
Existe una amplia gama de entidades patolgicas que
pueden concurrir en los pacientes migraosos; entre
ellas estn los componentes del sndrome metablico,
que son los ms comunes y predisponen a un incremento de la frecuencia de la cefalea. La migraa con aura es
ms comn en los pacientes con niveles elevados de colesterol e hipertensin arterial, como se demostr en el
estudio GEM.1,18 La asociacin entre migraa y obesidad severa es fuerte, sugiriendo que una mayor adiposidad contribuye a una exacerbacin de la cefalea; esto es
explicable desde el punto de vista biolgico por las mayores concentraciones de molculas proinflamatorias,
como el pptido relacionado con el gen de la calcitonina
y las citocinas, que son caractersticas en estos pacientes
y son consideradas como mediadoras del dolor en la inflamacin neurovascular, o como generadoras del dolor
migraoso.13,16 La migraa se ha asociado con un desfavorable perfil de riesgo cardiovascular y tanto su frecuencia como su gravedad se asocian con el incremento
del ndice de masa corporal.1 La obesidad y la diabetes,
como desrdenes metablicos, tienen una compleja
asociacin con la migraa, a pesar de que existen estu-
221
dios que demuestran una baja prevalencia entre la diabetes y la migraa. Otros estudios reportan lo contrario.
Bigal encontr que la migraa no tiene una prevalencia
mayor en los obesos, pero s que la obesidad es un factor
de riesgo importante para la transformacin hacia la migraa crnica. Los componentes del sndrome metablico, como son el incremento del permetro de la cintura,
la obesidad y el deterioro del metabolismo de la glucosa, son comunes en los pacientes con migraa, con una
prevalencia de 11.9% en los hombres y de 22.5% en las
mujeres. La resistencia a la insulina, que desempea el
papel central en el sndrome metablico, tambin parece estar implicada en la patognesis de la migraa, lo
cual se explica en parte por los mediadores inflamatorios, los cuales son capaces de inducir migraa. Otra de
las citocinas implicadas es la adiponectina, que tiene
efectos metablicamente negativos cuando sus niveles
son bajos, como en el paciente obeso y en el paciente
diabtico, pero adems tiene un impacto importante en
la intensidad de la cefalea en los pacientes con migraa.
La IL--6 y el TNF--B tienen una relacin directa con la
migraa, ya que sus niveles se encuentran elevados durante las crisis, mientras que su baja prevalencia y severidad entre la diabetes y la migraa es condicionada
bsicamente porque la neuropata diabtica que est
presente en la mayora de los diabticos puede reducir
la reactividad cerebrovascular y la vasodilatacin, iniciando la cefalea en la migraa. Adicionalmente, numerosos neurotransmisores ligados al xido ntrico, la noradrenalina y la sustancia P se encuentran disminuidos
en las terminales nerviosas de los pacientes con neuropata diabtica, lo cual pudiera explicar la menor severidad e incidencia de la migraa.20
Marcadores
En muchas entidades patolgicas existen marcadores
especficos para dichas enfermedades, como en el caso
de las enzimas cardiacas ante la presencia de infarto
agudo del miocardio; en este caso, aunque no tienen esa
especificidad y sensibilidad, se comentar sobre los
marcadores que pueden ser considerados. En los pacientes migraosos se han encontrado marcadores subclnicos, tomados como factor de riesgo para ataques
cardiacos, claudicacin y aterosclerosis.4,18 La migraa
se ha asociado con biomarcadores que pueden estar ligados al incremento de riesgo vascular; la liberacin de
neuropptidos vasoactivos puede promover las respuestas inflamatorias. La misma aterosclerosis es un
marcador de la interrelacin.1 La medicin de la rigidez
arterial de las grandes arterias es un factor de prediccin
222
independiente de morbilidad en estos pacientes. Los niveles de protena C reactiva estn relacionados con la
gravedad del cuadro, mientras que las clulas progenitoras del endotelio pudieran ofrecer una alternativa
como un marcador biolgico de la funcin endotelial y
del incremento del riesgo cardiovascular.12 El colesterol
HDL, que posee propiedades antiinflamatorias desde el
punto de vista cardiovascular, tambin es capaz de disminuir los procesos neurodegenerativos y la percepcin
del dolor en los pacientes con migraa, por lo que pudiera considerarse tambin como un factor protector y un
marcador de la interrelacin.
TRATAMIENTO
Los frmacos para el control y el tratamiento de la migraa son capaces de reducir el riesgo de sufrir EVC en
los pacientes con migraa e hipertensin arterial.4 El
mismo tratamiento para la migraa puede modificar el
riesgo cardiovascular. Ciertos antiinflamatorios no esteroideos se asocian con un incremento del riesgo cardiovascular, por lo que es muy importante tomar en
cuenta los efectos cardioprotectores de los frmacos antimigraosos y a la inversa. Los compuestos que contienen ergotamina son vasoconstrictores, por lo que deben
ser usados con precaucin en los pacientes con migraa
y enfermedad cardiovascular. Por otro lado, es factible
que la teraputica empleada para corregir las propiedades arteriales pueda tener tambin efectos positivos sobre la migraa, como en el caso de los bloqueadores de
los canales del calcio y los B--bloqueadores, incluyendo
la terapia antiplaquetaria, principalmente con cido
acetilsaliclico.8
El tratamiento para la migraa y las enfermedades
cardiovasculares con los bloqueadores del SRA tiene un
marcado beneficio en la profilaxis de la migraa, sugiriendo fuertemente la participacin del SRA en la interrelacin de la fisiopatologa de la migraa con la hipertensin arterial.
Los agonistas de los receptores de lo 5HT 1B/1T son
frmacos antimigraosos muy efectivas, cuyo empleo
est contraindicado en los pacientes con enfermedad
cardiovascular; en estos casos es efectivo el telcagepant, un antagonista de los receptores del pptido relacionado con el gen de la calcitonina, que adems es un
vasodilatador altamente potente y activo sobre la vasculatura coronaria. Los pacientes hipertensos con mltiples factores de riesgo, incluida la migraa, se pueden
(Captulo 25)
beneficiar con los medicamentos vasoprotectores, los
cuales incrementan el nmero de clulas progenitoras
endoteliales.13 Es posible que los pacientes migraosos
puedan modificar los factores de riesgo, por ejemplo,
alterar el consumo de alcohol o el patrn de ejercicio,
los cuales pueden modificar el patrn de la migraa
(hipertensin relacionada con la migraa).8 En el estudio MIRACLES se encontr que en el grupo de interrelacin los pacientes con migraa tuvieron un tratamiento significativamente menor y un menor control de la
hipertensin arterial que los pacientes del grupo con migraa o hipertensin sola; este aspecto es de suma importancia, dado que los antiinflamatorios no esteroideos
empleados para el control de la migraa tienen efectos
antiplaquetarios y pueden disminuir el riesgo de EVC.
Por otro lado, el control adecuado de la hipertensin
arterial se asocia con una marcada reduccin del riesgo
de EVC.4 La frecuencia de las auras y la cefalea incrementa el riesgo de ECV, por lo que la profilaxis de la
migraa puede ser asociada con disminucin de riesgo.
Finalmente, se puede tomar en cuenta la importancia de
los medicamentos cardioprotectores en el contexto del
tratamiento de la migraa. La vigilancia en cuanto a la
modificacin de los factores de riesgo cardiovascular de
la migraa es importante.18 El empleo de sumatriptn,
un agente vasoconstrictor para el tratamiento de los ataques de migraa en las pacientes embarazadas, podra
ser el responsable del bajo peso de los productos, por lo
que en estos casos debe ser utilizado con sumo cuidado.
Es frecuente encontrar pacientes sin hipertensin (no
slo con migraa, sino con cefalalgia comn) que son
manejados con C--bloqueadores o con calcioantagonistas, los cuales son poderosos antihipertensivos. Esto es
importante, ya que este manejo puede retardar el desarrollo de la hipertensin o bien modificarla, por lo que
una vez que se suspende el frmaco utilizado para el
control de la cefalea puede aparecer la hipertensin. La
suspensin del consumo de alcohol disminuye las cifras
de tensin arterial y la actividad del sistema nervioso
simptico, por lo que pudiera ser otro factor que influye
en la presencia o no de hipertensin en los pacientes con
migraa.15
CONCLUSIONES
Las vas de la fisiopatologa tanto de la migraa como

de la hipertensin arterial son comunes. A pesar de ello,
su asociacin sigue siendo controversial; aunque la mayora de los estudios logran demostrar esta correlacin

positiva, existen otros la minora que demuestran
lo contrario. En relacin con la capacidad de la migraa
para participar en forma directa en las afecciones cardiovasculares, se pueden concluir tres puntos:
1. Una historia de migraa est asociada a incrementar dos veces ms la presencia de EVC isqumico.
2. El EVC isqumico es ms comn en la migraa
con aura y en las mujeres.
3. El control de la migraa reduce el riesgo cardiovascular, ya que padecer migraa representa un
alto riesgo con la misma preponderancia que los
otros factores de riesgo para EVC conocidos.11
El planteamiento final sera el de aceptar que el complejo de cefalalgia con elevacin de la presin sangu-
223
nea sigue siendo vlido, a pesar de no contar con estudios contundentes que lo avalen,19 y que el manejo de
la cefalea migraosa con antihipertensivos y antiplaquetarios es til para ambas entidades, dado que disminuyen el riesgo cardiovascular exacerbado en el paciente con migraa, por lo que debemos considerar que la
migraa es un factor de riesgo cardiovascular, que se
debe manejar como cualquier otro factor de riesgo tradicional. Finalmente, con el advenimiento de la determinacin de la presin arterial en forma ambulatoria, se ha
logrado proveer oportunidades para analizar la relacin
entre la migraa y la elevacin de las cifras de tensin
arterial, establecindose una correlacin negativa con
niveles de presin sistlica bajos y una correlacin positiva con niveles de presin diastlica altos.5
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224
(Captulo 25)
Seccin VIII
con trastornos metablicos
Seccin VIII. Hipertensin arterial en el paciente con

trastornos metablicos
Captulo
26
Hipertensin arterial y diabetes mellitus
Martn Alberto Herrera Cornejo, Edith Flores Hernndez
croalbuminuria; la mayora de estos pacientes han sufrido obesidad. Considerando que el paciente diabtico,
que adems es hipertenso arterial, tiene ms factores de
riesgo para sufrir nefropata, el control de la tensin arterial debe ser ms estricto y las cifras tensionales deben
ser menores de 130/70 mmHg. Pero si el paciente cursa
ya con microalbuminuria la tensin arterial no debe ser
mayor de 125/75 mmHg.
En caso de hipertensin sistlica aislada la meta es
alcanzar cifras sistlicas menores de 140 mmHg. Para
alcanzar esas metas es necesario considerar medidas no
farmacolgicas y farmacolgicas. El tratamiento integral debe comprender cambios en el estilo de vida:
La hipertensin arterial sistmica es un padecimiento de

alta prevalencia en Mxico. La Secretara de Salud, a
travs de la Encuesta Nacional de Salud, reporta que
42.6 % de los mexicanos cursan con cifras tensionales
elevadas.1
La etiologa de la hipertensin arterial en personas
con diabetes mellitus es multifactorial; la vasoconstriccin resultante de la activacin del sistema renina--angiotensina--aldosterona es uno de los principales motivos, as como la expansin del volumen plasmtico
asociado a la hiperglucemia y la aterosclerosis, que desempea un importante papel, primordialmente en los
pacientes con factores de riesgo preexistentes. La presencia de deterioro de la funcin renal reduce la excrecin de agua, condicionando incremento del volumen
intravascular. Derivada del tratamiento, la utilizacin
de insulinas puede condicionar retencin de sodio, con
la consecuente retencin hdrica, lo cual aumenta el volumen intravascular y puede causar elevacin de la tensin arterial.
La afectacin glomerular resulta en cambios en la
microcirculacin, lo cual causa hiperfiltracin en los
glomrulos remanentes e incremento en la presin intraglomerular, pudiendo contribuir a causar un mayor
dao glomerular. Esta respuesta muestra la sensibilidad
a la angiotensina II.
En un estudio realizado por Gang2 se demostr que
40% de los pacientes padecan hipertensin arterial en
el momento de ser diagnosticados con diabetes mellitus
tipo 2 (DM2). Tradicionalmente, en el paciente con diabetes la tensin arterial comienza a elevarse aproximadamente tres aos despus de que se present microalbuminuria; sin embargo, hasta en 50% de los diabticos
la tensin arterial se eleva antes de que aparezca mi-
S Actividad fsica regular: ejercicio aerbico de moderado a intenso al menos 150 min por semana o
75 min de actividad aerbica vigorosa, o bien una
combinacin de ambos, al menos tres veces por
semana sin dejar pasar ms de dos das consecutivos sin realizar actividad fsica. Si no hay contraindicaciones el paciente puede realizar ejercicios
de resistencia y fuerza dos veces por semana. Si
bien es cierto que la actividad fsica puede incrementar la proteinuria, no hay evidencia de que el
ejercicio vigoroso deteriore la funcin renal, por
lo que no hay restriccin para que los pacientes
con diabetes e hipertensin y los pacientes diabticos con microalbuminuria no realicen actividad
fsica regular.3
S Suspensin (preferentemente) o reduccin del tabaquismo: numerosos estudios clnicos aleatorizados han demostrado la eficacia y los beneficios
de costo--efectividad de la suspensin del tabaquismo, pues se ha demostrado que los pacientes
227
228
S
S
S
S

fumadores con DM2 tienen ms alto riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y muerte
prematura, adems de incremento en la tasa de
complicaciones microvasculares.
Disminucin de peso y mantenimiento del peso ideal.
Reduccin del consumo de sodio $ 1 500 mg/da e
incremento de la ingestin de potasio, segn Dietary
Approaches to Stop Hypertension (dieta DASH).4
Plan de alimentacin con dieta baja en grasas y limitacin del consumo de grasas monosaturadas.
Limitacin del consumo de alcohol a menos de 30
mL de etanol (230 mL de vino, 700 mL de cerveza,
60 mL de licores).
Si las modificaciones en el estilo de vida no permiten

alcanzar las metas planteadas se indica la farmacoterapia, la cual incluye inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueadores de los receptores AT1 de angiotensina II (ARA II).
Los anlisis epidemiolgicos han demostrado que el
incremento de la tensin arterial por arriba de 115/75
mmHg se asocia con un incremento de la tasa de eventos
cardiovasculares y mortalidad en individuos con diabetes. Los estudios aleatorizados han demostrado un beneficio en la reduccin de eventos cerebrocardiovasculares y en la progresin de la nefropata.5--8 Los estudios
iniciales demostraron que las reducciones de las cifras
de tensin arterial a cifras por debajo de 150/85 mmHg
en pacientes tratados con IECA y C--bloqueadores disminua de manera importante el riesgo de mortalidad,
as como el desarrollo y la progresin de las complicaciones debidas a la diabetes: retinopata, deterioro de la
agudeza visual y deterioro de la funcin renal. El estudio UKPDS 38 demostr que para obtener un adecuado
control metablico se podran requerir hasta tres o ms
antihipertensivos en 20% de los pacientes estudiados.5
CUL ANTIHIPERTENSIVO
ES EL IDEAL?
El estudio ACCORD9 report que un adecuado control

de la tensin arterial sistlica, por debajo de 120 mmHg,
tiene un mayor efecto de proteccin cardiovascular que
cuando es mayor de 130 a 140 mmHg. En este estudio
el grupo fue sometido a tratamiento intensivo con
C--bloqueadores o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Se confirm lo reportado por el
UKPDS: los pacientes necesitaron 3.4 frmacos para
(Captulo 26)
mantener en control la tensin arterial en el grupo sometido a tratamiento intensivo. Con el paso de los aos se
ha demostrado que los IECA y los bloqueadores ARA
II son superiores en el tratamiento de la hipertensin arterial del paciente con diabetes mellitus tipo 2.
El estudio ADVANCE,9 diseado aos ms tarde, se
inspir en otros reportes del UKPDS.10 Analiz la repercusin del control tensional en el desarrollo de las complicaciones crnicas de la diabetes en pacientes tratados
con perindopril e indapamida vs. pacientes tratados con
placebo, demostrando que el ptimo control tensional
y metablico es un efecto independiente y aditivo para
el desarrollo de microalbuminuria y macroalbuminuria
con tensin arterial sistlica < 130 mmHg.
Los estudios clnicos realizados en pacientes hipertensos con diabetes demuestran mejora de la microalbuminuria y retraso en la progresin de albuminuria y
de enfermedad renal crnica. Tanto con los IECA como
con los bloqueadores ARA II los efectos de renoproteccin de los primeros asociados a la disminucin en la
generacin de angiotensina y al incremento de la concentracin de bradicinina, en particular en los pacientes
con DM2, la principal accin farmacolgica parece ser
consecuencia de la restriccin de la accin intrarrenal de
la actividad de la angiotensina. El mecanismo de accin
de los ARA II involucra factores hemodinmicos que
disminuyen la presin intraglomerular; los efectos benficos de disminucin de la proteinuria y reduccin de
la formacin de colgeno pueden estar relacionados con
la disminucin de la transformacin del factor de crecimiento beta por parte de la angiotensina II. Por lo anterior, no se puede aceptar que el tratamiento con IECA
o con ARA II es similar, aunque s se puede asumir que
los resultados clnicos son similares.
Otros reportes que comparan el uso de bloqueadores:
ARA II, HOT,11 IRMA--2,12,13 y MARVAL,14 han demostrado superioridad en el retraso de la falla renal,
reversin de la microalbuminuria y retraso en la progresin de la albuminuria en pacientes con diabetes mellitus 2 e hipertensin arterial, en comparacin con los
bloqueadores de los canales de calcio, pues se considera
que los cambios en los niveles de creatinina srica, microalbuminuria, albuminuria y tasa de filtracin glomerular son debidos a la reduccin de la tensin arterial,
ms que al efecto intrnsecamente renoprotector, como
en el caso de los IECA o los bloqueadores ARA II.
No obstante, los estndares de tratamiento de la American Diabetes Association recomiendan el uso de
C--bloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio
y diurticos, dado que reducen la tasa de eventos cardiovasculares, sin preferencia por ningn frmaco antihipertensivo en especial.
Hipertensin arterial y diabetes mellitus

Los estudios recientes han demostrado que, independientemente del frmaco administrado al paciente, se
debe indicar al menos una dosis en el momento de acostarse, pues se ha comprobado que los eventos cardiovasculares y de mortalidad disminuyen en gran medida.
CONCLUSIONES
S En los pacientes con tensin arterial sistlica > 140
229
mmHg o tensin arterial diastlica > 90 mmHg se

debe iniciar el tratamiento farmacolgico cuando
los cambios en el estilo de vida no disminuyan las
cifras tensionales.
S Se debe iniciar con frmacos bloqueadores de la
enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores ARA II.
S Hay que recordar que se pueden requerir ms de
dos frmacos para obtener un ptimo control tensional.
S Se debe incluir la administracin de una dosis por
la noche.
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230
(Captulo 26)
Captulo
27
Dislipidemia en el paciente hipertenso

Jorge Aldrete Velasco, Juan Daniel Micher Escalante, Jos Miguel Martnez y Martnez
INTRODUCCIN
la relacin entre la hipercolesterolemia y el desarrollo

de la aterosclerosis y su principal complicacin, la cardiopata isqumica, que hoy en da es la primera causa
de muerte en el mundo occidental.3
El proceso etiolgico bsico que producen los eventos cardiovasculares es la aterosclerosis. Si bien existen
diversos factores que influyen en la presencia de la misma, las dislipidemias desempean un papel muy importante. Diversos estudios epidemiolgicos relacionan
tres factores de riesgo cardiovascular como causantes
de 75% de estos casos: la hipercolesterolemia, el tabaquismo y la hipertensin arterial; la primera muestra el
mayor riesgo atribuible, ya que la disminucin de las cifras de colesterol produce los mayores decrementos de
la mortalidad.3 Por otro lado, los niveles bajos de colesterol HDL constituyen un factor de riesgo independiente para predecir el desarrollo de enfermedad coronaria,
de tal suerte que la elevacin de 1 mg/dL en la concentracin srica de esta lipoprotena disminuye de 2 a 3%
el riesgo de enfermedad coronaria.3 Por si fuera poco,
la hipertrigliceridemia, que antes no se tomaba en cuenta como factor de riesgo cardiovascular, recientemente
ha demostrado tener una correlacin entre las cifras elevadas de triglicridos sanguneos y la enfermedad coronaria.4 De acuerdo con la Organizacin Mundial de la
Salud (2009), las enfermedades cardiovasculares, como
el infarto del miocardio y el EVC, cobran 17.5 millones
de vidas al ao en todo el mundo.5
La hipertensin y la aterosclerosis se caracterizan
por la presencia de resistencia a la insulina, lo cual sugiere una va fisiopatolgica comn. La causa de la resistencia a la insulina se desconoce, pero se cree que se
desarrolla por una combinacin de factores genticos y
el estilo de vida. La resistencia a la insulina altera las
La hipertensin es cuantitativamente el factor de riesgo

cardiovascular ms importante para el desarrollo de enfermedad cardiovascular prematura, siendo ms comn
que el tabaquismo, la diabetes y la dislipidemia.1 Incrementa el riesgo de padecer diversas enfermedades cardiovasculares, como el evento vascular cerebral (EVC),
la enfermedad arterial coronaria (EAC), la insuficiencia
cardiaca y la enfermedad arterial perifrica. La EAC en
hombres y el EVC en mujeres son el principal evento
cardiovascular que se presenta despus del diagnstico
de hipertensin.2
La aterosclerosis es un sndrome caracterizado por
depsito e infiltracin de sustancias lipdicas en las paredes de las arterias de mediano y grueso calibres. Provoca una reaccin inflamatoria, multiplicacin y migracin de las clulas musculares lisas de la pared, que van
produciendo estrechamientos de la luz arterial. Los engrosamientos concretos son denominados placas de ateroma. Desde principios del siglo XX los pioneros Anitschkow y De Lancen hicieron observaciones de gran
trascendencia respecto a la correlacin entre el colesterol y la aterosclerosis; el primero identific la presencia
de una sustancia denominada colesterina en las placas
de ateroma y el segundo describi la presencia de placas de
ateroma en animales de experimentacin que eran alimentados con dietas ricas en colesterol; posteriormente
la investigacin bsica aport el conocimiento de mltiples vas bioqumicas relacionadas con el metabolismo
de los lpidos, y no fue sino hasta la segunda mitad del
siglo pasado cuando se confirm de manera inequvoca
231
232
vas metablicas de la glucosa y de los lpidos, que culminan en los llamados productos finales de la glucosilacin, que a su vez producen disfuncin endotelial, inflamacin y estrs oxidativo.6
La hipertensin es un factor de riesgo para desarrollar aterosclerosis, aunque el mecanismo no ha sido establecido completamente; se sabe que la hipertensin y
la aterosclerosis comparten procesos fisiopatolgicos
comunes. El endotelio es el foco central de las dos patologas. La enfermedad aterosclertica debe ser considerada como una enfermedad inflamatoria. El estmulo
aterognico de la hiperlipidemia aparentemente activa
la respuesta inflamatoria al causar un incremento en la
respuesta reclutadora de los monocitos. Esto incrementa el estrs oxidativo de la clula endotelial, que a su vez
puede aumentar la hiperplasia de las clulas musculares
del vaso. De forma paralela, la hipertensin tambin incrementa el estrs oxidativo de la pared vascular, lo que
explica por qu la hipertensin predispone y acelera el
desarrollo de la aterosclerosis. Los estudios clnicos sugieren la existencia de una interaccin clara entre las lipoprotenas y la respuesta neurohumoral que afecta la
ultraestructura y la funcin vascular. En estudios preclnicos el sistema renina--angiotensina (SRA) tiene una
regulacin a la alta por los niveles elevados de lpidos,
al parecer mediante la produccin de colesterol LDL
oxidado. Por otro lado, la activacin del SRA tambin
produce una regulacin a la alta en la transcripcin de
LDL y la liberacin de especies reactivas de oxgeno,
as como un incremento en la recaptura de LDL oxidado
por parte de los macrfagos, las clulas de msculo liso
y las clulas endoteliales.7
DISLIPIDEMIA Y RIESGO DE
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
En el mundo occidental la enfermedad cardiovascular

representa la primera causa de morbimortalidad e implica altos costos en los servicios de salud.8,9 Los estudios epidemiolgicos recientes han demostrado que, a
pesar de que se han identificado ms de 200 factores de
riesgo para esta enfermedad, los niveles elevados de colesterol, en especial los de colesterol LDL, son actualmente el factor de riesgo mejor establecido para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular.10--12
La morbilidad y la mortalidad por cardiopata isqumica tienen una relacin lineal con las concentraciones
de colesterol que se reproduce en ambos sexos, en todos
(Captulo 27)
los grupos etarios y en las diferentes razas. De igual forma, se presenta tanto en pacientes sanos como en pacientes con sntomas de enfermedad cardiovascular. Lo
mismo sucede con el colesterol LDL, cuyo descenso podra prevenir ms episodios isqumicos en estos pacientes. Diversos estudios apoyan la asociacin entre las
concentraciones reducidas de colesterol HDL y la mortalidad por cardiopata isqumica en pacientes y en la
poblacin general.12
Las partculas de colesterol HDL transportan las partculas lipdicas acumuladas en la pared de los vasos perifricos de regreso al hgado para que stas sean metabolizadas y eliminadas, lo cual les confiere un papel
muy importante al contrarrestar el efecto de las partculas aterognicas.
En el estudio Multiple Risk Factor Intervention Trial
(MRFIT) y el de Framingham (basado en pacientes sin
antecedentes de enfermedad cardiovascular) se corrobor el riesgo de muerte prematura de origen cardiovascular con las cifras elevadas de colesterol.13 Tambin se
estableci que el riesgo se incrementa aproximadamente 2% por cada 1% de elevacin de las cifras de dicha
lipoprotena.14
La tasa de mortalidad cardiovascular se ha reducido
en los ltimos aos; sin embargo, esta enfermedad es
responsable de ms de 466 000 muertes anuales. Los
pacientes que sobreviven a un evento coronario agudo
tienen un riesgo de muerte 15 veces mayor que la poblacin restante.15,16
El buen manejo y el control de la dislipidemia constituyen las principales estrategias para el control de las
enfermedades cardiovasculares tanto en prevencin
primaria (pacientes sin enfermedad previa) como en
prevencin secundaria (pacientes que ya han sufrido un
episodio cardiovascular previo).17
No todos los tipos de hipertrigliceridemia confieren
el mismo riesgo de enfermedad cardiovascular, ya que
las de origen gentico, como la deficiencia de lipoproteinlipasa y Apo C--II, producen hiperquilomicronemia,
que en general no se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, mientras que la hipertrigliceridemia que acompaa a la diabetes, la obesidad central,
la hiperlipidemia familiar combinada y la disbetalipoproteinemia familiar s conllevan un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular, lo cual posiblemente se relaciona con mecanismos metablicos y moleculares, ya
que la lipoprotenas ricas en triglicridos estn ntimamente relacionadas con el metabolismo de HDL y LDL.
Por otro lado, las partculas ricas en triglicridos, como
VLDL e IDL, son menos aterognicas.
Las recomendaciones actuales para utilizar como lmites normales de los lpidos plasmticos incluyen:

S Colesterol total menor de 200 mg/dL.
S Triglicridos menores de 150 mg/dL.
S Colesterol HDL mayor de 40 mg/dL en hombres
y mayor de 50 mg/dL, en mujeres.
S Colesterol LDL menor de 100 mg/dL.17 De acuerdo con los estudios recientes se ha propuesto una
reduccin de LDL por debajo de 70 mg/dL como
valor deseable en caso de pacientes con otros factores de riesgo (diabetes mellitus).18
ENDOTELIO VASCULAR
El endotelio vascular ha sido ampliamente estudiado

durante los ltimos 20 aos. Las alteraciones en su funcin estn relacionadas con muchas enfermedades y son
un factor clave en la fisiopatologa de la aterosclerosis.
Estos cambios en su funcin y estructura tambin son
manifestaciones esenciales en la hipertensin.19
La importancia del endotelio en el desarrollo de la
aterognesis se empez a estudiar en modelos animales,
en los que se apreciaba la facilidad de aparicin de nuevas lesiones aterosclerticas despus de remover el mismo,20 Esto llev a la hiptesis de la respuesta a la lesin, en la que se postulaba que una descamacin
endotelial preceda el desarrollo de una lesin; sin embargo, posteriormente se observ que en las lesiones
subyacentes exista un endotelio intacto pero morfolgicamente alterado, lo que dio lugar al concepto de disfuncin endotelial.21
La evidencia de la relacin entre la disfuncin endotelial y la aterosclerosis se obtuvo a travs de la investigacin clnica en busca de la alteracin del control vasomotor en la EAC.22 La vasodilatacin dependiente del
endotelio ya haba sido demostrada antes.23 Inicialmente se llam factor relajante derivado de endotelio, pero
ms tarde se descubri que es el xido ntrico (ON) el
que relaja el msculo vascular mediante el incremento
de guanosn monofosfato cclico (cGMP).24--26
EFECTOS DE LA HIPERTENSIN
SOBRE LA PARED ARTERIAL
La fisiopatologa de la hipertensin es multifactorial;

sin embargo, se puede resumir en diferentes grados de
alteraciones en la regulacin del volumen sanguneo,
233
vasoconstriccin aumentada y remodelacin de la pared

vascular con disminucin del lumen y aumento de la resistencia. Asimismo, estn involucradas algunas alteraciones en algunos canales inicos que alteran la concentracin y el flujo normal del sodio, el calcio y otros
protones, o que aumentan la respuesta contrctil, la
hipertrofia y, por ende, la proliferacin de las clulas
musculares vasculares. Esta proliferacin de la capa
muscular vascular tambin es caracterstica de la aterosclerosis, lo que constituye otra caracterstica comn en
la fisiopatologa de la hipertensin y la aterosclerosis.
El crecimiento del msculo liso vascular es controlado
de forma muy importante por el endotelio.27 Con la disfuncin endotelial, presente tanto en la hipertensin
como en la aterosclerosis, se pierde la propiedad inhibitoria del endotelio sobre el crecimiento de la capa muscular vascular, que a su vez aumenta la distancia por la
que el oxgeno necesita atravesar la pared del vaso, incrementando la concentracin de radicales libres que
contribuyen al dao tisular y a la oxidacin de lpidos.28,29
Algunos estudios en modelos animales tambin sugieren que los radicales libres favorecen la hipertensin
al inhibir la liberacin de ON en el endotelio.30
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN
Y LA ATEROSCLEROSIS
Existen dos estudios grandes aleatorizados sobre hipertensin que incluyeron un brazo con hipolipemiantes
que evaluaron el uso de estatinas en la prevencin de enfermedades cardiovasculares. En el estudio Anglo--Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) se incluyeron 10 305 pacientes hipertensos de entre 40 y 79 aos
de edad con al menos tres factores de riesgo cardiovascular y colesterol total menor o igual a 250 mg/dL, quienes fueron aleatorizados en un grupo tratado con atorvastatina en dosis de 10 mg al da vs. placebo. Los
factores de riesgo cardiovascular que se incluyeron fueron sexo masculino, edad 55 aos, tabaquismo, diabetes mellitus, hipertrofia ventricular izquierda, alteraciones electrocardiogrficas, enfermedad arterial
perifrica, evento vascular cerebral previo o ataque isqumico transitorio, microalbuminuria o proteinuria,
ndice colesterol total/colesterol HDL 6 e historia familiar prematura de enfermedad arterial coronaria. El
estudio se haba planeado para cinco aos; sin embargo,
fue suspendido antes por un claro beneficio en el grupo
tratado con atorvastatina. A 3.3 aos de su inicio se ob-
234
serv que la atorvastatina redujo el colesterol LDL

aproximadamente 40 mg/dL y 36% (1.9 vs. 3.0%, p =
0.0005) el riesgo de enfermedad arterial coronaria e infarto no fatal (objetivo primario). La atorvastatina tambin redujo el riesgo relativo de evento vascular cerebral fatal y no fatal en 27% (p = 0.02) de los casos, los
procedimientos y eventos cardiovasculares en 21% (p
= 0.005) y el total de eventos coronarios en 29% (p =
0.005). Los beneficios fueron evidentes un ao despus
de iniciado el tratamiento, sin diferencias significativas
en la tasa de eventos adversos entre los dos grupos de
tratamiento.31 En contraste, la reduccin del colesterol
LDL con pravastatina en dosis de 40 mg/da no redujo
la enfermedad arterial coronaria en 10 355 pacientes
con hipercolesterolemia moderada y en pacientes hipertensos despus de 4.8 aos en el brazo de tratamiento
con hipolipemiante del estudio Antihypertensive and
Lipid--Lowering Treatment to Prevent Heart Attack
Trial (ALLHAT).32 Se cree que la falta de beneficio con
la administracin de pravastatina se debi a un uso sustancial de estatinas (30%) en el grupo de tratamiento habitual, lo que llev a una pequea diferencia en el colesterol total (9%) y el colesterol LDL (17%) entre los dos
grupos. Sin embargo, aunque no fue significativa, la reduccin de 10% de los eventos por enfermedad arterial
coronaria en el estudio ALLHAT se asoci a una reduccin de 17 mg/dL del colesterol LDL, que es proporcionalmente similar a la disminucin observada con atorvastatina en el estudio ASCOT.
Los diurticos son medicamentos muy tiles en el
tratamiento de la hipertensin, pues han mostrado que
prolongan la vida y reducen el riesgo cardiovascular;
sin embargo, en estudios a corto plazo incrementan el
colesterol LDL, al igual que los triglicridos. Los diurticos tiazdicos tienen una respuesta dependiente de la
dosis, por lo que en dosis bajas no hacen grandes diferencias en el perfil de lpidos. El incremento reportado
en los lpidos se observa ms en los pacientes hipertensos jvenes que en los pacientes ancianos, que son ms
sensibles a las dosis bajas de diurtico. En los hombres
y en las mujeres posmenopusicas las dosis altas de
clortalidona (100 mg/da) incrementan el colesterol
LDL.33
(Captulo 27)
Los C--bloqueadores tambin son medicamentos altamente efectivos para el manejo de la hipertensin, las
arritmias y la cardiopata isqumica. En el estudio
C--Blocker Heart Attack Trial (BHAT), que estudi pacientes masculinos despus de infarto del miocardio, el
uso de C--bloqueadores se asoci con un nivel 17% mayor de triglicridos y un nivel 6% menor de colesterol
HDL, sin efecto significativo sobre el colesterol LDL.
Esto no significa que se deba descontinuar o sustituir el
uso de C--bloqueadores en los pacientes que sufrieron
infarto. Se debe recomendar una adecuada dieta, ejercicio y control de lpidos con hipolipemiantes de manera
complementaria.34
El carvedilol es un agente antihipertensivo con actividad no selectiva para el receptor C--adrenrgico y actividad selectiva para el receptor B, que ha sido particularmente til en pacientes con insuficiencia cardiaca
sistlica. Comparado con el atenolol y el metoprolol, el
carvedilol no incrementa los triglicridos, adems de
que mejora la sensibilidad a la insulina y la microalbuminuria en los pacientes diabticos.35
CONCLUSIONES
En resumen, se puede decir que la hipertensin y la dislipidemia comparten vas metablicas similares que deben ser tomadas en cuenta tanto en el manejo del riesgo
cardiovascular como en la teraputica empleada para su
manejo.
La disfuncin endotelial es el punto clave en esta interaccin, ya que se ve afectada de manera directa en las
dos patologas y a su vez est estrechamente relacionada
con los eventos cardiovasculares.
El tratamiento de los pacientes hipertensos con dislipidemia debe ser individualizado, tomando en cuenta
los efectos positivos y negativos de las intervenciones
farmacolgicas, as como las comorbilidades agregadas
a estos dos padecimientos. El adecuado control de la
presin arterial y el efecto pleiotrpico de las estatinas
deben ser el marco de referencia del mdico para revertir la disfuncin endotelial.
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236
(Captulo 27)
Seccin IX
y patologas diversas
Seccin IX. Hipertensin arterial y patologas diversas
Captulo
28
Valoracin preoperatoria en
pacientes con hipertensin
David Castro Serna
tar con parmetros objetivos que permitan identificar

quin podr ser sometido a ciruga con el mnimo de
riesgo asociado a su patologa cardiovascular. En este
captulo se comentan algunos lineamientos que pueden
ser tiles para el paciente hipertenso en el periodo perioperatorio (figura 28--1 y cuadro 28--1).
Se deben considerar los aspectos que pueden variar
las cifras de presin arterial (PA), como:
En la actualidad se estima que cerca de 1 000 millones

de personas una quinta parte de la poblacin adulta de
todo el mundo padecen hipertensin arterial, con una
presin arterial sistlica (PAS) 140 mmHg o una presin arterial diastlica (PAD) 90 mmHg. De los pacientes hipertensos conocido, slo 59% estn recibiendo terapia antihipertensiva, y de este grupo nicamente
35% mantienen niveles tensionales < 140/90 mmHg.
Cerca de 30% de los pacientes hipertensos desconocen
que lo son. La hipertensin arterial (HTA) es una enfermedad bastante comn en la poblacin adulta.1,2
La atencin previa al acto quirrgico del paciente hipertenso requiere una evaluacin clnica integral que se
fortalezca con estudios complementarios que permitan
una evaluacin lo ms prxima al riesgo quirrgico, fijar una mejor estrategia de tratamiento multidimensional, prever complicaciones y programar una rehabilitacin consecuente. El paciente hipertenso preoperatorio
debe ser tratado con frmacos de manera individualizada y recibir control y mantenimiento estable previo al
acto quirrgico electivo hasta el da de la ciruga, para
despus reiniciar el tratamiento tan pronto como sea posible. El mayor riesgo perioperatorio del paciente hipertenso consiste en la inestabilidad tensional que acompaa al hipertenso no tratado, adicionado a la comorbilidad
frecuente y el dao en rganos diana.
El paciente hipertenso que va a ser sometido a ciruga
enfrenta en ocasiones al mdico internista con situaciones difciles no slo relacionadas con el manejo mdico,
sino con la toma de decisiones en cuanto al mejor momento para proceder con ella. Esto es particularmente
cierto en los pacientes con hipertensin arterial no controlada o en quienes tienen un estadio avanzado de la enfermedad. En este grupo de pacientes es necesario con-
1. Estmulos perioperatorios directos, como dolor,

ansiedad, hipoxia, hipercapnia, hipotermia, escalofros, distensin vesical y sobrecarga de volumen.
Controlado
Hipertenso
conocido
No
controlado
Aumento de
la TA en
la admisin
No diagnstico
previo de
HTA
Paciente no
hipertenso
Paciente no
conocido
Figura 28--1. Algoritmo de la tensin arterial en el preoperatorio.1
239
240

Cuadro 28--1. Causas de hipertensin
Causas de hipertensin arterial en el perioperatorio:20

S Ansiedad
S Anestesia, analgesia o relajacin inadecuadas
S Laringoscopia, intubacin orotraqueal
S Hipoxemia, hipercapnia
S Hipotermia
S Sobrecarga de volumen
S Agitacin y dolor perioperatorio
S Retencin urinaria
S Frmacos (efedrina, ketamina)
S Tipo de ciruga: cardiaca, de la aorta y la cartida,
procedimientos laparoscpicos
Causas de hipotensin arterial en el perioperatorio:20
S Efectos directos y sinrgicos de los anestsicos sobre el sistema cardiovascular
S Liberacin de histamina por la accin directa de los
frmacos (opiceos, relajantes musculares o hipersensibilidad)
S Ventilacin mecnica (disminucin del retorno venoso)
S Hipovolemia: por hemorragia o falta de reposicin de
las prdidas insensibles
S Bloqueo simptico por anestesia regional
S Interaccin con la medicacin cardiovascular previa
(C--bloqueadores, IECA, ARA II)
S Factores relacionados con la ciruga: posicin semisedente, posicin prona (compresin de la cava),
traccin mesentrica, cementacin, etc.
IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II:
antagonista de los receptores de angiotensina II.
2. Niveles anormales de sustancias endgenas, como

las catecolaminas y la angiotensina II, producida
durante los periodos de hipotensin.
3. El estmulo quirrgico y la manipulacin de la va
area u otros rganos.
4. La emergencia de la anestesia.1,2
Una de las decisiones ms importantes a las que se enfrenta el mdico internista radica en abordar al paciente
que presenta descontrol hipertensivo en el momento del
procedimiento quirrgico.
Pero, cmo evaluar el riesgo--beneficio en estos
casos?
DEFINICIN
El paciente hipertenso ha sido definido como el que tiene PAS > 140 mmHg, PADF > 90 mmHg o que est tomando medicamentos antihipertensivos (cuadro 28--2).1,3
(Captulo 28)
Cuadro 28--2. Categora de la presin arterial21
Categora
ptima
Normal
Normal alta
HTA grado 1 (leve)
HTA grado 2 (moderada)
HTA grado 3 (grave)
HTA sistlica aislada
PAS
(mmHg)
< 120
120 a 129
130 a 139
140 a 159
160 a 179
180
140
PAD
(mmHg)
y
y/o
y/o
y/o
y/o
y/o
y/o
< 80
80 a 84
85 a 89
90 a 99
100 a 109
110
< 90
PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica; HTA:

hipertensin arterial.
FISIOPATOLOGA
La elevacin crnica de la presin arterial puede resultar de una variedad de alteraciones fisiopatolgicas que
involucran el sistema nervioso autnomo, as como disfuncin renal, disfuncin endocrina, anormalidades
neurohumorales, alteraciones de la membrana celular y
cambios vasculares estructurales.
La patognesis de la hipertensin involucra un gran
nmero de mecanismos autoperpetuantes a nivel celular
y molecular, que contribuyen a su cronicidad y al dao
a rganos blanco. Se produce dao vascular con disfuncin endotelial, conllevando a prdida de la capacidad
de relajacin vascular, agregacin plaquetaria, inflamacin, remodelacin y aumento de la resistencia vascular
perifrica.
La HTA constituye el factor de riesgo ms importante en la prediccin de la evolucin posoperatoria. Se estima que el riesgo de infarto del miocardio puede disminuir de 2 a 3% por cada milmetro que se reduzca la
presin diastlica.
Fox y Prys Roberts demostraron que el riesgo potencial de complicaciones en el paciente hipertenso sometido a ciruga es alto; asimismo, encontraron una prevalencia de 10.7% de complicaciones mayores
posoperatorias en pacientes hipertensos, las cuales incluyeron infarto del miocardio, edema pulmonar, eventos cerebrovasculares y falla renal aguda, mientras que
en los no hipertensos las mismas se presentaron en slo
3.9%.1,4,18 En pacientes con ciruga electiva y anestesia
general Goldman y Caldera no encontraron diferencias
significativas en cuanto a una mayor labilidad hemodinmica, ocurrencia de arritmias cardiacas y falla cardiaca o renal en el grupo de pacientes con hipertensin de
leve a moderada vs. el grupo de pacientes no hipertensos.1,5,19
Valoracin preoperatoria en pacientes con hipertensin
Numerosos estudios han mostrado que la HTA en estadios I o II no es factor de riesgo independiente para
complicaciones cardiovasculares perioperatorias.1,6
Prys Roberts encontr que los pacientes hipertensos con
un control deficiente y una presin arterial media
129.5 mmHg presentaron una mayor incidencia de hipotensin y cambios electrocardiogrficos sugerentes
de isquemia miocrdica durante el mantenimiento de la
anestesia general. Hollenberg encontr que la historia
de hipertensin era uno de los cinco mayores factores de
prediccin de isquemia miocrdica posoperatoria.1,7--9,21--23
Es difcil definir el papel de la HTA perioperatoria en
la ocurrencia de complicaciones cardiovasculares, ya
que habitualmente se hace acompaar de otros factores
de riesgo, como la gravedad de la hipertensin, la presencia de dao a rganos blanco, la magnitud de la hipertrofia ventricular izquierda y los efectos adversos de
la medicacin antihipertensiva, entre otros.1,10,11,24,25
Lee y col. identificaron a la enfermedad coronaria y la
falla cardiaca y renal como factores de riesgo para complicaciones cardiacas perioperatorias. Por ello la HTA
per se podra ser de poca importancia, mas no se debe
ignorar el dao que produce en los rganos blanco.1,12,26
En un metaanlisis de 30 estudios y 12 995 pacientes
se encontr que existe una escasa asociacin entre la
PAS de admisin menor de 180 mmHg o la PAD de 110
mmHg con un mayor riesgo cardiovascular perioperatorio.
Los pacientes con cifras tensionales por encima de
estos valores son ms susceptibles a isquemia perioperatoria, arritmias y labilidad hemodinmica.1,13,27
Por ello el objetivo fundamental en el perioperatorio
es disminuir la tensin arterial por debajo de 180/110
mmHg, sin comprometer la funcin de los rganos vitales. Es importante destacar que no existen datos que sealen que el tratamiento antihipertensivo adecuado
afecte la conduccin anestsica.
241
Cuadro 28--3. Categorizacin de las cirugas20

Ciruga de alto riesgo:
S Ciruga mayor urgente, particularmente en pacientes
de edad avanzada
S Ciruga artica o vascular mayor
S Ciruga vascular perifrica
S Procedimientos quirrgicos con prdidas importantes
de sangre o fluidos, o ambos
Ciruga de riesgo intermedio:
S Endarterectoma carotdea
S Ciruga de cabeza y cuello
S Ciruga intraperitoneal o intratorcica
S Ciruga ortopdica
S Ciruga de prstata
Ciruga de bajo riesgo:
S Procedimientos endoscpicos
S Procedimientos superficiales
S Ciruga de catarata
Urgencia y riesgo de la ciruga

La ciruga que es urgente no se debe retrasar bajo el argumento de que se debe controlar la PA. En estos casos hay que evaluar el riesgo--beneficio de proceder con
la ciruga en un paciente con hipertensin no controlada
vs. el riesgo--beneficio de posponer una ciruga urgente
para controlar la HTA.
Si la ciruga es electiva hay que considerar si la HTA
no controlada supondr un riesgo adicional para el procedimiento en s, como en el caso de la ciruga ocular,
vascular o neurolgica, en cuyo caso es necesario controlar las cifras tensionales. Los procedimientos quirrgicos de riesgo moderado o alto, con alteraciones importantes en la precarga y la poscarga cardiaca, suponen
un riesgo adicional en los pacientes hipertensos mal
controlados (cuadro 28--3).1
Estadio de la enfermedad del paciente

EVALUACIN PREOPERATORIA
EN LA TOMA DE DECISIONES
Durante la evaluacin preoperatoria es necesario obtener informacin que permita clasificar la HTA y responder a una serie de interrogantes, que finalmente ayudarn a decidir qu paciente puede proceder directamente
a ciruga y quin requerir evaluaciones adicionales y
manejo especializado.
A excepcin de los pacientes con PA 180/110 mmHg,

con evidencia de dao a rgano blanco y otros factores
de riesgo asociados, la mayora de los pacientes hipertensos pueden recibir anestesia de manera segura. Los
datos epidemiolgicos sugieren que los pacientes con
HTA de leve a moderada pueden tolerar la anestesia y
la ciruga sin un incremento importante del riesgo de
eventos mrbidos mayores.1,15,29 De hecho, durante el
periodo perioperatorio el paciente hipertenso bien controlado se comporta en forma similar al paciente normotenso.1,16,30
242
(Captulo 28)
Cuadro 28--4. Gua para la evaluacin preoperatoria de dao potencial en rganos blanco2
Historia
Enfermedad cardiaca
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad renal
Examen fsico
Angina, tolerancia al
Trax hiperdinmico
ejercicio
Episodios de isquemia Soplo carotdeo, retinopata
transitoria, EVC
Debilidad, letargo
Hipertensin acelerada, edema
Pruebas de laboratorio
ECG, Rx de trax, ecocardiograma, prueba de estrs con o sin ecocardiograma
Doppler carotdeo
Creatinina, electrlitos
ECG: electrocardiograma; Rx: rayos X; EVC: evento vascular cerebral.
Tiempo de padecer hipertensin

Howell y col. observaron que un historial de hipertensin de larga evolucin estaba fuertemente asociado
con muerte perioperatoria por causas cardiovasculares.
Es probable que una mayor duracin de la enfermedad
conlleve la ocurrencia de un dao orgnico ms grave
(cuadro 28--4).1
Causa de la hipertensin:
secundaria o primaria
Es importante conocer el origen de la hipertensin arterial, ya que habitualmente la hipertensin secundaria se
asocia a hipertensin resistente y requiere el consumo
de mltiples frmacos antihipertensivos para su control.1
Medicamentos que toma el paciente

Es importante conocer los antihipertensivos con los que
se controla la tensin arterial y, en caso necesario, realizar los ajustes pertinentes al caso.
Dichos frmacos se debern continuar hasta el da de
la ciruga, ya que su retiro sbito puede precipitar un
descontrol grave y condicionar eventos miocrdicos isqumicos.1,17,31
Nivel de presin arterial que se debe

alcanzar antes de una ciruga electiva
Con excepcin de los pacientes hipertensos controlados
de manera ptima, la mayora ingresan a la sala de ciruga con cierto grado de descontrol.
No resulta fcil establecer niveles de PA, pero hay
que ajustarse a niveles cercanos a la normalidad, sin
condicionar con ello daos a los rganos blanco (cuadro
28--4).1,2
Posposicin de una ciruga electiva en

pacientes con hipertensin escasamente
controlada
No existe argumento alguno que justifique posponer
una ciruga electiva sobre la base de una sola lectura de
PA tomada en el preoperatorio, sobre todo si el paciente
tiene una historia de control adecuado de la PA. En tal
caso se deber sospechar el fenmeno de bata blanca o
hipertensin reactiva al estrs.1
En los pacientes hipertensos conocidos y mal controlados la prctica de posponer una ciruga electiva para
tratar de optimizar el control de la PA se basa nicamente en la percepcin de que puede tener un riesgo perioperatorio aumentado y que, por lo tanto, reducir la PA
en el periodo preoperatorio debe ser una buena idea,
ya que no existe ningn nivel de evidencia que sustente
esta prctica.1,18,32
El estudio Framingham mostr pruebas de que los
pacientes con PA 180/110 mmHg tienen un riesgo
cardiovascular aumentado. Sobre la base de estos datos,
coincidimos con algunos autores en que es apropiado
posponer una ciruga electiva si el paciente presenta al
momento de la admisin cifras tensionales 180/110
mmHg, especialmente si hay evidencia de otras comorbilidades asociadas. Sin embargo, vale la pena aclarar
que esta recomendacin la hacemos con base en la evidencia de riesgo en pacientes no quirrgicos.1
En un estudio reciente se encontr que el riesgo de
desarrollar hemorragia intracraneal posterior a una craneotoma est aumentado en los pacientes que presentan HTA (PA 160/90) en el transoperatorio y el posoperatorio temprano.1
Es cierto que la PA se puede controlar en pocos minutos, momentos antes de la operacin, con tratamientos
parenterales agresivos, pero este tratamiento de la PA
lleva a complicaciones, como hipotensin ortosttica,
hipovolemia, alteraciones electrolticas, deficiente perfusin a rganos previamente acostumbrados a altas
presiones de perfusin y a inestabilidad hemodinmica
durante el perioperatorio, lo que originar una mayor
morbimortalidad, por lo que esta prctica no es reco-

HTA grado 2
(TA 180/110)
mmHg
Si hay urgencia
quirrgica
No hay urgencia
quirrgica
Pacientes hipertensos
en estadio I o II
(TA < 180/110 mmHg
no dao orgnico
terminal + buena
clase funcional
(NYHA)
243
Ciruga
Figura 28--3. Algoritmo de la tensin arterial preoperatoria.1

Ciruga, Tx con
BB, plan intraqx
para riesgo
Retrasar la ciruga
hasta TA
controlada por
3 a 4 semanas
mendable. No existen pruebas claras que favorezcan un

modo de tratamiento antihipertensivo sobre otro en pacientes que van a ser sometidos a ciruga no cardiaca. En
la figura 28--2 se propone un algoritmo para el control
de la tensin arterial en el estado preoperatorio.
La terapia antihipertensiva se debe mantener hasta la
maana previa a la ciruga y reiniciarla prematuramente
en el periodo posoperatorio. En los pacientes con hipertensin grado 1 o grado 2 no se debe retrasar la ciruga
para optimizar la terapia; en estos casos los medicamentos antihipertensivos podran ser continuados hasta el
periodo perioperatorio. En los pacientes con hipertensin grado 3 (PAS 180 mmHg y PAD 110 mmHg) son
claros los beneficios potenciales de retardar la ciruga
para optimizar la terapia farmacolgica y disminuir las
complicaciones perioperatorias; en estos casos se debe
retrasar el procedimiento quirrgico. En los pacientes
con cardiopata isqumica el riesgo de complicaciones
cardiovasculares es alto, por lo que en ellos se recomienda el empleo de C--bloqueadores1,2,4,22--24
TOMA DE DECISIONES: PACIENTE

HIPERTENSO PROGRAMADO PARA
CIRUGA
La Asociacin Americana del Corazn y el Colegio

Americano de Cardiologa (AHA/ACC, por sus siglas
en ingls) establecieron que una PA < 180/110 mmHg
no es un factor de riesgo independiente de sufrir complicaciones cardiovasculares perioperatorias.
Los pacientes hipertensos en estadios I y II, con PA
< 180/110 mmHg, sin evidencia de dao orgnico terminal y con una buena tolerancia al ejercicio (segn la
clasificacin de la New York Heart Association, o

NYHA), con o sin tratamiento antihipertensivo, pueden
ser sometidos a ciruga sin ninguna prueba adicional (figura 28--3). En este grupo el control de la PA en el transoperatorio resulta ser ms importante que el control preoperatorio. En el paciente sin diagnstico previo de
HTA, cuyo registro de la PA en el momento de la admisin lo clasific dentro del estadio I, el inicio de la terapia antihipertensiva se puede retrasar hasta despus de
la ciruga, para evitar crear inestabilidad hemodinmica
en el perioperatorio.
En los pacientes hipertensos clasificados en estadios
I y II, con PA < 180/110 mmHg y con evidencia de dao
en rganos blanco (enfermedad renovascular, cerebral
o coronaria) la estrategia de manejo preoperatorio (figura 28--4) puede consistir en ajustar la terapia antihipertensiva, de forma que la PA se pueda reducir a valores
cercanos a 140/90 durante varias semanas antes de la ciruga.
En los pacientes con HTA > 180/110 mmHg la ciruga electiva se debe aplazar para permitir un control adecuado de la PA, por lo que el paciente debe ser referido
a su mdico de cabecera (figura 28--4). Las guas de la
AHA/ACC establecen que este grupo de pacientes deberan recibir control antihipertensivo antes de la ciruga.25 Hay evidencias de que la terapia antihipertensiva
y el control de la frecuencia cardiaca durante varias semanas a meses pueden reducir la morbilidad en el perioperatorio.
La ciruga se pospondr hasta que se logre alcanzar
y mantener cifras tensionales por debajo de 170/110 (si
el tiempo lo permite, alrededor de 140/ 90) durante tres
a cuatro semanas, para permitir la normalizacin de algunos cambios vasculares propios de la HTA, incluyendo la hipertrofia ventricular izquierda. Si la ciruga es
urgente la PA puede ser controlada mediante una tcnica anestsica adecuada y la administracin de antihipertensivos de rpida accin, recordando no generar reducciones mayores de 20% de las cifras tensionales usuales
del paciente. La terapia con C--bloqueadores durante periodos tan cortos como un da o inclusive 90 min antes
de la ciruga puede reducir significativamente la inci-
244
(Captulo 28)
Medicin de la TA en condiciones adecuadas

Valoracin de lesin de rgano diana
HVI, ICC, EVC, cardiopata isqumica, arteriopata perifrica,
insuficiencia renal
Ciruga electiva
TA < 180/110 mmHg
Proceder a
ciruga
Ciruga urgente
TA 180/110 mmHg
Afectacin de
rgano diana
Estudiar y optimizar
Aplazar la ciruga
4 a 6 semanas
Proceder a
ciruga
Afectacin de
rgano diana
Proceder a
ciruga
Plan perioperatorio
1. Control de la TA continua
2. ECG + ST intraoperatorio
3. Considerar betabloqueador
4. Evitar disminuir > 20% la TA preoperatoria
Vigilancia posoperatoria
1. Monitoreo y control de la TA continua
2. ECG de control
dencia de HTA intraoperatoria y la isquemia miocrdica, as como la morbilidad cardiaca posoperatoria.26--28

Si la ciruga se debe realizar en menos de 7 a 10 das
es mejor no aumentar la dosis de los antihipertensivos
que usualmente toma el paciente, dado que el control
agudo puede aumentar la labilidad intraoperatoria de la
PA. En este caso los C--bloqueadores resultan agentes
especialmente atractivos (figura 28--4).
Si en el procedimiento quirrgico se anticipan alteraciones de orden mayor en la precarga o la poscarga cardiaca es mejor tener al paciente con presiones arteriales
controladas, por lo menos entre cuatro y ocho semanas
antes de la ciruga. El riesgo del procedimiento quirrgico determinar qu intervenciones adicionales requerir el paciente antes de la ciruga.29
Si el procedimiento no es urgente, pero se considera
que el paciente est en las mejores condiciones para ser
operado a pesar de las cifras tensionales elevadas, se
podr proceder a la ciruga tomando en cuenta las siguientes precauciones: monitoreo invasivo de la PA
para cirugas mayores, intervencin farmacolgica
activa en el transoperatorio para mantener la PA en el
rango de 20% de la PA basal preoperatoria. Si no hay
contraindicacin se debe iniciar el manejo con C--bloqueadores en el periodo preoperatorio. El monitoreo

cardiovascular deber continuar durante el periodo posoperatorio hasta que se tenga la seguridad de que el paciente est hemodinmicamente estable.13
TRATAMIENTO PREOPERATORIO
El objetivo fundamental del tratamiento preoperatorio

mediato es llevar las cifras de PA hasta valores normales
antes de la operacin. Al controlar la PA se detiene el
dao arterial y los sntomas desaparecen o mejoran, las
complicaciones son mucho menos frecuentes y la vida
del paciente se prolonga de forma significativa. Se reduce el riesgo de infarto del miocardio, hemorragia cerebral e insuficiencia cardiaca.2,22,24
Los pacientes con hipertensin crnica estable que
muestren durante el chequeo preoperatorio cambios
electrocardiogrficos (isquemia, arritmias), insuficiencia cardiaca congestiva, deterioro de la funcin renal y

sntomas de dficit neurolgico debern ser diferidos
hasta que se realice un estudio ms completo, reciban
tratamiento adicional y se controlen y reviertan estos
cambios.22,24
El tratamiento debe iniciar con un diurtico y un sedante. Si estos frmacos resultan ineficaces los medicamentos ms adecuados para el tratamiento inicial son
los C--bloqueadores y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). La eleccin del frmaco inicial se debe realizar de acuerdo con la edad y
las comorbilidades, ya que pueden representar una contraindicacin para ciertos frmacos (asma y C--bloqueadores) o una indicacin especial de ciertos frmacos
(angina de pecho y C--bloqueadores o anticlcicos).2,30
Los esquemas y las dosis de los tratamientos ms utilizados y eficaces para el control de la HTA preoperatoria se describen a continuacin.
Frmacos IECA
Estos agentes producen una excelente vasodilatacin
arterial, por lo que se han convertido en el tratamiento
de eleccin en la HTA y de la insuficiencia cardiaca congestiva, ya que producen una adecuada reduccin de la
poscarga. Este grupo de frmacos reducen la PA, producen vasodilatacin y aumentan el gasto cardiaco.2,23,24,30
Si se requiere accin inmediata el captopril es el adecuado, ya que el inicio de su accin ocurre entre 30 y 60
min despus de su administracin, con la ventaja o desventaja de que su vida media es muy corta tres a cuatro horas, por lo que en la mayora de los casos se prefieren los de vida media larga, que incluso favorecen un
mejor apego al tratamiento.
Frmacos bloqueadores de los

receptores de angiotensina II
Frmacos con efectos y beneficios muy similares a los
de los IECA, pero sin los efectos adversos de stos, que
los han convertido en la piedra angular para el manejo
antihipertensivo,31 aunque se ha reportado una alta incidencia de hipotensin severa en los pacientes con ARA
II bajo anestesia general.
Diurticos
En los pacientes que toman terapia crnica los diurticos causan hipocalemia y pueden potenciar los efectos
de los relajantes musculares durante la anestesia, as
245
como predisposicin a arritmias cardiacas, leo paraltico y alteraciones metablicas, por lo que se debe mantener una vigilancia estrecha en estos pacientes.32
Calcioantagonistas
Son unos excelentes antihipertensivos, aunque se debe
tomar en cuenta que los pacientes tratados con calcioantagonistas tienen un incremento de la incidencia de sangrado posoperatorio, probablemente por la inhibicin
de la agregacin plaquetaria, as como mayor constipacin intestinal durante el posoperatorio.32
C--bloqueadores
Constituyen un grupo de frmacos antihipertensivos
que merecen ciertas consideraciones, ya que adems de
ofrecer su efecto antihipertensivo tienen capacidad antiarrtmica y antiisqumica.23 Se deben tomar en cuenta
las patologas concomitantes, como diabetes mellitus,
enfermedad arterial perifrica o enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC); en estos casos es ms recomendable utilizar un C--bloqueador cardioselectivo
(atenolol, bisoprolol o metoprolol), aunque ste se contraindica en presencia de asma o EPOC grave con broncoespasmo.2,24,30 No debemos olvidar el resto de los
efectos adversos, como trastornos del sueo, fatiga, letargo, disfuncin sexual en el hombre y trastornos metablicos de la glucosa y lpidos.2,23
El esmolol es un potente agente C--bloqueador cardioselectivo de gran utilidad en el perioperatorio gracias a su rpido inicio y corta vida plasmtica de aplicacin endovenosa. El C--bloqueador puede ser utilizado
como monoterapia o combinado con un vasodilatador,
como el nitroprusiato de sodio.2,23,34,35,36 Las recomendaciones de su empleo en el perioperatorio se incluyen
en el cuadro 28--5.
CONCLUSIONES
La hipertensin arterial es la patologa preoperatoria

ms frecuente en el paciente quirrgico.
Los pacientes con hipertensin arterial sistmica
adecuadamente controlada durante el periodo perioperatorio son menos propensos a labilidad de la PA en el
intraoperatorio y a complicaciones posoperatorias, en
comparacin con los pacientes con hipertensin arterial
sistmica escasamente controlados.
246
(Captulo 28)
Cuadro 28--5. Recomendaciones para la terapia preoperatoria

con C--bloqueadores, 200937
Clase I
1. Los C--bloqueadores podran ser continuados en pacientes que sern sometidos a ciruga y estn recibiendo C--bloqueadores para el tratamiento de angina, arritmias sintomticas, hipertensin u otra indicacin clase I de la ACCF/AHA para los
frmacos (nivel de evidencia C)
Clase IIa
1. Los C--bloqueadores que son empleados para la frecuencia cardiaca y la presin sangunea son probablemente recomendados para pacientes para ciruga vascular, quienes tienen un alto riesgo cardiaco de enfermedad arterial coronaria o
hallazgos de isquemia miocrdica en la prueba preoperatoria (nivel de evidencia B)
2. Los C--bloqueadores que son empleados para la frecuencia cardiaca y la presin sangunea son razonablemente recomendados para los pacientes cuya valoracin preoperatoria para ciruga vascular identifica un alto riesgo cardiaco, definido
como la presencia de uno o ms factores de riesgo clnicos (historia de enfermedad isqumica cardiaca, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, diabetes mellitus e insuficiencia renal con creatinina > 2 mg/dL) (nivel de evidencia C)
3. Los C--bloqueadores que son empleados para la frecuencia cardiaca y la presin sangunea son razonablemente recomendados para los pacientes en cuya valoracin preoperatoria se identifica enfermedad arterial coronaria o alto riesgo cardiaco, definidos por la presencia de uno o ms factores de riesgo clnicos antes mencionados, que sern sometidos a
ciruga de riesgo intermedio (nivel de evidencia B)
Clase IIb
1. El uso del C--bloqueador es incierto en los pacientes que sern sometidos a cirugas de riesgo intermedio o ciruga vascular, en quienes la valoracin preoperatoria identifica un factor de riesgo mnimo en ausencia de enfermedad arterial coronaria (nivel de evidencia C)
2. El uso del C--bloqueador es incierto en pacientes bajo ciruga vascular sin factores de riesgo clnicos, quienes no tomaron
recientemente C--bloqueador (nivel de evidencia B)
Clase III
1. Los C--bloqueadores podran no ser administrados en pacientes bajo ciruga, en quienes estn estrictamente contraindicados los C--bloqueadores (nivel de evidencia C)
2. La administracin de rutina de altas dosis de C--bloqueadores en ausencia de dosis de tratamiento no es usada y puede ser
perjudicial para los pacientes que no tomaron recientemente C--bloqueadores y estn bajo ciruga no cardiaca (nivel de
evidencia B)
La meta consiste en normalizar los niveles de la presin sangunea a cifras < 140/90 mmHg, de ser posible
los meses previos de cirugas electivas.
No se deben posponer los procedimientos quirrgicos electivos aun en los pacientes con una presin sangunea < 170/110 mmHg. El paciente con hipertensin
de leve a moderada, sin otra morbilidad, puede ser sometido a ciruga sin un aumento significativo del riesgo
de morbilidad cardiovascular perioperatoria.
El paciente hipertenso grave o con sospecha de hipertensin secundaria que no haya sido estudiado adecua-
damente requiere atencin adicional en cuanto a la terapia antihipertensiva y la evaluacin complementaria.

El periodo de espera entre el adecuado control de la
presin arterial y el procedimiento quirrgico depender del tipo de ciruga, de la presencia de otras comorbilidades y del estado general del paciente.
La hipertensin arterial no se considera un factor de
riesgo independiente para la presencia de complicaciones cardiovasculares en ciruga no cardiaca, pero se recomienda ajustar el tratamiento, en especial en los pacientes con factores de riesgo cardiovascular.
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248
(Captulo 28)
Captulo
29
Hipertensin arterial sistmica.

Casos no resueltos
Alfredo Torres Viloria
los europeos no existe la prehipertensin; veamos qu

dice la literatura al respecto.
Al denominar el trmino prehipertensin el objetivo
del JNC7 fue identificar a los grupos de individuos con
alto riesgo de desarrollar hipertensin arterial con la finalidad de promover cambios en el estilo de vida y disminuir as el riesgo de desarrollar hipertensin arterial.
Esta nueva categora incluye 37% de los adultos estadounidenses, que equivalen a aproximadamente 83 millones de personas.2 En el estudio REGARDS se encontr
una prevalencia mayor de prehipertensin en la poblacin negra, con un predominio de 66% en las mujeres
vs. 51% de poblacin blanca.3
El estudio de AHRQ estim que dos terceras partes
de las personas entre los 45 y los 64 aos de edad y que
80% de las personas entre 65 y 74 aos podran padecer
prehipertensin o hipertensin residual. En este mismo
estudio los investigadores revelaron que por cada
10 000 adultos entre los 25 y los 74 aos de edad la prehipertensin y la hipertensin residual son responsables
de 13% de los fallecimientos y de 4.8% de las hospitalizaciones. Los investigadores tambin descubrieron que
las mujeres entre los 65 y los 74 aos de edad podran
recibir el mayor beneficio al eliminarse la prehipertensin, disminuyendo los ingresos hospitalarios a 150 admisiones por cada 10 000 mujeres pertenecientes a este
grupo.
Por otra parte, tambin se demostr que en el caso de
los hombres se pueden experimentar reducciones sustanciales en los riesgos de salud. Los niveles de ingresos
hospitalarios podran disminuir a 85 admisiones por
cada 10 000 hombres con edad entre 45 y 64 aos, y a
62 ingresos por cada 10 000 hombres de 65 a 75 aos de
edad.4
La hipertensin arterial es quiz el problema de salud

pblica ms importante en los pases desarrollados. Es
una enfermedad frecuente, asintomtica y hasta cierto
punto fcil de detectar, aunque no tan fcil de tratar,
cuya falta de tratamiento conlleva a complicaciones fatales. El propsito de este captulo es analizar con base
en la evidencia los diversos tpicos que resultan controvertidos en el momento de tratar a los pacientes con hipertensin arterial.
UTILIDAD DE DISMINUIR LA PRESIN

ARTERIAL EN LOS PACIENTES CON
PREHIPERTENSIN
En el ao 2003 el Sptimo Comit Nacional Conjunto

Estadounidense sobre Prevencin, Deteccin, Valoracin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial, denominado JNC 7, public una clasificacin nueva, limitando
la presin arterial normal a una sistlica menor de 120
mmHg y a una presin diastlica menor de 80 mmHg,
y aadi una categora nueva denominada prehipertensin, caracterizada por una presin sistlica de 120 a
139 mmHg o una presin diastlica de 80 a 89 mmHg.1
Algunos autores dividen la prehipertensin en estadios
1 y 2; en el estadio 2 las cifras van de 130 a 139/85 a 89
mmHg, correspondiendo a la presin normal alta de la
antigua clasificacin del JNC 6, la cual representa en
realidad un riesgo cardiovascular para este grupo de pacientes, por lo que es necesario tratarlos, aunque para
249
250
PREHIPERTENSIN, RIESGO DE
ENFERMEDAD Y EVENTOS ADVERSOS
Se ha documentado que los pacientes con prehipertensin tienen mayor riesgo de presentar diabetes mellitus,
dislipidemia y obesidad que las personas normotensas.5
En este grupo de pacientes se han encontrado niveles
ms altos de protena C reactiva, factor de necrosis tumoral, amiloide A y homocistena que en las personas
normotensas. En otro estudio se encontr que los niveles de resistina fueron significativamente ms altos y los
niveles de adiponectina significativamente ms bajos
en pacientes con prehipertensin, en comparacin con
las personas normotensas.6,7
La gente con prehipertensin tiene un mayor riesgo
de dao a rgano blanco, por ejemplo, presentan cambios en la retina tpicos de una retinopata hipertensiva
incipiente; por otro lado, se ha encontrado un mayor
grado de espesor de la ntima media de la arteria carotdea.8 En un estudio coreano la microalbuminuria fue
significativamente ms comn en los pacientes con prehipertensin.9 La aterosclerosis es mayor en este grupo
de pacientes, por lo que tienen un mayor riesgo de progresin a enfermedad cardiovascular, principalmente
infarto del miocardio.10
Normalmente durante el sueo disminuye la presin
sangunea ms de 10% del nivel basal durante el da; los
pacientes en quienes no disminuye dicho porcentaje se
denominan non dippers. En el estudio CARDIA se describe que los pacientes en quienes no existe esa disminucin de 10% durante la noche existe una mayor tasa
de incidencia de prehipertensin e hipertensin a futuro; este grupo de pacientes representa un mayor riesgo
de mortalidad por enfermedad cardiovascular independiente del promedio de presin sangunea durante el
da; as, de acuerdo con ese estudio se debe tratar el aumento de la presin arterial o la falta de disminucin de
10% de la presin basal, incluso antes de que existan cifras de prehipertensin.11 Si se toma en cuenta que el
riesgo de enfermedad cardiovascular comienza a partir
de 115/75 mmHg, a decir del JNC 7, y se dobla con cada
incremento de 20/10 mmHg, respectivamente, estos pacientes deben ser tratados. Hasta el momento slo est
aprobado en las guas el tratamiento no farmacolgico
(reduccin de peso, dieta y ejercicio), pero hay evidencia
de que el tratamiento farmacolgico confiere proteccin; en la literatura existen estudios que se puede considerar como emblemticos para resolver el cuestionamiento anterior. Empecemos por analizar el estudio
TOHP II, en el cual la reduccin de peso y la restriccin
(Captulo 29)
de sodio disminuyeron 7% la progresin a hipertensin.12
En el estudio TROPHY (prueba para prevenir la hipertensin) se utiliz el candesartn, un bloqueador de
los receptores de angiotensina. En dicho estudio se
compar la administracin de 16 mg de candesartn vs.
placebo, presentando una reduccin de 66.3% de eventos nuevos de hipertensin en comparacin con el placebo durante los primeros dos aos de tratamiento, y una
reduccin de eventos cardiovasculares de 0.3 vs. 1.5%
del grupo con placebo, la cual se prolong dos aos posteriores a la suspensin del candesartn. Estos resultados sugieren que el sistema renina--angiotensina desempea un papel crtico en el desarrollo de hipertensin
arterial temprana y de prehipertensin, y que es posible
evitar la hipertensin arterial.13 Lo anterior se refuerza
con el estudio PHARAO, en el cual se emple ramipril
en dosis de 5 mg en pacientes con presin normal alta
o prehipertensin estadio 2, reduciendo la progresin a
hipertensin.14,15 Existe otro estudio, el AVIATOR, en
el que se emple aliskiren, pero sus resultados estn
prximos a salir a la luz. Si bien la prehipertensin representa un riesgo cardiovascular, an no existe en ninguna gua oficial la terapia farmacolgica en ausencia
de diabetes e insuficiencia renal crnica; posiblemente
en el JNC 8 exista la recomendacin de iniciar el tratamiento farmacolgico en los pacientes con prehipertensin.
ESTATINAS E HIPERTENSIN ARTERIAL
El anlisis de subgrupos dentro de los grandes ensayos

clnicos sobre tratamiento de la hipercolesterolemia ha
sobrepasado este concepto, y ahora se apunta a que el
beneficio de las estatinas puede ir ms all del motivado
por la reduccin de las cifras de colesterol. Existen algunas evidencias en este sentido; por ejemplo, se ha observado un descenso de las cifras de presin arterial en pacientes hipertensos hipercolesterolmicos atribuible al
uso de estatinas. Tambin se ha observado una reduccin en la microalbuminuria en pacientes con diabetes
e hipertensin. Este efecto a favor del control de la presin arterial es independiente del grado de descenso de
los lpidos; este beneficio adicional de las estatinas se
conoce como efecto pleiotrpico.16,17
Entre los mecanismos antihipertensivos de las estatinas se pueden mencionar el efecto antioxidante de las
estatinas sobre el endotelio vascular y el efecto antiproliferativo, que mejoran los fenmenos de hiperplasia
Hipertensin arterial sistmica. Casos no resueltos
vascular asociados a la hipertensin arterial; as como

disminucin de la actividad de los receptores de angiotensina AT1 en la pared vascular, aumento de la actividad xido ntrico--sintetasa y relajacin del tono vascular. El efecto benfico sobre el xido ntrico tambin
implica la agregacin plaquetaria, la actividad trombtica y la inhibicin de la produccin de citocinas.18
La asociacin de dislipidemia e hipertensin arterial
aumenta en gran medida el riesgo cardiovascular. En
este sentido el binomio es bidireccional; por un lado, la
dislipidemia antecede a la aparicin de hipertensin arterial y en ocasiones la produce, y a su vez la agrava; por
otro lado, algunos antihipertensivos alteran el metabolismo de los lpidos. As pues, la eleccin del frmaco
antihipertensivo no debera alterar el metabolismo lipdico. Algunos frmacos, como los diurticos de asa, tiene un efecto negativo sobre los lpidos; sin embargo, no
ocurre as con las dosis bajas de tiazidas, las cuales han
demostrado que reducen el riesgo de eventos coronarios
y cerebrovasculares en pacientes hipertensos con lpidos normales y con lpidos elevados. Acerca de los
C--bloqueadores, aunque pueden aumentar los triglicridos y reducir las lipoprotenas de alta densidad (HDL),
no hay discusin sobre su beneficio en pacientes con infarto del miocardio previo. Los B--bloqueadores reducen el colesterol total y aumentan el colesterol HDL; los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA), los antagonistas de los receptores de angiotensina II, los calcioantagonistas y los agonistas centrales
tienen un efecto neutro. En muchos estudios se ha comprobado la eficacia de las estatinas, las cuales son recomendables en los pacientes con factores de riesgo cardiovascular asociado y alto riesgo cardiovascular, toda
vez que han demostrado su utilidad en la prevencin primaria y la secundaria.19,20
POLIPLDORA E HIPERTENSIN
ARTERIAL
Las enfermedades cardiovasculares son la causa principal de muerte en el mundo. Por tal motivo se cre la polipldora (o PolicapR), como una posible solucin a la
falta de cumplimiento teraputico. La finalidad de la polipldora es muy sencilla: facilitarle a los pacientes el
cumplimiento de la medicacin que necesitan al tener
que tomar solamente una pastilla al da, en lugar de un
gran nmero de pastillas distintas en diferentes horas
del da. En la actualidad todos esos frmacos se recetan
251
por separado; sus efectos combinados pueden reducir a

la mitad el riesgo de sufrir un infarto cardiaco o un evento vascular cerebral. No obstante, esta medicacin no es
efectiva si se sigue durante un tiempo breve; la realidad
es que a largo plazo muchos pacientes no consiguen
cumplir el tratamiento a 100%.
El concepto del uso de la polipldora en la enfermedad cardiovascular se remonta al ao 2002, cuando el
Dr. Yusuf propuso el uso de una polipldora que contena AspirinaR, C--bloqueador, IECA y estatina,21 estimando que la reduccin de eventos cardiovasculares en
prevencin secundaria sera de hasta 75%. Un ao ms
tarde, en 2003, Wald y Law propusieron el uso de una
polipldora con AspirinaR, tiazida, C--bloqueador,
IECA, estatina y cido flico, estimando que la reduccin de eventos cardiovasculares sera de 88%.22 Finalmente, en 2009 se public el ltimo de los estudios enfocados en la evaluacin de la eficacia de la polipldora,
el estudio TIPS, el cual se llev a cabo en 50 centros de
la India, con el fin de evaluar la posibilidad de formular
una polipldora para prevencin primaria con eficacia
sobre los factores de riesgo y un perfil aceptable de efectos colaterales. Dicho estudio incorpor a 2 053 personas
de 45 a 80 aos de edad, sin enfermedad cardiovascular
y con un factor de riesgo, como diabetes, hipertensin y
tabaquismo. Un grupo recibi la frmula conformada
por tiazida (12.5 mg), atenolol (50 mg), ramipril (5 mg),
simvastatina (20 mg) y AspirinaR (100 mg) y otros
ocho grupos recibieron AspirinaR sola, simvastatina
sola, hidroclorotiazida sola, tres combinaciones de dos
antihipertensivos o la combinacin de tres antihipertensivos ms AspirinaR, conformando nueve grupos. El
tratamiento dur 12 semanas. En comparacin con los
grupos que no recibieron antihipertensivos, la polipldora redujo la presin arterial sistlica 7.4 mmHg y la
diastlica 5.6 mmHg, algo similar a lo logrado con el
uso de tres antihipertensivos con AspirinaR o sin ella.
El colesterol LDL se redujo 0.70 mmol/L, lo que indica que la polipldora fue menos eficaz que la simvastatina sola (0.83 mmol/L); la frecuencia cardiaca se redujo 7 latidos/min, similar al logrado con atenolol y
11--dehidrotromboxano B2 (una medicin de la actividad plaquetaria), a un grado similar al de la AspirinaR.
La tasa de abandono del tratamiento fue alta (15% en
tres meses), pero los efectos colaterales y la tolerabilidad fueron similares a los otros. Sobre la base de estos
resultados, los autores consideraron que la polipldora
puede reducir la enfermedad coronaria isqumica 62%
y la enfermedad cerebrovascular 42%.23 Estos resultados sugieren que la simplificacin del tratamiento,
como sera la administracin de dosis fijas de varios frmacos en una polipldora, podra mejorar la prevencin
252
secundaria. En EUA se dise un estudio que evaluaba

el impacto de la polipldora, encontrando disminucin
en el desarrollo de eventos cardiovasculares.24 Sin embargo, hasta ahora no hay resultados publicados que
acrediten la eficacia de la polipldora en la prevencin
secundaria, aunque existen estudios en desarrollo avanzados. Por otro lado, aunque es una buena idea, existen
varios interrogantes y desafos por resolver; por ejemplo, no existe una certeza sobre los efectos farmacocinticos y farmacodinmicos de los distintos componentes
administrados juntos ni respecto a la ventaja econmica
de la polipldora; se ignora cul puede ser la composicin ideal de sta, dado que hasta ahora se utilizan medias dosis de antihipertensivos y estatina. Estas dosis
pueden ser insuficientes para muchos pacientes, por lo
que la polipldora constituye un obstculo al ajustar la
dosis en un paciente determinado. Por ltimo, la polipldora puede afectar negativamente los hbitos de vida,
ya que puede ser considerada como un remedio mgico
que ataca todos los aspectos de la enfermedad cardiovascular, llevando al abandono o el descuido del ejercicio fsico a menos que el mdico lo indique como un
complemento y especifique claramente que no reemplaza los hbitos del estilo de vida.
CONVENIENCIA DE DISMINUIR A MENOS

DE 130 MMHG LA PRESIN SISTLICA
EN EL PACIENTE DIABTICO
Las personas con diabetes mellitus tipo 2 tienen ms

probabilidades de sufrir un problema cardiaco que el
resto de las personas. La prevalencia de hipertensin arterial en los pacientes diabticos oscila alrededor de
75%, por lo que es ms elevada que en la poblacin general (40%). La hipertensin arterial tambin supone un
mayor riesgo de padecer diabetes mellitus, con una incidencia de ms del doble en pacientes hipertensos que en
pacientes normotensos. El beneficio de la reduccin de
la presin arterial en pacientes diabticos ha quedado demostrado en numerosos ensayos clnicos, como el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). El
estudio UKPDS demostr que la mortalidad y el riesgo
de complicaciones macrovasculares se incrementaban
a partir de 120 mmHg de presin arterial sistlica, existiendo una relacin lineal y continua entre sta y las
(Captulo 29)
complicaciones cardiovasculares.25 La American Diabetes Association recomienda como meta de control
una presin arterial < 130/85. En el estudio HOT se pregunt si existe algn beneficio adicional al reducir la
presin arterial diastlica hasta 80 mmHg; la respuesta
fue s. No slo se observ beneficio en la reduccin de
la cardiopata isqumica, sino que tambin disminuy
la incidencia de eventos cerebrovasculares en estos pacientes. El estudio HOT est destinado a ocupar un lugar relevante entre los estudios de intervencin en
hipertensin arterial realizados en este siglo.26 Sin embargo, falt analizar el beneficio en la disminucin de
la presin arterial sistlica por debajo de 130 mmHg.
Por lo anterior, se haba especulado que controlar de
forma intensiva los niveles de tensin arterial, colesterol y triglicridos podra ser especialmente benfico
para estos pacientes. Uno de los trabajos diseados para
este fin es el estudio ACCORD, que parti de la hiptesis de que mantener la tensin sistlica de los pacientes
diabticos por debajo de los 120 mmHg un nivel considerado normal podra ayudar a mantener alejados
algunos problemas, como los infartos. Para comprobarlo, la mitad de una muestra de 4 773 participantes recibieron un frmaco para mantener los niveles de tensin
sistlica por debajo del umbral marcado. El resto, por el
contrario, mantuvo esta medida por debajo de los 140
mmHg. Los resultados de este trabajo pusieron de manifiesto que la terapia intensiva contra la hipertensin no
era ms efectiva que la convencional a la hora de prevenir ataques cardiacos o muertes por causa cardiovascular, incluso las personas que se sometieron a un tratamiento intensivo para reducir la presin arterial
mostraron un mayor riesgo de muerte cardiovascular
(un aumento de tres muertes por cada 1 000 participantes al ao) que el grupo de personas con tratamiento
convencional.27
El estudio INVEST fue otro de los trabajos significativos para demostrar tal objetivo. En el estudio se puso
de manifiesto que los pacientes diabticos con enfermedad coronaria que conseguan mantener la tensin sistlica entre 130 y 140 mmHg presentaban un riesgo de
complicaciones menor que aquellos cuyos niveles superaban la barrera de los 140 mmHg. Sin embargo, una reduccin por debajo de los 130 mmHg no pareca ofrecer
ningn beneficio adicional para estos pacientes.28 Finalmente, el tratamiento y las metas de control, especialmente las ms estrictas, se deben recomendar de manera individualizada, tomando en cuenta la edad del
paciente, el sexo y las comorbilidades presentes.
Hipertensin arterial sistmica. Casos no resueltos
253
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254
(Captulo 29)
Captulo
30
Aprendizaje de los ensayos

clnicos en hipertensin
cin de ciertas hormonas, lo cual se conoce como efectos pleiotrpicos, los cuales constituyen una ventaja
adicional que puede influir en el pronstico; sin embargo, esto no se ha demostrado en estudios clnicos controlados a largo plazo.4
En un metaanlisis Verdecchia encontr que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) redujeron ms que las dems familias la incidencia de infarto agudo del miocardio, mientras que los
antagonistas del calcio (AC) disminuyeron ms la incidencia de enfermedad vascular cerebral,5 concluyendo
que la combinacin de ambos debe ser mejor para dar
proteccin global.
Un metaanlisis que incluy 161 estudios y 958 000
pacientes encontr que, a excepcin de los C--bloqueadores en el periodo posinfarto inmediato y de un efecto
adicional (p = 0.01) de los AC en la prevencin de la enfermedad vascular cerebral, todas las clases de antihipertensivos tienen un efecto similar en cuanto a la
reduccin de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares, bajo la premisa de una reduccin similar de las cifras de presin arterial.7 Con base en lo anterior, se debe
considerar que ms que el frmaco usado, lo importante
es lograr las metas recomendadas de presin arterial, lo
cual disminuye el riesgo del paciente hipertenso.
La realizacin de un gran nmero de estudios multicntricos ha hecho que la hipertensin se convierta en una
de las reas de la teraputica mejor documentadas en la
medicina, lo cual no deja duda del beneficio de la terapia
antihipertensiva, y ha puesto en evidencia el impacto de
los frmacos en la reduccin de la mortalidad del paciente hipertenso.1
Desde la publicacin de las Guas de la Sociedad Europea de Hipertensin y la Sociedad Europea de Cardiologa,2 y las ms recientes Guas Latinoamericanas,3 se
han publicado varios estudios importantes que responden varias preguntas sobre la enfermedad, pero tambin
han aparecido nuevas dudas sobre la fisiopatologa y el
manejo de este padecimiento, las cuales sern analizadas en el desarrollo de este captulo.
SON LA REDUCCIN DE LA PRESIN

ARTERIAL Y EL TIPO DE FRMACO
EL ASPECTO MS RELEVANTE?
Las distintas guas en hipertensin privilegian la reduccin de las cifras de presin arterial ms que el tipo de
frmaco, estableciendo que es el logro de las metas lo
que reduce el riesgo cardiovascular del paciente hipertenso.2,3
Varios estudios cortos han destacado algunas acciones independientes del efecto antihipertensivo de las
distintas familias de frmacos, tales como la actividad
sobre el metabolismo de lpidos y carbohidratos, el
efecto antiinflamatorio o la influencia sobre la libera-
EN HIPERTENSIN SIGUE SIENDO

VLIDO EL CONCEPTO CUANTO MS
BAJO, MEJOR?
Las guas de manejo establecen como meta teraputica

cifras menores de 140/90 mmHg en el paciente hiper255
256
tenso no diabtico y cifras menores de 130/80 mmHg en

pacientes diabticos o con dao renal;2,3 sin embargo, la
reciente publicacin del estudio The Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) puso en
duda la validez de estas metas.7
En el estudio ACCORD se incluyeron 4 733 pacientes
diabticos, quienes fueron divididos en dos grupos, con
un seguimiento promedio de 4.7 aos, para determinar si
el logro de una presin sistlica < 120 mmHg (tratamiento intensivo) reduca en mayor medida los eventos cardiovasculares que las cifras < 140 mmHg (manejo estndar).
Al final del estudio no se observaron diferencias significativas en la incidencia de infarto del miocardio ni
muerte cardiovascular en los dos grupos. El grupo con
tratamiento intensivo tuvo tres veces ms efectos adversos serios que el grupo con manejo estndar. Sin embargo, el grupo con tratamiento intensivo present una menor prevalencia de enfermedad vascular (p < 0.01) que
el grupo con manejo estndar.
Otro estudio reciente encontr que el control intensivo de la presin arterial no influy en el desarrollo de
enfermedad renal crnica, aunque en pacientes con proteinuria s lo hizo, de acuerdo con el grado de proteinuria.8 Lo escrito en los prrafos previos sugiere que si
bien es probable que para el corazn no sea vlido que
cuanto ms baja sea la presin arterial es mejor, para el
cerebro y quiz para el rin s siga siendo vlido llevar
las cifras de presin arterial a los niveles ms bajos tolerados por el paciente. Es por ello que las metas que las
distintas guas recomiendan siguen siendo vlidas.
CUL COMBINACIN ES
LA MEJOR OPCIN?
La principal accin para reducir el riesgo del paciente

hipertenso es, sin duda, la disminucin de las cifras de
presin arterial por debajo de las metas establecidas; sin
embargo, en Mxico slo 19% de los pacientes hipertensos lo logran. Por otra parte, slo 30% de los hipertensos
se controlan con monoterapia; alrededor de 70% de los
pacientes requerirn una combinacin de frmacos.9
En el Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial
Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT--BPLA) se incluyeron 19 257 pacientes hipertensos de alto riesgo,
quienes fueron aleatorizados para recibir amlodipina
(pudindose agregar perindopril para alcanzar la meta)
o atenolol (y bendroflumetiazida en caso necesario),
(Captulo 30)
con un seguimiento promedio de 5.5 aos (el estudio se
detuvo prematuramente por la diferencia de resultados
en ambos grupos). El grupo con perindopril--amlodipina tuvo una menor incidencia de eventos cardiovasculares (26%) y enfermedad vascular cerebral (23%), y una
reduccin de 11% de la mortalidad total, en comparacin con el grupo con atenolol--tiazida.
La diferencia de los resultados no se puede explicar,
debido a la similar reduccin en las cifras de presin arterial.10
El estudio Avoiding Cardiovascular Events through
Combination Therapy in Patients Living with Systolic
Hypertension (ACCOMPLISH) incluy a 11 506 pacientes que fueron aleatorizados para recibir benazepril
ms amlodipina o benazepril ms hidroclorotiazida.
Despus de tres aos de seguimiento (este estudio tambin se suspendi antes de tiempo), y a pesar de una reduccin similar de la presin arterial en ambos grupos,
los eventos cardiovasculares y renales tuvieron una mayor reduccin (20%) en el grupo con benazepril--amlodipina.11
La evidencia de estos estudios apoya en forma importante las combinaciones que incluyan un inhibidor
del eje renina--angiotensina con un calcioantagonista,
dado que han mostrado mejores resultados cardiovasculares.12
Por otra parte, y a raz de los resultados del estudio
Ongoing Telmisartan Alone or in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET), el doble
bloqueo del eje renina--angiotensina con IECA ms bloqueadores de los receptores de angiotensina constituye
actualmente una combinacin inaceptable.13
El uso de combinaciones en dosis fijas ofrece ventajas sobre la administracin de los frmacos por separado, dado que aumenta el apego hasta 26% y al parecer
resulta ms barato a largo plazo.9,12
LMITE DE EDAD PARA INICIAR EL

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
El estudio Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET) incluy 3 845 pacientes mayores de 80 aos de
edad con cifras de presin arterial sistlica > 160
mmHg. Los resultados mostraron una reduccin de
21% de la mortalidad general, disminucin de 30% de
la incidencia de enfermedad vascular cerebral y menor
incidencia de insuficiencia cardiaca (64%) despus de
dos aos de tratamiento con indapamida (en caso necesario se aadi perindopril).14
Aprendizaje de los ensayos clnicos en hipertensin

La principal enseanza del estudio HYVET es que no
existe lmite de edad para recibir el beneficio del tratamiento antihipertensivo.
ES LA MICROALBUMINURIA
UN MARCADOR CONFIABLE
DE DAO A RGANO BLANCO?
Uno de los aspectos ms importantes en la investigacin

sobre hipertensin arterial naci de la necesidad de contar con un marcador de dao a rgano blanco confiable,
seguro y barato. La albuminuria refleja no slo la presencia de dao renal, sino tambin el aumento del riesgo
cardiovascular; de hecho, la microalbuminuria es un
factor de riesgo de mortalidad tanto en pacientes diabticos como en no diabticos.15,16
En las personas con diabetes la mortalidad cardiovascular es de 0.7%, la cual se eleva a 2% ante la presencia de microalbuminuria y llega a 3.5% al ocurrir macroalbuminuria; finalmente, alcanza 12.1% al elevarse
la creatinina.17
La disminucin de la microalbuminuria mediante
tratamiento antihipertensivo tiene un impacto en el pronstico cardiovascular al reducir la prevalencia de insuficiencia cardiaca, adems de que cada 50% de reduccin de la albuminuria se acompaa de una cada de
257
18% del riesgo cardiovascular. Por ello la albuminuria

debe ser considerada como un blanco teraputico en el
manejo de estos pacientes y como medida profilctica
para la nefropata y la enfermedad coronaria.18
CONCLUSIONES
Las evidencias disponibles indican que la reduccin del

riesgo cardiovascular y de la mortalidad del paciente hipertenso depende ms de la reduccin de las cifras de
presin arterial por debajo de las metas recomendadas
que del frmaco usado para dicho fin.
Las metas siguen siendo cifras menores de 140/90
mmHg en los pacientes hipertensos no diabticos y menores de 130/80 mmHg en los pacientes que tambin padecen diabetes mellitus o dao renal, o ambos.
Es un hecho que el manejo antihipertensivo reduce el
riesgo de complicaciones en el paciente hipertenso sin
importar su edad, por lo que incluso los pacientes mayores de 80 aos deben recibir el beneficio del manejo antihipertensivo.
La mayora de los pacientes requieren una combinacin de medicamentos. La pruebas recientes sugieren
que la combinacin de un inhibidor del eje renina--angiotensina con un antagonista de calcio ofrece ventajas
sobre otras combinaciones.
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Captulo
31
Manejo del dolor crnico

en el paciente hipertenso
Herlinda Morales Lpez
ALIVIO DEL DOLOR COMO

DERECHO HUMANO
un logro importante; sin embargo, se enfoca en el dolor

en pacientes en situacin terminal y no en los pacientes
con dolor crnico ni en los pacientes con dolor crnico
no oncolgico.
Cabe resaltar de este decreto el artculo 166 bis 1 inciso IX, sobre el tratamiento del dolor, que incluye todas
las medidas proporcionadas por los profesionales de la
salud y orientadas a reducir el sufrimiento fsico y emocional producto de una enfermedad terminal, destinadas
a mejorar la calidad de vida.
Artculo 166 bis 3. Sobre los derechos de los pacientes enfermos en situacin terminal:
El dolor es un grave problema de salud pblica en todo

el mundo. La distancia que separa el conocimiento,
cada vez ms sofisticado, del dolor y su tratamiento, y
la aplicacin efectiva de dicho conocimiento es grande
y cada vez mayor. Ni el dolor agudo ni el dolor crnico
suelen recibir un tratamiento adecuado debido a razones
de cultura, actitud, educacin, poltica y logstica.
El trmino derecho es una buena forma de defender un ideal y exigir el cumplimiento de una obligacin.
Hay dos factores clave que justifican el nacimiento de
este derecho a un tratamiento adecuado del dolor. El primero es la acumulacin de evidencias procedentes de
distintas fuentes sobre el tratamiento insuficiente que
recibe el dolor y la necesidad de derrotar la tica de
subtratamiento. El segundo es el lenguaje generalizado de los derechos, que va desde la adopcin de leyes
internacionales sobre derechos humanos, el auge del
movimiento de los consumidores y la cultura de los derechos de las minoras hasta la promocin del individualismo, sobre todo en las sociedades liberales de Occidente.
Se debe aclarar que no todos los dolores consiguen
aliviarse por completo, pero s controlarse, ni el derecho
al alivio del dolor equivale al derecho a una vida sin dolor.1
En Mxico el Senado de la Repblica vot a favor del
decreto que reforma y adiciona la Ley General de Salud
en Materia de Cuidados Paliativos, publicado en el Diario Oficial de la Federacin el 5 de enero de 2009. Es
S VII: solicitar al mdico que le administre medicamentos que mitiguen el dolor.

En los ltimos 50 aos el tema del dolor y su manejo ha
despertado inters mundial y reconocimiento como especialidad mdica y como un tema importante para la
investigacin cientfica y el anlisis filosfico.
El dolor crnico es una enfermedad per se. El dolor
crnico no se debe considerar nicamente como un sntoma, a diferencia del dolor agudo, ya que entre ambos
existen diferencias importantes. El dolor crnico se
debe a mecanismos fisiolgicos diferentes; crea las bases para que aparezca un conjunto complejo de cambios
fisiolgicos y psicolgicos, los cuales son una parte integral del problema y potencian el sufrimiento del paciente con dolor. El dolor como enfermedad difiere de
otras enfermedades en sus caractersticas fundamentales. Se afirma que un paciente sufre de tal o cual enfermedad cuando los signos y sntomas de dicha condicin
son inequvocamente reconocidos e identificados, o
cuando una alteracin morfolgica o fisiolgica, o un
agente causal se encuentran presentes; todo ello inde259
260
pendientemente del tratamiento recibido o de otras consideraciones. Cuando es considerado como una enfermedad el dolor crnico difiere de lo anterior en que su
presencia o existencia es contingente, por la razn que
sea, a dos caractersticas en particular: la falta de disposicin de un tratamiento para alterar su causa o manifestaciones, y su correspondiente persistencia en el tiempo.
Desde la perspectiva de los derechos humanos, dado que
el reconocimiento de que el dolor crnico es contradictorio a un estado de bienestar, se concluye lgicamente
que un ser humano que sufre de dolor crnico esencialmente carece de salud o tiene una deficiencia de la misma y
que, en consecuencia, todos los derechos que emanan del
derecho a la salud legtimamente le pertenecen.3
La prevalencia internacional de dolor crnico no oncolgico se ha estimado en un rango de 8 a 80%. Esto
quiz se asocie a la controversia generalizada respecto
a su definicin, lo que dificulta la realizacin de estudios epidemiolgicos ms complejos. El ejemplo utilizado para representar la magnitud del problema es el dolor de espalda baja (lumbalgia), el cual se ha estimado
que afecta a 70% de la poblacin adulta de los pases desarrollados, con una incidencia anual de 45%. De igual
forma, esta entidad afecta sobre a todo a las personas
que tienen entre 35 y 55 aos de edad. Hasta 90% de los
episodios de dolor de espalda baja desaparecen en seis
semanas y slo 7% desarrollan dolor lumbar crnico. La
osteoartritis tiene una prevalencia de 13% entre las personas mayores de 55 aos en EUA, mientras que en Inglaterra cerca de tres millones de personas presentan
sintomatologa dolorosa.4
CONSIDERACIONES GENERALES
En los pacientes hipertensos con tratamiento se debe tener presente que los medicamentos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (p. ej., el
captopril) inhiben la enzima dipeptidil carboxipeptidasa, la cual est involucrada en la conversin de angiotensina I a angiotensina II y hay una degradacin a cininas, como la bradicinina y la sustancia P. Estas ltimas
son potentes mediadores del proceso inflamatorio y del
dolor; la funcin de la angiotensina II no est clara. La
modulacin del dolor con IECA sugiere que hay una interaccin entre el sistema renina--angiotensina y la percepcin del dolor. La administracin de angiotensina a
nivel cerebral y ventricular en estudios con animales ha
mostrado que produce efectos analgsicos, los cuales
(Captulo 31)
son revertidos con la aplicacin de naloxona (antagonista opioide).
El captopril puede producir hiperalgesia por la disminucin de la angiotensina II y por el incremento de
bradicininas y prostaglandinas.
En este estudio con animales el losartn, que es un
bloqueador del receptor especfico de angiotensina,
tambin produjo cierta hiperalgesia en las ratas, pero
con menos intensidad que el captopril.5,6
Varios estudios han sugerido que el incremento de la
presin arterial se asocia con frecuencia con una disminucin en la percepcin del dolor (hipoalgesia). Sin embargo, esta asociacin no ha sido bien estudiada. En
modelos de experimentacin con animales se ha desarrollado hipoalgesia, por ejemplo, retrasando o disminuyendo la respuesta al estmulo nocivo, lo cual ha sido
demostrado en repetidas ocasiones. En seres humanos
los investigadores han proporcionado evidencias de que
la presin arterial alta se asocia con una disminucin de
la percepcin del dolor.7,8
DOLOR CRNICO EN EL ANCIANO
El dolor crnico es un problema universal que tiene especial importancia y prevalencia en el anciano porque
se asocia a enfermedades crnicas que aumentan con la
edad (como la hipertensin). Entre 50 y 80% de la poblacin mayor de 65 aos de edad presenta dolor asociado con trastornos del sueo y disminucin o prdidas de
las funciones fsicas y sociales.
El dolor crnico es una experiencia agotadora, unida
a un sufrimiento psicolgico con sntomas de ansiedad
y depresin que condicionan y aumentan la percepcin
dolorosa. A pesar de ello, un gran nmero de pacientes
no reciben tratamiento adecuado.
La meta del tratamiento del dolor es su control con
los mnimos riesgos, que logre un incremento de la capacidad funcional.
Los cambios fisiolgicos ligados a la edad pueden
modificar la disposicin y el lugar de accin de los frmacos en el organismo, alterando el efecto farmacolgico de los mismos. Los pacientes ancianos estn excluidos de los ensayos clnicos con analgsicos, los cuales
producen varios efectos, como el alivio del dolor, pero
tambin efectos secundarios y reacciones adversas que
influirn en la teraputica del paciente. Aunque el paciente anciano tiene ms probabilidades de experimentar los efectos secundarios de los analgsicos, tambin
es ms sensible a los efectos analgsicos, en especial de
Manejo del dolor crnico en el paciente hipertenso

los opiceos, con un mayor efecto y una mayor duracin
de los mismos con dosis menores.9
Concepto del dolor de acuerdo

con la Asociacin Internacional
para el Estudio del Dolor
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesin tisular presente o potencial, o que se describe en trminos de dicha lesin.
El dolor no se define exclusivamente como una percepcin nociceptiva, sino que constituye una experiencia subjetiva integrada por un conjunto de pensamientos, sensaciones y conductas.
La diferencia fundamental entre dolor agudo y crnico no reside en el aspecto temporal (transcurso del tiempo), sino en la naturaleza de los fenmenos y los cambios a los que ste puede dar lugar.
Caractersticas del dolor crnico

Su inicio es como el del dolor agudo, carece de valor
biolgico y es destructivo fsica, psicolgica y social-
261
mente. Tiene una mayor duracin a la esperada, se mantiene aun cuando la lesin haya sanado, no existe una relacin aparente entre la magnitud de la lesin y el dolor
experimentado, no responde a los tratamientos encaminados a restaurar el dao fsico, responde a la morfina
y otros opiceos, muchas veces no presenta trastornos
en los ndices autonmicos, tiene escasa o nula relacin
entre los ndices autonmicos, verbales y conductuales,
provoca la aparicin de signos vegetativos, y se asocia
fundamentalmente a la depresin y la ansiedad. El paciente lo describe en trminos afectivos. El dolor crnico es una enfermedad, mientras que el dolor agudo es un
sntoma (cuadro 31--1).10
Valoracin del dolor crnico

La medicin del dolor es fundamental para su tratamiento; de una correcta medicin y valoracin del dolor
depende el inicio del tratamiento analgsico adecuado,
individualizado y eficaz.13
El dolor se puede medir con escalas unidimensionales, como la escala visual anloga, que consiste en una
lnea de 10 cm de largo en la que 0 es ausencia de dolor
y 10 es el dolor ms intenso que el paciente haya experi-
Cuadro 31--1. Clasificacin de los principales cuadros de dolor crnico

Dolor nociceptivo
Ejemplos
Somtico: es el dolor que se produce cuando hay lesiones en la

piel, las mucosas, los huesos, los cartlagos y los tendones
Origen musculosqueltico: artropatas (artritis reumatoide,

osteoartritis, artropata postraumtica, alteraciones
mecnicas de columna)
Sndrome miofascial
lceras cutneas y de mucosas
Gonartrosis, hombro doloroso, hombro congelado, metatarsalgia, gota, esclerodermia, osteomielitis, etc.
Pancreatitis, hepatitis, diverticulitis, apendicitis, colitis, dismenorrea, contracciones uterinas, etc.
Visceral (hay alguna lesin, contracciones, distensiones o isquemia de vsceras que provocan dolor difuso y mal localizado o
irradiado)
Dolor
Ejemplos
Neuroptico: se puede producir por desaferentacin, lesiones

traumticas, metablicas o txicas de los nervios perifricos o
del sistema nervioso central; es una disfuncin del sistema
nervioso perifrico o central
Neuralgia posherptica, neuralgia del trigmino, neuropata diabtica dolorosa, dolor central, dolor posterior a
amputacin, dolor y sensacin de miembro fantasma,
dolor mieloptico o radicular (estenosis espinal, aracnoiditis, fibrosis perirradicular, etc.), sndromes mantenidos
por el simptico (dolor regional complejo tipos I y II)
Cefalea crnica (cefalea tensional, migraa, cefaleas mixtas), vasculopatas dolorosas, etc.
Somatizaciones, cuadros de histeria, fobias, obsesiones,
etc.
Evento vascular cerebral, etc.
Mixto o patologa indeterminada: puede haber dolor neuroptico

y dolor somtico en un sndrome doloroso
Psicolgico (psicgeno): es un dolor intenso y prolongado, anatmicamente ilgico y fisiopatolgicamente inexplicado10,12
Central (dolor neuroptico): es consecuencia de alguna enfermedad o lesin que afecte las vas del dolor dentro del sistema nervioso central. Sinnimos: dolor talmico, dolor seudotalmico, dolor disestsico, dolor neurognico11
262

Cuadro 31--2. Prueba de Latineen
1. Intensidad subjetiva
2. Frecuencia
3. Consumo de analgsicos
4. Incapacidad
5. Descanso nocturno
Ligero
Moderado
Intenso
Insoportable
Pocas veces
Frecuente
Muy frecuente
Continuo
Ocasional
Regular/pocos
Regular/muchos
Muchsimos
Ligera
Descanso forzado
Necesita ayuda
Incapacitado
Duerme
Se despierta
Se despierta mucho
No duerme (hipnticos)
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
0
1
2
3
mentado; se le pide al paciente que marque un punto sobre la lnea y despus el mdico mide con una regla
la intensidad del dolor.
Sin dolor 0___________________10 Dolor mximo
De 1 a 3 se considera dolor leve, de 4 a 6 dolor moderado

y de 7 a 10 dolor severo.
Escala verbal anloga
Consiste en preguntarle al paciente cul es la intensidad
de su dolor, si no tiene dolor o es leve, moderado, fuerte,
muy fuerte o insoportable, entre otras.
Las valoraciones multidimensionales tambin evalan los aspectos emocionales del paciente, como la
prueba de Latineen (cuadro 31--2).
TRATAMIENTO DEL DOLOR

Para iniciar el tratamiento del dolor en el paciente hipertenso se deben considerar los siguientes aspectos:
(Captulo 31)
1. Los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos
pueden elevar la tensin arterial (de 5 a 6 mm en
pacientes hipertensos) o disminuirla.
2. Tomar en cuenta los medicamentos antihipertensivos que son administrados (C--bloqueador, diurtico, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, etc.)
3. Primero se recomienda controlar la tensin arterial antes de iniciar el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), as como la medicin de la tensin arterial durante los das
posteriores al tratamiento.
4. Tener presentes las interacciones de los AINE y
los opioides con los medicamentos prescritos
para las enfermedades cardiovasculares (cuadro
31--3).14,15
5. Por lo regular hay pacientes hipertensos que tambin son diabticos, en quienes la falla renal es
comn, misma que se exacerba por el efecto inhibitorio de prostaglandinas, inherente a los AINE.
6. Determinar la intensidad del dolor al inicio y durante el tratamiento para ajustar las dosis de analgsicos, cambiarlos o suspenderlos.
7. Determinar qu tipo de dolor presenta el paciente.
8. Protocolizar y determinar las causas que originan
el dolor en el paciente y establecer el tratamiento
adecuado.
9. Nunca administrar dos AINE en el paciente, ya
que no se potencian; tienen dosis techo, pero se
incrementan los efectos secundarios y las reacciones adversas.
10. Creer siempre en el dolor del paciente.
11. No usar los AINE durante un tiempo prolongado;
hay que rotarlos o combinarlos con opioides de
acuerdo con el caso.
12. Utilizar los analgsicos con horario y nunca por
razn necesaria.
13. Cuando se utilicen opiceos hay que prevenir los
efectos secundarios y brindar tratamiento (antiemticos, laxantes etc.)
Cuadro 31--3.
Medicamento
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Anticoagulantes
C--bloqueadores
Digoxina
Diurticos
AINE: antiinflamatorio no esteroideo.
Efecto inducido por AINE

Reduccin en el efecto antihipertensivo. Retencin de sodio
Inhibicin de la agregacin plaquetaria (riesgo de sangrado)
Retencin de sodio
Disminucin de su excrecin, aumento de la concentracin en plasma (riesgo de toxicidad por digoxina)
Retencin de sodio y agua

14. Utilizar la escalera analgsica de la OMS para
iniciar el tratamiento analgsico en el paciente;
de acuerdo a la intensidad del dolor se iniciar el
tratamiento analgsico.
a. Primer escaln: indica que se deben utilizar
AINE y medicamentos coadyuvantes (dolor
leve).
b. Segundo escaln: se administra un opiceo
dbil con o sin AINE, as como medicamentos
coadyuvantes (dolor moderado).
c. Tercer escaln: se utiliza un opiceo fuerte con
o sin AINE, o bien medicamentos coadyuvantes (dolor severo).
d. Cuarto escaln: mtodos invasivos para el tratamiento del dolor, con o sin medicamentos
coadyuvantes (dolor severo que no se controla
con medicamentos).
15. De preferencia utilizar la va oral.
16. Individualizar el tratamiento.
17. Valoracin psicolgica del paciente.
18. Alternativas por va oral: parches transdrmicos,
medicamentos sublinguales, etc.9
19. Solicitar estudios de laboratorio como tiempos
de coagulacin, qumica sangunea, pruebas de
funcin heptica y renal, antes y durante el tratamiento del dolor.
20. Solicitar estudios de laboratorio y gabinete para
determinar la causa del dolor crnico cuando se
requiera.
21. Utilizar terapias complementarias para el tratamiento del dolor, como acupuntura, de relajacin, conductuales, ocupacionales, de estimulacin elctrica transcutnea, crioterapia, terapia
fsica, etc., segn el caso.
22. Conocer la farmacocintica y la farmacodinamia
de los medicamentos que se van a utilizar.
263
nante; la sobredosis puede provocar insuficiencia renal

en 1 a 2% de los pacientes.
Diclofenaco sdico
Se utiliza en dolor de leve a moderado, con efecto antiinflamatorio. Las dosis de 100 a 200 mg pueden provocar retencin de lquidos, insuficiencia renal, disfuncin heptica, cistitis y hematuria, entre otros.
Ibuprofeno
Se recomienda para el dolor de leve a moderado en procesos inflamatorios, en dosis de 200 a 800 mg cada seis
horas. La dosis mxima es de 4 g al da. Tiene eliminacin heptica y renal, y puede provocar edema perifrico, retencin de lquidos, hipertensin arterial y palpitaciones.
Sulindaco
Se indica en procesos inflamatorios de moderados a severos, migraa, artritis gotosa y otros. Se debe administrar en dosis de 150 a 200 mg cada 12 h, con dosis mxima de 400 mg al da; la dosis se puede reducir de
acuerdo con la respuesta de cada paciente. La va de eliminacin es heptica y renal.
Codena
Dosis analgsica 15 a 60 mg cada seis horas. Cualquier
AINE se puede combinar con paracetamol para disminuir las dosis de ambos analgsicos. La codena puede
provocar hipotensin arterial, bradicardia, sncope, sedacin, somnolencia, euforia, disforia y retencin urinaria.
Tramadol
Dosis y efectos secundarios de los

analgsicos y los coadyuvantes
Paracetamol
Se recomienda como tratamiento inicial en dolor de
leve a moderado en pacientes que tienen factores de
riesgo cardiovascular, renovascular y gastrointestinal.
Su efecto es analgsico, tiene poco o nulo efecto antiinflamatorio y es antipirtico; la dosis recomendada es de
500 a 1 000 mg cada seis horas sin pasar de 4 g al da.
Puede provocar hepatotoxicidad. En pacientes con alcoholismo activo desencadena hepatotoxicidad fulmi-
Es un opiceo sinttico que no est clasificado como

sustancia controlada. La dosis de administracin es de
50 a 100 mg cada seis horas, con una dosis mxima de
400 mg por da. No se debe administrar en pacientes con
epilepsia. Se puede combinar con paracetamol o cualquier AINE. Se recomienda titular primero el opiceo
antes de utilizarlo con presentaciones combinadas del
medicamento.
Dextropropoxifeno
La dosis recomendada es de 65 mg cada seis horas, con
una dosis mxima por da de 390 mg. Puede incremen-
264
tar los niveles sricos y los efectos txicos de la carbamazepina; se puede presentar hipotensin con cierta
frecuencia.
Buprenorfina
Es un opioide agonista parcial. La dosis analgsica va
de 0.3 a 0.6 mg cada seis a ocho horas por va oral. Es
posible observar hipertensin o hipotensin arterial, taquicardia y bradicardia.
A pesar de la reticencia que produce el empleo de
opiceos en el dolor crnico no maligno, su uso se expande cada vez ms. Son frmacos eficaces y seguros,
cuyo tratamiento se puede suspender de manera gradual
en un plazo de 15 y 90 das. La ventajas de los opiceos
sobre los AINE es que cuentan con todas las presentaciones: tabletas, gotas, comprimidos y solucin inyectable, de accin rpida o retardada, transdrmica, intratecal, subcutnea y sublingual, lo que facilita el apego al
tratamiento.
Criterios de administracin: en dolor ocasional se deben pautar los frmacos de liberacin rpida, as como
las dosis de rescate; para el dolor continuo se deben utilizar frmacos de liberacin controlada y administrar
dosis de rescate de frmacos de liberacin rpida (las
dosis de rescate son dosis extra que se le dan al paciente
para aliviarlo del dolor sin recorrer las dosis horarias. La
dosis de rescate equivale a 30% de la dosis horaria).
Medicamentos coadyuvantes
Este tipo de frmacos estn indicados principalmente
para el alivio del dolor neuroptico, en combinacin con
(Captulo 31)
los analgsicos para controlar el dolor crnico. Se deben
utilizar en dosis bajas; con los frmacos que presenten
un buen perfil de seguridad se deben realizar incrementos graduales. Los principales frmacos coadyuvantes
son los corticoides, los antidepresivos, los anticonvulsivantes y las benzodiazepinas.9,15
Carbamazepina
Est indicada en neuralgia del trigmino, neuralgia posherptica, dolor de miembro fantasma, sndrome talmico y migraa. La dosis inicial es de 100 mg dos veces
al da, con incrementos graduales si el caso lo requiere.
Gabapentina
Es til en la neuropata diabtica y la neuralgia posherptica; se considera como de primera eleccin para el
tratamiento del dolor neuroptico. Se administra en dosis de 300 mg cada 24 h, con incrementos graduales de
la dosis de 300 mg cada 24 h hasta un total mximo de
1 200 mg en 24 h de acuerdo con cada caso.
Pregabalina
Es efectiva en el manejo de la neuropata diabtica y la
neuralgia posherptica. Constituye el tratamiento de
primera eleccin para dichas afecciones, pero tambin
es til en la fibromialgia. Se le ha relacionado con situaciones de euforia, por lo que es un medicamento controlado. La respuesta de alivio al dolor depende de la dosis;
se recomiendan dosis de 150, 300 o 600 Ng.
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266
(Captulo 31)
Captulo
32
Hipertensin arterial sistmica y virus

de la inmunodeficiencia humana
Sandra C. Trevio Prez
INTRODUCCIN
tes se encuentran bajo un rgimen estable de tratamiento

ARV. En estudios prospectivos la prevalencia de HAS
en sujetos con tratamiento ARV altamente activo vara
alrededor de 26%.2 Pero es un hecho que los PVV tienen
un grado variable de ansiedad cuando acuden a consulta
mdica, particularmente durante las primeras consultas,
lo cual contribuye a detectar hipertensin de bata blanca
con una elevada frecuencia. En un estudio transversal la
hipertensin de bata blanca se encontr en 39% de los
pacientes; sin embargo, cuando se realiz un monitoreo
ambulatorio de la presin arterial (MAPA) la frecuencia
se redujo a 15%.3
El panorama clnico de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se ha modificado drsticamente gracias al uso de medicamentos antirretrovirales (ARV) en combinacin. En la actualidad la
expectativa de vida de una persona que vive con el VIH
(PVV) se ha incrementado hasta ser prcticamente
comparable a la de una persona sin la enfermedad, siempre y cuando se le otorguen diagnstico y tratamiento
oportunos. El incremento en la sobrevida de los pacientes, adems del efecto de algunos frmacos ARV, ha
contribuido a la modificacin de la morbilidad y al incremento en la prevalencia de algunas enfermedades
crnicas, como la hipertensin arterial sistmica
(HAS). La asociacin entre HAS y VIH no es tan clara
como la que ocurre con algunas enfermedades de tipo
metablico, pero tampoco se ha podido descartar por
completo. Existen consideraciones especiales que se
deben hacer en una PVV y HAS, particularmente en lo
que respecta al seguimiento y al tratamiento, que se discutirn en este captulo.
Factores asociados con hipertensin

arterial en pacientes que viven con VIH
Igual que ocurre con otras enfermedades de tipo crnico
degenerativo, son varios los factores que contribuyen a
la generacin de HAS; entre los factores no relacionados con el VIH estn la edad mayor de 40 aos, la circunferencia de cintura mayor de 100 cm, el alto ndice
de masa corporal, el sexo masculino, la hipercolesterolemia, el antecedente personal de enfermedad cardiovascular y la historia familiar de hipertensin.4
Con respecto a los factores relacionados con el VIH,
la lipoatrofia, el sndrome metablico inducido por medicamentos ARV, la duracin de la infeccin y el nadir
de CD4 se han asociado con un mayor riesgo de desarrollar HAS. En pacientes con lipoatrofia la prevalencia de
HAS es mayor que en las personas sin esta caracterstica, encontrndose en 28 a 50% de los pacientes incluidos en estudios pequeos.5 Curiosamente, el hecho de
tener una carga viral por debajo de 50 copias es otro fac-
Prevalencia de hipertensin arterial

en pacientes que viven con VIH
En sujetos con infeccin por el VIH que an no han recibido tratamiento ARV la prevalencia no parece ser mayor que en las personas seronegativas, reportndose entre 6 y 8.5%.1 Sin embargo, esta prevalencia tiende a
incrementarse a lo largo del tiempo, cuando los pacien267
268

Cuadro 32--1. Factores relacionados
con hipertensin arterial en pacientes
que viven con VIH
No relacionados
con el VIH
Relacionados
con el VIH
S Edad mayor de 40 aos

S Circunferencia de cintura
mayor de 100 cm
S Alto ndice de masa corporal
S Sexo masculino
S Hipercolesterolemia
S Antecedente personal de
enfermedad cardiovascular
S Historia familiar de hipertensin
S Lipoatrofia
S Sndrome metablico
S Duracin de la infeccin por el VIH
S Nadir de CD4
S Carga viral < 50 copias
S Tratamiento con LPV/r
tor asociado con HAS, quiz porque para lograr esta respuesta se requieren medicamentos ARV. Es relevante
sealar que el uso de un frmaco en particular, el lopinavir/ritonavir (LPV/r),6 que pertenece al grupo de los inhibidores de la proteasa (IP), es otro factor de riesgo
para desarrollar HAS, segn los resultados de estudios
observacionales; sin embargo, esta asociacin no se ha
confirmado en estudios prospectivos y parece estar mediada por el mayor ndice de masa corporal que adquieren algunos pacientes cuando logran suprimir la actividad viral. Por el contrario, no se ha observado un
incremento de la prevalencia de HAS cuando se utilizan
regmenes a base de inhibidores de la transcriptasa reversa no anlogos de nuclesidos (ITRNN),7 segn los
estudios retrospectivos. En el cuadro 32--1 se incluyen
los factores relacionados con el desarrollo de HAS en
PVV.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Las guas de tratamiento ARV recomiendan la medicin

de la tensin arterial de forma anual si las cifras son normales, independientemente de que el paciente haya iniciado o no el consumo de medicamentos para el VIH.8,9
En caso de detectarse cifras elevadas de tensin arterial
se debe confirmar el diagnstico de HAS, considerando
que la hipertensin de bata blanca es frecuente en el
PVV; la confirmacin del diagnstico es relevante no
slo por los fines pronsticos, sino para evitar el empleo
de medicamentos que pudiesen ejercer interacciones
farmacolgicas con los frmacos ARV. El mtodo de
eleccin es el MAPA, pero si este recurso no se encuen
(Captulo 32)
Cuadro 32--2. Procedimientos diagnsticos
en hipertensin arterial en pacientes
que viven con VIH
Clnicos
S Interrogatorio de antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular
S Interrogatorio de enfermedades concomitantes
presentes y previas
S Interrogatorio de medicamentos concomitantes
S Investigar el consumo de
alcohol
S Investigar el tabaquismo
S Investigar el hbito de
hacer ejercicio aerbico
S Interrogatorio de los
hbitos dietticos
S Somatometra
S Medicin basal de la tensin arterial
S Determinacin del ndice
de masa corporal
Laboratorio o gabinete
S
S
S
S
S
Electrocardiograma
Radiografa de trax
Perfil completo de lpidos
Qumica sangunea*
Determinacin de riesgo
cardiovascular**
* La qumica sangunea debe incluir la determinacin de glucosa,

urea, creatinina y transaminasas hepticas.
** Ver la siguiente seccin.
tra disponible se le puede pedir al paciente que se realice

mediciones aisladas de tensin arterial en diversos momentos y situaciones del da durante un periodo determinado. Toda vez que se diagnostica la HAS se requiere
realizar procedimientos complementarios para poder
disear un plan teraputico integral. La lista de procedimientos se detalla en el cuadro 32--2.
EVALUACIN Y PRONSTICO
DEL PACIENTE
Independientemente de la clasificacin de la infeccin
por el VIH, se debe estimar el riesgo cardiovascular, lo
que se puede hacer utilizando las escalas tradicionales,
las escalas que incluyen los medicamentos ARV o escalas que consideran propiamente las cifras de tensin arterial. La evaluacin del riesgo cardiovascular ayuda a
planear el tipo de tratamiento antihipertensivo y las medidas adicionales que se deban implementar.
Escalas tradicionales
La ms utilizada es la calificacin de riesgo de Framingham,10 la cual considera la edad, el sexo, las cifras de
Hipertensin arterial sistmica y virus de la inmunodeficiencia humana

colesterol HDL, las cifras de tensin arterial, el empleo
de medicamentos para tratar la HAS y la presencia de
tabaquismo y diabetes mellitus. Se puede consultar el
siguiente vnculo para acceder directamente a la frmula para calcular el riesgo cardiovascular: hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp?usertype=prof.
Escalas que incluyen el uso de

medicamentos antirretrovirales
en la ecuacin
Las escalas europeas consideran el uso de ciertos medicamentos ARV como un factor de riesgo cardiovascular
ms independientemente de los factores tradicionales.
Los ARV involucrados en determinado grado en la presencia de padecimientos cardiovasculares son abacavir,
indinavir y LPV/r.11 Se puede consultar este instrumento en el Programa Dans de VIH, en www.cphiv.dk.
Escalas que incluyen las cifras

de tensin arterial en la ecuacin
Para fines pronsticos se utilizan guas desarrolladas
para la poblacin general, adaptadas al PVV. Una de las
escalas de mayor utilidad es la de la Sociedad Europea
de Hipertensin,12 detallada en el cuadro 32--3.
INTERVENCIONES NO
FARMACOLGICAS
Igual que ocurre en poblacin general, las intervenciones que no involucran propiamente medicamentos son
269
las ms importantes, pero tambin las ms difciles de

lograr, particularmente en el PVV, pues puede ser difcil
lograr la aceptacin de dos condiciones clnicas crnicas por parte del paciente, lo cual finalmente incide en
la adherencia teraputica para ambas enfermedades.
Estilo de vida
Los cambios en el estilo de vida se recomiendan en cualquier etapa de la HAS. En caso de riesgo cardiovascular
promedio o bajo la sola intervencin sobre el estilo de
vida puede llevar a normalizar la tensin arterial, en tanto que en los pacientes con riesgo cardiovascular moderado y HAS de grado 1 y 2 en quienes no se logra normalizar la tensin arterial con los cambios en el estilo de
vida durante algunos meses puede ser que se requiera
tratamiento farmacolgico. Aun en los sujetos con tensin arterial normal pero con tres o ms factores de riesgo cardiovascular se recomienda insistir en los cambios
en el estilo de vida. Si el riesgo cardiovascular es alto o
muy alto se indica la terapia farmacolgica, adems de
los cambios en el estilo de vida.
Una de las intervenciones no farmacolgicas ms
importantes es la de suspender o evitar el consumo de
tabaco. La prevalencia de tabaquismo es mayor en los
PVV que en la poblacin general. Se ha informado que
alrededor de 70% de los pacientes de clnicas de Nueva
Inglaterra fuman;13 una cifra similar se report en los
pacientes de la cohorte suiza, dado que 96% de los usuarios de drogas intravenosas fumaban.14 En el PVV el tabaquismo no slo incrementa el riesgo cardiovascular,
el tabaquismo no slo incrementa el riesgo cardiovascular, sino que aumenta el riesgo de osteoporosis y el riesgo de presentar nusea y vmito con el tratamiento
ARV.15 Por el contrario, la suspensin del tabaquismo
disminuye de manera importante el riesgo cardiovascular.16 A pesar de la relevancia de este factor, rara vez se
Cuadro 32--3. Riesgo cardiovascular de acuerdo con las cifras de tensin arterial
Tensin arterial (mmHg)
Factores de riesgo
Normal
TAS:120 a 129
TAD: 80 a 84
Normal alto
TAS: 130 a 139
TAD: 85 a 89
Grado 1
TAS: 140 a 159
TAD: 90 a 99
Grado 2
TAS:160 a 179
TAD:100 a 109
Grado 3
TAS: > 180
TAD: > 110
Ninguno
1a2
3 o ms, o diabetes
Enfermedad cardiovascular o
renal
Riesgo promedio
Riesgo bajo
Riesgo moderado
Riesgo promedio
Riesgo bajo
Riesgo alto
Riesgo bajo
Riesgo moderado
Riesgo alto
Riesgo moderado
Riesgo moderado
Riesgo alto
Riesgo alto
Riesgo muy alto
Riesgo muy alto
Riesgo muy alto
Riesgo muy alto
Riesgo muy alto
Riesgo muy alto
Riesgo muy alto
TAS: tensin arterial sistlica; TAD: tensin arterial diastlica.
270
interroga a los pacientes sobre el consumo de tabaco durante sus citas mdicas. El abordaje de un paciente con
tabaquismo debe ser tambin multidisciplinario, con la
inclusin de apoyo psicolgico. Los medicamentos utilizados para suspender el tabaquismo se deben utilizar
de forma cuidadosa, ya que algunos pueden incrementar los efectos adversos de ciertos medicamentos ARV,
como el efavirenz, la vareniclina y el bupropin.17
Respecto a otras medidas no farmacolgicas, la infeccin por el VIH no debe ser una limitante para practicar ejercicio regular o para llevar una dieta balanceada.
Una asesora nutricional adecuada puede ayudar al paciente a disminuir el consumo de grasas saturadas o de
carbohidratos si presenta dislipidemia o alteraciones del
metabolismo de la glucosa. Las guas de tratamiento de
la infeccin por el VIH han empezado a considerar recomendaciones especficas para detectar y tratar alteraciones metablicas. El primer principio, y posiblemente el
ms importante, es el de recomendar el logro de las mismas metas de colesterol total, lipoprotenas de baja densidad y triglicridos que en los sujetos que no tienen infeccin por el VIH. En este sentido, se siguen las metas
recomendadas por la Encuesta Nacional de Colesterol
en EUA, Panel de Tratamiento en Adultos (NCEP--ATP
III).
Papel del control de la replicacin viral

Aun cuando no se ha determinado un rol especfico del
VIH sobre el desarrollo de la HAS, s se sabe que la replicacin no controlada del virus incrementa el riesgo
cardiovascular al inducir inflamacin crnica y engrosamiento de la capa ntima carotdea.18 De esta forma,
el control de la replicacin viral es otro de los factores
de riesgo cardiovascular que pueden y deben controlarse en el paciente con HAS.
(Captulo 32)
jan al paciente, insistiendo en que todas ellas tienen la
misma relevancia en cuanto a fines de tiempo y calidad
de vida.
Medicamentos antihipertensivos
La Sociedad Europea de Hipertensin recomienda iniciar con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) si el sujeto es menor de 55 aos de
edad, en tanto que si es mayor de esta edad se recomienda el uso de calcioantagonistas o diurticos tiazdicos.
Estas mismas recomendaciones se pueden llevar a cabo
en el PVV, tomando en cuenta las interacciones farmacolgicas que se describirn ms adelante. Una alternativa en los pacientes con intolerancia a los IECA son los
antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA
II). En caso de no llegar a una respuesta adecuada, independientemente de la edad, se recomienda combinar el
IECA con un diurtico tiazdico o con un calcioantagonista. En caso de no obtener cifras tensionales adecuadas se pueden combinar los tres frmacos, pero si an
as la hipertensin fuese refractaria se recomienda agregar alguna de las siguientes opciones: diurtico ahorrador de potasio, B--bloqueador o C--bloqueador, del tipo
del atenolol.
Si el paciente llega a este punto ser necesario referirlo a un especialista en el rea. En el cuadro 32--4 se
muestra el tratamiento recomendado para personas con
HAS y VIH.
Cuadro 32--4. Algoritmo de tratamiento

propuesto por la Sociedad Europea de
Hipertensin
Edad menor
de 55 aos
INTERVENCIONES FARMACOLGICAS
En general, los PVV comprenden la naturaleza de su enfermedad, as como la relevancia de no interrumpir el

tratamiento ARV, pero cuando se agrega otra enfermedad de tipo cardiometablico, si el paciente no tiene claro el impacto de sta, el apego al tratamiento para dicha
condicin agregada suele ser inadecuado. El mdico
que trata a PVV debe resaltar la relevancia de llevar un
tratamiento adecuado para las enfermedades que aque-
A
Sin respuesta adecuada
A+CoA+D
A+C+D
Aadir diurtico o bloqueador
B, o C--bloqueador o referir
al especialista
Edad mayor a 55 aos

o paciente de raza
negra de cualquier
edad
CoD
A: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o antagonista de los receptores ARA II; C: calcioantagonista; D: diurtico tiazdico.
Hipertensin arterial sistmica y virus de la inmunodeficiencia humana
271
Cuadro 32--5. Interacciones farmacolgicas

entre antirretrovirales y antihipertensivos
ARV
IP
Diurtico
IECA
ARA II
Clortalidona sin ajuste

*Furosemida
Sin ajuste
Sin ajuste en general

irbesartn y losartn,
telmisartn contraindicado con atazanavir*
NAN Clortalidona Sin ajuste Sin ajuste

*Furosemida
Sin ajuste en general

*irbesartn y losartn
Calcioantagonista
Bloqueadores C
Pueden utilizarse en general Pueden utilizarse en

monitoreando respuesta
general monitoreando
**Lercanidipino
respuesta
Atenolol y propranolol
puede utilizarse con fosamprenavir, saquinavir o indinavir sin ajuste
**Metoprolol, contraindicado con tipranavir
Pueden utilizarse en general Sin ajuste en general
monitoreando respuesta
*Carvedilol
ARV: frmaco antirretroviral; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina
II; IP: inhibidor de la proteasa.
* Requiere monitoreo de respuesta o ajuste de dosis
** Contraindicado
Seleccin y ajuste del

tratamiento antirretroviral
El uso de frmacos ARV es slo uno de muchos factores

que pueden predisponer al paciente a desarrollar HAS.
El LPV/r es el principal medicamento asociado con
HAS; sin embargo, dicha asociacin parece estar mediada por el IMC y no propiamente por la accin del frmaco. De esta forma, no es necesario modificar el tratamiento ARV en un sujeto con HAS, salvo que a pesar de
haber corregido los otros factores no se hayan podido
controlar adecuadamente las cifras de tensin arterial.
Otra situacin en la cual se podra valorar la modificacin del tratamiento ARV sera si el paciente requiere un
frmaco antihipertensivo especfico que no pudiera emplearse por su interaccin farmacolgica. En caso de
requerirse modificacin del tratamiento ARV se debe
consultar con un experto, a fin de evitar falla virolgica.
inductores. En consecuencia, cuando se utilizan IP se

puede producir un incremento de los niveles sricos de
algunos antihipertensivos, especialmente del tipo de los
calcioantagonistas, siendo necesario iniciar la dosis mnima efectiva y luego ajustar el medicamento. Por el
contrario, cuando se utilizan NAN se puede producir
una disminucin de los niveles sricos de los antihipertensivos, por lo que se requiere incrementar la dosis de
los mismos dependiendo de la respuesta. En todo caso,
se deben monitorear tanto la efectividad como los efectos adversos de los antihipertensivos en los PVV. En el
cuadro 32--5 se muestran las principales interacciones
entre los frmacos ARV y los antihipertensivos. Para
una descripcin ms detallada se puede consultar www.
hiv--druginteractions.org.
MONITOREO Y SEGUIMIENTO
INTERACCIONES FARMACOLGICAS
En los pacientes con tratamiento ARV se deben tomar

en cuenta dos principios bsicos: los IP son inhibidores
del citocromo P450 y los medicamentos NAN son
El monitoreo debe ser similar al de un paciente sin VIH.

No se requieren estudios adicionales, salvo que el paciente presente sntomas relacionados con enfermedad
dad coronaria. Se recomienda repetir anualmente la valoracin cardiovascular a fin de modificar los factores
que incrementen el riesgo.
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Captulo
33

reumatolgico
Fidel Cerda Tllez
los), sistema del complemento y receptores de reconocimiento (toll--like), los cuales reconocen seales de
dao de varios patgenos, incluyendo cadenas de RNA
de las bacterias, protenas de choque bacteriano y otras
toxinas. Estos receptores de reconocimiento son relevantes en las enfermedades cardiovasculares, debido a
que generan cambios drsticos en la sealizacin celular que alteran las funciones cardiaca y vascular, por
ejemplo, las lipoprotenas oxidadas, importantes en la
gnesis de la aterosclerosis.
Los pacientes con enfermedades reumatolgicas inflamatorias, tales como artritis reumatoide y lupus eritematoso sistmico, tienen una alta morbilidad y mortalidad ocasionadas por un fenmeno de aterosclerosis
acelerada, con lo cual se presentan ms sndromes coronarios agudos y eventos cardiovasculares, a diferencia
de la poblacin en general.
Muchas de las manifestaciones del sndrome metablico hipertensin arterial, dislipidemia, obesidad y
resistencia a la insulina se encuentran en los pacientes
con enfermedades reumatolgicas. El incremento de la
morbimortalidad por eventos cardiovasculares no se encuentra explicado por las formas tradicionales, por lo
que se sugiere que el sustrato patognomnico es la inflamacin.1
Muchos estudios han implicado la respuesta de la inmunidad adaptativa, especficamente la actividad linfocitaria, en la hipertensin y la enfermedad vascular. Tradicionalmente los virus, las bacterias y los antgenos
oncognicos activan esta arma inmunitaria. Se han generado hiptesis sobre gatillos a nivel del sistema nervioso central y la respuesta inmunitaria que pueden
generar hipertensin. A continuacin se explican conceptos bsicos de la inmunidad.
INMUNIDAD ADAPTATIVA
Este tipo de sistema inmunitario es altamente especfico. El concepto tradicional est dado por las clulas presentadoras de antgenos en los tejidos perifricos, que
se encargan de procesar las bacterias y los virus en pequeos pptidos que son reconocidos por el complejo
mayor de histocompatibilidad (CMH). Existe activacin de los linfocitos CD--4 por parte de las clulas dendrticas, las cuales procesan los antgenos en sus fagosomas y son presentados como pptidos antignicos al
CMH II; las clulas dendrticas migran a rganos linfticos secundarios, como el bazo y los ndulos linfticos,
reconociendo el pptido antignico por parte del receptor de linfocitos T, la unin del CMH y el receptor T, a
lo que se le conoce como sinapsis inmunitaria. Existen
numerosos ligandos y receptores que interactan en este
sitio, los cuales promueven y coordinan un mayor nmero de sealizaciones que afectan a las clulas T y a
las clulas presentadoras. Una importante interaccin
INMUNIDAD INNATA
Es la primera lnea de defensa contra los patgenos; est

constituida por clulas epiteliales (que impiden el acceso de patgenos), macrfagos profesionales (neutrfi273
274
adicional que ocurre se refiere a la coestimulacin que

involucra a los ligandos B7 de las clulas presentadoras
de antgenos (CD80 y CD86), con el CD28 de la clula
T; otras molculas de coestimulacin que se incluyen
son los miembros de la superfamilia del factor de necrosis tumoral (TNF) y otras clulas estimuladoras inducibles. Adems de las clulas dendrticas, otras clulas
presentadoras son los macrfagos activados, las clulas
B y las clulas endoteliales activadas, que son particularmente relevantes en la biologa cardiovascular. Existe la produccin de citocinas con activacin de receptores de superficie que generan inflamacin, as como la
formacin de anticuerpos dada por las clulas B, las
cuales fijan complemento y generan mayor dao vascular.
RELACIN ENTRE LA OXIDACIN

Y LA INFLAMACIN
Desde 1990 se han realizado diversos estudios acerca de

cmo los fenmenos oxidativos contribuyen en la hipertensin. Hay muchos factores que pueden generar
hipertensin, como son la angiotensina II, la aldosterona y las citocinas, y las fuerzas mecnicas alteradas,
como los fenmenos de estrs, las oxidasas de NADPH,
las sintasas de xido ntrico y las especies reactivas de
oxgeno generados por la mitocondria; esto ltimo ocurre a nivel del sistema nervioso central y genera flujo de
salida del sistema parasimptico; a nivel de los vasos
provoca vasoconstriccin y a nivel renal genera retencin de sodio y volumen, adems de activar factores de
transcripcin proinflamatorios, como el Nrf2.
Neoantgenos y su potencial rol en

las enfermedades cardiovasculares
El trmino neoantgenos se utiliz inicialmente en la literatura relacionada con el cncer, refirindose a protenas detectadas en presencia de anticuerpos agonistas de
eptopes tumorales. Estas molculas inmunorreactivas
se han encontrado en el suero de pacientes con cncer,
en enfermedades inflamatorias y en algunos casos de
glomerulonefritis y osteoartritis. Las molculas que sugieren actividad de la respuesta inmunitaria en la aterosclerosis son las lipoprotenas oxidadas de baja intensidad, las glucoprotenas plaquetarias y las protenas de
choque de calor 70, las cuales tienen una mencin espe-
(Captulo 33)
cial en la hipertensin y han sido estudiadas por ms de
40 aos, encontrndolas implicadas en el transporte y la
liberacin de pptidos antignicos.
Estudios iniciales que soportan

el rol de la inmunidad adaptativa
en la hipertensin
Las alteraciones de la respuesta inmunitaria han estado
implicadas en la gnesis de la hipertensin durante ms
de cuatro dcadas. En 1960 Grollman y col. mostraron
que la inmunosupresin atenu la hipertensin en ratas
que sufrieron infarto renal parcial, debido a que se identificaron anticuerpos en el tejido renal. En un estudio de
Kioto realizado en ratas se encontr una mayor activacin de clulas T en ratas con hipertensin, mientras que
posteriormente Bendich y col. mostraron que con el tratamiento a base de gammaglobulina antitimocito se generaba una disminucin de la presin arterial en estos
animales, al igual que en otro estudio con ciclofosfamida.
Otros estudios sugieren que las clulas T juegan un
papel importante en la hipertensin inducida por mineralocorticoides.
Observaciones recientes de la
inmunidad adaptativa en la hipertensin
Los estudios realizados en estos ltimos aos han demostrado que la hipertensin tiene una base inmunitaria.
Se realizaron estudios con el RAG--1 en ratones con
hipertensin crnica secundaria a la infusin de angiotensina II, los cuales no contaban con clulas B y T; se
observ que el RAG--1 generaba un factor de proteccin
para limitar el incremento en la produccin de superxido vascular y la prdida del endotelio dependiente para
la vasodilatacin, as como que la infusin con angiotensina II incrementa el porcentaje de clulas T (CD69,
CD44 y CCR5 positivo) en la circulacin. La hipertensin tiene un efecto dual: primero activa las clulas T y
en forma secundaria aumenta las quimiocinas y la expresin de molculas de adhesin que facilitan la entrada de clulas proinflamatorias a nivel de los tejidos, en
donde se ha encontrado infiltrado de CCR5 positivo a
nivel de la grasa perivascular, as como activacin del
RANTES. Se encontr tambin que en la hipertensin
inducida por la angiotensina II las clulas T son esenciales para la formacin de acetato de deoxicorticosterona
y norepinefrina.
Hipertensin arterial en el paciente reumatolgico
ROL DE LAS CITOCINAS

EN LA HIPERTENSIN
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

E INFLAMACIN
En estudios realizados por Crowley se denota que el

estmulo hipertensivo promueve el acmulo de linfocitos T activados en la grasa perivascular y los riones, en
los cuales se liberan citocinas que afectan las clulas
vasculares adyacentes y el epitelio tubular.
Con base en estos conceptos se ha demostrado que las
citocinas producidas por las clulas T y otras clulas
inflamatorias contribuyen a la hipertensin.
En un modelo con inflamacin crnica autoinmunitaria e hipertensin se demostr que el uso de etanercept
(antagonista del factor de necrosis tumoral) generaba
disminucin de cifras tensionales con la consiguiente limitacin de dao a los rganos secundario a la misma
elevacin de esas cifras tensionales; adems, se observ
que previene el dao renal en la hipertensin dependiente de sal y reduce la albuminuria en ratas transgnicas con hipertensin.
Recientemente se encontr que la interleucina proinflamatoria 17 contribuye a la hipertensin y a otra gama
de enfermedades, como la artritis reumatoide, la enfermedad intestinal inflamatoria, la psoriasis y las inflamaciones del tracto respiratorio.
Esta interleucina promueve la quimiotaxis de otras
clulas inflamatorias y ello estimula la liberacin de
otras citocinas, con lo cual se genera un mayor dao vascular.
Diversos estudios han ligado el sistema nervioso central

y la inflamacin. Los ndulos linfticos y esplnicos
estn ricamente inervados por el sistema simptico. El
principal neurotransmisor liberado por las terminaciones simpticas es la norepinefrina, la cual puede inhibir
o estimular la produccin y la activacin de clulas T.
Este neurotransmisor incrementa la trascripcin de
RNA para la liberacin de TH1 (citocinas proinflamatorias), entre las que se encuentran las interleucinas 1, 2,
6 y 16, adems del TGB--1.2
FUNCIN DE LAS CLULAS T

REGULADORAS Y LA INTERLEUCINA
10 EN LA HIPERTENSIN
275
Se ha observado que las clulas reguladoras reducen la

inflamacin, la hipertrofia y la fibrosis cardiaca causadas por la hipertensin crnica que es inducida por la
angiotensina II, adems de que disminuyen las clulas
T activadas circulantes y muestran una mejora en la estabilidad elctrica durante la infusin con angiotensina
II.
La interleucina 10 es una importante citocina antiinflamatoriaque es inducida y producida por clulas reguladoras T; se ha observado que mitiga la hipertensin,
por lo que se la ha considerado como una citocina protectora.
ARTRITIS REUMATOIDE
E HIPERTENSIN
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crnica

sistmica e inflamatoria que genera destruccin de las
articulaciones y disminuye la calidad de vida. Dicha inflamacin crnica no slo afecta las articulaciones, sino
tambin el sistema vascular, incrementando el riesgo
cardiovascular, especialmente por eventos coronarios.
La prevalencia estimada de AR en poblacin caucsica
va de 0.5 a 1%.
En Suecia se realiz un estudio con dos cohortes que
contaban con el diagnstico de AR en 1978 (148 pacientes) y 1995 (161 pacientes). Los pacientes tuvieron un
seguimiento de ocho aos en busca de la valoracin del
grado de incapacidad, as como una mayor comorbilidad cardiovascular con base en el cambio de la pirmide
de tratamiento en especial con antiinflamatorios (en
1978) y con frmacos modificadores de la enfermedad
(en 1995), incidiendo directamente en la patogenia. Los
resultados demostraron que los pacientes de 1995, a diferencia de los de 1978, presentaban menores datos de
actividad e incapacidad generados por la AR, as como
disminucin de la comorbilidad y mortalidad cardiovascular asociada a un aumento en los eventos coronarios. En ambas cohortes se encontr que hasta 25% de
los pacientes tenan hipertensin y se observ que en la
cohorte de 1995 se logr un mejor control de la presin
arterial sistmica, por lo que la actividad de artritis se
asoci con un mayor descontrol de la tensin arterial.3
Los pacientes con AR presentan dos veces ms riesgo de sufrir insuficiencia cardiaca congestiva que los
pacientes sanos, con la demostracin de que los pacien-
276
tes con AR presentan mayor riesgo cardiovascular. Se

realiz una investigacin sobre el uso del metotrexato
(frmaco de primera eleccin para el tratamiento de la
AR) para la reduccin del riesgo cardiovascular, por lo
que se emple la base de datos de Cochrane con bsqueda de los artculos de 1980 a 2008; asimismo, se hizo
una bsqueda de 2005 a 2008 dada por la conferencia
de procedimientos (Colegio Britnico de Reumatologa, Colegio Americano de Reumatologa y EULAR).
Se encontraron un total de 2 420 resmenes mdicos, de
los cuales 18 contaban con las caractersticas especficas ya comentadas; tambin se encontr que el uso de
dicho frmaco disminuye en forma significativa la morbilidad y la mortalidad para padecer enfermedades cardiovasculares. Se observ, adems, que el uso de metotrexato en el primer ao de diagnstico de la AR
disminuye el riesgo cardiovascular entre tres y cuatro
aos.4
Los pacientes con AR presentan un fenmeno de aterosclerosis acelerada, secundario al estado inflamatorio
crnico. La velocidad de sedimentacin globular (VSG)
se utiliza para medir la actividad de la AR. En un metaanlisis de cohorte prospectivo se encontr que la VSG
mayor de 10 mm/h, en comparacin con la VSG menor
de 4 mm/h, aumenta 30% el riesgo relativo de evento
cardiovascular con muerte. En un estudio de Reykjavik
se mostr que la VSG es equiparable con la protena C
reactiva (PCR). En un estudio con 114 pacientes con artritis reumatoide se demostr que los niveles elevados
de VSG en forma crnica generan una mayor formacin
de placas ateromatosas a nivel artico.5
Se ha observado que la aterosclerosis acelerada no
slo se presenta en la AR, sino tambin en las espondiloartropatas seronegativas, como son la artritis psorisica
(AS) y la espondilitis anquilosante (EA). En un estudio
realizado en 60 pacientes con diagnstico de AR, AS y
EA, a quienes se les administr etanercept, se observ
una disminucin de la rigidez artica con mejores cifras
de tensin arterial en el grupo con tratamiento con anti-TNF, lo cual implica una disminucin del riesgo cardiovascular en los pacientes con artropatas inflamatorias.6
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

E HIPERTENSIN
El lupus eritematoso sistmico (LES) es un trastorno inflamatorio crnico autoinmunitario, de etiologa desconocida, que afecta predominantemente a las mujeres
(Captulo 33)
jvenes. La prdida de la tolerancia inmunitaria en esta
patologa genera la produccin de autoanticuerpos; el
ms comn y especfico es el anti--DNA de doble cadena. La produccin de autoanticuerpos facilita la formacin de complejos inmunitarios que se depositan en los
tejidos y promueven dao e inflamacin local; los riones son los rganos afectados con ms frecuencia. Hay
numerosas citocinas inflamatorias que se encuentran
implicadas en la hipertensin arterial sistmica, como
son la interleucina 6 y el TNF. En la fisiopatologa del
LES se encuentra elevado el TNF, lo cual se ha documentado en las biopsias renales. La prevalencia de la hipertensin se encuentra aumentada en los pacientes con
LES; de acuerdo con algunas cohortes se ha encontrado
hasta en 75% de los casos. Adems, se ha observado que
la terapia de inmunosupresin con micofenolato de mofetil disminuye las cifras tensionales en los pacientes
con hipertensin arterial esencial.
Se realiz un modelo experimental con ratas hembras con LES y aplicacin de etanercept (anti--TNF) con
controles sanas y ratas sin aplicacin de anti--TNF. Se
observ que las ratas que recibieron el anti--TNF presentaron reduccin de las cifras tensionales, disminucin de la albuminuria y glomerulosclerosis; en las
biopsias renales se encontr disminucin de las clulas
CD68+, del factor nuclear B y de la actividad de la oxidasa NAPDH, lo cual sugiere que el TNF contribuye al
desarrollo de hipertensin en la enfermedad crnica inflamatoria dado por el incremento de la actividad del
factor nuclear B renal, el estrs oxidativo y la inflamacin.7,8
En el LES se presenta un patrn de mortalidad bimodal. El primer pico se presenta asociado a la actividad
de la enfermedad y a procesos infecciosos; el segundo
se relaciona con enfermedad cardiaca. La mortalidad
dada por el primer pico ha disminuido, no as la generada por la cardiopata, especficamente el infarto agudo
del miocardio en mujeres jvenes, como lo reportaron
Manzi y col.
Los factores de riesgo tradicionales descritos en el
estudio de Framingham, como la diabetes, la hipertensin, el tabaquismo, la hiperlipidemia y el sedentarismo, son comunes en los pacientes con LES.
Se realiz un seguimiento de pacientes con LES para
valorar los factores predictivos de riesgo cardiovascular. La cohorte incluy 637 pacientes con seguimiento
a 6.6 aos, de los cuales 43 (6.8%) presentaron uno o
ms eventos cardiovasculares, entre los cuales se encontraron serositis, cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca congestiva con hipertensin y manifestaciones renales y pulmonares; como parte de los factores
se encontraron el sexo masculino, la edad de inicio tar-
Hipertensin arterial en el paciente reumatolgico

da, la presencia de actividad basada en la elevacin de
la PCR, el uso crnico de glucocorticoides y el uso de
antipaldicos (hidroxicloroquina) como factor protector. Los anticuerpos antifosfolpidos se encuentran asociados a mayor enfermedad cardiovascular; sin embargo,
en este estudio no se hallaron diferencias significativas.9
En un estudio realizado se encontr que los ttulos de
anticuerpos antinucleares (ANAS) mayores de 160 generaban disminucin de la elasticidad carotdea en mujeres, lo cual sugiere que la produccin de ANAS produce un fenmeno de aterosclerosis acelerada.10
277
trol. Con estos resultados se demuestra que los pacientes con gota presentan mayor riesgo de sufrir SM, con
el consiguiente aumento del riesgo cardiovascular.11
En un estudio retrospectivo en 60 pacientes con ataque agudo de gota tratados en el Centro Reumatolgico
de la ciudad de Buenos Aires se detect que hasta 40%
de los pacientes tenan hipertensin arterial mayor
que en la poblacin general, lo cual indica que el proceso inflamatorio crnico genera aumento de la presin
arterial.12
VASCULITIS E HIPERTENSIN
GOTA E HIPERTENSIN
La gota es la artritis inflamatoria ms comn en los

hombres. Es una enfermedad metablica caracterizada
por ataques recurrentes de artritis, depsitos de microcristales de urato monosdico alrededor de las articulaciones y nefrolitiasis por cido rico. La gota resulta de
la interaccin de factores genticos constitucionales y
ambientales, tales como el consumo de carnes rojas y alcohol. Su prevalencia se ha incrementado recientemente, adems de que se asocia con obesidad, hipertensin
arterial sistmica, hiperglucemia y dislipidemia, a lo
cual se le ha denominado sndrome metablico (SM).
Se ha observado que este sndrome aumenta el riesgo de
presentar enfermedad cardiovascular de tipo ateroscleroso y diabetes mellitus, con el consecuente aumento en
la mortalidad. La prevalencia del sndrome metablico
con gota va desde 30.1 hasta 82%. Se ha demostrado
que la gota aumenta el riesgo cardiovascular, dado que
presenta un fenmeno proinflamatorio.
Se realiz un estudio en 107 vietnamitas con gota
contra controles sanos para valorar la prevalencia del
SM, encontrndose una correlacin positiva entre la
gota y la obesidad, la hiperglucemia, la hipertensin arterial sistmica y la hipertrigliceridemia, as como una
correlacin negativa con los niveles de las lipoprotenas
de alta densidad (HDL); asimismo, se presentaron 41%
de pacientes con hipertensin vs. 26% del grupo con-
Las vasculitis sistmicas estn conformadas por un grupo diverso de condiciones caracterizadas por inflamacin y necrosis de las paredes de los vasos sanguneos.
Las manifestaciones clnicas dependen de la localizacin y el tamao del vaso que se encuentra involucrado,
pudiendo ser primarias o de origen idioptico, o bien secundarias a procesos infecciosos, enfermedades del tejido conectivo o reacciones de hipersensibilidad. La
inmunopatologa est dada por un fenmeno proinflamatorio secundario a la liberacin de citocinas, molculas de adhesin y formacin de autoanticuerpos y disfuncin de fenmenos apoptsicos, con la consiguiente
lesin endotelial. Las vasculitis primarias cuentan con
criterios de clasificacin del ACR; la que se relaciona
en mayor medida con fenmenos hipertensivos es la poliarteritis nodosa (vasculitis de mediano vaso), la cual
presenta una lesin necrosante, sin glomerulonefritis.
En los criterios se incluyen la presencia de hipertensin,
caracterizada por presin diastlica arriba de 90
mmHg,13,14 y la arteritis de Takayasu (vasculitis de
grandes vasos), la cual se caracteriza por una inflamacin granulomatosa de la aorta y sus grandes ramas,
cuyo diagnstico en fases tempranas es importante debido a que la fase tarda se caracteriza por una fibrosis
derivada de la disfuncin endotelial, as como por rigidez arterial, lo cual genera mayor hipertensin y aumento del riesgo cardiovascular.15
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Seccin X
Manejo integral
del paciente hipertenso
Seccin X. Manejo integral del paciente hipertenso
Captulo
34
Restriccin o supresin? El papel

de la sal, el caf, el tabaco y el alcohol
Roberto Rojas Gmez
La vida empez en el mar y nunca lo hemos abandonado.

Isaac Asimov1
An poseemos parte de ese mar primigenio en nuestro interior
y en el siglo XXI todava no lo podemos controlar.
Ustedes son la sal de la tierra.
Jesucristo en el sermn de la montaa a sus condiscpulos
(San Mateo 5:13)2
El aumento sostenido de las cifras de presin arterial es

la mayor causa de muerte y la segunda que genera discapacidad en pacientes de todo el mundo. El consumo indiscriminado de sodio y el reducido consumo de potasio, en conjunto con el estilo dietario, la obesidad y el
sedentarismo son, por mucho, los factores de riesgo ms
importantes del incremento progresivo de la incidencia
y la prevalencia de hipertensin arterial.3 Es de vital importancia la recomendacin de expertos, la modificacin del estilo de vida y las medidas dietticas y no farmacolgicas en la prevencin y el tratamiento de la
hipertensin arterial.4,5 Es evidente que estos abordajes
pueden tener mucha importancia en una enfermedad
con una prevalencia tan elevada (27% de la poblacin
estadounidense). Aqu analizaremos las medidas propuestas y el valor de las evidencias para poder recomendar, restringir o suprimirlas en funcin del manejo de la
hipertensin arterial.
Los estudios posteriores han indicado una relacin

lineal entre el consumo de sal y la prevalencia de hipertensin en diversas poblaciones; sin embargo, la relacin entre la excrecin de sal y la presin arterial fue
ms variable en el estudio INTERSALT, realizado en
5 000 pacientes de entre 49 y 59 aos de edad, en quienes el consumo de ms de 4 g de sal promedio modific
la presin, incrementndola entre 7.8 mmHg (sistlica)
y 3.5 mmHg (diastlica); el consumo de sodio diario fue
de 5.8 g para recordar, 2.5 g de sal equivalen a 1 g de
sodio.7 Por otro lado, en el estudio Multiple Risk Factor
Intervention Trial (MRFIT) se encontr una importante
relacin entre la presin arterial y el consumo de sodio
en los participantes tratados y no tratados con frmacos
antihipertensivos.8
La heterogeneidad de la respuesta y de los datos obtenidos se explica en parte por la diferencia en la sensibilidad de la presin arterial a la sal en los diferentes pacientes, es decir, no todos los pacientes tendrn reduccin de
la presin arterial por el hecho de restringir la sal.
En ese contexto, la disminucin de sodio en la dieta
tambin se traduce en una reduccin de las cifras tensionales, demostrada en el estudio DASH, en el que la reduccin de sal de 8, 6 y 4 g disminuy la presin sistlica de 2.1 a 4.6 mmHg, respectivamente. En este
estudio los afroamericanos mostraron una mejor respuesta.9
REDUCCIN DE SODIO EN LA DIETA
La hiptesis de que la ingestin de sal en la dieta tiene

un efecto significativo sobre la presin arterial se remonta a un artculo de Ambard y Beaujard, de 1904.6
281
282
Sin embargo, la evidente preocupacin por la cantidad de sodio en la dieta no es nueva. En el decenio de
1960 Kempner demostr la causalidad y reversibilidad
de la hipertensin en relacin a la ingestin de sodio.
Se han realizado varios estudios sobre la restriccin
de sal en personas normotensas. El Hypertension Prevention Trial se aleatoriz a cuatro grupos de pacientes
con presin arterial diastlica de 78 y 89 mmHg. Se
llev a cabo una intervencin diettica que inclua reduccin de caloras, reduccin de sodio, reduccin de
sodio y caloras e incremento del consumo de potasio.
Dicho estudio se hizo durante tres aos, en los cuales se
encontr una reduccin de la presin arterial media en
los cuatro grupos.
En el estudio Trials Hypertension Prevention Phase
I la restriccin de sodio disminuy 1.7 y 0.9 mmHg las
presiones sistlica y diastlica, respectivamente. En el
estudio fase II se observ una menor respuesta a estos
cambios dietarios.
A lo largo de los aos se han realizado diversos metaanlisis que han evaluado el efecto de la restriccin de
sodio sobre la presin arterial en pacientes normotensos
a 100 mmol/da; la respuesta vari de 1/0.1 mmHg a 3.5/
1.66 mmHg.10,11
Los estudios de la restriccin de sodio en pacientes
hipertensos son particularmente importantes. En el estudio TONE se aleatorizaron pacientes ancianos a reduccin de sal o a ninguna intervencin, con un seguimiento promedio de 27.8 meses, en los cuales se logr
la reduccin de la excrecin urinaria de sodio y de la
presin arterial: de 40 mmol/da y de 4.3/2 mmHg las
presiones arteriales sistlica y diastlica; algunos pacientes pudieron quedar libres de tratamiento medicamentoso.
En el estudio DASH Sodium 41% de los pacientes
eran hipertensos y en ellos la presin arterial disminuy
en promedio 2 mmHg cuando la ingestin de sodio se
redujo de 150 a 100 mmol, siendo la mejor respuesta la
de 50 mmol. Los afroamericanos y los ancianos fueron
ms sensibles a la restriccin de sodio que las personas
jvenes.
Los metaanlisis comentados12--14 y otros ms recientes han evaluado la respuesta a la restriccin de sodio en
la dieta en pacientes hipertensos, en quienes una restriccin de 95 mmol/da redujo 3.7 mmHg la presin arterial sistlica y 0.9 mmHg en la presin arterial diastlica; los pacientes ancianos presentaron mejor respuesta.
Ahora bien, con una restriccin de sodio ms intensa se
lograron disminuciones de 3.9/1.9 mmHg. He y MacGregor estiman que una reduccin en la ingestin de sodio a 100 mmol permitira reducir la presin arterial de
7.1/3.9 mmol en pacientes hipertensos.
(Captulo 34)
En suma, los datos hasta aqu mostrados indican que
una reduccin importante del sodio en la dieta, que es
difcil de mantener en la vida real, tiene un efecto marginal sobre la presin arterial en los pacientes normotensos, mientras que en los pacientes hipertensos, los
ancianos y los afroamericanos el beneficio de las restricciones de sal en la dieta es mucho mayor.
Existe una real preocupacin sobre los posibles efectos adversos a largo plazo de una ingestin baja de sal,
debido a que la excrecin urinaria de sodio baja y el perfil de renina/sodio se asociaron independientemente del
riesgo de infarto en los pacientes hipertensos. La reduccin de sodio en la dieta aumenta la actividad de renina
plasmtica en proporcin con el grado de reduccin de
la excrecin urinaria de sodio; de manera concomitante
se observ, aunque de manera no significativa, una elevacin del colesterol total y del colesterol LDL, hallazgos que son compatibles con los efectos adversos a largo
plazo en la morbimortalidad cardiovascular. Los estudios de seguimiento a largo plazo ms de 13 aos
en el Reino Unido no encontraron ninguna relacin significativa entre la actividad de la renina plasmtica y los
episodios coronarios en las personas normotensas ni en
las hipertensas. Por lo tanto, existe controversia acerca
de si la restriccin intensa de sodio a largo plazo tiene
o no un efecto benfico sobre la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares.15
La evidencia estadstica demuestra que la disminucin en la ingestin de sodio moderada en 1.8 g (4.6 g
de sal) al da puede reducir la prevalencia de la hipertensin 30%16 y disminuir significativamente la mortalidad por evento vascular cerebral.17
En cuanto al costo--beneficio, la reduccin de 1.2 g
de sodio (3 g de sal) en la alimentacin habitual estadounidense permitira disminuir los costos de salud de EUA
entre 10 y 20 millones de dlares al ao.18
Los mecanismos fisiopatolgicos implicados en el
metabolismo del sodio son mltiples y no son motivo de
la presente revisin, pero vale recordar que se deben a
alteraciones estructurales y funcionales; el consumo de
sodio en exceso est asociado con incremento de la actividad del sistema nervioso simptico, disminucin de la
distensibilidad de las grandes arterias de conductancia,
activacin de la angiotensina II local en corazn y arterias, incremento del gasto cardiaco, retencin de sodio
y aumento de la actividad de la angiotensina II tisular en
el rin y la glndula suprarrenal. Las dietas bajas en sodio disminuyen la actividad del sistema nervioso simptico, reducen la rigidez de las paredes de las grandes
arterias de conductancia, mejoran la excrecin de sodio,
mejoran la funcin de los pequeos vasos de resistencia
y disminuyen las resistencias vasculares perifricas re-
Restriccin o supresin? El papel de la sal, el caf, el tabaco y el alcohol

nales, como reduccin a mediano largo plazo del nmero
de neuronas y aumento del transporte tubular de sodio,
de la concentracin plasmtica de sodio con disfuncin
endotelial y de la resistencia perifrica, disminucin de
la capacidad de almacenamiento del sodio osmticamente inactivo y mecanismos de hipertensin por dficit de potasio.19,20
Implicaciones para la
prevencin y el tratamiento
Con base en estos estudios, el Instituto de Medicina recomienda el consumo de 65 mmol/da de sodio 3.8 g
de sal para adultos de menos de 50 aos de edad, de
55 mmol/da 3.2 g de sal para los pacientes entre
51 y 70 aos y de 50 mmol/da de sodio 2.9 g de sal
para pacientes de ms de 71 aos de edad.
Alcanzar estos objetivos requiere ajustes para atletas
y pacientes con insuficiencia renal crnica, diabetes o
en tratamiento con diurticos.20
REDUCCIN DEL CONSUMO

EXCESIVO DE ALCOHOL
En diversos estudios transversales se ha demostrado

que el consumo de alcohol en ms de dos bebidas incrementa la presin arterial y la incidencia de hipertensin
arterial de manera lineal y que el consumo compulsivo
se asocia a un incremento de evento vascular cerebral
hemorrgico.21,22
Los mecanismos implicados en el efecto presor de
cantidades altas de alcohol incluyen alteraciones en la
membrana celular, con incremento en la entrada de calcio y magnesio, estimulacin del sistema nervioso simptico, induccin de resistencia a la insulina con hiperinsulinemia subsecuente e incremento en la secrecin
de cortisol.
Varios estudios han mostrado una relacin en J entre el consumo de alcohol y la presin arterial, es decir,
menores cantidades disminuyen la presin sangunea,
aunque algunos estudios no lograron demostrar esto,
pero hicieron ver la sensibilidad de acuerdo con las diferencias raciales.23,24
Diversos estudios han demostrado que la disminucin del consumo de alcohol en los bebedores intensos
reduce la presin arterial 14/7.5 mmHg durante un seguimiento a dos aos y que la reduccin es dependiente
283
de la dosis.25,26 Por su parte, el alcohol tiene un efecto

dual; en dosis bajas es protector, porque disminuye los
niveles de fibringeno y la agregacin plaquetaria, al
tiempo que eleva las concentraciones de lipoprotenas
de alta densidad (HDL). Un especial inters ha despertado el vino tinto, que tiene altos contenidos de polifenoles, en especial el resveratrol, el cual activa la protena deacetilasa SIRTI, adems de que incrementa la
produccin de factores vasodilatadores ligados al xido
ntrico y al factor hiperpolarizante derivado del endotelio, reduce las sustancias vasoconstrictoras, como la endotelina--1, e incrementa la sensibilidad del msculo
liso vascular al xido ntrico y disminuye dicha sensibilidad a la accin de la endotelina--1, por lo que se torna
particularmente interesante como un compuesto cardioprotector; sin embargo, estos efectos no se han observado en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 o en pacientes con sndrome coronario, dado que cursan con un
estado irreversible. Lo contrario se observa con el consumo excesivo de alcohol, que produce hipertensin y
un estado hipercoagulable, induce arritmias cardiacas y
reduce el flujo sanguneo cerebral.
El consumo de alcohol se asocia con una mayor tasa
de mortalidad cardiovascular en los bebedores excesivos (ms de 30 mL de alcohol absoluto al da). Por lo
tanto, en pacientes con hipertensin arterial una recomendacin sensata de consumo moderado de alcohol
incluye hasta dos bebidas al da en varones (30 g/da) y
una en las mujeres (20 g/da).
Las personas no bebedoras son otra historia, por lo
que no es recomendable iniciar el consumo de alcohol,
sobre todo si tienen antecedentes de alcoholismo familiar o bien por la tendencia a inducir la dependencia.
No se puede soslayar el beneficio cardiovascular de
ingerir una onza de alcohol (60 mL) o de vino de mesa
(250 mL) en la reduccin de riesgo cardiovascular, por
lo que es difcil justificar la recomendacin de abstencin de alcohol.27,28
REDUCCIN DEL TABAQUISMO
El abandono del tabaco es quiz la medida aislada ms

eficaz para la prevencin de las enfermedades cardiovasculares y no cardiovasculares en los pacientes hipertensos, ya que este hbito es uno de los principales
factores de riesgo modificables en la enfermedad cardiovascular.
El tabaquismo incrementa el riesgo relativo de cardiopata isqumica en pacientes hipertensos entre 3 y 9
284
veces en los varones y entre 2.3 y 15.9 veces en las

mujeres aun con valores normales de colesterol.29
Los fumadores que abandonan el tabaquismo antes
de los 40 a 50 aos de edad tienen una expectativa de
vida similar a la de los no fumadores; de hecho, el riesgo
cardiovascular se nivela a los 10 aos con los nunca fumadores; empero, el riesgo de cncer persiste toda la
vida.
En una cohorte reciente se estableci un riesgo moderado de 148 a 152, pero importante para el desarrollo
de hipertensin arterial.30
Todos los pacientes hipertensos que fuman deben recibir el consejo apropiado para que dejen de hacerlo.
Este hecho debe suponer un aumento evidente en el
periodo de tiempo dedicado a la atencin de estos
pacientes. La sola medida de dedicarle a estos pacientes
ms tiempo en la consulta es capaz de conseguir el abandono en 21% de ellos.
Estos objetivos son difciles de conseguir, por lo que
se requiere soporte psicoteraputico especializado y terapia de sustitucin de la nicotina.
El abandono del tabaquismo se asocia a un incremento ponderal, lo que aduce mayor dificultad para el abandono de dicho hbito.
EL CAF Y EL RIESGO
DE HIPERTENSIN
La cafena es la sustancia estimulante activa ms utilizada en el mundo. En EUA se estima un consumo promedio de 200 a 300 mg/dL al da de caf en 80% de los
estadounidenses.31
En estudios experimentales la cafena ha demostrado
que puede elevar un nmero variable de hormonas de
estrs, como la epinefrina, la norepinefrina y el cortisol,
de all la inquietud sobre sus efectos en la presin arterial.32
Diversos estudios han tratado de demostrar una relacin directa entre el consumo de caf y la elevacin de
la presin arterial. El Johns Hopkins Precursor Study
mostr que el consumo de una o dos tazas de caf no
eleva la presin sistlica ms all de 0.19 mmHg (intervalo de confianza de 95%), pero el consumo de ms de
cinco tazas s incrementa en forma sustancial la presin
arterial sistlica y la diastlica.33
La cafena es metabolizada por el citocromo P450 a
nivel heptico. A los pacientes que tienen polimorfismo
(Captulo 34)
del gen P450 (CYP 12 A) les confiere riesgos cardiovasculares.34
Aun as, hay algunos estudios que demuestran que
los polifenoles que contienen las infusiones del caf son
protectores por tener propiedades antioxidantes.
Algunos autores han demostrado efectos benficos
para la prevencin de la cirrosis heptica.35
Un metaanlisis ms reciente aparecido este ao
muestra que el consumo habitual de dos tazas promedio
de caf no se asocia a riesgos de hipertensin, efecto
tambin observado en las mujeres. En dicho estudio
prospectivo a largo plazo no se encontraron efectos lineales en relacin con la hipertensin, pero s los efectos de sustancias adicionadas al caf, como el azcar y
la leche y sus derivados.
De igual forma, la cafena contenida en otras bebidas
diferentes al caf tiene diferentes implicaciones en la
elevacin de la presin y en el fenmeno de resistencia
a la insulina en modelos de ratones.36
CONCLUSIONES
Sin duda alguna, los cambios en el estilo de vida y las

medidas dietticas constituyen la piedra angular del tratamiento no farmacolgico de la hipertensin arterial
que da a da incrementa su prevalencia y su incidencia
en el mundo.
Es difcil, mas no imposible, lograr las metas de estos
cambios en la dieta y en el estilo de vida; slo un pequeo porcentaje de grandes cohortes lo consiguen a
mediano largo plazo, sobre todo en cuanto al bajo consumo de sal y alcohol y la suspensin del tabaco.
El caf es una bebida que tiene tambin efectos benficos, adems de que no se ha mostrado una influencia
significativa en las cifras de tensin arterial con el consumo social habitual.
Se recomienda el consumo moderado de caf, alcohol y sal en las dosis descritas en el presente trabajo de
acuerdo con el grado de evidencia y la recomendacin
de los expertos; sin embargo, son necesarias las medidas de influencia continua en los grandes medios de comunicacin que de manera sistemtica remarquen el estilo de vida saludable y la moderacin en el consumo de
sal y alcohol, as como equilibrar el bombardeo masivo
de informacin que promueve las comidas rpidas y
procesadas con alto contenido en sodio y sodio oculto,
e incita a una mayor ingesta alta de alcohol y de tabaco.
Restriccin o supresin? El papel de la sal, el caf, el tabaco y el alcohol
285
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286
(Captulo 34)
Captulo
35
Actividad fsica en hipertensin arterial

David Hernndez Gaeta
INTRODUCCIN
cuyo nivel de evidencia es elevado, recomiendan que el

paciente realice ejercicio durante al menos cinco das a
la semana. Tambin establecen que la caminata rpida
durante 30 min diarios disminuye las cifras de tensin
arterial (TA) entre 4 y 9 mmHg. La misma situacin establecen las guas de prevencin de enfermedad vascular cerebral, confirindole un nivel de evidencia tambin muy favorable.
El sedentarismo se asocia con el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Las evidencias indican que
el riesgo de desarrollar HAS en presencia de sedentarismo se incrementa a ms de 100% de las posibilidades
con respecto a los pacientes que mantienen una actividad fsica regular, en quienes disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares entre 30 y 40%. En los pacientes con HAS que se mantienen bajo programas de
actividad fsica regular la mortalidad disminuye 20%.
Antes de la aparicin de HAS las personas sedentarias tienen entre 20 y 50% ms riesgo de desarrollarla.
La actividad fsica programada en pacientes con cifras
de prehipertensin debe ser la primera medida teraputica paralela a la modificacin del rgimen diettico antes de considerar cualquier estrategia farmacolgica.
En las ltimas dcadas se ha enfatizado que las modificaciones en el estilo de vida influyen en la prevencin
y el control de diversas patologas, particularmente en
el paciente con o sin hipertensin arterial (HAS); incluso se acepta que dichas modificaciones optimizan y favorecen la actividad de los distintos antihipertensivos,
es decir, las modificaciones en el estilo de vida resultan
ser una piedra angular en el manejo del paciente hipertenso.
La reduccin de peso, del consumo de sal y de bebidas alcohlicas, y el incremento de la actividad fsica
son adecuaciones en el estilo de vida que el paciente hipertenso requiere para modificar la evolucin de la enfermedad.
Los aspectos relacionados con la fisiologa, el tipo,
el estilo, la variedad y las formas de ejercicio en torno
al desarrollo y el control de la HAS se mencionan a continuacin.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
ASPECTOS FISIOLGICOS DE
LA ACTIVIDAD FSICA EN LA
En los albores del siglo XXI los estudios controlados

evaluados mediante metaanlisis han permitido establecer pautas de recomendacin de ejercicio en los pacientes con HAS. Sin embargo, la falta de homogeneidad en los grupos de pacientes evaluados deja algunos
puntos que no terminan de definirse. Las distintas guas,
El efecto del ejercicio no slo modifica por s mismo las

cifras de TA, sino que adems modifica otras respuestas
fisiolgicas comunes que a la par de la TA influyen en
el desarrollo de un mayor compromiso cardiovascular.
287
288

Cuadro 35--1. Efecto cardiovascular
del ejercicio aerbico
Mejora de la contractilidad miocrdica

Disminucin de la frecuencia cardiaca
Incremento de la capacidad vascular arterial
Disminucin de las resistencias vasculares perifricas
Dichas respuestas fisiolgicas incluyen la disminucin

de las concentraciones de lpidos plasmticos y de la
frecuencia cardiaca (FC) como respuesta a una menor
actividad nerviosa simptica, favoreciendo el incremento de prostaglandinas vasodilatadoras, as como la
actividad de la renina plasmtica y una mejora de la
sensibilidad a la insulina. En general, la actividad fsica
aerbica est identificada como la condicin fsica que
al favorecer una mejor oxigenacin tisular mejora ciertos parmetros cardiovasculares (cuadro 35--1).
Un aspecto fisiolgico agregado no menos importante que se ha venido enfatizando es la liberacin de endorfinas, las cuales se relacionan con la sensacin de
bienestar mental y corporal, que influye en el paciente
disminuyendo la tensin emocional o estrs, que es otro
de los aspectos de importancia en la gnesis de la hipertensin. La fisiologa de la actividad fsica est mediada
por distintos mecanismos de adaptacin orgnica, los
cuales se describen en forma breve en el cuadro 35--2.
Adaptacin metablica
Durante el ejercicio suceden adaptaciones metablicas
que generan cambios a nivel endotelial, lo que incide en
el tono vascular y, por ende, en la TA.
Regulacin del adenosn
trifosfato durante el ejercicio
Durante el ejercicio mximo el msculo esqueltico utiliza entre 100 y 1 000 veces ms adenosn trifosfato (ATP)
Cuadro 35--2. Mecanismos

de adaptacin orgnica
Metablicos
Circulatorios
Cardiacos
Respiratorios
Sanguneos
Medio interno
(Captulo 35)
con respecto al msculo en reposo. Los sistemas metablicos musculares que se emplean incluyen la reserva
de ATP acumulado intracelularmente, la conversin de
las reservas de alta energa de la forma de fosfocreatina
a ATP, la generacin de ATP mediante gluclisis anaerbica y el metabolismo oxidativo de la acetil--CoA.
Conforme se desarrolla ejercicio de moderada a gran
intensidad la transferencia de fosfato y la gluclisis
anaerbica representan las fuentes primarias de energa
para reponer el ATP que se ha consumido. Los niveles
de glucgeno y fosfocreatina descienden rpidamente y
aumenta la concentracin de lactato en la clula. El metabolismo oxidativo es mucho ms lento y requiere una
mayor captacin de sustrato y O2, adems de que es necesario un incremento del flujo sanguneo. Un dato importantsimo es que el msculo esqueltico en reposo y
en actividad utiliza cidos grasos libres (AGL) como
una de las principales fuentes de energa para el metabolismo aerbico.
El ndice de glucogenlisis muscular es ms elevado
durante los primeros 5 a 10 min de ejercicio. Si ste contina, los sustratos llevados por la sangre se convierten
en fuentes cada vez ms importantes de energa. Entre
los 10 y los 40 min de ejercicio se incrementa de 7 a 20
veces la captacin de glucosa, representando de 30 a
40% del consumo de O2 total, equiparada a la proporcionada por los AGL. Si el ejercicio contina ms de 40
min la utilizacin de glucosa llega a su pico mximo entre los 90 y los 180 min, disminuyendo luego, pero con
un incremento progresivo de la utilizacin de AGL, que
a las cuatro horas alcanza 61% de su consumo total. Si se
prolonga el ejercicio los aminocidos de cadena ramificada (leucina, isoleucina y valina) pueden ser una fuente
importante de energa, ya que son excretados por el hgado y captados por el msculo, de los cuales se obtienen
de 32 a 42 moles de ATP por cada mol de aminocidos.
Regulacin de la glucemia
durante el ejercicio
Durante el ejercicio de intensidad de leve a moderada la
concentracin de glucosa no se modifica con respecto
al reposo. Si el ejercicio es intenso se puede apreciar un
incremento srico leve de la glucemia (20 a 30 mg/dL),
mientras que en el ejercicio prolongado durante ms de
90 min la glucemia desciende entre 10 y 40 mg/dL. En
el sujeto diabtico que suele ser hipertenso el ejercicio
resulta ser un factor importante no slo por modificar
las cifras de glucemia, sino tambin por los cambios derivados de lo que comnmente se describe como glucotoxicidad, que al final influye en el tono vascular a
mediano y largo plazos.
Adaptacin circulatoria
Durante el ejercicio el mayor requerimiento de O2 por
parte de los msculos se logra gracias al incremento del
aporte sanguneo, lo cual es posible gracias a un incremento del gasto cardiaco asociado a las adaptaciones
circulatorias, que desvan gran parte del torrente sanguneo desde los tejidos menos activos hasta el msculo. El flujo sanguneo a travs de los pulmones debe aumentar en la misma proporcin que el flujo en la parte
sistmica de la circulacin, pero sin que la velocidad se
acelere tanto como para dificultar la hematosis.
Presin sangunea
El ajuste ms importante a nivel circulatorio durante el
ejercicio es el aumento de la TA, la cual provee la fuerza
para incrementar el flujo sanguneo a travs de los msculos. Al mismo tiempo, la TA excesivamente elevada
en reposo puede reducir seriamente la tolerancia de un
individuo al ejercicio.
El aumento del volumen sistlico del corazn permite que se expulse mayor volumen de sangre hacia la aorta durante la sstole. Si la resistencia perifrica de las arteriolas permanece constante la distensin de las
arterias debe aumentar para permitir el paso a ese volumen de sangre y la presin sistlica aumenta a un nivel
mayor antes de que el flujo de salida pueda equilibrar el
flujo de entrada. La presin diastlica se incrementa en
menor grado, porque la mayor distensin sistlica de los
vasos condiciona una retraccin diastlica ms rpida
y, por lo tanto, la presin puede caer hasta casi alcanzar
el nivel diastlico normal. La TA se afecta por la postura
corporal; al pasar una persona de la posicin de decbito
a la de pie se produce una cada momentnea de la presin a consecuencia del menor retorno venoso. Esto activa el seno carotdeo, el cual favorece una vasoconstriccin de los vasos esplcnicos con una elevacin
consecutiva de la presin, lo que asegura el flujo al cerebro. Esta compensacin es sobrepasada y la TA se incrementa entre 10 y 15 mmHg con respecto a la posicin
de decbito.
Si la elevacin de la TA por vasoconstriccin generalizada se asocia con vasodilatacin localizada en un
rgano aislado se generan condiciones ideales para que
aumente el flujo sanguneo a travs de dicho rgano.
289
y el aumento moderado en la TA al adoptar la posicin

erecta son interpretados como signos de un ajuste circulatorio adecuado. El incremento de la FC eleva la presin diastlica al reducir el tiempo disponible para la
cada de la presin en la distole.
Modificacin de la tensin
arterial durante el ejercicio
Durante la transicin del reposo a la actividad fsica
sucede un descenso momentneo de la TA que dura pocos segundos, debido a la vasodilatacin generalizada
inicial en los msculos. A este evento le sigue el aumento paulatino de la misma presin, que llega al mximo
en el primer minuto; este valor es proporcional a la intensidad del trabajo. En lo sucesivo, mientras el trabajo
contine invariable la TA soler descender con lentitud.
Durante el trabajo moderado se observa un descenso
de la FC, debido a una adaptacin ms eficiente de la
circulacin muscular; asimismo, durante el trabajo intenso hay otro factor que contribuye al descenso de la
TA, que consiste en la disminucin de las resistencias
perifricas, que resulta de la vasodilatacin a nivel de la
piel.
Al terminar el ejercicio la TA disminuye rpidamente
y llega a un valor mnimo en 5 a 10 seg, pero luego se
vuelve a incrementar. El descenso se atribuye a la estasis
sangunea en los vasos dilatados de la musculatura, adems de la supresin del efecto de bombeo de los msculos ejercitados; la recuperacin parcial secundaria se
debe a vasoconstriccin refleja.
Adaptacin cardiaca
En los periodos de reposo los msculos almacenan productos de reserva energtica en cantidades suficientes
para iniciar y mantener el ejercicio hasta que se puedan
movilizar, pero no tienen capacidad de almacenar O2.
Entonces se hace necesario el aumento de las necesidades de O2, el cual debe ser satisfecho a travs de dos mecanismos:
1. El incremento del flujo sanguneo para los msculos activos, desviando sangre a partir de las zonas
menos activas y aumentando el volumen minuto.
2. El aumento de la extraccin de O2 a partir del mismo torrente sanguneo.
Frecuencia cardiaca
Volumen minuto cardiaco
Con el cambio de postura la FC tambin se modifica. La

elevacin mnima, o la ausencia de elevacin de la FC,
El aumento del volumen minuto es la ms importante de

las respuestas adaptativas a nivel cardiaco, dado que
290
permiten incrementar el empleo de O2 por parte de los

msculos en actividad, siendo ste el factor que suele
establecer el lmite superior de la capacidad para el ejercicio. Es decir, cuanto mejor sea el volumen minuto,
mejor ser la capacidad para responder ante la actividad
fsica.
El volumen minuto en reposo vara con la postura. En
decbito dorsal es de 4 a 6 L/min, en posicin de pie o
sedente la influencia de la gravedad disminuye las resistencias, por lo que la reduccin consecutiva del volumen minuto es de 1 a 2 L/min. Los deportistas entrenados pueden llegar a tener un volumen minuto de ms de
30 L durante ejercicios intensos, mientras que en los no
entrenados es de alrededor de 20 L. Como la FC mxima
en el ejercicio extenuante es prcticamente igual en las
personas entrenadas y en las sedentarias, el mayor
incremento alcanzado en deportistas se debe a su mayor
capacidad para incrementar el volumen sistlico.
Regulacin del volumen sistlico
El mayor volumen sistlico durante el ejercicio puede
obedecer al mejor llenado del ventrculo, al vaciado ms
efectivo o a ambas condiciones. Esto requiere un efecto
inotrpico positivo que depende del estmulo nervioso
simptico y de las aminas que transporta la sangre al corazn.
Retorno venoso
Una persona en posicin erecta en ausencia de mecanismos compensadores por efecto de la gravedad debera
cursar con estasis venosa en los miembros inferiores.
Esto no ocurre porque existen mecanismos eficientes de
compensacin; los dos ms relevantes son:
S La vasoconstriccin refleja de las venas de los
miembros plvicos.
S La accin de bombeo de los msculos esquelticos.
Movimientos respiratorios
Durante la inspiracin disminuye la presin en la cavidad torcica y aumenta la presin en el abdomen; ambas
presiones tambin se ejercen sobre las paredes de las venas, por lo que hay aspiracin de sangre, la cual avanza
hacia el corazn. Cuando ocurre la espiracin los efectos de la presin se invierten, se vacan las venas torcicas en el corazn derecho y se permite el llenado de las
venas abdominales.
(Captulo 35)
Durante el ejercicio esta influencia es elevada por la
profundidad y la frecuencia de los movimientos respiratorios. Este mecanismo no se presenta en los ejercicios
de esfuerzo sostenido (p. ej., el levantamiento de pesas),
en los que aumentan tanto la presin torcica como la
abdominal.
Frecuencia cardiaca
Se dice que hay una tendencia a que la FC sea ms baja
en las personas que tienen buena aptitud fsica que en las
personas que no son atletas. Adems, se produce un ligero incremento en la FC al pasar de la posicin de decbito a la posicin erecta, lo cual tiende a equilibrar el
descenso del volumen sistlico por disminucin del retorno venoso por efecto de la gravedad.
Durante el ejercicio existe un aumento evidente de la
FC, lo cual depende de la velocidad y duracin del ejercicio, el contenido emocional, la temperatura ambiente
e incluso la humedad, y la aptitud fsica del sujeto. Se
han registrado cifras superiores a 200 latidos/min durante el ejercicio. Durante el ejercicio mximo la FC
media culmina a los 10 aos de edad y luego disminuye
alrededor de un latido/min cada ao.
Existe una relacin directa entre la FC mxima y la
captacin de O2. La aceleracin cardiaca comienza al
iniciar el ejercicio, e incluso antes en coincidencia con
la puesta en tensin de los msculos por influencia de
la corteza cerebral sobre el centro de la FC a nivel del
tallo cerebral, y luego de unos pocos segundos contina
con una elevacin gradual hasta el mximo nivel, que
puede aparecer al cabo de cuatro a cinco minutos (pudiendo variar entre menos de un minuto y ms de una
hora).
La mxima FC en la fase estable del ejercicio tiene
una significativa relacin con la cantidad de esfuerzo
fsico realizado. Los sucesivos incrementos suelen ser
menores cuando se aproximan a valores lmites (200 latidos/min).
El tipo de ejercicio influye sobre el incremento de la
FC. La mayor aceleracin existe en los ejercicios de velocidad (carreras) y la menor en ejercicios de fuerza
(lanzamientos). En ejercicios de resistencia (carreras de
fondo) la FC tiene un incremento intermedio.
El tiempo requerido para que la FC se normalice despus del ejercicio depende de la intensidad del trabajo,
de su duracin y de la condicin fsica previa del sujeto.
Los factores que determinan el retardo en la recuperacin despus del ejercicio son los siguientes:
S Persistencia de factores que elevan la FC (aumento de la temperatura corporal y de la concentracin
de cido lctico en sangre).

S Respuestas reflejas al cese rpido del ejercicio con
la consiguiente estasis sangunea en los vasos
musculares dilatados, disminucin del retorno venoso, disminucin del volumen sistlico, disminucin de la TA y aumento de la FC.
Regulacin de la frecuencia cardiaca
La FC est regulada por factores qumicos y nerviosos.
Durante el ejercicio el aumento de la FC es causado por
una disminucin de la accin inhibidora del vago. Durante el ejercicio extenuante el incremento de la FC es
debido a la estimulacin simptica, ya que en reposo su
influencia es poco significativa. Otros factores, como el
aumento de la temperatura corporal y de la secrecin de
adrenalina, ejercen una accin directa sobre el corazn.
Tambin es influido por la corteza cerebral y otros centros superiores, lo cual constituira el origen del aumento psquico de la FC segundos antes de iniciarse el ejercicio. Ciertos reflejos que se originan en el movimiento
de las articulaciones y los msculos durante su contraccin contribuyen a producir aumentos en la FC y en la
respiracin.
Adaptaciones circulatorias en
el ejercicio isotnico e isomtrico
Existen diferencias cualitativas y cuantitativas entre el
ejercicio dinmico o isotnico y el ejercicio esttico o
isomtrico.
En el ejercicio dinmico existe un gran aumento del
volumen minuto y la FC, con una elevacin moderada
de la TA (170 mmHg de presin arterial sistlica y 100
mmHg de presin arterial diastlica) y una reduccin
neta de las resistencias perifricas. Esto es debido al aumento del consumo de O2 por parte del msculo.
El ejercicio esttico permite un aumento de la TA y
las resistencias perifricas. El aumento del volumen minuto es moderado y se debe casi por completo al incremento de la FC, lo cual se relaciona no solamente con
el consumo de O2 sino tambin con el porcentaje de desarrollo de tensin mxima.
FORMAS DE EJERCICIO MS COMUNES
Las distintas formas de ejercicio se pueden dividir segn el consumo de oxgeno o la resistencia empleada
para su desarrollo. Dependiendo de la intensidad y la
291
duracin casi cualquier persona se somete a variaciones

tanto en el consumo de oxgeno como en el desarrollo
de la resistencia aun desempeando una misma actividad fsica.
De acuerdo con su relacin con el consumo de oxgeno, se describen dos formas de ejercicio: el aerbico y
el anaerbico, y tambin dos de acuerdo con su resistencia muscular generada: isotnico e isomtrico.
Ejercicio aerbico
Corresponde a la actividad fsica en la que el consumo
de oxgeno es la condicin principal. Se relaciona con
actividades fsicas prolongadas en tiempo y de moderada intensidad. Debido al tiempo en que se realiza, el
consumo de oxgeno est equilibrado con el aporte del
mismo a travs del trabajo respiratorio. Los ejemplos
clsicos son la natacin, la caminata rpida, las carreras
largas o de fondo y la bicicleta. En cuanto al aspecto fisiolgico, el ejercicio aerbico se alcanza cuando la frecuencia cardiaca se mantiene en un rango justo para
consumir la cantidad suficiente de oxgeno, proporcionado principalmente mediante el empleo de cidos grasos libres y secundariamente mediante el empleo de glucosa. En la prctica se refleja con cambios en el peso, el
cual se modifica por disminucin de la grasa corporal,
dado el empleo de la misma para producir energa.
Por ejemplo, en los ancianos que cursan con diabetes
mellitus y HAS est descrito como que el reflejo de los
barorreceptores a nivel carotdeo est disminuido y al
someterse a ejercicio aerbico mejoran la sensibilidad
de dichos receptores, lo que disminuye el riesgo de
complicaciones relacionadas con la misma HAS, sobre
todo las asociadas a enfermedad vascular cerebral. Asimismo, las mediciones, como la de la protena C reactiva
cardiovascular, disminuyen en los pacientes ancianos
que se encuentran bajo programas de ejercicio aerbico,
lo que impacta no slo en el control de la TA, sino tambin en el desarrollo de otras enfermedades cardiovasculares, como la cardiopata isqumica y el evento vascular
cerebral. Otro de los beneficios del ejercicio aerbico en
relacin con distintos marcadores bioqumicos se observa a travs de su efecto en el incremento de la actividad
de la adiponectina en pacientes con obesidad e hipertensin, observndose a partir de dicha actividad un aumento en la sensibilidad a la insulina, con el consiguiente
efecto metablico descrito con anterioridad.
Para poder considerar que el ejercicio realizado es
aerbico se debe alcanzar entre 75 y 80% de la frecuencia cardiaca mxima para cada sujeto. La frmula para
calcular la frecuencia cardiaca mxima es:
292

220 -- edad del paciente = FC mxima
Se considera que en cuanto se alcanza el porcentaje referido de la mxima frecuencia cardiaca, independientemente del tiempo empleado para llegar a ese rango, el
paciente est realizando ejercicio aerbico. Determinar
el tiempo preciso depender de cada persona, sobre todo
por la condicin fsica previa. Evidentemente, cuanto
ms tiempo permanezca en el rango de FC deseado, ms
tiempo permanecer bajo condiciones aerbicas y el beneficio de la actividad fsica ser mayor. Como se seal en los aspectos fisiolgicos de la actividad fsica,
el ejercicio aerbico es el ideal en los pacientes con o sin
hipertensin si se toman en cuenta todas las modificaciones que conlleva su realizacin.
Ejercicio anaerbico
Este tipo de ejercicio corresponde a una serie de actividades en las que el consumo de oxgeno es excesivo o
intenso en un periodo mucho menor de tiempo, hacindose necesario que la produccin de energa proceda bsicamente del empleo de glucosa, la cual al consumirse
en forma rpida obliga a emplear vas propiamente
anaerobias que favorecen el incremento de la produccin de cido lctico. En trminos prcticos, al realizar
actividades fsicas en las que exista una produccin de
lactato mayor de 4 mg/dL se considera que la actividad
fsica llevada a cabo corresponde a ejercicio anaerbico. En este caso la modificacin del peso corporal es
poca, debido a que al emplearse primordialmente energa derivada de las reservas de glucosa es poco el empleo de grasa corporal, la cual depende de un mayor de
tiempo de actividad fsica para emplearse como reserva
energtica. Esto corresponde a actividades fsicas cortas o descritas como explosivas y de mucha resistencia
rpida, como las carreras contra reloj, el levantamiento
de pesas, el sprint en bicicleta o la halterofilia.
A diferencia del ejercicio aerbico, este tipo de actividad fsica es la menos benfica para pacientes con hipertensin, dado que lo breve y sbito de las adaptaciones circulatorias y cardiacas favorece el aumento de la
masa muscular cardiaca, lo que en trminos del desarrollo de la enfermedad no implica otro tipo de complicaciones relacionadas propiamente con el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda o cardiopata isqumica.
Ejercicio isotnico
Corresponde a la forma de ejercicio en la que un grupo
de msculos se someten a una resistencia o fuerza de
(Captulo 35)
contraccin baja durante periodos prolongados de tiempo. Es la forma de ejercicio aerbico ms comn, por lo
que es la ms recomendada en pacientes con enfermedades cardiovasculares. Los ejemplos ms comunes son
los mismos descritos en el apartado de ejercicio aerbico.
Ejercicio isomtrico
Implica el ejercicio en el que los grupos musculares son
sometidos a una fuerza de contraccin elevada o excesiva durante cortos periodos de tiempo; corresponde al
ejercicio anaerbico y se relaciona con el desarrollo de
fuerza muscular aun sin requerir movimiento muscular,
por ejemplo, intentar jalar o empujar objetos inamovibles; el ejemplo ms comn es el levantamiento de pesas.
Se puede concluir que la forma de ejercitar al paciente con HAS, como parte de las modificaciones en su estilo de vida, debe incluir actividades fsicas aerbicas e
isotnicas.
ASPECTOS PRCTICOS DE LA
ACTIVIDAD FSICA EN HIPERTENSIN
ARTERIAL
Programas de entrenamiento
El estudio de grupos de pacientes con HAS ha evaluado
en uno de sus puntos relacionados con la duracin en
das que, sin importar si el entrenamiento se lleva a cabo
los siete das de la semana o por periodos mnimos de
cuatro das seguidos, ele ejercicio favorece las mediciones de las presiones sistlica y diastlica, del consumo
de oxgeno, de la presin de pulso y de la frecuencia cardiaca, en comparacin con grupos de pacientes catalogados como sedentarios, en quienes la actividad fsica
correspondi a menos de cuatro das a la semana. Los
programas de entrenamiento continuo o en intervalos
con dos o tres das de descanso ofrecen beneficios importantes.
No existen diferencias acerca de los programas continuos o intermitentes de ejercicio aerbico en cuanto a
la evaluacin de la proporcin del descenso de la TA.
Aun en personas sin hipertensin se ha descrito que
los programas de ejercicio aerbico intenso, en comparacin con los de moderada intensidad, suelen disminuir la medicin ambulatoria de la TA, lo que reduce la

frecuencia en la aparicin de HAS. La importancia de
lo anterior redunda en el beneficio del ejercicio aerbico
aun cuando no existan otros factores de riesgo cardiovascular. En su caso, la gua canadiense de modificaciones en el estilo de vida establece periodos de ejercicio
aerbico de cuatro a siete das a la semana para lograr
no slo una disminucin de las cifras de TA, sino modificaciones en el ndice de masa corporal, la circunferencia abdominal y algunos marcadores bioqumicos, como
el perfil de lpidos.
Al margen de la actividad fsica aerbica e isotnica
que se realice, se establece que son necesarios al menos
seis meses de cualquier programa de actividades fsicas
para poder modificar, junto con otros rubros del estilo
de vida, distintas mediciones relacionadas tambin con
la TA, por ejemplo el peso corporal, la circunferencia
abdominal, la grasa abdominal visceral, la grasa periheptica y la resistencia a la insulina, las cuales se modifican ostensiblemente despus de ese periodo. Es decir,
al indicarle actividades fsicas al paciente con HAS habra que enfatizar que el efecto de las mismas no ocurre
a corto plazo y que bajo la vigilancia correspondiente en
un periodo de seis meses habra que reevaluar bajo qu
condiciones y cun til ha sido el desarrollo del ejercicio, idealmente supervisado.
En grupos especficos de pacientes, como los que padecen HAS y enfermedad renal crnica, se ha observado que la disminucin de la TA mediante programas de
entrenamiento supervisados requiere al menos tres meses de seguimiento para comenzar a notar modificaciones en las cifras tensionales; en ese grupo de pacientes
es posible observar en ese mismo lapso modificaciones
en otros parmetros, como el perfil de lpidos, aun sin
medicacin hipolipemiante.
ACTIVIDADES ESPECFICAS EN
PACIENTES CON HIPERTENSIN
Caminata
Probablemente la actividad fsica ms simple se incluye
en las actividades fsicas bsicas cuando se recomiendan modificaciones en el estilo de vida. Sobre las caractersticas de la misma, las principales recomendaciones
sealan que se debe realizar en espacios amplios y ventilados y que se debe diferenciar de las actividades fsicas regulares, como las laborales o los quehaceres del
hogar, idealmente en un medio ambiente con amplia ve-
293
getacin. Su intensidad se describe como forzada o rpida, sin tener que llegar a trotar. En cuanto a su duracin, se recomienda que sea en tiempos de 10 min con
descansos programados de dos a tres minutos de recuperacin asociado a respiraciones amplias. Al respecto de
las respiraciones amplias, se ha descrito el beneficio de
dicha forma de respiracin en general en pacientes que
estn por terminar o han concluido cualquier actividad
fsica, considerndose que esta forma de respiracin favorece una disminucin sostenida de la TA en el periodo
posterior al esfuerzo. De hecho, se relaciona ampliamente con actividades como la meditacin, en la que se
ha observado un fenmeno de tendencia a la hipotensin despus de este tipo de actividades. As pues, aunque con poco sustento cientfico, las tcnicas de meditacin se relacionan tambin con una disminucin
sostenida de la TA.
Step
Se refiere a una tcnica de ejercicio fsico que simula subir escaleras en un punto fijo, empleando precisamente
un step, o banco, que aparentemente disminuye el riesgo de accidentes. Se recomienda la realizacin de dicha
actividad por un espacio de seis minutos en cuatro sesiones, con dos minutos de descanso activo y una intensidad
que, como se seal, debe alcanzar entre 75 y 80% de la
frecuencia cardiaca mxima para considerar su beneficio aerbico. Debe incluir el movimiento de los brazos.
Natacin
Es considerada la actividad fsica ms completa, aunque
tiene la limitacin de que implica el acceso comn a una
piscina. Es el ejercicio aerbico con menos repercusin
sobre las estructuras osteoarticulares, lo que le confiere
un plus en las actividades fsicas. Se recomienda realizarla con una intensidad de leve a moderada, empleando
la tcnica ms simple o de crawl, alternando dos brazadas con una respiracin para mantener un adecuado
consumo de O2; se deben evitar las tcnicas relacionadas con el cronometraje o la rapidez en distancias cortas. Se recomiendan 10 respiraciones profundas por
cada 50 m que se hayan nadado, manteniendo un esfuerzo mnimo.
Trote
A diferencia de la caminata rpida, existe un instante en
el que hay una separacin de los pies con respecto al
294
suelo; se recomienda siempre que el paciente tenga ya

el antecedente de poseer buena condicin fsica, as
como que no exista la limitacin de favorecer el compromiso articular secundario.
En pacientes con HAS y obesidad se sugiere no considerarlo como una actividad fsica comn, dado el riesgo potencial de compromiso articular de las rodillas o
la columna lumbar.
Ciclismo
Se recomienda el ciclismo de tipo recreativo, distinto
del relacionado con marcas de tiempo, manteniendo
una actividad fsica de intensidad de leve a moderada.
Se sugiere evitar las pendientes cuesta arriba para no favorecer mayor resistencia, lo cual implicara ms ejercicio de tipo anaerbico. En cuanto al tiempo de su realizacin, se recomienda practicarlo en lapsos de 20 a 30
min continuos dejando lapsos de descanso de tres a cinco minutos cuando se ha alcanzado una actividad fsica
moderada.
Aunque el ciclismo como actividad fsica se centra
en los msculos de las extremidades inferiores, no deja
de disminuir la TA cuando se practica en la forma sealada, brindando beneficios cardiovasculares evidentes.
Asimismo, la simulacin en bicicletas fijas reporta resultados idnticos cuando se evala su impacto en las cifras tensionales, adems de que desde el punto de vista
de la seguridad puede ser mejor con respecto a la bicicleta mvil.
Finalmente, en este apartado se han ideado tcnicas
que simulan los movimientos del ciclismo pero a partir
de las extremidades superiores, lo que comparado con
el ciclismo convencional, sea mvil o esttico, ha demostrado todava un beneficio ms importante en cuanto se evala su efecto sobre las cifras de TA, dado que
permite una mayor actividad de tipo aerbico que repercute sobre el trabajo cardiovascular.
Ftbol
Es el deporte que ms se practica a nivel mundial. Ha
sido evaluado como actividad fsica en pacientes con hipertensin de leve a moderada, encontrando que en los
hombres entre 30 y 59 aos de edad disminuye las cifras
de TA cuando se practica al menos una hora al da, dos
veces por semana. Cuando se compara con actividades
fsicas consideradas como constantes, como el caso de
las carreras de fondo, se ha observado que el descenso
(Captulo 35)
en las cifras de TA en ambos grupos de pacientes es semejante, dndosele el beneficio al ftbol, por lo que corresponde a su desarrollo como competencia.
Tai chi
Es un arte marcial netamente oriental que recientemente
se ha constituido en una actividad fsica, que permite el
desarrollo de movimientos fsicos lentos y fluidos que
conllevan a una gran capacidad aerbica. Aunque el
peso de la evidencia no es suficiente, existen diversas
publicaciones relacionadas con pacientes ancianos con
HAS en quienes se sealan las bondades de dicha actividad y su impacto sobre las cifras de TA.
Otras actividades
Los ejercicios relacionados con un buen desempeo aerbico son bien aceptados. Entre ellos se incluyen las
carreras de fondo, en las que a pesar de la resistencia necesaria el consumo de oxgeno suele ser mayor. Aqu
mismo es posible relacionar otro tipo de actividades
que, aunque no entran en el rubro deportivo, se relacionan con cambios de tipo aerbico; tal es el caso del
yoga, que cuando se asocia a prcticas de respiracin
profunda y meditacin incluida favorece el adecuado
consumo de oxgeno. Si bien no existe evidencia clnica
correspondiente, los escasos estudios donde se refieren
este tipo de actividades no precisan que exista un compromiso clnico en el paciente con HAS, pero s favorecen la relajacin mental y, por ende, la menor posibilidad de que el paciente se mantenga con estrs asociado.
CONCLUSIN
Como se indic al principio de este captulo, el ejercicio

constituye uno de los aspectos fundamentales de la evolucin de la HAS y tambin de su prevencin. Las evaluaciones especficas sobre el tiempo, la duracin, el
tipo de ejercicio, su impacto en poblaciones especiales
como en el caso de los adultos mayores, su efecto
en distintos grupos tnicos y la respuesta al mismo ejercicio bajo el efecto de los distintos grupos de antihipertensivos no terminan de definirse, por lo que hacen falta
datos que concluyan acerca de las actividades fsicas en
el paciente con HAS que permitan aprovechar todava
ms su adecuada realizacin.
295
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296
(Captulo 35)
Captulo
36
Monoterapia o terapia combinada en

el manejo de la hipertensin arterial
Germn Vargas Ayala, Leticia Rodrguez Lpez
solo frmaco, modificando nicamente el orden de los

antihipertensivos e iniciando con los bloqueadores del
SRA, seguidos de los bloqueadores de los canales de
calcio (BCC) y posteriormente los BB, los diurticos y
los bloqueadores de receptores adrenrgicos.1,2
Hasta 40% de los europeos adultos padecen hipertensin, la cual ataca a 90% hacia el final de la vida. En el
anlisis del National Health and Nutrition Examination
Survey (NANHES) 2007--2008 se demostr que 29% de
los estadounidenses adultos son hipertensos. En los pacientes que estn recibiendo tratamiento antihipertensivo (que equivale a 70% de los pacientes hipertensos) el
descontrol de las cifras tensionales es alto; 50% de la
poblacin general registran cifras mayores de 140/90
mmHg y 33% de los pacientes con diabetes presentan
cifras tensionales mayores de 130/80 mmHg, mientras
que en los ancianos es mayor un escaso control, hasta
63.5% para la mujer y 73.9% para el hombre, en el paciente obeso es de 40%, mientras que en el paciente anciano con diabetes esta cifra se puede duplicar.1 Lograr
las metas en el paciente con hipertensin no complicada
< 140/90 mmHg y < 130/80 mmHg en los pacientes con
enfermedad renal o diabticos es difcil, por lo que slo
una tercera parte de los pacientes con monoterapia cumplen con las metas. La hipertensin arterial (HA) se presenta en al menos dos terceras partes del paciente con
evento vascular cerebral (EVC) y en 50% de los eventos
isqumicos cardiacos, y es responsable de 7.1 millones
de muertes prematuras. El manejo escalonado de la terapia antihipertensiva constituy la regla de oro durante
la ltima mitad del siglo pasado, sugiriendo iniciar el
manejo con diurticos predominantemente tiazdicos,
para posteriormente reemplazar y agregar un C--bloqueador (BB), seguidos por los bloqueadores del sistema renina--angiotensina (SRA), etc. Sin embargo, en los
albores del naciente siglo prevaleca la recomendacin
de esta monoterapia para el manejo de la presin arterial, con el objetivo de dominar la HA y producir efectos secundarios mnimos, empleando en lo posible un
MONOTERAPIA
Para tomar la decisin de emplear monoterapia en el

manejo de la hipertensin arterial se deben considerar
varios aspectos, sobre todo con base en la evidencia
cientfica. En un reciente metaanlisis que incluy 354
estudios doble ciego aleatorizados se compararon el
placebo y la monoterapia, encontrndose una reduccin
de la presin arterial (PA) sistlica/diastlica de 5.5/9.1
mmHg, respectivamente. Law y col. reportaron resultados similares en el Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS), un estudio a largo plazo que utiliz BB,
bloqueadores del SRA, BCC y B--bloqueadores. Muchos grandes estudios clnicos y metaanlisis han demostrado que el control efectivo de la PA puede disminuir significativamente la morbilidad y la mortalidad;
una reduccin de 10 mmHg en la presin sistlica y de
5 mmHg en la diastlica reduce 22% la enfermedad cardiaca coronaria y 41% los EVC. Sin embargo, slo una
pequea proporcin de pacientes logran las metas mediante monoterapia.1 Se considera importante mencionar que se conoce como respondedores a los pacientes
en quienes se logra una disminucin de la presin arterial 20/10 mmHg de la presin sistlica/diastlica,
respectivamente, con el empleo de un solo frmaco,
297
298
aunque la cantidad de pacientes que logran metas < 140/

90 mmHg es menor de 20 a 30% del total de la poblacin
hipertensa, excepto en los pacientes con hipertensin
arterial grado I de la JNC--7.4 La monoterapia con frmacos antihipertensivos disponibles tiene severas limitaciones, por lo que se debe considerar lo siguiente:
a. La eficacia antihipertensiva con monoterapia habitualmente es subptima aun con dosis elevadas;
la mayora de los pacientes requieren dos o ms
frmacos para lograr el control adecuado.
b. La monoterapia habitualmente se hace acompaar
de situaciones no deseadas, como la cada de la
presin arterial con dosis altas de ciertos frmacos
diurticos, simpaticolticos y BCC; el incremento de las dosis tambin resulta en efectos adversos bioqumicos.5 Por ello es preferible la combinacin con dos o ms antihipertensivos, sobre
todo en los pacientes reluctantes a tomar medicamentos por el temor a experimentar efectos adversos, por lo que prescribir los medicamentos a la
mitad de la dosis puede mejorar la adherencia al
tratamiento al reducir los efectos de la sobremedicacin. La Sociedad Europea de Hipertensin recomienda iniciar el manejo antihipertensivo con
dosis bajas de dos agentes complementarios como
una alternativa para no emplear un solo medicamento, ya que la terapia combinada provee una
eficacia antihipertensiva similar a la dosis plena
de un solo frmaco, pero con efectos adversos potencialmente menores. Un ejemplo es la combinacin de perindopril en dosis de 2 mg y de indapamida en dosis de 0.625 mg/da, ya que controla la
PA en pacientes con HA de leve a moderada (13.8
vs. 9.2 mmHg) en comparacin con el atenolol (50
mg/da). La reduccin de la masa ventricular fue
mayor y la combinacin mejor de manera significativa la excrecin de albmina en pacientes con
diabetes mellitus (DM), en comparacin con el
enalapril despus de un ao de tratamiento, por lo
que esta combinacin es segura, efectiva y una
mejor alternativa a la monoterapia.5
CARACTERSTICAS DE LOS
FRMACOS PARA MONOTERAPIA
Los frmacos para el control de la presin arterial cada

vez son ms. De los grupos de antihipertensivos em-
(Captulo 36)
pleados como monoterapia es importante destacar las
caractersticas de algunas familias, como el caso de los
inhibidores del sistema renina--angiotensina (BSRA) y
de los bloqueadores de los canales del calcio (BCC).
Los BCC son frmacos recomendados en el manejo
inicial de la HA. Dicha indicacin se sustenta en su poder y efecto sobre las cifras tensionales, adems de que
se puede administrar en monodosis/da, por su vida media prolongada, y no altera los procesos metablicos; su
mecanismo de accin inhibe el influjo de calcio transmembrana, disminuye la inflamacin y los niveles de
radicales libres de oxgeno con un incremento en la biodisponibilidad de xido ntrico y reduce la proliferacin
y migracin de las clulas del msculo liso.6 Sus efectos
indeseables se derivan de la vasodilatacin arteriolar
perifrica; el efecto sobre el esfnter precapilar origina
una hipertensin intracapilar y extravasacin de los fluidos, dando origen al edema perifrico, que es el efecto
adverso ms comn y la principal causa de abandono
del tratamiento. Un metaanlisis encontr que el edema
perifrico depende del tipo de BCC y de la duracin del
tratamiento, y que el efecto es mayor en los pacientes
tratados con viejos dihidropiridnicos y menor con los
dihidropiridnicos lipoflicos (lercarnidipino, lacidipina y manidipina), y con los no dihidropiridnicos, con
los cuales el porcentaje de abandono fue de 5%.6,7
Los BSRA, especficamente los antagonistas de los
receptores de angiotensina II (ARA II), adems del
efecto antipresor y la proteccin renal, tienen acciones
positivas sobre el metabolismo; entre esos efectos
pleiotrpicos destaca su efecto antiinflamatorio (disminuye MPC--1), que ejerce accin sobre el sndrome metablico, posiblemente por un agonismo parcial sobre el
receptor gamma del proliferador activado del peroxisoma (PPAR--H). Ello puede explicar en parte la mayor renoproteccin que ofrece el telmisartn, que adems mejora el efecto cardioprotector en pacientes con diabetes
y normocolesterolemia; los efectos que ejerce sobre la
adiposidad se presentan al modificar la adipognesis y
disminuir la resistencia a la insulina. Hay que recordar
que los PPAR--H inhiben la osteoclastognesis y estimulan la adipognesis de la mdula sea, por lo que es posible que el telmisartn, como otros bloqueadores del SRA
con efecto agonista sobre el PPAR--H, puedan ser inductores de osteoporosis. En resumen, los bloqueadores
SRA con propiedades pleiotrpicas, como las que ejerce el telmisartn adems del efecto antihipertensivo, se
recomiendan en el sndrome metablico por su efecto
antiinflamatorio, ya que puede disminuir las concentraciones de la glucosa sangunea y normalizar la homeostasis de los lpidos.8 Incluso dentro del mismo grupo de
frmacos existen diferencias entre ellos, como es el caso
Monoterapia o terapia combinada en el manejo de la hipertensin arterial

de la superioridad a largo plazo del candesartn sobre el
losartn en cuanto a la reduccin de los costos del cuidado de la salud en el manejo primario de la HA.9 El olmesartn tiene la capacidad de influir sobre los niveles
de protena C reactiva, interleucina 6, factor de necrosis
tumoral alfa y protena quimiotctica de los monocitos--1.10 En un metaanlisis se observ que el aliskiren,
un frmaco aprobado por la Food and Drug Administration para el control de la hipertensin en 2007, con efectividad superior a los bloqueadores del SRA y menos
efectos adversos, no result ser superior al losartn, el
valsartn o el irbesartn.11 Los BB suprimen la liberacin de renina a nivel renal y reducen la liberacin de
noradrenalina en las terminaciones simpticas; con el
tratamiento continuo las resistencias vasculares gradualmente se adaptan al gasto cardiaco bajo disminuyendo las resistencias perifricas vasculares totales. El
metoprolol es el prototipo de los bloqueadores C1 cardioselectivos. Los BB tienen efectos negativos sobre el
metabolismo, por lo que deben emplearse con mucho
cuidado en este tipo de pacientes.8 El nebivolol es un
bloqueador de los receptores adrenrgicos C1 con propiedades vasodilatadoras va L--arginina/xido ntrico
y con la misma efectividad que el resto de los BB, pero
con un perfil de seguridad y tolerabilidad favorable, sea
como monoterapia o como terapia combinada; se puede
administrar en dosis de 5, 10 o 20 mg/da; al parecer tiene
propiedades diferentes al resto de los BB, lo que le confiere ciertas ventajas sobre el resto de sus congneres.
Los diurticos tiazdicos disminuyen la sensibilidad
a la insulina e incrementan la incidencia del desarrollo
de diabetes mellitus tipo 2 (DM2). La hidroclorotiazida,
por ejemplo, incrementa la resistencia a la insulina, la
adiposidad visceral y la esteatohepatitis, adems de que
facilita la microinflamacin e incrementa niveles circulantes de protena C reactiva; su combinacin con BB no
se recomienda; en este grupo destaca la clortalidona.11
Como se puede observar, cada grupo de frmacos posee un mecanismo primario de accin diferente, as
como una serie de mecanismos secundarios que potencian el efecto benfico al combinarse, dando como resultado una mayor efectividad teraputica.
BENEFICIOS DE LA
TERAPIA COMBINADA
Muchos estudios, como el Study Evaluating the Efficacy of Nifedipine GITS--Telmisartan Combination in
Blood Pressure Control (TALENT), demostraron que el
299
manejo antihipertensivo con la combinacin en bajas

dosis de nifedipino GITS con telmisartn provee mayores y mejores beneficios en el control de la PA ambulatoria que cada uno de ellos por separado. Muchos grandes estudios clnicos y metaanlisis han demostrado que
el control efectivo de la HA puede disminuir significativamente la morbilidad y la mortalidad, ya que una reduccin de 10 mmHg en la presin sistlica o de 5
mmHg en la presin diastlica reducen 22% la enfermedad cardiaca coronaria y 41% los EVC.
Cuando se logra una reduccin de 20 mmHg en la
tensin arterial (TA) sistlica el resultado es mucho mejor, ya que se logra disminuir 30% de la enfermedad isqumica coronaria y 40% de la mortalidad por EVC; sin
embargo, slo un pequeo porcentaje de pacientes logran las metas con monoterapia. Todas las guas actuales europeas, JNC--7, NICE, etc. reconocen que
para un adecuado control es necesario el manejo antihipertensivo combinado, ya que la prevalencia de HAS
(ms de 140/90 mmHg o mayor de 130/80 en pacientes
diabticos) es de aproximadamente 33% en la poblacin general, de 63.5% en las ancianas, de 73.9% en los
ancianos, de 40% en los obesos y del doble en los ancianos con diabetes; esto ocurre en parte por la rigidez arterial como consecuencia de la patobiologa de la edad o
de la presencia de diabetes. En estos casos las guas recomiendan dos o ms antihipertensivos, sobre todo en
el paciente hipertenso con diabetes, con la finalidad de
prevenir la progresin de la enfermedad renal u otras
complicaciones. En The Avoiding Cardiovascular
Event Through Combination Therapy in Patients Living
with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH) se demostr que la combinacin de un bloqueador del SRA
y un BCC (benazepril ms amlodipina) es ms efectiva
que la mezcla de un bloqueador del SRA con hidroclorotiazida (HTZ) para el control de la PA y la prevencin
de complicaciones. En el Combination Olmesartan Medoxomil and Amlodipine Besylate in Controlling High
Blood Pressure (COACH) se demostr que la combinacin de amlodipina con olmesartn en pacientes con hipertensin de moderada a severa es mucho mejor que la
combinacin de ambos con HCTZ. Estas combinaciones logran la mayor efectividad a travs de diferentes,
pero complementarios, mecanismos de accin. Cuando
se decide utilizar una terapia combinada se debe tomar
en cuenta que estos mecanismos complementarios potencian la eficacia de los otros antihipertensivos y pueden ofrecer beneficios adicionales a la reduccin nica
de las cifras de PA.1 A pesar de contar con una amplia
gama de medicamentos para el control de la presin arterial, la mayora de los pacientes no logran las cifras recomendadas con monoterapia $ 140/90 mmHg para la
300
poblacin general o menor de 130/80 mmHg para los

pacientes con ciertas comorbilidades que incrementan
el riesgo, como la diabetes o la enfermedad renal crnica. En un reciente metaanlisis realizado por Law y col.,
que incluy 354 estudios aleatorizados doble ciego y
compar el placebo con la monoterapia, se encontr una
reduccin de la PA de 5.5/9.1 mmHg, respectivamente;
resultados similares fueron reportados en el TOMHS,
un estudio a largo plazo que incluy diurticos, BB,
BCC, bloqueadores B e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), sin lograr los objetivos recomendados con monoterapia, por lo que la recomendacin es la terapia combinada.12 Al igual que el
Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High
Blood Pressure (JNC--7), aboga por el empleo de terapia
antihipertensiva combinada usando diferentes clases de
frmacos.
La combinacin de BCC y un bloqueador de los receptores de angiotensina (BRA), o diurticos, mejora la
eficacia y tiene una elevada tolerabilidad.13 Derivado de
la evidencia previa, la terapia combinada para el manejo
de la PA es lo ms prudente.1
CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL

CON TERAPIA COMBINADA
La evidencia indica que la mejor combinacin de la terapia antihipertensiva es un bloqueador del SRA con un
BCC. El ACCOMPLISH demostr que el olmesartn
con amlodipina en dosis de 10/40 mg/da fue ms efectivos que el benazepril o la amlodipina solos para controlar las cifras de presin arterial en los pacientes con hipertensin de moderada a severa.1 La combinacin de
amlodipina con un BRA o un diurtico es altamente
efectiva en el control de pacientes con hipertensin severa.13
La presin central sistlica artica y la presin del
pulso son factores de prediccin independientes de
eventos cardiovasculares.
La combinacin de dosis elevadas de un antihipertensivo como nebivolol y un BCC como amlodipina para lograr el control de la TA constituye el nivel
1 de la terapia adjunta, pero si esta dosis no es suficiente
para el control de la TA, entonces se debe incrementar
la dosis del BCC para lograr el objetivo; a esta combinacin se le conoce como nivel 2 de la terapia y a la segunda medicacin se le denomina terapia de rescate.1,14
(Captulo 36)
PREVENCIN DE LOS EVENTOS

VASCULARES CEREBRALES
Diversos metaanlisis han demostrado que los agentes

antihipertensivos son efectivos para disminuir la presin arterial y prevenir los eventos cardiovasculares,
para lo cual es necesario combinar dos o tres frmacos
con el fin de lograr estas metas; sin embargo, los datos
disponibles sobre la morbilidad y la mortalidad son
limitados para la seleccin de la mezcla ptima. Los
BCC generalmente son prescritos para el control de la
PA, principalmente porque son efectivos para prevenir
los eventos cardiovasculares, en especial el EVC, como
lo demostr el estudio VALUE, en el que la amlodipina
fue superior al valsartn. Dado que los EVC son eventos
preponderantes, los BCC son frmacos en la terapia de
primera lnea para el inicio y el mantenimiento de la
terapia. La combinacin de benedipina, un BCC dihidropiridnico potente de larga accin que inhibe los
canales de calcio L, N y T, regula la constriccin y dilatacin de la arteriolas renales eferentes. En los Combination Therapy of Hypertension to Prevent Cardiovascular Events Trials (COPE) se demostr que la
combinacin de benedipina con un bloqueador del SRA
o un diurtico tiazdico es efectiva para prevenir los
EVC y controlar adecuadamente la PA.15 En The Antihypertensive and Lipid Lowering to Prevent Heart
Attack Trial (ALLHAT) se apoya el empleo de terapia
antihipertensiva combinada, ya que ms de 40% de los
pacientes requieren dos o ms antihipertensivos.8
PREVENCIN DE EVENTOS
CARDIOVASCULARES
La presin central sistlica artica y la presin de pulso

son factores de prediccin independientes de eventos
cardiovasculares. Los agentes antihipertensivos difieren en su capacidad para disminuir la presin artica
central; aunque la disminucin de la presin braquial
sea similar, los IECA, los ARA II y los BCC son poderosos vasodilatadores que han demostrado una mejora de
la deflexin de la onda y la presin artica central; en
contraste, los BB solos o en combinacin con diurticos
tiazdicos son menos efectivos que los otros tres. Lo anterior se explica por la asincrona inducida por la bradicardia o el desacoplamiento entre la salida de las ondas
reflejas y el incremento de la presin artica central y

la presin de pulso. Los BB no reducen las resistencias
vasculares totales, por lo que el trnsito simptico cae
para disminuir la remodelacin a largo plazo de grandes
y de pequeas arterias, lo cual es necesario para el mejoramiento funcional y estructural de la rigidez y la resistencia arterial. La combinacin de valsartn y amlodipina demostr ser ms efectiva que la combinacin de
amlodipina y atenolol, aunque en ambos grupos la disminucin de la presin arterial a nivel braquial fue similar, mientras que la diferencia en la presin artica central s fue muy amplia.17,18 Los Anglo--Scandinavian
Cardiac Outcomes Trials (ASCOT) encontraron que la
combinacin de BCC/IECA fue mucho ms efectiva
para disminuir los eventos cardiovasculares en el paciente hipertenso que la combinacin de BB y tiazidas,
ya que los primeros disminuyen de forma ms efectiva
la presin sangunea central. El The Japan Combinated
Treatment with Olmesartan and Calcium Channel
Blockers vs. Olmesartan and Diuretic Randomized Efficacy Study (J--CORE) encontr resultados similares al
combinar azelnidipina con olmesartn, dado que result
ser mejor para reducir la presin sangunea central y
ambulatoria que la combinacin de olmesartn y tiazida.17 Los frmacos vasodilatadores, como los ARA II o
los BCC, pueden reducir marcadamente la magnitud de
la reflexin de la onda por atenuacin del tono vascular
de las arterias musculares perifricas, disminuyendo la
presin arterial sistlica central, mientras que los diurticos tiazdicos carecen de esta virtud y modifican escasamente la estructura microvascular; por el contrario, la
azelnidipina es un BCC con mayor capacidad para inhibir el sistema nervioso simptico a travs de la vasodilatacin inducida por el reflejo de los barorreceptores, por
lo que se debe contemplar la posibilidad con estos nuevos frmacos.17
301
nesis de la aterognesis. Las LDL oxidasas se encuentran elevadas en los pacientes hipertensos. Los estudios
que soportan este proceso afirman que, mediante mecanismos propios o por interaccin de los mismos, el candesartn ms la amlodipina atenan el dao celular causado por lipoprotenas de baja densidad oxidasas,
restauran la biodisponibilidad del xido ntrico y disminuyen la produccin de especies reactivas de oxgeno en
las clulas del endotelio vascular y los niveles de LDL
oxidasas en las clulas del msculo vascular. Aparentemente el efecto de la amlodipina est mediado por el
factor derivado del endotelio vascular, el cual es un
prostanoide, y xido ntrico, por va de la preservacin
de la actividad antioxidante endgena a travs de la estabilizacin de la membrana celular del msculo liso
mediante la proteccin de las clulas endoteliales, ya
que ambos frmacos tienen un efecto favorable sobre el
sistema del glutatin intracelular.18 Igual que el candesartn, otro ARA II como el telmisartn tambin
tiene accin sobre el PPAR--B, el cual ejerce efectos benficos sobre el metabolismo de lpidos, inclusive sobre
el de la glucosa. La combinacin de BB y tiazidas es la
menos recomendada en este grupo de pacientes.
Morbimortalidad
El ACCOMPLISH demostr en pacientes de alto riesgo
que combinar un bloqueador del SRA del tipo ARA II
y un BCC se asocia con una reduccin de 22% de la
morbilidad y la mortalidad cardiovasculares, comparada con la combinacin de un IECA con diurtico del
tipo de las tiazidas.19
VARIABILIDAD DE
LA TENSIN ARTERIAL
ACCIN SOBRE LOS LPIDOS
Los bloqueadores del SRA y los BCC son frmacos de

primera lnea para el control de la hipertensin esencial
(candesartn y amlodipina); adems, la hipertensin
esencial est asociada con limitacin de la capacidad
defensiva antioxidante, lo que sugiere un profundo estrs oxidativo, situacin importante en la patognesis de
la hipertensin. Las lipoprotenas de baja densidad
(LDL) son ms susceptibles de oxidarse en el paciente
hipertenso que en el normotenso, de modo que esta oxidacin desempea un papel significativo en la patog-
La variabilidad de la tensin arterial es un factor de riesgo cardiovascular crtico. Se trata de un fenmeno multifactico influido por los sistemas humoral y neurolgico, incluyendo el sistema nervioso autnomo, la
distensibilidad, la actividad humana y psicolgica, y el
tratamiento antihipertensivo, todo lo cual refleja la
magnitud de las fluctuaciones de la TA, por lo que la terapia antihipertensiva, adems de controlar la TA, debe
reducir la variabilidad de la tensin arterial. Los frmacos que cumplen con esta caracterstica incluyen la
combinacin de un BCC con una tiazida o preferentemente con un ARA II; de los BCC la amlodipina es el
302
prototipo, ya que reduce la presin sistlica promedio

al actuar sobre la rigidez arterial y la onda de reflexin,
que implica una disminucin de dao a rgano blanco.20
TERAPIA COMBINADA EN DOSIS FIJA
Feldman sugiere que son necesarios estudios mayores

que empleen terapia combinada en dosis fijas e incluyan
la combinacin de bloqueadores de los canales de calcio, del tipo de los dihidropiridnicos, con bloqueadores
del SRA, dado que brindan una excelente eficacia en el
control de la tensin arterial y son superiores a la combinacin de los bloqueadores del SRA con diurticos.21
Las combinaciones ms antiguas en dosis fijas consisten en BB con diurticos tiazdicos. Desde hace aproximadamente dos dcadas se dispone de una combinacin
de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina con un bloqueador de los canales del calcio no dihidropiridnico (trandolapril/verapamilo), el cual ha demostrado su efectividad en el control de la tensin
arterial y una disminucin del dao renal en el paciente
hipertenso con diabetes mellitus.22--24 El estudio BENEDICT--A encontr resultados similares, dado que demostr que el verapamilo solo y en combinacin con
trandolapril protege de manera similar contra la progresin de la macroalbuminuria en pacientes con DM2,
mientras que en el BENEDICT--B 15% de los pacientes
con trandolapril/verapamilo recibieron el tratamiento
despus de presentar tos; sin embargo, la microalbuminuria revirti a normoalbuminuria en 50% de los casos,
con disminucin de eventos cardiovasculares, lo cual
indica que disminuir la albuminuria a rangos normales
puede servir como tratamiento para la prevencin de enfermedades cardiovasculares en los pacientes diabticos.25
Las ventajas de la terapia combinada en dosis fija incluyen un incremento de la eficacia del frmaco y el
aprovechamiento de los mecanismos de accin complementaria para lograr un espectro de respuesta ms amplia y un menor tiempo para alcanzar las metas de control de la PA; adems de la simplificacin del rgimen
teraputico, mejora y promueve la adherencia al disminuir la cantidad de tabletas y, con ello, los costos.3 Un
estudio que analiz la triple combinacin de un diurtico tiazdico, un ARA II y un BCC a nueve semanas de
tratamiento encontr una disminucin ms significativa
de las cifras de TA (sistlica y diastlica de 40/25
mmHg, respectivamente) que la combinacin de dos
(Captulo 36)
frmacos con BCC/ARA II (34/22 mmHg), siendo la
combinacin menos efectiva la de tiazida/BCC, que disminuy 31/19 mmHg.26
Las desventajas de la terapia combinada en dosis fijas incluyen la prdida de la flexibilidad de la dosis, los
cambios en la rutina establecida, cuando la combinacin no es adecuada para los pacientes con otras comorbilidades, y el incremento del riesgo de reacciones secundarias dependientes de la dosis.27,28
En otros casos las combinaciones incrementan los
costos, el riesgo de eventos adversos es mayor, las interacciones frmaco/frmaco, la percepcin por parte del
paciente de que toma ms medicamentos y la imposibilidad de ajustar la dosis y, en algunos casos, el tamao
de la tableta.29,30
Indicaciones
Antes de iniciar el manejo farmacolgico de los pacientes hipertensos siempre se deben valorar el efecto de los
frmacos sobre los FRCV de forma individual y la presencia de dao orgnico subclnico, enfermedad cardiovascular clnica, enfermedad renal o DM, los cuales
pueden ser favorablemente tratados con algunos frmacos, en comparacin con los frmacos que no ofrecen
estos beneficios, la presencia de otros desrdenes que
puedan limitar el empleo de una clase de antihipertensivos en particular, las posibilidades de interacciones con
frmacos empleados para otras condiciones mrbidas
en el mismo paciente, el costo y los efectos secundarios.4 La terapia combinada se indica en pacientes con
riesgo cardiovascular alto o muy alto (historia de EVC
o infarto del miocardio), DM2 y enfermedad renal (albuminuria). Bajo el concepto actual de que 9 de cada 10
pacientes requieren dos o ms frmacos antihipertensivos para lograr cifras menores de 140/90 mmHg, las
guas de la Sociedad Europea de Hipertensin recomiendan el manejo antihipertensivo en los pacientes
con TA < 140/90 mmHg o con 130/80 mmHg, as como
en los pacientes hipertensos con DM2 o enfermedad renal; en los pacientes con alto riesgo inclusive es prudente la triple combinacin HCTZ/BCC/ARA II, con
el fin de lograr la potenciacin de los efectos, dado que
los BCC inhiben la entrada de calcio al interior del msculo cardiaco y vascular, los BRA II median la vasoconstriccin y la retencin renal de sodio, y las tiazidas
reducen el volumen intravascular y el sodio corporal total, lo que brinda un efecto global desde el punto de vista
de la fisiopatologa de la hipertensin. Tambin se deben considerar los beneficios que ofrece la combinacin
de los frmacos, por ejemplo, un ARA II puede com-

pensar la hipocalemia inducida por las tiazidas y proveer un mayor efecto antihipertensivo; el edema inducido por los BCC puede ser atenuado o revertido por los
ARA II,30 cuando se requiere un mejor control de la PA
y un menor tiempo para lograr este control.30,31 Por
ejemplo, los pacientes con hipertensin con DM o falla
cardiaca o renal pueden recibir ms beneficios con la
combinacin de un diurtico con un IECA. Este esquema de manejo puede ser hasta cinco veces ms potente
para controlar la PA que la monoterapia, ya que parte del
efecto adicional de la terapia combinada es aproximadamente cinco veces ms efectivo que duplicar la dosis
del monofrmaco.31
La Sociedad Europea de Hipertensin Arterial y la
Sociedad Europea de Cardiologa recomiendan la terapia combinada cuando la TA se encuentra por arriba de
20/10 mmHg, ya que un retardo en el tiempo de su control es un factor de riesgo importante para ECV.4,31
Lo cierto es que la monoterapia est indicada en personas de edad avanzada, con el fin de evitar la hipotensin ortosttica, en pacientes con neuropata diabtica
autonmica, a quienes les resulta muy difcil tomar los
medicamentos por su misma condicin,31,33 y en pacientes con falla cardiaca o con infarto del miocardio previo.
Tolerancia
Tomando en cuenta el adagio de Meserli, de que se debe
controlar la presin arterial con lo que sea, pero siempre
se debe bloquear el SRA, este bloqueo se puede realizar
en forma parcial con IECA, pero tambin puede ser total
con los bloqueadores de los receptores de angiotensina,
los cuales tienen menos efectos adversos que los IECA
y cuando se combinan con una BCC son altamente efectivos y bastante bien tolerados.19 Esta combinacin puede ser igual o mejor tolerada que las dosis altas de monofrmaco, por lo que siempre es preferible combinar dos
frmacos que potencien su efecto antipresor y adems
disminuyan de manera concomitante los efectos secundarios.31
Seguridad
Se ha comentado la relacin que tienen los IECA y los
ARA II con el riesgo de desarrollar cncer, lo cual se deriva del conocimiento de que la angiotensina II estimula
la neovascularizacin, un requisito indispensable para
el crecimiento tumoral, y puede actuar como un factor
303
de crecimiento tumoral; con base en esto, es de esperar

que los bloqueadores del SRA puedan generar cncer de
prstata, de pulmn o de mama; sin embargo, en un metaanlisis que incluy 138 769 pacientes no se demostr
un incremento en la incidencia de cncer. De igual forma, se han publicado algunos artculos que relacionan
los BCC con el proceso neoplsico y en ninguno de los
casos se establece en forma contundente esta relacin.
Fuera de esto, ambas familias de frmacos son eficaces
y seguras para el manejo de la HA, a excepcin de los
efectos secundarios ya conocidos.32,33
CONCLUSIN
Para la seleccin adecuada de los frmacos antihipertensivos, adems de su poder hipotensor y efectos secundarios, se debe contemplar el efecto pleiotrpico, el
cual consiste en:
S Mejora de la enfermedad cardiovascular.
S Mejora del sndrome metablico; prevencin y
retardo del desarrollo de DM.
S Mejora de la funcin renal.6
En relacin con los efectos pleiotrpicos, los estudios
aleatorizados controlados han demostrado que la combinacin de frmacos antihipertensivos en dosis fijas de
BB y BCC tiene efectos aditivos y complementarios con
una franca disminucin de los efectos adversos.8
La monoterapia slo se indica como tratamiento inicial en el paciente con hipertensin arterial leve y con
factores de riesgo cardiovascular bajos o moderados. La
combinacin de dos frmacos en dosis bajas es preferible cuando el rango o riesgo cardiovascular total es alto
o muy alto. Las combinaciones en dosis fijas pueden
simplificar el tratamiento y la adherencia; en muchas
ocasiones dos frmacos no son suficientes y se requieren tres o ms. En los pacientes hipertensos sin complicaciones y en los ancianos el tratamiento debe ser gradual, mientras que en los pacientes de alto riesgo la meta
antihipertensiva se debe lograr rpidamente, iniciando
la terapia combinada y el ajuste de la dosis en forma expedita.4,29
La conclusin final apoyada en la evidencia indica
que el tratamiento antihipertensivo debe consistir en terapia combinada para lograr el control de las cifras de
tensin arterial en la mayora de los pacientes.33,34
304
(Captulo 36)
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Captulo
37
Prescripcin de antiplaquetarios
o anticoagulantes a pacientes con
hipertensin arterial sistmica
Alfredo Cabrera Rayo, Guadalupe Laguna Hernndez
La hipertensin arterial sistmica es un grave problema
de salud pblica, ya que adems de la morbilidad y mortalidad atribuibles a ella es un factor de riesgo independiente que incrementa la probabilidad de desarrollar
una amplia gama de enfermedades cardiovasculares
(cuadro 37--1). De hecho, la presin arterial est directamente relacionada con la muerte por cardiopata isqumica y se ha observado que esta relacin se mantiene en
poblaciones de diversos pases.1
de acuerdo con el reporte de la tercera fase del National

Health and Nutrition Examination Survey (NHANES).2
A pesar de ser la causa ms frecuente de consulta en
dicha nacin, slo 34% de los pacientes hipertensos entre 18 y 74 aos de edad tienen cifras de presin arterial
< 140/90 mmHg.
El costo econmico reportado por EUA derivado de
la atencin de enfermedades cardiovasculares durante
2003 fue de 50 300 millones de dlares, y de 28 000 millones de dlares por atencin a pacientes con nefropata
secundaria.
En Mxico, en 2000 la prevalencia de hipertensin
fue 26.4%; slo 29% de los mexicanos hipertensos evaluados tenan un adecuado control. De acuerdo con la
Encuesta Nacional de Salud 2006, publicada en 2010,
existe una prevalencia de hipertensin arterial de 43.2%
entre las personas adultas. La prevalencia es mayor en
los hombres menores de 45 aos de edad, similar en las
personas de ambos sexos entre los 45 y los 54 aos, y
mayor en las mujeres despus de esta edad.3
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
Se considera que durante el ao 2000 aproximadamente

1 000 millones de personas de todo el mundo padecieron hipertensin arterial, y se pronostica que para 2025
la cifra de hipertensos ser cercana a 1 500 millones, con
tasas de morbilidad y mortalidad prematura elevadas.
En EUA el nmero de pacientes hipertensos es cercano a los 50 millones, con una prevalencia que aumenta,
FUNCIN DEL ENDOTELIO,

LAS PLAQUETAS Y EL SISTEMA
DE COAGULACIN
Cuadro 37--1. Padecimientos relacionados

con la hipertensin arterial
Enfermedad vascular cerebral
Insuficiencia renal aguda y crnica
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad coronaria
Enfermedad vascular perifrica
Mortalidad prematura
El control de la presin arterial implica complejas interacciones entre el sistema nervioso central, el sistema
nervioso perifrico, los riones, las glndulas suprarrenales y el endotelio vascular.
El endotelio hace referencia a una capa unicelular de
clulas endoteliales que recubren los vasos sanguneos.
305
306

Cuadro 37--2. Factores vasoactivos
derivados del endotelio
Vasodilatacin
xido ntrico
Bradicinina
Prostaciclina (PGI2)
Factor hiperpolarizante derivado
del endotelio
Vasoconstriccin
Endotelina
Factor constrictor derivado del
endotelio
Prostaglandina H2
Angiotensina II
Tromboxano A2
Procoagulantes
Factor V
Factor III (tisular)
Factor de von Willebrand
Inhibidor del activador de plasmingeno
Anticoagulantes
Protena C
Protena S
xido ntrico
Heparansulfatos
Prostaciclina (PGI2)
Tromboxano A2
Activador tisular de plasmingeno
Promotores de creci- Endotelina
miento endotelial
Angiotensina II
Factor de crecimiento del endotelio vascular
Factor de crecimiento derivado de
plaquetas (PDGF)
Inhibidores del creci- xido ntrico
miento endotelial
Heparansulfatos
Factor de crecimiento transformante beta (TGF--C)
Durante la hipertensin arterial sistmica se producen

alteraciones hemodinmicas y humorales que afectan la
estructura y la funcin endoteliales generando sntesis
de factores que modulan el tono vascular, la inflamacin, la trombosis y el crecimiento vascular (cuadro
37--2). Una vez liberadas a la circulacin estas sustancias determinan, mediante efectos autocrinos o paracrinos, la participacin del endotelio en el equilibrio vascular. Esta hemostasis vascular incluye:
a. Relajacin del msculo liso de la pared vascular.
b. Inhibicin del crecimiento de las clulas endoteliales.
c. Inhibicin de la migracin y adhesin de neutrfilos y macrfagos generadores de inflamacin.
d. Inhibicin de la permeabilidad capilar.
e. Inhibicin de la agregacin plaquetaria.
f. Estimulacin de fibrinlisis.
(Captulo 37)
g. Inhibicin del sistema de coagulacin.
La funcin del endotelio incluye el control del tono vascular, determinado por el equilibrio entre las diversas
sustancias vasoactivas derivadas del mismo. Sin embargo, en la hipertensin se produce un desequilibrio a favor de los agentes vasoconstrictores, asociado inicialmente a una menor bioactividad del xido ntrico. La
menor disponibilidad de xido ntrico (secundaria a disminucin en su sntesis o aumento en la velocidad de degradacin) constituye el fenmeno ms temprano y la
caracterstica ms importante de disfuncin endotelial.4
La disminucin de la bioactividad de xido ntrico no
slo reduce la relajacin vascular, sino que tambin favorece ms disfuncin endotelial y genera un desequilibrio local a favor de los efectos proinflamatorios, protrombticos y procoagulantes. El incremento srico de
estas ltimas sustancias corresponde a una manifestacin de dao endotelial severo.
Las citocinas proinflamatorias (interleucinas 1, 6 y 8)
inducen molculas endoteliales procoagulantes (factor
de von Willebrand, factor tisular, trombina y factores inhibidores del plasmingeno activado) e inhiben los mecanismos naturales de anticoagulacin y la actividad fibrinoltica.
Normalmente existe factor tisular circulante en sangre en bajos niveles. Un incremento en su expresin,
causado por molculas inflamatorias, desva el balance
hemosttico a favor de la coagulacin/trombosis. Adems, los mecanismos procoagulantes generan un intenso estmulo mitognico celular y una gran activacin
plaquetaria. Por ejemplo, la interleucina (IL) 1 aumenta
la expresin del gen del factor tisular y la produccin de
factor inhibidor del plasmingeno activado tipo 1
(PAI--1), la IL--6 incrementa la concentracin srica de
protena C reactiva, fibringeno, PAI--1 y la reactividad
plaquetaria, con incremento de su potencial trombognico.5
Las plaquetas pueden expresar CD154, una molcula
que regula la expresin del gen del factor tisular en macrfagos y clulas endoteliales, con lo que se activa la
cascada de la coagulacin y la activacin de trombina.
En conclusin, es evidente la estrecha relacin entre
hipertensin, disfuncin endotelial, activacin de molculas procoagulantes y activacin y adhesin plaquetarias.
Ante la presencia de estos trastornos fisiopatolgicos
en el sistema de coagulacin se desprende la pregunta
clnica: debemos prescribir antiplaquetarios o anticoagulantes a todos los pacientes hipertensos?
Hagamos un anlisis de la informacin cientfica actual.
Prescripcin de antiplaquetarios o anticoagulantes a pacientes con hipertensin arterial sistmica
RECOMENDACIONES PARA
PROFILAXIS CON ASPIRINAR
La administracin de AspirinaR durante un ao para

prevenir enfermedad cardiovascular en personas sin antecedentes cardiovasculares fue evaluada por Hayden y
col.; adems, estos autores realizaron una revisin sistemtica de estudios (metaanlisis) en la que evaluaron el
riesgo de evento vascular cerebral hemorrgico o sangrado digestivo alto mayor secundario a la administracin de AspirinaR.6
Cinco estudios evaluaron la relacin entre la administracin de AspirinaR y los eventos cardiovasculares
en pacientes sin antecedentes cardiovasculares previos.
Los pacientes que ingresaron al estudio prospectivo tuvieron un comportamiento similar al de los pacientes
evaluados en los estudios revisados.
La AspirinaR redujo el riesgo de infarto del miocardio no fatal y la enfermedad coronaria fatal (OR 0.72;
CI 95%, 0.60 a 0.87); sin embargo, increment el riesgo
de infarto cerebral hemorrgico (OR 1.4; CI, 0.90 a 2)
y la posibilidad de sangrado gastrointestinal mayor (OR
1.7; CI, 1.4 a 2.1). La variable relacionada con todas las
causas de mortalidad no se modific entre los grupos en
estudio.
En 1 000 pacientes con 5% de riesgo de presentar un
evento coronario agudo en los siguientes cinco aos, se
observ que la administracin de AspirinaR podra prevenir entre 6 y 20 infartos cardiacos, pero podra causar
hasta dos infartos cerebrales hemorrgicos y hasta cuatro sangrados digestivos altos importantes. En pacientes
con riesgo de 1% a cinco aos la administracin de AspirinaR podra prevenir hasta cuatro infartos cardiacos,
pero podra causar hasta dos eventos cerebrales hemorrgicos y hasta cuatro eventos de sangrado digestivo
alto mayor.
Considerando que el beneficio de administrar AspirinaR se incrementa en relacin directa con el grado de
riesgo cardiovascular, los autores concluyeron que dicho beneficio debe ser evaluado para determinar si es
conveniente o no administrar AspirinaR.
Otro metaanlisis determin el efecto de la terapia
antiplaquetaria en pacientes de alto riesgo de sufrir enfermedad vascular oclusiva. En este estudio se incluyeron pacientes con hipertensin arterial, angina estable,
angina inestable, enfermedad vascular perifrica, fibrilacin auricular, infarto cardiaco previo y antecedente
de evento vascular cerebral.7
Se evaluaron 287 estudios que incluyeron 135 000
pacientes con terapia antiplaquetaria vs. control. Las
307
variables a evaluar incluyeron nuevo infarto cardiaco

no fatal, evento vascular cerebral no fatal y muerte cardiovascular.
Con la administracin de antiplaquetarios el infarto
cardiaco no fatal se redujo 30%, el evento vascular cerebral 25% y la muerte cardiovascular 6%. La reduccin
absoluta para presentar un evento vascular serio despus de dos aos de recibir profilaxis antiplaquetaria
fue de 36 por cada 1 000 pacientes tratados con antecedente de infarto previo o enfermedad vascular cerebral
isqumica previa.
En la mayora de los estudios se administr AspirinaR en dosis de 75 a 150 mg/da.
El estudio concluy que la AspirinaR en dosis bajas
(75 a 150 mg al da) protege a los pacientes con riesgo
de sufrir un evento vascular oclusivo; sin embargo, recomienda que en el evento agudo se inicie con una dosis
de al menos 150 mg.
Aplicar la frmula de riesgo de Framingham en una
cohorte representativa de hombres de entre 45 y 59 aos
de edad mostr que la mitad tenan un riesgo aproximado de 3% a los cinco aos de presentar algn evento cardiovascular a los 45 aos de edad. Este mismo riesgo se
observ en un estudio de mujeres cuando alcanzaron los
50 aos de edad.
Con la evidencia descrita, el U. S. Preventive Services Task Force recomienda la administracin de AspirinaR en hombres de entre 45 y 79 aos de edad cuando
el potencial beneficio de reducir un infarto cardiaco sea
superior al potencial evento adverso (sangrado digestivo). Tambin sugiere la administracin de AspirinaR
en mujeres de entre 55 y 79 aos de edad cuando el beneficio potencial de reducir un evento vascular cerebral
isqumico sea mayor a la posibilidad de presentar sangrado digestivo (cuadro 37--3).8
Es importante que al evaluar el riesgo se incluya no
slo la edad, sino tambin la presencia de otros factores,
como diabetes, nivel de colesterol total, HDL y LDL,
presin arterial y tabaquismo. Actualmente, mediante
un clculo realizado va Internet, es posible obtener fcilmente el riesgo cardiovascular con la frmula de Framingham.9
Cuadro 37--3. Riesgo cardiovascular
a 10 aos de acuerdo con la edad
Hombres
(edad)
Riesgo CV a
10 aos (%)
Mujeres
(edad)
Riesgo CV a
10 aos (%)
4
9
12
55 a 59
60 a 69
70 a 79
3
8
11
45 a 59
60 a 69
70 a 79
CV: cardiovascular.
308
Lip y Felmeden publicaron en The Cochrane Library

una revisin sistematizada del papel de la terapia antiplaquetaria y los agentes anticoagulantes en pacientes
con hipertensin arterial sistmica. Incluyeron pacientes con hipertensin sistlica y diastlica, o hipertensin aislada sistlica o diastlica.10
Las hiptesis indican que los agentes antiplaquetarios reducen el total de las muertes y los eventos trombticos mayores cuando se comparan con placebo, y
que los anticoagulantes orales reducen el total de las
muertes y los eventos tromboemblicos mayores cuando se comparan con placebo. Se seleccionaron estudios
controlados, aleatorizados, de pacientes hipertensos de
al menos tres meses de diagnstico y se compar la terapia antitrombtica con controles.
El metaanlisis de terapia antiplaquetaria para prevencin secundaria en pacientes con hipertensin report una reduccin absoluta en eventos cardiovasculares de 4.1%, en comparacin con el placebo. Sin
embargo, en la prevencin primaria la AspirinaR no redujo los eventos vasculares cerebrales ni todos los
eventos cardiovasculares, en comparacin con el placebo en pacientes hipertensos. Igual que en otros reportes, no existe una diferencia significativa entre la administracin de AspirinaR y la de clopidogrel para reducir
el evento vascular cerebral, el infarto cardiaco y la
muerte vascular.
En dos pequeos estudios se observ que la warfarina sola o combinada con AspirinaR no redujo los eventos vasculares cerebrales ni los eventos coronarios.
(Captulo 37)
Los autores concluyeron que para la prevencin primaria en pacientes hipertensos la terapia antiplaquetaria
no se justifica, dado el riesgo de sangrado y el escaso potencial beneficio. Para la prevencin secundaria se
recomienda la terapia antiplaquetaria, dado que el beneficio supera el riesgo. La warfarina sola o en combinacin con AspirinaR en pacientes hipertensos no est
recomendada, ya que no existe evidencia de algn beneficio.
CONCLUSIONES
En pacientes con alto riesgo de enfermedad arterial

oclusiva y riesgo anual de presentar un evento vascular
(infarto cardiaco o enfermedad vascular cerebral) igual
o mayor de 3%, de acuerdo con la calculadora de riesgo
cardiovascular, el beneficio de la administracin de dosis bajas de AspirinaR (75 a 150 mg) es superior al riesgo de sangrado digestivo.
No existe suficiente evidencia para recomendar la
administracin de AspirinaR en pacientes de 80 aos de
edad o ms, y no est indicada en las mujeres menores
de 55 aos para la prevencin de infarto cardiaco ni en
los hombres menores de 45 aos de edad.
La warfarina sola o en combinacin con AspirinaR
en pacientes hipertensos no est recomendada, ya que
no existe evidencia de beneficio.
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Captulo
38
Adherencia, apego o aquiescencia

al tratamiento antihipertensivo
Observar un fenmeno es comenzar a modificarlo.

DEFINICIONES
prescritas o a descontinuar los medicamentos pensando

que son ineficaces, cuando en realidad el paciente tomaba dosis subteraputicas. Adems, esto puede ocasionar
que las condiciones patolgicas tratadas empeoren por
no recibir el tratamiento adecuado.
A pesar de lo anterior, la investigacin sobre el poco
cumplimiento de los pacientes a las recomendaciones
mdicas se ha enfocado en su prevalencia y los elementos de prediccin de aquiescencia, metodologas de investigacin y desarrollo de instrumentos para medirla.
Sin embargo, hay pocos estudios de intervencin diseados para evaluar estrategias que mejoren la aquiescencia al tratamiento farmacolgico.
Una de las principales dificultades que existen para
medir la aquiescencia al tratamiento consiste en que se
carece de una prueba exacta del cumplimiento de las
prescripciones por parte del paciente.
Para esto se han utilizado diversos mtodos, como
son el autorreporte, el reporte del mdico, los parmetros fisiolgicos, las revisiones del expediente clnico,
el conteo de tabletas5 y los monitores electrnicos.6 De
todos ellos los ms exactos son los monitores, aunque
su costo los hace poco prcticos para la asistencia mdica cotidiana.
En cuanto a las intervenciones para mejorar la
aquiescencia, en general han sido poco eficaces, independientemente de la enfermedad que se aborde, de la
base terica de la intervencin y del mtodo utilizado.
Los abordajes ms exitosos son los que incluyen aspectos de informacin, conductuales y emocionales ms
que los que slo se fundamentan en uno de estos elementos.7
Desde el punto de vista lingstico, la palabra adherencia tiene una connotacin de unin fsica, de pegadura
entre dos cosas, mientras que apego significa aficin
o inclinacin hacia alguien o hacia algo; por lo tanto
considero que ninguna de las dos palabras definira correctamente la aceptacin y el cumplimiento de un paciente a las recomendaciones de su mdico. Es por ello
que sugiero la palabra aquiescencia, cuyo significado de
asenso o consentimiento refleja con mucha mayor precisin la idea de qu tanto los enfermos aceptan y cumplen las indicaciones del mdico en cuanto a cambios en
el estilo de vida y tomar o aplicarse medicamentos.1 Por
lo tanto, la aquiescencia al tratamiento farmacolgico
antihipertensivo se puede definir como el grado con el
cual el comportamiento de un paciente concuerda con
las prescripciones recibidas respecto a sus frmacos antihipertensivos.2
Aquiescencia a los tratamientos crnicos

Los estudios sobre la aquiescencia a las recomendaciones de manejo de enfermedades crnicas muestran que
hasta 60% de los pacientes no cumplen con las prescripciones.3 Se estima que slo la mitad de los pacientes que
reciben tratamiento farmacolgico crnico toman una
dosis suficiente para alcanzar el efecto teraputico deseado.4 Esto lleva al mdico a incrementar las dosis
309
310
Aquiescencia al tratamiento
antihipertensivo
Existe informacin no muy abundante y s muy conflictiva acerca de la aquiescencia al tratamiento antihipertensivo. En revisiones de los estudios en los que el mtodo utilizado fue la revisin de bases de datos8 la falta
de aquiescencia vari de 34 a 78%, mientras que con el
uso de los monitores electrnicos se ha encontrado que
la mitad de los pacientes suspenden el tratamiento dentro del primer ao de establecido y que los pacientes que
quedan omiten 10% de las dosis prescritas, de las que
42% son dosis nicas de algn da y 43% son secuencias
de varios das, habitualmente das de fiesta, de los cuales la mitad de los pacientes tienen por lo menos un periodo al ao.9
Factores que determinan

la falta de aquiescencia al
tratamiento antihipertensivo
En lo relacionado con este aspecto existe informacin
conflictiva, ya que, mientras en algunos estudios se le
otorga una gran importancia a la depresin como un factor fundamental para la escasa aquiescencia,10 en otros
esta patologa no se asoci con ella; sin embargo, hay
otros factores que se asocian significativamente con una
baja aquiescencia sexo masculino, raza negra, evolucin de la hipertensin de entre 5 y 10 aos, difcil acceso a la atencin mdica, que el mdico no otorgue el
tiempo de atencin que el paciente espera y la existencia
de familiares dependientes del paciente.11 Tambin se
han reportado asociaciones entre una baja aquiescencia
y algunos factores, edad joven, poca informacin acerca
de la hipertensin y reacciones adversas a los medicamentos.12 En estudios hechos en tercer nivel de atencin
se ha encontrado relacin con el sexo femenino, la falta
de comprensin de las indicaciones mdicas, la baja disponibilidad de uno o algunos frmacos antihipertensivos y un lapso de tiempo prolongado entre las consultas.13
Las diferencias encontradas se pueden atribuir al tipo
de poblacin estudiada, al instrumento de evaluacin de
la aquiescencia utilizado y probablemente a la interpretacin que se le da a la informacin; por ejemplo, los
hombres parecen tener menor aquiescencia en cuanto a
que abandonan con mayor frecuencia el tratamiento durante el primer ao, pero los que se mantienen despus
de este periodo probablemente tienen mejores niveles
de aquiescencia que las mujeres.
(Captulo 38)
Los resultados contradictorios que se han encontrado
en cuanto a la relacin entre depresin y baja aquiescencia al tratamiento aunque pueden obedecer a que se
han utilizado diferentes instrumentos para evaluar los
sntomas depresivos obligan a realizar estudios de investigacin con el objeto de dilucidar si existe la relacin y de qu magnitud es, ya que la depresin es muy
frecuente entre los hipertensos 14 y puede influir negativamente en el bajo porcentaje de control que se tiene de
la enfermedad.15 En este sentido, con el objetivo de
determinar si la calidad de vida y la depresin son determinantes de la aquiescencia al tratamiento, se siguen diseando estudios, cuyos resultados conoceremos prximamente.16
Consecuencias de la baja
aquiescencia antihipertensiva
Desde hace muchos aos se ha relacionado la falta de
aquiescencia con el tratamiento antihipertensivo, especficamente la suspensin del tratamiento, con aumento
del riesgo de presentar emergencias hipertensivas. Sin
embargo, no se contaba con un estudio en pacientes hipertensos de reciente diagnstico con suficiente seguimiento para dilucidar si la buena aquiescencia al tratamiento farmacolgico reduca realmente el riesgo de
presentar eventos cardiovasculares agudos hasta que
Mazaglia y col.17 reportaron en un estudio, con ms de
18 000 pacientes hipertensos sin eventos cardiovasculares previos y seis aos de seguimiento, que la buena
aquiescencia, definida como ms de 80% de las dosis de
medicamentos tomadas, reduce 38% el riesgo de eventos coronarios y vasculares cerebrales. Lo anterior resalta la necesidad de alcanzar una buena aquiescencia al
tratamiento antihipertensivo desde las etapas iniciales
del diagnstico de la enfermedad.
Estudios en Mxico
En Mxico se han reportado varios estudios de intervencin para mejorar la aquiescencia antihipertensiva,
como el de Marn y Rodrguez,18 quienes compararon
la influencia del apoyo familiar contra el manejo habitual de pacientes hipertensos, encontrando que la intervencin mejora la aquiescencia al tratamiento hasta casi
siete veces ms que el manejo habitual. Entre las intervenciones ensayadas resalta la de Arreola Ornelas y
col.,19 quienes en pacientes hipertensos y diabticos con
disfuncin erctil lograron una mejor aquiescencia al
tratamiento antihipertensivo cuando trataron la disfun-
Adherencia, apego o aquiescencia al tratamiento antihipertensivo

80
70
71
65
60
51
50
%
311
47
40
40
30
34
30
25
Clnica especializada
Unidad de primer nivel
20
10
0
Buena
Regular
Mala
Control PAS Control PAD
Figura 38--1. Porcentaje de aquiescencia y control de la presin arterial en un corte transversal en una clnica especializada en
el manejo de la hipertensin y una unidad de primer nivel de atencin.
cin con sildenafil y propusieron el tratamiento de esta

condicin como una herramienta para mejorar el cumplimiento de las recomendaciones prescritas al paciente
hipertenso.
Desde hace muchos aos se utiliza un instrumento
especficamente diseado para evaluar la aquiescencia
al tratamiento farmacolgico; se trata de la escala de
Morisky de 5 tems, la cual se aplica como parte de la
hoja de evolucin de cada consulta.
Esta escala consiste en un cuestionario que consiste
en cinco preguntas que se responden con un s o un
no, a saber:
1. Alguna vez olvid tomar sus medicamentos?
2. Alguna vez fue descuidado con la toma de sus
medicamentos?
3. Alguna vez dej de tomar sus medicamentos por
sentirse bien?
sentirse mal?
cualquier motivo?
Se da un punto por cada respuesta positiva. Se considera
un puntaje de 0 a 1 como buena aquiescencia, de 2 a 3
como regular aquiescencia y de 4 a 5 como pobre o mala
aquiescencia.
Aplicando esta escala se ha encontrado que la aquiescencia de nuestros pacientes es superior a la encontrada
en unidades de atencin primaria, como se puede observar en la figura 38--1,20 en la que se aprecia que en nuestra Clnica Cardiometablica, que es un sitio especializado, se tiene mucha mejor aquiescencia que en una de
primer nivel.
Es evidente que el porcentaje de control tanto de las

cifras tensionales como de aquiescencia es mucho mejor en la unidad especializada, sin hacer ninguna intervencin especial para mejorar este aspecto. Esto sugiere
que el solo hecho de evaluar la aquiescencia en cada
consulta ofrece un reforzamiento positivo en el paciente
respecto a la importancia de mantener su tratamiento
dentro del mejor cumplimiento posible. En la figura
38--2 se muestra el promedio del puntaje en la escala de
Morisky alcanzado en ambas unidades; las diferencias
son notables. Aunque estos datos pueden tener el sesgo
de que los pacientes que acuden a una unidad especializada tienen una mayor motivacin para atender su padecimiento y que probablemente tambin tengan una mejor informacin acerca de su enfermedad, el hecho de
que sean cuestionados en cada visita acerca de la aquiescencia puede ser una intervencin til para mejorarla.
5
4.5
Clnica especializada
Unidad de primer nivel
3.5
3.05
3
2.5
2
1.5
1
*
0.94
0.5
0
Escala de Morisky
* = p < 0.01
Figura 38--2. Promedio del puntaje de la escala de Morisky

en un corte transversal de pacientes de una clnica de hipertensin y de un centro de salud.
312
CONCLUSIONES
La aquiescencia al tratamiento antihipertensivo es en

general baja, lo cual se relaciona tanto con complicaciones agudas como con eventos cardiovasculares a largo
plazo. Es muy importante evitar al mximo la prdida
de pacientes durante el primer ao de tratamiento. Para
(Captulo 38)
mantener una buena aquiescencia se deben considerar
factores cognitivos, econmicos, sociales, del modelo
de atencin mdica y emocionales. La evaluacin constante del cumplimiento del tratamiento antihipertensivo
puede ser per se una medida para aumentar la aquiescencia.
Slo en los pacientes aquiescentes el tratamiento antihipertensivo reduce el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares.
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Captulo
39
Medicina alternativa e hipertensin arterial
poner en peligro la vida o privar al paciente de la oportunidad de recibir un tratamiento realmente efectivo, por lo
que siempre ser necesario evaluar su perfil riesgo--beneficio antes de recomendarlas.4,5 El propsito de este trabajo es revisar bajo un riguroso criterio cientfico las
bases sobre los posibles beneficios de las diferentes
variedades de la medicina alternativa en el manejo del
paciente hipertenso y los riesgos que de ellas derivan.
Desde su aparicin en el planeta la humanidad se ha

preocupado por mantener la salud, para lo cual ha utilizado los recursos a su alcance, como plantas y animales,
y ha involucrado ritos para invocar a los dioses a acudir
en la ayuda del enfermo o bien hechizos para reforzar
los resultados.
El primer registro que se tiene del uso de alguna sustancia con fines teraputicos proviene de las tablillas de
Nippur, en la cultura Sumeria, hacia el ao 2100 a.C.
Desde esa fecha hasta la actualidad el uso de hierbas y
plantas medicinales, pese a los buenos deseos y esfuerzos de los mdicos de las distintas pocas, slo en un
caso logr modificar la historia natural de la enfermedad. Ello ocurri cuando el mdico espaol Juan de
Vega us con xito en Per la corteza de chinchona en
el manejo del paludismo en el ao 1630; en el resto de
los casos las intervenciones fueron fundamentalmente
de tipo sintomtico, como el uso de la corteza del sauce
blanco para el control de la fiebre y el dolor.1 Las corrientes de medicina alternativa no solamente incluyen
el uso de hierbas; otras opciones incluyen la acupuntura,
la homeopata, el yoga, el thai chi y otras terapias de
reflexin, aromaterapia, terapia de quelacin, reflexologa y ms recientemente bioestimulacin magntica.2
Estas corrientes se han vuelto populares entre los pacientes y ocupan un campo que no se encuentra entre los
planes de estudio de las principales escuelas de medicina ni estn disponibles en la mayora de los hospitales.3
El uso de estas modalidades se basa ms en la tradicin
emprica, pues hay poca evidencia cientfica de su utilidad, adems de que el escaso material disponible se limita a algunas poblaciones durante cortos periodos de
tiempo.4 Generalmente constituyen medidas no riesgosas; sin embargo, tienen efectos adversos que pueden
MODALIDADES CON ALGUNA

EVIDENCIA DE BENEFICIO
Varias opciones de medicina alternativa han mostrado

actividad hipotensora, por lo que se ha planteado que
tengan un potencial efecto benfico en el manejo de los
pacientes con hipertensin arterial. A continuacin se
analizan las que mejores resultados han brindado.
Herbolaria
Se define como hierba a cualquier planta o parte de una
planta.6 Con mucho, la herbolaria es la variedad ms comn de medicina alternativa.
S Uncaria rhynchophylla: se usa en la medicina tradicional china para el manejo de la hipertensin.7
Los estudios in vitro han mostrado que tiene actividad vasodilatadora mediante mecanismos dependientes y no dependientes de endotelio; sin
embargo, la falta de estudios clnicos no permite
establecer su seguridad ni su eficacia.
313
314
S Melothria maderaspatana: el t de hojas de esta

planta ha mostrado actividad antihipertensiva,
adems de que reduce los niveles sricos de colesterol y triglicridos. En un estudio se observ que
su uso redujo la presin arterial despus de 45 das
de tratamiento en 25 pacientes hipertensos, al parecer por efecto diurtico.8
S Ajo: se ha propuesto que esta planta sea de utilidad
en el manejo del riesgo cardiovascular, concretamente en el manejo de la hipertensin. Los resultados de los estudios son contradictorios pues, mientras que en algunos se observa un modesto efecto
hipotensor (con reduccin de la presin sistlica
de 7 mmHg y de la diastlica de 5 mmHg en promedio), en estudios controlados con placebo no ha
mostrado actividad antihipertensiva.9 Por esta razn, y debido a interacciones con otros frmacos,
tales como la potenciacin de los efectos de algunos medicamentos (como los cumarnicos y las
sulfonilureas),2,9 que suelen recibir tambin los pacientes hipertensos, no se puede recomendar en
este momento el uso del ajo como antihipertensivo.
S Stephania tetrandra: es una fuente del alcaloide
tetrandrina, que muestra actividad como bloqueador de los canales de calcio muy similar a la del
verapamilo,7 pero debido a su toxicidad heptica
y renal (incluida necrosis heptica) no se puede
recomendar su uso en seres humanos.2,7
S Ligusticum wallichii: posee una actividad de antagonista del calcio, usndose en la medicina tradicional china como antihipertensivo; sin embargo,
no hay ningn estudio que demuestre su eficacia
ni seguridad.2,7
S Rauvolfia serpentina: es la fuente natural de la reserpina, alcaloide del que depende su efecto antihipertensivo.7 Dicho alcaloide fue muy utilizado
en las dcadas de 1950 y 1960; sin embargo, actualmente su uso ha disminuido por sus efectos secundarios a nivel del sistema nervioso central, lo
que ha provocado que sea desplazado por otros
frmacos ms seguros y eficaces.
S Veratrum: se ha usado como antihipertensivo debido a que ocasiona hipotensin refleja al actuar
sobre los barorreceptores; no obstante, su uso se
debe evitar debido a su alta toxicidad y a que existen frmacos ms eficaces y seguros.2,7
Suplementos alimentarios
S L--arginina: este aminocido es un sustrato para
la sntesis de xido ntrico, por lo que su uso se
(Captulo 39)
acompaa de efecto vasodilatador. En la actualidad se le incluye en varias formulaciones de suplementos alimenticios. Varios estudios, que incluyeron pocos pacientes y seguimientos a corto plazo,
mostraron resultados favorables en la presin arterial en pacientes hipertensos, diabticos y con
trasplante de rin, pero slo en situaciones agudas y en dosis de 3 a 6 g/da.9 La L--arginina podra
ser de utilidad en sujetos que conservan una adecuada funcin endotelial, aunque faltan estudios a
largo plazo.10
S Coenzima Q10: diversos estudios han mostrado
algn grado de efecto antihipertensivo en pacientes que recibieron 60 mg de coenzima Q10 en estudios cortos (8 a 12 semanas), aunado a disminucin de los valores sricos de triglicridos y
glucemia en ayuno.7,9 En un estudio que incluy
83 pacientes con hipertensin sistlica aislada el
tratamiento con 60 mg de esta sustancia durante
12 semanas redujo la presin sistlica 17.8
mmHg, mientras que en el grupo placebo la reduccin fue de 1.7 mmHg.11 No obstante, faltan estudios a largo plazo para establecer si desempea algn papel en el manejo de la hipertensin; por lo
pronto, tiene la ventaja de que carece de efectos
secundarios de importancia.7
MODALIDADES SIN
EVIDENCIA DE BENEFICIO
Acupuntura
La acupuntura estimula las vas cerebrales que inhiben
el sistema simptico. Este mtodo se ha utilizado ampliamente en el manejo de la hipertensin en forma
emprica. Una revisin de la literatura, que incluye un
metaanlisis, encontr que esta modalidad de medicina
alternativa produce reducciones marginales de la presin arterial (5 mmHg en la presin sistlica y 3 mmHg
en la diastlica) en pacientes hipertensos y que al asociarla a antihipertensivos logra una reduccin extra de
8 mmHg en la presin sistlica y de 4 mmHg en la diastlica.12 Debido a ello, en este momento no hay evidencia para recomendar su uso en el manejo del paciente hipertenso.
Terapias de relajacin
Hay diversas terapias de relajacin que se han puesto de
moda recientemente, como el tai chi, que es la ms po-

pular. Esta tcnica combina el ejercicio aerbico con la
meditacin y tcnicas de respiracin, por lo que se ha
puesto atencin en los efectos cardiovasculares de esta
disciplina.13
Cuatro estudios de 12 semanas de duracin han evaluado la eficacia del tai chi en la presin arterial de pacientes hipertensos, observndose reducciones modestas en las cifras de presin arterial, comparables a las
obtenidas al caminar o al practicar danza aerbica.13
Otro estudio que compar al tai chi con el ejercicio para
reducir la presin arterial en reposo en sujetos ancianos
no encontr diferencias entre ambas modalidades.14 Por
lo anterior, no se puede establecer que esta disciplina
sea una opcin viable para el manejo de la hipertensin,
aunque ofrece ventajas similares a las obtenidas con el
ejercicio.
Qigong
Es un antiguo arte curativo chino que combina ejercicio
y meditacin con tcnicas de respiracin. Un metaanlisis15 encontr que esta tcnica es superior a la ausencia
de tratamiento para el control de la presin arterial en
pacientes hipertensos, aunque los beneficios se observan despus de dos meses, sin ser superiores a los de los
grupos con algn tratamiento. Un estudio de seguimiento de 203 pacientes asignados a antihipertensivos (100
pacientes) o qigong 30 min dos veces al da ms
frmacos (103 pacientes) encontr despus de un seguimiento de 20 aos que los pacientes que combinaron el
qigong con frmacos requirieron dosis menores de antihipertensivos.2
El principal problema de este arte curativo es el periodo de latencia, pues la Valsartan Antihypertensive
Long--Term Use Evaluation (VALUE) mostr que el
control de las cifras de presin arterial en los primeros
meses de tratamiento es crucial para reducir el riesgo
cardiovascular.16
Aromaterapia
Esta modalidad de medicina alternativa comprende el
uso de aceites esenciales derivados de plantas, varios de
los cuales se han usado en el manejo de la hipertensin
arterial, siendo los ms comunes la lavanda, la majorana, el limn, Helichrysum y el Ylang ylang.17
En un estudio que incluy 60 pacientes hipertensos
con un seguimiento de cuatro semanas se observ que
la inhalacin durante cinco minutos de aceites esencia-
315
les una vez al da fue mejor que el placebo y que la ausencia de tratamiento para reducir las cifras de presin
arterial (el estudio no reporta el cambio de cifras en los
tres grupos). Otros estudios llegan a las mismas conclusiones pero no indican el periodo de seguimiento ni las
cifras de la presin arterial al inicio y al final.18
Con base en lo anterior, no hay evidencia de que la
aromaterapia sea una modalidad efectiva para el manejo
de la presin arterial.
Homeopata
En un estudio aleatorizado doble ciego, realizado hace
casi 30 aos, se encontr una clara superioridad de la terapia farmacolgica alpata sobre la homepata en pacientes con hipertensin esencial.19
Otros estudios ms recientes que evalan la eficacia
y la seguridad de la homeopata en el manejo de la hipertensin muestran resultados contradictorios e insuficientes para poder avalar su eficacia e inocuidad.2
Melatonina
Esta hormona pineal se incluye en algunos suplementos
alimenticios. Con base en la reduccin normal de las cifras de presin arterial durante el sueo se ha postulado
la posibilidad de usarla en el manejo de la hipertensin
arterial. Los estudios que hay, ambos con un seguimiento a tres semanas,3 reportan reducciones marginales en
las cifras de presin arterial (6 mmHg en la presin sistlica y 4 mmHg en la diastlica); asimismo, se ha reportado que la hormona interfiere con la actividad del
nifedipino.3
RIESGOS DE LA MEDICINA
ALTERNATIVA
La medicina alternativa, como cualquier variedad teraputica, no est exenta de riesgos, dado que todo tratamiento puede causar efectos benficos y adversos, algunos de ellos ocasionados por no ejercer el mtodo en
forma adecuada, por ejemplo, la transmisin de enfermedades como hepatitis viral o infeccin por el virus
de la inmunodeficiencia humanacuando no se usan
agujas desechables en el momento de practicar la acupuntura.
La mayora de los medicamentos alpatas se derivan
de plantas, en busca de purificar el principio activo,
316
mientras que en los preparados herbales esto no siempre

ocurre, lo que ocasiona que en la formulacin que el paciente ingiere pueda ir ms de un principio activo, aunque generalmente est diluido.6,7
Muchos de estos preparados suelen ser registrados
como complementos alimenticios, por lo que no se realizan las pruebas de seguridad y eficacia a las que se someten los medicamentos, y tampoco se lleva a cabo la
farmacovigilancia posterior al lanzamiento (ya que a la
industria herbal suele no interesarle, quiz por cuestiones econmicas, probar que sus productos son seguros
y efectivos), por lo que muchos de estos remedios pueden tener consecuencias que pongan en peligro la vida
de quienes los consumen.6 Adems, por ser suplementos alimenticios se escapan de los controles que las autoridades sanitarias realizan con los frmacos alpatas.6
Asimismo, el control de calidad vara de acuerdo con el
fabricante. Se ha reportado que hasta 40% de las presentaciones en EUA no contienen las cantidades etiquetadas. En dicho pas tambin se han detectado contaminacin por metales pesados y desechos animales, y
adulteracin con frmacos alpatas (sobre todo antibiticos, antiinflamatorios y sibutramina); asimismo, en
productos vendidos para la disfuncin erctil se han hallado residuos de sildenafil o vardenafil, lo cual provoc
en 2007 nueve alertas de seguridad por parte de la Food
and Drug Administration para suspender la venta de productos etiquetados como suplementos alimenticios.6,7
Aunado a lo anterior, estn los efectos adversos de los
principios activos, como la toxicidad del Veratrum y la
(Captulo 39)
tetrandrina. En el cuadro 39--1 se describen los efectos
secundarios de diversos remedios que impactan en el
manejo de la hipertensin arterial.5,6
Estas variedades de manejo pueden tener interacciones con otros frmacos que reciba el paciente; ya se
mencion que el ajo aumenta el efecto anticoagulante
de los cumarnicos, as como la probabilidad de hipoglucemia con el empleo de sulfonilureas.9 Los principales riesgos de estas opciones de tratamiento son la falta
de evidencia cientfica, la falta de control de calidad, la
ausencia de regulacin por parte de las autoridades sanitarias y la desinformacin en la poblacin.6
SON TILES LOS ANTIOXIDANTES

EN EL MANEJO DEL PACIENTE
HIPERTENSO?
La funcin endotelial normal es necesaria para mantener una salud vascular adecuada; cuando hay desequilibrio entre la biodisponibilidad de xido ntrico y las
concentraciones citoplasmticas de las especies reactivas de oxgeno se presenta disfuncin endotelial.10,20
La principal fuente de especies reactivas de oxgeno
es la enzima nicotn--adenn--dinucletido--fosfato; el
principal estmulo para que esta enzima produzca especies reactivas de oxgeno lo proporciona la angiotensina
II a travs de su receptor AT1.21
Cuadro 39--1. Impacto de algunos remedios herbales en el manejo del paciente hipertenso
Producto
Hierba de San Juan (Hypericum
perforatum)
Uso
Antidepresivo
Interaccin
Reduce la actividad de frmacos metabolizados por

la va CYP3A4, inhibe recaptura de serotonina.
Dandelion (Taraxacum officinale) Laxante
Potencia el efecto de los antihipertensivos
Saw palmetto
Hiperplasia de prstata
Aumenta el riesgo de sangrado en combinacin con
warfarina
Ginseng
Antidiabtico, afrodisiaco
Interaccin con el citocromo P450, reduce la efectividad de algunos calcioantagonistas
Dansen
Anticoagulante
Aumenta el riesgo de sangrado en combinacin con
warfarina
Yombina
Estimulante sexual
Estimula el sistema simptico, reduce la respuesta a
los antihipertensivos. Riesgo de crisis hipertensivas
Licorice (Glycyrrhiza glabra)
lceras gstricas
Seudoaldosteronismo, interferencia con la accin de
los antihipertensivos
Naranja de Sevilla (Citrus auran- Obesidad
Aumento de la presin arterial y falta de respuesta a
ticum)
los frmacos
rnica
Antiinflamatorio
Aumento de la presin arterial y falta de respuesta a
los frmacos
Dong quai (Angelica sinensis)
Antiinflamatorio y antiespasmdico Potencia el efecto de los calcioantagonistas
Dismenorrea
Potencia el efecto de los antihipertensivos
Vitex agnus--castus
Con base en lo anterior, se ha planteado que el uso de

antioxidantes puede inhibir los efectos perjudiciales de
las especies reactivas de oxgeno sobre la funcin endotelial, por lo que se han desarrollado varios estudios.
La mayora de los estudios clnicos controlados con
placebo no pudieron demostrar un efecto protector de
los antioxidantes, tanto en prevencin primaria como en
prevencin secundaria;22 incluso un metaanlisis de
385 publicaciones, que incluy a 232 606 pacientes, encontr que el uso de diversos antioxidantes, incluida la
vitamina E, aumenta la mortalidad cardiovascular.23
En el caso de los pacientes hipertensos el uso de antioxidantes genera resultados benficos a corto plazo,
pero despus del cuarto mes esto se revierte y se reduce
la produccin local de xido ntrico.21
Hay varios mecanismos que explican estos resultados; primero, existen diversos mecanismos mitocondriales de proteccin cardiaca que requieren niveles
moderados de especies reactivas de oxgeno como sealizacin para activar las proteincinasas, que favorecen
la cardioproteccin; reducir en forma importante los niveles de especies reactivas de oxgeno con antioxidantes
inactiva tales cinasas, favoreciendo el dao cardiaco.24
El aumento de la concentracin de ciertos antioxidantes, particularmente B--tocoferol, inhibe la glutatin
S--transferasa, enzima fundamental para eliminar toxinas endgenas.22
Finalmente, se ha demostrado que un aumento en las
especies reactivas de oxgeno incrementa la actividad
de la xido ntrico sintasa en las arterias coronarias humanas in vitro y en animales in vivo, mediante la activacin del factor nuclear LC,21 en un mecanismo de retroalimentacin (pues el xido ntrico mantiene inactivo a
dicho factor), y que tambin se apagara con los antioxidantes.
317
En todo caso, los frmacos que inhiben el eje renina-angiotensina (y las estatinas) disminuyen la actividad
de la nicotn--adenn--dinucletido--fosfato y, con ello,
la produccin de radicales libres de oxgeno, reduciendo el estrs oxidativo sin apagar los mecanismos cardioprotectores, lo que explica las acciones antiaterognicas
y la reduccin en la mortalidad cardiovascular observada con el uso de estos medicamentos.10
CONCLUSIONES
Ninguna de las modalidades de medicina alternativa ha
demostrado en estudios aleatorizados, con un nmero
importante de pacientes con seguimiento durante varios
aos, una reduccin de la mortalidad y morbilidad de
los pacientes hipertensos de manera al menos similar a
como lo han logrado los modernos frmacos antihipertensivos, ni con el mismo perfil de seguridad.6
Por ello, en opinin del autor, no hay justificacin
cientfica para usar ninguna variedad alternativa de tratamiento en el manejo del paciente hipertenso; por lo
tanto, no es tico privar a los pacientes hipertensos del
beneficio del tratamiento con los medicamentos antihipertensivos disponibles, para usar en su lugar alguna variedad de medicina alternativa, cuya eficacia y seguridad generan ms preguntas que respuestas.
Se requieren estudios para valorar la utilidad y la seguridad de la asociacin de manejos alternativos con los
frmacos antihipertensivos en estos pacientes.
El uso de antioxidantes en el manejo del paciente hipertenso no ha mostrado beneficios a largo plazo, pero
s riesgos, por lo que tampoco se deben administrar en
estos pacientes.
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Captulo
40
Interacciones entre los medicamentos.

Un reto durante el tratamiento de la
hipertensin
Csar Gonzalo Calvo Vargas, Moiss Islas lvarez, Edgar Santino Garca Jimnez
pitalizados han recibido al menos un par de medicamentos que pueden causar una interaccin entre ellos, requiriendo una intervencin adecuada del mdico.3
En un estudio reciente que incluy a pacientes mexicanos de edad avanzada, que viven en la frontera norte,
se encontr que 46.2% de ellos estaban en riesgo de presentar una interaccin entre los medicamentos utilizados en su tratamiento.5
La vigilancia y el conocimiento de los efectos de dos
o ms medicamentos es un aspecto que se debe considerar cuando se decide prescribir uno o ms medicamentos antihipertensivos.4,6 En este captulo se describen las
principales interacciones medicamentosas que pueden
tener los pacientes que son tratados con dichos medicamentos, las alteraciones farmacolgicas y fisiopatolgicas que pueden producirse, y las consecuencias de las
mismas. Se destaca el efecto de los antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) y el de los anticonceptivos orales.
Tambin se clasifican las interacciones medicamentosas, de tal manera que sean ms fciles de identificar por
el clnico.
En EUA y en todo el mundo el empleo de varios medicamentos en un solo paciente es una prctica muy frecuente. Se calcula que 40% de las personas mayores de 65
aos de edad utilizan cinco o ms medicamentos por semana y que en 12% esta cifra alcanza los 10 o ms.1 Esta
prctica mdica predomina en las poblaciones geritricas, en las que coexisten dos o ms patologas que requieren manejo simultneo.
Cuando se trata a un paciente con dos o ms medicamentos de manera simultnea pueden ocurrir en el organismo una serie de cambios que son capaces de incrementar o nulificar su accin individual.2,3 Estos efectos
son descritos en la literatura mdica con el trmino de
interacciones medicamentosas.1,2 Los antihipertensivos
pueden desencadenar alguno de los efectos anteriores al
combinarse con otros frmacos o ser los responsables de
precipitar dicho efecto.4 El uso de varios medicamentos
de manera concurrente en el mismo paciente puede
tener varias consecuencias. Al aumentar el nmero de
medicamentos utilizados se incrementa el riesgo de que
se presenten interacciones medicamentosas y efectos
secundarios asociados a los mismos. Los sntomas inducidos por los medicamentos pueden generar un aumento
del nmero de frmacos para aliviarlos, favoreciendo la
aparicin de un crculo vicioso.5
La probabilidad de presentar una interaccin entre
los medicamentos es mayor cuando los pacientes reciben ms de seis medicamentos simultneamente. Esto
ocurre con frecuencia en los pacientes con hipertensin
arterial asociada a otras enfermedades comunes, como
la diabetes mellitus, la dislipidemia, los problemas articulares y el reemplazo hormonal, entre otros.2,3
Se calcula que alrededor de 20% de los pacientes que
acuden a la consulta externa y 50% de los pacientes hos-
DIFERENTES MECANISMOS
GENERADORES DE LA INTERACCIN
MEDICAMENTOSA
Existen varias circunstancias en las que pueden aparecer interacciones entre dos o ms medicamentos. En el
tratamiento de la hipertensin arterial la combinacin
de dos o tres medicamentos antihipertensivos de diferentes grupos potencia su efecto sobre la presin arte319
320
rial, debido a la accin combinada en los diferentes mecanismos que la generan; en este caso se trata de una
interaccin ventajosa.4 Sin embargo, si no se establece
una vigilancia adecuada se puede producir hipotensin
ortosttica o disminucin del flujo renal, agravando el
dao subyacente.4,6
En el anciano el flujo renal disminuye considerablemente con la edad se calcula que despus de los 50
aos de edad, con prdida de la filtracin glomerular
de alrededor de 1% por ao. Si un medicamento es excretado ms de 60% por el rin, su vida media se ver
prolongada.1,3 Los diurticos, como la espironolactona,
pueden retener una mayor cantidad de potasio, accin
que se puede combinar con la retencin del mismo que
producen los inhibidores de la enzima convertidora
(IECA) y los bloqueadores de la angiotensina (ARA II)
en pacientes con insuficiencia cardiaca.7
Los medicamentos que son metabolizados mediante
la oxidacin de fase I heptica, que es un proceso catalizado por el citocromo P450, se pueden ver afectados en
su efecto antihipertensivo. Por ejemplo, el metoprolol,
el propranolol, la amlodipina y el nifedipino son metabolizados por dicho citocromo; cuando se administran
simultneamente con alguno de los medicamentos, que
son potentes inhibidores del mismo como la eritromicina, la amiodarona y ciertos antimicticos pueden
aparecer efectos secundarios e incrementarse notoriamente el efecto antihipertensivo.1--3
Tambin se conocen diferentes interacciones farmacodinmicas que pueden resultar en un incremento de la
toxicidad. Cuando los pacientes hipertensos se tratan
con la combinacin de un bloqueador de los canales de
calcio no dihidropiridnico, como el verapamilo, o con
un C--bloqueador (BB), como el metoprolol, puede resultar en un efecto aditivo depresor de la conduccin auriculoventricular y provocar bradicardia severa.4,6
Una consecuencia clnica de la interaccin medicamentosa puede ser la prdida del efecto antihipertensivo, en cuyo caso el paciente dejar de recibir los beneficios del tratamiento. La otra es el incremento de la
presin arterial con el uso de determinado tratamiento,
que puede requerir el aumento de la dosis de la terapia
establecida.7 Por ltimo, las interacciones pueden provocar aumento de la toxicidad de los tratamientos asociados al uso de antihipertensivos o de estos ltimos. A
continuacin se describen algunos ejemplos de estos casos. La eritromicina, el itraconazol y la cimetidina inhiben el metabolismo de muchos medicamentos cardiovasculares y pueden incrementar a niveles txicos las
concentraciones sricas de los mismos, causando efectos clnicamente significativos.3 El itraconazol y la eritromicina incrementan los niveles de felodipino, me-
(Captulo 40)
diante la inhibicin del CYP3A4, lo que provoca una
disminucin de la presin arterial sistlica y diastlica,
as como de la frecuencia cardiaca (cuadro 40--1).2,3
La administracin simultnea de rifampicina con verapamilo provoca un incremento marcado en la depuracin de este ltimo, al inducir la sntesis de la isoenzima
del citocromo CYP3A4, que es la responsable de su metabolismo.1,2 Otros bloqueadores de los canales de calcio se pueden afectar de manera similar. La quinidina
inhibe la isoenzima CYP2D6, afectando el metabolismo del propranolol.6,7
Existen otros mecanismos que pueden provocar toxicidad. La elevacin del potasio srico en el rango de hipercalemia puede ser originada por la ingestin excesiva de suplementos de potasio en pacientes manejados
con IECA o ARA II, que adems cursen con cierto grado de dao renal.7,8
PRDIDA DEL EFECTO

ANTIHIPERTENSIVO; EL CASO DE LOS
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Los AINE son un grupo de medicamentos capaces de

reducir el dolor en diferentes patologas.9 En EUA se
venden 30 millones de comprimidos de estos medicamentos sin receta y otros 70 millones bajo prescripcin
mdica. En el ao 2000, cuando los AINE selectivos estuvieron disponibles en el mercado, las prescripciones
se incrementaron a 111 millones.7
Entre las funciones de las prostaglandinas PGE2 y
PGI2 destaca su capacidad para inducir vasodilatacin
arterial, al reducir la liberacin de noradrenalina de los
nervios simpticos y atenuar la respuesta vasoconstrictora provocada por la angiotensina II y por otras hormonas con actividad similar.8--10 Tambin son capaces de
facilitar la excrecin renal de sodio y agua por el rin.
La enzima COX--2 se expresa constitutivamente en la
mcula densa y en el intersticio medular renal.11
Cuando se bloquea la actividad de la COX--2 disminuyen las prostaglandinas mencionadas, lo que origina
que exista un decremento en el flujo sanguneo renal y
en la tasa de filtracin.10,11 La respuesta del rin consiste en incrementar la retencin de agua y disminuir la
excrecin de sodio, al aumentar la absorcin tubular del
mismo, lo que origina un aumento del volumen circulante y la elevacin de la presin arterial (figura 40--1).13
La inhibicin de la PGE2 puede provocar una reduccin aguda en la excrecin de sodio urinario mayor de
30%. Este fenmeno puede no provocar edema inicial
Interacciones entre los medicamentos. Un reto durante el tratamiento de la hipertensin
321
Cuadro 40--1.
Frmaco
Aumentan el efecto
antihipertensivo
Disminuyen el
efecto antihipertensivo
Captopril
S Diurticos
S Vasodilatadores
S Simpaticolticos
S
S
S
S
Enalapril
S Diurtico
S AINE
S AspirinaR
S Anticidos
Propranolol
S Cimetidina
S Quinidina
S Clonidina
S Nitroglicerina
S AINE (indometacina)
S Rifampicina
S Fenobarbital
S Anticidos
S Tabaquismo
S Alcohol
AINE
AspirinaR
Anticidos
Rifampicina
Resultados de la interaccin del antihipertensivo con

otros medicamentos
S Digoxina: las concentraciones sricas de digoxina pueden aumentar de 15 a 30% en los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva tratados al mismo tiempo
con captopril
S Agentes inmunosupresores: el riesgo de depresin
medular se incrementa en los pacientes que reciben
simultneamente ciclofosfamida y azatioprina
S Suplementos de potasio: incrementan el riesgo de hipercalemia
S Probenecid: disminuye la eliminacin del captopril
S Morfina: puede acentuar los efectos depresores respiratorios y analgsicos de los opiceos
S Anticidos: los anticidos pueden reducir la absorcin
gastrointestinal.
S Antidiabticos: pueden incrementar la actividad de los
antidiabticos orales con el riesgo correspondiente de
hipoglucemia
S Litio: se han detectado incrementos de los niveles sricos de litio y sntomas de intoxicacin
S Propranolol y enalapril: reducen las concentraciones
sricas de enalaprilato
S Antidiabticos orales: pueden exaltar su actividad
S No utilizar suplementos de potasio o diurticos ahorradores de potasio: causan hipercalemia
S Azatioprina: ha mostrado que induce anemia y leucopenia severa.
S Litio: reduce la excrecin de sales de litio y aumenta el
riesgo de efectos cardiotxicos y neurotxicos
S Ciclosporina: se han observado algunos casos de insuficiencia renal aguda cuando se aade enalapril a pacientes trasplantados tratados con ciclosporina
S Complejo de gluconato frrico sdico: se han observado reacciones sistmicas en los pacientes tratados con
el complejo de gluconato frrico durante un tratamiento
concomitante con enalapril. Las reacciones fueron eritema, fiebre alta, hipotensin, calambres abdominales
y diarrea
S Los niveles plasmticos de metoprolol se pueden elevar por la coadministracin de compuestos metabolizados por CYP2D6, por ejemplo, antiarrtmicos, antihistamnicos, antagonistas de los receptores de histamina
2, antidepresivos, antipsicticos e inhibidores de la
COX--2
S La concentracin plasmtica de metoprolol disminuye
con rifampicina y se puede elevarse con el alcohol y la
hidralazina
S Metoprolol junto con calcioantagonistas del tipo de verapamilo o diltiazem y agentes antiarrtmicos: se debe
vigilar la posible aparicin de efectos inotrpicos y cronotrpicos negativos
S El uso de anestsicos inhalados incrementa el efecto
cardiodepresor
S Pueden prolongar la hipoglucemia interfiriendo con la
gluconeognesis o pueden promover la hiperglucemia,
322
(Captulo 40)
Cuadro 40--1. Continuacin

Frmaco
Aumentan el efecto
antihipertensivo
Disminuyen el

otros medicamentos
Amlodipina S
S
S
S
Felodipina
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Diurticos tiazdicos
B--bloqueadores
C--bloqueadores
Nitratos de larga duracin
Trinitrato de glicerilo
Antidepresivos tricclicos
Jugo de toronja
Diurticos tiazdicos
B--bloqueadores
C--bloqueadores
IECA
Nitratos
Jugo de toronja
S
S
S
S
Rifampicina
Rifabutina
Carbamazepina
Fenobarbital
S
S
S
S
S
S
Fenitona
Carbamazepina
Rifampicina
Barbitricos
AINE
Esteroides
Colestiramina
Colestipol
Alcohol, barbitricos o narcticos: puede haber aumento de
la presin ortosttica
Hidroclorotiazida
S Otros antihipertensivos:
efecto aditivo o potenciador
de sus efectos
S
S
S
S
S
Clortalidona
S Potencian la accin de los

derivados del curare
S AINE
S Resinas de intercambio aninico
inhibiendo la secrecin de insulina y la sensibilidad

tisular hacia la insulina
Pueden contrarrestar los efectos de los agonistas
C--adrenrgicos, como el salbutamol o la terbutalina, y
desencadenar crisis asmticas
Ciclosporina, teofilina y ergotamina: se puede inhibir el
metabolismo, dependiente del citocromo P--450
Rifampicina, rifabutina, carbamazepina, fenobarbital (o
primidona) y fenitona: pueden inducir el metabolismo
de los antagonistas del calcio dependientes de la
isoenzima CYP3A4, reduciendo su biodisponibilidad
El jugo de toronja puede interaccionar con la amlodipina para incrementar la concentracin plasmtica
S Inhibidores enzimticos (cimetidina, eritromicina, itraconazol, ketoconazol y ciertos flavonoides que se encuentran en el jugo de toronja): han demostrado producir un aumento en las concentraciones plasmticas de
felodipina
S Inductores enzimticos (fenitona, carbamazepina, rifampicina y barbitricos): pueden ocasionar una disminucin de las concentraciones plasmticas de felodipina
S Tacrolimus: puede aumentar su concentracin
S Jugo de toronja: aumenta sus concentraciones plasmticas
S Litio: reduce su excrecin renal, por lo que puede aumentar la toxicidad de este antidepresivo
S Hipoglucemiantes: reducen la sensibilidad a la insulina
aumentando la intolerancia a la glucosa y la hiperglucemia
S Pueden incrementar los efectos fotosensibilizantes de
la griseofulvina, las fenotiazinas, las sulfonamidas, las
sulfonilureas, las tetraciclinas, los retinoides y los agentes utilizados en la terapia fotodinmica
S Anfotericina B, corticosteroides o corticotropina: pueden intensificar el desequilibrio hidroelectroltico, especialmente la hipocalemia
S Anticoagulantes orales: pueden disminuir los efectos
anticoagulantes
S Glucsidos cardiacos: existe posibilidad de aumento de
la toxicidad digital asociada a hipocalemia
S Medicamentos para la gota: pueden aumentar el nivel
de cido rico srico
S Relajantes de msculo esqueltico, no despolarizantes: aumento probable de la respuesta al relajante
muscular
S Amantadina: aumento de las concentraciones plasmticas con efectos txicos
S Litio: aumentan sus niveles sanguneos
S Digitlicos: la hipocalemia o la hipomagnesemia inducidas por tiazidas pueden favorecer la ocurrencia de
arritmias cardiacas inducidas por digital
323
Cuadro 40--1. Continuacin

Frmaco
Aumentan el efecto
antihipertensivo
Disminuyen el
S Antihipertensivos (p. ej.,

guanetidina, metildopa,
C--bloqueadores, vasodilatadores, antagonistas del calcio, IECA
Prazosina
S Potencian los efectos vasculares de los antagonistas

del calcio, especialmente
las dihidropiridinas
S Diurticos
Hidralazina
S
S
S
S
S
S
Diurticos
Diazxido
Antagonistas del calcio
IECA
Otros antihipertensivos
Antidepresivos tricclicos
S Estrgenos
S AINE
S Alcohol

otros medicamentos
S Hipoglucemiantes orales: potencian su accin
S Alopurinol: incrementa la incidencia de reacciones de
hipersensibilidad
S Amantadina: incrementa el riesgo de efectos adversos
S Ciclofosfamida y metotrexato: reducen la excrecin
renal de los agentes citotxicos, potencian sus efectos
mielosupresores
S Vitamina D o con sales de calcio: pueden potenciar el
incremento del calcio srico
S Efecto hipopotasmico aumentado por corticosteroides, ACTH, anfotericina y carbenoxolona
Ha sido administrado hasta la fecha, segn experiencia
clnica, sin ninguna interaccin adversa a ninguno de
los siguientes frmacos:
1. Glucsidos cardiacos, digital y digoxina
2. Agentes hipoglucmicos--insulina, clorpropamida,
fenformina, tolbutamida y tolazamida
3. Tranquilizantes y sedantes: clordiazepxido, diazepam y fenobarbital
4. Agentes para el tratamiento de gota: alopurinol, probenecid y colchicina
5. Agentes antiarrtmicos: procainamida, quinidina y
propranolol
6. Analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios: propoxifeno, cido acetilsaliclico (AspirinaR), indometacina y fenilbutazona
Los simpaticomimticos, como la cocana, la dobutamina,
la epinefrina, la norepinefrina, la fenilpropranolamina, el
metaraminol, la metoxamina y la efedrina pueden antagonizar los efectos antihipertensivos de la hidralazina
si se administran simultneamente
AINE: antiinflamatorio no esteroideo; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ACTH: corticotropina. Modificado de Drugs.com
(http://www.drugs.com/drug--interactions).
ni elevar la presin arterial, ya que en pocos das los riones normales ajustarn la excrecin de sodio.10,11,13
Sin embargo, los riones con algn grado de insuficiencia o de personas con edad avanzada son incapaces de
corregir la alteracin de manera eficiente. En una revisin extensa, que incluy a 13 000 sujetos tratados con
inhibidores de la COX--2, se encontr que la incidencia
de eventos renales adversos provocados por el celecoxib fue superior que en el grupo tratado con placebo y
similar al de los AINE tradicionales.14
En el sistema cardiovascular la prostaciclina es el
prostanoide ms importante que se genera en el endotelio; produce vasodilatacin arterial y puede interactuar
en los receptores IP de las plaquetas inhibiendo la agregacin de las mismas.15 Al administrarse un inhibidor
de la COX--2 se puede perder este efecto vasodilatador,
contribuyendo al aumento en la resistencia vascular perifrica y de la presin arterial.15,16

El primer grupo de AINE se conoce como no selectivos, ya que inhiben tanto la COX--1 como la COX--2.
A este grupo pertenecen el ibuprofeno, la AspirinaR, la
indometacina, el naproxeno y el diclofenaco, entre
otros.13,14
El segundo grupo de AINE comprende los inhibidores selectivos de la COX--2, como son el rofecoxib y
el celecoxib, entre otros.9,11
Este grupo gener grandes expectativas por su potente efecto antiinflamatorio, traducido en una disminucin rpida y efectiva del dolor, adems de que protege
el tubo digestivo del sangrado, debido a la escasa cantidad de receptores COX--2 localizados en dicha regin
anatmica.
324
(Captulo 40)
cido araquidnico
Inhibicin de
COX--2
8 Sistema
renina--angiotensina
8 PGs
8 Flujo sanguneo
renal
C Accin
de HAD
8 Tasa de filtrado
glomerular
C Absorcin tubular de NaCl
8 Excrecin de sodio
C Retencin de agua
C Presin arterial
Figura 40--1. Efectos de la inhibicin de COX--2, o prostaglandina (PG) G/H sintetasa 2. La tasa de filtrado glomerular disminuye
aumentando la absorcin tubular de sodio y elevando la presin arterial. Este efecto es ms intenso en los sujetos deshidratados
o con algn grado de dao renal subyacente. HAD: hormona antidiurtica. Tomado de Hui--Fang C et al.
Respuesta de la presin arterial

a la inhibicin de la COX
Los AINE no selectivos pueden elevar la presin arterial hasta 5 o 6 mmHg en los pacientes hipertensos tratados y no tratados; estas elevaciones tienen un significado clnico y pueden aumentar sustancialmente la
mortalidad.16
En las personas normotensas la indometacina produjo una elevacin ms discreta de la presin arterial, la
cual fue mayor con otros AINE, como el diclofenaco.17,18
El papel ms importante de las prostaglandinas en los
mecanismos reguladores de la presin arterial ha quedado al descubierto con el uso de AINE selectivos, que
inhiben las COX--2, ya que su efecto puede conducir a
una elevacin de la presin arterial en sujetos normotensos o al descontrol de los hipertensos que ya estn
siendo tratados con ciertos medicamentos antihipertensivos.10,16
El rofecoxib elev significativamente la presin arterial sistlica en ratas espontneamente hipertensas sometidas a dietas normales o ricas en sodio, aunque las
que recibieron una dieta hiposdica permanecieron sin
modificaciones en la presin arterial. En los ratones la
inhibicin de la COX--2 potencia el efecto de la angiotensina II sobre la presin arterial.7
Los estudios clnicos han aportado diferentes resultados sobre el efecto de los inhibidores de la COX--2 en
la presin arterial. Dos de ellos fueron diseados para
valorar la seguridad de este tipo de medicamentos: el estudio CLASS10 y el estudio VIGOR,19 en el que se utiliz rofecoxib; en ambos estudios se encontr evidencia
de elevacin de la presin arterial, en comparacin con
los AINE tradicionales.
El estudio SUCCESS VI y VII11,12 report que el rofecoxib increment la presin arterial sistlica mucho
ms que el celecoxib, sobre todo en los sujetos que estaban siendo tratados con IECA o con BB. Los pacientes
tratados con monoterapia a base de bloqueadores de los
canales de calcio no presentaron dicha elevacin de la
presin arterial, lo que sugiere que estos antihipertensivos no dependen de la prostaciclina vascular para disminuir la presin arterial (figura 40--2).
No todos los estudios han demostrado resultados similares. En un estudio aleatorizado, doble ciego, que
utiliz lisinopril y fue controlado con placebo, en los pacientes con hipertensin esencial que fueron tratados
con celecoxib en dosis de 400 mg/da el doble de la
dosis recomendada no se demostr una disminucin
de la eficacia antihipertensiva del lisinopril en el monitoreo ambulatorio de 24 h, aunque el estudio slo tuvo
una duracin de cuatro semanas (figura 40--3).24
Cuando se utilizan otros AINE tradicionales, como
la indometacina y el acetaminofn, es importante consi-
35
30
--2
IECA
BB
Tipo de tratamiento
BCC
Figura 40--2. Efectos del rofecoxib y el celecoxib en la presin arterial sistlica (PAS) en pacientes hipertensos previamente tratados con inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA), C--bloqueadores (BB) y bloqueadores
de los canales de calcio (BCC). La elevacin de la presin
ocurre seis semanas despus de iniciar el tratamiento con
el antiinflamatorio; no hay efecto en los que reciban BCC.
Tomado del estudio SUCCESS--VII.12
derar que tambin pueden elevar la presin arterial y

atenuar el efecto antihipertensivo en los pacientes bajo
tratamiento, por lo que se pueden requerir ajustes en las
dosis o en el nmero de medicamentos utilizados en
cada paciente.17
INCREMENTO EN LA PRESIN
ARTERIAL; EL CASO DE LOS
ANTICONCEPTIVOS ORALES
P = 0.65
Celecoxib 200 mg (n = 549)

Rofecoxib 25 mg (n = 543)
Los anticonceptivos orales han sido utilizados por millones de mujeres desde la dcada de 1960. Uno de los
riesgos potenciales de los que contienen estrgenos es
la elevacin de la presin arterial.18
En un estudio prospectivo de 70 000 enfermeras con
cuatro aos de seguimiento el riesgo relativo de desarrollar hipertensin fue 50% ms alto en quienes los utilizaban como mtodo anticonceptivo. Este riesgo se tradujo en la presencia de hipertensin en 41 mujeres por
cada 10 000 de ellas tratadas durante un ao, la cual es,
en realidad, una cifra pequea.18
Cuando se utilizan anticonceptivos en bajas dosis el
riesgo de desarrollar un infarto agudo del miocardio
Proporcin en pacientes (%)
Cambios en la PAS (mmHg)
325
P = 0.05
P = 0.16
30.1%
25
19.3%
20
16.2%
15
10
5
0
Celecoxib
Rofecoxib
Naproxeno
Figura 40--3. Pacientes normotensos con osteoartritis (presin arterial sistlica ambulatoria < 135 mmHg) tratados con
celecoxib en dosis de 200 mg/da, rofecoxib en dosis de 25
mg/da y naproxeno en dosis de 500 mg dos veces al da.
Despus de seis semanas de tratamiento en 30% de los
pacientes que recibieron rofecoxib se elev la presin arterial ambulatoria hasta el rango de hipertensin (presin arterial sistlica 135 mmHg). Los datos pertenecen al estudio
CRESCENT.21
aumenta 1.8 veces y el de evento vascular cerebral 2.1

veces.
Con los de tercera generacin parece que el riesgo
aumenta slo en la afectacin cerebral. Sin embargo, el
embarazo y sus complicaciones tienen un riesgo mayor
de mortalidad que la afectacin cardiovascular provocada por este mtodo anticonceptivo.20
En la mayora de las mujeres en las que se eleva la
presin arterial con el uso de anticonceptivos orales el
riesgo relativo de desarrollar hipertensin arterial aumenta 1.8 veces, la cual casi siempre es de intensidad
leve y desaparece al suspenderlos.21 En estudios en los
que se ha utilizado el monitoreo ambulatorio de 24 h las
mujeres que utilizan anticonceptivos orales (30 Ng de
etinilestradiol ms 150 Ng de levonorgestrel) presentaron elevaciones de la presin arterial durante la noche
de 5 a 5.7/3.8 a 6 mmHg y en el da de 3.3 a 3.5/2.4 a 2.9
mmHg, en comparacin con el grupo que no utilizaba
esta forma de anticoncepcin.21,22
Un pequeo porcentaje pueden presentar elevaciones severas de la presin arterial o incluso hipertensin
maligna, con el rpido desarrollo de insuficiencia renal
crnica.23
326
Efecto de los estrgenos

en la presin arterial
El empleo de estrgenos puede elevar la presin arterial
por s misma o simplemente hacer evidente la hipertensin esencial.7,8 El mecanismo mediante el cual 50 Ng
de etinilestradiol, la dosis ms utilizada en los anticonceptivos orales, son capaces de aumentar la presin arterial, probablemente se asocia a su capacidad para retener sodio. Los progestgenos endgenos tienen un
efecto natriurtico al competir con los mineralocorticoides por el receptor de corticosteroides de tipo I; este
efecto est ausente cuando se administran progestgenos exgenos.24
Otro mecanismo mediante el cual pueden elevar la
presin arterial es mediante el aumento de la angiotensina II circulante.24,25 Las dosis altas de etinilestradiol
y de mestranol estimulan la sntesis heptica de protenas, incluida la del angiotensingeno. La administracin crnica de los estrgenos reduce la actividad de la
enzima convertidora de angiotensina.23,24
Los consensos internacionales recomiendan el uso
de anticonceptivos orales en las mujeres sin contraindicaciones para los mismos.26 En pacientes con hipertensin descontrolada > 160/100 mmHg es necesario disminuir la presin arterial antes de utilizarlos. La
presencia de hipertensin arterial no es una contraindicacin absoluta para utilizarlos.4,6
Otros medicamentos que

elevan la presin arterial
Medicamentos antineoplsicos
Existe un grupo de medicamentos antineoplsicos que
pueden elevar la presin arterial. El bevacizumab se une
de forma selectiva a una protena, que se llama factor de
crecimiento del endotelio vascular (FCEV), que se localiza en las paredes de los vasos sanguneos y linfticos
del organismo. El FCEV es necesario para que los vasos
sanguneos crezcan dentro del tumor, que lo suplen con
nutrientes y oxgeno.28 Cuando el bevacizumab se une
al VEGF bloquea su funcin correcta, con lo que previene el crecimiento del tumor. Estos medicamentos producen hipertensin arterial en 20 a 30% de los pacientes
tratados con bevacizumab, inclusive estos pacientes tienen mejores respuestas en cuanto a la reduccin tumoral. Es posible que la inhibicin del FCEV est asociada
a la reduccin del xido ntrico vascular, favoreciendo
el aumento en la resistencia vascular.29
(Captulo 40)
Medicamentos para el resfriado comn
Durante el tratamiento con BB la administracin de medicamentos para el resfriado comn y la congestin
nasal que contengan fenilpropranolamina u otro simpaticomimtico pueden aumentar la presin arterial,
mientras que las anfetaminas incrementan el nivel de
catecolaminas circulantes.4,6
Glucocorticoides
En combinacin con los diurticos los glucocorticoides
pueden producir hipocalemia. Se ha reportado que el
diltiazem aumenta la concentracin de metilprednisolona. Por otro lado, pueden elevar la presin arterial debido a su efecto mineralocorticoide.2,5,6
Otros medicamentos
La eritropoyetina puede elevar la presin arterial al
aumentar la viscosidad sangunea, la ciclosporina incrementa la retencin de sodio al aumentar la vasoconstriccin renal, los alcaloides de la ergotamina producen
vasoconstriccin perifrica y los esteroides anablicos
incrementan la retencin de sodio.6,7
Uso de sitios en la red

de ayuda para el mdico
Debido al gran nmero de medicamentos antihipertensivos que existen y a los miles de medicamentos de los
otros grupos que pueden ser utilizados en el tratamiento
de los pacientes, se han desarrollado sitios educacionales en la red, en los cuales es posible consultar las interacciones de los diferentes medicamentos antihipertensivos con otros frmacos. El sitio Drugs.com (http://
www.drugs.com/drug--interactions)27 permite consultar rpidamente las interacciones de los medicamentos
en general. Es un sitio educativo que parece ser de excelente calidad. Tambin se puede consultar en otros sitios, como la FDA drug interactions, aunque las bsquedas pueden ser menos amigables en este sitio. En
Drugs.com27 se puede colocar en el buscador el nombre
del medicamento del cual se desea conocer sus interacciones posibles, por ejemplo, en el caso del captopril se
reportan 569 interacciones con otros medicamentos, incluyendo los genricos. De ellas 42 son consideradas
mayores, 459 moderadas y 68 menores. Tambin despliega los medicamentos con los que las interacciones
son ms importantes, que en el caso del captopril se llegan a generar con 20 medicamentos principales (cuadro

40--1). Se puede obtener la informacin especfica de
cada uno de ellos y los principios fisiopatolgicos que
explican la naturaleza de la interaccin. Adems, en este
sitio se puede encontrar si el captopril tiene interacciones con los alimentos o con el consumo de bebidas alcohlicas. Asimismo, despliega las enfermedades que resultan de la interaccin con el captopril, como se puede
ver en el cuadro 40--1.
Recomendaciones para el clnico

1. El uso de varios medicamentos en un paciente
327
puede provocar interaccin entre los mismos, que

origine una disminucin o un aumento de la presin arterial en los sujetos pacientes hipertensos.
2. En algunos casos la combinacin puede generar
efectos txicos al modificar la vida media o el
tiempo de excrecin del medicamento.
3. El clnico debe estar alerta para identificar las interacciones de los medicamentos que prescribe. El
sitio Drugs.com puede facilitar la bsqueda, la
cual constituye una manera sencilla de evitar toxicidad o la prdida del efecto de los antihipertensivos.
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ndice alfabtico
A
abacavir, 269
acetaminofn, 324
acetazolamida, 167, 187
cido
acetilsaliclico, 30, 52, 137,
222, 323
araquidnico, 39, 43, 162, 168
epoxieicosatrienoico, 39
flico, 42, 51, 251
lctico, 290, 292
nitroso, 33
rico, 10, 28, 49, 322
acidosis, 90, 145
hiperclormica, 55
lctica, 57
metablica, 92, 146
acromegalia, 186
adenoma, 7
adenosina, 179
afeccin cardiaca, 141
albuminuria, 302
alcohol, 321
alcoholismo, 141, 145, 193, 194
familiar, 283
aldosterona, 31, 109, 111, 112
aldosteronismo primario, 73
alergia, 168
alfametildopa, 53, 69
aliskiren, 113, 155, 250, 299
alopurinol, 323
alprostadil, 130
alteracin
endocrinolgica, 7
hidroelectroltica, 89
metablica, 67
tiroidea, 212
visual, 10
amantadina, 322, 323
amaurosis, 50
aminofilina, 162
amiodarona, 320
amlodipina, 18, 19, 69, 83, 91,
108, 109, 137, 198, 256, 299,
300, 301, 320, 322
amnesia global transitoria, 195
anasarca, 89
anemia, 10, 89, 321
de clulas falciformes, 193
fisiolgica, 29
hemoltica, 28
microangioptica, 142, 204
microangioptica, 28
hemoltica, 58
aneurisma, 7, 193, 197
artico, 145
cerebral, 207
de aorta abdominal, 100, 101
disecante, 147
de la aorta, 146
intracraneal, 204
anfotericina, 323
B, 322
angina, 58, 100, 176, 242, 246
de pecho, 129, 142, 199, 245
estable, 101, 129
inestable, 101, 109, 129, 203
329
refractaria, 129
vasoespstica, 101
angioedema, 18
angiopata amiloide, 197, 203
anorexia, 19
anticoagulacin, 306
anuria neonatal, 25
aortitis, 11
por radiacin, 7
apendicitis, 261
apnea, 166, 185
del sueo, 123
obstructiva
del sueo, 150, 152, 153,
161, 178
recurrente, 166
apomorfina, 130
apoptosis, 177
aracnoiditis, 261
arritmia, 109, 129, 161, 176, 185,
234, 241, 244
cardiaca, 87, 240, 245, 283,
322
sintomtica, 246
ventricular, 166
arteriolosclerosis, 197
arteriopata perifrica, 133, 244
arteritis, 7
de Takayasu, 7, 277
artritis, 275
gotosa, 263
inflamatoria, 277
reumatoide, 261, 273, 275
artropata, 261
330
postraumtica, 261
ascitis, 178
asma, 47, 57, 92, 159, 160, 161,
162, 165, 167, 168, 169, 181,
245
bronquial, 165, 168, 170
AspirinaR, 52, 53, 65, 98, 99,
196, 199, 251, 307, 308, 321,
323
astenia, 92
ataque
cardiaco, 221
isqumico transitorio, 17, 199,
233
atazanavir, 271
atenolol, 12, 18, 19, 53, 57, 108,
137, 170, 198, 234, 245, 251,
256, 271, 298, 301
ateromatosis vascular, 212
aterosclerosis, 41, 42, 43, 44, 68,
75, 128, 133, 134, 152, 193,
195, 212, 219, 220, 221, 227,
231, 232, 233, 250, 273, 274
acelerada, 160, 273, 276, 277
artica, 76
sistmica, 131, 133
atorvastatina, 233, 234
atrofia
muscular, 211
olivopontocerebelosa, 211
azatioprina, 321
azelnidipina, 301
B
Bacteroides gingivalis, 39
benazepril, 83, 91, 256, 299, 300
bendroflumetiazida, 256
betametasona, 53
bevacizumab, 326
bisoprolol, 110, 111, 170, 245
bradicardia, 57, 92, 101, 162, 197,
205, 206, 263, 264, 300, 320
fetal, 53
bradicinina, 162, 168, 306
bromuro de ipratropio, 162
broncoconstriccin, 92, 170
broncoespasmo, 19, 161, 162,
167, 181, 197, 245
bronquitis crnica, 159, 165, 169
bumetanida, 12, 92
buprenorfina, 264
bupropin, 270
C
cafena, 284
cncer, 274, 303
de mama, 303
de prstata, 303
de pulmn, 303
pulmonar, 165
candesartn, 18, 109, 111, 113,
214, 250, 299, 301
captopril, 11, 12, 18, 91, 111, 168,
245, 260, 321, 326
carbamazepina, 264, 322
carbenoxolona, 323
carcinoma adrenal, 7
cardiomegalia, 141
cardiomiopata hipertrfica obstructiva, 129
cardiopata, 73, 162, 180, 193,
194
aterosclertica, 87
congnita, 176, 178
hipertensiva, 175, 176
isqumica, 19, 35, 76, 92, 97,
98, 100, 141, 146, 147, 165,
185, 193, 194, 231, 232,
234, 244, 252, 276, 283,
291, 292, 305
izquierda, 175
carvedilol, 110, 111, 170, 234,
271
cefalalgia, 25, 217, 220, 222, 223
cefalea, 10, 49, 53, 57, 58, 92,
121, 142, 143, 152, 197, 204,
206, 218, 220, 221
crnica, 261
intermitente, 218
migraosa, 217, 223
persistente, 28
recurrente, 217
tensional, 261
ceguera, 49
celecoxib, 323, 325
celiprolol, 169
certoparina, 53
Chlamydia pneumoniae, 39
choque
anafilctico, 56
(ndice alfabtico)
hemorrgico, 144
cianocobalamina, 147
cianosis, 28, 54, 143
ciclofosfamida, 274, 321, 323
ciclosporina, 326
cimetidina, 320, 321, 322
cirrosis heptica, 284
cistitis, 263
claudicacin, 221
intermitente, 133, 134, 136,
137
clonidina, 12, 142, 145, 147, 154,
321
clopidogrel, 99, 137, 199, 308
clordiazepxido, 323
clorpropamida, 323
clortalidona, 20, 108, 154, 234,
299, 322
coagulacin intravascular diseminada, 36
cogulo, 194
lobar, 207
coagulopata, 204
coartacin
artica, 73, 150, 151, 152
de la aorta abdominal, 7
cocana, 142, 145, 204, 323
codena, 263
colagenopata, 11
colapso circulatorio, 54
colchicina, 323
colesterol LDL, 282
colestipol, 322
colestiramina, 322
colitis, 261
coma, 49, 142
compresin coronaria, 144
conectivopata, 176
confusin mental, 10
congestin
heptica, 49
pulmonar, 19, 105, 117, 118
intersticial, 166
vascular, 166
constipacin intestinal, 245
cortisol, 284
crecimiento
tumoral, 303
vascular, 306
crisis
asmtica, 322
comicial, 196
ndice alfabtico
convulsiva, 25, 54, 206, 207
de feocromocitoma, 143, 145
epilptica, 195
hipertensiva, 10, 12, 141, 142,
144, 145, 146, 161, 203, 316
de rebote, 147
migraosa, 218
D
dalteparina, 53
dao
bronquial, 160
cardiaco, 317
cardiovascular, 130
cerebral, 214
endotelial, 160
heptico, 49
renal, 19, 41, 84, 87, 88, 90,
257, 302, 320
vascular, 18, 151
declinacin cognitiva, 17
dficit
de eritropoyetina, 89
de xido ntrico, 89
de potasio, 283
de vitamina B12, 212
neurolgico, 142, 204, 206,
213, 245
hemorrgico, 203
isqumico, 207
dehidroandosterona, 131
demencia, 211, 212, 214
de Alzheimer, 211, 213
multiinfrtica, 212
senil, 212
vascular, 212
derrame
cerebral, 199
pericrdico, 74
pleural, 74
descontrol hipertensivo, 240
desequilibrio hidroelectroltico,
322
desnutricin, 89, 90
desprendimiento de placenta, 54
deterioro
cognitivo, 211, 212, 213, 214
neurolgico, 205, 207
dexametasona, 50, 58
dextrn, 55, 56
dextropropoxifeno, 263
diabetes, 19, 24, 29, 35, 39, 43,
68, 88, 93, 98, 100, 106, 109,
127, 129, 133, 136, 199, 212,
217, 220, 221, 231, 232, 250,
251, 276, 299, 300, 307
gestacional, 23, 35
mellitus, 7, 18, 24, 35, 45, 50,
76, 81, 82, 84, 87, 97, 100,
101, 111, 123, 124, 137, 138,
139, 141, 145, 152, 155,
160, 162, 165, 186, 193,
194, 199, 212, 215, 227,
233, 245, 246, 250, 252,
269, 277, 299, 319
gestacional, 25
diazepam, 323
diazxido, 12
diclofenaco, 323, 324
sdico, 263
difenilhidantona, 207
digoxina, 183, 321
diltiazem, 19, 91, 92, 101, 154,
198, 321, 326
dipiridamol, 199
disbetalipoproteinemia familiar,
232
diseccin artica, 142, 144, 147,
195, 203, 204
disfuncin
cerebral difusa, 10
diastlica, 104, 105, 107, 117,
143, 176, 181
ventricular, 17
endocrina, 240
endotelial, 35, 36, 43, 47, 68,
74, 81, 136, 144, 188, 219,
232, 233, 234, 283, 316
erctil, 17, 127, 128, 129, 130,
131, 310, 316
heptica, 24, 263
miocrdica, 118
neurolgica, 204
ovrica, 67
renal, 74, 75, 113, 240
sexual, 245
sistlica, 106, 110, 176
tiroidea, 73, 76
ventricular izquierda, 129
disgesia, 167
dislipidemia, 19, 29, 36, 47, 62,
68, 73, 74, 75, 76, 77, 81, 82,
331
88, 89, 92, 97, 98, 111, 129,

133, 152, 193, 194, 212, 217,
231, 232, 234, 250, 251, 270,
273, 277, 319
aterognica, 68, 166
dismenorrea, 261
disnea, 118
displasia fibromuscular, 7, 152
distensin vesical, 239
diverticulitis, 261
dobutamina, 323
dolor, 239, 259
anginoso, 133
crnico, 259, 260, 261, 263,
264
de espalda, 260
epigstrico, 25, 53
lumbar crnico, 260
migraoso, 221
neuroptico, 261, 264
perioperatorio, 240
precordial, 97, 182
somtico, 261
torcico, 118, 144, 145, 204
doxazosina, 20, 108, 154, 155,
170
drospirenona, 64, 69
durasetn, 155
E
eclampsia, 24, 35, 49, 54, 58, 142,
144, 197, 203, 204
edema, 31, 49, 105, 242
angioneurtico, 167
celular, 32
cerebral, 50, 58, 146, 204, 206
perilesional, 197
por encefalopata, 146
de pulmn agudo, 87, 143
facial, 10
intersticial, 55
perifrico, 178, 181, 182, 263,
298
pretibial, 10
pulmonar, 28, 54, 55, 240
agudo, 89, 141, 146, 203
efavirenz, 270
efedrina, 240, 323
ejercicio
aerbico, 291
anaerbico, 291, 292
332
isomtrico, 291, 292

isotnico, 291, 292
embolia, 109
emergencia
hipertensiva, 203, 204, 205,
206, 310
neurovascular, 205
enalapril, 12, 18, 64, 91, 110, 111,
113, 168, 198, 215, 298, 321
enalaprilato, 321
encefalopata, 141, 145, 203
hipertensiva, 3, 10, 50, 142,
143, 144, 195, 204, 205
endocarditis bacteriana, 193
endurecimiento arterial, 62
enfermedad
arterial, 135, 197
coronaria, 97, 101, 129, 133,
176, 231, 233, 234, 246
perifrica, 87, 100, 101, 152,
231, 233, 245
aterosclertica, 38, 98, 100,
129, 232
obstructiva, 133
autoinmunitaria, 88
cardiaca, 112, 129, 178, 212,
242, 276
coronaria, 61, 297, 299
hipertensiva, 103
izquierda, 175
cardiovascular, 20, 35, 36, 45,
49, 61, 64, 76, 82, 88, 89,
97, 98, 103, 112, 123, 127,
129, 133, 134, 137, 166,
169, 185, 194, 198, 213,
215, 217, 219, 222, 228,
231, 232, 250, 251, 262,
267, 268, 276, 277, 283,
287, 291, 302, 303, 305, 307
cerebral, 194, 243
degenerativa, 211
cerebrovascular, 16, 36, 61, 65,
133, 242, 246, 251
silente, 122
coronaria, 17, 61, 65, 82, 97,
98, 109, 133, 134, 138, 231,
241, 243, 252, 257, 271, 305
fatal, 307
isqumica, 251
crnica, 260
de Alzheimer, 211, 212
de la arteria cartida, 100, 101
de la piel, 81
de Parkinson, 211, 212
de Pick, 212
degenerativa, 211
del nodo sinoauricular, 19
del tejido conectivo, 178
endocrinolgica, 73
gentica, 160
hematolgica, 197
hipertensiva, 40, 50
del embarazo, 27, 73
inflamatoria, 232, 274
intersticial, 179
intestinal inflamatoria, 275
isqumica
cardiaca, 246
coronaria, 299
neurodegenerativa, 211
parenquimatosa, 179
poliqustica, 90
pulmonar, 176, 178
crnica, 109
intersticial, 176, 179
obstructiva crnica, 92, 159,
165, 176, 178, 179, 245
venooclusiva, 176
renal, 8, 10, 11, 19, 28, 35, 46,
64, 83, 87, 101, 194, 242,
299, 302
crnica, 10, 11, 25, 83, 87,
88, 89, 90, 91, 97, 98,
100, 101, 109, 123, 150,
151, 207, 228, 256, 293,
300
perifrica, 97
terminal, 18, 83
renovascular, 243
bilateral, 91
terminal, 259
tiroidea, 50, 73
valvular, 87, 129, 176
vascular, 46, 256
aterosclertica, 64
cerebral, 133, 134, 138, 141,
146, 185, 193, 194, 195,
197, 199, 213, 255, 256,
291, 305, 308
hemorrgica, 197, 198
isqumica, 307
oclusiva, 307
perifrica, 82, 133, 305
enfisema, 159, 179
(ndice alfabtico)
pulmonar, 165, 169
enoxaparina, 53
epigastralgia, 28, 54, 58
epilepsia, 218
epinefrina, 161, 284, 323
epistaxis, 10
eplerenona, 111, 112, 119, 152,
154, 155
epoprostenol, 179
eprosartn, 199
equimosis, 129
ergotamina, 222, 322
eritromicina, 320, 322
erupcin cutnea, 12
esclerodermia, 261
esclerosis
focal, 7
lateral amiotrfica, 211
mltiple, 195
segmentaria, 7
esmolol, 205, 206, 207, 245
espironolactona, 12, 108, 111,
112, 119, 128, 152, 154, 155,
320
espondilitis anquilosante, 276
espondiloartropata seronegativa,
276
estado de coma, 206
esteatohepatitis, 299
estenosis
artica, 129, 193
crtica, 118
carotdea, 193
de la arteria renal, 8, 11, 73,
193
renal, 152
estrs oxidativo, 27, 34, 36, 39,
41, 50, 137, 160, 214, 232, 276,
317
etanercept, 275, 276
etinilestradiol, 325
evento
cardiaco isqumico, 101
83, 89, 90, 100, 133, 136,
138, 165, 217, 251, 256,
273, 300, 302, 307, 308,
310, 312
cerebrovascular, 35, 97, 101,
127, 143, 199, 240, 252
isqumico, 199
recurrente, 100
ndice alfabtico
coronario, 19, 275, 308, 310
agudo, 307
isqumico
cardiaco, 297
transitorio, 193
vascular
cardiaco, 128
cerebral, 16, 17, 24, 128,
204, 231, 233, 234, 242,
251, 261, 282, 291, 300,
308, 310
hemorrgico, 87, 283
isqumico, 87, 307
oclusivo, 307
eyaculacin retardada, 129
F
falla
cardiaca, 10, 17, 240, 241, 303
aguda, 138
renal, 33, 55, 101, 228, 240,
241, 262, 303
aguda, 204, 240
respiratoria aguda, 204
felodipina, 320, 322
fenciclidina, 142
fenformina, 323
fenilbutazona, 323
fenilpropranolamina, 142, 323,
326
fenitona, 58, 322
fenobarbital, 58, 321, 322, 323
fentolamina, 131, 147
feocromocitoma, 7, 10, 11, 122,
124, 142, 144, 145, 147, 150,
151, 152
fibrilacin auricular, 19, 106, 109,
176, 193, 194
crnica, 99
paroxstica, 99
fibromialgia, 264
fibrosis
cardiaca, 108, 275
del miocardio, 104
intersticial, 118, 119
intramiocrdica, 119
miocrdica, 105
perirradicular, 261
tubulointersticial, 31
fstula, 7
arteriovenosa, 7, 33
uteroplacentaria, 29
formoterol, 161, 169
fosamprenavir, 271
fosinopril, 91
fotofobia, 217
furosemida, 12, 92, 154
G
gabapentina, 264
gangrena, 135
ginecomastia dolorosa, 154
glomerulonefritis, 73, 274, 277
aguda posestreptoccica, 7
crnica, 8
membranoproliferativa, 7
glomerulopata evolutiva, 11
glomerulosclerosis, 16, 31, 276
glucotoxicidad, 288
gonartrosis, 261
gota, 91, 261, 277, 322, 323
griseofulvina, 322
guanetidina, 323
H
Haemophilus influenzae, 161
Helicobacter pylori, 39
hemangiomatosis capilar pulmonar, 176
hematoma, 129, 204, 205
heptico, 54
hematuria, 10, 144, 263
hemofilia, 197
hemlisis microangioptica, 49
hemorragia, 7, 141, 194
cerebelosa, 143
cerebral, 143, 144, 203
digestiva, 196
gastrointestinal, 196
intracerebral, 142, 197, 199,
203, 204, 205, 206, 207
intracraneal, 142, 196, 203, 242
intraparenquimatosa, 143
subaracnoidea, 142, 204, 207
aneurismtica, 207
heparina, 196
clcica, 53
de bajo peso molecular, 53
hepatalgia, 28, 49
333
hepatitis, 261
viral, 315
hepatomegalia, 178
hepatotoxicidad, 263
fulminante, 263
herniacin, 206
transtentorial, 50, 207
hidralazina, 12, 25, 53, 58, 154,
180, 195, 321, 323
hidrocefalia, 203, 205, 206, 207,
212
hidroclorotiazida, 12, 19, 69, 83,
137, 154, 215, 251, 256, 299,
322
hidronefrosis, 10, 11
hidroxicloroquina, 277
hidroxicobalamina, 147
hiperaldosteronismo, 7, 10, 11,
145, 151, 154
primario, 150
hiperandrogenismo, 45, 68, 186
hiperazoemia, 142
hipercalcemia idioptica, 7
hipercalemia, 90, 91, 111, 113,
320, 321
hipercapnia, 239, 240
hipercarbia, 145
hipercolesterolemia, 39, 65, 76,
127, 141, 145, 231, 250, 267,
268
hiperemia, 49
hiperglucemia, 43, 65, 205, 227,
277, 321, 322
hiperhomocisteinemia, 39
hiperinsulinemia, 36, 43, 45, 67,
150, 283
compensatoria, 67
hiperinsulinismo crnico, 44
hiperlipidemia, 8, 35, 46, 65, 133,
138, 232, 276
familiar, 232
hiperplasia
adrenal
bilateral, 151
congnita, 7
prosttica benigna, 93
hiperpotasemia, 92
hiperquilomicronemia, 232
hiperreactividad bronquial, 159,
162
hipertensin, 11, 25, 32, 39, 46,
47, 63, 67, 69, 75, 82, 97, 106,
334
118, 128, 129, 133, 141, 152,

165, 170, 193, 194, 205, 214,
218, 221, 231, 232, 234, 246,
251, 255, 260, 267, 268, 274,
275, 276, 281, 314
acelerada, 159
maligna, 142, 143
arterial, 4, 7, 10, 15, 27, 35, 45,
61, 68, 74, 81, 82, 84, 87,
88, 100, 103, 117, 120, 129,
143, 149, 159, 165, 188,
194, 197, 203, 211, 213,
217, 218, 239, 246, 249,
251, 252, 263, 273, 281,
283, 284, 287, 297, 315,
316, 319, 325
crnica, 195, 196, 203
relacionada con el embarazo, 27
en adolescentes, 3
hiperreninmica, 11
pulmonar, 168, 175, 176,
178, 182, 185
resistente, 149, 150, 151
sistmica, 43, 73, 119, 127,
133, 134, 159, 166, 175,
176, 180, 181, 185, 193,
227, 267, 276, 277, 305,
306
sistlica, 15, 18
crnica, 23, 24, 25, 27, 50, 144,
212, 275
en el embarazo, 23, 24
de rebote, 145
descontrolada, 17, 149
en el embarazo, 24
endocraneal, 7
esencial, 122, 326
gestacional, 27, 36, 45, 46, 51,
221
inducida por el embarazo, 51,
221
maligna, 143, 325
materna, 8
matutina, 123
nocturna, 123
ortosttica, 121, 122, 123, 124
preoperatoria, 19
pulmonar, 161, 175, 181
persistente del recin nacido,
176
refractaria, 149
renovascular, 151, 152

residual, 249
resistente, 149, 150, 153, 154
a terapia, 23
sistmica, 170
sistlica, 16, 92, 119
transitoria del embarazo, 27
venosa pulmonar, 175, 176
hipertiroidismo, 7, 73, 74, 77
hipertrigliceridemia, 76, 231, 232,
277
hipertrofia
cardiaca, 181
miocrdica, 102, 117, 118
prosttica benigna, 20, 138
ventricular, 180
izquierda, 11, 18, 82, 104,
136, 150, 178, 181, 243
hiperuricemia, 48, 65
hipervolemia, 92
hipoalbuminemia, 36
hipoalgesia, 260
hipocalemia, 150, 154, 322, 326
hipoestrogenismo, 61
hipoglucemia, 138, 145, 195, 316,
321
hipomagnesemia, 322
hiponatremia, 32, 195
hipoperfusin cerebral, 121
hipoplasia renal segmentaria, 7
hipopnea, 161, 166, 185
hipotensin, 91, 113, 128, 197,
264
arterial, 131, 150, 263, 264
ortosttica, 19, 20, 93, 122,
242, 320
sistlica, 17
postural, 57
refleja, 314
hipotermia, 239, 240
hipotiroidismo, 36, 73, 74, 75, 76,
186, 187
subclnico en el embarazo, 36
hipovolemia, 240, 242
subclnica, 154
hipoxemia, 240
hipoxia, 30, 33, 47, 175, 176, 181,
239
crnica, 166
placentaria, 48
hirsutismo, 67
homocisteinemia, 193, 194
(ndice alfabtico)
I
ibuprofeno, 263, 323
ictus, 203
leo paraltico, 245
indapamida, 214, 228, 256, 298
indinavir, 269, 271
indometacina, 30, 321, 323, 324
infarto, 129, 130, 143, 144, 176,
194, 252
agudo del miocardio, 87, 110,
127, 142, 144, 193, 195,
204, 221, 255, 276, 325
cardiaco, 24, 251, 307, 308
cerebral, 50, 141, 143, 146,
197, 207
aterotrombtico agudo, 142
hemorrgico, 307
del miocardio, 17, 35, 76, 81,
98, 99, 101, 103, 109, 111,
112, 122, 129, 130, 133,
137, 138, 146, 155, 199,
203, 219, 231, 234, 240,
250, 256, 302
fatal, 17
heptico, 49
isqumico agudo, 205
lacunar, 143
subcortical, 212
miocrdico, 99
petequial, 49
renal, 7
infeccin sistmica, 88
infertilidad, 29, 35, 67
influenza, 182
inmunidad pulmonar, 160
insuficiencia
artica, 7, 117, 178
arterial perifrica, 19
cardiaca, 18, 19, 20, 74, 92, 99,
100, 101, 103, 106, 108,
110, 113, 119, 129, 130, 144,
146, 147, 155, 162, 167,
177, 178, 181, 185, 195,
197, 199, 231, 246, 256,
257, 305
aguda, 143, 145
con fraccin de eyeccin
preservada, 104
congestiva, 3, 10, 81, 129,
141, 142, 165, 169, 171,
176, 244, 245, 275, 276
ndice alfabtico
crnica, 110
diastlica, 104, 106, 175
izquierda, 176
sistlica, 105, 109
mitral, 7, 117, 178
ovrica prematura, 61
pulmonar, 117, 178
renal, 3, 11, 24, 48, 81, 82, 83,
84, 89, 90, 91, 97, 102, 106,
142, 144, 146, 167, 244,
246, 263
aguda, 7, 73, 144, 305, 321
crnica, 7, 11, 31, 73, 83,
250, 305, 325
terminal, 82
tiroidea, 76
tricuspdea, 117
insulina, 206
intolerancia a la glucosa, 68, 92,
98
intoxicacin
por cianuros, 197
por tiocianato, 146, 197
irbesartn, 19, 69, 91, 109, 271,
299
isquemia, 30, 49, 109, 195, 196,
204, 214, 244
cerebral, 137, 144
transitoria, 219
cerebrovascular silente, 122
coronaria, 144
miocrdica, 101, 118, 241, 244,
246
perioperatoria, 241
placentaria, 34
subendocrdica, 136
tisular, 136
transitoria, 242
isradipina, 167
itraconazol, 320, 322
K
ketamina, 240
ketoconazol, 322
L
labetalol, 24, 25, 53, 57, 147, 170,
195, 197, 198, 205, 207
lacidipina, 298
lercanidipino, 271, 298

lesin
aneurismtica, 197
aterosclertica, 134, 233
cerebral, 214
cerebrovascular silente, 212
endotelial, 31, 58, 277
hemorrgica, 49
lacunar, 214
medular, 145, 195
necrtica, 49
ocular, 3
renal, 12, 84
vascular, 41, 213
cerebral, 214
renal, 11
leucoaraiosis, 214
leucopenia, 10, 11, 321
levonorgestrel, 325
levotiroxina, 76
linfopenia, 10, 11
lipoatrofia, 267, 268
lisinopril, 12, 69, 108, 111, 198,
324
litiasis
renal, 88
renoureteral, 88
litio, 321, 322
lopinavir, 268
losartn, 18, 91, 108, 109, 111,
198, 260, 271, 299
lumbalgia, 260
lupus, 58
eritematoso sistmico, 7, 11,
273, 276
M
macroalbuminuria, 228, 257, 302
macroglosia, 186
malformacin
arteriovenosa, 204
renal, 10
manidipina, 298
manitol, 50
medroxiprogesterona, 64
menopausia, 61, 63
mestranol, 326
metacolina, 168
metanefrina, 152
metaraminol, 323
335
metatarsalgia, 261
metildopa, 12, 24, 58, 142, 323
metilprednisolona, 326
metimazol, 77
metoprolol, 12, 19, 53, 57, 110,
111, 113, 167, 169, 234, 245,
271, 299, 320, 321
metotrexato, 276, 323
metoxamina, 323
miastenia gravis, 195
micofenolato de mofetil, 276
microalbuminuria, 19, 81, 82, 84,
87, 88, 90, 91, 123, 150, 227,
228, 233, 250, 257
microembolia cortical, 212
micrognatia, 186
microtrombo, 38, 49
migraa, 195, 197, 217, 218, 219,
221, 222, 261, 263, 264
clsica, 217
con aura, 217, 218, 219, 221,
223
crnica, 221
minoxidil, 12, 180
miocardiopata, 87, 117, 120
dilatada, 117
hipertrfica, 117
obstructiva, 118
restrictiva, 117, 118
e hipertensin, 119
mirodenafil, 130
mixoma auricular, 193
moexipril, 65
monxido de carbono, 160
morfina, 261, 321
muerte
fetal, 25
neuronal, 195
N
nadroparina, 53
naloxona, 260
naproxeno, 323, 325
nebivolol, 110, 129, 170, 299, 300
necrosis
cortical renal, 146
fibrinoide, 145
heptica, 314
portal, 58
tubular, 48
nefritis familiar, 7
336
nefrolitiasis por cido rico, 277

nefropata, 18, 19, 81, 91, 227,
228, 257
diabtica, 83, 91, 167
hipertensiva, 82
no diabtica, 89
nefrosclerosis, 89
neumona, 182
neumopata, 171, 175, 179, 180,
181
neuralgia
del trigmino, 261, 264
posherptica, 261, 264
neuroblastoma, 7
neuropata, 123
diabtica, 221, 264
dolorosa, 261
nicardipina, 197, 205, 207
nicotina, 160
nicturia, 92
nifedipino, 11, 12, 24, 25, 53, 58,
91, 137, 146, 154, 195, 299,
315, 320
nimodipina, 207
nitrendipino, 199, 215
nitroglicerina, 147, 321
nitroprusiato
de sodio, 12, 146, 205, 206,
245
sdico, 195, 197, 198
norepinefrina, 46, 274, 275, 284,
323
normetanefrina, 152
O
obesidad, 3, 6, 23, 35, 43, 45, 46,
47, 61, 62, 63, 67, 68, 69, 76,
88, 97, 100, 111, 141, 145, 150,
151, 152, 153, 159, 160, 176,
185, 187, 193, 194, 212, 217,
218, 221, 227, 250, 273, 277,
281, 316
abdominal, 166
central, 232
materna, 46
oclusin
arterial, 195
vascular, 38
oligohidramnios, 25
oligomenorrea, 67
oliguria, 10, 144

olmesartn, 299, 300, 301
osteoartritis, 260, 261, 274, 325
osteodistrofia, 10
osteomielitis, 261
osteoporosis, 165, 298
xido ntrico, 15, 17, 29, 33, 62,
64, 75, 77, 119, 123, 127, 129,
145, 162, 168, 179, 188, 194,
213, 221, 233, 251, 283, 298,
301, 306, 314, 316, 326
P
paciente
anciano, 101, 109, 260, 282,
291, 294
con hipertensin, 214
hipertenso, 75, 213
asmtico, 161, 168, 169
con acidosis por cido lctico,
55
con angina, 101
estable, 307
inestable, 307
con apnea obstructiva del
sueo, 188
con artritis reumatoide, 276
con artropata inflamatoria, 276
con asma, 138, 162, 169, 170
bronquial, 167, 170, 206
con bradicardia sinusal, 206
con bronquitis crnica, 162
con cncer, 274
con cardiopata
hipertensiva, 181
isqumica, 171, 243
con choque cardiognico, 206
con crisis hipertensiva, 147
con dao renal, 147
con dficit neurolgico, 207
con diabetes, 16, 19, 88, 91,
227, 283, 297, 298
e hipertensin, 250
mellitus, 112, 133, 135, 149,
228, 283, 298
con disfuncin
sistlica, 109, 110
tiroidea, 77
ventricular, 17
con dolor crnico, 259
(ndice alfabtico)
con edema cerebral, 50
con enfermedad
arterial coronaria, 45
cardiaca, 103
cardiovascular, 102, 222,
292
coronaria, 112, 138
pulmonar, 167, 169, 171
obstructiva crnica, 19,
138
renal, 83, 297
crnica, 83, 88, 149, 152
reumatolgica inflamatoria,
273
vascular perifrica, 307
con epilepsia, 263
con evento vascular cerebral,
297, 307
con falla cardiaca, 17, 206, 303
congestiva, 167
crnica, 18
sistlica, 119
con feocromocitoma, 123, 145
con fibrilacin auricular, 207,
307
con hemorragia, 205
intracerebral, 197, 203, 205,
206, 207
subaracnoidea, 205
con hiperaldosteronismo primario, 151
con hiperplasia prosttica, 170
con hiperreactividad bronquial,
159, 161
con hipertensin, 62, 65, 69,
145, 177, 205, 239, 277,
292, 293, 299, 303
arterial, 6, 83, 211, 249, 283,
303, 307, 313, 319
esencial, 276
pulmonar, 181
sistmica, 128, 165, 176,
178, 245, 305, 308
y miocardiopata, 118
crnica, 244
descontrolada, 326
esencial, 124, 141, 315, 324
no controlada, 241
ortosttica, 122
pulmonar, 175, 180
resistente, 150, 152, 154,
155
ndice alfabtico
sistlica, 314
con hipertrofia ventricular, 65,
144, 198
con hipotensin ortosttica, 122
con hipotiroidismo, 75, 76
con hipovolemia, 55
con infarto, 18
cardiaco, 307
cerebral, 146
del miocardio, 251, 303
con insuficiencia
cardiaca, 109, 113, 206, 320
congestiva, 171, 321
sistlica, 105, 234
renal crnica, 16, 283
con lipoatrofia, 267
con microalbuminuria, 82
con migraa, 217, 218, 219,
220, 221, 222, 223
con nefropata
hipertensiva, 82
secundaria, 305
con neumopata, 165
con neuropata, 181
diabtica, 221
autonmica, 303
con obesidad, 76
e hipertensin, 291
con preeclampsia, 25, 28, 45,
55, 56
con prehipertensin, 249, 250
con proteinuria, 256
con riesgo cardiovascular, 88,
129, 302
con rinitis, 187
con sndrome
coronario, 283
de Cushing, 152
de Guillain--Barr, 145
con sobrepeso, 76
con tabaquismo, 270
diabtico, 81, 82, 123, 207,
221, 227, 234, 252, 256,
257, 297, 299, 302, 314
embarazada, 222
en dilisis peritoneal, 89
hipertensa, 25, 69
con sndrome de ovarios
poliqusticos, 69
posmenopusica, 64
hipertenso, 68, 81, 84, 89, 99,
100, 121, 122, 124, 127,
128, 131, 136, 138, 139,

144, 149, 159, 161, 162,
167, 168, 170, 171, 178,
180, 194, 203, 207, 214,
218, 220, 222, 231, 234,
239, 240, 241, 243, 246,
252, 255, 257, 260, 262,
282, 283, 287, 301, 302,
303, 305, 306, 308, 310,
311, 313, 314, 316, 320,
324, 325
con diabetes, 228, 299
mellitus, 302
con dislipidemia, 234
crnico, 197
hipercolesterolmico, 250
no diabtico, 256
preoperatorio, 239
hipertiroideo, 77
microalbuminrico, 81
migraoso, 217, 218, 220, 222
neumpata, 168, 170, 181
obesa, 51
obeso, 11, 150, 153, 218, 221
posmenopusica hipertensa, 65
quirrgico, 245
reumatolgico, 273
senil, 169, 196
trasplantado, 321
paludismo, 313
pancreatitis, 81, 261
papaverina, 131
papiledema, 141, 142
paracetamol, 263
parlisis facial, 10
pericarditis constrictiva, 118, 178
perindopril, 17, 199, 214, 228,
256, 298
petequia, 129
pielonefritis, 7, 8, 73
poliarteritis nodosa, 277
policitemia, 73
poliuria, 10
practolol, 170
pravastatina, 234
prazosina, 12, 69, 123, 124, 323
preeclampsia, 23, 25, 27, 28, 29,
34, 35, 36, 40 45, 48, 49, 51,
52, 53, 57, 58, 144, 204, 221
superpuesta, 24
preeclampsia--eclampsia, 27, 144,
147
337
pregabalina, 264
prehipertensin, 89, 123, 203,
249, 250, 287
priapismo, 130, 131
primidona, 322
probenecid, 321, 323
procainamida, 323
prolapso mitral, 193
propiltiouracilo, 77
propoxifeno, 323
propranolol, 11, 12, 19, 77, 169,
271, 320, 321, 323
prostatismo, 170, 171
proteccin cardiovascular, 62
proteinuria, 18, 19, 25, 27, 81, 82,
87, 88, 90, 144, 233
Pseudomonas aeruginosa, 161
psoriasis, 275
prpura
de Henoch--Schnlein, 7
trombocitopnica idioptica,
197
Q
quemadura, 7, 81
quinidina, 320, 321, 323
quiste renal, 10, 11
R
ramipril, 65, 91, 111, 137, 199,
250, 251
reflujo vesicoureteral, 7
resistencia a la insulina, 8, 29, 35,
43, 44, 45, 47, 50, 62, 65, 67,
68, 69, 89, 111, 166, 221, 231,
273, 283, 284, 293, 298, 299
resveratrol, 283
retencin de sal, 88
retinopata, 143, 144, 228, 242
hipertensiva, 142, 220, 250
por hipertensin, 144
retrognatia, 186
riesgo
81, 82, 90, 99, 129, 134,
138, 150, 155, 249, 250,
251, 255, 257, 268, 269,
275, 283, 284, 293, 301,
307, 314
338
coronario, 100
de acidosis hiperclormica, 57
de arritmia, 119
de aterosclerosis, 212
de cada, 17
de cncer, 284
de cardiopata isqumica, 165
de deficiencia nutricional, 51
de diabetes gestacional, 23
de enfermedad
arterial
coronaria, 234
oclusiva, 308
cardiovascular, 6, 98, 166,
198, 232
por hipertensin, 143
coronaria, 97, 231
vascular, 82
de evento
cerebrovascular, 199
vascular cerebral hemorrgico, 307
de hemorragia, 196
cerebral, 244
de hipercalemia, 111, 182, 321
de hipertensin, 61, 62, 166
gestacional, 47
severa, 24
de hipoglucemia, 206
de infarto, 282
del miocardio, 240, 244, 307
de insuficiencia cardiaca, 244
de muerte perinatal, 23
de osteoporosis, 65, 269
de preeclampsia, 47
superpuesta, 24
de sangrado, 316
digestivo, 308
de tromboembolismo, 52
de trombosis, 182
vascular, 212
rifabutina, 322
rifampicina, 320, 321, 322
rigidez arterial, 219, 220, 221
ritonavir, 268
rofecoxib, 323, 325
ruptura de aneurisma, 205
S
salbutamol, 161, 162, 170, 322
salmeterol, 161
sangrado
digestivo, 307
gastrointestinal, 307
posoperatorio, 245
saquinavir, 271
sarcoidosis, 176
sedentarismo, 39, 97, 129, 193,
276, 281, 287
sensibilidad
a la insulina, 288, 291, 322
a la sal, 6, 63
al sodio, 8
serositis, 276
seudoaldosteronismo, 316
seudohipertensin, 150
sibutramina, 316
sildenafil, 130, 311, 316
simvastatina, 251
sncope, 121, 195, 263
sndrome
antifosfolpidos, 193
cardiorrenal, 112
confusional agudo, 195
coronario agudo, 99, 142, 145
de anticuerpos antifosfolpidos,
25
de apnea
del sueo, 167
hipopnea del sueo, 179
obstructiva del sueo, 151,
175, 176
de apnea--hipopnea, 166
obstructiva del sueo, 185
de Cushing, 7, 8, 11, 151, 152,
186
de Guillain--Barr, 7
de HELLP, 45, 49, 54, 58, 204
de hipercoagulabilidad, 40
de hiperviscosidad, 73
de ovarios poliqusticos, 43, 61,
67, 69
de retiro de frmacos, 145
de Stevens--Johnson, 7
de taquicardia postural, 124
demencial, 211
geritrico, 16
hemoltico--urmico, 7
hipertensivo, 38
hipertiroideo, 77
metablico, 3, 29, 35, 36, 43,
45, 50, 51, 65, 67, 68, 152,
(ndice alfabtico)
166, 194, 212, 213, 221,
267, 268, 273, 277, 298, 303
miofascial, 261
nefrtico, 7
talmico, 264
sobrepeso, 6, 67, 76, 159, 218
sonofobia, 217
soplo carotdeo, 242
sufrimiento renal, 81
sulfato de magnesio, 58
sulindaco, 263
sumatriptn, 222
T
tabaco, 160
tabaquismo, 24, 39, 61, 62, 88, 90,
97, 98, 100, 111, 127, 128, 129,
133, 153, 159, 165, 169, 188,
193, 194, 212, 227, 231, 233,
251, 269, 276, 283, 307, 321
tacrolimus, 322
tadalafil, 130
taponamiento cardiaco, 144
taquiarritmia, 92
ventricular, 183
taquicardia, 58, 92, 118, 144, 197,
205, 264
telcagepant, 222
telmisartn, 69, 199, 215, 271,
298, 299, 301
teofilina, 162, 322
terazosina, 154, 155
terbutalina, 322
tiotropio, 162
tipranavir, 271
tiramina, 147
tiroxina, 77, 187
tolazamida, 323
tolbutamida, 323
torasemida, 92, 154
tos crnica, 162
toxicidad
cardiovascular, 58
digital, 322
heptica, 314
por digoxina, 262
por frmacos, 88
renal, 314
tramadol, 263
trandolapril, 137, 302
trasplante
ndice alfabtico
cardiaco, 112, 180
de rin, 314
renal, 88
trastorno
del sueo, 57
hipertensivo, 28
del embarazo, 52
trauma, 81, 204
de crneo, 142
traumatismo craneoenceflico,
195
trazodona, 131
triamtereno, 12
trombo, 133, 194
intracardiaco, 193
trombocitopenia, 28
microangioptica, 28
progresiva, 53
tromboembolia crnica, 176, 178
tromboembolismo crnico, 180
trombofilia, 29, 46
trombolismo pulmonar, 178
trombosis, 49, 306

venosa central, 197
tubulopata, 73
tumor, 10, 197
cerebral, 195, 197
de Wilms, 7
renal, 11
U
udenafil, 130
lcera cutnea, 261
urgencia hipertensiva, 203
uropata obstructiva, 7, 11
V
valsartn, 18, 69, 108, 109, 113,
137, 198, 299, 300, 301
vardenafil, 130, 316
vareniclina, 270
vasculitis, 7, 176, 197, 204, 277
sistmica, 277
vasculopata dolorosa, 261
vasoespasmo, 207, 220
cerebral, 207
verapamilo, 11, 12, 19, 91, 92,
101, 108, 118, 137, 154, 167,
198, 302, 314, 320, 321
VIH, 176, 178, 267, 270
virus de la inmunodeficiencia
humana, 267, 315
vitamina
C, 33, 41, 45, 50, 51
D, 51, 323
E, 41, 45, 50, 51, 317
K, 198
W
warfarina, 99, 308, 316
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SECCIN III. HIPERTENSIN ARTERIAL

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SECCIN IV. HIPERTENSIN ARTERIAL

Microalbuminuria en la hipertensin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

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SECCIN V. HIPERTENSIN ARTERIAL

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SECCIN VI. HIPERTENSIN ARTERIAL

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SECCIN VII. HIPERTENSIN ARTERIAL

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