ENFERMEDADES

DEGLUCIN

QUE

CURSAN

CON

ALTERACIONES

EN

LA

Breve resumen de las definiciones de:

-

deglucin

disfagia

Enfermedades neurolgicas
La patologa neurolgica afecta el componente sensoriomotor,
comprometiendo las fases oral y farngea; la fase esofgica puede
tambin estar comprometida, pero los sntomas predominantes son
orofarngeos. Se puede manifestar como una alteracin neurolgica
conocida con sntomas tpicos de disfuncin orofarngea, incluyendo
babeo, incapacidad para eliminar secreciones, regurgitacin nasal,
dificultad para iniciar la deglucin, tos con la alimentacin, atoro o
disfona. En otros casos puede haber signos sutiles de disfuncin
orofarngea con compensacin de la alteracin neurolgica, de tal modo
que los sntomas son silentes, presentando atenuacin de la tos,
disminucin de los reflejos larngeos y aspiracin crnica. La disfuncin
orofarngea puede presentarse tambin como primera manifestacin de
la patologa neurolgica (Tabla 4)1,3,17.

El manejo nutricional no es simple; un nmero significativo no slo tiene

alteraciones en la deglucin, sino que tambin alteraciones en la
alimentacin por el compromiso de las funciones cognitivas y motoras.
Es frecuente la incapacidad para deambular, alimentarse por si mismos,
o incluso recordar preparar la comida. Pueden presentar desnutricin,
crisis de laringoespasmo, obstruccin bronquial, neumonas y asfixia.
Las alteraciones tpicas incluyen mal control del bolo oral, dificultad para
iniciar la deglucin, mal cierre nasofarngeo, paresia farngea, elevacin
larngea inadecuada, mal cierre gltico y apertura incompleta del
segmento faringoesofgico. Las manifestaciones son escape orofarngeo,
regurgitacin nasofarngea, inundacin farngea y aspiracin traqueal.
Las causas de estas alteraciones se describen a continuacin.
Los ataques cerebrovasculares tanto isqu-micos como hemorrgicos,
son la causa ms comn de las alteraciones de la deglucin. Se estima
que las padecen el 47% de ellos17, llevando frecuentemente a
desnutricin y complicaciones pulmonares. En general la disfagia no
orienta a la ubicacin de la lesin, aunque es ms frecuente en
pacientes con alteraciones bilaterales (71%), mltiples, o en el
tronco7,11,17. Los ataques isqumicos grandes, dependen por lo general
de vasos grandes, como la arteria cerebral media. En esta patologa se
interrumpe la neurofisiologa de la deglucin, afectando la transmisin
de impulsos por las vas crticobulbares, que se extienden desde la
regin frontal inferior hacia los ncleos inferiores del tronco del encfalo.
A pesar de que estas vas son bilaterales, un infarto unilateral
frecuentemente puede crear problemas en la deglucin. El rea del
infarto usualmente dicta el grado y la fase de la deglucin que se ha
comprometido, de tal modo que un dao en la corteza o en la va
crticobulbar, puede causar disfuncin de las fases oral o farngea. Los
infartos corticales derechos afectan la fase farngea, causando
inundacin de secreciones y aspiracin; las lesiones corticales izquierdas
comprometen la fase oral, causando parlisis pseudobulbar por
disrupcin de la neurona motora superior. Los pacientes pueden
experimentar adems apraxia en la deglucin, y menor coordinacin de
los msculos orales de la masticacin17,18.

Los infartos lacunares son pequeas lesiones debidas a la oclusin de

arterolas penetrantes en el cerebro y en el tronco del encfalo,
asociados con la edad, diabetes e hiperten-sin arterial. Estos mini
ataques crean reas de degeneracin qustica, que a menudo son
mltiples y bi laterales. Los ataques del tronco del encfalo se deben a
oclusin de las arterias vertebrales, o menos comnmente a la arteria
cerebelosa pstero inferior. La disfagia orofarngea usualmente es
secundaria al compromiso del tracto crticobular, o de los nervios
craneales V, VII, IX, X y XII. La fase oral es la ms severamente
afectada, los pacientes pueden desarrollar parlisis bulbar, en la cual se
afectan las neuronas motoras inferiores, causando fasciculaciones,
deterioro muscular y atenuacin de los reflejos de la faringe. Otras
alteraciones del compromiso de tronco son disartria, ataxia, vrtigo,
hipoestesia facial ipsilateral y del cuerpo contralateral. El diagnstico se
basa inicialmente en el examen fsico, siendo a veces la disfagia el nico
signo clnico. En algunas oportunidades el diagnstico es complejo,
incluso con buenas tcnicas de imgenes, como la resonancia nuclear
magntica17,18,19,20.
La enfermedad de Parkinson resulta de la degeneracin de las neuronas
productoras de dopamina en la substancia negra. Los sntomas
caractersticos son rigidez muscular, temblores, disminucin de los
movimientos y prdida de la coordinacin; la prevalencia de la patologa
de la deglucin puede llegar hasta un 52%. Estos pacientes adems de
tener grandes dificultades para alimentarse por s solos, experimentan
disfuncin de las fases oral, farngea y esofgica de la deglucin. Es
caracterstica la relajacin incompleta del esfnter esofgico superior y la
apertura incompleta del esfnter esofgico inferior 18,22,23. La parlisis
supranuclear progresiva es una enfermedad degenerativa que se
manifiesta como un sndrome parkinsoniano, acompaada de dificultad
en la mirada vertical, alteraciones del equilibrio y disfagia severa. Es
poco frecuente, pero por la degeneracin progresiva de las vas
crticobulbares, rpidamente conduce a que los pacientes deban ser
alimentados por vas alternativas22.
La enfermedad de Alzheimer se debe en parte a disfuncin de las
neuronas colinrgicas. Afecta el status cognitivo de los pacientes, de tal

modo que experimentan una severa dificultad en el autocuidado,

inicialmente por prdida de la memoria. La funcin sensoriomotora de la
deglucin permanece intacta. No hay tratamiento efectivo para esta
enfermedad, pero habitualmente los pacientes son capaces de
alimentarse
en
forma
relativamente
adecuada
cuando
son
18,22
supervisados
.
El traumatismo cerebral y del tronco, tanto cerrado como penetrante,
puede causar disfagia orofarngea cuando est comprometido alguno de
los tractos o regiones que participan en la deglucin. El trauma afecta
diferentes regiones del cerebro, a diferencia de los ataques
cerebrovasculares. Habitualmente estos pacientes son buenos
candidatos para la rehabilitacin, si su nivel cognitivo despus del
insulto es adecuado13,18.
La esclerosis lateral amiotrfica es una enfermedad degenerativa de la
neurona motora de causa desconocida. El grado de degeneracin de las
neuronas motoras bulbares y espinales puede crear una parlisis bulbar
o pseudo bulbar, alterando la fase orofarngea de la deglucin. Es una
enfermedad letal y rpidamente progresiva; los pacientes fallecen
habitualmente durante los primeros 5 aos del diagnstico por
complicaciones respiratorias. En etapas iniciales, puede haber algn
beneficio con la rehabilitacin de la deglucin17,18,22.
La esclerosis mltiple es una enfermedad inmune que afecta a
individuos jvenes o de edad media, principalmente de sexo femenino.
Se caracteriza por desmielinizacin del sistema nervioso central, con
lesiones en la substancia blanca que aparecen, regresan y recurren,
reemplazando la mielina por tejido cicatricial. Se afectan las funciones
sensorias, motoras y cognitivas; se manifiesta como ataques agudos
que tienden a remitir, pero que usualmente dejan alguna alteracin
residual. La disfagia est presente cuando hay lesiones del tronco
cerebral o compromiso bilateral de los tractos crticobulbares. En las
etapas iniciales puede tener utilidad la rehabilitacin, pero en etapas
avanzadas se requiere de vas alternativas para la nutricin17,18,22.

La miastenia gravis se caracteriza por debilidad y fatigabilidad de la

musculatura estriada, por alteracin en la fijacin de acetil colina en los
receptores musculares de la placa neuromuscular, mediada por
autoanticuerpos IgG. Habitualmente se compromete la musculatura
extraocular causando ptosis y diplopia; la disfagia es manifestacin
frecuente cuando hay compromiso de la musculatura orofarngea. Se
caracteriza por fatiga despus de las comidas y fatiga progresiva
durante el da. El tratamiento mdico es lo esencial, incluyendo
frmacos anticolinesterasa e inmunosupresores. Cuando los anticuerpos
tienen origen en el timo, su remocin puede ser favorable1,8,13,17,22.
Las miopatas corresponden a un grupo complejo de patologas, que
pueden ser divididas en distrofias musculares y miopatas inflama-torias.
Los tipos de distrofia muscular son muchos: las distrofias miotnica y
oculofarngea son los responsables habituales de la disfagia en adultos
de edad media y ancianos. La distrofia miotnica se caracteriza por
relajacin muscular lenta, debilidad muscular y alteraciones
multisistmicas; los msculos usualmente afectados son los de la
masticacin, expresin facial y de las funciones farngea, larngea y
esofgica. La distrofia oculofarngea se manifiesta entre los 40 y 50
aos, se caracteriza por sntomas como ptosis palpebral, movimiento
limitado de los ojos y disfagia; es una enfermedad lentamente
progresiva, siendo frecuentes las complicaciones respiratorias por
aspiracin. El tratamiento consiste en drogas que se utilizan para
controlar la actividad miotnica, o bien en una miotoma cricofarngea.
Las miopatas inflamatorias incluyen la polimiositis, la dermatomiositis y
las miopatas de la sarcoidosis; se trata de procesos autoinmunes que
causan lesiones inflamatorias que conducen a debilidad muscular sub
aguda. Habitualmente se comprometen las extremidades proximales y a
veces la faringe. El 25% de los pacientes presenta disfagia, que es
secundaria al compromiso de la musculatura estriada de la faringe y del

esfago superior. El tratamiento mdico con inmunosupresores puede

ser efectivo1,8,17,18,22.
Los tumores tanto benignos o malignos que afectan la deglucin,
habitualmente se localizan en la base del crneo o en el tronco del
encfalo, causando compromiso de los nervios craneales o de los
ncleos del tronco. Pueden causar disfagia oral y farngea; el grado de
disfagia y el tratamiento dependen del tamao y del tipo de tumor.
Alteraciones derivadas de procedimientos quirrgicos
Se pueden producir alteraciones post quirrgicas en la deglucin, debido
a tratamientos quirrgicos en la cavidad oral, faringe y laringe, o bien en
aquellos que involucran el cerebro o el tronco del encfalo. Tambin
pueden ser causados por procedimientos menos directos, como la
ciruga de columna cervical y la endarterctoma carotdea, en las que se
puede lesionar por traccin el plexo farngeo o los nervios craneales
perifricos3,8,13. Los pacientes sometidos a ciruga de tiroides, tumores de
cavidad oral, laringe o cuello, o bien posradio-terapia, suelen presentar
alteraciones en la deglucin, elevacin larngea insuficiente y a veces
parlisis larngea perifrica. En estas situaciones el tratamiento
fonitrico resulta de suma utilidad.
Enfermedades del esfago
Las enfermedades del esfago son la secuencia siguiente en este
contexto. La patologa ms comn del esfago es el reflujo
gastroesofgico, con una prevalencia en la poblacin general del
25%24,25,26. Los sntomas clsicos son la regurgitacin y la sensacin de
quemadura retroesternal, sin embargo, muchos pacientes con esofagitis
severa tienen reflujo silente; incluso en algunos el reflujo alcanza la
zona laringofarngea25,26. En estos pacientes los sntomas estn ms
relacionados con la laringe, (dolor de garganta, carraspera, tos,
espasmos larngeos y obstruccin bronquial) 24. Inicialmente se pensaba
que el reflujo se deba a disminucin de la presin del esfnter esofgico
inferior, sin embargo, se ha demostrado que la causa dominante es su
relajacin transitoria de 10 a 60 segundos de duracin. Este mecanismo
tiene relacin con la alimentacin y es ms frecuente cuando hay hernia
hiatal. El monitoreo ambulatorio de pH durante 24 h, ha llegado a ser el
"gold standard" en el diagnstico de esta patologa, considerando como
un indicador sensible, el perodo total de tiempo con un pH < 4

(sensibilidad y especificidad del 96%)27,28. La radiologa, la manometra y

la endoscopa, an juegan un rol fundamental, dependiendo del criterio
del clnico28. El tratamiento del reflujo gastroesofgico y laringofarngeo
es en base a medidas generales (elevar la cabecera de la cama, evitar el
tabaquismo, acostarse 3 h despus de la cena), dietticas (evitar
alimentos que favorezcan el reflujo), y bloqueadores H 2, solos o
asociados con agentes procinticos. La eficacia de este tratamiento vara
entre el 70 y el 84%24, aunque actualmente ha sido superada por los
bloqueadores de la bomba de protones. La fundoplicatura quirrgica es
necesaria en un 1 - 4% de los pacientes 24, especialmente en quienes
fracasan con el tratamiento mdico1,3,8,13.

La esofagitis infecciosa, ya sea mictica, viral o bacteriana, es habitual

en pacientes inmunocomprometidos, y se relaciona en ms del 25% con
la ectasia esofgica. La candidiasis es la causa ms comn,
particularmente en pacientes HIV (+); los hallazgos radiolgicos son
escasos, observndose slo defectos de llenamiento en forma de
pequeas placas de bario superficiales; por esto se requiere de
visualizacin endoscpica, que resulta ms precisa. El tratamiento
consiste en Nistatina o Fluconazol. La infeccin viral ms comn es el
herpes, que puede estar presente an sin evidencia de herpes oral; es
frecuente que se sospeche cuando una disfagia supuestamente por
cndida, no mejora con tratamiento antifngico. Los hallazgos
radiolgicos son similares a los de la candidiasis esofgica. La
endoscopa es esencial para confirmar el diagnstico y obtener
muestras. El herpes usualmente es autolimitado, pero el tratamiento con
aciclovir es til en este caso1,3,8,13. Las esofagitis por irradiacin y por
medicamentos, son tambin causa comn de esofagitis; la lesin
actnica est relacionada con tratamientos radiantes de 4.500 a 6.000
rad durante 6 a 8 semanas, afectando tanto la mucosa como la funcin
motora. La esofagitis por medicamentos se debe a su retencin,
habitualmente por antiinflamatorios no esteroidales, y otros frmacos
como potasio y sulfato ferroso. Se puede prevenir instruyendo a los
pacientes para que ingieran sus frmacos con una cantidad adecuada de
agua, y al menos 2 h antes de ir a la cama1,3,8,13.

Entre las alteraciones de la motilidad, la disfuncin cricofarngea se

caracteriza por una falla en la relajacin de su musculatura cuando se
deglute. El esfnter esofgico superior corresponde a este msculo, que
separa la faringe del esfago convirtindolo en una zona de alta presin.
Las causas son mltiples, incluyen los accidentes cerebrovasculares, los
diferentes tipos de miopata, la esclerosis lateral amiotrfica, y muchas
otras. La presencia de una columna continua de bario desde la faringe
hacia el esfago cervical, aunque los pacientes estn deglutiendo, es la
caracterstica radiolgica de esta disfuncin. Las opciones teraputicas
son las dilataciones, la miotoma y las inyecciones de toxina
botulnica1,3,8,13. Los espasmos esofgicos difusos son alteraciones de la
motilidad, caracterizados por mltiples contracciones espontneas de
gran amplitud y larga duracin, causando motilidad incoordinada de los
dos tercios inferiores. La causa se desconoce, pero aparentemente
tienen alguna relacin con la esofagitis. Los sntomas consisten en dolor
torcico, disfagia y a veces regurgitacin. La radiologa con bario
muestra un aspecto en espiral por obliteracin del lumen durante las
contracciones3,8,13. El diagnstico se plantea en los pacientes que
cumplen con los criterios radiolgicos y manomtricos, y en quienes se
ha excluido la enfermedad coronaria. El tratamiento mdico busca
disminuir la amplitud de las contracciones con el uso de nitritos y
bloqueadores de los canales de calcio. Quienes fracasan con el
tratamiento mdico, pueden ser tratados con una miotoma longitudinal
o con dilataciones seriadas33.
La degeneracin celular de los plexos de Auerbach causa una alteracin
neuromuscular denominada acalasia. La prdida de estas clulas
aumenta la presin intraluminal y anula la peristalsis esofgica por
incapacidad de su esfnter inferior en relajarse. Los sntomas son
semejantes a los del esfago espasmdico difuso. El estudio radiolgico
demuestra prdida de la peristalsis, dilatacin esofgica y un
estrechamiento distal "en cono". El tratamiento consiste en dieta,
tranquilizantes menores, nitritos, anticolinrgicos y bloqueadores de los
canales de calcio. Aquellos pacientes que no responden al tratamiento
mdico, son candidatos a otras formas de terapia, como la dilatacin
esofgica (85% de efectividad) o la miotoma extramucosa 1,3,8,13.
El presbiesfagoes una alteracin motora inespecfica, caracterizada por
disminucin de las clulas de los plexos de Auerbach; se asocia con la
edad y la diabetes. La radiologa muestra ondas peristlticas anormales
y contracciones no peristlticas13.

El divertculo faringoesofgico o divertculo de Zenker, es proximal al

msculo cricofarngeo, est causado por el aumento de la presin
intraluminal, debido al cierre prematuro del esfnter durante la
deglucin. Los sntomas consisten en halitosis, tos, regurgitacin de
alimentos y aspiracin, minutos a horas despus de la alimentacin. El
diagnstico se confirma con el estudio radiolgico con bario. El
divertculo de Zenker sintomtico se puede tratar quirrgica o
endoscpicamente, siendo ambos mtodos eficientes para el control de
los sntomas29,30. En el tercio medio y distal del esfago, se encuentran
divertculos asociados con adherencias al mediastino y aumento de la
traccin. El divertculo del tercio distal o epifr-nico, es pequeo y
habitualmente asintomtico, a veces se asocia con acalasia; el
tratamiento quirrgico est indicado en aquellos pacientes que
presentan sntomas29,30. En el esfago superior, y veces en el esfago
medio, se pueden encontrar membranas o anillos, que pueden ser
congnitos o inflamatorios. La disfagia con comidas slidas suele ser el
primer sntoma, y aparece cuando el lumen est estrechado en un 50%
o ms. Los anillos esofgicos inferiores son causa comn de disfagia; se
localizan cerca del borde superior del esfnter inferior, usualmente
relacionados con reflujo gastroesofgico. El tratamiento consiste en
dilatacin de las lesiones sintomticas.