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CUIDADOS DEL DRENAJE PLEURAL

Concepto:
Es la instalacin de un tubo de drenaje en el espacio pleural para evacuar fluidos o aire y as
permitir la reexpansin pulmonar
Historia
La primera descripcin escrita sobre el drenaje torcico aparece en unos textos hipocrticos2 (siglo
V a. C.). El empiema fue la primera patologa quirrgica no urgente del trax y se comenz a tratar
trepanando la pared torcica (drenaje abierto). Hasta finales del siglo XIX, la ciruga se haba
limitado bsicamente al abdomen. En las escasas aperturas del trax que se realizaban, se
produca un colapso del pulmn de virulentas consecuencias. A principios del siglo XX se crearon
cmaras de baja presin ("bnker" de Sauerbruch ) para impedir el colapso del pulmn durante la
intervencin quirrgica. En esta pieza presurizada se haca la ciruga torcica: el paciente sacaba
la cabeza por un orificio, aislndose de la presin negativa con rodetes de goma. Los anestesistas
se situaban en la cabecera del paciente y, sin intubacin traqueal, administraban el cloroformo con
una mascarilla.
Aunque el sistema de sello de agua lo describi por primera vez G. E. Playfair en 1875, fue G.
Blau un ao ms tarde, quien divulg su uso para el tratamiento de los empiemas. En lugar de
dejar un drenaje pleural abierto hacia el exterior, el tubo pleural se conectaba al sello de agua. Los
resultados de la nueva tcnica de drenaje cerrado fueron tan satisfactorios, que sus principios se
siguen utilizando en la actualidad. Este sistema unidireccional permite un drenaje de la cavidad
torcica, facilitando la expansin progresiva del pulmn. En 1910, S. Robinson7 expres la
posibilidad de aadir una bomba de succin al sistema (Fig. 1).

Tras la finalizacin de la segunda Guerra Mundial (1945), el ejrcito norteamericano cre la


Comisin Empiema. El objetivo fundamental fue averiguar los motivos de la elevada mortalidad de
los militares con patologa pleuropulmonar. Esta Comisin public su informe con una
recomendacin primordial: evitar en lo posible los drenajes torcicos abiertos y propuso el empleo
generalizado de los drenajes cerrados con sello de agua . Se generaliz el uso del drenaje cerrado

(Blau) en las toracotomas y cuando se necesitaba evacuar cualquier acumulo areo o lquido
intrapleural.
En 1968 se introdujo la vlvula de Heimlich . Esta vlvula unidireccional consiste en un tubo de
goma aplastado que, conectado a un tubo intratorcico, permite la salida de los fluidos
intratorcicos e impide su entrada en el trax (Fig. 2). Proporciona una mayor movilidad, pero no se
le puede conectar aspiracin. Finalmente, en la dcada de los sesenta comenzaron a
comercializarse los sistemas de sello de agua compactos de tres cmaras.

Consideraciones fisiolgicas.
Dentro de la cavidad torcica hay una presin inferior a la atmosfrica (presin intrapleural
negativa). Tan slo al final de una espiracin forzada, puede alcanzarse una presin intrapleural
positiva. Si se abre el trax a presin atmosfrica, los pulmones disminuyen su volumen casi a la
mitad. Por este motivo, cuando se coloca un drenaje tor- cico, ste debe conectarse a una vlvula
para mantener la presin intrapleural negativa. La primera vlvula que se ide fue el frasco de
Blau, que consista en una botella con un tapn perforado por dos varillas. La ms larga, est
sumergida en agua por un extremo unos 2 cm, y por el otro, conectada al drenaje del paciente. La
varilla ms corta est abierta a la atmsfera (toma de aire) sin tocar el agua. La oscilacin del
lquido del sello de agua durante la respiracin es til para evaluar el funcionamiento del tubo (Fig.
3). El Blau debe permanecer por debajo del nivel del trax para que el lquido de la botella no se
vace hacia el paciente

Para que el sistema del sello de agua funcione correctamente, es necesario que el lquido cubra la
varilla 2 cm. En un derrame pleural es conveniente interponer una segunda botella (Fig. 4), para
que el nivel del sello de agua no vare. Esta botella recolectora tiene dos varillas cortas. Una va
conectada al paciente y la otra al Blau (varilla larga).

Para acelerar la evacuacin, podemos conectar la varilla corta del Blau a una fuente externa de
aspiracin (vaco de pared). Para regular con exactitud la aspiracin, se utiliza el sistema de tres
botellas (Fig. 5): el primer frasco recoge el lquido intrapleural, el segundo es el sello de agua y el
tercero (tres varillas) regula la presin negativa que se transmite al trax. Esta presin se controla
por la longitud de la varilla sumergida en el agua en el tercer frasco. Habitualmente no es necesario
utilizar una succin superior a 20 cm de H2O.

Actualmente existen varios tipos de sistemas de drenajes compactos comercializados. El


funcionamiento es similar al sistema de tres frascos. Tienen tres compartimentos: cmara
recolectora, sello de agua y cmara para regular la aspiracin (Fig. 6).

Algunos sistemas de drenaje tienen adems otra vlvula unidireccional que impide la salida de
fluidos del sistema, aunque stos se eleven por encima del paciente. Tambin pueden tener un
medidor de flujo areo (monitor de fugas). Desde hace unos aos, utilizamos un sistema de drenaje
silencioso (sistema seco) en el que se ha sustituido la cmara de control de la aspiracin acutica
por un regulador giratorio de aspiracin (Fig. 7, A), prefijado en 20 cm H2O (puede ajustarse entre
10 y 40 cm H2O). Tiene una ventana que nos indica si el sistema est con aspiracin (Fig. 7, E).

Material
Todo el material necesario para colocar un drenaje pleural debe prepararse antes de comenzar el
procedimiento. Para colocar un drenaje torcico fino (Fig. 8):
- Guantes, campos y gasas estriles. - Antisptico para la piel.
- Jeringas y agujas hipodrmicas e intramusculares.
- Anestsico local (Mepivacaina 1%).
- Hoja de bistur. - Sutura de seda 0 con aguja recta.
- Drenaje fino o Pleurecath (catter, jeringa, trocar, llave de tres pasos, conexin recta)
- Sistema de sello de agua o vlvula de Heimlich.
Si vamos a colocar un drenaje torcico mediano o grueso
- Guantes, campos y gasas estriles.
- Antisptico para la piel.
- Jeringas y agujas hipodrmicas e intramusculares.
- Anestsico local (Mepivacaina 1%).
- Hoja de bistur. - Sutura de seda 0 con aguja recta.
- Pinza tipo Kocher para diseccin roma.

- Tubo de drenaje.
- Sistema de sello de agua o vlvula de Heimlich.
Tamao de los drenajes.
Hay varios dimetros de tubos torcicos, cuyo dimetro se mide en French o Charrier (Fig. 10).
Ambas unidades equivalen a un dimetro exterior de 0,3 milmetros. El catter ms fino que
utilizamos suele ser de 8 F (2,4 mm) y el ms grueso de 32 F (10,7 mm). El catter de 8 F se
introduce por el interior de una aguja, al contrario que los tubos gruesos que suelen tener un
punzn en el interior del tubo. Hay otros tubos que se introducen con gua metlica segn la
tcnica de Seldinger.
Por su calibre, los drenajes torcicos se pueden clasificar en finos (8-14 F), medios (14-24 F) y
gruesos (> 24 F). Los drenajes de pequeo calibre se recomiendan porque son ms confortables
que los gruesos, aunque no hay evidencia de su superioridad teraputica15. No se aconsejan en
los derrames pleurales densos. En los hemotrax agudos o empiemas se sugiere en general
utilizar drenajes gruesos. Sin embargo, los finos pueden ser tiles en los pequeos hemotrax y en
algunos empiemas de baja densidad y difcil acceso16. En estos casos, son de gran ayuda la
ecografa o el TAC. Si un paciente requiere o va a requerir ventilacin asistida, es preferible colocar
tubos gruesos.

Tcnica quirrgica
El punto de insercin del tubo puede ser en dos puntos distintos:1) la lnea medioclavicular a nivel
del segundo espacio intercostal, y 2) la lnea medioaxilar a nivel del cuarto o quinto espacio
intercostal. Se seleccionan palpando con el dedo los espacios intercostales a travs de la piel y,
sabiendo que la segunda costilla se inserta a nivel del ngulo de Louis del esternn (unin entre el
mango y el cuerpo del esternn), se localizar el 2 o 5 espacio intercostal. Lo ms frecuente
utilizado es el 5 espacio, pues en esta rea se evitan los msculos pectoral mayor o dorsal ancho
y solo hay que pasar a travs del msculo intercostal y serrato mayor.
Deberemos revisar la placa de trax antes de la intervencin para confirmar que el hemitrax y el
punto de puncin seleccionado son correctos. Si hay un derrame localizado nos obligara a realizar
punciones especiales dirigidas por radioscopia, por TAC o por ultrasonografa. Se suele realizar en

un quirfano de locales o en una sala de endoscopias, pero siempre en un rea prxima a un


quirfano y en un medio semiestril.
La posicin del paciente es en decbito supino. Se pueden colocar un par de tallas por detrs del
enfermo para ponerlo en decbito oblicuo lateral (10- 20 ) y as facilitar su implantacin. Se pinta
toda la piel del hemitrax con povidona yodada y se delimita el campo con cuatro tallas estriles. El
mdico deber hacerse un lavado de manos y ponerse mascarilla as como gorro y guantes
estriles.
El dimetro del tubo vara segn la edad, el sexo y la altura del paciente. Se recomienda utilizar
una sonda de dimetro grande de 24-28- 32 French en los hemotrax y en los empiemas ya que si
el tubo es estrecho, la sangre o el pus podra coagularse en su interior por lo que se obturara el
tubo. Algunos autores utilizan drenajes de tubo fino (8-14 French) en los neumotrax y en los
derrames serosos poco viscosos en sus fases iniciales.
Se realiza con anestesia local. Se infiltrar la piel y el tejido celular subcutneo con una solucin
anestsica local de mepivacaina al 1 %, hasta llegar a la costilla. Se bordea el lmite superior y se
profundiza en este punto, infiltrando el espacio intercostal y la pleura parietal. Debemos insistir en
anestesiar especialmente la piel, sobre todo la dermis y la pleura parietal, ya que son los puntos
ms sensibles al dolor y as evitaremos una reaccin vasovagal en el momento de la insercin del
tubo torcico. Aprovecharemos la puncin para penetrar en la cavidad pleural y aspirar el contenido
que ser aire (neumotrax) o lquido (derrame pleural). Comprobaremos as que el sitio de puncin
seleccionado ha sido correcto.
Posteriormente se hace una incisin cutnea de unos 2 cm paralela al borde inferior de la costilla.
Se introduce una pinza roma o las tijeras por el borde superior de la costilla para evitar la lesin de
los vasos intercostales. Se penetra en el espacio intercostal y se abre un orificio lo suficiente
grande para poder introducir el tubo de drenaje. Despus se introduce el dedo ndice del cirujano
en el espacio pleural y se mueve en profundidad y alrededor para tener la seguridad de que el
orificio est libre de adherencias pleurales a fin de evitar la lesin del parnquima pulmonar
subyacente.
Posteriormente se introduce el tubo y se dirige la punta del mismo hacia atrs y posteriormente
hacia arriba si es un neumotrax o hacia abajo si es un derrame, pues que el lquido pleural tiene
tendencia, por gravedad, a localizarse en las regiones basales. Es importante confirmar que el tubo
est realmente en el interior de la cavidad pleural y no en el tnel intercostal. Observaremos la
salida del contenido pleural (aire o lquido). Se pinzar entonces el tubo con una pinza de Kocher
para evitar la entrada de aire en el interior de la pleura.
Si la sonda se colocara muy arriba drenara solo el aire pero no el lquido pleural. Si estuviera muy
baja podra perforarse el diafragma causando una perforacin yatrgena del hgado (lado derecho)
o del bazo (lado izquierdo), ya que el diafragma puede llegar a estar en una espiracin completa
hasta en el cuarto espacio intercostal.
Posteriormente se enrollar alrededor del tubo y se anudar varias veces quedando fijo el tubo a la
piel. As se evitarn las prdidas de aire o lquido alrededor del tubo.

El tubo es conectado a un sistema valvular de sello con agua y aspiracin continua a 20 cm. de
H2O con los clsicos kits comercializados (Pleur-evac) existentes en el mercado. Una radiografa
de trax debe ser realizada despus para confirmar la correcta posicin del tubo y evaluar su
efectividad. Con el drenaje pleural conseguiremos la evacuacin del aire o del lquido pleural al
exterior y una rpida y total reexpansin pulmonar.
Cuidados del sistema de drenaje
Prevenir el edema exvacuo:
Despus de colocar un drenaje torcico, hay que vigilar que no haya una salida de fluido masiva
por el drenaje. Una evacuacin demasiado rpida puede provocar un edema pulmonar unilateral,
llamado edema de reexpansin o exvacuo. Si es necesario, se debe pinzar peridicamente el tubo.
A pesar de que no hay ninguna evidencia sobre la velocidad de evacuacin, una buena prctica
sugiere que no debe drenarse ms de 300 ml de una vez y no deben sobrepasarse los 500 ml por
hora. Despus de la insercin de un drenaje torcico, es conveniente realizar una radiografa de
trax para evaluar la posicin del tubo y apreciar la evolucin del procedimiento.
Mantener el drenaje permeable.
Debe vigilarse que no se acode ni se formen cogulos en su interior. Es preferible que todo el
recorrido est vaco hasta el sistema recolector para facilitar un buen drenaje (ordear los tubos).
Cambio de sistema de drenaje (pleur-evac).
Habitualmente, solo se debe pinzar el tubo (clampaje) para el recambio del sistema valvular. Si el
drenaje burbujea, conviene hacer el cambio lo ms rpidamente posible para evitar que se acumule
aire en la cavidad pleural. Durante la maniobra se le pide al paciente que se mantenga en apnea o
respirando superficialmente.
Prueba de clampaje: En ciertos casos de neumotrax en los que queremos asegurar la resolucin
de ste antes de retirar el drenaje, se puede pinzar el tubo durante 24 horas. Antes, se comprueba
que el pulmn est expandido y que no hay fuga area. Si un paciente con el drenaje pinzado
comienza con disnea o enfisema subcutneo, se debe despinzar el drenaje, conectndolo al Pleurevac y avisar al mdico responsable, por la sospecha de una fuga persistente.
Cuidados del tubo de drenaje.
Los enfermos y sus familiares deben ser instruidos sobre el funcionamiento del sistema de drenaje
para que colaboren en sus cuidados. Es importante impedir que el tubo se acode, se obstruya, se
salga de la cavidad pleural y que no tenga ningn orificio fuera. Si un drenaje sufre una salida
accidental, debe taparse el orificio de la pared torcica con un tapn de Vaselina y un apsito
compresivo. Es preferible no anudar el punto de cierre del orificio, para permitir la salida de aire si
se ha producido un neumotrax. Posteriormente, se le tranquiliza al paciente, se le conecta
oxigenoterapia al 35%, se solicita una radiografa de trax urgente y se avisa al mdico de guardia.
Vlvula de Heimlich.

El drenaje torcico conectado a una vlvula de Heimlich facilita la movilizacin del paciente. Un
posible inconveniente, es que no se puede conectar aspiracin. Sin embargo hay datos
contradictorios de la utilidad de la aspiracin continua en los drenajes torcicos. En 176
neumotrax tratados con catter pleural fino y vlvula de Heimlich, hubo una tasa de xito del 8595 %. En nuestro medio, hemos comprobado que cuando se utiliza la puncin-aspiracin con
catter fino en los neumotrax espontneos idiopticos en lugar del drenaje pleural conectado a
aspiracin continua, se acorta la estancia hospitalaria de 138 a 24 horas. Sin embargo, se han
publicado casos de empleo incorrecto de las vlvulas de Heimlich (direccin incorrecta del flujo),
con el consiguiente neumotrax a tensin. Hay tambin publicaciones, sobre la eficacia del empleo
de la vlvula de Heimlich conectada a una bolsa colectora en las toracotomas.
Vlvula de agua.
Si se utiliza un sistema de vlvula de agua, se debe evitar que el sistema se vuelque para que no
se mezclen los lquidos de las tres cmaras. Hay que vigilar el nivel del lquido en el sello de agua y
que la cmara del control de aspiracin tenga el nivel prescrito para que el sistema funcione
correctamente. Se debe resear a diario la cantidad de drenaje/burbujeo.
Drenaje con aspiracin.
Cuando se utiliza aspiracin continua, suele ser entre 10-20 cm H2O. No hay evidencia cientfica
sobre la eficacia de un drenaje con aspiracin continua. Sin embargo se sigue utilizando en casi
todos los procesos. En los neumotrax no se utiliza de rutina, siendo solo aplicable a las 24 horas
de la colocacin de un drenaje. En empiemas, habitualmente se conecta aspiracin inmediata para
evitar la obstruccin del drenaje. En un sistema conectado a aspiracin, un burbujeo continuo
sugiere una fstula 18 area, aunque tambin puede ocurrir cuando uno de los agujeros del tubo
torcico ha quedado al aire fuera del trax.
Movilizacin.
El mdico deber dar instrucciones sobre la posibilidad de movilizar a un paciente con drenaje
torcico. Debe sealar el nivel de succin o si se puede cambiar el tubo, y estas instrucciones
deben figurar escritas en el historial de cada paciente.
Retirada del tubo torcico
Un drenaje torcico debe retirarse cuando se ha solucionado la patologa pleural que propici su
colocacin o si est obstruido irremediablemente. En el caso de un neumotrax, el drenaje por lo
general no debe ser retirado hasta que cesa el burbujeo (fuga de aire) y la radiografa de trax
muestra la expansin pulmonar. Un derrame pleural se considera solucionado habitualmente si
drena menos de 200 cc/da. En los empiemas hay que ser ms cautos para evitar la recidiva.
Cuando lo que drena es lquido purulento, es aconsejable mantener el drenaje hasta que las
prdidas sean inferiores a 50 cc/da. Es conveniente ir retirando un poco el tubo da a da hasta que
quede un trayecto pequeo. En los hemotrax se suele preferir una retirada precoz, para evitar una
sobre-infeccin intrapleural. Cuando el drenaje es inferior a 200 cc/da, se puede retirar.
Habitualmente, el mtodo de retirada siempre es el mismo. El drenaje se retira desconectndolo
previamente de la aspiracin y manteniendo el paciente una espiracin forzada, ya que en ese

momento la presin intrapleural es positiva. Con la mano izquierda se pinza el orificio de la piel y
con la derecha se retira el tubo bruscamente. Se coloca un tapn de Vaselina sobre la herida para
impedir la entrada de aire o se anuda el punto de sutura y se coloca un apsito sobre la herida. La
primera cura se har a las 48 horas de la retirada del tubo y el punto de sutura se retirar a los 10
das de quitar el drenaje.
En los drenajes de las toracotomas, es preferible retirar lentamente el tubo y retirarlo conectado a
aspiracin, para drenar posibles restos de derrame pleural.