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CAPTULO 2

Avaliao da criana
de 2 meses a 5 anos de idade
importante que toda criana seja avaliada nos principais
sinais e sintomas das doenas prevalentes da infncia, para
que essas no passem despercebidas. As perguntas devem
ser centradas sobre os problemas especficos de sua procura
unidade de sade, dos sinais e sintomas gerais de perigo e
dos sintomas principais: tosse ou dificuldade para respirar,
diarria, febre, problemas de ouvido, desnutrio e anemia.
Para isso, usa-se uma estratgia padronizada, baseado em
evidncias e normas internacionais com impacto significativo
na reduo da morbimortalidade infantil.

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
Ao final desse captulo o aluno estar apto a praticar as
seguintes tcnicas:
Perguntar me a respeito do problema da criana.
Verificar se existem sinais gerais de perigo.
Perguntar s mes sobre os quatro sintomas principais:
Tosse ou dificuldade para respirar.
Diarria.
Febre.
Problema de ouvido.
Na presena de um sintoma principal:
Avaliar a criana para verificar se h sinais relacionados
com o sintoma principal.
Classificar a doena de acordo com os sinais presentes
ou ausentes.
Verificar se existem sinais de desnutrio ou anemia.
Classificar o estado nutricional da criana.
Avaliar o desenvolvimento da criana.
Verificar o estado de imunizao da criana.
Decidir se necessita de alguma vacina no mesmo dia.
Avaliar qualquer outro problema.
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Notificar qualquer suspeita de doena de notificao


compulsria.

ATIVIDADES PRTICAS
Os seguintes temas sero abordados nas aulas prticas no
Ambulatrio, Emergncia e Enfermaria:
Sinais gerais de perigo.
Tosse ou dificuldade para respirar.
Diarria.
Febre.
Problema de ouvido.
Desnutrio e anemia.
Desenvolvimento
Situao vacinal.
Outros problemas.
Doenas de notificao compulsria.

1.

PERGUNTE ME QUAIS PROBLEMAS


A CRIANA APRESENTA
Quando a me (ou acompanhante) procura a unidade
de sade porque o seu filho est doente, esse deve ser
examinado integralmente. Ao iniciar a consulta:
Receba bem a me e pea-lhe que sente.
Pergunte o seu nome e o da criana.
Pergunte quais problemas a criana apresenta.
Determine se a primeira consulta ou de retorno.
fundamental ter um bom dilogo com a me. Essa boa
comunicao ajudar, desde o inicio, na segurana da me e
na sua aderncia ao tratamento. Para isso:
Escute atentamente o que a me lhe diz.
Use palavras que a me possa entender.
D-lhe tempo para que ela responda s perguntas.
Faa perguntas adicionais, caso a me no esteja segura
das respostas.

CAPTULO 2

Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

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2.

VERIFIQUE SE EXISTEM SINAIS


GERAIS DE PERIGO
Uma criana que apresenta um sinal geral de perigo
deve ser avaliada cuidadosamente. Na maioria das vezes,
as crianas com um sinal de perigo necessitam ser referidas
URGENTEMENTE
ao hospital. Geralmente necessitam
receber tratamento para salvar-lhes a vida como antibiticos
injetveis, oxignio ou outros tratamentos que podem no
estar disponveis na unidade de sade. Voc deve completar
o resto da avaliao imediatamente. Para TODA criana
doente, pergunte ou verifique:
PERGUNTE: A criana consegue beber ou mamar no peito?
Quando perguntar me se a criana consegue beber,
certifique-se de que ela compreendeu a pergunta. Se disser
que a criana no capaz de beber ou mamar, pea-lhe que
descreva o que ocorre quando ela oferece algo criana para
beber. Por exemplo: A criana pode levar o lquido boca e
ingeri-lo? Caso voc no esteja seguro da resposta da me,
pea-lhe que oferea criana um gole de gua potvel ou
leite do peito. Observe para ver se a criana ingere a gua
ou o leite. Uma criana que est sendo amamentada talvez
tenha dificuldade para sugar quando seu nariz est obstrudo.
Neste caso, limpe-o. Depois de limpar o nariz, se a criana
puder mamar, ela no tem o sinal de perigo no pode beber
ou mamar no peito.
PERGUNTE: A criana vomita tudo o que ingere?
Se a resposta for positiva, verifique a veracidade dessa
afirmao. A criana que no retm nada do que toma est
com o sinal de perigo vomita tudo que ingere, portanto
no poder reter alimentos, lquidos, nem medicamentos
de administrao oral. A criana que vomita vrias vezes,

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porm que consegue reter algum lquido, no apresenta


este sinal de perigo. Faa essa pergunta com palavras que
a me entenda. D-lhe tempo para responder. Caso a me
no esteja segura de que a criana vomita tudo, ajude-a a
responder claramente. Por exemplo, pergunte-lhe com que
freqncia a criana vomita. Pergunte, tambm, se a criana
vomita cada vez que toma alimentos ou lquidos. Caso no se
sinta seguro da resposta da me, pea que oferea um gole de
gua potvel criana. Verifique se a criana vomita.
PERGUNTE: A criana apresentou convulses?
Durante uma convulso, os braos e as pernas da criana
ficam rgidos porque os msculos se contraem. A criana
talvez fique inconsciente, no respondendo a chamados.
Assegure-se se a criana teve convulses durante a doena
atual. Use palavras que a me entenda, como ataques e
espasmos.
OBSERVE: Verifique se a criana est letrgica
ou inconsciente.
Uma criana letrgica encontra-se prostrada e no mostra
interesse no que ocorre ao seu redor. Freqentemente a
criana letrgica no olha para a me e nem observa enquanto
voc fala. Pode ter um olhar fixo, sem expresso e no se
dar conta, aparentemente, do que se passa ao seu redor.
Pergunte me se a criana parece estar mais sonolenta do
que de costume ou se no consegue despert-la. Certifiquese de que a criana desperta quando a me fala ou a sacode
ou quando voc bate palmas.

Nota: Caso a criana apresente um sinal geral de perigo, complete o resto da avaliao
imediatamente. Esta criana tem um problema grave. Deve administrar-se tratamento
sem demora e referi-la urgentemente para o hospital.
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Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

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PERGUNTE ME QUAIS SO OS PROBLEMAS DA CRIANA


Determine se essa a primeira consulta para este problema ou se uma consulta de retorno para
reavaliao do caso.
Se for uma consulta de retorno, utilize as instrues do quadro consulta de retorno
Se for a primeira consulta, avalie a criana como a seguir:
VERIFIQUE SE H SINAIS GERAIS DE PERIGO
PERGUNTE:
A criana consegue beber ou mamar no
peito?
A criana apresentou convulses?

PERGUNTE E OBSERVE:
A criana vomita tudo o que ingere?
OBSERVE:
Verifique se a criana est letrgica ou inconsciente

Se a criana apresenta convulso no momento, deixe livres as vias areas e trate a criana com
diazepam. Ento imediatamente avalie, classifique e providencie outro tratamento antes de referir a
criana urgentemente ao hospital. Uma criana que apresente qualquer SINAL GERAL DE PERIGO necessita ser
URGENTEMENTE assistida. Refira urgentemente ao hospital, complete imediatamente a avaliao e administre
o tratamento indicado prvio referncia para que essa no sofra atraso.

Formulrio de Registro: apresenta uma lista de perguntas que sero feitas me e os


sinais que voc dever observar e identificar, segundo os sinais e sintomas da criana.
Nome:

Idade:

Peso:

PERGUNTE: Quais o problemas da ciana?

Kg

Temperatura

Primeira consulta?

AVALIE: Trace um crcculo ao rredor dos sinais presentes


VERIFIQUE SE H SINAIS GERAIS DE PERIGO:
No consegue beber ou mamar no peito
Letrgica ou inconsciente

Consulta de retorno?
CLASSIFIQUE
SIM

NO

Vomita tudo
Convulses

ATENO: Leia as pginas 8 e 9 do Caderno de Exerccios

3.

A CRIANA COM TOSSE


OU DIFICULDADE PARA RESPIRAR
As doenas do aparelho respiratrio so as responsveis
pela maior demanda de consultas e internaes em
Pediatria. Atingem de preferncia o trato respiratrio
superior (Anexo 1) e, quanto menor a idade do paciente,
maior o comprometimento do trato respiratrio inferior.
Essas doenas, durante os primeiros cinco anos de vida,
so de origem predominantemente infecciosa, com uma
prevalncia de cinco a oito episdios por criana/ano.
Nos pases em desenvolvimento a etiologia geralmente
bacteriana, sendo os agentes mais comuns o Streptococcus
pneumoniae e o Haemophilus influenza. Algumas bactrias
causam pneumonias atpicas: Chlamydia trachomatis
em lactentes e o Mycoplasma pneumoniae em crianas
maiores. No perodo neonatal, predominam os bacilos gram
negativos E. Coli e Klebsiella e o Strepococcus, do grupo B.

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Entre as referidas infeces, a pneumonia responsvel


por 85% das mortes ocorridas por problemas respiratrios nas
crianas menores de cinco anos, especialmente em pases em
desenvolvimento. Os principais fatores de risco associados
incluem baixa renda familiar, baixa escolaridade dos pais,
desnutrio, baixo peso ao nascer, prematuridade, exposio
a fumo passivo, desmame precoce, creche e aglomerao
familiar.

3.1. AVALIE A TOSSE


OU DIFICULDADE PARA RESPIRAR
Tosse.
Dificuldade para respirar.
Ambos os sinais foram escolhidos, face a suspeita de
pneumonia, em virtude de estarem presentes em quase todas
as crianas menores de cinco anos com Infeco Respiratria
Aguda (IRA). A febre no se considera um bom sinal para
ser utilizado como critrio de entrada por estar presente
em outras doenas, tal como infeco do trato urinrio. Para
TODA criana doente, pergunte ou verifique:
PERGUNTE: A criana est com tosse ou tem
dificuldade para respirar?
A dificuldade para respirar qualquer forma pouco
comum de respirar. Em geral, as mes respondem de
diferentes maneiras. Talvez digam que a respirao da
criana rpida ou a criana est cansada ou utilizando
outros termos regionais, como pontada ou outros. Caso a
criana no tenha tosse nem dificuldade para respirar, faa
perguntas sobre o sintoma principal seguinte: diarria. No
continue avaliando os sinais relacionados com a tosse ou a
dificuldade para respirar. Caso a me responda que SIM,
faa-lhe as perguntas seguintes:
PERGUNTE: H quanto tempo?
Uma criana que apresente tosse ou dificuldade para
CAPTULO 2

Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

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respirar por mais de 30 dias tem uma tosse crnica, podendo


tratar-se de tuberculose, asma, coqueluche, sinusopatia ou
outra causa menos freqente. Pela magnitude do problema,
importante afastar a possibilidade de tuberculose,
perguntando se h casos na famlia, se h perda de peso ou
ausncia de ganho ponderal, e, em caso suspeito quando
a infeco de evoluo lenta que no responde aos
antibiticos comuns, refira imediatamente para investigao.
PERGUNTE: A criana apresenta sibilncia ocasional
ou freqente?
Uma criana com sibilncia ocasional ou freqente pode
apresentar asma. No esquea de sempre, na relao com
a me, usar termos regionais para identificar esse sintoma.
Recomenda-se, na ausncia de sinais gerais de perigo, tratar
a sibilncia, com nebulizao, at trs vezes. Depois disso,
a criana dever ser reavaliada e classificada. Para melhor
diagnstico, use o estetoscpio sempre que disponvel.
CONTE as respiraes por minuto.
Conte quantas vezes a criana respira por minuto para
decidir se tem respirao rpida. A criana deve estar quieta e
tranqila enquanto voc observa sua respirao. Se a criana
est assustada ou chorando, ser difcil obter uma contagem
precisa das respiraes. Pea me que a mantenha tranqila.
Se est dormindo, no acorde a criana.
Olhe durante um minuto se h movimento respiratrio
em qualquer parte do peito ou do abdome da criana.
Geralmente voc pode ver os movimentos respiratrios
ainda com a criana vestida. Caso no possa ver facilmente
esse movimento, pea me que levante a camisa da criana.
Caso no esteja seguro do nmero de respiraes que
contou (por exemplo, se a criana estava se movimentando,
intranqila ou chorando), repita a contagem. O limite para a
respirao rpida depende da idade da criana. A freqncia
respiratria normal mais alta nas crianas de 2 meses a 11
meses do que nas crianas de 12 meses a 5 anos de idade.

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IDADE
2 meses a menos de 12 meses
1 ano a menor de 5 anos

Definio de respirao rpida


50 ou mais por minuto
40 ou mais por minuto

OBSERVE se h tiragem subcostal.


Observe se h tiragem subcostal quando a criana INSPIRA.
Observe a parede torcica inferior. A criana tem tiragem
subcostal se a parede torcica inferior retrai-se quando a
criana INSPIRA. A tiragem subcostal ocorre quando a
criana necessita fazer um esforo muito maior do que o
normal para respirar. Na respirao normal, toda a parede
torcica (superior e inferior) e o abdome se movem para
FORA quando a criana INSPIRA. Quando h tiragem subcostal,
a parede torcica inferior se move para DENTRO quando
a criana INSPIRA. Se voc no est seguro da presena de
tiragem subcostal, observe outra vez. Para que haja tiragem
subcostal, essa deve ser claramente visvel e estar presente
todo o tempo. Caso s possa ser vista quando a criana
est chorando ou alimentando-se, esse sinal no deve ser
considerado. Se apenas a musculatura intercostal se move
para dentro quando a criana respira (tiragem intercostal ou
retrao intercostal), a criana no tem tiragem subcostal.
Nesta avaliao, a tiragem subcostal a retrao da parede
torcica inferior.
VERIFIQUE se tem estridor e sibilncia.
O estridor um som spero produzido quando a
criana INSPIRA. Em geral se produz quando h inflamao
da laringe, traquia, ou da epiglote que dificulta a entrada
de ar nos pulmes. As principais causas das obstrues das
vias respiratrias superiores so de origem infecciosa (80%).
Dessas, 90% so em virtude da laringotraqueobronquite
viral, 5% epiglotite e 5% a infeces de outras reas do
trato respiratrio superior (laringotraquete e traquete). A
epiglotite aguda uma infeco bacteriana da epiglote e de
outras estruturas supraglticas causada pelo Haemophilus
influenzae do tipo B. Ela tem mau prognstico e pode levar
asfixia se no for atendido de imediato.
CAPTULO 2

Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

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A criana que tem estridor quando est em repouso tem


uma doena grave. O mesmo deve ser verificado quando a
criana estiver tranquila. Ponha o ouvido perto da boca da
criana, pois pode ser difcil identificar o estridor. s vezes
ouvir um som borbulhante caso o nariz esteja obstrudo,
desobstrua-o e escute outra vez. Talvez oua um som
sibilante quando a criana expira. Isto no estridor, pode
ser sibilncia que uma manifestao clnica que ocorre
por obstruo ao fluxo areo e que soa como um chiado na
expirao. Quando disponvel, utilize o estetoscpio.

A CRIANA EST COM TOSSE OU DIFICULDADE PARA RESPIRAR? Sim ___ No ___
SE SIM: H quanto tempo? ____ dias
Sibilncia ocasional ou freqente? Conte as respiraes em um minuto ____ rpm
Respirao rpida?
Observe se h tiragem subcostal
Verifique se h estridor ou sibilncia

3.2. CLASSIFIQUE A TOSSE OU DIFICULDADE PARA


RESPIRAR
Para classificao dos casos, as crianas foram divididas
em lactentes menores de dois meses e crianas de dois
meses a cinco anos, por ser os grupos de maior risco para
morbimortalidade por pneumonia. Para classificar essas
crianas utiliza-se a respirao rpida e a tiragem subcostal por
serem sinais mais especficos de pneumonia ou pneumonia
grave. H trs possveis classificaes para uma criana com
tosse ou dificuldade para respirar:
Pneumonia grave ou Doena Muito Grave.
Pneumonia.
No pneumonia.

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SINAIS
Qualquer sinal de perigo ou
Tiragem subcostal ou
Estridor em repouso.
Respirao rpida

Nem um sinal de pneumonia


ou doena muito grave

CLASSIFIQUE

TRATE

PNEUMONIA GRAVE
OU DOENA
MUITO GRAVE

D a primeira dose de um
antibitico recomendado.
Refira URGENTEMENTE ao
hospital.

PNEUMONIA

D um antibitico
recomendado
durante sete dias.
Alivie a tosse com medidas
caseiras.
Informe me quando
retornar imediatamente.
Se tiver sibilncia trate com
broncodilatador durante
cinco dias.
Marque o retorno em dois
dias.

NO PNEUMONIA

Se estiver tossindo h mais


de 30 dias, refira para
avaliao.
Alivie a tosse com medidas
caseiras.
Se tiver sibilncia trate com
broncodilatador durante
cinco dias.
Seguimento em cinco dias,
se no melhorar.

ATENO: Leia as pginas 9 a 12 do Caderno de Exerccios

4.

A CRIANA COM SIBILNCIA


A sibilncia uma condio muito comum nas crianas,
sendo uma causa importante de demanda nas unidades
de sade. Alm disso, pode ser confundida com ou estar
associada a um quadro infeccioso das vias respiratrias. Seu
aparecimento se deve s alteraes funcionais decorrentes do
processo inflamatrio crnico, tais como a hiperreatividade
brnquica e a obstruo ao fluxo areo (broncoconstrico,
formao crnica de rolhas de muco, edema e alteraes
estruturais das vias areas).
As principais doenas que cursam com sibilncia so a
asma (principal causa de obstruo brnquica nas crianas
acima de quatro anos) e bronquiolite (predominantemente
nos seis primeiros meses de vida). Os principais agentes
etiolgicos da bronquiolite so de causa viral (vrus sincicial
respiratrio 50 a 90% e parainfluenzae) associada

CAPTULO 2

Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

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hiperreatividade das vias areas induzida pela infeco. O


pico de incidncia est entre dois e seis meses, poca em que
se concentram 80% dos casos do primeiro ano de vida.
Essas doenas podem ocasionar retrao intercostal e
subcostal, alm do aumento da freqncia respiratria, sendo
comum confundir-se com pneumonia, em certas situaes,
por isso antes de classificar a criana, o mdico deve tratar
a sibilncia e fazer uma reavaliao depois. Conduta similar
dever ser adotada quando existir antecedentes de sibilncia,
nos casos de respirao rpida e de tiragem, mesmo que no
tenha sido auscultada no momento da consulta. Observe que
a percepo da sibilncia melhor percebida com o uso do
estetoscpio.

Depois de cada nebulizao, a criana dever ser


reavaliada para ver se ela melhora da sibilncia. Caso a
criana tenha respirao rpida ou tiragem subcostal, avalie
tambm se estas diminuram.
Se depois da primeira nebulizao, melhorar a sibilncia,
reavalie e classifique a criana de acordo com o quadro da
criana com tosse ou dificuldade para respirar.
Se depois da primeira nebulizao a criana no melhorar,
repita a nebulizao a cada 20 minutos, no mximo de trs
vezes, fazendo uma reavaliao da criana a cada vez.
Em virtude da grande participao das doenas
respiratrias como causa de morte nas crianas menores,
prudente que o profissional tenha certeza do diagnstico.
Em caso contrrio, deve referir o paciente urgentemente
para investigao, visto que essas crianas apresentam com
freqncia sinais graves de desconforto.

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4.1. AVALIE E CLASSIFIQUE A CRISE DE SIBILNCIA


SINAIS
Sensrio: letrgica,
inconsciente, sempre agitada
ou
Dispnia: fala somente
palavras isoladas ou

CLASSIFIQUE

TRATE
REFIRA urgentemente

CRISE DE
SIBILNCIA GRAVE
OU DOENA MUITO
GRAVE

Musculatura acessria:
tiragem supraclavicular ou

Tratamento prvio ao
encaminhamento:
oxignio
beta-2 agonista por
Via Inalatria - VI
1a dose corticosteride
1 a dose antibitico

Sat. O2 : < 90% *


Sensrio: alerta com
perodos de agitao ou
Dispnia: fala frases
entrecortadas ou
Musculatura acessria:
tiragem: subcostal ou
Frequncia respiratria
aumentada ou
Sat. O2 : 90-95%*
Nenhum sinal de crise de
sibilncia grave ou doena
muito grave ou de crise de
sibilncia moderada
Sat. O2 : > 95% *

Administre beta-2 VI
(at 3x, a cada 20 minutos)
corticosteride oral
Se no melhorar:
REFIRA
Se melhorar:
CRISE DE SIBILNCIA Tratamento domiciliar com
beta-2 VI e corticide VO,
MODERADA
por cinco dias.
Oriente me sobre como
proceder na crise e quando
retornar imediatamente.
Marque o retorno em dois
dias
Tratamento domiciliar com
beta-2 agonista VI, por
cinco dias
corticide VO se em uso
CRISE DE SIBILNCIA
de B2 h 24 horas ou mais
LEVE
Orientar me sobre como
proceder na crise e quando
retornar imediatamente
Seguimento em dois dias,
se no melhorar ou se em
uso de CO

* Aferir Sat O2 , se oximetria de pulso estiver disponvel


Caso freqncia respiratria
se mantenha aumentada
CRISE DE SIBILNCIA
aps tratamento da crise
MODERADA
+
PNEUMONIA

CAPTULO 2

Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

Tratamento domiciliar da
CRISE MODERADA
Dar antibitico recomendado
por sete dias
Orientar me sobre como
proceder na crise e quando
retornar imediatamente
Marque o retorno em dois
dias

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4.2. AVALIE E CLASSIFIQUE A CRIANA COM ASMA


AVALIE
Frequncia: crise*
diria ou continua ou
Sintomas noturnos:
acorda > 2x/semana)
devido a tosse ou
dispnia ou
Histria de internao
por crise de sibilncia
nos ltimos 12 meses
Frequncia: crises*
1x/semana (mas no
continuas) ou
Sintomas noturnos: 1
a 2 vezes por semana
devido tosse ou
dispnia

Frequncia: crises <


1x/semana ou
Sintomas noturnos:
at 1 x por semana e,
no mximo, 3x por
ms

CLASSIFIQUE

ASMA GRAVE

ASMA
MODERADA

ASMA LEVE

TRATE
Refira ao especialista
administrando
tratamento prvio. Na
impossibilidade:
Corticoide VI
Oriente como
proceder na crise
e quando retornar
imediatamente
Encaminhe < 1 ano
Corticide VI
Oriente o que
fazer na crise e
quando retornar
imediatamente
Aconselhe medidas de
controle ambiental
Retorno em dois
meses
Oriente o que
fazer na crise e
quando retornar
imediatamente
Aconselhe medidas de
controle ambiental

* crises: refere-se a um ou mais sintomas, tais como dispnia, cansao, dificuldade para respirar,
falta de ar, aperto no peito ou sibilncia.

Ao encaminhar para o especialista, prescrever corticosteride VI, em dose plena,


exceto para os menores de 1 ano de idade. Na impossibilidade de encaminhar ao
especialista, utilizar:
Corticide VI em dose plena.
Orientar a me sobre como proceder na crise e quando retornar imediatamente.
Retorno em dois meses.
ATENO: Leia as pginas 12 a 14 do Caderno de Exerccios

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5.

A CRIANA COM DIARRIA


A diarria aparece quando a perda de gua e eletrlitos
nas fezes maior do que a normal, resultando no aumento
do volume e da freqncia das evacuaes e diminuio da
consistncia das fezes. Ela definida geralmente como a
ocorrncia de trs ou mais evacuaes amolecidas ou lquidas
em um perodo de 24 horas.
A doena diarrica aguda uma das principais causas de
morbidade e mortalidade infantil no Brasil, especialmente nas
crianas menores de seis meses que no esto em aleitamento
materno exclusivo. Na regio Nordeste, onde o problema
assume maior magnitude, o risco de morte por diarria em
crianas menores de cinco anos cerca de 4 a 5 vezes maior do
que na regio Sul.
O nmero de evacuaes por dia considerado normal
varia com a dieta e a idade da criana. A percepo materna
extremamente confivel na identificao da diarria de
seus filhos, descrevendo as fezes lquidas com terminologias
regionais. Os lactentes amamentados em forma exclusiva
geralmente tm fezes amolecidas, no devendo isto ser
considerado diarria. A me de uma criana que mama no
peito pode reconhecer a diarria porque a consistncia ou a
freqncia das fezes diferente da habitual.
Quase todos os tipos de diarria que causam desidratao
cursam com fezes lquidas. A clera um exemplo clssico
de diarria com fezes lquidas, mas apenas uma pequena
proporo das diarrias lquidas se devem clera. A maioria
dos episdios de diarria aguda so provocados por um agente
infeccioso e dura menos de duas semanas. Caso a diarria dure
14 dias ou mais, denominada diarria persistente. At 10%
dos episdios de diarria so persistentes, causam problemas
nutricionais e contribuem para mortalidade na infncia.
A diarria com sangue, com ou sem muco, chamada
disenteria. A causa mais comum da disenteria a bactria
Shigella. A disenteria amebiana no comum nas crianas
pequenas.

CAPTULO 2

Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

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5.1 AVALIE A DIARRIA


Uma criana com diarria deve ser avaliada para identificar:
se h sinais de desidratao, se h sangue nas fezes e por quanto
tempo a criana tem tido diarria. Os seguintes passos devem
ser avaliados, e preenchidos no formulrio de registro:
A CRIANA EST COM DIARRIA?
Sim ___ No ___
SE SIM: H quanto tempo? ____ dias. Examine o estado geral da criana. Encontra-se:
H sangue nas fezes? ___
Letrgica ou inconsciente?
Inquieta ou irritada?
Observe se os olhos esto fundos
Oferea lquidos a criana. A criana:
No consegue beber ou no bebe bem?
Bebe avidamente, com sede?
Sinal da prega: a pele retorna ao estado anterior:
Muito lentamente (> 2 segundos) ou lentamente.

Para isso, pergunte aos acompanhantes


de TODAS as crianas doentes:
PERGUNTE: A criana tem diarria?
Caso a me responda que NO, pergunte sobre o sintoma
principal seguinte: febre. No preciso continuar avaliando a
criana em relao a outros sinais relacionados com diarria.
Caso a me responda que SIM, ou se j tinha relatado que a
diarria era o motivo pelo qual ela tinha levado a criana ao
servio de sade, anote a sua resposta. A seguir, avalie a criana
para averiguar se existem sinais de desidratao, diarria
persistente e disenteria.
PERGUNTE: H quanto tempo?
D tempo me para que responda a pergunta. Talvez
ela demore um pouco para recordar o nmero exato de dias. A
diarria que dura 14 dias ou mais diarria persistente.
PERGUNTE: H sangue nas fezes?
Pergunte me se tem visto sangue nas fezes em algum
momento durante este episdio de diarria. Se sim, avalie se a
criana est prostrada. Diarria com sangue disenteria.
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A seguir, verifique SEMPRE o estado de hidratao da criana.


Quando uma criana se desidrata, est a princpio inquieta
ou irritada. Quando a desidratao continua, a criana se torna
letrgica ou inconsciente. Ao perder lquido corporal, a criana
talvez fique com os olhos fundos. Ao sinal da prega, a pele
volta ao seu estado anterior lentamente ou muito lentamente.
OBSERVE o estado geral da criana. A criana est letrgica ou
inconsciente? Est inquieta ou irritada?
Quando voc verificou se existiam sinais gerais de perigo,
voc verificou se a criana estava letrgica ou inconsciente.
Quando a criana est letrgica ou inconsciente, apresenta
um sinal geral de perigo. Lembre de usar esse sinal geral de
perigo quando classificar o estado de hidratao da criana.
Uma criana considerada como inquieta e irritada se apresentar
esse comportamento durante todo o tempo ou cada vez em que
tocada ou examinada. A criana dever ser avaliada desperta e sem
estar sendo amamentada. Muitas crianas se sentem molestadas s
por estarem no servio de sade. Geralmente possvel consolar
e acalmar essas crianas. No devem ser consideradas como
inquietas ou irritadas. Se a criana est tranqila enquanto
amamentada, mas ao deixar de mamar se torna novamente
inquieta ou irritvel, apresenta esse sinal.
OBSERVE se os olhos esto fundos.
Os olhos da criana desidratada podem parecer fundos.
Se estiver em dvida, pergunte me se acha que os olhos
da criana esto diferentes do habitual. Sua confirmao lhe
ajudar na deciso. Apesar do sinal olhos fundos poder estar
presente nas crianas gravemente desnutridas, mesmo sem
apresentarem desidratao, este sinal deve ser considerado para
o diagnstico da desidratao.
OFEREA lquidos criana. A criana no consegue beber ou
bebe mal? Bebe avidamente, com sede?
Pea me que oferea criana um pouco de gua em
um copo ou colher. Observe a criana beber. Uma criana no
CAPTULO 2

Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

33

consegue beber se ao levar o lquido boca ela no conseguir


engolir. Por exemplo, uma criana talvez no possa beber
porque est letrgica ou inconsciente. Ou a criana talvez no
consiga sugar ou engolir. Uma criana bebe mal se est dbil e
no pode beber. Talvez consiga beber com dificuldade apenas
quando lhe colocam o lquido na boca.
Uma criana tem o sinal bebe avidamente, com sede se
evidente que a criana quer beber. Observe se a criana trata
de alcanar o copo ou a colher quando a gua lhe oferecida.
Quando a gua retirada, veja se a criana est descontente
porque quer beber mais.
Se a criana toma um gole s porque incitada a faz-lo e
no quer mais, no apresenta o sinal bebe avidamente, com
sede ou bebe mal.
VERIFIQUE O SINAL DA PREGA no abdome. A pele volta
ao estado anterior muito lentamente (em mais de dois segundos)?
Lentamente?
Pea me que coloque a criana na mesa de exame de
modo que esteja deitada de barriga para cima com os braos
encostados junto ao corpo (no sobre a cabea) e as pernas
estendidas; ou pea me que fique com a criana no colo, com
ela virada de barriga para cima. Localize a regio do abdome da
criana que est entre o umbigo e o costado do abdome. Para
verificar o sinal da prega na pele, use o polegar e o indicador.
No belisque com a ponta dos dedos porque causar dor.
Coloque a mo de modo que quando fizer o sinal da prega na
pele, a prega da pele estar no sentido longitudinal ao corpo
da criana e no no horizontal. Levante firmemente todas as
camadas da pele e o tecido debaixo delas. Segure a pele por
um segundo e solte em seguida. Quando soltar, certifique-se de
que ao sinal da prega a pele voltou ao seu estado anterior:

34

AIDPI para o Ensino Mdico

muito lentamente (em mais de 2 segundos)


lentamente
imediatamente
NOTA: Em uma criana com marasmo (desnutrio grave), a pele pode voltar ao seu lugar
lentamente, inclusive se a criana no est desidratada. Em uma criana com sobrepeso
ou com edema, a pele pode voltar ao lugar imediatamente ainda que a criana esteja
desidratada. Mesmo sendo o sinal da prega menos seguro nestas crianas, utilize-o para
classificar a desidratao da criana.

5.2. CLASSIFIQUE A DIARRIA


A maioria dos episdios de diarria aguda provocado
por um agente infeccioso e dura menos de duas semanas.
Caso dure 14 dias ou mais, denominada diarria persistente
que geralmente associada a problemas nutricionais,
contribuindo para a mortalidade infantil. A diarria com
sangue, com ou sem muco, chamada de disenteria e
freqentemente causada por Shiguella.

5.3. CLASSIFIQUE O ESTADO DE HIDRATAO


H trs tipos de classificao possveis para a desidratao
em uma criana com diarria:
Desidratao grave.
Desidratao.
Sem desidratao
CAPTULO 2

Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

35

SINAIS

CLASSIFIQUE

Dois dos sinais que se seguem:


Letrgica ou inconsciente.
Olhos fundos.
No consegue beber ou
bebe mal.
Sinal da prega: a pele volta
muito lentamente ao estado
anterior.

DESIDRATAO GRAVE

Dois dos sinais que se seguem:

Inquieta ou irritada.
Olhos fundos.
Bebe avidamente, com sede.
Sinal da prega: a pele volta
lentamente ao estado anterior.

No h sinais suficientes para


classificar como desidratao ou
desidratao grave

DESIDRATAO

SEM DESIDRATAO

TRATE
Se a criana no se enquadra
em
nenhuma outra classificao
grave:
Inicie Terapia Endovenosa
(Plano C) OU se a criana
se enquadrar em outra
clasificao
grave:
Refira URGENTEMENTE ao
hospital com a me
administrando-lhe SRO
freqentes durante o trajeto.
Recomende a me a
continuar a
amamentao ao peito.
Se a criana tiver dois ou
mais anos de idade, e se
houver clera,
administre antibiticos.
Administre SRO na unidade
de sade (Plano B).
Se a criana tambm se
enquadra
em uma classificao grave
devido a outro problema:
Refira URGENTEMENTE ao
hospital com me
administrando-lhe SRO
freqentes durante o trajeto.
Recomende me a continuar
a amamentao ao peito.
Informe me sobre quando
retornar imediatamente.
Seguimento em cinco dias se
no melhorar.
D alimentos e lquidos para
tratar a diarria em casa
(Plano A).
Informe me sobre quando
retornar imediatamente.
Seguimento em cinco dias se
no melhorar.

ATENO: Leia as pginas 15 a 17 do Caderno de Exerccios

5.4. CLASSIFIQUE A DIARRIA PERSISTENTE


Depois de classificar a desidratao da criana, classifique
a criana com diarria persistente, caso ela tenha diarria por
14 dias ou mais. H duas classificaes:
Diarria persistente grave.
Diarria persistente.
36

AIDPI para o Ensino Mdico

H desidratao

DIARRIA PERSISTENTE
GRAVE

Trate a desidratao antes de


referir a criana a no ser que
essa se enquadre em outra
classificao grave.
Refira ao hospital.

No h desidratao

DIARRIA PERSISTENTE

Informe me sobre como


alimentar uma criana com
DIARRIA PERSISTENTE.
D multivitaminas e sais
minerais.
Marque o retorno em cinco
dias

5.5.

CLASSIFIQUE A DISENTERIA
H somente uma classificao para diarria com sangue
nas fezes:

Sangue nas feses

DISENTERIA

D um antibitico
recomendado para Shiguella
durante cinco dias se houver
comprometimento do estado
geral.
Marque o retorno em dois dias

ATENO: Leia as pginas 18 a 21 do Caderno de Exerccios

6. A CRIANA COM FEBRE


A febre tem a utilidade de servir como sinal de alerta, e
estima-se que 20 a 30% das consultas peditricas tm a febre
como queixa nica predominante. No contexto de um grande
nmero de febres de evoluo benigna, cabe ao mdico
selecionar aquelas que requerem investigao mais apurada,
detectar os casos graves que exigem interveno imediata e
lidar adequadamente com os episdios febris comuns. Uma
criana com febre pode ter malria ou outra doena grave.
Pode ser tambm um simples resfriado ou outra infeco viral.
MALRIA: causada por parasitas no sangue chamados de
plasmdios, transmitida atravs da picada de mosquitos
anofelinos. Dentre as quatro espcies de plasmdios que
podem causar a malria, no Brasil, o falciparum (mais perigoso)
e o vivax so os mais prevalentes. A febre o sintoma principal
da malria. Pode estar presente o tempo todo ou desaparecer
e reaparecer a intervalos regulares. Outros sinais de malria
so calafrios, transpirao e vmitos. Uma criana com malria
CAPTULO 2

Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

37

pode ter anemia crnica como nico sinal da doena. Os


sinais de malria podem sobrepor-se com os sinais de outras
doenas. Por exemplo, uma criana pode ter malria e tosse
com respirao rpida, um sinal de pneumonia. Esta criana
necessita de tratamento para malria e para a pneumonia.
As crianas com malria tambm podem ter diarria. Estas
necessitam de um antimalrico e tratamento para diarria. A
malria uma importante causa da mortalidade em crianas
nas regies endmicas. Um caso de malria pode transformarse em malria grave em apenas 24 horas depois que a febre
aparece. A malria grave quando apresenta complicaes
como malria cerebral ou anemia grave. A criana pode morrer
se no receber tratamento urgente.
Deciso sobre o Risco de Malria: Para classificar
e tratar as crianas com febre, voc deve conhecer o grau de
risco de malria na regio. Para determinar o grau de risco do
municpio ou da regio necessrio conhecer seu IPA (ndice
Parasitolgico Anual). Este ndice dar o nmero de casos
positivos de malria por cada mil habitantes num determinado
ano. De acordo com a Coordenao Nacional do Programa de
Controle da Malria, os municpios foram classificados em:
MUNICPIOS DE ALTO RISCO - os que apresentam IPA maior
ou igual a 50.
MUNICPIOS DE MDIO RISCO - os que apresentam IPA maior
ou igual a 10 e menor que 50.
MUNICPIOS DE BAIXO RISCO - os que apresentam IPA menor
que 10.
Caso o IPA no seja conhecido, pergunte me ou ao
acompanhante se na rea onde a criana reside tem muitos ou
poucos casos de malria.

6.1. AVALIE A FEBRE


A criana tem o sintoma principal, febre, se:
Tiver uma histria de febre, ou
Est quente ao toque, ou
Tem uma temperatura axilar de 37,5 C ou mais.

38

AIDPI para o Ensino Mdico

Decida

o grau de risco de malria (reas com risco alto,


baixo ou sem risco). A seguir, avalie a criana com febre para
verificar o seguinte:
PERGUNTE: A criana est com febre?
Verifique se a criana tem uma histria de febre, est
quente ao toque ou tem uma temperatura de 37,5 C ou
mais. Certifique-se de que a me entende o que febre. Por
exemplo, pergunte-lhe se sente o corpo da criana quente ao
toc-lo. Palpe o abdome ou as axilas e determine se a criana
est quente. Mea a temperatura da criana, se possvel.
Caso tenha uma temperatura de 37,5C ou mais, a criana
tem febre. Caso a criana NO tenha febre (por anamnese,
quente ao toque ou uma temperatura de 37,5C ou mais).
Passe ao problema seguinte: problemas de ouvido. Caso a
criana tenha febre, avalie-a conforme o quadro DECIDA
o Grau de Risco de Malria: rea com alto ou baixo risco
ou rea sem risco. Voc far uso desta informao quando
classificar a febre da criana.
PERGUNTE: H quanto tempo? Se h mais de sete dias,
pergunte: tem tido febre todos os dias?
Pergunte me h quanto tempo a criana tem tido febre.
Caso a criana tenha tido febre por mais de 7 dias, perguntelhe se teve febre todos os dias. Muitas febres causadas por
doena viral cessam dentro de 3 dias. A febre que esteja
presente diariamente por mais de 7 dias pode significar que
a criana tem uma doena mais grave. Refira a criana para
uma avaliao mais acurada.
OBSERVE E EXAMINE para determinar se h rigidez da nuca
Uma criana com febre e com rigidez da nuca pode
ter meningite. Uma criana com meningite necessita de
tratamento urgente com antibiticos injetveis e ser referida
a um hospital.
Enquanto voc fala com a me durante a avaliao,
observe se a criana move ou dobra o pescoo facilmente
quando olha ao redor. Caso a criana esteja se movendo e
CAPTULO 2

Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

39

dobrando o pescoo, ela no tem rigidez da nuca. Caso voc


no veja nenhum movimento, ou se no est seguro, faa
com que a criana olhe o umbigo e os dedos dos ps. Por
exemplo, voc pode iluminar com uma lanterna os dedos do
p e o umbigo ou fazer-lhe ccegas nos dedos para incit-la a
olhar para baixo. Observe se a criana pode dobrar o pescoo
quando olha para baixo para ver o umbigo ou os dedos dos
ps.
Caso ainda no tenha conseguido v-la dobrar o pescoo,
pea me que lhe ajude a colocar a criana de barriga para
cima. Incline-se sobre a criana, sustente-a com delicadeza
pelos ombros com uma mo. Com a outra mo sustente a
cabea. A seguir incline-a com cuidado para frente em direo
ao peito. Se o pescoo se dobra facilmente a criana no tem
rigidez de nuca. Caso o pescoo fique rgido, a criana tem
rigidez de nuca (geralmente a criana chora).
OBSERVE e EXAMINE se h petquias
As petquias so leses puntiformes avermelhadas na
pele que no desaparecem com a presso dos dedos sobre a
pele. Para pesquisar a presena de petquias a criana deve
estar desnuda e o profissional de sade deve olhar todo o
corpo da criana.
OBSERVE e PALPE se h abaulamento de fontanela
Pesquisar em crianas pequenas (< 1 ano) que no
apresentam ainda fechamento da fontanela anterior. Para
examinar fontanela, a criana no deve estar chorando, o
profissional de sade deve observar e palpar a fontanela para
ver se existe abaulamento e aumento de presso.
CASO ALGUM DESSES SINAIS ESTEJA PRESENTE, A CRIANA
DEVER SER REFERIDA COM URGNCIA A UM HOSPITAL.

OBSERVE se h coriza
importante ressaltar que toda criana que venha a
unidade de sade com febre e resida em rea com alto

40

AIDPI para o Ensino Mdico

risco de malria, uma amostra de sangue dever ser colhida


para exame. Para as reas de baixo risco, colher sangue para
exame se no houver coriza ou outra causa para febre ou
houver outros indicativos para suspeitar-se de malria.
Sim ___ No ___
Observe e palpe se est com:
Rigidez de nuca
Petquias
Abaulamento de fontanela

A CRIANA EST COM FEBRE?


Determine se o Risco de Malria :
Alto___ Baixo ___ Sem risco ___
H quanto tempo: ____ dias
SE H MAIS DE 7 DIAS:
Houve febre todos os dias? ___

6.2. CLASSIFIQUE A FEBRE


Para classificar a febre, primeiro importante determinar
se a rea apresenta ou no risco para malria. Se considera
rea com risco se a criana reside em uma rea com risco ou
visitou alguma nos ltimos 30 dias.

rea com alto risco de malria


SINAIS
Qualquer sinal geral de perigo
ou
Rigidez de nuca ou
Petquias ou
Abaulamento de fontanela.

CLASSIFIQUE
MALRIA GRAVE
OU
DOENA FEBRIL
MUITO GRAVE

Nenhum sinal de malria grave


ou doena febril muito grave

MALRIA

CAPTULO 2

Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

TRATE
D a primeira dose de um
antimalrico recomendado.
D a primeira dose de um
antibitico recomendado.
Trate a criana para evitar
hipoglicemia.
D antitrmico se febre de
38,5 C ou mais.
Refira URGENTEMENTE
ao hospital.
Realize gota espessa e trate
com antimalrico oral
recomendado.
D antitrmico se febre de
38,5 C ou mais.
Informe me sobre quando
retornar imediatamente.
Seguimento em trs dias se a
febre persistir.
Se tem tido febre todos os
dias por mais de sete dias,
refira para investigao.

41

rea com baixo risco de malria


SINAIS

CLASSIFIQUE

Qualquer sinal geral de perigo

D primeira dose de antibitico

ou

Rigidez de nuca ou
Petquias ou
Abaulamento de fontanela

MALRIA GRAVE
OU DOENA FEBRIL
MUITO GRAVE

Nenhum sinal de malria grave


ou doena febril mito grave
No tem coriza e nem tem
outra causa de febre

PROVVEL
MALRIA

Tem coriza ou
Tem outra causa de febre.

TRATE

MALRIA POUCO
PROVVEL

recomendado.
Trate a criana para evitar
hipoglicemia.
D antitrmico se febre de
38,5 C ou mais.
Refira URGENTEMENTE
ao hospital.

Realize gota espessa* e se o


resultado for positivo tratar a
criana com um antimalrico.
D antitrmico se febre de
38,5 C ou mais.
Informe me quando
retornar imediatamente.
Seguimento em trs dias se a
febre persistir.
Se tem tido febre todos os
dias por mais de sete dias,
refira para investigao.
D antitrmico se febre de
38,5 C ou mais.
Informe me sobre quando
retornar imediatamente.
Seguimento em trs dias se a
febre persistir.
Se tem tido febre todos os
dias por mais de sete dias,
refira para investigao.

rea sem risco de malria


SINAIS
Qualquer sinal geral de perigo
ou
Rigidez de nuca ou
Petquias ou
Abaulamento de fontanela

CLASSIFIQUE

DOENA FEBRIL
MUITO GRAVE

Nenhum sinal de doena febril


muito grave

DOENA FEBRIL

TRATE
D a primeira dose de um
antibitico recomendado.
Trate a criana para evitar
hipoglicemia.
Febre alta 38,5C ou mais, d
antitrmico.
Refira URGENTEMENTE ao
hospital.
Febre alta 38,5 C ou mais, d
antitrmico.
Informe me sobre quando
retornar imediatamente.
Seguimento em dois dias se a
febre persistir.
Se tem tido febre todos os
dias por mais de sete dias,
refira para investigao.

ATENO: Leia as pginas 21 a 25 do Caderno de Exerccios

42

AIDPI para o Ensino Mdico

7.

A CRIANA COM PROBLEMA DE OUVIDO


Quando uma criana tem infeco de ouvido, o pus se
acumula atrs do tmpano, causando dor e freqentemente
febre. Caso no se trate a infeco, o tmpano pode
romper, drenando secreo purulenta e diminuindo a dor.
Apresenta maior prevalncia e incidncia nas crianas
abaixo de dois anos, pela maior incidncia das IVAS, menor
imunocompetncia e disfuno tubria (curta, ampla e com
ngulo horizontal).
Algumas vezes, a infeco se estende do ouvido mdio a
apfise mastide, causando mastoidite. A infeco tambm
pode estender-se do ouvido mdio para o SNC, causando
meningite. Estas so doenas graves que requerem urgncia
de ateno hospitalar.
As infeces de ouvido raramente causam a morte,
entretanto levam a muitos dias de doenas nas crianas, sendo
a principal causa de surdez nos pases em desenvolvimento o
que acarreta problemas de aprendizagem na escola.

7.1. AVALIE O PROBLEMA DE OUVIDO


TODAS as crianas doentes atendidas devem ser
avaliadas quanto a problemas no ouvido. Para isso:
PERGUNTE: A criana est com algum
problema de ouvido?
Se a me responde no, anote a sua resposta. No avalie
a criana para problemas de ouvido. Passe para o prximo
quadro: desnutrio e anemia. Se a me responde sim,
continue com a prxima pergunta.
PERGUNTE: Est com dor de ouvido?
A dor de ouvido pode indicar que a criana tem uma
infeco de ouvido. Se a me no est segura de que a criana
apresenta dor de ouvido, pergunte se esteve irritvel ou se
tem esfregado a orelha.
CAPTULO 2

Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

43

PERGUNTE: H secreo no ouvido?


Se houver h quanto tempo?
A secreo no ouvido tambm sinal de infeco. Se
a criana apresenta esse sinal, pergunte h quanto tempo.
D tempo para que a me responda a pergunta; talvez ela
necessite lembrar quando comeou. A secreo no ouvido
presente por menos de duas semanas considerada uma
infeco aguda do ouvido e quando presente por duas
semanas ou mais infeco crnica do ouvido.
OBSERVE: H secreo purulenta no ouvido.
A secreo que sai do ouvido sinal de infeco, mesmo
que a criana no sinta dor. Observe dentro do ouvido da
criana para ver se supura e se possvel, faa uma otoscopia.
Caso a me ou acompanhante refira que a criana tem
secreo no ouvido e essa no seja visvel, indagar se a me
secou o ouvido antes da consulta.
PALPE: Palpe para determinar se h tumefao dolorosa atrs
do ouvido.
Palpe detrs de ambas orelhas compare e decida se
tem tumefao dolorosa ao toque da apfise mastidea.
Para classificar como MASTOIDITE necessrio que haja
tumefao dolorosa ao toque. A mastoidite uma infeco
profunda do osso. Deve tratar de no confundir inflamao
dos gnglios linfticos com a mastoidite.
No formulrio de registro, os passos para avaliao e
classificao dos problemas de ouvido so:
A CRIANA EST COM ALGUM PROBLEMA DE OUVIDO?
Sim ___ No ___
Est com dor de ouvido? ______
Observe se h secreo purulenta no ouvido.
H secreo no ouvido? ______
Palpe para determinar se h tumefao
dolorosa atrs do ouvido.
SE HOUVER: H quanto tempo? ______ dias
Use otoscpio quando disponvel

44

AIDPI para o Ensino Mdico

7.2. CLASSIFIQUE O PROBLEMA DE OUVIDO


Existem cinco classificaes para os problemas de ouvido.

SINAIS

CLASSIFIQUE

Tumefao dolorosa ao
toque atrs da orelha.
MASTOIDITE

Secreo purulenta visvel no


ouvido h menos de 14 dias
ou otoscopia alterada*.

INFECO AGUDA
DO OUVIDO

TRATE
D a primeira dose de um
antibitico recomendado.
D uma dose de analgsico.
Refira URGENTEMENTE ao
hospital.
Antibitico recomendado por
10 dias
D uma dose de analgsico.
Seque o ouvido com uma
mecha se tem secreo.
Marque o retorno em cinco
dias.

Dor no ouvido **.

POSSVEL INFECO
AGUDA DO OUVIDO

D analgsico para a dor.


Marque retorno em dois dias

Secreo purulenta visvel no


ouvido h 14 dias ou mais.

INFECO CRNICA
DO OUVIDO

Seque o ouvido com uma


mecha.
Marque o retorno em cinco dias.

No tem dor de ouvido e


no foi notada nenhuma
secreo purulenta no ouvido.

NO H INFECO
DO OUVIDO

Nenhum tratamento adicional.

* Membrana timpnica hiperemiada, abaulada ou perfurada.


** Quando for possvel utilize o otoscpio.

ATENO: Leia as pgina 25 e 26 do Caderno de Exerccios

8.

A CRIANA COM DESNUTRIO E ANEMIA


Uma me pode levar seu filho a uma unidade de sade,
porque a criana tem uma doena aguda. A criana talvez no
tenha queixas que indiquem desnutrio ou anemia, porm
uma criana doente pode estar desnutrida e o mdico ou a
me talvez nem notem o problema.
Uma criana com desnutrio grave est mais exposta a
vrios tipos de doenas, tm infeces mais graves, e maior
risco de morrer. Mesmo crianas com desnutrio leve e
moderada tm um crescente risco de morte.
A identificao e o tratamento de crianas com
desnutrio pode ajudar a prevenir numerosas doenas
graves e at a morte. Alguns casos podem ser tratados em
casa. Os casos graves devem ser referidos ao hospital, para

CAPTULO 2

Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

45

tratar as complicaes mais freqentes, receber alimentao


especial, transfuses de sangue ou um tratamento especfico
para a doena que contribui para a desnutrio.
Um dos tipos a desnutrio protica-calrica,
que se desenvolve quando a criana no obtm dos
alimentos suficiente energia ou protenas para satisfazer
suas necessidades nutricionais. Uma criana que tenha
apresentado doenas agudas com freqncia tambm
pode desenvolver desnutrio protica-calrica. Nesta
desnutrio:
A criana pode sofrer emagrecimento acentuado (marasmo).
A criana pode desenvolver edema (kwashiorkor).
A criana pode associar edema com emagrecimento
acentuado (kwashiorkor-marasmtico).
Uma criana cuja dieta no fornece as quantidades
recomendadas de vitaminas e minerais essenciais podem
desenvolver carncia nutricional especfica. A criana talvez
no coma quantidades suficientes recomendadas de certas
vitaminas (como vitamina A) ou minerais (como ferro).
A falta de consumo de alimentos que contm vitamina
A pode trazer como resultado a deficincia de vitamina A,
com o risco de morrer em conseqncia de sarampo, diarria
e pneumonia. As formas mais graves de hipovitaminose A
levam a alteraes oculares com risco de cegueira (cegueira
noturna, xeroftalmia ou queratomalcea).
A anemia ferropriva a carncia nutricional de maior
prevalncia na infncia. A falta de alimentos ricos em ferro
pode levar anemia. Uma das causas mais freqentes em
nosso meio o desmame precoce e inadequado. Uma criana
tambm pode desenvolver anemia como resultado de:
Infeces.
Infestaes por parasitas como ancilstomos
ou tricoceflos.
Malria.

46

AIDPI para o Ensino Mdico

8.1

AVALIE A DESNUTRIO E ANEMIA


No formulrio de registro os passos para
avaliao e classificao da desnutrio e
anemia so:
OBSERVE: se h emagrecimento acentuado.
Uma criana com emagrecimento acentuado visvel
tem marasmo, uma forma de desnutrio grave. A criana
apresenta esse sinal se est muito magra, no tem gordura
e parece como s tivesse pele e osso. Algumas crianas so
magras, mas no tm emagrecimento acentuado visvel.
Para poder observar se h emagrecimento acentuado
visvel, dispa a criana. Observe se tem atrofia muscular nos
ombros, braos, ndegas e pernas. Observe se v facilmente
o contorno das costelas.
Observe de perfil a fim de determinar se no tem
gordura nas ndegas. Quando a atrofia extrema, a pele
apresenta numerosas pregas nas ndegas e nos msculos de
modo tal que a criana d a impresso de estar usando calas
muito largas. O rosto de uma criana com emagrecimento
acentuado visvel ainda pode at parecer normal ou ento
apresentar o aspecto de face de uma pessoa idosa. O abdome
talvez esteja grande e ou distendido.
VERIFIQUE: se tem edema em ambos os ps.
Uma criana com edema em ambos os ps pode
apresentar kwashiokor (outra forma de desnutrio grave).
Outros sinais comuns incluem: cabelo fino, ralo e descolorido
que cai facilmente; pele seca, escamosa especialmente em
braos e pernas; e rosto edemaciado ou em forma de lua cheia.
O edema se forma quando se acumula uma quantidade maior
de lquido nos tecidos. Observe e palpe para determinar se a
criana tem edema. Utilize seu dedo polegar para pressionar
suavemente por uns poucos segundos o lado superior de cada
p. A criana tem edema se fica uma marca no p quando voc
levanta o polegar. Muitas das crianas com edema de ambos

CAPTULO 2

Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

47

os ps apresentam tambm emagrecimento acentuado. So


as formas mistas de kwashiorkor-marasmtico.
OBSERVE: se h palidez palmar.
A palidez fora do comum na pele um sinal de anemia.
Para ver se a criana tem palidez palmar, observe a pele da
palma da mo da criana e a mantenha aberta. No estenda
os dedos para trs, dado que isso poderia ocasionar palidez ao
bloquear o fluxo de sangue.
Caso ela esteja plida, a criana tem palidez palmar leve.
Caso esteja muito plida ou to plida que parea branca, a
criana tem palidez palmar grave. Compare a cor da palma da
mo da criana com a da me ou com as palmas de pessoa da
mesma raa. Se o seu servio de sade dispuser de dosagem
de hemoglobina (Hb), determinar o valor da hemoglobina,
principalmente em casos de dvidas entre uma palidez
palmar leve e grave. Se estiver abaixo de 6 g/dl referir para
tratamento. Se no for possvel dosar Hb, considerar como
palidez palmar grave e referir a criana.
DETERMINE: o peso para a idade.
Na avaliao do peso para a idade se compara o peso
da criana com o peso de outras crianas da mesma idade.
O ndice nutricional peso para a idade expressa a massa
corporal para a idade cronolgica. O resultado desta avaliao
deve ser comparado a um padro para ser dado o diagnstico
nutricional. No Brasil, o padro adotado o recomendado
pela OMS, o National Health Statistics (NCHS).
O grfico de crescimento inserido no interior do
carto da criana tem:
Uma linha contnua vermelha, representando -3 Desvio
Padro (DP) ou Z3-Score (aproximadamente percentil 0,1)
Uma linha contnua representando 2 DP (aproximadamente
percentil 3).
Uma linha tracejada acima representando o percentil 10
Uma linha contnua superior representando + 2 DP
(aproximadamente percentil 97).
48

AIDPI para o Ensino Mdico

O Z escore (Z SC): o desvio do valor observado para um


determinado indivduo, do valor da mdia da populao de
referncia, dividido pelo desvio padro para a populao de
referncia.
ZSC = Valor observado valor mdio da referncia
Desvio padro da populao de referncia
Observe se o peso est acima, no meio, ou
abaixo da curva inferior:
Abaixo da curva inferior: (P 0,1 ou 3 DP), a criana tem peso
muito baixo para a sua idade.
Entre as 2 curvas inferiores (entre P 3 e P 0,1), a criana tem peso
baixo para a sua idade.
Na linha ou acima da curva do meio (P 3 ou 2 DP), o peso no
baixo para a sua idade.
No formulrio de registro, os passos para avaliao e classificao
da desnutrio e anemia so:
A SEGUIR, VERIFIQUE SE H DESNUTRIO OU ANEMIA
Observe se h emagrecimento acentuado visvel.
Verifique se h edema em ambos os ps.
Observe se h palidez palmar. Leve / Grave.
Determine o peso para a idade: Muito baixo /Baixo / No baixo.
Avalie a evoluo do peso no carto da criana.

8.2. CLASSIFIQUE O ESTADO NUTRICIONAL


Existem quatro classificaes para o estado nutricional da
criana.
Desnutrio grave.
Peso muito baixo.
Peso baixo ou ganho insuficiente.
Peso no baixo.

CAPTULO 2

Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

49

EXEMPLO: Viviane tem dois anos e trs meses de idade e pesa 8,0 kg. Essa foi
maneira atravs da qual o profissional de sade determinou o peso para a sua idade.

Essa coluna vertical


mostra o peso da
criana
8,0 kg

Essa linha mostra a


idade da criana
27 meses

Esse o ponto onde as


linhas idade e peso se
encontram. Com esse
ponto est abaixo
da curva inferior,
a criana est com
peso muito baixo para
a idade

50

AIDPI para o Ensino Mdico

SINAIS
Emagrecimento acentuado
visvel (marasmo) ou
Edema em ambos os ps
(Kwaschiorkor)

Peso muito baixo para a idade


(abaixo da linha inferior do
carto)

Peso baixo para a idade


(entre as duas linhas inferiores
do carto) ou
Ganho de peso insuficiente*

Peso para a idade no


baixo e nenhum outro sinal
de desnutrio

CLASSIFIQUE

TRATE

DESNUTRIO
GRAVE

D vitamina A.
Trate a criana para evitar
hipoglicemia.
Recomende me para manter
a criana agasalhada.
Refira URGENTEMENTE
para tratamento.

PESO MUITO
BAIXO

Avalie a alimentao da
criana e ensine me a
tratar a criana em casa.
Para crianas < seis meses
e se a amamentao for um
problema, marque retorno para
dois dias.
Marque retorno em cinco dias.

PESO BAIXO
OU GANHO
INSUFICCIENTE

PESO NO
BAIXO

Avalie a alimentao da
criana e oriente me a
tratar a criana em casa.
Para crianas < seis meses
e se a amamentao for um
problema, marque retorno para
dois dias.
Marque retorno em 30 dias.
Se a criana tiver < dois anos
de idade, avalie a sua
alimentao e oriente me
conforme o quadro
ACONSELHAR ME:
Recomendaes para a
Alimentao da Criana.

* Determinado por no mnimo duas avaliaes do peso com intervalo de 30 dias.

8.3. CLASSIFIQUE A PALIDEZ PALMAR


Segundo o grau de palidez palmar, a criana se classifica
como tendo:
Anemia grave.
Anemia.
SINAIS
Palidez palmar grave

CLASSIFIQUE
ANEMIA GRAVE

Palidez palmar leve


ANEMIA

TRATE
Refira URGENTEMENTE
ao hospital.
D ferro.
Afaste malria (reas de risco).
D mebendazol (um ano ou
mais de idade e no tiver
tomado nos ltimos seis
meses).
Avalie alimentao e oriente
sobre alimentos ricos em ferro.
Marque retorno em 14 dias.

ATENO: Leia as pginas 26 a 30 do Caderno de Exerccios


CAPTULO 2

Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

51

9.

DESENVOLVIMENTO DA CRIANA
Todas as crianas devem ser avaliadas em relao ao seu
desenvolvimento. A identificao precoce dos problemas do
desenvolvimento como conseqncia dos fatores de risco
durante a gravidez, parto e perodo neonatal, podem ajudar e
orientar a me e a famlia sobre os cuidados gerais que ajudam a
diminuir as seqelas e por conseqncia melhorar a qualidade
de vida da criana. Algumas alteraes do desenvolvimento
so secundrias a doenas de origem cerebral como seqela de
problemas como asfixia ao nascer, hemorragia intraventricular
em RN prematuro etc. Outras esto associadas fortemente
ao risco ambiental que estas crianas esto expostas (idade
materna,uso de drogas etc).Algumas crianas enfrentam um
duplo risco: biolgico e ambiental.

Causas de transtorno do desenvolvimento especialmente


com impacto em menores de 2 meses

AMBIENTAIS
Crianas que no mamam
Me adolescente
Gravidez no desejada
Baixa escolaridade materna
Uso de drogas pelos pais
Depresso ps parto
Morte materna

BIOLGICAS
Peso ao nascer menor que 2.500 gr
Prematuros e pequenos para a idade gestacional
Hemorragia intra craniana
Anomalias congnitas
Anxia ao nascer
Hipoglicemia
Convulso
Surdez e cegueira

9.1. AVALIE 0 DESENVOLVIMENTO


Em todas as consultas de uma criana importante avaliar
as condies de seu desenvolvimento atravs do seguintes
passos: fazendo perguntas a me sobre as condies de
gravidez; observando o comportamento da criana se cumpre
ou no determinadas metas estabelecidas para sua idade;
observando o comportamento da me e sua interao com a
criana. Faa as seguintes perguntas me:
Como foi a gravidez de seu filho?
Utilize palavras fceis que a me possa entender. Verifique
se a gravidez foi desejada; durao da gravidez; se realizou
52

AIDPI para o Ensino Mdico

pr-natal; se realizou investigao para infeco congnita; se


apresentou problemas de sade como infeces; se utilizou
algum medicamento ou outras informaes que julgue
importante.
Como foi o parto?
Pergunte se o parto foi em casa ou hospital; se foi normal,
cesrea ou frcipes; se demorou muitas horas no trabalho de
parto, se apresentou problemas como hemorragia, eclampsia
etc.
A criana apresentou alguma intercorrncia aps o nascimento?
Verifique o peso da criana ao nascimento. Investigue o
uso de oxignio, fototerapia, transfuso de sangue ou qualquer
outra interveno, se necessitou ficar internado em UTI, etc.
Pergunte se a me tem algum resumo de alta hospitalar.
A criana apresentou algum problema de sade garve at hoje?
Algumas doenas podem alterar o desenvolvimento, tais
como: meningites, doenas neurolgicas, desnutrio, etc.
Tambm importante saber problemas familiares que possam
interferir no desenvolvimento, tais como: consanginidade
dos pais, uso de lcool e drogas pelos genitores, violncia
domstica entre outros.
Como voc v o desenvolvimento do seu filho?
A me a pessoa que mais convive com a criana e
portanto a pessoa que mais a observa e na maioria das vezes
a primeira pessoa a perceber que o desenvolvimento do seu
filho no est bem. Valorize sua opinio e observe com maior
ateno essa criana.
Perodos ou etapas do desenvolvimento.
Do ponto de vista didtico, observa-se que o
desenvolvimento vai transcorrendo por etapas ou fases, que
correspondem a determinados perodos do crescimento e da
CAPTULO 2

Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

53

vida, em geral. Cada um desses perodos tem suas prprias


caractersticas e ritmos, ainda que no se deva perder de vista
que cada criana tem seu prprio padro de desenvolvimento.
Uso da ficha de acompanhamento do desenvolvimento
O acompanhamento do desenvolvimento deve fazer parte
da consulta geral da criana. Para isso, no necessrio criar
espaos especficos, momentos fora da consulta ou instrumental
especializado, embora alguns pequenos brinquedos e/ou
objetos do consultrio possam ser usados para desencadear
alguma resposta reflexa ou marco do desenvolvimento.
Durante a consulta, o profissional de sade deve prestar
ateno forma como a me lida com o seu filho, se conversa
com ele, se est atenta s suas manifestaes. Muitas vezes,
principalmente com o primeiro filho, ela fica muito tensa
ao procurar o servio de sade. Tambm no incomum,
no perodo ps-parto, a mulher sentir-se mais angustiada ou
mesmo deprimida. Nesses casos, uma conversa amigvel e
compreensiva por parte da equipe de sade far com que ela se
sinta mais confiante e se relacione de forma mais espontnea
com o beb.
Com relao criana, a seqncia do desenvolvimento
pode ser identificada em termos gerais atravs dos marcos
tradicionais. Essas referncias constituem uma abordagem
sistemtica para a observao dos avanos da criana no tempo.
A aquisio de determinada habilidade baseia-se nas adquiridas
previamente e raramente pulam-se etapas. Estes marcos
constituem a base dos instrumentos de avaliao. Porm,
muitos deles carecem de sensibilidade, embora proporcionem
um mtodo estruturado para observao do progresso da
criana e ajudem na indicao do retardo do desenvolvimento.
Entretanto, focalizar a ateno apenas em algum marco
pontual pode resultar na incapacidade de identificar processos
estruturais que afetem o grau de desenvolvimento da criana
como um todo.
Do mesmo modo que no se deve valorizar demasiadamente

54

AIDPI para o Ensino Mdico

atrasos isolados de algum(ns) marco(s) de acordo com o


instrumento que est sendo utilizado, tambm no se deve
desprezar ou desqualificar a preocupao dos pais quando a
mesma no coincide com os achados obtidos pelos instrumentos
de avaliao. fundamental escutar a queixa dos pais e levar
em considerao a histria clnica e o exame fsico da criana,
no contexto de um programa contnuo de acompanhamento
do crescimento e desenvolvimento. Somente assim ser
possvel formar-se um quadro completo do crescimento
e desenvolvimento da criana e da real necessidade de
interveno. Sabemos que um exame neurolgico completo
e uma avaliao psicolgica muitas vezes necessria, mas,
nesses casos, a criana deve ser encaminhada a um especialista
ou servio de referncia.
Procedimentos para o acompanhamento do desenvolvimento
A ficha de acompanhamento do desenvolvimento serve
como roteiro de observao e identificao de crianas com
provveis problemas de desenvolvimento, incluindo alguns
aspectos psquicos. Cada faixa etria contempla quatro
indicadores: maturativo, psicomotor, social e psquico. Ela
deve ficar no pronturio da criana; e a padronizao para o seu
uso, no consultrio. Sempre que possvel, o profissional deve
tentar utilizar a mesma forma de padronizao, o que facilitar
o exame e dar maior confiabilidade aos achados clnicos. O
profissional deve tentar observar os marcos ou indicadores
desde o incio, quando a me entra no consultrio. A criana
no colo da me se mostra mais cooperativa e tranqila. No
caso dos bebs, deve-se tentar observ-los no perodo entre
as mamadas, haja vista que quando famintos ficam muito
irritados e pouco cooperativos; e aps as mamadas, sonolentos
e pouco responsivos. O profissional anotar a sua observao
no espao correspondente idade da criana e ao marco
do desenvolvimento esperado, de acordo com a seguinte
codificao:
P
A
NV

CAPTULO 2

=
=
=

Presente
Ausente
No Verificado

Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

55

Ao se aplicar a ficha, algumas das seguintes


situaes podem ocorrer:
presena das respostas esperadas para a idade. A criana est
se desenvolvendo bem e o profissional de sade deve seguir
o calendrio de consulta;
falha em alcanar algum marco do desenvolvimento para a
idade. Antecipar a consulta seguinte; investigar a situao
ambiental da criana, relao com a me, oferta de estmulos.
Sugere-se orientar a me para brincar e conversar com a
criana durante os cuidados dirios;
persistncia do atraso por mais de duas consultas (ou ausncia
do marco no ltimo quadro sombreado). Se verificado,
encaminhar a criana para referncia ou servio de maior
complexidade.

9.2. CLASSIFIQUE O DESENVOLVIMENTO


Marcos do Desenvolvimento Infantil
Ao trazer a criana ao servio de sade, a me recebe um
documento chamado Carto da Criana. Na maioria das vezes,
ela o recebe ao sair da maternidade. Nesse carto, que sempre
deve ficar em poder da me, esto anotados dados relativos
ao nascimento e primeiros dias de vida do beb. De um
lado, apresenta o grfico da curva de crescimento; do outro,
alguns marcos do desenvolvimento da criana e orientaes
de cuidados gerais, o que ajuda a famlia a acompanhar o
desenvolvimento do beb. Adicionalmente, tambm traz o
esquema de vacinao da criana e a me deve cuidar em
manter esse esquema absolutamente em dia, vacinando seu
filho conforme as datas estabelecidas.
Aps a consulta clnica e avaliao do crescimento e
desenvolvimento, a equipe de sade, alm de anotar o peso
da criana no grfico do crescimento e desenhar sua curva ,
deve tambm conversar com a me sobre a importncia do
desenvolvimento e o significado da progresso dos marcos que
esto no Carto da Criana. Esses marcos, selecionados a partir
da ficha de acompanhamento do desenvolvimento, permite ao
profissional estabelecer uma conversa com a me a respeito
56

AIDPI para o Ensino Mdico

do desenvolvimento do seu filho e como ela pode, durante


os cuidados normais do dia-a-dia com a criana, participar e
estimular o crescimento e desenvolvimento da mesma.
RESUMO: Avaliar e Classificar o Desenvolvimento, segundo o contexto da AIDPI.

SINAIS
Ausncia de um ou mais
marcos do desenvolvimento
para a idade por mais de duas
consultas

CLASSIFIQUE

Refira para servio de maior


complexidade
PROVVEL ATRASO NO
DESENVOLVIMENTO

Ausncia de um ou
mais marcos do
desenvolvimento para a idade
POSSVEL ATRASO NO
DESENVOLVIMENTO
Presena dos marcos do
desenvolvimento esperados
para a idade.

TRATE

DESENVOLVIMENTO
NORMAL

Verifique situao ambiental da


criana.
Verifique a relao com a me.
Oriente a me sobre
estimulao do seu filho.
Marque retorno com 30 dias.
Elogie a me pelo
desenvolvimento de seu filho.
Oriente a me a continuar
estimulando o seu filho.

Adaptado OMS/OPS/MS

ATENO: Leia a pgina 31 do Caderno de Exerccios

10.

ESTADO DE VACINAO DA CRIANA


As vacinas constituem-se no principal mecanismo de
controle das doenas imunoprevenveis. Elas so agentes
de imunizao ativa utilizada para proteo especfica e
duradoura contra doenas transmissveis, sendo constitudas
por bactrias vivas modificadas ou mortas, vrus inativados
ou vrus vivos atenuados ou fraes de vrus ou bactrias. A
esses so adicionadas substncias com atividade germicida
(antibiticos), estabilizadora (nutrientes), e adjuvantes
que ampliam o poder de ao de alguns imunizantes como
ocorre com os toxides, por exemplo.

CAPTULO 2

Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

57

10.1. VERIFIQUE O ESTADO DE VACINAO


Verifique em TODAS as crianas o estado de vacinao,
segundo um plano recomendado.
CALENDRIO BSICO DE VACINAO - MINISTRIO DA SADE - 2004
IDADE

VACINAS

DOSE

DOENAS EVITADAS

ao nascer

BCG-ID
contra hepatite B

nica
1 dose

formas graves da tuberculose


hepatite B

1 ms

contra hepatite B

2 dose

hepatite B

2 ms

VOP (oral contra plio)


tetravalente (DTP+Hib)1

1 dose
1 dose

poliomielite ou paralisia infantil


difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras
infeces pelo H. influenzae b

4 mses

VOP (oral contra plio)


tetravalente (DTP+Hib)1

2 dose
2 dose

poliomielite ou paralisia infantil


difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras
infeces pelo H. influenzae b

6 mses

VOP (oral contra plio)


tetravalente (DTP+Hib)1
contra hepatite B2

3 dose
3 dose
3 dose

poliomielite ou paralisia infantil


difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras
infeces pelo H. influenzae b, hepatite B

9 mses

contra febre amarela3

nica

febre amarela

12 mses

trplice viral (VcSRC)

nica

sarampo, rubola, snd.rubola congnita, caxumba

15 mses

VOP (oral contra plio)


DTP( trplice bacteriana)

Reforo
Reforo

poliomielite ou paralisia infantil


difteria, ttano, coqueluche

4-6 anos

DTP + trplice viral

Reforo

sarampo, rubola, snd.rubola congnita, caxumba

6-10 anos

BCG

Reforo

formas graves da tuberculose

10 a 11
anos

dT (dupla bacteriana
tipo adulto)6
contra febre amarela

nica

difteria, ttano
febre amarela

A vacina conjugada tetravalente (DTP+Hib) substitui a DTP e a Hib para as crianas que iniciam
esquema, aos 2, 4 e 6 meses de idade. Em caso de atraso de esquema, a partir de 1 ano de idade:
usar uma nica dose da vacina Hib (at os 4 anos); fazer o esquema DTP apenas at os 6 anos e, a
partir desta idade, substituir o produto pela dT (dupla adulto), inclusive para os reforos (item 6).
2
At 2004, a vacina contra hepatite B estar sendo oferecida aos menores de 20 anos. Em todo o pas
vacina-se grupos de risco em qualquer idade.
3
A vacina contra a febre amarela est indicada a partir dos 6 meses de idade aos residentes e
viajantes que se destinam regio endmica (estados do Acre, Amazonas, Par, Amap, Roraima,
Rondnia, Tocantins, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois e no Distrito Federal). Para
os residentes e viajantes a alguns municpios dos estados do Piau, Bahia, Minas Gerais, So Paulo,
Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul(rea de transio entre a regio endmica e a indene de
febre amarela). A vacinao dever ser realizada a partir dos 9 meses, antecipada para a partir dos 6
meses de idade, em ocasies de surtos. A vacina requer uma dose de reforo a cada 10 anos.
4
Devem ser vacinadas todas as crianas de 1 a 11 anos de idade com a trplice viral.
5
Em alguns estados, esta dose ainda no foi implantada.
6
A dT requer um reforo a cada 10 anos, antecipado para cinco anos em caso de gravidez ou acidente
com ferimentos de risco para o ttano.
7
s mulheres suscetveis. Garantir a situao vacinal atualizada contra o ttano
1

58

AIDPI para o Ensino Mdico

No caso da vacina BCG, a revacinao indicada, quando no houve cicatriz


vacinal somente aps observao, de no mnimo, 6 meses.
O formulrio de registro apresenta os seguintes itens:
VERIFIQUE A SITTUAO DA VACINA DA CRIANA
Trace um crculo em torno das vacinas a serrem dadas hoje
BCG-ID VcHB-2 DTP-1 VOP-2 VcHib-2 DTP-3 VcHib-3 VAS ou VcSCR DTP-4
VcHB-1 VOP-1 VcHib-1 DTP-2 VOP-3 VcHB3 VcFA-1 VOP-4
EVITE FALSAS CONTRA-INDICAES:
No constituem contra-indicaes vacinao: doenas benignas comuns, tais como afeces
recorrentes das vias respiratrias superiores, com tosse e/ou coriza, diarria leve ou moderada, doenas
de pele (impetigo, escabiose, etc.), desnutrio; aplicao de vacina contra raiva em andamento; doena
neurolgica estvel (sndrome convulsiva controlada, por exemplo) ou pregressa com seqela grave;
antecedente de convulso; tratamento de corticosteride em doses no elevadas durante curto perodo
de tempo (inferior a duas semanas), ou tratamento prolongado com doses baixas ou moderadas em
dias alternados; alergias (exceto as relacionadas com determinadas vacinas); prematuridade ou baixo
peso e internao hospitalar. Deve-se ressaltar que histria e/ou diagnstico clnico pregressos de
coqueluche, difteria, sarampo, ttano e tuberculose no constituem contra-indicaes ao uso das
respectivas vacinas.
OBSERVE AS CONTRA-INDICAES:
No d BCG a uma criana que tenha AIDS ou imunodepresso. Pode ser administrada a vacina nas
crianas HIV positivas assintomticas.
No d DPT-2 ou DPT-3 a uma criana que tenha tido encefalopatia nos primeiros sete dias ou choque
anafiltico aps a dose anterior. Nesses casos, usar apenas dT infantil.
No d DPT a uma criana com doena neurolgica ativa do SNC e nos casos em que tenha
apresentado aps a aplicao da dose anterior uma das seguintes situaes: convulses nas
primeiras 72 horas e sndrome hipotnico-hiporesponsivo ou choro prolongado e incontrolvel por
mais de 48 horas. Nesses casos indicar a DPT acelular e o uso de antitrmico profiltico.
OBSERVE OS ADIAMENTOS:
Deve ser adiada a aplicao de qualquer tipo de vacina em pessoas com doenas agudas febris graves,
principalmente para que seus sintomas e sinais, assim como possveis complicaes, no sejam
atribudos vacina administrada e o BCG ID em crianas com menos de 2.000gr.

Para decidir se uma criana necessita de uma vacina no


momento da consulta:
Olhe a idade da criana
Pergunte me se ela tem o carto da criana.

Nota: As crianas devem receber todas as vacinas antes do primeiro ano de vida. Caso a criana
no receba a vacina na idade recomendada, administre-a logo que possvel. Nesses casos
respeitar o intervalo mnimo de 30 dias entre as doses de VPO e tetravalente, e de dois meses
para a terceira dose de hepaite B ou de 90 dias entre a primeira e terceira dose.

ATENO: Leia as pginas 31 e 32 do Caderno de Exerccios


CAPTULO 2

Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

59

11. AVALIE OUTROS PROBLEMAS


No final, voc dever abordar outros problemas que a me
tenha lhe comunicado, por exemplo problemas dermatolgicos.
Reconhea e trate qualquer outro problema de acordo com
a sua especializao, experincia e critrio clnico. Refira
a criana por qualquer outro problema que voc no possa
tratar na sua unidade de sade. Veja a lista de Notificao
Compulsria a Nvel Nacional e de seu Estado.
ASSEGURE-SE DE QUE A CRIANA, COM QUALQUER SINAL DE PERIGO, SEJA REFERIDA depois de
receber a primeira dose de um antibitico apropriado e quaisquer outros tratamentos urgentes. Exceo:
a reidratao da criana indicada no Plano C poder resolver os sinais de perigo e no ser necessrio
mais referir.

DOENAS DE NOTIFICAO COMPULSRIA


Sind. Imunodeficincia Adquirida (AIDS), Febre Amarela, Peste, Clera, Febre Tifide, Febre Tifide,
Coqueluche, Hansenase, Paralisia Infantil, Dengue, Sfilis Congnita, Raiva Humana, Difteria, Hepatite
B, Rubola, Doena de Chagas (casos agudos), Leishmaniose Visceral, Sind. da Rub. Congnita,
Doena Meningoccicas, Malria (em rea no endmica), Ttano, Outras Meningites, Meningite por
Haemophilus influenzae, Tuberculose.

RESUMO: Avaliar e classificar a criana de 2 meses a 5 anos


Perguntar a me ou acompanhante sobre o problema da criana
Caso se trate da Consulta Inicial para o problema, siga os passos a seguir.
Se uma consulta de seguimento para ao problema, providencie ateno de seguimento
Verificar se tem sinais gerais de perigo
Perguntar a me ou acompanhante acerca dos
quatro sintomas principais:
tosse ou dificuldade para respirar
diarria
febre
problema de ouvido

Na presena de um sintoma principal:


avaliar mais a fundo a criana para identificar
sinais relacionados com o sintoma principal e
classificar a doena de acordo com os sinais
presentes ou ausentes

Verificar se tem sinais de desnutrio e anemia e classificar o estado nutricional


Verificar e avaliar o desenvolvimento
Verificar o estado de vacinao e decidir se necessita alguma vacina nesse mesmo dia
Avaliar qualquer outro problema (Completar Exame Fsico)
Logo: Determinar o tratamento, Tratar a criana e Aconselhar a me ou acompanhante

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AIDPI para o Ensino Mdico