Hernndez Martnez Frida I.

Grupo 3710

Leucemia de clulas Natural Killer. Caso clnico.

Las neoplasias de clulas natural killer (NK) son entidades poco frecuentes, con una marcada tendencia a afectar la lnea
media, especialmente las regiones nasal y paranasal. Desde el punto de vista histolgico, desarrollan un patrn de
crecimiento angiocntrico, con necrosis en ms de 60% de los casos. Su principal incidencia se concentra en pases de
Asia Oriental y Amrica del Sur, donde se ha correlacionado estrechamente con la infeccin por el virus de Epstein Barr.
Tiende a afectar principalmente a pacientes jvenes, con un curso clnico extremadamente agresivo. La sobrevida en
estos casos es slo de semanas, desarrollndose rpidamente neutropenia y falla multiorgnica. La afeccin del sistema
nervioso central tambin es muy frecuente.
Desde el punto de vista fenotpico, se caracterizan por no expresar CD3 en superficie ni en citoplasma, presentar
positividad para CD56 y no presentar reordenamiento del gen de TCR. Las alteraciones citogenticas involucradas han
sido an escasamente caracterizadas, informndose deleciones en los cromosomas 6q, 11q, 13q y 174,5, que han sido
asociadas a la iniciacin y progresin en el proceso oncognico.
Caso clnico
Paciente masculino, 17 aos, sin antecedentes mrbidos de relevancia, que dos meses antes de su ingreso inici cuadro
respiratorio alto caracterizado por disfona, odinofagia, congestin nasal, calofros y sensacin febril nocturna no
cuantificada. Recibi en forma ambulatoria distintos tratamientos antibiticos, sin mejora clnica. Se realiz TAC de
senos paranasales que mostr pansinusitis y nasofibroscopia que inform laringitis costrosa, indicndose antibiticos
y corticoides orales e inhalatorios. Evolucion febril con temperatura de 39C y estridor larngeo, motivo por el cual
consult al Servicio de Urgencias, donde se decidi su hospitalizacin. Fue evaluado por otorrinolaringlogo,
realizndose nueva endoscopia, que evidenci una lesin gltica costrosa con disminucin del calibre del lumen
larngeo. El hemograma de ingreso mostr hematocito 40%, Hb 13,5, leucocitos 4.700 RAN 2.700, plaquetas normales,
velocidad de sedimentacin de 20 mm. Se inici tratamiento antibitico, corticoides y nebulizaciones con mejora de los
sntomas respiratorios y remisin de la fiebre.
Siete das despus se realiz nuevo control endoscpico, que mostr disminucin de las lesiones costrosas con aparicin
de nuevas lesiones de aspecto granulomatoso. Dado estos hallazgos, se decidi efectuar biopsia y toma de cultivos en
pabelln bajo laringoscopia directa. En el intraoperatorio, el paciente present hemorragia profusa y fiebre. Los
exmenes tomados en pabelln mostraron Hcto de 37%, leucocitos de 900 y 74.000 plaquetas. Fue trasladado a la UCI
quirrgica donde desarroll rpidamente insuficiencia respiratoria, requiriendo ventilacin mecnica. En ese momento,
dada la aparicin de pancitopenia, fue evaluado por hematologa, efectundose biopsia de mdula sea, aspirado para
mielograma y citometra de flujo. En las 48 h siguientes, el paciente desarroll en forma rpidamente progresiva falla
orgnica mltiple con compromiso respiratorio, renal y coagulopata, asociado a shock refractario a drogas vasoactivas y
cobertura antibitica y antifngica de amplio espectro, requiriendo soporte ventilatorio, dialtico y de hemoderivados.
La citologa de mdula sea mostr 68% de blastos medianos a grandes con gruesos grnulos en citoplasma, mientras
que la citometra de flujo revel 22% de clulas NK con patrn de dispersin de luz anormalmente elevado, expresin
intensa de CD56, moderada de CD7 intracitoplasmtico y de membrana, CD8 y CD45 intenso, en ausencia de CD3 en
citoplasma y membrana y CD16. Los linfocitos B y T fueron inmunofenotpicamente normales. Las tomografas
computarizadas de trax, abdomen y pelvis no mostraron compromiso nodal ni en la lnea media ms caudal.

La biopsia de la lesin gltica efectuada en pabelln, bajo laringoscopia directa, mostr solamente tejido necrtico. El
informe anatomopatolgico de la mdula sea mostr infiltracin difusa por clulas grandes de tipo NK. Dada la
naturaleza de estos hallazgos y la extrema gravedad del cuadro, se iniciaron inmediatamente pulsos de
metilprednisolona en dosis de 1 gr al da y profilaxis de lisis tumoral, sin obtenerse respuesta. Setenta y dos horas
despus el paciente falleci por falla orgnica mltiple catastrfica absolutamente refractaria.

Discusin
Los linfomas NK representan un grupo de neoplasias de curso extremadamente agresivo, con caractersticas
inmunofenotpicas propias: CD2+, CD3 en citoplasma, CD3 sup, CD56+, TCR, adems de presentar una asociacin con
la infeccin por virus de Epstein Barr entre 80 y 100%. La mayora de los casos compromete la regin nasal, paranasal o
lnea media, por lo que se les ha denominado granuloma letal de la lnea media o linfomas T/ NK extranodales, variedad
nasal de acuerdo a la clasificacin de la WHO. La forma blstica de estos tumores es an ms infrecuente y ms agresiva
con un pronstico extremadamente sombro y sobrevida de semanas a pocos meses.
Un anlisis retrospectivo de este caso clnico, ilustra prcticamente todas las caractersticas descritas en la literatura en
este grupo de neoplasias. Afecta principalmente a personas jvenes, con predominio de sexo masculino, siendo
Sudamrica una regin de mayor prevalencia. El inicio del cuadro clnico con sntomas respiratorios altos inespecficos y
posteriormente la evolucin prcticamente fulminante a la falla orgnica mltiple refractaria est descrita
prcticamente en todos los pacientes comunicados en la literatura.
La angiocentricidad con tendencia importante a la necrosis que exhiben estos tumores, explica muy probablemente, el
hallazgo histolgico en la biopsia de la regin gltica que precedi al rpido empeoramiento del paciente, siendo el
estudio de la mdula sea el que permiti establecer el diagnstico. El hallazgo morfolgico en el mielograma de blastos
de tamao mediano a grande con escasos y gruesos grnulos en el citoplasma, hace recordar a la leucemia de clulas
grandes granulares, derivada de clulas NK ms maduras, pero con un curso clnico absolutamente distinto, ya que esta
entidad tiene una sobrevida media que puede llegar a los 10 aos. El curso extremadamente agresivo de los linfomas NK
leucemizados y el rpido compromiso multisistmico, tal como ocurri en este paciente, impiden muchas veces el inicio
de quimioterapia agresiva. Los reportes de casos en la literatura muestran que menos de 5% de los linfomas NK blsticos
son diagnosticados en estadios precoces, todo lo cual resulta en una letalidad de, prcticamente, 100%.