Você está na página 1de 47

UNING UNIVERSIDADE SUPERIOR ING

FACULDADE ING
CURSO DE ESPECIALIZAO EM CIRURGIA E
TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL

RAFAEL ZANETTE

PROTOCOLO DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PARA


PACIENTES SUBMETIDOS QUIMIOTERAPIA E
RADIOTERAPIA DE CABEA E PESCOO.

PASSO FUNDO
2007

RAFAEL ZANETTE

PROTOCOLO DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PARA


PACIENTES SUBMETIDOS QUIMIOTERAPIA E
RADIOTERAPIA DE CABEA E PESCOO.

Monografia apresentada Unidade de


Ps-graduao da Faculdade Ing UNING - Passo Fundo - RS como
requisito parcial para obteno do ttulo de
Especialista em Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial.
Orientador: Prof. Ms. Alessandra Kuhn
Dall Magro.

PASSO FUNDO
2007

RAFAEL ZANETTE
PROTOCOLO DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA PARA
PACIENTES SUBMETIDOS QUIMIOTERAPIA E
RADIOTERAPIA DE CABEA E PESCOO.

.
Monografia apresentada comisso julgadora da
Unidade de Ps-graduao da Faculdade Ing UNING - Passo Fundo - RS como requisito parcial
para obteno do ttulo de Especialista em Cirurgia
e Traumatologia Bucomaxilofacial.
Orientador: Prof. Ms. Alessandra Kuhn Dall Magro.

Apresentada em ___/___/___.

Banca Examinadora:

Prof. Ms. Alessandra Kuhn Dall Magro

Prof. Ms. Alexandre Basualdo

Prof. Ms. Sandro Grasseli

PASSO FUNDO
2007

4
Agradecimentos:

O agradecimento de maior importncia sem dvida a Deus, esta energia e


fora superior que nos permite criar eventos e produzir algo de til para os
seres humanos. Agradeo tambm a duas pessoas vitais e especiais para mim,
minha me Isolda e minha namorada rika. minha orientadora Ms.
Alessandra Kuhn Dall Magro pelo seu interesse e empenho para que o
trabalho fosse realizado com qualidade.

5
Epgrafe:

Hay que endurecesse, pero sin perder la ternura jmas (Ernesto Che
Guevara).
Se voc treme de indignao perante uma injustia, ento somos
companheiros (Ernesto Che Guevara).

Resumo:
A quimioterapia, a cirurgia e a radioterapia so na atualidade as
principais modalidades teraputicas para o cncer. Essas formas de tratamento
visam a destruio de clulas malignas tanto por ao localizada, como na
radioterapia e cirurgia, como por ao sistmica no caso da quimioterapia.
Devido ao fato da radioterapia e quimioterapia no serem seletivas somente
para a supresso e destruio das clulas tumorais, mas tambm atuarem nas
clulas que esto em constante turn over, muitos tecidos que possuem alta
capacidade mittica so atingidos, entre eles a cavidade oral. Entre os
principais efeitos colaterais que se manifestam na cavidade oral, teremos:
mucosite e candidase se manifestando de forma aguda; cries rampantes,
xerostomia, osteoradionecrose e necrose de tecidos moles e trismo
manifestando-se cronicamente. Tais complicaes restringem funes como
deglutio e fala, predispe a infeces oportunistas ocasionando um
decrscimo na qualidade de vida do paciente, tanto por sintomatologia dolorosa
quanto pela diminuio da ingesto alimentar. Esse quadro pode provocar em
algumas situaes a interrupo do tratamento antineoplsico. O objetivo deste
trabalho elaborar um protocolo de suporte odontolgico para pacientes
submetidos quimioterapia, radioterapia de cabea e pescoo e transplante de
medula ssea (TMO) realizando desta forma um guia para a preveno e
tratamento de efeitos colaterais intrabucais para toda equipe envolvida no
tratamento antineoplsico, contribuindo para a obteno de resultados mais
efetivos da terapia oncolgica.
Palavras-chave: quimioterapia, radioterapia, efeitos colaterais.

Abstract:

The chemotherapy, the surgery and the radiotherapy are at the present
time the main therapeutic modalities for the cancer. Those treatment forms aim
the destruction of evil cells so much for located action, as in the radiotherapy
and surgery, as for action systemic in the case of the chemotherapy, due to the
fact of the radiotherapy and chemotherapy they are not only selective for the
suppression and destruction of the tumors cells, but they also act in the cells
that are in constant " turn over ", many woven that posse high capacity mitotic
are reached, among them the oral cavity.. Among the principal collateral effects
in the oral cavity, we have: mucositis, decays ramparts, dry mouth and
osteoradionecrosys. Such complications restrict functions such swallowing and
spech predisposes infections opportunists causing a fall decair in the quality of
the patient's life for the painful symptoms as the decrease of entate. That
picture can provoke in some situations the interruption of the treatment
oncologic.The objective of this work is to elaborate a protocol of support
deontological for patients submitted to the chemotherapy and radiotherapy of
head and neck accomplishing this way a guide for the prevention and treatment
of effects collateral mouth-in for every team involved in the treatment oncology,
contributing to the obtaining of results more cashes of the therapy oncology.
Key-words: chemotherapy, radiotherapy, collateral effects.

LISTA DE ILUSTRAES:
Figura 1: Paciente pr-tratamento oncolgico, dentes em pssimo
estado de conservao.......................................................................... 13
Figura 2: Organizao normal do epitlio e tecido conjuntivo
subjacente.............................................................................................. 19
Figura 3: Alteraes estruturais decorrentes da radioterapia e
quimioterapia. Clulas da camada basal do epitlio e endotlio oral
entram em apoptose desencadeando-se processo inflamatrio local... 21
Figura 4a: Ulcerao do epitlio oral com exposio do tecido
conjuntivo devido ao rompimento da camada basal. Infeco bacteriana
no local................................................................................................... 22
Figura 4b: Reorganizao da camada basal do epitlio, incio da
fase de cicatrizao atravs do restabelecimento da camada basal e
neoformao epitelial............................................................................. 22
Figura 5: MO grau III................................................................... 28
Figura 6: MO grau IV.................................................................. 28
Figura 7: Aps 7 dias de tratamento com laser de baixa
intensidade, uma aplicao diria.......................................................... 29
Figura 8: Candidase ocorrida durante a radioterapia................ 31
F i g u r a 9 : P aciente

aps

27

sesses

de

radioterapia,

apresentando radiodermite e xerostomia, respectivamente.................. 33


Figura 10: Crie de radiao iniciando-se na regio cervical dos
dentes com destruio coronria........................................................... 35
Figura 11 e 12: ORN: paciente que no realizou adequao bucal
prvia a radioterapia............................................................................... 37
Figura 13: ORN em paciente edntulo, exposio ssea na
mandbula............................................................................................... 37
Figura 14: Fisioterapia para trismo............................................. 38

LISTA DE TABELAS:
Tabela 1: Evidncia cientfica dos agentes estudados na
preveno e tratamento de MO.............................................................. 24
Tabela

2:

Apresentaes clnicas das candidases orais,

sintomatologia e stios mais freqentes................................................. 30


Tabela 3: Formulao da saliva artificial..................................... 32
Tabela 4: Protocolo de assistncia odontolgico a pacientes
submetidos quimioterapia e radioterapia de cabea e pescoo CEOMHSVP......................................... 39

10 1.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS:

MO: Mucosite oral.


ORN: Osteorradionecrose.
Gy: Gray.
TMO: Transplante de medula ssea.
CEOM: Centro de estudos odontolgicos meridional.
HSVP: Hospital So Vicente de Paulo.
TCPH: Transplante de clulas progenitoras hematopoiticas.
GM-CSF: Fator de crescimento estimulante para colnias de
macrfagos.
5-FU: droga utilizada durante a quimioterapia.
TNF: citocina pr-inflamatria envolvida na fisiopatologia da MO.
IL: citocina pr-inflamatria envolvida na fisiopatologia da MO.

11

SUMRIO:

1. INTRODUO....................................................................................12
2. REVISO DE LITERATURA..............................................................14
2.1 ASPECTOS BIOLGICOS DA RADIOTERAPIA.............................14
2.2 ASPECTOS BIOLGICOS DA QUIMIOTERAPIA...........................15
2.3 EFEITOS COLATERIS INTRA-BUCAIS..........................................18
2.3.1 EFEITOS COLATERAIS AGUDOS...............................................18
2.3.1.1 Mucosite oral............................................................................18
2.3.1.2 Candidase................................................................................29
2..3.2 EFEITOS COLATERAIS CRNICOS..........................................31
2..3.2.1 Xerostomia...............................................................................31
2..3.2.2 Crie de radiao................................................................... 34
2.3.2.3 Osteorradionecrose................................................................ 35
2.3.2.4 Necrose de tecidos moles e trismo........................................37
3. PROTOCOLO................................................................................... 39
4. CONCLUSO....................................................................................41
5. REFERNCIAS................................................................................. 42

12

1. INTRODUO:

Cncer o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenas que tm


em comum o crescimento desordenado ou (maligno) de clulas que invadem
os tecidos e rgos, podendo espalhar-se para outras regies do corpo atravs
de um processo denominado metstase. Dividindo-se rapidamente, estas
clulas tendem a ser muito agressivas e incontrolveis, determinando a
formao de tumores (acmulo de clulas cancerosas) ou neoplasias malignas.
Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada
de clulas que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido
original, raramente constituindo um risco de vida. Os diferentes tipos de cncer
correspondem aos vrios tipos de clulas do corpo. Por exemplo, existem
diversos tipos de cncer de pele porque a pele formada de mais de um tipo
de clula. Se o cncer tem incio em tecidos epiteliais como pele ou mucosas
ele denominado carcinoma. Se comea em tecidos conjuntivos como osso,
msculo ou cartilagem chamado de sarcoma. Outras caractersticas que
diferenciam os diversos tipos de cncer entre si so a velocidade de
multiplicao das clulas e a capacidade de invadir tecidos e rgos vizinhos
ou

distantes

a t r a v s d e metstases

( http://www.inca.gov.br/conteudo

view.asp?id=322).
Anualmente so diagnosticados no mundo cerca de 870 mil novos casos
de tumores malignos das vias aero-digestivas superiores. As taxas de
incidncia destas neoplasias em pases subdesenvolvidos so superadas
somente pelas taxas de cncer de colo uterino (JHAM, FREIRE, 2006).
A quimioterapia, a radioterapia e a exrese cirrgica so na atualidade
as principais formas de tratamento utilizadas para o cncer. Elas podem ser
utilizadas isoladas ou em combinao, dependendo do tipo de neoplasia
diagnosticada (ALMEIDA et al, 2004).

13
A radioterapia atua de forma localizada atravs da utilizao de radiao
ionizante enquanto que a quimioterapia atua de forma sistmica atravs da
administrao de um protocolo de vrias drogas em combinao de acordo
com o regime de tratamento proposto. A ao da radioterapia de cabea e
pescoo e da quimioterapia no se d somente em clulas cancergenas,
podero ser atingidas pela ao citotxica das drogas e da radiao
principalmente os grupos celulares da mucosa oro-farngea, provocando uma
srie de efeitos adversos que so extremamente desconfortveis ao paciente
(SCHLIEPAKE, JAMIL, 2002; KROETZ e CZLUSNIAK, 2003).
Dentre esses efeitos esto a mucosite oral (MO), a xerostomia, a crie
de radiao, a osteorradionecrose (ORN), a necrose de tecidos moles e o
trismo. Por vezes a severidade desses efeitos poder provocar decrscimo na
qualidade de vida e interrupo da terapia antineoplsica (JHAM e FREIRE,
2006).
Existe uma falta de conhecimento e treinamento tanto por parte da
Equipe Mdica quanto do Cirurgio-Dentista sem treinamento para tal, de como
realizar um protocolo adjuvante ao tratamento antineoplsico para a preveno
de intercorrncias intraorais. A partir de uma reviso de literatura e dispondo
deste protocolo poderemos aplic-lo em todos os pacientes que realizam estas
modalidades de tratamento antineoplsico, contribuindo para a melhora da
sade oral neste perodo.
Figura 1
Paciente pr-tratamento oncolgico, dentes em pssimo estado de
conservao

.Fonte: ALMEIDA et al; 2004.

14

2. REVISO DE LITERATURA:

Para um melhor entendimento sobre o protocolo a ser estabelecido


torna-se fundamental que tenhamos claros os aspectos biolgicos da
radioterapia, da quimioterapia e os efeitos adversos dessas modalidades de
tratamento.

2.1 Aspectos biolgicos da radioterapia:

A radioterapia uma modalidade de tratamento para tumores malignos


cujo agente teraputico a radiao ionizante, ou seja, aquela que promove
ionizao no meio onde incide, tornando-o, desta forma, eletricamente instvel.
As radiaes ionizantes so divididas em corpusculares e eletromagnticas. As
do tipo corpusculares so representadas pelos eltrons, prtons e nutrons, ao
passo que as eletromagnticas so chamadas de ftons e representadas pelos
raios X e gama. Na prtica clnica a maior parte dos tratamentos radioterpicos
so realizados atravs do uso de ftons (JHAM; FREIRE, 2006).
As radiaes ionizantes agem sobre o DNA nuclear levando a clula a
morte ou perda de sua capacidade reprodutiva. Como o contedo de DNA
duplica durante a mitose, clulas com alto ndice mittico so, portanto mais
radiosensveis. A ao da radiao pode ser direta ou indireta. Na ao direta a
molcula de DNA clivada, o que tem interferncia no processo de duplicao.
No efeito indireto a gua dissociada em seus dois elementos, H+ e OH-,
sendo que o ltimo reage com as bases de DNA influindo no processo de
duplicao. Como a gua representa a maior parte do contedo de uma clula,
o efeito indireto proporcionalmente mais importante que o direto (JHAM;
FREIRE, 2006).

15
Por estarem em contnuo processo de multiplicao, as clulas tumorais
so passveis de sofrerem o efeito da radiao. Entretanto, a capacidade
reprodutiva varia de acordo com o tipo celular. Desta maneira, existe uma
escala de radiossensibilidade tanto pra clulas tumorais quanto para as
normais. Neoplasias embrionrias e linfomas so tumores radiossensveis,
enquanto que carcinomas apresentam radiossensibilidade moderada (JHAM;
FREIRE, 2006).
Para expressar a quantidade de radiao absorvida pelos tecidos se faz
o uso de uma unidade chamada Gray, definido como 1 joule por quilograma
(JHAM; FREIRE, 2006).
A radioterapia pode ser realizada em esquemas tanto de curta quanto de
longa durao. As aplicaes em pequenas fraes dirias tm sua justificativa
nos 5 Rs da radiobiologia: reoxigenao, redistribuio, recrutamento,
repopulao e regenerao (JHAM; FREIRE, 2006).
A maior parte dos pacientes submetidos radioterapia recebe uma dose
total de 50 a 70 Gy como dose curativa. Essas doses so fracionadas em um
perodo de 5 a 7 semanas, uma vez ao dia, 5 dias por semana e com dose
diria de aproximadamente 2 Gy. Nos tratamentos adjuvantes so aplicados no
pr-operatrio 45 Gy e no ps-operatrio 55 a 60 Gy (JHAM; FREIRE, 2006).

2.2 Aspectos biolgicos da quimioterapia:

A quimioterapia a forma mais comum de terapia antineoplsica, cujo


objetivo primrio destruir as clulas neoplsicas, porm sua atuao se faz
de maneira inespecfica e como conseqncia promove a lise tanto das clulas
malignas quanto das benignas (FRANCHESCHINI et al 2003).
Muitas drogas quimiterpicas tm sido relacionadas s complicaes
orais, devido as suas propriedades estomatotxicas diretas ou indiretas. A
toxicidade direta causada pela ao citotxica do agente quimioterpico nas
clulas da mucosa bucal produzindo desta forma inflamao e ulcerao
tecidual. Os efeitos indiretos resultam do efeito da droga quimioterpica sobre
outros grupos celulares, especialmente na medula ssea. Grupos celulares

16
como plaquetas, hemcias e leuccitos so atingidos resultando num efeito
mielossupressivo. Esta mielossupresso manifesta-se clinicamente atravs de
quadros clnicos de gengivite, podendo ocorrer sangramento espontneo e de
considervel quantidade, predispondo desta maneira o paciente a um quadro
infeccioso e podendo interferindo na terapia antineoplsica. (FRANCHESCHINI
et al, 2003; MILLER et al 2006).
O mecanismo preciso pelo qual as drogas citotxicas causam MO ainda
no foi claramente delineado. Presumivelmente, os agentes causadores
lesionam rapidamente as clulas epiteliais mucosas em reproduo, levando a
inflamao da mucosa e ulcerao (FRANCHESCHINI et al, 2003; MILLER et
al 2006).
As drogas quimioterpicas so classificadas de duas maneiras: de
acordo com sua estrutura qumica e de acordo com a especificidade no ciclo
celular. A classificao conforme a especificidade no ciclo celular divide os
agentes em especficos e no especficos. Os especficos so mais ativos no
combate s clulas que se encontram em uma determinada fase do ciclo, so
eficazes em tumores com grande nmero de clulas em processo de diviso
rpida e ativa. Como exemplo teremos a citarabina, o methotrexate, vincristina
e a vimblastina. As no especficas so letais s clulas em qualquer fase que
se encontrem, agem sobre a frao proliferativa e no proliferativa do tumor.
No exigem uma alta taxa de crescimento para serem efetivos, tendem a ser
mais dose-dependentes, e como exemplo podemos citar a ciclofosfamida,
metacloretamina, bussulfan, dactinomicina, doxorrubicina e danurrobicina
(BARBOSA, 1996).
A classificao dos quimioterpicos de acordo com sua estrutura
qumica

segue:

alquilantes,

antimetablitos,

antibiticos

antitumorais,

nitrosurias, alcalides da vinca e miscelnea. Os alquilantes causam


alteraes nas cadeias do DNA, impedindo sua replicao. Foram as primeiras
drogas descritas na literatura, com a mecloretamina. Sua ao radiomimtica,
ou seja, causam danos estrutura do DNA semelhantes aos ocasionados pela
radioterapia. Os agentes alquilantes

mais

comuns

so: cloretamina,

ciclofosfamida, clorambucil, bussulfan, streptozocin, ifosfamida, melfalan,


tiopeta e cisplatina. Os antimetablitos so capazes de enganar as clulas,
incorporando-se a ela e bloqueando a produo de enzimas necessrias

17
sntese de substncias fundamentais ou interpondo-se s cadeias de DNA e
RNA. So exemplos o methotrexate, a mercaptopurina, a tioguanina, a
citarabina e o fluorouracin. Os efeitos colaterais dessas drogas so a
mielodepresso, a alopecia e a MO. Os antibiticos antitumorais atuam
interferindo com a sntese de cidos nuclicos atravs de um processo
denominado intercalao, os principais representantes so: dactinomocina,
doxorrubicina, danurrobicina, bleomicina, mitomicina e mitoxantrona. So
txicos ao sistema gastrointestinal (nusea, vmitos, diarria) e hematolgico
(leucopenia e trombocitopenia). As nitrosurias agem de forma similar aos
alquilantes, trs drogas constituem o grupo: carmustina, lomustina e o
sterptozocin. A maior toxicidade que apresentam a mielodepresso intensa,
prolongada e cumulativa. Os alcalides de vinca atuam especificamente em
clulas em fase de mitose, fazem parte do grupo a vincristina e a vimblastina. A
vimblastina mielodepressora e a vincristina neurotxica. O grupo das
miscelneas possuem drogas de mecanismos de ao variados com
caractersticas e toxicidades diferentes entre si. Como exemplo temos a
procarbazina, hidroxiuria e a asparaginase.
(BARBOSA, 1996).
No caso das leucemias o tratamento atravs de quimioterapia
realizado em trs fases: induo, consolidao ou intensificao e manuteno.
Na fase indutria so administradas altas doses de agentes anti-neoplsicos
tendo por objetivo promover a morte rpida das clulas leucmicas.
justamente nessa fase que surgem os efeitos adversos na cavidade oral. A
resposta a terapia dada entre quatro a seis semanas, o que traduz o
prognstico da doena. A fase de consolidao ou intensificao utilizada
para matar clulas residuais, as quais podem persistir em um significativo
nmero aps a induo. uma fase de curta durao, porm muito intensa na
concentrao ou combinao das drogas utilizadas. Na manuteno
esperada a completa remisso da doena, a qual comprovada atravs de
exame de aspirao da medula ssea (mielograma), revelando menos de 5%
de clulas imaturas e nenhuma evidncia clnica de leucemia, uma avaliao
detalhada realizada de 6 a 12 vezes por ano (KROETZ e CZLUSNIAK, 2003).

18
2.3 Efeitos colaterais intra-bucais:

Os principais efeitos colaterais que se manifestam na cavidade bucal


decorrentes da quimioterapia so mucosite e candidase; enquanto que a
radioterapia de cabea e pescoo pode ocasionar: mucosite, candidase
xerostomia, crie de radiao, osteoradionecrose e necrose de tecidos moles e
trismo. Esses efeitos indesejveis e extremamente dolorosos diminuem a
qualidade de vida destes pacientes desmotivando-os, aumentam o custo do
tratamento e provocam a suspenso ou at interrupo do tratamento
oncolgico (ALMEIDA et al, 2004). Essas manifestaes influem direta ou
indiretamente no prognstico do tratamento antineoplsico, podendo se
manifestar de forma aguda ou crnica.
2.3.1 Efeitos colaterais agudos:
2.3.1.1 Mucosite Oral

A mucosite oral (MO) o efeito colateral mais freqente decorrente tanto


da quimioterapia quanto da radioterapia de cabea e pescoo (DUNCAN e
GRANT, 2003). Ela pode afetar at 100% dos indivduos submetidos
quimioterapia previa ao transplante de medula ssea, 40% sob quimioterapia
convencional e 80% dos pacientes submetidos radioterapia de cabea e
pescoo (RUBESTEIN et al, 2004).
Manifesta-se clinicamente como um eritema generalizado da mucosa
oral, podendo evoluir para a fase ulcerativa onde se formam ulceras rasas e
extensas (CARVALHO et al, 2006: DE LUCIA et al, 2004; RUBESTEIN et al,
2004; DUNCAN e GRANT, 2003). Alteraes na integridade das mucosas oral
e gastrointestinal so as maiores responsveis pelo declnio na qualidade de
vida dos pacientes oncolgicos, e conforme a sua severidade o indviduo no
consegue se alimentar adequadamente, sendo necessria a utilizao de
sonda nasogstrica (FRANCESCHINI et al, 2003). Diante deste quadro o
tratamento antineoplsico pode ser prejudicado ou at interrompido em
decorrncia da desnutrio do paciente, os custos referentes ao tratamento

19
elevam-se e o prognstico da terapia oncolgica pode ser diretamente afetado
(SONIS, 2004).
A escala mais utilizada para medir MO aquela da organizao mundial
da sade (OMS), que classifica a mucosite em cinco graus. O grau 0 aquele
no qual no existem sinais ou sintomas. No grau 1 a mucosa apresenta-se
eritematosa e dolorida. O grau 2 caracterizado por lceras e o paciente
alimenta-se de forma normal. No grau 3 o indivduo apresenta lceras e s
consegue realizar a ingesto de lquidos. Por ltimo no grau 4 o paciente no
consegue se alimentar, tendo assim que lanar mo do uso de sondas para
uma ingesta alimentar (JHAM e FREIRE, 2006).
Fisiopatologia da MO:

De acordo com Sonis, (2004,a), a fisiopatologia da MO induzida por


quimioterapia e/ou radioterapia compreende um dinmico processo biolgico
de injuria da estrutura do epitlio da mucosa oral normal (figura 1), incluindo
alteraes da imunidade local associadas a atividades de citocinas e da
microflora oral.

Para um melhor entendimento, a MO pode ser descrita em 5

estgios biolgicos: iniciao, resposta ao dano primrio, amplificao do sinal,


ulceraes e cicatrizao.
Figura 2: Organizao normal do epitlio e tecido conjuntivo subjacente

Fonte: Sonis; 2004(a).

20

Iniciao: ocorre logo aps a administrao da quimioterapia ou


radioterapia envolvendo dano ou no ao DNA celular. Uma vez danificado o
DNA inicia-se rapidamente uma seqncia de destruio da camada basal do
epitlio, bem como na submucosa adjacente. Simultaneamente os mediadores
do processo inflamatrio entram em atividade e, mesmo que a mucosa se
parea normal neste estgio, inicia-se uma cascata de eventos iniciando-se
com agresso submucosa que poder ou no resultar em destruio total da
mucosa oral. Embora vrias clulas suprabasais do epitlio sejam destrudas, o
dano camada basal que provocar a injria da mucosa como pode ser
observado na figura 2.
Resposta ao dano primrio: o dano ao DNA celular desencadear a
ativao de fatores de transcrio tais como o p53 e o fator nuclear kB (NF-kB).
O NF-kB ativado em resposta radiao ou a alguns quimioterpicos, sendo
considerado um dos principais fatores responsveis pela produo de
toxicidade e de resistncia tumoral durante a terapia antineoplsica, podendo
estar realcionado na regulao de mais de 200 genes envolvidos na toxicidade
da mucosa, das molculas de adeso celular e do endotlio subjacente.
No intuito de promover a normatizao celular ocorrer a produo de
citocinas pr-inflamatrias incluindo o fator de necrose tumoral (TNF-), a
interleucina (IL-1) e a interleucina 6 (IL-6). Ocorre um acrcimo dos nveis
dessas protenas na mucosa resultando em dano no tecido conectivo,
endotlio, reduo da oxigenao epitelial e morte ou injria das clulas da
camada basal do epitlio.
Outro efeito que poder ocorrer simultaneamente a hidrolisao da
membrana celular levando apoptose celular. Os fibroblastos tambm so
atingidos pela toxicidade quimio/ radioterpicas.

21

Figura 3
Alteraes estruturais decorrentes da radioterapia e quimioterapia. Clulas da camada
basal do epitlio e endotlio oral entram em apoptose desencadeando-se processo
inflamatrio local.

Fonte: Sonis; 2004(a).

Amplificao do sinal: citocinas pr-inflamatrias no s danificam o


tecido mas tambm promovem um feedback positivo levando a amplificao do
dano primrio que foi iniciado pela radiao ou quimioterapia. Ocorre um
acrscimo no nvel de TNF- amplificando o sinal pr-apopttico. Inicia-se
eritema e sintomatologia dolorosa sequida de ulceraes.
Ulcerao: Esta a fase de maior significado. A perda da integridade da
mucosa oral resulta em extrema sintomatologia dolorosa e colonizao
bacteriana do local ulcerado. Em pacientes neutropnicos, a presena de
ulceraes proporciona uma porta de entrada para infeces oportunistas
podendo resultar em bacteremia e sepse. Alm disso, os produtos da
colonizao bacteriana podem invadir a submucosa ativando a produo de
infiltrado mononuclear inflamatrio e produo adicional de citocinas que
provavelmente induzem a promoo da expresso de genes pr-apoptticos e

22
potencializao da injuria tecidual. As clulas inflamatria migram por
quimiotaxia para a base da leso produzindo enzimas inflamatrias (figura 3a).
Cicatrizao: sinais da matriz celular submucosa

mesenquimal

governam a razo de proliferao e diferenciao do tecido em cicatrizao


como pode ser observado na figura 3b.
Figura 4a e 4b
Figura 4a: Ulcerao do epitlio oral com exposio do tecido conjuntivo devido
ao rompimento da camada basal. Infeco bacteriana no local. Figura 4b:
reorganizao da camada basal do epitlio, incio da fase de cicatrizao
atravs do restabelecimento da camada basal e neoformao epitelial.

Fonte: Sonis; 2004(a).

23
A radioterapia provoca MO pela sensibilizao da mucosa oral por
radiao ionizante e pela diminuio da microvascularizao local (PETERSON
et al, 2000; FRANCESCHINI et al, 2004).
Clinicamente a MO induzida tanto por radioterapia de cabea e pescoo
quanto por quimioterapia apresentam-se semelhantes quanto aos sintomas e
aspectos clnicos, variando somente quanto ao incio de seu aparecimento e
durao (SONIS, 2004 b). A MO oriunda da quimioterapia aparece entre 5 a 7
dias aps a administrao das drogas e sua durao varia de 15 a 21 dias,
enquanto que a MO decorrente da radioterapia de cabea e pescoo aparece
cerca de duas semanas e demora mais tempo para cicatrizar, tornando-se
crnica conforme o esquema de aplicao da radioterapia. (SONIS, 2004).
Os aspectos clnicos da mucosite so dor, digeusia, disfagia, odinofagia
(dificuldade do olfato) (SHARMA et al, 2005). A disgeusia, ou seja, alterao no
paladar causada principalmente pela radiao na regio das papilas
gustativas, geralmente ocorre restabelecimento do quadro em torno de quatro
meses aps o trmino do tratamento e no existe teraputica eficaz para
combat-la. A disfagia a dificuldade para deglutir, e explicada pela falta de
lubrificao do bolo alimentar, presena de infeco oportunista em mucosa
geralmente ulcerada e conseqente sintomatologia dolorosa (ALMEIDA et al,
2004). A restrio pode chegar a tal ponto que o indivduo no consegue ingerir
alimentos por via oral, o que causa um decrscimo na expectativa do
tratamento antineoplsico, que por vezes necessita ser interrompido. Esse se
torna o maior problema e um fator extremamente limitante na terapia
oncolgica, desmotivando o paciente e influindo para uma pior qualidade de
vida (RUBESTEIN et al, 2004).
Agentes e prticas utilizados na MO:

Infelizmente as medidas teraputicas para combater a mucosite e


proporcionar uma melhor qualidade de vida ao paciente oncolgico so
paliativas, ainda no existe um consenso padro quanto terapia
medicamentosa e de suporte para essas intercorrncias. Abaixo seguem
alguns agentes sob diferentes formas de administrao para o tratamento de
MO revisados por vrios autores ao longo do tempo na literatura.

24
Em 2004, Rubenstein et al reuniram dados publicados na literatura entre
janeiro de 1966 e maio de 2002, com a inteno de avaliar a evidncia
cientfica dos agentes estudados na preveno e tratamento de MO. As
principais prticas e agentes estudados e revisados nesta meta-anlise pelo
comit esto descritos na tabela abaixo.

Tabela 1

Agente

Preveno

Tratamento

Clorexedine

Pode ser usada como Na MO instalada no


parte do protocolo de mostrou resultados na
higiene oral.

acelerao da
cicatrizao.

Solues

tpicas: R e c o m e n d a d o n o

lidocana, benzocana.

utilizar.

No h evidncia da
sua eficcia, sugere-se
mais estudos.

Analgsicos

No utilizados.

Recomendados para

sistmicos
Higiene oral

controle da dor.
Sugere-se o seu uso.

Importante para
equilibrar a microflora
oral e reduzir sintomas
de dor e infeces.

Laser

de

intensidade

baixa Em

TCPH

est No h ensaios clnicos

recomendado.

randomizados placebocontrolados
comprovando sua
eficcia, apenas relatos
de casos sugerindo sua
indicao.

Fonte: evidncia cientfica dos agentes estudados na preveno e tratamento de MO.


TCPH: Transplante de clulas progenitoras hematopoticas. Adaptado de Rubenstein
et al., 2004.

25

Aps a realizao desta meta-anlise, algumas alternativas para a


preveno e tratamento da MO foram revistas e novos ensaios clnicos foram
realizados. A seguir sero comentados os principais estudos citados na tabela
1 e outros agentes menos freqentemente utilizados na preveno e
tratamento da MO.

Solues tpicas:
Clorexedine:
O exaguatrio bucal gluconato de clorexedine a 0,12% tem sido testado
na profilaxia e tratamento da MO. Essa substncia tem efeito bactericida,
inibindo o consumo de glicose pelos microorganismos da flora bucal normal.
Porm, uma reviso de trabalhos para o tratamento da MO j instalada no
mostrou resultados positivos para a sua cicatrizao, no sendo ento
recomendado o seu uso como tratamento, mas sim como parte do protocolo de
higiene oral na preveno da MO (ARAJO et al, 2001; DODD et al, 2000;
PITTEN et al, 2003.).
Benzidamida:
Este produto pode inibir o TNF- reduzindo a intensidade e durao da
MO em pacientes submetidos radioterapia de cabea e pescoo com doses
dirias abaixo de 220cGy. Alm disso, a sua utilizao concomitante
radioterapia diminui a necessidade de medicao analgsica especialmente a
opiide (SIRONI et al, 1997; SCULLY et al, 2006).

Outros Agentes:
O uso de solues tpicas como lidocana, benzocana, leite de
magnsio, entre outras, no esto recomendados, pois no h evidncias
suficientes na literatura que sustentem sua utilizao no tratamento MO

26
instalada, entretanto podem ser utilizadas como substncias para promover a
anestesia tpica antes das refeies e desta forma proporcionar maior conforto
ao paciente. Embora a utilizao da tetracana gel tenha mostrado benefcios
na reduo da severidade da MO induzida por radioterapia de cabea e
pescoo, ensaios clnicos randomizados controlados so necessrios para
testar esta hiptese (ALTERIO et al, 2005, DODD et al, 2000.). A camomila no
apresentou benefcios quando comparada utilizao de placebo (SCULLY et
al, 2006).
Adequao de higiene oral:
Medidas de adequao oral so importantes fatores na preveno da
MO. Dentes com prognstico duvidoso, acometidos por crie, abscessos,
leses periapicais, gengivite e periodontite devero ser removidos ou tratados
antes que se inicie a quimioterapia ou a radioterapia. Alguns autores tm
sugerido a hiptese de que a patognese da MO est relacionada em parte
com uma interao das bactrias com o tecido oral. Sendo assim, a adequao
da micro-flora oral poderia melhorar a qualidade da higiene oral, podendo desta
forma retardar o desenvolvimento da MO (BIRON et al, 2000; CHENG et al,
2001).

Fator de crescimento estimulante para colnias de macrfagos: (GMCSF):

A utilizao do GM-CSF demonstrou resultados positivos quando


comparada ao grupo placebo no tratamento da MO induzida por radioterapia de
cabea e pescoo quando testada em hamsters (CLARCKSON et al, 2006).
Analgsicos opides:

Morfina:
Como tratamento de escolha para analgesia da MO instalada em

27
pacientes submetidos TCPH, recomendada a utilizao de morfina. Outros
agentes opiides podem ser utilizados para o controle da dor, porm a morfina
requer doses relativamente mais baixas e pode ser mais bem tolerada . A dose
geralmente utilizada a de aplicao endovenosa de 4 ml a cada trs horas.
Um dos efeitos colaterais do uso da morfina a induo de nusea e vmito
em alguns pacientes, ocorrendo esse quadro poderemos lanar mo do uso de
um anti-hemtico. O mais recomendado o Zofran 4mg a cada oito horas via
endovenosa, por possuir ao central e eficcia superior quando comparado a
outros (PILLITTERI e CLARCK, 1998).

Glutamina:

A glutamina possui ao inespecfica sugerindo estar associada


reduo da toxicidade gastrointestinal, neurolgica e cardaca (SAVARESE,
2003).

Agentes antimicrobianos
H evidncias cientficas demonstrando que a utilizao de antibiticos
tpicos em forma de pastilha ou pasta, comparados a placebo, so eficazes na
preveno da MO. Tambm existe a possibilidade da utilizao de antibiticos
via endovenosa, sendo que o mais utilizado o Kefazol 1G a cada seis horas,
porm da mesma forma no h uma evidncia cientfica slida para seu
emprego como rotina (CLARKSON, 2006; HERRSTEDT, 2000).

Crioterapia:

A utilizao da crioterapia produz resfriamento da mucosa oral levando a


vasoconstrio

conseqente

diminuio

da

toxicidade

local

dos

quimioterpicos. Est indicada durante a administrao de agentes que


possuam meia-vida curta tais como o 5FU. Inicia-se a sua utilizao aps 5

28
minutos da administrao do 5FU em bolsas na face externamente mantendose por at 30 minutos (SCULLY et al., 2006).

Laser de baixa intensidade:

Interfere na cicatrizao tecidual provocando um efeito bioestimulante


(KUNH, 2007a).
Podemos classificar os efeitos do laser em primrios e indiretos. O efeito
primrio controla a produo de substncias liberadas nos fenmenos de dor e
inflamao como as prostaglandinas, prostaciclinas, histamina, serotonina,
bradicina, leocotrienos. Os efeitos indiretos estimulam a microcirculao.
Atravs do aumento da produo de ATP, aumentam a velocidade de mitose,
acelerando

os

processos

de

reparao

tecidual,

efeito

analgsico,

antiinflamatrio, antiedematoso ( SOBRINHO, 2007).


Quando aplicado na MO instalada acelera o tempo de cicatrizao
tecidual alm de promover alvio da dor e aumento da ingesta via oral quando
comparada ao grupo placebo ( KUHN et al 2005; KUHN et al 2007 a; KUHN et
al 2007 b).
Figura 5

Figura 6

MO grau III

MO grau IV

Fonte: Pacientes servio CEOM-HSVP, 2006.

29
Figura 7
Aps 7 dias de tratamento com laser de baixa intensidade, uma aplicao diria.

Fonte: Pacientes servio CEOM-HSVP, 2006.

2.3.1.2 Candidase

Outro quadro clnico muito comum em pacientes oncolgicos que


desenvolvem mucosite colonizao da mucosa fragilizada e ulcerada por
microorganismos oportunistas (HERRSTED, 2000). Essa situao ocorre com
bastante freqncia nestes indivduos e contribui para uma piora no quadro
clnico da mucosite. Esses agentes patgenos aproveitam uma situao de
desequilbrio da microbiota oral e imunossupresso para coloniz-la (SONIS,
2004). O principal agente oportunista a se aproveitar dessa situao a
Cndida Albicans, ocasionando candidase (RUBESTEIN et al, 2004). Esta
pode se apresentar atravs de vrias formas clnicas em diferentes stios da
cavidade oral (tabela 2). A colonizao por Cndida Albicans pode ser
encontrada de 17 a 29% dos pacientes submetidos radioterapia de cabea e
pescoo (JHAM; FREIRE, 2006). Abaixo segue uma tabela com as vrias
formas de apresentao da candidase.

30
Tabela 2

Classificao

Clnica Aspectos
C l n i c o s

Stios comuns

Sintomatologia
Pseudomembranosa

Placas brancas,

Mucosa jugal, lngua e

cremosas e removveis; palato.


sensao de queimao
e hlito desagradvel.
Eritematosa

Mculas vermelhas;

Palato duro, dorso de

s e n s a o

lngua e mucosa jugal.

d e

queimao.
Atrofia papilar central reas vermelhas com Dorso

de

lngua

(glossite romboidal

atrofia

mediana)

assintomtica.

Queilite angular

Leses avermelhadas,

Comissura labial

fissuradas e cruentas.

(associada perda de

de

mucosa; posterior, linha mdia.

dimenso vertical).
Estomatite por prtese Petquias hemorrgicas Esto

na

(candidase atrfica e assintomtica.

dentadura

crnica)

mucosa bucal.

Hiperplsica

Placas brancas e no Regio

(leucoplasia cndida)

removveis;

base

da

no

na

anterior

da

mucosa jugal.

Assintomtica.
Muco cutnea

Placas brancas que por Lngua, mucosa jugal e


vezes pode destacar-se palato.
com reas vermelhas.

Sndrome candidase- P l a c a s b r a n c a s ,

Lngua, mucosa jugal e

endcrina

palato.

normalmente no
removveis

com

distrbios endcrinos
posteriores candidase
Apresentaes clnicas das candidases orais, sintomatologia e stios mais freqentes
(NEVILLE,1998).

31

Figura 8
Candidase ocorrida durante a radioterapia.

Fonte: Pacientes servio CEOM-HSVP, 2006.

2.3.2 Efeitos colaterais crnicos:


2.3.2.1 Xerostomia:

Uma complicao comum da radioterapia de cabea e pescoo a


xerostomia, ou seja, diminuio na produo de saliva. Isso ocorre devido
presena freqente das glndulas salivares maiores e menores no campo
irradiado (PETERSON et al, 2000). O tecido glandular irradiado sofre uma
fibrose irreversvel, enquanto que os tecidos livres da mesma sofrem
hiperplasia na tentativa de suprir a funo da rea fibrosada (FRANCESCHINI
et al, 2004; GUEBUR et al, 2006).
A diminuio da produo de saliva progressiva e inicia-se nas
primeiras semanas da teraputica. A principal queixa do paciente a de boca
seca, porm a falta da saliva na cavidade bucal tem efeitos significativos e
desconfortveis (ALMEIDA et al, 2004). Segundo Guebur et al 2006, estima-se
que aps a radioterapia 70,58% dos pacientes desenvolvem xerostomia, e
ainda, ocorre uma reduo de 53,33% da saliva total no estimulada se
comparado ao perodo que antecede a radioterapia.
Algumas funes da saliva como lubrificao do bolo alimentar, digestiva
atravs da enzima ptialina, imunolgica pelas suas imunoglobulinas ficam

32
severamente prejudicadas (ALMEIDA et al, 2004). Conseqentemente o
paciente oncolgico pode apresentar disfagia, disfonia, disgeusia e a longo
prazo crie de radiao e doena periodontal (PETERSON et al, 2000). O
desconforto e a sintomatologia dolorosa causada pela falta de saliva so
importantes.
Como a fibrose sofrida pelo tecido glandular irreversvel, o tratamento
da xerostomia tambm se torna paliativo, assim como os dos outros efeitos
colaterais bucais da terapia oncolgica (GUEBUR et al, 2006). Para amenizar
esse quadro podemos lanar mo de substitutos da saliva, como a saliva
artificial, que o paciente pode aplicar vrias vezes ao dia, porm o seu efeito
fugaz. Veja sua frmula na tabela abaixo.

Tabela 3

Cloreto de Potssio

4,8g

Cloreto de Sdio

3,37g

Cloreto de Magnsio (6H2O)

0,204g

Cloreto de Clcio (2H2O)

0,584g

Biofosfato de Potssio( K2HPO4)

1,37g

Mpetil-p-Hidroxibenzoato

0,05g

Propil-p- Hidroxibenzoato

0,5g

Formulao da saliva artificial.


Fonte: ALMEIDA et al, 2004.
Os primeiros itens devem ser dissolvidos em 4.850ml de gua destilada.
Acrescentar 40,0g de Carboximetil Celulose Sdica "Grade 70D". Quando
obtida uma mistura homognea, acrescentar 120g de Sorbitol a 70%. Misturar
bem e colocar o lquido para autoclavar. Quando o lquido esfriar adicionar 2,5
ml de leo de menta e misturar bem. O paciente pode aplicar sobre a mucosa
quantas vezes forem necessrias por dia. (ALMEIDA et al, 2004).
A pilocarpina considerada o frmaco de escolha para a estimulao
salivar e tem apresentado bons resultados (PETERSON et al, 2000). Esse

33
frmaco amplamente utilizado no tratamento do glaucoma. Sua ao consiste
na estimulao por resposta muscarnica da secreo de glndulas
sudorparas, lacrimais, brnquicas, alm das salivares (ALMEIDA et al, 2004).
Ela pode ser administrada sob a forma de comprimidos de 5 mg, trs vezes ao
dia por via oral, aumentando a dose gradativamente at atingir 30 mg ao dia.
Os efeitos colaterais que acompanham a terapia com pilocarpina so:
bradicardia, vasodilatao, aumento da sudorese, queda da presso arterial,
aumento da freqncia urinria, fadiga, nusea, corrimento nasal e tontura
(FRANCESCHINI et al, 2004). Quanto s contra-indicaes ela no deve ser
administrada em pacientes com asma incontrolada, hipersensibilidade a
pilocarpina e portadores de doenas oftlmicas na qual a miose seja
indesejvel.
Figura 9
Paciente aps 27 sesses de radioterapia , apresentando radio dermite e
xerostomia, respectivamente.

. Fonte: ALMEIDA et al, 2004.

34

2.3.2.2 Crie de radiao:

A crie de radiao no uma conseqncia direta da radiao, mas


sim secundria, causada pela xerostomia (PETERSON et al, 2000). Com a
diminuio do fluxo salivar, oferta de carboidratos cariognicos e deficiente
higiene oral inicia-se o processo de crie. Vale ressaltar a funo anticariognica da saliva, atuando como agente auto-limpante e tampo (ALMEIDA
et al, 2004).
Clinicamente apresenta-se como crie rampante, localizada inicialmente
na regio cervical dos dentes e rapidamente destri a coroa expondo a raiz
dentria (PETERSON et al, 2000). Este quadro pode levar a degeneraes
pulpares e conseqente formao de focos infecciosos de origem dentria, o
que alm de causar dor e desconforto ao paciente, pode levar a complicaes
em seu estado geral de sade, j debilitado pela radioterapia (ALMEIDA et al,
2004).
Como forma de tratamento desta condio dispomos de solues ou
gis fluoretados, usados diariamente sob forma de bochecho ou aplicao em
moldeiras previamente confeccionadas. No entanto, quando j existe a
presena de cavidade de crie, indica-se o tratamento restaurador, sendo as
resinas compostas fotopolimerizveis so indicadas para dentes anteriores e o
amalgama para dentes posteriores, visto a sua longa durabilidade e tcnica
mais simplificada quando comparado s resinas compostas fotopolimerizveis
(PETERSON et al, 2000).

35
Figura 10
Crie de radiao iniciando-se na regio cervical dos dentes com destruio
coronria

Fonte: ALMEIDA et al, 2004.

2.3.2.3 Osteorradionecrose (ORN)

Este o efeito colateral mais temido em pacientes que realizam


radioterapia de cabea e pescoo (FRANCESCHINI et al, 2004). Cerca de 10 a
15% dos indivduos submetidos a esse tipo de radioterapia desenvolvem
osteorradionecrose (FRANCESCHINI et al, 2004). A radiao a qual o osso
exposto resulta em danos irreversveis aos ostecitos e ao sistema
microvascular.

osso

atingido

torna-se

hipxico,

hipocelular

hipovascularizado. A ORN resultado de osso no cicatrizado que evolui para


necrose, com ou sem a presena de infeco. O local de maior freqncia no
esqueleto facial a mandbula, embora a maxila tambm possa ser afetada
(ALMEIDA et al, 2004).
A ORN pode ocorrer de forma expontnea,ou mais comunmente
decorrente de trauma (extrao dentria). Em 95% dos casos a ORN est
associada necrose de tecidos moles e exposio subseqente.Os pacientes
dentados tm maior chance de desenvolver a ORN. A exposio ssea
espontnea ocorre aproximadamente um ano aps o trmino da radioterapia e
o

risco

de

desenvolver

tal

complicao

permanece

indefinidamente

(PETERSON et al, 2000).


O quadro clnico caracterizado por dor intensa, formao de fstula,
seqestros sseos, ulcerao da pele com exposio da cortical e por fim,

36
fraturas patolgicas. A dor referida pode atingir tal magnitude e ser considerada
intratvel, porm, passvel de controle com a utilizao de drogas (analgsicos
opiides) isolados ou em combinao com outros frmacos (antidepressivos,
anticonvulsivantes, antiinflamatrios)

(PETERSON

et

al,

2000).

Radiograficamente apresenta-se como reas radiolucidas mal definidas e


eventualmente pontos radiopacos correspondentes aos seqestros sseos.
Existe ainda a possibilidade da instalao de infeco oportunista
concomitante, como a candidase e at a paracoccidioidemicose (CURI et al,
2000).
Alguns fatores so considerados de risco para o desenvolvimento e
agravamento da osteorradionecrose, como: dentes em mau estado de
conservao, trauma sseo, doena periodontal, quimioterapia combinada e
exodontias (ALMEIDA et al, 2004). Em relao as exodontias em pacientes
irradiados, Neville (1998) alerta os cirurgies-dentistas quanto falsa idia de
que aps seis meses do final da radioterapia h revascularizao da rea
irradiada,

quando

na

verdade,

uma

progressiva

diminuio

da

microvascularizao com o passar do tempo.


A preveno ainda considerada a melhor forma para evitar quadros
graves de osteorradionecrose (BUI et al, 2004). Os dentes em condies
duvidosas devem ser extrados, todos os focos infecciosos devem ser
eliminados e uma detalhada orientao de higiene deve ser repassada ao
paciente com superviso e acompanhamento rigorosos do cirurgio-dentista
(PETERSON et al, 2000).
Um mtodo coadjuvante tem obtido excelentes resultados no tratamento
da osteorradionecrose atualmente: o emprego do oxignio hiperbrico. O
aumento da oferta de oxignio em um osso hipxico favorece a angiognese
colaborando na reparao tecidual (FRANCESCHINI et al, 2004). Segundo Bui
et al (2004) ocorre uma melhora dos sintomas aps terapia com oxignio
hiperbrico em 75% dos pacientes irradiados em cabea e pescoo. Ainda, o
oxignio hiperbrico possibilita a reabilitao oral de pacientes ps-irradiados
atravs da instalao de implantes osseointegrados, tendo uma taxa de alta de
sucesso na osseointegrao (GRANSTROM et al 1999, SCHOEN et al 2006).

37
Paciente que no realizou adequao meio bucal antes da radioterapia de
cabea e pescoo.
Figura 11

Figura 12

Aspecto clnico

Aspecto radiogrfico

Fonte: Pacientes servio CEOM-HSVP

Figura 13
ORN em paciente edntulo, exposio ssea na mandbula

Fonte: ALMEIDA et al, 2004.

2.3.2.4 Necrose de tecidos moles e trismo:

Outra possvel complicao da radioterapia a necrose dos tecidos


moles, que pode ser definida como lcera localizada no tecido irradiado, sem

38
presena de neoplasia residual. A incidncia de necrose de tecido mole est
relacionada com a dose, tempo e volume da glndula irradiada, sendo que o
risco maior quando a braquiterapia usada. A necrose de tecido mole uma
condio normalmente dolorosa e a boa higiene bucal, bem como o uso de
analgsicos e muitas vezes antibiticos so necessrios para a resoluo da
condio. Como as ulceraes geralmente so visualizadas no stio primrio do
tumor, avaliaes peridicas se fazem necessrias at que a necrose regrida,
excluindo assim a possibilidade de recidiva. Alm disso os tecidos moles
podem sofrer fibrose ps radioterapia, tornado-se plidos, delgados e sem
flexibilidade. Quando a fibrose acomete a musculatura mastigatria ocorre o
trismo. A exposio radiao dos msculos masseter, temporal e
pteriogoideos, alm da cpsula da articulao temporomandibular, so a causa
mais freqente de trismo ps-radioterapia, devido fibrose ocorrida nessas
estruturas (ALMEIDA et al, 2004). A limitao na abertura bucal diminui
significativamente a qualidade de vida do paciente e seu relacionamento social,
por interferir na fala e deglutio (PETERSON et al, 2000). Novamente a
preveno, atravs da orientao adequada e realizao de fisioterapia diria
evita o quadro de trismo (ALMEIDA et al, 2000).
Figura 14
Fisioterapia pra trismo.

Fonte: ALMEIDA et al, 2004.

39

3. PROTOCOLO:

A atuao multidisciplinar fundamental para o manejo do paciente com


cncer, tanto na individualizao do tratamento oncolgico quanto no suporte
adjuvante dos seus efeitos colaterais. Conforme sua severidade alguns
indivduos podem interromper a terapia antineoplsica. A literatura vasta na
nfase do decrscimo na qualidade de vida quando efeitos colaterais intra-orais
ocorrem (CARVALHO et al, 2006; CURI, 2000; DE LUCIA et al, 2004). Por
todos os motivos supracitados nosso servio CEOM - HSVP elaborou um
protocolo de assistncia para pacientes submetidos quimioterapia,
radioterapia de cabea e pescoo e transplante de medula ssea. O propsito
deste protocolo atuar de forma multidisciplinar promovendo um conforto
maior a estes pacientes no perodo do tratamento oncolgico, prevenindo o
aparecimento dos efeitos colaterais intra-bucais; e quando esses ocorrerem
tratando-os da maneira mais correta proporcionando desta forma uma
qualidade de vida superior ao indivduo e contribuindo para um melhor
resultado na terapia anti-neoplsica.
Tabela 4

Adequao do meio bucal:


- realizada antes do incio da terapia oncolgica.
- exodontia de dentes com prognstico duvidoso.
- endodontias.
- dentstica restauradora.
- remoo de aparelhos ortodnticos fixos antes de iniciar o tratamento.
- instrues higiene oral rigorosas: uso de creme dental sem abrasivos, escova
dental macia, fio dental encerado, cuidados com a prtese.

Mucosite:
Preveno:
- uso de soluo gluconato de clorexedine a 0,12% duas vezes ao dia por um
min atravs de bochechos.

40
- higiene oral rigorosa.
- laser de baixa intensidade a partir do primeiro dia do tratamento oncolgico.
- crioterapia: gelo em luvas antes da quimioterapia, cinco minutos, na face
externamente .
Tratamento:
- analgesia opiide quando necessrio.
- laser de baixa intensidade.
- higiene oral rigorosa.
Xerostomia:
- uso de saliva artificial vrias vezes ao dia conforme frmula descrita na
tabela 2.
- em casos mais severos uso de pilocarpina via oral 5 mg trs vezes ao dia at
atingir a dose diria de 30 mg, discutir com o oncologista.

Candidase:
- uso de Nistatina soluo 100.000 UI bochechos trs vezes ao dia.
- casos mais graves: fluconazol 150mg, uma cpsula semanal por duas a
quatro semanas.

Crie de radiao:
- para preveno bochechos com soluo fluoretada a 0,05% duas vezes ao
dia por um minuto.
- quando j ocorre instalao da crie ento sugerimos a restaurao dos
elementos dentais.

ORN:
- como preveno adequao meio bucal, aguardar vinte dias aps as
extraes para iniciar a radioterapia de cabea e pescoo.
- quando instalada tratamento cirrgico atravs da curetagem do osso
necrtico mantendo uma margem de segurana de um cm de osso sadio,
suturar aproximando os bordos em 1 inteno.
- Uso de antibiticos via endovenosa, sendo o de 1 escolha Kefazol 1G de

41
seis em seis horas.
- Uso analgesia opiide, morfina 4 ml a cada trs horas via endovenosa.
- oxignio hiperbrico.
Necrose tecidos moles e trismo:
- para necrose de tecidos moles uso de antibiticos.
- trismo: fisioterapia diria 3 vezes ao dia e aplicao de calor mido trs
vezes ao dia por vinte minutos externamente na face .

Protocolo de assistncia odontolgico a pacientes submetidos quimioterapia,


radioterapia de cabea e pescoo e transplante de medula ssea, CEOM-HSVP.

8. CONCLUSO:

To importante quanto terapia medicamentosa de suporte so as


medidas preventivas e a manuteno de uma higiene oral adequada na medida
do possvel. fundamental ressaltar a importncia de uma avaliao oral
prvia ao incio do tratamento oncolgico, para que se possa fazer uma
adequao bucal rigorosa, removendo focos infecciosos de origem dentria.
Essa medida pode evitar que ocorra uma eventual spsis no curso do
tratamento, caso o paciente venha apresentar mucosite, devido fragilidade e
ulcerao da mucosa oral no perodo, tornando-se desta forma uma porta de
entrada para infeces secundrias em uma fase que o indivduo apresenta
suas defesas diminudas.
fundamental ressaltar a abordagem multidisciplinar desses pacientes,
interagindo o Cirurgio- Dentista com a equipe mdica, de enfermagem, de
nutrio e por vezes at com a equipe de psicologia , tratando desta forma o
indivduo como um todo, promovendo um tratamento mais amplo e adequado
para o paciente e melhorando consideravelmente sua qualidade de vida.
Embora clinicamente o paciente submetido a este modelo de
interveno odontolgica apresente melhora na qualidade de vida, futuros
estudos com mensurao atravs de escalas apropriadas para tal, se fariam
necessrios para comprovar essa hiptese.

42

9. REFERNCIAS:
ALMEIDA, F. C. S. et al. Radioterapia em cabea e pescoo: efeitos
colaterais agudos e crnicos bucais. Rev. Bras. Patol. Oral, 3(2): 62-69,
abr.-jun. 2004.
ALTERIO D e t a l . Tetracaine oral gel in patients treated with
radiotherapy for head-and-neck cncer: final results of phase II study. Int J
Radiation Oncology Biol Phys. 2005 (in press).
ARAJO M. T, ARAJO R. P, CAMPOS E. J. Estudo in vitro e in vivo
da clorexedine a 0,12% e dos produtos farmacolgicos Listerine e Duplak.
Rev Odonto Cincia,16:187-197, 2001.
BARBOSA, E. M. A. Enfermagem em quimioterapia. So Paulo:
Editora Athena, 1 edio, 1996.
BIRON P et al. Researches controverses in management of oral
mucositis. Support care center,8:68-71, 2000.
BUI, Q.C. et al. The efficacy of hyperbaric oxygen therapy in the
treatament of radiation-induced late side effects. Int. J. Radiation Biol. Phys,
60(3):871-878, 2004.
CARVALHO, A.A.T; LEO J.C; DU A R T E R . C . Mucosite bucal
decorrente da quimioterapia antineoplsica em paciente peditrico. Rev.
Int Estomatol, 3(8):07-11, jan.-mar. 2006.
CHENG KKF et al. Evaluation of oral care protocol intervention in
the prevention of chemotheraphy-induced oral mucositis in padiatric
cancer patients. Eur Jour Cancer, 37:20056-63, 2001.
CLARKSON J. E, WORTHTHINGON H. V, EDEN O. B. Interventions
for Preventing Oral Mucositis for Patients with Cancer Receiving
Treatment. In: The Cochrane Library, 2006, issue 1 Disponvel:
http://cochrane.bireme.br. Acessado em 26 de dezembro de 2006.

43
CURI, M.M. et al. Opportunistic actinomycosis in osteoradionecrosis
of the jaws in patients affected by head and neck cancer: incidence and
clinical significance. Oral Oncology, 36: 294-299, 2000.

DE LUCIA M. B. I. et al. Protocolo de abordagem teraputica para a


mucosite radioinduzida. Rev. Bras. Patol. Oral, 3(4):208-210, out.-dez., 2004.
DODD M. J et al. Randomized clinical trial of the effectivness of 3
commonly used mouth-washes to treat chemotheraphy inducedmucositis. Oral Sug Oral Med Oral Patho Oral Radiol Endond, 90:39-47, 2000.
DUNCAN M.; GRANT G. Review article: oral and intestinal mucositis
causes and possible treatments. Aliment Pharmacol Ther, 18: 853-874,
2003.
FRANCESCHINI C.; JUNG J.E.; AMANTE C.J.. Mucosite oral psquimioterapia em pacientes submetidos supresso de medula ssea.
Rev. Bras. Patol. Oral, 2(1): 40-43, jan.-mar., 2003.
FRANCESCHINI C.; ROSA T.C.; KADLETZ B.; AMANTE C.J..
Osteorradionecrose e necrose de tecidos moles relato de caso. Rev.
Bras. Patol. Oral, 3(1): 36-40, jan.-mar., 2004.
GRANSTRM
G.;
TJELLSTRM
A.;
BRANEMARK
P..
Osseointegrated implants in irradiated bone: a case-controlled study
using adjunctive hyperbaric oxygen therapy. J. Oral Macillofac. Surg,
57:493-499, 1999.
GUEBUR, M. I. et al. avaliao da perda de fluxo salivar total no
estimulado durante a radioterapia em cabea e pescoo. Rev. Int.
Estomatol, 3(9):56-61, abr.- maio - jun., 2006.
HERRSTEDT, J. Prevention and management of mucositis in
patients whit cancer. Int. J. of Antimicrobial Agents, 16:161-163, 2000.
WWW.INCA.GOV.BR/CANCER. Acessado em 27 de outubro de
2007.

44
KUHN, A (a). Aplicao do laser de baixa intensidade no tratamento
da mucosite oral induzida por quimioterapia e/ou radioterapia. Dissertao
de mestrado, UFRGS, Porto Alegre: 2007.

KUHN A, WAGNER JCB, BRUNETTO AL et al. Low-intensity Laser


Therapy in the Treatment of Mucositis Induced by Chemotherapy and
Radiotherapy. J Oral Laser Application, 5: 231-235, 2005.

KUHN A, VACARO G, ALMEIDA D, et al (b). Low-level Infrared Laser


T h e r a p y f o r Chemo-or Radiotherapy-induced Oral Mucositis: A
randomized, Placebo-controlled Study. J Oral Laser Application,7:3: 175181, 2007.

KROETZ, M. F; CZLUSNIAK, G . D . Alteraes bucais e condutas


teraputicas em pacientes infanto-juvenis submetidos a tratamentos antineoplsicos. UEPG Ci. Biol. Sade, 9 (2): 41-48, jun, 2003.

JHAM, B. C; FREIRE A. R. Complicaes bucais da radioterapia de


cabea e pescoo. Revista brasileira de otorrinolaringologia, 72 (5): 704-708,
set/out, 2006.

MILLER, M. et al. Evaluation of the feasibility and acceptability of an


oral care diary by patients during chemotherapy. Int. J. of Nursing Studies,
1-8, 2006.

NEVILLE, B W.. Patologia oral & maxilofacial. Rio de Janeiro:


Guanabara Koogan, 1998.

45
PETERSON, L.J. et al. Cirurgia oral e maxillofacial contempornea.
Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 3 edio, 2000.

PILLITERI L. C, CLARK
analgesia

system

with

R. E. Comparision of a patent-controled

continuos

infusin

for

administration

of

diamorphine for mucositis. Bone Marrow Transplant, 22:495-8, 1998.

PITTEN

F.A et al. Do cancer patients chemotheraphy-induced

leucopenia benefited for antiseptic clorexedine based oral nince. A


double-bind block-randomyzed controlled study. J hosp Infect, 53:283-91,
2003.

RUBENSTEIN, E.B. et al. Clinical Practice guidelines for the


prevention

and

treatment

of

cancer

therapy-induced

oral

and

gastrointestinal mucositis. Supplement to cancer, 100(9):2026-2046, may,


2004.

SAVARESE et al. Prevention of chemotherapy and radiation toxicity


with glutamine. Cancer Treatment Rewiews; 29:501-13, 2003.

SHARMA, R. et al. Management of chemotherapy-induced nausea,


vomiting, oral mucositis, and diarrhea. Lancet Oncol, 6:93-102, 2005.

SIRONI et al. Benzidamine inhibits the release of tumor necrosis


factor-alpha and monocyte chemotactic protein-1 by Candida albicansstimulated human peripheral blood cells. Int J Clin Lab Res ; 27:118-22,
1997.

46
SOBRINHO, R. M. Protocolo medicina bucal-Transplante de Medula
ssea-HAOC.

www.saudebucal.med.br -

rmancusi@saudebucal.med.br.

Acessado em 23 de outubro de 2007.

SONIS, S.T. a . A biological approach to mucositis. The journal of


supportive oncology, 2(1):21-36, 2004.

SONIS, S.T. b. The pathobiology of mucositis. Nature Reviews


Cancer, 4:277-284, april, 2004.

SCHLIEPHAKE, H.; JAMIL M.U. Prospective evaluation of quality of


life after oncologic surgery for oral cancer. Int. J. oral Maxillofacial Surgery,
31:427-433, 2002.

SCHOEN P.J. et al. Rehabilitation of oral function in head and neck


cancer patients after radiotherapy with implant-retained dentures: Effects
of hyperbaric oxygen therapy. Oral Oncology, in press:1-10, 2006.

SCULY C, SONIS S, DIZ PD. Oral Mucositis. Oral Diseases. 12:22941, 2006.

47